revisão de psoríase do cip - International Psoriasis Council

CONSELHO INTERNATIONAL
DE
PSORÍASE
REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP
Maio 2010
Vol. 6, N o . 1
Foco na Ásia e no Pacífico
Participe
O Conselho Internacional de Psoríase (CIP) é uma organização genuinamente global,
que interage continuamente com profissionais de saúde que se dedicam ao
tratamento da psoríase em diferentes regiões do mundo. Nesta edição e em edições
posteriores da Revisão de Psoríase do CIP, focaremos regiões selecionadas do
mundo inteiro para compartilhar ideias, conhecimentos e apreciação. No 2009
Psoriasis Symposium, realizado em Dallas, no Texas, o CIP recebeu representantes
de vários países da região Ásia-Pacífico, e a comunidade internacional de psoríase
pôde discutir as semelhanças e diferenças no tratamento da psoríase em cada região.
Solicitação de artigos
A Revisão de Psoríase do CIP
gostaria de receber informações sobre
a conduta e o tratamento da psoríase,
epidemiologia ou pesquisas realizadas
em sua instituição, país ou região.
Se quiser publicar em nossa revista,
reveja os artigos nos dois últimos
números da Revisão de Psoríase do CIP
(disponível em www.psoriasiscouncil.org).
Estamos aguardando a sua contribuição.
Ao preparar seu artigo, procure ser o
mais específico possível e utilize
referências bibliográficas conforme
apropriado.
Os manuscritos devem ser enviados a
[email protected] para
avaliação.
Psoríase pediátrica
Estudo epidemiológico
O CIP está recrutando centros fora dos
EUA para participar deste estudo.
O objetivo é inscrever pacientes com
placas psoriáticas há mais de seis
meses, portadores de dermatite
atópica e controles com 5 a 17 anos de
idade sem outras doenças sistêmicas.
Figura 1 - Universidade das Filipinas - Comemoração do Dia Mundial da Psoríase no
PGH Psoriasis Club. Drª. Claire Habito (1ª à direita, residente de 3º ano), Drª. Lorna
Frez (2ª da esquerda para a direita, consultora) e Drª. Eillen Visconde (1ª da esquerda,
residente de 1º ano)
“Foco na Ásia e no Pacífico” continua na página 3.
Os centros de estudo precisam ser
aprovados pelo Comitê de Ética em
Pesquisa responsável e inscrever pelo
menos 30 pacientes com psoríase
leve, moderada ou grave. Estão
disponíveis verbas para cobrir as
despesas com o estudo.
Para mais informações, escreva para
[email protected].
NESTA EDIÇÃO
► Foco na Ásia e no Pacífico
1
► Carta do presidente
2
► Avanços científicos apresentados no SID 2010
8
Carta do presidente
Prezados colegas,
Em nome do Conselho Internacional de Psoríase (CIP) e do
Prof. Lars Iversen, editor deste número, tenho o prazer de
anunciar a edição de maio de 2010 da Revisão de Psoríase
do CIP.
A Revisão de Psoríase do CIP é publicada três vezes por
ano e avalia as mais recentes publicações clínicas e de
pesquisa e comenta aquelas que, em nossa opinião, mais
contribuíram para o entendimento e o tratamento da doença.
Este número contém uma revisão dos últimos avanços
científicos em psoríase apresentados no 70º congresso anual
da Society of Investigative Dermatology (SID), realizado em
Atlanta, nos EUA entre os dias 3 e 5 de maio de 2010. Além
disso, continuamos a interagir com a comunidade de
psoríase no mundo inteiro. Neste número, abordaremos as
práticas clínicas no tratamento da psoríase na região ÁsiaPacífico, com notícias da Austrália, Japão e Filipinas. Com
este foco em regiões espefíficas, continuaremos a apresentar
as abordagens e desafios singulares no tratamento de
indivíduos com psoríase no mundo inteiro.
Também é com grande prazer que damos as boas-vindas a
dois novos membros do conselho do CIP: Alexa Boer
Kimball, Diretora da Unidade Clínica para Estudos de
Pesquisa Dermatológica da Harvard Medical School, ViceDiretora do Departamento de Dermatologia do
Massachusetts General Hospital e Profª. Adjunta da Harvard
Medical School, e Hervé Bachelez, Prof. do Departamento de
Dermatologia do Hospital Universitário Saint-Louis, de Paris,
França. A expansão do CIP com o ingresso de novos
membros no conselho é necessária para continuar a
promover nossa ambiciosa agenda, que consiste em
influenciar profundamente a compreensão, conduta e
tratamento da psoríase no mundo inteiro. Para este fim, o
CIP continuará, no ano de 2010, a manter programas
orientados para psoríase em diferentes regiões, a fim da
promover a educação, pesquisa e tratamento da doença. Os
Conselho de Diretores do CIP
Prof. Hervé Bachelez, França
Prof. Jonathan Barker, Reino Unido
Prof. Christopher E.M. Griffiths, Secretário, Reino Unido
Robert Holland III, Estados Unidos
Prof. Peter van de Kerkhof, Países Baixos
Drª. Alexa B. Kimball, Estados Unidos
Dr. Craig L. Leonardi, Tesoureiro, Estados Unidos
Dr. Alan Menter, Presidente, Estados Unidos
Karen Baxter Rodman, Estados Unidos, CEO e Diretora Executiva
Prof. Wolfram Sterry, Presidente Eleito, Alemanha
Melodie Young, Estados Unidos
Conselheiros do CIP*
Dr. Ian Bruce, Reino Unido
Dr. Wai-Kwong Cheong, Cingapura
Prof. Andrew Finlay, Reino Unido
Prof. Alberto Giannetti, Itália
Drª. Alice Gottlieb, Estados Unidos
Dr. Gerald G. Krueger, Estados Unidos
Dr. James G. Krueger, Estados Unidos
Drª. Gladys Aires Martins, Brasil
2
Revisão de Psoríase do CIP
progamas do CIP já promoveram grandes simpósios
educacionais com participantes do mundo inteiro e mesasredondas com discussões de alto nível com líderes de
opinião. A maioria destes eventos gerou publicações de
artigos científicos. Também foi elaborado um programa piloto
para identificar futuros líderes na área de psoríase. Neste
ano, estamos planejando pela primeira vez um “think tank”
chamado “Toward Transforming Psoriasis” (para transformar
a psoríase), que reunirá as melhores mentes da área para
identificar e compreender as principais necessidades de
pesquisa, tratamento e educação em psoríase. Esperamos
que esta iniciativa defina uma nova agenda de interesse e
investimento no futuro. O CIP também continua a criar
oportunidades de colaboração profissional através de seu
website e de outras programações em nível internacional,
nacional e regional. O fórum global no site
www.psoriasiscouncil.org continua a expandir sua atuação,
aumentando o seu banco de dados global e melhorando os
serviços fornecidos aos profissionais de saúde que
participam do tratamento da psoríase no mundo inteiro.
