livRO DE RESuMOS

Transcrição

livRO DE RESuMOS

V Congresso
Nacional
da Sociedade
Portuguesa
de Patologia
da Coluna
Vertebral
27, 28 e 29 de Março 2014,
no Hotel VIP Executive Art´s, em Lisboa
V Congresso
Nacional
da Sociedade
Portuguesa
de Patologia
da Coluna
Vertebral
Comissão Organizadora:
Carlos Jardim, Álvaro Lima,
Nuno Neves, Nuno Cristino,
Luís Barroso, Pedro Varanda,
Maia Gonçalves e Paulo Pereira
> Programa
> Comunicações LiVRES
> posters
27, 28 e 29 de Março 2014, no Hotel VIP Executive Art´s, em Lisboa
V Congresso Nacional da Sociedade
Portuguesa de Patologia da Coluna Vertebral
> Programa
27
Março
quinta-feira
14h00 - 14h30
Abertura do Secretariado
14h30 - 15h30
Apresentações Orais
Moderadores: Eduardo Mendes, Maia Gonçalves
15h35 - 17h05
Mesa Redonda
Moderador: Rui Bello da Silva
Espondilolistese degenerativa
> Influência do balanço sagital na decisão terapêutica - Luis Barroso
> TLIF mini-invasivo: faz a diferença? - Joerg Franke 2 Casos Clínicos:
Manuel Tavares de Matos, Mário Gomes
17h05 - 17h30Café
17h30 - 18h10
Conferência
Moderador: Jorge Mineiro
Tratamento cirúrgico das espondilolisteses de alto grau
Enrique Izquierdo
18h15 - 19h15
19h15 - 20h00
28
Março
SEXTA-feira
8h45 - 10h15
Mesa redonda
Moderador: Rui Pinto
Deformidade vertebral do Adulto
> Cifose angular vertebral - Ferran Pellisé
> Tratamento de escoliose do adulto - Enrique Izquierdo
2 Casos clínicos: Pedro Fernandes, Vitorino Veludo
10h20 - 11h00
Conferência - Sociedade Portuguesa
de Medicina Física e Reabilitação
Moderador: José Carlos Vilarinho
Escoliose na idade pediátrica e no adulto - a intervenção da MFR
Elsa Marques
11h00 - 11h.30Café
11h30 - 12h10
Conferência
Moderador: Carlos Jardim
Tumores do sacro - Carlos Henríque Ribeiro
Moderadores: Pedro Varanda, Jorge Gonçalves
12h15 - 13h00
Sessão Empresa - Depuy-Synthes
Abertura Solene
14h30
13h00 - 14h30Almoço
Sessão empresa - Medtronic
“Ageing Spine Solutions - Sagittal
balance considerations” - Joerg Franke
15h15 - 16h45
Mesa redonda
Moderador: Dr. José Portela
Tumores vertebrais
> Planeamento cirúrgico de tumores primários - Machado Carvalho
> Metástases vertebrais
Papel das abordagens mini-invasivas - Maximo Ulloa
2 Casos Clínicos: Carlos Jardim, Paulo Pereira
4
16h45 - 17h15
Café
17h15 - 18h15
Melhores apresentações
Moderadores: Nuno Reis, Seabra Lopes
18h15 - 19h00
Sessão empresa - Biomet
19h00
Assembleia Geral
5
> Programa
29
Março
SÁBADO
8h45 - 9h15
Melhores Posters
Moderadores: José Cabral, Eduardo Pegado
9h15 - 10h45
Mesa Redonda
Moderador: Manuel Cunha e Sá
Artroplastia cervical
> Indicações/contraindicações - Artur Teixeira
> Próteses discais cervicais: implantáveis vs impactáveis - Carlos Henríque Ribeiro
2 casos clínicos: Sérgio Figueiredo, João Cannas
6
10h45 - 11h15
Café
11h15 - 11h55
Conferência
Moderador: Guimarães Consciência
Fraturas tÓraco - lombares
Ferran Pellisé
12h00 - 13h00
Moderadores: Nelson Carvalho, Miguel Casimiro
> MELHORES
COMUNICAÇÕES ORAIS
Tratamento cirúrgico de fracturas tipo burst
instáveis da transição dorsolombar – Avaliação
da eficácia das instrumentações por via posterior
em doentes com Load Sharing Classification acima de 6
Diogo Santos Robles, Virginia do Amaral, Sofia Esteves Vieira, Joana Leitão,
Helder Nogueira, Jorge Alves, Carlos Sousa
Serviço de Ortopedia e Traumatologia – Centro Hospitalar Tâmega e Sousa
A técnica de instrumentação a utilizar no tratamento cirúrgico das fraturas tipo burst instáveis da transição dorso-lombar
permanece um assunto controverso. O objectivo da cirurgia consiste na redução da fractura, obtenção de fixação estável, e preservação do maior número de segmentos móveis.
A transição dorsolombar é uma zona de grande stress mecânico, sobretudo por forças de compressão anterior pelo que as
instrumentações por via posterior poderão estar sujeitas a maiores taxas de falência, nas fraturas de maior severidade.
McCormack et al, em 1994, desenvolveu a Load Sharing Classification (LSC), que avalia a anatomia e padrão da fratura, tendo, na altura, demonstrado que instrumentações por via posterior em fraturas com classificações acima de 6 estariam sujeitas a maiores taxas de falência, pelo que deveriam ser submetidas a correção suplementar da coluna anterior.
Este estudo tem com o objectivo a avaliação da eficácia das instrumentações por via posterior em doentes com LSC
acima de 6.
Estudo retrospetivo decorrido no período entre 2008 a 2012 no qual foram operados um total de 18 doentes (de um
total de 63) com fratura tipo burst (Magerl A3), uni-segmentar, da transição dorso-lombar (D10-L2), com LSC >6.
Apresenta-se um estudo comparativo entre 12 doentes com LSC >6 (Grupo I) (6 dos 18 foram perdidos no follow-up) e de 12 doentes escolhidos aleatoriamente com fraturas semelhantes, com LCS de 6 ou menos (Grupo II).
Ambos os grupos foram submetidos a instrumentações por via posterior (utilizadas duas técnicas: instrumentação curta
(IC) - fixação da vértebra fraturada e duas adjacentes vs instrumentação longa (IL) - dois níveis acima e abaixo, sem
fixação da vértebra fracturada).
Caracterização da amostra: 54% sexo masculino, idade média 43,5 (SD=17,7) anos, follow-up médio=34,7m
(SD=18,6), (Grupo I=39; Grupo II=30).
Utilizada classificação de Magerl/Gertzbein e a severidade das fraturas avaliada segundo a McCormack Load Sharing Classification (LSC). Avaliação clínica e funcional realizada com: Oswestry Disability Index (ODI), Visual Analogic
Scale (VAS) para a dor, e ASIA Impairment Scale. Realizada descompressão e laminectomia em todos os doentes com
ASIA <E (Grupo I=5; Grupo II=4)(p>0,05).
Os LSC médios foram de 7,1(SD=0,29) para o Grupo I e 5,8(SD=0,39) para o Grupo II.
Não se demonstraram diferenças estatisticamente significativas (p>0,05) entre os dois grupos, relativamente à idade,
sexo, IMC, mecanismo da lesão, status neurológico pré-operatório, técnica cirúrgica utilizada ou realização de descompressão cirúrgica.
O grupo I apresentava uma ACL pré-operatória de 15,6º; redução intra-operatória de 10,3º (p<0,05); No follow-up final
com perdas de 2,3º (p>0,05); Grupo II com ACL pré-operatório de 16,8º; redução intra-operatória de 9,º (p<0,05); No
follow-up final com perdas de 1,2º (p>0,05). Entre os dois grupos não foi encontrada variância estatística (p>0,05) em
qualquer das medições.
Funcionalmente verificaram-se bons resultados gerais: ODI (média=31,2(SD=16,5));(Grupo I=35,9; Grupo II=26,5),
VAS (média=3,3(SD=3,3));(Grupo I=2,8; Grupo II=3,8), sem significado estatístico (p>0,05) entre grupos.
Não ocorreram desmontagens da instrumentação. Apresentamos como complicações cirúrgicas 2 infeções (Grupo I=1;
Grupo II=1) e uma fístula de líquor (Grupo II=1) em doentes que necessitaram de descompressão.
A LSC, descrita por McCormack, avalia o grau de cominução do corpo vertebral, a percentagem de desvio dos fragmentos e o grau de cifose local, com uma pontuação final de 1 a 9. Dentro destes sub-grupos verificou-se que a o grau
de cominução e, em menor grau, a percentagem de desvio dos fragmentos foram os parâmetros que mais contribuíram
para a gravidade das fraturas do grupo I, quando comparadas com o grupo II.
Embora não estatisticamente significativo, foi possível observar uma tendência para a obtenção de melhores resultados
funcionais e radiológicos no grupo II, quando comparado com o grupo I.
Embora se tenha demonstrado uma maior perda de redução no follow-up do Grupo I, a perda absoluta de correção foi
relativamente baixa.
Este agravamento no ACL será explicável pela maior severidade das fraturas, que se traduz em uma menor estabilidade
mecânica da mesma.
No entanto, se levarmos em linha de conta o cut-off para a falência da instrumentação (perda de correção da cifose
local >10º no follow-up) utilizado por vários autores em publicações internacionais, verificamos que não ocorreram falências da instrumentação no nosso estudo.
O método ideal de fixação das fraturas tipo burst da transição dorso-lombar mantem-se controverso.
Embora se tenham demonstrado scores funcionais e perdas de redução no follow-up ligeiramente superiores no Grupo
I, (no entanto, não estatisticamente significativos), não se verificou qualquer falência na instrumentação, o que nos permite inferir positivamente relativamente à segurança das instrumentações por via posterior em doentes com LSC > que 6.
No entanto, apresentamos como viés a baixa amostra que tivemos disponível e o facto de só termos tido um doente com
LSC > que 7, pelo que se impõe estudos mais alargados relativos a este tema. Não se observou significância estatística (p>0,05) na localização da lesão - D12(n=6) (Grupo I=3;Grupo II=3); L1(n=14
Grupo I=6;Grupo II=8); L2(n=4) (Grupo I=3; Grupo II=1).
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> MELHORES
MASTERS-D: Estudo prospetivo, multicêntrico,
observacional e monitorizado de artrodese por
técnica minimamente invasiva para o tratamento
de patologias degenerativas lombares
– seguimento de 12 meses
Paulo Pereira, Pedro Alberto Silva, Pedro Santos Silva, Bruno Carvalho e Rui Vaz
Serviço de Neurocirurgia do Hospital S. João e MASTERS-D study group
Objetivos: Realizar um estudo prospetivo, observacional e monitorizado para avaliar os resultados da artrodese intersomática lombar por via posterior (PLIF e TLIF) utilizando técnica minimamente invasiva para tratamento de patologias
degenerativas lombares.
Métodos: Foram incluídos neste estudo 252 doentes, tratados em 19 centros distribuídos por 14 países. 83% dos
doentes foram submetidos a artrodese em um nível e 17% em 2 níveis. A técnica cirúrgica utilizada foi TLIF em 95% dos
casos e PLIF em 5%. A clínica predominante era de dor radicular em 52% dos doentes, dor lombar em 39% e claudicação neurogénea em 9%. 53% dos doentes apresentavam espondilolistese e 71% estenose lombar. Todos os cirurgiões
possuiam uma experiência prévia mínima de 30 casos de artrodese lombar minimamente invasiva. Foram registados dados demográficos, intraoperatórios, complicações, tempo até à primeira deambulação, tempo de recuperação, duração
da fluoroscopia e eventos adversos (EAs). Foram utilizadas escalas VAS (lombar e membro inferior), Oswestry (ODI),
EQ-VAS e EQ-5D para documentar a evolução clínica.
Resultados: 99% (249/252) dos pacientes completaram o seguimento de 4 semanas e 93% (233/252) de 12
meses. A duração média da cirurgia para 1 e 2 níveis foi 128 e 182 minutos, respetivamente; a perda sanguínea foi 164
e 233 ml e o tempo de fluoroscopia 115 e 154 segundos. O tempo médio até à primeira deambulação foi de 1.3 dias e
de recuperação (de acordo com definição no protocolo do estudo) foi de 3.2 dias. Todos os parâmetros clínicos avaliados indicam uma melhoria significativa (p<.0001) ao longo dos vários intervalos de seguimento. Os valores médios em
cada escala foram os seguintes (pre-operatório, 4 semanas, 12 meses): VAS lombar 6.2, 2.9, 2.9; VAS membro inferior
5.9, 2.5, 2.2; ODI (%) 45.5, 34.5, 22.4; EQ-VAS 52.9, 65.4, 71; EQ-5D index 0.34, 0.61, 0.71. Houve uma melhoria
constante nas sub-escalas de EQ-5D e redução no uso de analgésicos aos 12 meses. 50 eventos adversos (EAs) em
39 pacientes foram atribuídos à cirurgia, abordagem cirúrgica ou implante. Destes, 9 foram considerados EAs graves.
3 EAs foram atribuídos à abordagem minimamente invasiva, dos quais um foi considerado grave. Não foi identificada
nenhuma infeção cirúrgica profunda e foram realizadas 7 reoperações.
Tratamento cirúrgico da Escoliose
– Casuística hospitalar 2001-2010
Rui Domingos, João Sarafana, Pedro Diniz, Luís Cardoso, Estanqueiro Guarda, J. Gomes Peres
Hospital Ortopédico de Sant’Ana, Parede
Introdução: A escoliose representa uma deformidade tridimensional da coluna vertebral. O seu tratamento cirúrgico evoluiu bastante desde a técnica descrita por Harrington nos anos 60 até à instrumentação usando parafusos
pediculares nos dias de hoje. Os autores apresentam a casuística das escolioses operadas no período compreendido
entre 2001 e 2010, analisando e comparando os resultados radiológicos pós operatórios, no que se refere às escolioses
idiopáticas face às de etiologia não idiopática.
Métodos: Analisámos 70 doentes submetidos a artrodese vertebral por via posterior isolada, recorrendo a vários
sistemas de instrumentação. As escolioses foram caracterizadas segundo a etiologia e divididas em dois grupos distintos
(idiopáticas e não idiopáticas) e classificadas segundo a classificação de Lenke. Foi analisada em cada caso apenas
a curvatura principal. Efectuaram-se avaliações radiológicas pelo método de Cobb em três momentos: pré-cirurgia, pós
cirurgia imediata e na última avaliação em consulta. O tempo de follow-up pós cirúrgico foi em média de 68 meses.
Resultados: A amostra foi composta de 79% de doentes do sexo feminine e 21% do sexo masculino, com uma
média de idades à cirurgia de 15 anos e sinal de Risser III. Das escolioses operadas, 78% corresponderam a escolioses
idiopáticas e 22% a escolioses de outras etiologias. A maioria apresentava curvaturas do tipo I e V de Lenke (38 e 26%,
respectivamente). A média geral do índice de Cobb pré cirúrgico da curva principal foi de 56º. No subgrupo de escolioses idiopáticas obtiveram-se percentagens de correcção de 60% (± 33º), valores cerca de 12% superiores aos obtidos
no outro subgrupo estudado. No follow-up registou-se uma perda de redução média inferior nas escolioses idiopáticas
(7% vs 12% nas de outra etiologia) com uma correcção final média da curva principal de 58%. Apenas quatro doentes
tiveram complicações pós-operatórias e nenhuma das quais de carácter neurológico.
Discussão: Os valores obtidos nesta série aproximam-se dos valores referidos na literatura. A escolioses idiopáticas
apresentam menor grau de rigidez quando comparadas com as de outras etiologies nomeadamente, neuromuscular
ou congénita. Assim se justifica que as escolioses idiopáticas operadas apresentem quer um melhor resultado cirúrgico
imediato, quer uma menor perda de correcção a longo prazo. Apenas se registaram quatro complicações pós cirúrgicas
(2 falências de material com necessidade de re-operação e 2 infecções cutâneas superficiais), o que atesta a segurança
do procedimento cirúrgico desde que realizado por profissionais experientes.
Conclusão: A série apresentada obteve bons resultados clínicos. Mais se conclui que a técnica referida continua a
ser uma técnica eficaz, com baixos riscos de complicação e com bom resultado clínico na correcção da escoliose.
Conclusões: Atualmente, este é o maior estudo prospetivo, observacional e monitorizado para avaliar os resultados
da artrodese lombar posterior minimamente invasiva. Este estudo mostra resultados clínicos favoráveis a curto prazo (4
semanas), que são sustentados a longo prazo (12 meses), com baixa morbilidade peri-operatória.
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> MELHORES
Avaliação do balanço sagital global
no pós-operatório de fraturas da transição
dorso-lombar e sua correlação com a dor e a função
Sofia Esteves Vieira, Diogo Robles, Isabel Catarino, Jorge Alves, Fernando Silva, Carlos Sousa
Serviço de Ortopedia e Traumatologia – Centro Hospitalar Tâmega e Sousa.
Introdução: A análise do balanço sagital global da coluna vertebral como ponto-chave na abordagem da patologia degenerativa da coluna é cada vez mais evocada em estudos científicos.
Quando comparamos este índice nos doentes com lordose lombar ≤30º e >30º verificamos que o índice de Oswestry
foi mais baixo nos doentes com lordose lombar >30º, diferença essa com significado estatístico (p<0,05).
Sempre que algum distúrbio afeta o equilíbrio sagital da coluna são ativados mecanismos de compensação no sentido
de contrariar esse distúrbio. Está cada vez mais claro que estes mecanismos devem ser tidos em conta para otimizar o
tratamento, sobretudo quando este é cirúrgico.
