Destaques sobre Câncer da Próstata

AUA
American Urological Association
100th Annual Meeting
San Antonio, Texas, USA
May 21-26, 2005
Destaques sobre
Câncer da Próstata
Ano 6 - nº 28
Editorial
O “Encontro Anual da Associação Americana de Urologia”
reune urologistas de mais de 120 países
O Congresso da AUA (American Urological Association) é o
mais importante Encontro de Urologia do mundo, não somente
pelo imenso número de inscrições (em média mais de 15 mil),
mas também pela importância dos temas apresentados em
plenário, em temas livres, pôsteres, vídeos, entre outras
atividades da programação científica.
Mais do que isto, o Congresso da AUA é ponto de encontro de
urologistas de mais de 120 países, muitos trazendo novos
estudos e interagindo entre si. É um espetáculo especial ouvir
tantas línguas diferentes e tantos rostos típicos das mais
diversas regiões do mundo.
As grandes novidades sempre trazem interesse especial;
contudo, grande número de urologistas brasileiros não pôde
comparecer a esse importante evento, e, pensando neles, a
Congresses Update publica esta edição, para distribuição
nacional, trazendo importantes novidades lá apresentadas,
prestando, deste modo, relevante serviço à urologia brasileira.
O tema escolhido foi câncer da próstata, pela sua grande
prevalência e incidência, e por ocupar uma parte importante
do trabalho dos urologistas.Trata-se de um tema que apresenta
progresso e novidades constantes, exigindo uma revisão, no
mínimo anual, de seus mais novos conteúdos.
Para apresentar este tema foram escolhidos três importantes
urologistas brasileiros, que se dedicaram em mostrar o que de
mais relevante foi apresentado em cada área. O Dr. Antonio
Carlos Lima Pompeo compilou os avanços da terapêutica
hormonal e quimioterápica, o Dr. Aguinaldo César Nardi
abordou tópicos sobre genética e o Dr. Carlos Eduardo Corradi
Fonseca trouxe as novidades em cirurgia e radioterapia.
Tenho a certeza que este material trará a todos grande
benefício e interesse nesta área vital da urologia.
Boa leitura!
Dr. Walter J. Koff
Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia
SBU (2004-2005)
Congresses Update
AUA 2005
SBU
SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE UROLOGIA
1
A união de culturas
diferentes faz
única esta cidade
Maior estado americano, o Texas é sinônimo de grandeza e fartura. Nesse cenário, ao sul do estado, a
cidade de San Antonio também vem crescendo e
registrando um papel relevante como centro comercial, cultural e industrial nos Estados Unidos. San
Antonio é importante no segmento da telecomunicação americana, na área da pesquisa biomédica,
turismo, negócios internacionais, serviços médicos e
indústrias.
Detentora de uma cultura diferenciada intitulada “Tex
Mex” (abreviaturas de Texas e México, menção à cultura local), San Antonio reúne moradores integrados
pelos dois idiomas - espanhol e inglês - presentes
em seu dia-a-dia. Bilíngüe, híbrida, bela, cultural e
com ruínas de várias missões espanholas em seu território, a cidade é um lugar ideal para se divertir o
ano inteiro. San Antonio também é conhecida por realizar, no dia 19 de janeiro, a maior caminhada cívica
em toda a nação, para festejar Martin Luther King Jr.
O ponto histórico mais famoso da cidade é o Álamo,
local onde em 1836 os habitantes se revoltaram contra a repressão de um ditador mexicano e preferiram
morrer lutando a se entregarem. Além desse marco
histórico, os turistas podem conhecer museus de
arte, de história natural e antropologia, e vale visitar a
região do Texas Hill Country, conhecida por suas paisagens e cavernas de pedra calcária.
As influências culturais também estão presentes no
Instituto de Culturas Texanas e nas várias opções de
parques aquáticos e de diversões, como o Six Flags
Fiesta Texas, o Zoológico e o Jardim Botânico. Além
do Schlitterbahn e Sea World, considerados, respectivamente, os maiores parques de águas e de
aventura de vida marinha do mundo.
Mensagem do Editor
Há cinco anos, a Congresses Update traz destaques de congressos médicos internacionais e está satisfeita com esta primeira edição, na área de urologia, principalmente por tratar-se de um
Congresso tão importante como foi o “100º Encontro Anual da
Associação Americana de Urologia” - AUA, realizado em San
Antonio, Texas, Estados Unidos, de 21 a 26 de maio de 2005.
O número de congressistas, mais de quinze mil, por si só já mostra
a magnitude deste evento, que reuniu urologistas de diversos países. Há que se destacar o nível da programação científica e a
importância dos seus temas, criteriosamente elaborados pelos
organizadores, com o objetivo de promover e disseminar a todos
os presentes, conhecimento científico atualizado.
Seria impossível registrarmos em uma única edição todo o conjunto de atividades desenvolvidas durante o Congresso; por isso,
focamos aqui o tema “câncer da próstata”, pela sua importância,
prevalência e incidência e, para sua concretização, contamos
com o suporte de alguns especialistas, colaboradores desta edição, a quem agradecemos o empenho. Agradecemos também
ao Dr. Walter Koff - presidente atual da Sociedade Brasileira de
Urologia (SBU) - pelo editorial. Finalizando, nosso agradecimento
especial à Novartis Quimioterápicos, que viabilizou a realização
deste projeto, através do qual esperamos colaborar para a atualização e educação médica no Brasil.
Magali A. Luiz Martins
Congresses Update®
Traz o Congresso até você!
CorpoEditorial
Aguinaldo César Nardi
Antonio Carlos Lima Pompeo
Carlos Eduardo Corradi Fonseca
®
Congresses Update - AUA 2005
Agosto, 2005
Editora
Jornalista
Projeto Gráfico
Revisão
Pré-impressão
Impressão
Tiragem
Distribuição Nacional
Magali A. Luiz Martins
Zulmira Felício (MTB 11.316 )
Duoeme Brasil
Maria Inês Gonçalez
Estudio ABC
Aquaprint Gráfica e Editora Ltda
4.000 exemplares
Novartis Quimioterápicos.
A Congresses Update, lançada em Agosto de 2000, é uma publicação que visa trazer
alguns dos muitos e importantes tópicos apresentados e discutidos nos principais
congressos médicos àqueles profissionais que não tiveram oportunidade de participar.
É dirigida a médicos de diversas especialidades, de acordo com a área de cada edição.
Tels: (11) 4463-3090 / 9963-0031 - Fax: (11) 4996-4853
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e contato com os colaboradores:
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Próximo Encontro Anual
AUA 2006
maio, 20-25
Atlanta, Geórgia, EUA
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posiciosamento da Novartis. Todos os direitos reservados à Aquaprint Gráfica e Editora Ltda.
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Apoio: Novartis Quimioterápicos
Sumário
Genética
A importância da genética na etiologia
do câncer da próstata
04
Dr. Aguinaldo César Nardi
O PSA ainda é o melhor marcador
para o câncer da próstata
05
Dr. Aguinaldo César Nardi
Terapêutica Medicamentosa
Destaques do tratamento medicamentoso
do câncer metastático da próstata
07
Dr. Antonio Carlos Lima Pompeo
Cirurgia e Radioterapia
Aspectos do tratamento cirúrgico
e radioterápico do câncer da próstata
10
Dr. Carlos Eduardo Corradi Fonseca
Abstracts
Participação Científica Brasileira
Congresses Update
AUA 2005
16
3
GENÉTICA
A importância da genética na
etiologia do câncer da próstata
Aguinaldo César Nardi
Doutor em Urologia pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
Urologista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
da Universidade de São Paulo - HRAC-USP-Bauru
Durante o “2005 AUA Annual Meeting” tivemos a oportunidade de assistir brilhantes apresentações as quais sedimentaram muitos conceitos, enquanto outras geraram
expectativas de avanços no diagnóstico e tratamento das
doenças urológicas.
O câncer da próstata (CaP) foi o tópico predominante e
isto reflete a importância socioeconômica desta moléstia,
já que é a neoplasia que tem a maior incidência, sendo a
segunda causa de morte por câncer em homens.
Gene
Normal
Gene
BRCAI
Estima-se que teremos 540 mil novos casos por ano no
mundo, que um a cada seis homens desenvolverá a doença nos Estados Unidos e que o número de mortes passará
de 35 mil em 2005 para 59 mil em 20 anos.
A importância da influência genética na etiologia do câncer da próstata foi amplamente discutida e o Dr. Patrick
Walsh, Baltimore, Estados Unidos, abordou o tema com
muita didática na sessão plenária.
O câncer da próstata pode ser definido como hereditário
quando três ou mais parentes de primeiro grau forem afetados, ou dois parentes de primeiro grau diagnosticados
antes dos 55 anos de idade, ou ainda quando ocorrer em
três gerações consecutivas (avô, pai e filho). Quando
Conteúdo do núcleo celular
23 pares de cromossomos
Genes
Cromossomos
Base
Estrutura
do DNA
algum destes critérios estiver presente, o risco de desenvolver CaP é de 50% para os indivíduos desta família.
Além disso, o risco de aparecimento do CaP é duas vezes
e meia maior se o indivíduo possuir um parente de primeiro
grau afetado e maior ainda se esta pessoa tiver menos de
60 anos de idade. Em famílias com CaP hereditário é possível observar associação com câncer de mama. Há um
aumento do risco de desenvolvimento da CaP em
homens, parentes de mulheres que tenham apresentado
câncer de mama antes dos 36 anos, ou de homens portadores de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2.