Esperamos que este informativo traga novas informações e
que os conhecimentos, experiências e ideias de nossa
equipe ajudem você a compreender e tratar melhor esta
complexa doença. Obrigado a todos os que contribuíram e a
todos os nossos patrocinadores, sem os quais nada disso
teria sido possível. Desejamos a todos saúde e felicidade no
restante de 2010.
Para obter novas cópias da Revisão de Psoríase do CIP ou
saber mais sobre o CIP, acesse www.psoriasiscouncil.org.
Atenciosamente,
Alan Menter, M.D., Presidente
Conselho Internacional de Psoríase
Dr. Hidemi Nakagawa, Japão
Prof. Jean-Paul Ortonne, França
Dr. Kim Alexander Papp, Canadá
Prof. Errol Prens, Países Baixos
Prof. Jean-Hilaire Saurat, Suíça
Drª. Catherine Smith, Reino Unido
Dr. Fernando Stengel, Argentina
Prof. Georg Stingl, Áustria
Drª. Gail Todd, África do Sul
*A IPC deu a estes membros o título de “conselheiro” em
reconhecimento a suas contribuições ao campo da psoríase.
Membros do CIP
Dr. Wolf-Henning Boehncke, Alemanha
Dr. Arthur David Burden, Reino Unido
Dr. Robert J. G. Chalmers, Reino Unido
Prof. Sergio Chimenti, Itália
Prof. Edgardo Chouela, Argentina
Dr. Arnon D. Cohen, Israel
Prof. Kevin D. Cooper, Estados Unidos
Prof. Esteban Dauden, Espanha
Prof. Charles N. Ellis, Estados Unidos
Prof. Carlos Ferrandiz, Espanha
Dr. Kenneth Gordon, Estados Unidos
Dr. Lars Iversen, Dinamarca
Drª. Seija-Liisa Karvonen, Finlândia**
Dr. Francisco “Pancho” Kerdel, Estados Unidos
Dr. Richard G. Langley, Canadá
Dr. Mark Lebwohl, Estados Unidos
Dr. Ulrich Mrowietz, Alemanha
Drª. Ruth Murphy, Reino Unido
Dr. Frank O. Nestle, Reino Unido
Drª. Amy S. Paller, Estados Unidos
Dr. David M. Pariser, Estados Unidos
Dr. Carlo Pincelli, Itália
Dr. Mark R. Pittelkow, Estados Unidos
Prof. Jörg Prinz, Alemanha
Dr. Murlidar Rajagopalan, Índia
Prof. Ricardo Romiti, Brasil
Profª. Mona Ståhle, Suécia
Dr. Bruce Strober, Estados Unidos
** In memoriam
Foco na Ásia e no Pacífico
Filipinas: O tratamento da psoríase e seus desafios
Drª. Francisca D. Roa, Professora Adjunta, Universidade das Filipinas – Hospital Geral das Filipinas
A psoríase é uma doença relativamente comum nas Filipinas. Em uma revisão dos
casos atendidos entre 2004 e 2008 em nossa clínica de dermatologia na Universidade
das Filipinas / Hospital Geral das Filipinas (UP-PGH), a prevalência foi cerca de 2,4%.
A clínica atende, em média, dez novos casos de psoríase por dia, e a doença está
entre as 20 afecções dermatológicas mais comuns todos os anos. Cerca de 70% dos
casos são leves (envolvendo menos de 5% da superfície corporal) e 30% são
moderados ou graves (mais de 5 a 10% da superfície corporal)1. Alguns casos se
agravam devido à dermatite de contato alérgica causada por loções aplicadas por
curandeiros ou devido recrudescência da doença após o uso de corticoides orais, que
o paciente tomou por conta própria porque achava que estava com uma erupção
alérgica ou receitado por um generalista.
Nas Filipinas, a maioria dos pacientes com psoríase é atendida por dermatologistas, sendo que alguns
consultam generalistas por motivos financeiros ou porque não há um especialista disponível. No entanto,
casos graves ou refratários (que não respondem bem a corticoides tópicos) geralmente são encaminhados a
dermatologistas. A biopsia de pele costuma ser realizada para diagnóstico ou ao se avaliar a possibilidade de
iniciar tratamento sistêmico.
