Policy conditions Assistência Médica que trabalha onde você trabalha

Assistência Médica que trabalha
onde você trabalha
Policy conditions
LIBERTY GROUP LIMITED
Registration number 57/02788/08
Head Office PO Box 10499, Johannesburg 2000
LibCentre, Ameshoff Street, Braamfontein, Johannesburg, South Africa
Website www.liberty.co.za
Índice
O presente documento serve de Guia do Membro e Documento de Apólice.
1.
Definições.........................................................................4
2.
Condições Gerais da Apólice........................................8
3.
Prémios...........................................................................12
4.
Como Reivindicar...........................................................13
5.
Benefícios....................................................................... 15
6.
O que não Cobrimos....................................................24
7.
Apresentação de Reclamações . ...............................26
Descreve os benefícios aos quais tem direito ao abrigo da sua Apólice e os
termos e condições ligados a esses benefícios. Este documento de políticas,
em conjunto com as Tabelas de Benefícios Blue e Formulários de Candidatura
a Membro, constitui o acordo entre o Titular da Apólice e a Liberty Health
Nós envidamos todos os esforços por forma a garantir que toda a informação
importante de que você necessita consta deste Guia do Membro. Contudo, se
você tiver alguma outra dúvida, recomendamos-lhe que nos contacte directamente ou ao seu habitual consultor financeiro/intermediário. Você também
pode enviar um correio electrónico para [email protected] ou visite
a nossa página da internet www.libertyhealthblue.com.
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1. Definições
Data de Início da Cobertura significa a data em que tem início a cobertura ao abrigo desta
Apólice para um Titular da Apólice após aprovação da cobertura pela Companhia.
Abaixo encontra-se uma lista de palavras que são utilizadas na sua Apólice. Estas palavras
possuem o mesmo significado, definido a seguir, sempre que forem utilizadas na sua Apólice.
Dependente Elegível significa um dependente adulto, ou dependente menor, ou qualquer um
destes, conforme o contexto, que tenha sido identificado no Formulário de Candidatura a Mem-
A Companhia, Nós, Nosso(a), significa a Liberty Health Holdings (Proprietary) Limited.
bro e que não esteja coberto por nenhum outro Plano de Seguro de Saúde. Além disso, um
dependente adulto ou menor apenas será elegível para cobertura ao abrigo desta Apólice desde
Titular da Apólice(a) significa o grupo empregador que comprou esta Apólice em nome de
que a Pessoa Elegível continue a ser elegível para cobertura ao abrigo desta Apólice
Pessoas Elegíveis e Dependentes e é responsável pelo pagamento de prémios ao abrigo desta
Apólice
Pessoa Elegível significa os funcionários que estão empregues à tempo inteiro e de forma permanente pelo Titular da Apólice durante a vigência desta Apólice e que não estão cobertos por
Acidente significa lesão corporal causada exclusivamente por acto violento, acidental, meios
um outro Plano de Seguro de Saúde
externos e visíveis e não por doença, enfermidade ou processo físico ou mental gradual
Guardrisk significa Guardrisk International Limited PCC (registada nas Maurícias, com o número
Dependente Adulto é um cônjuge, parceiro em união de facto, pais ou sogros cujos cuidados e
de registo: 19965/3817);
apoio estão sob a responsabilidade da Pessoa Elegível.
Planos de Seguro de Saúde significa os planos de benefícios da Liberty Health Blue, incluindo:
Área de Cobertura significa os territórios estipulados nas Tabelas de Benefícios Blue dentro dos
A. Plano Blue Gold (Ouro)
quais o Titular da Apólice estará coberto
B. Plano Blue Diamond (Diamante)
C. Plano Blue Platinum (Platina) - (Comprehensive, Cash-back Essential e Cash-back Supreme).
Parceiro de Seguro Associado significa um Titular da Apólice com o qual a Companhia estabelece uma parceria por forma a garantir e emitir esta Apólice num determinado país dentro da
Hospital significa uma instituição legalmente licenciada como hospital médico ou cirúrgico no país
Área de Cobertura. O Parceiro de Seguro Associado ressegura os riscos e passivos associados a
em que se localiza. Deve estar sob supervisão constante de um Médico. Isto não inclui qualquer
esta Apólice para a que por sua vez dá segurança de resseguro através da Companhia através do
entidade que seja um local primeiramente dedicado a viciados em álcool ou drogas, uma casa de
acordo de Célula Cativa Liberty Health.
repouso ou convalescença para idosos ou qualquer outro estabelecimento semelhante
Tabelas de Benefícios Blue significa o programa de benefícios assim como limites ou sub-limites
Doença significa uma condição física marcada pelo desvio patológico do estado normal saudável.
associados aos benefícios a que você tem direito ao abrigo desta Apólice
Lesão significa lesão corporal e trauma causados exclusiva e directamente por um acidente.
Dia Útil significa um dia de calendário excluindo Sábados, Domingos e Feriados.
Paciente interno significa uma pessoa admitida num hospital para tratamento pelo qual o
Dependente Menor é o filho natural, enteado ou filho legalmente adoptado da Pessoa Elegível,
hospital cobra uma taxa de estadia diária. Também inclui a admissão, por qualquer duração, para
ou então qualquer criança deixada à guarda da Pessoa Elegível ou do seu cônjuge ou parceiro.
fins de cirurgia e qualquer preparação e procedimento relacionado com a cirurgia sem incorrer
Um dependente menor deve ter menos de 22 anos de idade (inclusivo), ou menos de 25 anos de
em qualquer cobrança pela estadia
idade (inclusivo) desde que o dependente menor possa provar que é estudante a tempo inteiro
de uma instituição de ensino reconhecida
Dependentes Seguros significa quaisquer Dependentes Elegíveis que se candidataram e foram
aceites por nós para cobertura ao abrigo desta apólice
Data de início significa a data de início original para esta Apólice comprada pelo Titular da
Apólice após aprovação da Apólice pela Companhia
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Pessoas Seguras significa as Principais Pessoas Seguras, ou seus Dependentes, ou qualquer
b) que tenha tido origem ou era do conhecimento do Titular da Apólice ou da Pessoa Segura
outra pessoa que tenha sido aceite por nós para cobertura ao abrigo desta Apólice.
antes da data de início da cobertura quer se tenha ou não procurado ou recebido tratamento,
medicação, aconselhamento, ou diagnóstico.
Célula Cativa Liberty Health significa o acordo de célula cativa estabelecido pela Liberty Health
Holdings (Pty) Ltd com a Guardrisk. A Célula Cativa Liberty Health é utilizada para dar cobertura
Rede de Provedores Seleccionados é uma lista de provedores de serviços clínicos com os quais
de resseguro para esta Apólice ao abrigo da licença de resseguro da Guardrisk. A célula e os
a Companhia possui acordos de facturação directa pelo custo do tratamento e com os quais a
seus riscos são integralmente detidos e suportados pela Liberty Health Holdings (Pty) Ltd., uma
Companhia contratualizou um conjunto de tarifas ou preços pelo custo de diversos serviços e
subsidiária do Grupo Liberty, que por sua vez é subsidiário do Grupo Standard Bank.
tratamentos clínicos.
Principal Pessoa Segura significa qualquer Pessoa Elegível que se tenha candidatado e tenha
Cobranças Razoáveis e Habituais significa as cobranças por assistência médica que nós ou
sido aceite por nós para cobertura ao abrigo desta Apólice
os nossos consultores médicos consideramos serem Razoáveis e Habituais se estiverem dentro
de um nível de cobranças efectuadas por outros provedores de serviços clínicos de semelhante
Programa de Assistência Médica Administrada significa um acordo de prestação de assistência
padrão na localidade em que os custos são incursos ao oferecer tratamento, serviços ou produtos
médica concebido para monitorizar e reduzir o uso desnecessário de serviços, para conter custos
semelhantes ou comparáveis a pessoas do mesmo sexo e de idade comparável por uma doença
e medir o desempenho ao mesmo tempo que se fornece uma assistência acessível, de qualidade
ou lesão semelhante.
e eficaz, incluindo o uso mais efectivo e eficiente dos benefícios disponíveis para cada Pessoa
Titular da Apólice
Data(s) de Renovação significa 12 meses (ou outra conforme especificado) após a data de início,
e as datas após cada 12 meses que se seguirem.
