Protocolo Nacional de Gestão Integrada da Desnutrição Aguda

MINISTÉRIO DA SAÚDE PÚBLICA
E DA SOLIDARIEDADE SOCIAL
DIREÇÃO DE SERVIÇO DE ALIMENTAÇÃO, NUTRIÇÃO E SOBREVIVENCIA DA CRIANÇA
Protocolo Nacional de Gestão
Integrada da Desnutrição Aguda
GUINÉ-BISSAU
2013
MINISTÉRIO DA SAÚDE PÚBLICA
E DA SOLIDARIEDADE SOCIAL
DIREÇÃO DE SERVIÇO DE ALIMENTAÇÃO, NUTRIÇÃO E SOBREVIVENCIA DA CRIANÇA
Protocolo Nacional de Gestão
Integrada da Desnutrição Aguda
GUINÉ-BISSAU
2013
2
AGRADECIMENTOS
Este protocolo é uma adaptação à realidade guineense do “Protocolo Genérico de Gestão Integrada
da Desnutrição Aguda”, versão 6.6.2 Janeiro 2012 para a parte sobre desnutrição aguda grave e
versão 1.1 para a parte sobre a desnutrição aguda moderada, da autoria do Professor Michael H
Golden e Dra. Yvonne Grellety, a quem agradecemos a permissão para a sua reprodução.
Temos de agradecer ao UNICEF (escritórios do país da Guine Bissau e escritório regional da África
Central e Ocidental, em Dakar) pelo financiamento e todo o apoio prestado para que este protocolo
seja hoje uma realidade.
Os nossos agradecimentos dirigem-se também à Cooperação Espanhola através do Projeto MDG-F, à
República da Coreia e à República Italiana pelo financiamento através do UNICEF.
Também queremos agradecer o apoio técnico prestado pela Organização Mundial de Saúde (OMS),
pelo Programa Alimentar Mundial (PAM), e pela PLAN Guiné-Bissau.
Um agradecimento especial a todos os participantes do Atelier de Revisão deste protocolo pelo
empenho e tempo disponibilizados.
1
CONTEXTO
A alimentação e nutrição adequadas para além de serem fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento das crianças e manutenção de uma boa saúde do indivíduo adulto, são também
um direito de todo ser humano.
A desnutrição faz parte da síndrome da pobreza que se caracteriza por baixos salários, pouca ou
nenhuma educação formal, água de consumo inadequada, sistema de esgotos ainda insuficiente,
doenças infecciosas, além de importantes factores biopsicossociais.
O contexto económico do país, as sucessivas crises políticas e militares desde 1998, a situação de
insegurança alimentar e a qualidade dos serviços de saúde têm sido preocupantes por vários anos.
Além disso, outros fatores estruturais e conjunturais se combinam de maneiras diferentes para criar
uma situação nutricional complexa e precária.
Segundo o SMART 2012 a prevalência da Desnutrição Aguda Global no país, em menores de 5 anos,
é de 6,5%, sendo a prevalência da forma grave de 0,9%. A província mais atingida é a província leste
com uma prevalência de 8,1% (0,9% na forma grave). As regiões que apresentam maior prevalência
são Bafatá com 9,8% e Oio com 8% , com uma prevalência de desnutridos graves de 0,9% e 1,2%
respetivamente. Somente as regiões de Cacheu (3,1%), Biombo (3,5%) e Tombali (3,6%)
apresentam uma prevalência de Desnutrição Aguda considerada aceitável segundo os padrões
OMS2000 . Estima-se que o país tem 1 471 crianças com desnutrição aguda grave e 13 195 com
desnutrição aguda moderada em risco de se tornarem crianças gravemente desnutridas.
Ainda segundo o SMART 2013, 27,4% das crianças guineenses, com menos de 5 anos, apresentam
Atraso do Crescimento e a Desnutrição Crónica grave atinge 7,5% das crianças. A situação nutricional
é considerada alarmante (prevalências entre 30 e 40%) em Gabú (30,2%), Bafatá (32,3%) e Oio
(35,4%).
A prevalência nacional da insuficiência ponderal é de 17,5%. A nível regional as prevalências variam
de 11,2% em Bissau a 25,4% em Oio. A situação nutricional é considerada “alarmante” em Bafatá
(23,7%) e Oio (25,4%).
Na sequência destes acontecimentos, para uma melhor gestão da situação nutricional, e atendendo
às recomendações do SMART 2012, o Ministério da Saúde e da Solidariedade Social, com a
colaboração de seus parceiros, decidiu fazer uma atualização do Protocolo Nacional do Manejo da
Desnutrição, que data de julho de 2007.
Foi feita então a tradução do Protocolo Genérico de Gestão Integrada da Desnutrição Aguda, versão
6.6.2 Janeiro 2012 para a parte sobre desnutrição aguda grave, e versão 1.1 para a parte sobre a
desnutrição aguda moderada, da autoria do Professor Michael H Golden e Dra. Yvonne Grellety. Foi
agendada a formação baseada em dados atualizados sobre a físiopatologia da desnutrição,
ministrada pelos autores do protocolo, para permitir a revisão do Protocolo Nacional, que data de
2007, e a sua adaptação ao contexto do país.
2
APRESENTAÇÃO
Sendo a desnutrição uma patologia de natureza tanto médica quanto social, o sucesso do seu
tratamento exige que ambas sejam reconhecidas e corrigidas. Se a natureza social da doença não for
corrigida, a criança tratada poderá ter recaídas e as outras crianças da mesma família estarão em
risco de a desenvolver1. Por isso, é importante a coordenação da implementação do programa de
GIDA com os programas para promoção da segurança alimentar, agricultura, microcrédito e
programas de geração de renda.
Este documento sistematiza os cuidados à criança com desnutrição aguda e destina-se a toda a
equipa de saúde envolvida nesses cuidados - médicos, enfermeiros, nutricionistas, auxiliares de
enfermagem, agentes de saúde comunitária, responsáveis pelo tratamento, pela recuperação, pelo
acompanhamento e pelos cuidados prestados a estes pacientes, assim como a pessoas implicadas na
formulação de Políticas e Programas de Nutrição, professores das escolas de formação de base dos
Técnicos de Saúde, membros das Direções Regionais de Saúde e ONG implicadas no tratamento da
desnutrição aguda.
Objetiva-se com a sua implementação a redução da mortalidade das crianças com desnutrição
aguda grave, através da padronização do tratamento adequado, evicção de recaídas e prevenção da
desnutrição, pelo acompanhamento adequado a nível comunitário.
O rastreio sistematizado e regular a nível comunitário não só permite a identificação dos casos de
desnutrição e o seu tratamento adequado, antes que cheguem a casos graves, como também a
criação de um sistema de vigilância nutricional que revelará a situação nutricional vigente e sua
tendência, identificará a sazonalidade regional e permitirá antecipar e priorizar as medidas
adequadas para a resolução da situação.
1
Organização Mundial da Saúde, Manejo da desnutrição grave: um manual para profissionais de saúde de nível
superior (médicos, enfermeiros, nutricionistas, e outros) e suas equipes de auxiliares. Organização Pan-Americana da
Saúde no Brasil/Programa de Promoção e Proteção à Saúde/Nutrição. Brasília. 1999
3
ACRÓNIMOS
ACF
ACT
AEN
AIDI
ARV
AS
ASC
ASPU
ATPU
CMV
CRENAG
CRENAM
CRENI
CS
CSB
CSB+
CSB++
DAG
DAM
DP
DRS
DSANSC
EED
EGAS
F100
F100-diluído
F75
GIDA
GIDAG
Hb
IMC
MNP
NCHS
OMS
P/A
PAV
PB
PCC
PFN
RAC
RDN
RéSoMal
RMR
RNR
SIVE
SME
SMI
SNG
SNIS
Ação Contra a Fome
Combinações Terapêuticas à base de Artemisinina
Ações Essenciais em Nutrição
Atenção Integrada às Doenças da Criança
Antirretrovirais
Auxiliar de Saúde
Agentes de Saúde Comunitários
Alimento de Suplemento Pronto a Utilizar
Alimento Terapêutico Pronto a Utilizar
Complexo de Minerais e Vitaminas
Centro de Recuperação e Educação Nutricional Ambulatório para Desnutrição Grave
Centro de Recuperação e Educação Nutricional Ambulatório para Desnutrição Moderada
Centro de Recuperação e Educação Nutricional em Regime de Internamento
Centro de Saúde
Corn Soya Blend (Farinha de Soja e Milho)
Corn Soya Blend + (Farinha de Soja, Milho e açúcar)
Corn Soya Blend ++ (Farinha de Soja e Milho, leite e açúcar)
Desnutrição Aguda Grave
Desnutrição Aguda Moderada
Desvio-Padrão
Direção Regional de Saúde
Direção do Serviço de Alimentação, Nutrição e Sobrevivência da Criança
Enfermeiro Estatal Diplomado
Equipa de Gestão da Área Sanitária
Leite Terapêutico utilizado nas fases de transição/reabilitação no tratamento da DAG
Utilizado na GIDA em menores de 6 meses, menos de 3Kg e nas regiões desérticas
Leite Terapêutico utilizado na fase aguda do tratamento em regime de internamento
Gestão Integrada da Desnutrição Aguda
Gestão integrada da Desnutrição Aguda Grave
Hemoglobina
Índice de Massa Corporal
Micronutrientes em pó
National Centre for Health Statistics of USA (Centro Nacional de Estatísticas de Saúde
dos EUA - padrões antropométricos antigos)
Organização Mundial de Saúde
Relação Peso Altura
Programa Alargado de Vacinação
Perímetro Braquial
Cuidados Comunitários
Ponto Focal Nutrição da Região
Rastreio e Atividades de Aconselhamento
Responsável Regional da Nutrição
Sais de Reidratação Oral para Desnutridos graves
Responsável Médico Regional
Responsável Nutrição Regional
Sistema Integrado de Vacinação
Saúde da Mãe e da Criança
Saúde Materno-Infantil
Sonda Naso-Gástrica
Sistema Nacional de Informação e Estatística
4
STPC
TARV
TB
UI
UNICEF
VAD
VIH
WSB
Saneamento Total Pilotado pela Comunidade
Tratamento Antirretroviral
Tuberculose
Unidade Internacional
Fundo das Nações Unidas para a Infância
Visita ao domicílio
Vírus da Imunodeficiência Humana
Wheat Soya Blend (mistura de trigo e soja)
5
ÍNDICE
ÍNDICE
AGRADECIMENTOS .......................................................................................................................................... 1
CONTEXTO ....................................................................................................................................................... 2
APRESENTAÇÃO ............................................................................................................................................... 3
ACRÓNIMOS .................................................................................................................................................... 4
ÍNDICE ............................................................................................................................................................. 6
LISTA DAS TABELAS ........................................................................................................................................ 12
LISTA DAS FIGURAS ........................................................................................................................................ 12
ORGANIZAÇÃO DO PGIDA.............................................................................................................................. 13
1.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
NÍVEL NACIONAL ..................................................................................................................................... 13
NIVEL REGIONAL ...................................................................................................................................... 14
RESPONSÁVEL MÉDICO DA REGIÃO (RMR) ............................................................................................. 14
RESPONSÁVEL DE NUTRIÇÃO DA REGIÃO (RNR)/PONTO FOCAL NUTRIÇÃO (PFN) ................................ 14
ARMAZENAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ..................................................................... 16
SERVIÇOS OFERECIDOS A NÍVEL REGIONAL............................................................................................. 16
ASPECTOS COMUNITARIOS DA GIDA ............................................................................................................. 18
1.
ORGANIZAÇÃO......................................................................................................................................... 18
1.1.
Nível Nacional ................................................................................................................................. 18
1.2.
Nível Regional ................................................................................................................................. 18
1.3.
Nível de Centro de Saúde e Comunidade ........................................................................................ 19
1.4.
A nível da comunidade .................................................................................................................... 20
2. SENSIBILIZAÇÃO E PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA .................................................................................. 22
3. RASTREIO ATIVO DE CASOS, REFERÊNCIA PARA TRATAMENTO, MONITORAMENTO E EDUCAÇÃO ....... 23
3.1.
Rastreio ativo dos casos .................................................................................................................. 24
3.2.
Monitoramento............................................................................................................................... 26
RASTREIO PASSIVO EM TODAS AS ESTRUTURAS DE SAÚDE ........................................................................... 29
1.
2.
ATIVIDADES ............................................................................................................................................. 29
FERRAMENTAS E MATERIAIS ................................................................................................................... 29
TRIAGEM DAM E DAG .................................................................................................................................... 31
1.
2.
3.
PRINCIPIOS .............................................................................................................................................. 31
ATIVIDADES ............................................................................................................................................. 33
INSTRUMENTOS....................................................................................................................................... 34
TRATAMENTO NO CRENAM ........................................................................................................................... 35
1.
2.
OBJETIVOS ............................................................................................................................................... 35
ORGANIZAÇÃO......................................................................................................................................... 35
2.1.
Abertura e encerramento de um CRENAM ..................................................................................... 35
2.2.
Estrutura ......................................................................................................................................... 36
2.3.
O pessoal ......................................................................................................................................... 36
2.4.
Materiais ......................................................................................................................................... 38
3. ADMISSÃO ............................................................................................................................................... 39
3.1.
Tipos de admissão ........................................................................................................................... 39
3.2.
Procedimentos de admissão ........................................................................................................... 40
4. TRATAMENTO NUTRICIONAL .................................................................................................................. 41
4.1.
Tipo de programa nutricional suplementar .................................................................................... 41
4.2.
Ração de Suplementação ................................................................................................................ 41
6
ÍNDICE
5.
TRATAMENTO MÉDICO ........................................................................................................................... 44
5.1. Vitamina A ............................................................................................................................................ 44
5.2. Albendazol ou Mebendazol ................................................................................................................... 45
5.3. Ferro/Ácido Fólico ................................................................................................................................. 45
6. VIGILÂNCIA .............................................................................................................................................. 45
7. DIAGNOSTICAR AS FALHAS DE RESPOSTA AO TRATAMENTO ................................................................. 46
7.1. Critérios de insucesso na resposta ao tratamento ................................................................................ 47
7.2. Razões de insucesso no tratamento ...................................................................................................... 47
7.3. Procedimentos para resolução do insucesso no tratamento ................................................................ 47
7.4. Tratamento do insucesso no tratamento .............................................................................................. 50
8. PROCEDIMENTOS DE ALTA ...................................................................................................................... 51
8.1. Tipo de alta ........................................................................................................................................... 52
8.2. Procedimentos de alta .......................................................................................................................... 52
9. ARMAZENAMENTO E GESTÃO DOS BENS................................................................................................ 52
10. SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO .................................................................................................................... 53
10.1. Necessidades ....................................................................................................................................... 53
10.2. Atividades............................................................................................................................................ 53
TRIAGEM DOS PACIENTES DAG – CRENAG/CRENI .......................................................................................... 55
1.
2.
3.
4.
ATIVIDADES ............................................................................................................................................. 55
MATERIAIS ............................................................................................................................................... 56
DEFINIÇÃO DA DAG – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO ..................................................................................... 57
TESTE DO APETITE E FLUXO DOS PACIENTES........................................................................................... 57
4.1. Porque fazer um teste do apetite? ........................................................................................................ 57
4.2. Como fazer o teste do apetite? ............................................................................................................. 58
4.3. Quando fazer o teste do apetite ?......................................................................................................... 59
5. COMPLICAÇÕES MÉDICAS (AIDI) ............................................................................................................. 60
TRANSPORTE DOS PACIENTES........................................................................................................................ 63
TRATAMENTO NO CRENAG ............................................................................................................................ 65
1.
ORGANIZAÇÃO......................................................................................................................................... 65
1.1.
Estrutura ......................................................................................................................................... 65
1.1.1.
1.1.2.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Centro de Saúde e sua organização ............................................................................................................ 65
Equipas móveis ........................................................................................................................................... 66
1.2.
Atividades ....................................................................................................................................... 67
1.3.
Materiais necessários para o CRENAG ............................................................................................ 68
ADMISSÃO ............................................................................................................................................... 69
TRATAMENTO NUTRICIONAL .................................................................................................................. 70
TRATAMENTO MÉDICO SISTEMÁTICO..................................................................................................... 73
4.1.
Nenhum outro alimento deve ser dado .......................................................................................... 73
4.2.
Antibioterapia sistemática .............................................................................................................. 73
4.3.
Tratamento Antipalúdico ................................................................................................................ 75
4.4.
Desparasitação ............................................................................................................................... 75
4.5.
Vacinação contra Sarampo ............................................................................................................. 75
4.6.
Vitamina A ...................................................................................................................................... 76
4.7.
Resumo do tratamento sistemático ................................................................................................ 76
VIGILÂNCIA .............................................................................................................................................. 77
CRITÉRIOS DE TRANSFERÊNCIA DO CRENAG PARA CRENI: “TRANSFERÊNCIA INTERNA PARA CRENI” ... 78
6.1.
Critérios de transferência do CRENAG para CRENI ......................................................................... 78
6.2.
Procedimentos de transferência ..................................................................................................... 78
INSUCESSO NO TRATAMENTO NO CRENAG ............................................................................................ 79
7.1.
Diagnóstico de insucesso ................................................................................................................ 79
7.2.
Conduta a ter em caso de insucesso na resposta ao tratamento ................................................... 81
PROCEDIMENTOS DE ALTA ...................................................................................................................... 84
8.1.
Critérios de alta ............................................................................................................................... 84
8.2.
Registar os resultados do tratamento ............................................................................................ 85
7
ÍNDICE
9.
SEGUIMENTO APÓS A ALTA ..................................................................................................................... 86
ESTIMULAÇÃO EMOCIONAL E FÍSICA ............................................................................................................. 87
1.
2.
IMPORTÂNCIA DA ESTIMULAÇÃO ........................................................................................................... 87
CUIDADOS NO CRENI E CRENAG ............................................................................................................. 87
2.1.
Estimulação emocional e jogos ....................................................................................................... 88
2.2.
Atividades físicas ............................................................................................................................. 88
1.2.1.
Atividades ludoterápicas ............................................................................................................ 89
ESTE ESQUEMA FOI DADO PELO PROFESSOR S.GRANTHAM-MCGREGOR. ..................................................... 89
TRATAMENTO NO CRENI ............................................................................................................................... 90
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO NO CRENI ................................................................................................ 90
ESTRUTURAS E ORGANIZAÇÃO ................................................................................................................ 90
2.1.
Tipos de estrutura ........................................................................................................................... 90
2.2.
Organização .................................................................................................................................... 92
ATIVIDADES ............................................................................................................................................. 92
3.1.
Médicos ........................................................................................................................................... 92
3.2.
Enfermeiros (EED) ........................................................................................................................... 93
3.3.
Auxiliares de saúde (AS) .................................................................................................................. 93
3.4.
Responsável de Nutrição da Região (RNR) ..................................................................................... 94
MATERIAL ................................................................................................................................................ 94
4.1.
Registo ............................................................................................................................................ 94
4.2.
Tratamento nutricional ................................................................................................................... 95
4.3.
Tratamento médico ........................................................................................................................ 95
4.4.
Diversos ........................................................................................................................................... 95
ADMISSÃO ............................................................................................................................................... 96
FASE AGUDA (OU FASE 1) ........................................................................................................................ 98
6.1.
Tratamento nutricional (F75) .......................................................................................................... 98
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.2.
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
Atividades ................................................................................................................................................... 98
Preparação .................................................................................................................................................. 99
Volumes a oferecer ..................................................................................................................................... 99
Sonda Nasogastrica (SNG)......................................................................................................................... 100
Técnica de alimentação ............................................................................................................................ 100
Medicamentos de rotina ............................................................................................................... 101
Antibioterapia sistemática ........................................................................................................................ 101
Tratamento antipalúdico .......................................................................................................................... 104
Vacinação contra o sarampo..................................................................................................................... 105
6.3.
Medicamentos dados unicamente em circunstâncias específicas ................................................ 105
6.4.
Vigilância a registar na ficha de monitoramento CRENI ............................................................... 106
6.5.
Critérios de passagem da Fase Aguda para a Fase de Transição ................................................ 106
7. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES ...................................................................................................... 107
7.1.
Desidratação no marasmo ............................................................................................................ 107
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.2.
7.3.
7.3.1.
7.3.2.
7.4.
7.4.1.
7.4.2.
7.5.
7.5.1.
7.5.2.
7.5.3.
Diagnostico de desidratação ..................................................................................................................... 108
Diagnostico de choque com desidratação ................................................................................................ 109
Tratamento da desidratação..................................................................................................................... 109
Tratamento do choque por desidratação no marasmo ............................................................................ 112
Vigilância da reidratação........................................................................................................................... 113
Desidratação no kwashiorkor ....................................................................................................... 115
Desidratação Hipernatrémica ....................................................................................................... 115
Diagnóstico ............................................................................................................................................... 115
Tratamento ............................................................................................................................................... 116
Diarreia ......................................................................................................................................... 117
Diarreia Persistente ou Crónica ................................................................................................................ 117
Diarreia de Renutrição após admissão ..................................................................................................... 118
Choque Séptico (ou Tóxico) ........................................................................................................... 118
Reavaliar a situação .................................................................................................................................. 119
Diagnóstico ............................................................................................................................................... 119
Tratamento ............................................................................................................................................... 120
8
ÍNDICE
7.6.
7.7.
Ausência de ruídos intestinais, dilatação gástrica com distensão abdominal (meteorismo) ....... 121
Insuficiência cardíaca .................................................................................................................... 123
7.7.1.
7.7.2.
7.7.3.
7.8.
Sinais e sintomas ....................................................................................................................................... 123
Diagnostico diferencial ............................................................................................................................. 124
Tratamento ............................................................................................................................................... 124
Hipotermia .................................................................................................................................... 125
7.8.1.
7.8.2.
7.9.
7.10.
Prevenção ................................................................................................................................................. 125
Tratamento ............................................................................................................................................... 125
Febre ............................................................................................................................................. 126
Anemia grave ................................................................................................................................ 126
7.10.1.
7.10.2.
7.11.
Hipoglicemia ................................................................................................................................. 127
7.11.1.
7.11.2.
7.11.3.
7.12.
Dermatoses no Kwashiorkor ................................................................................................................ 128
Escoriação perineal .............................................................................................................................. 129
Sarna/piolhos ....................................................................................................................................... 130
Infecções fúngicas ou cutâneas............................................................................................................ 130
Impetigo (uma infecção bacteriana da pele) ....................................................................................... 131
Cancrum oris (Noma, estomatite gangrenosa) .................................................................................... 131
Outras condições........................................................................................................................... 132
Medicamentos .............................................................................................................................. 132
Síndrome de renutrição................................................................................................................. 133
7.15.1.
7.15.2.
7.16.
Prevenção de hipoglicemia .................................................................................................................. 127
Diagnóstico .......................................................................................................................................... 128
Tratamento .......................................................................................................................................... 128
Dermatoses ................................................................................................................................... 128
7.12.1.
7.12.2.
7.12.3.
7.12.4.
7.12.5.
7.12.6.
7.13.
7.14.
7.15.
Diagnostico .......................................................................................................................................... 126
Tratamento .......................................................................................................................................... 127
Prevenção ............................................................................................................................................ 133
Tratamento .......................................................................................................................................... 133
DESNUTRIÇÃO GRAVE E VIH/SIDA, TUBERCULOSE (TB) ................................................................ 133
7.16.1.
7.16.2.
Rastreio do VIH .................................................................................................................................... 133
Tratamento .......................................................................................................................................... 134
8.
INSUCESSO NO TRATAMENTO (CRENI) ................................................................................................. 135
8.1.
Diagnóstico ................................................................................................................................... 135
8.2.
Investigação sobre as causas de insucesso ao Tratamento (CRENI) ............................................. 136
8.3.
Conduta a seguir – Tratamento .................................................................................................... 137
9. FASE DE TRANSIÇÃO .............................................................................................................................. 138
9.1.
Tratamento nutricional ................................................................................................................. 138
9.2.
Tratamento médico sistemático ................................................................................................... 141
9.3.
Vigilância ...................................................................................................................................... 141
9.4.
Critério de retorno da Fase de Transição para a Fase Aguda ....................................................... 141
9.5.
Critérios de transferência da Fase de Transição no CRENAG ........................................................ 142
10. PROCEDIMENTOS DE SAÍDA .................................................................................................................. 142
TRATAMENTO DOS LACTENTES MENORES DE 6 MESES OU COM MENOS DE 3KG, COM ACOMPANHANTE
(CRENI) ........................................................................................................................................................ 143
1.
2.
ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO ............................................................................................................... 143
ATIVIDADES E MATERIAL NECESSÁRIOS ................................................................................................ 144
2.1.
Atividades ..................................................................................................................................... 144
2.2.
Materiais ....................................................................................................................................... 144
3. ADMISSÃO ............................................................................................................................................. 145
3.1.
Medidas Antropométricas e Exame Clínico................................................................................... 145
3.2.
Critérios de Admissão ................................................................................................................... 145
3.3.
Registo .......................................................................................................................................... 146
4. TRATAMENTO ........................................................................................................................................ 146
4.1.
Tratamento nutricional ................................................................................................................. 146
4.1.1.
4.1.2.
4.1.3.
4.2.
Tipo de leite .............................................................................................................................................. 146
Preparação ................................................................................................................................................ 146
Quantidade a administrar pela TSS ........................................................................................................... 147
Técnica de Suplementação por Sucção (TSS) ................................................................................ 147
9
ÍNDICE
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
No início da T-SS ....................................................................................................................................... 147
Mais tarde, quando o lactente retoma as forças ...................................................................................... 148
Limpeza do tubo ....................................................................................................................................... 149
4.3.
Progresso e seguimento ................................................................................................................ 149
4.4.
Tratamento médico ...................................................................................................................... 150
4.5.
Vigilância ...................................................................................................................................... 150
4.6.
Cuidados com as mães .................................................................................................................. 151
5. ALTA ....................................................................................................................................................... 152
SEGUIMENTO-AVALIAÇÃO ........................................................................................................................... 153
1.
DEFINIÇÕES............................................................................................................................................ 153
1.1.
“Número – DAG” ........................................................................................................................... 153
1.2.
“Número de registo da estrutura de saúde” ................................................................................. 154
1.3.
“Nova admissão” .......................................................................................................................... 154
1.4.
“Recaída” ...................................................................................................................................... 154
1.5.
“Readmissão” ............................................................................................................................... 155
1.6.
“Transferência interna” ................................................................................................................ 155
1.7.
“Outra admissão” ......................................................................................................................... 155
1.8.
“Erro de admissão” ....................................................................................................................... 155
1.9.
“Curado” ....................................................................................................................................... 155
1.10. “Tratado com sucesso” ................................................................................................................. 156
1.11. “Duração da estadia”.................................................................................................................... 156
1.12. “Falecido” ou “Óbito” ................................................................................................................... 156
1.13. “Abandono–Confirmado” ............................................................................................................. 156
1.14. “Abandono-Não-Confirmado” ...................................................................................................... 157
1.15. “Não-Resposta” (ao tratamento padrão) ..................................................................................... 157
1.16. “Referência médica” ..................................................................................................................... 157
1.17. “Recusa de transferência” ............................................................................................................ 157
1.18. “Paciente ausente” ....................................................................................................................... 157
1.19. “Alta” ............................................................................................................................................ 158
1.20. “Desligado” ................................................................................................................................... 158
2. REGISTO ................................................................................................................................................. 158
2.1.
Registo .......................................................................................................................................... 158
2.2.
As fichas de seguimento ............................................................................................................... 159
3. RELATÓRIOS ........................................................................................................................................... 159
3.1.
Relatório Mensal ........................................................................................................................... 160
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
Categorias ................................................................................................................................................. 160
Número de pacientes por tipo de admissão e de saída da estrutura ....................................................... 161
Outras informações .................................................................................................................................. 161
ANEX0S ........................................................................................................................................................ 163
ANEXO 1: AS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS ................................................................................................. 164
ANEXO 2 : FICHA DE RASTREIO....................................................................................................................... 171
ANEXO 3 : TABELA PESO-POR-ALTURA (OMS2006) .......................................................................................... 172
ANEXO 4 : TABELA PESO-POR-ALTURA PARA ADOLESCENTES ....................................................................... 174
ANEXO 5 : TABELA IMC PARA ADULTOS ......................................................................................................... 175
ANEXO 6 : REGISTO CRENI .............................................................................................................................. 176
ANEXO 6 : REGISTO CRENAG .......................................................................................................................... 178
ANEXO 7 : FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL CRENAG ................................................................ 180
ANEXO 8 : FICHA DE TRANSFERÊNCIA ............................................................................................................ 180
ANEXO 10: 5% DE GANHO DE PESO - 5% DE PERDA DE PESO ........................................................................ 182
ANEXO 11: GANHO DE PESO EM 14 DIAS....................................................................................................... 183
ANEXO 12: GANHO DE PESO PARA ATINGIR OS CRITÉRIOS ALTA .................................................................. 184
ANEXO 14: FICHA DE VIGILÂNCIA INTENSIVA ................................................................................................ 189
ANEXO 15: COMO COLOCAR UMA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) ................................................................ 190
ANEXO 17 : ANTECEDENTES E EXAMES CLÍNICOS .......................................................................................... 192
ANEXO 18: FASE DE RECUPERAÇÃO (FASE 2) NO CRENI ................................................................................ 194
10
ÍNDICE
ANEXO 19: FICHA DE SEGUIMENTO INDIVIDUAL – TSS .................................................................................. 197
ANEXO 20 : LACTENTES MENORES DE 6 MESES OU COM MENOS DE 3 KG NÃO AMAMENTADOS .............. 199
ANEXO 21: RELATÓRIO MENSAL– CRENAG .................................................................................................... 201
ANEXO 22: RELATÓRIO MENSAL – CRENI ....................................................................................................... 202
ANEXO 23: FICHA DE SUPERVISÃO PARA O RESPONSÁVEL NUTRICIONAL DA REGIÃO/PONTO FOCAL ........ 203
ANEXO 24: FICHA DE SUPERVISÃO CRENAG .................................................................................................. 206
ANEXO 25: FICHA DE SUPERVISÃO CRENI ...................................................................................................... 210
ANEXO 26: EXEMPLO DE RECEITAS PARA O LEITE F75/F100 E RESOMAL ...................................................... 215
ANEXO 27: ESPECIFICAÇÕES DOS ATPU ......................................................................................................... 217
ANEXO 28: DOSE DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DE DAG.................................. 221
ANEXO 29: REGISTO CRENAM ........................................................................................................................ 232
ANEXO 30: CARTÃO DE RAÇÃO PARA OS DAM .............................................................................................. 235
ANEXO 31: RELATÓRIO MENSAL CRENAM ..................................................................................................... 236
ANEXO 32: VANTAGENS E INCONVENIENTES DAS RAÇÕES DE SUPLEMENTAÇÃO SECAS E HÚMIDAS ......... 237
ANEXO 33: DENSIDADE NUTRICIONAL DOS PRODUTOS DE SUPLEMENTAÇÃO PARA DAM .......................... 238
ANEXO 34: LISTA DOS PARTICIPANTES NO ATELIER DE REVISÃO DO PROTOCOLO GIDA .............................. 239
11
ÍNDICE
LISTA DAS TABELAS
Tabela 1 : Diferenças entre o tratamento DAG e DAM ........................................................................ 32
Tabela 2 : Exemplo da ração necessária para criança por 2 semanas– estratégia 1 regime inicial...... 43
Tabela 3 : Exemplo da ração necessária para adultos por 2 semanas – estratégia 1 regime inicial .... 43
Tabela 4: Suplementação de Vitamina A .............................................................................................. 45
Tabela 5: Tratamento anti-parasitário .................................................................................................. 45
Tabela 6 : Suplementação de Ferro/Ácido Fólico ................................................................................. 45
Tabela 7 : Resumo da vigilância no CRENAM........................................................................................ 46
Tabela 8 : Indicadores do CRENAM...................................................................................................... 54
Tabela 9 : Quantidade de ATPU para avaliar o apetite dos pacientes gravemente desnutridos ........ 59
Tabela 10 : Resumo dos critérios de admissão para uma 2ª triagem: decisão CRENI ou CRENAG ...... 61
Tabela 11: Quantidade de ATPU a administrar por dia e por semana aos pacientes tratados no
CRENAG ........................................................................................................................................ 72
Tabela 12 : Dose de Amoxicilina ........................................................................................................... 74
Tabela 13 : Tratamento anti-helmintico ............................................................................................... 75
Tabela 14: Tratamento sistemático de vitamina A ............................................................................... 76
Tabela 15 : Tabela resumo do tratamento sistemático ........................................................................ 76
Tabela 16 : Resumo da vigilância no CRENAG ...................................................................................... 77
Tabela 17 : Insucesso na resposta ao tratamento dos pacientes no CRENAG ..................................... 79
Tabela 18 : Resumo dos fatores de risco dos pacientes hospitalizados no CRENI ............................... 97
Tabela 19 : Volume de F75, por faixa de peso, a administrar durante a Fase Aguda (Fase I) .............. 99
Tabela 20 : Doses de Gentamicina e Amoxicilina por faixa de peso ................................................... 103
Tabela 21 : Resumo do tratamento sistemático a dar aos pacientes com DAG ................................. 106
Tabela 22 : Diagnóstico de “Insucesso ao Tratamento” para os pacientes no CRENI ........................ 135
Tabela 23: Quantidade de ATPU a administrar por faixa de peso e por dia na Fase de Transição .... 140
Tabela 24: Quantidade de F100 a administrar por faixa de peso e por dia na Fase de Transição ..... 140
Tabela 25 : Quantidade de leite-SS por refeição e faixa de peso, para bebés ................................... 147
LISTA DAS FIGURAS
Figura 1: Etapas sucessivas a seguir para os pacientes que não respondem ao tratamento ............... 81
Figura 2 : Tratamento da desidratação ............................................................................................... 114
Figura 3 : Conduta perante a reidratação ........................................................................................... 114
Figure 4: Conduta a seguir perante uma insuficiência respiratória. ................................................... 125
12
ORGANIZAÇÃO
ORGANIZAÇÃO DO PGIDA
A organização de um Programa de Gestão Integrada de Desnutrição Aguda Grave (PGIDA) é crucial
para assegurar o seu sucesso. A sua execução exige um financiamento adequado e pessoal
qualificado a cada nível da organização. Só será sustentável quando todas as instituições de
formação incluírem a desnutrição e a sua gestão nos programas de formação inicial (a fim de
minimizar a rotação de pessoal e a “fuga de cérebros”); a participação de professores e académicos
deve ser parte integrante da estratégia.
1. NÍVEL NACIONAL
O Ministério da Saúde e da Solidariedade Social/Direção de Serviço Alimentação, Nutrição e
Sobrevivência da Criança (DSANSC) deve:
 Determinar a estratégia e as normas;
 Elaborar e disseminar os protocolos, instrumentos (ferramentas) e diretivas nacionais;
 Organizar formações dos formadores;
 Responsabilizar-se pela encomenda, armazenamento e distribuição dos produtos
terapêuticos e de suplementação;
 Estabelecer os mecanismos necessários a fim de facilitar a integração do programa
GIDA nas outras atividades de saúde, coordenadas a nível regional, apoiando os
Responsáveis de Nutrição Regionais (RNR);
 Criar uma cooperação eficaz entre serviços terapêuticos e serviços de saúde
pública/comunitária no que diz respeito à GIDA e à sua inclusão na Atenção Integrada
às Doenças da Infância (AIDI);
 Assegurar a descentralização do CRENI não somente a nível regional mas, na medida
do possível, a nível de área sanitária;
 Atribuir códigos de formato padrão a cada estrutura regional integrante da GIDA e
manter um registo atualizado das estruturas que oferecem um serviço de GIDA (DAG e
DAM);
 Recolher e classificar os relatórios regionais;
 Compilar todos os dados regionais, enviá-los e introduzi-los a nível do Sistema Nacional
de Informação e Estatística (SNIE);
 Estabelecer laços estreitos com o Ministério da Educação para assegurar a integração
da GIDA nos programas das escolas/faculdades de medicina, nutrição, enfermagem e
outras instituições afins;
 Elaborar planos de contingência e um plano de ação sobre comunicação, coordenação,
acompanhamento e implementação do PGIDA em caso de aparecimento súbito de
uma crise ou emergência alimentar (habitualmente faz parte do Plano Nacional de
Preparação Para Calamidades);
 Caso seja declarada ou prevista uma situação de emergência ou haja uma deterioração
13
ORGANIZAÇÃO
rápida e previsível da situação alimentar assegurar a elaboração e apresentação de
relatórios semanais que contabilizem o numero total de pacientes com Desnutrição
Aguda Grave (DAG) e Desnutrição Aguda Moderada (DAM) ao Sistema Nacional de
Vigilância de Emergência.
O Responsável Regional da Nutrição (RDN) / Ponto Focal da Nutrição (PFN), que supervisiona e
controla o programa, deve estar sedeado na região, junto às estruturas de tratamento hospitalar a
nível regional (Centro de Recuperação e Educação Nutricional em Regime de Internamento - CRENI),
das atividades terapêuticas ambulatórias (Centro de Recuperação e Educação Nutricional
Ambulatório para Desnutrição Grave – CRENAG) e das atividades de tratamento da desnutrição
moderada (CRENAM) nos Centros de Saúde, postos de Saúde e outros (equipas móveis).
2. NIVEL REGIONAL
A Região é a principal unidade administrativa para o desenvolvimento e gestão do programa GIDA.
2.1. Responsável Médico da Região (RMR)
 O Responsável Médico da Região (RMR) deve nomear uma pessoa como responsável
do programa GIDA na sua região;
 Quando houver disponibilidade de fundos, um posto a tempo integral deve ser
atribuído a um RDN, que responde por todos os programas de nutrição na sua região,
sob direção do RMR;
 Quando não existirem fundos disponíveis, a responsabilidade do programa de GIDA
deve ser delegada a um PFN sob direção do RMR. Ele/ela deve fazer a planificação,
implementação, organização, coordenação e gestão do programa de GIDA na região;
 Nas regiões muito grandes, é preferível que existam muitos responsáveis de nutrição,
de forma a que a organização e os pontos de controle sejam próximos do CRENI
principal e a 4 horas (no máximo) de veículo, do CRENAG mais distante;
 Ele(a) é responsável por toda a organização do programa na região: recrutar e fazer
recomendações para o recrutamento, treinar e supervisionar o pessoal, monitorizar e
avaliar, gerir os produtos terapêuticos e complementares e medicamentos de rotina, a
nível do CRENAG, e coordenar as estruturas de cuidados hospitalares (CRENI) a nível
regional (normalmente o serviço de Pediatria ou de Medicina Interna dentro do
hospital regional);
 Se houver um especialista em logística/farmacêutico a nível regional, ele deve
controlar as provisões em coordenação com RNR.
2.2. Responsável de Nutrição da Região (RNR)/Ponto Focal Nutrição
(PFN)
Pré requisito
 Um médico, enfermeiro ou nutricionista com formação teórica e prática de GIDA, com
habilidades em comunicação, organização e boas relações profissionais.
14
ORGANIZAÇÃO
Atividades
As suas principais funções são:
 Fazer parte da equipa de gestão da Área Sanitária e coordenar o programa GIDA
juntamente com os responsáveis de outros programas e atividades de saúde da região:
Sistema Integrado de Vacinação (SIVE), estratégia de Ação integrada de Doenças
infantis (AIDI), Tuberculose (TB), VIH/SIDA, Saúde Materno-Infantil (SMI), Sistema de
Informação e de Estatística, Diretor e funcionários do Hospital Regional;
 Organizar uma reunião anual a nível regional com todas as pessoas implicadas no
programa GIDA regional, incluindo os chefes comunitários e um representante do
Serviço de Nutrição a nível nacional;
 Nesta reunião, o relatório anual (elaborado pelo RNR, integra relatórios mensais
consolidados bem como uma visão geral sobre os progressos do programa, problemas
e restrições encontradas, orçamento e dados do inquérito/rastreio, etc.) é
apresentado. Os diferentes intervenientes são convidados a fazer comentários,
sugestões e compartilhar as suas dificuldades. Lições aprendidas são discutidas, planos
e alterações para o ano seguinte são apresentados, as responsabilidades são definidas
e as tarefas distribuídas. A ata da reunião será preparada e apresentada a nível
nacional;
 Organizar reuniões de coordenação mensal a nível regional com todos os supervisores
do CRENAG, CRENI E CRENAM (relatórios, fornecimento de produtos terapêuticos,
medicamentos e material);
 Avaliar as necessidades do programa e assegurar o aprovisionamento;
 Garantir a disponibilidadede transporte e o fornecimento de combustível para visitas
de supervisão e reuniões regulares;
 Garantir o fluxo de produtos terapêuticos e de suplementação do armazém a nível
central para o armazém regional, o armazenamento a nível regional e transporte para
o CRENAG (CS) e o CRENAM e o fornecimento do CRENI;
 Aquando da abertura de um novo CRENAG ou CRENAM garantir que todo o material
necessário (ferramentas, ASPU, ATPU e medicamentos, etc.) esteja disponível;
 Criar mecanismos 1) para a transferência de pacientes entre o CRENAG e o CRENI com
segurança (e entre o CRENAM e o CRENAG/CRENI, se necessário) e 2) para a
transmissão de informações dos pacientes transferidos para a estrutura de
acolhimento (telefone);
 Assegurar supervisões regulares (mensais) da qualidade do serviço prestado por todas
as estruturas (CRENI, CRENAG E CRENAM) na região;
 Garantir uma boa coordenação entre o CRENI (hospital) e o CRENAG, e entre o
CRENAG e o CRENAM;
 Examinar e corrigir todos os problemas identificados durante a supervisão do CRENI,
CRENAG, CRENAM, instalações de armazenamento, reservas de ATPU, ASPU e
suprimentos(fichas de acompanhamento, registos, etc.);
15
ORGANIZAÇÃO
 Identificar as tabancas particularmente vulneráveis a fim de fornecer suporte adicional,
se necessário;
 Quando necessário reorganizar os CRENAG e CRENAM, redistribuir recursos humanos,
abrir e/ou fechar os CRENAG e CRENAM, tendo por base os relatórios e dados dos
rastreios;
 Organizar formação contínua no local de trabalho conforme necessário e treinar o
pessoal recém recrutado;
 Elaborar os planos de contingência descrevendo a conduta em caso de aumento de
dificuldade;
 Registar e atribuir um código para cada estrutura regional de acordo com o Ministério
da Saúde (DSANSC) e enviar os detalhes do registo para o nível central (DSANSC);
 A quando da abertura de um novo centro de tratamento de desnutrição, atribuir um
código novo à estrutura e informar a administração central e a DSANSC;
 Elaborar uma lista dos dias da consulta de cada CRENAG e CRENAM da região,
incluindo o nome e número de telefone das pessoas responsáveis e divulgar esta lista
para todas as estruturas de GIDA;
 Assegurar a conclusão dos relatórios mensais de todas as estruturas de GIDA;
 Compilar os relatórios mensais do CRENAG,CRENI e CRENAM (em colaboração com o
responsável de informações e estatísticas) e remetê-los atempadamente para o RMR e
a para a Equipa de Gestão da Área Sanitária (EGAS);
 Compilar e analisar as folhas de rastreio (em colaboração com o ponto Focal para o
Desenvolvimento Rural a nível regional) para determinar o grau e as alterações no
estado nutricional a nível das tabancas e compartilhar essas informações com os
supervisores dos CRENAG e CRENAM;
 Apresentar relatórios mensais individuais e compilados ao departamento de nutrição
regional e nacional (DSANSC) em tempo útil;
 Implementar a estratégia de mobilização comunitária;
 Facilitar as atividades dos Agentes de Saúde Comunitária (ASC).
2.3.Armazenamento e distribuição de medicamentos
É necessário um armazém a nível regional de forma a permitir uma reserva de estoque de 3
meses de produtos terapêuticos e complementares e medicamentos de rotina necessários para
o tratamento da DAG, e para o armazenamento adequado de outros equipamentos e
ferramentas necessários.
Os produtos terapêuticos e complementares devem ser armazenados separadamente dos
medicamentos, assim como os equipamentos e ferramentas.
2.4.Serviços oferecidos a nível regional
O Programa GIDA irá fornecer uma gama de serviços e atividades em cada nível. O protocolo
descreve essas atividades, começando com as actividades na comunidade e em seguida nas
16
ORGANIZAÇÃO
estruturas de saúde em geral, dando ênfase ao rastreio ativo e passivo, CRENAG (dentro do
centro de saúde) e CRENI, para os casos complicados de DAG (geralmente dentro do recinto do
hospital).
Os CRENAM devem localizar-se, de preferência, fora dos centros de saúde assegurando a
distribuição de produtos complementares.
17
COMUNIDADE
ASPECTOS COMUNITARIOS DA GIDA
1. ORGANIZAÇÃO
Os aspectos comunitários do programa devem ser planeados e organizados a nível nacional
antes da sua implementação a nível de região, do centro de saúde e da comunidade.
1.1.Nível Nacional
A DSANSC deve planear a implementação do programa comunitário, para as atividades de DAG e
de DAM, com outros setores da comunidade. Deve ser coordenado com as atividades do
Sistema Integrado de Vacinação (SIVE), AIDI, apoio comunitário (PCC), serviços de SMI,
programas para promover o aleitamento materno, segurança alimentar, agricultura,
microcrédito e programas de geração de renda. Estas últimas características de mobilização
comunitária estão além do âmbito do presente protocolo.
Direção de Serviço de Alimentação, Nutrição e Sobrevivência da Criança (DSANSC) deve
 Desenvolver meios audiovisuais e cartazes e, depois de testá-los, colocá-los em locaischave, organizar debates, discussões e anunciar nos média nacionais (rádio e TV);
 Desenvolver ferramentas para os agentes de saúde comunitária para rastreio ativo na
comunidade (ficha de triagem, fitas para medida do perímetro braquial (PB), etc.);
 Planear a organização da mobilização da comunidade com o responsável pela saúde da
região para facilitar a coordenação a nível da região dentro da EGDS. O
responsável/ponto focal de desenvolvimento Rural e o RNR podem ser responsáveis
pela mobilização da Comunidade, dentro sa EGDS;
 Padronizar a diária, prémios e outros pagamentos, bem como os métodos de
“motivação”e a remuneração dos agentes de saúde comunitária (ASC) e voluntários e
garantir a ausência de disparidade ou "concorrência" entre os diferentes organismos
ou programas;
 Padronizar a formação de formadores (rastreio ativo de GIDA, Ações Essenciais em
Nutrição (AEN), iniciativa comunitária para amamentação, grupos de apoio às mães,
etc.);
 Coordenar a nível regional a integração do rastreio ativo e o acompanhamento de
casos de abandono ao nível da comunidade;
 Coordenar a integração de todos os programas.
1.2.Nível Regional
O rastreio ativo deve estar sob a direção do RMR, ser organizado pela RNR/PFN e envolver o
diretor regional para o desenvolvimento da comunidade e o departamento de informação e
estatística para assegurar a coordenação e garantir que os vários programas comunitários não
competem uns com os outros ou sobrecarregam os ASC e voluntários.
18
COMUNIDADE
A formação de formadores sobre o rastreio ativo, educação nutricional de ASC ou voluntários deve
ser dada a nível regional a todos os enfermeiros nos centros de saúde responsáveis pela mobilização
comunitária.
A frequência da realização de rastreio ativo deve ser coordenada com o RMR e a RNR/PFN.
Os dados do rastreio devem ser coletados a nível regional sob a orientação de EGDS e determinar-se
1) o grau e a mudança do estado nutricional a nível das tabancas e na região 2) a fiabilidade dos
dados coletados.
O rastreio ativo para DAG e DAM deve também ser organizado em conjunto com campanhas de
imunização comunitária, de distribuição vitamina A, dias/semanas da saúde da criança ou de saúde
materno-infantil.
1.3.Nível de Centro de Saúde e Comunidade
A nível do Centro de Saúde
O enfermeiro chefe do Centro de Saúde/CRENAG é geralmente responsável por:
 Escolher os agentes comunitários com a EGDS;
 Coordenar os ASC e suas atividades uma vez por mês, e coletar informações em
conexão com a Comunidade e resolver as dificuldades;
 Formar os ASC na realização de rastreio ativo usando o PB e a presença de edemas
bilaterais, no monitoramento de casos de abandono do programa e integração destas
atividades em outras atividades da Comunidade (Sistema Integrado de Vacinação
(SIVE), AIDI, programa de formação de parteiras, PCC, ATPC, etc.). O programa de
treinamento deve ser projetado a nível nacional;
 Reunião mensal com os ASC para recolher informação da comunidade, moradas e
conversar acerca de dificuldades que surgiram;
 Os termos e condições de trabalho para todos os funcionários, financiados por
diferentes programas, devem ser idênticos e decididos a nível nacional. O número de
ASC que podem ser usados e, portanto, o número de tabancas e a frequência das
visitas, é determinado pelo financiamento do programa. Tem que existir um
financiamento para um mínimo de dois anos para cada funcionário;
 Vantagens em pagar aos ASC: melhorar a organização da triagem, a regularidade do
trabalho e a lealdade dos ASC;
 Se o pagamento em dinheiro não é possível ou se o programa depende de voluntários,
o processo de motivação e fidelização deve ser incentivado por cursos regulares (com
um subsídio de deslocação e estadia) e compensação pelo tempo e combustível usado
para o programa;
 Com o consentimento da mãe/cuidadora realizar o rastreio de VIH a todos os DAM e
DAG, e encaminhar os seropositivos para o centro de TARV Pediátrico mais próximo.
19
COMUNIDADE
Atividades comunitárias
 Nas tabancas que distam mais de 5 km (ou 2 horas) do CRENAG/CRENAM, a adesão ao
tratamento é muito menor do que nas tabancas perto do CRENAG/CRENAM – “área de
cobertura”. Nestas tabancas remotas um ponto focal (voluntário) deve ser treinado em
rastreio ativo das crianças e atividades de triagem devem ser organizadas
regularmente;
 Segundo a acessibilidade e o número de crianças DAG ou DAM em tabancas remotas,
visitas podem ser organizadas (semanalmente) por uma auxiliar do CRENAG (que pode
se deslocar numa moto) ou por uma assistente social do CRENAM (a cada 15 dias).
Uma equipe móvel pode ser colocada no terreno ou um novo CRENAG ou CRENAM
aberto;
 O CRENAM pode ser aberto mais perto das tabancas, desde que as restrições logísticas
o permitam.
1.4.A nível da comunidade
Agentes de Saúde Comunitários (ASC)
Os ASC estão empregados a tempo inteiro para irem às comunidades. Onde há voluntários, eles
estão em estreita comunicação com os pontos focais das tabancas, supervisionam e apoiam as suas
atividades; onde não há nenhum ponto focal de tabanca/voluntário, eles efetuam o rastreio, o
seguimento e outras atividades comunitárias.
Pré-requisitos
 Ser honesto e ter a confiança da comunidade;
 Respeito na seleção do equilíbrio entre homens e mulheres (preferência às mulheres);
 Ter um verdadeiro desejo de prestar serviço à sua comunidade;
 Saber ler e escrever é uma vantagem mas não é essencial.
O ASC deve:
 Sensibilizar a comunidade para o programa antes e durante a sua implementação e ter
a aprovação da comunidade;
 Visitar periodicamente a tabanca ou grupo de tabancas próximas umas das outras ao
nível da zona de cobertura de um CRENAG e/ou CRENAM. Visitar as tabancas caso
tenha surgido um problema (abandono excessivo, fraca taxa de ganho de peso, etc.) ou
a pedido durante uma reunião mensal, ou aquando da visita regular do ponto focal da
tabanca ao CRENAG e/ou CRENAM para prestar os seus serviços e durante o
recrutamento de outros voluntários;
 Informar os líderes da comunidade, os curandeiros tradicionais, os profissionais de
saúde, outros membros da sociedade civil e as organizações locais sobre a natureza e o
objetivo do programa;
20
COMUNIDADE
 Utilizar a comunicação formal e informal para informar a comunidade sobre a
desnutrição e as boas práticas de nutrição, tendo em conta o nível de educação das
pessoas implicadas nos cuidados das crianças, quem determina a utilização dos
recursos no seio da família (marido, sogra, etc.), as crenças no seio da sociedade no
que diz respeito às causas da desnutrição, assim como os comportamentos e costumes
em matéria da saúde;
 Recrutar voluntários, principalmente quando há muito trabalho e a comunidade é
pobre. No entanto, os voluntários apropriados podem não estar disponíveis;
 Trabalhar com voluntários comunitários, reunir as fichas de rastreio, observar
atividades de rastreio e fazer todas as visitas de acompanhamento e visitas ao
domicilio requeridas;
 Contactar e visitar regularmente os anciãos da tabanca para assegurar o seu
envolvimento no programa einformá-los dos resultados;
 Visitar os casos de abandono para saber quais as reclamaçõessobre o programa, as
causas de abandono (o programa não é uma prioridade para a família, a criança faleceu
ou mudou de residência, etc.) e para determinar o futuro dos pacientes;
 Fazer visitas ao domicílio dos pacientes que não respondem ao tratamento;
 Manter um laço forte entre o centro de saúde /CRENAG/CRENAM e os chefes e
voluntários da tabanca, e os outros ASC;
 Coordenar e colaborar com os diferentes parceiros (agências/programas), em
particular sobre o tipo e o valor de prémios (viagem, telefone e crédito, vestuário,
alimentação, dinheiro, etc.) subsídios de subsistência e de viagem para as
formações/participação nos encontros.
Voluntário
O voluntário é uma pessoa que vive no seio da comunidade e está disponível para fornecer serviços
aos seus vizinhos sem estar formalmente empregado ou ser pago. A compensação pode ser dada em
espécie ou/e em formação regular. Muitos países têm um acordo institucionalizado para voluntários
afim de os tornar constantes e os responsabilizar pelos resultados obtidos; é o melhor método.
Seleção dos voluntários
Ele/ela pode ser escolhido(a) pela própria comunidade, pelos ASC ou diretamente pelo enfermeiro
responsável da zona.
As principais dificuldades de um programa com caráter voluntário são as seguintes: 1) escolher
voluntários representativos das suas comunidades, 2) fornece-lhes um suporte adequado, 3) manter
a sua motivação e 4) ter voluntários dentro das comunidades mais desfavorecidas onde as
necessidades são mais importantes: entretanto nos períodos mais difíceis encontram-se sempre com
uma carga de trabalho importante no seio da comunidade.2
2
Programas voluntários funcionam melhor nas aldeias afluentes, durante os períodos de estabilidade e onde as
atividades da família são menos urgentes (plantação, colheita, etc.). Se a situação económica se deteriora, os
voluntários demitem-se e aumenta a prevalência de DAG. São precisos planos de contingência locais e um
orçamento para estas aldeias em maior risco, com um sistema de voluntários capaz de fornecer suporte adicional.
21
COMUNIDADE
Os voluntários são habitualmente auto-selecionados. É muito importante que a própria comunidade
os escolha e os reconheça pela sua qualidade. O problema mais comum das comunidades é
selecionar voluntários com laços de parentesco com os chefes da comunidade e de sexo masculino.
Estando o programa a funcionar, as mães das crianças desnutridas tratadas com sucesso e que
preenchem os critérios de seleção, devem ser convidadas a tornarem-se voluntárias. Elas têm
seguido o programa, são da mesma classe socioeconómica que os novos casos, são particularmente
credíveis e podem estabelecer laços estreitos e guiar as novas cuidadoras; e podem facilmente obter
informações (por exemplo sobre as causas de abandono) que outros não conseguem. É importante
que os ASC estejam presentes nas visitas regulares às residências e possam apoiar a rede de
voluntários.
Os voluntários preexistentes que foram formados em outros aspetos da promoção da saúde têm
geralmente uma reputação no seio da comunidade e os habitantes das tabancas têm hábito de
procurar a sua ajuda. Entretanto, eles não deverão ser sobrecarregados de trabalho; o tempo que
eles podem consagrar ao voluntariado é sempre limitado. Normalmente é necessário recrutar
voluntários adicionais para minimizar a carga de trabalho de forma a que este seja dividido e que
trabalhem conjuntamente formando uma equipa. Eles estão em melhor posição para identificar
novos voluntários. As matronas da comunidade podem também ajudar no recrutamento, formação
e seguimento de voluntários.
Não existe limite quanto ao número de voluntários por tabanca, devem porém ser organizados e
cooperativos entre eles.
2. SENSIBILIZAÇÃO E PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA
 Antes da implementação, é necessário que a comunidade tome conhecimento do
programa e o aprove;
 Os voluntários devem compreender os objetivos, os métodos utilizados para identificar
e tratar as crianças, a natureza da sua participação, o custo e outros bens do programa
para a comunidade, por quanto tempo o programa é financiado e como o programa
complementa outros programas de saúde na zona;
 Eles devem estar suficientemente envolvidos para se apropriarem do programa, uma
vez estabelecido, e mostrar a sua eficácia;
 As informações ligadas ao programa devem incluir os seus objetivos, métodos,
organização e as pessoas implicadas, incluindo as suas responsabilidades, e para quem
respondem;
 Devem estar esclarecidos de como o programa os vai afetar e à sua comunidade na
prática: o que vai ser feito, quem será eleito para beneficiar e quais os critérios de
seleção, quem não vai beneficiar ou será excluído, onde terá lugar, quem vai executálo, como as pessoas poderão ter acesso e o que o programa vai trazer aos indivíduos
selecionados. Qualquer mal entendido pode nesta altura trazer frustrações e uma
certa desilusão;
 Não se pode esperar uma completa aceitação do programa enquanto ele não for
aplicado e a comunidade não tenha visto com seus próprios olhos de forma a avaliar o
seu valor, pelo que deverá haver uma aproximação gradual para um diálogo contínuo,
22
COMUNIDADE
comentários e troca de experiências entre o pessoal do programa e os chefes da
comunidade. Tal programa nunca deva ser imposto à comunidade.
Participação da Comunidade
Mensagens
Mensagens simples e slogans fáceis de memorizar devem ser elaborados para a comunidade, e ser
revistos pela própria comunidade (chefes religiosos, anciões da tabanca, curandeiros tradicionais e
outras autoridades como os professores, os agentes de saúde comunitária, matronas e pessoal do
centro de saúde): eles são então responsáveis pela difusão da informação no seio das suas
comunidades. É muitas das vezes mais eficaz utilizar os métodos informais para transmitir
informações ligadas ao programa. Devem ser transmitidas de preferência pelas pessoas respeitosas
da comunidade e não por estranhos.
A informação é transmitida da maneira mais eficaz nos locais quotidianos de reuniões, em particular
em feiras, lavadouro público, poço de água, lugar de concentração da tabanca (bantabá), lugar
onde os homens se encontram para beber e socializar. A utilização de grupos de mulheres, escolas
(criança-a-criança ou criança-a-pai), do futebol e outros desportos ou outras redes devem ser
também ser explorados. Um grupo particularmente importante a implicar é o dos chefes religiosos
da comunidade e a transmissão da informação nos locais de reza pode ser influente. Os grupos alvo
devem incluir os chefes de famílias, os maridos e as sogras.
3. RASTREIO ATIVO DE CASOS, REFERÊNCIA
TRATAMENTO, MONITORAMENTO E EDUCAÇÃO
PARA
Esquema 1: Estratégia nutricional para rastreio da Desnutrição Aguda na Comunidade
COMUNIDADE
Medição de PB e
pesquisa de edemas
nutricionais
(bilaterais)
115mm < PB
e/ou
edemas bilaterais
115mm ≤ PB < 125mm
e ausência de edemas
bilaterais
Centro de Saúde
CRENAG
Centro de Saúde
CRENAM
PB ≥ 125mm e
ausência de edemas
bilaterais
23
COMUNIDADE
As principais atividades na comunidade são :
 Rastrear as crianças para a DAG (e DAM onde exista um programa para as crianças com
desnutrição moderada) – é uma pesquisa ativa de caso;
 Referenciar os casos de DAG para o CRENAG mais próximo e os casos de DAM para o
CRENAM mais próximo;
 Seguimento em domicílio dos casos que:
o
Não estiveram presentes no local de distribuição aquando de uma visita
programada (ausência, abandono);
o
Tiveram alta do CRENI ou abandonaram o tratamento no CRENI e não
foram registados num CRENAG – CRENAM;
o
Não responderam ao tratamento.
 Promover comportamentos saudáveis através da comunicação com objectivo de
mudança de comportamento, normas sociais e aconselhamento.
3.1.
Rastreio ativo dos casos
O rastreio ativo de casos faz-se na comunidade e em todas outras ocasiões de encontro entre
comunidade e serviços de saúde é uma parte essencial em todos os programas de GIDA.
Vantagens
Pacientes são identificados e tratados enquanto são ainda relativamente saudáveis, antes de
desenvolverem complicações e quando o tratamento pode ser totalmente seguido na comunidade,
evitando, assim, a admissão no CRENI. Na verdade, o tratamento no CRENI tem implicações
importantes: custos de transporte, impossibilidade de gerar renda, comida para o cuidador,
separação familiar, impossibilidade de concluir o trabalho essencial, redução do nível de cuidados de
outras crianças, preparação de refeições para a familia e preocupações relativamente à separação
em período de insegurança (separação de marido e mulher) para ter acesso ao tratamento.
O rastreio ativo permite o acesso ao tratamento e garante que o programa fornece tratamento a
todos os que precisam.
Atividades
 Rastrear todas as crianças da comunidade através do PB e da pesquisa da presença de
edemas bilaterais, indo de casa em casa e em outras oportunidades (em particular nas
“campanhas nacionais” de vacinação, desparasitação e de distribuição de Vitamina A,
aquando do rastreio de VIH/SIDA, AIDI, nos programas de desenvolvimento
comunitário, etc.);
 Referenciar aqueles com um PB < 115mm ao CRENAG mais próximo para uma
admissão direta no programa;
 Referenciar os com um PB entre 115 e 125mm ao centro de saúde mais próximo para
serem pesados e medidos a fim de determinar o índice P/A;
 Registar cada uma das crianças numa ficha de rastreio na coluna encarnada, amarela
ou verde (DAG, DAM e normal) – Registar todos os casos e não unicamente os casos de
24
COMUNIDADE
DAG e de DAM;
 Entregar ao supervisor (ASC ou enfermeiro do Centro de saúde) todas as fichas de
rastreio coletadas em cada visita;
 Participar nas reuniões periódicas de coordenação/troca de experiências juntamente
com outros voluntários e com o supervisor.
O ASC/enfermeiro deve deslocar-se para as tabancas mensalmente. Durante a visita, ele/ela discute
pessoalmente com o voluntário da tabanca todos os problemas, visita os anciãos da tabanca para
saber a sua opinião acerca do programa e dos voluntários, observa os doentes que preocupam o
voluntário ou aqueles que não podem ir ao CRENAG/CRENI, distribui os incentivos previamente
acordados, convida o voluntário para uma reunião periódica de coordenação/troca de experiências
(fornece fundos de transporte para a reunião) e recolhe as fichas de rastreio.
Restrições
Viagem. Sem um ponto focal na tabanca, nas comunidades altamente dispersas, os membros da
equipa deverão deslocar-se por longas distâncias para visitar tabancas e famílias. Isso não é possível
para os voluntários e requer um ASC renumerado e com meio de transporte (por exemplo uma moto
e combustível).
Isolamento. É importante que os voluntários da tabanca se sintam apoiados e disponham de ajuda
quando enfrentam uma dificuldade. Cada um deve ter um telemóvel (pré-pago com todos os
números de telefone do programa local) e/ou dar crédito onde há uma cobertura em rede.
Motivação. Os voluntários vivendo no seio da comunidade enfrentam muitas dificuldades em
relação ao tempo disponível como pais dos pacientes no seio da mesma comunidade. Não tem
sentido pedir para passarem mais de uma ou duas horas por semana no programa. Eles devem
beneficiar de tratamento gratuito e ser visitados regularmente. Pode ser-lhes dado roupas
(camisolas, bonés, etc.) que permitam serem identificados como fazendo parte do programa, um
telemóvel e um saco com material necessário (ex.: isto pode fazer parte do “kit do voluntário”).
Também é razoável indemniza-los dando-lhes um pequeno incentivo, como por exemplo dinheiro
para comprar um prato de comida ou contribuir para o seu transporte ou o equivalente a duas horas
de trabalho por semana (por exemplo, um quarto do salário diário de um trabalhador agrícola local).
Devem-se fazer reuniões regulares com todos os voluntários e os ASCsendo os custos de deslocação
pagos. Os voluntários devem comprometer-se a ficar no programa uma determinada duração.
Uma vez que os resultados do programa sejam largamente conhecidos e que a comunidade sinta
positivamente esses efeitos, como por exemplo a recuperação rápida das crianças doentes, o ponto
focal voluntário da tabanca sente os benefícios (estima e reconhecimento no seio da comunidade
como pessoa intermediária do programa). Neste momento, os pais vão espontaneamente começar
alevar as suas crianças ao CRENAG/CRENI e CRENAM. Contudo, é importante manter o contato com
o voluntário da tabanca para garantir acontinuidade das suas atividades (rastreio, seguimento,
educação).
Coordenação com outros parceiros implicados. Se existem outros programas na zona, os
voluntários podem trabalhar com outros voluntários apoiados por outro programa ou agência. Isto
acontece particularmente nas situações de emergência onde muitas ONGs trabalham diretamente
com a populaçãofrequentemente nos os mesmos programas. Todos tentam utilizar (geralmente de
maneira temporária) o pessoal local e recrutar voluntários. É importante uma boa coordenação
entre os programas. Os voluntários não devem ser sobrecarregados de trabalho, as mensagens
devem ser padronizadas entre os diferentes parceiros (é bom evitar que as diferentes ONGs
transmitam mensagens ou conselhos contraditórios); não devem existir diferenças ao nível dos
incentivos dados pelas diferentes agencias.
25
COMUNIDADE
Material e Instrumentos
O ponto focal /voluntário/ASC da tabanca deve possuir um kit que contém:

Fitas PB (incluindo fitas sobressalentes);

Fichas de rastreio (anexo 2);

Fichas de referência;

Lápis, papel, afiadeira, borracha;

Um saco;

Um telemóvel e crédito com a lista contendo os principais números de telefone;

Diretrizes escritas simples, adaptadas ao nível de educação do ponto focal da tabanca.
Devem ser dadas mesmo que o ponto focal/voluntário não saiba ler isto evita sua a
humilhação e ele quase sempre tem na tabanca alguém que sabe ler e que poderá ajuda-lo;

Fichas de conselhos práticos a dar.
Coleta de dados
A partir das fichas de rastreio e durante a visita à tabanca pelo agente comunitário, as seguintes
informações devem ser recolhidas :

Nome da tabanca (as coordenadas GPS deveriam ser determinadas e registadas na base de
dados);

Nomes das pessoas que estão a fazer o rastreio;

Data do rastreio;

Número total de crianças rastreadas;

Número total de crianças com edemas;

Número de crianças dentro da zona vermelha: < 115mm = DAG;

Número de crianças dentro da zona amarela: entre 115 a 125mm = MAM;

Número de crianças na zona verde: ≥ a 125mm = normal;

Número de crianças referenciadas e o sítio para onde foram referenciadas;

Número de recusas a integrar o programa.
A ficha de rastreio da tabanca deve ser entregueao enfermeiro do centro de saúde e enviada ou
entregue uma vez por mês ao ponto focal nutrição a fim de ser analisada e registada numa base de
dados. Essa informação dá-nos a prevalência da DAG e da DAM na comunidade rastreada no
momento do rastreio.
Esses resultados deveriam ser geograficamente reportados para identificar bolsas de desnutrição.
Com o rastreio regular, não são somente identificadas crianças desnutridas, mas o rastreio constitui
também a base de um sistema de vigilância nutricional para definir a sazonalidade e para saber se a
situação na região se está a deteriorar ou a melhorar. Isto permite ao RMR e ao RNR estabelecer
prioridades para as atividades em curso.
3.2.
Monitoramento
Os progressos dos pacientes são seguidos uma vez por semana no lugar de distribuição
(CRENAG/CRENAM).
26
COMUNIDADE
Necessidades
O seguimento no domicílio é necessário para os pacientes :



que não responde ao tratamento;
cujos acompanhantes tenham recusado a admissão no CRENI;
que não voltam ás consultas (para determinar se mudaram de residencia, abandonaram
o programa ou faleceram).
Os pacientes que necessitam de seguimento no domicílio são identificados pelo pessoal do
CRENAG/CRENI e CRENAM.
Atividades
 Visitar os pacientes cujos nomes figuram na lista feita pelo supervisor dos voluntários
(o enfermeiro ou ASC) ;
 Aconselhar os cuidadores e a família.
É essencial não repreender ou tratar de forma não respeitosa os abandonos. As razões que levaram
o paciente a abandonar o programa podem ser numerosas mas a mais comum é a atitude dos
agentes de saúde em relação a acompanhante. Se a acompanhante é maltratada, não será apenasa
criança privada de tratamento, mas se ela se curar existem fortes probabilidades da cuidadoranão
voltar a trazer a criança ao centro de saúde se ela voltar a adoecer e a cuidadora irá difundir
mensagens negativas às suas amigas e vizinhos sobre o centro de saúde. A reputação de um
programa é baseada essencialmente nas experiências pessoais transmitidas de maneira informal no
seio da comunidade.
Cada membro da equipa de tratamento deve tratar os pais das crianças como os principais
responsáveis pela a saúde da criança: são em todo caso, membros plenos da equipa durante todo o
tempo em que o paciente está sob seu encargo.
É importante que o ASC observe a maneira como o ATPU é consumido em casa. Se é dividido ou se é
utilizado para outros fins deve-se explicar a utilização apropriada do ATPU, em particular se a causa
da visita é o insucesso o tratamento. Comunicação Saúde e Nutrição, Núcleos de apoio às mães para
a promoção do aleitamento materno
As atividades de comunicação (interpessoais e comunicação de grupo, discussão comunitária) sobre
nutrição devem ocupar um lugar importante nas atividades de grupos de apoio às mães e outros
grupos dentro da comunidade.
Os pais e cuidadores cujas crianças se tornaram desnutridas geralmente são provenientes das
camadas mais desfavorecidas da sociedade. A maioria não frequentou a escola e nem sabe ler e
escrever. Grealmente eles não têm a noção das necessidades nutricionais das suas crianças, da
importância dos jogos e da estimulação psicossocial para o desenvolvimento da criança, dos efeitos
das más condições de higiene e da poluição, das medidas a tomar quando a criança adoece, sinais e
sintomas das complicações graves. Eles geralmente não possuem conhecimentos básicos sobre
aleitamento materno, doenças sexualmente transmitidas, VIH, saúde reprodutiva e efeitos negativos
de certas práticas tradicionais.
O plano de ensino deve ser adaptado e modificado localmente para responder às necessidades
recorrentes dessa região; contudo algumas mensagens chave de saúde e nutrição devem fazer parte
de todos os programas de educação para a saúde.
Guias das informações chaves sobre a nutrição
27
COMUNIDADE
Muitos módulos e guias foram elaborados para ajudar na comunicação para o desenvolvimento
(Informação, comunicação interpessoal, influência das normas sociais). Os temas seguintes são
recomendados:
o
Aleitamento materno;
o
Alimentação complementar;
o
Aleitamento de uma criança doente e/ou desnutrida;
o
Nutrição da mãe;
o
Controlo da anemia;
o
Controlo das carências de Iodo;
o
Suplementação em vitamina A.
Outros módulos cobrem temas como conselhos sobre o Crescimento e Alimentação (OMS),
Seguimento e Promoção do Crescimento, Vacinação, Higiene e Saneamento, Controlo do Paludismo
e Desparasitagem.
Por cada ação essencial de Nutrição (AEN) supracitada, existem diretrizes, políticas ou protocolos
utilizados para dar conselhos práticosde nutrição , para diferentes níveis de contacto, para
indivíduos ou grupos.
É importante harmonizar diretrizes e instrumentos de comunicação a para assegurar que as
mensagens chave estão em conformidade, independentemente do meio ou do canal utilizado.
28
RASTREIO PASSIVO
RASTREIO PASSIVO EM
ESTRUTURAS DE SAÚDE
TODAS
AS
O rastreio passivo deve ser feito pelos médicos, enfermeirose auxiliares em todas as estruturas de
saúde, naconsulta externa, no serviço de urgência e no internamento de pediatria3. Toda criança (6 a
59 meses) com um PB < 125 mm e PB > 115mm deve ser referida ao CRENAM.
1. ATIVIDADES
 Avaliar nutricionalmente todas as crianças utilizando o PB e a pesquisa sistemática dos
edemas bilaterais. Não é muito apropriado medir a altura e o peso sistematicamente
nos serviços de urgência já sobrecarregados, é importante examinar todas as crianças
para procurar a presença de sinais clínicos de desnutrição, pesquisar a presença de
edemas bilaterais e para medir o seu PB;
 Para além da integração da medição do PB e pesquisa sistemática da presença de
edemas bilaterais nas consultas AIDI (hospital, centro de saúde comunitário), o rastreio
deve sempre ser feito no seio dos outros programas;
 Os pacientes seguidos nos programas de TB e Antirretrovirais (ARV) devem
sistematicamente ser rastreados para desnutrição grave e referidos ao centro de saúde
com um CRENAG, se reúnem critérios de admissão. Caso haja muitos pacientes, um
CRENAG deve ser criado paralelamente aos programas de TB e ARV;
 Encaminhar os pacientes para alguém com formação em DAG. É importante que o
tratamento dado a um paciente adequadamente nutrido não seja dado
automaticamente a um paciente com desnutrição grave, esta é a razão pela qual a
avaliação nutricional deve ser feita antes de qualquer outro diagnóstico e tratamento;
 Nos serviços de saúde avaliar o peso e o peso/altura de todos os pacientes com
PB<125 mm. As crianças mais velhas(com mais de 5 anos) e adolescentes podem sofrer
de DAG sem preencher o critério de PB para a DAG; deve ser medido o seu peso e
altura caso se suspeite que sofram de desnutrição e devem ser tratados de acordo com
o protocolo. Formação, equipamentos e tabelas para calcular o P/A devem estar
disponíveis em todas as estruturas e serviços de saúde permanentes;
 Registar os dados de rastreio passivo numa ficha de rastreio ou num registo AIDI.

2. FERRAMENTAS E MATERIAIS



3
Fitas PB (incluindo os PB sobressalentes);
Régua de comprimento/altura (antropómetro);
Balança com uma precisão mínima de 100g;
Ver anexo 1
29
RASTREIO PASSIVO




4
Ficha de triagem (anexo 2) ou registo GIDA;
Ficha de referência;
Lápis, papel, afia, borracha;
Tabela Peso/Altura4 para crianças e adolescentes e tabela IMC para adultos.
Ver anexos 3,4,5
30
TRIAGEM DAM E DAG
TRIAGEM DAM E DAG
As crianças que foram rastreadas na comunidade são referenciadas para um centro de saúde onde
vai ser efetuada a primeira triagem, para diferenciar os pacientes DAG, DAM ou não desnutridos.
Esquema 2 : Estratégia nutricional de rastreio e triagem da desnutrição grave ( ao nível do centro de
saúde)
RASTREIO PASSIVO
PB < 115mm
e/ou
Edema bilateral
115 ≤ PB < 125mm
e ausência de
Edema bilateral
PB ≥ 125mm
Medidas do peso e altura
Indice P/A
P/A < -3 DP
DAG
P/A ≥ -3 DP
DAM
Normal
1. PRINCIPIOS
As crianças que sofrem de Desnutrição Aguda Moderada (DAM) geralmente não apresentam as
mesmas alterações ao nível do estado metabólico, fisiológico e imunológico que as crianças com
Desnutrição Aguda Grave (DAG). Apesar do maior risco de mortalidadenas crianças com DAM em
relação às criançasadequadamente nutridas, o aumento deste risco é relativamente
pequenocomparado com o risco de mortalidade muito mais elevado das crianças com DAG. Por isso
os protocolos de gestão da desnutrição aguda moderada (DAM) e de gestão da desnutrição aguda
grave (DAG) diferem em muitos aspetos.
Cerca de 2,5% das crianças de uma população saudável reúnem critérios de DAM, mesmo que essas
crianças sejam complemente normais. Somente 1 criança em 1000, que reúne os critérios de DAG é
“normal”5. De igual forma existem muito mais crianças na população que têm DAM do que DAG.
5
Isto diz respeito aos critérios z-score (peso-para-altura, PB-para-altura) – os valores limites do PB absoluto
dependem da idade/altura dos pacientes sendo assim variáveis.
31
TRIAGEM DAM E DAG
Geralmente, para cada criança DAG, há mais ou menos 10 crianças DAM6. Isto tem implicações no
tamanho dos programas, sobretudo sobre a organização, os recursos humanos, a logística, o
armazenamento dos produtos e o custo destes programas.
Como estas crianças não têm as mesmas mudanças fisiológicas que uma criança com DAG, o
diagnóstico médico é relativamente simples e não são necessários protocolos especiais para o
tratamento das "complicações"7, os critérios e protocolos AIDI podem ser utilizados – aquando a sua
admissão no hospital, não devem ser misturadas com as crianças DAG, mas devem ser tratadas com
as crianças não desnutridas. O seguinte quadro apresenta um resumo dessas diferenças e
semelhanças.
Tabela 1 : Diferenças entre o tratamento DAG e DAM
Procedimentos
Tratamento DAM
Rastreio
Tratamento DAG
Idêntico
Número de pacientes
Cerca 10 vezes o nº de DAG
Cerca de um décimo do nº de DAM
Organização
Necessidade de maisespaço para atender,
medição – distribuição – armazenamento
Necessidade de menos espaço para o CRENAG,
Pode ser necessário dar apoio aos pacientes que
não podem ser transportados
Estrutura
CRENAM – Não deverá estar dentro da
estrutura de saúde ou utilizar o pessoal de
saúde
CRENAG – deveria ser dentro de uma estrutura de
saúde e ser integrado nas atividades de rotina do
centro
Pessoal
Não são necessários técnicos de saúde
(enfermeiro, etc.). Mas o CRENAM deve
estar perto ou anexo a um CS
Necessidade de enfermeiros e auxiliares de
enfermagem formados e com experiência
experimentados para o CRENAG
Instrumentos
Um registo ou ficha individual CRENAM
são suficientes
Fichas individuais CRENAG/CRENI + registo
admissão e alta/saída
Visita
Todos os 15 dias
Todas as semanas no CRENAG – 24h no CRENI
Critérios de admissão
115mm ≤ PB < 125mm ou
-3 ≤ P/A < -2 Z-score
Número de registo
PB < 115mm ou
P/A < -3Z ou Edemas bilaterais
Número DAG e se necessário nº de registo
Número de registo
Instrumentos utilizados
Teste de apetite
Mesma tabela P/A – balança – régua de comprimento
Não
Sim
Refere-se ao tratamento AIDI ao nível do
centro de saúde
Refere-se ao protocolo DAG secção Complicações
no CRENI – Não tratar utilizando o protocolo AIDI
Produtos
Diferentes produtos: Farinha fortificada
(ex. CSB), Alimentação de Suplementação
Pronta a Utilizar (ASPU)
Diferentes produtos Alimentação Terapêutica
pronta a Utilizar (ATPU) – F75 – F100
Outra função
Seguimento dos pacientes DAG curados
Tratamento
complicações
das
Pode incluir Grávidas e Lactantes
Critérios de saída
Idêntico
6
Este rácio muda em função da gravidade do estado nutricional da população. Quando o estado nutricional da
população deteriora, existem relativamente mais crianças DAG que DAM, o rácio passa de 1:16 quando a média P/A
é de 0 z-score a 1:7 quando a média P/A é de 1 z-score.
7 Por exemplo, nos DAM, os olhos encovados e o teste da prega cutânea são relativamente fiáveis para diagnosticar
desidratação e a sua função renal está suficientemente preservada a fim de poderem ser tratadas segundo o
protocolo padrão da OMS para a diarreia e a desidratação; a sua resposta inflamatória está relativamente intacta,
desta forma a febre é, frequentemente, devida a uma infeção e quando têm uma pneumonia, a sua frequência
respiratória aumenta; eles conseguem facilmente metabolizar as doses padrão da maioria dos medicamentos. Isto é
diferente para uma criança DAG na qual diferentes critérios de diagnóstico e de tratamento devem ser aplicados.
32
TRIAGEM DAM E DAG
2. ATIVIDADES
O assistente, o auxiliar ou o nutricionista devem fazer as seguintes tarefas :
1. Ao chegar, dar a água com açúcar imediatamente às crianças visivelmente doentes e àquelas
que têm realmente necessidade de serem transferidas para um CRENI ououtro tratamento
médico: uma solução de água com açúcar a 10% - ou seja 10 g de açúcar para 100ml de água;
2. Tomar medidas antropométricas (PB para as atividades avançadas/clínicas móveis e PB, peso e
altura no centro de saúde/hospital) e verificar a presença dos edemas nutricionais para todos
os pacientes (ver anexo 1), incluindo aqueles referidos pela comunidade;
3. Nos centros de saúde /hospitais, verificar o índice P/A nas tabelas apropriadas;
4. Em função dos critérios de admissão decidir se a criança será admitida ou não; Se o paciente é
referido pela comunidade mas não reúne condições para a sua admissão, não lhe dar altamas:
o Admiti-lo num centro de Reabilitação e de Educação Nutricional para a desnutrição
Aguda Moderada (CRENAM), caso existir;
o Em caso da não existência do CRENAM, dar uma “ração de proteção” ou outra
compensação8;
É importante que estes pacientes recebam uma compensação e não sejam obrigados a voltar
para suas casas sem nada. Tal recusa pode reduzir a autoridade e a moral das pessoas
responsáveis pela triagem a nível da Comunidade e denegrir a reputação do programa.
5. Se o paciente for referencia-lo ao CRENAM pela comunidade mas não reúne condições para a
sua admissão ao CRENAM :
 Se o paciente reúne condições de DAG, admiti-lo/ referencia-lo para um CRENAG para
avaliação e admissão no programa.
 Se o paciente não foi identificado como desnutrido agudo, não se deve manda-lo
embora sem lhe dar uma compensação. A mãe ou o paciente devem receber uma
compensação – sessão de educação e, se possível, uma intervenção preventiva como
um tratamento com micronutrientes em pó (MNP) ou outro produto de
suplementação com alta densidade energética a fim de melhorar o seu estado
nutricional (nutriente do tipo I) do paciente.
6. Enviar o paciente DAG ao CRENAG e as crianças DAM ao CRENAM.
Se surgir um número importante de referências inapropriadas, o trabalho da equipa responsável
pelo rastreio na comunidade e no CRENAG deve ser reexaminado e se for necessário trocar o
pessoal. Isto deve ser discutido nas reuniões regulares de coordenação entre o responsável do
centro de saúde (CRENAG) e a equipa de rastreio9.
8
Se uma criança for diagnosticada como sofrendo de DAG na comunidade mas não no CRENAG pode-se pensar que
está em risco de desnutrição grave; nessas condições, é razoável dar-lhe uma semana de ATPU. Isto apoia a
comunidade e os voluntários encarregados do rastreio ativo na comunidade. Éimportante explicar que a criança está
unicamente em risco e que o tratamento de uma semana é suficiente.
9
Há somente uma diferença de 10 mm de PB entre um diagnóstico de DAG (PB <115 mm) e o normal(PB ≥125 mm).
Os testes praticados aquando das diferentes formações mostram que cerca de um terço dos medidores têm uma
diferença de 10 mm ou mais quando medem 10 crianças duas vezes . É possível que a medição na comunidade seja
correta e aquela feita no centro de saúde (CRENAG) incorreta. O PB não é uma medida fácil de apurar com precisão
e o treino deve ser reforçado.
33
TRIAGEM DAM E DAG
3. INSTRUMENTOS
Fita de PB – balança – antropómetro – tabela P/A – Ficha de rastreio.
34
CRENAM
TRATAMENTO NO CRENAM
Esta seção fornece orientações práticas para identificar e tratar os pacientes com Desnutrição Aguda
Moderada (DAM). Estes pacientes podem ser tratados em ambulatório no CRENAM (Centro de
Recuperação e de Educação Nutricional Ambulatório para a Desnutrição Moderada). Têm um risco
mais elevado de mortalidade a médio e longo prazo mas, contrariamente às crianças gravemente
desnutridas, não necessitam de um tratamento deemergência imediato.
Existem alternativas àdistribuição diretas de produtos alimentares que podem ser mais eficazes, tais
como os programas de atividades geradoras de rendimentos, de microcrédito, de transferência de
dinheiro, de hortas familiares e de mudança positiva. É de notar que outros programas não são
concebidos (nem projectados)para tratar desnutrição dentro de uma comunidade10, apesar de se
basearem em distribuições alimentares.
1. OBJETIVOS11
 Identificar as crianças com desnutrição moderada na comunidade;
 Tratar a desnutrição Aguda moderada e evitar a deterioração para a desnutrição Aguda
grave;
 Apoiar os pacientes que recuperaram de desnutrição aguda grave, a fim de evitar
eventuais recaídas.
2. ORGANIZAÇÃO
2.1.
Abertura e encerramento de um CRENAM
Num contexto de urgência, quando o número de Desnutridos Agudos Moderados (DAM) aumenta
rapidamente ou se prevê uma deterioração da segurança alimentar, um programa de tratamento de
DAM deve ser implementado se o número de pacientes DAM ultrapassa a capacidade de resposta
dos serviços sócio-sanitários e se o risco de deterioração destes pacientes (para DAG) é elevado.
Isto deve ser avaliado utilizando o nº (e não a percentagem) 12 de crianças DAM estimadas assim
10
Por exemplo, os programas de “trabalho–por-alimento ” (food for work) distribuem alimentos principalmente às
pessoas com boa saúde, bem nutridas e capazes de trabalhar; eles não são indicados para os desnutridos. Esses
programas de trabalho por alimentos são um meio para fazer trabalhar pessoas capazes de trabalhar quando existe
uma disponibilidade alimentar; O trabalho pode nesse caso, servir de moeda de troca. Da mesma maneira, os
programas de alimentação escolar (school feeding) visam unicamente crianças em idade escolar (estas são
geralmente crianças com melhores condições de saúde).
11 Suporte nutricional para mulheres grávidas/lactantes deve estar sob a supervisão dos serviços de atenção materna
e obstétrica, onde a gravidez de alto risco (primíparas, adolescentes, aborto / nado morto / gravidez complicada,
etc.) podem ser especificamente visadas assim como as que tem um perímetro braquial baixo.
12
Por exemplo, se a prevalência de DAM é de 15% num campo com uma população de 10.000 pessoas em que 20%
são crianças de 6 a 59 meses, haverá então 300 crianças sofrendo de DAM, se não existe nenhuma estrutura de
saúde no campo, o tratamento destas 300 crianças deverá ser previsto. Se numa região de 10 milhões de habitantes,
existem 6% de crianças com DAM, em 20% de crianças, temos então 120.000 crianças sofrendo de DAM nessa
população. É pouco provável que as estruturas de saúde sejam capazes de cuidar deste número tão elevado – a
utilização unicamente da percentagem propicia a exclusão deste programa. Essa maneira de calcular as
necessidades utilizando unicamente a percentagem não é nem justa, nem ética e a sua utilização para decidir a
intervenção ou não do programa de DAM numa população sofrendo de uma desnutrição aguda (com ou sem fatores
agravantes) deve ser abandonada; isto é contrário a todo sistema natural de justiça, não é ético e não permite
estabelecer prioridades na saúde pública.
35
CRENAM
como a capacidade dos serviços de absorver este excedente e a presença de outros programas de
abordagem à desnutrição na comunidade. Cada um desses fatores que varia de uma situação para
outra.
Numa situação de emergência, por definição, os serviços de saúde e não conseguem fazer face ao
aumento importante dos casos de desnutrição causados pela emergência. Em algumas emergências,
há deslocações da população, os serviços de saúde ditos “normais” não funcionam, há uma
incapacidade de responder às necessidades da população e a situação agrava-se visto que a maioria
das pessoas atingidas não possuem mecanismos de sobrevivência; em tais circunstâncias, a
implementação de um plano geral de emergência e de um programa de luta contra a desnutrição
moderada deve ser rápido e não deve esperar os resultados de uma pesquisa nutricional.
Em certas populações, a sazonalidade da desnutrição aguda é importante. Nessas situações, a
abertura do programa de cuidados de DAM ocorre quando os serviços estão sobrecarregados, e o
encerramento deste programa de intervenção quando o número de DAM diminui e os serviços ditos
“normais”têm capacidade novamente de cuidar destes pacientes.
Em certas emergência crónicas, estáveis durante o ano, num contexto de desenvolvimento ou
durante o período de transição entre emergência e desenvolvimento, outros programas são
implementados, a fim ajudar nas necessidades nutricionais das populações mais vulneráveis. Estes
programas incluem programas de transferência de dinheiro de diferentes maneiras, de microcrédito,
outras atividades familiares geradoras de rendimento, etc. Estes programas não se excluem
mutuamente. Se estes programas estiverem implementados e o número de DAM continuar elevado,
excedendo a capacidade dos serviços sanitários e sociais, deve-se então implementar um programa
DAM a longo termo. Os programas DAM devem ser fechados somente quando o número de DAM
diminui a um nível tal que os cuidados desses casos possam ser integrados nas estruturas sanitárias
e sociais.
2.2.
Estrutura
O CRENAM não deve ser implementado (na medida do possível) nas estruturas /centros de saúde. A
carga de trabalho do pessoal de saúde já é enorme: são responsáveis por uma infinidade de
programas, incluindo o tratamento dos pacientes com Desnutrição Aguda Grave (DAG). Se o pessoal
de saúde tiver como responsabilidade tratar um grande número de crianças DAM (há cerca de 10
crianças DAM para 1 criança DAG), o centro rapidamente ficará superlotado de trabalho, em
detrimento dos outros programas de saúde. Um CRENAM pode ser implementado em qualquer
estrutura (casa, escola, estruturas comunitárias), desde que haja um estoque seguro, ventilado e
protegido de roedores e, idealmente, um centro de saúde não muito distante, a fim de facilitar a
coordenação entre os programas, a rápida transferência de pacientes e o intercâmbio de
informações entre os profissionais de saúde.
Pode ser útil situar o CRENAM perto de um mercado e neste caso o CRENAM funcionará nos dias de
mercado para que os beneficiários/cuidadores possam facilmente deslocar-se ao mercado para
comprar ou vender e ao CRENAM necessitando apenas de uma viagem de casa para os 2 propósitos–
neste caso, o tempo de espera no CRENAM deve ser reduzido ao mínimo e o fluxo dos beneficiários
constante e rápido.
2.3.
O pessoal
Não é necessário ter pessoal com formação médica (enfermeiro ou auxiliar). O tratamento do DAM
pode ser feito por um assistente social por duas razões : 1) a criança com DAM deve ser tratada
como uma criança bem nutrida, seguindo o manual e o protocolo AIDI e 2) a criança com DAM
36
CRENAM
apenas necessita de receber um suplemento alimentar regularmente (todos os quinze dias) e
conselhos pararecuperar.
 Supervisor : Assistente social ou nutricionista
Pré- requisito
Assistente social treinado nas atividades DAM segundo o protocolo GIDA.
Atividades
 Gerir os produtos alimentares e não alimentares (gestão de stock);
 Preparar relatórios mensais;
 Gerir os recursos humanos;
 Supervisionar o tratamento DAM;
 Organizar sessões de educação para a saúde e nutrição e demonstrações culinárias em
conjunto com o nutricionista.
 ASC ou voluntário
Pré- requisito
Ver secção anterior
Atividades
 Tomar medidas antropométricas13: peso – altura – PB – verificação dos edemas;
 Nota: Para medir a altura é necessário a presença de duas pessoas e os instrumentos
de medida devem ser os mesmos de uma visita para a outra a fim de seguir a evolução
da criança;
 Encontrar os abandonos e encoraja-los a voltar;
 Ajudar na preparação das
acondicionamento da ração).
rações
individuais
(preparação
do
prémix
e
 Auxiliar-nutricionista/assistente social
Pré- requisito
 Com treino em AIDI comunitária;
 Com treino em técnicas de medição, critérios de admissão e alta do programa GIDA e
tratamento de DAM, em particular em procedimentos de seguimento para os
pacientes com “não resposta ao tratamento”.
13
É importante que os mesmos instrumentos de medida sejam utilizados para pesar o paciente na sua admissão e
seguimento. Os instrumentos de medida devem ser verificados regularmente e sua precisão controlada com um
peso padrão (cada balança deve ter um livrete onde as datas de controlo e desvios corrigidos são anotados).
37
CRENAM
Atividades
 Admitir a criança em função dos critérios de admissão;
 Explicar à mãe/cuidadora a abordagem à DAM;
 Procurar problemas médicos, verificar as vacinações e referir imediatamente para o
centro de saúde mais próximo no caso de se ter detetado um problema médico;
 Registar a criança no livro de registo e explicar os critérios de admissão, de alta e de
não resposta ao tratamento;
 Identificar os abandonos e as falhas na resposta ao tratamento e informar o
ASC/voluntário;
 Organizar e supervisionar a preparação da ração (pré-mix);
 Distribuir o pré-mix à criança ou à cuidadora;
 Organizar sessões de educação de saúde/nutrição.
2.4.
Materiais
De medida
 Balança – régua de comprimento – PB (ver anexo 1);
 Tabelas P/A e 5% de perda de peso (ver anexo 3 e anexo 10).
De registo
 Fichas plastificadas indicando os critérios de admissão e de saída – falha na resposta ao
tratamento;
 Livro de registo do tratamento do DAM – Seguimento das crianças DAG curadas –
Mensagens chaves sobre os produtos (ASPU/papa);
 Cartão de ração para as mães/cuidadoras.
Preparação e distribuição da ração
 Estoque para as rações de suplementação (com instalações para armazenamento
seguro);
 Baldes/bacias;
 Balança Salter (50kg);
 Calculadora;
 Copo de medição/colher;
 Sabão para lavar os utensílios no centro de nutrição;
 Produtos.
Medicamentos sistemáticos
 Vitamina A;
38
CRENAM
 Albendazol;
 Em casos de VIH positivo dar Bactrim;
 Ferro/Ácido fólico;
 Água potável;
 Caneca e copo.
Educação para a saúde e nutrição
 Material de cozinha;
 Posters para a educação para saúde e nutrição e material para fazer sessões de
educação.
3. ADMISSÃO
Todas as crianças que tenham pelo menos um dos critérios da tabela abaixo devem ser admitidas no
CRENAM.
IDADE
CRIANÇAS ≥ 6 MESES
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
 P/A ≥ -3 e < -2 z-score (tabela unissexo OMS200614) ou
 PB ≥ 115 mm e < 125mm15 e
 Ausência de Edemas bilaterais
CRIANÇAS DAG CURADAS
 Não há critérios antropométricos
 Seguimento durante 3 meses
3.1.
Tipos de admissão
 Nova admissão: paciente que preenche os critérios de admissão;
 Recaída: criança DAM curada readmitida com um segundo episódio de DAM;
 Se uma criança DAG curada (P/A ≥ -1,5 z-score, PB > 125mm) perde peso durante o
seguimento e atinge os critérios de DAM (P/A < -2 z-score, PB < 125mm), será admitida
no CRENAM como uma nova admissão. Se ela atinge os critérios de DAG (P/A <-3 zscore, PB <115mm), deverá ser referida ao CRENAG e será considerada como recaída
(o que corresponde a uma nova admissão);
 Se uma criança DAM perde peso aquando o seu tratamento no CRENAM e atinge os
14
Ver anexo 3: Tabela P/A
Há uma controvérsia a propósito do critério de admissão e de saída do PB para as crianças de menos de 67 cm de
comprimento. Alguns centros utilizam um pau de madeira de 67cm e se a altura da criança é inferior a 67cm, o
critério PB utilizado é 110mm. Isto não ficou resolvido aquando da reunião de consenso (UNICEF WCARO, Dakar
2010).
15
39
CRENAM
critérios de DAG (P/A <-3 z-score, PB < 115mm), deverá imediatamente ser referida ao
CRENAG mais perto e será admitida como nova admissão no programa DAG;
 Seguimento das crianças DAG curadas;
 Readmissão após abandono (se estiver ausente pelo menos durante menos de 2
meses);
 Transferência interna para um outro CRENAM.
3.2.
Procedimentos de admissão
 Tomar medidas antropométricas: PB, peso (utilizando sempre a mesma balança),
altura, presença de Edemas bilaterais;
 Verificar os critérios de admissão;
 Explicar à mãe/cuidadora como vai ser o tratamento e as razões da admissão no
CRENAM;
 Verificar a presença de problemas médicos (AIDI); se a criança apresenta uma
complicação médica, referi-la imediatamente para o centro de saúde mais próximo
para um exame clínico e tratamento, referir imediatamente os pacientes cujo estado
de saúde é mau ao centro de saúde sem demora;
 Verificar sistematicamente o estado vacinal, em particular o sarampo, para todas as
crianças com mais de 6 meses. Se a criança não foi vacinada nos 6 últimos meses,
referi-la para o centro mais próximo para ser vacinada;
 Explicar cuidadosamente à acompanhante como utilizar os produtos de suplementação
e como frequentar oCRENAM (regularidade das visitas, perigo de divisão intrafamiliar
da ração, a criança com DAM deve comer separadamente dos irmãos, os alimentos de
suplementação não devem ser dados ao mesmo tempo que a dieta familiar, etc.);
 Registar todas as crianças elegíveis no registo CRENAM e atribuir um número de
registo;
 Se a criança já tem um número DAG (se foi tratado como DAG antes), anotar na 2ª
coluna do registo;
 Anotar todas as informações referentes a admissão no cartão da ração (o código
DESMA para os VIH+) e dar esse cartão à cuidadadora.
NOTA: Um bom sistema de registo permite fazer um seguimento apropriado e tratamento eficaz dos
pacientes, fornece informações para a compilação de indicadores apropriados e dados estatísticos
para avaliar o bom funcionamento do programa nutricional.
40
CRENAM
4. TRATAMENTO NUTRICIONAL
4.1.
Tipo de programa nutricional suplementar
Ração húmida ou seca
Em geral, existem 2 tipos de centros de nutrição suplementar:
 Centro de nutrição suplementar com rações húmidas. As rações de suplemento são
preparadas diáriamente e os beneficiários consomem-nas no centro, uma, duas ou três
vezes por dia. Essa opção só é utilizada em circunstâncias particulares (ver anexo 32).
 Centro de nutrição suplementar com rações secas. Os ingredientes são misturados no
CRENAM antes da distribuição; esta mistura (prémix) é levada para a casa para ser
preparada e consumida em casa. A distribuição da ração seca faz-se todas as semanas
ou quinzenalmente em função das condições de segurança. Uma distribuição semanal
é preferível para limitar os riscos de contaminação durante o armazenamento a nível
familiar e as experiências mostraram que a ração é dividida e consumida no seio da
família num tempo relativamente curto após a distribuição; Distribuições bimensais
são preferíveis quando os beneficiários moram longe do centro de distribuição.
É necessário dar grandes quantidades de ração seca para compensar a divisão no seio da família.
Em certos casos, os beneficiários e as cuidadoras podem receber uma ração húmida no dia da
distribuição. Esta opção permite obter tempo para sessões de educação para a saúde e nutrição e
toma em consideração o facto de muitos deles terem andado longas distâncias e necessitarem de
esperar algum tempo para receberem as rações secas. Isto prolonga o tempo de distribuição e
aumenta o tempo de espera dos beneficiários no CRENAM sabendo que muitas atividades os
esperam em casa (ex.: atividades económicas, agricultura, atividades domésticas, compra/venda, ir
ao mercado, cozinhar, buscar água, etc.).
4.2.
Ração de Suplementação
Existem diversos tipos de alimentos de suplementação que podem ser dados às crianças com DAM, a
estratégia ou composição da ração ótima não foi ainda determinada. Contudo, as rações de
suplemento devem seguir sempre os seguintes princípios:
Os alimentos de suplementação devem conter TODOS os nutrientes essenciais em quantidade
suficiente a fim de responder às necessidades nutricionais destas crianças e permitir um ganho peso
e altura de modo acelerado e uma recuperação fisiológica ótima.
Os nutrientes devem ser biologicamente disponíveis para as crianças que apresentam uma função
intestinal alterada associada à DAM. Em particular:
 Todos os compostos inorgânicos utilizados devem ser hidrossolúveis;
 A soja e outras leguminosas devem ser descascadas antes de ser esmagadas – farinha
de cereais com um fraco nível de extração (para reduzir o conteúdo em fibras);
 A quantidade de anti-nutrientes, de toxinas de origem natural, cianogénios, alcaloides
e outros ingredientes naturais potencialmente tóxicos devem ser reduzidos ao mínimo:
A forma de cultivo e a variedade de matérias-primas deve ser minuciosamente
escolhido a fim de minimizar o conteúdo em ácido fítico, anti-tripsina, anti41
CRENAM
quimotripsina, anti-amilase, fito-hemoglutinas e saponinas;
 Os ingredientes conhecidos que possuem anti-nutrientes termolábeis devem ser
tratados com calor antes de serem fortificados.
A quantidade da ração a levar ou ração seca (ex.: farinha fortificada) é geralmente maior que a
quantidade necessária a fim de compensar a divisão no seio da família. Assim as quantidades de
rações são calculadas de maneira a serem superiores às necessidades fisiológicas, fornecendo 1000 a
1400 kcal por beneficiário por dia (numa média de 1200 kcal/beneficiário).
CSB+, óleo e açúcar devem ser distribuídas sob a forma de mistura e não como ingredientes
separados para evitar a utilização destes ingredientes para outros fins.
O pré-mix pode ser armazenado em casa durante 2 semanas.
A ração distribuída deve enriquecer a alimentação de base do beneficiário com todos os nutrientes
essenciais16 a fim de atingir as quantidades de nutrientes essenciais recomendados para uma criança
com desnutrição moderada17. A composição nutricional sugerida para os alimentos de
suplementação encontra-se no anexo 33.
CSB++ é consumido em forma de papa cozida bastando adicionar água à ração,não precisa de
outros aditivos. Pode ser armazenado por mais tempo, tanto no centro como em casa, e tem menos
risco de contaminação que o premix de CSB+.
Esses suplementos enriquecidos "completos" – dos quais os ASPU (Alimentos de Suplementação
Prontos a Utilizar) - como o plumpy sup que não precisa de aditivos e nem de preparação e tem por
isso menos riscos de contaminação - são um exemplo atual mas são sempre muito caros. Por esta
razão, e porque a população prefere geralmente alimentos que tem hábito de comer a estes
alimentos “especiais”, e porque algumas pessoas consideram que estes alimentos são contra as
práticas culturais dos beneficiários, uma estratégia em palete é frequentemente utilizada.
 Estratégia em palete.
Para a estratégia em palete, pelo menos dois produtos diferentes de suplementação devem estar
disponíveis ao nível do CRENAM em quantidades suficientes para serem distribuídos.
As crianças começam com as farinhas fortificadas tais como CSB+ (Corn Soya Blend +), CSB++, WSB
(Wheat Soya Blend), etc., e o progressodestas crianças é cuidadosamente monitorizado.
Toda criança que não aumenta de peso de maneira satisfatória deve ser rapidamente identificada e
a ração de suplemento deve ser substituída por um produto com grande densidade nutricionalcujos
16
Dizer que um nutriente é essencial "MV" significa que tem um aporte limitado na alimentação de base - que
é apenas suficiente para evitar uma deficiência. Agora se dermos um suplemento que não contém nenhum MV
e este suplemento fornecer 30% do aporte energético alimentar da criança o aporte em MV para este
beneficiário vai mudar de 100% para 100% x 0,7 na alimentação de base e 0% x 0,3 no suplemento, então o
novo aporte após o consumo da alimentação de suplementação vai ser de 100 x 0,7 + 0 x 0,3 = 70% das
necessidades! Neste caso, um suplemento não equilibrado, ou um suplemento fortificado com os nutrientes
que se pensa estarem em deficit na alimentação de base (identificados frequentemente apenas como ferro,
iodo e vitamina Apode ser PERIGOSO e causar uma deterioração do estado nutricional. Por exemplo, dar
somente óleo, ou cereais (arroz, trigo, milho) ou leguminosas às crianças ou às gestantes e lactantes pode ser
prejudicial em termos nutricionais para os beneficiários. É provavelmente uma das razões que explica porque
cerca de um quarto dos pacientes que recebem CSB vêm o seu estado geral deteriorar-se; muitos estudos
sublinharam isto no passado (Beaton GH et al. Supplementary feeding programs for young children in
developing countries. Am J Clin Nutr 1982 ; 35 : 864-916)
17
Documento aprovado pela OMS – "Golden MH. Proposed recommended nutrient densities for moderately
malnourished children. Food Nutr Bull 2009; 30:S267-S342" – a consultar para mais detalhes.
42
CRENAM
nutrientes sejam facilmente disponíveis e compoucos anti-nutrientes. Para evitar os efeitos
inibidores dos anti-nutrientes do prato familiar sobre os nutrientes contidos nos produtos de
suplementação fortificados, esses produtos de suplementação (ASPU, ATPU) devem sempre ser
consumidos entre as refeiões e não devem ser misturados com os pratos familiares ou utilizados
para preparar "molho" para juntar aos alimentos de base.
Esta estratégia é particularmente útil para as crianças mais velhas com DAM (mais de 24 meses), que
pedem frequentemente uma "comida normal" e que apresentam menor risco de morte ou de
perturbações metabólicas permanentes do que as crianças mais jovens.
Tabela 2 : Exemplo da ração necessária para criança por 2 semanas– estratégia 1 regime inicial
Ingredientes
Quantidade por dia *
Quantidade por 2 semanas (14 dias)
(g)
(kg)
CSB++ (Corn Soya blend) ou
Plumply sup
200
92
2,800
1,29
Óleo vegetal
30
0,420
Açúcar
20
0,280
Total
300
4,200
*
aporte energético: CSB++ 787 kcal/beneficiário/dia, 17% de proteína e 23% de lípideos
Plumpy sup 500 kcal/beneficiário/dia, 10% de proteína e 55% de lípidos
Tabela 3 : Exemplo da ração necessária para adultos por 2 semanas – estratégia 1 regime inicial
Ingredientes
Quantidade por dia *
(g)
Quantidade por 2 semanas (14 dias)
(kg)
CSB+ (Corn Soya blend)
250
3,500
Óleo vegetal
30
0,420
Açúcar
20
0,280
Total
300
4,200
* aporte energético: 1241 kcal/beneficiário/dia, 12% de proteína e 33% de lípidos
 Preparar o pré-mix misturando cuidadosamente numa grande bacia as quantidades de
ingredientes apropriadas. A ração deve ser preparada, de maneira higiénica, antes da
distribuição para minimizar ao máximo o risco de contaminação bacteriana;
 Distribuir aos pacientes uma ração para 2 semanas (cerca de 4,2kg). Cada ração deve
ser dada num recipiente familiar limpo;
 Fazer uma demostração culinária para as novas cuidadoras . Explicar como utilizar a
papa;
 A um volume de pré-mix a adicionar a 3 volumes de água;
 A ração é suficiente para 14 dias;
 A ração é unicamente para o paciente desnutrido;
43
CRENAM
 Estratégia de suplementação com nutrientes de alta densidade;
 A segunda estratégia defende começar, em todas as crianças, com um produto mais
denso nutricionalmente e pronto a ser utilizado (ex.: ASPU – é mais eficaz, mas
também mais caro) e vigiar o paciente – se os pacientes não respondem a estes
produtos então o problema é provavelmente outro e não uma carência de nutrientes,
pode ser um problema social ou médico.
Esta estratégia é particularmente adequada para as crianças jovens com DAM – de 6 a 24 meses.
Estas crianças são mais vulneráveis e podem facilmente desenvolver DAG (essa deterioração pode
ser muito rápida), estão em risco de infecção (diarreia, pneumonia, etc.), têm um risco de
mortalidade mais elevado, têm necessidades nutricionais mais elevadas e têm maior risco de
desenvolver atraso de crescimento e deficiências mentais em relação às crianças mais velhas.
Se não há insegurança alimentar e a alimentação familiar de base é de qualidade razoável, mas a
criança tem restrição de consumo alimentos de desmame tradicionais, então 500 kcal/dia podem ser
dadas. Quando há problemas de insegurança alimentar e há grande probabilidade que os ASPU
sejam divididos pela família devem ser dados 750 ou 1000 kcal/dia.
 Estratégia para quando não há insegurança alimentar.
As condições nas quais essa estratégia deve ser utilizada são pouco frequentes. É uma extensão das
estratégias de prevenção, utilizadas para as crianças normais, em situações de alto risco e durante
distribuições gerais para uma população com elevada prevalência de deficiência de nutrientes tipo 1
(isto não está associado com atraso de crescimento e não está especificamente relacionada com a
DAM).
Quando a prevalência de DAM é relativamente baixa, numa população que não está em insegurança
alimentar e tem acesso a uma alimentação suficiente, a causa mais provável de baixa qualidade
nutricional da dieta. Porém, neste caso, uma maior proporção de crianças DAM (e DAG) têm
problemas sociais e médicos subjacentes e, por este motivo, não vão provavelmente responder aos
suplementos nutricionais.
Entretanto, quando a desnutrição moderada se deve essencialmente, a nível familiar, a uma
carência nutricional e não a uma carência energética, é razoável dar uma quantidade diária,
relativamente baixa, de alimentos de suplementação com grande densidade nutricional (a consumir
entre as refeições) – tais suplementos contêm massas lipídicas fortemente enriquecidas (ex.:
plumpy’doz ©nutriset) que devem ser consumidasem pequenas quantidades diáriamente. Esses
produtos são também utilizados nas distribuições gerais com o objetivo de prevenir a DAM e a DAG
em situação de emergência onde existe ou se prevê uma forte prevalência de DAM e de DAG.
A distribuição de micronutrientes em pó, para a população em geral, para tratamento da anemia e
outras condições associadas a uma carência de nutrientes do tipo 1 não faz parte da estratégia de
tratamento da DAM – e há pouca probabilidade de melhorar o aumento ponderar e de esturavisto
que esses micronutrientes em pó contêm somente nutrientes do tipo 1.
Não há incompatibilidade entre um programa de tratamento da DAM-CRENAM e os programas de
distribuição geral para as crianças (distribuição de micronutrientes em pó, distribuição de cápsulas
de vitamina A, programas de fortificação de alimentos, etc.). Podem ser todos implementados ao
mesmo tempo e para uma mesma população.
5. TRATAMENTO MÉDICO
5.1. Vitamina A
 Na admissão, verificar o cartão de saúde da criança e/ou perguntar à mãe se a criança
44
CRENAM
recebeu vitamina A nos 6 últimos meses;
 Administrar vitamina A, como se segue, caso o paciente não tenha recebido nos
últimos 2 meses, e não dar nos 2 meses seguintes (outro programa).
Tabela 4: Suplementação de Vitamina A
Idade
Vitamina A IU (µg) Oralmente na admissão
6 a 11 meses
100.000 UI (30.000µg)
12 a 59 meses
200.000 UI (60.000µg)
5.2. Albendazol ou Mebendazol
 Na admissão, verificar o cartão de saúde da criança e/ou perguntar à mãe, se a criança
foi desparasitada nos 6 últimos meses;
 Se não, dar Albendazol (caso não esteja disponível dê Mebendazol) a todas as crianças
de mais de 11 meses.
Tabela 5: Tratamento anti-parasitário
Idade
<11 meses
12 a 23 meses
>23 meses
Albendazol (mg)
Mebendazol (mg)
Nada
Nada
200mg
250mg
400mg
500mg
5.3. Ferro/Ácido Fólico
Dar ferro/ácido fólico a cada 2 semanas, como segue:
Tabela 6 : Suplementação de Ferro/Ácido Fólico
<10 kg
Comprimidos de ferro/ácido fólico
(cada 2 semanas)
1 comprimido
>10 kg
2 comprimidos
Peso
6. VIGILÂNCIA
Na admissão, ter a certeza de que os dados seguintes são anotados no registo: 1) peso alvo para
alta, 2) peso de referência do CRENAM para CRENAG/CRENI e 3) para os pacientes seguidos com
DAG unicamente, os critérios que os reclassificam como DAM.
 Medir PB em cada visita e comparar com os critérios de alta;
 Pesar todas as crianças em cada visita e na alta e comparar com o peso alvo anotado
na admissão e com o peso que determina a transferência para o programa DAG;
45
CRENAM
 Medir a altura somente se houver uma mudança de peso grande e inesperada (para
excluir substituições de crianças, particulrmente quando ocorre morte de uma criança
a família quer continuar a receber alimentos de suplementação;
 Verificar se a criança preenche os critérios de falha na resposta ao tratamento (tópico
7);
 Verificar se a criança atinge o peso mínimo para referência do paciente ao
CRENAG/CRENI (P/A < -3 z-score/ presença de edemas bilaterais) e se for o caso,
transferir imediatamente;
 Para as crianças em tratamento com DAG, verificar se reúnem critérios para ser
admitidas no CRENAM (P/A < -2 z-score e > - 3 z-score): se for o caso, a criança deve ser
registada de novo como uma nova admissão no programa CRENAM. É então
contabilizada como um novo caso de DAM;
 Perguntar à mãe/cuidadora se a criança está doente, se estiver referir ao centro de
saúde mais próximo para uma consulta médica e tratamento; se tem uma doença
aguda referenciar de imediato o paciente para centro de saúde para uma investigação
AIDI;
 Registar os dados no livro de registos do CRENAM e no cartão individual da ração do
cuidador;
 Fornecer o tratamento médico sistemático nas visitas apropriadas;
 Explicar ao cuidador a mudança do estado nutricional da criança;
 Dar e registar uma ração em cada visita e anotar no cartão de ração do cuidador.
Tabela 7 : Resumo da vigilância no CRENAM
MEDIDA
FREQUÊNCIA
Medir o PB
Quinzenalmente
Pesar na mesma balança
Quinzenalmente
Medir a altura
Durante a admissão e se se suspeita de uma troca de
criança
Calcular a relação P/A
Durante a admissão e na saída e, se necessário, a
qualquer altura
7. DIAGNOSTICAR
TRATAMENTO
AS
FALHAS
DE
RESPOSTA
AO
É essencial aplicar de maneira estrita, os critérios de insucesso do tratamento: As crianças não
devem ficar no CRENAM durante semanas ou meses sem serem identificadas e a causa do insucesso
tem que ser investigada e uma resposta implementada. É por esta razão que na admissão, não
somente o peso de alta deve ser calculado, mas também o peso que indica se a criança atingiu os
critérios de DAG e se isso acontecerela deve ser referenciada imediatamente. A presença de edemas
deve ser procurada em cada visita.
46
CRENAM
7.1. Critérios de insucesso na resposta ao tratamento
Os critérios de insucesso na resposta ao tratamento referem-se ao tempo máximoque permite
classificar uma criança como “insucesso na resposta ao tratamento” –na maioria das vezes, as ações
devem ser implementadas antes da criança atingir estes limites.
 Não ganha ou tem baixo ganho de peso após 4 semanas no programa;
 Perda de peso após 2 semanas no programa;
 Perda de mais de 5% do peso corporal a qualquer momento (deve ser utilizada a
mesma balança);
 Não atinge os critérios de saída depois de 3 meses no programa;
 Abandono do programa.
7.2. Razões de insucesso no tratamento
 Problema com aplicação do protocolo: deve ser a primeira coisa a resolver;
 Carências nutricionais que não foram corrigidas pelos produtos distribuídos no
CRENAM;
 Circunstâncias familiares/sociais do paciente;
 Condições físicas ou médicas subjacentes;
 Outras causas.
7.3. Procedimentos para resolução do insucesso no tratamento
Problemas com o protocolo
Quando uma grande proporção de crianças não responde ao tratamento (ou abandona o programa),
a aplicação correta do protocolo e a formação do pessoal a nível de terreno devem ser revistas
sistematicamente, se possível por uma avaliação externa. Todos os erros devem ser corrigidos. A
falta de respeito para com os cuidadores (ser duro, mal educado, ríspido, etc.) é , na maioria das
vezes, a causa mais frequente de abandono. Se suspeitarmos que a ração distribuída é pouca em
relação à ração prevista ou que há desvio de ração, uma visita de supervisão, não programada, deve
ser efetuada a fim de avaliar/pesar as rações dadas aos beneficiários aquando da distribuição, ou
então visitas aleatórias ao domicílio de alguns beneficiários para examinar/pesar a ração recebida
aquando da última distribuição.
Carências nutricionais não corrigidas
As antigas receitas utilizadas para os produtos de suplementação de crianças com DAM (CSB,
UNIMIX, FAMIX, etc.) não foram elaboradas nem para permitir um rápido ganho de peso, nem para
permitir recuperar fisiológicamente, mesmo que essas rações sejam consumidas corretamente; a
densidade nutricional não compensa a falta de alguns nutrientes presentes em níveis muito baixos
na alimentação familiar. Estes produtos contêm frequentemente baixas concentrações de muitos
47
CRENAM
nutrientes essenciais (ex.: potássio, magnésio, fósforo disponível ou zinco, etc.), a biodisponibilidade
destes nutrientes é muito baixa e os anti-nutrientes estão presentes em concentrações muito
elevadas. Como demonstrado na nota de rodapé nº16 na página 41, os alimentos de suplementação
desequilibrados podem mesmo levar a um aumento da desnutrição das crianças. Além disso, alguns
produtos de suplementação contêm elevadas concentrações de ferro, que destroem outros
nutrientes essenciais, como a vitamina C, durante a preparação da comida.
Em particular, quando os alimentos à base de farinhas fortificadas são utilizados (1ª estratégia ), a
próxima etapa é verificar se as crianças têm uma carência em nutrientes não corrigida. Isto é
realizado trocando a ração dada por um produto denso em nutrientes contendo poucos antinutrientes: geralmente dá-se os ASPU ou, em circunstâncias particulares, o ATPU concebido para os
DAG a fim de promover um rápido ganho de peso. É importante enfantizar que a cura de uma
criança é mais lenta do que o esperado, os produtos de suplementação devem ser consumidos
exclusivamente pela criança e não devem ser divididos, devem ser consumidos pelo menos uma
hora antes, ou duas horas depois da refeição familiar e não devem ser misturados à refeição da
criança.
Problemas sociais
Quando os ASPU são utilizados e as instruções relativas à sua utilização são dadas corretamente (e a
acompanhante confirma que as segue), então, a causa mais provável de não responder ao
tratamento é um problema social no seio da família. Isto inclui:
 O pai ou a sogra, que geralmente não vão ao CRENAM com a criança contradizem a
mãe e insistem que a criança coma “alimentos de desmame tradicionais”;
 Divisão excessiva da ração com os irmãos, outros membros da família, vizinhos ou a
venda das rações;
 Rivalidade entre irmãos, em particular quando pelos hábitos do país os membros da
família comem no mesmo prato: a criança DAM come em geral lentamente, é mais
pequena e tem mais dificuldades para comer a sua parte; os irmãos podem “roubar” a
sua ração de ASPU sem que a sua mãe dê conta;
 Psicopatologia parental, em particular quando a família foi traumatizada pela violência
ou tem medo de ser deslocada; nesta categoria incluem-se igualmente doenças
mentais dos pais (esquizofrenia, síndrome de Munchhausen, deficiência mental, etc.);
 Abuso físico das crianças;
 Um membro da família (geralmente adulto) utiliza todos os recursos da família no
álcool, odrogas ou jogo. Quando um membro da família tem uma doença crónica (ex.:
VIH) e é economicamente inativo, os recursos da família podem ser utilizados para a
compra de medicamentos para esta pessoa, o que contribui para a pobreza da família;
 Ocasionalmente ocorrer rejeição da criança,na maioria das vezes devido a uma disputa
de família ou a dúvidasacerca da paternidade da criança;
 Pobreza tal que a família inteira é desnutrida sem acesso a alimentos e o programa
visa unicamente as crianças (isto é particularmente frequente quando um limite
absoluto do PB é utilizado como critério único de admissão, o que exclui do CRENAM
as crianças desnutridas mais velhas assim como os adultos);
48
CRENAM
 Utilização do estado da criança para ter acesso a alimentos e serviços para toda a
família: é inaceitável para uma família ter de escolher qual a criança a sacrificar para
assegurar a sobrevivência dos outros membros da família;
 Descriminação da família pela comunidade (minoria étnica) ou deslocação da rede
social que permitia empréstimos e trocas entre vizinhos.
São as causas mais frequentes, mas há muitas outras causas de problemas social associados a
desnutrição nas crianças mais pequenas e a insucesso de resposta ao tratamento.
Para testar qual é a causa é preciso começar por fazer um teste de apetite. Se a criança come bem
ou tem fome e não consegue ganhar peso em casa, então pode confirmar-se a presença de um
problema social maior. Este diagnóstico é depois investigado com uma entrevista aprofundada ao
chefe da família (pai, sogra) e uma visita ao domicílio. Se a criança não passou no teste do apetite e
parece não ter fome,a criança pode ser timida não estar habituada ao sabor ou não gostar dos
ASPU/ATPU. A estratégia a aplicar então é admitir a criança num centro de dia (ou CRENI) e vigiar a
toma de refeições durante um ou dois dias
Condições médicas subjacentes
Se a criança não tem apetite há provavelmente um problema médico subjacente. A história e o
exame físico devem ser feitos e pesquisar–se condições subjacentes em particular TB, VIH, paralisia
cerebral, leishmaniose, xistossomose, outras infeções, cirrose, malformações congénitas, síndrome
de Down, sequelas neurológicas provocadas pela meningite, etc.
Outras condições
Se uma condição subjacente não é detetada, a criança deve ser referida para uma estrutura
pediátrica com especialistas e facilidades de diagnóstico.
Não resposta ao tratamento
Verificar a aplicação correta do protocolo
Mudar o produto nutricional para detetar carências
nutricionais não corrigidas
Verificar se há problemas a nível de domicílio/problemas
sociais
Fazer uma avaliação clínica completa a fim de procurar uma
patologia subjacente não diagnosticada
Referir para uma estrutura com facilidades de diagnóstico e
pessoas experientes em pediatria para um exame
aprofundado e tratamento médico adequado para a patologia
diagnosticada
Idiopatia – Não resposta
49
CRENAM
7.4. Tratamento do insucesso no tratamento
Seguir as etapas apresentadas anteriormente – Não inverter a ordem ou omitir uma etapa; depois
de ter feito o diagnóstico de insucesso de resposta ao tratamento destes pacientes, a próxima etapa
é tratar os pacientes.
Por isso, há necessidade de adicionar aos produtos de suplementação habituais, exemplo CSB – óleo
– açúcar outra mistura fortificada com um outro produto de suplementação diferente.
Por exemplo :
 CSB/WSB/outro alimento fortificado com óleo e
 ASPU que é um alimento de suplementação pronto a ser usado fortificado com todos
os nutrientes essenciais.
1ª Etapa: Dar os ASPU, 1000 kcal por dia durante 15 dias (2 saquetas por dia)
Este regime vai corrigir todas as carências nutricionais conhecidas e fornecer os nutrientes em falta;
é inútil trocar o CSB por outro produto da mesma qualidade (como por exemplo o BP5): se a criança
continua a não responder ao tratamento, não se pode excluir definitivamente uma carência
nutricional não diagnosticada/não tratada como causa da não resposta. Deve-se utilizar o MELHOR
produto disponível para curar uma criança desnutrida.
Esta etapa não exclui as razões sociais já que o ASPU não precisa ser preparado; Se por razões
sociais, a mãe não pode preparar o pré-mix ela poderá dar o ASPU já que este se encontra pronto a
utilizar.
2ª etapa : Depois de 15 dias, próxima visita,
 Se agora, a criança responde ao tratamento, isto quer dizer que o problema foi de
ordem nutricional (ou social).
=> Continuar o tratamento com 2 saquinhos de ASPU mais a ração do CRENAM durante mais um
mês
 Se a criança continua a não responder ao tratamento, isto quer dizer que o problema
dominante não é um problema NUTRICIONAL e deve-se investigar se é um problema
social.
3ª Etapa: pesquisar sobre as circunstâncias sociais do domicílio ; a visita ao domicílio
deverá identificar os problemas sociais
É importante ter a noção que a maioria dos problemas sociais NÃO podemserdetetados durante a
visita ao domicílio (como a descriminação de uma criança, a negligência, a manipulação parental,
estado de saúde do cuidador (familiar), rivalidades entre irmãos e irmãs, etc.) porque o
comportamento dos pais e das crianças muda quando têm um hóspede em casa.
 Durante a visita ao domicílio (VAD), se um problema foi é identificado ele pode ser
resolvido ou eliminado.
=> Resolver o problema durante a visita ao domicílio e efetuar eventualmente outras visitas durante
as semanas seguintes
50
CRENAM
 Durante a VAD, se um problema é identificado e não é resolvido ou não pode ser
resolvido no domicílio,
=> Fazer todos esforços para o minimizar, tais como, 1) admitir a criança numa estrutura, 2) dar mais
recursos à família, 3) tentar encontrar um outro cuidador para a criança (família alargada), 4) obter
um tratamento para o cuidador(ex.: psiquiátrico, VIH, etc.)
 Durante a VAD, se nenhum problema foi detetado que explique o insucesso do
tratamento, então é provável que exista um problema social que não foi identificado
durante a VAD.
=> Admitir a criança, com o fim de realizar um teste de alimentação durante 3 dias com uma
vigilância intensiva das refeições18. Este teste pode ser realizado num CRENI, num centro de dia ou
utilizando "rações húmidas " distribuídas- a criança é levada diariamente aocentro de saúde a fim de
se poder supervisionar as refeições.
A maioria destas estruturas não têm capacidade de efetuar um diagnóstico médico – mas
podemsupervisionar as refeições e os cuidados e garantir que a criança recebe a alimentação
prescrita.
4ª Etapa : Se a criança continua a não responder ao tratamento, levá-la para o hospital
No hospital, a presença de médicos/pediatras competentes e de meios vai permitira investigação da
criança.
Se o hospital não encontra a causa do insucesso do tratamento, então a criança deve ser referida
para um centro nacional/universitário para um estudo completo de causas pouco habituais.
Estas crianças poderão ser anotadas num registo específico, e serem consultadas por um pediatra
formado e com experiência em desnutrição aguda e outras doenças.
8. PROCEDIMENTOS DE ALTA
A criança poderá ter alta de acordo com osseguintes critérios:
Grupo de Idade
Critérios de Alta

P/A ≥ -1,5 z-score (tabela unissexo19 – OMS2006)
E
CRIANÇAS COM MAIS DE 6 MESES

PB ≥ 125mm

SEGUIR durante 3 meses
E
CRIANÇAS DAG CURADAS

P/A ≥ -1,5 Z-score (tabela unissexo – OMS2006)
E

PB ≥ 125mm
18
Essa prática é frequente nos serviços pediátricos europeus para as crianças que não engordam normalmente em
casa – elas são admitidas para uma vigilância dos cuidados habituais/alimentação num ambiente supervisionado.
19 Ver anexo 3: Tabela Peso/Altura
51
CRENAM
8.1. Tipo de alta
 Curado;
 Curado para as crianças DAM que atingiram os critérios de saída;
 Curado depois de 3 meses de seguimento para as crianças DAG curadas;
 Abandono: depois de 2 ausências consecutivas20;
 Falecido enquanto a criança está no programa ou nas 24 horas que se seguem à
transferência para outra estrutura de saúde (necessário seguimento a quando da
transferência);
 Referência para um CRENAG ou para um hospital;
 Transferência interna para um outro CRENAM.
8.2. Procedimentos de alta
Desde que a criança atinja os critérios de alta (peso alvo e PB alvo), pode ter alta do programa.
 Anotar a data da saída, o peso, o PB e o tipo de saída no registo e no cartão da ração,
assim como todas as outras informações necessárias;
 Verificar se as vacinas estão em dia e informar a criança e a sua cuidadoraque o
tratamento acabou.
9. ARMAZENAMENTO E GESTÃO DOS BENS
Preencher a ficha de stock quando existirem entradas ou saídas de produtos nutricionais do
armazém e registar todos os meses no relatório mensal o estado do stock (ver parágrafo 10).
Abastecimentos
 Verificar os produtos desde a recepção - inclui o estado geral dos produtos,
embalagem e etiquetagem;
 Verificar na guia de remessa o conteúdo e assinar a recepção do produto;
 Indicar (por escrito) todos os problemas ou incoerências entre o abastecimento e a
guia de remessa. Guardar uma cópia da guia de remessa e enviar uma cópia ao
condutor.
Armazenamento dos produtos alimentares e não alimentares
Ter certeza que o armazém é :
20
Nas crianças com DAM as VAD que permitem determinar se a criança realmente abandonou o programa ou se
faleceu raramente são realizadas por falta de recursos humanos, mas uma amostra destas crianças selecionadas ao
acaso, deve receber visitas ao domicílio, para determinar as causas mais comuns de abandono .
52
CRENAM
 Suficientemente grande para armazenar um stock de um mês de produtos alimentares;
 Facilmente acessível a viaturas em todas as estações;
 Bem ventilado e abrigado da chuva;
 Limpo/desinfetado regularmente;
 Protegido de roedores e insetos;
 Seguro – cadeado e chave.
Produtos
Verificar se :
 Os produtos alimentares são separados dos produtos não alimentares;
 Os produtos alimentares são postos nas paletes a 30 cm da parede;
 Os sacos abertos são separados dos outros sacos;
 Se fiel do armazém está de férias, a chave e o stock devem ser confiados a outro fiel de
armazém de confiança. Mesmo sendo o fiel do armazémpessoalmente responsável
pelo stock, é inaceitável o stock estar fechado quando os beneficiários chegam para o
tratamento.
10. SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
10.1. Necessidades
 Calculadora;
 Relatório mensal CRENAM (ver anexo 31);
 Registo CRENAM (ver anexo 29);
 Ficha de stock.
10.2. Atividades
 Mensalmente, preencher o relatório mensal CRENAM;
 O relatório deve ser preenchido para cada CRENAM, todos os meses, pelo supervisor
responsável do programa;
 Calcular os indicadores do CRENAM mensalmente, utilizando dados presentes no livro
de registo.
O cálculo de indicadores é uma atividade importante de todos os programas de nutrição
suplementar e permite aos supervisores avaliar a eficácia e o bom funcionamento dos CRENAM.
53
CRENAM
Uma interpretação correta e atempada dos diferentes indicadores é essencial para detetar
problemas e permitir uma ação rápida e apropriada. A qualidade dos dados pode ser verificada
através a análise regular de indicadores (ver quadro 7). Estes dados são também utilizados para
avaliar o consumo do estoque e as futuras necessidades.
Tabela 8 : Indicadores do CRENAM
Indicadores
Aceitável
Alarmante
Taxa de cura
> 70%
< 50%
Taxa de óbitos
< 3%
> 10%
Taxa de abandono
< 15%
> 30%
Duração da estadia
< 8 semanas
> 12 semanas
54
TRIAGEM DAM/DAG
TRIAGEM DOS PACIENTES DAG –
CRENAG/CRENI
A triagem deve ser efetuada a nível do CRENI e do CRENAG. O esquema seguinte ilustra como se
processa a decisão.
Esquema 3 : Tomada de decisão CRENI ou CRENAG
DAG
Edemas bilaterais OU
Teste do apetite +
Kwashiorkor-marasmo
procura de complicações médicas
Sem apetite e/ou
complicações
Apetite bom e sem
complicações
CRENI
CRENAG
1. ATIVIDADES
O enfermeiro, auxiliar ou nutricionista é responsável pelas seguintes tarefas:
1. Registar todos os pacientes elegíveis para admissão no registo, preencher uma folha de
acompanhamento individual e atribuir um número-DAG;
2. Identificar rapidamente quem está visivelmente doente e providenciar a sua transferência para
o CRENI, sem demora. A pessoa encarregue da triagem deve regularmente observar a sala de
espera e encaminhar os pacientes diretamente para o enfermeiro responsável para que ele
possa, de imediato, enviá-lo para o CRENI mais próximo ou iniciar o tratamento, se a distância
for muito longa e os meios de transporte adequados não estiverem disponíveis;
3. Fazer o teste do apetite enquanto os pacientes aguardam a consulta médica (ver tópico 4);
55
TRIAGEM DAM/DAG
A enfermeira
A enfermeira observa os pacientes e afere as suas medidas antropométricas e os resultados do teste
do apetite. Ela é responsável por:
1. Examinar o paciente e determinar se existem complicações utilizando os critérios da AIDI (ver
tópico 5 sobre as complicações);
2. Explicar ao cuidador as opções de tratamento e decidir, conjuntamente com este, se o paciente
deve ser tratado no CRENAG ou no CRENI;
3. Transferir os pacientes que precisam de tratamento em internamento para o CRENI mais
próximo e os que podem ser tratados em ambulatório para o CRENAG mais próximo da sua
residência;
Se a triagem for efetuada a nível do centro de saúde (CRENAG) e o paciente precisar de um
tratamento no CRENI, deve-se atribuir o Nº-DAG, registar o paciente, preencher a ficha de
transferência e organizar a transferência;
4. Para os pacientes doentes cujos cuidadores recusem ser tratados no CRENI, refazer o teste do
apetite:

Se o teste de apetite for bem-sucedido, explicar quais os cuidados a ter em casa e
administrar o tratamento AIDI para as doenças diagnosticadas. O sucesso do teste de apetite
é o principal critério para a decisão de tratamento em ambulatório.

