PROTOCOLO CLÍNICO - HU-UFMA

Transcrição

PROTOCOLO CLÍNICO
EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
NUTRICIONAL
(EMTN)
DO
DE
TERAPIA
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO
MARANHÃO (HUUFMA)
ROTINAS
E
NORMAS
DE
TERAPIA
NUTRICIONAL
PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO
Data de Emissão: junho/2010
Nº da Revisão: versão original
Data da Revisão: sem revisão
Elaboração
EMTN DO HUPD
Aprovação
Visto CCIH
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PROTOCOLO CLÍNICO
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL
ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL
INTRODUÇÃO
A desnutrição hospitalar é responsável por grande aumento da morbimortalidade. No Brasil foi realizado um inquérito sobre desnutrição hospitalar,
envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem
representativa da população de pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema Único
de Saúde, utilizando como método de avaliação a Avaliação Subjetiva Global, ASG
(Correia et al., 1998). Foi denominado Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
Hospitalar (IBRANUTRI) (Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 2001). Este estudo
revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a
desnutrição grave estava presente em 12,5% dos pacientes; a desnutrição hospitalar
progrediu na medida em que aumentou o período de internação, chegando a alcançar um
aumento em três vezes da chance de desnutrição; em apenas 18,8% dos prontuários
havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles
receberam terapia nutricional (6,1% nutrição enteral e 1,2% nutrição parenteral). A
prevalência de desnutrição alcançou os valores mais altos nas regiões Norte/Nordeste
(43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A prevalência de
desnutrição hospitalar aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos
pacientes internados há mais de 15 dias (Waitzberg et al., 2001). Diversos autores
chamaram atenção para a desnutrição de causa iatrogênica devido à negligência em
instituir suporte nutricional (Weinsier et al., 1979).
Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos
terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da
Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer
adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral.
A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto
importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição
pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as
enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre
nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.
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PROTOCOLO CLÍNICO
Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em
melhores condições e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando
na doença básica, com medidas específicas. Os objetivos da TN incluem a correção da
desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação da deficiência calórico-proteíca que
costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que motivou a hospitalização,
equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e
eletrólitos com diminuição da morbidade com a conseqüente redução do período de
recuperação.
As normas e rotinas contêm o resumo da padronização dos procedimentos
específicos das várias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral a serem
utilizados em adultos e idosos. Todos os profissionais envolvidos na assistência aos
pacientes internados no HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO MARANHÃO – (HUUFMA) devem observar a padronização de
procedimentos descritos independente de pertencerem ou não à EMTN.
ATUAÇÃO DA EMTN
O propósito da atuação da EMTN é auxiliar os profissionais responsáveis pela
assistência aos pacientes internados no HUUFMA na avaliação e administração da
terapia de nutrição parenteral e enteral. A EMTN está disponível para consultoria e
assessoria e também realiza visitas periódicas de avaliação aos pacientes em terapia
nutricional.
Realiza Triagem Nutricional com instrumentos preconizados (ver protocolo de
triagem nutricional) detectando os pacientes desnutridos ou em risco nutricional, que
são submetidos à avaliação nutricional mais aprofundada (ver protocolo de avaliação
nutricional) com instituição de uma adequada assistência nutricional conforme as
indicações abaixo relacionadas. Os pacientes são acompanhados com indicadores
subjetivos e objetivos de recuperação nutricional.
A TN e a atuação da ENTM estão regulamentadas pela Portaria SAS/MS nº.
224, de 23 de março de 2006.
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PROTOCOLO CLÍNICO
INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL
São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar ou
que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam
sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco
dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como
medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência
de complicações infecciosas.
A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade
de vida. A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento
nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente
permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar
pela nutrição enteral (NE) reservando a nutrição parenteral (NP) para as situações onde
a via enteral está contra-indicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades.
Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso está
indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de
ambas.
REGRA GERAL: “SE O INTESTINO FUNCIONAR, USE-O!”.
PRESCRIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL
Para cumprir as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e as
rotinas administrativas e operacionais do HUUFMA, a nutrição parenteral deve ser
prescrita em formulário próprio, em duas vias, a primeira deve ser encaminhada
para a farmácia até às 12h (ver Procedimento Operacional Padrão – POP TNP) e a
segunda anexada ao plano terapêutico do dia. O médico responsável pelo
acompanhamento do paciente deve indicar a formulação e a velocidade de
administração da NP, seguindo as orientações da EMTN.