Emergência Médica significa uma condição resultante de um acidente, ou qualquer início ou
agravamento súbito de uma doença grave que:
Especialista significa um médico qualificado e licenciado, que possua qualificações e
a) apresente uma ameaça grave e imediata a saúde da Pessoa Segura, e
conhecimentos adicionais para exercer como especialista reconhecido de técnicas de
b) exija a atenção médica imediata de um Médico.
diagnóstico, tratamento e prevenção num ramo em particular da medicina como por exemplo a
psiquiatria, neurologia, pediatria, endocrinologia, obstetrícia, ginecologia e dermatologia
Formulário de Candidatura a Membro significa o formulário assinado por uma Pessoa Elegível
para se candidatar a esta Apólice fornecida por nós, incluindo qualquer declaração escrita,
Período de Espera significa o período de tempo à partir da data de Início da cobertura durante o
representação ou documento dado a Companhia que contenha informação na qual nos
qual esta Apólice não cobre qualquer tratamento tornado necessário por qualquer causa
baseamos para emitir esta Apólice.
Médico significa uma pessoa que seja legalmente qualificada para a prática de medicina após
passagem por uma faculdade de medicina reconhecida, para fornecer tratamento médico e
licenciado pelas autoridades sanitárias competentes do país no qual o tratamento é fornecido, mas
que não deve ser a Pessoa Segura ou seu parente, cônjuge, irmão, filho ou pai da Pessoa Segura.
Ano da Apólice significa um período de 12 meses (ou outro conforme especificação) após a Data
de início e cada 12 meses após este período.
Condições Pré-Existentes significa uma lesão, doença, condição ou sintoma:
a) para a qual a Pessoa Segura procurou, recebeu ou previa tratamento, medicação,
aconselhamento, ou diagnóstico antes da data de Início da Cobertura , ou
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7
2. Condições Gerais da Apólice
2.1Cobertura de seguro
O presente documento, em conjunto com a Tabela de Benefícios Blue, constitui a Apólice de seguro (“esta
Apólice”). Esta apólice é emitida e segurada pela Companhia através dos seus Parceiros de Seguro
Associados e é ressegurada pela Companhia através da Célula Cativa Liberty Health.
2.7
Morte da Principal Pessoa Segura
Se a principal pessoa segura perder a vida, nós continuaremos a cobrir os Dependentes Titular da Apólices
existentes, desde que o Titular da Apólice (grupo empregador) pague o prémio relativo a estes Dependentes.
O Titular da Apólice será o único responsável pelo prémio em relação aos Dependentes Titular da Apólices
existentes
2.8Cobertura de Pensionistas
2.2Direito Aplicável
Os termos e condições desta Apólice serão regidos e interpretados, determinados e cumpridos à luz do
direito do país em que esta Apólice é emitida.
2.3Cessão
O Titular da Apólice ou a Pessoa Segura não deterão quaisquer direitos de transferir esta Apólice ou qualquer
cobertura de seguro efectuada ao abrigo desta Apólice.
2.4Candidatura a Cobertura
Para se candidatar a cobertura ao abrigo desta Apólice, a Pessoa Elegível deve preencher e entregar o
Formulário de Candidatura a Membro a Companhia. Antes de ser aceite para cobertura ao abrigo desta Apólice,
a Pessoa Elegível e seus dependentes que se candidatam a cobertura deverão:
2.4.1 Cooperar integralmente connosco e com os nossos consultores médicos, e
Define-se um pensionista existente como um ex-funcionário do Titular da Apólice (grupo empregador)
que se tenha reformado antes da data de início. Um(a) pensionista existente e o seu cônjuge serão
cobertos ao abrigo desta Apólice desde que adiram a esta num período de um mês à partir da Data
de Início da Apólice. Se o pensionista existente e seu cônjuge não aderirem no período indicado, eles
não serão cobertos ao abrigo desta Apólice.
2.8.2
Um novo pensionista é definido como um ex-funcionário do Titular da Apólice (grupo empregador) que
se reforma após a Data de Início da Apólice. Esta Apólice irá cobrir um novo pensionista e seu
cônjuge desde que estivessem cobertos pela Blue antes da data de reforma do pensionista. Ademais,
o novo pensionista e seu cônjuge deverão informar-nos um mês antes da data da reforma se desejam
continuar a serem cobertos ao abrigo desta Apólice. A não observância desta disposição irá resultar
no fim automático da cobertura ao abrigo desta Apólice.
2.8.3 Exceptuando um cônjuge, esta Apólice não irá cobrir outros Dependentes de um pensionista
existente ou novo.
2.4.2 Revelar na totalidade e com fidelidade todos os factos materiais e matérias de que a Pessoa Elegível
ou seu Dependente tenham ou deveriam ter conhecimento, incluindo o seu historial clínico
detalhado, e
2.8.4 Esta Apólice apenas irá cobrir um pensionista existente ou novo e o seu cônjuge se o Titular da
Apólice (grupo empregador) pagar o prémio relativo a estas Pessoas Seguras. O Titular da Apólice
será o único responsável pelo prémio relativo a estas Pessoas Seguras.
2.4.3 Mediante solicitação nossa assinar qualquer documento dando a Companhia poderes para obter
informação pertinente de qualquer médico ou hospital ou de outras fontes, e
2.9Domicílio Fora do País
2.4.4 Se considerarmos necessário, solicitar que a Pessoa Elegível e seus Dependentes efectuem exames
médicos adicionais à seu próprio custo
2.9.1
Não assumiremos qualquer responsabilidade ao abrigo desta Apólice se a Pessoa Elegível e/ou seus
Dependentes não cooperarem de acordo com os requisitos acima.
2.9.2 Para o Plano Blue Platinum, a Pessoa Segura pode residir em qualquer país dentro da Área de
Cobertura de modo a qualificar-se para a cobertura ao abrigo desta Apólice.
2.5Não Revelação
Se Pessoa Segura fizer uma falsa declaração ou conscientemente não revele que possui ou sofre de uma
doença ou condição, a Companhia reserva o direito de impor períodos de espera, impor taxas sobre os
prémios ou excluir especificamente benefícios relativos a uma certa condição médica, doença, distúrbio ou
incapacidade existente na altura da candidatura a cobertura ao abrigo desta Apólice. A Companhia irá notificar a Pessoa Segura, por escrito, de qualquer limitação, taxa sobre o prémio ou exclusão específica impostas.
2.6Início da Cobertura
2.6.1
Se a candidatura a cobertura ao abrigo desta Apólice for aprovada pela Companhia durante um mês
dentro do ano da apólice, então a data de Início da cobertura será o primeiro dia do mês
imediatamente à seguir ao mês no qual for aprovada a candidatura a cobertura. Como alternativa,
uma Pessoa Segura pode optar por uma cobertura imediata, mas a Companhia cobrar-lhe-á o
prémio do mês inteiro.
2.6.2 Para o caso de recém-nascidos, a cobertura irá iniciar à partir do primeiro dia de vida desde que
tenha sido feita uma notificação por escrito à um mês do parto e que esta tenha sido aprovada por nós. Os
prémios serão cobrados à partir do primeiro dia do mês imediatamente a seguir ao mês de nascimento. Num
período de um mês, até que o recém-nascido seja registado e aceite por nós para cobertura ao abrigo desta
Apólice, o mesmo será coberto ao abrigo do Plano de Seguro de Saúde da mãe.
Caso o recém-nascido não seja registado no espaço de um mês após o nascimento, a cobertura ao abrigo
desta Apólice não irá iniciar à partir do primeiro dia de vida. Ao invés disso, a cobertura irá iniciar segundo o
especificado na sub-cláusula 2.6.1 e sujeita a subscrição segundo o especificado na sub-cláusula 2.19.
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2.8.1
Para os Planos Blue Gold e Blue Diamond, a Pessoa Segura deve residir no país africano dentro da
Área de Cobertura na qual esta Apólice é emitida, de modo a poder qualificar-se para a cobertura ao
abrigo desta Apólice.
2.9.3 Para os fins desta sub-cláusula 2.9, residência é definida como o país em que a Pessoa vive por mais
de três (3) meses consecutivos
2.10 Apólice Anual
A cobertura ao abrigo desta Apólice é anual e as Pessoas Seguras serão responsáveis pelo prémio anual.
2.11Limite de Idade
Esta Apólice não irá cobrir um novo candidato que esteja acima dos 70 anos de idade, à menos que a
Companhia tenha dado uma aprovação prévia da cobertura desta pessoa. Para uma Pessoa Segura existente
e que estivesse abaixo dos 70 anos de idade aquando da data de início desta Apólice, mas que
subsequentemente ultrapassou esta idade, irá continuar a ser coberto ao abrigo desta Apólice desde que
tenha sido coberta ao abrigo desta Apólice por um período contínuo de 2 ou mais anos.
