Morrer de Amor, Luto pode causar adoecimento físico?
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Morrer de Amor, Luto pode causar adoecimento físico?
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA MÉDICA ALUNA: KALI VÊNUS GRACIE ALVES MORRER DE AMOR: LUTO PODE CAUSAR ADOECIMENTO FÍSICO? RIO DE JANEIRO Março/ 2008 ARTIGO 2 MORRER DE AMOR: LUTO PODE CAUSAR ADOECIMENTO FÍSICO? Kali Vênus Gracie Alves Trabalho apresentado ao Serviço de Psicologia Universitário Médica Pedro do Hospital Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do título de Pós–Graduação Psicologia Médica. Orientador: Prof. Luiz Fernando Chazan RIO DE JANEIRO Março/ 2008 em 3 FOLHA DE APROVAÇÃO MORRER DE AMOR: LUTO PODE CAUSAR ADOECIMENTO FÍSICO? Kali Vênus Gracie Alves Orientador: Prof. Luiz Fernando Chazan Examinadores: RIO DE JANEIRO Março/ 2008 4 Agradecimentos Agradeço às pessoas que conviveram comigo nesta estrada e que contribuíram imensamente para a produção deste trabalho, de forma direta ou indireta. Por serem muitas e igualmente importantes não me sinto capaz de nomeá-las, mas gostaria que soubessem que sem sua presença não seria possível completar esta etapa do meu caminho profissional e pessoal. “Yo tengo tantos hermanos Que no los puedo contar En el vale en la montaña En la pampa y en el mar Cada cual con sus trabajos Con sus sueños cada cual Con la esperanza adelante Con los recuerdos de trás Yo tengo tantos hermanos Que no los puedo contar Gente de mano caliente Por eso de la amistad Con um lloro para llorarlo Con un rezo para rezar Con un horizonte abierto Que siempre esta más allá Y esa fuerza pa buscarlo Con tezón y voluntad Cuando parece más cerca Es cuando se aleja más Yo tengo tantos hermanos Que no los puedo contar Y asi seguimos andando Curtidos de soledad Nos perdemos por el mundo Nos volvemos a encontrar Y asi nos reconocemos Por el lejano mirar Por las coplas que mordemos Semillas de imensidad E asi seguimos andando Curtidos de soledad Y en nosotros nuestros muertos Pa que nadie quede atrás Yo tengo tantos hermanos Que no los puedo contar Y una hermana muy hermosa Que se llama libertad” (“Los Hermanos”, música de Atahualpa Yupanqui) 5 MORRER DE AMOR: LUTO PODE CAUSAR ADOECIMENTO FÍSICO? RESUMO O presente artigo pretende, através de pesquisa bibliográfica, responder ao questionamento acerca da probabilidade de adoecimento físico em conseqüência de questões psicossociais relacionadas ao processo de luto pela morte de um ente querido. A pesquisa foi realizada entre abril de 2006 e abril de 2007 em bibliotecas e acessos à internet em sites de busca de artigos científicos. Os resultados desta pesquisa apontam para diversas formas de apresentação do sofrimento que incluem, muitas vezes, queixas físicas sem causa fisiológica diretamente associada e aumento do risco de adoecimento em períodos subseqüentes à perda. A conclusão possível é a de que o luto por si só não coloca indivíduos em risco de prognósticos adversos. É a seqüela psiquiátrica do luto, especialmente do luto traumático, que faz o indivíduo estar vulnerável ao adoecimento. 6 INTRODUÇÃO O luto é uma reação normal e esperada diante do rompimento de uma relação significativa – que pode ser por morte, divórcio, aposentadoria, mudanças forçadas (incluindo o adoecimento) – e que tem impacto sobre o indivíduo e a família, muitas vezes em longo prazo e até mesmo transgeracional. Esta reação deve ser entendida como um processo, e não como um estado, pois envolve mudanças e exige da pessoa uma reorganização do mundo interno, dos papéis sociais e da vida prática. O conhecimento já existente sobre este processo permite saber que alguns fatores específicos (inter-relacionados ou não) podem trazer dificuldades na elaboração do luto. Isto possibilita maior atenção a situações em que esses fatores aparecem associados às perdas criando estratégias de intervenção que possam dar suporte na tentativa de minimizar os agravos potenciais. O interesse pelo cuidado de pessoas que haviam perdido pessoas (a linha mestra deste estudo) surgiu em trabalho desenvolvido no CTI do Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ, nas discussões sobre cuidados paliativos e o fim da vida. Entretanto, o questionamento acerca das repercussões orgânicas no luto deu-se na prática clínica ambulatorial, ao notar que muitas pessoas, em sua maioria mulheres, apresentavam sinais e sintomas pouco patognomônicos de agravos classicamente diagnosticáveis e relacionavam seu início à época de uma perda importante. Desta forma, pretende-se discutir neste texto, através de revisão bibliográfica, as possíveis conseqüências na saúde das pessoas que se encontram em um momento complicado do processo de elaboração do luto. 7 MORTE E LUTO NO OCIDENTE Norbert Elias, em seu livro “A solidão dos moribundos” (2001), traz alguns aspectos históricos relacionados à morte que podem ajudar a iniciar a discussão sobre a relação das pessoas com as perdas de entes queridos. O