Foram ainda criados 2 grupos de acordo com o grau de cifose residual da transição dorso-lombar (≤8º e >8º). O valor
da EVA e o índice de Oswestry foi claramente mais baixo nos doentes com cifose residual ≤ 8º, sendo a diferença estatisticamente significativa para o índice de Oswestry (p<0,01) mas não para a EVA.
Há ainda falta de evidência no que se refere a estes conceitos aplicados à patologia traumática.
Discussão: Com um follow-up médio de 29,5 meses e através da avaliação do balanço sagital global verificamos
que 33,3% dos nossos doentes estavam desequilibrados, 27,8% estavam equilibrados mas à custa de mecanismos de
compensação e 38,9% estavam equilibrados sem qualquer mecanismo de compensação identificado.
O objetivo deste trabalho é avaliar o balanço sagital global, identificar mecanismos de compensação e correlacionar
o alinhamento sagital com a função e a dor, numa população com fratura da transição dorso-lombar submetida a tratamento cirúrgico.
Material e Métodos: Estudo retrospetivo de 18 doentes submetidos a tratamento cirúrgico por fratura da transição
dorso-lombar no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2012. O Follow-up médio foi de 29,5 meses. Todos os
doentes foram submetidos a avaliação clínica, radiológica e funcional. Foi avaliado o tipo de fratura, idade e sexo de
cada doente. Em cada doente foi ainda avaliado o balanço sagital global, a cifose residual da transição dorso-lombar
e aplicada a escala visual analógica (EVA) e o índice de Oswestry.
Os dados foram tratados em Graph Pad Prism v6®.
Resultados: Foram avaliados 18 doentes, dos 47 submetidos a tratamento cirúrgico por fratura da transição dorso-lombar entre janeiro de 2009 e dezembro de 2012. Destes 18 doentes, 12 eram do sexo masculino e 6 do sexo feminino, com idade média de 45,83 anos (16 a 73 anos). 4 doentes apresentavam fratura de D12, 9 doentes fratura de L1
e 5 doentes fratura de L2. Segundo a classificação de Magerl, 6 fraturas foram classificadas como tipo A3.1, 8 como
tipo A 3.2 e 4 como tipo A 3.3. Todos os doentes foram submetidos a fixação transpedicular das fraturas sendo que
em 5 procedeu-se ainda à descompressão do canal raquidiano. Segundo a classificação ASIA (American Spinal Injury
Association), 3 doentes foram classificados como ASIA D e 15 como ASIA E no pós-operatório.
Com base na avaliação do balanço sagital global os doentes foram classificados em 3 categorias diferentes. 7 doentes
apresentavam coluna equilibrada sem mecanismos de compensação, 5 doentes apresentavam coluna equilibrada com
mecanismos de compensação e 6 doentes apresentavam coluna desequilibrada.
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A análise dos valores médios da EVA, embora sem significância estatística, revela que os doentes desequilibrados
apresentavam mais queixas álgicas, seguidos dos doentes equilibrados com mecanismo de compensação. Os doentes
equilibrados sem mecanismos de compensação eram os que apresentavam menos queixas álgicas.
A aplicação do índice de Oswestry revelou que os doentes desequilibrados apresentavam índice mais alto e portanto
mais limitação funcional, seguidos dos doentes equilibrados com mecanismo de compensação. As diferenças foram
estatisticamente significativas entre o grupo de doentes desequilibrados e os dois grupos de doentes equilibrados com e
sem mecanismos de compensação mas não entre estes dois grupos.
Os resultados da aplicação do índice de Oswestry parecem ser tradutores da realidade uma vez que este índice é mais
objetivo e menos sujeito a viés de interpretação que a EVA.
A verificação de diferenças com significado estatístico entre o grupo de doentes com lordose lombar ≤30º e >30º,
sendo o índice menor nos doentes com lordose lombar >30º, poderá traduzir a melhor funcionalidade em doentes com
lordose lombar mantida contrariamente àqueles em que a lordose lombar diminui como consequência da deformidade
pós-traumática.
Também se verificou que doentes com cifose residual da transição dorso-lombar >8º apresentam mais queixas álgicas e
piores resultados funcionais do que aqueles com cifose residual ≤8º. A diferença foi estatisticamente significativa para o
índice Oswestry. Estes valores indicam que doentes com maior desvio da curvatura fisiológica normal na transição dorso-lombar tenham mais queixas álgicas e piores resultados funcionais.
A EVA mostrou menor valor nos doentes equilibrados sem mecanismos de compensação (média: 2,57) seguidos dos
doentes equilibrados com mecanismos de compensação (média: 3,4) e dos doentes desequilibrados (média: 4,2). Não
foram encontradas diferenças com significado estatístico relativamente a este parâmetro.
Conclusão: Nesta serie de doentes, embora os resultados funcionais tenham sido bons e as queixas álgicas mínimas, a maioria dos doentes estava desequilibrada ou equilibrada à custa de mecanismos de compensação.
O índice de Oswestry também foi inferior nos doentes equilibrados sem mecanismos de compensação (média: 22,29)
seguidos dos doentes equilibrados com mecanismos de compensação (média: 28) e dos doentes desequilibrados (EVA
média: 45). As diferenças foram estatisticamente significativas entre os doentes equilibrados sem mecanismos de compensação e o grupo dos doentes desequilibrados (p<0,01) e entre os doentes equilibrados com mecanismos de compensação e os doentes desequilibrados (p<0,05) mas não entre os dois grupos de doentes equilibrados.
O distúrbio da homeostasia do equilíbrio sagital global pode explicar, em parte, a persistência de sintomatologia dolorosa e incapacidade funcional, em doentes que apresentam evidência radiológica de consolidação, mas que ficaram
com deformidades residuais da transição dorso-lombar.
Verificou haver correlação entre o equilíbrio sagital global e a função e a dor.
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> MELHORES
Cifose juncional pós fixação transpedicular
e osteotomias apicais no tratamento exclusivo
por via posterior da Doença de Scheuermann
André Pinho, Vitorino Veludo, Joana Freitas, Francisco Serdoura, Rui Pinto
Serviço de Ortopedia e Traumatologia – Centro Hospitalar S. João
Introdução: Doença de Scheuermann é uma entidade que durante a fase de crescimento apresenta uma boa resposta ao tratamento conservador. No entanto quando existe progressão ou dor na presença de um tratamento correcto
ou quando lidamos com um adolescente com maturidade esquelética é necessário intervir cirurgicamente para obter um
bom equilíbrio e/ou postura e consequentemente boa função.
Objectivo: Avaliar os doentes com cifose juncional proximal e distal existentes e sua correlação com o resultado
clínico após o tratamento cirúrgico por via posterior isolada de 16 doentes com o diagnóstico de hipercifoses durante o
período de 1 Janeiro de 2004 e 31 Dezembro de 2012 e ao follow up minimo 12 meses (2004 – 2011 )
Material e métodos: Doentes com Doença de Scheuermann portadores de uma das seguintes 4 indicações: cifose maior que 70º // agravamento da cifose apesar de compliance com tratamento conservador // dor refractária //
deformidade marcada. Avaliação clínica dos doentes com questionário SF – 36, dor (Escala Analógica Dor); avaliação
imagiológica com estudo radiológico simples em chassis longo da coluna vertebral F + P com medição da cifose, lordose
lombar e equilíbrio sagital. TAC para avaliação complementar quando justificado.
Resultados: Englobando uma casuística de 16 doentes, com média de idades de 17 anos (15 – 18), predomínio do
sexo masculino com 10 rapazes. Follow-up médio de 40 meses. Os doentes foram submetidos a correcção por tempo
posterior isolado com instrumentação exclusivamente transpedicular e osteotomias apicais. Média pré-operatória do
ângulo de cobb de 78 º (68 – 92) com correcção no pós operatório imediato para 38º (28 – 52) e valores de ângulo
de cobb nos doentes com follow up superior aos 2 anos de 44 º (36 º – 65 º). Cifose juncional proximal ( > 10º ) 3
caso // Cifose juncional distal ( <20º ) 1 caso. Necessidade de revisão 1 caso cifose juncional proximal e 1 caso cifose
juncional distal.
Conclusões: A instrumentação transpedicular isolada com osteotomias apicais permite obter a mesma correcção
que se obtinha nas situações em que se procedia à via anterior e sem termos as complicações inerentes à via anterior.
Follow – up médio 40 meses, apresenta-se uma série de 16 doentes com fixação posterior transpedicular isolado com
correcção imediata da cifose para 44º e com identificação cifose juncional com repercussão clinica em 2 doentes.
> Comunicações ORAIS
Estratégias terapêuticas em casos de deformidades
congénitas da coluna: revisão de experiência do serviço
Filipa de Freitas, Nuno Marques Luis, Mafalda Lopes, João Neves, Raquel Carvalho,
Gonçalo Martinho, João Campagnolo, Jorge Mineiro
Serviço de Ortopedia, Hospital Dona Estefânia
A escoliose e a cifose são os dois tipos de deformidade congénita da coluna mais comuns, sendo raros os casos de
lordose congénita. Estes defeitos podem ter diferentes origens embrionárias e são classicamente classificados como
defeitos da formação (como os casos de hemivertebra), como defeitos da segmentação (como as barras unilaterais não
segmentadas) ou como a associação dos dois defeitos.
A maioria das crianças com esta patologia, com potencial agravamento, necessitam de tratamento cirúrgico. A escolha
do tratamento cirúrgico apropriado é determinado com base na natureza da deformidade congénita, na idade do
doente , no potencial de crescimento, na severidade da curva e nas anomalias associadas. A correcção cirúrgica vai
desde fusão limitada à fusão e instrumentação ou ressecção, até técnicas sem fusão com algum potencial de crescimento
(barras subcutâneas ou outros “dispositivos de crescimento”).
O objectivo do estudo é mostrar casuística de deformidades congénitas da coluna operadas no nosso serviço, entre
Janeiro de 2007 e Janeiro de 2014. Foram estudados retrospectivamente, 15 doentes.
Oito doentes eram sexo masculino e 7 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 3 e os 14 anos, idade
média de 7 anos, à data da cirurgia.
A escoliose apresentava uma única curva em 86,7 % doentes e curva dupla em 13,3% .
A hemivertebra estava presente em 10 doentes, a barra estava presente em 4 doentes e em um doente apresentava as
duas deformidades associadas.
A cifose esta associada a escoliose 9 em doentes, localizada na maioria casos ao nível da região torácica.
A abordagem cirúrgica foi na maioria das vezes posterior nos casos de artrodese e a combinação anterior e posterior
nos casos de curvas mais rígidas.
Todos os doentes foram submetidos a instrumentação e aqueles com deformidades dorsais e dorso lombares foram operados sob monotorização dos potenciais evocados.
Como complicações tivemos um caso de diminuição dos potenciais evocados ao nível dos membros inferiores intra-operatoriamente com necessidade de interrupção da cirurgia. Tivemos um caso de falência de material e um de protusão do
material, com necessidade de revisão da cirurgia.
Conclusão: A história natural das deformidades congénitas da coluna é essencial para determinar o prognóstico e
o tratamento. O objectivo da cirurgia é corrigir a deformidade e prevenir desenvolvimento de curvas compensatórias e
complicações respiratórias e neurológicas . Com o avançar da tecnologia e das técnicas cirúrgicas estes objectivos são
cada vez mais acessíveis aos cirurgiões da patologia da coluna pediátrica.
14
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Caracterização Morfométrica Pedicular – L3, L4, L5
– de uma População Portuguesa
Escoliose idiopática da adolescência – experiência
do serviço nos últimos 8 anos
Manuel Santos Carvalho1, Luis Augusto2, Artur Antunes1, Filipe Duarte1,
Nuno Neves1, Francisco Serdoura1, Rui Pinto1
Andreia Ferreira, Filipe Lima Santos, Fabíola Ferreira, Maia Gonçalves, Rolando Freitas
1
2
Grupo da Coluna, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar São João, Porto
Serviço de Neuroradiologia, Centro Hospitalar São João, Porto
Introdução: Vários estudos documentam a existência de diferenças na morfometria pedicular entre vários grupos
populacionais, mas poucos avaliam a população europeia e nomeadamente a portuguesa, e a concordância inter e
intra observador das medições.
Objectivo: Caracterização pedicular da população estudada, avaliando a concordância nas medições intra e inter-observador, e comparação com restantes estudos epidemiológicos da literatura.
Métodos: Seleccionados 100 TC (50 homens, 50 mulheres, portugueses, com idades entre 18-65 anos), realizados
na mesma instituição e pelo mesmo aparelho. Excluídos os que apresentavam doença neoplásica, infecciosa, deformidades congénitas/adquiridas, cirurgia prévia, fracturas ou listesis. Dois observadores, observador 1 (T1) e observador
2 (T1), efectuaram de forma independente as medições em milímetros (arredondadas à casa decimal) nos indivíduos
selecionados, no mesmo programa informático. Num segundo tempo, as medições foram repetidas pelo primeiro observador (observador 1; T2). Foram efectuadas oito medições consideradas com relevância cirúrgica nas vértebras L3, L4 e
L5 (eixo longitudinal anterior [A], largura intertransversária [B], largura pedicular transversal [C], profundidade até córtex
anterior no eixo longitudinal [D], profundidade até córtex anterior no eixo pedicular [E], ângulo pedicular transversal [F],
diâmetro sagital [Sd], ângulo pedicular sagital [Sa]). Efetuada comparação por sexo e classe etária (≤40 anos e >40
anos), utilizando o teste t de student. A concordância inter-observador e intra-observador foram avaliadas através do
cálculo dos Concordance correlation coefficients, utilizando a escala de Landis & Koch para classificar os coeficientes.
Resultados: Dos 94 indivíduos (6 exclusões após selecção) avaliados 47 (50%) eram homens e 47 (50%) mulheres. Idades compreendidas entre 23 e 65 anos, média de 48,1 anos (±11,68). Encontradas diferenças estatisticamente significativas por sexo em todas as medições excepto para ângulo pedicular transversal e ângulo pedicular
sagital. Não foram encontradas diferenças em relação à idade dos indivíduos. Feita a caracterização epidemiológica
das 8 medidas em L3 ([A] 80.0±4.44♀ 88.9±5.29♂, [B] 85±6.62♀ 95.7±7.21♂, [C] 8.2±1.96♀ 9.8±2.02♂, [D]
38±4.52♀ 42±3.44♂, [E] 49.2±3.11♀ 53.2±3.25♂, [F] 23.2±2.76, [Sd] 12.4±1.57♀ 13.5±2.02♂, [Sa]8.2±2.08);
L4 ([A]79.5±6.10♀ 85.9±6.46♂, [B] 82.5±5.47♀ 91.8±7.41♂, [C] 12.5±1.03♀ 12.3±2.26♂, [D] 36±5.31♀
40.3±3.58♂, [E] 48.1±2.73♀ 52.4±3.89♂, [F]26±3.04, [Sd] 11.5±1.78♀ 12.8±2.12♂, [Sa]8.0±2.54) ; L5 ([A]
75±6.67♀ 80±6.05♂, [B] 88±6.87♀ 95.8±6.02♂, [C] 14.5±2.51♀ 16.4±2.76♂, [D] 30.3±5.28♀ 34.8±4.86♂, [E]
48±3.62♀ 52.5±4.16♂, [F]32.2±3.87, [Sd] 10.5±1.58♀ 11.4±2.13, [Sa] 7.5±2.45).
De um modo geral as correlações intra-observador foram substanciais ou mesmo quase perfeitas. Em relação à concordância inter-observador verifica-se maior heterogeneidade com correlações fracas a moderadas para a maioria das medições.
Discussão: Encontradas diferenças significativas na morfometria pedicular lombar da população estudada, com interesse na instrumentação pedicular lombar – de modo a uma correta orientação e seleção cirúrgica dos parafusos transpediculares. As medições são consistentes com outros estudos realizados em caucasianos, com as mesmas diferenças encontradas
noutros grupos populacionais. Os resultados sugerem que se deve ter em conta, na seleção dos parafusos, o sexo, mas
não a idade do doente. A literatura actual sugere a realização de TC’s para o adequado planeamento pré-operatório. As
medições dos ângulos PS e PT, e da LPT são fundamentais. Os resultados obtidos permitem demonstrar que o método de
medição usado pelo observador 1 é reprodutível mais tem baixa acuidade quando comparado com o observador 2.
Conclusão: A caracterização da morfometria pedicular na população portuguesa pode dar uma orientação para
a seleção tamanho e orientação dos parafusos pediculares. A seleção deve também ter em conta a diferença de sexos,
mas não a idade do doente.
16
Serviço de Ortopedia, CHVNGaia/Espinho
Introdução: A escoliose idiopática da adolescência (EIA) é a deformidade vertebral mais comum em adolescentes
tendo uma prevalência de 2% a 3% na população geral.
Quase 10% destes doentes necessitam de alguma forma de tratamento e até 0,1% acabará por requerer tratamento cirúrgico.
O objetivo da cirurgia é a prevenção da progressão da deformidade, bem como a obtenção da artrodese e a correção/
preservação do equilíbrio da coluna vertebral.
Material e métodos: Apresenta-se a experiência do serviço com uma revisão retrospetiva dos casos de EIA submetidos a fixação vertebral posterior transpedicular entre 2005 e 2013. Intra-operatoriamente os doentes foram submetidos a “wake-up test” ou mais recentemente utilizados potenciais evocados.
Os parâmetros avaliados incluíram o tipo de curva (classificação de Lenke), Cobb Major (pré-operatório e no final do
seguimento) e complicações.