Nas Filipinas, o tratamento da psoríase é sempre um desafio, tanto para dermatologistas como para
generalistas. Em todos os casos, o principal tratamento consiste em corticoides tópicos e emolientes, e muitos
pacientes recebem estes tratamentos por vários anos. O coaltar tópico na forma de xampu e sabonete é o
tratamento adicional mais empregado, e também é comum o uso de formulações tópicas como xampu de
clobetasol, inibidores de calcineurina e análogos da vitamina D. O tratamento sistêmico costuma ser
empregado nas formas moderadas a graves, e os dermatologistas raramente utilizam corticoides orais. Os
medicamentos mais utilizados são, em ordem de preferência2:
1.
2.
3.
4.
5.
Metotrexate (MTX) 15 mg por semana divididos em três (3) doses tomadas a cada 12 horas. As provas de função hepática
são realizadas antes do início do tratamento e depois a cada 1–2 meses, e a biópsia hepática não costuma ser realizada
em nosso país. O tratamento geralmente é interrompido se houver aumento significativo do nível de enzimas hepáticas
Para evitar a hepatotoxicidade, o limite superior da dose cumulativa de metotrexate é de 1,5 grama. O MTX é iniciado com
frequência quando surge a artrite psoriática, e o paciente geralmente consulta um reumatologista quando há envolvimento
articular.
Quando não é possível usar MTX, é administrada acitretina, um medicamento regulamentado que requer uma receita
especial, dada exclusivamente por dermatologistas, o que restringe o seu uso, até mesmo por especialistas. Outra questão
é o receio de efeitos teratogênicos, motivo por que o medicamento só é administrado a pacientes que não têm potencial de
procriar. A população de nosso país é predominantemente católica e não aprova o uso de contraceptivos.
A ciclosporina A (CyA) é um medicamento muito caro em nosso país, que muitos dermatologistas hesitam em usar devido
a seus potentes efeitos imunossupressores e ao risco de efeitos colaterais nefrológicos.
A fototerapia é oferecida somente em alguns centros dermatológicos e em algumas clínicas particulares; o PUVA
raramente é utilizado hoje em dia. O UVB de banda estreita é aplicado três vezes por semana, num total de 16 a 20
sessões (US$10–50 por sessão). A maioria dos pacientes acha este tratamento tedioso e caro.
Os medicamento biológicos são caríssimos, inclusive porque são poucos os pacientes com seguro-saúde. O seguro do
governo cobre apenas uma pequena parte do custo, dependendo do salário mensal e da contribuição, e os seguros, tanto
particulares como públicos, cobrem apenas medicamentos e serviços para pacientes internados. Com isso, a maioria dos
pacientes que inicia esta tratamento toma apenas as primeiras doses ou recebe doses reduzidas, geralmente metade da
dose recomendada.
Maio 2010
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Foco na Ásia e no Pacífico
No nosso país, a Sociedade Filipina de Dermatologia e suas 11 instituições de treinamento comemoram o Dia
Mundial da Psoríase com uma caminhada, atividades informativas junto ao públicoe iniciativas de promoção de
saúde (ver Figura 1 na página 1 e Figura 2 na página 4). Os dermatologistas das principais cidades (como Baguio,
Bicol, Pangasinan, Cebu, Cagayan de Oro e Davao) organizam campanhas educativas no rádio e na televisão,
principalmente para explicar ao público em geral que a psoríase não é contagiosa. No ano passado, o destaque foi
a campanha “Hug Me” (Me abraça), em que diversas celebridades, inclusive o secretário de saúde e atores de
cinema, foram fotografados tocando e abraçando os pacientes. Na clínica de dermatologia da UP-PGH, os
pacientes com psoríase frequentam um grupo de apoio muito ativo e forte, que atualmente tem mais de cinquenta
membros. O grupo elege representantes e se reúne na 1º e na 3º segunda-feira de cada mês. Alguns pacientes
participam de projetos de sustento, como fazer velas e arranjos de flores, para complementar suas rendas. Todos
participam de palestras regulares sobre a doença, apresentadas por dermatologistas, psicólogos e até por outros
pacientes selecionados pelos líderes do grupo, e discussões sobre desenvolvimento psicossocial e autoafirmação.
Alguns pacientes fazem serviços domésticos para os médicos ou para outros pacientes para complementação de
renda, e todos podem usar roupas leves e mostrar a pele sem medo ou humilhação.
Para nós, fornecer aos nossos pacientes um medicamento eficaz, seguro, barato, com ação ação sistêmica e
prolongada continua sendo um desafio e um sonho. A compreensão melhor da patogênese imunológica da
psoríase levou à criação de agentes moduladores de células T e antagonistas de TNF-alfa, que, embora sejam o
tratamento mais interessante em países desenvolvidos, não são acessíveis para a maioria de nossos pacientes
aqui nas Filipinas.