Se o teste do apetite falhou, explique à cuidadora os perigos de regressar com a criança
para casa e tente convencê-la a aceitar a transferência para o CRENI pelo menos por alguns
dias. No entanto a decisão da cuidadora deve ser respeitada e ela não deve ser forçada de
maneira alguma.

Se o paciente não consegue passar no teste do apetite porque parece estar com medo,
mas está alerta e não apresenta complicações,
o
Referenciar o paciente para um CRENI por um curto período de tempo (se os meios de
transporte permitirem);
o
Explicar cuidadosamente os benefícios do tratamento no CRENI, os riscos do tratamento
em ambulatório e que pode mudar de opinião a qualquer momento após a admissão
com a aprovação dos prestadores de cuidados;
o
Aceitar a decisão final da acompanhante e organizar os cuidados apropriados em
domicilio.
5. Iniciar o tratamento apropriado para os pacientes em ambulatório (ver abaixo).
2. MATERIAIS
Para o auxiliar:

Fita PB;

Balança, régua de comprimento, tabela P/A (anexo 3, 4) e tabela Índice de Massa Corporal
(IMC) (anexo 5);

Registo (ver anexo 6), ficha de acompanhamento CRENAG (anexo 7) /CRENI (anexo 13);

ATPU, açúcar, água potável, copo graduado ou balança de precisão (5g);
56
TRIAGEM DAM/DAG

Água e sabão para lavar as mãos;

Termómetro.
Para a enfermeira:

Material para exame clínico (estetoscópio, otoscópio,…);

Fichas de transferência (anexo 8);

Medicamentos.
Os detalhes são descritos na secção seguinte.
3. DEFINIÇÃO DA DAG – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
Todos os pacientes que apresentem pelo menos um dos critérios da tabela abaixo sofrem de DAG.
IDADE
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
MENOS DE 6 MESES
Ver secção: Lactentes < 6 meses ou < 3 kg com acompanhante e anexo 20
6 MESES A 12 ANOS (120 P/A < -3 z-score (tabela unissexo OMS200621) ou
CM)
PB < 115 mm22 ou
Presença de edemas bilaterais23
12 ANOS (120 CM) A 18 P/A < 70% NCHS24 ou
ANOS
Presença de edemas bilaterais
ADULTOS
PB < 180 mm com perda de peso recente ou
Índice de Massa Corporal25 (IMC) < 16 com perda de peso recente ou
Presença de edemas bilaterais (a menos que haja outra causa óbvia)
NOTA : É importante insistir no facto de que um paciente é admitido no momento que reúne, pelo
menos, um desses critérios - mesmo se outros critérios não forem preenchidos.
4. TESTE DO APETITE E FLUXO DOS PACIENTES
4.1. Porque fazer um teste do apetite?
 Uma avaliação relativamente precisa do apetite é, muitas vezes, a única maneira de
diferenciar um caso complicado de um caso de DAG sem complicações. Outros sinais
de doença grave da infância (AIDI) são menos confiáveis em pacientes gravemente
desnutridos;

O melhor sinal de desnutrição-metabólica grave é, sem qualquer dúvida, uma redução
no apetite, e o teste do apetite é o critério mais importante, que permite decidir se um
21
Ver anexo 3: Tabela P/A
Existe uma controvérsia em relação aos critérios de admissão e alta utilizando o PB para as crianças de menos de
67cm de comprimento. Alguns centros utilizam uma prancha de madeira de 67cm e se o comprimento da criança é
inferior a 67cm, o critério PB utilizado é 110 mm. Atualmente ainda não há consenso.
23 Ver anexo 1: Medidas
24 Ver anexo 4: Tabela P/A para adolescentes
25 Ver anexo 5: Tabela IMC para adultos
22
57
TRIAGEM DAM/DAG
paciente deve ser tratado em ambulatório ou hospital;
 Um teste do apetite fraco significa que o paciente tem uma infeção ou deficiência
metabólica importante como uma disfunção hepática, desequilíbrio eletrolítico, danos
nas membranas celulares ou reações bioquímicas anormais. Estes pacientes
apresentam risco de morte imediata. Além disso, uma criança com pouco apetite não
irá ingerir ATPU suficiente em casa para evitar a deterioração do seu estado
nutricional.
4.2. Como fazer o teste do apetite?
O auxiliar
 Todos os pacientes que vão fazer o teste do apetite devem ser testados juntos, no
mesmo local (ao mesmo tempo). Deve ser um local separado das restantes áreas e
tranquilo. As crianças que viajaram uma longa distância devem poder descansar e
receber água para beber antes do teste;
 Algumas vezes a criança não consegue comer o ATPU porque está assustado, stressado
ou com medo do ambiente ou do pessoal. Isto acontece especialmente se há muitas
pessoas, ruído, outras crianças stressadas ou o pessoal de saúde é intimidante (bata
branca, voz grave). Se está disponivel uma área tranquila, o teste do apetite pode ser
feito no exterior, sob uma sombra. Ver outras crianças a comer ATPU dá confiança;
 Explique à cuidadora o objetivo do teste do apetite e como se vai processar. Convide-a
a lavar as mãos, bem como ao seu filho. Certifique-se de que a acompanhante está
confortavelmente sentada, põe a criança no seu colo e lhe dá o ATPU;
 Administrar o ATPU num copo graduado ou diretamente da saqueta, acompanhar com
um copo/caneca de água potável;
 Preparar os copos graduados de 20 a 25 ml antes de começar os testes do apetite.
Uma saqueta de ATPU contém normalmente cerca de 100g de pasta. Ela pode ser
utilizada para 4 testes, é muito mais fácil estimar a quantidade de ATPU ingerida a
partir de uma unidade de medida do que da saqueta.
A mãe/a acompanhante
 Inicialmente, permitir que a criança brinque com o saco ou o copo de ATPU e se
habitue ao ambiente. Isso às vezes permite que ela fique mais confiante;
 Dar o ATPU diretamente da saqueta ou colocar um pouco no dedo da cuidadora. A
mãe / outras crianças / outros membros da família não devem consumir o ATPU. A
mãe pode fingir que prova e gosta. Muitas vezes o fato da criança ver a mãe comer um
pouco e se divertir é uma boa maneira de a incentivar a comer;
 Se a criança se recusa continuar, encoraja-la gentilmente. O teste pode demorar
algum tempo. Nunca forçar o paciente a comer o ATPU;
 Normalmente o teste é rápido, cerca de 15 minutos, mas pode demorar até 1 hora se a
criança está intimidada ou chateada ou tem um apetite limítrofe;
58
TRIAGEM DAM/DAG
 O paciente DEVE ter água disponível para beber sem restriçõesnum copo (caneca)
durante o teste.
O auxiliar deve avaliar o resultado do teste do apetite:
Sucesso
O paciente que ingira pelo menos a quantidade indicada na coluna “médio” da tabela passa no teste.
Falha
O paciente que não ingere pelo menos a quantidade indicada na coluna “média” NÃO passa no teste
– o enfermeiro deve examinar o paciente e transferi-lo, se necessário, para um CRENI segundo a
tabela 10.
Mesmo que o paciente não coma o APTU devido ao sabor ou por ter medo considera-se que falhou
o teste do apetite.
A tabela seguinte mostra-nos a quantidade mínima necessária para passar no teste no apetite com
sucesso.
Tabela 9 : Quantidade de ATPU para avaliar o apetite dos pacientes gravemente desnutridos
TESTE DO APETITE
“Médio” é a quantidade mínima que um paciente desnutrido deve ingerir para passar no teste do
apetite
ATPU – Pasta em saquetas
Peso Corporal
(Porção de uma saquetas inteira 92g)
Fraco
Médio
Bom
ATPU – Pasta em potes
Fraco
(ml ou gramas)
Médio
Bom
Menos de 4 kg
<1/8
1/8 – ¼
>1/4
<15
15 – 25
>25
4 – 6.9
<1/4
1/4 – 1/3
>1/3
<25
25 – 30
>35
7 – 9.9
<1/3
1/3 – ½
>1/2
<35
35 – 50
>50
10 – 14.9
<1/2
1/2– ¾
>3/4
<50
50 – 75
>75
15 - 29
<3/4
3/4 – 1
>1
<100
100 – 150
>150
Mais de 30 kg
<1
>1
<150
>150
Nota: se utilizarmos copos graduados diferentes uma nova tabela deve ser feita em função do tamanho
dos copos utilizados. A tabela deverá ter o nº de copos graduados que o paciente deve ingerir por faixa
de peso. A maioria dos pacientes estão na faixa de peso de 4 – 6,9 kg, então a quantidade de ATPU a
ingerir por estes pacientes para passar no teste do apetite é um copo graduado (de 25ml).
4.3. Quando fazer o teste do apetite ?
 Durante a triagem inicial;
 Quando o ganho de peso é baixo durante uma das visitas ao CRENAG. O teste do apetite
deve ser feito quando os pacientes tratados em ambulatório não ganham peso
regularmente. O teste também pode ser feito rotineiramente para todos os pacientes em
cada visita, se o supervisor achar adequado.
59
TRIAGEM DAM/DAG
A falha no teste do apetite, independentemente do momento, é uma indicação para a avaliação
completa do estado clínico do paciente e para provavelmente efetuar uma transferência para um
CRENI.
Aquando da segunda visita e nas visitas seguintes, a ingestão de APTU deve ser “bom” (tabela 10) se
o paciente está a recuperar de forma relativamente rápida.
Se o teste do apetite é “bom” e o ganho de peso em casa é pequeno, deve ser organizada uma visita
ao domicílio para identificar um eventual problema social a nível do domicílio ou uma partilha
massiva do ATPU. Se não for possível efetuar uma visita ao domicílio, pode ser necessário
hospitalizar o paciente e fazer um “teste de alimentação” simples em que a ingestão de ATPU será
supervisionada diretamente pelo pessoal para verificar se existe:

Uma problema relacionado com o ambiente familiar;

Um problema metabólico do paciente.
Este teste de alimentação, num ambiente estruturado (centro de dia, CRENI) é utilizado para
investigar as causas de não resposta ao tratamento mas pode também ser efetuado se os técnicos
de saúde suspeitam da existência de um problema psicossocial em casa.
5.
COMPLICAÇÕES MÉDICAS (AIDI)
Após terem sido avaliadas as medidas antropométricas e efetuado o teste do apetite, a enfermeira
deve examinar os pacientes para detetar complicações que precisem ser tratadas antes da
transferência para o CRENI.
Se existe alguma complicação médica grave, o paciente deve ser transferido para um CRENI – essas
complicações incluem as seguintes patologias:
o
Diarreia e desidratação com base na história clinica e mudança de aparência (os sinais
clínicos habituais não são fiáveis em pacientes gravemente desnutridos e NÃO DEVEM ser
utilizados para diagnosticar uma desidratação)
o
Vómitos graves
o
Pneumonia :
>60 ciclos/minuto para as crianças menores de 2 meses
>50 ciclos/minuto para as crianças de 2 a 12 meses
>40 ciclos/minuto para as crianças de 1 a 5 anos
>30 ciclos/minuto para as crianças maiores de 5 anos ou
Tiragem subcostal
A frequência respiratória pode ser avaliada com a ajuda de um pêndulo feito à mão,
composto por um cordel e um pequeno peso colocado numa das pontas. Os nós devem ser
feitos a 43 e 66 centímetros e assim o pêndulo oscila 50 e 40 vezes por minuto
respetivamente. Com a mão segura-se o nó em questão e balança-se ligeiramente à frente
da criança – se a criança respira mais rapidamente que o balanço do pêndulo pode-se fazer o
diagnóstico de dificuldade respiratória.
o
Lesões cutâneas expostas;
o
Hipotermia < 35,5˚C (rectal) ou < 35˚C (axilar);
o
Febre > 39,5˚C (rectal) ou >39˚C (axilar);
o
Palidez extrema (anemia grave);
60
TRIAGEM DAM/DAG
o
Fraqueza, apatia ou inconsciência;
o
Convulsões;
o
Carência clínica de vitamina A;
o
Todas as condições que necessitem de uma perfusão ou de alimentação por sonda nasogástrica (SNG);
o
Todos os outros sinais ou sintomas que necessitem de ser investigados ou tratados no CRENI
segundo o parecer da enfermeira.
Se um dos seguintes critérios está presente, o paciente deve ser referenciado/transferido para um
CRENI ou CRENAG respeitando a escolha da acompanhante26.
Tabela 10 : Resumo dos critérios de admissão para uma 2ª triagem: decisão CRENI ou CRENAG
FATOR
TRATAMENTO NO CRENI
TRATAMENTO NO CRENAG
Escolha da cuidadora
A cuidadora escolheu começar,
continuar ou ser transferida para um
CRENI
A cuidadora escolheu começar,
continuar ou ser transferida para
um CRENAG.
A escolha da cuidadora deve ser
respeitada
A escolha da cuidadora deve ser
respeitada.
Apetite
Falha ou teste do apetite ambíguo
Teste do apetite bem sucedido
Edemas Bilaterais
Presença de edemas bilaterais
Ausencia de edemas bilaterais
Pele
Lesões cutâneas abertas
Sem lesões cutâneas abertas
Complicações médicas
Todas as doenças graves, segundo os
critérios
AIDI
–
infecções
respiratórias
agudas,
anemias
graves, carência clínica de vitamina
A, desidratação, febre, letargia, etc. –
sarampo
Alerta e
médicas
Candidíase
Presença de candidíase grave ou
outros sinais de imunodeficiência
grave
Ausência de candidíase
Acompanhante
Cuidadora incapaz ou que recusa o
tratamento no CRENAG
Ambiente familiar adequado e
pronto para apoiar o tratamento
em ambulatório
(em qualquer momento
do tratamento)
sem
complicações
26
A mãe é a primeira cuidadora da criança. Se a criança for internada no CRENI ou CRENAG contra a sua vontade,
corre-se o risco não só de abandonar o tratamento da criança desnutrida mas, também, não levará os outros filhos
se se tornarem desnutridos. Se os técnicos de saúde respeitarem a vontade da mãe (após explicar as razões e o
prognóstico), a criança pode não ter o melhor tratamento mas será tratada e manter-se-á no programa. A mãe ficará
satisfeita e irá elogiar o programa na sua comunidade como sendo um programa amigo das mães.
61
TRIAGEM DAM/DAG
Esquema 4 : Esquema resumo da triagem a nível do centro de saúde
Triagem
115mm < PB <
125mm
e
ausência
de
edemas bilaterais
PB < 115mm
PB < 115mm e
presença
de
edemas
bilaterais
PB ≥
125mm
Medir peso e
altura – calcular o
índice P/A
P/A < -3 z-score
P/A ≥ -3 z-score
Teste do apetite + procura de complicações médicas
(AIDI)
Apetite mau
Apetite bom
E/OU
E
Complicações
Sem complicações
Educação
Tratamento das
doenças (AIDI)
CRENI
CRENAG
CRENAM
Regresso a casa
62
TRANSPORTE
TRANSPORTE DOS PACIENTES
Os pacientes gravemente desnutridos podem ser levados para um centro de saúde com ou sem
CRENAG, o protocolo exige que eles sejam “transferidos” para um CRENI.
No entanto, não é raro que um paciente desnutrido cujo estado é relativamente bom antes do
transporte, piore e morra pouco antes da sua chegada ao CRENI, depois de uma viagem longa ou
difícil. Falamos de “traumatismo de transporte”.
Os transportes públicos não são recomendados para estes pacientes.
É recomendado, na medida do possível, que os pacientes muitos doentes fiquem no CRENAG ou no
Centro de Saúde mais próximo para serem estabilizados antes de serem transportados. As
indicações do protocolo de tratamento de desnutrição grave e das suas complicações no CRENI
devem ser seguidas na medida do possível pelo Centro de Saúde27.
CRENI
Deve ser contactado por telefone, assumir a responsabilidade e apoiar o enfermeiro do Centro de
Saúde na decisão tomada, tranquilizando-o e garantindo-lhe que o melhor a fazer é não transportar
o paciente e conselhá-lo quanto ao tratamento imediato. O nome do médico, número de telefone e
os conselhos dados pelo CRENI contatado devem figurar na ficha de seguimento do paciente.
CRENAG
Deve explicar à acompanhante que o paciente está gravemente doente e pode morrer, e que o risco
de o transportar para um hospital é muito maior do que tentar estabilizá-lo no Centro de Saúde.
Mais uma vez, a escolha da mãe deve ser respeitada.
Responsável de Nutrição da Região (RNR) - ponto focal
 Mobilizar a comunidade para o problema de transporte de um paciente gravemente
doente de um centro para outro;
 Explorar as diferentes soluções : 1) fazer um apelo a uma ONG nacional ou
internacional 2) fazer um orçamento para os custos de transporte com ajuda dos
Comités de Gestão dos Centros de Saúde, 3) ter uma ambulância, 4) criar uma consulta
telefónica para tratar os pacientes sem os transportar, 5) criar um CRENI deslocalizado,
próximo de um epicentro de desnutrição, para tratar/estabilizar os casos de
desnutrição complicada;
 Organizar o transporte de pacientes gravemente doentes:
o
Pagamento do transporte (empréstimo, subsídeo ou pagamento);
o
Transporte médico/AMBULÂNCIA do CRENAG para o CRENI (verificação da sua
27
Os traumatismos do transporte são uma das principais razões pelas quais os CRENI devem ser estabelecidos na
proximidade da tabanca do paciente. As vantagens da proximidade CRENAG – domicílio do paciente aplicam-se
também para o CRENI.
63
TRANSPORTE
chegada ao CRENI);
o
Formação de pessoal auxiliar sobre cuidados a ter durante o transporte de um paciente
desnutrido:

o veículo deve ser conduzido a baixa velocidade;

O veiculo não deve estar sobrelotado;

O veiculo deve parar durante 5 minutos a todos os 20-30 minutos de
transporte para atenuar os efeitos do enjoo no paciente;

Deve estar disponível água;

A mãe deve cuidar da sua criança;

Não dar calmantes ou medicamentos para o enjoo (vómito) aos pacientes
desnutridos (isto é especialmente importante).
 Antecipar avarias do veículo, caminhos intransitáveis em função das estações
(inundações nas estações de chuva, etc.);
 Pré-posicionar os stocks antecipando a deterioração dos caminhos durante o período
de chuvas (stock de ATPU, formação de voluntários a nível das tabancas para o caso
das equipas não se poderem deslocar);
 Considerar ter um kit de urgência tipo CRENI para estabilizar os pacientes antes do
transporte, se o transporte não for possível ou se a mãe recusar viajar;
 Avaliar regularmente os resultados dos pacientes transportados em circunstâncias
difíceis. Deve ser efetuada uma análise detalhada da morte dos pacientes durante a
viagem e até 48h depois da viagem pelo RNR e devem ser tomadas medidas (como
abrir um CRENI satélite, etc.) se necessário. A hora da partida do Centro de
saúde/CRENAG e de chegada ao CRENI devem ser anotadas na ficha de transferência e
analisadas periodicamente para determinar se isto constitui um problema importante
na região;
 Fazer reuniões regulares entre o pessoal médico do CRENI e o do CRENAG a fim de
facilitar a comunicação entre as diferentes equipas e assegurar decisões
fundamentadas do CRENAG, CRENI e comunidade;
 Os relatórios mensais devem ser verificados e atualizados relativamente às mortes
ocorridas durante o transporte. A duração do transporte deve ser analisada, através
do registo na ficha de transferência, e se for excessiva devem ser discutidas medidas
para resolver o problema.
64
CRENAG
TRATAMENTO NO CRENAG
1. ORGANIZAÇÃO
1.1.Estrutura
1.1.1.
Centro de Saúde e sua organização
Localização
 Os cuidados ambulatórios, na comunidade, devem ser organizados a partir dos centros
de saúde, postos de saúde ou mesmo serviços não médicos próximos das residências
dos pacientes, na medida do possível;
 Geralmente, os CRENIs têm também nas suas instalações um CRENAG. Os pacientes
admitidos no CRENI não devem ser transferidos para o CRENAG associado se existe
outro CRENAG mais próximo do domicílio do paciente;
 A distância e o tempo que os pacientes demoram para chegar ao CRENAG são fatores
determinantes para a cobertura, taxa de abandono e a reputação de todo programa
GIDA;
 Nos locais com grande prevalência de desnutrição (resultados obtidos a partir do
rastreio), são necessários mais CRENAGs na comunidade e que sejam facilmente
acessíveis a pé (5 km de raio é a zona de cobertura normal – 10 quilómetros no
máximo).
Estrutura
 O CRENAG requer uma estrutura fisica (Centro de Saúde) com 1) uma sala de espera
abrigada do sol, 2) um local para receber o paciente, avaliar as medidas
antropométricas e realizar o teste de apetite, 3) um local para o enfermeiro poder
interrogar e examinar os pacientes e 4) um armazém seguro para os produtos
terapêuticos e uma farmácia;
 Deve haver água potável à disposição dos pacientes. O CRENAG encontra-se
normalmente dentro de uma estrutura de saúde e funciona um ou dois dias por
semana; No entanto, ele pode também funcionar numa escola, num centro
comunitário ou numa casa privada. Nos locais onde não existe nenhuma esturra
apropriada, o CRENAG pode funcionar unicamente com cadeiras e mesas, à sombra
num espaço aberto, mas onde cada função tem o seu próprio espaço;
 Equipamentos de comunicação: é importante que cada estrutura consiga entrar em
contacto facilmente com o CRENI, as equipas de CRENAG na região, os pontos focais a
nível da tabanca e o RNR/PFN (listas atualizadas dos nomes, endereços e números de
telefone devem ser mantidas a nível regional e distribuídas a cada supervisor do
CRENAG, ASC e aos pontos focais da tabanca).
65
CRENAG
Organização da consulta
Durante os dias de abertura do CRENAG, os ASC ou os voluntários/pontos focais da tabanca (pelo
menos dois) vão das suas comunidades para o CRENAG, em rotação regular, para ajudar o
Supervisor de Nutrição do Centro a realizar a antropometria, os testes do apetite, registar os
pacientes e para atualizarem os seus conhecimentos.
Para as novas admissões (ver o procedimento de triagem), após a antropometria e o teste do
apetite, o enfermeiro realiza o exame médico, discute com a cuidadora o modo de tratamento,
explica os procedimentos e prescreve o ATPU e os medicamentos de rotina.
Frequência da consulta
Deve existir uma lista atualizada de cada CRENAG que indique os dias da semana e as horas em que
o CRENAG está aberto e funciona assim como o nº de telefone do responsável do CRENAG.
1) Se existem muitos funcionários o CRENAG pode funcionar todos os dias. Entretanto, é importante
que o supervisor do CRENAG tenha tempo para visitar cada tabanca periodicamente, comunicar com
os ASC e os voluntários, e estar presente nas reuniões mensais onde todos os pontos focais da
tabanca estão presentes;
2) Normalmente o CRENAG funciona uma ou duas vezes por semana altura em que as crianças
triadas na comunidade são avaliadas para confirmar o seu PB e/ou verificar a presença de edemas
bilaterais, fazer o teste do apetite, serem registadas e começarem o tratamento ambulatório no
CRENAG ou serem transferidos para o CRENI (após estabilização do seu estado se existir risco de
traumatismo devido ao transporte);
3) Nas tabancas afastadas pode-se realizar quinzenalmente atividades comunitárias. Isto permite
manter contato entre a comunidade e a equipa de saúde e aumenta consideravelmente a aderência
ao tratamento. Este serviço está limitado pelas dificuldades de transporte e de logística que devem
ser resolvidas a nível nacional e a nível regional; é frequentemente possível somente para as ONGs;
Os casos de desnutrição mais graves são geralmente despistados nas tabancas mais longínquas,
porque a comunidade tem dificuldades em aceder aos serviços de saúde, o que leva a diagnósticos
tardios. A identificação e despite nestas tabancas deve ser uma prioridade e deve ser mantido um
contato regular com os voluntários da comunidade. O aprovisionamento em combustível (e um
apoio para a aquisição de motos) para assegurar um contacto regular é importante.
1.1.2.
Equipas móveis
Onde e quando
 Onde estão em funcionamento clínicas móveis, particularmente em situações de
urgência, e onde a população é muito dispersa, com uma densidade populacional
relativamente baixa, ou uma população nómada, o PGIDA deve ser assegurado pelas
equipas móveis. Um veículo é equipado de forma a funcionar no seu interior um
CRENAG, mas também dispõe de vacinas e medicamentos para AIDI e outros serviços
essenciais;
 Elas são normalmente constituídas por pessoal qualificado tanto em implementação e
seguimento dos programas/estratégias de saúde, tais como AIDI, SMI, SIVE e VIH-TB,
como em GIDA.
Frequência das Consultas
 A equipa visita os locais preestabelecidos semanalmente (o dia e a hora devem ser
66
CRENAG
conhecidos no seio da comunidade e não devem ser trocados). Se por qualquer razão a
visita não for possível, o ponto focal da tabanca deve ser avisado por telefone;
 O rastreio é feito unicamente através do uso da fita PB e da pesquisa da pesquisa de
edemas bilaterais (a altura não é medida). Os pacientes que preenchem os critérios de
admissão são avaliados e recebem uma ração semanal de ATPU (se passaram no teste
do apetite e na avaliação médica). Como a altura não é medida deve-se pesar
sistematicamente a criança até atingir o peso ou PB alvo (ver anexo 12). Um sistema de
encaminhamento e de transporte apropriado é importante para os pacientes que
precisem de cuidados no CRENI (ver a seção: “Transporte dos pacientes”).
1.2.Atividades
Um enfermeiro ou um auxiliar de enfermagem é responsável pela supervisão do programa no
CRENAG e no seio das comunidades na zona de cobertura do Centro de Saúde.
Pré-requisito
 Ser enfermeiro;
 Se não for possível, auxiliar de enfermagem ou nutricionista com experiência clínica
(desde que esta pessoa tenha recebido formação adquada sobre os aspetos clínicos da
desnutrição, esteja apta a fazer o diagnóstico das complicações médicas e a referenciar
corretamente os pacientes. A legislação nacional deve permitir-lhe distribuir os
medicamentos sistemáticos).
Os assistentes de enfermagem e nutricionistas devem ser responsáveis pelos CRENAGs que
estão próximos de especialistas clínicos (como por exemplo nas cidades, etc.). Por outro lado, os
enfermeiros qualificados devem ser responsáveis pelos CRENAGs nos sítios de difícil acesso, na
medida possível, para que as decisões clínicas tomadas sejam as mais adequadas (alguns destes
pacientes terão necessidade de ser estabilizados antes de viajar).
O enfermeiro ou auxiliar de enfermagem deve
 Admitir o paciente segundo os critérios de admissão (DAG sem complicações médicas e
teste de apetite com sucesso), preencher a ficha e registá-lo no registo CRENAG (ver a
seção abaixo e “Triagem”) atribuindo-lhe um número-DAG;
 Fornecer o tratamento medico sistemático segundo o protocolo;
 Fornecer ATPU e informar a cuidadora como usar;
 Assegurar o seguimento do paciente uma vez por semana:
o
Vigiar as mudanças de peso;
o
Preencher a ficha de seguimento do paciente;
o
Decidir se outra acção é necessária.
 Diagnosticar os pacientes que não respondem ao tratamento e tomar a decisão
67
CRENAG
apropriada: visita ao domicílio, refazer o teste de apetite, supervisionar a ingestão de
ATPU, transferir o paciente para o CRENI;
 Ser supervisionado pelo RNR e participar nas reuniões mensais de coordenação a nível
da região. Durante esta reunião, o relatório mensal do CRENAG é apresentado a nível
regional, os produtos terapêuticos, medicamentos e material previsto para o mês
seguinte são recolhidos, se necessário, e os problemas são discutidos para assegurar a
manutenção da qualidade dos cuidados e a formação prática e supervisão dentro da
estrutura;
 Organizar mensalmente uma reunião com todos os ASC para ter conhecimento e
resolver todos os problemas, recolher os resultados da triagem e aproveitar a ocasião
para fazer cursos de reciclagem;
 Encomendar os produtos necessários, assegurar o seu armazenamento e sua
distribuição.
1.3.Materiais necessários para o CRENAG28
Para o auxiliar de enfermagem:

Fitas PB;

Balança, régua de comprimento, tabela P/A, tabela perda - ganho de peso de 5 %, tabela de
ganho de peso para atingir os critérios de alta, tabela de ganho de peso em 2 semanas;

Livro de registos, fichas de seguimento individuais, caixa/arquivo, fichas de stock;

Tabela com as quantidades de ATPU a distribuir e mensagens chaves;

ATPU;

Açúcar, água potável segura, copos graduados ou balanças de precisão (5 g) para o teste de
apetite;

Água e sabão para lavar mãos;

Termómetro, calculadora, lápis, canetas, borrachas, etc..
Para o enfermeiro

Material para exame médico (estetoscópio, otoscópio, etc.);

Medicamentos de rotina: amoxicilina, antipalúdicos, vitamina A, anti-helminticos, vacinas
contra o sarampo;

Fichas de transferência, fichas de stock, fichas de relatório mensal;

Instrumentos de comunicação (telefone, créditos, lista de números de telefone, etc.),
cartazes sobre as recomendações de transporte, lista dos CRENAG e CRENI da região;
28
Consultar ao manual da UNICEF para calcular as entradas em termos de produtos terapêuticos. Consulte também
a ferramenta de custos « CMAM » da USAID para estabelecer os custos financeiros necessários para implementar,
manter ou ampliar o programa GIDA : http://www.fantaproject.org/publications/CMAM_costing_tool.shtml
68
CRENAG

Protocolo (incluindo os procedimentos para a fase aguda/complicações para os pacientes
não aptos para serem transportados).
2. ADMISSÃO
O procedimento de admissão é explicado na seção Triagem.
Há dois tipos de admissão ao CRENAG:
Novas admissões:
 Novas admissões provenientes do rastreio passivo, ativo ou auto-referidas.
Representam a maioria das admissões.
 Recaída (após pelo menos dois meses de ausência29 ou após ter tido alta como
curado): É considerado um novo episódio de desnutrição.
Admissão de pacientes já em tratamento de DAG:
 Transferência interna de um outro CRENAG (tratamento já iniciado com um númeroDAG);
 Transferência interna de um CRENI (ficha de transferência com um número-DAG e
tratamento já administrado);
 Regresso de um CRENI para o CRENAG (ficha de transferência com número-DAG,
tabela e registo prévio);
 Readmissão após abandono com uma ausência de menos de 2 meses.
Deve existir uma comunicação eficaz e um sistema de referenciação entre o CRENAG e o CRENI para
que os pacientes possam ser rápida e facilmente transferidos do CRENI para o CRENAG apartir do
momento em que se encontram na fase de reabilitação (fase 2), e para que os pacientes do CRENAG
que não respondem adequadamente ao tratamento ou que desenvolvem uma complicação possam
ser transferidos (temporária) para o CRENI. Estas transferências não são“altas” do programa.
Uma criança deve sempre ser tratada em casa desde que haja:

um responsável capaz;

o cuidador aceite o tratamento ambulatório;

um meio familiar propício;

aprovisionamento adequado de ATP;

um programa CRENAG funcional numa área próxima do domicílio do paciente;

preencha os critérios de triagem para o tratamento em CRENAG.
29
É geralmente admitido que depois de mais de dois meses os pacientes se curam espontaneamente. Isto não é
forçosamente verdade, mas a criança queviveu durante 2 meses sem tratamento e sobreviveu, por definição, deve
ser tratada como sofrendo de um novo episódio de DAG. Esta definição pode mudar depois, em função das
informações adicionais da história dessas crianças desnutridas que não beneficiaram de nenhum tratamento.
69
CRENAG
Um paciente tratado em ambulatório cuja saúde se deteriora ou que desenvolve uma complicação
deve ser transferido para o CRENI por alguns dias antes de continuar novamente o tratamento no
CRENAG (ver a seção: “Transportes dos pacientes”).
Os dois ramos do programa (CRENI e CRENAG) devem estar integrados, com reuniões regulares, para
permitir transferência fluída dos pacientes de um modo para o outro modo de tratamento.
O mesmo número de registo é guardado ao longo do tratamento (o número-DAG). Um paciente,
sendo objeto de transferência de um modo de tratamento para um outro, está sempre sob
tratamento para esse episódio de desnutrição grave, assim não se trata de uma “alta” do CRENI, mas
sim de uma transferência “interna” para outra parte do mesmo programa.
3. TRATAMENTO NUTRICIONAL
 Sensibilizar a mãe sobre a importância da amamentação e para o facto que a criança
deve ser sempre amamentada antes de lhe dar o ATPU, e em livre demanda;
 Explicar à cuidadora como dar o ATPU em domicílio:
 Para as crianças amamentadas, dar-lhes sempre leite materno antes do ATPU;
 O ATPU é um alimento e um medicamento destinado aos pacientes com desnutrição grave. Não
deve ser partilhado com os outros membros da família mesmo que o paciente não consuma a
totalidade do alimento que lhe é dado. As saquetas de ATPU abertas podem ser guardadas sem
problemas e consumidas mais tarde30 – os outros membros da família não devem consumir o
que a criança desnutrida não comeu;
 Lavar as mãos da criança e a sua cara com sabão antes de lhe dar de comer;
 Os pacientes têm geralmente um apetite moderado durantes as primeiras semanas e comem
lentamente. Eles devem ser alimentados separadamente das outras crianças da casa. O paciente
pode guardar o ATPU com ele/ela a fim de o comer de maneira contínua durante o dia – não é
necessário ter uma hora exata para as refeições se o ATPU se encontrar sempre com a criança. O
cuidador deve observar o paciente a cada 3-4 horas e encorajá-lo a comer ou dar-lhe uma
pequena quantidade de ATPU nesse momento. Informar a mãe acerca da quantidade que a sua
criança deve comer por dia (ver a tabela das quantidades de ATPU a dar diariamente);
 Explicar que durante a primeira ou as duas primeiras semanas, o paciente não consumirá,
provavelmente, todo o ATPU dado. A mãe não se deve preocupar porque lhe foi dado alimento a
mais, uma vez que, quando a criança se reestabelecer, o seu apetite será maior de tal modo que
poderá consumir toda a porção de ATPU dada durante a sua recuperação. O ATPU não
consumido não deve ser consumido por outro membro da família, deve ser entregue no
CRENAG – O cuidador pode levar as saquetas de ATPU não utilizadas ao CRENAG, mas não deve
ser penalizado se não o fizer;
 Explicar que o ATPU é o único alimento que a criança necessita para recuperar durante o
período em que se encontrar no programa. Ele contém todos os ingredientes que a criança
30
O tempo de conservação depende das condições de armazenamento. Se o saquinho é conservado dentro de uma
lata limpa bem fechada e protegida dos insetos e dos roedores, pode ser guardado durante muitas semanas (pelo
menos até a próxima visita ao CRENAG); não é necessário consumir uma saqueta inteira durante uma refeição.
70
CRENAG
precisa para recuperar e é realmente um medicamento especial. Não é preciso dar outros
alimentos;
 Explicar ao cuidador que existem nutrientes especiais e leite em pó no ATPU não se tratando
apenas de manteiga de amendoim. Explicar-lhe que a criança precisa de todos estes ingredientes
para se reestabelecer e que se ela não consume ATPU em quantidade suficiente não obterá
também os nutrientes suficientes para o seu restabelecimento; os alimentos comuns não têm
têm quantidades suficientes de nutrientes nem contêm uma fórmula equilíbrada;
 Explicar que a doença fragilizou os intestinos da criança e que a comida consumida pela família
não é suficiente para a criança e pode mesmo causar diarreia. Alguns alimentos, habitualmente
consumidos, podem atrasar a sua recuperação. Se ela pedir outros alimentos, uma quantidade
menor pode ser dada, mas deve-se sempre dar o ATPU antes de outra comida e fora das horas
de refeição da família;
 Não misturar nunca o ATPU com outros alimentos. A maioria dos cereais e feijões contém antinutrientes, inibidores de absorção, que tornam indisponíveis os nutrientes específicos que se
encontram no ATPU e que são necessários à sua recuperação. Se são administrados outros
alimentos eles devem ser dados a uma hora diferente do APTU;
 Explicar que a criança nunca deve ser forçada a comer e deve ter à sua disposição muita água
potável para saciar a sede a todo momento enquanto consome ATPU;
 Explicar ao cuidadador que, ao dar de comer à criança, deve adotar uma atitude compassiva,
falar com ela, cantar-lhe uma música, brincar, a fim de estimular o seu apetite e
desenvolvimento.
Nota: Nos programas CRENAG, se surge um problema de segurança alimentar ou uma situação de
emergência, uma ração de “proteção” (normalmente mistura de alimentos fortificados, como CSB
ou UNIMIX, ou uma ração familiar com cereais, leguminosas e óleo) deve ser dada à família não
somente para fornecer assistência à família de uma criança desnutrida, mas para prevenir também
a divisão do ATPU com os outros membros da família. O cuidador deve ser informado que esta ração
não é para o paciente mas somente para a família.
Para as crianças transferidas de um CRENI para um CRENAG, deve ser preenchida uma ficha de
transferência, com o número-DAG, e dada quantidade suficiente de ATPU até ao dia da consulta no
CRENAG mais próximo da residência do paciente. O CRENI deve informar por telefone o CRENAG
quando fizer uma transferência.
Para as crianças diretamente admitidas no CRENAG, a quantidade de ATPU fornecida deve ser
suficiente até a visita seguinte ao CRENAG.
Quantidade a administrar
O ATPU pode ser conservado em segurança durante muitos dias após ter sido aberta a embalagem,
desde que protegida de insetos e roedores. Eles podem também ser fornecidos nos serviços de dia
para o período da noite, fim-de-semana ou quando o staff está reduzido.
71
CRENAG
Tabela 11: Quantidade de ATPU a administrar por dia e por semana aos pacientes tratados no
CRENAG
CLASSE DE
PESO (KG)
ATPU – PASTA
ATPU – SAQUETAS (92G)
BP100®
GRAMAS POR
DIA
GRAMAS POR
SAQUETAS
POR DIA
SAQUETAS
POR SEMANA
GRAMAS POR
DIA
GRAMAS POR
SEMANA
3.0 – 3.4
105
750
1¼
8
2
14
3.5 – 4.9
130
900
1½
10
2½
17 ½
5.0 – 6.9
200
1400
2
15
4
28
7.0 – 9.9
260
1800
3
20
5
35
10.0 – 14.9
400
2800
4
30
7
49
15.0 – 19.9
450
3200
5
35
9
63
20.0 – 29.9
500
3500
6
40
10
70
30.0 – 39.9
650
4500
7
50
12
84
40 – 60
700
5000
8
55
14
98
SEMANA
Nota 1: A quantidade administrada nas duas primeiras semanas pode ser reduzida cerca de 15% a 20%.
Apesar disso poder complicar o protocolo ao nível do CRENAG, diminui a probabilidade das crianças
desenvolverem complicações durante a fase inicial do tratamento (ver tópico: “diarreia devido à
realimentação e síndroma de renutrição” como perigo potencial - um paciente que ingere muito menos
do que necessita e come subitamente uma grande quantidade de alimentos. Um aumento importante e
brusco do consumo, no início do tratamento, é perigoso e pode, em muitos casos, ser responsável por
morte no programa do CRENAG).
Nota 2: estas quantidades equivalem a cerca de 170 kcal/kg/d31. Com esta quantidade, o paciente tem
ATPU suficiente para ganhar peso até cerca de 14g/kg/d. Este resultado nunca é obtido nos programas de
cuidados ambulatórios, a taxa de ganho de peso costuma variar entre 2 a 10g/kg/d, indicando uma
vantagem energética total por criança de 110 a 150 kcal/kg/d e uma partilha considerável do APTU com
os membros da família. Oferecer mais ATPU encoraja a troca no seio da família atendendo ao facto que
os membros da família estão habituados a comer os restos das refeições e aumenta o custo do programa
de maneira considerável. Se as reservas de ATPU diminuem então, a quantidade dada deve ser reduzida
de maneira razoável, cerca de 15 % - 20 %, a fim de manter um ganho de peso moderado. É preferível dar
a todos os pacientes quantidades adequadas de ATPU, que dar em excesso a alguns e não dar a outros. O
quadro ilustrativo com as quantidades mínimas a administrar quando as reservas são drásticamente
reduzidas está apresentado no anexo 9. Este quadro só deve ser utilizado em caso de eminência de
ruptura de estoque.
31O
ATPU é administrado às crianças cujo peso está dentro de um certo intervalo. O quadro é concebido de maneira
que as crianças mais fortes consumam cerca de 170kcal/kg/d – as crianças mais fracas receberão mais por quilo de
peso corporal – até 200kcal/kg/d.
72
CRENAG
4. TRATAMENTO MÉDICO SISTEMÁTICO
4.1.Nenhum outro alimento deve ser dado
O ATPU já contêm todos os nutrientes necessários para tratar um paciente desnutrido (supondo que
o acompanhante dá ATPU suficiente à criança; durante a admissão no programa, é preciso informar
o acompanhante sobre a necessidade de de administrar o ATPU à criança e de não o partilhar32).
 Não deve ser dada uma dose suplementar de potássio, magnésio ou zinco aos
pacientes. Esta “dupla dose”, uma proveniente do APTU e outra da prescrição, é
potencialmente tóxica. Particularmente, uma dose suplementar de potássio nunca
deve ser dada com o ATPU;
 Para as crianças com diarreia e a consumir ATPU ou outros alimentos terapêuticos
contendo zinco, não é aconselhável dar um suplemento de zinco uma vez que pode
aumentar a taxa de mortalidade33.
4.2.Antibioterapia sistemática
 Administrar de modo sistemático antibióticos aos pacientes com desnutrição grave,
mesmo que não apresentem sinais clínicos de infeção sistémica. Apesar da ausência de
sinais clínicos, a grande maioria apresenta proliferação bacteriana ao nível do intestino
delgado e outras infeções menores.
Nota: Até hoje não existe consenso sobre a administração de antibióticos aos pacientes que passam
no teste de apetite e são diretamente admitidos no CRENAG. Eles provavelmente não têm uma
infeção sistémica major, mas uma proliferação bacteriana minor a nível do intestino delgado ocorre
em todas essas crianças (estão incluídas crianças com desnutrição moderada, crianças com apetite
razoável ou com mais de 5 anos, adolescentes e os adultos) e essas bactérias devem ser suprimidas
para que haja uma resposta ótima ao tratamento; as crianças assintomáticas a nível do CRENAG
podem apresentar colonização bacteriana por organismos patogénicos. No entanto, em muitos
países está a aumentar significativamente a resistência à amoxicilina. Um estudo mostrou que
nesses países a amoxicilina pode mesmo ser prejudicial (Malawi).
Porque muitas crianças com edemas nutricionais (kwashiorkor) têm ferro livre no sangue, as
bactérias que não são normalmente invasoras, como o Staphylococcus epidermidis, a maioria das
bactérias intestinais e as "bactérias exóticas" podem causar infeção sistémica ou uma septicemia. Se
as crianças edemaciadas são tratadas no domicílio, devem receber antibióticos sistematicamente.
O tratamento no CRENAG baseia-se na amoxicilina, por via oral, nos locais onde ainda não existe
resistência à amoxicilina. Se houver resistência, deve ser administrado um tratamento de duração
32
Doses elevadas de suplemento de vitamina A e de ácido fólico não são administradas durante a admissão e não é
dado zinco adicional uma vez que o ATPU contém largas quantidades destes nutrientes. Isto simplifica os
procedimentos no seio do CRENAG. É muito importante administrar ao paciente quantidades adequadas de ATPU no
domicílio.
33
O aumento da mortalidade deve-se, provavelmente, a uma deficiência de cobre com altas doses de zinco. Isto não
constitui um perigo com o ATPU porque ele contém cobre. Os comprimidos de zinco administrados para diarréia não
contêm cobre adicional.
73
CRENAG
curta à base de metronidazole em doses menos elevadas que as prescritas normalmente (ver anexo
28). Alternativamente, pode-se utilizar a amoxicilina/ácido clavulânico (o nível de resistência
atualmente é menos elevado que a amoxicilina sozinha) – esta recomendação deve ser revista
periodicamente seguindo as formas de resistência na população tratada34.
Tabela 12 : Dose de Amoxicilina
FAIXA DE PESO
AMOXICILINA (50 – 100 MG/KG/D)
DOSAGEM – DUAS VEZES POR DIA
KG
EM MG
CAP/TAB (250MG)
<5kg
125 mg * 2
½ cap.*2
5 – 10
250 mg * 2
1 cap. * 2
10 – 20
500 mg * 2
2 cap. * 2
20 – 35
750 mg * 2
3 cap. * 2
> 35
1000 mg * 2
4 cap. * 2
Nota: o xarope pode ser administrado mas é necessário verificar a sua concentração em mg por 5ml (há
duas concentrações geralmente disponíveis - 125mg ou 250mg por 5 ml).
 Nunca administrar cloranfenicol a crianças menores de dois meses e administrar com
precaução aquelas com peso inferior a 4 kg ou menores de 6 meses35. Devido ao
perigo da administração de cloranfenicol para estas categorias de pacientes, este não
deve ser usado como antibiótico de rotina a nível do CRENAG;
 Não administrar antibióticos de forma sistemática às crianças referenciadas ao
CRENAG pelo CRENI ou que são objeto de transferência de outro CRENAG depois de
terem recebido um ciclo de antibióticos;
 Não dar antibióticos de segunda linha no CRENAG: todos os pacientes que necessitam
desse tipo de tratamento ou que sofrem de infeções significativas devem ser tratados
no CRENI. Por isso, não existe nenhuma recomendação para os antibióticos da segunda
linha na seção: “CRENAG”;
 Administrar a primeira dose sob supervisão e informar à mãe que o tratamento deve
continuar por 7 dias. Para o CRENAG, é preferível administrar os antibióticos sob forma
de xarope; em caso de indisponibilidade, devem ser utilizados comprimidos que serão
cortados em duas partes antes de serem dados ao acompanhante (para as crianças de
menos de 5 kg).
34
O cotrimoxazol não é eficaz contra a proliferação bacteriana do intestino delgado. Não é adequado para o
tratamento de crianças com desnutrição aguda. Ele é administrado como profilaxia contra a pneumonia por
pneumocistis nos pacientes seropositivos, os outros antibióticos deverão ser administrados concomitantemente com
o cotrimoxazol em doses profiláticas (não curativas).
35
Em crianças o cloranfenicol causa o síndrome do “bebé cinza” que é uma intoxicação dose dependente.
Pensa-se que ocorre nesta faixa etária devido à imaturidade do sistema enzimático do fígado. Não existem
dados suficientes sobre a criança desnutrida para determinar se as suas anomalias hepáticas representam um
perigo no que diz respeito à toxicidade dose-dependente do cloranfenicol.
74
CRENAG
4.3.Tratamento Antipalúdico
 Consulte o guia nacional para paludismo assintomático ou profilaxia do paludismo
(exceto o quinino que não deve ser administrado a pacientes com desnutrição grave);
 Referenciar os casos de paludismo sintomático para tratamento no CRENI;
 Quando os pacientes recusam a admissão no hospital, tratar os pacientes com os
procedimentos recomendados para crianças hospitalizadas (consulte a seção sobre
complicações);
 Distribuir mosquiteiros impregnados com inseticida em áreas endémicas de paludismo.
4.4.Desparasitação
 Administrar um anti-helmíntico aos pacientes transferidos de um CRENI para um
CRENAG e nas admissões diretas no CRENAG na mesma altura que a vacina contra o
sarampo, ou seja na quarta semana/visita. A desparasitação deve ser somente feita em
crianças que já andam.
Tabela 13 : Tratamento anti-helmintico
IDADE
< 1 ANO
1 – 2 ANOS
>= 2 ANOS
Albendazol 400mg
Não administrar
½ comprimido
1 comprimido
Mebendazol36 500mg
Não administrar
½ comprimido
1 comprimido
4.5.Vacinação contra Sarampo
 Administrar a vacina contra o sarampo durante a 4ª visita a todas as crianças , não
possuindo a cartão de vacinas, com mais de 4,537 meses de idade, se autorizado pelo
protocolo nacional, ou de mais de 9 meses, se é a estratégia atual do país; dar uma 2ª
dose aos pacientes transferidos do CRENI e que tenham recebido uma 1ª injeção no
CRENI;
 Não vacinar os pacientes admitidos diretamente no CRENAG, é pouco provável que
tenham sarampo e não serão expostos às infeções nosocomiais38.
Nota: A vacina contra o sarampo, administrada na admissão no GRENAG é então omissa, a não ser
em presença de uma epidemia de sarampo; a resposta dos anticorpos está diminuída ou está
36
O Mebendazol e o Albendazol são medicamentos eficazes contra as lombrigas (Ascaris), mas o mebendazol é
menos eficaz contra ancilostomídeos e o tricocephales (Trichuris); recomenda-se usar o albendazol, se possível.
37
Ainda validado pela OMS e recomendado aos governos nacionais, contudo existem provas (cf artigos de P.
Aaby e al) que a vacina contra o sarampo aos 4,5 meses reduz o risco de morte devido a doenças infeciosas,
incluindo infeções das vias respiratórias, septicemia, diarreia e também sarampo. A proteção é mais eficaz se
ainda existirem anticorpos maternos circulantes, e é particularmente importante para as meninas.
38Se
o vírus do sarampo está em fase de incubação, existem grandes probabilidades dos pacientes não passarem no
teste de apetite e serem encaminhados para o CRENI.
75
CRENAG
ausente em casos de DAG. A vacina contra o sarampo é administrada no momento em que o
paciente está suficientemente recuperado para que a vacina produza anticorpos protetores.
4.6.Vitamina A
 Administrar vitamina A a todas as crianças aquando a 4ª visita se não a receberam
durante os 4 meses anteriores;
Nesse momento o seu estado clinico está recuperado de forma a permitir a absorção de
doses massivas de vitamina A a nível do fígado. O ATPU contém vitamina A suficiente
para tratar a deficiência minor39. Não se deve administrar doses elevadas de vitamina A
durante a admissão no CRENAG;
 Não manter no CRENAG nenhuma criança que apresente sinais clínicos de deficiência
em vitamina – a visão pode deteriorar-se rapidamente, estes pacientes devem ser
transferidos para serem tratados no CRENI;
 Se for declarada uma epidemia de sarampo, administrar vitamina A a todas as
crianças.
Tabela 14: Tratamento sistemático de vitamina A
IDADE
VITAMINA A UI ADMINISTRAR ORALEMENTE
6 a 11 meses
Uma cápsula azul (100,000UI = 30 000ug)
12 meses e mais
Duas cápsulas azuis ou uma vermelha (200 000UI = 60,000ug)
4.7.Resumo do tratamento sistemático
Tabela 15 : Tabela resumo do tratamento sistemático
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS DE ROTINA
Amoxicilina
1 dose durante a admissão + tratamento durante 7 dias em
domicílio – novas admissões unicamente
Albendazol/Mebendazol
1 dose durante a 4ª semana (4ª visita) – todos os pacientes
Vacina contra o sarampo (a partir de 9 1 Vacina durante a 4ª semana (4ª visita) – todos os pacientes
meses)
salvo os que já foram vacinados antes
Vitamina A
1 dose durante a 4ª semana (4ªvisita) – todos os pacientes salvo
aqueles que já receberam uma dose nos últimos 4 meses
Medicamentos para os grupos específicos de pacientes com DAG e admitidos no CRENAG
39
Não administrar vitamina A de forma sistemática aos pacientes com DAG aquando da sua admissão no programa.
Estudos na RDC e no Senegal mostram um aumento de mortalidade nas crianças com kwashiorkor e aumento de
infeções respiratórias nas crianças com kwashiorkor e naquelas com marasmo.
76
CRENAG
Uma dose de ácido fólico (5mg) deve ser administrada aos pacientes com anemia clínica. O ATPU
contém ácido fólico suficiente para tratar uma carência minor em ácido fólico40. Doses elevadas de
ácido fólico não devem ser administradas se o Fansidar (SP) está a ser utilizado como tratamento
antipalúdico.
5. VIGILÂNCIA
A cada visita semanal, deve-se:
 Medir o PB, o peso e verificar a presença de edemas bilaterais;
 Verificar se o paciente não preenche os critérios de falha no tratamento;
 Medir a temperatura corporal;
 Fazer o teste do apetite seja para todos os pacientes, de modo sistemático, seja para
todos os pacientes com um baixo ganho de peso;
 Interrogar o paciente se os sintomas de AIDI forem constatados e examiná-lo;
 Administrar o tratamento sistemático segundo o protocolo (se o paciente está ausente
durante uma visita, administrar o tratamento na visita seguinte);
 Não administrar medicamentos em excesso aos pacientes com DAG, particularmente
se podem diminuir o apetite;
 O zinco não deve ser administrado aos pacientes sob ATPU;
 Os antieméticos não devem ser utilizados no CRENAG (agem como depressores do
sistema nervoso) ;
 Os antitússicos não devem ser administrados ;
 O paracetamol deve ser administrado unicamente para uma febre documentada
(febre> 39°C) e não para a febre descrita pelo acompanhante;
 A aminofilina não deve ser administrada no CRENAG. As crianças com o DAG não
sofrem de asma em razão da inibição do sistema imunitário;
 O metronidazol (dose normal ou alta) não deve ser administrado aos pacientes com
DAG e a ivermectina deve ser evitada nos paciente com edemas nutricionais;
 Preencher a ficha de acompanhamento individual (anexo 7).
Tabela 16 : Resumo da vigilância no CRENAG
CRENAG
Medição do PB
Peso e Edemas
Teste do apetite
FREQUÊNCIA
Semanalmente
Semanalmente
Sistematicamente ou para os pacientes com baixo ganho
40
Subentende-se que as crianças recebem ATPU no domicílio segundo o protocolo e que a divisão no seio da família
é diminuta. Se a dúvida subsistir, administrar então uma dose de ácido fólico.
77
CRENAG
Temperatura corporal
de peso
Semanalmente
Sinais clínicos AIDI (fezes, vómitos, Semanalmente
frequência respiratória, etc.)
Altura deitado (< 87 cm) e de pé (>= 87 cm) Na admissão e se há suspeita de substituição de crianças
P/A em z-score
O dia da admissão e da alta
Falamos de “substituição de crianças” quando a família tenta continuar da beneficiar do programa
uma vez que o paciente está curado, mudou ou faleceu. A altura deve ser medida caso haja uma
mudança imprevista de peso (aumento ou diminuição importante) a fim de se verificar se é a mesma
criança registada no CRENAG. Se houver substituição da criança, então a “nova” deve ser alvo de
uma avaliação completa.
6. CRITÉRIOS DE TRANSFERÊNCIA DO CRENAG PARA CRENI:
“TRANSFERÊNCIA INTERNA PARA CRENI”
6.1. Critérios de transferência do CRENAG para CRENI
Os pacientes em tratamento no CRENAG que desenvolvem sinais de complicações medicas sérias
(pneumonia, desidratação, etc. – ver o quadro 2 na seção de Triagem) devem imediatamente ser
transferidos para um CRENI, devendo permanecer no CRENI até estarem em estado de voltar para o
CRENAG.
Deve-se transferir para o CRENI todos os paciente tratados no CRENAG que desenvolvam um dos
seguintes critérios:

Falha no teste do apetite (ver procedimento para falha no tratamento);

Desenvolvimento de edemas nutricionais;

Aparecimento de diarreia de renutrição causando perda de peso;