Foi também aplicado o questionário de SRS-30.
Resultados: Foram operados 41 doentes, todos do sexo feminino. A média de idades foi de 14,4 anos. O seguimento médio foi de 42 meses (min. 8, máx 96). Quanto à classificação da curva, 44,6% dos doentes pertenciam ao tipo
1 de Lenke, 10,7% ao tipo 2 e 42,9% ao tipo 5.
A média do ângulo de Cobb pré-operatório foi de 48,1º e de 22,4º no final do seguimento.
Em 48,8% dos casos o material de fixação utilizado foram ganchos e parafusos e em 51,2% só parafusos; 82,9 % dos
doentes necessitaram de colheita de enxerto autólogo da espinha ilíaca postero-superior. Não houve diferença estatisticamente significativa em termos de correção da curva quando comparamos o uso de parafusos e ganchos ou só
parafusos (p =0,42).
Relativamente a complicações, a mais frequente foi a perda de cifose dorsal que ocorreu em 12,2% dos casos (5 doentes). Há descrição de infeção superficial em 1 doente assim como uma falência de material. Duas doentes mantiveram
queixas álgicas residuais no local de colheita de enxerto.
Discussão e conclusão: De acordo com a literatura, alguns estudos referem que a fixação transpedicular permite uma melhor e manutenção da curvatura, eliminando a necessidade de uma via anterior e diminuição do número de
níveis a instrumentar.
Em termos de grau de correção, os resultados obtidos estão de acordo com a literatura.
Relativamente a complicações, é de referir que a taxa de complicações minor é superior à descrita na literatura, nomeadamente as queixas álgicas referidas à zona de colheita de enxerto, técnica essa que entretanto foi abandonada.
No entanto, não se verificaram complicações major de relevo.
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Fixação translaminar de C2
nas artrodeses atlantoaxiais
C. Spratley1, L. C. Sousa2, R. Natal2, M. Parente2, J. M. Gonçalves3
Grupo da Coluna, Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar São João
Faculdade de Engenharia, Universidade do Porto, Portugal
Departamento de Engenharia Mecânica e IDMEC - Faculdade de Engenharia, Universidade do Porto, Portugal
3
Departamento de cirurgia da coluna, Serviço de Ortopedia - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal
Introdução: A artrodese C1C2 com métodos de fixação rígida (parafusos transarticulares ou pediculares) permite
altas taxas de fusão mas é um procedimento de exigência técnica elevada dados os riscos neurológicos e vasculares,
sendo por vezes impossibilitada por variações anatómicas. A utilização de fixação translaminar em C2, proposta por
Wright em 2004, com parafusos cruzados permite uma fixação rígida, biomecanicamente semelhante a outros métodos,
é tecnicamente simples, podendo ser realizada sem controlo radiológico, e não coloca a artéria vertebral em risco.
A dor lombar é uma das patologias mais comum e representa um dos mais altos custos para o bem-estar do ser humano.
A lombalgia pode surgir devido à degeneração mecânica de algum componente da estrutura da coluna (discos, ligamentos, articulações intervertebrais). O uso de modelos matemáticos é uma importante ferramenta de apoio e decisão
clínica uma vez que permite analisar o comportamento mecânico de um segmento lombar, nomeadamente o cálculo de
tensões devidas às diferentes solicitações a que a coluna vertebral está sujeita [1].
Objectivo: Reportar a experiência inical da utilização da técnica de parafusos translaminares em C2 na artrodese
atlantoaxial.
Objetivo: O objetivo do presente estudo é a análise numérica, pelo método dos elementos finitos do comportamento
mecânico da unidade funcional L4-L5 da coluna lombar humana em pacientes saudáveis e em pacientes com coluna
patológica, espondilolistese, sujeita a diferentes tipos de solicitação.
Sá Rodrigues A, Cacho Rodrigues P, Santos Carvalho M, Ribeiro da Silva M, Pinto R, Neves N
Material e métodos: Revisão retrospectiva de pacientes submetidos a artrodese C1C2 com parafusos translaminares na nossa instituição entre janeiro de 2010 e junho de 2013.
18
Estudo biomecânico da coluna lombar com patologia
1
2
Resultados: Foram identificados 6 doentes (4 do sexo feminino) com media de idades de 59 anos (35 – 81). Em
4 casos a indicação foi instabilidade atlantoaxial secundária a artrite reumatóide, 1 caso de fratura e 1 caso de pseudartrose da apófise odontoide. Todos os doentes foram submetidos a uma avaliação pré-operatória com TAC e foram
seguidos pelo menos 6 meses com uma avaliação clinica e imagiológica com TAC ou radiografias cervicais em extensão
e flexão, considerando-se consolidado na ausência de mobilidade e presença de ponte óssea entre C1 e C2. Foram
colocados 12 parafusos translaminares tendo a avaliação imagiólogica pós-operatória demonstrado o correcto posicionamento de todos eles. Não foram registadas intercorrências intra e pós-operatórias nomeadamente lesões vasculares e
neurológicas. Aos 6 meses não havia registo de casos de pseudoartrose.
Métodos: Para o efeito, usando o software comercial de elementos finitos ABAQUS, criaram-se dois modelos tridimensionais em elementos finitos da unidade funcional L4-L5, um saudável e outro patológico. Para a construção do
modelo saudável utilizou-se uma geometria obtida através de tomografia computorizada. A unidade funcional L4-L5 foi
modelada, considerando-se as vertebras L4 e L5, o disco intervertebral, (núcleo pulposo, anel e fibras), as placas cartilagionosas, os ligamentos e as juntas intervertebrais. Criou-se uma malha de elementos finitos para cada componente da
unidade funcional e defeniram-se as respectivas propriedades mecânicas e condições de fronteira. Com o objetivo de
simular os diversos movimentos da coluna são definidas solicitações, forças e momentos adequados: compressão, flexão,
extensão, flexão lateral e torção. Após a Validação dos modelos, efectuou-se uma análise comparativa relativamente ao
deslocamento axial, protuberância do disco intervertebral e a distribuição de tensões.
Conclusão: A artrodese atlantoaxial com parafusos translaminares em C2 é uma técnica que garante estabilidade
biomecânica, e consequentemente taxas de fusão equivalentes a outras formas de fixação cirurgicamente mais exigentes. Adicionalmente tem as vantagens de apresentar menor risco de lesão da artéria vertebral, podendo ser utilizada em
casos de variações anatómicas, e não necessitar de controlo radiológico intraoperatório.
Conclusões: Os resultados obtidos vão de encontro ao esperado: verifica-se que as tensões, a deformação do disco
intervertebral e os deslocamentos dos segmentos contínuos são mais elevados para o disco intervertebral da unidade
funcional L4-L5 com espondilolistese contribuindo assim para a degenerescência discal e uma maior probabilidade de
patologia associada (estenose foraminal hérnia discal).
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Osteotomia de subtração pedicular na correcção do
balanço sagital – experiência do serviço
Hélder Maurício, Álvaro Lima
Unidade de Patologia da Coluna, Serviço de Ortopedia do Hospital Beatriz Ângelo
Introdução e Objectivos: O equilíbrio sagital é uma entidade clínica que tem ganho relevo nos últimos anos,
pela dor e incapacidade que causa aos doentes quando descompensado. É apresentada uma análise retrospectiva da
experiência do serviço nas osteotomias de subtração pedicular para correção do balanço sagital.
Material e Métodos: Foram revistos 6 doentes operados entre Setembro de 2012 e Janeiro de 2014 pela Unidade de Patologia da Coluna do Serviço de Ortopedia do Hospital Beatriz Angelo. Os doentes tinham uma idade media
de 67 anos (entre 62 e 75 anos). 5 doentes eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino. 4 presentavam desequlibrio
sagital por patologia degenerativa primária, 1 por cifose após laminectomia e 1 iatrogénica após artrodese lombar.
Em todos a indicação cirúrgica foi colocada após falência do tratamento conservador. Foram determinados o estado
funcional, o grau de dor pré e pós operatório, a correcção dos parâmetros radiológicos e as complicações operatórias.
Resultados: Em 4 doentes realizou-se uma ostotomia em L4. Num doente foi realizada em L5 e noutro em L1. Em
3 doentes foi realizada uma fusão curta (2 ou 3 segmentos acima e abaixo da osteotomia). Nos restantes realizou-se
artrodese entre D10 e ilíacos. A abordagem foi posterior em todos os doentes.
Conseguiu-se um aumento da lordose lombar média de 15o (entre 10 a 25 o) e da cifose dorsal de 1,2 o (entre -17 e
10 o). O ângulo espinosagrado aumentou 11 o em média ( de 104 o para 115,4 o). Houve uma melhoria significativa da
qualidade de vida subjetiva dos doentes, com diminuição da dor e da necessidade de analgesia.
Houve uma rotura iatrogénica da dura, que foi suturada, sem outras consequencias. Houve uma infecção da ferida operatória, tratada com desbridamento cirúrgico e antibioterapia e posteriormente, na mesma doente, uma espondilodiscite,
tratada com desbridamento e prolongamento da artrodese e antibioterapia. Houve uma infeção de CVC tratada com
antibioterapia. Não houve complicações outras complicações neurológicas ou vasculares.
Conclusões: Neste trabalho é apresentada a experiência do serviço nas osteotomias de subtração pedicular. Apesar de ser ainda uma casuística pequena, permite concluir que é uma técnica cirúrgica com bons resultados clínicos e
radiológicos e com uma taxa de complicações aceitável.
Estudo do valor clínico da ressonância magnética
cervical dinâmica: revisão de 25 casos
da nossa experiência
Daniela Seixas1,2, Rui Rocha3, Joana Nunes1, Óscar Alves4, David Monteiro1, Nuno Almeida1, Mário Resende4,
Hugo Morais5, Sérgio Castro1, Pedro Maia Gonçalves3
Serviço de Imagiologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho;
Departamento de Biologia Experimental, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto;
3
Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho;
4
Serviço de Neurocirurgia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho;
5
Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Portugal
1
2
Introdução e Objectivos: O estudo dinâmico da coluna cervical e/ou da charneira crânio-cervical por ressonância magnética (RM) prolonga o tempo de exame e pode ser de execução exigente para o doente. No entanto
é potencialmente mais informativo do que a tomografia computorizada ou o Rx em flexão/extensão, porque permite
uma melhor avaliação do espaço útil canalar em relação aos elementos nervosos. O valor clínico da RM dinâmica e o
seu custo-benefício é controverso na literatura. Com o objectivo de esclarecer a importância para a prática clínica deste
método e avaliar a nossa experiência recente, foi efectuada uma revisão de casos clínicos.
Métodos: Revisão dos casos de doentes que realizaram RM dinâmica cervical e/ou da charneira crânio-cervical
para investigação de patologia degenerativa, congénita, traumática, doenças inflamatórias/imunes, para planeamento
cirúrgico ou avaliação após cirurgia de 01/10/2012 a 30/01/2014. A técnica de RM dinâmica foi adicionada ao
protocolo normal de estudo por RM da coluna cervical, e foi adaptada para cada doente, incluindo sequências T2 TSE
ou volumétricas T2 SPACE no plano sagital em posição neutra, flexão e extensão e/ou com movimentos laterais.
Resultados: A distribuição dos casos (n=25) quanto à patologia foi a seguinte: os odontoideum (n=1), artrite reumatóide (n=1), amiotrofia monomélica (n=1), pseudoxanthoma elasticum (n=1), trauma (n=3), síndromes pós-artrodese
(n=4), pós-cirurgia de Chiari I (n=1), pós-cirurgia de meningioma da charneira occipito-cervical (n=1), esclarecimento de
síndromes clínicos/planeamento cirúrgico de doença degenerativa disco-vértebro-ligamentar (n=12). Qualitativamente,
houve uma perda ligeira de sinal anterior nas imagens obtidas, que não foi considerada relevante para a interpretação
dos exames. A RM dinâmica acrescentou informação em relação ao estudo estático e revelou alterações ocultas dependentes do movimento.
Conclusão: A RM dinâmica da coluna cervical e da charneira occipito-cervical, na nossa experiência, foi útil clinicamente, particularmente para casos seleccionados, com estudo adaptado e avaliação multidisciplinar.
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21
Tratamento cirúrgico das espondilolistesis
de alto grau. As vantagens da redução.
A experiência do Serviço de Ortopedia
do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Miguel Nascimento, Manuel Caetano, Sandra Santos, Carlos Pina, Paulo Lourenço, Carlos Jardim
Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Unidade de Patologia da Coluna Vertebral
Introdução: A importância da redução no tratamento cirúrgico da espondilolistesis é ainda controversa, pelas suas
potenciais complicações nomeadamente a lesão neurológica, o aumento do tempo operatório e a perda de redução
pós-operatória. O propósito deste trabalho foi o de comparar a artrodese in situ com a artrodese após redução cirúrgica,
no que respeita aos resultados clínicos e radiológicos.
Material e Métodos: Efectuámos uma pesquisa nas bases de dados da PubMed, Ovid MEDLINE, Cochrane,
CINAHL e Google Scholar, utilizando a Keyword “spondylolisthesis” em combinação com “surgery”, “reduction”, “in
situ”, “high-grade”, “lumbar spine”, “lumbar instability” e “fusion”.
Resultados: Selecionaram-se oito estudos, que incluiam165 procedimentos que envolviam a redução e a artrodese
e outros 101 que envolviam a artrodese in situ, sem redução. Os casos envolvendo a redução estavam associados a uma
significativa redução da taxa de deslizamento (p<0.002) e do ângulo de deslizamento (p<0.003), em comparação com
os casos artrodesados in situ. Também a percentagem de pseudartrose foi mais elevada entre o grupo de casos artrodesados in situ comparativamente com o grupo em que foi efectuada a redução da listesis (17.8% comparados com 5,5%,
respectivamente, p=0.004). Os défices neurológicos não apresentaram prevalência significativa entre o grupo em que
foi efectuada a redução quando comparados com a ocorrida no grupo artrodesado in situ (7.8% versus 8.9%, p=0.8).
Discussão e Conclusões: Com base na análise destas séries, a redução das espondilolistesis de elevado grau
melhora significativamente a biomecânica do ráquis, pela correcção da deformidade cifótica local e pela redução do
deslizamento vertebral. A redução não está associada a um risco acrescido de complicações neurológicas quando
comparada com a artrodese in situ. Estes dados estão de acordo com a nossa experiência e garantem a curto e a médio
prazo excelentes resultados clínicos.
Avaliação clínica e funcional de 30 vertebroplastias
realizadas no contexto de fractura
vertebral osteoporótica
R. Correia Domingos, João Sarafana, Pedro Diniz, João Froufe, Luís Cardoso,
Estanqueiro Guarda, João Gomes Peres
Hospital Ortopédico de Sant’Ana, Parede
Introdução: A osteoporose é uma doença sistémica de carácter progressivo, caracterizada pela diminuição da
massa óssea e pela deterioração da microarquitectura do osso, resultando no aumento da fragilidade óssea. Recentes
estudos revelam que aproximadamente 30% das fracturas osteoporóticas ocorrem na coluna vertebral, por colapso ou
implosão do osso trabecular enfraquecido, sendo que nas idades entre os 60 e os 90 anos essa incidência aumenta 10
vezes nos homens e 20 vezes nas mulheres. Apesar da maioria das fracturas vertebrais osteoporóticas serem estáveis e
consolidarem em poucos meses, muitas outras associam-se a alterações estruturais importantes ou a dor intensa e refractária, obrigando a tratamento cirúrgico. A vertebroplastia percutânea (VP), injecção percutânea de cimento ósseo - polimetilmetacrilato (PMMA), tem sido cada vez mais utilizada no tratamento da fractura vertebral osteoporótica, reforçando
o osso enfraquecido e aliviando significativamente a dor local
Material e Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo dos doentes submetidos a vertebroplastia percutânea
entre Janeiro de 2009 e Maio de 2012. Todos os doentes foram avaliados no pré-operatório com Rx e TAC da coluna
dorso-lombar. A dor pré e pós-operatória foi avaliada através da escala visual analógica (VAS) e a incapacidade resultante da dor foi quantificada utilizando o índice de incapacidade de Oswestry 2.0. Questionou-se ainda os doentes
sobre se voltariam a realizar o mesmo procedimento na presença de nova fractura vertebral osteoporótica dolorosa.
A avaliação foi realizada por entrevista em consulta e a média de tempo entre as VP e a entrevista foi de 27 meses.
Os dados foram analisados em SPSS através da realização de teste t para amostras emparelhadas, e o teste Wilcoxon
(não paramétrico) sendo considerados valores de p<0,05 estatisticamente significativos. Como critérios de exclusão
utilizámos a ausência de osteoporose ou dor, a melhoria franca da dor com a terapêutica analgésica e as VP realizadas
para reforço vertebral em cirurgias com instrumentação
Resultados: Foram avaliadas 30 VP em 18 doentes com fractura vertebral osteoporótica dolorosa. Todos os doentes
eram do sexo feminino, com média de idades de 71 anos. No período pré-operatório os doentes apresentavam dor média de 9 (VAS), e uma incapacidade funcional de 86% pela escala de Oswestry 2.0. À data da entrevista clínica e com
um follow-up médio de 27meses os doentes referiram apresentar uma dor média de 3 e uma incapacidade funcional
média de 24%. Ambas as comparações apresentaram significado estatístico (p<0,05). Na interpretação do índice de
Owestry 2.0 destaca-se que 12 casos (66%) tiveram resultado considerado excelente. Dos doentes estudados 87.5 %
responderam afirmativamente, face à vontade de submeterem a uma nova VP em caso de nova fractura.