A genética do CaP é muito complexa, pois envolve múltiplos genes. Em indivíduos jovens a forma de herança da
neoplasia é compatível com um raro alelo autossômico
dominante, enquanto que em indivíduos mais idosos provavelmente temos um alelo mais comum, autossômico
recessivo ou ligado ao cromossomo X.
O estudo dos genes responsáveis pelo CaP hereditário
possibilitará a identificação de populações de alto risco,
04
Congresses Update
AUA 2005
lesões celulares precursoras de câncer devido às
mutações. Portanto, alelos de risco envolvidos na resposta inflamatória podem ser responsáveis por inúmeros casos de CaP familiar e esporádico. Se esses achados forem verdadeiros, a tentativa de prevenir o CaP
pode envolver não apenas o uso de antioxidantes,
mas também o possível uso de antibióticos e antiinflamatórios.
Esses dados sugerem que a inflamação possa desempenhar um importante papel na carcinogênese da
próstata e a variação genética decorrente da resposta
inflamatória pode determinar o desenvolvimento de
Esses dados demonstram a necessidade de estarmos
atentos aos estudos genéticos, pois poderão fornecer
esclarecimentos sobre a etiopatogenia do câncer da próstata.
GENÉTICA
além de permitir o conhecimento da patogenia molecular da doença. O primeiro locus relacionado ao CaP
hereditário foi localizado no cromossomo 1 (HPC 1) e
atualmente numerosos loci têm sido identificados tais
como: ELAC2 (cromossomo 17), RNASEL (cromossomo 1) e MSR1 ( cromossomo 8 ). Os dois últimos são
genes que protegem o indivíduo de infecções por bactérias ou vírus, lesando o DNA desses organismos.
O PSA ainda é o melhor marcador
para o câncer da próstata
Aguinaldo César Nardi
Doutor em Urologia pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
Urologista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais
da Universidade de São Paulo - HRAC-USP-Bauru
As pesquisas em biologia molecular para a descoberta
de um marcador tumoral que tenha alta sensibilidade, alta
especificidade, baixo custo e que também seja útil no
estadiamento e no acompanhamento dos pacientes com
câncer da próstata continuam a fomentar um grande
número de trabalhos nesta área.
Entretanto, apesar das descobertas e estudos de novos
marcadores, o PSA (Antígeno Prostático Específico) continua sendo o ideal, justamente por apresentar as características citadas.
O estudo de Ulmert, da Universidade de Malmo, Suécia,
apresentou dados promissores com a dosagem de kalicreína humana (hk2) em sangue armazenado de voluntários durante período mínimo de treze anos, com duas coletas realizadas, com diferença de seis anos entre elas. Os
níveis de kalicreína humana estavam aumentados na
segunda amostra dos pacientes que foram a óbito por
câncer da próstata, demonstrando que a dosagem de
kalicreína pode identificar pacientes com tumores
Congresses Update
agressivos, potencialmente letais, podendo se beneficiar
de terapêuticas mais agressivas em relação ao grupo que
pode ser acompanhado clinicamente.
Ainda relacionado a fatores prognósticos do câncer da
próstata, o Dr. Mulders, de Nijmegen, Holanda, demonstrou correlação entre os níveis de PCA3/PSA mRNA e a graduação de Gleason em dosagem no sedimento urinário
obtido após biópsia prostática. A relação foi 41 para
Gleason 4 ou 5, 163 para Gleason 6, 193 para Gleason 7 e
577 para Gleason 8, concluindo que a dosagem urinária
de PCA3 após massagem prostática pode auxiliar na definição prognóstica do câncer da próstata.
Dois outros estudos relacionando prognóstico e câncer da
próstata foram apresentados por Muramaki, Kobe, Japão
e Meyer-Siegler, Flórida, EUA, comprovando que níveis
aumentados de Fator Inibidor da Migração de Macrófagos
(MIF) estão relacionados à agressividade biológica do câncer. O estudo de Muramaki comparou 137 portadores de
câncer da próstata com grupo controle e grupo com
AUA 2005
05
GENÉTICA
Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP) e demonstrou
níveis aumentados de MIF que tinham relação diretamente proporcional com a graduação de Gleason.
A pesquisa baseada em marcadores genéticos também
foi abordada por vários temas livres, entre eles o de Chun,
Alemanha, que fez estudo prospectivo com 114 pacientes submetidos à biópsia prostática, dos quais 96 tiveram
confirmada a presença da neoplasia e 19 pacientes com
HBP. O resultado mostrou a presença de porções livres do
DNA celular no plasma dos pacientes com câncer da próstata, que também se relacionou com a graduação de
Gleason.
A grande novidade na pesquisa de marcadores tumorais
é a tecnologia proteômica, que significa o estudo de todas
as proteínas celulares através de vários métodos diferentes, que permite traçar um perfil da expressão protéica em
material extraído de biópsia. O Dr. Petricoin, que é diretor
do “Center for Applied Proteomics and Molecular
Medicine de Manassas", Vancouver, Canadá, está con-
Estudo muito interessante foi apresentado pelo Dr.
Roobol, Rotterdam, Holanda, acompanhando homens
com idade entre 71 e 74 anos. Após um período de cinco
anos, 354 homens, do total de 2.037, foram a óbito.
Somente 35 pacientes, ou seja, 1,7% tinham evidência clínica de câncer da próstata, concluindo que para diagnosticar os 35 pacientes foram realizados exames desnecessários em 1.814 homens, além de 400 biópsias. A conclusão é que após os 80 anos de idade o tratamento do câncer da próstata não aumenta a sobrevida e tem morbidade
considerável.
A palestra proferida pelo Dr. Anthony V. D'Amico,
Boston, EUA, na sessão plenária, discorreu sobre a
importância na determinação dos valores do PSA antes do
tratamento, assim como no acompanhamento destes pacientes. Em relação ao diagnóstico, o Dr. D'Amico ressalta
que “não é somente o valor absoluto do PSA que devemos
levar em consideração, mas também a sua mudança com
o tempo, já que o câncer da próstata não é um fenômeno
estático”.
fiante neste procedimento e acredita que em
No aspecto de acompanhamento do paciente
"A grande novidade na
dois ou três anos a tecnologia proteômica
pesquisa de marcadores
tratado de câncer da próstata, o PSA assunos dará dados suficientes para personalitumorais é a tecnologia
me valor fundamental para o prognóstico
zarmos o tratamento do câncer da próstaproteômica, que significa o
e definição de tratamento complementar
ta, auxiliando, juntamente com o toque
estudo de todas as proteínas
neste grupo, que é muito heterogêneo, e
celulares através de vários
retal e o PSA, na identificação dos pao
tratamento apropriado varia de acordo
métodos diferentes..."
cientes que necessitam de uma terapia
com a velocidade da duplicação do PSA.
mais agressiva.
Aguinaldo
César Nardi
A possibilidade de um paciente falecer por
Apesar destes promissores estudos e da
câncer é seis vezes maior se o valor do PSA dupliexpectativa de conseguirmos alcançar o marcador
car num prazo menor do que doze meses. Caso isto ocorideal, os trabalhos relacionados ao PSA foram muito
ra antes dos três meses, este risco passa a ser de vinte
importantes. Dr. Presti, Palo Alto, Califórnia, EUA, aprevezes, quando comparado com os pacientes que têm prosentou trabalho com 925 pacientes que faziam a biópsia
gressão mais lenta. Desta maneira, quando o PSA duplicar
da próstata pela primeira vez e tinham entre 50 e 80 anos.
antes
dos três meses após o tratamento devemos consiDos pacientes, 41% apresentavam câncer da próstata.
derar tratamento hormonal e quimioterapia imediata ou tarQuando comparou os níveis de PSA entre 4 a 10ng, voludia.
Quando o tempo de duplicação for maior que doze
me da próstata (determinado pelo ultra-som transretal) e
meses
devemos considerar a irradiação no leito prostático
idade do paciente, encontrou níveis maiores de PSA
como forma de medida complementar ao tratamento.
somente nos pacientes que tinham a neoplasia e volume
prostático menor de 40cc. Nos pacientes com volume
maior de 40cc não houve diferença nos valores de PSA
quando comparado o grupo com câncer com o grupo normal.
06
Congresses Update
Em resumo, o PSA continua como método valioso no arsenal do urologista, considerado de fundamental importância para o correto diagnóstico, prognóstico e tratamento
de nossos pacientes.
AUA 2005
Antonio Carlos Lima Pompeo
Professor Livre-Docente de Urologia
Clínica Urológica da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - USP
O câncer metastático da próstata, como de costume, foi
tema que mereceu grande destaque no Encontro da AUA
deste ano, com inúmeras apresentações na reunião da
"Society of Urologic Oncology" (SUO), nas sessões plenárias, nos cursos de oncologia, assim como nas reuniões de temas livres e pôsteres ao longo do evento.
Ficou consolidado que a hormonioterapia, realizada de
várias maneiras, continua sendo a modalidade terapêutica de primeira linha, embora perdurem controvérsias
quanto ao momento ideal do seu início, sobre os conceitos de bloqueio androgênico total e de intermitência. Por
outro lado, observou-se número expressivo de estudos
de ciência básica voltados para melhor conhecimento da
história natural da doença, do diagnóstico laboratorial e
da terapêutica. Para o tratamento do câncer após escape
à terapêutica hormonal, que até recentemente não apresentava perspectivas, foram desenvolvidos novos esquemas quimioterápicos, principalmente com o uso dos
taxóis que mostraram valor expressivo na paliação de sintomas e ganho de alguns meses na sobrevida. A qualidade de vida tem, no momento, papel de grande destaque
na opinião da maioria dos especialistas, sendo que para
os eventos ósseos o emprego de bisfosfonatos, principalmente do ácido zoledrônico, ganha a simpatia da maioria.
