Apolipoproteína Partícula madura de HDL Colesterol não

Apolipoproteína
Partícula madura de HDL
Colesterol não esterificado
Colesteril éster
LDL
IDL
Quilomícron
VLDL
Uma cascata de partículas
Lipoproteínas são uma mistura heterogênea de
partículas de vários tamanhos que têm diferentes
composições e concentrações internas
VOCÊ TEM UMA NOVA TAREFA
Monitorar o
perfil lipídico
O perfil padrão fornece mais detalhes do que se pode imaginar
quanto ao risco de doença cardiovascular das pacientes
Thomas Dayspring, MD
Alan Helmbold, DO
O Dr. Dayspring é diretor do Instituto
North Jersey de Lipidologia na
Menopausa, em Wayne, NJ, e
especialista pela Sociedade Americana
de Medicina Interna e pela Sociedade
Americana de Lipidologia Clínica.
O Dr. Helmbold é membro da área de
Cardiologia do Brooke Army Medical
Center, em Fort Sam Houston, Texas, e
especialista pela Sociedade Americana
de Medicina Interna e pela Sociedade
Americana de Lipidologia Clínica.
O Dr. Dayspring participa do Conselho
Consultivo da LipoScience.
O Dr. Helmbold informa que não tem
relacionamentos financeiros relevantes
para este artigo.
A
crescente mais um item à sua lista cada vez maior de
responsabilidades: monitorar o risco de aterosclerose
de suas pacientes.
Esta tarefa costumava ser restrita a clínicos gerais e cardiologistas, mas, como os ginecologistas estão cada vez mais
atuando como clínicos gerais, você precisa aprender a reconhecer e diagnosticar as muitas expressões clínicas da aterosclerose nas suas pacientes que estão envelhecendo.
Uma parte essencial desse conhecimento é a compreensão aprofundada de cada um dos parâmetros de concentração
de lipídios referidos no perfil padrão. Este artigo faz uma revisão desses parâmetros, explica como interpretá-los de modo
individual e combinados, e introduz um novo paradigma: a
análise das concentrações de partículas de lipoproteínas
como uma forma mais precisa de determinar o risco.
Utilizado em sua totalidade, o perfil lipídico fornece uma
significativa quantidade de informações sobre a presença ou
ausência de concentrações patológicas de lipoproteínas. É
bem grande o número de médicos que se concentra somente
no colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e
ignora o resto do perfil. Deixar de considerar as outras variáveis é uma das razões pelas quais a doença aterosclerótica é
subdiagnosticada e subtratada nos EUA em muitos pacientes – especialmente mulheres.1
NESTE
ARTIGO
Como ler um
perfil lipídico em 6
passos rápidos
página 4
Valores lipídicos
desejáveis para
mulheres
página 5
Perfis lipídicos
semelhantes,
graus de risco
diferentes
página 7
Por que as lipoproteínas são importantes
Só existe uma certeza na aterosclerose: esteróis – predominantemente colesterol – entram na parede arterial, onde são
oxidados, internalizados pelos macrófagos e transformados
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Abstracts de artigos selecionados do OBG Management
Como ler um perfil lipídico em
6 passos rápidos
1. Verifique o nível de triglicérides (TG). Quando >500 mg/dl, há indicação
de tratamento, e sua redução tem prioridade sobre todas as outras concentrações lipídicas. Se está <500 mg/dl, vá para o Passo 2.
2. Verifique o nível de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade
(LDL-C). Acima de 190 mg/dl requer tratamento medicamentoso, independentemente de outros achados. Em níveis mais baixos, a necessidade
de tratamento é baseada no risco geral de doença cardiovascular (DCV)
da paciente. Recomendações de estilo de vida saudável como parte do
tratamento são sempre indicadas.
3. Verifique o colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-C). O
risco é maior quando <50 mg/dl, o limiar para mulheres. Não presuma que
HDL-C alto sempre significa baixo risco de DCV.