A NE deve ser prescrita pelo médico no plano terapêutico. As adequações serão
efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento diário.
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PROTOCOLO CLÍNICO
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas por
nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do
organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As
alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim
sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência
à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência
cardíaca, diminuição da síntese de proteínas a nível hepático com produção de
metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco
gástrico.
Os objetivos da avaliação do estado nutricional são: a) identificar os pacientes
com risco aumentado de apresentar complicações associadas ao estado nutricional
(CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficácia
da intervenção dietoterápica. Para aprofundamento ver protocolo de avaliação
nutricional.
TRIAGEM NUTRICIONAL
A instituição de terapia nutricional precoce poder reduzir complicações,
mortalidade e custos melhorando a sobrevida, porém freqüentemente deficiências
nutricionais permanecem sem tratamento durante a hospitalização, por não ser dado
importância ao estado nutricional do paciente imediatamente no ato da sua internação.
Desta forma, a triagem nutricional deverá ser feita o mais precoce possível no sentido
de detectar pacientes desnutridos ou em risco nutricional no momento da admissão no
hospital (ver protocolo de triagem nutricional).
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PROTOCOLO CLÍNICO
INSTITUIÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL
A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia
nutricional e existir contra-indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente
para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulação prescrita a
NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia periférica, sendo a escolha
definida pela duração prevista da NP, estado das veias periféricas, necessidades
nutricionais e osmolaridade no final da solução.
Indicações absolutas para nutrição parenteral
1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das
condições:
- ressecção intestinal maciça (> 70% delgado);
- síndrome do intestino curto por doença prévia;
- doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por
pelo menos 5-7 dias: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn.
2. Fístula êntero-cutânea:
- com indicação de repouso por mais de 5-7 dias;
- débito elevado (> 500 ml);
- fístula colo-cutânea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias.
3. Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo
prolongado.
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PROTOCOLO CLÍNICO
4. Pré-operatório de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilização
de nutrição via oral ou enteral. Ex.: Neoplasia de esôfago ou estômago com
obstrução, impedindo sondagem.
Indicações relativas para nutrição parenteral
1. Diarréia severa por má-absorção;
2. Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias.
Contra-indicações
A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais ou
quando a expectativa de vida é de menos de 3 meses. Não existe comprovação que a NP
aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.
Como calcular as necessidades nutricionais em nutrição parenteral
1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o “peso seco”.
Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual não disponível usar o peso estimado.
2. Estimar a necessidade de proteínas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a
2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de estresse metabólico.
gramas de proteínas x 4 = calorias protéicas
Necessidades Protéicas
As necessidades protéicas variam de acordo o com o “stress”metabólico, sendo
mais altas quanto maior for o grau de stress:
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PROTOCOLO CLÍNICO
Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia
Estresse moderado (pós-operatório com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia
Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia
Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia
Atenção especial para a glutamina, que é o mais abundante aminoácido do
plasma e constitui aproximadamente 20% do total de aminoácidos livres circulantes. É
classificada com um aminoácido não-essencial, exceto em situações como trauma e
infecções graves sendo classificada como um aminoácido condicionalmente essencial. É
considerado um imunonutriente (melhora a resposta imunológica) e suas funções são:
Importante substrato para a gliconeogênese;
Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;
Precursor de nucleotídeos;
Essencial para a síntese protéica;
Regulador de síntese e hidrólise protéica;
Manter a integridade da barreira intestinal evitando translocação bacteriana;
Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular.
Possivelmente, a deficiência de glutamina pode limitar, tanto a produção de
proteínas na resposta inflamatória, como a síntese da gluta-tiona, comprometendo as
defesas antioxidantes do organismo. A suplementação deste aminoácido promoveu
redução das infecções e do tempo de internação no grupo de pacientes cirúrgicos, sendo
verificada diminuição da mortalidade em pacientes críticos. Os resultados mais
expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminoácido endovenoso.
A recomendação clínica para pacientes adultos, internados, é de 30g/dia de
glutamina, tanto por via enteral quanto parenteral.
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PROTOCOLO CLÍNICO
3. Estimar a necessidade calórica total: a maioria dos pacientes necessita
25-30 cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metabólico estimar 30-35 cal/kg/dia.
4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipídios a ser administrada:
calorias não-protéicas = calorias totais – calorias protéicas
*gramas de glicose = (0,7 x calorias não protéicas)/ 3,4
gramas de lipídio = (0,3 x calorias não protéicas)/ 9
30% do Valor Calórico Total (VCT) são fornecidos como lipídeos, número que
pode chegar a até 50% do VCT em situações especiais. Não se deve fornecer mais
de 2g/kg/dia ou mais que 60% do VCT na forma de lipídeos.