Discussão: Os resultados obtidos na nossa série demonstram claramente uma redução da dor e um aumento da
capacidade funcional do doente após realização de vertebroplastia. Todos os doentes intervencionados em apenas uma
vértebra obtiveram resultados funcionais avaliados como excelentes. Os dois doentes em que não houve melhoria pós-operatória, corresponderam em ambos os casos, a vertebroplastias realizadas em mais do que 2 vértebras. A vertebroplastia percutânea (VP), corresponde então, a um procedimento cirúrgico de grande eficácia no tratamento da fractura
vertebral osteoporótica, tendo como objectivo primordial o tratamento da dor e não a correcção da deformidade
Conclusão: Os resultados obtidos na nossa casuísta estão de acordo com os referenciados nas melhores séries da
literatura actual e mostram claramente a importância da VP na melhoria da dor e da incapacidade provocada pelas
fracturas vertebrais.
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Fixação percutânea no tratamento de fracturas
vertebrais toraco-lombares. Resultados preliminares
Sandra Santos, Manuel Caetano, Miguel Nascimento, Carlos Pina, Paulo Lourenço, Carlos Jardim
Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Unidade de Patologia da Coluna Vertebral
Tratamento cirúrgico da espondilolistese
degenerativa e ístmica da coluna lombar
– Avaliação clínica, funcional e radiológica
com follow-up mínimo de 3 anos
R. Correia Domingos, Pedro Diniz, João Sarafana, João Froufe, Luís Cardoso, Estanqueiro Guarda, Gomes Peres
Objetivo: Avaliar os resultados preliminares do tratamento de doentes portadores de fracturas toraco-lombares da
coluna vertebral através da fixação transpedicular percutânea.
Material e Métodos: Foram avaliados 35 doentes com o diagnóstico de fractura vertebral toraco-lombar. Todos
os doentes foram tratados por técnica percutânea, com fixação por via posterior sem artrodese. Os parâmetros radiológicos utilizados na avaliação dos doentes foram: cifose segmentar, colapso vertebral, acunhamento anterior e redução
do canal vertebral e as complicações relacionadas com o “loosening” ou falência dos implantes. Estes parâmetros foram
avaliados no pré-operatório, pós-operatório e no final do seguimento. Os resultados clínicos e funcionais foram avaliados
pela Escala Visual Analógica (EVA) e pelo Oswestry Disability Index (ODI).
Resultados: O tempo operatório médio foi de 70 minutos. As perdas sanguíneas intra-operatórias registaram uma
média de 75 ml. O seguimento médio foi de 9 meses. A análise clínica preliminar foi realizada através da avaliação
subjetiva dos resultados da cirurgia, e todos os doentes apresentaram um pós-operatório pouco doloroso e todos se
mostraram satisfeitos com o procedimento cirúrgico efectuado. Apresentaram um ODI médio final de 20%. A avaliação
radiográfica evidenciou adequado posicionamento dos implantes, manutenção da fixação inicial, ausência de sinais de
loosening ou falência dos implantes.
Conclusão: A utilização da fixação transpedicular percutânea no tratamento de alguns dos tipos de fraturas toraco-lombares da coluna vertebral representa uma boa opção de tratamento, apresentando os doentes menor sofrimento no
pós-operatório, uma mais rápida recuperação funcional e resultados clínicos e radiográficos comparáveis aos obtidos
com as técnicas convencionais.
Hospital Ortopédico de Sant’Ana Parede
Objectivo: Avaliação clínica, funcional e radiológica de 50 doentes com espondilolistese degenerativa e ístmica,
submetidos a descompressão neurológica, artrodese e instrumentação com parafusos pediculados via posterior.
Introdução: A Espondilolistese é uma entidade clínica que se traduz no deslizamento de uma vértebra sobre a vértebra do nível seguinte, podendo ocorrer no sentido anterior, posterior ou lateral. São várias as etiologias que estão na
sua base, sendo que pela prevalência na população destacam-se a espondilolistese de origem degenerativa e de origem
ístmica. Apesar da acção importante dos métodos terapêuticos não cirúrgicos, a cirurgia constitui-se como o método mais
efectivo no tratamento desta patologia. A descompressão neurológica isolada, ou associada a artrodese vertebral com
ou sem instrumentação representam as principais opções cirúrgicas para o tratamento da espondilolistese.
Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 50 doentes, sendo 25 portadores de espondilolistese degenerativa
(ED) e 25 portadores de espondilolistese ístmica (EI), submetidos a tratamento cirúrgico e com follow-up mínimo de 3
anos. A avaliação clínica e funcional foi efectuada em consulta através do índice clínico de incapacidade (Oswestry
2.0), da escala analógica visual da dor (VAS) e do questionário de estado de saúde global SF-36. A avaliação radiológica consistiu na medição pré e pós operatória da percentagem de deslizamento vertebral, no ângulo de deslizamento,
no ângulo de lordose lombar e no ângulo de inclinação do sacro. A análise estatística foi feita em SPSS através do teste
T de student, considerando significância estatística valores de p<0,05.
Resultados: A dor pré-operatória foi quantificada em média de 8,73 (ED-8,88; EI-8,46) e pós-operatória de 2,92
(ED-3,08; EI-2,61). O índice de Oswestry pré-cirúrgico foi em média de 67,12 (ED-68,52; EI-64,44) e pós cirúrgico foi de
21,56 (ED-22,58; EI-19,12). Na avaliação do score global de saúde SF36 também se verificou uma melhoria significativa nos parâmetros relacionados com actividade física e saúde mental. As três variáveis descritas apresentaram variação
com significância estatística para p<0,05. A percentagem de deslizamento vertebral pré-operatória foi de 21% (ED-16.6;
EI-28,46) e pós operatória de 12% (ED-7,8; EI-19). O ângulo de lordose lombar e o ângulo de inclinação do sacro pré
e pós-cirúrgicos não obtiveram variações com significância estatística.
Conclusão: Os autores concluem que o tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa ou ístmica com recurso a descompressão neurológica e artrodese com recurso a instrumentação com parafusos pediculares, está associada
a significativa melhoria clínica e funcional dos doentes. Nos dois grupos estudados obtiveram-se indices clínicos com
claro significado estatístico. A ausência de redução total da listese prévia não está associada a piores resultados clínicos.
24
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Significado da posição de cage intersomática em TLIF
Pedro Santos Silva, Pedro Monteiro, Paulo Pereira, Rui Vaz
Serviço de Neurocirurgia – Centro Hospitalar S. João
Introdução: Na realização de uma artrodese lombar intersomática procura-se a melhor preservação possível do
alinhamento sagital da coluna lombar e do segmento intervencionado.
Neste estudo avaliamos o impacto da posição da cage intersomática em relação com vários parâmetros radiológicos de
um grupo de doentes submetidos a TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion) a um nível.
Métodos: Avaliámos um grupo de 53 doentes aos quais foram determinados em radiografia pré e pós-operatória as
alturas anterior e posterior e o ângulo segmentar do disco intervertebral intervencionado e níveis adjacentes, assim como
a lordose lombar. Em TC pós operatória foram medidas as distâncias da cage às margens anterior e posterior do prato
vertebral respectivo e sua obliquidade. Foram também avaliados grau de fusão, colapso da cage nos pratos vertebrais
e critérios de Odom de resultado clínico da cirurgia.
Resultados: Verificou-se uma média de aumento da lordose lombar de 2° após cirurgia. Apenas as alturas posteriores
dos discos se modificaram significativamente (intervencionado: +0,8mm; adjacente superior: -0,9mm; adjacente inferior:-0,7mm). Em média, a cage intersomática (32 mm x 10 mm biconvexa em 72%) situou-se uma distância de 2,7 mm da
margem anterior do prato vertebral e 6,4 mm da margem posterior, com uma inclinação de 60° em relação às apófises
transversas. As variáveis correspondentes à posição da cage não se correlacionaram significativamente com os parâmetros radiológicos segmentares do nível intervencionado, lordose lombar, grau de fusão, colapso ou critérios de Odom,
no entanto a distância da cage à margem posterior do prato vertebral correlacionou-se positivamente com a lordose segmentar do segmento operado. O benefício na lordose lombar resultou de um aumento do ângulo do segmento operado
e da perda de altura posterior do disco adjacente superior.
Conclusão: Numa artrodese intersomática lombar, a posição antero-posterior e a angulação da cage não parecem
ter uma repercussão importante nas alterações dos parâmetros radiológicos segmentares e de alinhamento sagital da
coluna lombar. Neste trabalho não foi possível determinar tradução clínica dos parâmetros relacionados com a cage.
26
Resultados clínicos e imagiológicos
das artrodeses cervicais anteriores
Vera Resende, Ricardo Frada , Fernando Leal, João Teixeira, Carlos Queirós, Artur Teixeira, Bessa da Silva
Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga
Introdução: A prevalência de patologia degenerativa cervical é apenas ligeiramente inferior à da região lombar.
Com a idade, o ratio sulfato de queratina-sulfato de condroitina aumenta e a quantidade de água diminui, o que leva ao
início de uma cascata de eventos degenerativos secundários: diminuição da altura do disco; aumento da mobilidade segmentar, osteófitos, espessamento do ligamentum e atrose das facetas - o que pode causar conflito com o conteúdo neural.
A apresentação clínica da espondilose pode ser: cervicalgia, radiculopatia e/ou mielopatia.
Objectivos: Os objectivos deste trabalho são descrever os resultados clínicos e imagiológicos da fusão cervical no
tratamento da patologia cervical degenerativa.
Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo dos pacientes submetidos a artrodese cervical anterior entre
01/01/2000 e 31/12/2011.
Os pacientes foram submetidos a uma avaliação funcional através do questionário funcional “Neck Disability Index”
(NDI), dos critérios de ODOM e da escala visual analógica (EVA).
A taxa de fusão cervical foi determinada pelo estudo radiográfico anteroposterior e lateral cervical. A taxa de fusão foi
dividida em 3 tipos, de acordo com o método proposto por Kim et al: (1) Tipo I (pseudartrose) definido como a ausência
de pontes ósseas entre o enxerto e os corpos vertebrais, apresentando-se como um defeito radiolucente ou sinal do halo;
(2) Tipo II) (duvidosa) definido como os casos que não cumprem os critérios do tipo I ou do tipo III; (3) Tipo III (fusão)
definido como a presença de pontes ósseas no limite das plataformas vertebrais da vértebra adjacente ou pontes ósseas
formadas nas porções anterior e posterior da “cage”.
Estatisticamente foi aplicado o teste ANOVA, o estudo de regressão e o Teste T.
Resultados: Foram avaliados um total de 123 pacientes, dos quais 65 eram do sexo masculino e 58 do sexo feminino, com uma idade média de 57 anos (21-88 anos). O tempo médio de follow-up foi de 44.1+/- 12.3 meses (25-69
meses). Cinco pacientes foram submetidos a artrodese cervical anterior por fratura cervical, pelo que foram excluídos.
Incluíram-se 52 pacientes com radiculopatia e 66 com mielopatia.
Obteve-se uma taxa de consolidação de: Tipo I, 10%; Tipo II, 13,3%; Tipo III, 76,7%.
Noventa por cento dos pacientes foram submetidos a artrodese com cage e dez por cento com placa.
Verificou-se a presença de evolução de degenerescência do nível adjacente em 3,3-10% dos casos.
A taxa de reoperação foi de 3,3%.
A avaliação clínica resultou num NDI médio de 35%, uma VAS média de 2 e ODOM de 3.
O teste de ANOVA permitiu verificar que as mulheres obtiveram um maior NDI (P<0,01), o que não se verificou com os
critérios de ODOM. Da mesma forma o resultado da EVA não foi estatisticamente diferente entre o grupo das mulheres
e dos homens (p=0,06), apesar de mostrar uma clara tendência a ser superior no grupo do sexo feminino.
O estudo de regressão e o Teste T permitiram mostrar que à medida que aumenta o NDI aumenta o critério de ODOM
(p<0,0001), da mesma forma a EVA é tanto maior quanto maior o NDI (p<0,0001).
Conclusão: A descompressão e fusão anterior tem múltiplas vantagens: permite a remoção directa da maioria das
lesões que causam a radiculopatia cervical; permite a descompressão indirecta das raízes nervosas; tem uma baixa taxa
de complicações com a ferida cirúrgica (a incisão é esteticamente preferível, tem uma menor dissecção muscular e menos
dor pós-operatória) e uma baixa taça de infecção.
Os resultados clínicos e imagiológicos deste estudo mostram boas taxas de sucesso relativamente a: dor, taxa de consolidação e NDI.
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Influência das variáveis Índice de Massa Corporal
e Idade no follow-up pós cirúrgico
de espondilolistese degenerativa
Artrodese 360o por técnicas mini invasivas
no tratamento das espondilodiscites
R. Correia Domingos, Pedro Diniz, João Sarafana, Teresa Oliveira, António Correia,
Luís Cardoso, Estanqueiro Guarda, Gomes Peres
Serviço de Ortopedia – Centro Hospitalar S. João
Hospital Ortopédico de Sant’Ana Parede
Introdução: A espondilodiscite é uma patologia em recrudescimento, com o aumento da esperança de vida, com
complicações médicas e ortopédicas severas, e taxas de morbilidade e mortalidade elevadas. O tratamento médico
permanece o princípio básico, mas em determinadas situações a intervenção cirúrgica é inevitável.
Objectivo: Avaliar a influência do IMC e da idade no follow-up clínico e funcional dos doentes submetidos a cirurgia
por espondilolistese degenerativa.
Introdução: A espondilolistese degenerativa (ED) constituí o tipo de espondilolistese mais prevalente e na maioria
dos casos ocorre ao nível de L4-L5. A sua ocorrência está directamente relacionada com aspectos degenerativos a nível
da coluna lombar, sendo prevalente em mais de 10% das mulheres acima dos 60 anos. As técnicas cirúrgicas evoluíram
no sentido de optimizar a fixação vertebral após descompressão, com o intuito de aumentar a taxa de artrodese. A idade
avançada associada à osteoporose e o índice de massa corporal (IMC) elevado com o aumento da sobrecarga lombar
parecem ser determinantes importantes no follow-up da correcção cirúrgica desta patologia.
Métodos: Os doentes foram seleccionados e divididos, de forma a constituir 6 grupos diferentes cada um com
20 doentes: doentes com <65anos; doentes com >65 anos; doentes com IMC<30; doentes com IMC>30; doentes com
<65 anos e IMC <30 e doentes com >65 anos e IMC>30. A avaliação funcional foi efectuada com base em entrevista
clínica baseada no índice funcional de Oswestry 2.0, e na escala visual analógica (VAS). Radiograficamente foi avaliada o grau de correcção da listese inicial com base na percentagem de deslizamento. Os análise estatística foi efectuada
em SPSS utilizando o teste t de student com valores de significância estatística para p<0.05.
Resultados: O follow-up pós-cirúrgico médio à data da avaliação clínica foi de 37 meses. Na avaliação da influência da variável idade, obtiveram-se índices oswestry pós-operatórios médios de 20,75 (<65 anos) e de 24,6 (>65 anos),
sem significado estatístico (p=0,32). O mesmo foi verificado a nível dos valores da VAS. Na avaliação da influência
da variável IMC, obtiveram-se índices de oswestry pós-operatórios médios de 20,07 (IMC<30) e de 24,96 (IMC >30)
não se traduzindo em significância estatística (p=0,36), o mesmo acontecendo para os valores da VAS. Na análise da
variável idade >65 anos e IMC 30, obtiveram-se índices de owestry médios pós-operatórios de 31,36 (>65 anos e IMC
>30) e de 16,5 (<65 anos e IMC <30). Na avaliação dos valores da VAS obteve-se 3,8 (>65 anos e IMC >30) e 1,7
(<65 anos e IMC <30). Estes valores tiveram significado estatístico com p=0,01 e p=0,04 respectivamente. Na análise
dos índices radiográficos não houve variações estatisticamente significativas.
Conclusão: Os resultados deste estudo apontam para que a idade superior a 65 anos e o IMC acima de 30, quando isolados, não constituem factores determinantes para piores resultados funcionais pós-cirúrgicos. Quando associados,
levam a resultados funcionais piores quando comparados aos outros grupos estudados. Os autores ressaltam a necessidade de um esclarecimento prévio ao doente, reforçando o incentivo à perda de peso e ao controlo da osteoporose.
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André Pinho, Vitorino Veludo, Francisco Serdoura, Manuel Santos Carvalho, Rui Pinto
Material: 5 doentes submetidos a tratamento cirúrgico por espondilodiscite entre 1 Janeiro de 2012 e 31 Junho 2013
com recurso a técnicas mini invasivas. A indicação decorreu da existência de um dos seguintes critérios: abcesso epidural, défice neurológico, deformidade vertebral significativa, progressão da doença e dor refractária.
MÉtodos: Avaliação dos parâmetros: idade, sexo, clínica, nível da lesão, bacteriológico, escala de Frankel, abordagem cirúrgica, antibioterapia, complicações. Estudo radiológico em chassis longo (F+P): alinhamento sagital, cifose e fusão. Acompanhamento prospectivo dos doentes com avaliação clinica, imagiológica e laboratorial seriada em consulta.