2.12 Mudança de Planos de Seguro de Saúde
Uma Pessoa Segura apenas poderá mudar o seu Plano de Seguro de Saúde aquando da Renovação da
Apólice devendo para tal dar uma notificação por escrito um mês antes da Renovação da Apólice.
2.13 Rescisão da Cobertura da Pessoa Segura
A cobertura de uma Pessoa Segura ao abrigo desta Apólice irá terminar automaticamente na data em que
um dos seguintes casos venha a ocorrer pela primeira vez:
a) toda a Apólice seja rescindida segundo a sub-cláusula 2.14 desta secção;
b) quando a Pessoa Segura já não se qualificar como uma Pessoa Elegível ou Dependente Elegível ;
c) mediante pedido de cancelamento por parte do Titular da Apólice;
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d) não pagamento de prémios devidos ao abrigo desta Apólice.
2.14Cancelamento
O Titular da Apólice poderá cancelar a Apólice apresentando uma notificação por escrito com um mês de
antecedência a Companhia. A cobertura sobre todas as Pessoas Seguras irá terminar na data em que a
Apólice for cancelada. Em caso de guerra (declarada ou não) ou acto de Guerra (quer tenha havido uma
declaração de guerra ou não), a Companhia reserva o direito de rescindir esta Apólice através de uma notificação ao Titular da Apólice, sendo que a data de rescisão ficará ao critério único e exclusivo da Companhia
2.15 Renovação
A Apólice é automaticamente renovada por mais um período de um ano em cada Data de Renovação,
desde que todos os prémios devidos tenham sido pagos e que a Apólice não tenha sido rescindida à luz da
sub-cláusula 2.14. Em cada Renovação anual da Apólice, temos o direito de alterar as Tabelas de Benefícios,
Condições da Apólice, exclusões e taxas dos prémios dando uma notificação por escrito com um mês de
antecedência ao Titular da Apólice.
2.16 Fraude
Se alguma reivindicação for, em qualquer respeito, falsa ou fraudulenta ou se meios fraudulentos forem
utilizados pela Pessoa Segura ou qualquer pessoa agindo em seu nome por forma a obter benefício ao abrigo
desta Apólice, a Apólice será cancelada imediatamente e todos os benefícios e prémios serão perdidos.
Se uma Pessoa Segura puder provar uma cobertura anterior, então aplicar-se-ão termos de
subscrição de igual valor a Pessoa Segura à partir da Data de Início da Cobertura.
Se uma Pessoa Segura não puder provar uma cobertura anterior, então a cobertura será sujeita as
regras de subscrição da Companhia (em conformidade com a sub-cláusula 2.19.1.1).
Como regra, presumir-se-á que a Pessoa Segura não possuía qualquer cobertura anterior.
2.19.5 À título excepcional, os Protocolos de Subscrição especificados nesta cláusula 2.19 não se aplicam a
recém-nascidos, desde que os mesmos sejam registados num prazo de um mês após o nascimento.
2.19.6 Concessões de subscrição, segundo definição na sub-cláusula 2.20 estão disponíveis para grandes
grupos empregadores.
2.20Subscrição em Grupo
2.17.1 Todas as Pessoas Seguras irão receber um cartão de membro contendo uma fotografia colorida,
dados pessoais, a Data de Início da Cobertura e o Plano de Seguro de Saúde escolhido.
2.17.2
O cartão de membro permanece propriedade da Companhia e deverá ser devolvido a esta aquando
do fim da cobertura. Qualquer uso do cartão para ter acesso a serviços médicos depois disto irá
resultar na responsabilização da Pessoa Segura, cuja cobertura tenha sido rescindida e do Titular da
Apólice, pelos custos relativos a essas reivindicações.
2.20.1.2 No caso de um recém-nascido, este deve ser registado para cobertura ao abrigo desta
Apólice num prazo de um mês após a data de nascimento de modo a obter cobertura sem
qualquer subscrição; de outro modo a subscrição será aplicada segundo o especificado na
sub-cláusula 2.19.
2.17.3
Caso o cartão se perca ou seja roubado, cabe ao Titular da Apólice informar a Companhia de imediato,
sendo que se não o fizer o Titular da Apólice poderá ser pessoalmente responsabilizado por quaisquer
reivindicações pagas através do mau uso. O custo de produção de cartões adicionais será suportado pela
Pessoa Segura e/ou pelo Titular da Apólice.
2.20.1.3 No caso de um filho adoptivo ou criança deixada à guarda de uma Pessoa Segura, a criança
deve ser registada para cobertura ao abrigo desta Apólice num prazo de um mês após a
data de adopção ou custódia de modo a obter cobertura sem qualquer subscrição; de outro
modo a subscrição será aplicada segundo o especificado na sub-cláusula 2.19
2.17.4 O uso do cartão de membro por qualquer pessoa que não a Pessoa Segura, com o conhecimento
ou autorização desta, constitui um abuso dos benefícios do Plano de Seguro de Saúde e será tratado
pela Companhia em conformidade com a sub-cláusula 2.16.
2.18 Benefícios Proporcionalmente Repartidos
Se uma Pessoa Segura aderir ao Plano de Seguro de Saúde durante um Ano de apólice, os limites de
benefícios anuais e os prémios serão proporcionalmente repartidos numa base mensal de modo a reflectir o
facto de a cobertura não se aplicar a um ano inteiro.
2.19 Protocolos de Subscrição
2.19.1 Para os fins desta sub-cláusula 2.19, aplicam-se as seguintes definições:
2.19.1.1 “Regras de subscrição” são definidas da seguinte forma:
•
Período de Espera geral de 3 meses, e
•
Tratamento de Condições Pré-existentes não será coberto por um período de doze
(12) meses à partir da Data de Início da Cobertura.
2.19.1.2
2.19.1.3
10
2.19.2
2.19.3
2.19.4
termos ou regras de subscrição, se houver, do anterior plano de saúde da Pessoa Segura de
tal modo que esta não fique em pior situação em termos da subscrição ao abrigo desta Apólice.
2.20.1 Para fins desta sub-cláusula 2.20, “Cobertura Compulsória” irá significar o seguinte:
2.20.1.1 No caso de as Pessoas Elegíveis e seus Dependentes, a pessoa deve candidatar-se a
cobertura ao abrigo desta Apólice num prazo de um mês após a Data de início desta
Apólice ou data de admissão ao emprego da Pessoa Elegível de modo a obter cobertura
sem subscrição; de outro modo a subscrição será aplicada segundo o especificado na
sub-cláusula 2.19.
2.17Cartões de Membro
2.20.1.4 No cano de um casal recém-casado, o cônjuge deve ser registado para cobertura ao abrigo
desta Apólice num prazo de um mês após a data de casamento de modo a obter cobertura
sem qualquer subscrição; de outro modo a subscrição será aplicada segundo o especificado
na sub-cláusula 2.19.
2.20.2 A subscrição em grupo será aplicada de acordo com a seguinte tabela:
Tamanho do Grupo
Condições de Subscrição
< 10 funcionários
Não coberto
10 a 25 funcionários
Protocolos de Subscrição aplicar-se-ão a cada Pessoa Segura
> 25 funcionários
Nenhuma subscrição se aplica sujeito a Cobertura Compulsória
Protocolos de Subscrição significa os protocolos de subscrição segundo o definido na sub-cláusula 2.19.
“Cobertura anterior” irá significar que Pessoa Segura esteve anteriormente coberta por um
outro Plano de Seguro de Saúde num período de 3 meses antes da Data de Início da
Cobertura por um período de pelo menos doze (12) meses consecutivos.
“Termos de subscrição de igual valor” significa que a Companhia irá aplicar os mesmos
11
3.
Prémios
3.1
A Companhia irá determinar os prémios a pagar com base na idade de uma Pessoa Segura. A Idade
de uma Pessoa Segura será baseada na idade do seu último aniversário. Ademais, para poder
determinar os prémios, a idade de uma Pessoa Segura irá permanecer fixa durante um Ano da
Apólice e será revista aquando da Renovação da Apólice.
3.2
A Companhia irá rever os prémios a pagar na Data de Renovação da Apólice com um pré-aviso
escrito de um mês.
3.3
Além disso, a Companhia reserve o direito de rever os prémios a qualquer altura durante um Ano da
Apólice devido a mudança imprevistas nos impostos ou legislação sobre as Apólices.