Referências
1. University of the Philippines-Philippine General Hospital Dermatology Clinic Annual Statistics (2004-2008).
2. Interview on the commonly used systemic medications for psoriasis to ten practicing dermatologists.
3. University of the Philippine-Philippine General Hospital Psoriasis Club.
Figura 2 - Universidade das Filipinas - Comemoração do Dia Mundial da Psoríase no PGH Psoriasis
Club. Drª. Claire Habito (1ª à direita, residente de 3º ano), Drª. Lorna Frez (2ª da esquerda para a
direita, consultora) e Drª. Eillen Visconde (1ª da esquerda, residente de 1º ano)
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Revisão de Psoríase do CIP
Foco na Ásia e no Pacífico
Austrália - os desafios no tratamento da psoríase
Drª. Katherine Armour, MBChB, FACD Consultant Dermatologist, The Alfred Hospital/Monash
Medical Centre/The Skin and Cancer Foundation of Victoria, Austrália
A Austrália é o sexto maior país do mundo em território, localiza-se no menor
continente do mundo e tem 22 milhões de habitantes, dos quais 60 porcento se
concentram nas capitais dos estados (Melbourne, Sydney, Brisbane, Perth e
Adelaide) ou em torno destas cidades. Em nosso país, felizmente todos os
cidadãos e residentes permanentes têm acesso ao sistema de saúde público,
chamado Medicare. O Medicare oferece reembolso de medicamentos (PBS, ou
Pharmaceutical Benefits Scheme), que cobre ao menos parte do tratamento para
a maioria dos medicamentos contra a psoríase na Austrália para pacientes que
preenchem os critérios de qualificação. Quase todos os pacientes pagam parte
dos gastos com tratamentos tópicos, mas o governo reembolsa a maioria das
despesas. O PBS disponibiliza preparações com coaltar, corticoides tópicos
(exceto propionato de clobetasol), calcipotriol, ditranol e pimecrolimus. O
tazaroteno, o tacrolimus e o clobetasol estão disponíveis na Austrália, mas estes
remédios devem ser pagos integralmente pelo paciente. O maior desafio para utilizar corticoides tópicos para
tratar psoríase na Austrália é que, para obter quantidades apropriadas, o dermatologista precisa telefonar para
o PBS e solicitar aprovação e reembolso a cada vez que emite uma receita. Só assim o paciente recebe o
medicamento em quantidade suficiente. Sem este telefonema, o paciente pode receber apenas 15 g de
furoato de mometasona ou de dipropionato de betametasona. A receita só é renovada uma vez pelo PBS. É
óbvio que esta quantidade é insuficiente para a maioria dos pacientes. Por isso, os dermatologistas na
Austrália precisam telefonar para o PBS várias vezes ao dia. Se não, os pacientes não recebem tratamento
adequado. Embora isso tome muito tempo, principalmente em dias com muitos atendimentos, é um mal
necessário.
O PBS australiano disponibiliza todos os principais agentes sistêmicos indicados no tratamento de psoríase
moderada a grave. O metotrexate, a ciclosporina e a acitretina estão disponíveis no país há muitos anos e são
bastante utilizados. O Medicare também cobre a fototerapia, e a maioria dos pacientes tratados com esta
modalidade não paga nada a mais para recebê-la. Um dos principais problemas na Austrália é a altíssima
incidência de câncer de pele, tanto melanoma como outros tumores. O país é muito ensolarado e a camada
de ozônio aqui é mais fina; com isso, a Austrália e a Nova Zelândia têm as maiores incidências de melanoma
do mundo. As incidências são altas porque a população destes países tem muitos indivíduos de ascendência
anglo-celta, que são expostos a grandes quantidades de radiação solar desde a primeira infância.1 Embora
seja menos comum no resto do mundo, o melanoma contribui fortemente para a incidência de câncer na
Austrália e na Nova Zelândia. Em 2002, a Austrália e a Nova Zelândia responderam por 6,4 porcento dos
casos e 3,2 porcento das mortes entre os 160.000 casos e 41.000 mortes por melanoma do mundo.1 Quanto
aos outros tipos de tumor, a incidência exata é desconhecida porque nem todos os bancos de dados de
câncer relatam todos os casos. Na Austrália, os melhores dados disponíveis foram obtidos em pesquisas
nacionais realizadas em 1985, 1990, 1995 e 2002, que pesquisaram domicílios aleatoriamente e mostraram
que a Austrália tem as maiores incidências de câncer de pele do mundo. Estima-se que, no ano de 2002,
256.000 pessoas receberam tratamento para câncer de células basais (CCB) e 118.000 para carcinoma de
células escamosas (CCE). As taxas de incidência ajustadas para a idade foram estimadas em 884 por
100.000 para CCB e 387 por 100.000 para CCE.1,2 Devido às altas incidências de câncer de pele, tanto
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Foco na Ásia e no Pacífico
melanoma como de outros tipos, os dermatologistas australianos responsáveis pelo tratamento de pacientes
com psoríase moderada a grave precisam lembrar sempre que medicamentos como metotrexate,
ciclosporina, fototerapia e, talvez, os agentes biológicos, podem contribuir para o surgimento ou para a
recorrência destes tumores. Às vezes, utilizamos acitretina para reduzir os riscos de recorrência de CCE em
pacientes que desenvolveram múltiplos tumores deste tipo após receber agentes biológicos (p.ex. inibidores
de TNF-α) ou depois de tratamentos prolongados com fototerapia e tratamentos sistêmicos para psoríase.
Entretanto, o PBS não cobre o tratamento com acitretina nestes casos (ver adiante). A fototerapia também é
utilizada na Austrália quando há indicação, mas muitas vezes sua utilização é dificultada em pacientes com
histórico de tumores de pele e limitações geográficas. Como a Austrália é um país grande e com poucos
centros de fototerapia fora das grandes cidades, muitos pacientes não têm acesso ao tratamento porque
moram longe demais.