Presença de um dos critérios de “falha no tratamento”:

o
Perda de peso durante duas pesagens consecutivas;
o
Perda de peso de mais de 5% do peso corporal em qualquer visita;
o
Peso estável durante 3 pesagens consecutivas.
Doença grave ou falecimento da acompanhante, de tal modo que a sua substituta pede que
o paciente seja seguido no meio hospitalar ou não deseja/não é capaz cuidar da criança
desnutrida.
6.2. Procedimentos de transferência
Após a transferência do CRENAG para o CRENI deve ser aplicado o tratamento padrão do CRENI, no
entanto, os medicamentos de rotina devem ser revistos individualmente dependendo se o paciente
foi transferido diretamente ou se já recebeu um tratamento de rotina no CRENAG, da causa da
transferência e da natureza da complicação.
No CRENAG, antes da transferência para o CRENI:
 Escrever na ficha individual do paciente e no registo a razão da transferência;
78
CRENAG
 Preencher a ficha de transferência que resume o tratamento dado e escrever o número
-DAG (ver a seção Seguimento e Avaliação);
 Preencher a ficha de transferência e fazer uma fotocópia. Entregar ao paciente a ficha
originar para ele levar para o CRENI e guardar a outra no CRENAG com a ficha de
acompanhamento individual do paciente;
 Se possível, telefonar ao supervisor do CRENI a fim de informar o CRENI da
transferência e registar essa informação na ficha individual do paciente. O supervisor
do CRENI deve encarregar-se que o paciente seja admitido diretamente no CRENI sem
passar pelo serviço de urgência. Este tipo de admissão direta deve ser cumprida e
aplicada no serviço de urgência quando um paciente chega com uma ficha de
transferência de um CRENAG.
Nota: quando o paciente volta ao CRENAG, um contato similar deve ser estabelecido a fim de não
perder o paciente durante a transferência.
7. INSUCESSO NO TRATAMENTO NO CRENAG
Quando preenchem os critérios de “insucesso no tratamento” e necessitam de anamnese, exame
clínico completo ou exames laboratoriais. Em geral, a maior parte dos pacientes estão sob cuidados
de pessoal técnico com menos qualificação (supervisionar de maneira adequada). Pessoal técnico
qualificado (enfermeiros chefes e médicos), recursos suplementares e tempo devem ser reservados
principalmente para estes pacientes raros que não respondem ao tratamento padrão ou que estão
gravemente doentes e apresentam complicações.
7.1.
Diagnóstico de insucesso
O insucesso na resposta ao tratamento padrão pode ser devido a problemas sociais, nutricionais,
psiquiátricos ou médicos. Uma tentativa de diagnóstico deve ser feita pelo pessoal do CRENAG, em
particular no que concerne a problemas sociais, o CRENI tem menos capacidade de os investigar.
Se supomos, como causa principal de insucesso ao tratamento no CRENAG condições sociais
inadequadas deve-se fazer um teste do apetite, depois efetuar uma visita ao domicílio ou
administrar ATPU sob supervisão documentada no centro de saúde (ir diáriamente durante 3 dias),
antes de transferir o paciente para o CRENI. A transferência para o CRENI não deve ser a única
resposta ao insucesso no tratamento.
Tabela 17 : Insucesso na resposta ao tratamento dos pacientes no CRENAG
CRITÉRIOS DE INSUCESSO NO TRATAMENTO
TEMPO APÓS ADMISSÃO
Peso estável (crianças não edemaciadas)
21 dias
Perda de peso após admissão no programa (crianças não edemaciadas)
14 dias
Insucesso no teste de apetite
Qualquer visita
Perda de 5% do peso corporal (crianças não edemaciadas)41
Qualquer visita
41
Ver anexo 10: Tabela de perda de peso de 5%
79
CRENAG
Perda de peso durante duas visitas consecutivas
Qualquer visita
Insucesso no ganho de peso de maneira satisfatória a partir do 14º dia
(marasmo)
Qualquer visita
Causas habituais de insucesso no tratamento:
PROBLEMAS COM O CRENAG:
 Seleção inapropriada de pacientes admitidos diretamente ao CRENAG;
 Teste de apetite realizado de maneira inadequada ou apetite “julgado” por um pessoal
inexperiente e não medido;
 Dadas instruções insuficientes aos acompanhantes (particularmente sobre o tema da
partilha com a família);
 Distribuida quantidade insuficiente de ATPU aos pacientes;
 Tempo excessivo entre a distribuição de ATPU no CRENAG (as visitas bimensais dão
piores resultados que as visitas semanais).
PROBLEMAS INDIVIDUAIS DURANTE O SEGUIMENTO DOS PACIENTES – DE ORIGEM SOCIAL :
 A mãe recusa que a criança seja internada CRENI quando a criança necessita de
avaliação e tratamento no CRENI;
 A acompanhente dá à criança quantidades insuficientes de ATPU;
 ATPU consumido pela família ou pela acompanhante;
 Rivalidade entre os membros da família (alimentos e ATPU consumidos pelas crianças
mais velhas);
 Todos os membros da família comem num mesmo prato (a criança desnutrida deve ter
sempre a sua parte de comida);
 Consumo excessivo de outros alimentos de má qualidade, oferecidos pela família, ou
alimentos de desmame tradicionais/papa;
 Recusa do acompanhante em cumprir as indicações dadas;
 Acompanhante ou chefe de família sofrendo de depressão, de doença psiquiátrica, ou
de outra doença;
 Acompanhante sobrecarregada de trabalho, responsabilidade ou estabelecidas outras
prioridades ou acompanhante oprimida pelo chefe da família (marido, sogra, etc.);
 Falecimento da acompanhante ou mudança major no seio da família;
 Discriminação dirigida à criança;
 Utilização da doença da criança para obter ajuda humanitária ou outros serviços para a
família ou para ter certeza que a criança fica no programa.
PROBLEMAS INDIVIDUAIS DURANTE O SEGUIMENTO DO PACIENTE – SOBRETUDO DE ORÍGEM PSICOLÓGICA:
 Traumatismo psicológico (ser testemunha de violência ou de morte, particularmente
80
CRENAG
nas situações de refugiados ou de famílias vivendo com o VIH/SIDA);
 Privação psicossocial, negligência;
 Ruminação;
PROBLEMAS INDIVIDUAIS DURANTE O SEGUIMENTO DOS PACIENTES – SOBRETUDO DE ORIGEM MEDICA:
 Recusa inicial de ir ao CRENI apesar das complicações medicas ou um apetite
inadequado;
 Carência em vitaminas ou minerais não diagnosticada (particularmente se o ATPU é
dividida de maneira excessiva em casa);
 Prescrição medica inapropriada;
 Resistência aos antibióticos de rotina;
 Mal absorção, proliferação bacteriana no intestino delgado;
 Medicamentos tradicionais/administração de ervas medicinais tóxicas ou que afetam o
apetite;
 Infeções, em particular: diarreia, disenteria, pneumonia, tuberculose, infeção urinária,
otite, paludismo, VIH/SIDA, xistossomose, leishmaniose e hepatite/cirrose);
 Outras doenças subjacentes graves: anomalias congénitas (ex. síndrome de Down,
anomalia cardíaca congénita, etc.), problemas neurológicos (ex. hemiplegia, etc.),
problemas cirúrgicos (ex.estenose do piloro, doença de Hirsprung, etc.)
7.2.
Conduta a ter em caso de insucesso na resposta ao tratamento
Figura 1: Etapas sucessivas a seguir para os pacientes que não respondem ao tratamento
Verificar e fazer o diagnóstico “insucesso na resposta” ao tratamento
Verificar a organização e a aplicação do protocolo
Avaliar o teste do apetite
Efetuar visitas ao domicílio a fim de avaliar as condições psicossociais da
família. Entrevistar o chefe da família
Ensaio de alimentação com supervisão durante 3 dias consecutivos
Transferencia para o CRENI para avaliação clínica completa e
investigação da patologia subjacente não diagnoticada
Encaminhar para um centro com maior capacidade de diagnóstico e
técnicos de saúde especializados em pediatria e experientes para uma
avaliação e tratamento mais intensivo. Trata-se de um
“encaminhamento médico”.
81
CRENAG
Se nenhum paciente foi diagnosticado como insucesso de tratamento,
Há sempre doentes que não respondem ao tratamento com uma ou muitas razões supra indicadas.
Se o CRENAG não assinala nenhum insucesso no tratamento, uma visita de avaliação do CRENAG
deve ser realizada e as fichas individuais devem ser objeto de um exame individual pelo RND com o
supervisor do CRENAG a fim ter a certeza que tais casos sejam corretamente identificados. Esses
casos são os mais susceptíveis de abandonar o programa ou de falecer. As crianças não devem
permanecer durante períodos longos no CRENAG (até que desistam, morram ou que o pessoal
desanime) sem serem identificados e tratados de uma maneira apropriada.
Se um número importante de pacientes não responde ao tratamento
O RNR examina novamente o CRENAG com os técnicos de saúde do CRENAG a fim de garantir que a
organização, as atitudes do pessoal e o tratamento administrado no CRENAG são corretos e que o
protocolo é aplicado corretamente.
Se alguns pacientes não respondem ao tratamento,
 Avaliar o teste de apetite e reexaminar cuidadosamente o paciente.
Se o paciente tem um bom apetite durante o teste, mas não ganha peso em casa, é provável
que seja um problema social. O paciente provavelmente não recebe o ATPU no domicílio, uma vez
que ele o consome com vontade no CRENAG. A mãe é sempre testemunha dessa situação e muitas
vezes apercebe-se, pela primeira vez, que existe um problema.
 Pedir ao agente comunitário ou ao voluntário para fazer uma visita ao domicílio e ver
se existe um problema em casa. É muito importante que se faça em privado, na
ausência de outras famílias, de forma a que a mãe não se sinta culpada, muitas vezes a
mãe só se apercebe nesse momento que existe um problema porque estava muito
ocupada com sobrecarga de trabalho ou não se apercebeu que as outras crianças
consomem os ATPU. As instruções devem ser novamente repetidas lentamente e de
forma precisa.;
 Interrogar o chefe de família (que é geralmente o marido, um dos avós, a sogra, etc.:
Esta pessoa não frequenta geralmente o CRENAG) que não recebeu os conselhos e
instruções dadas à acompanhante que vai ao CRENAG;
 Verificar se existe um problema de distribuição no seio da família, divisão de comida ou
rivalidades entre as crianças que a mãe não reparou, afastamento da criança,
psicopatologia dos pais ou utilização do estado de saúde da criança com objetivo de ter
acesso a comida e aos serviços em benefício de toda a família. Estes problemas não
são sempre detetados durante o encontro com a mãe no local de distribuição ou
mesmo durante a visita ao domicílio.
Para os problemas sociais, deve-se dar aconselhamento, apoio á família através da comunidade, dos
anciãos da tabanca ou voluntários ou de uma ONG local. Pôr em contato a mãe com uma outra “mãe
que conseguiu” (programas de mudança positivas). Em último recurso encontrar outra cuidadora,
quando não se encontram soluções para os problemas sociais.
82
CRENAG
Se o problema não for diagnosticado,
 Referenciar o paciente para o CRENI ou para um Centro de Saúde residencial durante
no máximo 3 dias e alimenta-lo sob supervisão 42.
Se a criança ganha peso sob alimentação supervisionada e não o consegue fazer em casa – existe
um problema social major que não foi diagnosticado durante a visita ao domicílio.
Deve ser realizado um encontro com toda a família, na presença do chefe da família, e os resultados
da “alimentação sob supervisão” serão discutidos com o chefe da família bem como com o cuidador
da criança.
O traumatismo psicológico (do acompanhante mas também do paciente) é particularmente difícil de
tratar e necessita normalmente de uma mudança para um ambiente calmo e encorajador de
preferência onde existam outras outras pessoas que tenham vivido experiencias semelhantes.O
tratamento da mãe é tão importante para a criança como o tratamento da própria criança
principalmente em situações de conflitos. Melhoras drásticas são por vezes observadas aquando do
tratamento da mãe com antidepressivos. Os curandeiros são geralmente competentes na gestão dos
problemas psicológicos e nessas circunstâncias os técnicos de saúde não devem ser contra a sua
consulta.
Se o paciente continua a não responder ao tratamento depois de um teste de alimentação sob
supervisão - referenciar a um CRENI para se proceder a uma avaliação medica e psicológica
completa para pesquisa de patologia subjacente. Se esta estratégia não for eficaz, a criança deve ser
referenciada para um centro de cuidados terciários onde há meios e serviços mais técnicos de saúde
mais diferenciados.
Se um problema medico subjacente é identificado como causa de não resposta ao tratamento, a
criança deve ser confiada à estrutura que diagnosticou o problema medico. O problema medico
subjacente; o paciente fica ao cargo de um especialista. Ele é definido como «referenciação
medica ».
É importante que a criança não se mantenha no CRENAG durante meses, não respondendo ao
tratamento e seja depois simplesmente saia do programa como “não resposta ao tratamento”. Esta
categoria de resultados não deve existir num CRENAG.
Nota: Cada etapa da investigação do insucesso ao tratamento no CRENAG implica um número menor de
pacientes á medida que os problemas são identificados e tratados. Devem existir poucos pacientes que
necessitem de uma referenciação para pediatrias qualificados. Os médicos peritos devem concentrar-se
nesses pacientes, pois é neles que a sua formação e competência são utilizadas de maneira apropriada. O
tratamento de rotina dos pacientes desnutridos que respondem bem ao tratamento standad podem
estar a cargo dos enfermeiros e seus assistentes. Os estudantes de medicina não devem ter muito
contacto com estes casos “raros” durante a sua formação.
42
Aquando da realização do teste do apetite no CRENAG, a criança pode não consumir rapidamente o alimento por
muitas razões - frequentemente as crianças sentem-se intimidadas ou com medo. Pode demoraralguns dias até que
a criança se sinta à vontade e familiarizada com os funcionários e se alimente à vontade.
83
CRENAG
8. PROCEDIMENTOS DE ALTA
8.1.Critérios de alta
Os pacientes têm alta quando atingem os seguintes critérios:
Idade
6 MESES A 12 ANOS
CRENAG PADRÃO
Equipa móvel: este critério não
é utilizado nos centros de saúde
e nos outros CRENAG fixos
12 A 18 ANOS
ADULTOS
CRITÉRIOS DE ALTA


P/A ≥ - 1,5 z-score em mais de uma ocasião se existem condições de
seguimento ( 2 dias para os pacientes em CRENI, 2 semanas para os
pacientes em CRENAG)43
Ou
PB > 125 mm para as crianças44
E
Ausência de Edemas nutricionais durante 14 dias
O peso alvo atingido45
E
Ausência de edemas bilaterais durante 14 dias

P/A ≥ 85 % NCHS


Durante 14 dias
PB ≥ 185 mm



E
OU

IMC ≥ 17,5

E
Ausência de Edemas nutricionais durante 14 dias
 O peso “alvo” deve ser calculado aquando da admissão e utilizado aquando da
verificação dos critérios de alta. Quando a altura é medida regularmente e um novo
peso alvo é calculado a partir da última altura, a criança pode não atingir este critério
de alta porque cresceu rapidamente, sinal de um bom estado nutricional; manter tais
crianças no programa é inútil e aumenta a carga do trabalho do pessoal e o consumo
de recursos que podem ser utilizados noutras actividades;
 Não dizer à mãe que a sua criança atingiu o peso de alta e será desligada do programa
na visita seguinte. Algumas crianças perdem peso antes da saída, porque algumas
famílias querem que sua criança fique no programa a fim de poder continuar a receber
43
É aceitável a alta de um paciente no caso dele atingir os critérios pelo menos uma vez, se o seu peso é estável e foi
verificado.
44
Isto torna-se complicado se as crianças tiverem que preencher multiplos critérios antropométricos para terem alta
(X "e" Y em vez de X "ou" Y). A escolha do PB > 125 mm é baseada no critério de “normalidade” – As crianças devem
atingir esta medida durante o tratamento e podem só ter alta quando atingirem o nível mais grave de DAM. A
dificuldade reside nas crianças de pequena altura (< 67 cm de altura deitado) que não atingem facilmente este
critério de saída – visto que a análise PB para idade destas crianças (padrões OMS) indica que um PB > 115 mm está
acima dos critérios de DAM.
45
Ver anexo 12: ganho de peso para atingir o critério de cura.
84
CRENAG
ATPU ou outras vantagens para a família.
Todos os pacientes desligados do programa devem ser referenciados para um programa de nutrição
suplementar existente (CRENAM) para acompanhamento. Quando não existe, os critérios de alta
iniciais devem ser mantidos46.
8.2.Registar os resultados do tratamento
Registar os pacientes com alta no registo e na ficha de acompanhamento individual segundo as
possibilidades e definições seguintes:
 Curado: o paciente atingiu os critérios de saída;
 Óbito : o paciente faleceu durante o tratamento no CRENAG ou em trânsito para o
CRENI;
 Abandono confirmado : o paciente não compareceu no CRENAG durante 2 visitas
consecutivas e aquando de uma visita ao domicílio, o vizinho, o voluntário da tabanca
ou outro recurso de confiança confirmou que o paciente não está morto;
 Abandono não confirmado : o paciente não compareceu no CRENAG durante 2 visitas
consecutivas e o CRENAG não tem nenhuma informação sobre o paciente até então;
 Transferência interna : transferência para o CRENI (é previsto que voltem);
 Transferência interna : transferência para um outro CRENAG (não vai voltar mas
mantem-se no seio do programa). Quando um novo lugar de distribuição CRENAG é
instalado mais perto do domicílio dos pacientes, é preciso transferir os pacientes para
esse lugar (transferência interna) conservando sempre o número-DAG. O paciente é
registado no novo CRENAG como sendo uma transferência interna (para) e não como
uma nova admissão;
 Não - resposta / Referenciação médica: deve acontecer raramente uma não resposta
aquando da saída no CRENAG; isso pode acontecer se a família/acompanhante recusa
a admissão no CRENI para o diagnóstico e o tratamento, ou se existem problemas
sociais intratáveis ou uma doença subjacente para a qual nenhum tratamento está
disponível no CRENI (por exemplo muitos casos de paralisia cerebral). Quando o
cuidado mais adequado destes pacientes é possível, eles devem ser referenciados para
outros centros com competência nestes casos particulares. Eles são então registados
como uma “referenciação médica”;
 Erro de admissão: essas admissões não devem ser contabilizadas nas estatísticas.
46
Alguns CRENAGs registam a alta dos pacientes com um P/A ≥ -2 z-score quando existe CRENAM funcional no
mesmo centro de saúde que o CRENAG (as mães não têm de se deslocar para mais longe). Se este tipo de estrutura
não existe as tabelas mencionadas neste protocolo devem ser utilizadas.
85
CRENAG
9. SEGUIMENTO APÓS A ALTA
 Assegurar o seguimento da criança desligada do programa pelos ASC e pontos
focais/voluntários da tabanca;
 Se um CRENAM existe, referenciar o paciente de forma a que possa beneficiar de um
suporte nutricional suplementar durante 4 meses;
 Durante os dois primeiros meses, os pacientes deve deslocar-se ao CRENAM com uma
frequência quinzenal e em seguida mensal durante dois meses suplementares, se os
progressos forem satisfatórios. A ração deve ser a mesma- a ração padrão CRENAM.
Estes pacierntes devem fazer parte de uma categoria separada no registo do CRENAM
para o seguimento destes pacientes. O registo deve sempre ter o número -DAG dos
pacientes com desnutrição aguda;
 Em caso de não haver nenhum ASC ou voluntário da tabanca, e nenhum CRENAM na
vizinhança dos beneficiários, organizar um acompanhamento no centro maternoinfantil ou no centro de saúde mais próximo.
Esquema 5 : Esquema recapitulativo para triagem e tratamento DAM e DAG
Rastreio
Triagem
Critérios de admissão DAM
Critérios de admissão DAG
Teste do apetite
Admissão
Admissão
Admissão
CRENAM
CRENAG
CRENI
Paciente que passou no teste
do apetite e não tem
complicações médicas e/ou
edemas e há acordo da
acompanhante
Paciente que falhou no teste do apetite
Recuperação
Nutricional
Ou complicações médicas ou edemas
(+++)
Falha no teste do
apetite ou
Recuperação nutricional
Fase Aguda
Desenvolvimento de
complicações
Tratamento
ambulatório
(se problemas
médicos consultar o
protocolo AIDI)
Retorno do apetite e
Deterioração
do
estado nutricional
Tratamento
ambulatorial
Fase de Transição
Diminuição dos edemas e
sem complicações médicas
Recuperação
nutricional se não
existe CRENAG
86
Alta e Seguimento
JOGOS, ESTIMULAÇÃO EMOCIONAL E BEM ESTAR
ESTIMULAÇÃO EMOCIONAL E FÍSICA
1.
IMPORTÂNCIA DA ESTIMULAÇÃO
Quando a criança evolui para a desnutrição grave, ela reduz progressivamente a sua atividade.
Quando está gravemente desnutrida, ela não brinca, não chora, não sorri, e não reage – tornase letárgica e fraca. Porque não chora quando tem fome ou sede ou quando está stressada, a mãe
pensa que a sua criança não precisa de atenção. Os enfermeiros também negligenciam estas
crianças no hospital pela mesma razão. Os adultos respondem ao seu pedido, mas se elas não pedem
nada, são ignoradas. Esta é uma das principais razões para a que estas crianças sejam tratadas de
preferência em conjunto, e em separado das outras crianças que apresentam outras condições.
Porque a criança não brinca, ela não tem a oportunidade de aprender. Com o tempo, isto pode
retardar o seu desenvolvimento mental e comportamental. A estimulação emocional e física pelo
jogo deve iniciar-se durante a reabilitação e continuar após a alta, e pode-se desta maneira
reduzir os riscos de sequelas mentais e emocionais.
Muitas crianças foram testemunhas de eventos muito traumáticos e emocionais. Crianças com
parentes com VIH/SIDA por exemplo, podem ter visto a mãe ou pai adoecer e morrer em
condições muito difíceis. Os órfãos são particularmente vulneráveis uma vez que em situações
de fome, podem ser deixados por conta da família alargada (outros parentes e primos distantes).
Em situações de urgência, podem ser alvo de extrema violência junto dos seus familiares. Estes
traumatismos psicológicos conduzem frequentemente a desordens devido ao stress pós-traumático
e, particularmente nas crianças mais velhas, isto pode constituir um entrave à cura.
2.
CUIDADOS NO CRENI E CRENAG
 Crie um ambiente favorável ao despertar psicológico. Tenha em conta que o cuidador é
o primeiro prestador de cuidados da criança e os técnicos de saúde somente dão apoio
ao cuidador e à sua criança, assistindo-os e aconselhando-os, dando-lhes os melhores
cuidados possíveis;
 Não punir, dar ordens, rebaixar ou revoltar-se contra o acompanhante. Não gritar ou
enervar-se. Não usar uniformes intimidantes (bata branca), preferir cores vivas e
alegres;
 Pegue ao colo crianças que não sorriem, não falam ou não cantam e acaricie-as. As
crianças que não mantém contato visual ou que não procuram chamar a atenção são
aquelas que mais precisam;
 Organize sessões para ensinar as mães a confeccionar brinquedos elas mesmo com
material menos caro e recuperável;
 Nos CRENAG e CRENI, organize sessões de educação para ensinar às mães a
importância do jogo e da descoberta na estimulação emocional, física e mental cuja
criança necessita. Isto faz parte integrante do tratamento;
 No CRENI, mantenha a mãe com a criança e encoraje-a a alimentar, reconfortar e
brincar com a criança o mais possível.
87
JOGOS, ESTIMULAÇÃO EMOCIONAL E BEM ESTAR
Os jogos devem estar disponíveis sobre a cama da criança, no quarto, assim como na sala de
jogos. Os jogos não devem ser caros nem perigosos, devem ser confeccionados a partir de caixas
de papelão, garrafas de plástico, latas de conserva, roupas velhas, cubos de madeira, e outros
materiais similares. São melhores que os brinquedos comprados porque as mães podem fazê-los
no internamento e continuar a fazê-los após a alta da criança do CRENI. Móbiles coloridos podem
ser pendurados sobre cada leito.
2.1.Estimulação emocional e jogos
Para evitar a privação sensorial:
 Não cobrir a cara da criança. A criança deve poder ver e entender o que se passa à sua
volta;
 Não enfaixar ou amarrar a criança. A criança desnutrida necessita de interagir com as
outras crianças durante a sua recuperação;
 Depois dos primeiros dias de tratamento, quando as crianças começam a se
reestabelecer, pô-las nas mantas de jogo durante uma ou duas horas por dia com as
mães e um animador. Não há nenhuma evidência de que isto aumenta as infeções
nosocomiais. Fazer com que as mães contem histórias, cantem e brinquem com as suas
crianças;
 Ensinar à mãe a fabricar brinquedos simples e insistir sobre a importância das sessões
de jogo regulares em casa.
Nota : A maioria das infeções nosocomiais provêm do pessoal técnico que se desloca de um paciente
para outro sem lavar as mãos, dos acompanhantes, da contaminação de refeições e do
armazenamento dos alimentos antes de serem dados à criança e de uma falta de estruturas
apropriadas para cuidados de higiene e defecação. Pôr as crianças em conjunto para jogar não
representa nenhum perigo adicional importante, pelo contrário é muito importante para sua cura.
A maioria parte das contaminações fecais nas estruturas de saúde provêm das crianças desnutridas.
O reflexo gastroenterocólico acontece em geral 20 minutos depois de comer. Pode-se instituir pôr as
crianças no bacio 20 minutos após as refeições.
2.2.Atividades físicas
A atividade física visa essencialmente promover o desenvolvimento motor e pode também
promover o crescimento durante a reabilitação.
 Para as crianças imóveis, encorajar a mãe a fazer movimentos passivos com os
membros da criança e exercitá-la ligeiramente aquando de um banho quente;
 Para as crianças que se podem mover, encorajar a mãe a fazer atividades como
enrolar-se ou dar cambalhotas numa manta, dar um pontapé numa bola ou lançar essa
bola, subir as escadas;
A duração e a intensidade das atividades físicas devem aumentar conforme existe uma melhoria
do estado da criança. Um membro da equipa de cuidados deve ser responsável por todas estas
atividades com as crianças desnutridas.
88
JOGOS, ESTIMULAÇÃO EMOCIONAL E BEM ESTAR
1.2.1. Atividades ludoterápicas
As sessões de brincadeiras devem incluir a linguagem. A criança deve ser encorajada a utilizar as
palavras para descrever o que está a fazer.
Ensinar às crianças com mais de 12 meses canções locais e jogos utilizando os dedos das mãos e dos
pés. Encorajar as crianças a sorrir, vocalizar e descrever o que está a fazer.
Os brinquedos mostrados a seguir devem ser feitos e utilizados para os pacientes desnutridos
hospitalizados e para os seguidos em ambulatório.
(A partir dos 12 meses)
Cortar em tiras garrafas de plástico coloridas,
introduzir as tiras numa garrafa de plástico
transparente. Fechar bem, colando a tampa
“Colar” (a partir dos 6 meses)
Enfiar os carrinhos de linha e/ou outros pequenos objetos
(por exemplo as tampas das garrafas de plástico) num cordão
e dê um nó nas duas pontas. Deixar um longo cordão nas
extremidades.
Tambor (a partir dos 12 meses)
Toda caixa em metal hermeticamente fechada
Espelho (a partir dos 18 meses)
Superfície em metal sem rebordos cortantes
Garrafa “caixa de letras” (a partir dos 12 meses)
Garrafa grande em plástico transparente com
gargalo estreito por onde podem ser introduzidos
objetos pequenos e longos (não muito pequenos
para que as crianças não se aleijem)
Caixa de objetos a esvaziar e encher (a partir
dos nove meses)
Caixa em plástico ou em cartão e pequenos
objetos mas não muito pequenos para que as
crianças não se aleijem
Cubos (a partir dos 9 meses)
Pequenos cubos de madeira. Lixar os cubos e se
possível pintá-los com cores vivas.
Objetos para empilhar (a partir dos 12 meses)
Cortar pelo meio, ou menos, três garrafas de
plástico e empilha-las
Brinquedo para empurrar (a partir dos 12 meses)
Furar no meio do fundo e da tampa de uma lata cilíndrica. Passar
um arame e prender as duas pontas no interior da lata. Meter
tampas no interior e fechar a lata.
Brinquedos para encaixar (a partir dos 9 meses)
Cortar o fundo de duas garrafas idênticas mas de tamanhos
diferentes. Colocar a pequena dentro da maior
Este
esquema
foi dado
pelo
Brinquedo
para atirar
(a partir
dosprofessor
12 meses) S.Grantham-McGregor.
Idêntico ao de cima. Substituir o arame por um cordel.
Puzzle (a partir dos 18 meses)
Fazer um desenho com lápis de cor (por exemplo uma
boneca) num cartão quadrado ou retangular. Cortar o
desenho em dois ou quatro pedaços.
Boneca (a partir dos 12 meses)
Recortar duas silhuetas num pedaço de tecido e
cose-las deixando uma abertura. Virar o pano de
modo que as costuras fiquem no interior. Encher
com pedaços de pano. Coser a abertura e bordar ou
desenhar a cara da boneca
Livro (a partir dos 18 meses)
Cortar três retângulos com a mesma dimensão num
pedaço de cartão. Colar uma imagem ou fazer um
desenho de cada lado do cartão. Fazer dois furos e
passar um cordão para mante-los juntos
89
CRENI
TRATAMENTO NO CRENI
1. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO NO CRENI
Os princípios de tratamento (Pt) da DAG, qualquer que seja o programa, compreendem 3 fases:
 Fase Aguda ou Fase 1
Os pacientes com apetite inadequado e/ou com complicações médicas importantes são admitidos
numa estrutura hospitalar (CRENI) durante a Fase Aguda do tratamento.
O produto terapêutico utilizado durante esta fase – o F75 – permite iniciar a recuperação das
funções metabólicas e reestabelecer o equilíbrio eletrolítico.
Um ganho de peso rápido nesta fase é perigoso, por isso o F75 foi formulado de modo a que os
pacientes não ganhem peso durante este período.
 Fase de Transição
A Fase de Transição é introduzida para evitar que o paciente ingira uma grande quantidade de
alimentos abruptamente, antes que as suas funções fisiológicas estejam restauradas: na verdade isto
pode ser perigoso e conduzir a um desequilíbrio eletrolítico e ao “síndrome de renutrição”.
Durante esta fase, os pacientes começam a ganhar peso com a introdução do F100 ou do ATPU.
Isto aumenta em 30 % o aporte energético do paciente, o seu ganho de peso deve ser de cerca de 6
g/kg/dia. A quantidade energética e o ganho de peso esperado são menos elevados que na Fase de
Recuperação.
 Transferência para o CRENAG para a fase de Recuperação ou fase 2 (excepcionalmente no
CRENI)
No momento em que os pacientes apresentam um bom apetite e já não apresentam complicações
médicas, recebem APTU e são transferidos para o CRENAG.
Estes produtos são feitos para favorecer um rápido ganho de peso (mais de 8 g/kg/dia). As tabelas
por faixa de peso podem ser utilizadas qualquer que seja o peso e a idade dos pacientes.
2. ESTRUTURAS E ORGANIZAÇÃO
2.1.Tipos de estrutura
Os pacientes hospitalizados são aqueles que apresentam um apetite insuficiente traduzindo uma
desnutrição metabólica grave, ou uma complicação médica evidente. Representam cerca de 5 a 20%
dos pacientes identificados com DAG pelo rastreio ativo. É necessário adicionar a estes os pacientes
os hospitalizados por outros motivos e que padecem de DAG.
Nas situações de emergência, quando um número importante de pacientes necessita de ser
hospitalizado, uma estrutura especial, reservada para o seu tratamento, deve ser construída (seja
90
CRENI
uma casa, tenda, sala de aulas, etc.) para acomodar o excesso de carga. Esta estrutura deve estar,
na medida do possível, perto ou no recinto do hospital.
Recomenda-se a descentralização do tratamento do paciente em Fase Aguda para o mais próximo
do domicílio do paciente; isto diminui os traumas devidos ao transporte, problemas com as visitas,
abandonos e transferências para o CRENAG. No entanto, a implementação destes CRENIs satélites
não pode ser feita sem uma supervisão regular por parte do RNR e do RMR, é necessário assegurar
uma boa formação prática dos profissionais em outro CRENI em funcionamento, que não haverá
rotatividade de pessoal de forma a resultar em pessoal não treinado e assegurar a monitorização
frequente.
Existem diferentes possibilidades:
 Em hospitalização 24h/24
O tratamento durante a noite é imprescindível para os pacientes 1) muito doentes, ou 2) que sofrem
de “diarreia de renutrição”, ou 3) que não são alimentados durante o dia. Apenas estes pacientes
recebem 8 refeições em 24 h, com uma vigilância médica rigorosa e tratamento das complicações(a
equipe de enfermagem da noite deve estar em número adequado). Os outros pacientes recebem 6
refeições em 24 horas e não recebem tratamento mesmo estando hospitalizados.
Mesmo que a hospitalização seja de 24 horas por dia, é possível fazer o tratamento só durante o dia,
especialmente quando há falta de pessoal formado em cuidados de saúde – os pacientes recebem
então 5 a 6 refeições por dia.
 Em Centro de Dia
Os pacientes também podem ser tratados em Centros de Dia (recebem um tratamento nutricional
baseado em 5 a 6 refeições por dia).
Pacientes que vivem longe da estrutura de atendimento podem ser acomodados em uma
sala/edificio adjacente que faça parte da estrutura de saúde, na cama ou (de preferência) no chão
em colchões.
Este centro denomina-se "Centro Residencial de Dia". Não há pessoal adicional, vigilância ou
tratamento durante a noite. Muitos pacientes não precisam de cuidados 24 horas por dia assim este
tipo de estrutura pode ser estabelecido em centros de saúde (particularmente naqueles que
possuem serviços obstétricos), desde que os técnicos de saúde sejam devidamente treinados.
Os pacientes que vivem ou estão hospedados pela família ou amigos nas imediações da estrutura
podem ir ao centro de dia de manha e aí permanecer durante o dia para receber o tratamento e
voltar para casa à noite. Este centro denomina-se "Centro de Dia Não-Residencial".
Apartir do momento em retomem o apetite, todos os pacientes devem continuar o seu
tratamento em ambulatório (CRENAG) após consentimento do cuidador e quando existe um
programa em ambulatório. Em casos excepcionais os pacientes podem manter-se no CRENI durante
a fase de recuperação. Isto aplica-se às crianças abandonadas pela família, agregados onde as
circunstâncias familiares são muito complicadas e às crianças sem cuidador ou com cuidador incapaz
de tratar da criança. Elas mantêm-se na estrutura até se arranjar um “local seguro” (orfanato,
família adotiva, família de acolhimento, etc.). No entanto, não precisam de ocupar camas nos
serviços de Pediatria, podem ficar alojadas em estruturas anexas ao CRENI.
91
CRENI
2.2.Organização
A unidade de nutrição CRENI precisa dos seguintes elementos:
 Um espaço que permita a avaliação das medidas antropométricas, o exame clínico dos
pacientes, a preparação de leite terapêutico (F75) e dos medicamentos a distribuir;
 Uma casa de banho com sanitários e chuveiros, um local onde os cuidadores possam
cozinhar (e comer, se possível), uma sala para armazenamento dos medicamentos e
produtos terapêuticos (F75 / F100 / ATPU);
 Uma sala ou uma secção separada da restante enfermaria – deve-se evitar misturar
pacientes DAG com outros pacientes;
 Camas de adultos ou colchões no chão são preferíveis aos berços - permitem às mães
dormir com seu filho e assim evitar ou reduzir a hipotermia, o stress emocional e a
interrupção da amamentação. Permite que as mães descansem e tomem decisões mais
racionais diminuindo assim a probabilidade de abandono. Cada cama deverá ter um
mosqueteiro.
3. ATIVIDADES
Pré-requisitos
Todos os funcionários (médicos, enfermeiros, auxiliares, etc..)devem ser treinados antes de tratar
crianças com DAG. Os funcionários do CRENI, do serviço de urgência e das consultas externas devem
receber formação contínua e supervisão regular. A rotação dos funcionários deve ser minimizada e
a troca de pessoal reduzida a uma pessoa de cada vez; os auxiliares devem estar afetos ao serviço e
não devem ser deslocados regularmente para outros serviços.
A abordagem aos pacientes que sofrem de DAG ainda não foi introduzida nos programas de
formação das escolas e universidades médicas e de enfermagem de forma institucional e o
diagnóstico e tratamento destes pacientes
é completamente diferente dos outros.
Consequentemente, todos os funcionários que chegam aos serviços têm que receber formação
acerca do tratamento de DAG e trabalhar durante um período sob supervisã,o antes de tratarem
estes pacientes sozinhos ou trabalharem à noite(bancos). Rotações múltiplas aumentam a
mortalidade devido a falta de treino.
3.1.Médicos
A sua principal função é apoiar os funcionários, mais especificamente os enfermeiros, e concentrarse nos pacientes que não respondem ao tratamento padrão e cujo diagnóstico é difícil, assim como
nos que apresentam complicações.
Observação: em todos os CRENIs, o fator limitante é o tempo disponivel dos funcionários,
principalmente à noite. Toda a simplificação do protocolo permite diminuir a carga de trabalho dos
funcionários e aumentar a qualidade dos cuidados prestados. Os médicos devem estar conscientes:
qualquer trabalho adicional solicitado (refeições frequentes, refeições durante a noite,
monitorização frequente, fuidos IV, medicamentos IV) compromete o tempo da equipe e aumenta a
probabilidade da qualidade dos cuidados prestados no serviço se deteriorar.
92
CRENI
O médico/enfermeiro responsável pelos pacientes com DAG deve estar presente nas reuniões
mensais de coordenação organizadas pelo RNR; deve existir uma relação de confiança e uma
comunicação fácil entre as equipas do CRENAG e do CRENI.
3.2.Enfermeiros (EED)
Para uma nova admissão
 Aplicar os procedimentos de triagem:
o
Admitir o paciente com DAG com complicações ou teste de apetite fraco;
o
Transferir os pacientes que apresentam um teste de apetite bom ou médio e que não
têm complicações para o CRENAG.
Para uma transferência interna
Do CRENAG
 Registar o paciente utilizando o número-DAG atribuído no CRENAG (se o paciente com
DAG foi referenciado por outras estruturas de saúde ou deu entrada pelo serviço de
Urgência, o número DAG é atribuído pelo CRENI). Os pormenores são anotados no livro
de registo e na ficha de acompanhamento do CRENI (ver anexo 13); a ficha de
transferência deve ser anexada à ficha de acompanhamento do CRENI (ver tópico
Admissão e a secção Seguimento e Avaliação);
 Pedir ao médico de serviço para examinar os pacientes o mais rápidamente possível,
mas não atrasar, em caso algum, o início do seu tratamento - iniciar imediatamente o
tratamento de acordo com o protocolo;
 Avisar o CRENAG da chegada do paciente e, se necessário, discutir os pontos não
mencionados na ficha de transferência;
 Começar o tratamento da Fase Aguda e tratar as complicações segundo o protocolo.
No CRENAG
 Assim que as condições do paciente permitirem, passá-lo para a Fase de Transição e
preparar a sua transferência para o CRENAG.
Em geral,
 Treinar e supervisionar os Auxiliares de Saúde (AS) a fim de garantir um trabalho
preciso e de qualidade;
 Garantir e vigiar os tratamentos Intravenosos (IV) ou os pacientes sob tratamentos
específicos ou em estado crítico.
3.3.Auxiliares de saúde (AS)
São responsáveis pelos cuidados a prestar aos pacientes.
93
CRENI
Devem:
 Pesar e medir os pacientes conforme o protocolo;
 Preparar e distribuir as refeições e medicamentos;
 Avaliar os sinais clínicos e preencher a ficha de seguimento no CRENI com as
informações de rotina (o cuidador não deve fazer os cálculos nem medir a quantidade
de F75 a dar, nem fazer a sua reconstituição).
3.4.Responsável de Nutrição da Região (RNR)
A supervisão do CRENI deve incluir:
 Uma visita ao serviço de urgência e avaliação dos procedimentos utilizados para
identificar, tratar e transferir os pacientes com DAG para a equipa de cuidados do
CRENI, estrutura destinada especificamente ao tratamento dos pacientes com DAG;
 Acompanhado pelo médico responsável do CRENI, deve avaliar periodicamente os
cuidados prestados aos pacientes com DAG com complicações.
4. MATERIAL
4.1.Registo
A ficha de seguimento no CRENI (anexo 13) é a primeira ferramenta utilizada para o tratamento de
pacientes no CRENI. Não devem ser utilizados outros formatos de fichas de seguimento;
 Médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e/ou auxiliares de saúde devem
utilizar a mesma ficha de seguimento no CRENI;
 Todos devem registar as informações do paciente na mesma ficha de seguimento e
não em fichas diferentes;
Todos os registos devem ser feitos na língua do assistente, e não na língua dos seniores ou numa
língua internacional, para evitar falta de compreensão nas instruções.
Os registos no CRENI encontram-se detalhados na secção: “Seguimento e Avaliação” e no anexo 6
A ficha de vigilância intensiva (anexo 14) é utilizada para os pacientes com complicações que
necessitam de cuidados intensivos durante a Fase Aguda das complicações (choque, desidratação,
hipotermia, etc.).
94
CRENI
4.2.Tratamento nutricional

Saquetas de: F7547 (102,5 g, a ser diluído em 500 ml de água potável a 38° C para obter 600
ml de F75), ATPU (92 g com 500 kcal), F100 (114 g a ser diluído em 500 ml de água potável a
38° para obter 600 ml de F100), RéSoMal (84 g a ser diluído em 2 l de água potável para
obter 2 l de RéSoMal);

Se as saquetas de F75 e de F100 não estiverem disponíveis pode-se fazer a sua
reconstituição - as receitas para a reconstituição destes produtos encontram-se no anexo
26. É preferível utilizar o F75 em saquetas porque tem uma osmolaridade mais baixa e
porque consegue passar por uma SNG;

Utensílios: copos, batedeira, copo de medição (500 ml – 1000 ml) ;

Água potável e açúcar;

Possibilidade de filtrar e ferver a água.
4.3.Tratamento médico
Medicamentos de rotina: amoxicilina – gentamicina – fluconazol – mebendazol/albendazol –
vitamina A – ácido fólico – antipalúdicos.
Medicamentos específicos para as complicações (ver secção sobre as complicações).
4.4.Diversos

Materiais antropométricos : Fitas de perímetro Braquial (PB), régua de comprimento,
balança de precisão de 10 - 20 g) para as crianças com menos de 8kg e uma outra com
precisão de 100g (tipo Salter) para aquelas com mais de 8 kg.. Este material deve estar
disponível na consulta externa/serviços de urgência e no CRENI. Sonda Nasogástrica (SNG)
para crianças (5 – 8 CH);

Fichas plastificadas : Tabela P/A para crianças e adolescentes, tabela de IMC, tabela com a
quantidade de F75 por faixa de peso e refeições;

Cartazes acerca de triagem, tratamento padrão e tratamento das complicações mais
frequentes48 para expor no CRENI e no departamento de emergência;

Material necessário para o exame clínico (estetoscópio, otoscópio, espátulas, etc.),
termómetros, calculadoras, etc;

Ficha de Vigilância Intensiva, de transferência interna, livro de registos, relatórios Mensais;

Lista dos CRENAG : nomes e número de telefone dos funcionários responsáveis, dias e horas
de funcionamento do CRENAG; a lista deve também ter uma indicação do tempo de viagem,
distância e custos de transporte;
47
F75 reconstituido contém farinha de cereais o que torna difícil a sua administração por SNG. Se substituirmos os
cereais por açúcar, o produto torna-se hiperosmolar e provoca diarreia. A fórmula F75 comercializada em saquetas
contém maltose dextrina em vez de açúcar, a sua osmolaridade é baixa o que permite evitar as diarreias osmóticas.
É suficiente haver um único protocolo no CRENI. Com a rotação dos funcionários, estes documentos desaparecem
e raramente são completamente lidos mas são um documento de referência - os cartazes constituem um
memorando imediato.
48
95
CRENI

Cópia do protocolo nacional;

“Flip-charts” e equipamentos necessários para as sessões de educação;

Água e sabão, lixívia;

Brinquedos para as crianças;

Camas para adultos, mosquiteiros, cobertores, termómetros atmosféricos com temperatura
mínima e máxima (para determinar a temperatura ambiente durante o dia e a noite),
material de lavagem, casa de banho, chuveiro, material de limpeza, cozinha e refeitório para
as mães.
5. ADMISSÃO
O enfermeiro(a) ou o assistente de enfermagem regista o paciente diretamente no CRENI: ele não
deve ser tratado nos serviços de urgência durante as primeiras 24 a 48 horas, a não ser que os
funcionários do serviço de urgência tenham recebido formação especifica sobre o tratamento das
complicações da DAG e tenham consciência que os sinais clínicos e o tratamento dos DAG é
TOTALMENTE DIFERENTE do tratamento de uma criança normal.
A rápida rotatividade dos funcionários, frequentemente com pouca experiência (estudantes, etc.) e
a pesada carga de trabalho, fazem dos serviços de urgência a principal estrutura de diagnósticos e
tratamentos errados e de mortes de causa iatrogénica. Não deve ser feito nenhum tratamento neste
departamento.
Existem vários tipos de admissão de pacientes com DAG no CRENI:
Novas admissões
Pacientes que chegam diretamente ao hospital/CRENI porque apresentam outra doença (como
diarreia, pneumonia, paludismo, etc.) e são diagnosticados como tendo DAG no momento da
triagem passiva ou durante o exame clínico (fazer o teste de diagnóstico para VIH/SIDA, TB, e outros
Ver: “Procedimentos de Triagem”).
Referenciação
- Pacientes referenciados por outro centro de saúde (não CRENAG) e que preenchem os critérios de
admissão no CRENI.
- Crianças menores de 6 meses (ver “Lactentes com menos de 6 meses com cuidador ou anexo 20).
Estes pacientes são NOVAS admissões: eles serão registados com um Número-DAG que manterão
até ao fim do seu tratamento de DAG.
Transferências internas do CRENAG
Estes pacientes já foram diagnosticados e estão em tratamento no CRENAG, mas se não passaram
no teste do apetite e/ou se apresentam uma complicação e/ou se não responderam ao tratamento,
96
CRENI
preenchem os critérios de transferência do CRENAG para o CRENI. Eles já têm um número-DAG e
uma ficha de transferência que contém todas as informações sobre o tratamento recebido no
CRENAG.
Não se trata de uma nova admissão no programa mas sim de uma “Transferência Interna” dentro do
programa GIDA.
O CRENAG deve telefonar ao CRENI para avisar sobre a chegada do paciente; o formulário de
transferência deve ser enviado com o paciente – este deve ser anexado à ficha de seguimento no
CRENI e o registo deve preenchido com as informações do paciente.
 Voltar a medir o peso, a altura, o PB e pesquisar a presença de edemas bilaterais. Fazer
um breve interrogatório sobre os sinais e sintomas clínicos. Examinar a criança e
avaliar complicações;
 Todos os pacientes devem ter alguma coisa para beber (F75, água ou água açucarada)
e/ou comer rapidamente (APTU para o teste do apetite)após a sua chegada ao centro.
Se a criança foi identificada na triagem passiva no CRENI, o procedimento de triagem
deve ser feito (ver a secção: "Procedimento de triagem");
 NÃO lavar ou dar banho ao paciente;
 Encaminhar para o enfermeiro ou médico responsável do CRENI.
Tabela 18 : Resumo dos fatores de risco dos pacientes hospitalizados no CRENI
FATORES DE RISCO
CRENI
A cuidadora escolhe começar, continuar ou transferir o
ESCOLHA DA CUIDADORA
paciente para o CRENI. As escolhas da cuidadora devem
(não importa a etapa do tratamento – a
ser respeitadas.
cuidadora é o melhor juiz da gravidade do
paciente)
APETITE
Falha no teste do apetite (apetite fraco) ou teste não
conclusivo
EDEMAS
Presença de edemas bilaterais
PELE
Lesões cutâneas abertas
COMPLICAÇÕES MÉDICAS
Todas as doenças graves, utilizando os critérios AIDI:
infeções
respiratórias
agudas,
anemia
grave,
desidratação, febre, letargia, etc.
(ver secção : “Procedimento de triagem”)
CANDIDÍASE
Presença de candidíase
imunodeficiência
ou
CUIDADOR
Cuidador não adequado ou solicito
outros
sinais
de
Em alguns países, os pacientes que apresentem edemas bilaterais de graus + e ++ são admitidos no
CRENI (caso da Guiné-Bissau) enquanto que em outros países apenas os que apresentam edemas
grau +++. O risco de morte e a gravidade da desnutrição variam muito segundo as regiões e o grau
dos edemas.
97
CRENI
6. FASE AGUDA (OU FASE 1)
Os pacientes que precisam ser tratados no CRENI apresentam um apetite fraco e/ou complicações
médicas como diarreia, desidratação, septicemia, pneumonia, anemia grave, etc. Assim os pacientes
frequentemente necessitam de tratamento tanto para as complicações como para a desnutrição.
O tratamento das complicações agudas ou que representam risco de vida é prioritário em relação ao
tratamento de rotina e pode implicar mudanças nesse tratamento; o tratamento nutricional e
médico devem ser feitos ao mesmo tempo que o tratamento das complicações.
6.1.Tratamento nutricional (F75)
O tratamento nutricional da fase aguda baseia-se a F75. O F75 não é o F100 diluído; a sua
composição nutricional é totalmente diferente e foi concebida para pacientes com desnutrição grave
complicada tendo muitas vezes infecções e função hepática e renal comprometidas. Os pacientes
não devem ganhar peso com o F75. Este produto permite que as funções bioquímicas, fisiológicas e
imunológicas comecem a recuperar, antes de serem expostos ao stress adicional da reconstrução de
novos tecidos.
6.1.1.
Atividades
 Pedir à mãe, meia hora antes das refeições, para amamentar o seu filho, se ela está a
amamentar;
 Calcular a quantidade total de F75 a preparar de acordo com o número de pacientes, o
seu peso e o nº de refeições por dia (ver tabela 11);
 Preparar a quantidade de água potável na temperatura ideal (38° C) e de F75
necessário para as refeições (ver parágrafo em baixo);
 Pedir à mãe e ao paciente para lavarem as mãos;
 Oferecer 6 (ou 5) refeições por dia para a maioria dos pacientes (fixar uma tabela com
o horário das refeições na parede);
Nota : A experiência irá mostrar se as crianças toleram 5 refeições por dia. Se a diarreia de
renutrição é pouco frequente, pode-se continuar a oferecer 5 refeições por dia; mas se isso
constituir um problema, o CRENI deve passar a oferecer 6 refeições por dia. O horário deve ser um
apenas para evitar qualquer confusão.
 Oferecer 8 (ou mais) refeições em 24h (de noite e de dia) na Fase Aguda para os
pacientes que não toleram volumes aumentados quando são dadas 5-6 refeições por
dia bastante espaçadas ao londo do dia , isto inclui:
o
Crianças gravemente doentes;
o
Crianças com diarreia de renutrição com 5 ou 6 refeições por dia;
o
Crianças que ingeriram muito pouco durante o dia (como por ex. os recém
chegados);
o
Crianças que apresentem vómitos em uma ou mais refeições durante o dia;
o
Crianças com um episódio de hipoglicemia;
98
CRENI
o
Crianças com hipotermia;
o
Quando existem funcionários no período da noite em nº suficiente para
preparar as refeições noturnas (o que não é comum).

6.1.2.
Preparação
Adicionar a uma saqueta grande de F75 vermelha (410 g) 2 litros de água ou a uma saqueta pequena
de F75 (102,5 g) 500 ml de água num recipiente de cor vermelha49.
Observação: se existirem poucos pacientes em tratamento, não encomendar as saquetas grandes de
F75. Estas são para serem utilizadas unicamente em emergências nutricionais, quando existe um
grande número de pacientes a tratar. Se não estiver disponivel F75, utilizar as receitas que se
encontram no anexo 26.
6.1.3.
Volumes a oferecer
Oferecer o volume adequado aos pacientes de acordo com a tabela 19.
Tabela 19 : Volume de F75, por faixa de peso, a administrar durante a Fase Aguda (Fase I)
Faixa de Peso
8 refeições por dia
6 refeições por dia
5 refeições por dia
(kg)
(ml por refeição)
(ml por refeição)
(ml por refeição)
2,0 a 2,1 kg
40 ml por refeição
50 ml por refeição
65 ml por refeição
2,2 – 2,4
45
60
70
2,5 – 2,7
50
65
75
2,8 – 2,9
55
70
80
3,0 – 3,4
60
75
85
3,5 – 3,9
65
80
95
4,0 – 4,4
70
85
110
4,5 – 4,9
80
95
120
5,0 – 5,4
90
110
130
5,5 – 5,9
100
120
150
6,0 – 6,9
110
140
175
7,0 – 7,9
125
160
200
8,0 – 8,9
140
180
225
9,0 – 9,9
155
190
250
10 – 10,9
170
200
275
49
O volume de pó de F75 nos doseadores vermelhos “Nutriset” varia com o grau de compressão do pó no doseador
– se a compressão for moderada, o volume de água a adicionar ao doseador é de 21 ml; se não existir compressão o
volume de água a adicionar é de 18 ml. Os doseadores “Nutriset” encontram-se nos cartões das saquetas de F75.
Não utilizar outros doseadores, colheres ou outras medidas, isso poderá levar tanto a uma dieta muito concentrada
(vómitos, diarreia osmótica, desidratação hipernatrémica, etc.), como muito diluída (não resposta ao tratamento,
deterioração).
99
CRENI
11 – 11,9
190
230
275
12 – 12,9
205
250
300
13 – 13,9
230
275
350
14 – 14,9
250
290
375
15 – 19,9
260
300
400
20 – 24,9
290
320
450
25 – 29,9
300
350
450
30 – 39,9
320
370
500
40 – 60
350
400
500
Observação : Pacientes em regime de F75 não devem ganhar peso.
6.1.4.
Sonda Nasogastrica50 (SNG)
A SNG é utilizada quando o paciente não ingere quantidade suficiente de F75 pela boca. Isto é
definido por um aporte de menos de 75% do regime prescrito (para as crianças, por exemplo,
equivale a cerca de 75 Kcal/ kg/dia).
As indicações para prescrição de uma SNG são as seguintes:
o
Ingestão alimentar de menos de 75% do volume prescrito para 24h;
o
Pneumonia com aumento da frequência respiratória;
o
Lesões dolorosas a nível da boca;
o
Lábio leporino ou outra deficiência física;
o
Alterações da consciência.
Todos os dias, se deve tentar dar ao paciente F75 pela boca antes de utilizar a SNG. A sua utilização
não deve ultrapassar os 3 dias e ser utilizada somente na Fase Aguda.
6.1.5.
Técnica de alimentação
A fraqueza muscular, a diminuição do reflexo de deglutição e dos movimentos peristálticos nestas
crianças torna muito comum as pneumonias por aspiração.

Dizer à acompanhante para colocar a criança no colo e contra
o peito. O braço da criança deve ser colocado atrás das costas da mãe. O
braço da mãe envolve o outro braço da criança e sua mão segura o prato sob
o queixo da criança. A criança deve ficar sentada, com as costas direitas;

Oferecer F75 num copo ou caneca, todo o F75 que escorrer
da boca da criança é recolhido num pires e colocado de novo no copo;

Aconselhar a mãe a não forçar a criança a ingerir o F75 e
nunca apertar o nariz ou as bochechas para a forçar a abertura da boca ou
deitá-la e derramar o leite na boca;
50Ver
anexo 15 : Como colocar uma Sonda Nasogástrica (SNG)
100
CRENI
 Se a criança regurgita o leite ou tosse durante a refeição, explicar à mãe que
provavelmente isso se deve a uma técnica de renutrição inadequada.
Aconselhar novamente a mãe. É preferível que a criança não termine a sua refeição e lhe seja
colocada uma SNG do que provocar uma pneumonia por aspiração.
Observação: Em muitos hospitais, as mães dão de comer aos seus filhos na própria cama.
Frequentemente, o F75, é escondido debaixo da cama se a criança não quer mais, para lhe ser dado
posteriormente. Isso pode levar a crescimento bateriano no F75 e a subestimação do volume
ingerido pela criança.
 Orientar as mães a sentarem-se em círculo ou semicírculo em volta de um auxiliar que
as encoraja, fala com elas, corrige as técnicas erradas de renutrição e observa como a
criança ingere o F75. O tempo destinado à refeição deve ser um momento de
socialização. Colocar as mães e as crianças num ambiente reservado, durante as
refeições das crianças, onde mães e crianças estão todas juntas. As crianças podem
assim estimularem-se entre si.
A refeição das cuidadoras NÃO DEVE NUNCA ser feita ao lado do paciente visto ser difícil, se não
impossível, pedir às cuidadoras para não partilharem as suas refeições com a criança o que pode ser
perigoso para a criança. Com efeito o sal e outros condimentos presentes na dieta da mãe podem
ser suficientes para provocar retenção de líquidos e insuficiência cardíaca num paciente desnutrido.
Por outro lado, as refeições das cuidadoras não são equilibradas em nutrientes para tratar uma
desnutrição metabólica e diminuem o apetite da criança para a ingestão de F75. O único alimento
que a criança pode ingerir para além do F75 é o leite materno.
6.2.Medicamentos de rotina
6.2.1.
Antibioterapia sistemática
Os antibióticos devem ser dados aos pacientes que apresentam DAG, de forma sistemática, mesmo
que estes não apresentem sinais clínicos de infeção generalizada. Apesar da ausência de sinais
clínicos, estas crianças estão infetadas, estas infeções são tratadas de forma empírica. NÃO se trata
de um tratamento profilático.
101
CRENI
Antibioterapia (ver anexo 28: Doses dos medicamentos)
Tratamento de primeira linha para pacientes sem sinais aparentes de infecção:
 Amoxicilina oral/ampicilina 51 se não existe uma resistência elevada na região;
OU quando há resistência à amoxicilina
 Uma combinação de amoxicilina-ácido clavulânico (preferencialmente por poder ser
administrado por via oral);
 ou Cefotaxima52 mg/kg)53,54;
uma injeção diária intramuscular (IM) durante dois dias (50
 e/ou tratar a proliferação bacteriana no intestino delgado com metronidazol
(10mg/kg/d).
Tratamento de segunda linha55,56 para os pacientes com algum sinal de infeção sistémica:
 Adicionar gentamicina IM (sem parar a amoxicilina ou mudar para a ampicilina
parenteral) durante a fase aguda;
OU
 Mudar para cefotaxima (50mg/kg) injeção IM e ciprofloxacina por via oral (30
mg/kg/dia, 3 vezes ao dia) – continuar enquanto o paciente apresentar sinais de
infeção;
 Se existe suspeita de uma infeção por estafilococos, adicionar cloxacilina57 (100 – 200
51
A amoxicilina é ativa contra a proliferação bacteriana no intestino delgado na maioria dos pacientes. Quando é
utilizada como antibiótico de primeira linha não se necessita de utilizar o metronidazol – se o metronidazol for
utilizado, é importante dar uma dose de 10mg/kg/dia e não a dose dada a crianças normalmente nutridas (que é 3
vezes maior que esta dose).
52
O Ceftriaxone é uma boa alternativa. No entanto não deve ser dado na mesma perfusão que o lactato de Ringer
ou outras preparações contendo cálcio. O diluente utilizado para o ceftriaxone em injeção IM contem lidocaína.
Uma vez reconstituído, a solução só pode ser ministrada por via IM, e nunca por via venosa (IV) pelo risco de reação
com a lidocaína. Se for utilizada a água como diluente, o ceftriaxone pode ser injetado quer por via IM, quer por via
IV lentamente. No entanto, sem a lidocaína, a injeção IM é extremamente dolorosa.
53
O ceftriaxone de longa duração por injeção IM é uma alternativa aceitável.
54
Existe uma rápida colonização dos intestinos com organismos resistentes à cefotaxima/ceftriaxone. Afim de
reduzir a invasão de organismos resistentes, recomenda-se que a ciprofloxacina seja ministrada oralmente ao
mesmo tempo que a cefotaxima.
55
O cloranfenicol pode ser utilizado ocasionalmente, se não houver uma alternativa melhor. As doses devem ser
reduzidas para metade em relação a uma criança normalmente nutrida ou seja 25mg/kg/d (2 vezes por dia) – ver
anexo 28 sobre as doses. O cloranfenicol nunca deve ser usado em crianças menores de 3 meses e deve ser usado
com extrema precaução em crianças menores de 6 meses ou com menos de 4kg.
56
A resistência à amoxicilina tem vindo a aumentar,em pacientes com septicemia por bactérias gram-negativas bem
como nascom septicemia grave a cefotaxima e a ciprofloxacina são mais confiáveis(por exemplo: a sensibilidade à
amoxicilina no Quénia é de 28%,à cefotaxima de 95 % e à ciprofloxacina de 99 %). No entanto, esses fármacos mais
recentes são substancialmente mais caros e devem ser reservados para pacientes com sépsis comprovada.
57
A cloxacilina pode ser substituída por outro antibiótico como a oxacilina, flucloxacilina ou dicloxacilina.
102
CRENI
mg/kg/dia, 3 vezes ao dia).
O tratamento de terceira linha : decisão médica individual.
Tratamento antifúngico:
 Nistatina: 100,000 UI por via oral, 4 vezes ao dia, em caso de candidíase oral e de
forma sistemática em áreas de elevada prevalência de candidíase (> 20 %) ou VIH;
 Fluconazol (3 mg/kg/1 vez dia) : todas as crianças com sinais de sépsis grave ou de
candidíase sistémica devem ser tratadas com fluconazol segundo as doses indicadas,
embora existam riscos de danos hepáticos ligeiros.
OBSERVAÇÃO: O cotrimoxazol é inativo no combate à proliferação bacteriana no intestino delgado. É
inadequado para pacientes com DAG. Se é dado aos pacientes com HIV/SIDA como tratamento
profilático de pneumonia por pneumocystis, outros antibióticos devem ser administrados para além
do cotrimoxazol em dose profilática.
Tabela 20 : Doses de Gentamicina e Amoxicilina por faixa de peso
Faixa de peso
Gentamicina58
Dar 1 vez / dia
Kg
<5kg
5 – 10
10 – 20
20 – 35
> 35
Mg
5 mg/kg 1 vez /dia
por via IM
Amoxicilina
(50 – 100 mg/kg/dia)
2 vezes / dia
mg
Cápsula/Comprimido
125 mg * 2
½ cap.*2
250 mg * 2
1 cap. * 2
500 mg * 2
2 cap. * 2
750 mg * 2
3 cap. * 2
1000 mg * 2
4 cap. * 2
As ampolas de 20mg ampola (10mg/ml) de gentamicina devem ser utilizadas. É difícil medir
pequenos volumes com as soluções de gentamicina para adultos (mais concentradas).
Se o metronidazol é utilizado para supressão da proliferação bacteriana no intestino delgado em
pacientes com DAG com complicações ou em crianças com kwashiorkor, a dose não deve ultrapassar
10 mg / kg / dia.
Duração da terapia com antibióticos
Administrar de modo contínuo desde o início do tratamento (fase aguda) até a transferência do
paciente para o CRENAG ou todos os dias durante a fase aguda + 4 dias.
Administração dos antibióticos
 Assim que possível, dar antibióticos por via oral ou SNG;
58
A eliminação da gentamicina é prolongada na desnutrição o que faz com que uma injeção de 5 mg/kg por dia
permita atingir níveis sanguíneos adequados. Considerando a toxicidade renal da gentamicina recomenda-se que
esta dose não seja excedida.
103
CRENI
 Em caso de complicações devidas a infeções graves, como o choque séptico, os
antibióticos por via parenteral devem ser utilizados;
 As perfusãos contendo antibióticos não devem ser utilizadas pelo risco de provocarem
insuficiência cardíaca. Os cateteres raramente devem ser utilizados – e unicamente nos
pacientes muito doentes e não de forma rotineira. É imperativo manter o cateter
estéril.
6.2.2.
Tratamento antipalúdico
Apesar do protocolo Nacional dever ser seguido para pacientes com paludismo assintomático no
CRENAG, os casos de paludismo sintomático devem ser admitidos no CRENI.
 Para o paludismo não complicado, dar coartem (artemeter-lumefantrina) como
tratamento de primeira linha, utilizando um tratamento na razão de 6 tomas (ás 0 e 8
horas e duas vezes por dia nos dias seguintes);
 Para o paludismo complicado (ex. Paludismo cerebral) :
o
Em pacientes sem diarreia, dar doses elevadas de artemeter ou artesunato
em supositórios; se o supositório for expelido nas 2 horas seguintes, voltar
a dar a dose,
o
Para os pacientes com diarreia, perturbações de consciência ou se não
houver supositórios, dar artesunato por via IM ou artemeter por via IV;
 Uma vez que se verifique resposta alterar para o Coartem para completar o tratamento
59.
Observação: Alguns medicamentos utilizados para tratar o paludismo são potencialmente mais
tóxicos em pacientes DAG e devem ser evitados. As combinações contendo amodiaquina devem ser
evitadas em pacientes com DAG até que a sua inocuidade seja confirmada para este grupo
específico.
 Nunca dar QUININA por via oral ou em perfusão a um paciente com DAG nas 2
primeiras semanas de tratamento - a quinina induz frequentemente hipotensões
prolongadas e perigosas, hipoglicemias, arritmias e paragens cardíacas. Existe pouca
diferença entre a dose terapêutica e tóxica.
Os mosquiteiros impregnados devem ser sempre utilizados nas regiões endémicas.
59
O artemeter ou artesunato em monoterapia não devem ser utilizados no tratamento inicial – é importante
continuar o tratamento e combiná-lo com coartem desde que os pacientes possam ingerir os comprimidos por via
oral, a fim de evitar o desenvolvimento de resistência.
104
CRENI
6.2.3.
Vacinação contra o sarampo
Vacinar todas as crianças a partir de 4,5 meses60 SEM CARTÃO de vacinação na admissão (uma
segunda dose da vacina deve ser feita na 4ª semana no CRENAG somente para estas crianças que
foram vacinadas no CRENI). Não administrar a vacina DTP a estas crianças, mesmo que não tenham
sido vacinadas antes.
6.3.Medicamentos dados unicamente em circunstâncias específicas
Vitamina A
Existe vitamina A suficiente no F75, F100 e ATPU para corrigir ligeiras carências em vitamina A; as
doses elevadas de vitamina A não devem ser dadas a crianças que não apresentem sinais de
deficiência, se isto for feito pode ser perigoso.
Dar doses elevadas de vitamina A somente nas seguintes circunstâncias:
o
Quando a criança apresenta qualquer sinal de carência de vitamina A o que
inclui todas as infecções oculares, como por exemplo, as conjuntivites;
o
Crianças de mais de 9 meses, em caso de EPIDEMIA DE SARAMPO, se a
criança não foi vacinada contra o sarampo.
Ácido Fólico
Existe ácido fólico suficiente no F75, F100 e ATPU para o tratamento de carências ligeiras de ácido
fólico.
Se existe uma anemia clínica, dar uma dose única de ácido fólico (5mg) no dia da admissão.
Anti-helmínticos
Retardar o tratamento anti-helmíntico até que o paciente seja admitido no CRENAG.
Outros nutrientes
O F75, F100, F100 diluído e ATPU contém todos os nutrientes necessários para o tratamento de
pacientes com DAG.
60
Isto ainda não foi validado pela OMS e recomendado aos governos nacionais; no entanto existem provas (cf
artigos de P. Aaby et al) que a vacinação contra o sarampo aos 4,5 meses reduz o risco de morte devido a
doenças infecciosas, incluindo as infecções das vias respiratórias, septicemia, diarreia e também sarampo. A
proteção melhora se ainda existem anticorpos maternos circulantes, e é particularmente importante para as
meninas.
105
CRENI
Tabela 21 : Resumo do tratamento sistemático a dar aos pacientes com DAG
Tratamento sistemático
Admissão direta no CRENI (fase aguda)
Antibióticos
Todos os dias durante a fase aguda + 4 dias durante a Fase de Transição ou
até que a criança seja transferida para o CRENAG
Tratamento antipalúdico
Coartem (artemeter-lumefantrina)
Vacinação contra sarampo 1 vacina na admissão se ainda não foi feita (uma 2ª dose será dada no
(a partir de 9 meses)
CRENAG)
6.4.Vigilância a registar na ficha de monitoramento CRENI
 Pesar diáriamenre e registrar no gráfico da ficha de seguimento;
 Avaliar o grau dos edemas (0 a +++) clinicamente todos os dias, segundo a tabela do
anexo 1;
 Medir a temperatura duas vezes por dia;
 Avaliar os sinais clínicos padrão (fezes, vômitos, desidratação, tosse, respiração e
tamanho do fígado);
 Medir o PB semanalmente;
 Registar todas as informações sobre ausência do paciente, vómitos ou recusa das
refeições, alimentação por SNG, necessidade de perfusão Intravenosa ou transfusão,
pedidos de exames de laboratório e resultados. A ficha de seguimento deverá reunir
todas essas informações diariamente nos lugares reservados para o efeito.
Toda esta informação é recolhida por um auxiliar e não pela enfermeira(o). O trabalho das
enfermeiras é treinar e supervisionar os auxiliares de saúde e verificar se a informação clínica está
correta na ficha de acompanhamento. Se são detectadas imprecisões ou erros, deve programar-se
um treino de forma a que os auxiliares de saúde possam garantir a qualidade do trabalho - não
humilhar os auxiliares devido à falta de formação adequada, mas pelo contrário, motivar. A falta de
registo acontece frequentemente por falta de tempo dos técnicos de saúde; é preferível não ter
nada registado do que ter registos de dados que não foram medidos e foram adulterados por medo
de ser criticado. É necessário que os funcionários saibam que não serão criticados se não fizerem os
procedimentos necessários no momento por falta de tempo.
6.5.Critérios de passagem da Fase Aguda para a Fase de Transição
Observação: Não existe tempo limite para a Fase Aguda – é diferente para cada paciente. Em geral,
as crianças mais doentes ficam mais tempo que a média e os casos menos complicados e aqueles
que respondem mais rapidamente ao tratamento, menos tempo.
106
CRENI
Os critérios de passagem da Fase Aguda para a Fase de Transição são:
 Retorno do apetite;
E
 Início de diminuição dos edemas (avaliado por perda de peso adequada e
proporcional, que coincide com inicio de diminuição dos edemas);
E
 Recuperação clínica do paciente.
Os pacientes com edemas bilaterais generalizados (+++) devem permanecer na Fase Aguda até que
haja redução dos edemas para o grau 2 (++). Estes pacientes são particularmente vulneráveis.
7. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Um paciente que desenvolve uma complicação deve sempre ser transferido para a Fase Aguda para
o CRENI (quando se encontra em Fase de Transição, deve retornar para a Fase Aguda); se estiver a
ser acompanhado em ambulatório, no CRENAG, deve ser transferido para o CRENI, se existir
transporte adequado e o CRENI se encontrar a uma distancia razoável do CRENAG. Caso contrário,
sempre que possível, começar o tratamento da Fase Aguda e o tratamento das complicações antes
do transporte, com orientação telefónica do CRENI.
Para os pacientes com complicações, deve ser utilizada a "ficha de seguimento intensivo diária"61
para seguimento intensivo do paciente durante os dias críticos de tratamento.
7.1.Desidratação no marasmo
Um diagnóstico errado ou o tratamento incorrecto de desidratação é a causa de óbito mais
frequente no tratamento dos DAG.
Por esta razão, as soluções de reidratação nunca devem ser administradas de forma sistemática aos
pacientes com DAG. A janela terapêutica nestes pacientes é muito estreita e como tal, eles podem
passar rapidamente de uma desidratação para uma hiperidratação com sobrecarga de líquidos e
insuficiência cardíaca. As perfusões IV devem ser usadas raramente. Nos pacientes com marasmo,
mas sobretudo nos pacientes com kwashiorkor, existe um problema renal que faz com que a criança
seja particularmente sensível a qualquer sobrecarga de sal (sódio).
 NÃO utilizar o protocolo padrão para o tratamento da desidratação de crianças
adequadamente nutridas e desidratadas (AIDI) para pacientes com DAG;