A taxa de oxidação da glicose é estimada em 4 a 5 mg/kg/min. A
administração de glicose em valores próximos ou maiores que este, predispõe à
ocorrência de hiperglicemia e seus efeitos metabólicos indesejáveis, necessitando
vigilância cuidadosa.
5. Calcular as necessidades diárias de líquidos e eletrólitos
Água: 30-40 ml/kg/dia
Sódio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l
Potássio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l
Cloreto: 30-60 mEq/l
Cálcio: 10-15 mEq/dia
Fósforo: 10-15 mMol/l
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PROTOCOLO CLÍNICO
Magnésio: 10-30 mEq/dia
6. Repor as necessidades diárias das vitaminas e oligoelementos com solução
de multivitaminas (MVI) e solução de oligoelementos. Nos pacientes com perdas
intestinais elevadas (ex.: fístulas de alto débito), repor 12 mg de zinco por litro de
líquido perdido mais o requerimento básico.
Recomendações para a prescrição de nutrição parenteral
1. A NP só deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmica.
Indivíduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato sérico estiver
dentro da faixa de normalidade.
2. As soluções para NP periférica devem ter osmolaridade calculada igual
ou menor a 900-1000 mOsm/kg para evitar flebite. A concentração final de glicose
deve ser no máximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horas em cada local para
preservar as veias.
3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado,
comprovado radiologicamente. É recomendável cateter exclusivo para a NP de lúmen
único. Porém, se as condições do paciente exigirem utilizar cateter com dois lumens e
reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a via distal. O acesso venoso
central será estabelecido com técnicas assépticas pelo Serviço responsável pelo
paciente.
4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma,
glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, albumina,
colesterol, triglicerídeos, transaminases e fosfatase alcalina.
5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar
a solução numa velocidade constante com bomba de infusão. Se bem tolerada
progredir para 100% do calculado no dia seguinte.
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PROTOCOLO CLÍNICO
6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina
regular subcutânea para manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl. Em pacientes
estáveis com a função renal normal, se os níveis se mantiverem constantemente abaixo
de 150 mg/dl, poderá utilizar glicossúria com monitoração da glicemia de 24/24 horas.
Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo (CGI), ou seja, controle rigoroso da
glicemia entre 80 e 110 mg/dL, utilizando infusão venosa contínua de insulina passou a
ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes críticos. Para sua implementação é
recomendável que se disponha de um protocolo com estratégias definidas para manter a
glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar as complicações, principalmente a
hipoglicemia, devendo ser utilizado em ambiente de Terapia Intensiva, por exigir
monitorização e controle cuidadoso.
7. As emulsões de lipídios são utilizadas para prevenir deficiência de ácidos
graxos (sinais clínicos: descamação da pele; queda de cabelo; dificuldade de
cicatrização; suscetibilidade a infecções; transtornos visuais e do SNC) e como fonte
calórica. Limitar a oferta a 20% a 30% das calorias não protéicas.
8. As emulsões lipídicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas às
soluções de glicose e aminoácidos (mistura 3 em 1). Na administração conjunta na
solução 3 em 1 o tempo máximo de infusão é de 24 horas. A velocidade máxima de
infusão da solução isolada é de 10 g/hora (100 ml/hora da solução 10% e 50 ml/hora da
solução 20%). No HUUFMA, sempre se utiliza a formulação 3 em 1.
9. Suspender a administração da emulsão lipídica se os níveis séricos de
triglicerídeos estiverem acima de 400 mg/dl.
No paciente crítico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de
lipídeos. A quantidade mínima a oferecer é de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia.
Deve-se evitar o aporte excessivo de lipídeos, pois está relacionado a efeitos
imunossupressivos, com aumento na incidência de infecções. O balanceamento dos
vários tipos de ácidos graxos também é importante, pois pode influenciar vias de síntese
de eicosanóides. Atualmente são utilizados no suporte nutricional, triglicerídeos de
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PROTOCOLO CLÍNICO
cadeia longa (TCL) pertencentes ás séries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em
combinação com triglicerídeos de cadeia média (TCM).
Administração
Ver POP de administração de Nutrição Parenteral e Cuidados com Acesso
Venoso no Paciente com NP.