O Pharmaceutical Benefits Scheme cobre o infliximabe, o adalimumabe, o etanercept e o ustekinumabe (este
a partir de 1º de março de 2010) para tratamento de psoríase grave em pacientes que preenchem os critérios
de elegibilidade, mas, infelizmente, estes critérios não incorporam métricas de qualidade de vida, ao contrário
do que ocorre, por exemplo, no Reino Unido. Para receber um dos agentes biológicos acima para tratamento
de psoríase na Austrália, é necessário atender aos seguintes critérios:
1) Idade igual ou superior a 18 anos
2) Psoríase crônica em placas (a forma pustulosa não é coberta)
3) O agente biológico deve ser administrado em monoterapia, mas o metotrexate pode ser administrado
simultaneamente.
4) Seis meses ou mais a partir do diagnóstico de psoríase cutânea grave em placas e escore PASI inicial
de 15 ou mais, ou
5) Psoríase grave em placas nas mãos, plantas dos pés ou face há pelo menos seis meses
6) Também é necessário que os pacientes tenham apresentado resposta adequada, sofrido toxicidade
grave ou apresentado contraindicações a três dos quatro tratamentos a seguir por pelo menos seis
semanas, nas doses mínimas indicadas abaixo:
a) Fototerapia (PUVA ou UVB de banda estreita) três vezes por semana
b) Metotrexate 10 mg por semana
c) Ciclosporina 2 mg/kg/dia
d) Acitretina 0,4 mg/kg/dia
Em resumo, nós na Austrália temos a sorte de ter acesso a diversos tratamentos altamente eficazes e
benéficos para nossos pacientes com psoríase moderada a grave, mas os custos e a rigidez dos critérios para
obtenção de agentes biológicos através do PBS australiano significa que muitos pacientes que se
beneficiariam destes medicamentos têm que enfrentar obstáculos e esperar muito antes de recebê-los.
Referências
1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand (November 2008) – The
Australian Cancer Council.
2. NCCI Non-melanoma Skin Cancer Working Group. The 2002 national non-melanoma skin cancer survey. Melbourne:
National Cancer Control Initiative, 2003.
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Revisão de Psoríase do CIP
Foco na Ásia e no Pacífico
A epidemiologia e o tratamento atual da psoríase no Japão
Atsuyuki Igarashi, M.D., Ph.D, Diretor do Departamento de Dermatologia do Kanto Medical
Center, NTT East Corporation
5-9-22, Higashigotanda, Shinagawa-ku, Tokyo, 141-8625, Japão
五十嵐
敦之
O Japão tem uma incidência relativamente baixa de psoríase, com prevalência estimada em torno de 0,05 a
0,1 porcento — muito inferior à da Coreia e à da China, embora estes países apresentam carga genética
semelhante de um ponto de vista etnológico. O número total estimado de pacientes é de cerca de 50.000 a
100.000, sendo que quase um décimo deles sofre de formas graves de psoríase.
A aprovação dos agentes biológicos adalimumabe e infliximabe é aguardada para o inicio de 2010, e a
aprovação do ustekinumabe está prestes a ser solicitada. Diante das circunstâncias do país, creio que três ou
quatro agentes biológicos serão suficientes para o tratamento das formas graves de psoríase no Japão.
Atualmente, o medicamento que receitamos com mais frequência para formas graves de psoríase é a
ciclosporina. Estranhamente, o metotrexate, que é o medicamento padrão para o tratamento da psoríase no
mundo inteiro, não é aprovado no Japão; por isso, temos pouca experiência em tratar a doença com
metotrexate, exceto alguns poucos casos de utilização para indicação não aprovada. Quanto aos retinoides,
podemos usar etretinato, mas a acitretina e os retinoides tópicos não estão disponíveis. A fototerapia também
é bastante utilizada no tratamento da psoríase moderada a grave. Nós também costumávamos utilizar PUVA,
mas recentemente o tratamento com UVB de banda estreite vem se tornando mais comum. Para terapia
tópica, dispomos de três formulações de análogos de vitamina D3 em alta concentração: maxacalcitol,
calcipotriol e tacalcitol. Destes, o maxacalcitol é o mais utilizado, pois causa menos irritação.
Muitos dermatologistas japoneses aguardam com grande expectativa os agentes biológicos, pois são
medicamentos que poderão melhorar muito a qualidade de vida de pacientes com psoríase moderada a
grave. No entanto, é preciso atentar para efeitos colaterais como infecções, especialmente a tuberculose, que
ainda é relativamente comum no Japão.
Maio 2010
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Avanços científicos apresentados no SID 2010
Society of Investigative Dermatology
Destaques do congresso anual
O 70º congresso anual da Society of Investigative Dermatology (sociedade de dermatologia experimental) foi
realizado entre os dias 5 e 8 de maio em Atlanta, no estado da Geórgia, nos EUA. Apresentamos a seguir alguns
destaques do congresso sobre novos avanços na pesquisa em psoríase.
O Prof. James G. Krueger, da Rockefeller University, de Nova York, apresentou a palestra Eugene M. Farber sobre
“Psoríase: os caminhos da medicina translacional.” Segundo o professor Krueger, a evolução da compreensão da
patogênese da psoríase começou com o estudo dos queratinócitos e os genes suprarregulados KRT16 e S100A12,
que constituem o primeiro sinal molecular da doença. Em meados da década de 90, observou-se que as células T do
tipo 1, secretoras de interferon-, participavam da patogênese da doença, e, portanto, tratamentos experimentais antiIL-2 se mostraram eficazes contra a doença. A avaliação clínica contínua de uma série de estratégias experimentais
envolvendo modulação de células T e visando às interleucinas IL-11, IL-4 e IL-10 culminou com um foco na IL-12,
uma citoquina que se apresenta suprarregulada nas lesões psoriáticas. Devido aos resultados positivos das
estratégias terapêuticas envolvendo CTLA4-Ig e alefacept, dois compostos que influenciam a sinalização em células
T, o foco convergiu para as células T, um elemento central da doença.