autor aponta algumas mudanças na forma de morrer, tais como o medo da morte a sua relação com a culpa e o medo da punição após a morte que a doutrina da igreja impingia. Segundo ele, a expressão em torno da morte era mais explícita, fosse de amor ao moribundo ou de desejo pela morte do mesmo em busca de herança. Elias esclarece que não considera isto melhor ou pior do que temos no presente, apenas diferente. Ao longo do texto, refere o processo civilizador como o mais importante fator de transformação na maneira como lidamos com a morte. Mudanças de comportamento, como o afastamento das crianças do cenário e do próprio tema da morte (recalcamento da idéia de morte) e o processo constante de individualização, influenciam as fantasias acerca da imortalidade. Elias aborda também a maneira informal de tratarmos o assunto, mais relaciona da a não exposição de sentimentos (individualização) do que por aproximação com a morte. Os rituais antigos parecem ser esvaziados de significado e a sociedade moderna parece ainda não ter encontrado novas formas de expressão. Para Elias, a questão acerca da construção de sentido é peça chave no entendimento deste movimento, pois não é possível desconectar a construção histórica e social da categoria “sentido”; desta forma, seria praticamente impossível alguém ter um sentido exclusivamente seu sobre algo. Isto poderia despertar sentimentos de solidão e isolamento social, tanto para quem morre quanto para quem fica. A morte é retirada das casas e transportada para os hospitais, em uma tentativa de “esterilização” do sofrimento, tornando um evento sem significado: “uma área vazia no mapa social”. Parkes (1998), a partir da teoria do apego de Bolwby (1951), oferece uma perspectiva acerca da compreensão do processo de luto ao identificar alguns componentes básicos envolvidos na reação à perda. Cita exemplos tais como a necessidade de “chorar e buscar” como manifestação da ansiedade de separação, na tentativa de atrair a pessoa desejada para si; necessidade de 8 inibir ou controlar as manifestações de sofrimento, expressando o conflito entre a necessidade de buscar e simultaneamente conter a expressão de pesar pela falta de resultado na busca; necessidade de reaprender as concepções básicas sobre o mundo. Considerando o caráter irreversível da morte e a capacidade do adulto enlutado de reconhecer esse fato, o luto propõe quase um conflito permanente entre a busca de uma condição anterior - a presença do falecido - e a necessidade de aprender a viver com sua ausência, mesmo contra os desejos mais íntimos. Esse conflito não é de fácil solução e demanda grandes esforços e energias para ser enfrentado. O processo de resolução do luto passa por momentos (ou fases) divididos apenas como forma de proporcionar melhor entendimento acerca do processo, pois, na realidade, os limites entre uma fase e outra são borrados e muitas vezes as pessoas voltam a momentos já passados. Isso não significa um retrocesso, mas parte do movimento. Essas fases seriam: A) Entorpecimento ou aturdimento - geralmente a resposta inicial à perda, que oferece certa proteção à pessoa enlutada, evitando o reconhecimento mais completo da extensão do sofrimento e de suas conseqüências. Parece ser mais comum e/ou mais intensa frente a perdas inesperadas e prematuras. B) Busca ou protesto - o intenso desejo de recuperação da pessoa amada e perdida, que leva a comportamentos de busca inócua, produz forte reação de protesto pela impossibilidade de se alcançar o objetivo desejado. C) Desespero e desorganização - o conflito permanente entre o desejo e sua frustração leva ao desespero, pois não se abdica do vínculo estabelecido com facilidade e sem sofrimento. O pensamento, constantemente concentrado nessa tarefa, deixa pouca possibilidade para dedicar-se a outras atividades, revelando o quanto é importante o trabalho de busca de uma resolução para o conflito; o mundo parece estar fora de contexto para o enlutado, tanto quanto este parece estar fora de contexto para o mundo. D) Recuperação e restituição - o conflito pode ser solucionado a partir de uma nova construção do vínculo com o falecido, o que preserva a 9 relação em um “outro patamar”; o sofrimento diminui gradualmente, permitindo um retorno da atenção para o mundo e trazendo a possibilidade do estabelecimento de novas relações. A divisão do luto em fases gerais oferece a oportunidade de observar as reações, quando elas aparecem, mas não considera aspectos subjetivos e específicos do processo de adoecimento. Pode-se encontrar variações e devese estar atento para respostas diferentes das preconizadas, por isso trabalhase com a idéia de padrões de comportamento. As fases constituem um ponto de partida para entender o movimento emocional de confronto com a perda, mas não se deve esperar que se manifestem nessa ordem ou mesmo que todas elas sejam expressas pelos enlutados. 