Estabilidade das soluções 3 em 1
Reconhecidamente, a maior preocupação das nutrições parenterais do tipo 3 em
1 é a instabilidade da emulsão lipídica frente ao uso de altas concentrações de eletrólitos
e oligoelementos.
As emulsões lipídicas são formadas por duas substâncias imiscíveis; uma oleosa
na forma de gotículas e outra aquosa, onde estão dispersas as gotículas de óleo. Para que
este sistema torne-se estável, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentações
comercialmente disponíveis apresentam a lecitina do ovo nesta função), que funciona
através de dois mecanismos: 1) barreira mecânica; ocorre a formação de um filme ao
redor de cada glóbulo oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases; 2)
barreira eletrostática; onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo são ionizados
e apresentam cargas negativas. Estas cargas ficam ao redor de cada gotícula, garantindo
a repulsão entre elas.
O pH determina o estado e o grau de ionização do emulsificante, sendo que a
máxima estabilidade da emulsão é atingida numa faixa de pH entre 5 e 10. A medida
que se diminui o pH, as cargas elétricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo
as forças repulsivas e favorecendo a quebra da emulsão lipídica.
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PROTOCOLO CLÍNICO
A desestabilização ocorre principalmente pela neutralização das cargas elétricas
do emulsificante, que perde seu poder de repulsão eletrostática e favorece o
agrupamento das gotículas oleosas, levando à coalescência e consequentemente quebra
da emulsão. Assim, todo o conteúdo eletrolítico presente em uma nutrição parenteral do
tipo 3 em 1 é potencialmente perigoso para a estabilidade da emulsão lipídica do
sistema. Cabe assinalar que quanto maior a valência de um cátion livre em solução,
maior seu potencial de neutralizar a ação do emulsificante, o que faz dos cátions
divalentes (como o cálcio e o magnésio) e dos oligoelementos as substâncias que
apresentam perigo real.
Sendo a instabilidade multifatorial, há poucas referências bibliográficas quanto à
concentração máxima de cálcio que assegure a estabilidade da emulsão lipídica. O
fabricante do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de até 8 mEq/L de
cálcio enquanto outros estudos apontam formação de precipitação em concentração de
7,2 mEq/L de cálcio.
Outro problema farmacotécnico da adição de grandes doses de cálcio em
nutrições parenterais é sua reação com fosfato, formando sais insolúveis.
Do ponto de vista físico-químico, são observadas duas situações de precipitação:
1) precipitação imediata, claramente visível durante a manipulação da NPT, forma um
precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato cálcico Ca3(PO4)2; 2)precipitação mediada pelo tempo, que pode ou não ser visível, e ocorre
pela cristalização do fosfato cálcico dibásico - CaHPO4, que se apresenta como cristais
semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos às paredes da bolsa de NPT,
mas que também podem se formar na linha de infusão do catéter, obstruindo-o.
A precipitação de cálcio e fósforo nas misturas de nutrição parenteral
apresenta conseqüências clínicas importantes para o paciente (como embolia
pulmonar) e não é previsível apenas por simples cálculos, dependendo de múltiplos
fatores. Tais fatores podem estar ligados direta ou indiretamente à incorporação destes
íons à nutrição parenteral, conforme a tabela:
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PROTOCOLO CLÍNICO
Fatores diretos
Fatores indiretos
Fonte de Cálcio
Fonte de Fósforo
Concentração de Magnésio
Concentração final de Aminoácidos
Ordem de adição
Temperatura e tempo de conservação
Temperatura de administração
pH
Concentração de Cálcio
Concentração de Fósforo
Destes, o pH é o fator mais importante, regulando de forma determinante a
compatibilidade de qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o pH
final da mistura influem na precipitação.
O pH ácido favorece a forma monobásica do fosfato (diidrogeno fosfato), mais
solúvel, diminuindo o risco da precipitação, enquanto que em pH = 7,4 predomina a
forma dibásica, aumentando o risco.
O segundo fator de maior importância para a precipitação destes íons é a
concentração final de cálcio iônico livre, que depende do grau de dissociação do sal de
cálcio empregado. Os sais inorgânicos (como o cloreto de cálcio - CaCl2) estão mais
dissociados que os sais orgânicos (como o gluconato de cálcio).
Desta maneira, observa-se que o risco de precipitação está intrinsecamente
relacionado ao grau de dissociação dos sais de cálcio e fosfato.
PORTANTO
A
EMTN
DO
HUUFMA
RECOMENDA
QUE
A
REPOSIÇÃO DE CÁLCIO SEJA FEITA EM OUTRA VIA, SEPARADA DA NP.