Entretanto, observou-se também que as estratégias terapêuticas centradas
no TNF eram bastante eficazes contra a psoríase, e o foco desviou-se da
porção inata do sistema imunológico, pois o TNF, na concepção clássica,
estimulava a ativação de neutrófilos e a
destruição tecidual por intermédio de
citoquinas como a IL-1 e a IL-8. Os
resultados confundiram a
compreensão dos mecanismos
patogênicos subjacentes à psoríase,
mas a análise genômica poderia ser
uma alternativa para progredir. Com a
Figura 4 - Célula dendrítica
melhoria das técnicas genéticas,
observou-se que mais de 4.000 genes eram expressos de forma diferente
em lesões de pele psoriáticas que em pele sã. Entre estes genes estão
moléculas sinalizadoras como S100A12 e S100A7 e o gene da óxido nítrico
sintetase, uma molécula que catalisa a produção de óxido nítrico, uma
importante molécula de sinalização celular que desempenha importante
papel em diversos processos biológicos. A utilização de anticorpos para
coloração de iNOS e TNF em pele psoriática revelou que as células
coradas apresentavam sobretudo características de células dendríticas (CD)
(Figuras 3 e 4). A ideia de que as CD são mensageiras entre os sistemas
imunológicos inato e adaptativo permitiu a constatação de que há uma
Figura 3 - Pele com psoríase: coloração ligação entre duas observações que antes pareciam desconexas. Com isso,
para iNOS (em cima) e para células
temos agora uma explicação para os efeitos observados de terapias antidendríticas produtoras de TNF,
células T e anti-TNF e CD11a, a alfa 4 integrina que participa da criação
também denominadas TIP-DC
(embaixo), aparecem como áreas
de sinapses imunes.
amarelas e laranjas.
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Revisão de Psoríase do CIP
Avanços científicos apresentados no SID 2010
As CDs que se acumulam na pele psoriática são de um tipo denominado TIP-DC, que é considerado um
importante elemento da gênese da psoríase. Na pele psoriática, a suprarregulação de IL-12p40 nas TIP-DC
induz a secreção da citoquina IL-23, que por sua vez ativa um subconjunto de células T denominadas células
Th17, que secretam IL-17. A observação posterior de que os queratinócitos expressam receptores de IL-17
parece completar o ciclo patogênico da psoríase. Uma constatação que corrobora esta hipótese é o notável
efeito clínico que as terapias que influenciam a via de sinalização da IL-23 exercem sobre a psoríase .
No entanto, a explicação da patogênese da psoríase permanece incompleta. Ainda falta, por exemplo,
esclarecer muitas coisas sobre a perpetuação da doença e os antígenos que a desencadeiam. Para este fim,
vem-se tentando compreender a interação do TNF com a IL-23 para explicar os potentes efeitos dos agentes
anti-TNF observados na clínica. A hipótese atual é que o TNF e o IL-17 agem sinergisticamente sobre os
queratinócitos. Observou-se que esta sinergia produz suprarregulação de mais de 160 genes, e os genes
suprarregulados quase sempre apresentam correlação com os genes supraexpressos na assinatura molecular
da psoríase, o chamado “transcriptoma psoriático”, entre eles os genes CCL19 e CCR7. As CDs maduras
expressam tanto CCL19 como CCR7, e as células T tendem a expressar apenas CCR7. Segundo a teoria, a
propagação da psoríase envolve expressão de CCL19 por CDs e quimioatração de células T CCR7+ para
criação do tecido linfoide autoperpetuante observado em lesões psoriáticas.
Embora a medicina translacional já tenha definido muita coisa nas últimas duas décadas, ainda há novas
descobertas a serem feitas. O objetivo final é desenvolver agentes ainda mais seletivos, que ataquem a causa
básica da doença, e esclarecer os sutis padrões genéticos associados à psoríase. Em uma apresentação
posterior ao congresso, o professor Krueger apresentou alguns resultados recentes sobre os padrões de
expressão gênica observados na psoríase. Os dados obtidos no estudo comparativo ACCEPT (abstract
nº. 298), em que foram usados etanercept, que age sobre o TNF, e o ustekinumabe, que atua sobre a IL12p40. Embora haja evidência clínica de que estes dois tratamentos sejam bastante eficazes em reverter os
sintomas da psoríase, cerca de 500 genes são modulados na psoríase e não sofrem influência destes
potentes tratamentos, entre eles os genes DEFB4, S100A7, CCL18 e SERPINB3. Além disso, os
correceptores de superfície celulas CD3 e CD8 e o gene que codifica a dessaturase de ácidos graxos
(FADS2) mantiveram-se a 80 porcento dos níveis observados antes do tratamento, ou seja, foram
basicamente refratários ao tratamento. Postula-se que estes genes constituam um remanescente molecular
da assinatura da psoríase e que possam indicar a possibilidade de recorrência da doença. As estratégias para
influenciar estes genes poderão modificar permanentemente a história natural da doença.