10 LUTO NORMAL E LUTO COMPLICADO O processo de luto traz consigo diversas formas de manifestações que podem ser de natureza psicológica, social, comportamental, afetiva e fisiológica com intensidade e duração bastante variáveis. Podem aparecer interligadas ou isoladamente, simultânea ou consecutivamente, apontando invariavelmente para a dificuldade em atravessar esse período. A lista de sintomas e sinais relacionados ao luto pode ser grande e diversificada, o que não significa que todas essas respostas estejam presentes ao longo do processo de luto de uma única pessoa. O que se pode notar é que entre as pessoas enlutadas aparecem algumas dessas reações, com intensidade variada, de acordo com diversas circunstâncias, entre elas as características de personalidade e outros fatores de risco. A seguir é apresentado um levantamento feito por Stroebe, Stroebe e Hansson (1993) de respostas emocionais esperadas no processo considerado normal de enlutamento: Choque, entorpecimento e dificuldade de acreditar na realidade; Pesar e tristeza, acompanhados por dor mental e sofrimento, com choro e lamentação; Senso de perda devido ao reconhecimento da ausência e da impossibilidade de recuperação; Raiva, que comumente pode se voltar contra a pessoa falecida, familiares, médicos, amigos e mesmo contra o próprio ego 1; Culpa e arrependimento, que aparecem sob as formas: culpa por sobreviver, pela responsabilidade da morte ou pelo sofrimento que ela trouxe e, ainda, pela deslealdade do falecido; Ansiedade e receios, que aparecem sob a forma de insegurança, medos ou crises de angústia; 1 Conceito de Sigmund Freud (1895), que designa a instância do aparelho psíquico entre o mundo externo (superego) e o mundo interno (id). Tem a tarefa de auto-preservação e desempenha essa função dando conta dos estímulos externos, armazenando experiências sobre ele na memória, evitando o excesso de estímulos, lidando com estímulos moderados e aprendendo, através da atividade, a produzir modificações no mundo externo em seu próprio benefício. 11 Imagens repetitivas da pessoa falecida próxima da morte, da doença, com caráter intrusivo e fora de controle; Desorganização mental apresentando graus variados de distração, confusão, esquecimento ou falta de coerência; Sobrecarga de tarefas e dificuldades para sua realização, que trazem a sensação de estar perdendo o controle, de desamparo e de sentir-se incapaz de enfrentar a realidade; Alívio, especialmente após doença longa e sofrida, pelo término do sofrimento; Solidão, que se expressa como sentir-se só mesmo quando em grupo e com picos de sentimentos intensos de isolamento; Sentimentos positivos também aparecem, a intervalos, em meio ao pesar. Os autores acrescentam ainda que em casos de luto complicado, esses aspectos podem apresentar-se com intensidade ou duração alteradas, apontando para a impossibilidade de caminhar dentro do processo esperado e constituindo-se um indicativo da não resolução do luto. Parkes (1998) aponta alguns aspectos que fazem parte do processo de luto e que participam como obstáculos na elaboração da perda. Devemos considerar que cada situação é única e que há uma grande variação da participação de cada aspecto, entretanto, sempre haverá a interação de diferentes forças ao longo do processo. Segundo seus achados em pesquisas, o autor relata alguns fatores que se apresentam como importantes preditores para o luto complicado. Sendo assim, o acompanhamento e suporte tornam-se necessários no caminho ao longo do processo de resolução do luto. Tais aspectos foram organizados por ele de acordo com o período: anterior à morte, de adoecimento e morte, e posterior à morte. São eles: 1 – Fatores Antecedentes: 1.1 – Relação com o morto (tipo de parentesco, força do apego, grau de confiança/ segurança no apego, intensidade de ambivalência). 12 1.2 - Experiências precocemente e/ou na Infância maternagem2 (perdas insegura: significativas pais ocorridas instáveis, pouco responsivos ou superprotetores que poderiam propiciar modelos inseguros de vínculos para seus filhos). 1.3 - Doença mental prévia (fator importante uma vez que a vulnerabilidade estaria presente anteriormente à perda). 1.4 - Crises vitais prévias (dificuldades em outras áreas da vida do enlutado podem complicar a capacidade de enfrentamento do indivíduo). 1.5 - Tipo de morte (prematura, mortes múltiplas, violentas, preparação para o luto...). 1.6 – Experiências anteriores de perdas significativas (a história individual de perdas e a maneira como lida com elas pode fortalecer a capacidade de resiliência ou fragilizar o indivíduo para novas experiências desse tipo). 2 – Simultâneos: 2.1 - Gênero (mulheres aparentemente são mais vulneráveis). 2.2 - Idade (os recursos para lidar com as perdas parecem ter forte influência da fase do desenvolvimento em que o indivíduo se encontra; adultos jovens se mostram mais vulneráveis que idosos). 2.3 - Status Sócio-Econômico. 2.4 - Personalidade (tendência ao pesar, inibição de sentimentos). 