Aula Himenopteros

ACIDENTES POR HEMINÓPTEROS
(ABELHA, VESPA, FORMIGA)
Marlene Zannin
[email protected]
[email protected]
Agradecimento ao Dr. Carlos Roberto Medeiros pelo material da aula
Reação tóxica local
Dor, eritema e edema não muito intensos no sítio
da picada que persistem por algumas horas
2 minutos
24 horas
Reação local extensa
Edema maior que 10cm de diâmetro, em geral
com pico em 48 h, persistindo por alguns dias
Reação alérgica sistêmica
Anafilaxia
Reação tóxica sistêmica
“Intoxicação histamínica” →
• Prurido, rubor e calor generalizados
• Lesões urticariformes disseminadas
• Hipotensão, taquicardia, cefaléia
• Náuseas, vômitos, cólicas abdominais
• Broncoespasmo
• Choque
• Insuficiência respiratória aguda
Reação tóxica sistêmica
Hemólise → anemia, icterícia, hemoglobinúria
Rabdomiólise → mialgias, mioglobinúria
Cardiovascular → hiper/hipotensão, taquiarritmia, IAM, ICC
Respiratório → edema de laringe, broncoespasmo, EAP
Reação tóxica sistêmica
Gastrintestinal → náuseas, vômitos, dor abdominal
Neurológico → agitação, convulsões, coma
Renal → insuficiência renal aguda
Outras → trombocitopenia, necrose hepática, neuropatias
Alterações laboratoriais
• Leucocitose com neutrofilia
•  creatinina
•  enzimas hepáticas
•  DHL
•  CPK
Manifestações clínicas
Tóxica sistêmica
Manifestações clínicas
Tóxica sistêmica
Manifestações clínicas
Tóxica sistêmica
Manifestações clínicas
Tóxica sistêmica
Diagnóstico
História Clínica
Testes Cutâneos (Prick-test, intradérmico)
Pesquisa sérica de IgE específica – RAST
(Radioimmunosorbent test)
Tratamento
Reações tóxicas locais
analgésicos, compressas frias, retirada do ferrão
Reações locais extensas
antinflamatórios, antihistamínicos, e corticóides
sistêmicos eventualmente
Reações tóxicas sistêmicas
terapêutica apropriada conforme quando clínico
Reações alérgicas sistêmicas
tratamento da anafilaxia, medidas preventivas,
imunoterapia
Tratamento
A retirada
dos ferrões
deve ser
realizada o
mais breve
possível.
90% do veneno contido no saco de veneno é liberado nos 20
segundos inicias após a picada, e completamente liberado em 1
minuto.
Schumacher et al. J Allergy Clin Immunol, 1994;93(5): 831-35.
Após 2’, não há diferença em relação ao método de remoção dos ferrões.
Visscher et al. Lancet, 1996;348: 301-02.
Tratamento
Medidas Preventivas – Alérgicos
Evitar locais em que existam concentrações
desses insetos;
Evitar o uso de cosméticos, perfumes, sprays
para cabelos, roupas coloridas;
Utilizar sapatos, calças e camisas com mangas
compridas;
“Kit de emergência”.
Agradecimento ao do Dr. Carlos Roberto
de Medeiros pelo material desta aula
Instituto Butantan
Hospital Vital Brazil
Casos Clínicos
Abelhas
Evolução favorável em um acidente com
aproximadamente quatro mil picadas de abelhas Relato de caso
• Paciente masculino, 33 anos, IMC 32kg/m2, policial militar, foi
admitido na emergência 30min após aproximadamente 4000
picadas de abelhas, acidente ocorrido durante uma operação de
trabalho.
• Apresentava cefaléia intensa, mialgia, parestesia de membros
inferiores, edema generalizado, dor, rubor, pápulas e ferrões
nas picadas. Estava orientado, taquicárdico, afebril, saturação
de O2 98% e PA 150x70mmHg.
• O paciente recebeu imediatamente hidratação vigorosa, antiinflamatório, corticóide e anti-histamínico. Os ferrões foram
retirados por raspagem com lâminas de bisturi.
Admissão no hospital, 30 minutos após o acidente.
(1)
Exames de admissão
• Leucocitose: 31.500 leucócitos/mm3 (bastões 1%);
• Presença de granulações tóxicas;
• Ácido láctico 15,4mmol/l (NL 0,4 – 2,0);
• LDH 327U/l (NL 100 – 190);
• RNI de 1,64;
• TTPA 50,0s (NL 24s);
• Creatinina 1,5mg/dl (NL 0,8 – 1,3);
• CK 147U/l (NL 39 – 308);
• CK-MB 11U/l (NL até 6);
• Bilirrubinas, transaminases e troponina normais;
• Apresentou acidose metabólica, corrigida com bicarbonato.