61
NÃO deixar a solução de reidratação (SRO) ou RéSoMal em acesso livre num balde para
administração após cada evacuação de fezes líquidas. Esta prática leva diretamente a uma
Ver anexo 14
107
CRENI
insuficiência cardíaca, a uma incapacidade de perda os edemas, ao aparecimento de edemas
de renutrição e sem existir nenhum sinal do tratamento dado;
 NÃO tratar a diarreia com soluções de reidratação se não existe desidratação, com o
objectivo de "prevenir" o início de uma desidratação - isso leva também a uma sobrecarga
hídrica e insuficiência cardíaca.
O sódio administrado em excesso, é muito difícil de ser eliminado do paciente.
7.1.1.
Diagnostico de desidratação
O diagnóstico de desidratação no marasmo não é fácil. Mesmo pediatras muito experientes
cometem erros frequentes. Por esta razão, é preciso estar sempre pronto para rever o diagnóstico.
 NÃO utilizar os sinais clássicos de desidratação, não são válidos;
 A pele na criança com marasmo encontra-se em pregas e perde a sua elasticidade, assim, o
sinal de prega cutânea é geralmente positivo, independentemente do estado de
desidratação da criança.
Portanto, é necessário:
 NÃO utilizar o teste da prega cutânea para diagnosticar desidratação nos DAG.
Os olhos de um marasmático encontram-se, normalmente, encovados, sem estar no entanto
desidratado;
 NÃO diagnosticar um marasmático que tem os olhos encovados como um doente
desidratado.
Diagnósticos incorretos ou sobre-diagnósticos de desidratação são muito frequentes e o tratamento
administrado é inadequado. As consequências de uma hiperidratação são muito mais graves do que
os de uma desidratação leve. Por outro lado, uma criança realmente desidratada precisa ser
reidratada para sobreviver.
 NÃO fazer um diagnóstico definitivo de desidratação;
 Se pensa que a criança está desidratada fazer um diagnóstico provisório e observar a
resposta ao tratamento antes de confirmar o diagnóstico.
O principal diagnóstico é baseado nos antecedentes do paciente, em vez do seu exame clínico.
Deve existir:

Antecedentes de perdas recentes significativas de líquidos - geralmente fezes diarreicas,
líquidas como água (e não moles ou mucosas) frequentemente com mudança súbita nas
últimas horas ou dias;

Antecedentes de mudanças recentes da aparência física da criança;
 Se os olhos se encontram encovados, é necessário que a mãe confirme que os olhos
mudaram subitamente desde do início da diarreia;

Ausência de veias superficiais preenchidas visíveis (observar a cabeça, pescoço e membros);

A criança não deve ter edemas.
108
CRENI
7.1.2.
Diagnostico de choque com desidratação

Desidratação, confirmada pelos antecedentes e pelo exame clínico E;

Pulso radial ou femoral fraco ou ausente;

Extremidades dos membros frias (tocar com o dorso da mão durante 5 segundos);

Tempo de preenchimento capilar prolongado (mais de 3 segundos) ao nível do leito ungueal.
Assim, o paciente encontra-se em choque.
Se a este quadro clínico, se acrescenta

Redução do nível de consciência – o paciente encontra-se obnubilado ou inconsciente.
O paciente encontra-se em choque grave.
Nota: Existem outras causas de choque nos pacientes gravemente desnutridos: 1) choque tóxico, 2)
choque séptico 3) insuficiência hepática 4) choque cardiogénico.
Tratar um choque cardiogénico ou uma insuficiência hepática como um choque por desidratação é
muito perigoso e o tratamento pode levar à morte, por outro lado a falha de tratamento de
desidratação, por se julgar que o choque tem outra causa, pode também também provocar morte.
7.1.3.
Tratamento da desidratação
O peso deve ser medido com uma balança para lactentes (com precisão de 10-20 gr) e para as
crianças mais velhas (mais de 8 kg) com uma balança Salter, com uma bacia presa por cordas para
favorecer o conforto e a higiene. A bacia, fácil de limpar e desinfectar, deve ser colocada junto ao
solo (Ver foto no anexo 1). Os doentes devem ser pesados despidos. As cuecas de pesagem,
utilizadas aquando dos inquéritos nutricionais, não são recomendadas para crianças doentes, por
razões de higiene e de conforto.
Sempre que possível, um paciente desidratado com DAG deve ser reidratado por via oral. Qualquer
tratamento intravenoso é particularmente perigoso e recomendado apenas em caso de:

Choque grave com;

Perda de consciência e;

Desidratação confirmada.
O tratamento baseia-se na medição precisa do peso - esta é a melhor medida do equilíbrio hídrico.
ANTES de iniciar o tratamento da desidratação, é preciso:
 Pesar a criança;
 Marcar na pele os rebordos do fígado e o rebordo costal com uma caneta indelével;
 Medir e registar a frequência respiratória.
Além disso, se os funcionários estiverem bem treinados, é preciso:
 Registar as características dos batimentos cardíacos (presença ou ausência do ritmo de
109
CRENI
galope);
 Registar a frequência de pulso;
 Verificar o tempo de preenchimento capilar no leito ungeal (em segundos).
O tratamento é inteiramente ajustado em função

Das alterações de peso e
 Da melhoria dos sinais clínicos e
 Do aparecimento de sinais de sobrecarga
O equilíbrio hídrico é medido em intervalos através da pesagem regular da criança:
 Administrar o líquido de reidratação "RéSoMal" até que o deficit de peso (medido ou
estimado) seja corrigido;
 Parar assim que o paciente esteja "reidratado" ou seja, logo que atinja o seu "peso
alvo de reidratação ";
 Não deve ser administrado nenhum líquido adicional num paciente com DAG que
tenha um volume circulatório normal, para "prevenir" a desidratação recorrente.
Normalmente, é preciso muito menos RéSoMal para reidratar corretamente um desnutrido em
relação a um paciente cujo estado nutricional é satisfatório (50 ml/kg de peso corporal representam
5% do seu peso corporal).
 Começar por administrar 10 ml/kg/hora nas primeiras 2 horas, por via oral ou por SNG,
(2% do peso corporal) e em seguida ajustar de acordo com as alterações de peso
observadas. Pesar a criança de hora em hora e avaliar o tamanho do fígado, frequência
respiratória, pulso e tempo de preenchimento capilar a nível do leito ungeal;
 Depois de ter reidratado a criança, ela já não precisa de tratamento. No entanto, para
as crianças desnutridas, de 6 a 24 meses, 30ml de RéSoMal podem ser administrados
após cada evacuação de fezes líquidas. A instrução padrão prescrita, 50-100ml após
cada evacuação de fezes, não deve ser aplicada - é perigoso. O objetivo é apenas
substituir o que foi perdido e não alterar o equilíbrio hídrico do paciente.
Sob nenhuma circunstância se deve administrar mais soluções de reidratação com o único objectivo
de ''prevenir" a desidratação ou "ter certeza" de que o paciente recebeu solução suficiente de
reidratação.
Decidir segundo a evolução do tratamento após duas horas :
 Reavaliar o estado do paciente após duas horas
110
CRENI
Se continua a perda de peso:
 Aumentar o RéSoMal à razão de 10 ml/kg/hora;
 Reavaliar uma hora depois.
Se o peso está estável:
 Aumentar o RéSoMal à razão de 5 ml/kg/hora;
 Reavaliar uma hora depois.
Se há aumento de peso e:
1- O seu estado físico se DETERIORA sob tratamento de reidratação
 Então o diagnóstico de desidratação não é correto;
 Parar o aporte de RéSoMal e administrar-lhe o F75.
2- Se o seu estado clinico NÃO APRESENTA MELHORAS (aparência e comportamento) ou há uma
reversão dos sinais clínicos
 Então, o diagnóstico de desidratação não é provavelmente correto;
 Administrar quer F75, quer F75 e RéSoMal alternadamente.
3- Se há MELHORIA do estado clínico, mas ainda existem sinais de desidratação,
 Continuar o tratamento até que o peso-alvo seja atingido unicamente com RéSoMal ou
com F75 e RéSoMal alternadamente.
4- Se DESAPARECEM os sinais de desidratação
 Parar o tratamento de hidratação e começar a administrar F75.
Peso alvo da Reidratação com fezes aquosas:
Se o paciente já estiver sob tratamento para DAG, e foi pesado antes do início da diarreia e não
perdeu peso com a diarreia:
 Não administrar qualquer tratamento de reidratação.
Se ele perdeu peso devido à diarreia e a perda de peso é igual ao peso das fezes diarreicas, o pesoalvo de reidratação é equivalente ao peso do paciente antes do início da diarreia.
 Substituir apenas o peso perdido durante a diarreia.
Nota: Com frequência, um paciente internado desenvolve diarreia de “renutrição”62
62
Ver parágrafo 7.14: Síndrome de renutrição
111
CRENI
Se o paciente é novamente admitido, é extremamente difícil avaliar o volume hídrico perdido no
marasmo já que os sinais clínicos não são confiáveis. Por causa desta estreita janela terapêutica e do
perigo de passar facilmente de desidratação para a hiperidratação, o défice de peso estimado deve
ser conservador. É preferível e menos perigoso subestimar ligeiramente o défice ponderal que
superestimá-lo.
Na prática, a perda de peso varia geralmente de 1% a 3% do peso corporal para a maioria das
crianças e para poucas é de 5%.
 Não tentar aumentar o peso corporal em mais de 5% nos pacientes conscientes.
Se há um aumento de peso de mais de 5% do peso corporal com a hidratação, o paciente
verdadeiramente desidratado mostrará uma melhoria clinica drástica e estará fora de perigo de
morte imediata por desidratação; o tratamento pode ser continuado com F75.
Durante a reidratação o aleitamento materno não deve ser interrompido. Começar com F75, o mais
precocemente possível, oralmente ou por SNG. O F75 e resomal podem ser dados em horas
alternadas se ainda há alguma desidratação e diarreia continua. A introdução do F75 é geralmente
conseguida 2 a 3 horas após se iniciar a re-hidratação.
7.1.4.
Tratamento do choque por desidratação no marasmo
Se há confirmação de desidratação (história de perda de líquidos, mudança recente da aparência dos
olhos) e o paciente apresenta alguns dos sinais clínicos seguintes:

Obnubiladoe/ou inconsciente e;

Pulso rápido e;

Extremidades dos membros frias e;

Aumento do tempo de preenchimento capilar no leito ungeal.
Tratar o paciente com fluidos intravenosos. Os volumes a administrar devem ser reduzidos pelo
menos para metade em relação àqueles usados num paciente adequadamente nutrido. Utilizar uma
das seguintes soluções, também utilizadas para crianças adequadamente nutridas:

Lactato de Ringer com glicose a 5% ou;

Soro hemi-normal com glicose63 a 5%.
 Administrar 15ml/kg IV durante a primeira hora e reavaliar o estado da criança.
Se há perda contínua de peso ou se o peso mantém-se estável,
 Continuar à razão de 15 ml/kg IV na hora seguinte até que haja ganho de peso com a
63
Se esta solução não estiver disponível, utilizar uma solução de ½ : ½ de soro fisiológico a 0,9% + glicose a
5%. ATENÇÃO: a preparação desta solução deverá ser feita em laboratório ou na farmácia somente por
pessoal qualificado para o efeito.
112
CRENI
perfusão (15 mg/kg representa 1,5% do peso corporal, pelo que o ganho de peso
esperado após 2 horas é de 3% do peso corporal).
Se não há melhoria clinica e o paciente ganha peso deve assumir-se que existe um choque tóxico,
séptico ou cardiogénico ou insuficiência hepática:
 Parar o tratamento de hidratação e procurar outras causas de perda de consciência.
Assim que o paciente retoma a consciência ou que a frequência cardíaca volta ao normal,
 Parar a perfusão e tratar o paciente por via oral ou por SNG à razão de 10 ml/kg/hora
de RéSoMal;
 Continuar com o protocolo (Ver Figura 4) a fim de reidratar por via oral o paciente,
usando as alterações de peso como os melhores indicadores da evolução.
Nota: Nunca administrar fluidos IV a pacientes desnutridos capazes de beber ou absorver o líquido
de forma adequada por SNG.
7.1.5.
Vigilância da reidratação
Parar qualquer tratamento de reidratação (oral ou intravenoso) de imediato , se um dos seguintes
sinais é observado:

O peso alvo de reidratação é alcançado (administrar F75);

Veias visíveis ficam turgidas;

Desenvolvimento de edemas (sinais de hiperidratação - administrar F75);

As veias superficiais a nível do pescoço ficam visíveis e proeminentes(administrar F75) ;*

As veias do pescoço engurgitam quando o abdómen (fígado) é pressionado;

Aumento do tamanho do fígado em mais de um centímetro;*

O fígado fica sensível à palpação;*

A frequência respiratória aumenta em mais de 5 ciclos por minuto; *

Aparecimento de fervores expiratórios (este ruído é ouvido apenas na expiração e não na
inspiração);*

Presença de fervores crepitantes* na auscultação pulmonar;
 Presença de ritmo de galope na auscultação cardíaca*.
*Se esses sinais se desenvolvem, o paciente tem uma sobrecarga de líquidos e volume circulatório
aumentado o que pode causar insuficiência cardíaca.
113
CRENI
Figura 2 : Tratamento da desidratação
Tratamento da desidratação
Reidratar até que o défice ponderal (medido ou
estimado) seja corrigido e PARAR!
Não dar mais líquidos para “prevenir recaídas”.
Inconsciente
Consciente
Résomal
Perfusão IV
10ml/kg/h
Solução salina ½ e glicose 5%
nas duas 1as horas
Ou
Lactato de Ringer e dextrose 5%
a 15ml/kg na 1ª hora e reavaliar
 Se melhorar, 15ml/kg na 2ª hora;
 Se consciente, SNG: RéSoMal
 Se
não
melhora
=>
Choque
séptico/tóxico/cardiogénico – insuficiência
cardíaca/hepática, paludismo cerebral,
Figura 3 : Conduta perante a reidratação intoxicação medicamentosa, acidose
Peso
Aumenta
Melhora do
estado clínico
Continuar
Peso Alvo
F75
Estável
Diminui
Não Melhora do
estado clínico
-PARAR TODA A
REIDRATAÇÃO
- Administrar F75
Aumentar o RéSoMal
5ml/kg/h
Reavaliar a cada hora
Aumentar o Résomal
10ml/kg/h
Reavaliar a cada hora
- Reavaliar e estabelecer
conduta
114
CRENI
7.2.Desidratação no kwashiorkor
Todos os pacientes com edemas apresentam aumento do volume hídrico total e de sódio: eles estão
híper-hidratados. Eles não podem estar desidratados; mas frequentemente estão hipovolémicos
com má distribuição de líquidos. A hipovolemia (baixo volume sanguíneo em circulação) deve-se à
dilatação dos vasos sanguíneos e a um baixo débito cardíaco.
Se um paciente com kwashiorkor tem diarreia aquosa grave e o seu estado geral agrava-se,
 Substituir a perda de líquidos na base de 30 ml de RéSoMal por cada dejeção de fezes
aquosas. Isto não é obrigatório e o estado clínico do paciente após a toma de Résomal
deve ser cuidadosamente reavaliado.
O tratamento da hipovolemia no kwashiorkor é igual ao tratamento do choque séptico (ver
paragrafo 7.5. Choque séptico).
7.3.Desidratação Hipernatrémica
A Desidratação hipernatrémica é frequente em áreas secas (deserto) especialmente se for
acompanhada de uma temperatura alta.
É mais comum ocorrer em crianças que foram transportadas ao sol por longas distancias para chegar
ao CRENAG/CRENI e a mãe não parou para descansar ou para dar algo para beber à criança. É
importante dar água açucarada ao paciente logo após a sua chegada ao CRENAG e não os deixar à
espera ao sol.
Esta forma de desidratação também pode acontecer quando as refeições são muito concentradas.
A hipernatremia é difícil de tratar mas fácil de prevenir. As crianças desnutridas, particularmente
aquelas em ambientes secos e quentes, devem ter sempre acesso a água potável suficiente.
Observação: Nas áreas desérticas onde a humidade é muito fraca e a temperatura, durante o dia, é
muito elevada, TODAS as crianças devem ter água para beber em intervalos frequentes. O F100,
utilizado na fase de transição e de reabilitação , deve ser diluído e a tabela das quantidades de F100
por refeição deve ser ajustada para o volume de água adicional acrescentado a cada refeição.
7.3.1.
Diagnóstico
O primeiro sinal característico é uma mudança na textura da pele.

A pele fica com textura da massa de pão (feita à base de farinha e água);

Os olhos tornam-se um pouco encovados;

O abdómen torna-se plano e pode progressivamente ficar escavado e enrugado (é chamado
"abdómen escafoide” ou “prune belly”);

A criança pode desenvolver febre;

A criança fica progressivamente sonolenta e em seguida inconsciente;

A crianças podem desenvolver convulsões e, se o tratamento da hipernatremia não foi
instituído, pode levar à morte. As convulsões não respondem aos anticonvulsivos habituais
(fenobarbital, diazepam, etc.). A incapacidade de controlar as convulsões com
115
CRENI
anticonvulsivos pode por-nos na pista do diagnóstico;
O diagnóstico pode ser confirmado pela pesquisa de uma natremia elevada. Normalmente a
hipernatremia é diagnosticada quando o sódio sérico é superior a 150mmol / l.
7.3.2.
Tratamento
Para a desidratação hipernatrémica insidiosa ( paciente consciente e alerta, apenas com alteração
da textura da pele ao toque):
 Amamentar a criança ou dar-lhe leite materno. Isso pode ser complementado com
água açucarada a 10% em pequenos goles até que sua sede seja apaziguada. Nesta
fase, o tratamento é relativamente eficiente;
 Dar água em pequenas quantidades - são necessárias várias horas para corrigir a
desidratação hipernatremica ligeira;
 Não dar de beber grandes quantidades de água rapidamente.
Para uma desidratação hipernatrémica comprovada, o tratamento deve ser lento.
Quando é impossível medir a concentração sérica de sódio, o objetivo é corrigir a desidratação
hipernatrémica num mínimo de 48 h.
 Iniciar o tratamento lentamente, e quando as concentrações séricas de sódio se
aproximarem da natrémia normal, o ritmo de repleção pode ser aumentado.
Quando é possível medir a concentração de sódio sérico
 Reduzir a concentração de sódio sérico em cerca de 12mmol/24h para corrigir a
hipernatremia mais rapidamente a fim de evitar a morte por edema cerebral.
O tratamento da hipernatrémia tal como é descrito na literatura médica, consiste em administrar
uma solução salina normal, lentamente, seja por via oral seja por via intravenosa.
No desnutrido grave convém reduzir ao máximo a ingestão de sódio para evitar a necessidade de
fazer tal tratamento.
A boa evolução clínica do paciente é avaliada pela medição repetida do peso da criança.
 Inicialmente, colocar o paciente num ambiente relativamente húmido (seja por
aspersão de água ou de vapor de água se nos encontramos em áreas desérticas),
termo-neutro (28˚ a 32˚C). Esta é a etapa mais importante, não deve em caso algum
ser omitida;
 Pesar o paciente numa balança precisa e registar o peso numa ficha de
acompanhamento intensivo diariamente.
O objetivo do tratamento é alcançar um balanço hídrico positivo de aproximadamente 60 ml/kg/dia
durante o tratamento (avaliado pelo ganho de peso), que é equivalente a 2,5 ml de água por
kg/hora. Esta quantidade não deve ser ultrapassada, até que o paciente esteja acordado e alerta.
Se o paciente está consciente ou semiconsciente e sem diarreia,
116
CRENI
 Colocar uma SNG e começar com 2,5ml/kg/hora de água açucarada a 10% ou
amamentar. Não administrar F75 nesta fase, nunca dar F100 ou leite de primeira
idade. A extração de leite materno é a melhor solução de reidratação acessível que
existe;
 Pesar de novo a criança a cada 2 horas.
Se o peso se mantém estável ou diminui:
 Verificar o ambiente imediatamente para tentar evitar as perdas de água que possam
estar a ocorrer. De seguida, aumentar a ingestão de água açucarada para compensar a
perda de peso em curso (calculada em g/h, e aumentar o aporte na mesma quantidade
da perda de peso).
Se o peso aumenta, continuar o tratamento até que o paciente esteja acordado e alerta.
Se o paciente está consciente ou semiconsciente e apresenta diarreia,
 Administrar 1/5 de solução salina normal em 5% de dextrose, por via oral ou por SNG.
Se ele está inconsciente,
 Administrar os mesmos volumes de líquido (dextrose a 5% se não apresenta diarreia e
uma solução salina em dextrose a 5%, em caso de diarreia) por infusão Intravenosa
usando uma bomba perfusora ou bureta pediátrica precisa a fim de garantir o ritmo de
perfusão adequado.
Se ele acorda e está alerta e a sua pele retoma uma aparência normal (ou se o sódio sérico atinge os
valores normais, se a estrutura permite esse controle),
 Iniciar a alimentação com F75.
7.4.Diarreia
7.4.1.
Diarreia Persistente ou Crónica
Os pacientes com uma diarreia persistente ou crónica (sem perda aguda de fluido aquoso) não
precisam ser reidratados. Eles adaptaram-se, após semanas, ao seu estado de hidratação alterado e
não devem ser reidratados por horas ou dias.
O tratamento adequado de uma diarreia persistente é nutricional64, ela é causada frequentemente
por uma carência nutricional e será tratada com a administração de F75 e a supressão da
proliferação bacteriana do intestino.
A proliferação bacteriana do intestino delgado é eliminada na maioria dos casos com o tratamento
sistemático dos desnutridos graves. Se a diarreia persistir, podemos administrar um tratamento com
metronidazol a 10 mg/kg/dia (ver anexo 28).
64
Verificar se as fezes são muco-sanguinolentas, se se trata de uma disenteria amebiana ou shigelose.
117
CRENI
7.4.2.
Diarreia de Renutrição após admissão
O intestino do paciente desnutrido é atrofiado e sua capacidade de absorver grandes quantidades
de hidratos de carbono é limitada; a esta atrofia intestinal pode associar-se atrofia do pâncreas o
que compromete a digestão de hidratos de carbono, lipídios e proteínas.
Quando o paciente inicia o tratamento com F75, ocorre frequentemente um aumento do número de
fezes, geralmente moles. Não há normalmente nenhuma perda de peso: o paciente não está,
portanto, desidratado e deve continuar o tratamento nutricional.
 NÃO administrar RéSoMal para uma simples "diarreia de renutrição", sem perda de
peso.
Geralmente, essa diarreia pode ser ignorada porque a amoxicilina elimina o crescimento bacteriano
ao nível do intestino delgado e o F75 restaura o tecido intestinal danificado; depois de alguns dias,
desaparece essa leve diarreia osmótica.
A diarreia nutricional é mais frequente em pacientes com desnutrição edematosa. Há receitas
(inadequadas) de F75 contendo somente leite desnatado, óleo, suplemento de minerais, vitaminas
(CMV) e açúcar. O elevado volume de açúcar faz com que estas receitas sejam híper osmolares e o
excesso de açúcar pode levar a uma diarreia osmótica, que os prestadores de cuidados tratam com
RéSoMal, quando devia ser tratada mudando o regime alimentar.
O F75 comercializado contém dextrina de maltose em vez de açúcar, o que reduz consideravelmente
o risco de diarreia osmótica.
Se o F75 é reconstituído (preparado de acordo com receitas) na estrutura de atendimento (CRENI),
 Utilizar receitas de farinha (principalmente farinha de arroz), e se possível, adicionar
farinhas de sementes germinadas que agem como uma amilase, redutora de
viscosidade.
Se isso não for suficiente, ou se existe perda de peso,
 Dividir o regime alimentar em muitas refeições de pequenas quantidades, para não
sobrecarregar as capacidades limitadas de digestão e de absorção.
Para alguns pacientes, isto será insuficiente, o intestino ou pâncreas estão suficientemente
danificados para que pequenos volumes de F75 causem diarreia osmótica inicial. É necessário nesse
momento:
 Adicionar enzimas pancreáticas diretamente às refeições antes de as administrar. Elas
podem ser encontradas no comércio, são utilizadas para o tratamento da
mucoviscidose;
 Mudar o regime alimentar substituindo no F75 o leite não-fermentado pelo leite
fermentado ou iogurte.
7.5.Choque Séptico (ou Tóxico)
O Choque séptico apresenta sinais reais de desidratação, bem como sinais de choque cardiogénico e
frequentemente de insuficiência hepática; o diagnóstico diferencial é muitas vezes difícil.
118
CRENI
Os pacientes que apresentam um aspecto de "muito doente", podem ter choque séptico,
cardiogénico, insuficiência hepática, intoxicação com aspirina, intoxicação por ingestão de
medicamentos preparados por curandeiros, paludismo, infecções virais agudas oo outras causas. Os
paciente "muito doentes" não devem ser automaticamente diagnosticados como tendo choque
séptico; deve-se tentar procurar a causa real dessa condição clínica.
Os pacientes com choque séptico estão muito doentes - se a condição se desenvolve após a
admissão, trata-se mais frequentemente de um choque cardiogénico ou de uma reação contrária ao
tratamento administrado.
7.5.1.
Reavaliar a situação
Se o paciente desenvolve este estado clínico após a sua admissão:
 Reavaliar o tratamento para determinar a causa desta piora clínica;
 Reexaminar todas as soluções dadas (sódio), e principalmente todo tratamento dado
nos serviços de urgência (emergência) na admissão (se o volume de sódio dado for
grande, tratar como choque cardiogénico/insuficiência cardíaca)65;
 Avaliar diáriamente as alterações de peso uma vez que podem ser indicativas de
choque cardiogénico; NÃO diagnosticar choque séptico num paciente muito doente
com ganho de peso nas últimas 24 horas;
 Parar todos os medicamentos não incluídos no protocolo;
 Verificar se as doses dos medicamentos administrados são adequadas para pacientes
desnutridos.
7.5.2.
Diagnóstico
Para fazer o diagnóstico de choque séptico comprovado, sinais de choque hipovolémico devem estar
presentes:

Pulso rápido;

Extremidades frias;

Aumento do tempo de preenchimento capilar ao nível do leito ungeal (de mais de 3
segundos);

Alterações de consciência;

Ausência de sinais de insuficiência cardíaca.
65
Em certas zonas a água contém elevadas concentrações de sódio. Garantir que o paciente não coma a
alimentação da mãe.
119
CRENI
7.5.3.
Tratamento
Todo paciente com choque séptico deve imediatamente
 Receber um antibiótico de largo espectro (cf.: anexo 28)
Cefotaxima: IV lenta, uma vez por dia (100 mg/kg/dia no D1, seguido de 50mg/kg/dia nos dias
seguintes),
E
ADICIONAR ciprofloxacina: via oral, 15-30mg/kg/dia em 2 doses (ou gentamicina 5 mg/kg/dia uma
vez ao dia por injeção IM)
E
Metronidazol: 10 mg/kg/dia, via oral ou retal 2 vezes por dia (5 mg/kg duas vezes ao dia).
Se existem lesões cutâneas abertas ou sinais subjetivos de abscesso pulmonar,
 Adicionar cloxacilina IV para crianças: 100-200mg/kg/dia em 3 injeções: uma a cada 8
horas.
Se não apresenta nenhuma melhoria dentro de 24 horas
 Adicionar também fluconazol oral à razão de 3mg/kg/dia, 1 vez por dia
Nas áreas de alta prevalência do HIV, onde candidíase oral é frequente, ou a prevalência de
candidíase é superior a 20%, adicionar fluconazol no início do tratamento a todas as crianças muito
doentes.
 Manter aquecido para prevenir e tratar a hipotermia;
 Dar água açucarada, por via oral ou SNG, logo que seja feito o diagnóstico (para evitar
hipoglicemia);
 Dentro do possível não mover o paciente (não o lavar, evitar o excesso de exames
clínicos, pesquisas em outros departamentos, etc.);
 Nunca transportar o paciente não estabilizado para outras estruturas; o stress de
transporte pode levar a uma rápida deterioração e morte.
Para o choque séptico incipiente
 Administrar o regime padrão baseado no F75 por SNG. Se resíduos gástricos são
aspirados pela SNG, iniciar com metade da quantidade recomendada de F75 até que
não se verifique aspiração desses resíduos.
Para o choque séptico desenvolvido, se o paciente estiver inconsciente devido a insuficiente
irrigação cerebral,
 Infusão lenta de uma das solução abaixo (não administrar se se suspeita de choque
cardiogénico):
120
CRENI
Sangue total: 10ml/kg durante pelo menos 3 horas - nada deve então ser administrado por via oral
durante a transfusão
Ou
Solução de Lactato de Ringer com glicose a 5% ou solução de soro fisiológico diluído pela metade
(0,45%) com solução com 5% de glicose, à taxa de 10ml/kg/hora em 2 horas (Atenção! Não
administrar se existir possibilidade de choque cardiogénico).
 Monitorizar a cada 10 minutos sinais de deteorização, especialmente sinais de
sobrecarga e insuficiência cardíaca:
o
Aumento da frequência respiratória,
o
Surgimento de fervores expiratórios,
o
Aumento do tamanho do fígado,
o
Turgescência das veias jugulares.
Quando que o paciente melhorar (pulso normal, retorno da consciência):
 Parar as infusões IV e continuar com um regime baseado no F75 por SNG.
7.6.Ausência de ruídos intestinais, dilatação gástrica com distensão
abdominal (meteorismo)
Nesta complicação existe um íleo funcional com proliferação bacteriana no intestino delgado, como
ocorre durante uma obstrução intestinal. Não ocorre esvaziamento gástrico e há falta de
peristaltismo e, portanto, acúmulo de resíduos a nível do lúmen intestinal. Estes sinais são muito
graves. Eles são, muita vezes, acompanhados de mau funcionamento do fígado e assemelham-se ao
"Síndrome do bebe cinzento" relacionado com a intoxicação por cloranfenicol. Quando se
desenvolve após a admissão, todos os medicamentos que foram administrados, e que são
potencialmente hepatotóxicos, devem ser interrompidos. Excluindo intoxicação por fármacos, pode
acontecer que os pacientes desenvolvam este tipo de síndrome devido a “hiper infecção” por
crescimento de organismos resistentes aos antibióticos utilizados ou pelo consumo de
medicamentos tradicionais dados por praticantes da medicina tradicional. Nada pode ser absorvido
por via oral enquanto o estomago não estiver vazio.
O prognóstico é reservado e os pais devem ser informados da gravidade desta condição.
Deve-se proceder às seguintes medidas:
 Administrar um antibiótico IV, como no caso do choque séptico (ver tópico 4.7);
 Parar todos os medicamentos que possam ser tóxicos (retrovírus incluídos);

Administrar uma injeção de sulfato de magnésio (2 ml de uma solução a 50%) e repetir a
dose duas vezes por dia, até o restabelecimento do trânsito (emissão de fezes e diminuição
de resíduos gástricos);
 Introduzir uma SNG, aspirar o resíduo gástrico e, em seguida, irrigar o estômago com 50 ml
de solução isotónica (dextrose a 5% ou sacarose a 10% - esta solução não precisa ser estéril).
Aspire lentamente a solução. Repita este processo até que o líquido aspirado seja claro;
121
CRENI
 Colocar em seguida 5 ml/kg da solução açucarada (sacarose a 10%) no estômago e deixar
por uma hora. Aspirar e medir o líquido retirado. Se o volume for menor do que o volume
introduzido significa que há boa absorção digestiva. Devolver o líquido aspirado e completar
com uma solução de sacarose a 10% (5 ml/kg)66;
 Administrar nistatina em suspensão ou fluconazol por SNG, para eliminar a candidíase a
nível do esôfago e do estômago;
 Manter o paciente aquecido.
Se o paciente estiver inconsciente, semiconsciente e/ou delirante,
 Dar glicose IV (ver paragrafo 7.11: hipoglicemia);
 NÃO fazer perfusão nesta fase, monitorizar o paciente cuidadosamente durante as próximas
6 horas, sem administrar qualquer outro tratamento: usar a ficha de acompanhamento
intensivo diário.
Vigiar constantemente para verificar se o estado clínico do paciente melhora:
 Primeiro por uma alteração na função intestinal - diminuição da distensão abdominal,
retorno visível do peristaltismo em todo o abdómen, retorno dos ruídos intestinais,
diminuição do volume da aspiração gástrica;
 Depois através da melhoria do estado geral do paciente.
Se existe melhoria da função intestinal:
 Começar por dar pequenas quantidades de F75 por SNG (metade das quantidades indicadas
na tabela 11: Quantidades de F75 na Fase Aguda). Aspire os resíduos gástricos antes de cada
injeção de F75:
o Se o volume residual é grande - diminuir o volume de F75;
o Se o volume residual não é importante - aumentar gradualmente as quantidades.
Se não se verificou nenhuma melhoria após 6 horas:
 Considere colocar uma perfusão Intravenosa;
o É importante que a solução contenha quantidades adequadas de potássio: adicionar
cloreto de potássio (20mmol/l) a todas as soluções que não contenham potássio. Se
não estiver disponivel esta solução, use soro fisiológico com dextrose a 5%, ou
Lactato de Ringer com dextrose a 5%, ou uma solução com metade de soro
fisiológico (solução a 0,45%) e metade de dextrose a 5%. A velocidade de perfusão
deve ser muito lenta - o volume não deve exceder 2 a 4 ml/kg/h (use uma bureta
pediátrica ou bomba de perfusão);
 Administrar antibióticos IV de primeira e segunda linha.
66
Mesmo que o suco gástrico aspirado possa provocar uma alcalose e um desequilíbrio eletrolítico. Contudo
se observar-se qualquer sangramento – hemorragia gástrica - (resíduos em grãos de café) não aspirar.
122
CRENI
Quando o volume de suco gástrico aspirado diminuir para metade (significa que foi absorvido pelo
estômago), colocar em terapêutica IV descontinuada e passar, o mais rapidamente possível, para
apenas via oral.
7.7.Insuficiência cardíaca
7.7.1.
Sinais e sintomas
Deve ser feito o diagnostico de insuficiência cardiaca perante os seguintes sinais e sintomas:
 Deterioração física com ganho de peso (esta é a maneira mais fácil de fazer o
diagnóstico e não requer nenhum equipamento especial ou competência clínica);
 Aumento da frequência respiratória com ganho de peso:
˃ 50/min para crianças de 5 a 11 meses,
˃ 40/min para crianças de 1 a 5 anos;
 Aumento na frequência respiratória mais que 5 ciclos por minuto (mais comum
durante o tratamento da reidratação);
 Aumento do volume do fígado (esta é a razão porque se marcam os rebordos do fígado
antes de qualquer hidratação);
 Aumento da sensibilidade do fígado;
 Estertores expiratórios (sinal de rigidez dos pulmões);
 Crepitações pulmonares ou brônquicas;
 Ingurgitamento das veis jugulares quando se faz pressão sobre o abdômen (fígado):
refluxo hepato-jugular;
 Cardiomegalia;
 Ritmo de galope à auscultação cardíaca;
 Diminuição da concentração de hemoglobina (Hb) (requer análise de laboratório) – o
seu declínio é geralmente um sinal de sobrecarga de fluidos e não de diminuição da
quantidade de glóbulos vermelhos.
Na última fase, verifica-se:
 Insuficiência respiratória marcada, progredindo para taquicardia, extremidades frias,
edema e cianose;
 Uma morte súbita e inesperada. Trata-se de um choque cardiogénico. Este tipo de
choque ocorre frequentementenos nos pacientes com DAG depois de iniciarem o
tratamento.
Na sua génese está um aporte excessivo de sódio, quer pelo regime nutricional quer por soluções de
reidratação ou medicamentos; mesmo que o aporte de sódio seja restrito, a insuficiência cardíaca
123
CRENI
pode ser causada por uma ingestão de sódio residual na dieta e pela quantidade que que sai da
célula para o espaço extracelular logo após o início do tratamento. O excesso de sódio dado na sala
de emergência ou durante o tratamento inicial de reidratação na admissão pode causar insuficiência
cardíaca vários dias depois, quando o sódio é mobilizado para o espaço vascular.
Verifica-se ganho de peso. Na verdade, a insuficiência cardíaca geralmente ocorre depois de se
iniciar o tratamento nutricional (é devido ao tratamento); em geral existem registos do peso anterior
ao inicio da insuficencia cardíaca.
7.7.2.
Diagnostico diferencial
Insuficiência cardíaca e pneumonia são clinicamente muito semelhantes e muito difíceis de
diferenciar:
 Se há um aumento na frequência respiratória com ganho de peso, insuficiência
cardíaca é o diagnóstico mais provável;
 Se há aumento da frequência respiratória com perda de peso, o diagnóstico mais
provável é pneumonia;
 Se não há alteração no peso (balanço hídrico) o diagnóstico diferencial é feito feito
através de outros sinais de insuficiência cardíaca;
 Se os sinais de insuficiência respiratória aparecem após ganho de peso não é provável
que se trate de uma pneumonia.
Pacientes com presença de edemas bilaterais podem ter insuficiência cardíaca sem ganho de peso
devido ao aumento do volume de sangue circulante devido á mobilização dos edemas para o espaço
vascular.
7.7.3.
Tratamento
Nos doentes com kwashiorkor, quando há uma mobilização dos edemas o sódio é extraído das
células para a circulação e o volume plasmático aumenta verificando-se, desta forma, uma
diminuição da concentração de Hb. Esta anemia por DILUIÇÃO ocorre em quase todos os paciente na
fase de cura. A diminuição da concentração de Hb, sinal de aumento do volume circulatório, é
também um sinal de sobrecarga na base da insuficiência cardíaca. Esses pacientes nunca devem ser
transfundidos. A insuficiência cardíaca não é causada por anemia: a anemia é um sinal de aumento
do volume sanguíneo este último causa da insuficiência cardíaca propriamente dita. É um erro de
diagnóstico muito comum. Crianças com insuficiência respiratória e anemia não devem ser
transfundidas.
124
CRENI
Figure 4: Conduta a seguir perante uma insuficiência respiratória.
Insuficiência Respiratória
Ganho de Peso diário
Se o peso aumenta
Se o peso diminui
Se o peso permanece estável
Sobrecarga líquida –
Risco de insuficiência
cardíaca
Pneumonia (aspiração)
Quando se faz o diagnóstico de insuficiência cardíaca:
 Suspender os liquidos e sólidos (oral ou IV). O paciente não deve comer ou beber até
se verificar uma melhoria da insuficiência cardíaca mesmo que demore 24 e 48 horas.
Podem ser administradas pequenas quantidades de água com açúcar, por via oral, para
prevenir a hipoglicemia;
 Rever os fármacos a administrar ao paciente e reduzir ou suspender os que são à base
de sais de sódio (ver anexo 28 em medicamentos contendo sais de sódio);
 Administrar furosemida (1 mg/kg) - em geral não é muito eficaz e não deve ser o
tratamento preferencial num doente desnutrido.
Opcional: digoxina- pode ser administrada em dose única e pouco elevada (5 µg/kg - dose menor
que a dose hbitual). Neste caso, NÃO DAR a dose de carga. Usar a preparação pediátrica, não usar
pequenas quantidades das preparações de adulto)
7.8.Hipotermia
Os pacientes DAG são muito suscetíveis à hipotermia (temperatura rectal ˂ 35,5oC ou temperatura
axilar ˂ 35oC).
7.8.1.
Prevenção
 Garantir uma temperatura ambiente entre 28°C a 32°C, especialmente durante a noite;
 Manter as janelas e portas fechadas durante a noite;
 Controlar a temperatura ambiente com um termómetro de parede;
 Utilizar camas de adultos para que as crianças durmam com a mãe. É necessário ter
cobertores no stock.
7.8.2.
Tratamento
 Aquecer a criança usando a técnica do "Canguru", para as crianças com acompanhante.
A criança é colocada no peito da mãe pele-a-pele e envolvida pela roupa da mãe;
125
CRENI

Colocar-lhe um gorro de lã;
 Dar bebidas quentes à mãe (água, chá ou outra bebida quente);
 Monitorar a temperatura corporal durante o aquecimento a cada 30 minutos;
 Tratar a hipoglicemia e administrar antibióticos de primeira e segunda linha.
7.9.Febre
As crianças com DAG não respondem aos antipiréticos. Os cuidadores e os funcionários do hospital
muitas vezes administram antipiréticos inadequadamente, o que pode provocar intoxicações. Os
antipiréticos são muito mais tóxicos para a criança desnutrida do que para a criança normal.
 NÃO DÊ aspirina ou paracetamol aos pacientes com DAG no CRENI
Para febre moderada até 38,5°C retal ou 38,0°C axilar:

NÃO tratar;
 Continuar o tratamento sistemático;
 Destapar a criança (remover cobertores, chapéus e a maioria das roupas) e mantê-la
num local bem ventilado;

Administrar água;
 Pesquisar a presença de paludismo ou outra infecção.
Para febre acima de 39°C temperatura retal (38,5°C axilar), situação em que o paciente corre risco
de desenvolver uma hipertermia:
 Colocar um pano molhado/húmido sobre a testa da criança, voltar a humidificar assim
que estiver seco;
 Vigiar a diminuição da temperatura corporal a cada 30 minutos;
 Administrar água em quantidades abundantes.
Se a temperatura não descer, envolva todo o corpo em panos húmidos.
Se a temperatura descer abaixo de 38°C temperatura retal (37,5°C axilar), retirar os panos húmidos corre-se o risco de hipotermia ao querer baixar muito a temperatura corporal.
7.10.
Anemia grave
7.10.1. Diagnostico
Medir a hemoglobina (Hb) na admissão a todos os pacientes que apresentam uma anemia clínica67.
A hemoglobina não deve ser medida na maioria das circunstâncias a fim de evitar que pessoas pouco experientes
vejam uma Hb muito baixa e façam uma transfusão num paciente durante um período de desequilíbrio eletrolítico
(D2 a D14).
67
126
CRENI
7.10.2. Tratamento
Se Hb é ≥ 4 g/100 ml ou hematócrito (Hte) ≥ 12% OU se o paciente iniciou tratamento (F75) há mais
de 48 horas (de preferência durante a noite) e menos de 14 dias,
 NÃO dar NENHUM tratamento, exceto uma única dose de ácido fólico na admissão.
Se Hb ˂4 g/100 ml ou Hte ˂ 12% nas primeiras 24 horas após a admissão, o paciente tem uma
anemia muito grave e deve ser tratado.
 Dar 10 ml/kg de concentrado de hemácias ou sangue total em 3 horas;
 Parar toda alimentação durante de 3 horas após a transfusão de sangue;
 Não transfundir apartir de 48 horas após o início do tratamento com F75 até D14;
 Não dar ferro em fase aguda;
 Se existirem estruturas e recursos humanos diferenciados é melhor fazer uma
exsanguino-transfusão em crianças gravemente desnutridas com anemia severa.
Se uma transfusão é necessária durante o período entre D2 e D14 após o início do tratamento
dietético, ou se houver insuficiência cardíaca com anemia muito grave, fazer uma exsanguinotransfusão.
Se não existem especialistas, transferir o paciente para um centro onde existam condições
suficientes para fazer uma exsanguino-transfusão (unidade neonatal).
Nos pacientes com insuficiência cardíaca devido a anemia a frequência cardíaca está aumentada e
ouve-se um ritmo de galope à AC e as extremidades estão quentes, é uma frequência cardíaca por
alta débito.
A anemia ou diminuição de Hb e dificuldade respiratória são sinais de sobrecarga líquida e de
aumento do volume plasmático – a insuficiência cardíaca não se deve à anemia, mas a anemia é
causda por “hemodiluição”, em consequência de sobrecarga líquida:
 NÃO fazer transfusão total de sangue ou de hemácias diretamente a estes pacientes68

7.11.
Hipoglicemia
7.11.1. Prevenção de hipoglicemia
Os pacientes com DAG podem desenvolver uma hipoglicemia, mas não é frequente.
 Administrar água açucarada a todas as criança que viajaram por longas distâncias, à
sua chegada ao centro. Não se sabe qual foi a última refeição da criança: Todos os
recém-chegados devem receber água com açúcar (10%) de forma sistemática
enquanto esperam a sua vez de serem pesados, medidos e examinados;
 Administrar mais açúcar para crianças que sofrem de hipotermia e choque séptico,
mesmo que não tenham hipoglicemia.
68
Alguns protocolos aconselham a transfusão em pacientes com DAG com uma hb de mais de 4, se existe a
dificuldade respiratória. Dificuldade respiratória é muitas vezes é confundida com insuficiência cardíaca.
Portanto, este conselho não deve ser seguido.
127
CRENI
As crianças que desenvolvem hipoglicemia são aquelas que não comem pelo menos durante há 12
horas (incluindo hidratos de carbono de absorção lenta). As crianças que não comem as suas
refeições durante o dia devem ter pelo menos uma refeição da noite. Uma criança que consumiu
todas as refeições durante o dia não desenvolve hipoglicemia à noite e não sendo necessário acordálo à noite para uma refeição: ele não está em risco de hipoglicemia.
7.11.2. Diagnóstico
Muitas vezes não há sinais de hipoglicemia. A maioria dos pacientes DAG com hipoglicemia não
transpira, tem "pele de galinha" ou palidez. Estas crianças tornam-se simplemente menos
responsivas, diminuindo a consciencia coma e apresentando, muitas vezes, hipotermia.
Um dos sinais de hiperatividade do sistema nervoso simpático, que começa antes da hipoglicémia se
manifestar, é a retração das pálpebras. Deve-se acordar uma criança que dorme de olhos abertos, lo
e dar-lhe água doce ou F75 para beber; as mães e equipe médica devem estar conscientes deste
sinal e procura-lo em crianças, especialmente à noite.
7.11.3. Tratamento
 Para pacientes conscientes e capazes de beber, administrar cerca de 50 ml de água
açucarada a 10% (≈5 a 10 ml/kg) ou F75 por via oral. Na verdade, a quantidade total
não é crítica;
 Para pacientes em processo de deterioração da consciencia, administar 50 ml de água
açucarada a 10% por SNG;
 Para pacientes inconscientes ou obnulilados, administrar água açucarada por SNG e
depois glicose em uma única injeção IV (≈ 5 ml/kg de solução a 10% - soluções mais
concentradas causam trombose e não devendo ser utilizadas);
 Administar antibióticos de primeira e segunda linha;
A resposta ao tratamento geralemnre é rápida e drástica. Se um paciente inconsciente, letárgico não
responder rapidamente a este tratamento:
 Rever o diagnóstico e tratamento (paludismo cerebral, meningite, hipoxia,
hipernatremia, etc.).
7.12.
Dermatoses
7.12.1. Dermatoses no Kwashiorkor69
Os Kwashiorkor muitas têm feridas abertas, onde a epiderme está lesada, com a aparência de
queimaduras. Estas lesões podem ser tratadas da mesma forma que as queimaduras. Pode haver
69
Alguns protocolos recomendam que se dê banhos com uma solução de permanganato de potássio. O
permanganato de potássio é um agente oxidante muito forte que age como uma substância adstringente (uma
substância que coagula as proteínas do soro/sangue/tecidos e pára o sangramento, destrói as proteínas bacterianas
e virais) e após a sua aplicação a pele seca rapidamente; a solução tinge a pele de castanho. É tóxica se ingerida e
cáustica se não for suficientemente diluída. Não é recomendada por muitas razões: a) o perigo de não ser
suficientemente diluída b) estas crianças são deficientes em antioxidantes. Se for utilizada, a solução não deve estar
muito concentrada devendo apresentar uma cor rosa pálida. Existem outros adstringentes como os sais de alumínio
e o nitrato de prata. A solução de Burow (acetato de alumínio) é um adstringente não tóxico utilizado em caso de
otite externa (com secreção). Não foi testada nas dermatoses devido ao Kwashiorkor, mas é muito mesos perigosa
que a solução de permanganato de potássio
128
CRENI
perda de soro. Há um aumento da perda de calor por evaporação, a hipotermia é frequente e deve
ser evitada. Estas lesões muitas vezes são colonizadas por bactérias e Cândida nas condições de
internamento no CRENI. Normalmente estes pacientes não desenvolvem reações inflamatórias,
formação pus ou febre devido à deficiência que apresentam na função imune e inflamatória. Pode
ocorrer reação inflamatória
durante o tratamento, quando as condições do paciente melhoram.
Tratamento
 Administrar antibióticos de primeira e segunda linha, incluindo fluconazol;
 Verificar a temperatura do corpo;
 Não lavar a criança a menos que a temperatura ambiente seja elevada;
 Se possível, durante o dia, expôr o dano diretamente ao ar durante as horas quentes
do dia, para que seque e forme uma crosta, não cubrir com pensos oclusivos;
 Durante a noite e quando está frio colocar gases de parafina esterilizada;
 Usar gazes impregadas com sulfadiazina de prata (1%), ou creme, se possível, se não
for possível utilizar pomada de óxido de zinco (10%);
 Fazer massagens suaves nas outras áreas de pele não atingidas, com óleo (óleo de
mostarda ou à base de soja);

Se o paciente tem candidíase aplicar creme a base de miconazol até secarem as
lesões.
7.12.2. Escoriação perineal
Trata-se de uma dermatose química causada pela decomposição bacteriana da urina em amónia. É
muito comum quando se colocam cuecas plásticas para cobrir o períneo, para não sujas roupas e
lençóis. Expostas ao ar, as nádegas da criança vão secar e as bactérias e leveduras vão parar de
crescer – elas proliferam em condições de humidade sob o curativo oclusivo e plástico; a amónia vai
evaporar e a mãe percebe imediatamente que a criança urinou ou defecou e pode assim limpá-la de
imediato.
Prevenção
 Não usar cuecas de plástico / polietileno etc., para cobrir as nádegas da criança;
 Fazer ou dar às mães aventais para cobrir/proteger as suas roupas quando alimentam
/cuidam/trocam/brincam com o seus filhos;
 Despir as crianças sempre que possível durante o dia;
 Massajar a pele das crianças regularmente utilizando óleo (usar o óleo comum, óleo de
mostarda parece particularmente eficaz)

20 minutos após as crianças terem sido alimentadas, colocá-las no bacio; a mãe pode
utilizar os seus pés para ajudar a criança a sentar no bacio70.
Ocorre um reflexo gastrocólico; a libertação de hormonas durante as refeições aumenta as contrações intestinais
e vesicais. Por esta razão deve-se para por as crianças no bacio ou leva-las à casa de banho, após terem terminado
70
129
CRENI
Tratamento
 O mais importante é a lavagem e, em seguida, expor ao ar as nádegas da criança;
 Se a erupção é grave, pode ser tratada como as lesões de kwashiorkor;
 Continuar o tratamento com antibióticos de segunda linha e dar nistatina oral.
 Aplicar nitrato de miconazol71 creme/pomada, até que as lesões estejam secas.
7.12.3. Sarna/piolhos
A escabiose é comum em lugares molhados e quentes, onde as pessoas dormem juntas. Os piolhos
são mais frequentes entre o hálux e os outros dedos, ao nível da cintura, nas pregas inguinais e nas
axilas. Em pacientes com desnutrição grave e imunodeprimidos pode contaminar todo o corpo e
ficar incrustada (a chamada "sarna norueguesa").
Tratamento
 Aplicar creme (5%) / loção (1%) à base de permetrina72 em todo o corpo e lavar com
sabão, 12 horas depois. Certifique-se de que as dobras ao nível do dedos, do hálux,
cintura, axilas epregas inguinais são bem tratadas.
 Não aplicar sobre mucosas ou feridas;
 Se o paciente lavar após 8 horas, repetir a aplicação novamente e deixar a loção ou
creme por 12 horas;

Tratar, concomitantemente, quem dorme ou está em contato com o paciente;
 Para piolhos ao nível da cabeça e dos pelos de todo o corpo, aplicar loção de
permetrina - em crianças, estão muitas vezes apenas a nível da cabeça – nos adultos
também podem ter ao nível das axilas e do púbis;
 Trocar de roupa e lavar com água a ferver todas as roupas e lençóis da cama.
7.12.4. Infecções fúngicas ou cutâneas
Micose, intertrigo (infeção da pele que recobre diferentes pregas da superfície corporal. Pode ser
ocasionada por fungos ou bactérias e frequentemente localiza-se entre os dedos (pé de atleta), no
sulco intermamário, axilas, pregas interglúteas, testículos, axilas e outros “lugares impregnados de
suor").
 Infecções fúngicas localizadas ao nível da pele ou unhas são tratadas com creme /
loção (2%)
de comer. Isto previne não somente as lesões perineais, mas também é importante para a higiene do CRENI (a
contaminação com fezes é provavelmente a fonte da maioria das infeções nosocomiais).
71
O miconazol pode ser utilizado nas mucosas e por via oral como um gel para tratar tanto a candidíase oral
como a perianal e genital.
72
Este produto é o mesmo utilizado para impregnar os mosquiteiros e é menos tóxico que os outros. Embora
o Benzoato de Benzila seja menos caro, ele é menos eficaz e frequentemente origina escoriações em pacientes
desnutridos devendo ser evitado sempre que possível se existirem outras alternativas.
130
CRENI
 Aplicar o creme anti-fungico diretamente nas lesões 2 vezes por dia;
 Continuar o tratamento por, pelo menos, 10 dias após as lesões terem desaparecido.
7.12.5. Impetigo (uma infecção bacteriana da pele)
O impetigo começa como pequenos botões que emergem formando-se posterirmente uma crosta
amarelada irregular de soro seco. Aparece frequentemente na face em redor da boca,no nariz ou
bochechas, braços e pernas. Uma segunda forma apresenta-se com bolhas indolores com líquido
(impetigo bolhoso) no abdómen ou membros.
É causado por Staphylococcus aureus (e ocasionalmente por Streptococcus pyogene, grupo A). Os
locais infectados por picadas de insectos e arranhões ou onde a pele já esteja danificada (por
exemplo, estomatite angular, sarna) são particularmente vulneráveis. Picadas de mosquito coçadas
são uma porta de entrada comum. Inicialmente, as lesões são superficiais. São muito contagiosas
durante as primeiras 48 horas após iniciar o tratamento com antibióticos. Pacientes bem nutridos
podem ser tratados apenas com pomadas à base de antibióticos (pomadas à base de Mupirocina ou
ácido fusídico são eficazes); No entanto isto é inadequado para pacientes gravemente desnutridos
(ou com outras causas de incompetência imunológica) sendo que o tratamento requer
antibioterapia.
Prevenção
A prevenção reside principalmente em precauções higiénicas. Lavar as mãos frequentemente com
água morna e sabão e seca-las bem. Não compartilhar a roupa lavada, toalhas, etc. Cortar as unhas
com tesouras de qualidade (a maioria das famílias não tem tesoura e as unhas das crianças são
longas e sujas e as das crianças mais velhas afiadas e cortantes; quando elas se coçam, após uma
picada de mosquito, inoculam sujeira e microrganismos para a pele).
Tratamento
 Lavar a área com água morna e sabão ou uma mistura de vinagre e água quente. Secar
suavemente e, se possível, cubrir a lesão para que a infecção não se espalhe;
 Se houver a possibilidade de fazer análises microbiológicas, colher uma amostra para
cultura e antibiograma. Começar imediatamente a tratar o paciente com cloxacilina
oral (ver anexo 28);
 Se a resposta ao tratamento não for observada, ao nível da lesão, após 48 horas, ou
continuar a se espalhar, alterar o antibiótico para eritromicina, clindamicina ou
cefotaxima.
7.12.6. Cancrum oris (Noma, estomatite gangrenosa)
Esta condição é rara e encontra-se principalmente em crianças gravemente deficientes. No início
pode ser confundido com impetigo, porque ele começa como uma pequena úlcera na face (ou
mucosa oral). No entanto espalha-se rapidamente, aumenta em profundidade e instala-se nos lábios
e bochechas, para progredir para uma úlcera necrótica, penetrante, de odor nauseabundo. Pode
penetrar na cavidade oral e expor os ossos da mandíbula e dentes. Pode seguir-se a uma infecção,
como sarampo ou herpes. A causa primária é provavelmente uma infecção sinérgica com bactérias
aeróbicas e anaeróbicas (Streptococcus hemolítico e.g., enterobactérias, klebsiella, Staphylococcus,
Candida, etc.).
131
CRENI
Tratamento
 Limpar as lesões e manter a higiene oral;
 Administar antibioterapia de segunda linha. Se disponível, clindamicina (3-10 mg/kg, 4
vezes ao dia; se a criança pesa menos de 10 kg, a dose mínima diária é 37,5 mg x 3, a
dose máxima diária é de 450 mg x 4);
 Adicionar metronidazol 10 mg/kg/dia;
 A cirurgia não deve ser tentada sem uma recuperação total no plano nutricional.
7.13.
Outras condições
Os pacientes com outras doenças subjacentes podem apresentar primeiramente DAG. Inicialmente
devem ser tratados de acordo com o protocolo padrão para DAG.
Aqueles que não respondem ao tratamento, requerem investigações adicionais para pesquisa das
causas subjacentes (ver tópico 8: falha de resposta ao tratamento e paragrafo 7.15. VIH/SIDA).
7.14.
Medicamentos
Deve-se ser prudente ao prescrever medicamentos para pacientes com DAG. A maioria das doses de
fármacos recomendadas para uma criança normal são tóxicas ou ineficazes nestes pacientes.
Fármacos que afetam o sistema nervoso central (como antieméticos), fígado, pâncreas, rim, coração
ou função intestinal e aqueles que causam anorexia não devem ser utilizados ou devem ser
utilizados em circunstâncias muito específicas.
Recomenda-se:
 Começar o tratamento de DAG pelo menos, uma semana antes, de começar o
tratamento para as doenças que não são letais (por ex.: o HIV/SIDA, até que o
tratamento nutricional restabeleça o metabolismo do paciente), antes de administar as
doses padrão para essas patologias;