Resultados: Predomínio sexo masculino 3 casos, média de idades 55 anos. Localização lombar 4; dorsal 1. Tempo médio diagnóstico 16 semanas. O sintoma predominante dor. Défices neurológicos 20% ( Frankel C ). Factores de risco diabetes
40 %; IRcrónica em diálise 20 % infecção extra-espinhal 20%. Os agentes mais identificados: Staphylococcus Aureus – 2;
E. Coli 1 caso ; Enterobacter 1 caso: Sem isolamento 1. Recurso vancomicina c/ meronem 5. Procedimento cirúrgico: DLIF +
Fixação percutânea transpedicular 4 // TLIF com MAST + FVPT. Complicação: Radiculopatia com necessidade de revisão
instrumentação 1 caso. Resolução da infecção tempo médio de cura clinica,i magiológica e laboratorial 4 meses. A Escala
de Frankel: Melhoria de 1 classe. Critérios de MacNab: 4 excelentes, 1 bom. Fusão 3 meses. Cifose com melhoria de 10º.
Discussão: A espondilodiscite deve ser considerado nos casos de raquialgia severa, aguda ou sub-aguda, acompanhada de sintomas sistémicos. O desfasamento entre o início dos sintomas e o diagnóstico, associa-se com agravamento
do estado geral. A recaída supera os 25% quando se realizam menos de 4 semanas de medicação parentérica. Algumas escola de cirurgiões da coluna opta pela abordagem anterior do foco de infecção, por permitir o acesso directo ao
disco e corpo infectados, desbridamento radical e colocação do enxerto estrutural numa posição correcta. A instrumentação corrige a cifose local, diminui o stress axial e evita a perda da redução. Permite a mobilização e o levante precoce.
Deve-se proceder a uma adequada preparação das plataformas vertebrais para evitar o colapso do enxerto. As más
condições anestésicas que os doentes no momento da intervenção e as co-morbilidades da toracotomia ou lombotomia
clássicas, levou os autores a optar por abordagens miniinvasivas que permitam limpeza e preparação da area de fusão
intersomáticas por abordagens miniinvasivas. A taxa de fusão e de cura é completa.
Conclusão: No tratamento da espondilodiscite pretende-se erradicar a infecção, prevenir ou minimizar o dano neurológico, manter a estabilidade vertebral e prevenir deformidades tardias. Embora o procedimento cirúrgico ideal para
restaurar a estabilidade se mantenha em debate, é consensual que a limpeza do foco de infecção, por via anterior ou
posterior, preenchimento com enxerto e a estabilização, para obtenção da fusão, são pedras basilares no tratamento
da espondilodiscite.
29
> posters
Choque Séptico por Piomiosite / Fasceíte Necrotizante
do Erector da Espinha – Caso Clínico
M. Santos Carvalho, Artur Antunes, Filipe Duarte, F. Serdoura, A. Pinho, N. Neves, R. Pinto
Objetivo: Apresentar caso clínico de piomiosite/fasceíte necrotizante do erector da espinha submetido a desabridamento cirúrgico.
Caso Clínico: Homem, 54 anos, admitido nesta UCI após transferência de Hospital Privado, por choque séptico
com ponto partida provável em celulite dorsal com MODS - renal, neurológica, coagulopatia, lactacidemia para início
de TSFR por acidemia e oligoanúria. Por elevação persistente dos marcadores inflamatórios, foi diagnosticada (RMN)
extensa colecção abcedada dos músculos paravertebrais de D11 a S4, com piomiosite e fasceíte extensa, tendo sido
efectuada desbridamento cirúrgico – com resultado anatomo-patológico de Fasceíte Necrotizante. No pós-operatório
apresentou instabilidade hemodinâmica e respiratória, pelo que re-iniciou hemodiálise, e suporte vasopressor, tendo tido
como complicação episódio de paragem cardio-respiratória com actividade eléctrica sem pulso, secundária a tamponamento cardíaco, em contexto urémico e sobrecarga de volume. Por apresentar novamente febre e elevação da PCR,
foi identificada novamente colecção líquida de D12 a S1 e no músculo erector da espinha direita, tendo sido submetido
a drenagem percutânea. Desde essa altura manteve evolução favorável, com apirexia sustentada, descida progressiva
da PCR, melhoria da disfunção renal, com suspensão de suporte dialítico, e trocas gasosas preservadas. Ao longo do
internamento teve como complicações desenvolvimento de escara sacro-coccígea e de miopatia por desuso/doente
crítico marcada, sem autonomia na deambulação, pelo que foi iniciado plano de reabilitação física. Após 2 meses
internamento, à data da alta hospitalar apresentava-se hemodinamicamente estável, em apirexia sustentada, sem sinais
de dificuldade respiratória, sem alterações de relevo ao exame objectivo, para além dos défices motores. Foi transferido
para o serviço de Medicina Física e de Reabilitação, para programa de reabilitação, orientado para consulta externa
de Ortopedia do CHSJ.
Discussão: Piomiosite primária (PMP) do erector da espinha é uma infecção bacteriana aguda primária que é endémica em regiões tropicais, mas rara em zonas temperadas. Descrita pela primeira vez por Scriba em 1885, a PMP afeta
pacientes jovens, ajuste (geralmente masculino), com idade média de 28 anos. Os fatores precipitantes normalmente não
são aparentes, apesar de trauma muscular e esforço físico terem sido implicados. O microorganismo mais comum é o S.
aureus em 75% a 90% dos casos, embora, Hemoculturas podem ser negativas em mais de 50% casos. O envolvimento
eretores da espinha é extremamente rara. A PMP tem sido cada vez mais reconhecido em zonas temperadas normalmente em pacientes idosos com comorbidades. Evolui normalmente através de três fases clínicas distintas. Na primeira fase,
mal-estar, febre, e vaga mialgia extensão até 4 semanas. Na segunda fase, mialgia focal cada vez mais intensa, edemas
generalizados e febre. Em casos não tratados ou negligenciados, desenvolve fase final de septicemia e choque séptico.
A RMN é o método eleição para diagnóstico. Pode ser tratada apenas com aspiração percutânea e antibióticos intravenosos, no entanto, uma descompressão/desbridamento urgente podem ser necessários (por deterioração neurológica
ou septicemia sistémica) em cerca de 50%.
Conclusão: Os autores alertam para este diagnóstico raro de infecção músculos paravertebrais que deve ser sempre considerada na presença de lombalgia e, em especial quando associada sinais clínicos de sepsis.
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Luxação C6-C7 ou Ausência Pedicular Cervical Congénita? Manuel Dos Santos Carvalho, André Sá Rodrigues, Filipe Duarte, Artur Antunes, Nuno Neves,
Francisco Serdoura, Rui Pinto Grupo da Coluna, Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar São João
Introdução: Anormalidades do arco posterior, incluindo ausência/hipoplasia das estruturas posteriores e espondilolise cervical são comummente encontradas acidentalmente após um episódio traumático. Estas alterações complexas
são extremamente raras e com um elevado potencial de erro diagnóstico, especialmente em casos de traumatismo agudo. Caso Clínico: Mulher, 56 anos, admitida no serviço urgência após acidente viação. Refere cervicalgia intensa,
negando parestesias. No exame objectivo apresenta dor palpação mediana coluna cervical, não havendo qualquer
alteração ao exame neurológico sumário. Sem outras queixas ou alterações ao restante exame objectivo. No estudo
radiográfico apresentava sub luxação C6-C7, pelo que se manteve imobilização cervical e realização TC cervical – “Anterolistesis C6/C7, que justifica pseudo-alargamento do canal vertebral central, adjacente a este espaço intersomático.
Malformação congénita do arco posterior de C6 com presença de espinha bífida oculta, a que se associa hipoplasia
dos processos articulares superiores das respectivas articulações interfacetárias. Ausência de fusão dos pedículos vertebrais de C6, com esclerose da cortical óssea adjacente aos topos ósseos. Este aspecto imagiológico favorece a hipótese
de malformação congénita.”. Optou-se pelo tratamento conservador com ortótese cervical antálgica por 2 semanas e
medicação analgésica. Realizou Rx dinâmicas e RMN que não detectaram qualquer instabilidade cervical ou quaisquer
outras alterações. Melhoria funcional e sintomática completa às 4 semanas, tendo tido alta clínica. Discussão: A ausência pedicular cervical é uma alteração congénita rara com potencial de erro diagnóstico clínico
e radiológico. A sua patogénese embriológica ainda não é conhecida. Menos de cem casos foram descritos na literatura
desde a sua primeira descrição há 70 anos. Wiener descreveu as principais características da ausência pedicular cervical congénita: foramen ipsilateral aumentado, apófise articular ipsilateral displásica e desviada dorsalmente e apófise
transversa ipsilateral displásica. Outras alterações estão associadas a este tipo de malformação são a espinha bífida
oculta e outras alterações elementos posteriores. Em geral, estas anomalia é diagnosticada acidentalmente após avaliação radiografia em contexto de traumatismo agudo. A cervicalgia é o sintoma mais comum, podendo haver parestesias
membro superiores associadas, havendo na maioria dos casos um exame neurológico normal. Na avaliação inicial
com Rx, é frequente uma má interpretação pois simula um bloqueio facetário, fractura unilateral de facetas ou patologia
tumoral da raiz. A realização de TC tem ajudado no entendimento destas alterações congénitas. A literatura actual sugere o tratamento conservador (repouso, analgesia e relaxante muscular, MFR) como de eleição nos casos de ausência
pedicular cervical congénita. A opção cirúrgica só está indicada nos casos de instabilidade. Conclusão: A ausência pedicular cervical congénita é uma malformação rara. Uma avaliação cuidadosa de Rx
cervicais, tendo em conta as alterações produzidas nesta anomalia, podem fazer um diagnóstico correcto. O reconhecimento desta entidade, e a sua diferenciação com fractura/luxação cervical aguda é fundamental. A realização de
TC coluna cervical, em conjunto com Rx ajuda na confirmação diagnostica de modo a se proceder a um correcto plano
terapêutico. O conhecimento e consciência desta entidade nosológica é fundamental dado que pode prevenir um diagnostico errado com plano terapêutico inapropriado.
31
> posters
Luxação bifacetária C5-C6 – Caso Clínico
Fractura do processo odontoide – caso clínico
Marcos Carvalho, Pedro Ferreira, Sandra Santos, Miguel Nascimento, Bruno Carvalho,
Gonçalo Costa, António Mendonça
Marcos Carvalho, Miguel Nascimento, Carlos Pina, Pedro Simões, António Mendonça, Paulo Lourenço
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Introdução: A luxação facetária subaxial do segmento cervical, é uma lesão pouco comum, embora grave dado
o elevado potencial de lesão neurológica que condiciona. Esta, mais frequente nos segmentos C5-C6 e C6-C7, apresenta um elevado potencial de instabilidade, devendo ser abordada cirurgicamente sempre que a descompressão de
estruturas nervosas não possa ser alcançada mediante tratamento conservador. O objectivo do tratamento cirúrgico
compreende a descompressão, redução e estabilização do segmento cervical , existindo para o efeito diferentes vias de
abordagem e alternativas terapêuticas (anterior, posterior ou anterior e posterior combinadas).
Caso clínico: Doente do sexo masculino, 68 anos, recorre ao Serviço de Urgência (SU) de forma autónoma por
cervicalgia pós queda de tractor com 24 horas de evolução.
Objectivamente com Escala de Glasgow de 15 - (O4V5M6) com marcha preservada sem aparentes défices sensitivo-motores dos membros inferiores. Verificava-se défice motor do ombro esquerdo com limitação total de abdução, rotação
externa e elevação escapular. A sensibilidade e função motora encontravam-se preservadas ao nível do punho e dedos
ipsilaterais e apresentava reflexos miotáticos normais.
Imagiologicamente verificou-se a existência de luxação anterior de C5-C6, com luxação posterior bilateral inter-facetária assimétrica. Registava-se ainda hematoma extra-dural, anterior, ao nível de C4-C5 adjacente a foco de edema/contusão medular.
Colocou-se o doente em tracção cervical musculo-esquelética com compasso de Crutschfield no SU, tendo-se procedido
a manobras de redução incruenta sem sucesso.
O doente foi submetido a procedimento cirúrgico por via anterior e posterior combinadas. Primariamente realizou-se
fixação das massas laterais de C3, C4 e C6 à esquerda e C3 e C6 à direita com parafusos poliaxiais por via posterior.
Seguidamente realizou-se discectomia cervical anterior e artrodese com aplicação de enxerto autólogo tricortical da crista ilíaca ântero-superior, suportado por um sistema de fixação rígida por placa auto-estável (CSLP) com dois parafusos
convergentes em C5 e outros dois em C6.
O pós operatório imediato decorreu sem intercorrências tendo tido alta ao 7º dia.
Aos 2 meses de pós operatório, o doente mantém colar tipo Philadelphia, são evidentes sinais radiológicos de fusão intersomática e regista-se uma evolução clínica favorável com o doente com marcha autónoma, apresentando como défice
único uma radiculopatia C5 à esquerda com limitação motora, sobreponível à registada na entrada no SU.
Discussão: A luxação facetária cervical isolada é uma lesão pouco frequente e muitas vezes subvalorizada pelo
doente e subdiagnosticada pelo médico, podendo levar a atrasos de diagnóstico que potenciem quadros arrastados de
deterioração neurológica. Esta subvalorização, verificada neste caso, deve-nos alertar para a importância de um exame
objectivo rigoroso, com uma criteriosa avaliação da função neurológica. Dentro do tratamento considerado, a primeira
opção passou pela tentativa de redução incruenta com tracção cervical com compasso de Crutshfield que se revelou
inconsequente. Na presença de uma luxação irredutível, considerou-se a alternativa cirúrgica, discutida e abordada por
uma equipa multidisciplinar (ortopedia e neurocirurgia), optando-se por uma via de abordagem combinada (posterior e
anterior) permitindo uma redução por via posterior e fusão, seguida de aplicação de enxerto por via anterior coadjuvado por um sistema de fixação rígido com placa autoestável. A literatura refere que a abordagem inicial por via anterior
com aplicação de enxerto pode tornar o segmento mais rígido, dificultando a redução da luxação, dado relevante na
escolha inicial da abordagem, dada a gravidade e irredutibilidade da lesão.
O objectivo do tratamento da lesão traumática cervical assume importância na descompressão de estruturas nervosas
e na estabilização do segmento vertebral lesado, permitindo uma mobilização, reabilitação e recuperação funcional
precoces dos doentes.
Conclusões: A luxação bifacetária C5-C6 trata-se de uma lesão vertebral grave pela instabilidade osteoligamentar
que provoca, com risco marcado de lesão medular por redução do diâmetro do canal vertebral. O tratamento cirúrgico
através de uma abordagem combinada (posterior e anterior) revelou-se uma opção eficaz na redução e estabilização
do segmento cervical , assumindo-se como uma alternativa terapêutica relevante a considerar.
32
Introdução: A fractura do processo odontóide é o sub-tipo mais comum das fracturas de C2, constituindo cerca
de 10-15% de todas as fracturas da coluna cervical. Grande parte dos casos surge em doentes idosos com osteoporose
avançada, resultado de traumatismos de baixa energia, podendo em 5-10% dos eventos estar associado a lesão neurológica sob forma de Sindrome de Brown-Séquard, hemiparesia ou tetraparesia.
Caso clínico: Mulher de 69 anos, enviada de instituição hospitalar com informação de fracturas do arco posterior
de C1, processo odontóide ( do Tipo II - Classificação de Anderson e D’Alonzo) e porção posterior do corpo de C2, na
sequência de traumatismo cervical pós queda da própria altura. Como sintomatologia única referia cervicalgia intensa.
Objectivamente, apresentava-se sem alterações pupilares, do estado de consciência ou défices sensitivo-motores dos
membros. Foi confirmado o diagnóstico por TC cervical e mantida imobilização com colar tipo Philadelphia perspectivando o tratamento cirúrgico da fractura do processo odontóide a curto prazo. Restantes fracturas sem critérios de
instabilidade segundo estudo imagiológico.
A doente foi operada 4 dias depois tendo sido efectuada redução de fractura do processo odontóide e osteossintese
com 1 parafuso canulado sob controlo de intensificador de imagem. O internamento decorreu sem intercorrências, tendo a doente iniciado levante às 24h de pós-operatório com colar cervical do tipo Zimmer e tido alta após 8 dias com
imobilização cervical e orientação para seguimento em consulta.
Discussão: A Fractura do processo odontóide independentemente do seu sub-tipo (I, II ou III da Classificação de
Anderson e D’Alonzo) está frequentemente relacionada com outras fracturas do segmento cervical. A opção pelo tratamento conservador neste tipo de fractura, passa pela imobilização com ortótese cervical durante 6-12 semanas, sendo
no entanto controversa em relação às fracturas do tipo II, dada a elevada incidência de casos de pseudartrose que se
verificam (36%). Neste caso, acrescendo a marcada osteoporose da doente, a abordagem cirúrgica por via anterior
com fixação do processo odontóide ao corpo de C2, através de um parafuso canulado, foi a opção considerada, e que
embora tecnicamente exigente, permite a obtenção de bons resultados a longo prazo. O pós-operatório deve considerar
a utilização de ortótese cervical tipo Zimmer por um periodo de cerca de 3 meses e posterior confirmação imagiológica
aos 6 meses da consolidação da fractura.
Conclusões: A fractura do processo odontóide é a fractura mais comum do axis, estando presente em cerca de
41% dos casos. As principais complicações deste tipo de fractura são as lesões ocultas e a elevada incidência de casos
de não consolidação, razões que justificam uma investigação diagnóstica criteriosa e uma escolha cuidada da opção
terapêutica ideal em função do tipo de fractura.