2.5 - Nacionalidade (além de questões referentes aos diferentes modelos culturais e étnicos, podemos destacar o reflexo que esse aspecto pode ter nos serviços disponíveis, no tipo de amparo que é oferecido aos enlutados). 2.6 - Religião (crenças e rituais). 2.7 - Fatores culturais e familiares. 3 – Posteriores 3.1 - Apoio social ou isolamento. 2 Conceito de D.W. Winnicott, que fala sobre o conjunto de processos psicoafetivos que se desenvolvem e se integram na mulher por ocasião da maternidade. 13 3.2 - Estresses secundários (perdas financeiras ou sobrecargas de tarefas relacionadas à perda. Ou ainda novas perdas, imprevistos, que se associam à dificuldade da perda anterior potencializando os obstáculos à resolução do processo). 3.3 - Oportunidades emergentes (abertura de opções e situações que trazem uma perspectiva positiva em qualquer esfera da vida. Acontecimentos positivos podem dificultar o processo por gerar culpa). Esta exposição de critérios “determinantes do luto” (Parkes,1998) oferece a possibilidade de observar a enorme constelação de fatores que influenciam na resolução do luto, além de imaginar as inúmeras combinações possíveis desses fatores. Permite compreender também a complexidade do processo e imaginar os recursos necessários para sua resolução. A dificuldade desse processo de recuperação e restituição é facilmente subestimada. De fato, o esforço em reconstruir identidade e propósito na vida, adotar novas regras e qualidades, é uma tensão constante em si mesmo e leva à sensação de solidão intensa. Apesar de não ser fácil traçar a linha entre luto normal e patológico, é útil manter em mente a discussão entre luto patológico e depressão clínica. De forma geral, podemos dizer que o luto patológico acontece quando a reação de luto não funcionou por alguma razão. Depressão clínica pode ser considerada em algumas instâncias uma forma de reação de luto patológico, a partir do momento em que um episódio depressivo característico pode se instalar como resultado do enlutamento. Certamente, níveis de depressão ocorrem com freqüência em enlutados sem que cheguem a atingir os critérios para o diagnóstico de depressão clínica. Como não existe um diagnóstico clínico oficial chamado “luto patológico”, os que sofrem de reações mórbidas ao enlutamento e necessitam de cuidado psiquiátrico e/ou medicamentoso são, com freqüência, tratados por “depressão reativa” ou alguma condição parecida. O tipo de culpa manifestado pelo sujeito pode dar uma pista para a diferenciação entre depressão clínica e luto. Worden (1982) sugere que culpa no enlutamento é comumente ligada a algum aspecto específico da perda, enquanto a culpa na depressão clínica é associada a um senso de culpabilidade generalizado. 14 Comumente o luto crônico é associado aos estados de humor deprimido, mas não é necessário que ele impeça o funcionamento cotidiano do indivíduo. Não raro, pessoas realizam suas tarefas cotidianas respondendo às demandas domésticas e de trabalho apesar de estarem em luto cronificado. O luto se torna clinicamente relevante quando as reações depressivas são excessivamente intensas e quando o processo de enlutamento é prolongado demais. O critério de depressão pode ser baseado tanto nos critérios de intensidade quanto prolongamento. É necessário enfatizar que a ausência de uma divisão clara entre luto normal e depressão clínica não deve ser erroneamente entendida como luto e depressão sendo parte da mesma síndrome. Prigerson et al (1995) se dedicaram a diferenciar entre sintomas depressivos do luto normal e luto complicado. Os autores usaram várias medidas psicológicas para chegar à determinação dos principais elementos do luto complicado estudando uma população de viúvas idosas. Eles encontraram que o luto normal apresenta elementos de estresse de separação, estresse pós-traumático e elementos generalizados de coping (aceitação). Sujeitos que apresentaram elementos de luto complicado basicamente tiveram funções globais empobrecidas, mais sintomas depressivos, baixa auto-estima e pobre qualidade de sono, dezoito meses após a perda do cônjuge. O grupo concluiu ainda que o luto complicado engloba uma lista específica de sintomas independentes dos sintomas da depressão relacionada ao luto. Os resultados de estudos posteriores também apontam para resultados físicos e mentais diferentes para aqueles com sintomas de luto complicado. O grupo de pesquisadores continuou a acompanhar os sujeitos com a intenção de validar suas previsões sobre as conseqüências físicas e mentais do luto patológico. Apesar de advertir que seus resultados devem ser vistos com cautela dado o tamanho relativamente pequeno da amostra (N=150), os autores chegam a algumas conclusões: os sintomas do luto traumático raramente diminuem após a segunda metade do primeiro ano da perda; os sintomas podem até aumentar conforme o tempo passe; sujeitos em luto complicado têm risco aumentado de desenvolver câncer, pressão alta e doenças cardíacas; sujeitos com luto