Evitar administrar muitos fármacos até estar seguro da sua inocuidade para o
tratamento da DAG, a sua dose deve ser ajustada para a desnutrição. Medicamentos
como o paracetamol são ineficazes para a maioria dos pacientes com DAG e podem
causar graves danos hepáticos;
 Administar doses reduzidas de fármacos se estes não tiverem sido testados em
pacientes com DAG;
 Administar doses normais para pacientes em fase de reabilitação, no CRENAG ou que
têm desnutrição leve.
132
CRENI
7.15.
Síndrome de renutrição
O "síndrome de renutrição" refere-se a pacientes DAG (ou que estiveram em jejum73) que
desenvolvem rapidamente, depois de consumirem uma grande quantidade de alimentos, os
seguintes sinais clínicos: fraqueza extrema, apatia, letargia, delírio, sintomas neurológicos, acidose,
necrose muscular, insuficiência hepática, pancreática, cardíaca ou morte inesperada e fulminante.
Este síndrome deve-se ao rápido consumo de nutrientes essenciais com uma dieta desequilibrada.
Geralmente há uma diminuição significativa de fósforo, potássio e magnésio plasmático. Outros
problemas que podem ocorrer durante o período de renutrição são edemas e diarreia de renutrição
(ver tópico 7.3).
7.15.1. Prevenção
É importante, no início do tratamento, não administrar volumes demasiado elevados de alimentos.
Na admissão, os pacientes não devem ser forçados a comer quantidades maiores de alimentos das
previstas no protocolo. Deve-se estar vigilante e não sobre alimentar estes pacientes através da
SNG. Foi para evitar este síndrome que introduziu-se a Fase de Transição. Alguns protocolos CRENAG
administram uma quantidade significativa de APTU na admissão. Se a mãe tenta forçar seu filho a
comê-los este síndrom pode ocorrer.
7.15.2. Tratamento
Para pacientes em fase de reabilitação ou no CRENAG
 Retornar à fase aguda
Para pacientes em fase aguda,
 Reduzir a dieta para 50% do aporte prescrito e aumentar gradualmente até que os
sintomas desapareçam lentamente;

7.16.
Verificar se a quantidade de potássio e magnésio na dieta é suficiente; se a dieta não
for baseada em leite de vaca (ou se a mãe também dá cereais e leguminosas, etc.),
adicionar fósforo à dieta.
DESNUTRIÇÃO GRAVE E VIH/SIDA, TUBERCULOSE (TB)
7.16.1. Rastreio do VIH
Se existe um programa de rastreio e aconselhamento (RA) e, pelo menos, profilaxia e tratamento de
infecções oportunistas, ele deve ser oferecido a todos os pacientes desnutridos e aos seus
acompanhantes
Se existe um programa de tratamento com Antirretrovirais (TARV), deve existir sempre um
programa de RA associado a programas de rastreio e GIDA.
É necessário que o consentimento do acompanhante e que esteja disposto e seja capaz de fazer o
tratamento em casa.
73
Este síndrome pode ocorrer também em pacientes obesos que tenham sido colocados em jejum durante o
tratamento; a realimentação súbita pode provocar um síndrome de renutrição; eles não estão magros mas tal
como os pacientes desnutridos, o seu organismo adaptou-se a um aporte nutricional reduzido.
133
CRENI
Se os pais sofrem de HIV/SIDA, é necessária assistência adicional capaz e consentida, visto os pais
sofrerem de uma doença crónica. Durante esta longa doença, a mãe pode muitas vezes ser incapaz
de cuidar do seu filho sendo muitas vezes o CRENAG uma opção inviável.
Se a avó cuida de todas estas crianças sem assistência externa, muitas vezes não lhe é possível dar
atenção especial à criança com DAG; em alguns casos, o chefe da família é o mais velho dos irmãos e
irmãs da família.
O apoio e a mobilização da Comunidade, assim como de ONG locais, pode ser uma ajuda inestimável
nestas circunstâncias. Muitas destas crianças devem ser inicialmente internadas (não
necessariamente no hospital), outras precisam de ser tratadas em programas específicos ou uma
estrutura como o CRENAG.
Orfanato: o pessoal do orfanato deve ser treinado para dar atenção básica aos pacientes com DAG;
eles podem funcionar como um CRENAG.
No momento de rastreio do VIH as crianças devem ser também rastreadas para TB e DAG, as
coinfecções são particularmente frequentes. TB, VIH e DAG são doenças inter-relacionadas e muitas
vezes podem aparecer no mesmo paciente.
Em locais onde a prevalência do VIH é elevada, os pacientes podem ser inscritos nos dois programas;
no entanto pode acontecer que a equipe de nutrição ou os técnicos de um outro programa
desconheçam as interações medicamentosas nos paciente que sofrem de DAG; com medicamentos
ARV, são necessárias alternativas para o tratamento anti-palúdico e anti-tuberculose.
7.16.2. Tratamento
Os centros de cuidados e tratamento para o VIH devem ser capazes de apoiar pacientes com DAG e
TB, em ambulatório, de acordo com o protocolo.
Se iniciamos o tratamento para TB ou ARV num paciente com DAG, com uma desnutrição
metabólica, ele pode desenvolver reações medicamentosas adversas muito graves. Tais efeitos
podem ser letais ou estar origem do abandono da terapêutica ARV. Todos os ARV têm efeitos
colaterais significativos: a sua toxicidade e farmacocinética não foram avaliados adequadamente nos
pacientes DAG.
A maioria das crianças VIH+ responde tão bem ao tratamento da DAG como crianças sem VIH. No
entanto, aquelas que têm um número muito baixo de CD4 têm uma mortalidade mais elevada (mas
não muito mais elevada) e aquelas com um número razoavel parecem ter o mesmo risco de
mortalidade que as crianças não infectadas.
O tratamento de DAG é o igual para pacientes VIH positivos ou negativos.
 Iniciar com o tratamento DAG, pelo menos 2 semanas antes da introdução de ARV para
reduzir os efeitos colaterais dos ARV, durante a fase de reabilitação; se não houver
resposta ao tratamento, iniciar o TARV após duas semanas do início do tratamento
DAG com F75;
 Administrar o cotrimoxazol como profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis para
pacientes VIH+, além dos antibióticos de rotina para a DAG. O cotrimoxazol é
inadequado para tratar pacientes com DAG;
134
CRENI
 Evitar a anfotericina B em pacientes que sofrem de DAG e HIV.
Após tratamento satisfatório do paciente com DAG, depois de este ter recebido doses suficientes de
nutrientes essenciais que lhe permitam resistir aos efeitos tóxicos dos medicamentos para VIH e TB,
 Iniciar o tratamento do VIH segundo protocolo nacional.
Para os pacientes com DAG e TB:
 NÃO devem ser transferidos de imediato para um centro de tratamento de TB, se os
funcionários desse centro tiverem pouca experiência ou não tiverem sido treinados
para tratar DAG; o tratamento de DAG deve ter prioridade em relação ao tratamento
da TB. Este último pode ser adiado por duas semanas para o benefício do tratamento
da DAG, exceto nos casos de TB miliar, meningite tuberculosa e doença de Pott;

Evitar o coartem e rifampicina em pacientes com DAG e em TARV.
8. INSUCESSO NO TRATAMENTO (CRENI)
8.1.Diagnóstico
Apenas os pacientes com critérios de insucesso ao tratamento devem fazer exames clínicos e
laboratoriais aprofundados. Os profissionais qualificados e o tempo devem ser usados com
sabedoria: para treino, supervisão, diagnóstico e tratamento de pacientes que não respondem ao
tratamento padrão.
A ausência ou a insucesso na resposta ao tratamento padrão é um diagnostico em si.
No CRENAG, as principais razões são, geralmente, sociais e psicológicas; isto também acontece no
CRENI, mas de forma menos comum.
Tabela 22 : Diagnóstico de “Insucesso ao Tratamento” para os pacientes no CRENI
CRITÉRIOS DE INSUCESSO NO TRATAMENTO
TEMPO DECORRIDO APÓS ADMISSÃO
Ausência de melhoria ou de retorno do apetite
Dia 4
Ausência total de diminuição dos edemas
Dia 4
Edemas ainda presentes
Dia 10
Não preencher os critérios de transferência para o
CRENAG (ou Fase de Reabilitação CRENI)
Dia 10
Deterioração clínica APÓS admissão
A qualquer momento
Observação: o dia da admissão conta como D 0; D1 é o dia após a admissão.
135
CRENI
8.2.Investigação sobre as causas de insucesso ao Tratamento (CRENI)
CAUSAS RELACIONADAS COM A ESTRUTURA:
 Má aplicação do protocolo;
 Ambiente não-propício para pacientes com DAG;
 Técnicos de saúde muito rigorosos e intimidantes;
 Técnicos de saúde mal treinados - rotação excessiva ou o chefe da equipa médica não
treinado no tratamento;
 Técnicos de saúde insuficientes (especialmente à noite);
 Tratamento dos pacientes num ambiente aberto, no meio de outros pacientes;
 Ficha de acompanhamento incompleta ou preenchida incorretamente (ou utilização do
registo tradicional do paciente);
 Balança imprecisa e não confiável (ou pesagens irregulares e não anotadas no gráfico);
 F75 preparados ou administrados de forma incorreta;
 Falta de acompanhamento;

Falta de motivação dos Técnicos de saúde.
CAUSAS RELACIONADAS COM O PACIENTE:
 Complicações médicas (ver seção 7: complicações);
 Toxicidade dos medicamentos (ver tópico 7.13. Medicamentos);
 Volume de alimentos insuficiente (critérios para colocar uma SNG);
 Alimentação consumida pelos irmãos ou acompanhante;
 Partilha da alimentação com o acompanhante;
 Má absorção;
 Trauma psicológico;
 Ruminação (e outros tipos de traumas psicossociais graves);
 Infecção viral, resistência aos antibióticos usados, candidíase, diarreia, disenteria,
pneumonia, TB, infecções urinária, otite, paludismo, VIH/SIDA, leishmaniose,
hepatite/cirrose;
 Outra doença subjacente significativa: anomalias congênitas (ex.: síndrome de Down
ou Trissomia 21), queixas neurológicas (p. ex.: hemiplegia), doenças metabólicas
congénitas.
Quando estado clínico do paciente se deteriora após ter progredido satisfatoriamente numa fase
inicial, a razão è:
 Desequilíbrio eletrolítico devido principalmente à passagem de sódio intracelular para
o meio extracelular, resultando numa expansão de líquido circulante e sobrecarga ou
136
CRENI
síndrome de re-nutricão;
 Dose ou uso inadequado de medicamentos nas crianças desnutridas;
 Inalação de produtos terapêuticos;
 Infecção aguda contraída apartir de outro paciente no centro (infecções nosocomiais)
ou após a visita de um parente ou um membro da família;
 Reativação do sistema imunitário e inflamatório, na fase de reabilitação;
 Utilização insuficiente de um nutriente limitante no regime dietético, devido ao rápido
crescimento. É pouco frequente com produtos terapêuticos modernos (F100 e ATPU),
mas pode acontecer com produtos fabricados localmente ou com a introdução de
"outros produtos terapêuticos" ou quando o acompanhante partilha a sua refeição
com o paciente (ver tópico 7.14. Síndrome de renutrição).
8.3. Conduta a seguir – Tratamento
 Registar na ficha de acompanhamento o diagnóstico e encaminhar o paciente para um
médico experiente;
 Avaliar as condições do paciente analisando os antecedentes clínicos e fazendo um
exame clínico profundo com a ajuda da ficha de exame clínico (ver anexo 17);
 Medir a temperatura, pulso e frequência respiratória de forma precisa.
Se necessário,
 Exame de urina para pesquisa de piúria, culura de sangue, análise de espectoração,
recolha de amostra a nível da traqueia para pesquisa de TB, exame de retina para a
detecção de retina tuberculosa;
 Rádiografia de tórax;
 Exame das fezes para pesquisa de sangue, giardia (trofozoítos ou cistos); cultura de
fezes para pesquisa de bactérias patogénicas. Teste de VIH, hepatite e malária;
 Punção lombar para análise e cultura do líquido cerebrospinal;
 Perguntar aos pais se medicamentos tradicionais e outros tratamentos têm sido
utilizados no CRENI e pedir-lhes para os levarem (isto é feito frequentemente para
tranquilizá-los e para que os seus filhos possam beneficiar de tratamento tradicional e
moderno);
 Rever sistematicamente a lista de causas de insucesso no tratamento (ver quadro
acima).
Se a resolução da causa não tem efeito imediato, pedir uma avaliação externa por um médico
experiente no tratamento da DAG.
 Rever a supervisão do pessoal com formação prática se necessário;
 Calibrar as balanças e regras de comprimento;
137
CRENI
 Referenciar os pacientes com doenças crónicas (doenças cardíacas congênitas,
hidrocefalia, hemiplegia, displasia broncopulmonar, insuficiência renal crónica, etc.)
para o serviço pediátrico mais adequado - estes pacientes são, neste caso,
referenciações médicas para outro serviço e estão fora do programa.
9. FASE DE TRANSIÇÃO
Esta fase prepara o paciente para a Fase de Reabilitação no CRENI ou para a sua transferência para
ambulatório no CRENAG. Ocasionalmente, a Fase de Reabilitação pode ser feita num hospital
(CRENI), se as condições de cuidados no ambulatório não forem reunidas: ausência de CRENAG
perto da residência do paciente, decisão do paciente em permanecer no CRENI (ver seção:
Tratamento de Menores de 6 Meses ou Menos de 3 kg com Acompanhante, etc.)
A Fase de Transição dura entre 1 e 5 dias - mas pode ser mais prolongada, especialmente quando
outra patologia está associada, como TB ou VIH/SIDA; uma fase de transição prolongada é um
critério de insucesso ao tratamento.
9.1.Tratamento nutricional
A única diferença em relação à Fase aguda é a mudança na dieta: passa-se do uso de F75 para ATPU
– ou para F100, se o ATPU não for aceite pelo paciente.
É preferível usar o ATPU durante a Fase de Transição. O objetivo é preparar os pacientes tratamento
em ambulatório.
 Administrar o volume total de ATPU por dia, de acordo com a tabela 23;
 Aconselhar a mãe a amamentar o seu filho 30 minutos antes de lhe dar o ATPU;

Aconselhar a mãe a lavar as mãos antes de dar a saqueta do ATPU;
 Aconselhar a mãe a administrar água a vontade à criança;
 Aconselhar a mãe a conservar a saqueta numa caixa (protegida de insetos e roedores)
quando a criança não terminar a refeição;
 Avaliar 5 vezes por dia o volume que o cuidador administra de ATPU durante o dia. É
importante que os auxiliares avaliem regularmente e aconselhem a mãe a dar todo o
ATPU prescrito à criança. É útil ter horas de refeições definidas, onde as mães se
reúnem para as refeições das suas crianças.
Para pacientes que não ingerem ATPU suficiente (peso estacionário),
 Fornecer o F100 por alguns dias e, em seguida, reintroduzir o ATPU, ou passar o
paciente para a Fase Aguda por um dia, oferecendo-lhe F75;
 Não dar outros alimentos durante este período;
138
CRENI
 Não deixar o cuidador fazer a sua refeição no mesmo local que o paciente;
 Vigiar o cuidador e as outras crianças, para que não comam o ATPU do paciente;
 Garantir a disponibilidade de água potável em abundancia no serviço e próximo do
paciente. O cuidador deve oferecer água à criança no momento ou após a ingestão de
ATPU;
 Transcrever para ficha de acompanhamento do CRENI o volume fornecido e o
consumido.
Uma das vantagens do ATPU é a possibilidade de o administrar à noite sem supervisão, há ssim
portanto possibilidade de reduzir o número de profissionais durante o período noturno.
Alguns pacientes, no início, recusam totalmente o ATPU. Se isso acontecer, deve-se administrar
F100 por um ou dois dias e, em seguida, reintroduzir o ATPU. Outros pacientes preferem o
ATPU. É importante dar o produto que o paciente preferir, os dois produtos são
nutricionalmente equivalentes.
Se o ATPU não estiver disponível ou se o paciente não ingerir ATPU (cerca de 10% das crianças
mais velhas, preferem um produto terapêutico líquido),
 Usar o F100 (130 ml = 130 Kcal).
Quando o F100 é usado, o número, horário e volume de refeições permanecem os mesmos na
Fase Transição e na Fase Aguda
 Aconselhar a mãe a amamentar o seu filho 30 minutos antes das refeições;
 Preparação das refeições: para saquetas de F100 (114 g), adicionar 500 ml de água
potável a 38°C, ou para saquetas grandes de F100 (456 g), adicionar 2 litros de água;
 Dar 6 (ou 5) refeições por dia;
 Registar na ficha de acompanhamento do CRENI o volume fornecido e o ingerido.
Mesmo que o paciente permaneça no CRENI durante a Fase de Reabilitação, o ATPU pode ser
administrado na Fase de Transição e na Fase de Reabilitação; desta forma há um alivio dos técnicos
responsáveis pela preparação das refeições ao longo do dia.
Atenção: O F100 nunca deve ser dado em casa. Deve sempre ser preparado e distribuído no CRENI
por funcionários treinados sobre a sua utilização. O F100 não deve ser mantido na forma líquida à
temperatura ambiente por mais de 3 horas antes do seu consumo; se houver um frigorifico que
funcione corretamente, eletricidade contínua e uma cozinha com utensílios bem limpos, pode ser
guardado no frigorifico durante 8 horas (ou seja, à noite).
Os volumes de ATPU a administrar ao longo de um período de 24 horas, e de F100 a oferecer por
refeição, por classe de peso, estão indicados na tabela 23.
139
CRENI
Tabela 23: Quantidade de ATPU a administrar por faixa de peso e por dia na Fase de Transição
Faixa de Peso
Pasta
Pasta
Barras
Total
Gramas
Saquetas
Barras
Kcal
3,0 – 3,4
90
1,00
1,5
500
3,5 – 3,9
100
1,00
1,5
550
4,0 – 4,9
110
1,25
2,0
600
5,0 – 5,9
130
1,50
2,5
700
6,0 – 6,9
150
1,75
3,0
800
7,0 – 7,9
180
2,00
3,5
1000
8,0 – 8,9
200
2,00
3,5
1100
9,0 – 9,9
220
2,50
4,0
1200
10 – 11,9
250
3,00
4,5
1350
12 – 14,9
300
3,50
6,0
1600
15 – 24,9
370
4,00
7,0
2000
25 – 39
450
5,00
8,0
2500
40 – 60
500
6,00
10,0
2700
Nota: Se o F100 e ATPU são oferecidos, podem ser substituídos um pelo outro na base de 100 ml de
F100 = 20g de ATPU74.
Tabela 24: Quantidade de F100 a administrar por faixa de peso e por dia na Fase de Transição
Faixa de peso (kg)
6 Refeições por dia
5 refeições por dia
NÃO DAR F10075
Menos de 3,0
3,0 – 3,4
75 ml por refeição
85 ml por refeição
3,5 – 3,9
80
95
4,0 – 4,4
85
110
4,5 – 4,9
95
120
5,0 – 5,4
110
130
5,5 – 5,9
120
150
6 – 6,9
140
175
7 – 7,9
160
200
8 – 8,9
180
225
9 – 9,9
190
250
74
Se as tabelas precisarem de ser elaboradas, utilizar os seguintes valores: 100 ml de F100 = 18,5g de ATPU e 10 g de
ATPU = 54 ml de F100, arredondar a 5 ou 10 ml.
75
Adicionar água segundo o volume prescrito; o termo “diluído” está reservado ao F100 no qual foi adicionado 1/3
de água a mais do que a quantidade normal (135 ml para 100 kcal): chamamos a este leite de “F100 – diluído”.
140
CRENI
10 – 10,9
200
275
11 – 11,9
230
275
12 – 12,9
250
300
13 – 13,9
275
350
14 – 14,9
290
375
15 – 19,9
300
400
20 – 24,9
320
450
25 – 29,9
350
450
30 – 39,9
370
500
40 – 60
400
500
NOTA: se devemos reconstituir pequenas quantidades de F100 a partir de farinha comercial, o
doseador vermelho da farinha de F100 deve ser utilizado (©Nutriset) e 14 ml de água deve ser
adicionado por cada dose de farinha (não comprimida) de F100.
9.2.Tratamento médico sistemático
Os antibióticos de rotina devem ser administrados para além da Fase Aguda, durante um período de
4 dias na Fase de Transição; para os pacientes a transferir para o CRENAG, devem ser administrados
até ao dia da transferência.
Os pacientes que foram transferidos para o CRENAG, após seguimento no CRENI, não precisam
receber novamente tratamento antibiótico sistemático.
9.3.Vigilância
Na Fase de Transição deve-se manter a mesma vigilância da Fase Aguda.
9.4.Critério de retorno da Fase de Transição para a Fase Aguda
É necessário passar o paciente para a Fase Aguda se se verificar:
 Um rápido aumento do volume do fígado e da sua sensibilidade;
 Desenvolvimento de sinais de sobrecarga (aumento da frequência respiratória);
 Ganho de peso de mais de 10 g/kg/dia (ou seja, um excesso de retenção de líquidos);
 Desenvolvimento de distensão abdominal (isto indica um peristaltismo anormal,
proliferação bacteriana no intestino delgado, e talvez ingestão excessiva de hidratos de
carbono de absorção lenta);
 Diarreia de renutrição com de perda de peso;

Desenvolvimento de uma complicação que exija uma perfusão Intravenosa
(paludismo, desidratação, etc.);
 Deterioração do estado do paciente (ver parágrafo 7.13 síndrome nutricional):
141
CRENI
 Aumento dos edemas (avaliar se houve um consumo de sódio inesperado,
particularmente se houve consumo de comida do cuidador ou através de
medicamentos - se uma fonte externa de sódio for encontrada, ela deve ser eliminada
o mais rápido possível e os pacientes com bom apetite devem permanecer na Fase de
Transição);
 Se os pacientes sem edemas desenvolverem edemas subitamente (investigar todas as
possíveis fontes de ingestão de sódio).
Se um paciente apresenta um aumento do número de fezes aquando da mudança da sua dieta, isso
deve ser ignorado se ele não perde peso. Várias evacuações aquosas sem perda de peso não são
um critério para a passagem da Fase de Transição para a Fase Aguda.
9.5.Critérios de transferência da Fase de Transição no CRENAG
Os principais critérios para a progressão da Fase de Transição (CRENI) para a Fase de Reabilitação em
ambulatório (CRENAG) são:
 Um bom apetite (ou seja um consumo de pelo menos 90% de ATPU) e a boa aceitação
do APTU;
 Para pacientes com presença de edemas (kwashiorkor): uma grande redução dos
edemas.
Deve também preencher as seguintes condições:
 Acompanhante capaz de cuidar do paciente em casa e que concorda com o tratamento
no CRENAG;
 Quantidades suficientes de APTU;
 Um CRENAG próximo da residência do paciente.
Um paciente transferido de um modo de tratamento para outro está sempre no programa GIDA por
esse episódio de DAG; isto é, não é uma alta do CRENI mas sim uma transferência interna de um
modo de tratamento do programa, para outro modo de tratamento desse mesmo programa - o
CRENI registará essa transferência como um paciente "Tratado com sucesso”.
10. PROCEDIMENTOS DE SAÍDA
 Registar a saída do paciente no registo do CRENI com as seguintes denominações:
“Tratado com sucesso”, “Óbito”, “Abandono”, “Referenciação médica”;
 Completar a ficha de seguimento no CRENI, preencher a ficha de transferência com o
número-DAG registando todas as informações sobre o tratamento;
 Telefonar para o CRENAG para informar sobre o retorno do paciente a casa;
 Dar ao acompanhante uma cópia da ficha de transferência, o nome, o endereço e o dia
da consulta no CRENAG e ATPU suficiente até à próxima consulta no CRENAG;
 Escrever na ficha de seguimento de crescimento, o tratamento dado e o peso do
paciente na admissão e na alta.
142
CRENI – LACTENTES
TRATAMENTO
DOS
LACTENTES
MENORES DE 6 MESES OU COM MENOS
DE 3kg, COM ACOMPANHANTE76 (CRENI)
Os lactentes desnutridos são demasiado fracos para mamar de maneira eficaz e estimular uma
produção adequada do leite materno.
A mãe, por sua vez, pensa que não tem leite suficiente e duvida da sua habilidade para amamentar o
filho de maneira adequada. A baixa produção de leite materno deve-se a uma estimulação
insuficiente por parte de um lactente fraco.
As repetidas tentativas de amamentar em exclusivo estes lactentes revelaram-se infrutíferas: eles
continuam a perder peso e com frequência a mãe fica convencida que a amamentação exclusiva não
é possível, sobretudo se o seu bebe é desnutrido. Está condenado ao fracasso.
Por outro lado, tratar estes lactentes com leites artificiais conduz ao desmame, no entanto a mãe vê
os leites artificiais como a única alternativa para que o seu bebé se cure. Desmamar estas crianças
DAG aumenta consideravelmente o risco de mortalidade. Não é recomendado.
O objetivo do tratamento destes pacientes é conseguir que a mãe retome a amamentação exclusiva
por estimulação do aleitamento materno; é necessário que a criança receba suplementos para que
possa recuperar as forças a fim de estimular a produção do leite materno e se assegurar um bom
crescimento.
A produção do leite materno é estimulada pela Técnica de Suplementação por Sucção (TSS); esta
técnica consiste em pôr a criança frequentemente na mama. Exige tempo e uma certa habilidade e
agilidade, mas é a única técnica eficaz para estes lactentes.
1. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO
Estes lactentes devem sempre ser tratados no CRENI e jamais no CRENAG. O ATPU não é
recomendado e as refeições à base de leite não devem ser dadas no tratamento a domicílio.
É necessário um serviço ou programa específico que dê assistência às mães com dificuldades em
amamentar. O objetivo é focalizar todos os problemas de amamentação – e para os lactentes
desnutridos, reestabelecer a amamentação em exclusivo e dar confinaça às mães em relação à sua
capacidade de produzir leite suficiente para que as suas crianças possam crescer bem.
 A consulta externa poderá aconselhar e apoiar todas as mães com dificuldades de
amamentação;
 Por outro lado, a hospitalização poderá apoiar as mães cujos lactentes têm um
crescimento difícil com risco elevado de desnutrição.
É inadequado admitir estas crianças nos serviços gerais de pediatria ou de nutrição. Se não existe
este tipo de unidades, estes cuidados deverão ser efetuados no serviço de neonatologia. Outra
alternativa seria ter uma seção do CRENI que se ocupe unicamente destes lactentes.
76
Ver anexo 20: Bebés de menos de 6 meses sem acompanhante
143
CRENI – LACTENTES
O serviço: na maioria das culturas, ele deve estar um pouco afastado dos outros serviços a fim
permitir uma certa intimidade; a chegada não anunciada de um homem deverá ser proibida. As
mães devem estar livres e confiantes e não serem surpreendidas com a chegada de um homem
quando estão a amamentar os bebés. A rotação do pessoal deve ser anunciada e é importante ter
um quarto separado para receber as visitas, e onde as mães possam encontrar os seus familiares
com toda confiança, sem que estes tenham a necessidade de ir ao serviço.
O técnicos de saúde devem ser do sexo feminino e ter uma formação profissional sobre o apoio e
conselhos práticos de neonatologia e de desnutrição.
2. ATIVIDADES E MATERIAL NECESSÁRIOS
2.1.Atividades
 Admitir o lactente: avaliar as suas medidas antropométricas e examiná-lo, avaliar os
critérios de admissão, registá-lo no livro de registo e preencher a ficha de seguimento
de Suplementação por Sucção (TSS);
 Explicar à mãe o objetivo do tratamento;
 Cuidar do lactentes utilizando a técnica de TSS;
 Preparar o leite F100-diluido (135 ml/100 kcal), dar formação aos técnicos de saúde
acerca da técnica, vigilância e no seguimento dos lactentes e das suas mães;
 Dar alta ao lactentes e à sua mãe.
2.2.Materiais
 Livro de Registo, Ficha de Seguimento TSS77;
 Material para a TSS: SNG calibre n° 8, copos (canecas), material necessário para a
limpeza da SNG, copo graduado (não utilizar as graduações de um biberão);
 Balança com uma precisão de 10g, régua de comprimento;
 Alimentação: F100-Diluído ou leite de 1ª Idade, refeição para a mãe/acompanhante;
 Tratamento sistemático: medicamentos necessários para o tratamento medico
sistemático, alimentação e nutrientes para a mãe/acompanhante;
 Diversos: cartazes para a promoção do aleitamento materno com descrição da técnica,
tabela dos volumes de leite F100-diluído ou leite 1ª Idade , a administrar por classe de
peso para 8 refeições por dia.
77
Ver anexo 19: Ficha de Seguimento de TSS.
144
CRENI – LACTENTES
3. ADMISSÃO
3.1.Medidas Antropométricas e Exame Clínico
 Pesar com uma balança de precisão a 10g, idade, sexo;
 Medir a altura deitada com uma régua de comprimento de qualidade;
 Examinar o bebé clinicamente (presença de edemas bilaterais, infecção);
 Examinar os seios da mãe.
3.2.Critérios de Admissão
IDADE
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
LACTENTES MENORES DE 6
 O lactente está muito fraco para mamar de maneira eficaz
MESES SENDO
(qualquer que seja seu P/A, Peso/Idade (P/I) ou outra medida antropométrica)
AMAMENTADOS
ou
Ou
 O lactente não ganha peso em casa (após muitas pesagens durante o
COM MENOS DE 3 KG,
seguimento do crescimento, por ex. mudança de índice P/I)
AMAMENTADOS
ou
 P/A <-3 Z-score
ou
 Presença de edemas bilaterais
Cada um destes critérios de admissão descreve o insucesso do aleitamento materno que não
permite ao lactente ganhar peso e desenvolver-se normalmente.
Do nascimento aos 6 meses, o índice P/I é a medida mais apropriada para avaliar o estado
nutricional. Nesta idade, não ganhar peso pode ser qualificado como desnutrição aguda.
No entanto existem os lactentes prematuros e os pequenos para a idade gestacional que são
exclusivamente amamentados ao seio materno e ganham peso de maneira satisfatória; eles
desenvolvem-se bem e não precisam ser admitidos. A melhor forma de distinguir esta categoria da
daqueles que vão ser desnutridos é através do seguimento regular do ganho de peso; isto
demonstra a importância dos programas de seguimento de crescimento.
Se existir um programa de seguimento do crescimento :
 Admitir todos os lactentes que não tenham um crescimento em P/I normal;
 Admitir todos os lactentes que perdem peso ou que passam de um percentual P/I para
outro, devido ao seu peso estável.
Se não existir programa de seguimento do crescimento ou se não dispomos do peso anterior e a
mãe queixa-se de não ter leite suficiente ou que a criança não gosta do seu leite:
 Verificar o P/I;
 Examinar o lactente clinicamente;
 Examinar as mamas da mãe;
145
CRENI – LACTENTES
 Observar a maneira como a mãe amamenta.
Se o estado clínico do lactente parece satisfatório assim como o aleitamento materno, a mãe deve
beneficiar de um apoio psicossocial e de um seguimento de uma a duas semanas a fim de vigiar as
mudanças de peso do bebé (uma balança de precisão a 10g é necessária – não utilizar uma balança
Salter com uma precisão de 100g).
Se o lactente está doente ou parece clinicamente desnutrido, ou a amamentação não é satisfatória:
 Admitir o lactente e a mãe no programa.
3.3.Registo
 Registar o lactente e preencher a Ficha de Seguimento de TSS;
 Explicar à mãe o objetivo do tratamento que consiste no restabelecimento da
amamentação exclusiva.
4. TRATAMENTO
4.1.Tratamento nutricional
O leite utilizado para a TSS pode ser leite da 1ª idade, ou F100-diluído.
Observação: Nunca dar o F100 inteiro (100 ml por 100 kcal) para lactentes de menos de 3 kg. A carga
iónica renal é muita elevada para estes lactentes e pode provocar uma desidratação hipernatrémica.
4.1.1.
Tipo de leite
Para os lactentes com presença dos edemas bilaterais:
 Administrar F75.
Para os lactentes enfraquecidos unicamente:
 Administrar leite 1ª idade ou do F100-diluído
Se se puder escolher, utilizar os leites para os prematuros.
Observação: o leite inteiro não modificado NÃO deve ser utilizado (ex. Nido®)
4.1.2. Preparação
Para o leite 1ª idade:
 Diluir o leite segundo as instruções que se encontram na lata.
Para o F100-diluído:
 Adicionar 670ml de água potável a 38°C (em vez de 500ml) a uma saqueta pequena de
F100-diluído [ou, caso não tenham o saquinho, adicionar 2,7l de água potável a 38°C (e
não 2 litros) a uma saqueta de 457g de F100]; ou,
 Utilizar 100ml de F100 já reconstituído (segundo as instruções no saquinho) e
146
CRENI – LACTENTES
aumentar 35ml de água, nesse momento obter-se-á 135ml de F100-diluído por
100kcal. Deitar fora todo excesso de leite não consumido;
 NÃO preparar pequenas quantidades.
4.1.3. Quantidade a administrar pela TSS
 Administrar as quantidades de leite-TSS em cada refeição segundo o quadro 17;
 NÃO aumentar as quantidades administradas quando o lactente começa a ganhar
força, a mamar com firmeza e a ganhar peso;
 Encorajar a mãe quando o lactente ganha peso; dizer-lhe “o seu bebé está a curar-se
graças ao seu leite”;
 Aconselhar a mãe a amamentar de 3 em 3 horas durante cerca de 20 minutos, e com
maior frequência se o lactente chora ou parece estar outra vez com fome;
 Pouco tempo depois de ter amamentado (30 a 60 minutos), repôr o lactente à mama e
ajudar a mãe a dar-lhe o leite infantil 1ª idade /F100-diluido utilizando a TSS;
 Registar as informações na Ficha de Seguimento da TSS.
Tabela 25 : Quantidade de leite-SS por refeição e faixa de peso, para bebés
CLASSE DE PESO (KG)
>=1,2 kg
1,3 – 1,5
1,6 – 1,7
1,8 – 2,1
2,2 – 2,4
2,5 – 2,7
2,8 – 2,9
3,0 – 3,4
3,5 – 3,9
4,0 – 4,4
ML POR REFEIÇÃO
(PARA 8 REFEIÇÕES /DIA)
Leite infantil 1ª idade ou F100-diluído
25 ml por refeição
30
35
40
45
50
55
60
65
70
Os lactentes com menos de 6
meses com edemas, devem
começar com o F75 e não com
o F100-diluído. Quando os
edemas desaparecerem e o
lactente começa a mamar
com firmeza deve-se passar
ao F100-diluído ou ao leite
infantil 1ª idade.
4.2.Técnica de Suplementação por Sucção (TSS)
4.2.1. No início da T-SS
 Utilizar um tubo do mesmo tamanho de uma SNG n°8 (a SNG n°5 pode ser utilizada,
sobretudo para os lactentes pequenos, mas o F100-diluído deve ser passado por uma
compressa para tirar as pequenas partículas que podem entupir o tubo);
 Pôr a quantidade de leite para a TSS numa caneca e pegar nela;
 Introduzir a extremidade do tubo cortado dentro da caneca;
 Colocar a outra extremidade do tubo ao nível do mamilo;
147
CRENI – LACTENTES
 Dizer à mãe para amamentar de modo que o lactente abocanhe bem.
Observação: No início, as mães acham sempre mais fácil fixar o tubo na mama com um adesivo, mas
mais tarde, quando estiverem habituadas, isso não é necessário.
Quando o lactente está a mamar com o tubo dentro da sua boca, o leite é aspirado da caneca para a
sua boca. É o mesmo princípio de tomar uma bebida com uma palhinha.
 Ajudar a mãe no início segurando a caneca e o tubo;
 Encorajar a mãe dando-lhe confiança;
 Pôr a caneca, de início, cerca de 5 a 10cm abaixo do mamilo para que o leite-SS possa
ser aspirado pelo lactente sem grande esforço;
 NUNCA pôr a caneca acima do mamilo, desta formas, o leite-SS pode descer para a
boca do lactente por ação da gravidade com grande risco de aspiração;
 Dizer à mãe para relaxar. Instruções excessivas ou muito precisas sobre a posição
correta da boca do bebé e do mamilo podem inibir as mães e fazê-las pensar que a
dificuldade técnica é maior do que efetivamente ela é. É preciso que a mãe esteja
confiante para que a técnica possa funcionar de maneira satisfatória.
Pode demorar um ou dois dias até que o lactente segure bem o tubo e se habitue ao paladar da
mistura dos dois leites, mas é importante perseverar.
4.2.2. Mais tarde, quando o lactente retoma as forças
 Baixar a caneca para cerca de 30cm abaixo do mamilo;
 Quando as mães estiverem mais confiantes, perguntar-lhes se querem fazer sozinhas a
técnica;
 Elas podem fazê-lo segurando o tubo na mama com uma mão e com a outra a caneca e
o lactente;
 Recorrer a uma mãe que conseguiu fazer a técnica sozinha com sucesso, para ajudar
outra mãe;
 Manter juntas as mães que fazem a TSS. Uma vez que uma entre elas utilize a técnica
com sucesso, pode encorajar as outras mães a fazer o mesmo, e assim acham mais
fácil copiar a técnica;
 Se o leite dado por TSS muda bruscamente, o lactente demora alguns dias para se
habituar ao novo sabor. É preferível continuar com o mesmo regime alimentar durante
todo o tratamento.
148
CRENI – LACTENTES
Esta criança está a mamar e ao mesmo
tempo recebe leite (135ml/100 kcal/kg/d)
pela T-SS. Subir ou descer a caneca vai
determinar a facilidade com a qual o
lactente recebe o suplemento: para os
lactentes muito fracos, a caneca pode
posicionar-se entre 5 a10cm abaixo do nível
do mamilo. Se esta se encontra acima do
mamilo, o leite vai escorrer para a boca do
lactente e corre-se risco de aspiração.
4.2.3. Limpeza do tubo
Depois da refeição,
 Limpar o tubo com água limpa utilizando uma seringa;
 Depois virar rapidamente o tubo para drenar a água do interior do tubo pela força
centrífuga e verificar, para que não fique nenhuma gota de água no tubo. Se for
possível, expor diretamente ao sol: os raios UV atravessam o plástico e esterilizam com
eficácia o tubo já limpo e a aparência opaca desaparece.
4.3.Progresso e seguimento
 Seguir os progressos do lactente pesando-o diariamente com uma balança graduada
de 10g (ou 20 g); registar as informações na Ficha de Seguimento SS;
Se o lactente perde peso durante 3 dias consecutivos mas parece ter apetite e acaba todo o leite -SS
dado pela TSS,
 Aumentar 5ml em cada refeição
A ingestão do leite-SS permite manter o peso do lactente. Se o leite-SS é ingerido e o lactente
continua a perder de peso, ou os aportes para manutenção são mais elevados que os calculados, ou
estamos em presença de uma má absorção importante.
Se o lactente ganha peso regularmente com a mesma quantidade de leite,
 Dizer à mãe que a quantidade de leite materno aumentou e é graças a ele que o seu
bebé cresce.
Se o lactente não acaba o seu leite-SS durante alguns dias, mas continua a ganhar peso,
 Dizer à mãe que o leite materno aumentou e que o lactente tem leite fica satisfeito
com a sua mama.
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CRENI – LACTENTES
 Reduzir ao volume de leite-SS dado em cada refeição a quantidade não ingerida.
Quando o lactente ganha 20g por dia durante 2 dias consecutivos (qualquer que seja o seu peso):
 Diminuir a quantidade de leite-SS em cada refeição para ½ do aporte de manutenção.
Se o ganho de peso se mantem em 10g por dia, a partir de ½ de leite-SS, (qualquer que seja o seu
peso)
 Parar completamente a TSS;
 Dizer à mãe que é graças ao seu leite que o bebé engorda;
Se o ganho de peso NÃO se mantém, quando o aporte de manutenção é diminuído para ½,
 Aumentar a quantidade administrada para 75% da quantidade total durante dois dias
consecutivos e depois reduzir novamente se o ganho de peso se mantém.
Se a mãe quer regressar a casa, ela pode regressar tão logo o lactente ingira leite materno e
aumente de peso.
Se a mãe não mostra vontade de voltar para casa, mantê-la no centro durante 2 dias para ter a
certeza que o lactente continua a ganhar peso unicamente com o leite materno.
Em seguida dar alta ao lactente independentemente da relação P/I ou P/A.
4.4.Tratamento médico
Estas crianças devem ser vistas por um enfermeiro todos os dias, devido à sua extrema
vulnerabilidade.
 Dar antibióticos: Amoxicilina: 30mg/kg 2 vezes por dia (60mg/dia) em associação com a
gentamicina uma vez por dia (5mg/kg/d) durante 4 a 5 dias. (Nunca utilizar a
cloranfenicol nos lactentes).
4.5.Vigilância
Vigiar o lactente e registar as informações seguintes na ficha de seguimento da SS:
 Pesar uma vez por dia;
 Medir a temperatura 2 vezes por dia;
 Avaliar os sinais clínicos padrão e registá-los na ficha de seguimento de SS todos os
dias:
 Frequência respiratória,
 Número de evacuações,
 Anotar se o paciente vomita, está ausente, ou recusa uma refeição.
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CRENI – LACTENTES
4.6.Cuidados com as mães
Se o objetivo desta técnica consiste em aumentar o aleitamento materno, a saúde da mãe e o seu
estado nutricional são importantes para a saciedade do lactente:
 Verificar o PB da mãe e a presença de edemas bilaterais;
 Explicar-lhe o objetivo do tratamento e o que se espera dela;
 Não a fazer sentir culpada ou repreênde-la por ter dado outros alimentos;
 Apresentá-la às outras mães e ao pessoal médico do centro, para que se sinta em sua
casa num ambiente amigável e relaxante;
 Admitir que ela não tem suficiente leite atualmente – mas garantir a eficácia da técnica
e que ela terá leite suficiente para curar o seu bebé com o seu próprio leite, e então
voltar a dar saúde ao seu bebé;
 Encoraja-la a beber pelo menos 3 litros de água por dia;
 Tomar medidas para que receba 2500 kcal/dia alimentos de qualidade;
 Administrar vitamina A;
 Se o lactente tem menos de 2 meses ou se a mãe está novamente a menstruar
administrar 200,000 UI (não deverá haver riscos de gravidez);
 Se o lactente tem mais de 2 meses administrar 25,000 UI uma vez por semana;
 Dar suplementos de micronutrientes;
 Diminuir o mais possível a estadia na estrutura.
Se necessário,
 Administrar medicamentos que estimulam a produção de leite materno:
metoclopramida à razão de 10mg a cada 8 horas.
Outros medicamentos podem aumentar a produção do leite materno (ex.: clorpromazina) mas são
menos eficazes, passam para o leite materno e podem ter consequências para a mãe bem como
também para o lactente); Em algumas culturas, existem ervas locais conhecidas para estimular a
produção do leite materno (ex.: fenugreek), mas o seu efeito positivo nunca foi demostrado.
151
CRENI – LACTENTES
5. ALTA
Decidir a alta do lactente segundo os critérios de alta e completar a ficha de seguimento TSS, a
caderneta/cartão de saúde da criança e o livro de registo.
IDADE
Lactentes menores de 6
meses ou com menos de
3 kg, amamentados
CRITÉRIO DE ALTA

Ganho de peso sendo amamentado em exclusivo ao seio materno, depois de
ter utilizado a T-SS;

Não ter problemas médicos;

A mãe ter sido suplementada ,de maneira adequada, com vitaminas e
minerais, ela também refez as suas reservas de nutrientes do tipo 1.
Nota: Não existem critérios antropométricos de alta para as crianças amamentadas que ganham peso.
 Aconselhar a mãe para regularmente ir às consultas de Proteção Materno-Infantil e ao
programa de Suplementação para receber alimentos de qualidade a fim de melhorar a
quantidade e a qualidade do seu leite;
 Estes lactentes têm alta como “tratados com sucesso” no CRENI .
Observação: Para o lactente sem acompanhante ou mãe, ver anexo 20.
152
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
SEGUIMENTO-AVALIAÇÃO
O seguimento – avaliação faz parte integrante de todo programa de nutrição. Os indicadores devem
ser postos sob forma de gráficos a fim de interpretar as tendências durante os programas. Os dados
recolhidos são importantes para planificar as atividades, abrir e fechar os CRENAG e os CRENI,
encomendar os produtos de renutrição e os medicamentos, o material necessário, e prever as
necessidades para formação ou apoio técnico. O seguimento – avaliação faz também parte do
sistema de vigilância para avaliar o estado nutricional da população.
1. DEFINIÇÕES
1.1.
“Número – DAG”
O número-DAG é definido como número único atribuído a cada paciente diagnosticado com uma
DAG e admitido no programa GIDA. Adiciona-se ao número de registo.
Deve figurar nas fichas de transferência internas e outros documentos referentes ao paciente (ficha
de seguimento CRENI e CRENAG, livro de registo).
Tem normalmente este formato:
Código da região (letra ou número) /nome ou número da estrutura /número do paciente
Observação: Este formato pode ser modificado a nível nacional e deve ser muito simples. Se existe
um número único a nível nacional para cada indivíduo, ele pode neste caso substituir o númeroDAG.
Por exemplo, se um paciente é diagnosticado na região de Bafatá no CRENAG do centro de saúde de
Gã Mamudo, este paciente pode ter o número-DAG seguinte: “Baf/CRENAG-Gã Mam/0001> ; o 156º
paciente tratado ainda no hospital da região de Bafatá pode ter o número-DAG seguinte: “Baf/CRENI
Gã Mam/0156”. O princípio é ter um número para cada nome de estrutura, que seja único e o mais
curto possível no país (a equipa deve anotar este número em todos os documentos do paciente).
Exemplo: Baf/CRENAG Gã Mam /0156
A Direção de Serviço de Alimentação, Nutrição e Sobrevivência da Criança (DSANSC) dá um código
para cada região em coordenação com os outros departamentos do Ministério da saúde.
O RNR e o RMR e toda a sua equipa regional
 Fazem a ligação com outras agências e ONGs que colaboram com o programa nacional
GIDA,
 Dão um código e um registo para cada estrutura que faz parte do programa GIDA, seja
um CRENAG ou um CRENI, antes da abertura da estrutura, e informa A DSANSC dos
detalhes concernentes ao registo da estrutura.
153
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
O paciente mantém o seu número-DAG em TODA transferência interna. As estruturas individuais
podem também ter o seu número de registo do paciente para utilização interna e utilizar – um
número específico da estrutura – mas qualquer que seja o caso, devem utilizar o Número-DAG em
todas as fichas de transferência e documentos concernentes ao paciente.
Observação: Às vezes o paciente pode ter um terceiro número. Por exemplo, se existe um CRENI
ligado ao hospital regional e que o paciente seja transferido do CRENAG como paciente seguido em
ambulatório, neste caso, o paciente vai ter: 1)um número-DAG dado pelo CRENAG, 2) um número
sequencial de registo CRENI, e 3) um número de registo do hospital. Estes números de registo devem
ser marcados de maneira distinta nas fichas de seguimento e nas fichas de transferência. O número
crítico é o número-DAG.
Este número-DAG é atribuído na primeira estrutura onde o paciente foi diagnosticado, quer seja o
CRENAG ou o CRENI. Este número é único e deve sempre ser anotado conforme a denominação
“Número-DAG”. Em todos os documentos do paciente, no CRENI, na Ficha de Seguimento CRENI, no
registo CRENI e na ficha de transferência; para os pacientes no CRENAG, na ficha de seguimento
CRENAG, no livro de registo CRENAG e na ficha de transferência.
Se existe uma caderneta de saúde nacional, um cartão de seguimento de crescimento ou um outro
documento de seguimento guardado pelo acompanhante, o número-DAG deve figurar assim como a
data de admissão.
1.2.
“Número de registo da estrutura de saúde”
O número de registo é definido como um número de registo da estrutura. Este deve tomar a forma
seguinte: “Número/ano” (por ex.: 0234/2011). Este número é de utilização interna e permite
ordenar as fichas de seguimento e os registos no CRENI e as fichas de seguimento e de registo no
CRENAG, mas não deve ser utilizado para transferência e na construção do banco de dados dos
pacientes.
Esclarecimento: A sequência dos números não é a mesma, porque aquando das transferências
internas, as estruturas podem dar um número de registo da estrutura; mas NÃO PODEM dar um
novo Número-DAG – mantém o mesmo Número-DAG de uma estrutura de saúde para a outra.
1.3.
“Nova admissão”
Uma nova admissão é definida como um paciente sofrendo de DAG, mas que não está ainda a ser
tratado numa outra estrutura para este episódio de DAG; não lhe foi ainda atribuído o número-DAG.
Esclarecimento: um CRENAG que diagnostica e faz a transferência de um paciente para um CRENI
sem tratamento deve atribuir um número-DAG aquando do diagnóstico e antes da transferência.
Fala-se de uma nova admissão no CRENAG.
Às novas admissões em cada uma das estruturas deve ser atribuído um número-DAG de forma
sequencial a fim que o total das novas admissões possa ser verificado graças a este número.
1.4.
“Recaída”
Uma recaída é definida como: 1) quando um paciente é admitido por DAG quando já foi tratado
anteriormente por DAG e teve alta como “curado” do programa, ou 2) quando um paciente tendo
abandonado o programa, voltou para se curar por DAG depois de mais de 2 meses.
Uma recaída deve ser contada como uma “nova admissão”.
154
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
Número-DAG e recaída: Atribuir um sufixo ao número-DAG, por exemplo: xxxx-2 a fim de chamar a
atenção para o 2º episódio de DAG para este paciente. Se não se encontrou o seu número-DAG, um
novo número-DAG deve ser atribuído, mas deve contudo ter um sufixo para chamar a atenção sobre
este 2º episódio e esta 2ª admissão no programa GIDA.
Os pacientes em situação de recaída são particularmente vulneráveis e isto deve ser anotado na
rúbrica “Problema Principal” na ficha de seguimento CRENAG/CRENI.
1.5.
“Readmissão”
Uma readmissão é definida como um abandono que volta seja ao CRENAG, seja ao CRENI a fim de
acabar o seu tratamento depois de uma ausência de menos de 2 meses. O paciente não é uma nova
admissão e retoma o seu número-DAG.
1.6.
“Transferência interna”
Uma transferência interna é definida como um paciente que chega de uma outra estrutura de saúde
(de um CRENAG para o CRENI, de um CRENAG para outro CRENAG, ou de um CRENI para um
CRENAG) depois de ter recebido o seu número-DAG.
Estas transferências são anotadas na seção entrada e saída do registo e do relatório. Se for
necessário diferenciar estas duas transferências, pode-se utilizar os termos “transferência DE” e
“transferência PARA” da maneira seguinte:
 “Transferência-DE” é um paciente chegando de uma outra estrutura (CRENAG ou
CRENI)
 “Transferência-PARA” é um paciente enviado para uma outra estrutura a fim de
continuar seu tratamento (CRENAG ou CRENI)
1.7.
“Outra admissão”
Uma “Outra Admissão” é definida como um paciente admitido numa estrutura por uma razão ou
outra, mas que não reúne os critérios de admissão DAG (por ex.: um gémeo, etc.); estes pacientes
não são contabilizados nos relatórios mensais. Não devem receber o número-DAG. Referir no
relatório mensal como caso especial.
1.8.
“Erro de admissão”
Um “Erro de Admissão” não deve ser registado nem como uma admissão, nem como uma saída nos
relatórios mensais; o seu Número-DAG deve ser reatribuído ao paciente seguinte e retirado dos
documentos GIDA (registos etc.).
Esclarecimento: estes pacientes não fazem parte do programa GIDA e não são contabilizados no
relatório. Se eles já consumiram um número considerável de recursos devem ser registados. Se os
erros de admissão são frequentes, o programa GIDA deve ser revisto.
1.9.
“Curado”
“Curado” é definido como um paciente que atingiu os critérios de alta.
155
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
Observação: desligar para um programa de Suplementação Nutricional não é considerado como
uma transferência, mas uma alta do programa GIDA.
1.10. “Tratado com sucesso”
Este termo é utilizado para 1) os pacientes do CRENI que acabaram o tratamento da Fase Aguda e de
Transição com êxito e são transferidos para o CRENAG para continuar o seu tratamento, e 2) para os
bebés de menos de 6 meses, que tiveram alta ganhando peso sendo exclusivamente amamentados.
Esclarecimento: Quando um paciente sai do CRENI pode ser transferido para o CRENAG e então
continuar o seu tratamento, está sempre no programa mas não atingiu os critérios de alta, não está
ainda curado. Entretanto o CRENI fez passar o paciente da Fase Aguda para a Fase de Transição e a
seguir para a Fase de Recuperação em CRENAG: o CRENI cumpriu bem a sua tarefa.
1.11. “Duração da estadia”
A duração da estadia é definida como o tempo que vai da data da admissão à data em que o
paciente atinge com êxito o seu estatuto de paciente “curado” (no CRENAG) ou “tratado com
sucesso” (CRENI); não se fala da permanência física da saída do programa ou da estrutura.
Esclarecimento: os pacientes podem ficar no programa depois de terem atingido seus critérios de
cura, particularmente no CRENI onde arranjos devem ser feitos ao nível do transporte; este tempo
não deve ser tomado em conta nos cálculos de duração da estadia ou da taxa de ganho de peso.
Observação: não é recomendado calcular de maneira individual a duração de estadia no CRENI e de
adicionar a duração da estadia no CRENAG para obter a duração total da estadia no programa por
indivíduo. Estes dados podem, se quiser, ser obtidos aquando das avaliações, assim como a duração
da estadia ou a taxa de ganho de peso dos pacientes tratados ainda no CRENI antes de serem
transferidos para CRENAG, e calcular separadamente os pacientes tratados unicamente no CRENAG.
1.12. “Falecido” ou “Óbito”
“Falecido” ou “Óbito” é definido como um paciente que morre durante a sua estadia no programa
GIDA depois de ter recebido um número-DAG.
Esclarecimento: isto inclui os pacientes que morrem durante a transferência de uma estrutura de
saúde para outra. Se o paciente sofrendo de DAG morre durante a sua transferência do CRENAG
para o CRENI, a morte deve ser contada como óbito no programa e anotada no relatório mensal do
CRENAG.
Se um paciente foi retirado do programa como “abandono-não-confirmado” e se confirma, um mês
depois que o paciente é “falecido”, deve-se então, anotar no relatório mensal do mês seguinte na
categoria: “mudança de categoria”; uma nota é feita no registo e na ficha de seguimento
CRENAG/CRENI.
1.13. “Abandono–Confirmado”
Um “abandono-confirmado” é definido como um paciente ausente durante duas pesagens
consecutivas (14 dias em CRENAG e 2 dias em CRENI), sem que tenha havido negociações ou
arranjos com o pessoal de saúde sem ter sido oficialmente desligado: sabe-se que está ainda vivo
156
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
(informações obtidas através de uma visita ao domicílio, através de um vizinho, do voluntário ou do
ASC).
Nos relatórios mensais, os abandonos são registados como abandonos quando não voltam ao
centro. Para o CRENAG, isto significa sempre registar unicamente o abandono 14 dias depois da sua
última visita, o que se faz sempre no mês seguinte; é o mesmo para o caso CRENI. Ao fazer os
cálculos sobre os abandonos como por ex. o ganho de peso, etc. é preciso então subtrair 14 dias a
partir da data do último peso que está no registo e 2 dias para os abandonos no CRENI.
1.14. “Abandono-Não-Confirmado”
Um “abandono-não-confirmado” é definido como um abandono, mas sem ter a certeza que esteja
ainda em vida ou falecido.
1.15. “Não-Resposta” (ao tratamento padrão)
Uma “não-resposta ao tratamento” é definida como um paciente em tratamento no CRENI ou
CRENAG, que reúne os critérios de insucesso de resposta ao tratamento segundo o protocolo de
GIDA e não responde ao tratamento porque a acompanhante recusa ir ao CRENI ou recusa ser
transferida para um hospital secundário (serviço de pediatria) a fim de assegurar o seu tratamento. É
preciso então desliga-lo como não resposta.
Esclarecimento: isto inclui todo paciente que não responde por causa seja social, psicológica, ou
médica, e não é restrito a aqueles que são suspeitos de ter problemas médicos subjacentes e que
devem ser transferidos ou referidos.
1.16. “Referência médica”
Uma “referência médica” é definida como um paciente que tem uma doença grave subjacente cujo
tratamento (ou exames diagnósticos) ultrapassam as competências do CRENI. Ele é então registado
como um paciente que deixa o programa GIDA para ser tratado numa outra estrutura.
1.17. “Recusa de transferência”
Uma “recusa-de-transferência” é definida como um paciente que reúne condições de admissão no
CRENI (segundo os critérios de triagem), mas recusa a transferência do CRENAG para o CRENI.
Esclarecimento: esta não é uma razão de saída de um CRENAG; o paciente continua o seu
tratamento. Uma nota é feita no registo e na ficha de seguimento especificando a recusa da
transferência do paciente. Isto será anotado no relatório mensal, mas poderá explicar mais tarde a
mortalidade assinalada no CRENAG aquando do exame anual dos relatórios e avaliações; se isto é
frequente, deve ser assinalado para investigação dos motivos da recusa (distância ou reputação do
CRENI) e ações a fim de remediar a situação devem ser tomadas.
1.18. “Paciente ausente”
Os “paciente-ausente” são definidos como os pacientes transferidos para uma outra estrutura de
saúde e que não chegam a essa estrutura (muitos dias). Esta estatística não pede nenhum
documento – mas pode ser calculada anexando os relatórios dos CRENAG e dos CRENI da região.
157
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
1.19. “Alta”
Uma “alta” é definida como um paciente que deixa um centro – isto é a soma dos pacientes
curados/tratados com sucesso, óbitos, tendo abandonado, referido por razão médica e transferidos
internos.
Para os CRENAG, isto representa soma dos desligados e das transferências internas. Para o CRENI,
isto representa a soma dos pacientes tratados com sucesso, os desligados e as transferências
internas.
1.20. “Desligado”
Um “desligado” é definido como um paciente que deixa o programa GIDA porque: está curado,
morto, abandona, ou é por referência médica.
2. REGISTO
2.1.
Registo
É preciso ter em cada CRENI e CRENAG um livro de registo.
Esclarecimento: alguns programas não utilizam registos, mas unicamente fichas de seguimento para
relatórios, seguimento e avaliação do programa. Isto não é considerado um procedimento fiável ou
satisfatório devido ao risco elevado de perda de fichas; o registo deve estar presente.
Deve conter as informações seguintes para o CRENI e CRENAG:
 Número de registo da estrutura (CRENI ou CRENAG);
 Número-DAG (número único do paciente);
 Data de admissão;
 Nome e apelido da família;
 Endereço;
 Número de telefone;
 Tipos de admissão (nova admissão, recaída, regresso de abandono, transferência interna);
 Sexo;
 Idade (em meses);
 Peso na admissão;
 Altura na admissão;
 Peso/Altura na admissão (Z-score);
 PB na admissão;
 Edemas na admissão;
 Data da saída;
 Peso ao sair;
158
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
 PB ao sair;
 Tipo de saída (curado, óbito, abandono (confirmado ou não confirmado – para os CRENAG
unicamente), referido médico (CRENI unicamente), transferência interna, erro de admissão,
tratado com êxito (CRENI unicamente);
 Diagnóstico final;
 Observações (ex.: recusa a transferência, outras doenças graves, caso especial, etc..
O registo do programa GIDA deve sempre ser separado dos outros registos (tal como o registo AIDI)
e deve conter todas as informações necessárias para se poder calcular a duração da estadia, o
aumento de peso e permitir diferenciar os dados por sexo, para compilar no relatório anual, ou
trimestral, etc.
2.2.
As fichas de seguimento
Há três tipos de fichas: as fichas de seguimento CRENI, as fichas de seguimento SS (CRENI) e as fichas
se seguimento CRENAG. Estão apresentadas respetivamente nos anexos 13, 19 e 7; para o
preenchimento destas fichas, ver módulos de formação.
A ficha de seguimento CRENI é o primeiro instrumento para o tratamento dos pacientes no CRENI
Ela deve ser preenchida para cada paciente no CRENI. Os outros documentos e pastas individuais em
geral utilizados nos hospitais não devem ser utilizados para o seguimento dos DAG; não duplicar o
trabalho.
A ficha de seguimento é utilizada para permitir controlo apropriado de todos os aspetos do
tratamento do paciente (da admissão ao seguimento e durante a sua estadia no CRENI). Todo o
pessoal deve utilizar a mesma ficha. Todas as informações necessárias para o seguimento do
paciente são registadas sistematicamente nos espaços específicos pré determinados. A informação
pode de facto ser encontrada rapidamente para cada paciente.
A ficha SS (CRENI) é o instrumento principal para o tratamento dos bebés de menos de 6 meses com
acompanhante no CRENI.
A ficha de seguimento CRENAG é uma simples folha cartonada A4 onde constam as informações
importantes de seguimento do paciente no CRENAG.
3. RELATÓRIOS
O relatório mensal é o relatório padrão. Um relatório de cada estrutura que deve ser preenchido e
entregue ao RNR todos os meses. Estes são introduzidos na base de dados da região que depois é
enviada para o nível nacional. São utilizados para avaliar a qualidade dos serviços prestados nas
estruturas de saúde. Eles são em seguida agrupados por região a fim de se ter uma imagem da
qualidade dos serviços e magnitude do problema da DAG na região. Um programa deve ser
desenvolvido para esta última atividade. Os resultados de análise deverão ser enviados aos
supervisores dos CRENI e CRENAG aquando da próxima reunião mensal.
159
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
Para além dos dados recolhidos dos CRENAG e dos CRENI, deve existir também:
1) um relatório anual onde os dados adicionais são recolhidos dos CRENAG e dos CRENI;
2) uma avaliação anual externa de 3 em 3 anos sobre o programa GIDA em cada região.
Os relatórios mensais devem incluir: o total dos pacientes no início do mês; o total de admissões
(por categorias); o total de saídas (por categorias); o total dos pacientes no fim do mês e os dados
sobre o controlo do estoque.
O relatório anual, em adição ao total sobre o ano inteiro, deve incluir: a média da taxa de aumento
de peso, a média de duração da estadia, a desagregação dos dados por sexo (onde há um número
elevado de pacientes, isto deve ser feito na base de uma amostra representativa).
A avaliação trienal deve incluir :
a) uma revisão de cada parte do programa (aspetos comunitários, rastreio programas de
suplementação nutricional, CRENAG, CRENI, organização, etc.) com uma visão global dos relatórios
mensais e anuais, b) uma revisão de instrumentos/materiais, módulos e métodos de formação, c) a
qualidade da supervisão, d) o pessoal e a organização, e) a logística, f) o financiamento do programa,
e g) as recomendações para o reajustamento se necessário.
3.1.
Relatório Mensal
O relatório mensal deve conter as seguintes informações:
3.1.1. Categorias
As diferentes categorias são o tipo de desnutrição, as faixas etárias, o tipo de admissão e de alta,
 Tipo de desnutrição: Edematosa e não Edematosa.
OBSERVAÇÃO: quando a desnutrição edematosa é excecionalmente rara, não é preciso separar os
dados por presença ou não de edemas.
Quando a desnutrição edematosa é mais frequente, é preciso então separar estas duas categorias.
Quando uma criança é edemaciada, ela deve ser anotada na coluna “Edemas” mesmo que ela tenha
reunido outros critérios de admissão. O relatório deve permitir a possibilidade de pôr os dois tipos
de desnutrição.
 Faixa etária
Para o CRENI: < 6 meses, 6-23 meses, 24-59 meses, > 59 meses ;
Para o CRENAG: 6-23 meses, 24-59 meses, > 59 meses.
160
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
3.1.2. Número de pacientes por tipo de admissão e de saída da estrutura
Tipos de admissão
Nas estruturas são: novas admissões, recaídas (com novos números-DAG para os dois tipos),
readmissão (depois abandono) e transferências internas (transferência-de) onde nenhum númeroDAG novo é atribuído.
Tipos de saída do CRENI: tratado com sucesso (quer dizer: transferência para CRENAG e < 6 meses
amamentados com sucesso ganhando peso), curado (para aqueles que ficam em CRENI durante a
fase de reabilitação), falecido, abandono, referência médica (incluindo as não-respostas).
Tipos de saída do CRENAG são: curado, óbito, abandono-confirmado, abandono-não-confirmado,
transferência interna (transferência para) e não resposta (aqueles que abandonam o programa
depois de ter recusado a transferência em CRENI, ou são transferidos fora do programa por razões
sociais ou outras).
O relatório do CRENAG contém um quadradinho para indicar o CRENI para o qual o paciente deve
ser transferido normalmente.
Esclarecimento, alguns CRENAG perto das fronteiras administrativas de outras regiões fazem a
transferência dos pacientes para o CRENI de uma outra região, se este último é mais perto e de mais
fácil acesso para o paciente. Se for o caso, isto pode ser indicado no relatório.
3.1.3. Outras informações
Há um espaço separado do relatório principal, para corrigir os relatórios enviados à região. Em
particular, a reclassificação dos pacientes anteriormente classificados como abandonos-não
confirmados na categoria abandonos-confirmados e óbitos.
O relatório deve também conter o detalhe do estoque dos produtos terapêuticos do centro cujos
aqueles que sempre estão em fluxo estendido. Em particular os ATPU, também com outros produtos
essenciais tais como medicamentos (ex.: antibióticos, antipalúdicos, etc.). Os dados devem incluir o
stock no início do mês, os produtos recebidos durante o mês e o stock no fim do mês.
Duração média de estadia das crianças curadas :
Este indicador deve ser calculado e reportado aos pacientes curados78 de cada faixa etária.
Para um indivíduo, a duração média de estadia = Data em que o paciente atinge os critérios de saída
– Data de admissão.
Para um grupo de pacientes, a duração média de estadia = a soma do número de dias de cada
paciente curado (do dia de admissão à saída quando atinge os critérios de saída) / número de
pacientes curados.
Nota: essa é a média da data na qual o paciente atinge os critérios de saída menos a data de
admissão para cada um destes pacientes. Alguns pacientes vão ficar no programa GIDA depois de ter
atingido os critérios de saída por razões sociais (segundo a necessidade das famílias, os problemas
de insegurança, os meios de transporte, etc.) se a data de saída do centro é utilizada isto deve ser
assinalado com os resultados.
78
A duração média de estadia para outras categorias de pacientes é também útil: a duração de estadia dos falecidos,
dos abandonos podem dar uma indicação sobre os esforços a praticar para diminuir a taxa. Entretanto, como
existem variações consideráveis e os dados são sempre duvidosos, esta informação é mais útil a recolher de maneira
individual e analisar separadamente e apresentar em gráfico.
161
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
Taxa de ganho de Peso (TGP) médio para as crianças emaciadas curadas:
Este indicador é particularmente útil para demostrar a qualidade dos cuidados, sobretudo no que diz
respeito à vigilância das refeições. Ao nível do CRENAG ele indica a quantidade de ATPU que a
criança realmente ingeriu.
A média do ganho de peso é calculada nos pacientes curados de cada faixa etária.
A taxa de ganho de peso por individuo é calculada segunda a fórmula seguinte:
O peso de alta (g) – o peso mínimo (g) dividido pelo peso mínimo (kg) e dividir pelo número de dias
desde do dia do peso mínimo até a saída a fim de ter o aumento de peso em g/kg/dia.
Para um individuo, a TGP = Peso na saída (kg) – Peso mínimo (kg) x 1000
(Data de saída – Data do peso mínimo) x Peso mínimo (kg)
A média da taxa de ganho de peso é:
Média da taxa de ganho de peso (g/kg/dia) = soma da taxa de indivíduos
Total número de indivíduos
Nota: Não se deve ter uma taxa de ganho de peso elevada nos CRENI.
No CRENAG, é impossível saber precisamente o peso mínimo e o dia de peso mínimo. A duração de
estadia será sempre de 7 dias. Se a data de admissão e de peso são utilizados nos cálculos em vez do
peso mínimo e da data de peso mínimo, será então preciso mencionar TGP adm. a fim de a diferenciar
da TGPmín. A data da primeira saída – atingindo seja o peso alvo seja o PB deve ser utilizada no
cálculo e não a data dos 7 dias mais tarde quando for confirmado que a criança atingiu os critérios
de saída (peso alvo/PB) e é desligada.
Para facilitar o cálculo, um programa pode ser criado no Excel. Se os dados forem introduzidos, é
fácil calcular a duração média e a taxa de ganho de peso (Você poderá também calcular outras
informações como o risco de óbito segundo o índice Prudhon, a perda de peso durante a presença
dos edemas). Data de admissão (DA), Data do peso Mínimo (DPmin), Data de saída (DS), Peso na
admissão (PAdm), Peso Mínimo (PMin) Peso de saída (PSaída), Altura na admissão (AAdm) e tipo de saída
(para análise dos pacientes curados). Os dados podem também ser introduzidos diretamente num
programa que calcula automaticamente os índices. Estes dados devem ser escritos num registo de
admissão a fim de facilitar a sua introdução.
162
ANEXOS
ANEX0S
TRIAGEM:
123456-
Técnica de medidas antropométricas
Ficha de rastreio
Tabela Peso-Altura
Tabela Adolescentes
Tabela IMC
Exemplo de Registo
CRENAG:
789101112-
Ficha de seguimento CRENAG
Ficha de transferência
Quantidade mínima de ATPU a dar no CRENAG
Tabela de perda/ganho de peso de 5%
Tabela de ganho de peso em 14 dias
Tabela de ganho de peso para crianças jovens com equipa móvel
CRENI :
131415161718-
Ficha de seguimento CRENI
Ficha de vigilância intensiva
Como colocar uma sonda nasogastrica
Inconvenientes dos cateteres
Antecedentes e exames do paciente
Fase de recuperação no CRENI
Bebés:
19- Ficha de seguimento SS (CRENI)
20- Bebés sem possibilidades de serem amamentados
Seguimento e Avaliação:
2122232425-
Relatório mensal CRENAG
Relatório mensal CRENI
Exemplo de ficha de Supervisão – Responsável Nutrição de Região
Exemplo de ficha de supervisão CRENAG
Exemplo de ficha de supervisão CRENI
Materiais:
26- Receitas alternativas de F75/F100
27- Especificidades do ATPU
28- Dosagem dos medicamentos
CRENAM:
29- Registo CRENAM
30- Cartão de ração DAG e DAM
31- Relatório mensal CRENAM
32- Vantagens e Desvantagens das Rações Secas e Húmidas
33- Densidade nutricional utilizada para os alimentos de Suplementação DAM
163
ANEXOS
ANEXO 1: AS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Verificar a presença de edemas bilaterais
A presença de edemas bilaterais é um sinal clínico de Kwashiorkor. O Kwashiorkor é uma forma de
desnutrição grave. As crianças com edemas nutricionais são identificadas como estando com desnutrição
aguda grave. Estas crianças tem um elevado risco de mortalidade e devem ser rapidamente tratadas num
programa GIDA.
Os edemas avaliam-se da seguinte forma:

Exercer uma pressão normal com os polegares sobre os dois pés durante pelo menos três
segundos;

Se a impressão do polegar persistir sobre os dois pés, então a criança apresenta edemas
nutricionais.
Somente as crianças com edemas bilaterais são registadas como tendo edemas nutricionais79
Deve testar-se fazendo pressão com os dedos! Não é suficiente somente olhar!
Gravidade dos Edemas
Código
Edemas ligeiros: nos 2 pés
+
Edemas moderados: nos 2 pés e parte inferior das 2 pernas, ou nas 2
mãos e parte inferior dos 2 antebraços
++
Intermediário entre o grau de edema ligeiro e grave
Edemas graves: generalizados incluindo os 2 pés, pernas, mãos,
braços e face
+++
79
Existem outras causas de edemas bilaterais (por exemplo os síndromes nefróticos) mas todas necessitam de uma
admissão numa estrutura de internamento
164
ANEXOS
Medir o PB
O PB é utilizado como método alternativo ao peso-por-altura para medir a magreza da criança. É utilizado
particularmente em crianças de 1 a 5 anos. No entanto, a sua utilização foi estendida às crianças com
mais de 6 meses (crianças com o comprimento maior que 67 cm).










Pedir à mãe que retire a roupa que cobre o braço esquerdo da criança;
Fazer uma marca no meio da distancia entre o ombro e o cotovelo (meio do braço esquerdo).
Para o fazer, pegue num cordel (ou na fita de PB), e coloque uma extremidade do cordel no alto
do ombro (seta 1) e a outra extremidade logo abaixo do cotovelo (seta 2) tendo atenção para
que o cordel esteja bem esticado. Dobre o cordel em 2, levando a extremidade do cotovelo para
junto da extremidade sobre o ombro para obter o ponto médio entre o ombro e o cotovelo.
Outro método pode ser utilizado. Colocar o 0 da fita de PB (indicado pela seta) no alto do ombro
(seta 4) e a outra extremidade no cotovelo (seta 5). Ler o número que se encontra ao nível do
cotovelo em centímetros exatos;
Dividir esse número por 2 para encontrar o meio da distancia entre o ombro e o cotovelo;
Fazer uma marca no braço com uma caneta ao nível desse valor (seta 6);
Relaxar o braço da criança e colocar a fita de PB a envolver o mesmo na altura da marca.
Assegurar que os números estão no lugar. Verificar se a fita de PB está bem ajustada ao braço
(seta 7) ;
Verificar a tensão exercida sobre a fita PB. Assegurar-se de que é a tensão correta, que o braço
não está muito apertado (comprimido) ou a fita está lacha (não toca toda a pele à volta do braço)
seta 7 e 8) ;
Repetir cada etapa se necessário;
Quando a fita PB está corretamente colocada e a tensão aplicada é adequada, ler e dizer em voz
alta a medida com a exatidão de 0,1cm (seta 10) ;
Registar imediatamente a medida.
165
ANEXOS
Como Pesar
Pesar as crianças com uma balança Salter de 25 kg graduada a 0,100 kg ou uma balança electrónica com a
precisão de 0,100 kg (tipo UNISCALE).



Não esquecer de calibrar a balança antes de cada pesagem;
Uma bacia de plástico deve ser amarrada com 4 cordas que passem debaixo da bacia. Ela deve
estar próxima do solo para o caso da criança balançar se sentir em segurança. A bacia pode ser
lavada e é mais higiénica e confortável para as crianças doentes. Os calções utilizados nos
inquéritos nutricionais não devem ser utilizados; eles não são confortáveis, são difíceis de
utilizar, impróprios para as crianças doentes e são uma fonte de transmissão de infeções de um
paciente para outro;
Quando a criança estiver quieta, ler o peso com a precisão de 100 g, a agulha deve estar ao nível
dos olhos. É indispensável calibrar a balança todos os dias com um peso padrão.
Balança SECA com precisão de 10 g
166
ANEXOS
Medir a altura deitado e de pé
Para crianças com menos de 87 cm,






O antropómetro é colocado deitado no solo. Deita-se a criança no meio da prancha com a ajuda
da mãe, com os pés voltados para o lado do cursor;
A assistente segura a cabeça da criança ao nível das orelhas entre as suas mãos e mantem-na
encostada contra a parte fixa do antropómetro, os cabelos da criança devem estar comprimidos.
A criança deve olhar diretamente para a frente;
O medidor coloca as mãos nos tornozelos da criança, distende as pernas e coloca uma mão sobre
as coxas da criança para impedi-la de fletir as pernas;
Mantendo as pernas esticadas, ele deve empurrar firmemente o cursor contra os pés da criança;
Para ler a medida, o cursor deve estar perpendicular ao eixo da régua de medição e em posição
vertical;
Fazer então a leitura com uma precisão de 0,1cm. Os procedimentos de registo são semelhantes
aos da medida da altura em pé.
167
ANEXOS
©WHO Growth standard training
Os pés da criança
tocam este lado do
cursor. Esta criança
mede 66,3cm
Para crianças de 87 cm ou mais,

A régua de comprimento é colocado de pé numa superfície plana e, se possível, contra uma
parede ou muro;

Retirar os sapatos da criança;

A criança mantem-se de pé, direita, no centro e encostada à prancha;

A assistente segura os tornozelos e os joelhos da criança, mantendo os calcanhares, as pernas e
nádegas encostadas à prancha, enquanto o medidor posiciona a cabeça da criança e o cursor,
mantendo os ombros encostados à prancha;

A altura é lida com a precisão de 0,1 cm.
A cabeça da criança toca
este lado do cursor. Esta
criança mede 94.2cm
168
ANEXOS
169
ANEXOS
Calcular a relação peso/altura utilizando a tabela da OMS unissexo
Como utilizar a tabela peso/altura em z-score?
Exemplo: uma criança que mede 63 cm e pesa 6,5 kg



Pegar na tabela e procurar o número 63cm (altura) que se encontra na 1ª coluna
Colocar uma régua ou uma folha por baixo do número 63. Nessa linha procurar pelo peso da
criança (neste caso 6,8).
Subir pela coluna correspondente para determinar de que coluna se trata. Neste exemplo
corresponde à coluna de MEDIANA DO PESO.
Neste exemplo o peso da criança é normal em relação à sua altura. Ela tem, portanto, um peso
apropriado para a sua altura.
Exemplo: Uma criança medindo 78 cm e pesando 8,3kg
Esta criança encontra-se entre a coluna -2 e -3 Z-score ou entre DAM e DAG. É muito magra para a sua
altura ou menos de -2 e mais de -3; ela está <-2 (menor) e >-3 (maior): ela TEM DESNUTRIÇÃO
MODERADA mas NÃO TEM DESNUTRIÇÃO GRAVE.
OBSERVAÇÃO: Pode acontecer que o peso e a altura não sejam números redondos.
Exemplo: altura = 80,4cm e peso = 7,9kg. Estes dois valores não se encontram na tabela e devem ser
arredondados para os 0,5 cm mais próximos.
Para a altura:
Altura em cm
80,0
80,1
80,2
80,3
80,4
80,5
80,6
80,7
80,8
80,9
81,0
80,1 e 80,2 arredonda-se para 80,0
cm.
80,3 e 80,4 e 80,6 e 80,7
arredonda-se para 80,5 cm.
80,8 e 80,9 arredonda-se para 81,0
cm.
Para o peso :
O peso de 7,9kg situa-se entre 7,7 e 8,3 kg. Para ressaltar que o peso da criança situa-se entre estes 2
pesos, escrever que o Z-score da criança está entre -4 e -3 Z-score ou <-3 DP >-4 DP. Esta criança é DAG.
170
ANEXOS
ANEXO 2 : FICHA DE RASTREIO
FICHA DE RASTREIO ATIVO DO PB
REGIÃO................... CS............... TABANCA/CRENAG...............
Mês.....................
De _____/_____/ _____ A ______/______/______
Função
Assinatura
_________________________________
Por uma cruz “x” no “o” nos diferentes grupos, segundo o PB
6 -59 meses
PB < 115 mm
PB ≥ 115 e < 125 mm
F
ooooo
M
ooooo
F
ooooo
M
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
PB ≥ 125 mm
Edemas
F
ooooo
M
ooooo
ooooo
ooooo
F
M
ooooo oo ooooooo
ooooo
ooooo oo
ooooo
ooooo
ooooo oo
ooooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo oo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo ooooo oo
ooooo ooooo oo
ooooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo ooooo oo
ooooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo ooooo oo
ooooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo ooooo oo
ooooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo ooooo oo
ooooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo
ooooo ooooo oo
ooooooo
ooooo
ooooo
M
M:
Total/sexo F:
Total/grup
o
M:
F:
ooooo oo
ooooo oo
ooooo oo
ooooo oo
F:
F:
M:
Total geral
Notas e comentários :
171
ANEXOS
ANEXO 3 : TABELA PESO-POR-ALTURA (OMS2006)
Comprimento
Utilizar para meninos e meninas
Comprimento
Peso Kg – Z-score
Muito
grave
Grave
DAG
Moderada
DAM
Alta
GIDA
-4,0
-3
-2
-1,5
45
1,73
1,88
2,04
2,13
2,23
2,44
66
45,5
1,79
1,94
2,11
2,21
2,31
2,52
66,5
46
1,85
2,01
2,18
2,28
2,38
2,61
46,5
1,91
2,07
2,26
2,36
2,46
47
1,97
2,14
2,33
2,43
2,54
47,5
2,04
2,21
2,40
2,51
cm
Mediana
Peso
Peso Kg – Z-score
Muito
grave
Grave
DAG
Moderada
DAM
Alta
GIDA
-4,0
-3
-2
-1,5
-1
5,5
5,9
6,4
6,7
6,9
7,5
5,6
6
6,5
6,8
7
7,6
67
5,7
6,1
6,6
6,9
7,1
7,7
2,69
67,5
5,8
6,2
6,7
7
7,2
7,9
2,78
68
5,8
6,3
6,8
7,1
7,3
8
2,62
2,86
68,5
5,9
6,4
6,9
7,2
7,5
8,1
-1
0
cm
Mediana
Peso
0
Utilizar o comprimento para os com menos de de 87 cm
48
2,10
2,28
2,48
2,58
2,70
2,95
69
6,0
6,5
7
7,3
7,6
8,2
48,5
2,17
2,35
2,55
2,66
2,78
3,04
69,5
6,1
6,6
7,1
7,4
7,7
8,3
49
2,23
2,42
2,63
2,75
2,87
3,13
70
6,2
6,6
7,2
7,5
7,8
8,4
49,5
2,31
2,50
2,71
2,83
2,96
3,23
70,5
6,3
6,7
7,3
7,6
7,9
8,5
50
2,38
2,58
2,80
2,92
3,05
3,33
71
6,3
6,8
7,4
7,7
8
8,6
50,5
2,46
2,66
2,89
3,01
3,14
3,43
71,5
6,4
6,9
7,5
7,8
8,1
8,8
51
2,54
2,75
2,98
3,11
3,24
3,54
72
6,5
7
7,6
7,9
8,2
8,9
51,5
2,62
2,83
3,08
3,21
3,34
3,65
72,5
6,6
7,1
7,6
8
8,3
9
52
2,70
2,93
3,17
3,31
3,45
3,76
73
6,6
7,2
7,7
8
8,4
9,1
52,5
2,79
3,02
3,28
3,41
3,56
3,88
73,5
6,7
7,2
7,8
8,1
8,5
9,2
53
2,88
3,12
3,38
3,53
3,68
4,01
74
6,8
7,3
7,9
8,2
8,6
9,3
53,5
2,98
3,22
3,49
3,64
3,80
4,14
74,5
6,9
7,4
8
8,3
8,7
9,4
54
3,08
3,33
3,61
3,76
3,92
4,27
75
6,9
7,5
8,1
8,4
8,8
9,5
54,5
3,18
3,55
3,85
4,01
4,18
4,55
75,5
7,0
7,6
8,2
8,5
8,8
9,6
55
3,29
3,67
3,97
4,14
4,31
4,69
76
7,1
7,6
8,3
8,6
8,9
9,7
55,5
3,39
3,78
4,10
4,26
4,44
4,83
76,5
7,2
7,7
8,3
8,7
9
9,8
56
3,50
3,90
4,22
4,40
4,58
4,98
77
7,2
7,8
8,4
8,8
9,1
9,9
56,5
3,61
4,02
4,35
4,53
4,71
5,13
77,5
7,3
7,9
8,5
8,8
9,2
10
57
3,7
4
4,3
4,5
4,7
5,1
78
7,4
7,9
8,6
8,9
9,3
10,1
57,5
3,8
4,1
4,5
4,7
4,9
5,3
78,5
7,4
8
8,7
9
9,4
10,2
58
3,9
4,3
4,6
4,8
5
5,4
79
7,5
8,1
8,7
9,1
9,5
10,3
58,5
4,0
4,4
4,7
4,9
5,1
5,6
79,5
7,6
8,2
8,8
9,2
9,5
10,4
59
4,2
4,5
4,8
5
5,3
5,7
80
7,6
8,2
8,9
9,2
9,6
10,4
59,5
4,3
4,6
5
5,2
5,4
5,9
80,5
7,7
8,3
9
9,3
9,7
10,5
60
4,4
4,7
5,1
5,3
5,5
6
81
7,8
8,4
9,1
9,4
9,8
10,6
60,5
4,5
4,8
5,2
5,4
5,6
6,1
81,5
7,8
8,5
9,1
9,5
9,9
10,7
61
4,6
4,9
5,3
5,5
5,8
6,3
82
7,9
8,5
9,2
9,6
10
10,8
61,5
4,7
5
5,4
5,7
5,9
6,4
82,5
8,0
8,6
9,3
9,7
10,1
10,9
62
4,8
5,1
5,6
5,8
6
6,5
83
8,1
8,7
9,4
9,8
10,2
11
62,5
4,9
5,2
5,7
5,9
6,1
6,7
83,5
8,2
8,8
9,5
9,9
10,3
11,2
63
5,0
5,3
5,8
6
6,2
6,8
84
8,3
8,9
9,6
10
10,4
11,3
63,5
5,1
5,4
5,9
6,1
6,4
6,9
84,5
8,3
9
9,7
10,1
10,5
11,4
64
5,1
5,5
6
6,2
6,5
7
85
8,4
9,1
9,8
10,2
10,6
11,5
64,5
5,2
5,6
6,1
6,3
6,6
7,1
85,5
8,5
9,2
9,9
10,3
10,7
11,6
65
5,3
5,7
6,2
6,4
6,7
7,3
86
8,6
9,3
10
10,4
10,8
11,7
65,5
5,4
5,8
6,3
6,5
6,8
7,4
86,5
8,7
9,4
10,1
10,5
11
11,9
172
ANEXOS
Utilizar para meninos e meninas
Altura
cm
Altura
Peso Kg – Z-score
Muito
grave
Grave
DAG
Moderada
DAM
Alta
GIDA
-4,0
-3
-2
-1,5
Mediana
Peso
-1
0
cm
Peso Kg – Z-score
Muito
grave
Grave
DAG
Moderada
DAM
Alta
GIDA
Mediana
Peso
-4,0
-3
-2
-1,5
-1
0
Utilizar a altura para os com 87 cm ou mais
87
9,0
9,6
10,4
10,8
11,2
12,2
104
12,0
13
14
14,6
15,2
16,5
87,5
9,0
9,7
10,5
10,9
11,3
12,3
104,5
12,1
13,1
14,2
14,7
15,4
16,7
88
9,1
9,8
10,6
11
11,5
12,4
105
12,2
13,2
14,3
14,9
15,5
16,8
88,5
9,2
9,9
10,7
11,1
11,6
12,5
105,5
12,3
13,3
14,4
15
15,6
17
89
9,3
10
10,8
11,2
11,7
12,6
106
12,4
13,4
14,5
15,1
15,8
17,2
89,5
9,4
10,1
10,9
11,3
11,8
12,8
106,5
12,5
13,5
14,7
15,3
15,9
17,3
90
9,5
10,2
11
11,5
11,9
12,9
107
12,6
13,7
14,8
15,4
16,1
17,5
90,5
9,6
10,3
11,1
11,6
12
13
107,5
12,7
13,8
14,9
15,6
16,2
17,7
91
9,7
10,4
11,2
11,7
12,1
13,1
108
12,8
13,9
15,1
15,7
16,4
17,8
91,5
9,8
10,5
11,3
11,8
12,2
13,2
108,5
13,0
14
15,2
15,8
16,5
18
92
9,9
10,6
11,4
11,9
12,3
13,4
109
13,1
14,1
15,3
16
16,7
18,2
92,5
9,9
10,7
11,5
12
12,4
13,5
109,5
13,2
14,3
15,5
16,1
16,8
18,3
93
10,0
10,8
11,6
12,1
12,6
13,6
110
13,3
14,4
15,6
16,3
17
18,5
93,5
10,1
10,9
11,7
12,2
12,7
13,7
110,5
13,4
14,5
15,8
16,4
17,1
18,7
94
10,2
11
11,8
12,3
12,8
13,8
111
13,5
14,6
15,9
16,6
17,3
18,9
94,5
10,3
11,1
11,9
12,4
12,9
13,9
111,5
13,6
14,8
16
16,7
17,5
19,1
95
10,4
11,1
12
12,5
13
14,1
112
13,7
14,9
16,2
16,9
17,6
19,2
95,5
10,4
11,2
12,1
12,6
13,1
14,2
112,5
13,9
15
16,3
17
17,8
19,4
96
10,5
11,3
12,2
12,7
13,2
14,3
113
14,0
15,2
16,5
17,2
18
19,6
96,5
10,6
11,4
12,3
12,8
13,3
14,4
113,5
14,1
15,3
16,6
17,4
18,1
19,8
97
10,7
11,5
12,4
12,9
13,4
14,6
114
14,2
15,4
16,8
17,5
18,3
20
97,5
10,8
11,6
12,5
13
13,6
14,7
114,5
14,3
15,6
16,9
17,7
18,5
20,2
98
10,9
11,7
12,6
13,1
13,7
14,8
115
14,5
15,7
17,1
17,8
18,6
20,4
98,5
11,0
11,8
12,8
13,3
13,8
14,9
115,5
14,6
15,8
17,2
18
18,8
20,6
99
11,1
11,9
12,9
13,4
13,9
15,1
116
14,7
16
17,4
18,2
19
20,8
99,5
11,2
12
13
13,5
14
15,2
116,5
14,8
16,1
17,5
18,3
19,2
21
100
11,2
12,1
13,1
13,6
14,2
15,4
117
15,0
16,2
17,7
18,5
19,3
21,2
100,5
11,3
12,2
13,2
13,7
14,3
15,5
117,5
15,1
16,4
17,9
18,7
19,5
21,4
101
11,4
12,3
13,3
13,9
14,4
15,6
118
15,2
16,5
18
18,8
19,7
21,6
101,5
11,5
12,4
13,4
14
14,5
15,8
118,5
15,3
16,7
18,2
19
19,9
21,8
102
11,6
12,5
13,6
14,1
14,7
15,9
119
15,4
16,8
18,3
19,1
20
22
102,5
11,7
12,6
13,7
14,2
14,8
16,1
119,5
15,6
16,9
18,5
19,3
20,2
22,2
103
11,8
12,8
13,8
14,4
14,9
16,2
120
15,7
17,1
18,6
19,5
20,4
22,4
103,5
11,9
12,9
13,9
14,5
15,1
16,4
173
ANEXOS
ANEXO 4 : TABELA PESO-POR-ALTURA PARA ADOLESCENTES
Altura
(cm)
85%
P Alvo
80%
<Mod
70%
<Grave
sexo
120,5
100%
Median
a
22,1
Altura
(cm)
100%
Mediana
80%
<Mod
70%
<Grave
sex
o
37,5
85%
P
Alvo
31,9
18,8
17,7
15,5
121
22,3
19
17,8
15,6
mf
146
mf
146,5
30
26,2
mf
37,8
32,2
30,3
26,5
121,5
22,5
19,1
18
15,8
mf
mf
147
38,2
32,4
30,5
26,7
122
22,7
19,3
18,2
15,9
mf
mf
147,5
38,5
32,7
30,8
27
122,5
23
19,5
18,4
mf
16,1
mf
148
38,9
33
31,1
27,2
123
23,2
19,7
mf
18,6
16,2
mf
148,5
39,2
33,3
31,4
27,4
123,5
23,5
mf
19,9
18,8
16,4
mf
149
39,5
33,6
31,6
27,7
124
mf
23,7
20,1
19
16,6
mf
149,5
39,9
33,9
31,9
27,9
mf
124,5
24
20,4
19,2
16,8
mf
150
40,3
34,2
32,2
28,2
mf
125
24,2
20,6
19,4
16,9
mf
150,5
40,6
34,5
32,5
28,4
mf
125,5
24,5
20,8
19,6
17,1
mf
151
41
34,8
32,8
28,7
mf
126
24,7
21
19,8
17,3
mf
151,5
41,3
35,1
33,1
28,9
mf
126,5
25
21,2
20
17,5
mf
152
41,7
35,4
33,4
29,2
mf
127
25,3
21,5
20,2
17,7
mf
152,5
42,1
35,8
33,7
29,4
mf
127,5
25,5
21,7
20,4
17,9
mf
153
42,4
36,1
34
29,7
mf
128
25,8
21,9
20,7
18,1
mf
153,5
42,8
36,4
34,3
30
mf
128,5
26,1
22,2
20,9
18,3
mf
154
43,2
36,7
34,6
30,2
mf
129
26,4
22,4
21,1
18,5
mf
154,5
43,6
37,1
34,9
30,5
mf
129,5
26,7
22,7
21,3
18,7
mf
155
44
37,4
35,2
30,8
mf
130
27
22,9
21,6
18,9
mf
155,5
44,2
37,6
35,4
30,9
m
130,5
27,3
23,2
21,8
19,1
mf
156
44,6
37,9
35,7
31,2
m
131
27,6
23,4
22,1
19,3
mf
156,5
45
38,2
36
31,5
m
131,5
27,9
23,7
22,3
19,5
mf
157
45,4
38,6
36,3
31,8
m
132
28,2
24
22,5
19,7
mf
157,5
45,8
38,9
36,7
32,1
m
132,5
28,5
24,2
22,8
19,9
mf
158
46,2
39,3
37
32,4
m
133
28,8
24,5
23
20,2
mf
158,5
46,6
39,6
37,3
32,7
m
133,5
29,1
24,7
23,3
20,4
mf
159
47,1
40
37,7
33
m
134
29,4
25
23,5
20,6
mf
159,5
47,5
40,4
38
33,3
m
134,5
29,7
25,3
23,8
20,8
mf
160
48
40,8
38,4
33,6
m
135
30,1
25,6
24,1
21,1
mf
160,5
48,4
41,1
38,7
33,9
m
135,5
30,4
25,8
24,3
21,3
mf
161
48,8
41,5
39,1
34,2
m
136
30,7
26,1
24,6
21,5
mf
161,5
49,3
41,9
39,4
34,5
m
136,5
31
26,4
24,8
21,7
mf
162
49,8
42,3
39,8
34,8
m
137
31,4
26,7
25,1
22
mf
162,5
50,2
42,7
40,2
35,1
m
137,5
31,7
27
25,4
22,2
mf
163
50,7
43,1
40,5
35,5
m
138
32,1
27,2
25,6
22,4
mf
163,5
51,1
43,5
40,9
35,8
m
138,5
32,4
27,5
25,9
22,7
mf
164
51,6
43,9
41,3
36,1
m
139
32,7
27,8
26,2
22,9
mf
164,5
52,1
44,3
41,7
36,5
m
139,5
33,1
28,1
26,4
23,1
mf
165
52,6
44,7
42,1
36,8
m
140
33,4
28,4
26,7
23,4
mf
165,5
53,1
45,1
42,5
37,2
m
140,5
33,7
28,7
27
23,6
mf
166
53,6
45,6
42,9
37,5
m
141
34,1
29
27,3
23,9
mf
166,5
54,1
46
43,3
37,9
m
141,5
34,4
29,2
27,5
24,1
mf
167
54,6
46,4
43,7
38,2
m
142
34,8
29,5
27,8
24,3
mf
167,5
55,1
46,9
44,1
38,6
m
142,5
35,1
29,8
28,1
24,6
mf
168
55,6
47,3
44,5
38,9
m
143
35,4
30,1
28,3
24,8
mf
168,5
56,2
47,7
44,9
39,3
m
143,5
35,8
30,4
28,6
25
mf
169
56,7
48,2
45,4
39,7
m
144
36,1
30,7
28,9
25,3
mf
169,5
57,3
48,7
45,8
40,1
m
144,5
36,5
31
29,2
25,5
mf
170
57,8
49,2
46,3
40,5
m
145
36,8
31,3
29,4
25,8
mf
170,5
58,4
49,6
46,7
40,9
m
145,5
37,1
31,6
29,7
26
mf
171
59
50,1
47,2
41,3
m
Esta tabela foi concebida utilizando as normas NCHS, Os indicadores altura-por-idade e peso-por idade foram misturados
a fim de determinar a mediana do peso-por-altura. Os sexos foram combinados para que as normas unissexo estejam a
1,5% do peso corporal das normas do peso corporal para os dois sexos.
174
ANEXOS
ANEXO 5 : TABELA IMC PARA ADULTOS
IMC
Altura
(cm)
18.5
18
140
141
142
143
144
36.3
36.8
37.3
37.8
38.4
145
146
147
148
149
IMC
16.5
16
35.3
35.8
36.3
36.8
37.3
17.5
17
Peso em Kg
34.3 33.3
34.8 33.8
35.3 34.3
35.8 34.8
36.3 35.3
Altura
(cm)
32.3
32.8
33.3
33.7
34.2
31.4
31.8
32.3
32.7
33.2
165
166
167
168
169
50.4
51.0
51.6
52.2
52.8
38.9
39.4
40.0
40.5
41.1
37.8
38.4
38.9
39.4
40.0
36.8
37.3
37.8
38.3
38.9
35.7
36.2
36.7
37.2
37.7
34.7
35.2
35.7
36.1
36.6
33.6
34.1
34.6
35.0
35.5
170
171
172
173
174
150
151
152
153
154
41.6
42.2
42.7
43.3
43.9
40.5
41.0
41.6
42.1
42.7
39.4
39.9
40.4
41.0
41.5
38.3
38.8
39.3
39.8
40.3
37.1
37.6
38.1
38.6
39.1
36.0
36.5
37.0
37.5
37.9
155
156
157
158
159
44.4
45.0
45.6
46.2
46.8
43.2
43.8
44.4
44.9
45.5
42.0
42.6
43.1
43.7
44.2
40.8
41.4
41.9
42.4
43.0
39.6
40.2
40.7
41.2
41.7
160
161
162
163
164
47.4
48.0
48.6
49.2
49.8
46.1
46.7
47.2
47.8
48.4
44.8
45.4
45.9
46.5
47.1
43.5
44.1
44.6
45.2
45.7
42.2
42.8
43.3
43.8
44.4
IMC
< 16.0
16.0 - 16.9
17.0 - 18.4
18.5 - 24.9
18.5
18
16.5
16
49.0
49.6
50.2
50.8
51.4
17.5
17
Peso em Kg
47.6 46.3
48.2 46.8
48.8 47.4
49.4 48.0
50.0 48.6
44.9
45.5
46.0
46.6
47.1
43.6
44.1
44.6
45.2
45.7
53.5
54.1
54.7
55.4
56.0
52.0
52.6
53.3
53.9
54.5
50.6
51.2
51.8
52.4
53.0
49.1
49.7
50.3
50.9
51.5
47.7
48.2
48.8
49.4
50.0
46.2
46.8
47.3
47.9
48.4
175
176
177
178
179
56.7
57.3
58.0
58.6
59.3
55.1
55.8
56.4
57.0
57.7
53.6
54.2
54.8
55.4
56.1
52.1
52.7
53.3
53.9
54.5
50.5
51.1
51.7
52.3
52.9
49.0
49.6
50.1
50.7
51.3
38.4
38.9
39.4
39.9
40.4
180
181
182
183
184
59.9
60.6
61.3
62.0
62.6
58.3
59.0
59.6
60.3
60.9
56.7
57.3
58.0
58.6
59.2
55.1
55.7
56.3
56.9
57.6
53.5
54.1
54.7
55.3
55.9
51.8
52.4
53.0
53.6
54.2
41.0
41.5
42.0
42.5
43.0
185
186
187
188
189
190
63.3
64.0
64.7
65.4
66.1
66.8
61.6
62.3
62.9
63.6
64.3
65.0
59.9
60.5
61.2
61.9
62.5
63.2
58.2
58.8
59.4
60.1
60.7
61.4
56.5
57.1
57.7
58.3
58.9
59.6
54.8
55.4
56.0
56.6
57.2
57.8
INTERPRETAÇÃO
magreza grave
magreza moderada
magreza leve (ligeira)
normal
Fonte : WHO (1995) Physical status : the use and interpretation of anthropometry,
Report of a WHO expert committee, WHO
175
ANEXOS
ANEXO 6 : REGISTO CRENI
Admissão na Instalação
Transferência Interna de
Data
N° Reg
N° MAG
Apelido
Nome
Prénom
Endereço N° telefone
Tipo de
Admissão
Nome/cod
CRENAG
Nome/cod
do CRENI
Idade
Sexo
mese
F/M
s
PB
mm
Peso
kg,g
Altura
P/A Z Edema
0,1,2, 3
cm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
176
ANEXOS
Alta
Data
dd/mm
PB
mm
Peso
kg,g
Taille
Altura
cm
P/T
Tipo de Alta
Transferência interna para
P/A Z
Edemas
0,1,2, 3
Tipo
Nome/cod do
CRENAG
Nome/cod do
CRENI
Data do
Peso
Mínimo
Peso
Mínimo
Observações
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
177
ANEXOS
ANEXO 6 : REGISTO CRENAG
Admissão na Instalação
Transferência Interna de
Data
N° Reg
N° MAG
Apelido
Nome
Prénom
Endereço N° telefone
Tipo de
Admissão
Nome/cod
CRENAG
Nome/cod
do CRENI
Idade
Sexo
mese
F/M
s
PB
mm
Peso
kg,g
Altura
P/A Z Edema
0,1,2, 3
cm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
178
ANEXOS
Alta
Data
dd/mm
PB
mm
Peso
kg,g
Taille
Altura
cm
P/T
Tipo de Alta
Transferência interna para
P/A Z
Edemas
0,1,2, 3
Tipo
Nome/cod do
CRENAG
Nome/cod do
CRENI
Data do
Peso
Mínimo
Peso
Mínimo
Observações
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
179
ANEXOS
ANEXO 7 : FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL CRENAG
ANEXO 8 : FICHA DE TRANSFERÊNCIA
180
ANEXOS
ANEXO 9: QUANTIDADE MÍNIMA DE ATPU A DAR NO CRENAG
ATPU Pasta - gramas por semana
Quantidade
CRÍTICA
antes da
rutura de
stock
Quantidade
mínima
absoluta
(semana 1)
Intermediaria
(semana 2)
Faixa
de
peso (kg)
100
kcal/kg/j
135
kcal/kg/d
3,0 – 3,4
440
3,5 – 4,9
ATPU Saquetas (96g)
Ração
PADRÃO
Quantidade
CRÍTICA
antes da
rutura de
stock
Quantidade
mínima
absoluta
(semana 1)
Intermediari
a (semana
2)
Ração
PADRÃO
150
kcal/kg/d
170
kcal/kg/d
100
kcal/kg/j
135
kcal/kg/d
150
kcal/kg/d
170
kcal/kg/d
600
660
750
5
6
7
8
530
720
800
900
6
8
9
10
5,0 – 6,9
830
1100
1250
1400
9
12
13
15
7,0 – 9,9
1060
1430
1600
1800
12
15
17
20
Semana de
tratamento
Nota: Esta tabela pode ser utilizada quando há quantidades de ATPU limitadas devido a uma
interrupção de abastecimento (não prevista), ou se a criança tem um apetite médio no início do
tratamento e o pessoal de CRENAG não quer incentivar a partilha no seio da família devido a um
importante excesso, até que a criança tenha um bom apetite. A quantidade administrada nunca deve
ser menor do que 135 kcal/kg/dia. Se a quantidade for inferior a 100 kcal/kg/dia, a criança vai perder
peso e a sua condição vai se deteriorar. Observar a pouca diferença entre a quantidade crítica e a
quantidade mínima a administrar! É este "pequeno" extra que permite a criança recuperar – esta é a
razão porque a partilha com a família pode levar a taxas de cura relativamente baixas. Portanto, é
importante explicar à família, bem como ao acompanhante, a necessidade de não partilhar os ATPU
com o resto da família.
181
ANEXOS
ANEXO 10: 5% DE GANHO DE PESO - 5% DE PERDA DE PESO
182
ANEXOS
ANEXO 11: GANHO DE PESO EM 14 DIAS
Ganho de Peso (g/kg/dia) para uma estadia de 14 dias
2,5
5
10
15
4,0
4,1
4,3
4,6
4,8
4,1
4,2
4,4
4,7
4,2
4,3
4,5
4,3
4,5
4,4
Ganho de peso (g/kg/dia) em 14 dias
2,5
5
10
15
7,0
7,2
7,5
8,0
8,5
5,0
7,1
7,3
7,6
8,1
8,6
4,8
5,1
7,2
7,5
7,7
8,2
8,7
4,6
4,9
5,2
7,3
7,6
7,8
8,3
8,8
4,6
4,7
5,0
5,3
7,4
7,7
7,9
8,4
9,0
4,5
4,7
4,8
5,1
5,4
7,5
7,8
8,0
8,6
9,1
4,6
4,8
4,9
5,2
5,6
7,6
7,9
8,1
8,7
9,2
4,7
4,9
5,0
5,4
5,7
7,7
8,0
8,2
8,8
9,3
4,8
5,0
5,1
5,5
5,8
7,8
8,1
8,3
8,9
9,4
4,9
5,1
5,2
5,6
5,9
7,9
8,2
8,5
9,0
9,6
5,0
5,2
5,4
5,7
6,1
8,0
8,3
8,6
9,1
9,7
5,1
5,3
5,5
5,8
6,2
8,1
8,4
8,7
9,2
9,8
5,2
5,4
5,6
5,9
6,3
8,2
8,5
8,8
9,3
9,9
5,3
5,5
5,7
6,0
6,4
8,3
8,6
8,9
9,5
10,0
5,4
5,6
5,8
6,2
6,5
8,4
8,7
9,0
9,6
10,2
5,5
5,7
5,9
6,3
6,7
8,5
8,8
9,1
9,7
10,3
5,6
5,8
6,0
6,4
6,8
8,6
8,9
9,2
9,8
10,4
5,7
5,9
6,1
6,5
6,9
8,7
9,0
9,3
9,9
10,5
5,8
6,0
6,2
6,6
7,0
8,8
9,1
9,4
10,0
10,6
5,9
6,1
6,3
6,7
7,1
8,9
9,2
9,5
10,1
10,8
6,0
6,2
6,4
6,8
7,3
9,0
9,3
9,6
10,3
10,9
6,1
6,3
6,5
7,0
7,4
9,1
9,4
9,7
10,4
11,0
6,2
6,4
6,6
7,1
7,5
9,2
9,5
9,8
10,5
11,1
6,3
6,5
6,7
7,2
7,6
9,3
9,6
10,0
10,6
11,3
6,4
6,6
6,8
7,3
7,7
9,4
9,7
10,1
10,7
11,4
6,5
6,7
7,0
7,4
7,9
9,5
9,8
10,2
10,8
11,5
6,6
6,8
7,1
7,5
8,0
9,6
9,9
10,3
10,9
11,6
6,7
6,9
7,2
7,6
8,1
9,7
10,0
10,4
11,1
11,7
6,8
7,0
7,3
7,8
8,2
9,8
10,1
10,5
11,2
11,9
6,9
7,1
7,4
7,9
8,3
9,9
10,2
10,6
11,3
12,0
7,0
7,2
7,5
8,0
8,5
10,0
10,4
10,7
11,4
12,1
Peso 14 dias depois
Peso 14 dias antes
Ganho de peso (g/kg/dia) em 14 dias
183
ANEXOS
ANEXO 12: GANHO DE PESO PARA ATINGIR OS CRITÉRIOS ALTA
184
ANEXOS
ANEXO 13 : FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL CRENI
N° MAG.....................................................................
Ficha de Acompanhamento CRENI
Data de Admissão___/___/___ Data da Alta___/___/___
N° de Registo …………………………………………………….Código CRENI...........................
Maior Problema
hora……………….
Traitado com sucesso
□
Folha N°………………………….…………………………………….
Nome CRENI…………….......
Nova Admissão
□
Faleceu □ Causa…………
Apelido…………………………………………………..
Recaída
□
Transf. Int. para CRENAG □
24 h / Centro de Dia/Pediatria
Readm Abandono <2 meses □ Si Sim, Cod. CRENAG……….
Nome.…………………………………………………………….. Idade…….....mm/aa
Endereço………………………………………………………………….
Data de Nasc. ___/___/____
(dd/mm/aa)
Transfert Int. do CRENAG □
Referência Médica
□
Telefone..........................................................................................
Sexo……………………………. Amamentação S / N
Se S, Cod. do CRENAG………..... Abandono □ Causa…………
Referência : Espontâneo □ Comunidade □ CS/Hospital □
Alimentação complementar ………………………..………………..
Nome CRENAG …………………………..............
Motivo da admissão : 1) Echec test appétit : S / N se S ATPU .....gr - 2) Complicações S / N se S ....................... - 3) Edemas S / N - 4) Não resposta CRENAG S / N
Antropometria
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Data
Altura (cm)
Peso (Kg,g)
P/A (Z / %)
PB (mm)
Edemas (0 a +++)
Peso Alvo
...........kg......g
PB Alvo
Gráfico do Peso Por Dia
.................mm
185
ANEXOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Data
Fase Aguda/Trans/Reab.
F75/F100/F100D
Nº refeições/dia
ml/refeições
Tratamento Nutricional
Adição de FERRO dose….
ATPU
Nº refeições/dia
Saqueta/dia
Teste Apetiet:Bom/Médio/Fraco
Hora refeição
A=Ausente
1
V=vómitos
2
R=recusa
SNG= Sonda Naso-Gastr.
3
IV=Perfusão IV
4
Volume ingerido
100%
X X
X X
3/4
X X
1/2
X
1/4
X
X
X
....ml=extra
5
6
7
8
9
10
1
Alerta/Letargico (A/L)
Fezes (0 a IIII)
Vómitos (0 a IIII)
Desidratação (0 à +++)
Vigilância
Tosse (0 a +++)
Choque (0 à +++)
Recoloração capilar (sec)
Resp/min
Conj. Pâle (0 a +++)
Temp. matinal (Ax/Rec)
Temp. tarde (Ax/Rec)
Rebordo do Fígado cm
Outros
186
Tratamento Sistematico
ANEXOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DATA
antibiotico 1
x
antibiotico 2
anti-paludico
anti-fúngico
Tratamento Especifico
Antibiotico 3
Antibiotico 4
Resomal ml
IV Perf/Transf
SNG
Exames Lab.
1
Hb
Test Palu.
Test TB
RX Pulmões
Outros
OBSERVAÇÕES:
187
ANEXOS
Cartão
Data de Vacinação
S□N □
Nasc.
1
2
3
Extra
Extra
4
BCG
POLIO
DPT
Sarampo
ALTA
EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE
DATAS ASSINATURA
Causas de Desnutrição
Diarreia, IRA, Febre
Doenças Sexualmente Transmissíveis
Jogos e Estímulos
Nutrição das Crianças Pequenas
Cuidados com as Crianças
Higiene
Amamentação
Planeamento Familiar
Outros …………………..
Vacinas em dia
S
N
Amamentação na Alta
S
N
Version 2011/1.0 © Golden & Grellety
188
ANEXOS
ANEXO 14: FICHA DE VIGILÂNCIA INTENSIVA
189
ANEXOS
ANEXO 15: COMO COLOCAR UMA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)
1. Escolher a sonda apropriada (nº 6, 8 ou 10). Colocar a criança de costas, envolvê-la numa pequena
coberta para limitar os seus movimentos;
2. Medir o comprimento da sonda a introduzir: distância da orelha - ponta do nariz e, em seguida, até
a ponta do esterno (para os recém nascidos, medir da borda do nariz até a ponta do esterno).
Marcar o tubo a este nível para saber até onde se pode introduzir a sonda;
Lubrificar a sonda com um gel lubrificante, tipo vaselina ou pelo menos com água, e insira-la,
através do nariz, dobrando ligeiramente a parte superior da sonda ao longo do septo nasal;
Inclinar a cabeça ligeiramente para trás para alongar o pescoço. Introduzir a sonda rapidamente e
suavemente empurrando primeiro para cima (e não apenas para a parte inferior) para que a sonda
se curve até ao fundo da garganta. Não forçar, se houver resistência (se a sonda não passar através
do nariz, passar pela boca). Ter cuidado para que a sonda não passe através da traqueia. Se o
paciente tossir, lutar ou se tornar cianótico, remover imediatamente a sonda e deixar o paciente
descansar antes de tentar fazer de novo. É indispensável verificar se a sonda está no estômago
antes de passar qualquer coisa pela sonda. Isso deve ser verificado antes de cada refeição para nos
certificarmos que a sonda está mesmo no estômago;
Note-se que as crianças doentes, apáticas e aquelas com menor estado de consciência podem não
tossir mesmo que se intruduza a sonda nos pulmões. A sonda colocada sem que o paciente tussa
ou chore não garante, a 100%, a sua boa localização;
A melhor maneira de testar se a sonda está bem colocada no estômago é aspirar uma parte do
resíduo gástrico. Verificar, nas crianças desnutridas, se tem cheiro característico de conteúdo
gástrico ("ácido/azedo" que parece de vómito);
Verificar a posição da sonda, injetando 0,5 - 1 ml de ar no tubo e auscultando o estômago com um
estetoscópio. Um som de gorgolejo ou som de bolhas deve ser percebido quando o ar penetra no
estômago.
É importante pedir a alguém para verificar se a sonda está colocada no lugar certo, se não se tiver
certeza, para evitar a introdução de leite nos pulmões. Antes de cada refeição, aspirar a sonda para
verificar se a refeição anterior já não está no estômago; isso deve ser feito lenta e suavemente nas
crianças doentes, uma sucção muito forte pode danificar o interior do estômago. É importante não
causar distensão gástrica, acrescentando uma nova refeição à última não digerida80. O débito de
leite na sonda deve ser lento.
Atar o reservatório (seringa de 10-20 ml sem o êmbolo) e colocar 15-20 cm acima da cabeça do
paciente. A refeição deve sempre cair no estômago por gravidade e não ser empurrada pelo
êmbolo da seringa. Quando o volume total da refeição for administrado, lavar a sonda com alguns
ml de água e tapar (ou agrafar). Deitar a criança de lado para minimizar qualquer regurgitação ou
aspiração. Vigiar a criança, depois de cada refeição, para vómitos, regurgitações ou distensões
abdominais.
No CRENI, a sonda deve ser trocada a cada 3-5 dias.
80
Se o líquido gástrico for “ácido”, com partículas alimentares não digeridas em suspensão, o resíduo gástrico deve ser
completamente aspirado e o seu volume registado. Injetar 20 ml de uma solução açucarada isotónica na sonda e
aspirar imediatamente para “irrigar” o estômago. Deve-se deixar o estômago repousar durante 30 minutos antes de
administrar a refeição seguinte. Se após 3 horas esta segunda refeição não tiver passado pelo estômago, o volume das
refeições deverá ser reduzido e a frequência das refeições aumentada.
190
ANEXOS
ANEXO 16: INCONVENIENTES DOS CATETERES

Nos pacientes imunodeprimidos são uma porta de entrada direta para bactérias resistentes a
antibióticos; os pensos e cateteres são rapidamente manchados;

São rapidamente colonizados pela Cândida: podem causar septicemia fúngica;

Devem ser lavados regularmente com solutos ou anticoagulantes, para manter a veia aberta - estes
pacientes têm a função hepática comprometida (com tendência a hemorragia) e são muito
sensíveis a qualquer sobrecarga de líquido;

Precisam de pessoal de enfermagem qualificado para os colocar, trocar e manter;

A administração por via IV demora mais tempo e exige um pessoal mais qualificado do que por via
de oral;

As preparações IV são mais caras do que as de via oral e o cateter propriamente dito também é
caro;

A inserção de um cateter é dolorosa, stressante e muitas vezes é necessário reinseri-lo;

O cateter reduz a mobilidade das crianças e, portanto, incapacita-as quando tomam as suas
refeições, se lavam, jogam e são tratadas;

A infiltração de perfusão nos tecidos da pele pode causarm necrose dérmica e outras
complicações.
Exemplo de infiltração de líquido de perfusão, causando uma necrose do couro cabeludo com várias
mudanças do local do cateter.
191
ANEXOS
ANEXO 17 : ANTECEDENTES E EXAMES CLÍNICOS
Antecedentes e Exame Clínico / CRENI - página 1 - Antecedentes
Número-DAG:.............. Apelido ................. Nome do Paciente ................. Idade......dd/mm/aa Sexo ......
Data do exame ...../....../...... Nome do examinador.............................. Função ............................
Quem responde às questões? paciente/mãe/pai/irmã/avó/tia/outra ……….........................
Quem acompanha está frequentemente em casa com a criança? Sim o / Não o Se Não, quem é o
acompanhante? ...............................
Antecedentes
Há quanto tempo a criança está doente ? .......................................................... dia/semana/mês/ano
Quais são as queixas e desde quando ?
1........................................................................................ ............hora/dia/semana/mês/ano
2........................................................................................ ............ hora/dia/semana/mês/ano
3........................................................................................ ............. hora/dia/semana/mês/ano
Descreva em detalhe as queixas, a sua evolução, e os fatores associados a cada uma delas
..................................................................................................................................................................
Questões Sistemáticas (dar os detalhes adicionais para os resultados anormais de cima)
Apetite aumentado/ normal/ diminuído Emagrecimento Sim o / Não o Se sim desde quando?..........d/s/m
Edemas ausente/pés/pernas/face/generalizado… d/sem./mês Olhos encovados não/recente/ muito tempo
Diarreia Sim o / Não o Duração ........................ h/d/sem./mês Nº de fezes /dia ……………………………
Episódios repetidos de Diarreia Sim o / Não o
Aspecto das fezes : Normal/aquosas/moles/sang./mucosas/esverdeadas/esbranquiçadas
Vómitos Sim o / Não o ..................h/d/sem./mês Nº/dias .................................
Respiração: normal/rápida/ruidosa/difícil
Depois ......h/d/sem.
Tosse: Sim o / Não o
Desde................d/sem/mês
Febre Sim o / Não o Convulsões Sim o / Não o
Inconsciente Sim o / Não o
Tratamento: Paciente já foi visto por um agente de saúde / Curandeiro ................................................
Desde quando?
Tratamento dado ...........................................................................................................................
Antecedentes sociais
Antecedentes: Descrição ....................................................................................................................
Pai ausente Sim o / Não o razão........................................................................... Sem/Mês/ano
Mãe ausente Sim o / Não o razão............................................................................. Sem/Mês/ano
Paciente: colocado / adoptado / órfão / Gémeo Sim o / Não o
Gestação: precoce/ normal ou........Sem/Mês Peso à nascença gordo / normal / pequeno ou .......... kg,g
Idade da Mãe................anos
Nº de filhos vivos ....................
Família come junta Sim o / Não o Se sim, precisar: Nº adultos................Nº crianças ........
Recursos ..............................................................................................................................................
Questionário Nutricional
Amamentação exclusiva Sim o / Não o Desde ............. Sem/ Mês
Idade da criança quando deixou de mamar ..............mês/anos
Tipo de alimentação antes da doença amamentação /outro leite / papa/ prato familiar/ fruta/
folhas / bebidas/ outros
Tipo de alimentação depois da doença amamentação /outro leite / papa/ prato familiar/ fruta/
folhas / bebidas/ outros
Últimas 24h – Descrever …………………………………………………………………………………………………….……….
192
ANEXOS
Antecedentes e Exame Clínico /CRENI- página 2 - Exame
Nº DAG……………. Nome do paciente :………………... Apelido do paciente:………………
Idade:..........d/m/a
Sexo:….
Exame clínico
 Aparência física (descrever) : .....................................................................................................................................
 Doente/Muito doente /Inconsciente
 Humor : Normal / Apático / Irritável
 Comportamento: Ativo / Movimentos estereotipados
 Pode: assentar-se / estar de pá / caminhar ?
Olhos – Orelhas - Boca




Olhos: Normal/ Conjuntivite / Opacidade da córnea / Queratomalácia ligeira/ moderada /grave
Boca: Normal/ Língua vermelha lisa / Candidíase / Herpes / Estomatite angular/Outras lesões
Coloração dos tegumentos/mucosas: Normal / Pálida / Ictérica / Cianótica
Nº de Dentes : ....... Cáries: Presente/Ausente Orelhas: Normal/secreções
Sistema Respiratório - Tórax





Respiração: Normal/ Dispneica / Sibilante / Tiragem subcostal / Estertor/ Assimétrica
Respiração rápida Sim o / Não o
Nº de respirações por minuto: ......... / min Ou mais / menos que 50 / 60
Tórax: Assimétrico / Bombada / Afunilado / Outros -------------Junções esterno costais : Normais / Nosolidade / Encavalgamento
Sistema cardiovascular e hidratação





Edemas: Ausente/Presente Pés / Pernas / Mãos / Face / Generalizado
Hidratação: Normal / Sinais evidentes de desidratação /Incerto Urina Sim / Não
Olhos : Normais/ Encovados / Muito abertos Extremidades: Normais / Frias
Preenchimento capilar ............. segundos
Pulso: ................ /min Ritmo cardíaco: Normal / Fraco / Ritmo de galope
Sistema gastrointestinal
 Fezes: Não vistas / Normais / Moles / Aquosas / Verdes / Esbranquiçadas / mucosas / com sangue /





Presença de vermes
Abdómen : Normal / Distendido / Sensível /Peristaltismo abdominal visível
Ruídos intestinais: Presentes / Ausentes Gorgolejo: Sim o / Não o Splash: Sim o / Não o
Fígado: ......... cm Abaixo do rebordo costal na linha mamária
– Consistência : flexível/ firme /duro - Superfície : Lisa / Irregular - Sensibilidade: Doloroso / Indolor
Baço: Não palpável / Palpável / Firme / Duro / Sensível / Indolor
Sistema Nervoso
 Tónus normal/ rigidez / letargia
 Sinais meningite: Ausentes / Rigidez da nuca / Fontanela abaulada / Brudzinski
 Reflexos: normal/ simétricos / assimétricos / aumentados /diminuídos /ausentes
Pele – Cabelos – Esqueleto – Sistema Linfático
 Aspecto da pele : gretada/ Fissurada / Ulcerada e Infectada / Descamação em pedaços /
Hiper- ou hipo pigmentação / Presença de Contusões Períneo: Normal / Eritema / Ulcerações
 Púrpura : ausente / presente, ei sim, onde ? .........................................................................
 Aspectos e cor dos cabelos: Negros / Castanhos / Ruivos / Loiros - Lisos / Anelados - Firmes / Fáceis de
arrancar / Calvo
 Sarna: Sim o / Não o
 Cílios: Normais / Longos
se Sim localizado / Generalizado
 Gânglios: Sim
o / Não o Se sim, Localização: Inguinal / Axilar / Cervical
Tumefação das articulações das costelas: Sim o / Não o