3.4
Os prémios estão baseados em USD mas podem ser pagos na moeda local do país em que a
Apólice é emitida. Com relação ao pagamento de prémios em moeda local, nós fixamos a taxa de
câmbio USD/moeda local durante o Ano da Apólice para a conversão da taxa de prémio em USD
para uma taxa de prémio em moeda local. Para cada país em que esta Apólice é emitida, a
Companhia possui uma taxa de câmbio USD/moeda local. Não obstante a cláusula referente a
dificuldades da moeda especificada na sub-cláusula 3.5, aquando da renovação da Apólice, a taxa
de câmbio fixa USD/moeda local será revista em função da taxa de câmbio fixa USD/moeda local da
Companhia para o país específico para o ano respectivo no qual a Apólice foi renovada.
3.5
Cláusula de dificuldade da moeda: Durante um Ano de Apólice, caso o valor da moeda local deteriore
relativamente ao USD em mais de 10% da base da Taxa de câmbio fixa USD/moeda local, a
Companhia reserva o direito de rever a Taxa de câmbio fixa USD/moeda local por forma a estar mais
em linha com a actual Taxa de câmbio USD/moeda local com efeitos imediatos.
3.6
O Titular da Apólice poderá escolher pagar adiantado os prémios mensalmente ou anualmente.
3.7
Caso os prémios sejam pagos adiantado anualmente e quando a cobertura ao abrigo desta Apólice
termina de forma não voluntária durante um Ano da apólice para uma Pessoa Segura, nós iremos
dar um reembolso a Pessoa Segura que está de saída de 65% do prémio total anual pago, menos
o valor total das reivindicações pagas em relação a essa Pessoa Segura para o Ano da Apólice na data
de rescisão. Os reembolsos dos prémios serão pagos desde que a Pessoa Segura que está de saída nos
devolva o seu cartão de membro. Além disso, os reembolsos dos prémios serão pagos três (3) meses
após o fim da data de rescisão por forma a dar espaço a quaisquer reivindicações pendentes que
tenham sido incursas antes dessa data, mas que não tenham sido pagas até o momento. O reembolso
será pago ao Titular da Apólice.
4.Como proceder a Reivindicação
Nós actuaremos em boa fé em todo o nosso relacionamento com o Titular da Apólice e Pessoas Seguras. O
Titular da Apólice e as Pessoas Seguras, por sua vez, deverão garantir a observância do seguinte:
4.1
A Apólice irá cobrir os custos de cuidados de saúde de acordo com as regras especificadas nesta
Apólice e até os limites de benefício estipulados nas Tabelas de Benefícios Blue.
4.2
4.3
O pagamento de custos de tratamento ao abrigo desta Apólice está sujeito as nossas listas de tarifas
contratualizadas no país onde o tratamento for recebido e onde não existirem tarifas contratualizadas,
os pagamentos de reivindicações serão reembolsados desde que sejam recebidas o que
denominamos de cobranças razoáveis e habituais no país em que o tratamento é recebido. A Pessoa
Segura é responsável pelos custos de tratamento que ultrapassem as nossas listas de tarifas
contratualizadas ou o que consideramos serem cobranças razoáveis e habituais.
Uma Pessoa Segura coberta ao abrigo desta Apólice poderá procurar qualquer provedor de cuidados
de saúde para tratamento dentro da Área de Cobertura estipulada nas Tabelas de Benefícios Blue.
4.3.1Tratamento dentro da rede
Se uma Pessoa Segura recorrer a nossa rede de provedores seleccionados para tratamento,
nós iremos fazer o pagamento directo do custo do tratamento ao provedor até os limites de
benefícios estipulados e sujeito aos termos e condições desta Apólice.
Antes de efectuarmos o pagamento ao provedor de cuidados de saúde, este deverá
preencher o nosso Formulário de Reivindicação com o custo e os detalhes do tratamento. Este
formulário deverá ser entregue junto com informação médica comprovativa, incluindo todos
os documentos e facturas. O Formulário de Reivindicação deve ser assinado tanto pela
Pessoa Segura como pelo provedor de cuidados de saúde. A Pessoa Segura deverá garantir
que o Formulário seja preenchido e assinado na sua presença. A Pessoa Segura deverá
também garantir que receba uma cópia do Formulário de Reivindicação assinado.
Uma Pessoa Segura deve sempre apresentar o seu cartão de membro ao provedor de modo
a receber o tratamento.
4.3.2Tratamento fora da rede
No caso em que uma Pessoa Segura recorre ao tratamento fora da nossa rede de
provedores seleccionados, a Pessoa Segura deverá pagar o custo do tratamento e a
Companhia irá reembolsar a Pessoa Segura em conformidade com a sub-cláusula 4.4.
4.4Custos de tratamento pagos do próprio bolso
Na eventualidade de uma Pessoa Segura pagar pelo custo de tratamento do seu próprio bolso, ela
poderá solicitar a Companhia a restituição do valor em conformidade com as regras desta Apólice,
da seguinte forma:
a) Preencha o seu Formulário de Revindicação com os detalhes do tratamento e entregue o
Formulário a Companhia.
b) Certifique-se de que o Formulário de Reivindicação está assinado pela Pessoa Segura que
recebeu o tratamento (ou em caso de menores, por membro adulto) e pelo provedor que
administrou o tratamento.
c) Certifique-se de que utiliza um novo Formulário de Reivindicação para cada caso ou etapa
do tratamento.
d) Entregue as facturas, comprovativo de pagamento e informação médica comprovativa
juntamente com o Formulário de Reivindicação preenchido e assinado.
A não observância das condições acima estipuladas, sem qualquer explicação razoável, poderá
invalidar a reivindicação. Recomenda-se que a Pessoa Segura guarde cópias de qualquer informação
médica que nos enviar. Isto irá ajudar a Pessoa Segura a manter um registo do que lhe é devido e
será útil se ela precisar de fazer o acompanhamento da sua reivindicação.
4.5Serviços ou benefícios que requerem autorização prévia
Para certos serviços ou benefícios a Pessoa Segura deve obter uma autorização prévia da
12
13
14
Companhia. Estes serviços ou benefícios incluem:
• Hospitalização
• Odontologia especializada
• Tratamento para cancro
• Diálise renal (rins)
• Radiologia especializada, incluindo PET, TC e MRI
• Evacuação de Emergência
• Maternidade (no hospital)
• Cuidados crónicos.
O respectivo Formulário de Candidatura a Cuidados Administrados (como diagnóstico, dados do
provedor de serviços e do membro, detalhes sobre o tratamento necessário) deverá ser entregue
a Companhia pelo menos quarenta e oito 48 horas antes de o dependente obter o tratamento/
serviço. Se a Pessoa Segura não obtiver a autorização prévia, ela poderá ser responsabilizada pelas
suas despesas médicas.
Em caso de Acidente ou internamento em caso de emergência, uma comunicação escrita
juntamente com informação médica comprovativa razoável deverão ser entregues a nós até quarenta
e oito (48) horas após a ocorrência, ou caso seja um fim-de-semana ou feriado, no dia útil seguinte.
4.6
Período para a entrega de reivindicações
De modo a poder qualificar para o pagamento de benefícios, uma revindicação deve chegar a
Companhia num período de três (3) meses após a data de tratamento ou de alta. Uma reivindicação
submetida depois deste prazo não será paga. Se, na opinião da Companhia, uma revindicação não
puder ter sido submetida dentro deste prazo poderá ser concedido, ao critério único e exclusivo da
Companhia, um alargamento do tempo para a entrega de reivindicação.
4.7
Uma Pessoa Segura deve certificar-se de que pode custear o tratamento
A Companhia pode determinar se uma Pessoa Segura é elegível para um tratamento em particular
nos termos desta Apólice, assim como informar se a Pessoa Segura possui fundos disponíveis para o
pagar (dentro dos limites de benefícios estipulados na Tabela de Benefícios). Contudo, cabe a
Pessoa Segura confirmar se tem fundos disponíveis verificando connosco ou consultando a Tabela de
Benefícios Blue, perguntando ainda ao Médico ou Hospital qual será o preço a cobrar pelo tratamento.
4.8
Reivindicações médicas Ex-gratia
Uma reivindicação médica ex-gratia pelo custo do tratamento é definida como uma reivindicação que
é paga para além dos benefícios e os limites de benefícios permitidos ao abrigo desta Apólice. Em
circunstâncias normais, a Companhia não pagaria essa reivindicação com relação a esta Apólice. A
decisão de cobrir estas reivindicações será sujeita a aprovação prévia e critério da Companhia.
4.9
Exames
A Companhia terá o direito e oportunidade através dos seus representantes clínicos de examinar a
Pessoa Segura sempre e tanto quanto possa ser razoavelmente necessário no período de duração de
qualquer reivindicação. Para além disso, a Companhia terá o direito de exigir que se realize uma
autópsia, onde tal não seja proibido por lei.