Dentre os inúmeros trabalhos apresentados selecionei
alguns que pareceram ter uma importância significativa na
nossa prática diária.
Wadhwa V et al. - UK (Resumo #815), apresentaram um
estudo com 367 pacientes com idade média de 73 anos,
portadores de carcinoma da próstata metastático ou localmente avançado, que necessitavam de tratamento hormonal. O objetivo do trabalho foi analisar a perda da densidade óssea (osteoporose) comparando os efeitos do LH-RH
e dos antiandrogênios não-esteróides (bicalutamida), que
mantêm os níveis da testosterona circulante. Os autores
concluíram, neste estudo prospectivo a longo prazo, que
pacientes tratados com LH-RH mostraram
perda significativa da densidade óssea,
enquanto no grupo dos antiandrogênios
esta ocorrência não foi detectada.
Comentam que este fato pode influenciar a
decisão sobre a manipulação hormonal a
ser empregada nos pacientes com osteoporose prévia, cuja avaliação deve ser feita
antes do início da terapêutica.
Evolução do câncer metastático da próstata após monoterapia da próstata, após monoterapia hormonal, bloqueio androgênico total e escape do tratamento hormonal.
Congresses Update
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
Destaques do tratamento medicamentoso
do câncer metastático da próstata
AUA 2005
A equipe da UCLA, nos EUA (Resumo
#816), mostrou os resultados da prostatectomia radical após falha do tratamento
local com radioterapia em 51 pacientes
com idade mediana de 65 anos e PSA
>
_ 0,4 ng/ml. Destes, 54,9% necessitaram
de tratamento hormonal e 21,9% (mediana) meses após. Estenoses de colo vesical
foram encontradas em 42% dos enfermos
após 10,1 meses (mediana) e 43,1%
07
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
requereram colocação de esfíncter artificial pela incontinência. Concluem que os índices de complicações referidos são significativos, destacando-se, no entanto, que a
operação oferece bom controle local, o que pode postergar ou mesmo prevenir o emprego de tratamento hormonal. PSA pré-operatório <
_ 5,0 ng/ml, margens cirúrgicas
negativas e Gleason escore <
_ 7 são fatores de bom prognóstico na sobrevida livre de doença. A incontinência urinária e estenoses de anastomose constituem complicações significativas a longo prazo.
O grupo de Barcelona, Espanha (Resumo #817), mostrou que pacientes submetidos a tratamento hormonal
com LH-RH ± antiandrogênios apresentam tendência a
desenvolver níveis séricos diminuídos da fração livre da
tiroxina (FT4) e aumento de TSH, o que significa risco de
hipotireoidismo secundário. Portanto, os urologistas
devem estar atentos para esta possibilidade e para a administração de tratamento específico.
Edward Shaeffer et al. - Baltimore, EUA (Resumo #822),
descreveram elevação dos níveis de testosterona e LH
séricos após prostatectomia radical em seis pacientes
que apresentaram recidiva e que tinham tumores de alto
grau e grandes volumes, diferentes dos que tinham baixo
grau. Sugerem que no primeiro grupo os tumores apresentam "fatores" que interferem no eixo hipotálamohipofisário.
A. Pathak et al. - Los Angeles, CA, EUA (Resumo #823),
demonstraram que pacientes com tumores metastáticos
submetidos à terapia hormonal com LH-RH (Lupron Depot
22,5 mg) podem ter o intervalo entre as aplicações ajustado pelos níveis de testosterona sérica, que variam individualmente. Este método, baseado no acompanhamento
de 26 pacientes, mostrou-se seguro, eficaz e de custos
mais favoráveis.
M. Sanda et al.- EUA (Resumo #824), realizaram estudo
Estudo da "J. Hopkins University" - Baltimore, EUA
prospectivo, multicêntrico com 34 pacientes portadores
(Resumo #820), apresentou os resultados do uso
de neoplasia localizada de alto risco, submetido docetaxel em pacientes com alto risco de
dos à terapia hormonal neoadjuvante ao tra"Ficou consolidado que
progressão pós-prostatectomia radical (histamento local (multimodalidade) comparaa hormonioterapia, realizada
tologia, margens e PSA). Foram tratados
dos àqueles sem neoadjuvância e conde várias maneiras, continua
77 pacientes (6 ciclos mensais) seguidos
sendo a modalidade
cluíram que os pacientes com terapia
por dez meses, com boa tolerabilidade.
terapêutica de primeira linha..."
combinada tiveram diminuição significaFoi relatada toxicidade grau IV (hiperglitiva da função sexual e da qualidade de
Antonio Carlos
cemia em 2,6% - 2/77) e 30% de graus I e II.
Lima Pompeo
vida. Questionam se o modesto ganho de
Houve uma morte não relacionada à quimiosobrevida observado com este esquema comterapia. O seguimento de curto prazo ainda não
pensa os efeitos adversos.
permite indicar com segurança seu uso rotineiro, porém
Price K et al. - Bethesda, EUA (Resumo #825), apreseníndices recentes de respostas em doença hormôniotaram os resultados de um estudo randomizado Fase II em
refratária permitem especular sua aplicação, a qual
que
compararam os efeitos do docetaxel + talidomida vernecessita de estudos comparativos e prospectivos para
sus docetaxel isolado, em tumores prostáticos andrógemelhor definição.
no-independentes.
Concluíram que existe evidência de
Christopher Ryan et al. - EUA (Resumo #821), em estudo
aumento de sobrevida no grupo da terapia combinada.
multicêntrico, mostraram os riscos de osteoporose em
doentes submetidos à hormonioterapia, identificando fatores que colaboram para este evento. O trabalho baseou-se
em 120 pacientes com CaP tratados com deprivação hormonal por período <12 meses. Concluíram que a hormonioterapia se associa à perda precoce de densidade mineral óssea relacionada diretamente com a duração do tratamento. Chamam atenção, neste trabalho, para os fatores
que contribuem positivamente para a manutenção da densidade óssea. Na análise univariada estes se relacionam
com a condição óssea inicial, a suplementação com vita-
08
mina D e cálcio, dieta láctea e 'bebida alcoólica".
Congresses Update
Olbert P et al.- Colônia, Alemanha (Resumo #829), descreveram a presença do fenômeno flare, ou seja, elevação
transitória do PSA, em 3/35 (12%) dos pacientes com câncer metastático andrógeno-independente tratados com
docetaxel. Concluíram que o fenômeno é pouco freqüente, transitório e que não significa falha terapêutica que
resulte em suspensão do tratamento com este fármaco,
representando uma medida efetiva nesses tumores.
Basrawala Z et al. - EUA (Resumo #832), mostraram, em
estudo realizado em 50 pacientes portadores de carcino-
AUA 2005
prednisona. O trabalho de Eisenberg randomizou 1.006
pacientes para três diferentes esquemas, todos com prednisona mais: a) docetaxel a cada três semanas; b) docetaxel semanal; c) mitoxantrona a cada três semanas. Os
dois trabalhos mostraram que pacientes que receberam
docetaxel tiveram sobrevida maior que os da mitoxantrona (2-3 meses). Ainda que os programas relatassem
melhora do controle da dor, a toxicidade da mitoxantrona foi significativamente menor. Embora
Studer U et al. - EORTC (Resumo #1659),
"As perspectivas para
mostraram os resultados comparativos os futuros eventos da AUA, esses estudos mostrassem efeito pouco
expressivo em ganho de sobrevida, ficou
entre a deprivação hormonal precoce verneste tema, deverão focar
claro que existe potencial para o desennovas opções terapêuticas,
sus tardia em pacientes com tumores
notadamente
sobre
as
volvimento de esquemas quimioterápiassintomáticos T0-4N0-2M0 não elegíveis
células glandulares ou
cos
com a eficácia esperada para a terapara o tratamento local. Foram randomiquanto ao estroma.”
pia desta neoplasia.
zados 985 pacientes entre 1990 e 1999,
Antonio Carlos
Lima Pompeo
com idade média de 73 anos e caracteCom relação aos eventos ósseos foi dada
rísticas semelhantes nos dois grupos. Após
muita ênfase, neste congresso, aos efeitos benéperíodo médio de seguimento de 7,8 anos, 541 pacientes
ficos do uso dos bisfosfonatos, principalmente do ácido
faleceram, sendo a morte específica por câncer da prószoledrônico na paliação da dor óssea, da prevenção da
tata 26,2% no tratamento precoce e 29% no tardio.
osteoporose e das fraturas.
Concluíram que a deprivação precoce resultou em
Este resumo de nossas observações do Encontro da AUA
aumento da sobrevida global, porém não encontraram
2005 buscou selecionar entre tantas informações sobre o
diferença significativa na mortalidade por câncer da próscâncer metastático da próstata, aquelas que julgamos
tata nem na sobrevida sem sintomas. A experiência sugemais interessantes para o nosso dia-a-dia como urologisre que o tratamento tardio pode ser empregado em númetas.