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PROTOCOLO CLÍNICO
Reposições complementares
Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecerão em NPT
por tempo prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presença de
sinais de deficiência desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a
ser reposto é calculado através da fórmula:
Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225
A dose total calculada é diluída em 500 ml de solução salina a 0,9% e
administrada de uma única vez em veia periférica. Iniciar com gotejamento lento (20
gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infusão, sob supervisão, observando o
aparecimento de reação anafilática. Afastada a ocorrência de anafilaxia, o gotejamento
pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min.
As vitaminas hidro e lipossolúveis são componentes reconhecidamente
essenciais no metabolismo e manutenção da função e integridade celular. Estresse,
cargas elevadas de carboidrato e proteína e balanço nitrogenado positivo aumentam as
necessidades normais de vitaminas. São adicionadas na solução nutritiva sob a forma de
polivitamínicos (ver quadro abaixo), exceto o ácido fólico, vitamina B12, biotina e
vitamina K. Ácido fólico, vitamina B12 e biotina são fornecidos em frasco separado
das outras vitaminas, pois podem sofrer degradação quando misturadas a elas. Ácido
fólico pode ser administrado semanalmente (3 mg) e vitamina B12 mensalmente (100
mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta uma vez por semana, em veia
periférica (diluída em 18 mL de água bidestilada) ou intramuscular, a depender da
preparação disponível, na dose de 10 mg.
.
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PROTOCOLO CLÍNICO
Controle clínico e laboratorial em TN
A monitoração clínica e laboratorial é fundamental para ajustar a TN,
tanto enteral quanto parenteral, e principalmente para prevenir e corrigir
precocemente possíveis complicações.
Realizar avaliação nutricional sistematizada no início da TN e depois da
estabilização a cada semana. O controle clínico é realizado diariamente e deve incluir
registros dos sinais vitais, exame físico e pesagem. Na tabela 1, são apresentados os
parâmetros a serem avaliados e sua periodicidade.
Tabela 1. Parâmetros a serem avaliados em Terapia Nutricional Enteral e
Parenteral e sua periodicidade.
Frequência dos controles
Parâmetros
Inicial
Diário
Avaliação nutricional
X
Peso
X
X
Balanço hídrico
X
X
Glicemia capilar
6/6h
6/6h, após
estabilização 12/12h
Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, uréia,
creatinina, hemograma, triglicérides
X
Até estabilização
Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas,
fosfatase alcalina e Gama GT
X
Semanal
Quinzenal
X
X
X
Síndrome de Realimentação (SR)
Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a síndrome de
realimentação, definida como um conjunto de transtornos clínicos secundários à
X
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PROTOCOLO CLÍNICO
depleção de nutrientes, especialmente fósforo, magnésio, potássio, tiamina, e à
alteração da homeostasia dos líquidos e do metabolismo da glicose.
O tratamento consiste em redução inicial da oferta de nutrientes via parenteral e
sua evolução gradativa com substituição, assim que possível, da parenteral por enteral.
A SR enfatiza a importância da prescrição adequada com administração gradativa da NP,
respeitando as limitações metabólicas, e do acompanhamento clínico-laboratorial dos
pacientes em TN, como forma de monitorar o tratamento e suas complicações
metabólicas.
Complicações da nutrição parenteral
As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e são
classificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas.
1. Mecânicas
Pneumotórax; hemotórax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do cateter.
2. Metabólicas
Hiperglicemia; hipopotassemia, hipomagnesemia; hipofosfatemia; esteatose
hepática; produção excessiva de CO2; deficiência de ácidos graxos.
3. Infecciosas
Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC); tromboflebite séptica;
predisposição às infecções em geral.
NUTRIÇÃO ENTERAL
Segundo a Resolução nº 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrição
Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE).
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PROTOCOLO CLÍNICO
A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal
funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa
intestinal, a função imune, atenua a resposta inflamatória sistêmica e reduz a
incidência de complicações infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando
iniciada precocemente. Comparada com a nutrição parenteral, a NE é mais
econômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de complicações
infecciosas e metabólicas.
A NE precoce (24h a 72h após a admissão) está indicada nos pacientes
hipermetabólicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS
que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir
alimentos. Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e demais
pacientes que estejam em jejum por mais de cinco dias também são candidatos à
terapia nutricional enteral. A NE será iniciada com a sonda em posição gástrica, a
não ser que exista contra-indicação específica (risco elevado de aspiração,
gastroparesia ou pancreatite aguda).