4.10
Acção Legal
Nenhuma acção em lei ou equidade será instaurada para recuperação ao abrigo da Apólice até
depois que se expirem os sessenta (60) dias da data de entrega do comprovativo de reivindicação
de acordo com as Condições da Apólice. As partes acordaram que as leis do país em que a Apólice é
emitida irão reger e controlar na eventualidade de qualquer conflito ou disputa entre as partes com
relação a Apólice e que as partes se submeterão a essa instituição e jurisdição exclusive para a
resolução de qualquer conflito ou disputa.
4.11
Arbitragem
Qualquer diferença de parecer médico relativamente aos resultados de um acidente, doença, morte
ou despesa será remetida a dois peritos médicos nomeados respectivamente, por escrito, pelas duas
partes da disputa, para a resolução pelos referidos peritos. Qualquer diferença de parecer entre estes
dois peritos médicos será remetida a um mediador independente, que terá sido nomeado, por
escrito, pelos dois peritos médicos logo à partida.
5.
Benefícios
Os Benefícios que uma Pessoa Segura vai receber ao abrigo desta Apólice dependem do Plano de Seguro
de Saúde escolhido pela Pessoa Segura. Todos os benefícios serão pagos até os limites de benefícios
especificados nas Tabelas de Benefícios Blue do Plano de Seguro de Saúde escolhido.
Nota: É possível que alguns dos benefícios indicados nesta cláusula 5 não se apliquem ao Plano de Seguro de
Saúde escolhido por uma Pessoa Segura. Uma Pessoa Segura deverá consultar as Tabelas de Benefícios Blue do seu Plano de Seguro de Saúde escolhido para confirmar exactamente qual é a sua cobertura.
5.1
Benefícios do dia-a-dia
Esta categoria de cobertura relaciona-se tratamento médico que não requer hospitalização.
Os seguintes benefícios recaem nesta categoria de cobertura:
5.1.1Consultas
As seguintes consultas são cobertas nos termos deste benefício:
•
Consultas com médico de clínica geral (CG).
•
Consultas com especialista.
•
Consultas dentárias, incluindo consultas de odontologia básica e especializada.
O custo de uma consulta é coberto e sujeito a consulta da taxa de tarifário na Área de
Cobertura por parte da Companhia.
5.1.2
Procedimentos
São Cobertos os seguintes procedimentos prestados ou recomendados por um Médico:
•
Procedimentos odontológicos básicos, tais como, arrancar dentes e raízes,
obturações, tratamento preventivo, raspagem e polimento, e raio-X.
•
Patologia, i.e., análises ao sangue pedidas por um Médico durante as suas
consultas de rotina.
•
Radiologia, i.e., raio-X básico em ambulatório.
•
Procedimentos ambulatórios, não cirúrgicos, tais como a aplicação de gesso de paris e pontos.
5.1.3
Medicamentos Agudos (receitados)
Incluem medicamentos que sejam clinicamente necessários e legalmente restritos ao
pedido de um Médico e Prescritos para serem administrados pela Pessoa Segura como
paciente externo
5.1.4Odontologia Especializada
São cobertas as seguintes situações em odontologia especializada nos termos deste
benefício: tratamento do canal radicular, dentaduras, inlays, coroas, pontes, tratamento
periodontal, tratamento ortodôntico e cirurgia dentária, incluindo maxilo-facial e cirurgia
oral, assim como remoção de dentes do siso impactados. O tratamento odontológico estará
restrito aos membros abaixo dos 21 (vinte e um) anos de idade.
O pagamento de odontologia especializada também estará sujeito a autorização prévia.
Nota: Procedimentos odontológicos especializados, realizados em ambulatório ou no
hospital terão cobertura até ao sub-limite de odontologia especializada indicado na Tabela
de Benefícios Blue, incluindo todos os custos, por exemplo, despesas com clínica de dia e
com anestesia.
5.1.5Serviços Auxiliares
Os seguintes serviços auxiliares são cobertos ao abrigo desta Apólice:
•
Fisioterapia
•
Biocinética e quiroprática
•
Psicologia
•
Terapia ocupacional
•
Terapia da fala / Audiologia
•
Técnico de acústica para problema auditivo
•
Quiropodia
15
5.1.6
•
•
Nutricionista
Ortoptista / Protesista
Benefícios Ópticos
Os seguintes benefícios ópticos são cobertos:
•
Exames de vista
•
Óculos, armações e lentes de contacto à cada dois anos.
5.1.7
Avaliação de Saúde Pessoal
Cobriremos uma Avaliação de Saúde Pessoal (ASP) anualmente ao abrigo desta Apólice para cada Pessoa Segura.
A ASP é composta pelo seguinte:
•
Medição da pressão sanguínea
•
Medição do açúcar no sangue
•
Rastreio do colesterol
•
Medição do Índice de Massa Corporal (IMC)
•
Teste de despiste de HIV.
5.1.8
Benefícios de Maternidade (Dia-a-Dia)
Este benefício oferece benefícios do dia-a-dia adicionais para cobrir os custos dos cuidados
de maternidade extra hospitalares. Para todos os Planos de Seguro de Saúde, os benefícios
de maternidade do dia-a-dia incluem (por Pessoa Segura):
•
4 Consultas (obstetras, parteiras e médicos).
•
2 Ultra-sons.
•
1 Contagem de sangue complete, 3 contagens de hemoglobinas, 1 VDRL, 1 Teste de
glicose, 1 Teste de grupo sanguíneo e 1 teste de antigeno RH.
Nota: Os benefícios de maternidade estipulados nesta sub-cláusula 5.1.8 aplicam-se para
além dos outros benefícios do dia-a-dia estipulados nesta sub-cláusula 5.1.
5.1.9
Benefício de Devolução do Dinheiro
5.1.9.1 Para o Plano Blue Platinum (Cash-back Essential) e o Plano Blue Platinum
(Cash-back Supreme), no final de cada Ano da apólice, uma família segura pode
escolher entre:
5.1.9.1.1
Receber qualquer benefício do dia-a-dia não utilizado como
devolução do dinheiro (“Benefício de Devolução”), ou
5.1.9.1.2
Passar qualquer benefício do dia-a-dia não utilizado para o próximo Ano
da apólice.
5.1.9.2 Não serão ganhos juros sobre nenhum benefício do familiar dia-a-dia não utilizado.
5.1.9.3 Como regra, no final de um Ano da apólice, qualquer benefício familiar do
dia-a-dia não utilizado será passado para o próximo Ano da apólice conforme o
estipulado na sub-cláusula 5.1.9.1.2.
5.1.9.4 Se uma família segura desejar usufruir do Benefício de Devolução conforme a
sub-cláusula 5.1.9.1.1, aplicar-se-ão as seguintes condições:
5.1.9.4.1 A família segura deve notificar-nos um (1) mês antes do fim
do Ano da apólice em causa.
5.1.9.4.2
O Benefício de Devolução deve ser de um mínimo de USD
50, ou seja, uma família segura deve ter um mínimo de USD
50 de benefícios familiares não utilizados.
5.1.9.4.3
Aquando do pagamento do Benefício de Devolução, nós
cobraremos uma taxa de USD 5 para recuperar os custos administrativos e taxas bancárias, ou seja, a família segura irá receber o Benefício de Devolução líquido da taxa de USD 16
5. Se, por qualquer razão, o Benefício de Devolução chegar a um total inferior a USD 5, a família segura não irá receber o
Benefício de Devolução.
5.1.9.4.4
O Benefício de Devolução, caso seja escolhido pela família
segura, apenas será pago três (3) meses após o fim do Ano
da Apólice em causa. Durante este período de 3 meses,
qualquer benefício do dia-a-dia não utilizado do anterior
Ano da Apólice será utilizado para pagar pelo custo do
tratamento que tiver sido incurso no anterior Ano da Apólice
mas que não tenha sido paga até o momento.
5.1.9.5 Se a cobertura ao abrigo desta Apólice for rescindida durante um Ano da Apólice
para uma família segura, esta família não irá receber o Benefício de Devolução de
quaisquer benefícios familiares do dia-a-dia não utilizados.
5.1.9.6 Se a cobertura ao abrigo desta Apólice for rescindida durante um Ano da Apólice
para uma Pessoa Segura, mas a Apólice continuar em vigor para os restantes
membros da família segura: –
5.1.9.6.1
A Pessoa Segura que está de saída não irá receber o Benefício de
Devolução, e
5.1.9.6.2
Os benefícios familiares do dia-a-dia serão repartidos equitativa
mente para os restantes membros da família segura por forma a
deduzir a Pessoa Segura de saída. Os Benefícios serão repartidos
mensalmente.