As perspectivas para os futuros eventos da AUA, nesro significativo de pacientes.
te tema, deverão focar novas opções terapêuticas, notaO tratamento quimioterápico, principalmente após o
damente sobre as células glandulares ou quanto ao estroescape das medidas de deprivação hormonal, foi discutima. No primeiro tópico já se vislumbra o emprego de
do em quase todas as sessões e cursos relacionados ao
novos inibidores de receptores de superfície; de inibidocâncer metastático da próstata. Dos esquemas apresenres dos sinais de transdução e da terapia genética sobre o
tados, ganham destaque os estudos randomizados já
DNA. No campo estromal, aguardamos mais pesquisas
mostrados na reunião da ASCO (American Society of
sobre os inibidores da angiogênese, dos imunomodulaClinical Oncology) de 2004, onde foi comparada a eficádores e de novos agentes quimioterápicos.
cia dos dois fármacos mais empregados nesta situação,
Aguardamos, baseados nessas pesquisas, que em futuro
ou seja, o docetaxel e a mitoxantrona. O estudo de
Petrylak incluiu 760 pacientes e comparou a combinação
de docetaxel com estramustina contra mitoxantrona e
Congresses Update
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
ma da próstata e idade média de 77 anos, sob tratamento
de deprivação hormonal, que responderam questionário
sobre nutrição. Concluíram que estes pacientes apresentam déficit nutricional de cálcio 58% do padrão necessário, vitamina D 32%, calorias 66%, proteínas 70% e licopeno em quantidade limítrofe. Baseados nesses resultados
aconselham suplementação dietética para corrigir tais
deficiências.
próximo, o tratamento do câncer metastático terá evolução significativa na luta contra este tumor.
AUA 2005
09
CIRURGIA E RADIOTERAPIA
Aspectos do tratamento cirúrgico
e radioterápico do câncer da próstata
Carlos Eduardo Corradi Fonseca
Doutor, Professor Assistente de Urologia da
Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG
Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia - Regional MG
No Encontro Anual da Associação Americana de Urologia
(AUA) 2005, realizado em San Antonio, Texas, foram abordados vários aspectos do tratamento cirúrgico e radioterápico do câncer da próstata na sessão plenária, na de
pôsteres, nos cursos, e na sessão de podium. O curso
ministrado pelos Drs. Peter T. Scardino, James A.
Eastham e Michael Morris do Memorial Sloan Kettering
Cancer Center, New York, NY e Dr. Alan Pollack do Fox
Chase Cancer Center, Philadelphia, PA, dos Estados
Unidos, relacionado ao tratamento cirúrgico e radioterápico do câncer da próstata, tem seus principais aspectos
abordados a seguir e complementados com informações
de outras palestras e trabalhos apresentados no
Congresso.
cirurgião tem sido associada com aumento do sucesso no
seguimento pós-tratamento, relacionada com o número de
prostatectomias por ano (especialmente mais que 20/ano).
Estes resultados sugerem fortemente que variações na performance cirúrgica alteram significantemente a qualidade
de vida no seguimento. Para informação ao paciente sobre
a possibilidade de sucesso cirúrgico são usados nomogramas.
Margem Positiva
Para que o paciente fique livre de progressão em dez anos,
a margem deve ser negativa, isto é, o tumor não pode atingir a margem de ressecção cirúrgica. Em margens positivas, segundo a série de Peter Scardino, Nova York, EUA,
Procedimentos Cirúrgicos
Prostatectomia Radical
As maiores vantagens da prostatectomia radical comparada com outros tratamentos são a alta incidência de erradicação do câncer, a facilidade de detecção de recorrência, a baixa morbidade da operação e o tratamento possível das grandes complicações que afetam a qualidade de
vida, como incontinência urinária e disfunção erétil. As
maiores desvantagens são o risco de cirurgia de grande
porte, a freqüência de disfunção urinária e sexual e o tempo para a volta ao trabalho.
É recomendada para pacientes com câncer da próstata
localizado (cT1-T3aN0MX), com expectativa de vida
10
a sobrevida livre de doença é de 36,4% em dez anos e tem
3,23 vezes mais chances de recorrência por ano de seguimento, mesmo com invasão de vesícula seminal. Margem
positiva reduz consideravelmente a possibilidade de cura.
Em revisão recente a taxa de margem positiva era de 25%,
mas pode ser reduzida para 10% com um planejamento
cirúrgico detalhado para cada paciente. A baixa taxa é
associada com alta cura do câncer e margem positiva,
assim como outros fatores como o nível de PSA, o grau e o
estágio patológico, com baixa taxa de cura. De todos
esses fatores, somente a margem cirúrgica pode ser influenciada pela técnica.
maior que dez anos, e pacientes com estado geral preser-
Em revisão de 4.629 homens tratados por radical, estágio
vado. Mesmo se o risco de recorrência pós-
T1-T3NXM0, por 44 cirurgiões em dois grandes centros
prostatectomia radical aumentar com o avanço do estágio
dos Estados Unidos, a taxa de margem positiva variou de
clínico, grau de Gleason e PSA (Antígeno Prostático
10% a 48%, diminuindo com os cirurgiões com número
Específico), não há um valor determinado que exclui um
maior de casos e atentos a detalhes cirúrgicos. Com a
paciente como candidato a esse tratamento. A evolução
remoção completa da próstata e vesículas seminais, 25%
após a cirurgia varia muito com detalhes finos da técnica e
dos pacientes com invasão de vesículas seminais estarão
é muito sensível à pequenas variações. A experiência do
livres de doença em dez anos.
Congresses Update
AUA 2005
Kupelian et al
36
Scardino (n=940)
Disfunção Erétil Pós-Prostatectomia
Baixo Risco (Soma de Gleason <7, PSA <10)
Pacientes, n(%)
+SM
bNED de 5 anos
(todos os pacientes)
143 (48%)
39%
80%
522 (55%)
3.5%
93%
Alto Risco (Soma de Gleason >6 ou PSA >10)
155 (52%)
59%
37%
Pacientes, n(%)
+SM
bNED de 5 anos
(todos os pacientes)
418 (45%)
15.3%
61%
Abreviação: bNED, sem evidências bioquímicas de doença; SM, margens cirúrgicas.
Incontinência Pós-prostatectomia
Os riscos de incontinência pós-prostatectomia radical variam muito e são reportados numa taxa de 5% a 20% em
cirurgiões de grandes centros médicos e de 8% a 32%,
quando respondidos por pacientes em questionários. São
fatores importantes: a idade, técnica cirúrgica, preservação dos feixes vásculo-nervosos e esclerose de colo vesical. Modificações na técnica cirúrgica aumentaram a continência:
a) menor manipulação da uretra no ápice prostático;
b) preservação de todo o tecido periuretral distal ao ápice;
c) associando tecido da fáscia pélvica lateral cobrindo o
complexo venoso nos pontos da anastomose uretracolovesical;
Antes de 1980 a maioria dos pacientes perdia a ereção
após a cirurgia radical. Walsh e cols ( Walsh PC Anatomic
radical prostatectomy: evolution of the surgical technique,
J Urol 160:2418-24,1998.) desenvolveram a técnica de preservação dos feixes vásculo-nervosos e 70% dos pacientes potentes pré-operatórios mantiveram sua ereção.
Trabalhos mostraram que alguns fatores são importantes
na recuperação da potência como a idade do paciente,
ereções fortes no pré-operatório, preservação dos feixes e
detalhes finos na técnica cirúrgica. Com o uso de drogas
orais como sildenafil ou injeções intracavernosas de vasodilatores, muitos pacientes podem recuperar a atividade
sexual, havendo ainda outros tratamentos para os casos
de falha.
Gráfico 1. Curva de Kaplan-Meier ilustrando a recuperação da potência com o decorrer do tempo, de acordo com o grau de preservação dos feixes neurovasculares268.
1.0
Probabilidade de recuperação da potência
Característica
CIRURGIA E RADIOTERAPIA
O tempo médio de recuperação da continência é de seis
semanas com 92% de continência aos 12 meses e de 95%
aos 24 meses. Menos de 1% dos pacientes perdem urina
que justifique um esfíncter artificial, que é o melhor tratamento na atualidade nos casos indicados.
Tabela 1. Comparação ajustada ao risco de 5 anos sobre ausência de progressão (bNED de 5 anos) em pacientes de baixo e alto risco que apresentam cânceres de estágio clínico T1-2 Nx MO tratados de 1983-1987, comparando duas
séries cirúrgicas com diferentes taxas de margens cirúrgicas positivas. As margens positivas parecem ser um forte indicador das taxas de controle de câncer
em longo prazo para cânceres com características pré-operatórias similares (estágio clínico, grau de Gleason e PSA).
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
Nervo poupado bilateralmente (n=181)
Lesão nervosa uni/bilateral (n=107)
Ressecção unilateral (n=24)
0
0
12
24
36
48
60
Acompanhamento (meses)
d) eversão grande da mucosa do colo vesical.
Tabela 2 .Estudos que examinaram o risco de incontinência após a prostatectomia radical.
Estudo
Nº
Steiner et al, 1991
Leandri et al, 1994
Zincke et al, 1994
Catalona et al, 1999
Geary et al, 1995
Eastham et al, 1996
593
398
1728
1325
458
581
Murphy et al, 1994
Litwin et al, 1995
Walsh et al, 2000
Sebesta et al, 2002
1796
98
62
674
Fowler et al, 1993
Stanford et al, 2000
738
1291
Incontinência (%)
Entrevista com o paciente
8
5
5
8
20
9
Definição da incontinência
Vazamentos com atividade moderada
Vazamentos com atividade moderada
Necessita de >
_ 3 absorventes/dia
Necessita de absorventes
Necessita de absorventes
Vazamentos com atividade moderada
Pesquisas com pacientes
Necessita de absorventes
Pontuação de “ Incômodo”
Necessita de absorventes
Qualquer uso de absorvente ou troca das
roupas intímas para se manter seco
Pesquisas com pacientes
31
Absorventes ou clamps
8.4
Incontinência grave
21.6
Necessita de absorventes
Congresses Update
19
25
5
32
AUA 2005
11
CIRURGIA E RADIOTERAPIA
Tabela 3 . Probabilidade de recuperação da potência em 24 e 36 meses, com base em uma
268
combinação de parâmetros pré e pós-operatórios
(modificada).