traumático também apresentam risco aumentado de ideações suicidas na medida em que apresentam mais sintomas de depressão (36%) que sintomas 15 de luto traumático (6%) treze meses após a perda. Os autores concluem que o luto por si só não coloca indivíduos em risco de prognósticos adversos. É a seqüela psiquiátrica do luto, especialmente do luto traumático, que faz o indivíduo estar vulnerável ao adoecimento. LUTO E FISIOLOGIA O luto é um evento singular. Ainda que a mesma pessoa tenha sofrido diversas perdas, cada situação é vivenciada de maneira específica e diferentes pessoas a vivenciam de formas diferentes. Além de ser um evento único, traz diversas conseqüências associadas tal como o estresse que a perda causa. Isto promove um desgaste intenso, acompanhado por estressores secundários, aos quais o indivíduo pode ser capaz de adaptar-se após exposição repetida ou prolongada. Muitas pesquisas apontam para queixas físicas e sintomas psicossomáticos; discutem o peso do luto sobre a saúde física; outras analisam aspectos psiconeuroendócrinos associados ou não ao luto. Parkes (1998) relaciona uma série de sintomas comumente apresentados por pessoas enlutadas. Tal lista inclui tanto queixas físicas quanto psicológicas: nervosismo, depressão, medo de crise nervosa, sensação de pânico, temores persistentes, “pensamentos estranhos”, pesadelos, insônia, tremores, alteração do apetite, alteração do peso corporal, redução da capacidade de trabalho, fadiga. Relata também sintomas menos característicos do processo de luto, mas também apresentados com certa freqüência: dor de cabeça, tonturas, desmaios, transpiração excessiva, indigestão, disfagia, vômitos, períodos menstruais intensos, palpitações, dores no peito, respiração curta, infecções freqüentes, dores generalizadas, erupções cutâneas, visão turva. Certamente podemos associar grande parte de tais queixas à presença de forte estresse e conseqüente relação de somatização do sofrimento. É importante chamar atenção para essa existência de queixas físicas intensas na apresentação do luto. Na análise do impacto de uma perda significativa na 16 saúde de quem sofre, depende-se de um quantitativo de medidas diferentes cujas variações e medições possam refletir as condições físicas. Tais medidas devem ser interpretadas com grande cuidado, uma vez que tanto o diagnóstico médico quanto a identificação de sensação de adoecimento são produtos de um processo de tomada de decisão fortemente influenciados pela personalidade do paciente e pelas variáveis dos contextos sociais. Desta forma, para ser diagnosticado como doente pelo médico, o indivíduo deve passar por um processo que geralmente começa com certa dose de “autodiagnóstico”; em um primeiro momento, o indivíduo percebe alguns sintomas e os classifica como sérios o suficiente para apontar para uma condição clínica que exija tratamento; depois, o sujeito deve buscar ajuda médica baseado nestes sintomas e, finalmente, o médico precisa concordar com a avaliação do paciente e diagnosticar a presença de alguma condição medicamente tratável (Hellman, 2006). Sabe-se, entretanto, que o comportamento de buscar ajuda é apenas em parte determinado pelos sinais de adoecimento. Muitas vezes os médicos são procurados para que ofereçam uma terapêutica que em nada depende da prescrição de medicamentos. Em busca de um “status objetivo de saúde”, Tessler, Mechanic e Diamond (1976) descobriram que indivíduos angustiados estavam mais propensos a visitar seus médicos que indivíduos não estressados. Isso pode sugerir que, comparando status de saúde, indivíduos enlutados estariam mais propensos a ir ao médico do que indivíduos que não sofreram perdas recentes. As reações dos clínicos são inúmeras e é provável que a informação de que um paciente sofreu uma perda importante recentemente afete o diagnóstico. Médicos tenderiam a diminuir certos sintomas relacionados ao luto e prescrever um tipo de tranqüilizante suave, por exemplo. Por outro lado, ao diagnosticar queixas sérias, a tendência seria a de decidir por hospitalização em caso de viuvez mais frequentemente do que com pacientes casados, a não ser que seja sabido que o indivíduo viúvo tenha parentes ou amigos que posam fornecer cuidado. Como tristeza e desespero são sintomas centrais do luto, a maior proporção de pesquisas referentes às conseqüências à saúde de quem passa pelo processo de luto está focada na freqüência e na intensidade da depressão do enlutado. Tais estudos fornecem evidências convincentes para a proposição de que luto recente está associado à depressão. Tais pesquisas oferecem 17 dados relevantes. Weissman e Klerman (1977) apontam que, normalmente, mulheres são mais deprimidas do que homens, entretanto, uma comparação entre casadas e viúvas sugere que a viuvez está associada à depressão aumentada apenas em homens e não em mulheres. Talvez mulheres fiquem tão deprimidas quanto homens no início, mas precisem de menos tempo para se adaptar à