4. Calcule a razão do colesterol total (TC)/HDL-C (um substituto da razão
apoB/apoA-I). Há risco aumentado se >4,0.
5. Calcule o nível do não-HDL-C (TC menos HDL-C). Quando >130 mg/
dl (ou >100 mg/dl em mulheres com risco muito alto), o tratamento se
justifica. Dados mais recentes revelam que este cálculo é sempre igual ou
melhor do que o LDL-C para prever o risco de DCV. O não-HDL-C é menos
importante se o TG é >500 mg/dl.
6. Calcule a razão TG/HDL-C para estimar o tamanho do LDL. Se a razão é
>3,8, a probabilidade de LDL pequeno é de 80%. (LDL pequeno geralmente
tem LDL-P muito alto).
VIA
RÁPIDA
A melhor estimativa
de concentração
lipídica da apoB é o
valor calculado de
não-HDL-C
em células de espuma (foam cells), a marca
histológica da aterosclerose. Com o acúmulo das células espumosas, formam-se estrias
gordurosas e, em última instância, também a
placa complexa.
•
Os lipídios associados a doença
cardiovascular (DCV) são:
•
colesterol
•
esteróis não-colesterol, como
sitosterol, campesterol e outros
de origem principalmente vegetal ou de moluscos
•
triacilglicerol, ou triglicérides (TG)
•
fosfolipídios.
Por serem insolúveis em soluções aquosas como o plasma, os lipídios precisam ser
“transportados” no interior de partículas revestidas de proteína, chamadas lipoproteínas. As proteínas de superfície que conferem
estrutura e solubilidade às lipoproteínas são
chamadas apolipoproteínas. Um conceitochave é que, com suas apolipoproteínas de
superfície e o núcleo de colesterol, certas lipoproteínas são potenciais agentes de aterogênese, por transportarem esteróis para dentro da parede arterial.2
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Para estimar o risco de DCV, é necessária
uma análise cuidadosa de todas as concentrações lipídicas padrão e suas várias proporções, bem como uma previsão da potencial
presença de lipoproteínas aterogênicas. O
sucesso na prevenção ou no tratamento da
aterosclerose requer a limitação da presença
de lipoproteínas aterogênicas.
Um novo paradigma está a caminho
A aterogenicidade das partículas de lipoproteína é determinada tanto pela concentração das partículas como por outras
variáveis, inclusive o tamanho das partículas,
a composição lipídica e apolipoproteínas de
superfície distintas.
Lipoproteínas com diâmetro inferior
a 70 nm são impulsionadas para o interior
da artéria principalmente por gradientes de
concentração, independentemente da composição lipídica ou do tamanho das partículas.3 Uma recente Declaração de Consenso
da Associação Americana de Diabetes e do
Colégio Americano de Cardiologia observou
que a análise quantitativa dessas lipoproteínas potencialmente aterogênicas é um dos
melhores determinantes do risco de DCV
relacionados com lipídios/lipoproteínas.4 As
concentrações de partículas lipoproteicas
surgiram não apenas como excelentes preditores de risco, mas também como alvos de
tratamento.5–7
Devido a fatores como custo, reembolso
de terceiros, variação na disponibilidade dos
exames e falta de conhecimento para interpretá-los, poucos médicos solicitam rotineiramente a quantificação de lipoproteínas.
Historicamente, o risco de DCV e os alvos do
tratamento têm sido baseados nas concentrações lipídicas (a quantidade de lipídios
transportada no núcleo das lipoproteínas)
referidas no perfil lipídico. As Diretrizes do
Programa Nacional de Educação sobre Colesterol, Painel de Tratamento de Adultos III
(NCEP ATP-III)8,9 e da Prevenção de DCV em
Mulheres10,11 da American Heart Association
(AHA) utilizam concentrações lipídicas, tais
como colesterol total (CT), LDL-C, colesterol
de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e
TG, como estimativas ou substitutos de concentrações de lipoproteínas (TABELA 1).