Probabilidade (%) de recuperação da potência em 24 meses (36 meses)
Potência pré-operatória
Idade <
_ 60
Idade > 65
Idade 60.1-65
Nervo poupado bilateralmente
70 (76)
Ereção total
Ereção total, reduzida recentemente
53 (59)
Ereção parcial
43 (49)
Lesão unilateral ou bilateral do feixe neurovascular
Ereção total
60 (67)
44 (50)
Ereção total, reduzida recentemente
Ereção parcial
35 (40)
Ressecção unilateral do feixe neurovascular
Ereção total
26 (30)
Ereção total, reduzida recentemente
17 (20)
13 (15)
Ereção parcial
49 (55)
34 (39)
27 (31)
43 (49)
30 (35)
23 (27)
40 (46)
28 (32)
21 (25)
35 (41)
24 (28)
18 (21)
15 (18)
10 (12)
7.5 (8.8)
13 (15)
8.5 (10)
6.3 (7.5)
Controle do Câncer com a Prostatectomia
Prostatectomia Laparoscópica
Com a cirurgia, a maioria dos pacientes tem sobrevida livre
de doença. A recorrência bioquímica, isto é, aumento de
PSA acima de determinado nível, é controversa quanto ao
valor considerado do mesmo, sendo que alguns autores
consideram o PSA acima de 0,2ng/ml e outros acima de
0,4ng/ml. Com PSA maior que 0,3ng/ml Gibbons e cols
É o método estabelecido para o tratamento do câncer da
próstata localizado e respeita os mesmos princípios oncológicos da cirurgia aberta. Tecnicamente desafiador, é um
procedimento seguro e reproduzível em mãos de experientes cirurgiões.
Margens positivas estão declinando e variam em séries iniciais de 17% a 26,4%. Nas grandes séries, como de
Montsouris, a margem positiva foi em média 19,2%, sendo
15,4% em pT2 e 31% em pT3.
(Gibbons RP, Correa RJ Branner GE et al.Total prostatectomy for clinically localized prostate cancer. Natl Cancer
Inst Monogr 7,1988), relataram 82% de sobrevida em câncer específico em quinze anos.
Gráfico 2 . Redução da taxa de margem cirúrgica positiva em uma
experiência recente de prostatectomia radical laparoscópica.
.2
Probabilidade de margem
cirúrgica positiva
Zincke e cols (Zincke H.Oestering JE,Blute ML et al. Longterm (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer.
Journal of Urology 152: 1850-7,1994), reportaram 90% em
dez anos e 82% em quinze anos em pacientes T1-T2
NXM0 tratados somente com prostatectomia radical. A
taxa de progressão depende do estágio clínico, grau de
Gleason, PSA, técnica cirúrgica e margens positivas.
.15
.1
.05
0
0
100
200
Número de cirurgias concluídas
300
253
Tabela 4 . Complicações perioperatórias e mortalidade da prostatectomia retropúbica radical em séries contemporâneas
Mayo 279
Universidade
de Washington
Complicações
(N=1324), n(%)
Mortalidade
3 (0.2)
3 (0.2)
Lesão retal
Colostomia
…
Lesão ureteral
…
Infarto do miocárdio
9 (0.7)
Embolismo pulmonar
22 (1.7)
8 (0.6)
Tromboflebite/TVP
Sepse
…
Infecção da ferida ou deiscência
17 (1.3)
…
Linfocele
Extravasamento prolongado de fluidos 8 (0.6)
4 (0.3)
Perda precoce do cateter
…
Constrição da anastomose
278
Clínica
(N=1000),
n(%)
0 (0.0)
6 (0.6)
0 (0.0)
…
7 (0.7)
6 (0.6)
14 (1.4)
2 (0.5)
9 (0.9)
…
…
…
87 (8.7)
280
Baylor
(N=472),
n(%)
Geral
(N=3834),
n(%)
5 (1.2)
11 (2.9)
…
1 (0.2)
3 (0.7)
6 (1.4)
7 (1.7)
…
11 (2.6)
28 (6.7)
…
…
37 (8.6)
2 (0.4)
3 (0.6)
0 (0.0)
1 (0.2)
2 (0.4)
5 (1.0)
6 (1.3)
3 (0.6)
14 (2.9)
10 (2.1)
3 (0.6)
7 (1.5)
42 (9.0)
11/3834 (0.3)
26/3834 (0.7)
0 (0.0)
2/1510 (0.1)
22/3834 (0.6)
44/3834 (1.1)
49/3834 (1.3)
6/2092 (0.3)
57/3834 (1.5)
52/1510 (3.4)
11/1796 (0.6)
11/1796 (0.6)
169/2510 (6.7)
* Observar que as complicações não são mutuamente exclusivas, isto é, um paciente pode ter apresentado mais de uma complicação.
12
Congresses Update
*.
Ulm
(N=418),
n(%)
AUA 2005
As margens positivas podem ser reduzidas em grandes
séries em até 41%, mas, infelizmente, não resulta em
melhor controle do câncer ou probabilidade de sobrevida
livre de doença sem a progressão do PSA. A hormonioterapia neoadjuvante representa um custo adicional, retarda
o tratamento definitivo, causa uma fibrose periprostática
que dificulta a dissecção e aumenta a possibilidade de
impotência sexual pós-operatória.
Radioterapia Adjuvante Pós-Prostatectomia Radical
A radioterapia tem sido usada como adjuvante pósprostatectomia radical em casos patológicos T3 e T4 mas,
às vezes, é difícil saber se a recidiva é local ou trata-se de
metástases a distância. Para melhor seleção dos pacientes, investigadores tentam definir variáveis associadas à
resposta durável para a radioterapia de salvamento. A
maioria mostrou que quando o PSA encontra-se menor
que 1ng/ml e 2ng/ml ou que tiveram PSA indetectável pósprostatectomia, há um melhor resultado com a radioterapia adjuvante. Outros fatores relacionados à baixa resposta são o PSA elevado pré-radioterapia, Gleason 8-10, margens negativas, vesículas seminais acometidas, e tempo
de duplicação do PSA (PSA doubling time) menor que dez
meses.
Quando há recidiva bioquímica nos pacientes com margem negativa na cirurgia é indicativo de metástases a distância, enquanto recidiva bioquímica em margem positiva
pode ser principalmente doença residual na pelve e desta
forma pode responder à radioterapia de salvamento. Em
geral, acredita-se que um rápido aumento do PSA no pósoperatório significa presença de metástases a distância e
contra-indica a radioterapia, e um crescimento lento seja
recidiva local, podendo ser usada a radioterapia adjuvante.
Anscher e cols da "Duke University", (Anscher MS,
Robertson CN, Prosntz R.Adjuvant radiotherapy for pathologic stage T3/4 adenocarcinoma of the prostate: ten years
update. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33:37-43,1995), mostraram aumento do controle local comparado à cirurgia isolada. A taxa atual do controle local em dez e quinze anos
recebendo radioterapia pós-operatória foi de 92% e 82%,
respectivamente. Entretanto, a diferença de taxa de
metástases a distância não foi significante em quinze
anos.
Valicenti e cols. (Valicenti Rk,Gomella LG, Ismail M. et al.-
Congresses Update
The efficacy of the early adjuvant radiation therapy for
pT3N0 prostate cancer: a matched-pair analysis Int J
Radiat Oncol Biol Phis 45:53-8,1999), mostraram taxa de
sobrevida livre de doença em cinco anos de 89% com radioterapia adjuvante à cirurgia e 55% com tratamento
cirúrgico isolado. Em alguns estudos é controverso o uso
da radioterapia pós-prostatectomia em pacientes com
recidiva bioquímica.
Radioterapia
A radioterapia, assim como a cirurgia, é indicada para o
completo controle local do câncer da próstata para evitar
futura disseminação, mantendo ótima função intestinal, urinária e sexual, podendo ser usada isolada ou associada a
outras formas de tratamento. Para a radioterapia o sucesso é definido como baixo (menor que 0,5ng/ml) e estável
(PSA três anos pós-tratamento). A biópsia negativa dois a
três anos após a radioterapia, também é um preditivo de
uma boa evolução. A melhor maneira de tratamento do
câncer da próstata localizado permanece controversa
pela ausência de trabalhos clínicos controlados, pela freqüente seleção de radioterapia sobre cirurgia para pacientes idosos, e pelo maior uso da radioterapia em tumores agressivos, isto é, de alto grau e estágios localmente
mais avançados.
CIRURGIA E RADIOTERAPIA
Hormonioterapia Neoadjuvante
Braquiterapia
A implantação de material radioativo no tecido é um antigo
conceito para aumentar a dose de radiação nas áreas
tumorais, diminuindo a dose nos tecidos normais, tendo
havido significante avanço na técnica com o uso de ultrasom. A seleção adequada dos pacientes para braquiterapia é o fator mais importante para a sobrevida sem recidiva e esta é excelente e similar à radioterapia externa.
Alguns estudos mostraram que pacientes de risco intermediário ou alto risco podem evoluir melhor com radioterapia externa ou com a combinação de radioterapia externa e braquiterapia, como no comparativo de D'Amico e
cols. (D´Amico AV, Wittington R, Malkowicz SB, et al.