5.2Cuidados Crónicos
5.2.1
O Benefício de Cuidados Crónicos cobre o tratamento de condições crónicas, sendo que
condição crónica é definida como aquela que requer medicação e tratamento por um
período superior a três (3) meses continuados e exclui:
•
Insónia
•
Conjuntivite Alérgica
•
Alopécia
•
Artralgia
•
Pé de atleta
•
Dor as costas
•
Blefarite
•
Prisão de ventre
•
Tratamento de fertilidade
•
Caspa/Seborreia
•
Diarreia
•
Agentes de diagnóstico, ex: para gravidez
•
Dispepsia
•
Síndrome do Olho Seco
•
Disúria
•
Herpes
•
Fibromialgia
•
Flatulência
•
Foliculite
•
Gastrite
•
Hemorróidas
•
Halitose
•
Hérnia de Hiato
•
Dores de cabeça: Não específica
•
Hirsutismo
•
Hipotensão
•
Degenerescência Macular
•
Síndrome Metabólica
•
Obesidade
•
Edemas de origem não específica
17
•
•
•
•
•
•
•
•
Candidíase oral
Dores não específicas
Tosse não específica
Infecções do tracto urinário
Urticária
Varizes
Vitiligus
Vertigens
Nota: A lista de exclusões acima não é definitiva e está sujeita a alterações.
5.2.2
O tratamento de uma condição crónica está sujeito ao registo do Programa Assistência
Médica Administrada, e está sujeita as nossas directrizes de tratamento padrão e aos
formulários de medicina aprovados. Para se registar no Programa de Assistência Médica
Administrada, uma Pessoa Segura deve preencher o respectivo Formulário de Candidatura a
Assistência Médica Administrada
5.2.3 O registo no Programa de Assistência Médica Administrada dá acesso aos seguintes
benefícios de cuidados crónicos:
5.2.3.1 Benefício de Medicação Crónica, que cobre os custos da medicação crónica.
5.2.3.2 Benefício de Consulta Crónica, que dá consultas adicionais para o tratamento de
condições crónicas. Estas consultas podem ser utilizadas para além do benefício
de consultas do dia-a-dia estipulado na sub-cláusula 5.1.1 para o tratamento de
condições crónicas.
Nota: Caso uma Pessoa Segura, que sofra de uma condição crónica, não se registe no
Programa de Assistência Médica Administrada, ela não poderá utilizar o Benefício de
Medicação Crónica e o Benefício de Consulta Crónica.
5.2.4
Outros custos relacionados com o tratamento de uma condição crónica serão cobertos
pelos respectivos benefícios do dia-a-dia (estipulados na sub-cláusula 5.1) e respectivos
Benefícios Hospitalares (estipulados na sub-cláusula 5.4).
5.3
Benefício de Lacuna do Dia-a-Dia
5.3.1
O Benefício do Dia-a-Dia Suplementar (Day-to-Day Gap Benefit) está apenas disponível no
Plano Blue Platinum (Cash-back Supreme). Quando os benefícios familiares do
dia-a-dia de uma família segura se esgotam num determinado Ano da apólice, o Benefício
do Dia-a-Dia Suplementar serve de rede de segurança e alarga os benefícios familiares do
dia-a-dia para uma família segura.
5.3.2 Benefício do Dia-a-Dia Suplementar oferece os seguintes benefícios:
5.3.2.1 Cobertura ilimitada para consultas de CG, consultas especializadas, radiologia e
patologia básicas.
5.3.2.2 Cobertura limitada para medicamentos crónicos agudos (prescritos) para um
determinado Ano da Apólice.
5.3.3
5.3.4
18
Num determinado Ano da apólice, uma família segura apenas pode ter acesso ao Benefício
do Dia-a-Dia Suplementar quando tiver esgotado os seus benefícios familiares do
dia-a-dia e tiver subsequentemente gasto do próprio bolso uma determinada quantia em
tratamento médico quotidiano (paciente externo).
A quantia determinada que uma família segura deve gastar do próprio bolso em
tratamento médico quotidiano para poder ter acesso ao Benefício do Dia-a-Dia
Suplementar é definido como o “Limite de Auto-pagamento” (Self-payment Gap Limit).
As seguintes despesas próprias em tratamento médico quotidiano irão compor o Limite de
Auto-pagamento:
5.3.4.1 O custo de consultas de CG;
5.3.4.2 O custo de consultas especializadas.
5.3.5 Uma Pessoa Segura deve apresentar um comprovativo de qualquer despesa própria em
tratamento médico quotidiano com antecedência e nós acrescentaremos esta despesa
própria no Limite de Auto-pagamento. Especificamente, a Pessoa Segura deve:
a. Preencher o Formulário de Revindicação com os detalhes do tratamento e entregar
o Formulário a Companhia.
b. Certificar-se de que o Formulário de Reivindicação está assinado pela Pessoa
Segura que recebeu o tratamento (ou em caso de menores, por membro adulto) e
pelo provedor que administrou o tratamento.
c. Certificar-se de que utiliza um novo Formulário de Reivindicação para cada caso ou
etapa do tratamento.
d. Entregar as facturas, comprovativo de pagamento e informação médica
comprovativa juntamente com o Formulário de Reivindicação preenchido e assinado
5.4
Benefícios Hospitalares
5.4.1
Autorização Prévia para Benefícios Hospitalares
A autorização prévia permite-nos garantir a administração do tratamento mais adequado
ao preço apropriado, assim como controlar a qualidade dos cuidados recebidos pela
Pessoa Segura.
Antes de uma Pessoa Segura começar o tratamento como paciente Interno num Hospital
(salvo casos de acidente ou emergência médica), a Pessoa Segura deverá obter a nossa
autorização prévia pelo menos 48 horas antes do internamento. O pedido deve ser feito por
escrito utilizando o respectivo formulário de requerimento do Hospital. Caso a Pessoa
Segura não obtenha autorização prévia, poderá ser pessoalmente responsabilizada pelas
suas despesas de saúde.
No caso de Acidente ou uma emergência médica, deverá ser submetida uma notificação
escrita juntamente com informação médica comprovativa num prazo de quarenta e oito
(48) horas após a ocorrência, ou caso seja fim-de-semana ou feriado, no dia útil seguinte.
5.4.2 Benefícios Hospitalares (paciente interno) Cobertos
5.4.2.1Tratamento Hospitalar e Serviços Relacionados
Este benefício inclui todo o tratamento e serviços médicos necessários fornecidos
por ou indicados por um médico para a Pessoa Segura quando admitida como
paciente interno registado num Hospital.
A cobertura inclui:
•
Acomodação hospitalar sujeita as seguintes regras:
•
A acomodação hospitalar será coberta estando sujeita as taxas
de tarifas da Companhia dentro da Área de Cobertura.
•
Para os Planos Blue Gold e Blue Diamond, cobriremos o custo de
um quarto padrão em ala privada no país em que esta Apólice foi
vendida, isto é, país de residência. Uma cobertura em ala geral
estará disponível para uma Pessoa Segura fora do seu país
de residência.
•
Para os Planos Blue Platinum, cobriremos a acomodação hospitalar
até ao custo de um quarto padrão em ala privada em qualquer
lugar dentro da Área de Cobertura.
•
Custo de refeições, serão igualmente cobertos serviços gerais de
enfermagem e testes de diagnóstico e laboratoriais.
•
Taxas hospitalares por Médicos, Especialistas, cirurgiões, anestesistas,
fisioterapeutas ou outras consultas especializadas prestadas no Hospital.
•
Custos da sala de operações.
•
Aparelho, material e enfermaria e medicamentos da sala de operações
utilizados no Hospital.
•
Custos de acomodação incursos por um pai que partilha o quarto de
Hospital de um filho coberto pelo seguro abaixo dos doze (12) anos de
idade (inclusive), quando este for tratado por doença ou lesão num Hospital
como paciente Interno por um determinado período, e o médico que o
atendeu recomendou por escrito que um dos pais ficasse com a criança.
19
Não cobrimos o pagamento de bens ou serviços clinicamente desnecessários,
incluindo despesas de telefone, televisão e jornais.
5.4.2.2 Benefícios de Maternidade (Intra-hospitalares)
Nos termos deste benefício, cobrimos os benefícios de maternidade intra
hospitalares, incluindo o Parto e Parteiras.
Nota: O parto por cesariana estão excluídas exceptuando quando:
•
Houver indicação clínica para uma cesariana de emergência.
•
Houver uma indicação clínica para uma cesariana electiva.
5.4.2.3Cuidados Neonatais
Este benefício cobre os custos de tratamento para cuidados neonatais exigidos
para um bebé recém-nascido (menos de 4 semanas de vida). Especificamente,
este benefício cobre:
•
Ala neonatal (incubadora)
•
Fototerapia
•
Anomalias Congénitas.