33
> posters
Instabilidade Cervical Pós-Traumática tardia
no doente idoso – Acerca de um caso clínico
Pseudartrose e fractura do material após
instrumentação posterior de escoliose degenerativa
Filipe Lima Santos, Tiago Pinheiro Torres, Maia Gonçalves, Rolando Freitas
Filipe Lima Santos, Daniel Saraiva Santos, Maia Gonçalves, Rolando Freitas
A instabilidade cervical pós-traumática tardia é uma patologia que muitas vezes escapa ao diagnóstico atempado, resultado de um curto seguimento pós-traumatismo.
A patologia degenerativa da coluna vertebral compreende um grande espectro de alterações da normal anatomia e biomecânica desta região. O processo senescente, caracterizado por alterações como hipertrofia ligamentar, osteofitose ou
degenerescência discal com herniação pode resultar em estenose do canal vertebral, com consequente sintomatologia
neurológica compressiva. A associação com instabilidade (espondilolistese) ou deformidade (escoliose) pode agravar
mais anda a compressão das estruturas nervosas intracanalares ou radiculares.
Esta entidade encontra-se definida como instabilidade que se manifesta mais de 20 dias após um traumatismo cervical adequadamente estudado, do qual não tenham resultado lesões, ou tenham resultado lesões menores, consideradas estáveis.
O aparecimento de instabilidade pode manifestar-se, de acordo com casos descritos na literatura, até quase 2 anos após
o traumatismo inicial.
Descreve-se o caso de um paciente do sexo masculino, de 76 anos, vítima de queda de uma altura de aproximadamente
2m do qual resultou traumatismo directo occipital e da região dorsal. O paciente apresentava, à entrada, cervicalgia com
intensidade 2/10 (Escala visual analógica), sem défices neurológicos, sensitivos ou motores, com um Score ASIA “E”.
No Serviço de Urgência foi realizado estudo imagiológico com radiografia e tomografia computadorizada, verificando-se fracturas sem desvio do bordo anterior da apófise transversa esquerda de C6 e fractura sem desvio da apófise
articular direita de C7, com extensão ao corpo vertebral, lâmina e apófise espinhosa. Na tomografia computadorizada
também eram observáveis alterações degenerativas discais, em C5-C6 e C6-C7.
O doente foi imobilizado com colar cervical de Philadelphia e reavaliado 30 dias depois. À reavaliação, apresentava
parestesias no dermátomo de C6 à esquerda, cervicalgia de intensidade 5/10 (Escala visual analógica da dor) e força
muscular grau 3/5 a nível do membro superior esquerdo (classificação ASIA).
No estudo radiográfico era observável uma atenuação da lordose cervical, com cifose e anterolistese C5-C6, grau I
Meyerding, associada a protusão discal mediana e osteofitose, determinando obliteração anterior do espaço subdural.
Verificava-se também agravamento da instabilidade cervical C5-C6 em flexão no estudo radiográfico.
O paciente foi tratado cirurgicamente com artrodese cervical C5-C6 por via combinada - anterior e posterior - verificando-se
reversão completa das queixas álgicas e neurológicas (parestesias e diminuição da força muscular) no espaço de 60 dias.
A coluna cervical baixa (C3-C7) é uma secção da coluna vertebral com elevado grau de mobilidade, sendo, por esse
motivo, mais vulnerável no evento de uma lesão traumática.
O trauma cervical pode resultar num grande espectro de lesões, com manifestações variadas. Para a avaliação correcta
do trauma cervical é fundamental uma abordagem metódica, de forma a minimizar o risco de não diagnosticar uma
lesão instável.
A utilização de meios complementares de imagem que permitem uma correta avaliação, não só óssea, mas ligamentar e
discal, pode possivelmente apresentar vantagens na identificação precoce de instabilidade cervical de origem traumática.
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O tratamento da patologia compressiva e deformante da coluna vertebral, passa geralmente pela instrumentação pedicular com artrodese. A evolução para pseudartrose é uma das principais complicações deste procedimento, especialmente em doentes de idade mais avançada.
Descreve-se o caso de uma paciente do sexo de 78 anos, com queixas de lombociatalgia esquerda no território de L3-L4
de intensidade 8/10 (Escala visual analógica da dor), claudicação neurogénica, diminuição da força muscular – grau 3/5
- nos músculos dependentes de L3 (classificação ASIA).
No Estudo imagiológico foi possível observar uma escoliose degenerativa sinistro-convexa de centro em L2, com cifose
da transição dorso-lombar. Após falência de tratamento conservador, foi realizada uma cirurgia de realinhamento axial
com instrumentação pedicular por via posterior D8-Ilíaco, com interposição de aloenxerto ósseo autólogo da crista ilíaca.
A cirurgia decorreu sem intercorrências, com correcção adequada da deformidade.
A paciente evoluiu para uma pseudratrose L3-L4, assintomática durante os 2 primeiros anos após a intervenção cirúrgica, com resolução completa dos défices de força muscular - Grau 5/5 (classificação ASIA). Neste período verificou-se
reaparecimento de dor lombar de intensidade 2/10 (Escala visual analógica da dor) e fractura do material - barra longitudinal direita. Ao longo do seguimento, verificou-se progressivo agravamento da dor lombar, com intensidade 5/10
(Escala visual analógica da dor) e fractura da segunda barra longitudinal.
A paciente foi submetida a cirurgia de revisão, com nova artrodese com aloenxerto ósseo autólogo da crista ilíaca, e
substituição das barras longitudinais.
Com um ano de follow-up após cirurgia de revisão, verificou-se melhoria marcada das queixas álgicas, de intensidade
1/10 (Escala visual analógica Dor), esporadicamente.
A taxa de evolução para pseudartrose com instrumentação posterior para deformidades degenerativas pode chegar
aos 17%, segundo a literatura. A fractura do material de fixação pode ocorrer em até 70% nestas situações. A idade
avançada, um grande número de vértebras instrumentadas, a associação de instrumentação com laminectomia, e cifose
toraco-lombar são todos factores de risco identificados para a ocorrência de pseudartrose.
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> posters
Fixação Percutânea em Fractura Dorsal
– Instrumentação longa como abordagem
inicial de politraumatizado
Tratamento Cirúrgico da Hipercifose Dorsal
de Scheuermann no Adulto – A Propósito
de um Caso Clínico
Sá Rodrigues A, Cacho Rodrigues P, Santos Carvalho M, Ribeiro da Silva M, Pinto R, Neves N
Joana Leitão, Sara Alves Silva, Diogo Santos Robles, Virgínia Amaral, Jorge Alves, Carlos Sousa
Introdução: A presença de fracturas instáveis do esqueleto axial em politraumatizados é comum. O seu correto
diagnóstico e consequentemente, o seu tratamento adequado, são essenciais para um prognóstico favorável. Dados
recentes apontam para os benefícios da estabilização precoce de fraturas instáveis da coluna vertebral. A abordagem
cirúrgica clássica está associada a tempos cirúrgicos longos e perdas significativas de sangue e como tal, o risco de complicações é elevado pelo que é necessário pesar os prós e contras do tratamento cirúrgico precoce. O desenvolvimento
da cirurgia minimamente invasiva poderá alterar a abordagem destes doentes.
Introdução: A Doença de Scheuermann define-se como uma hipercifose estruturada da coluna torácica ou toraco-lombar em que existe um acunhamento anterior superior a 5º de, pelo menos, 3 corpos vertebrais consecutivos.
Tipicamente esta doença desenvolve-se na adolescência. A sua etiologia ainda é desconhecida. As indicações para
tratamento incluem deformidade progressiva, dor, presença de défice neurológico, comprometimento cardio-respiratório
e aspectos estéticos. O tratamento cirúrgico está indicado quando existe falha do tratamento conservador nos doentes
com dor persistente e/ou com deformidade acentuada (Cobb superior a 75º). Na idade adulta o principal objectivo da
cirurgia é o alívio da dor. A correcção da deformidade não deve ser demasiado ambiciosa, não devendo exceder 50%
do Cobb, porque neste escalão etário os riscos neurológicos e de falência da instrumentação são maiores. Caso clÍnico: Mulher de 23 anos, sofreu queda de 3 metros com traumatismo craniano e contusão frontal, e da
região dorso-lombar de que resultaram fracturas AO tipo A de T7, T8, T11, T12 e L1, e tipo B de T9 e T10, sem aparentes
lesões medulares ou radiculares. Foi submetida a fixação percutânea (T5, T6, T11, L1, L2), tendo o pós-operatório decorrido sem intercorrências, com levante precoce e não necessitando de ortóteses. Retirou o material ao final de 1 ano,
apresentando mobilidades preservadas e excelente resultado clínico e radiológico.
Conclusão: Em pacientes politraumatizados a fixação precoce da coluna melhora o prognóstico clínico. Este caso
ilustra o papel da fixação minimamente invasiva utilizando parafusos peliculares percutâneos na abordagem das fraturas
instáveis da coluna em pacientes politraumatizados como uma cirurgia de controle de danos.
Os autores apresentam um caso clínico de uma doente com hipercifose dorsal de Scheuermann do adulto tratada cirurgicamente e a sua evolução.
Material e Métodos: Doente do sexo feminino de 40 anos de idade, referenciada à consulta de Ortopedia por
queixas álgicas na transição dorso-lombar associadas a incapacidade funcional grave. Não apresentava sinais de
comprometimento neurológico. Antecedentes patológicos irrelevantes; apresentava uma hipercifose dorsal de Scheuermann negligenciada desde a adolescência. O estudo radiológico foi realizado com RX extra-longos da coluna (AP e
perfil – que revelou ângulo de Cobb de 90º) e uma incidência do fulcro para determinação da flexibilidade da curva. A
Ressonância Magnética excluiu patologia intrarraquidiana. A doente foi submetida a instrumentação D3-L2. A instrumentação foi realizada pela técnica freehand. Foram realizadas osteotomias apicais tipo Ponte em D8-D9 e D9-D10 e artrodese postero-lateral com enxerto autólogo. Durante a cirurgia a doente esteve monitorizada com potências evocados
somato-sensoriais. Durante a cirurgia não houve complicações. Foi conseguida uma correcção do ângulo de Cobb de
40º. Teve alta para o domicílio ao 6º dia do pós-operatório clinicamente estável. Ao 6º mês pós-operatório, a doente
apresentava dorsolombalgia residual e re-iniciou a sua actividade laboral. Discussão: A doença de Scheuermann representa uma das causas mais comuns de cifose estrutural, mais frequentemente diagnosticada durante a adolescência. A etiologia e a patogenia desta condição estão provavelmente relacionadas a factores biomecânicos, mas a sua causa permanece desconhecida. Factores genéticos ou ainda a necrose avascular do anel apofisário vertebral são condições definidas por alguns especialistas.
A disseminação do uso de parafusos pediculares na coluna dorsal associada à demonstração da segurança da utilização das osteotomias tornou a abordagem posterior em tempo único o método de eleição no tratamento deste tipo de
deformidades, mesmo na presença de ângulos de Cobb maiores, como foi o caso desta doente. Conclusão: Embora seja uma patologia raramente tratada cirurgicamente no adulto, é possível obter alívio substancial da dor e bons resultados funcionais. No entanto devem ser tidas em conta potenciais complicações no pós-operatório como a cifose juncional, pseudoartrose e/ou perdas de correcção.
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Síndrome de Moebius e escoliose
– caso raro de associação
Tratamento de cifose sequelar a tuberculose óssea
em criança – sobre um caso clínico
Francisco Requicha, André Grenho, Inês Quintas, Pedro Falcão, Luís Rodrigues, Nelson Carvalho
Nuno Marques Luis, Filipa Freitas, Mafalda Lopes, Joao Neves, Raquel Carvalho,
Goncalo Martinho, João Campagnollo, Jorge Mineiro
Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar Lisboa Central – Hospital de Curry Cabral
Serviço de Ortopedia Hospital Dona Estefânia
O síndrome de Moebius é um distúrbio complexo de etiologia não totalmente definida, cuja característica dominante é
a paralisia do nervo facial, traduzindo-se num fácies com ausência de expressão.
Pode ser acompanhado por distúrbios de outros pares craneanos, problemas cognitivos e alterações musculo-esqueléticas, estando referidos na literatura casos raros de escoliose. Em investigações realizadas, suspeita-se que alterações
vasculares durante a vida embrionária possam estar relacionadas com a etiopatogenia, bem como ter repercussões na
vida adulta.
Apresentamos o caso de uma doente do sexo feminino, 11 anos, com este diagnóstico, identificando-se escoliose com
curva dorsolombar esquerda e ângulo de Cobb 95°.
Os autores propõe-se a apresentar o caso de um Doente, de sexo masculino, de 14 anos de idade, natural de Angola
referenciado pelo IPO de Lisboa por tumefacção da mandíbula e cifose cervical patológica.
Seguido em consulta de Ortopedia e Infecciologia Pediátrica, foi diagnosticado com espondilodiscites tuberculosa nos
níveis C2-C5 e cifose sequelar de 40” que condicionava compressão medular, mais proeminente nos espaços intersomaticos C2-C3 e C3-C4, com edema medular. Sob terapêutica prolongada tuberculostatica, foi submetido a artrodese por
via anterior C2-C3, com aplicação de enxerto autólogo tricortical, sem instrumentação, e estabilização com halo-vest.
Foi tratada cirurgicamente com abordagem posterior e instrumentação de D6 a L3 com parafusos pediculados e monitorização com potenciais evocados.
Intra-operatoriamente, após introdução dos parafusos pediculados, não se registavam alterações dos potenciais, no entanto, após manobra de rotação da barra, rotação vertebral directa e aplicação de forças de distracção/compressão,
verificou-se queda imediata destes. Embora não se tivesse registado crise hipotensiva ou perdas de volémia significativas,
após aumento da tensão arterial, registou-se normalização dos potenciais.
Em internamento e pós-operatório imediato não se registaram alterações neurológicas, e radiologicamente documentou-se uma redução para 35° de ângulo de Cobb.
Referenciamos este caso pela raridade de associação de síndrome de Moebius e escoliose grave e para alertar para o
risco potencial de comprometimento da vascularização medular aquando das manobras de redução e distracção das
curvas escolióticas mais graves.
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> posters
Lipoma intra-pélvico gigante,
um caso raro de ciatalgia
Angiolipoma Dorsal
Helder Nogueira, Daniel Lopes, Diogo Robles, Sara Alves da Silva, Joana Leitão,
João Dores Carvalho, Carlos Sousa
Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Introdução: Os angiolipomas da coluna são neoplasias raras e benignas compostas por tecido adiposo diferenciado e tecido vascular alterado. Correspondem no total a 0,14-1,2% de todos os tumores da Coluna vertebral, estando
à data reportados na literatura 128 casos clínicos.
Introdução: A ciatalgia é uma entidade clinica que classicamente se caracteriza por dor com irradiação ao dermátomo correspondente à raiz do plexo lombar envolvida. Além das queixas álgicas os pacientes também podem referir
alterações sensitivas. Os pacientes com esta condição referem muitas vezes lombalgia que geralmente é menos severa
que a ciatalgia. Cerca de 90% dos casos de ciatalgia são o resultado de hérnias discais, no entanto outras causas mais
raras estão descritas, inclusive lesões tumorais, lesões quísticas, malformações vasculares…
O diagnóstico desta condição assenta sobretudo na clinica, pela associação de quadro álgico com padrão de irradiação sugestivo e achados positivos no exame neurológico, que traduzem irritação/compressão radicular.
Material e métodos: Os autores apresentam um caso de uma doente de 54 anos, sexo feminino, caucasiana
que recorre à consulta em contexto de acidente de trabalho por queda com contusão da anca direita. A doente referia
queixas álgicas localizadas à nádega direita com irradiação distal ao pé. O exame físico revelou ligeira tumefacção da
nádega direita, não se individualizando massas na palpação, com mobilidade da anca direita livre e indolor, sem outras
alterações. O exame neurológico sumário revelou Laségue positivo a 40º à direita, com reflexos rotulianos presentes e
simétricos bilateralmente, com ligeira hiporreflexia do Aquiliano à direita, hipostesia no dermátomo de S1 à direita, sem
assimetrias objetiváveis em termos de força muscular.
A doente foi submetida a estudo radiológico da bacia, anca direita e coluna lombar, que não revelou alterações osteoarticulares significativas, e medicada sintomaticamente. Por persistência das queixas, foi solicitada RMN da coluna
lombar e anca direita.
Resultados: A RMN da anca direita revelou lipoma de grandes dimensões (95mm, 58 mm, 42mm) que se projecta
através do forâmen isquiático major para os planos posteriores da raiz da coxa e se encontra em íntima relação com o
nervo ciático que desvia posteriormente. Não se verificou alterações significativas no estudo da coluna lombar.
Discussão: Lipomas pélvicos podem apresentar-se como massas glúteas ou em casos raros podem cursar com ciatalgia, por compressão directa do nervo ciático, ou sintomatologia relacionada com a compressão das vísceras intra-pélvicas. O quadro clinico sugere irritação da raiz de S1, sendo colocada como primeira hipótese diagnóstica compressão
radicular por hérnia discal L5-S1. No entanto, a avaliação da coluna lombar com RMN excluiu esta hipótese. O estudo
com RMN foi alargado á anca direita pela constatação da tumefacção da nádega direita que levanta a suspeita de
compressão mais distal. Esta abordagem ao caso apresentado evitou desta forma um procedimento cirúrgico centrado
na descompressão radicular por discectomia, com toda morbimortalidade inerente.
Nuno Camelo Barbosa, Paulo Araujo, Joana Cardoso, Edgar Meira, Hugo Aleixo, Luis Carvalho, Luis Torres
Material e Métodos: Análise de dados retrospectiva.