Biochemical outcome after radical prostatectomy, external
beam radiation therapy, or intersticial radiation therapy for
clinically localized prostate cancer. Jama 280:96974,1998). Resultados similares foram descritos por
Brachman e cols. (Brachman D, Thomas T, Hilbe J, et al.
Failure-free survival following brachytherapy alone or
external beam irradiation alone for T1-2 prostate tumors in
2222 patients results from a single practice. Int J of
AUA 2005
13
CIRURGIA E RADIOTERAPIA
Radiation Oncology Biology Phisics 48:111-7, 2000).
Pacientes com câncer mais avançado, tratados com radioterapia externa e braquiterapia, tiveram maior sobrevida
livre de doença que os de braquiterapia isolada (76% x
60% em dez anos). Entretanto, Blasko e cols (Blasko
JC,Grimm PD, Sylvester JE, et al. The role of external
beam radiotherapy with I-125/ Pd-103 brachytherapy for
prostate carcinoma. Radiother Oncol 57:273-8,2000), não
mostraram diferença significativa com sobrevida livre de
doença em cinco anos de 85%.
Kupelian e cols (Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, et al.Radical prostatectomy, external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer and Int J radiat Oncol Biol Phys
58:25-33, 2004), em estudo multicêntrico de análise comparativa de braquiterapia, radioterapia externa e braquiterapia, radioterapia externa e prostatectomia radical, (na
dose > 72Gy) mostraram resultados semelhantes (mas
não na dose < 72Gy).
Usando as modernas técnicas nos pacientes de risco
intermediário, talvez não haja necessidade de radioterapia externa associada à braquiterapia.
Tabela 1 . Séries de braquiterapia permanente (monoterapia) por grupos de risco.
Autores
Características
Potters*
Ano
1999
Nº de pacientes
717
Acomp. mediano (meses) 41
Tempo de análise (anos) 5
FFBF (%)
Todos
Baixo risco
Risco intermadiário
Alto risco
* 16% tratados com EBRT + Braqui
Zelefsky Brochman
2000
2000
248
695
48
51
5
5
82
93
77
62
71
88
77
38
…
87
76
53
Blasko Kollmeier
2003
2000
634
243
58
75
8
10
~90
94
85
62
…
88
81
65
Efeitos colaterais no reto são menos pronunciados que os
urinários, mas pode ocorrer retite e fístulas prostato-retais
em 1% dos casos. As ocorrências destas não são bem
reportadas e é provável uma maior incidência.
Braquiterapia e Radioterapia Externa
Os pacientes de médio e alto risco podem ser submetidos
ao tratamento combinado, mas a morbidade aumenta e há
dúvida se a taxa de controle tumoral é melhor. Critz e cols
(Critz FA, Williams WH, Levinson AK, et al. Simultaneous
irradiation for prostate cancer: intermediate results with
modern techniques. J urol 164: 738-41,2000), advogam o
uso dessa combinação para todos os pacientes, fazendo
a braquiterapia seguida de radioterapia externa, mas não
descrevem bem a morbidade. A maioria dos investigadores faz a radioterapia externa e duas semanas após a braquiterapia.
Radioterapia Externa
Foi introduzida como uma modalidade curativa nos anos
50. A dose limite para evitar complicações vesicais e retais
é de 70Gy com a técnica de megavoltagem convencional
e dose abaixo disso é considerada subdose, o que contribui para falha significante de tratamento.
A braquiterapia para câncer da próstata pode resultar em
significante morbidade, incluindo cateterismo a curto e a
longo prazo. Fatores ligados às complicações agudas
estão relacionados ao tamanho da próstata (> 55 gr), volume de uretra que recebe alta dose e pacientes com escore de sintomas elevados (>10). Pode ser usado alfabloqueador profilaticamente para diminuir os sintomas
pós-procedimento. Para pacientes com próstata aumentada a administração de bloqueio androgênico neoadjuvante é usada, e RTU anterior está relacionada à maior
índice de incontinência urinária.
A radioterapia moderna, como a 3D Radioterapia
Conformacional (3D CRT) e a Radioterapia Intensiva
Modulada (IMRT), permitiu elevação da dose sem aumentar as complicações do processo. Em todos os trabalhos
retrospectivos e prospectivos, o aumento da dose de irradiação está associado com redução da falha de tratamento, usando o PSA como controle. Os pacientes com médio
risco são beneficiados com dose maior que 70Gy, descrito
principalmente pelo Fox Chase Cancer Center, mas os de
alto risco com aumento da dose de 70Gy para 75,6Gy, têm
apresentado ganho pequeno, sugerindo que talvez o
melhor seja a terapia combinada (por exemplo, a supressão andrógena e radioterapia). A falha da radioterapia da
ASTRO é de três consecutivas elevações no follow-up de
três a seis meses no ponto médio do nadir.
Brian J Moram de Westmond, IL mostrou que em 2.527
pacientes tratados com braquiterapia, 7,3% tiveram
retenção urinária e o fator mais significativo para a retenção foi próstata maior que 50gr.
A definição de Houston é que a falha bioquímica se dá acima de 2 ng/ml acima do PSA nadir, parece ser melhor
que a da ASTRO e é a definição de escolha de vários congressos da atualidade.
FFBF = ausência a partir do insucesso bioquímico
14
Thieng A Flam e um Grupo de Paris, França relatam morbidade urinária em 45% dos pacientes em dois meses
pós-braquiterapia e 10% em seis meses e, também, que
próstata maior que 50gr é o fator mais importante para problemas urinários pós-tratamento.
Congresses Update
AUA 2005
Resultado de 5 anos
Autor (instituição)
Zelefsky (MSKCC)
Lyons (ClevClin)
Ano
2001
n
1100
2000
738
Hanks (FCCC)
2000
618
Pollack (MDACC)
2000
1213
bNED = sem evidências bioquímicas da doença
Risco
Baixo
% bNED* (Dose 1, Gy) % bNED (Dose 2, Gy)
77 (<
_70)
90 (>
_75.6)
Intermediário
50 (<
_70)
70 (>
_75.6)
Alto
Baixo
21 (<
_70)
81 (<72)
47 (>
_75.6)
98 (>
_72)
.001
.002
.02
Intermediário
Alto
…
41 (<72)
…
75 (>
_72)
…
.001
Baixo
Intermediário
86 (<70)
29 (<71.5)
80 (>
_70)
66 (>
_71.5)
NS
<.05
Alto
Baixo
8 (<71.5)
84 (<
_67)
29 (>
_71.5)
91 (>67-70)
<.05
NS
Baixo
Intermediário
91 (>67-77)
55 (<
_67)
100 (>77)
79 (>67-70)
NS
.0001
Intermediário
Alto
79 (> 67-77)
27 (<
_67)
89 (>77)
47 (>67-77)
NS
.0001
Alto
47 (>67-77)
67 (>77)
.016
Gráfico 1 e 2 . Resultados de Kaplan-Meier sobre ausência de insucesso
bioquímico no estudo clínico randomizado MDACC de 70 Gy vs 78 Gy,
subdividindo os pacientes de acordo com a presença de PSA pré-tratamento
de <_ 10 ng/ml (a) ou >10 ng/ml (b).
Tabela 3 . Critérios utilizados para definição de grupos de risco baixo,
intermediário e alto de câncer da próstata para os modelos de fatores
de risco simples e duplos elevados.
Modelo de fator
Único
Baixo Risco
Característica
PSA <_ 10 ng/ml
78 Gy
<
_ 10
2-6
T1-T2c
Risco Intermediário
Presença de 1 ou mais*
Presença de 1
10-20
7
…
>10
>
_7
>
_ T3
PSA
Soma de Gleason
Estágio clínico
70 Gy
Modelo de fator
Duplo
<
_ 10
2-6
T1-T2c
PSA
Soma de Gleason
Estágio clínico
1.0
Fração sem insucesso
‡ Resultados em 4 anos (publicados em capítulo de livro)
† baseado no nível de PSA antes do tratamento
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
P
.05
CIRURGIA E RADIOTERAPIA
Tabela 2 . Resultados de aumento prospectivo ou retrospectivo seqüencial de dose de EBRT
Alto Risco
Presença de 1 ou mais Presença de 2 ou 3
PSA
Soma de Gleason
Estágio clínico
P = 0.46
0.0
0
20
40
60
80
100
>20
8-10
>
_ T3
>10
>
_7
_
>T3
* Excluindo pacientes com qualquer característica de alto risco
35
Meses após a radioterapia (a)
† Derivado de D'Amico et al , com pouca modificação. No modelo ilustrado, os
pacientes T1-T2c foram incluídos nos grupos de baixo risco, uma vez que em Fox Chase
não houve diferença estatística entre T2a, T2b e T2c utilizando FFBF como endpoint.
162
‡ Derivado de Zelefsky et al
A tabela é modificada a partir de Chism et al, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., em
impressão, utilizada com permissão.
PSA > 10 ng/ml
1.0
Gráfico 3 . Estimativas de Kaplan-Meier sobre ausência de insucesso
bioquímico após radioterapia, utilizando o modelo de alto risco de fator único.
.8
.7
1.0
78 Gy
.6
.5
.4
70 Gy
.3
.2
.1
P = 0.012
0.0
0
20
40
60
80
100
Meses após a radioterapia (b)
Fração sem insucesso bioquímico
Fração sem insucesso
.9
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
Baixo risco
Risco intermediário
Alto risco
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
156
Meses
Fonte tabelas e gráficos: Peter T.Scardino et al. Treatment of Organ-confined, Locally Advanced & Metastatic Prostate Cancer. Course 78 pm, May 24th, 2005.