Novos tratamentos em desenvolvimento para a psoríase
Novos tratamentos para psoríase leve a moderada, com novos mecanismos de ação, estão em estágio de
desenvolvimento clínico. Callis-Duffin apresentou os resultados do INCB018424 (abstract nº. 261) em um
estudo de fase 2b com 200 pacientes. O INCB018424 é um inibidor seletivo das janus quinases 1 e 2
(JAK1/2), que atua sobre eventos de sinalização em células Th1 e Th17, inibindo acentuadamente a
sinalização e as funções mediadas por JAK e induzidas por citoquinas em linfócitos e queratinócitos. No
estudo clínico, a aplicação tópica de um creme de INCB018424 melhorou significativamente as lesões
psoriáticas de pacientes tratados após 28 dias. Em geral, os escores totais das lesões diminuíram pela
metade, os primeiros efeitos apareceram em duas semanas após o tratamento inicial e se mantiveram durante
todas as 12 semanas do estudo. A coloração imunohistoquímica e a análise de genes em microarray
confirmaram a melhora da histologia da pele e a redução da assinatura molecular característica da psoríase.
Outro novo tratamento que vem sendo desenvolvido para psoríase moderada a grave é o AMG827, um
antagonista de receptores IL-17 que bloqueia o receptor de IL-17, revertendo rapidamente a expressão do
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Avanços científicos apresentados no SID 2010
gene e as anomalias histopatológicas observadas na pele de pacientes com psoríase. O tratamento foi
avaliado em um estudo com 10 pacientes (2 deles tratados com placebo), que receberam 700 mg IV. Os
primeiros efeitos foram observados após 14 dias. No dia 42, 7 dos 8 pacientes tratados apresentavam escore
PASI de 75. À histologia, o AMG827 melhorou a espessura da pele, os níveis de mRNA de K16 e as
contagens de células Ki67 e reduziu os marcadores de superfície de células T e células dendríticas (CD3,
CD11a e CD-LAMP). A análise de microarray revelou que o tratamento influencia a assinatura molecular da
psoríase, reduzindo a expressão da maioria dos genes 2 e 6 semanas após o tratamento. Um achado
interessante nesta análise foi que cerca de 500 genes permaneceram refratários ao tratamento, um número
semelhante ao observado no ensaio clínico ACCEPT, descrito anteriormente.
Para tentar identificar novos agentes terapêuticos, o Labuda e colaboradores criaram um modelo animal de
psoríase baseado em injeções intradérmicas repetidas de IL-23 administradas a cada 2 dias por 10 dias na
orelha direita de camundongos. Com efeito, os dados mostraram que as injeções produziram um fenótipo
psoriasiforme de forma sustentada, que apresentava todas as características da doença: espessamento da
orelha, células Ki67 e expressão de genes que compõem a assinatura molecular da psoríase: STAT3, IL-22,
IL-17, IL-6 e IL -8. A administração sistêmica de ciclosporina A ou dexametasona reduziu significativamente a
inflamação da pele induzida por IL-23, ao passo que o controle (metilcelulose) não produziu nenhum efeito.
E finalmente, quando parecia seguro voltar às citoquinas, surge outro candidato que pode contribuir para a
doença. Neste artigo, Botti e colaboradores (abstract nº. 81) identificaram a IL-21 como um possível elemento
da patogênese da psoríase, que é expresso em grandes quantidades na pele e no sangue de pacientes com
psoríase. Observou-se também que a IL-21 causa hiperplasia psoriasiforme após injeção intradérmica em
camundongos, inclusive proliferação de queratinócitos de forma dependente da MAP quinase. No modelo de
psoríase com xenoenxerto de pele humana em camundongos, constatou-se que os anticorpos contra IL-21
reduzem a inflamação e a proliferação de queratinócitos. A IL-21 também produz efeitos independentes sobre
o eixo IL-22/IL-23, que é parte da patogênese da doença. Portanto, a IL-21 pode ser considerado um novo
alvo terapêutico na psoríase.
Psoríase e comorbidades
A psoríase vem sendo cada vez mais associada a diversas comorbidades. Em um artigo (abstract nº. 378),
Abuabara e colaboradores mediram a mortalidade específica para cada causa de pacientes com psoríase
grave. Os autores analisaram a General Practice Research Database do Reino Unido, um banco de dados
com mais de nove milhões de prontuários. Os resultados confirmaram que a psoríase grave está associada a
um aumento da mortalidade por diversas causas, especialmente doença cardiovascular, infecção e
malignidade. Embora os autores afirmem que são necessários mais estudos para determinar os efeitos da
psoríase sobre a mortalidade, outros estudiosos vêm tentando definir os mecanismos subjacentes em
modelos animais da doença. Para tentar compreender os mecanismos moleculares que promovem a
aterosclerose em pacientes com psoríase, Tom McCormick (abstract nº. 701) descreveu o surgimento
espontâneo de placas ateroscleróticas no modelo murino KC-Tie2 de psoríase. Com 12 meses de idade,
cerca de 40 porcento dos camundongos apresentam placas ateroscleróticas na aorta, cuja presença é
precedida de alterações de natureza pró-inflamatória, como aumentos de IL-12, IL-17 e TNF, além de níveis
mais elevados de proteína C reativa (PCR). O estudo observou também um aumento dos monócitos
CD11b+Ly6Chi no sangue periférico, medula óssea e baço. Este achado é relevante porque já foi descrita
uma associação entre estes tipos celulares e a iniciação da placa aterosclerótica. O trabalho contribuiu para
os conhecimentos sobre a propagação da psoríase, pois, no modelo transgênico, o fenótipo Tie2 ocorre
somente em queratinócitos. Portanto, as comorbidades cardiovasculares relacionadas à psoríase podem ser
decorrentes da inflamação cutânea.