Entretanto, está chegando rapidamente
o dia em que as concentrações de lipoproteínas poderão substituir o perfil lipídico na prá-
Valores lipídicos
desejáveis para mulheres
TABELA 1
Lipídio
Nível (mg/dl)
Colesterol total
<200
Colesterol de lipoproteína de
baixa densidade (LDL)
<100
Colesterol de lipoproteína de
alta densidade (HDL)
≥50
Triglicérides
<150
Colesterol não-HDL
<130
PARA PACIENTES DE RISCO MUITO ALTO
LDL-C
<70
Colesterol não-HDL
<100
Fonte: American Heart Association
tica clínica. É de crucial importância que os
clínicos adquiram uma sólida compreensão
da fisiologia e patologia das lipoproteínas.7,12
Também é essencial adquirir a maior capacidade possível para prever com precisão patologias das lipoproteínas, utilizando todos os
parâmetros de concentração lipídica presentes no perfil lipídico.
Como as lipoproteínas
são analisadas
As lipoproteínas podem ser fracionadas em
seus componentes utilizando-se qualquer
uma de várias tecnologias, como ultracentrifugação, eletroforese, análise do conteúdo
de apolipoproteína e espectroscopia de ressonância magnética nuclear (RMN). Destas,
apenas as duas últimas fornecem informações
sobre as concentrações de partículas.13,14
A análise do conteúdo de apolipoproteína
revela duas categorias principais de partículas:
•
alfa-lipoproteínas, ou HDL, que contêm de duas a quatro moléculas de apolipoproteína A-I (apoA-I)
•
beta-lipoproteínas, um grupo coletivo
contêm apo-B são LDL. Embora a medição
da apoB resulte na quantificação de todas as
beta-lipoproteínas, ela é principalmente um
substituto da concentração de partículas de
LDL (LDLP).15
Concentrações individuais de partículas,
determinadas pela espectroscopia de RMN,
são referidas como VLDL-P, IDL-P, LDL-P e
HDL-P (ver “Glossário”, na página 8).14
Vários estudos epidemiológicos que incluíram ambos os gêneros descobriram que
os melhores preditores de risco são:
•
níveis elevados de apoB ou LDL-P e níveis reduzidos de apoA-I ou HDL-P
•
uma razão apoB/apoA-I ou LDL-P/
HDL-P alta.6,13,14
Uma vez ajustados os dados de concentração de lipoproteína (apoB ou LDL-P), a
maioria das outras características das lipoproteínas, como conteúdo lipídico, tamanho
ou composição das partículas, não apresentou relação estatisticamente significativa
com o risco de doença cardiovascular.16,17
Como usar as medidas dos lipídios para estimar as lipoproteínas
O colesterol total representa o conteúdo de
colesterol de todas as lipoproteínas em 1 dl
de plasma. Uma vez que as beta-lipoproteínas são consideravelmente maiores do que
as alfa-lipoproteínas, aproximadamente 75%
do colesterol total são transportados nas partículas que contêm apo-B, tornando o CT um
substituto da apoB.
RÁPIDA
Tanto as
diretrizes do
NCEP ATP-III
como as da
Mulher da AHA
usam a razão
colesterol total/
HDL como um
potente preditor
de risco
O VLDL-C, variável frequentemente ignorada, não é medido, mas calculado pela
fórmula de Friedewald, dividindo o TG por
cinco. Este cálculo presume – com frequência
erroneamente, à medida que os níveis de triglicérides sobem – que o TG consiste apenas
de partículas de VLDL e que o VLDL contém
em sua composição cinco vezes mais TG do
que moléculas de colesterol.
de quilomícrons, lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), lipoproteínas
de densidade intermediária (IDL) e LDL,
cada qual contendo uma única molécula
de apolipoproteína B (apoB).
Um nível desejável de TG é <150 mg/
dl, sendo o VLDL-C normal igual a 150/5 ou
<30 mg/dl.