 Ginecomastia Sim o / Não o
Descrever as anormalidades abaixo e desenhá-las no diagrama
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
Diagnóstico 1:
2:
3:
193
ANEXOS
ANEXO 18: FASE DE RECUPERAÇÃO (FASE 2) NO CRENI
Ainda que seja muito recomendado que a Fase de Recuperação nutricional se faça em ambulatório,
a nível de um CRENAG, nem sempre é possível que isso aconteça.
Se o acompanhante não for capaz de assegurar o acompanhamento da criança em domicílio, se o
ambiente familiar não for propício a este tipo de cuidados, e nenhum outro membro da família
desejar cuidar da criança, quando se trata de uma criança abandonada que não esteja num orfanato,
não exista um CRENAG operacional ou exista uma ruptura de stock de ATPU:
 Estes pacientes devem permanecer no CRENI até que estejam completamente curados.
Este anexo detalha o tratamento a ser seguido por estes pacientes.
Os princípios de prestação de cuidados numa estrutura ou a nível comunitário são exatamente os
mesmos; apesar disso, o tratamento nutricional, a organização e a documentação diferem.
É ineficaz a manutenção das crianças e seus acompanhantes no serviço hospitalar na Fase de
Recuperação Nutricional. Eles devem ser albergados numa estrutura separada. As melhores
estruturas a utilizar são as casas, não longes do CRENI, de familiares dos pacientes e
acompanhantes; na ausência destas estruturas, as tendas podem ser utilizadas no recinto do
hospital/centro de saúde.
Tratamento nutricional (F100 ou ATPU)
As crianças amamentadas devem receber sempre o leite materno antes do F100 ou do ATPU e em
livre demanda.
Durante a fase de recuperação nutricional (fase 2), os pacientes podem receber um aporte ilimitado
de F100 ou ATPU (sem contudo ultrapassar as 200 kcal/kg/d).
No CRENI, pode ser utilizado durante esta fase leite F100 ou ATPU; eles são nutricionalmente
equivalentes (à exceção do ferro que não existe no F100 contrariamente ao ATPU) e um pode ser
substituído pelo outro.
F100 (100ml = 100kcal): é dado em cinco ou seis refeições por dia. Uma papa pode ser dada aos
pacientes de mais de 24 meses (cerca de 8kg); não é necessário nem desejável dar a papa – mas
muitas crianças reclamam uma alimentação que conhecem e uma papa pode ser dada como
refeição e utilizada como incentivo para o consumo dos alimentos terapêuticos. É preferível
administra-la como última refeição do dia para assegurar que a quantidade de leite F100 necessária
foi administrada durante o dia, o que permite à criança digerir a sua papa durante a noite.
Os ATPU podem ser utilizados no CRENI. As vantagens da sua utilização são: o alívio da carga de
trabalho e supervisão da equipe de enfermagem, nenhuma preparação ser necessária, estes
alimentos poderem ser consumidos durante todo o dia e a mãe poder alimentar o seu filho ela
mesma durante a noite; para além disso, não é necessário dar um suplemento de ferro à criança.
Algumas crianças preferem o F100 e outras o ATPU. Consumir o mesmo alimento durante muitas
semanas pode ser monótono e muitas das crianças mais velhas preferem uma mudança alimentar.
Podemos dar F100 durante o dia, quando há pessoal suficiente, e dar os ATPU à tarde e durante a
noite.
A quantidade de alimentos terapêuticos a administrar encontra-se ilustrada na tabela seguinte:
194
ANEXOS
Quantidade de F100 ou de ATPU a OFERECER em cada refeição, para 5 a 6 refeições por dia, ou
quantidade ATPU a dar num dia inteiro na fase de recuperação nutricional. Se os pacientes
terminam a quantidade dada, uma ração suplementar deve ser dada.
Faixa de peso Kg
<3 kg
6 refeições/dia
5 refeições/dia
Dia inteiro†
F100
ATPU
F100
ATPU
ATPU
ml/refeição
g/refeição
ml/refeição
g/refeição
g/dia
O Leite F100 não diluído e os ATPU não são dados às crianças de menos 3kg: utilizar o F100 diluído
3,0 to 3,4
110
20
130
25
120
3,5 – 3,9
125
20
150
25
130
4,0 – 4,9
135
25
160
30
150
5,0 – 5,9
160
30
190
35
175
6,0 – 6,9
180
35
215
40
200
7,0 – 7,9
200
35
240
45
220
8,0 – 8,9
215
40
260
45
235
9,0 – 9,9
225
40
270
50
250
10,0 – 11,9
230
45
280
50
260
12,0 – 14,9
260
50
310
60
290
15,0 – 19,9
300
55
360
65
330
20,0 - 24,9
370
65
440
80
400
25,0 – 29,9
420
75
500
90
450
30,0 – 39,9
450
80
540
100
500
*Um
40 – 60
530
100
640
120
saquinho de ATPU comercializado contem 96 g e 500 kcal (uma grama = 5,4kcal)
600
Quando o ATPU é dado, uma quantidade suficiente de água deve ser oferecida durante e após cada
refeição a fim de satisfazer as necessidades do paciente. O ATPU pode ser conservado sem
problema, a quantidade necessária durante 24 horas pode ser distribuída de uma só vez. O auxiliar
deve regularmente verificar a quantidade consumida, avaliar o apetite da criança, e verificar se o
acompanhante não consome os produtos terapêuticos.
Nota: Um suplemento de ferro deve ser adicionado ao leite F100 em fase de reabilitação. Adicionar
um comprimido de sulfato de ferro esmagado (200 mg) em 2 a 2,4 litros de F100. Para volumes mais
pequenos: 1000 a 1200ml de F100, diluir um comprimido de sulfato de ferro (200 mg) em 4 ml de
água e adicionar 2 ml desta solução no F100. Para 500 a 600 ml de F100, adicionar 1ml desta solução
no leite. Como alternativa, se há poucas crianças, o ferro sob forma de xarope pode ser dado.
O ATPU já contêm a quantidade necessária de ferro.
195
ANEXOS
Vigilância em Fase de Reabilitação
Frequência
Peso e edemas
3 vezes por semana
Temperatura corporal
Todas as manhãs
Sinais clínicos padrão (fezes, vómitos, etc.)
Todos os dias
PB
Todas as semanas
O consumo dos alimentos terapêuticos é
registado na ficha de acompanhamento
Avaliação do apetite a partir da refeição consumida
Os outros tratamentos de rotina são os mesmos que aqueles dados aos pacientes do CRENAG: 1)
desparasitação, 2) vacina do sarampo e 3) vitamina A antes da alta.
Os critérios para passar da fase de reabilitação para a fase aguda (fase 1) do CRENI são os mesmos
que aqueles mencionados para os pacientes em tratamento no CRENAG.
Os critérios de alta são os mesmos que os dos pacientes no CRENAG.
196
ANEXOS
ANEXO 19: FICHA DE SEGUIMENTO INDIVIDUAL – TSS
197
ANEXOS
198
ANEXOS
ANEXO 20 : LACTENTES MENORES DE 6 MESES OU COM
MENOS DE 3 KG NÃO AMAMENTADOS
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
Idade
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
Lactentes menores de 6
meses ou com menos de 3
kg que não têm nenhuma
chance de serem
amamentados
 O lactente não aumenta de peso em casa (seguimento de crescimento)
ou
 P/A deitado < -3Z-score
ou
 Presença de Edemas bilaterais
Se não há nenhum meio de poder amamentar, os bebés gravamente malnutridos, de menos de 6 meses,
devem ser tratados segundo o protocolo padronizado com as seguintes modificações.
FASE AGUDA
Os lactentes gravemente emaciados, menores de 6 meses, devem receber o leite F100-diluído, na Fase
Aguda. Os lactentes com edemas, menores de 6 meses, devem sempre receber o leite F75 na Fase
Aguda.
FASE DE TRANSIÇÃO
Durante a Fase de Transição, só deve ser utilizado o F100-diluído. O volume deve ser aumentado em 10
ml. Estes lactentes não devem receber o F100 não diluído.
FASE DE REABILITAÇÃO
Durante a Fase de Reabilitação, o volume de F100-diluído é o dobro em relação à Fase Aguda.
Quadro: Volume de F100 diluído a administrar aos lactentes não amamentados na Fase Aguda, Fase
de Transição e Fase de Reabilitação.
Fase Aguda
Classe de peso (kg)
≤ 1.5 kg
1,6 – 1.8
1,9 – 2.1
2,2 – 2.4
2,5 – 2.7
2,8 – 2.9
3,0 – 3.4
3,5 – 3.9
4,0 – 4.4
Fase de Transição
Fase de Reabilitação
Quantidade (ml) de leite de substituição, F100 diluído ou F75 a dar por refeição
8 refeições/dia
8 refeições/dia
6 refeições/dia
30
35
40
45
50
55
60
65
70
40
45
55
60
65
75
80
85
95
60
70
80
90
100
110
120
130
140
199
ANEXOS
CRITÉRIOS DE ALTA
Quadro 4: Critérios de alta para lactentes não amamentados em Fase de Reabilitação
IDADE
Lactentes menores de 6
meses ou com menos de 3
kg com nenhuma hipótese
de serem amamentados
CRITÉRIOS DE ALTA
Quando atingem -1,5 Z-score do seu P/A deitado, podem passar para o leite
infantil de 1ª idade
O seguimento destas crianças é muito importante e deve ser regularmente organizado pelos Agentes de
Saúde Comunitária e pelo Posto de Saúde.
200
ANEXOS
ANEXO 21: RELATÓRIO MENSAL– CRENAG
201
ANEXOS
ANEXO 22: RELATÓRIO MENSAL – CRENI
202
ANEXOS
ANEXO 23: FICHA DE SUPERVISÃO PARA O RESPONSÁVEL
NUTRICIONAL DA REGIÃO/PONTO FOCAL
Período: De_____/_____/____ a ____/_____/_____/ Região: ______________
Nº de CRENAG Visitados: ..........
Nº de CRENI Visitados: .........
Funcionais: .........
Funcionais: ......... Nº de Hospitais Funcionais:.......
População Total:.................. % da População Alvo .............
Novo CRENAG: SIM / NÃO
se SIM, Nome............................................. Código ...............
CRENAG Fechado: SIM / NÃO
se SIM, Nome................................................. Código ................
Novo pessoal esperado: SIM / NÃO Alocados na região SIM/ NÃO SE SIM, Nº ..........
Razão da visita – rotina / Após resultados do relatório / problema de pessoal / problemas logísticos /
queixas dos pacientes / nº de abandonos elevados / mortalidade elevada / resultados do rastreio /
fraca taxa de cobertura / outros ...................................
ACTIVIDADES
1. Protocolo aplicado em todos os
CRENAGs
SIM
NÃO
COMENTÁRIOS
%
2. Protocolo aplicado em todos os CRENIs
3. Supervisão dos CRENAG
Nº de CRENAG visitados:
4. Supervisão dos CRENI
Nº de CRENI visitados:
5. Sistema de transferência interna
implementado
Transporte Gratuito – Pago por …................
6. Ficha de transferência interna,
comunicação entre CRENAG/CRENI
funciona, etc.
Nº transferências......
Óbitos durante a transferência ..........
Não chegou ............ chegou................
Outro.....................
7. Número-DAG utilizado nas
transferências internas
S/N
8. Necessária formação continua nos
CRENAGs?
Se Sim, qual CRENAG e quantos?
9. Necessária formação continua nos
CRENIs?
Se Sim, qual CRENI e quantos?
10. Formação continua durante o passado?
Se Sim, onde e quanto?
11. Pessoal novo nomeado no CRENAG?
12. Pessoal novo nomeado formado no
CRENAG?
13. Pessoal novo nomeado no CRENI?
203
ANEXOS
14. Pessoal novo nomeado formado no
CRENI?
15. Relatórios mensais
a) Recebidos dos CRENAG o mês
passado
a) Nº Recebidos:………..
Nº Esperado:……..
b) Transmitidos ao SNIS:……………..
b) Transmitidos ao SNIS
17. Ruptura de estoque dos ATPU nos
CRENAGs?
Se Sim, Nome do CRENAG:
Acções desenvolvidas:
Se sim, Nome do CRENAG:
Acções desenvolvidas:
18. Ruptura do stock de F75-F100-ATPU nos
CRENIs?
Se Sim, que produtos:
Acções desenvolvidas:
19. Ruptura de stock de medicamentos
sistemáticos nos CRENAGs?
Se Sim, Nome do CRENAG e medicamentos em
falta:
Acções desenvolvidas:
Se sim, nome dos medicamentos:
16. Material em falta nos CRENAG?
20. Ruptura de stock de medicamentos
sistemático nos CRENIs?
Acções desenvolvidas:
21. Pessoal dos CRENAG/CRENI pago no
mês findo?
22. Reuniões do mês passado com
supervisores dos CRENAG/CRENI?
Última data:
23. Reunião do mês passado com a equipa
de gestão da Área Sanitária (EGAS)?
Última data:
24. Reunião com outros membros de EGAS
(para a mobilização comunitária)?
25. Atividades de Mobilização Comunitária
ao nível da Região?
Se Sim, quais?
26. Mobilização Comunitária avaliada?
27. Reuniões regulares com os ASC em cada
CRENAG?
28. Existem ASC suficientes de ao nível de
cada CRENAG?
Nº total:
Nº esperado:
29. Material de formação distribuído nos
CRENAGs para a mobilização
comunitária?
204
ANEXOS
30. Boas condições de armazenamento dos
alimentos terapêuticos ao nível da
região?
31. Boas condições de armazenamento dos
medicamentos ao nível da região?
32. Ficha de armazenamento atualizadas ao
nível da região /CRENAG/CRENI?
33. Ruptura do stock de ATPU nos 2 últimos
meses ao nível da região?
Se Sim, explicar
34. Ruptura do stock de medicamentos nos
últimos 2 meses ao nível da Região?
Se Sim, explicar
35. Problemas de abastecimento
/Transporte (por ex. ATPU) para os
CRENAG?
36. Estado das estruturas dos CRENAGs
37. CRENAG COM água potável suficiente?
CONCLUSÃO E AÇÕES A DESENVOLVER NO MÊS SEGUINTE:
Anexar os relatórios mensais e os relatórios de supervisão dos CRENAGs/CRENIs
Nome, apelido
Data:
Posição
Qualificação
e-mail
Telefone
Assinatura:
205
ANEXOS
ANEXO 24: FICHA DE SUPERVISÃO CRENAG
Data: _____/_____/_____ Região:…………………………… Local:…………………………….. Código:……………………
Visita de supervisão a quando de uma atividade CRENAG? Sim / Não;
Data da última visita……………………………….
Feita por...........…………………………………………
Pessoa interrogada no dia da visita
Nome
Posto
Qualificação
Empregado por
PESSOAL e FORMAÇÃO
Pessoal do CS/CRENAG
Grau/
Qualificação
Número
Salário/
Responsável
Subsídio
de
recebido mês
passado
Formação GIDA
se Sim, data
última formação
Presente/Ausente
no dia da visita –
se ausente,
explicar
os motivos
(doença/férias etc.)
ASC/Voluntários
Conclusões e ações levadas ao cabo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................
PROTOCOLO
Cópia do protocolo presente? Sim / Não Se Sim, Versão Nº:………………………………………………………..…..
Posters fixados na parede? Sim / Não Se Sim, quais? ………………………………………………....……..………………
Protocolo Lido? Sim / Não Conhecido? Sim / Não DIFICULDADES DE COMPREENSÃO? Sim / Não
Se Sim, em que parte(s)?..............................................................................................................
Conclusões/ações levadas ao cabo:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INSTRUMENTOS – MATERIAIS – PRODUTOS
Material Antropométrico presente e em bom estado:
PB: Sim / Não;
Regua de comprimento: Sim / Não;
Balança: Sim / Não;
Outro: Sim /Não
Registo GIDA utilizado? Sim / Não
Ficha de seguimento individual utilizada? Sim / Não
206
ANEXOS
Cartão individual do paciente? Sim / Não
Ficha de transferência? Sim / Não
Quadro sobre quantidades de ATPU a dar por semana por classe de peso? Sim/ Não.
Se não, quais são as fichas em falta: ………………………………………………..……….…………………………………
Água potável disponível? Sim /Não
Se não, ações levadas ao cabo:……………………………………….………………………..…………………………………..
Água açucarada disponível? Sim / Não
Se não, ações levadas ao cabo: ……………………………………….………………………..…………………………………..
Materiais de Educação para a Saúde? Sim / Não
Medicamentos sistemáticos disponíveis? Sim / Não.
Se não, quais estão em falta: …………………………………...........................................................................
Medicamentos específicos disponíveis? Sim / Não. Se não, quais estão em falta:
...............................................................................................................................................................
ATPU disponível? Sim / Não. Se não, porquê?
...............................................................................................................................................................
Materiais logísticos (Motos, viaturas, camiões, gasolina) disponíveis? Sim/Não.
Se não, qual a solução alternativa foi adoptada:
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
Estrutura do CRENAG – Problemas registados: ………………………...............................................................
Conclusões e Ações levadas ao cabo :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ACTVIDADES OBSERVADAS (com os pacientes e/ou registadas na ficha de seguimento)
Observada ou registada
fichas dos 2 últimos meses
nas
Verificada
Adequada
Diretamente
observada
A
+1
Qualidade
B
C D
+.5 -.5 -1
Notas
1.Acolhimento dos pacientes
2. Fluxo dos pacientes
3. Rastreio passivo
4. Nº de pacientes referenciados
pelos ASC/Voluntários
5. Altura medida
6. Peso
7. PB
8. Edemas
9. Grau de edemas
10.Relatório P/A (z-score)
11. Critérios de admissão
12. Fichas de seguimento
individual preenchidas
13. Critérios de saída aplicados
14. Teste de apetite feito
207
ANEXOS
15. Registo e No DAG preenchido
16. Frequência das medidas
17. Frequência da distribuição de
ATPU
18. Ausências anotadas sobre as
fichas?
19. Diferença entre abandono
confirmado e abandono não
confirmado
20. Temperatura registada
21. Exame médico feito e
registado
22. Teste de apetite
corretamente feito e registado
23. Tratamento sistemático
admistrado e registado
24. Nº de saquinhos de ATPU
admistrados e registado na ficha
25. Sessões de educação para a
saúde
26. Outros medicamentos
específicos administrados
27. Não resposta ao tratamento
diagnosticada
28. Visita ao domicílio (VAD)
organizada
29. Tipo de saída registado na
ficha de registo
30. VAD dos abandonos não
confirmados registado sobre a
ficha
31. VAD dos pacientes ausentes
feita e registado na ficha
32. Ficha de stock dos ATPU
atualizada
33. Ficha de stock dos
medicamentos sistemáticos
atualizada
34. Transferência interna registado
na ficha de registo
35. Respeito dos critérios de
transferência
36. Transferência interna de
regresso do CRENI
37. Ficha de transferência
agrafada á ficha de seguimento
38. Relatórios mensais
corretamente preenchidos
39. Relatórios mensais enviados a
tempo
40. Fichas de seguimento
conservadas num sítio especial e
arrumadas por ordem de Nº DAG
e No de registo
Total
208
ANEXOS
ESTRUTURA - STOCK
Prateleira? : Sim / Não
Higiene: boa / má
outro: ................................................
Armazenamento adequado: Sim / Não. Se Não, explique:
..................................................................................................................................................................
......................…………………………………………......................................................................... ......................
COORDENAÇÃO
Data da última reunião distrito ......../......./........
Data do último abastecimento de ATPU......./......../........
Data da última reunião com os ASCs
......../......./........
Notas:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
CONCLUSÕES/ AÇÕES A REALIZAR PARA O PROXIMO MÊS
Data ................................
Assinatura da pessoa interrogada
Assinatura do avaliador
209
ANEXOS
ANEXO 25: FICHA DE SUPERVISÃO CRENI
Data: _____/_____/_____ Região:…………………… Local:…………………… Código :………………………
Visita de supervisão durante a REFEIÇÃO? Sim/Não; Data da última visita……………………………………
Feita por...........…………………………………………………………………………..
Pessoa interrogada no dia da visita
Nome
Grau
Qualificação
Empregada por
PESSOAL E FORMAÇÃO
Salário/
Grau/
Qualificação
Número
Formação
GIDA
Responsável Subsídios
Se Sim, data
de
recebidos no
da última
último mês
formação
Tempo passado no
CRENI:
Presente/Ausente
No dia da visita –
Nº de pessoas no Se ausente explicar
estado de ser
as razões
mudado/transferido
(doente/férias etc.)
Conclusões e ações levadas a cabo :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROTOCOLO
Cópia do protocolo existente? Se Sim/Não, versão nº:………………………………….…………..
Cartazes fixados no muro? Se Sim/Não, quais? ………………………………………………………
Protocolo LIDO? Sim/Não Conhecido ? Sim/Não Dificuldade de compreensão? Se Sim/Não
Se sim, que parte(s)?..................................................................................................
Conclusões e ações levadas a cabo :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ESTRUTURA
Integrada numa estrutura do Ministério da Saúde ? Sim/Não
Centro de saúde Sim/Não
Hospital Sim/Não
Outra estrutura Sim/Não
Especificar…………………………………………………………………...……………………………….………………………………………
210
ANEXOS
Tipo de estrutura: CRENI independente / CRENI integrado no serviço de pediatria / Centro de dia Não
Residencial / Residencial / Outro ………………………………
Organização responsável.................. MS / Privada / ONG / Outra (s), Especificar……………………..……
Centro de Referência para TODAS os CRENAG do Distrito.
Se não existe um Centro de Referência, Anotar o código dos CRENAGs que não têm CRENI de
referência……………………………………………………………………….……
Consulta externa: Sim/Não Rastreio? Sim/Não, se não, porquê? ........................................................
Registo: Sim / Não, Régua de comprimento: Sim / Não
Balança: Sim / Não
PB: Sim / Não
Se material em falta, porquê? ………………………………………………………………………….……………………………………
Sala de urgências: Sim / Não Rastreio ? Sim / Não Se não, porque ? .................................................
Registo: Sim/Não Toesa :Sim/Não
Balança : Sim/Não
PB : Sim/Não
Se material em falta, porquê? ………………………………………………………………………….……………………………………
Cartazes : Sim/Não
Protocolo : Sim/Não
Pessoa na urgência formado em GIDA : Sim/Não
Stock: Sim/Não
Produtos terapêuticos em stock fora do CRENI : Sim/Não. Se sim, onde ?.............................................
Medicamentos: Sim/Não. Se Sim, onde?.................................................................................................
Outro material : Sim/Não. Se Sim, onde ?................................................................................................
Conclusões e ações levadas a cabo :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INSTRUMENTOS- MATERIAIS- PRODUTOS
Material antropométrico presente e em bom estado :
PB : Sim/Não ;
Régua de comprimento : Sim/Não ;
Balança :Sim/Não ;
Outro : SIM/NÃO
Registo GIDA utilizado? Sim/Não
Ficha de seguimento utilizada ? Sim/Não
Ficha de seguimento intensivo ? Sim/Não
Ficha de seguimento TSS utilizada? Sim/Não
Outra ficha (específico no hospital) guardada? Sim/Não
Ficha de transferência ? Sim/Não
Ficha de produtos terapêuticos a ser distribuídos por refeição (F75 – F100 – ATPU) ? Sim/Não
Se Não, quais são as fichas que faltam?:…………………………………………………………………………………………….
Água potável disponível ? Sim/Não. Se Sim, é utilizada? Se não, quais são as ações levadas a cabo
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Local especial para lavar mãos no CRENI? Sim/Não. Se não, é utilizada ? Sim/Não
Água com açúcar disponível? Sim/Não. Se não, ações levadas a cabo:…………………………………………………
F75 disponível e utilizado? Sim/Não
- Comercial/Fabricado no CRENI
F100 disponível e utilizado? Sim/Não - Comercial/Fabricado no CRENI
211
ANEXOS
ATPU disponível e utilizado? Sim/Não RéSoMal disponível e utilizado ? Sim / Não
Medicamentos sistemáticos disponíveis? Sim/Não.
Se não, quais estão em falta:…..........................…………………………………………………………………………………….
Transfusão disponível? Sim/Não
Laboratório/sala de radiologia disponível? Sim/Não.
Se Sim, quais são os testes disponiveis:………………………………………………………………………………………………..
Material para a Educação em saúde? Sim/Não
Brinquedo para as crianças disponíveis? Sim/Não. Se Sim, onde: nas camas / no chão
Conclusões e ações levadas a cabo :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…
ATIVIDADES OBSERVADAS (nos pacientes e/ou registadas nas fichas de seguimento)
Qualidade
Observada ou registada nas
Verificada
fichas dos 2 últimos meses
Diretamente
Adequada
A
observada
+1
B
C
+.5 -.5
D
Observações
-1
1. Rastreio
Feito em consulta externa
Feito na sala de Urgências
Nº de pacientes transferidos
Nº de fichas de transferência
preenchidas
Nº
de
pacientes
referenciados diretamente
2. Medidas
Altura
Peso
PB
Edemas e grau
Relação P/A (z-score)
3. Admissão
Água com açúcar / água
potável disponível
Fichas de exame
preenchidas
clínico
Teste de apetite
Ficha de transferência com No
DAG
212
ANEXOS
Registo e Nº DAG
4. Cuidados - fase Aguda
Amamentação
refeições
antes
das
Lavagem das mãos antes das
refeições
Leite F75 preparado
Refeição dada e observada e
ficha completada
Tratamento sistemático
Ficha
de
seguimento
individual preenchida
Ficha dos cuidados intensivos
corretamente utilizada
Outros
medicamentos
específicos dados
Critérios de passagem para
fase de Transição respeitados
Não resposta ao tratamento
diagnosticada e ação levada á
cabo
5. Fase de Transição e Alta
ATPU/F100 dado e registado
na ficha
Refeição
administrada
corretamente
Água potável disponível
Sessão de educação para a
saúde
Tipo de alta registada na ficha
e registo completado
6. Menores de 6 meses
Tratamento administrado
Ficha de seguimento TSS
utilizada e preenchida
F100 diluído preparado
Tratamento
administrado
corretamente
Posição da mãe e da criança
durante a TSS
Tratamento
sistemático
213
ANEXOS
administrado
7. Stock
Ficha de stock para os
alimentos
terapêuticos
existente actualizada
Ficha de stock para os
alimentos
sistemáticos
actualizada
8. Vigilância
Transferências
internas
registado na ficha de registo ?
Ficha anexa à ficha de
seguimento do paciente ?
Critérios de
respeitados
transferência
Relatório mensal do mês
anterior
devidamente
preenchido
Relatório mensal enviado a
tempo
Fichas
de
seguimento
conservadas num local especial
e arrumadas por ordem de Nº
DAG e Nº de Registo
9. Coordenação
Assiste
às
reuniões
regularmente com a equipa
PCIMA
Boa comunicação com os
CRENAGs
Transporte organizado pelo
distrito para os pacientes e os
produtos
Total
CONCLUSÕES E AÇÕES A LEVAR A CABO NO MÊS PRÓXIMO
Data …………………………………………….
Assinatura da pessoa interrogada
Assinatura do avaliador
214
ANEXOS
ANEXO 26: EXEMPLO DE RECEITAS PARA O LEITE F75/F100 E
RESOMAL
Todas estas receitas resultam em produtos com uma osmolaridade maior do que os produtos
comercializados assim estes produtos são mais susceptíveis de causar diarreias de renutrição.
Podem ser utilizadas quando produtos comerciais não estão disponíveis e a estrutura tem uma
cozinha adequada e pessoal formado para preparar estas receitas - TODOS os ingredientes devem
estar presentes.
* F75
Tipo de leite
Leite
(g)
Ovos
(g)
Açúcar
(g)
Azeite
(g)
Leite em pó desnatado
25
0
70
27
Farinha
de cereais
(g)*
35
CMV**
(dosagem
vermelho=6g)
Leite em pó Inteiro
35
0
70
20
35
Leite de vaca fresco
280
0
65
20
35
Leite de de cabra
fresco
Leite de búfalo fresco
280
0
65
20
40
230
0
65
15
40
½
Leite condensado sem
açúcar
Ovos completos
110
0
65
20
40
½
0
80
70
20
40
Gema
0
50
70
15
40
½
½
½
½
½
½
Água (ml)
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
até
até
até
até
até
até
até
até
Os cereais utilizados para farinha devem ser torrados e, em seguida, devem ser adicionados aos
outros ingredientes. Caso contrário, uma alternativa pode ser adicionar arroz "soprado" ou farinha
torrada.
** CMV = Mistura especial de vitaminas e minerais adequados para o tratamento de desnutrição
aguda grave.
215
ANEXOS
* F100
Tipo de leite
Leite(g)
Ovos
(g)
Açúcar
(g)
Azeite
(g)
Leite em pó Desnatado
80
0
50
60
Leite em pó Inteiro
110
0
50
30
Leite de vaca fresco
900
0
50
25
Leite de cabra fresco
900
0
50
30
Leite de búfalo fresco
750
0
60
10
Leite condensado sem açúcar
350
0
50
30
Ovos inteiros
0
220
90
35
Gema
0
170
90
10
CMV**
(doseador
vermelho =
6g)
½
½
½
½
½
½
½
½
Água (ml)
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
Completar
1000
até
até
até
até
até
até
até
até
* RéSoMal
Ingredientes
Quantidade
SRO – Padrões OMS
CMV**
um saquinho por 1 litro
(Complexo Minerais e Vitaminas)
1 doseador vermelho (6g)
Sacarose (açúcar)
50 g
Água
2000 ml
216
ANEXOS
ANEXO 27: ESPECIFICAÇÕES DOS ATPU
Alimento Terapêutico Pronto a Utilizar (ATPU)
Os pacientes gravemente desnutridos têm necessidades específicas nutricionais diferentes dos
pacientes normais. Os alimentos terapêuticos tais como F75, F100 e os ATPU são concebidos para
responder a estas necessidades. O alimento terapêutico pronto a utilizar (ATPU) é um componente
essencial dos CRENAGs, permitindo o tratamento domiciliário. O ATPU é um alimento completo para
os pacientes gravemente desnutridos. Tem a mesma composição que o leite terapêutico F100.
Existem vários tipos de ATPU comercializados: as pastas e barras à base de lípidos.
Vários países produzem o seu próprio ATPU, utilizando as receitas padrões. Estes produtos,
nutricionalmente equivalentes ao F100, têm mostrado ter os mesmos efeitos fisiológicos que F100
no entanto o ATPU contêm o ferro (em quantidade suficiente para a reabilitação dos pacientes
gravemente desnutridos) enquanto que o F100,quando utilizado durante a fase de reabilitação, deve
ser suplementado com ferro.
ATPU – Pasta
O ATPU-Pasta é uma pasta terapêutica pronta para a utilização habitualmente sob forma de
saquinhos ou potes. É composto de gordura vegetal, manteiga de amendoim, leite em pó desnatado,
soro de leite, dextrina de maltose, açúcar e um complexo de vitaminas e minerais.
Instruções de uso: água potável deve estar disponível a quando do consumo dos alimentos
terapêuticos prontos a utilizar. O produto só deve ser dado aos pacientes capazes de experimentar a
sensação de sede. Está contraindicado para as crianças com alergia ao leite de vaca, proteínas ou
amendoins e aqueles que com asma ou outras alergias.
Recomendações de utilização: para o suporte de desnutrição grave num centro de nutrição
terapêutico, é recomendado a utilização deste produto na fase 2. Para a fase aguda (ou fase 1),
utilizar o leite terapêutico F75.
Armazenamento de ATPU: alguns ATPU comercializados (como plumpy nut) têm uma duração de 24
meses apartir da data de fabrico. Os ATPU produzidos localmente, não embalados sob nitrogênio
num recipiente fechado, têm uma duração de 3 a 6 meses. Os ATPU devem ser armazenados num
lugar fresco e seco.
Tabela 1 - Valor Nutricional Médio dos ATPU (baseado sobre plumpy’nut®)
Para 100 g
Por saquinho de
96 g
Para 100 g
Por saquinho de 96
g
Energia
545 kcal
500 kcal
Vitamina A
910 µg
840 µg
Proteína
13,6 g
12,5 g
Vitamina D
16 µg
15 µg
Lípidos
35,7 g
32,86 g
Vitamina E
20 mg
18,4 mg
Cálcio
300 mg
276 mg
Vitamina C
53 mg
49 mg
Fósforo
300 mg
276 mg
Vitamina B1
0,6 mg
0,55 mg
Potássio
1 111 mg
1 022 mg
Vitamina B2
1,8 mg
1,66 mg
Magnésio
92 mg
84,6 mg
Vitamina B6
0,6 mg
0,55 mg
Zinco
14 mg
12,9 mg
Vitamina B12
1,8 µg
1,7 µg
217
ANEXOS
Cobre
1,8 mg
1,6 mg
Vitamina K
21 µg
19,3 µg
Ferro
11,5 mg
10,6 mg
Biotina
65 µg
60 µg
Iodo
100 µg
92 µg
Ácido fólico
210 µg
193 µg
Selénio
30 µg
27,6 µg
Ácido pantoténico
3,1 mg
2,85 mg
Sódio
< 290 mg
< 267 mg
Niacina
5,3 mg
4,88 mg
ATPU – barras (baseado no BP100)
Os ATPU-barras apresentam-se sob a forma de alimentos comprimidos a utilizar na fase de
reabilitação (ou fase de transição) em crianças e adultos gravemente desnutridos. As especificações
nutricionais são similares àquelas do leite terapêutico F100. Como os ATPU-pasta, os ATPU-barras
contêm ferro.
A quem administrar os ATPU-barras? A crianças com mais de 12 meses, adolescentes e adultos
gravemente desnutridos e que se encontram na fase de reabilitação do tratamento. Os ATPU nunca
devem ser administrados aos pacientes menores de 6 meses.
Como utilizar os ATPU-barras? Eles podem ser comidos diretamente do pacote, como um biscoito
com uma quantidade suficiente de água potável (250ml a 300ml por barra), ou esmagados em água
para fazer pápa.
Armazenamento dos ATPU-barras. O BP100 tem uma duração de conservação de 3 anos quando
não está aberto. Uma vez a embalagem de alumínio rasgada, o produto deve ser utilizado em uma
ou duas semanas, em função de condição de armazenamento. A papa feita com água e com BP100
devem ser consumidos dentro de 3 horas após sua preparação.
Embalagem: O BP100 é comprimido em tabletes de 28,4g. Cada pacote de BP100 (510 g líquido)
contém 18 tabletes acondicionados em 9 barras em papel à prova de gordura(1 barra = 2 tabletes =
300 Kcal).
Produção local de ATPU
Os ingredientes mínimos necessários para a produção de ATPU são os seguintes:
Quatro ingredientes básicos: açúcar, leite em pó seco, óleo e um complemento de vitaminas e
minerais.
Além desses quatro ingredientes, 25% de peso do produto provém de fontes vegetais, como
sementes, amendoim ou grãos como aveia, desde que a densidade de nutrientes seja a mesma que
a encontrada no F100.
Para além de uma boa qualidade nutricional (proteínas, energia e nutrientes), os ATPU devem
satisfazer as seguintes condições:
 Sabor e textura adequada para as crianças;
 Não deve exigir processamento adicional antes do consumo;
 Resistente a contaminação microbiana, duração suficientemente longa sem recorrer a
uma embalagem sofisticada;
 Ingredientes não caros e prontamente disponíveis nos países em desenvolvimento.
218
ANEXOS
Recentemente, a OMS/UNICEF/PAM/SCN publicaram um primeiro teste das especificidades dos
ATPU, como mencionado abaixo:
Alimentos terapêuticos prontos para utilização
Alimento pronto a ser utilizado, fortificado e rico em energia, apropriado para o tratamento de
crianças desnutridas graves.
Este alimento deve ser macio ou fácil de esmagar, saboroso e fácil de comer para as crianças sem
preparação. Pelo menos metade das proteínas contidas no produto deve ser proveniente de
produtos lácteos.
Composição nutricional:
Humidade
2.5% máximo
Energia
520-550 Kcal/100g
Proteínas
10 a 12 % da energia total
Lípidos
45 a 60 % da energia total
Sódio
290 mg/100g máximo
Potássio
1100 a 1400 mg/100g
Cálcio
300 à 600 mg/100g
Fósforo (excluindo os fitatos)
300 a 600 mg/100g
Magnésio
80 a 140 mg/100g
Ferro
10 a 14 mg/100g
Zinco
11 a 14 mg/100g
Cobre
1,4 a 1,8 mg/100g
Selênio
20 a 40 µg
Iodo
70 a 140 µg/100g
Vitamina A
0,8 a 1,1 mg/100g
Vitamina D
15 a 20 µg/100g
Vitamina E
20 mg/100g mínimo
Vitamina K
15 à 30 µg/100g
Vitamina B1
0,5 mg/100g mínimo
Vitamina B2
1,6 mg/100g mínimo
Vitamina C
50 mg/100g mínimo
Vitamina B6
0,6 mg/100g mínimo
Vitamina B12
1,6 µg/100g mínimo
Ácido fólico
200 µg/100g mínimo
Niacina
5 mg/100g mínimo
219
ANEXOS
Ácido pantoténico
3 mg/100g mínimo
Biotina
60 µg/100g mínimo
Ácido gordo n-6
3% a 10% da energia total
Ácido gordo n-3
0,3 a 2,5% da energia total
Nota: o ferro é adicionado ao ATPU contrariamente ao F100.
Segurança: Estes alimentos não devem conter produtos indesejáveis; não devem conter nenhuma
substância de origem microbiana ou substâncias nocivas ou veneno, tais como anti-nutrientes,
metais pesados ou pesticidas em quantidades prejudiciais para a saúde dos pacientes desnutridos
graves.
 Aflatoxina: máximo de 5 ppm;
 Microrganismo: 10000/g máximo;
 Teste de coliformes: negativo em 1 g;
 Clostridium perfringens: negativo em 1 g;
 Leveduras: máximo 10 em 1 g;
 Molde: máximo 50 em 1 g;
 Estafilococos patogénicos: negativo em 1 g;
 Salmonelas: negativo em 125g;
 Listeria: negativo em 25g,
O produto deve estar em conformidade com o código internacional das práticas de alimentos para
lactentes e crianças da Códex Alimentarius padrão CAC / RCP 21-1979. Todas as vitaminas e minerais
adicionados devem constar na lista disponível de consulta de sais minerais e compostos vitaminicos
para o uso em alimentos para lactentes e crianças da Códex Alimentarius padrão CAC / GL 10-1979.
Os sais minerais adicionados devem serhiodrossolúveis e facilmente absorvidos, não devem formar
compostos insolúveis quando misturados. Esta mistura de minerais deve ter uma base positiva, não
metabolizável, suficiente para eliminar o risco de acidose ou alcalose metabólica.
Informações adicionais sobre a produção do ATPU estão disponíveis no seguinte endereço:
http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/CBSM/tbp_4.pdf
220
ANEXOS
ANEXO 28: DOSE DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O
TRATAMENTO DE DAG
ANTIBACTERIANOS
Amoxicilina
ª
(antibiótico de 1 linha, tratamento sistemático no CRENI e CRENAG)
Oral
Via
Dose
50 – 100 mg/kg/dia
Apresentação
suspensão
125mg/5ml
Suspensão
250mg/5ml
cápsula
250mg
cápsula
500mg
3 – 5 Kg
125 mg * 2
5ml x 2
2.5ml x 2
1/2 x 2
5 – 10 kg
250 mg * 2
10ml x 2
5ml x 2
1x2
1/2 x2
10 – 20 kg
500 mg * 2

10ml x 2
2x2
1 x2
20 – 35 kg
750 mg * 2


3x2
1½ x2

4x2
2 x2
> 35 kg

 A dose não é crítica – pode ser duplicada
1000 mg * 2
 Amoxicilina contem sais de sódio – atenção no caso de hipersensibilidade ao sódio
 A resistência à amoxiciina é frequente
 Podem ocorrer efeitos adversos devido a interação com infeções virais (Vírus EpsteinBar, CMV e VIH)
Ampicilina
(utilizado para a penicilina IV)
Via
IV, IM
Dose
100-200 mg/kg/d
Apresentação
ampola : 500 mg/1g
Número de vezes / dia
4
3 – 5 kg
250 mg X 4
5 – 10 kg
500 mg x 4
10 – 20 kg
1gX4
20 – 35 kg
2gx4
> 35 kg
3gx4
 As injeções IV são preferíveis às IM uma vez que estas últimas são mais dolorosas
 Dar em perfusão durante pelo menos 30 minutos, reduzir a dose em caso de
insuficiência renal
221
ANEXOS
 NÃO DAR com Gentamicina (intervalo de pelo menos uma hora) ou dar a gentamicina
IM porque a ampicilina inativa a gentamicina
 Existe em forma de sais de sódio –utilizar a dose mais baixa possivel em caso de
sensibilidade ao sódio (particularmente no Kwashiorkor e na insuficiência cardíaca)
 Em caso de infeções graves, utilizar antibióticos de 2ª e 3ª linha devido à resistência
cada vez maior e à administração de sódio se as doses de ampicilina forem elevadas

Gentamicina
(1ª/2ª linha, com sinais de infeção)
Via
IM/IV
IM/IV
Dose
5 mg/kg/dia uma vez ao dia
Apresentação
ampola de 2ml
(10 mg/ml)
ampola de 2 ml
(40mg/ml)
<=3 kg
10 mg
1 ml x1
0,25 ml x1
3,1-5,0 kg
20 mg
2 ml x1
0,5 ml x1
5,1 – 10 kg
40 mg
4 ml x1
1 ml x1
10,1 –15 kg
60 mg
6 ml x1
1,5 ml x1
15,1 - 20 kg
80 mg
8 ml x1
2 ml x1
20-35 kg
140 mg
14 ml x1
3,5 ml x1
>35 kg
200 mg
20 ml x1
5 ml x1
 IM ou IV. É preferível a via IM se a Penicilina/cefotaxima são dadas por via IV
 Pode tornar-se um "antibioma" com absorção reduzida em crianças DAG
 Aproximadamente 5 mg/kg/dia uma vez ao dia; mas para os lactentes menores de 6
meses: 3,5mg/kg
 Risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade
 Não administrar, por via IV, ao mesmo tempo que a amoxicilina, ampicilina, cloxacilina,
cefotaxima (visto inativarem a gentamicina, deve-se dar com um intervalo de pelo
menos uma hora)
 Nas crianças com edemas, dar a dose segundo o peso da criança sem edemas
Atenção - se uma injeção de sulfato de magnésio é dada com a gentamicina, um dos efeitos
colaterais é bloqueio neuromuscular – vigiar a função respiratória
222
ANEXOS
Cefotaxima
ª
ª
(1 /2 linha, com sinais de infecção)
Via
IM / IV
Dose
50-100 mg/kg/dia (dar em duas vezes)
Apresentação
250 mg/ampola
3 – 5 kg
100 mg x 2
5 – 10 kg
200 mg x 2
10 – 20 kg
400 mg x 2
20 – 35 kg
800 mg x 2
 1000 mg x 2
> 35 kg
 Preferir em relação à ceftriaxona, principalmente para septicemia por bactérias gram
negativas;
 Não dar na mesma perfusão que a gentamicina – dar com intervalo de pelo menos
uma hora; a cefotaxima pode inativar a gentamicina;
 A injeção IM é muito dolorosa, utilizar como diluente um produto à base de lidocaína
 Não diliuir a injeção IV com lidocaína;
 Pode esgotar as reservas de vitamina K no fígado; se for usado de forma prolongada,
deve-se administar vitamina K;
 Em caso de infeções graves, pode-se aumentar a frequência até 4 vezes ao dia.
Ciprofloxacina
ª
(2 linha, septicemia, choque séptico)
Via
Oral
IV
Dose
30-45 mg/kg/dia (três vezes dia)
Apresentação
comprimidos
250 mg
ampola
2 mg/ml
3 – 5 Kg
50 mg x 3
1/4 cp x3
25 ml x3
5 – 10 kg
100 mg x 3
1/2 cp x3
50 ml x3
10 – 20 kg
200 mg x 3
1 cp x3
100 ml x3
20 – 35 kg
400 mg x 3
2 cp x3
200 ml x3
> 35 kg
800 mg x 3
3 cp x3
400 ml x3
 É bem absorvido por via oral – administrar por via oral ou SNG quando o estômago
está vazio – a via IV deve ser utilizada quando existem vómitos ou infecções muito
graves;
 Por via ORAL: Administrar pelo menos uma hora após a refeição;
 A sua absorção é reduzida pelos produtos lácteos (ex. F75, F100), antiácidos, cálcio,
223
ANEXOS
ferro e sais de zinco – não dar juntamente com comprimidos de Zinco.
 Evitar dar com artemeter+lumefantrina (Coartem);
 NÃO DAR por via IM;
 Em perfusão IV, a concentração não deve ser superior a 2mg/ml;
 Administrar em perfusão lentamente durante pelo menos 60 minutos.
COMBINAR com a cefotaxima para prevenir o aparecimento de resistência
Cloxacilina
(infecção por estafilococos)
Via
dose
Dose
Oral
Oral
Oral
IM/IV
100-200 mg/kg/d (três tomas/dia)
Apresentação
suspensão
125 mg/ml
cápsula
500 mg
cápsula
1g
ampola
500 mg
3 – 5 Kg
62,5-250 mg x3
2 ml x 3
1/2 x 3
--
250 mg x 3
5 – 10 kg
100-300 mg x3
3 ml x 3
1x3
1/2 x 3
500 mg x 3
10 – 20 kg
250-750 mg x3
8 ml x 3
2x3
1x3
1gx3
20 – 35 kg
1g – 1,5g x3
--
3x3
2x3
2gx3
> 35 kg
2-6 g x3
--
3x3
2x3
2gx3
 Em caso de suspeita ou diagnóstico de infeções sistémicas por estafilococos
(principalmente para as pneumonias por estafilococos);
 Preferir a terapia parenteral em caso de infecções graves;
 Preparação à base de sais de sódio;
 Não administrar IV ao mesmo tempo que a gentamicina – dar um intervalo de pelo
menos uma hora e lavar antes o cateter.
Metronidazol
(proliferação bacteriana no intestino delgado, amebiase, giardia)
Via
Oral
Dose
Oral
IV
10-12 mg/kg/d (dar 1 a 2 vezes/dia)
suspensão
40 mg/ml
comprimido
200 mg
ampola 100 ml
500 mg
3 – 5 Kg
30-60 mg x1
1 ml x 1
5 ml x 1
5 – 10 kg
60-100 mg x1
2 ml x 1
1/4 x 1
10 ml x 1
10 – 20 kg
120-200 mg x1
4 ml x 1
1/2 x 1
10 ml x 2
20 – 35 kg
250-350 mg x1
10 ml x 1
1x1
30 ml x 2
> 35 kg
400-500 mg x1
10 ml x 1
1x2
50 ml x 2
224
ANEXOS
 Biodisponibilidade muito elevada: a via oral é fortemente recomendada. Boa absorção
por via retal;
 Pode ser dada uma primeira dose em dose dupla como dose de carga;
 NÃO administrar por mais de 7 dias;
 A OMS recomenda a redução da dose padrão (30 mg/kg/d) para 1/3 se existem
problemas hepáticos – A dose Máxima para a DAG é de 10-12 mg/kg/d após estudos
farmacodinâmicos;
 Tomar a suspensão antes das refeições e os comprimidos com ou após a refeição.
ANTIFÚNGICOS
Nistatina
(candidíase gastrointestinal)
Via
Oral
Dose
400.000 UI/dia (a dar em 4 tomas)
3 – 60 Kg
100.000 x 4
 Não utilizar para as candidíase sistémica. Unicamente para candidíase oral, do esófago,
gástrica e retal;
 As doses podem ser aumentadas de forma segura até 500,000 UI, 4 vezes ao dia, para
tratar a candidíases gastrointestinal grave;
 Administrar após as refeições.
Fluconazol
Via
(candidíase sistémica e infeção fúngica)
Oral
IV
Dose
3-6 mg/kg/d (uma vez / dia)
Apresentação
cápsula
50 mg
ampola
2 mg/ml
3 – 5 Kg
15mg/d
1/3 x 1
5ml x 1
5 – 10 kg
30mg/d
1/2 x 1
10ml x 1
10 – 20 kg
60mg/d
1x1
20ml x 1
20 – 35 kg
120mg/d
2x1
40ml x 1
> 35 kg
200mg/d
4x1
50ml x 1
 A biodisponibilidade da preparação oral é excelente;
 Evitar dar com artemeter + lumefantrina (coartem);
225
ANEXOS
 A preparação oral contém benzoato de sódio;
 A preparação IV deve ser administrada lentamente, em perfusão, durante pelo menos
uma hora;
 Uma dose dupla pode ser dada no primeiro dia do tratamento;
 Para pequenos lactentes – administrar a mesma dose mas em dias alternados.
Miconazol
Apresentação
(micose, candidíase e outras infecções fúngicas da pele)
Creme ou Pomada a 2 %
3 – 60 kg
Aplicação 2 vezes / dia
 Aplicar 2 vezes ao dia para secar as lesões cutâneas;
 Continuar durante pelo menos 10 dias;
 Pode ser utilizada em idade;
 Não pode ser aplicado nas úlceras cutâneas ou nas mucosas;
 Suplementado com nitrato.
ANTI-PALÚDICOS
Artemeter + Lumefantrina (Coartem)
(tratamento oral do paludismo)
Dose inicial
8h
24 h
48 h
Total
comprimidos
3 – 5 Kg
1/2 cp
1/2 cp
1/2 cp x 2
1/2 cp x 2
3
5 – 10 kg
1 cp
1 cp
1 cp X2
1 cp X2
6
10 – 20 kg
2 cp
2 cp
2 cp X2
2 cp X2
12
20 – 35 kg
3 cp
3 cp
3 cp x2
3 cp x2
18
> 35 kg
4 cp
4 cp
4 cp x2
4 cp x2
24
 Comprimidos dissolviveis em água, 20mg/120 mg por comprimido;
 Tratamento em 6 doses = dose inicial seguida por 8, 24, 36, 48 e 60 h para as doses
seguintes;
 Evitar administrar com ciprofloxacina, fluconazol, e eritromicina;
 Os comprimidos podem ser esmagados;
 Se a dose for vomitada na hora seguinte á toma, repetir a dose;

Se o Coartem não estiver disponível, utilizar Artemeter-amodiaquina em comprimidos
na mesma dose (não recomendado devido à sua hepatotoxicidade).
226
ANEXOS
Artemeter
(IM – tratamento inicial para a malária grave)
IM
IM
Via
D1: dose de carga (1 vez/dia)
IM
IM
Dias seguintes (máximo 7 dias)
Apresentação
Dose
ampola
20 mg/ml
ampola
40 mg/ml
Dose
ampola
20 mg/ml
ampola
40 mg/ml
3 – 5 Kg
10-15 mg
0,7 ml X 1
0,4ml x 1
5-8 mg
0,4ml x 1
0,2ml x 1
5 – 10 kg
15-30 mg
1,2 ml x 1
0,6 ml x 1
8-15 mg
0,6ml x 1
0,3ml x 1
10 – 20 kg
30-65 mg
2,5ml x 1
1,2 ml x 1
15-30 mg
1,2 ml x 1
0,6 ml x 1
20 – 35 kg
85-110 mg
4,5ml x 1
2,2 ml x 1
30-65 mg
2,2 ml x 1
1,1 ml x 1
> 35 kg
110-170 mg
7,0ml x 1
3,5ml x 1
85-110 mg
3,5 ml x 1
1,8ml x 1
 Dose inicial 3,2mg/kg, em seguida, 1,6 mg/kg x1 até que o paciente possa tomar a
medicação por via oral;
 USE uma seringa de 1 ml para medir e dar pequenas doses;
 Existem preparações de 20, 40 e 80 mg/ml, não usar a preparação em 80 mg/ml para
crianças pequenas;
 Duração máxima do tratamento 7 dias;
 Após o tratamento tomar um ciclo completo de Coartem vo;
 Pode afetar os níveis plasmáticos de potássio e a função cardíaca;
 EVITE usar com eritromicina, ciprofloxacina e fluconazol;
 A solução é feita com óleo de amendoim.
Artesunato
(tratamento inicial da malária grave)
Retal
IM ou IV
Via
Retal
Apresentação
Supositório
50mg
Supositório
200mg
IM ou IV
3 – 5 Kg
1 sup
1/4 sup
ampola
60mg
D1
0 e 12 h
10 mg x 2
ampola
60mg
5 – 10 kg
1 sup
1/4 sup
20 mg x 2
20 mg x 2
10 – 20 kg
2 sup
1/2 sup
40 mg x 2
40 mg x 1
20 – 35 kg
4 sup
1 sup
60 mg x 2
60 mg x 1
> 35 kg
6 sup
2 sup
100 mg x 2

Por dia
10 mg x 1
x1
227
ANEXOS
 Pode-se usar uma dose retal como dose inicial;
 A dose retal é de cerca de 10 mg/Kg para crianças doentes;
 ATENÇÃO - preparações IV/IM são preparadas com solução de bicarbonato de sódio a 5 %;
 Para as preparações IV, diluir com glicose a 5% antes da perfusão IV;
 Usar com CAUTELA nos pacientes kwashiorkor e insuficiência cardíaca, porque contém sódio;
 Para a preparação IV, dar 2,4mg/kg à 0 h, 12 h, 24 h e em seguida todos os dias até ao dia
em que o tratamento oral possa ser administrado;
 Dar sempre em seguida um ciclo de 6 doses de Coartem.
SARNA
Permetrina
Apresentação
3 – 60 kg
(sarna/piolhos - ectoparasitas)
Creme
5%
Loção
1%
Uma vez
Uma vez
 Aplicar sobre todo o corpo, lavar após 12 h;
 Se lavar com sabão após 8 h, deve repetir a operação;
 Certifique-se de que foi bem aplicado nos o hálux e os outros dedos (mãos e pés),
axilas, cintura, períneo e nádegas;
 Não aplicar nas mucosas ou pele ulcerada;
 É o mesmo produto químico utilizado nos mosquiteiros;
228
ANEXOS
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Furosemida
Via
(utilizado unicamente na insuficiência cardíaca)
Oral
Oral
Dose
IV/IM
0,5-2 mg/kg/dose (2-3 vezes / dia)
Apresentação
Suspensão
4 mg/ml
Comprimido
40 mg
Ampola de 2ml
10 mg/ml
3 – 5 Kg
2 ml
1/4
1 ml
5 – 10 kg
5 ml
1/2
2 ml
10 – 20 kg
10 ml
1
4 ml
20 – 35 kg
15 ml
1
5 ml
> 35 kg
20 ml
2
7,5 ml
 Utilizado somente na INSUFICIÊNCIA CARDÍACA;
 NUNCA administrar para diminuição dos edemas (pode exacerbar o edema causado
por uma deficiência de potássio);
 Para as crianças, dose oral normal 0,5-1 mg / kg;
 Dose oral máxima 3 x 4 mg/kg = 12 mg/kg (80mg) por dia;
 Dose normal IV: 0,5-1 mg/kg;
 Dose máxima IV 3 x 4 mg/kg;
 Causa das perdas de potássio, magnésio, etc. , assim como de sódio e água;
 Não é muito eficaz na insuficiência cardíaca nos DAG – pode-se utilizar doses mais
elevadas.
229
ANEXOS
Medicamentos a utilizar como alternativas quando estes não estão
disponíveis
Ceftriaxone
Via
IM/IV
Dose
50-100 mg/kg/d
Apresentação
250 mg/ ampola
3 – 5 Kg
100 mg x 2
5 – 10 kg
200 mg x 2
10 – 20 kg
400 mg x2
20 – 35 kg
800 mg x 2
> 35 kg
 Preferir a cefotaxima, se disponível;
1gx2
 ATENÇÃO: incompatível com Lactato de Ringer e qualquer produto à base de cálcio – a
cefotaxima precipita;
 Muito dolorosa se dada por via IM;
 Pode provocar desequilíbrios eletrolíticos;
 Na forma de sal de sódio;
 Falsos positivos na glicosúria (substâncias redutoras) e no teste de Coombs;
 Dose máxima para criança: 1g.
Amoxicilina + Ácido Clavulânico
(Augmentin)
Via
Oral
Dose
Oral
Oral
25 – 50 mg/kg/d (a dar em 3 tomas)
suspensão
125mg/5ml
Apresentação
suspensão
250mg/5ml
comprimidos
500 mg
3 – 5 Kg
62,5 mg x3
2,5 ml X 3
5 – 10 kg
125 mg x3
5 ml X 3
2,5 ml x 3
1/4 x3
10 – 20 kg
250 mg x3
10 ml X 3
5 ml X 3
1/2 X3
20 – 35 kg
500 mg x3
1x3
> 35 kg
750 mg x3
1x3
 A dose exata não é critica: ela pode ser duplicada em caso de infeções graves por
organismos sensíveis a este antibiótico;
 O rácio é de 1 mg de amoxicilina para 0,25 mg de ácido clavulânico – dose expressa
230
ANEXOS
em termos de teor de amoxicilina;
 O risco de toxicidade hepática aguda estimada é 6 vezes mais alta com amoxicilina +
ácido clavulânico do que com apenas amoxicilina;
 A preparação contém sódio;
 A farmacologia do ácido clavulânico não foi testada nos DAG.
Cloranfenicol
Via
Dose
Apresentação
Oral
Oral
IV
25mg/kg/d (administrar em duas tomas)
suspensão
30mg/ml
3 – 5 Kg
cápsula
250mg
ampola
1000mg
Nunca dar a lactentes
5 – 10 kg
2 ml x 2
1/4 x 2
75mg x 2
10 – 20 kg
4 ml x 2
1/2 x 2
125mg x 2
 Usar apenas se não há outra alternativa ou quando se tem a possibilidade de fazer
análises de sensibilidade e especificidade (por exemplo, febre tifoide, Ricketsiose,
Listeria, doenças de Whipple, febre Q, psitacoses);
 Utilizar de preferencia cefotaxima, ceftriaxona ou ciprofloxacina em sua substituição;
 Aumenta os níveis séricos de ferro, por esta razão deve-se redobrar os cuidado em
casos de kwashiorkor. O aumento de ferro deve-se à toxicidade medular;
 Nunca dar a pacientes com < 5 kg. Em lactentes e naqueles que têm uma função
hepática imatura, aparece o “síndrome do bébé cinzento” (Vómitos, diarreia com fezes
esverdeadas, distensão abdominal, hipotermia, cianose com palidez acinzentada,
respiração irregular, colapso) que é clinicamente semelhante a infecção grave
/insuficiência hepática nos DAG;
 Não utilizar suspensão de óleo para injeção (0,5 g/ml).
231
ANEXOS
ANEXO 29: REGISTO CRENAM
232
ANEXOS
233
ANEXOS
234
ANEXOS
ANEXO 30: CARTÃO DE RAÇÃO PARA OS DAM
235
ANEXOS
ANEXO 31: RELATÓRIO MENSAL CRENAM
236
ANEXOS
ANEXO 32: VANTAGENS E INCONVENIENTES DAS RAÇÕES DE
SUPLEMENTAÇÃO SECAS E HÚMIDAS
RAÇÃO HÚMIDA:
Vantagens:





Útil quando a lenha e utensílios de cozinha são tão difíceis de encontrar que o agregado
familiar tem dificuldades em preparar as refeições;
A situação de segurança é tão má que os beneficiários correm grandes riscos no transporte
ou armazenamento da alimentação em casa;
É mais fácil verificar se que o beneficiário recebe o alimento que ele/ela necessita (menos
de partilha do alimento);
É mais fácil assegurar que a ração é preparada de forma correta e em condições higiénicas
adequadas;
O tempo passado no centro, pelas mães, pode ser utilizado para receberem sessões de
educação para a saúde, educação nutricional e noções de higiene.
Inconvenientes:






A mãe/acompanhante e o beneficiário têm que ir ao centro todos os dias e permanecer lá
quase todo o dia; isto pode ter um impacto considerável sobre as tarefas diárias domésticas;
Existe um elevado risco de transmissão de doenças entre crianças desnutridas ima vez que
interagem no mesmo espaço durante todo o dia;
O centro necessita de mais funcionários que um centro de distribuição de ração seca;
O centro necessita de uma infraestrutura mais sofisticada;
A capacidade de adaptação a mudanças bruscas da situação é inferior;
É possível que no centro a alimentação seja utilizada como substituto da refeição familiar
pelo beneficiário, anulando, assim, todos os benefícios da ração de suplementação.
RAÇÃO SECA:
Vantagens:







O centro de distribuição de ração seca necessita de menos recursos (pessoal e
infraestruturas) que os centros que distribuem ração húmida. Além disso, não existe
nenhuma evidencia de que a distribuição de ração húmida seja mais eficaz que a de ração
seca;
Um maior número de beneficiários pode ser suportado;
Observa-se uma menor perturbação da rotina familiar com a distribuição da ração seca visto
que requer menos tempo da mãe/acompanhante, e assim uma melhor cobertura e menor
taxa de abandono;
A mãe tem a responsabilidade de preparação da ração em casa;
É mais apropriada para populações dispersas;
Menor risco de contaminação cruzada;
Maior facilidade em implementar um centro de alimentação seca.
Inconvenientes:




Não existe garantia de que o beneficiário receberá a ração;
A vigilância do estado nutricional do beneficiário é menos frequente;
Mais difícil fazer atividades educativas;
Requer mais alimentos para o beneficiário, afim de compensar a partilha no seio familiar.
237
ANEXOS
ANEXO 33: DENSIDADE NUTRICIONAL DOS PRODUTOS DE
SUPLEMENTAÇÃO PARA DAM
Nutriente
Energia
Proteína
Lipídeo
Glícidos
Sódio (Na)
Potássio (K)
Magnésio (Mg)
Fósforo (P)
Zinco (Zn)
Cálcio (Ca)
Cobre (Cu)
Ferro (Fe)
Iodo (I)
Selénio (Se)
Manganês (Mn)
Tiamina (B1)
Riboflavina (B2)
Piridoxina (B6)
Cobalamina (B12)
Folato
Niacina
Ác. Ascórbico (Vit C)
Ácido Pantoténico
Biotina
Retinol (Vit A)
Colocalciferol (D)
Tocoferol (E)
Fitomenadiona (K)
n-6 ácido gordo
n-3 ácido gordo
Unidade
Kcal
g
g
g
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
µg
µg
mg
mg
mg
mg
µg
µg
mg
mg
mg
µg
µg
µg
mg
µg
% energia
% energia
Mínimo
350
8
14
630
120
370
9.5
400
1
8.5
100
25
0.4
>0.50
>1.50
>1.10
>2.30
>240
>15
>50
>2.3
>11
950
10
>13
>30
3
0.3
Por 100g
Máximo
400
12
18
<300
700
150
500
13
500
1.2
13
140
35
0.45
1100
20
10
2.5
Por 1000 kcal
Mínimo
Máximo
1000
1000
23
35
40
52
<860
1800
2000
340
430
1000
1500
27
37
1140
1430
2.8
3.4
24
37
290
400
70
100
1.1
1.3
>1.4
>4.3
>3.0
>6.6
>680
>40
>140
>6.6
>30
>2700
3140
30
60
>35
>85
3
10
0.3
2.5
O rácio de nutrientes deve estar sempre dentro destes limites
Ca/P
Rácio Zn/Cu
Rácio Zn/Fe
Total Lipídeo
Proteína
mol/mol
mol/mol
mol/mol
% energia
% energia
0.8
5
0.8
30
7
1.2
15
3
45
18
0.8
5
0.8
30
7
1.2
15
3
45
18
238
ANEXOS
ANEXO 34: LISTA DOS PARTICIPANTES NO ATELIER DE
REVISÃO DO PROTOCOLO GIDA
NOME
Abibo Cumbassá
Aduzinda D R S Fernandes
Amélia do Carmo Paulo
Bareng F Sifna
Christine Kaligirwa
Crisóstima Reis Fernandes
Elísio Pedro Indi
Eugénio Ialá
Formoso Vaz
Gilberto Luís M Carembe
Gregória Gomes Sarr Keita
Humberto I Intchalá
Inácia Lopes
Joaquim M Mendes
Julieta Có
Lúcia E Ferreira Gomes
Mª Fátima G B S Cordeiro
Maria Alice Lopes Ferreira
Maria Clara Preto Ferreira
Marino Pedro Lopes
Mohammad M Sidibé
Nhace Nafampelna
Noemy B C Lopes
Omatt da Piedade
Pedro Vaz
Pedrozinho de Barros
Pita Correia
Regina Correia
Rosa Tavares
Sílvio Caetano Coelho
Talisma Dias
Vanésio M Sanca
FUNÇÃO / INSTITUIÇÃO
Direção Regional de Saúde de Cacheu
Médica / Hospital Nacional Simão Mendes – Pedriatria
Enfermeira / DRS de Oio
Médico / Hospital Regional de Mansoa – Oio
Especialista da Nutrição/ UNICEF
Nutricionista / Diretora da DSANSC
Médico / Hospital Regional de Bafatá
Médico / DRS do SAB
Assistente de Programa / PAM
Ponto Focal de Nutrição /Enfermeiro / DRS de Gabú
Médica / UNICEF /MINSA – DSANSC
Médico / Diretor Centro de Saúde de Buba – Quínara
Ponto Focal Nutrição / Enfermeira/ DRS de Bafatá
Médico /CMI de Gabú
Ponto Focal Nutrição / Quínara
Nutricionista / Hospital Nacional Simão Mendes
Médica / Programa Nacional de Luta Contra SIDA – PNLS
Pediatra / Hospital de Cumura
Médica / Hospital de Cumura
Médico / Hospital Bubaque
Médico / Hospital Regional de Bolama
Enfermeiro / DSANSC
Nutricionista / DSANSC
Médica / Hospital Regional Cacheu
Ponto Focal Nutrição / Enfermeiro / DRS de Farim
Médico / Direção Regional de Saúde dos Bijagós
Nutricionista / DSANSC
Ponto Focal Nutrição / Enfermeira / DRS de Bolama
Médica / PLAN Guiné-Bissau
Médico / Diretor do Hospital de Farim
Socióloga /Assistente de Programa PAM
Médico / Diretor Clínico Hospital Regional M Sambú - Catió
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