AUA Education and Research Inc. 2005 Annual Meeting.
Congresses Update
AUA 2005
15
ABSTRACTS
Abstracts
557 - Does the less aggressive multimodal approach of bladderprostate rhabdomyosarcoma preserve bladder function?
Roberto Soler*, Antonio Macedo, Homero Bruschini, Gilmar Garrone,
Fabiola Puty, Eliana Caram, Antonio Petrilli, Maria José Felizardo,
Valdemar Ortiz, Miguel Srougi, São Paulo, Brasil.
Participação Científica Brasileira
Relação de estudos apresentados em diversas atividades científicas do
"100º Encontro Anual da AUA" que tiveram a participação de especialistas brasileiros.
Discussed Posters
388 - Single nucleotide polymorphism (SNP) and splicing variant
in C-terminal region of TCF-4 gene are related to the pathogenesis
of prostate cancer
Hiroaki Shiina*, Izumo, Japan; Hideki Enokida, Shinji Urakami, Tatsuya
Ogishima, Toshifumi Kawakami, Long-Cheng Li, San Francisco, CA;
Hirofumi Kishi, Kazushi Shigeno, Izumo, Japan; Leopoldo A. RibeiroFilho, Alvaro S. Sarkis, São Paulo, Brasil; Laura Tabatabai, Christopher
J. Kane, Peter R. Carroll, San Francisco, CA; Mikio Igawa, Izumo,
Japan; Rajvir Dahiya, San Francisco, CA
451 - Hypomethylation of the heparanase promoter in prostate
cancer and its positive association with early PSA failure after
radical prostatectomy
Hiroaki Shiina*, Izumo, Japan; Tatsuya Ogishima, Hideki Enokida,
Shinji Urakami, Toshifumi Kawakami, Long-Cheng Li, San Francisco,
CA; Hirofumi Kishi, Kazushi Shigeno, Izumo, Japan; Leopoldo A.
Ribeiro-Filho, Alvaro S. Sarkis, São Paulo, Brasil; Laura Tabatabai,
Christopher J. Kane, Peter R. Carroll, San Francisco, CA; Mikio
Igawa, Izumo, Japan; Rajvir Dahiya, San Francisco, CA
389 - CpG hypermethylation of adenomatous polyposis coli (APC)
promoter is a candidate biomarker to predict biological
aggressiveness of localized prostate cancer
Hiroaki Shiina*, Izumo, Japan; Hideki Enokida, Shinji Urakami, Tatsuya
Ogishima, Toshifumi Kawakami, Lomg-Cheng Li, San Francisco, CA;
Hirofumi Kishi, Kazushi Shigeno, Izumo, Japan; Leopoldo A. RibeiroFilho, Alvaro S. Sarkis, São Paulo, Brasil; Christopher J. Kane, Peter R.
Carroll, San Francisco, CA; Mikio Igawa, Izumo, Japan; Rajvir Dahiya,
San Francisco, CA
516 - A SIMPLIFIED METHOD TO ESTIMATE THE ABSOLUTE
RENAL UPTAKE OF 99mTc-DMSA: EVALUATION WITH A NEW
MODEL USING THE RADIOACTIVITY OF NEPHRECTOMY
SPECIMENS AS REFERENCE.
Mariana da Cunha Lopes de Lima, Celso D. Ramos, Sérgio Q.
Brunetto, Marcelo Lopes de Lima, Carla Raquel Mendes Sansana,
Luciana Sampaio Vidal, Elba Cristina de Sá Camargo Etchebehere,
Allan de Oliveira Santos, Ubirajara Ferreira*, Nelson Rodrigues Netto
Jr, Edwaldo Eduardo Camargo, Campinas, Brasil.
392 - Promoter methylation of CYP1A1 gene in human prostate
cancer
Hiroaki Shiina*, Izumo, Japan; Shinji Urakami, Hideki Enokida, Takashi
Tokizane, Toshifumi Kawakami, Long-Cheng Li, San Francisco, CA;
Leopoldo A. Ribeiro-Filho, Alvaro S. Sarkis, São Paulo, Brasil; Hirofumi
Kishi, Kazushi Shigeno, Izumo, Japan; Christopher J. Kane, Peter R.
Carroll, San Francisco, CA; Mikio Igawa, Izumo, Japan; Rajvir Dahiya,
San Francisco, CA
1298 - Bladder Dysfunction after Simultaneous Pancreas-Kidney
Transplantation
Rogério Simonetti*, Roberto Soler, José Carlos Truzzi, Claudio
Almeida, Valdemar Ortiz, Miguel Srougi, Homero Bruschini, São
Paulo, Brasil.
779 - Gamma-catenin gene hypermethylation status as a potential
marker for human bladder cancer progression
Leopoldo A. Ribeiro-Filho*, São Paulo, Brasil; Hiroaki Shiina, Izumo,
Japan; Julia E. Breault, San Francisco, CA; Pedro Edson Moreira
Guimaraes, Iran Amorin da Silva, Marco Antonio Arap, São Paulo,
Brasil; Mikio Igawa, Izumo, Japan; Hideki Enokida, Suguru Yonezawa,
Masayuke Nakagawa, Kagoshima, Japan; Antonio Marmo Lucon,
Alvaro S. Sakis, São Paulo, Brasil; Rajvir Dahiya, San Francisco, CA
1182 - Cryoablation of renal angiomyolipomas: a new
therapeutical option
Omar R. El Hayek*, Wladimir Alfer, Jr, Antonio C. L. Pompeo, José R.
Colombo, Jr, Sami Arap, Antonio M. Lucon, São Paulo, Brasil.
1434 - Detrusor collagen in patients with benign prostatic
hyperplasia: interrelationship with urodynamic parameters
Cristiano M. Gomes*, Wesley O. Ribeiro, Elia Caldini, Claudia N.
Battlehner, Flavio E. Trigo-Rocha, Geraldo C. Freire, Antonio M. Lucon,
São Paulo, Brasil.
1437 - 3-D FINE ARCHITECTURE OF THE COLLAGEN FIBERS
BASAL LAMINA IN TRANSITIONAL ZONE ACINI OF HUMAN
NORMAL PROSTATE
Marcio A. Babinski, Waldemar S. Costa, Fabricio B. Carrerete,
Francisco J. Sampaio*, Rio De Janeiro, Brasil.
1370 - Rat vas deferens and propylene mesh: is there a
functional obstruction?
Luiz C. Maciel*, Sidney Glina, Paulo Augusto Neves, Ricardo Destro
Saad, Marbele S. Guimarães, Nelson Rodrigues Netto, Jr, Campinas
- São Paulo, Brasil.
1502 - RESTORATION OF FERTILITY AFTER TREATMENT FOR
CANCER
Renato Fraietta, Deborah M. Spaine*, Agnaldo P. Cedenho, Valdemar
Ortiz, Miguel Srougi, São Paulo, Brasil.
1506 - EFFECTS OF CRYOPRESERVATION ON SPERM
NUCLEAR DNA INTEGRITY IN OLIGOZOOSPERMIC PATIENTS
Thais Serzedello de Paula, Pericles Hassun*, Agnaldo Cedenho,
Valdemar Ortiz, Miguel Srougi, São Paulo, Brasil.
1512 - THREONINE 12 ALANINE MUTATION OF THE DELETEDIN-AZOOSPERMIA-LIKE GENE IN INFERTILE BRASILIAN MEN
WITH NON-OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA
Debora Spaine, Pericles Hassun*, Agnaldo Cedenho, Valdemar
Ortiz, Miguel Srougi, São Paulo, Brasil.
Moderated Posters
76 - URINARY TRACT INFECTION IN HTLV-I Positive Individuals
Néviton M. Castro*, Waldyr Rodrigues, Jr, Daniel Meira Freitas, André
Muniz, Paulo Oliveira, Ubirajara Barroso, Juarez Andrade, Edgar M.
Carvalho, Salvador, Brasil.
83 - MICROVASCULAR TUMOR INVASION IN RENAL CELL
CARCINOMA: THE MOST IMPORTANT PROGNOSTIC FACTOR
Marcos Francisco Dall'Oglio, Alberto Azoubel Antunes, Pierre D.
Gonçalves, Alexandre Crippa, Kátia R. M. Leite, Miguel Srougi*, São
Paulo, Brasil.
1516 - RELATIONSHIP BETWEEN CIGARETTE SMOKING AND
THE LEVELS OF ANTIOXIDANTS AND LEUKOCYTES IN
INFERTILE MEN: A PROSPECTIVE STUDY
Eleonora Bedin Pasqualotto, Fernanda Medeiros Umezu, Caxias Do
Sul, Brasil; Ashok Agarwal, Cleveland, OH; Mirian Salvador, Fabio
Firmbach Pasqualotto*, Caxias Do Sul, Brasil
1620 - Individualized treatment for patients with ESRD and
severe bladder dysfunction is essential for a successful renal
transplantation
William C. Nahas*, Eduardo Mazzucchi, Ioannis M. Antonopoulos,
Francisco T. Dénes, Affonso C. Piovesan, Lilian M. Pereira, Elias
David-Neto, Luiz E. Ianhez, Antonio M. Lucon, São Paulo, Brasil.
99 - Intracorporeal Renal Perfusion with Hypertonic Saline
Solution Permits Renal Shrinking, Shorter Incision with No
Tumors Cells Spillage. A Promising Novel Technique for
Laparoscopic Radical Nephrectomy.