Em função da diferença muito grande
das meias-vidas (quilomícrons, 1 hora; VLDL,
2-6 horas; IDL 1-2 horas; LDL, 2-3 dias), a
grande maioria (90 a 95%) das partículas que
Embora o VLDL-C seja um substituto fraco
da apoB,15 dados do Estudo Framingham sobre o Coração mostraram que é um bom preditor de partículas remanescentes de VLDL.18
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VIA
O LDL-C também é um substituto da apoB
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Todavia, já que a grande maioria das betalipoproteínas é LDL, o LDL-C (especialmente
se elevado) é um substituto melhor da apoB
do que o VLDL-C, e é o principal fator de risco de DCV e alvo de tratamento apontado por
todas as atuais diretrizes.
da partícula é uma função do tamanho da
partícula e seu conteúdo de TG. Para a maior
parte, o HDL-C total é indicativo do colesterol transportado nas partículas de HDL2
maiores e maduras (H4, H5); pacientes com
HDL-C baixo tipicamente carecem dessas
partículas de HDL maduras e lipidadas.
Em geral, o valor de LDL-C é calculado
usando-se a fórmula:
Uma vez que o HDL é lipidado e depois
deslipidado rápida e repetidamente, não há
relação entre o nível de HDL-C e o complexo
e dinâmico processo denominado processo de transporte reverso de colesterol. Não
existe nenhuma relação constante entre os
tamanhos do HDLC, da apoA-I, da HDL-P ou
do HDL com a funcionalidade da partícula
de HDL, isto é, com a capacidade do HDL de
se lipidar ou deslipidar, de transportar o colesterol apropriadamente ou exercer numerosas outras funções antiaterogênicas nãolipídicas.20,21
LDL - C = CT - (HDL-C + VLDL-C)
Por solicitação especial, os laboratórios
podem medir diretamente o LDL-C. Essa opção é bastante útil quando os níveis de TG estão altos, tornando a fórmula de Friedewald
menos precisa (TABELA 2).19 Para pontos de
corte da população e objetivos desejáveis de
tratamento para as concentrações de lipídios
e lipoproteínas, ver FIGURA.
HDL-C e apoA-I são inversamente relacionados a risco cardiovascular
Os dados epidemiológicos indicam fortemente que tanto o HDL-C quanto a apoA-I
têm relação estreita e inversa com o risco de
DCV.6 As partículas de HDL são um conjunto
heterogêneo de:
•
apoA-I lipidado
•
HDL pré-beta muito pequeno
•
espécies de HDL3 e HDL2 mais maduras,
lipidadas (HDL3 menor do que HDL2).
A nomenclatura RMN identifica as espécies menores de HDL como H1 e H2, e as
espécies maiores como H4 e H5.14 As espécies
menores de HDL também contêm apoA-II.
Embora o HDL possa adquirir colesterol
de qualquer célula, inclusive células espumosas da parede arterial, a maior parte da lipidação do HDL ocorre no fígado ou no intestino
delgado proximal, sendo depois transportado para os tecidos esteroidogênicos, adipócitos ou de volta ao fígado. Geralmente, o HDL
transporta pouco TG.20 A única concentração
de lipídios que pode servir como substituta
de apoA-I ou HDL-P é a do HDL-C, em relação ao qual se presume que um HDL-C mais
alto indica apoA-I mais alta e vice-versa.
Na realidade, a correlação entre apoA-I
e HDL-C varia porque cada partícula de
HDL pode ter de duas a quatro moléculas de
apoA-I, e o volume de colesterol no interior
6
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Foco nas concentrações de partículas lipoproteicas
Para prever com precisão máxima o risco de DCV relacionada aos lipídios, deve-se
determinar quais pacientes têm valores elevados de lipoproteínas aterogênicas, usando
concentrações reais de partículas. Na maioria
das práticas, os números de partículas lipoproteicas têm de ser estimados examinandose todas as concentrações e razões lipídicas
(não simplesmente o LDL-C).