A NE está contra-indicada na presença de obstrução intestinal, íleo severo,
anastomose gastrintestinal distal recente, diarréia severa e vômitos incontroláveis.
Indicações
Desnutridos: jejum > 3 dias; Bem nutridos: jejum > 5 dias;
Hipermetabólicos: precoce.
Contra-indicações
Instabilidade hemodinâmica; Obstrução intestinal; Peritonite severa;
Anastomose gastrintestinal recente; Sangramento digestivo maciço.
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PROTOCOLO CLÍNICO
Condições onde a nutrição enteral é comumente empregada
Sepse; Cirurgias de cabeça e pescoço; Politrauma; Desnutrição grave;
Queimaduras extensas; Doença inflamatória intestinal; Coma prolongado; Fístula
êntero-cutânea de baixo débito; Insuficiência respiratória; Obstrução de esôfago.
Prescrição médica da nutrição enteral
A prescrição médica da NE compreende a determinação das diretrizes,
prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estado clínico
nutricional do paciente. Deve especificar o volume total diário, a necessidade
calórica e protéica, a posição da sonda (gástrica, jejunal ou jejunostomia) e a
maneira de administração (contínua ou intermitente). Especificar também a
necessidade suplementar de líquidos e recomendações específicas pertinentes às
doenças presentes (diabetes mellitus, etc).
Prescrição dietética da nutrição enteral
A prescrição dietética da NE inclui a determinação de nutrientes ou da
composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do
paciente, de acordo com a prescrição médica.
A prescrição dietética deve especificar o tipo de formulação utilizada
(polimérica padrão, polimérica especializada ou oligomérica), o volume e o valor
calórico a serem administrado em 24 horas, a densidade calórica, o teor de
proteínas/dia, a velocidade de infusão, além de especificar alterações na
composição química por restrição ou acréscimo de nutrientes.
20
PROTOCOLO CLÍNICO
Seleção e características das formulações enterais
A seleção de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente
suas necessidades de calorias, proteínas, líquidos e eletrólitos e as restrições causadas
pela doença de base. Deve-se analisar a densidade calórica, a osmolaridade, o conteúdo
dos macronutrientes, vitaminas e eletrólitos (ver POP TNE).
Evolução do Aporte Calórico da Nutrição Enteral
No HUUFMA, a nutrição enteral por sonda é administrada em infusão contínua com o
auxílio de bomba de infusão, com pausa noturna de 6 horas.
A evolução do aporte calórico e protéico segue conforme a tolerância e necessidade
nutricional calculada para cada paciente.
A progressão do aporte calórico deve ser prescrita diariamente pelo médico no
formulário prescrição médica.
A evolução do aporte calórico e protéico é fundamental para garantir que o paciente
receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta
enteral que foi infundido, através das fichas de controle e de evolução de enfermagem e, de
posse dessa informação, calcular a quantidade de calorias e de proteínas ofertadas nas 24 horas,
comparando-as com as calorias e as proteínas prescritas e com as necessidades do paciente.
Horário de administração
O suporte oral é distribuído nas enfermarias, conforme prescrição médica ou dietética,
em horários padronizados ou individualizados.
O suporte enteral é distribuído em frascos de nutrição enteral e encaminhados aos
postos de enfermagem pelo Setor de Nutrição nos seguintes horários: 9h, 13h, 15h, 17h e 21h.
21
PROTOCOLO CLÍNICO
Complicações da nutrição enteral
Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem
complicações relacionadas ao método. Dentre as complicações, a aspiração
broncopulmonar é uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente nos
doentes com comprometimento do nível de consciência. Ela pode ocorrer de forma
assintomática, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficiência
respiratória aguda por aspiração maciça. Não está provado que o posicionamento jejunal
da sonda reduza significativamente o risco da aspiração. A elevação da cabeceira a 45
graus e a verificação periódica do resíduo gástrico são os meios recomendados para
prevenir ou minimizar esta complicação (ver POP resíduo gástrico). A diarréia é uma
ocorrência comum em doentes recebendo NE e freqüentemente é atribuída à dieta,
porém, apenas em 20% das vezes a dieta é a responsável. As medicações administradas
pela sonda respondem por 61% dos casos e as infecções por Clostridium difficile por
17%. A diarréia associada à dieta, na maioria das vezes, é de origem osmótica devido à
má-absorção
dos
nutrientes
causada
por
desnutrição,
antibioticoterapia
ou
hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarréia é a contaminação bacteriana devido
ao preparo ou manipulação inadequada da dieta (ver Protocolo Clínico de Diarréia
associada à TNE).