Resultados: Apresentamos um caso clínico de um angiolipoma dorsal D3-5 num doente 51 anos, sexo masculino,
que se apresentou no S.U do nosso hospital com dor lombar e irradiação anterior para o abdómen e tórax tendo sido
internado para estudo. Durante o internamento iniciou quadro de paraparésia grave dos membros inferiores, retenção
urinária e obstipação sustentada. Realizou RMN que demonstrou lesão fusiforme heterogénea hiperintensa em T1 e T2
e hipointensa em STIR (com área central hiperintensa nesta sequencia). Foi sujeito a descompressão dorsal por laminectomia D3-5. A cirurgia decorreu sem intercorrências. A anatomopatologia da lesão revelou angiolipoma. Registou-se
melhoria dos défices neurológicos no pós operatório.
Discussão: Os angiolipomas são neoplasias raras e benignas, compostas por tecido adiposo diferenciado e tecido
vascular alterado. Correspondem a 0,14 - 1,2% de todos os tumores da coluna vertebral. À data estão descritos 128
casos na literatura. O primeiro caso clínico foi descrito por Berenbruch em 1890, um jovem de 16 anos com múltiplos lipomas cutâneos que
desenvolveu paraparesia progressiva e hiperreflexia, tendo sido realizado diagnóstico deangiolipoma em autópsia após
intervenção cirúrgica mal sucedida. Geralmente os angiolipomas são capsulados, não infiltrativos, apresentam crescimento lento e normalmente não sofrem transformação maligna. Têm habitualmente localização dorsal e a sua clínica de apresentação está directamente
relacionada com a compressão que exercem no canal vertebral. A maioria dos angiolipomas não infiltrativos descritos
na literatura são epidurais e de localização posterior ou posterolateral. A variabilidade da sua composição em tecido
vascular e tecido adiposo leva à heterogeneidade nos estudos imagiológicos. A RMN é considerada “gold standart”
para o diagnóstico de angiolipoma, tipicamente destacam-se por apresentar isointensidade em T1 e hiperintensidade em
T2, no entanto o padrão de eco pode se alterar atendendo à variabilidade do componente vascular do angiolipoma. O
tratamento cirúrgico - descompressão por laminectomia è o preconizado, havendo habitualmente reversão progressiva
dos défices neurológicos. Conclusão: Descrevemos um caso clínico raro de agravamento neurológico súbito por angiolipoma dorsal. O tratamento preconizado consiste na completa ressecção do angiolipoma para conseguir reversão dos défices neurológicos.
Habitualmente está associado a uma evolução benigna e a uma recuperação favorável no pós operatório.
Conclusão: Os autores apresentam um caso raro de ciatalgia que clinicamente simula compressão da raiz de S1.
O caso apresentado ilustra a importância de uma investigação clinica cuidada no diagnóstico diferencial de ciatalgia,
sendo que determinados achados no exame físico, nomeadamente a tumefacção da região glútea, poderão levantar a
suspeita de compressão nervosa periférica.
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> posters
Toracotomia mini-invasiva para o tratamento
de hérnia discal dorsal gigante por via antero-lateral
Álvaro Lima, Bruno Santiago
Departamento de Neurocirurgia, Hospital da Luz
Apesar da evolução dos meios de diagnóstico e das técnicas cirúrgicas, o tratamento das hérnias discais dorsais mantém-se controverso. Os principais problemas clínicos estão relacionados com o diagnóstico, com a correlação entre os
sintomas e os aspetos imagiológicos e com o tratamento cirúrgico que, habitualmente, é invasivo e está associado a
riscos elevados de lesão neurológica. No caso das hérnias discais dorsais gigantes, o tratamento cirúrgico mais seguro
consiste na sua excisão por via antero-lateral, através de toracotomia, de forma a reduzir a manipulação da medula e
os riscos de lesão neurológica. Os autores apresentam o caso clínico de uma doente com uma volumosa hérnia discal
D8-D9, parcialmente calcificada, tratada cirurgicamente por via antero-lateral, com abordagem torácica mini-invasiva e
técnica microcirúrgica. A opção da abordagem mini-invasiva teve como objetivo, reduzir as sequelas cirúrgicas inerentes
à toracotomia, reduzir as complicações e acelerar a recuperação e o regresso à vida ativa.
Estudo biomecânico da coluna cervical com patologia
T. Teixeira1, L. C. Sousa2, R. Natal2, M. Parente2, J. M. Gonçalves3, R. Freitas3
Faculdade de Engenharia, Universidade do Porto, Portugal
Departamento de Engenharia Biomédica e IDMEC - Faculdade de Engenharia, Universidade do Porto, Portugal
3
Unidade de cirurgia da coluna, Serviço de Ortopedia - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal
1
2
A coluna cervical é uma das estruturas mais complexas do esqueleto humano. Dada a incidência de lesões nesta região,
que podem resultar de traumas ou doenças degenerativas, por vezes é necessário recorrer a uma abordagem cirúrgica
para a manutenção da qualidade de vida do paciente. O método de elementos finitos é uma óptima ferramenta para
estudar o comportamento biomecânico da coluna cervical, uma vez que permite a análise dos movimentos da coluna, a
fim de planear intervenções cirúrgicas e prever os seus resultados [1].
Objetivo: O principal objectivo deste trabalho é o estudo da fusão cervical anterior e da fusão cervical posterior
como tratamentos para uma fratura de compressão-flexão na coluna cervical. Este estudo surgiu do facto de muitas vezes
ser complicado para os cirurgiões de coluna escolher o tratamento mais adequado, ou seja, entre a fusão anterior, a
fusão posterior ou até a combinação de ambas.
Métodos: Para o efeito foi criado um modelo de elementos finitos do segmento cervical C4-C5-C6. A malha de elementos finitos foi obtida usando o software comercial de elementos finitos ABAQUS. Após a preparação das vértebras,
o disco intervertebral foi desenvolvido com os seus componentes, nomeadamente o núcleo pulposo, o anel fibroso e as
fibras lamelares. As placas cartilaginosas, os 6 conjuntos de ligamentos (longitudinais anteriores, longitudinais posteriores, interespinhosos, supraespinhosos, amarelos e capsulares) e as articulações intervertebrais foram também consideradas. Relativamente à execução da fratura, esta baseou-se em 3 passos fundamentais: uma fratura na zona anterior da
vértebra C5, o comprometimento dos ligamentos posteriores e ainda um deslizamento desta vértebra. De acordo com os
dados fornecidos pela Biomet foi possível modelar os componentes utilizados nos dois tipos de tratamentos abordados,
nomeadamente os parafusos e a placa de fixação utilizados na fusão anterior e os parafusos poliaxiais, a barra e os
parafusos de retenção correspondentes à fusão posterior.
Conclusões: A simulação numérica efetuada permitiu fornecer as respostas da unidade funcional C4-C5-C6 para
cargas estáticas como a compressão axial, flexão, extensão, flexão lateral e torção. Verificou-se, no caso do comprometimento dos ligamentos posteriores e para uma solicitação de flexão, que as tensões principais aumentam. Este estudo
permite ainda elucidar sobre qual a melhor forma de tratamento de acordo com o campo de tensões obtido correspondente às situações antes e após cirurgia.
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> posters
Fraturas cervicais ocultas em doentes com Espondilite
Anquilosante – a obrigatoriedade da TC
Fraturas vertebrais nas crianças e adolescentes
– a importância do diagnóstico diferencial
Manuel Santos Carvalho, Artur Antunes, Filipe Duarte, Andre Sá Rodrigues,
Nuno Neves, Francisco Serdoura, Rui Pinto
Andreia Ferreira, Filipe Lima Santos, Ricardo Mendes, Maia Gonçalves, Rolando Freitas
Introdução: Os pacientes com espondilite anquilosante (EA) são vulneráveis a fraturas da coluna cervical. Dor
de longa data pode mascarar os sintomas da fratura. O Raio-X convencional pode não identificar a fractura devido à
anatomia distorcida, ligamentos ossificados e artefactos levando ao atraso no diagnóstico e no aumento da risco de
complicações neurológicas.
Objectivo: Demonstrar a necessidade da TAC para o despiste de fraturas cervicais em doentes com espondilite Anquilosante em casos de trauma.
Material e Métodos: Estudo retrospetivo de doentes com Espondilite Anquilosante admitidos no serviço de urgência por traumatismo cervical
Resultados: Foram identificados quatro casos de doentes com espondilite anquilosante que se apresentaram com
episódios de cervicalgia após trauma minor e uma fratura cervical oculta em estudos de imagem iniciais da coluna vertebral. Apresentamos o estudo radiográfico inicial, assim como o estudo por Tomografia computadorizada. Apresentamos
resultado clínico per e pós-operatório, assim como resultados funcionais de follow up. É avaliado o nível fractura, lesão
neurológica, tempo desde trauma até diagnóstico, mecanismo fractura, e tratamento cirúrgico.
Discussão: Fraturas da coluna cervical em pacientes com EA são comuns e, geralmente, sub-avaliadas. O diagnóstico precoce com exames radiológicos apropriados pode prevenir a possível deterioração neurológica Segundo Anwar
et al em 19 pacientes (59,4%), uma fratura não foi identificado na radiografia simples. Apenas cinco pacientes (15,6%)
foram diagnosticados imediatamente após a lesão. Dos 15 doentes (46,9%) que inicialmente se apresentavam neucologicamente sem alterações três tiveram deterioração neurológica antes internamento.. As radiografias simples utilizando
as projeções ortogonais podem detectar a maioria das fracturas na coluna vertebral. No entanto, a identificação de
fratura é particularmente difícil em pacientes com espondilite anquilosante. Dos vários métodos de imagem contemporâneas a tomografia computadorizada com multi-detectores é o mais útil na identificação de fraturas e deve ser realizada
em todos os casos em que se suspeite destas lesões.
Conclusão: Fraturas ocultas cervicais na espondilite anquilosante podem não ser aparentes nos exames radiográficos simples. Servem estes 4 casos para alertar para que num cenário de espondilite anquilosante, um alto índice de
suspeita deve ser mantido em todos os pacientes com cervicalgia após um trauma mesmo que minor, devendo haver uma
avaliação por TC, dado esta ser a mais sensível e precisa no diagnóstico de fraturas neste subgrupo de pacientes do que
outros métodos de imagem contemporâneas.
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Introdução: A osteoporose é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma doença metabólica
óssea sistêmica, caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com
consequente aumento da fragilidade óssea e da suscetibilidade a fraturas. Na osteopenia, também ocorre diminuição
da massa óssea, porém sem atingimento da microarquitetura.
Na infância, tanto a osteopenia quanto a osteoporose costumam ser assintomáticas. O primeiro sinal de osteoporose é a
ocorrência de fraturas após traumatismos minor. As fraturas podem ocorrer em qualquer local, sendo as mais freqüentes
as vértebras (44%), o fémur proximal (20%) e o antebraço (14%).
O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância fulcral dos diagnósticos diferenciais na presença de uma fratura
vertebral em crianças e adolescentes
Material e métodos: A propósito desta problemática, os autores apresentam 2 casos clínicos de fraturas vertebrais que ocorreram num menino de 9 anos e numa adolescente de 17 anos, após as quais se diagnosticou respectivamente Osteogenesis imperfecta e Osteoporose Idiopática Juvenil.
Resultados: O menino de 9 anos sofreu uma fratura de compressão da plataforma superior da 1ª vértebra lombar
após queda de 1 metro de altura. Apresentava exame neurológico normal.
Imagiologicamente apresentava perda de altura > 50% pelo que foi submetido a fixação posterior transpedicular de
D12-L2. Intraoperatoriamente constatou-se fragilidade óssea aumentada dada a faixa etária e desta forma solicitou-se a
colaboração de Pediatria.
Pela anamnese, estudo analítico adequado e densitometria óssea (DEXA) foi feito o diagnóstico de Osteogenesis imperfecta tipo IV e a criança iniciou tratamento com pamidronato. Do ponto de vista ortopédico, tem actualmente 3 anos de
seguimento, pratica atividade desportiva sem queixas álgicas.
Relativamente ao 2º caso, a doente recorreu ao SU por cervicalgia após uma queda com contusão do ombro. O exame
neurológico normal.
Imagiologicamente apresentava fratura cominutiva do corpo de C6, sem repercussão medular. Foi instituído tratamento
conservador com colar cervical e manteve o seguimento em consulta externa. Foi também solicitada observação por
Pediatria dada a marcada osteopenia observada no Rx.
Quatro meses após a fratura cervical, sofre nova fratura de compressão da plataforma superior da 2ª vértebra lombar,
após queda de baixa energia, tendo sido tratada conservadoramente com colete toraco-lombar.
Atualmente tem 2 anos de seguimento, refere lombalgia esporádica e não pratica actividade desportiva.
Do ponto de vista médico, foi colocado o diagnóstico de exclusão de osteoporose idiopática juvenil e a jovem encontra-se sob terapêutica com bifosfosnatos.
Discussão: Segundo a OMS, os valores normais de densidade mineral óssea, em adultos, variam entre zero e ± 1
desvio padrão (DP) em relação aos valores médios observados em indivíduos jovens saudáveis (T-score). Em crianças,
esses valores devem ser ajustados para a idade e o sexo (Z-score). Osteopenia é definida por densidade mineral óssea
entre –1 e –2,5 DP, e osteoporose por densidade inferior a –2,5 DP.
Golding et al demonstraram que uma redução de 1 DP duplica o risco de fratura no sexo feminino.
As fraturas vertebrais representam apenas 2-5% de todas as fraturas que ocorrem nas crianças e geralmente resultam de
traumatismos de alta energia como queda de altura ou acidente de viação.
Nas crianças este tipo de fratura pode também estar associado a uma patologia primária e assim deve ser cuidadosamente investigado, principalmente se o traumatismo não justifica a lesão.
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> posters
Fracturas da coluna dorsal alta: Análise retrospectiva
da experiência da instituição e revisão da literatura
João Dores-Carvalho, Jorge Alves, Carlos Sousa
Vertebroplastia para tratamento de fracturas
patológicas da coluna dorso-lombar – resultados
e satisfação dos pacientes
Filipe Lima Santos, Andreia Ferreira, Maia Gonçalves, Rolando Freitas
As fracturas da coluna dorsal alta (D1-D10) são raras, estimando-se em cerca de 10% do total de fracturas da coluna
vertebral. Representam um espectro de lesões que exigem um mecanismo de alta energia para ocorrerem, isso deve-se
à sua estabilização lateral e anterior pela grade costal e esterno, também a um arco de mobilidade reduzido devido a
discos intervertebrais de menor espessura.
A espinhal medula é particularmente vulnerável nesta região anatómica devido ao menor diâmetro do canal e a um
suprimento sanguíneo escasso.
Em relação ao tratamento cirúrgico, a abordagem posterior com fixação transpedicular, tem sido o método de eleição,
desde a introdução deste método de fixação.
O timing ideal ainda não se encontra perfeitamente estabelecido, não obstante, existirem estudos que apontem para que
a cirurgia nas primeiras 72 horas ofereça melhores resultados.
Assim, perante um número reduzido de estudos acerca deste tipo de fracturas, este grupo de trabalho propõe-se a realizar uma análise retrospectiva dos doentes tratados cirurgicamente, no serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro
Hospitalar Tâmega e Sousa no período compreendido entre 2008 e 2013. Nesta análise estarão incluídos: tipo de
fractura, nível da lesão, mecanismo de acção, estado neurológico através do ASIA (American Spinal Injury Association)
Impairment Sacale, tipo de fixação, timing cirúrgico, complicações pós operatórias, perda de redução, necessidade de
re-intervenção, melhoria ou agravamento de deficits neurológicos prévios.
A fractura dorso-lombar patológica é tipicamente de natureza compressiva, manifestando-se clinicamente por dor aguda com
possível evolução para dor crónica, diminuição da altura, deformidade (cifose ou escoliose) e diminuição de mobilidade.
A osteoporose é responsável por cerca de 8,9 milhões de fracturas, todos os anos, mundialmente. A complicação mais
frequente desta patologia é a fractura vertebral, afectando a coluna dorso-lombar. A coluna vertebral é também o local
mais frequente de metastização óssea, estando esta presente em até 80% dos casos de doença neoplásica avançada.
A vertebroplastia percutânea é uma das técnicas mais utilizadas para o tratamento das fracturas patológicas. A sua utilização visa não só a melhoria das queixas álgicas mas também permite uma via para colheita de material histológico nos
casos em que a lesão primária não é conhecida, melhora a capacidade funcional e a qualidade de vida dos pacientes.
Na maioria das séries descritas na literatura, a vertebroplastia foi realizada em fracturas em que se verificou falência do
tratamento conservador, embora haja estudos recentes defendendo a realização desta intervenção em contexto agudo.
O objectivo deste estudo foi o de analisar os resultados clínicos e funcionais a longo prazo de uma série de 25 pacientes submetidos a vertebroplastia percutânea por fractura compressiva, sendo 4 delas de etiologia metastática e 21
de etiologia osteoporótica. Nos 4 casos com etiologia metastática, a vertebroplastia acompanhou-se de biopsia óssea
peropertória. A fractura compressiva foi a apresentação primária da neoplasia em 3 casos, sendo que em 2 deles foi
possível o diagnóstico histológico através do material biopsado. Todos os doentes submetidos a vertebroplastia apresentavam clínica de dor dorso-lombar e evidência de fractura activa num estudo em ressonância magnética pré-operatória.
A idade média dos doentes submetidos ao procedimento foi de 71 anos, e o género predominante foi o feminino (84%).
O tempo médio entre o diagnóstico da fractura e a intervenção percutânea foi de 5 meses no caso das fracturas osteoporóticas e de 7 dias no caso das lesões de natureza metastática.