O CT e especialmente o LDL-C são
substitutos de apoB e LDL-P, mas a melhor
estimativa de concentração lipídica de apoB
é o valor calculado de não-HDL-C. Subtraindo-se o HDL-C do CT, é possível identificar o
colesterol não nas partículas de HDL, mas em
todas as partículas de apoB potencialmente
aterogênicas. Em suma, o não-HDL-C é igual
a VLDL-C mais LDL-C.
Essa equação produz um substituto melhor de apoB ou LDL-P do que o LDL-C sozinho.18 Se uma paciente alcançou seu objetivo
de LDL-C, mas ainda apresenta um nível alto de
não-HDL-C, podemos presumir que ainda existe um número excessivo de partículas de apoB e
que estão contribuindo para o risco residual.
Sendo o LDL a espécie predominante de
apoB, o não-HDL-C é o melhor preditor de
concentração lipídica para LDL-P.15 Uma vez
que nem os exames de CT nem os de HDL-C
exigem que o(a) paciente esteja em jejum, o
não-HDL-C é exato nos que não estavam em
jejum, o que o torna um recurso muito prático de detectar o risco de DCV.8 No Women’s
Health Sudy, que incluiu principalmente
mulheres saudáveis, o não-HDL-C previu o
risco de doença coronária tão bem quanto a
apoB, mas não tão bem quanto o LDL-P.22,23
Em análises independentes do Framingham
Offspring Study, publicadas separadamente,
o LDL-P foi um preditor de risco melhor do
que o LDL-C e a apoB.15, 24
As diretrizes do NCEP ATP-III introduziram o não-HDL-C como objetivo secundário
de tratamento em pacientes com TG >200
mg/dl. Dados posteriores indicam que o nãoHDL-C é sempre um preditor melhor do risco
do que o LDL-C, independentemente dos níveis de TG.18
A Diretriz para Mulheres da AHA foi a
primeira a estabelecer um nível desejável de
não-HDL-C (130 mg/dl) independente do valor de TG.10 Sendo a concentração normal de
VLDL-C igual a 30 mg/dl, o objetivo do nãoHDL-C é 30 mg/dl acima do objetivo desejado
de LDL-C. Por exemplo, se o valor desejado de
LDL-C for 100 mg/dl, o objetivo para o nãoHDL-C será 130 mg/dl. Se o objetivo desejado
de LDL-C for 70 mg/dl – como em uma paciente de risco muito alto – o objetivo para o
não-HDL-C será de 100 mg/dl (FIGURA).9,11
Resistência à insulina reduz precisão do perfil lipídico
A capacidade de predizer as concentrações
de partículas de lipoproteínas usando o perfil
lipídico torna-se muito menos precisa em situações associadas com resistência à insulina
e síndrome metabólica, em pacientes com distúrbios no eixo TG-HDL.
Nas mulheres, esses distúrbios caracterizam-se por elevação do TG >150 mg/dl e redução do HDL-C <50 mg/dl, com níveis de LDL-C
limítrofes ou normais.25
À medida que o TG começa a elevar-se
acima de 120 mg/dl, aumenta a secreção hepática de partículas de VLDL ricas em TG. Uma
vez que o VLDL-TG é hidrolisado pela lipase de
lipoproteína em células musculares e de gordura, em um processo denominado lipólise, o
VLDL diminui e se transforma em IDL. Finalmente, a não ser que seja eliminado pelos receptores hepáticos de LDL, o IDL é novamente
lipolisado pela lipase hepática e se transforma
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Duas pacientes, perfis lipídicos
semelhantes: Por que só uma
tem risco maior?