As complicações associadas com a NE (QUADRO 1) podem ser prevenidas e
minimizadas pela monitoração preferencialmente obedecendo a um protocolo rígido de
controle que inclua a administração da dieta, a avaliação da tolerância gastrintestinal e o
balanço hidroeletrolítico.
22
PROTOCOLO CLÍNICO
QUADRO 1. As complicações associadas com a Nutrição Enteral.
Condutas em caso de distúrbios gastrointestinais
Problemas
Possíveis causas
Demora
no
Prevenção e Terapia
esvaziamento -
gástrico
Aumento do resíduo gástrico
-
Cabeça
não
elevada
30°
durante
e
30minutos
após
administração da dieta.
Checar distensão abdominal
Posicionamento
pós-pilórico
usar
administração contínua
-
Considerar administração procinética,
manter até tolerância nutrição enteral.
-
Manter decúbito elevado, quando
possível.
Uso prolongado de sondas e materiais não biocompatíveis.
Uso de sondas macias, de materiais
biocompatíveis (silicone, poliuretano),
Irritação Nasofaringea
<10F.
-
Considerar
gastrostomia,
gastrostomia-jejunal ou jejunostomia.
Sonda
nasoenteral
ocluindo -
trato sinusal, e ou pressão
Otite/ Sinusite Aguda
sonda ao tubo de eustáquio;
biocompatíveis (silicone, poliuretano),
<10F.
Prolongado uso de SNE, de materiais não biocompatíveis.
Vazamento
de
Irritação da pele e escoriação da gástrica ou intestinal.
ostomia
Considerar
gastrostomia,
secreção -
Uso
de
terapia
enterostomal
apropriada
-
Assegurar que o catéter da inserção
da ostomia, não foi deslocado.
23
PROTOCOLO CLÍNICO
Pressão da sonda à área.
-
Ulceração e estenose esofageal e Prolongado uso de SNE, de
materiais não biocompatíveis.
laríngea
biocompatíveis silicone, poliuretano),
<10F.
-
Considerar
gastrostomia,
Inadequada irrigação da sonda
Componentes
insolúveis
e
interação droga-nutriente, que
-
Troca de narina.
-
Lavar sonda com “bolus” de água 20
30ml antes e depois de medicações
-
lavagem da sonda com 20-30ml de água
altera a estabilidade da nutrição
a cada 6 horas
enteral
Obstrução da sonda
Consulte
farmacêutico
sobre
interações, diluições
Fórmulas não homogeneizadas
adequadamente
Na infusão contínua, proceder a
-
Homogeneizar adequadamente a cada
6 horas o frasco de dieta enteral
Precipitação do caseinato da
fórmula causada pela alteração
pH das soluções injetadas na
sonda (sucos de frutas e bebidas
carbonatadas)
-
Injetar
1ml
de
água
destilada
utilizando seringa de 1 ml
ATENÇÃO: Não utilizar fio guia
para
desobstrução
perfuração de esôfago.
–
risco
de
24
PROTOCOLO CLÍNICO
Retenção Gástrica
-
Usar fórmulas isotônicas, quando
possível.
-
Manter decúbito elevado 45°.
-
Considerar
uso
de
drogas
pró-
cinéticas (Metoclopramida)
-
Iniciar com menor infusão de dieta
28ml/h, e aumentar gradativamente a
cada 24 horas, aumentando até atingir
necessidades, conforme tolerância;
-
Considerar posição alternativa de
alimentação sondas em duodeno e
jejuno.
Náuseas e Vômitos
Infusão
rápida
de
dietas -
Administrar
contínua,
hiperosmolares
dieta
com
em
evolução
infusão
gradativa,
observando a tolerância.
-
Usar baixas concentrações de lípides
nas dietas, <30% -40%, do total de
calorias.
Intolerância
a
dietas
-
hiperlipídicas
Intolerância à lactose
Utilizar
dietas
sem
lactose
na
composição.
-
Utilizar
dietas
flavorizadas
preferencialmente, porém pode afetar
osmolaridade da dieta. Evitar dietas
aromáticas excessivamente.
25
PROTOCOLO CLÍNICO
Aporte calórico protéico abaixo das necessidades do paciente
Este problema, freqüente com a NE, é, em alguns casos, relacionado à
intolerância do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarréia, distensão
abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas não são
diretamente ligadas ao quadro clínico do paciente, mas a problemas operacionais
evitáveis.