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Revisão de Psoríase do CIP
Avanços científicos apresentados no SID 2010
Células efetoras na placa psoriática
Para ajudar a definir o conteúdo celular das placas psoriáticas, Bruce e colaboradores (abstract nº. 717)
isolaram células diretamente de lesões psoriáticas. De modo geral, as células são isoladas e propagadas em
cultura antes de serem analisadas. Neste caso, placas psoriáticas foram digeridas por colagenase antes da
coloração das suspensões de células isoladas para pesquisa de proteínas de superfície e intracelulares por
meio de citometria de fluxo. Os resultados mostraram que a pele psoriática é rica em células T CD4 e CD8
produtoras de IL-17 e IL-22. No entanto, as células que expressavam IL-17 em geral não expressavam IL-22
ao mesmo tempo, apresentando uma identidade fenotípica diferente da de outros tipos celulares. A definição
exata da composição das células efetoras da placa psoriática contribuirá para compreender melhor o
mecanismo e, com isso, empregar tratamentos mais seletivos. Campbell apresentou dados (abstract nº. 691)
que contribuem para elucidar as quimioquinas necessárias para o trânsito de células T pela epiderme.
Descreveu-se que as células T CD4 expressam em suas superfícies os receptores de quimioquinas CCR4,
CCR6 e CCR10, mas a função relativa de cada receptor não é tão bem compreendida. A utilização de um
novo sistema de modelo em que células T CD4 foram coradas pelo tetrâmetro peptídico MHCII em ratos
transgênicos com nocaute permitiu constatar que a deficiência de CCR4 reduziu em 20 vezes as células T
CD4 antígeno-específicas na pele lesionada, efeito que não foi observado em camundongos com nocaute de
CCR6 e CCR10. Assim, embora o CCR4 pareça ter sido responsável pelo acúmulo de células T CD4 na pele
psoriática, o papel dos outros receptores de quimioquinas não é tão claro.
Lichtman e colaboradores (abstract nº. 61) observaram que as células T cutâneas reguladores que produzem
IL-17 são uma possível fonte de células T autorreativas causadoras de psoríase. As células Th17 produtoras
de IL-17 foram associadas a uma série de doenças autoimunes, inclusive a psoríase. Também foi encontrado
um subconjunto de células T regulatórias FoxP3+ residentes na pele e capazes de expressar IL-17, mesmo
sem estimulação adicional (2,4 porcento), mas a expansão da população de células T cutâneas com IL-2 e
IL-15 aumentou a proporção de células T FoxP3+ produtoras de IL-17 para 8,4 porcento. Observou-se
também as células T FoxP3+ produtoras de IL-17 expressam TNF. Portanto, as células T regulatórias são
capazes de se converter em células Th17 produtoras de IL-17 com potencial autorreativo e capazes de
contribuir para o estado inflamatório que leva à psoríase. Observou-se também que estas células eram
policlonais, pois apresentavam diversos componentes V de células T e que expressavam CCR4 mas não
CCR7, um achado que corrobora a publicação de Campbell (abstract nº. 691) descrita anteriormente.
Em conjunto, os inovadores achados científicos apresentados no congresso indicam que estamos atingindo
uma compreensão melhor dos mecanismos patológicos subjacentes à psoríase e que, com isso, agentes
terapêuticos mais eficazes e seletivos estarão disponíveis para todos os portadores da doença.
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REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP
AGRADECIMENTOS
O CIP gostaria de agradecer ao nosso coeditor, o professor Lars Iversen, do
Departamento de Dermatologia do Hospital Universitário de Aarhus, na
Dinamarca, por sua contribuição para a edição de maio de 2010 da Revisão
de Psoríase do CIP.
DECLARAÇÕES DOS AUTORES
Professor Iversen: Palestrante para MSD, Pfizer, Abbott e LEO Pharma.
Atuou como consultor ou em painéis de especialistas ou conselheiros da
Pfizer, Abbott e MSD; recebeu verbas de pesquisa e educacionais da Pfizer
e da MSD.
REVISÃO DE
PSORÍASE DO CIP
Coeditor
Professor Lars Iversen
Autor
Paul Tebbey, Ph.D., M.B.A.
APOIO CORPORATIVO
O IPC agradece o generoso apoio da Amgen, Abbott e Medicis à nossa
organização e as verbas concedidas especificamente para elaborar a
Revisão de Psoríase do CIP. Esta publicação foi elaborada de acordo com
a política de planejamento de programas do CIP. Nossos patrocinadores não
influenciam o conteúdo dos artigos selecionados para revisão.
REVISÂO DE PSORÍASE
PATROCINADROES
Abbott
Amgen
2010 MEMBROS CORPORATIVOS
Chairman’s Council
$100.000
Galderma
Trustee’s Council
$50.000
LEO Pharma S/A
President’s Council
$25.000
Amgen
Schering-Plough
Steifel/GSK
Os membros corporativos
fornecem, sem impor condições,
apoio financeiro para a missão do
CIP.
O Conselho Internacional de Psoríase é uma organização global sem fins lucrativos, cujo objetivo
é promover a pesquisa e o tratamento da psoríase por meio de um fórum educativo, colaboração
e inovação entre médicos, pesquisadores e outros profissionais dedicados à psoríase.
2626 Cole Avenue, Ste 400 ● Dallas, TX., USA 75204 ● 214-369-0406 ● www.psoriasiscouncil.org
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Revisão de Psoríase do CIP