perda. Infelizmente muitos estudos disponíveis não separam os dados por enlutados recentes por sexo e não é possível checar essas hipóteses. Parkes e Brown (1972) analisaram os escores de depressão de viúvas e viúvos de Boston após 14 meses de enlutamento: mulheres obtiveram escores de depressão maiores que homens e indivíduos enlutados são mais deprimidos que não-enlutados. Não há indicação de interação de status marital. A diferença dos escores de viúvos para casados é praticamente idêntico para ambos os sexos. É apenas no acompanhamento em longo prazo, entre dois a quatro anos, que o gênero faz diferença nas reações de enlutamento. Entretanto os escores de depressão em viúvos apresentaram um declínio consistente para ambos os sexos ao longo do período. Uma análise combinando os dados do segundo, terceiro e quarto anos ainda guarda uma diferença significativa entre casados e viúvos para homens, mas não para mulheres. Thompson, Breckenridge, Gallagher e Peterson (1984), em seu estudo com viúvos idosos descreveram no capítulo sobre depressão, terem descoberto que o luto recente afeta adversamente a saúde dos cônjuges sobreviventes. Quando entrevistados dois meses depois da perda, viúvas e viúvos relataram mais exemplos do desenvolvimento de novas doenças ou a deterioração das já existentes do que o grupo controle. Um estudo de Parkes (1998), apresenta algumas evidências de que consulta por problemas físicos aumentam após a perda. Parkes analisou os registros médicos de 44 viúvas moradoras de Londres no período de tempo antes e depois da perda. A comparação da taxa de consulta de seis meses antes e seis meses depois da perda mostrou um aumento de 2.2 consultas antes para 3.6 consultas depois da morte do cônjuge. Apesar de ter observado que grande parte da proporção desse aumento nas consultas se devia a queixas psiquiátricas, a diferença se mantinha quando apenas consultas para sintomas não psiquiátricos foram considerados. 18 O “Estudo de Harvard” (Parkes e Brown,1972), apontou que os indivíduos enlutados passaram quatro vezes mais tempo no hospital durante o ano após a perda do que pessoas não enlutadas. Clayton (1979) não encontra diferença em sua amostra total, mas relata que as viúvas jovens passam maior quantidade de tempo no médico durante seu primeiro ano de enlutamento do que o grupo controle casado, da mesma idade, no período equivalente. Uma explicação plausível para a alta taxa de visitas médicas entre os enlutados desse estudo poderia ser que eles tivessem negligenciado tais visitas durante o período antes da perda, quando estariam intensamente envolvidas no cuidado e no bem estar do paciente terminal. Deve-se notar também que “problemas de saúde prévios” era um dos preditores mais fortes da utilização do serviço de saúde. Talvez a evidência mais convincente da possível relação entre enlutamento e saúde venha da área da mortalidade. Entretanto, até mesmo essa área não deixa de haver problemas. Na discussão detalhada a seguir dos achados, é possível identificar algumas questões metodológicas. Farr (1975), notou as baixas taxas de mortalidade de pessoas casadas em comparação às não casadas (solteiras), e ainda mais marcada a diferença entre casados e viúvos. E Kraus e Lilienfeld (1959) descrevem padrões: - tanto para homens quanto para mulheres, taxas de morte são menores em casados que em solteiros, viúvos e divorciados. - O risco para o enlutado é maior nos grupos mais jovens. - O risco para enlutados quando comparado a homens casados é maior que os de viúvos comparado a mulheres casadas. Apesar de os achados indicarem diferenças entre os grupos, é possível atribuir essas diferenças na mortalidade de indivíduos casados e viúvos à experiência de perda? Há pelo menos dois aspectos envolvidos nesta questão. Em primeiro lugar, pode-se duvidar que haja um aumento na probabilidade condicional de um cônjuge morrer em conseqüência à morte do outro. Segundo, é possível aceitar o aumento, mas ainda restam dúvidas de que tenha sido causado pelo impacto psicológico da perda. Não há dúvidas que fatores psicológicos têm influência em muitos adoecimentos físicos, mas só em casos raros de “inibição do vago” (termo pseudocientífico, algumas vezes 19 usado por médicos para explicar as causas de morte após um choque emocional repentino) e nas assim chamadas “mortes causadas por Vodu” (Parkes, 1998), que parecem ser a única causa. Reconhecidamente viúvos e viúvas apresentam uma taxa de mortalidade mais elevada do que homens e mulheres casados, da mesma idade. No entanto, o mesmo acontece com indivíduos solteiros. Parkes (1998) aponta para a possibilidade de que “alguns dos viúvos e viúvas em melhores condições físicas, casam-se novamente, assegurando, assim, que aqueles que não se casam caiam nos índices elevados de mortalidade”. Por outro lado, essa hipótese não justifica o pico na taxa de mortalidade entre viúvos durante o primeiro ano de luto, identificado por Young, Benjamin e Wallis (1963). Eles relatam um aumento de 40% na taxa de mortalidade em uma amostra de 4486 viúvos com idade superior a 54 anos. Quase metade dessas mortes ocorreu nos primeiros seis meses do período de luto. Após esse período inicial, essa taxa caía rapidamente e atingia os mesmos escores encontrados na população masculina de mesma idade. Mellstrom et al (1982) confirmam o risco em sua pesquisa. O grupo verificou um aumento significativo na taxa de mortalidade de viúvas e viúvos. Nas mulheres o risco seria maior nos três primeiros meses após a perda e nos homens durante todo o primeiro ano. Stroebe et al (1993) descrevem que “as pessoas enlutadas têm verdadeiramente maior risco de morrer do que as não enlutadas. Isso parece ser encontrado não apenas em pessoas viúvas, mas também em outros parentes enlutados. O risco maior está presente nas semanas e meses mais próximos da morte, e os homens parecem ser mais vulneráveis do que as mulheres”. Os problemas cardíacos parecem estar entre as causas mais freqüentes de doenças que contribuem para o aumento da mortalidade neste grupo de pessoas. Parkes, Benjamin e Fitzgerald (1969) realizaram uma pesquisa sobre as causas de mortes de viúvos através dos atestados de óbito, baseada em pesquisa anterior, feita por Young et al, em 1963. Este segundo estudo evidencia que 75% das mortes de viúvos nos seis primeiros meses após a perda de seus cônjuges decorriam de problemas cardíacos, destacando-se trombose da coronária e doenças coronária arteroesclerótica. Esses resultados 20 foram confirmados e ampliados em uma pesquisa feita sobre mortes repentinas por problemas cardíacos em mulheres com idades que variavam entre 25 e 64 anos (Cottington et al, 1980). Tal pesquisa evidencia que a morte de uma pessoa significativa nos seis meses precedentes era presente em uma freqüência muito maior que a do grupo controle. “O fato de o luto poder levar à morte em razão de doenças cardíacas não prova que ele seja, isoladamente, uma causa de morte. Nem sequer sabemos se o luto provoca a doença ou agrava uma condição que, mais cedo ou mais tarde, se manifestaria. Talvez os viúvos tenham a tendência a fumar mais ou mudar seus hábitos alimentares, de modo que aumentam sua suscetibilidade à trombose de coronária. Se os fatores emocionais estão diretamente implicados, teremos que explicar como afetam o coração. É sabido que o estresse provoca alterações na pressão arterial e nos batimentos cardíacos, no fluxo do sangue pelas artérias coronárias e nos constituintes químicos do coração. Qualquer dessas alterações podem ter importância na instalação de um coágulo em uma artéria coronária já doente e, a partir daí, provocar uma trombose coronariana. No entanto, sem mais pesquisas podemos apenas fazer especulações a esse respeito”. (Parkes, 1998) Para Vasconcelos (1992), “os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmo fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos”. Desta forma, o significado atribuído às situações e os pensamentos desencadeados teriam um efeito sobre o organismo da mesma maneira que um acontecimento reconhecidamente fisiológico. O autor explica que o sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Um estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que há mudanças neuroendócrinas como respostas adaptativas ao luto, este visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do indivíduo. 21 Guerra et al (2003) promoveram um estudo utilizando uma abordagem integrada na qual parâmetros psicológicos, endócrinos e imunológicos foram considerados para investigar os efeitos posteriores de um stress psicológico agudo em sujeitos saudáveis. Seu achado mais acentuado é que mudanças nos parâmetros endócrinos e imunológicos são significativamente mais marcados na fase mais recente após o luto, mas ainda presentes em parte dos sujeitos após seis meses do episódio agudo associado às medidas do humor. Em uma meta análise da relação de depressão e outros estressores às respostas imunológicas, foi revelado que depressão maior e estressores naturais podem exercer um efeito negativo sinérgico sobre a função imunológica (Zorrilla et al, 2001), embasando a hipótese de fatores individuais de vulnerabilidade a eventos estressores relacionados às características pessoais dos sujeitos. Os autores concluem que os dados, apesar de preliminares e obtidos em uma amostra limitada de sujeitos, servem de ponto de observação que pode ter relevantes implicações práticas. Parâmetros imunológicos e endócrinos (orgânicos) parecem ser mais duradouros que indicadores psicológicos de stress agudo. Sob um ponto de vista biomédico e social, isso implica em que um sujeito que é submetido a um estresse emocional profundo pode não ser considerado completamente recuperado após seis meses do episódio agudo e ainda deve ser considerado em risco de possíveis conseqüências de alterações do sistema endócrino e imunológico. Diferenças imunológicas e neuroendócrinas individuais