Duas mulheres na pré-menopausa são submetidas à avaliação do perfil
lipídico básico, com estes resultados:
LIPÍDIO
Colesterol total (CT)
LDL-C
HDL-C
VLDL-C
Triglicérides (TG)
Não-HDL-C
Razão TC/HDL-C
Razão TG/HDL-C
PACIENTE 1
180
100
60
20
100
120
3,0
1,6
PACIENTE 2
180
100
40
40
200
160
4,5
5,0
LDL-C, colesterol de lipoproteína de baixa densidade
HDL-C, colesterol de lipoproteína de alta densidade
VLDL-C, colesterol de lipoproteína de densidade muito baixa
Ambas têm os mesmos valores desejáveis de CT e LDL-C. Entretanto, uma
análise mais profunda revela razão anormal de CT/HDL-C e nível anormal
de não-HDL-C na paciente 2. Este achado indica risco mais alto de DCV.
Além disso, a razão TG/HDL igual a 5,0 da paciente 2 é altamente sugestiva
de LDL pequeno de fenótipo B. Essa designação significa que esta paciente
terá de 40 a 70% mais partículas de LDL para transportar seu LDL-C do que
a paciente 1, que aparenta ter LDL de tamanho normal.27 O VLDL-C elevado
da paciente 2 indica a presença de remanescentes de VLDL, que aponta
para risco acima daquele conferido pelo LDL-C.7
O médico típico verificaria apenas o CT ou o LDL-C, deixando de perceber
o risco aumentado (apoB alta) na paciente 2. Pistas óbvias para a patologia de lipoproteínas são o TG elevado e o HDL-C reduzido (distúrbio do
eixo TG-HDL). Além do TG elevado e do HDL-C reduzido, é provável que a
paciente 2 também tenha cintura aumentada, discreta hipertensão e, possivelmente, glicemia de jejum alterada – três parâmetros adicionais da síndrome metabólica.7,10,25
em partículas de LDL. Em função de sua meiavida mais longa, essas partículas de LDL se acumulam, elevando ainda mais a apoB e a LDL-P.
Na presença de VLDL e quilomícrons ricos
em TG, ocorre uma remodelação adicional das
partículas patológicas. Por meio de uma proteína de transferência de lipídios chamada proteína de transferência de ésteres de colesterol
(CETP), algumas das moléculas de TG presentes em lipoproteínas ricas em TG são trocadas
por ésteres de colesteril no LDL e HDL. Essa
transferência lipídica cria LDL e HDL ricos em
TG e pobres em colesterol, permitindo que uma
nova lipólise de TG pela lipase hepática gere
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Abstracts de artigos selecionados do OBG Management
Lipídios e lipoproteínas: Glossário
Variável
Por quê?
Triglicérides (TG)
A concentração de triacilglicerol no interior de todas as lipoproteínas que transportam TG em 100 ml ou 1 dl de plasma
Colesterol total (CT)
Conteúdo de colesterol de todas as lipoproteínas em 1 dl de plasma
Colesterol de lipoproteína de
baixa densidade (LDL)
Conteúdo de colesterol de todas as partículas de lipoproteína de
densidade intermediária (IDL) e LDL em 1dl de plasma
Colesterol de lipoproteína de
alta densidade (HDL)
Conteúdo de colesterol de todas as partículas de HDL em 1 dl de
plasma
Colesterol de lipoproteína de
densidade muito baixa (VLDL)
Conteúdo de colesterol de todas as partículas de VLDL em 1 dl de
plasma
Remanescente C
Conteúdo de colesterol de todos os remanescentes em 1 dl de
plasma
Colesterol de lipoproteína (a)
[Lp(a)]
Conteúdo de colesterol de partículas de LDL com ligação a apo(a)
Concentração de Lp(a)
Concentração de apo(a) em 1 dl de plasma
Colesterol não-HDL
Colesterol no interior de todas as partículas apoB em 1 dl de plasma
Número de partículas de LDL em 1 l de plasma (expresso em nmol/l)
LDL-P
Isso representa partículas de LDL de todos os tamanhos
LDL-P pequeno
Número de partículas pequenas e intermediárias de LDL em 1 l de
plasma (nmol/l)
HDL-P
Número de partículas de HDL em 1 l de plasma (μmol/l). O HDL-P
também é referido como HDL-P grande, intermediário e pequeno
(μmol/l)
VLDL-P
Número de partículas de VLDL em 1l de plasma (nmol/l)
IDL-P
Número de partículas de IDL em 1 l de plasma (nmol/l)
Tamanho do LDL
Diâmetro da espécie de LDL predominante:
• Padrão ou fenótipo A refere-se a partículas de LDL predominantemente grandes, flutuantes
• Padrão ou fenótipo B refere-se a partículas de LDL predominantemente pequenas, densas
LDL e HDL menores. Este último é tão pequeno que pode passar pelos glomérulos renais e
ser excretado, levando a reduções de HDL-P,
apoA-I e HDL-C.