5.4.2.4Cuidados Elevados e Intensivos
Cuidados Elevados
Nos termos deste benefício, cobrimos os custos de cuidados elevados de que uma
Pessoa Segura possa necessitar enquanto permanece no hospital. Cuidados
elevados são cuidados que requerem um elevado nível de tratamento, vigilância e
monitorização por parte de enfermeiros do que aqueles que estão disponíveis
numa ala geral.
Cuidados Intensivos
Nos termos deste benefício, cobrimos os custos para a acomodação de uma Pessoa
Segura numa Unidade de Cuidados Intensivos num Hospital. Cuidados intensivos são
cuidados que requerem um maior nível de tratamento, vigilância e monitorização por
parte de enfermeiros do que aqueles que estão disponíveis numa unidade de
cuidados elevados.
5.4.2.5
Hospitalização Psiquiátrica
Este benefício cobre os custos do tratamento psiquiátrico recebido como paciente
Interno de uma unidade de psiquiatria de um Hospital. Todo o tratamento deve ser
administrado com a supervisão directa de um psiquiatra registado.
5.4.2.6 Próteses
Cobrimos custos com membros artificiais e próteses internas (implantadas
cirurgicamente), tais como:
•
próteses ortopédicas, incluindo substituição da bacia, dispositivos para
alargamento de ossos, placas e parafusos para a espinha.
•
dispositivos vasculares, dispositivos para o sistema nervoso central, sistema
cardíaco e sistema oftálmico
20
5.4.2.7
Aparelhos Médicos Externos
Cobrimos quaisquer aparelhos médicos externos, incluindo cadeiras de rodas,
glucómetros, aparelhos auditivos, para problemas de vista e ortóptica ortopédica
(ex: faixas de apoio lombar).
5.4.2.8
5.4.2.9
Radiologia Especializada
Nos termos deste benefício, nós iremos cobrir os custos da radiologia especializada
necessária intra ou extra-hospitalar, nomeadamente, Tomografia Computadorizada
(TC) e Ressonância Magnética (MRI). Toda a radiologia especializada (intra ou
extra-hospitalar) está sujeita a uma autorização prévia.
Medicamentos Administrados em Casa (TTO)
Na data em que uma Pessoa Segura recebe alta hospitalar, nós iremos pagar os
medicamentos que possam ser tomados em casa por um determinado número de
dias (ver a Tabela de Benefícios Blue para os limites).
5.4.2.10Benefício de Doenças Graves
Até ao Limite do Benefício de Doenças Graves e sujeito a protocolos clínicos/de
tratamento, este benefício cobre o custo do tratamento (intra ou extra-hospitalar)
para oncologia (cancro), transplantes de órgãos e diálise renal (rins).
5.4.2.10.1Oncologia
Este benefício cobre os custos do tratamento do cancro
independentemente do facto de esse tratamento ser
recebido como um paciente Interno registado ou como
paciente Externo num centro de tratamento de cancro.
Especificamente, nós cobrimos o seguinte:
• Quimioterapia/medicação oncológica
• Radioterapia
• Radiologia especializada, tal como TC, MRI e angiografia:
• TC ou MRI (2 por Pessoa Segura por ano)
• PET scans (1 por Pessoa Segura por ano)
• Cintilografia óssea (1 por Pessoa Segura por ano)
• Consultas
• Patologia
• Internamento para tratamento de cancro de
paciente interno.
Note: O tratamento Oncológico (paciente interno ou externo)
está sujeito a autorização prévia.
5.4.2.10.2Transplantes de Órgãos
Este benefício cobre o custo de operações para o transplante
de rins, coração, fígado, pulmão ou medula espinal no qual a
Pessoa Segura é o receptor, mas não inclui:
• Quaisquer custos relacionados com ou para o doador
do órgão ou cadáver
• Transporte do paciente ou do órgão
• Procura ou prova cruzada (cross-match) para a
compatibilização de um doador, local ou
internacionalmente.
Outras despesas médicas associadas ao transplante de órgãos também são cobertas, incluindo:
• Internamento
• Consultas
• Medicamentos anti-rejeição (dentro e fora do hospital)
• Patologia
• Radiologia
5.4.2.10.3Diálise Renal
Este benefício cobre os custos do tratamento da diálise renal
(rins) independentemente do facto de esse tratamento ser
recebido como um paciente Interno registado ou como
paciente Externo num centro de diálise legalmente
registado. Os custos médicos associados também serão
cobertos, incluindo o internamento (para tratamento de
paciente Interno), consultas, medicação e patologia. Este
benefício exclui o reembolso da diálise peritonial
automatizada.
Nota: A Diálise Renal (paciente interno ou externo) está
sujeita a autorização prévia
5.5
Evacuação de Emergência
5.5.1
Ambulância por Estrada dentro do País
No caso de uma emergência médica, nós pagaremos uma ambulância por Estrada dentro
21
do país, sujeito a autorização prévia, para transportar a Pessoa Segura do local da
emergência médica para a unidade mais próxima e apropriada no país para tratamento.
5.5.2 Evacuação de Emergência Internacional
5.5.2.1
No caso de uma emergência médica e quando o tratamento não estiver
disponível localmente, nós pagaremos pelos custos de transporte para
a evacuação da Pessoa Segura do país onde a emergência médica teve
lugar para a unidade médica mais próxima e apropriada dentro da Área de
Cobertura. A unidade médica mais próxima poderá estar localizada no
país onde a emergência médica teve lugar. As seguintes classes de
condições poderão resultar numa evacuação de emergência:
Acidentes
Uma Pessoa Segura irá ser evacuada para um local apropriado caso a
especialidade necessária não esteja disponível no país em que a Pessoa
Segura estiver no momento do Acidente. A necessidade ou não de uma
especialidade específica será determinada pelo nosso Director Clínico com
base no parecer recebido do médico que administra o tratamento no país.
O Director Clínico poderá de tempos em tempos solicitar mais um parecer
de um Especialista alternativo. Em caso de necessidade de UCI, a presença
de uma UCI no país irá determinar se a Pessoa Segura recebe o tratamento
de UCI no país.
Condições Agudas não Relacionada com Acidentes que Requerem
Tratamento Especializado.
Uma Pessoa Segura será evacuada devido a um caso agudo para um outro
país se não houver especialista normalmente disponível no país para tratar
da condição em particular. A este respeito, o seguinte será aceite, conforme
o caso, para tratar condições que requerem um tratamento especializado:
•
Condições médicas - médico
•
Condições cirúrgicas - Cirurgião Geral
Evacuações de emergência não serão efectuadas para condições crónicas
em deterioração.
5.5.2.2
A evacuação de emergência internacional estará sujeita a aprovação do
nosso Director Clínico. O nosso Director Clínico irá, em consulta com os
profissionais de medicina relevantes e sujeito aos nossos critérios de
avaliação (alterados de tempos), determinar se a condição médica de uma
Pessoa Segura constitui uma emergência médica com sério risco de vida
que requeira evacuação imediata para obter tratamento de modo a evitar a
morte ou grave impedimento as perspectivas de saúde imediatas e a longo
prazo da Pessoa Segura. A gravidade da condição médica será julgada no
contexto da localização geográfica e da disponibilidade de tratamento ou
unidades sanitárias.
•
•
•
Será tomada uma decisão sobre o modo de transporte.
A evacuação será ou via “transferências inter-hospitalares” (de uma
unidade médica para outra – dentro da Área de Cobertura), ou
“resposta primária” (quando o paciente não recebeu nenhum
cuidado ou apenas recebeu os cuidados pré-hospitalares).
A decisão sobre que modo de transporte será utilizado irá caber aos
serviços de evacuação de emergência contratados e ao nosso
Director Clínico. (Muitos factores devem ser considerados, incluindo:
áreas de aterragem, tempo de mobilização, condição atmosférica,
tempo e distância de voo e algumas restrições legais também
podem aplicar-se tais como um requisito de limitação, i.e., uma
aeronave bimotor, ou no período da noite.)
5.5.3Transferência para o País de Residência
À seguir a uma evacuação de emergência internacional (abordada acima na sub-cláusula
5.5.2), iremos pagar pelos custos do transporte do paciente de regresso ao seu país de
residência dentro da Área de Cobertura, desde que estes custos tenham uma autorização
prévia nossa.