Não se verificaram complicações cirúrgicas da técnica efectuada.
O tempo médio de seguimento após vertebroplastia foi de 2,5 Anos, variando entre 1 e 5 Anos. Quatro pacientes faleceram antes de completarem um período de seguimento adequado.
No final do período de seguimento foram avaliadas: a dor através da escala visual analógica; a percepção do estado
de saúde pelo doente, pelo questionário SF-36; a satisfação dos indivíduos com o procedimento.
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Fractura do processo odontóide – osteossíntese por
via anterior. A experiência do serviço
Marcos Carvalho, António Mendonça, Miguel Nascimento, Carlos Jardim, Paulo Lourenço
Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
A fractura do processo odontóide é o sub-tipo mais comum das fracturas de C2, constituindo cerca de 10-15% de todas
as fracturas da coluna cervical. Trata-se da fractura cervical mais comum acima dos 70 anos e a fractura vertebral mais
comum acima dos 80, sendo causa frequente de instabilidade atlantoaxial e em relação com lesão neurológica em
5-10% dos casos.
Discussão: Nos doentes estudados, verificou-se uma maior predisposição para traumatismos de baixa energia em
doentes idosos à semelhança do que se encontra descrito na literatura. O tipo de fractura mais comum foi o tipo II da
classificação de Anderson & D’Alonzo, o qual está associado a elevada incidência de pseudartrose na população idosa
e relevante potencial de deterioração neurológica.
Este tipo de fracturas, apresenta uma distribuição populacional bimodal, consistindo tipicamente o seu mecanismo de lesão, em traumatismos de alta energia no adulto jovem (acidentes de viação) e de baixa energia no doente idoso (quedas
da própria altura). O objectivo deste trabalho foi analisar 9 doentes consecutivos com fractura do processo odontóide
abordados cirurgicamente por via anterior, tendo em conta a sua etiologia, classificação, tipo de osteossíntese e sua
eficácia de acordo com a evolução clínica e radiológica.
Assim, quando presentes determinados factores de risco (> 5mm de desvio, fracturas cominutivas, angulações >10º, idade >50 anos e tratamento tardio) deve-se optar pelo tratamento cirúrgico, sendo a fixação da odontóide com parafuso(s)
por via anterior uma técnica relevante conforme descrito na literatura.
Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 9 doentes consecutivos com fractura do processo odontóide, sem
lesão neurológica, submetidos a tratamento cirúrgico entre 2008 e 2013. Utilizou-se a Classificação de Anderson e
D’Alonzo para avaliar o tipo de fracturas. Todos cumpriram o protocolo pós-operatório: levante às 24h com colar do
tipo Zimmer que mantiveram até aos 3 meses, excepto para a higiene e dormir. Aos 3, 6 e 12 meses e posteriormente
com frequência anual, foi efectuada avaliação clínica e imagiológica (Rx de frente e perfil da coluna cervical, transbucal
e perfil em flexão-extensão). Aos 6 meses a avaliação imagiológica foi complementada com TAC.
Analisou-se o tipo de osteossíntese (1 ou 2 parafusos), tempo de internamento e de seguimento, a ocorrência de complicações, a taxa consolidação da fractura (ponte óssea visível e ausência de mobilidade anormal nos exames imagiológicos) ou ocorrência de pseudartrose/falência da osteossíntese (ausência de ponte óssea visível aos 6 meses ou falência/
rotura do material de osteossíntese).
Resultados: A idade média dos doentes estudados foi de 65,4 anos [47-82) sendo 5 do género feminino. A
etiologia mais frequente foi o traumatismo de baixa energia [n=5] e o padrão de fractura o tipo II da Classificação de
Anderson e D’Alonzo [n=7].
Através deste método, foi possível alcançar elevadas taxas de consolidação óssea permitindo uma recuperação precoce
da independência funcional dos nossos doentes.
Relativamente às complicações observadas, destaca-se a ruptura intra-operatória do fio-guia como a principal, em consonância com os valores descritos na literatura para complicações associadas ao material cirúrgico [10%]. Destaca-se
ainda um caso de pseudartrose, verificando-se ausência imagiológica de ponte óssea visível aos 6 meses, embora sem
mobilidade anormal ou falência do material.
Apesar do número reduzido de doentes estudados, não se verificaram diferenças na taxa de consolidação óssea, independentemente da utilização de 1 ou 2 parafusos canulados, à semelhança de outras casuísticas semelhantes.
Como limitações deste estudo, destaca-se ser retrospectivo, com uma pequena série de casos clínicos e não ter sido
realizada uma avaliação funcional noutros parâmetros igualmente importantes.
Conclusões: Os dados obtidos estão em consonância com a literatura, tendo-se observado elevadas taxas de consolidação óssea independentemente da utilização de 1 ou 2 parafusos canulados, sendo este método de osteossíntese
uma opção terapêutica de primeira linha em doentes com fractura do processo odontóide do tipo II e III altamente
seleccionados.
Constatou-se a presença de lesões cervicais concomitantes em 3 casos [ 33,3%]: 1) Fractura luxação de C6 e lâminas e
espinhosas de C5 e C6; 2) Subluxação C1-C2; 3) Fractura arco anterior e posterior de C1 e porção posterior do corpo
de C2 sem desvio.
Todos os doentes foram submetidos a osteossíntese com 1 [n=4] ou 2 [n=5] parafusos canulados em abordagem por
via anterior. O tempo médio de internamento foi de 17,2 dias [8-23] e o de seguimento de 18,8 meses [3-65], sendo
que 2 dos doentes foram excluídos por passarem a ser seguidos noutros hospitais. A taxa de consolidação foi de 85,7%
e registou-se uma complicação intraoperatória [11%] com ruptura do fio guia aquando do seu posicionamento, assim
como um caso de pseudartrose [14,3%].
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Escoliose idiopática do adolescente:
correcção com parafusos transpediculares
Nuno Camelo Barbosa, Paulo Araujo, Joana Cardoso, Edgar Meira, Hugo Aleixo, Luis Carvalho, Luis Torres.
“Follow-Up” da ressecção de 2 cordomas vertebrais
lombares ao fim de 7 anos. A importância da ressecção
“en-bloc” e a técnica cirúrgica utilizada
Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Manuel Caetano, Carlos Pina, Miguel Nascimento, Sandra Santos, Paulo Lourenço,
Carlos Jardim e José Casanova
Introdução: A Escoliose Idiopática do Adolescente é uma deformidade da coluna vertebral cuja etiologia exacta
permanece desconhecida sendo mais prevalente no sexo feminino do que no masculino. A probabilidade de progressão
da deformidade está associada a vários factores: sexo feminino, pré-menarca, Risser 0, curvas duplas, curvas torácicas
e à própria severidade da deformidade. Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Unidade de Patologia Oncológica do Aparelho Locomotor
Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 35 doentes com EIA operados no Serviço de Ortopedia do HPH
entre Janeiro de 2008 e Setembro de 2013, 32 do sexo feminino, três do sexo masculino. As curvas foram classificadas
segundo Lenke. Todos os doentes foram submetidos à correcção posterior com fixação transpedicular e artrodese com
enxerto ósseo local e matriz óssea desmineralizada. Efectuou-se neuromonitorização em todos os doentes. Foram medidos os ângulos de Cobb pré e pós operatórios. Introdução: Faz-se a avaliação evolutiva de 2 casos de cordomas vertebrais lombares, operados no Serviço há
cerca de 6 e 7 anos. Foi então efectuada a ressecção cirúrgica e a reconstrução do segmento lombar ressecado.
Resultados: Não se observaram complicações relevantes peri ou pós-operatórias. A correcção média do ângulo de
Cobb foi superior a 50%. Não se observou qualquer falência de material. Elevado grau de auto-satisfação.
Procede-se à revisão da literatura existente sobre esta matéria.
Objectivo: Revisão dos resultados a médio-longo prazo dos 2 casos de cordoma vertebral lombar, confrontando-os
com a informação existente na literatura sobre esta matéria, procurarando fundamentar a estratégia terapêutica seguida
no Serviço de Ortopedia dos CHUC desde 2003 em relação a este tipo de tumores.
Resumo literário: O cordoma é um tumor ósseo maligno, de crescimento lento, que com frequência recidiva localmente e que metastiza tardiamente. Não obstante a existência de várias opções terapêuticas, incluindo a radioterapia
e a cirurgia, o único tratamento verdadeiramente curativo assenta na ressecção precoce e completa da lesão tumoral.
Deverá de imediato ser garantida a estabilização do segmento ressecado mediante a interposição de enxerto ósseo
adequado ou implante protético e a sua fixação rígida.
Métodos: Avaliação clinica e radiológica de 2 doentes do sexo feminino, de 52 e 56 anos de idade, operadas há
cerca de 6 e 7 anos respectivamente, portadoras de cordomas do corpo vertebral de L2 e de L3. Foram tratadas em dois
tempos cirúrgicos (anterior e posterior), com a remoção completa da massa tumoral, interposição de enxerto maciço de
fémur ou de espaçador intervertebral telescópico e estabilização através de parafusos transpediculares e de placa lateral para fixação dos corpos vertebrais adjacentes. As doentes foram avaliadas clinica, radiológica e laboratorialmente
ao longo destes 7 anos.
Resultados: No estádio actual, ambas as doentes não evidenciam sinais de recidiva ou de metastização, encontrando-se uma delas com sintomatologia mecânica devido à falência da fixação distal da montagem.
Conclusões: A ressecção “en-bloc” destes tumores primários da coluna lombar, apesar de técnicamente exigente,
é potencialmente curativa. As soluções alternativas existentes (excisão intra-lesional, a radioterapia ou a combinação de
ambas) não são efectivas na cura destes tumores. Contudo, um período mínimo de 10 anos será necessário para confirmar que a ressecção “en-bloc” da lesão tumoral assegurará a cura da doença.
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Sacrectomia Parcial e Abordagem de Kraske na
Ressecção em Bloco de Tumor da Coluna Vertebral
Vítor Gonçalves1, Bruno Santiago1, Rui Manilha1, Vítor Castro1, Pedro Pais1, Álvaro Lima1, Ana Oliveira2,
João Gíria3, José Carlos Parreira4, Manuel Cunha e Sá1
Serviços de Neurocirurgia1, Anatomia Patológica2, Cirurgia Geral3 e Cirurgia Plástica4 do Hospital Garcia de Orta
Introdução e Objectivos: Os tumores de células gigantes (osteoclastomas) do osso são raros, histologicamente benignos, localmente invasivos, altamente agressivos, com um comportamento clínico por vezes imprevisível dado o
potencial de malignização e metastização sistémica. Constituem 4–5% dos tumores ósseos primários, 20% dos tumores
ósseos primários benignos. Têm um pico de incidência entre os 20 e os 45 anos, e são mais frequentes no sexo feminino.
Em 90% dos casos encontram-se nas extremidades dos ossos longos. Na coluna vertebral (8-11%), são mais frequentes
no sacro. Neste tipo de tumores, a ressecção em bloco, com adequada margem de segurança, está associada a controlo
da doença a longo prazo, e cura potencial. Outras opções terapêuticas estão associadas a maior risco de recorrência,
degenerescência maligna e lesão neural. A ressecção de tumores sagrados é difícil dada a proximidade de estruturas
neurovasculares e viscerais nobres. Apresentamos o caso de uma doente com um volumoso tumor de células gigantes
do sacro e descrevemos a técnica da ressecção em bloco através de uma sacrectomia parcial e abordagem de Kraske.
Material e Métodos: Doente do sexo feminino, 29 anos, sem antecedentes pessoais conhecidos, com queixas de
dor incapacitante e parestesias na região sagrada e peri-anal com 2 meses de evolução, acompanhada de obstipação
e perda ponderal. Ao exame objectivo apresentava dor à palpação da região sagrada, sem lesão visível ou palpável,
com exame neurológico normal. A tac e rm lombo-sagradas revelaram lesão expansiva óssea infiltrativa, osteolítica,
estendendo-se da metade inferior de S2 até à região sagrada distal, com componente intracanalar e extracanalar. Realizou estudo complementar para despiste de doença metastática, com marcadores tumorais, tac toraco-abdomino-pélvica
e cintigrafia óssea, todos negativos. Após conhecimento da extensão local da lesão sagrada única, foi programada
intervenção cirúrgica electiva. Optou-se por não fazer biópsia lesional pré-operatória.
Resultados: Demonstramos o sucesso na ressecção total de um volumoso tumor sagrado com ampla margem cirúrgica (espécime intacta, sem contaminação do campo cirúrgico), preservando ao máximo a função neurológica. O exame
histológico foi compatível com tumor de células gigantes ósseo. No pós-operatório a doente apresentou-se sem défice
motor distal dos membros inferiores, com hiperalgesia à estimulação glútea e perineal que progrediu para parestesia
ligeira, sensibilidade peri-anal mantida, reflexo anal cutâneo presente, retenção urinária (com necessidade de auto-cateterização), e melhoria da obstipação pré-operatória. A rm lombo-sagrada pós-operatória, documentou remoção total
da lesão sagrada, sem alterações anómalas de sinal no sacro residual. Aos 5 anos de follow-up continua sem evidência
clínica e imagiológica de recorrência ou metastização.
Ressecção minimamente invasiva de schwannoma
lombar gigante totalmente extradural.
Técnica cirúrgica com vídeo demonstrativo
Vítor Gonçalves, Bruno Santiago, Rui Manilha, Vítor Castro, Pedro Pais
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta
Introdução: Os schwannomas vertebrais são tumores benignos da baínha do nervo. Schwannomas gigantes totalmente extradurais que se estendem através do buraco conjugação da coluna lombar são lesões raras, contabilizadas em
0,7-4,2% de todos os tumores da baínha do nervo. O tratamento cirúrgico é indicado em lesões sintomáticas ou tumores
assintomáticos em crescimento. Têm sido usadas abordagens por via aberta para tratar estes tumores, requerendo uma
dissecção muscular extensa, laminectomia, foraminotomia radical e facetectomia unilateral com fusão para estabilização, se necessário. Publicações recentes mostram que estes tumores podem ser removidos usando abordagens minimamente invasivas com reconhecidas vantagens para o doente e permitindo atingir o mesmo objectivo cirúrgico. Nesta comunicação oral, os autores apresentam um vídeo demonstrativo da ressecção minimamente invasiva de um schwannoma
extradural gigante com componentes intraespinhal, foraminal e extraforaminal, contíguos. É descrita a ténica operatória
e feita uma revisão da literatura. Este caso é, segundo o conhecimento dos autores, o 12º caso de schwannoma gigante
puramente extradural ressecado por técnica minimamente invasiva.
Material e Métodos: Uma doente do sexo feminino, 50 anos, sem antecedentes de neurofibromatose, apresenta
queixas progressivas de dor lombar crónica irradiada ao membro inferior esquerdo segundo L4 e paretesias. Sem outro
défice sensitivo-motor ou esfíncteriano. A ressonância magnética documentou uma lesão gigante (36x23x33mm), foraminal extradural, de contornos definidos, em forma de ampulheta, em L3-L4, com remodelação óssea e do psoas devido
a extensão paravertebral. A doente foi submetida a ressecção total do tumor por técnica minimamente invasiva usando
um sistema de afastadores tubulares.
Resultados: Verificou-se resolução completa da radiculopatia no pós-operatório imediato, tendo tido alta sem défice de novo, no segundo dia após a cirurgia. A análise histopatológica da peça operatória confirmou o diagnóstico de
schwannoma benigno. No último follow-up a doente mantém-se assintomática e sem evidência de lesão na RM de controlo.
Conclusão: Este procedimento minimamente invasivo é seguro e eficaz em casos selecionados, constituíndo uma
vantajosa alternativa perante a abordagem aberta, no tratamento de schwannomas extradurais lombares gigantes, minimizando a destruição dos tecidos, perdas hemáticas, tempo de internamento e custos associados.
Discussão e Conclusões: A ressecção em bloco dos tumores de células gigantes do osso é a melhor opção
terapêutica, diminuindo a taxa de recorrência local, que em algumas séries atinge valores entre os 25 e os 50%, e possibilitando a eventual cura. A sacrectomia parcial minimiza a recorrência local e maximiza a função neurovascular. Esta
técnica permite uma ressecção tumoral com ampla margem de segurança e protecção das estruturas vásculo-nervosas
e viscerais pré-sagradas, através de uma única abordagem cirúrgica por via posterior. O sacrifício das raízes nervosas
sagradas origina vários graus de disfunção neurológica, que deverá ser prevista. Durante o aconselhamento informado
pré-operatório deverá ser dado a conhecer ao doente o prognóstico. Trata-se de um procedimento tecnicamente exigente que requer um perfeito conhecimento da anatomia regional e um esforço multidisciplinar bem coordenado.
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V Congresso
Nacional
da Sociedade
Portuguesa
de Patologia
da Coluna
Vertebral
PatrocinadORES:
Acuña Fombona
Baxter
B. braun
Biomet
Brainlab
DepuySynthes
EurosÍntese
LILLY
Medcomtech
Medi bayreuth
Medtronic
Merck Sharp & Dohme
Neurowave
SIEMENS SA
Surgyline
Zimmer
Este livro de resumos teve o apoio de brainlab >
V Congresso
Nacional
da Sociedade
Portuguesa
de Patologia
da Coluna
Vertebral
27, 28 e 29 de Março 2014,
no Hotel VIP Executive Art´s, em Lisboa

livRO DE RESuMOS

Transcrição

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resumo em PDF

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1/13 Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do

direitos e deveres dos utentes

Diretrizes: Mielopatia Espondilótica

medicina fisica e reabilitação (pg 245-255)