Cassio Andreoni*, Mardhen Araujo, Valdemar Ortiz, Miguel Srougi,
São Paulo, Brasil.
1621 - Outcome of third and subsequent renal transplants
performed by the extra peritoneal access
Eduardo Mazzucchi*, Alexandre Danilovic, Joannis Michel
Antonopoulos, Afonso Celso Piovesan, Luiz Estevam Ianhez, William
Carlos Nahas, Antonio Marmo Lucon, São Paulo, Brasil.
276 - IMPLICATIONS OF URINARY REFLUX IN A CONTINENT
URINARY DIVERSION: AN EXPERIMENTAL MODEL
Américo T. Sakai, Yuriko I. Sakai, Oscar e Fugita*, Agnaldo P.
Cedenho, Miguel Srougi, São Paulo, Brasil.
325 - SIMPLIFIED RECONSTRUCTION OF TRAUMATIC
POSTERIOR URETHRAL DISTRACTION DEFECTS: LIMITED ROLE
OF CORPORAL REROUTING
Allen F. Morey*, Ft Sam Houston, TX; Steven B. Brandes, St Louis, MO;
Noel A. Armenakas, New York City, NY; Richard A. Santucci, Detroit,
MI; William S. Kizer, Ft Sam Houston, TX; Andre G. Cavalcanti, Rio de
Janeiro, Brasil.
439 - OUTCOMES OF THE USE OF FINASTERIDE IN THE
TREATMENT OF RECURRENT PRIAPISM IN SICKLE CELL
ANEMIA. THREE YEARS OF EXPERIENCE
Daibes R. Filho*, Claudio Bragança, Andre Cavalcante, Carlos Manes,
Alexandre Araujo, Renato Krambeck, Daibes Rachid, Rio De Janeiro,
Brasil.
16
1315 - IS THERE CORRELATION BETWEEN URODYNAMIC
FINDINGS AND INTERNATIONAL CONSULTATION ON
INCONTINENCE QUESTIONNAIRE - SHORT FORM (ICIQ-SF)
SCORE?
Cassio Riccetto*, Paulo Palma, Viviane Herrmamm, Miriam
Dambros, Marcelo Thiel, Jose Tadeu N. Tamanini, Nelson R. Netto,
Jr, Campinas, Brasil.
1693 - CYTOTOXIC EFFECT OF HIGH ENERGY SHOCK WAVE ON
RENAL CELL
Joaquim Almeida Claro*, Katia Ramos Leite, Carlo C. Passarotti,
Enrico Andrade, Mario Paranhos, Valdemar Ortiz, Miguel Srougi, São
Paulo, Brasil.
Podium
545 - International Multi-Center Study Evaluating the Adjustable
Continence Therapy (ProACT™) for Male Post Prostatectomy
Stress Urinary Incontinence-Mid-Term Results
Flavio Trigo Rocha*, São Paulo, Brasil; Wilhelm A. Huebner, Oliver M.
Schlarp, Korneuburg, Austria; Peter John Gilling, Tauranga, New
Zealand; Ervin Kocjancic, Novara, Italy; Paulo Palma, Marcus Sadi,
São Paulo, Brasil; Robert Carone, Torino, Italy
Congresses Update
AUA 2005
560 - Evaluation of laparoscopic nephrectomy for Wilms' tumor
after preoperative chemotherapy as a new alternative.
Ricardo J. Duarte*, Francisco T. Dénes, Lilian M. Cristofani, Amilcar M.
Giron, Vicente Odone-Filho, Antonio M. Lucon, São Paulo, Brasil.
834 - COMPARATIVE STUDY BETWEEN VIDEOENDOSCOPIC
RADICAL INGUINAL LYMPHADENECTOMY (VEIL) AND
STANDARD OPEN LYMPHADENECTOMY FOR PENILE CANCER:
PRELIMINARY SURGICAL AND ONCOLOGIC RESULTS
Marcos T. Machado*, Alessandro Tavares, Wilson R Molina, Jr, João P.
Zambon, Pedro Forsetto, Jr, Roberto V. Juliano, Eric R. Wroclawski,
São Paulo, Brasil.
880 - TADALAFIL AND SLOW-RELEASE FLUOXETINE IN
PREMATURE EJACULATION - A PROSPECTIVE STUDY
Rogerio M. Mattos*, Antonio M. Lucon, São Paulo, Brasil.
926 - The surgical treatment impact of the stress urinary
incontinence through suburetral support technique in the sexual
life of women submitted this treatment.
Antonio Cardoso Pinto, Fabio Baracat*, Nelson Dias Ileo Montellato,
Anuar Ibrahim Mitre, Sami Arap, Antonio Marmo Lucon, São Paulo,
Brasil.
1575 - External Validation of Outcome Prediction Model for
Ureteral/Renal Calculi
Sijo J Parekattil*, Cleveland, OH; Udaya Kumar, Little Rock, AR;
Nicholas J Hegarty, Cleveland, OH; Clay Williams, Tara Allen, Little
Rock, AR; Patrick Teloken, Porto Alegre, Brasil; Victor A Leitão, Nelson
R Netto, São Paulo, Brasil; Stevan B. Streem, Cleveland, OH
1643 - A Randomized, Double-blind Study Comparing the Efficacy
and Tolerability of Controlled-Release Doxazosin and Tamsulosin
in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia
Walter J Koff*, Porto Alegre, Brasil; Eduardo Bertero, São Paulo, Brasil;
Geraldo Eduardo Pinheiro, Fortaleza, Brasil; Charles Rosenblatt, São
Paulo, Brasil; Ronaldo Damiao, Rio De Janeiro, Brasil; Carlos Teodosio
Da Ros, Porto Alegre, Brasil; Eric Roger Wroclawski, São Paulo, Brasil;
Francisco Mesquita, Fortaleza, Brasil; Antonio Carolos Lima Pompeo,
São Paulo, Brasil; Carlos Eurico Dornelles Cairoli, Porto Alegre, Brasil
Video Session
V490 - VESICOVAGINAL FISTULA REPAIR. Our Laparoscopic
technique.
Rene J. Sotelo*, Caracas, Venezuela; Mirandolino B. Mariano, Porto
Alegre, Brasil; Alejandro J. Garcia, Rinci Dubois, Caracas, Venezuela;
Juan Carlos Valero, Bogotá, Colombia; Antonio Finelli, Henry Yaime,
Caracas, Venezuela
V501 - EXPANDING INDICATIONS OF INJECTABLES FOR PELVIC
FLOOR DYSFUCTIONS
Paulo Palma*, Cássio Riccetto, Pedro Dametto Neto, Rogerio Fraga,
Marcelo Thiel, Miriam Dambros, Viviane Herrmann, Nelson R. Netto, Jr,
Campinas, Brasil.
V743 - GRAFT OF CRURAL TUNICA ALBUGINEA FOR THE
TREATMENT OF PEYRONIE'S DISEASE.
Carlos T. Da Ros, Túlio M. Graziottin*, Eduardo Ribeiro, André Bonfanti,
Paulo R. Sogari, Cláudio Teloken, Porto Alegre, Brasil.
V748 - DORSAL TUNICA VAGINALIS GRAFT TO RECONSTRUCT
THE URETHRAL PLATE FOR COMPLEX ONE-STAGE ONLAY
URETHROPLASTY
Antonio Macedo, Jr*, Adriano A. Calado, Itamar Gonçalves, Ricardo
Freitas, Gilmar Garrone, Mauricio Hachul, Riberto Liguori, Valdemar
Ortiz, Miguel Srougi, São Paulo, Brasil.
V750 - THE MONFORT TECHNIQUE FOR ABDOMINAL WALL
RECONSTRUCTION, ORCHIDOPEXY AND ELECTIVE
APPENDICOVESICOSTOMY IN THE MANAGEMENT OF THE
PRUNE-BELLY SYNDROME
Riberto Liguori, Antonio Macedo, Jr*, Itamar Gonçalves, Yuri Nobre,
Gilmar Garrone, Mauricio Hachul, Valdemar Ortiz, Miguel Srougi, São
Paulo, Brasil.
V1151 - Laparoscopic Psoas Hitch Ureteroneocystostomy for
Ureterovaginal Fistula: Complete Description of the Technique
Cassio Andreoni*, Luis Sabino, Cristiano Paiva, Mardhen Araujo,
Homero Bruschini, Miguel Srougi, São Paulo, Brasil.
V1157 - VASCULAR COMPLICATIONS IN LAPAROSCOPIC
UROLOGIC PROCEDURES
Mirandolino Batista Mariano, Porto Alegre, Brasil; Rene J. Sotelo*,
Caracas, Venezuela; Flavio Santinelli, Buenos Aires, Argentina;
Alejandro J. Garcia, Antonio Finelli, Henry Yaime, Rinci Dubois,
Caracas, Venezuela
V1343 - Microsurgical organ-sparing ultrasound guided needle
localization for bilateral synchronous testicular tumor combined
with microdissection for sperm extraction and cryopreservation in
an azoospermic patient evaluated for infertility- a 3 D
demonstration of principles and technique
Jorge Hallak*, Alvaro Sarkis, Marcello Cocuzza, Kelly S. Athayde,
Giovanni Cerri, Antonio M. Lucon, São Paulo, Brasil.
V1591 - Laparoscopic Nephron Sparing Surgery for Hilar Tumors:
Major Polar Resection, Hilar Enucleation and Hilar Wedge
Resection
Cassio Andreoni*, Oskar G. Kaufmann, João F. Neves Neto, Nelson
Gattas, Valdemar Ortiz, Miguel Srougi, São Paulo, Brasil.