Neste processo também são criados remanescentes de quilomícrons e VLDL menores,
aterogênicos, ricos em colesterol, diagnosticáveis por VLDL-C elevado. Pacientes com esta
patologia apresentam como característica TG
elevado, HDL-C reduzido, LDL-C variável e razão TG/HDL-C aumentada (>3,8), indicativos
de número excessivo de partículas pequenas
de LDL (apoB e LDL-P altas) e número reduzido
de partículas de HDL (razão apoB/A-I alta).26, 27
Uma situação desse tipo, característica
de distúrbios do eixo TG-HDL, explica grande
parte do risco associado a níveis crescentes de
TG, sendo muito comum em mulheres em prémenopausa com quadros resistentes à insuli-
8
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Vol.I No.1
na, como diabetes tipo 2 ou síndrome de ovário
policístico, e em mulheres na menopausa que
têm resistência à insulina e doença arterial coronariana. 1
Nem sempre há correlação
entre LDL-C e LDL-P
Uma vez que o volume de uma lipoproteína
é função do seu raio ao cubo (V = 4/3πr3),14
um(a) paciente com LDL pequeno precisará de 40 a 70% mais partículas de LDL para
transportar determinada quantidade de
LDL-C. Em pacientes desse tipo, frequentemente há pouca correlação entre os valores
de LDL-C e LDL-P ou apoB. Independentemente do LDL-C, a apoB, o LDL-P ou nãoHDL-C costumam ser elevados.28 Este risco,
que não pode ser previsto observando-se
apenas o LDL-C, é a principal razão pela qual
as diretrizes defendem o uso do não-HDL-C
ou da razão CT/HDL-C.8, 11.
Em resumo, uma grande parte do risco de
DCV observado em pacientes com baixo HDL-C
decorre do aumento associado do número
de partículas de apoB, a maioria compostas
de LDL pequeno, e do aumento de partículas
remanescentes.15,21,28 Este ponto crucial explica por que o tratamento de quadros de baixo
HDL-C deve sempre ter como primeiro alvo a
apoB ou o LDL-P (LDL-C e não-HDL-C), em vez
de apoA-I ou HDL-C (TABELAS 3 e 4). 8,9
Alguns conselhos
Os fatores que levam à aterogênese são números aumentados de lipoproteínas contendo
apoB e integridade endotelial comprometida. ApoB e LDL-P são os exames laboratoriais
disponíveis que quantificam mais precisamente o número de partículas aterogênicas.
Os substitutos de concentração lipídica
que devem ser usados para prever melhor a
apoB e o risco de DCV são:
TABELA 2 Como são determinadas as
concentrações lipídicas
CT = apoA-I-C + apoB-C
CT = HDL-C + LDL-C + VLDL-C + IDL-C + Quilomícron-C + Lp(a)-C +
Remanescente-C
Em pacientes em jejum e em condições normais, não há quilomícrons nem
remanescentes (quilomícrons ou partículas de VLDL menores) e nenhuma ou
muito poucas partículas de IDL. Essas são lipoproteínas pós-prandiais.