•
Jejum para procedimentos;
•
Comunicação inadequada;
•
Progressão muito lenta do aporte calórico.
Interrupções desnecessárias
A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) deve avaliar o
paciente antes da interrupção da TNE e da TNP em relação à:
a.
Capacidade de atender às suas necessidades nutricionais por alimentação
por VO convencional;
b.
Presença de complicações que ponham o paciente em risco nutricional e
ou de vida e possibilidade de alcançar os objetivos propostos, conforme normas médicas
e legais.
c.
Após a avaliação EMTN deve-se iniciar o desmame.
Desmame da Terapia Nutricional
O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN
avaliando a função gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do
paciente.
26
PROTOCOLO CLÍNICO
O desmame é prescrito obedecendo aos seguintes critérios:
Desmame de NE para Oral
a.
Início:
Dieta líquida
Progressão conforme tolerância
Controlar a ingestão para monitorar a aceitação VO.
b.
Suspensão:
Com 75% de aceitação da ingestão VO
Desmame de NPT para Enteral
a.
Início NE:
Com 28 ml/h
Aumentar a fórmula a cada 24h conforme tolerância do paciente.
b.
Suspensão:
50% - Quando o paciente tolerar 50% da NE;
Total - quando o paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulação
enteral;
Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após
interrupção da NPT.
Desmame de NPT para Oral
a.
Início:
Deve ser avaliada pela fonoaudiologia, a capacidade de deglutição do paciente e
excluir risco de aspiração.
Dieta líquida em pequenos volumes;
Progressão da dieta conforme tolerância (pastosa, branda, normal);
27
PROTOCOLO CLÍNICO
Ingestão oral de 500kcal/dia.
50% NPT – quando o paciente demonstrar 50% de tolerância da dieta oral.
b.
Suspender NP:
Quando o paciente tolerar 75% das necessidades por VO.
Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após
interrupção da NPT.
OBS: Se o paciente não for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais
por via oral, pode ser necessária alimentação enteral.
Competência da equipe de enfermagem na terapia nutricional
A competência do enfermeiro está relacionada com as funções administrativas,
assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo junto a equipe de enfermagem,
privativamente, o acesso intestinal (sonda com fio – guia introdutor e transpilórica) e/ou
venoso pelo cateter central de inserção periférica (PICC) ao técnico de enfermagem
poderá ser delegado a introdução de sonda nasogástrica sem introdutor, administração e
monitorização de infusão, sob orientação e supervisão do enfermeiro (Resolução
COFEN nº277/2003).
Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda
equipe de enfermagem envolvida no cuidado dos pacientes que estão sob terapia, e este
controle deve ser realizado mediante auditorias freqüentes da EMTN, além do
estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria
contínua do processo.
28
PROTOCOLO CLÍNICO
MEMBROS DA EMTN DO HUPD
Coordenadora Clínica: Profa. Dra. Kátia Lima Andrade (Médica
Nutróloga e especialista em Nutrição Enteral e Parenteral)
Médicas:
Maria das Graças Azevedo Soares (Médica especialista em Nutrição
Enteral e Parenteral)
Silvia Helena C. de Sousa Godoy
Nutricionista: Maria Leide Martins Viana
Enfermeira: Sâmara P. Costa
Farmacêutica: Lúcia Danielly Gomes Lopes
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17: 1SA-51SA
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doente adulto hospitalizado. Arq Cat Med 1996; 25: 347-62.
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of published data and recommendations for future research directions. JPEN 1997; 21:
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Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997; 111:
769-78
29
PROTOCOLO CLÍNICO
5. FELANPE. Terapia Nutricional Total: Uma Parte Integral do Cuidado ao Paciente.
Manual do Programa 1998.
6. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral
Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations.
JPEN 1998; 22: 49-66.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria 272, de 8
de abril de 1998. Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Parenteral.
8. Ghanbari C. Protocols for nutrition support of neuro intensive care unit patients; a
guide for residents. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine
1999; 3: N1.
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1999; 115: 145S-8S.
10. Martins C, Cardoso SP. Terapia nutricional enteral e parenteral. Manual de rotina
técnica. Nutroclínica, Curitiba – Paraná Ed. 2000.
11. Ochoa JB, Magnuson B, Swintosky M, Nave B. Housestaff Handbook for Adult
Nutrition Support. University of Kentucky Hospital. Ed. Revised 5/2000.
12. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Resolução RCD
63, de 6 de julho de 2000. Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Enteral.

PROTOCOLO CLÍNICO - HU-UFMA

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