5.5.4 Viagem Compassiva
Nós iremos pagar a despesa do custo de uma passagem aérea de ida e volta, em classe
económica, e todas as cobranças relacionadas (apenas acomodação, alimentação e
transporte) até o limite estabelecido nas Tabelas de Benefícios Blue, para que um membro da família possa acompanhar uma Pessoa Segura que fique gravemente doente enquanto
viaja sozinha para fora do país desde que:
•
Estes custos tenham uma autorização prévia nossa;
•
A Pessoa Segura tenha sido ou vá ser internada num Hospital por um período
superior a sete (7) dias; e
•
Com a nossa aprovação prévia, nós considerarmos necessário com fundamentos
médicos evitar a necessidade de uma evacuação médica.
5.5.5
Repatriação de Restos Mortais
No caso de uma Pessoa Segura perder a vida fora do seu país natal durante uma Evacuação
de Emergência Internacional (segundo a definição na sub-cláusula 5.5.2), nós pagaremos
os custos da preparação e transporte dos restos mortais da Pessoa Segura do local onde
morte ocorreu para o seu país natal, ou pagaremos os custos da preparação e realização do
enterro local dos restos mortais no país em que a morte ocorreu. Nós apenas pagaremos
até o custo de um caixão de repatriação padrão.
O pagamento dos custos especificados nesta sub-cláusula 5.5.5 está sujeito a nossa
autorização prévia.
5.5.2.3
Princípios Gerais de Evacuação
Os seguintes princípios de evacuação aplicam-se:
•
O médico que solicita a transferência é responsável por avaliar a estabilidade do paciente para viajar; que é do interesse do paciente ser evacuado; e que o prognóstico do paciente será melhorado materialmente por essa evacuação.
•
O médico responsável pelo encaminhamento deverá, se possível fazer um rastreio apropriado, exames clínicos, investigações
especiais e estabilização/ressuscitação do paciente.
•
Os cuidados iniciados pela unidade responsável pela transferência
devem ser continuados durante o transporte.
•
Toda a documentação clínica relevante relativa a avaliação e gestão
antes da evacuação deve acompanhar o paciente (cópias de testes efectuados, medicação administrada e carta de encaminhamento
para o médico que recebe).
22
23
6.O que não cobrimos
Ao abrigo desta Apólice, existem alguns custos que nós não cobrimos. Os seguintes itens de tratamento,
condições, actividades e as despesas a estes relacionadas ou consequentes estão excluídos da Apólice e a
Companhia não será responsável pelas mesmas
6.1
6.2
Tratamentos cosméticos e cirurgia plástica.
6.3
Serviços ou tratamento em qualquer lar, spa, hidro-clinica, sanatório, instalações de repouso,
hospício, cuidados privados/ao domicílio, cuidados delicados ou instalação de cuidados de longa
duração que não sejam um hospital por definição.
6.4
Testes ou tratamento relacionado com a infertilidade, contracepção (com excepção de contraceptivos
orais ou injectáveis sujeito aos protocolos clínicos da Companhia), impotência ou disfunção sexual
6.5
Interrupção de gravidez.
6.6
Tratamento pela própria Pessoa Segura ou familiar ou cônjuge.
6.7
Todos os custos relacionados com transplantes da córnea, musculares, de esqueleto, órgãos ou
tecidos humanos de um doador para um receptor e todas as despesas directa ou indirectamente
relacionadas com transplantes de órgãos (salvo se estiver definido no Benefício de Transplante de Órgãos).
6.8
TTratamento de lesões auto-infligidas, suicídio, abuso de bebidas alcoólicas e vício ou abuso de drogas.
6.9
6.10
6.11
Técnicas médicas e cirúrgicas experimentais ou pioneiras que não estejam amplamente disponíveis
as quais a Pessoa Segura decida recorrer mesmo que esteja disponível dentro da sua Área de
Cobertura da Apólice o tratamento normalmente fornecido para a condição médica em causa.
Lesão ou doença contraída aquando da actuação como membro à tempo inteiro de uma unidade
policial ou militar e o tratamento resultante de uma participação voluntária em Guerra, invasão, acto
de inimigo externo, hostilidades quer seja ou não declarada guerra, guerra civil, rebelião, revolução,
actos de terrorismo, motim, agitação civil ou qualquer acto ilegal, incluindo o resultante em detenção.
Custos de viagem ou custos não médicos.
6.12
Profilaxia e vacinas contra a malária (salvo se estiver indicado na Tabela de Benefícios Blue),
como vacinas para viagem, gripe, epidemias e pandemias e quaisquer outras vacinações.
Nota: As vacinas para crianças abaixo dos quatro (4) anos de idade (inclusive) serão cobertas em função da Política clínica da Companhia.
6.13
Tratamento hospitalar de Paciente Interno se a Pessoa Segura poderia ter sido tratada devidamente para a condição apresentada como paciente externo.
6.14
Custos de acomodação em hotel ou não hospitalar salvo a Apólice indique o contrário.
6.15
Cobranças por marcações não cumpridas.
6.16
6.17
24
Medicamentos alternativos receitados, tais como a homeopatia, acupunctura, medicina chinesa,
reflexologia, aromaterapia, medicamentos patenteados e remédios caseiros.
6.18
O custo do transporte de uma Pessoa Segura em transporte próprio, assim como o custo do
tratamento médico dado pelas seguintes entidades, à menos que tenhamos acordado por escrito em cobrir esses custos:
•
Pessoal próprio ou em instalações médicas próprias
•
Por terceiros ao abrigo de um contrato entre estes e você.
6.19
Custos decorrentes de qualquer litígio ou disputa entre a Pessoa Segura e qualquer profissional ou
estabelecimento médico onde tenha sido procurado ou recebido tratamento, ou quaisquer outros
custos não relacionados directa e especificamente ao pagamento das despesas médicas cobertas
pela Apólice.
6.20 Qualquer perda ou dano, custo ou despesa de qualquer natureza, directa ou indirectamente
causados, resultantes ou em ligação com qualquer dos seguintes, mesmo que uma outra causa ou
evento possa ter contribuído ao mesmo tempo ou em qualquer outra sequência para a perda:
•
radiação ionizante ou contaminação por radioactividade de qualquer combustível nuclear
ou de qualquer resíduo nuclear resultante da combustão de combustível nuclear
•
as propriedades radioactivas, tóxicas, explosivas ou outras propriedades perigosas de
qualquer instalação nuclear, reactor ou qualquer outra equipamento ou componente nuclear.
•
qualquer arma de guerra que utilize cisão e/ou fusão atómica ou nuclear ou outra reacção
parecida de força ou matéria radioactiva
6.21Outras Exclusões
•
Esteróides anabolizantes e testosterona
•
Autópsias
•
Humedecedores
•
Shampoos e condicionadores medicados, incluindo os utilizados para a perda de cabelo
•
Medicamentos não registados
•
Massagens
•
Multi-vitaminas e tónicos
•
Tratamento para a Obesidade
•
Estudos de distúrbios do sono
•
Fórmulas para emagrecimento
•
Sabões, escovas e outros utensílios higiénicos
•
Óculos de sol, leitura, lentes de contacto coloridas, preparados para lentes de contacto
•
Protectores solares e bronzeadores
•
Produtos de higiene pessoal
•
Tratamento para depilação
•
Redução ou aumento de seios e ginecomastia
•
Suplementos alimentares e nutricionais, incluindo alimentos para bebés e leites especiais
•
Tratamentos anti-tabagismo.
Escaladas de rochas, montanhismo, potholing, pára-quedismo, asa-delta, parasailing, balonismo, todo
o tipo de mergulho (à menos que a pessoa em causa seja devidamente qualificada e certificada como
mergulhador por uma organização mergulho internacionalmente reconhecida ou à menos que essa
pessoa esteja, na altura da ocorrência do facto que dá lugar a uma reivindicação, a receber aulas de
mergulho com um instrutor de mergulho devidamente qualificado e certificado), corridas de qualquer
tipo que não à pé e todos os desportos profissionais ou inerentemente perigosos, salvo seja declarado e
aceite por Nós por escrito antes do facto que dá lugar a reivindicação.
Custos ou benefícios que sejam pagos ao abrigo de qualquer legislação ou cobertura de seguro
correspondente relacionada com a morte, lesão, doença ou enfermidade ocupacionais.
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26
7.
Apresentação de Reclamações
Se você estiver insatisfeito com qualquer aspecto inerente a sua Apólice, gostaríamos de saber do facto o quanto antes. Apenas através da sua contribuição poderemos melhorar as coisas caso elas corram mal.
Não hesite em nos contactar directamente, ou ao seu habitual consultor financeiro/intermediário ou visite a
nossa página da internet www.libertyhealthblue.com. Pode enviar um correio electrónico para
[email protected].
Notes:
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