A maioria das pacientes não tem patologia de Lp(a). Por isso, a fórmula de
concentração lipídica fica mais simples:
CT = HDL-C + LDL-C + VLDL-C
O VLDL-C é estimado por TG/5 (presume que todo o TG está em VLDL e
que o VLDL TG: composição de colesterol é de 5:1). Por isso:
CT = HDL-C + LDL-C + TG/5
LDL-C = CT – (HDL-C + TG/5)
Não-HDL-C = CT – HDL-C
Na realidade, os valores de LDL-C calculados ou medidos diretamente no
perfil lipídico padrão representam LDL-C + IDL-C + Lp(a)-C. Entretanto,
como os laboratórios geralmente não separam as partículas de IDL e de
Lp(a) (sem um significativo acréscimo no custo), apenas o LDL-C total é
informado.
• CT (a não ser que o HDL-C esteja muito
alto)
• LDL-C
• Não-HDL-C
• razão TC/HDL-C
• razão TG/HDL-C.
Como o LDL é, de longe, a mais numerosa das partículas de apoB existentes no
plasma, ele é o principal agente da aterogênese. Todavia, apoB e LDL-P não estão correlacionados com LDL-C quando as partículas
de LDL são pequenas, ricas em TG e pobres
em colesterol, ou simplesmente pobres em
colesterol (como observado em algumas pacientes com níveis baixos de LDL-C).7,15
Tanto as Diretrizes do NCEP ATP-III
quanto as da Mulher da AHA usam a razão
CT/HDL como poderoso preditor de risco.
Entretanto, como objetivo de tratamento, essas diretrizes recomendam a normalização
do LDL-C e, depois, do não-HDL-C.8,11 Na realidade, a normalização do não-HDL-C também resolve a questão do LDL-C. Por exemplo, suponhamos que uma paciente tenha
LDL-C <100 mg/dl, mas não-HDL-C >130
mg/dl ou razão CT/HDL-C >4. Esses dados
indicam risco residual e sugerem a presença
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FIGURA Pontos de corte percentuais da população
e objetivos para LDL-C, LDL-P, ApoB e não-HDL-C
Objetivo para
pacientes de
risco muito alto
Objetivo para Objetivo para
pacientes de pacientes de
risco alto
risco baixo
LDL-C
LDL-C
mg/dL
20th
50th
80th
Pontos de corte da população
(NCEP ATP III)
LDL-P
LDL-P
nmol/L
20th
50th
80th
Pontos de corte da população
(Estudo MESA)
ApoB
ApoB
mg/dL
20th
50th
80th
mg/dL
Não-HDL-C
OBG Management
Pontos de corte da população
(NHANES)
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2009
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Vol.I No.1
Não-HDL-C
9
Abstracts de artigos selecionados do OBG Management
TABELA 3 Marcadores lipídicos
de lipoproteínas pequenas de baixa
densidade
Colesterol de lipoproteína de alta densidade
(HDL-C) <50 mg/dl
Triglicéride (TG) >130-150 mg/dl
Razão colesterol total/HDL-C > 4,0 com colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)
normal
Razão TG/HDL-C >3,8 em mulheres
LDL-C sem características notáveis, mas nãoHDL-C elevado
TABELA 4 Marcadores lipídicos de
lipoproteínas remanescentes
Triglicéride (TG) >150-200 mg/dl
Colesterol de lipoproteína de densidade muito
baixa >30 mg/dl
Colesterol de lipoproteína de baixa densidade sem
características notáveis com colesterol de lipoproteína de não-alta densidade (HDL-C) elevado
HDL-C baixo em pacientes resistentes à insulina
Razão de colesterol total/HDL-C elevada e TG
>150 mg/dl
de um número elevado de partículas de apoB.
O tratamento para normalizar o não-HDL-C
ou, ainda melhor, a razão apoB/LDL-P, é justificado. O fator indicativo da presença de risco residual, mesmo quando LDL-C é normal,
é a redução de HDL-C e a elevação de TG e do
não-HDL-C.
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