na reação ao stress podem ser a chave para um melhor entendimento da conexão entre exposição crônica ao stress e a patogênese de problemas psicológicos e adoecimento relacionado ao stress. Biondi e Picardi (1996), após revisar a literatura sobre aspectos biológicos de perda e stress em humanos e animais, notaram que numerosas alterações acontecem nos sistemas neuroendócrino e imunológico por vários meses seguidos à perda e ao stress. Tais alterações tornam o indivíduo vulnerável ao adoecimento. Tal vulnerabilidade colocaria o enlutado em risco de adoecimento físico e mental por aproximadamente dois anos após a perda, estando homens em maior risco que mulheres. Entretanto, nos casos de luto não resolvido ou complicado, a vulnerabilidade física e mental permanece indefinidamente. De acordo com os autores, se o luto permanecer não 22 resolvido, tal vulnerabilidade se torna parte do sistema nervoso do indivíduo, incrustado, por assim dizer, em seu substrato neurológico. Está preparado o terreno para o desenvolvimento de depressão maior recorrente. Danzinger e Willer (2005) relatam um o caso de uma mulher de 32 anos, portadora de insensibilidade congênita à dor 3. A paciente experimentou dor física pela primeira e única vez em sua vida pouco tempo depois da morte súbita de seu irmão. Esta mulher sofreu inúmeras lesões indolores durante sua infância, incluindo fraturas ósseas e queimaduras severas e a única dor que ela já sentiu consiste em uma intensa dor de cabeça, que surgiu em um contexto de forte sobrecarga emocional e ansiedade, três semanas depois de seu irmão mais novo morrer subitamente em um acidente de carro. A descrição deste episódio inaugural de dor de cabeça preencheu os critérios para diagnóstico de cefaléia tensional. Este caso sugere fortemente que a transcrição da dor do luto em dor física pode ocorrer às vezes independentemente dos mecanismos periféricos de nocipercepção e apesar da falta de experiência prévia de dor. À luz de dados experimentais recentes que mostram que o mesmo mecanismo neurológico que regula dor física pode também controlar a expressão do stress de separação e o sentimento de exclusão social, este caso único ajuda a entender melhor porque alguns pacientes podem sentir-se machucados fisicamente após a perda de alguém que amam. 3 Síndrome clinicamente rara caracterizada por uma incapacidade dramática de perceber a dor, desde o nascimento. Geralmente causada por neuropatia autonômica e sensória hereditária com perda das fibras nervosas nociperceptivas de pequeno calibre (Danzinger e Miller, 2005). 23 CONCLUSÃO A vida nos diz que o luto é inevitável, sofremos com as perdas até nos tornamos objeto ou fonte desse sentimento. Então, porque considerar o luto como merecedor de atenção ou tratamento? A modernidade parece ter trazido consigo certo descompasso entre um grande desenvolvimento de tecnologias e um empobrecimento das relações humanas. As grandes famílias foram reduzidas a pequenos núcleos, os ritos de passagem foram silenciados e a morte, antes encarada como parte do desenvolvimento humano, retirada das casas e transportada para os hospitais, em uma tentativa de "esterilização" do sofrimento. Isto coloca os profissionais de saúde em um lugar de sofrimento e impotência; não há preparação para lidar com as limitações dos tratamentos e a morte é vista, exclusivamente, como um inimigo a ser vencido. Por esta razão as questões relativas ao luto trazem um desconforto importante para os profissionais de saúde. Todavia esta é uma área de grande potencial terapêutico ao diminuir o sofrimento desnecessário, ao integrar ações de saúde entre a equipe multidisciplinar e a rede social do paciente e ao prevenir conseqüências desastrosas de um luto complicado. Inúmeros estudos em psicossomática apontam para a impossibilidade de separação de eventos psicológicos e reações fisiológicas e os dados relatados reforçam tal afirmação. Estas afirmações atualmente são embasadas pelo avanço das pesquisas neuroendócrinas, de onde se pode ter uma noção mais clara acerca da relação do estresse emocional com os sintomas físicos. Segundo achados em pesquisas realizadas em diferentes décadas, é possível concluir que apenas o luto patológico não é causa direta de morte ou adoecimento, entretanto responde como fator importante de risco para o adoecimento. Tal conclusão é endossada pelos autores das grandes pesquisas na área, que afirmam que o luto por si só não coloca indivíduos em risco de 24 prognósticos adversos. É a seqüela psiquiátrica do luto, especialmente do luto traumático, que faz o indivíduo estar vulnerável ao adoecimento. 25 Referências Bibliográficas: BIONDI, M.; PICARDI, A. Clinical and biological aspects of bereavement and loss-induced depression: A reappraisal. In: Psychotherapy and Psychosomatics, 65 (5), pp: 229-245, 1996. BOWLBY, J. Maternal care and mental health. Organização Mundial da Saúde, 1951. 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