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desinistno
Acidentes de Tnabalho participação
AszoNAs
SOMBREADAS
HÃopnrrmcHER
da Seguradora
r. Nsldentificação
do Acidente
z. Neldentificação
trN.!TT.TI.TITT
flnr'tft
UUUU
colectiva
4. Nepessoa
lnnnntrnln
aoserviço
5.Pessoas
lnlnn
Terefone
nlnntrnnnn
da Empresa
Contacto
Principal
do Estabelecimento
z. Actividade
Telefone
o
o
ÉL
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NIB
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o
Concelho
rz.Sexo
nr lrvr
Civil
16.Estado
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nn'ntr.!!trn
r7. Tem Dependentes
a Cargo
zo. Horáriopraticado
pelosinistrado
no momentodo acidente
re. Indiquese,em
-^! ^ -ã^
I tldçdu
-^
au
é:
Segurado
C\
o
ao Serviço
rl. Datade Admissão
r3. Datade Nascimento
nsotteiro(a)
Ll>rm
!r'rao
ncasado(a)
noivorciado(a)
l-l r - Administrador
[-l z - Gerente
!,
L_l 3 famtltar
! t - F a m i Ì i anrã or e m u n e r a d o
Z o - Estagiário
T-t- Praticante/ Aprendiz
no' - ---
nvirivo(a)
Í-luniãod. fu.to
tL -) ì ^z '
ïrabalhadorpor contade outrem
por contapÍópria/empregador !
Trabalhador
l J ) -
Departamento
ondetrabalhahabitualmente.
!
normal
r - rm período
z - rm turnofixo
E t - t* turnorotativo
[-l 4-Outrohorário
nQuati- -
nr(montantes
e periocidade)
as remunerações
zz.lndique
indique
situações
algumas
z3.Nocasode severifìcar
de salários
o montante
indique
Seo salárionãofor regular,
a médiados últimos12meses
for aprendiz
Seo Sinistrado
indiqueo saìário
ou tirocinante
mêdiodosofÌciais
da mesmacategoria
de alimentação
Subsídio
/ Mês
outÍasremunerações
/ Mês/Qual?
Outrasremunerações
/ Mês/Quat?
outrasremunerações
/ Mês/Qual?
Nede mesesporano [[
N
È
Se o Sinistradofor menor(r8 anos)
ou tirocinante,
e nãofor aprendiz
indiqueo saláriomédio
médionãoqualificado
de trabalhador
quandoaufereo saláriocitado
z4.Desde
trT.TT.DTItr
de férias
Subsídio
de natal
SubsÍdio
SaÌáriolíquido
nosúltimos24 mesesindiquea data
Setevealgumacidente
trI.NT.TTtrtr
nD'n!'ntrnn
26. Datae horaem que deixoude trabalhar
(daso às z4h.)
em consequência
do acidente
(daso às z4h.)
25.Datae horado acidente
indique:
zz.Seo acidente
nãoocorreuno estabelecimento,
r Emserviçono exterior
[n H nnrvr
nn'ln'nlnn
nnn ltrrvr
Localdo acidente(seocorridono exterior)
2 - Notraiectoresidência{rabalho-residência
zg.Ficou
hospitalizado
28.Quemprestouos prÌmeiros
socorros
! sir n ruao
hospitalar(emcasode hospitalização)
3o.Estabelecimento
de viação?
3z'Acidente
de duasrodas?
33.VeÍculo
n sir n ruao
E sir n uao
Seguradora,
Apóticee Matrículase for de viaçãoe juntarcópiada Declar.Amigável)
Acidentefoi da responsabilidade
de terceiros,indique(preencher
Nede Aoó[icedo terceiro.- de autoridadde,
especifÌque.
34.r.5ehouveintervenção
TIPOEATBIETITEDETRABALHO
nomomento
doacidente?
estava
a fazero Sinistrado
ls.Quetipodetrabalho
estavao Sinistrado
no momentodo acidente?
36oOnde
DoAcrDEI{TE
c|Rcu]{srÂr{crAs
guederamorigem
pormenorizadamente
o acidente
mencionado,
designadamente
os acontecimentos
3z.Descreva
gueusava.
à lesão,mencionando
as substâncias,
os equipamentos
e ferramentas
do Sinistrado
tz.r.Actividade
nnÜ
o objectopróximoqueconduziu
à lesão,queprovocou
o acidente.
3s.lndique
a tarefaque o Sinistradoexecutava
no momentodo acidente.
39.Descreva
à tarefadescrita
assinale
4o.Relativamente
se é executada:
o númerode horasexecutadas
4r.lndÌque
até ao momentodo acidente
Í-l Habitualmente
(semintervalo)
Deformaininterrupta
l-ll-l
l-l ocasionalmente
Totaliá executada,
En
38'1'Acçãoo" tttoüff$ü
3s.2.Agenteda lesão
ntrn
l--l out,u,
DETATHES
DA LESÃO
datesão
4z.Natureza
docorpoatingidas
I a3.eartes
I
contusão,
ferida
Intoxicação
n
|
!
cabeça,
excepto
otho,
!
concussão
e lesõesinternas
D
poÍ calorou porfrio
Queimadura
|
!
orrrot
!
mao
!
reridaaberta
!
queimadura
por produtosquímicos
|
!
c"*oço
D
nrticulaçao
da anca,coxa,rótula
!
nrputação
!
rfeitosde radiação
|
!
costas,coluna
n
nrticulação
do;oelho,perna,tornozelo
!
Fractura
exposta
!
Descarga
eléctrì."
|
!
ro,"^
!
tc
!
Fractura
fechada
!
Lesãonãodiagnosticada
|
!
ooaor"n
!
oedosdo pé
!
ruxação,Deslocamento
n
outro tipo de iesãonãopermenorizada I
D
ombro,braço,cotoveto
!
Localizações
múttiplas
!
Entorses,
rotura
derigamentos
ili"ï"ill#,i:"f1lltt"
gases,
nsfixia,
inatação
de
afogamentoI tgno,udo
!
4 4 . S e m a u s ê n c i a / m e n o r q u e r d! i a
dera3dias !
Nomee Assinatura
do Segurado
ou representante
legal
I
ff]
puLso
D on,.o,aço,
Lesões
n outras
Dtr
I
de4a4dias I
S u p e r i o r a r 4 d i a !s
Incapacidadepermane
nn t e m o r t eI
pelopreenchimento
da informação
Nomedo responsável
porpartedo Segurado
ou Entidade
Empregadora
Datado preenchimento
rr.nn.nnnn
Asslstênclo Generoli 2rt7o3 173