Evolução
•Piora do edema generalizado, mialgia e
pústulas
disseminadas;
sinais
vitais
estáveis; diurese presente, PU com
proteinúria e hemoglobinúria.
•Durante internação, evoluiu com queda do
hematócrito, melhora da leucocitose, leve
aumento de bilirrubinas e melhora da
creatinina. A LDH, transaminases (AST/ALT)
e CK alcançaram valores de 962U/l, 281U/l,
136U/l e 7.631U/l, respectivamente.
Evolução do paciente dois dias após o acidente.
(2)
(3)
Evolução – Exames
Data
Cr (mg/dL)
(NL 0,8 – 1,3)
7/dez
30min*
7/dez
10h*
8/dez
24h*
9/dez
2dias*
10/dez
3dias*
13/dez
6dias*
1,5
1,2
1,1
0,9
1,0
1,1
1.964
6.156
7.631
3.478
133
825
962
-
449
348
CK (U/L)
(NL 39 – 308)
147
LDH (U/L)
(NL 100 – 190)
327
Tabela 1: Dosagens séricas de Creatinina (Cr), desidrogenase láctica (LDH)
e de Creatinoquinase (CK) durante internação.
* Tempo decorrido do acidente.
Discussão
• Os danos sistêmicos costumam ocorrer de 1 a 6 dias após o
ataque e são gerados pelo veneno que contem várias substâncias
tóxicas: melitina, fosfolipase A2 e hialuronidase.
• Esses danos incluem: hemólise e rabdomiólise (com níveis de CK
e LDH elevados) e podem ter como consequência mioglobinúria e
insuficiência renal (aumento de ureia e creatinina) .
• As enzimas hepáticas também podem estar alteradas.
• Provavelmente a evolução favorável deste paciente está
relacionada ao eficiente suporte médico, com medidas como
hidratação venosa agressiva, alcalinização da urina e
acompanhamento laboratorial para pronta correção de alterações.
Além disso, a obesidade do paciente pode ter contribuído na boa
evolução, porém não há estudos que sustentem esta hipótese,
apenas relatos de casos.
Caso clínico - Abelha
• Pcte feminina, V.R.J., 52 a, foi encontrada no dia 01/05 na rua
alcoolizada após receber centenas (?) de picadas de abelha.
• Foi conduzida ao Hospital e medicada com hidrocortisona e
anti-H1.
• Médico ligou dia 02/05 pois paciente apresenta queda do
estado geral e sonolência. Solicitaram um hemograma que
revelou uma leucocitose (24.000 leucócitos).
• Foi orientado hidratação adequada para manter um bom
fluxo urinário, solicitação de exames (Ur, Cr, CK, LDH, PU,
gasometria arterial). Conforme resultados iniciar alcalinização
urinária (pH = 6,5)
Continuando o caso...
• No dia seguinte paciente foi transferida a UTI, porém
mantinha-se lúcida, ventilando espontaneamente e com
sinais vitais estáveis.
• Evoluiu para Necrose Tubular Aguda em decorrência da
rabdomiólise. Não foi realizada a alcalinização urinária.
• Exames mostravam:
–
–
–
–
–
Cr: 3,4
CK: 50.000
TGO: 4670; TGP: 468; LDH: 17500
Leucócitos: 58.000
Gasometria com pH 7,51; PCO2 15,4 (baixo – paciente hiperventilando
para compensar a acidose metabólica), Bicarbonato: 12,2 (baixo).
Continuando o caso...
• No dia 04/05 persistia lúcida e com ventilação espontânea,
recebendo hidratação, corticóides, anti H1 e alcalinização
urinária.
• Exames:
–
–
–
–
–
Ur- 185; Cr- 4,28
TGO- 3650; TGP- 610
CK- 130.800
Leucócitos – 30.400 com 13% de bastões e plaquetas:77.000
TTPA: 45 s.
• Foi reforçado a necessidade de diálise em virtude da
insuficiência renal. No dia 05/05 persistiu com o mesmo
quadro clínico, oligúrica, com piora da função renal (Cr- 6,0),
acidose metabólica (PH- 7,32; BIC – 11,3; PCO2 – 22,4). Não
iniciaram a diálise.
Continuando o caso...
• No dia 06/05 iniciaram diálise, com melhora discreta
da função renal (Cr- 4,86).
• No dia 08/05 apresentou um quadro de confusão
mental, estava muito anêmica (Hb – 3,9), e evoluiu a
óbito na madrugada do dia 08 para o dia 09.
• Não conseguimos obter informações precisas sobre a
clínica no momento do óbito.
Caso clínico – Abelha 2
• Pcte C.S.R, 8 anos, branca, estudante, natural e procedente de
Florianópolis. Deu entrada no HU dia 02/08. Refere que estava
chegando em casa, quando foi atacada por uma colméia de
abelhas sofrendo várias picadas na face, couro cabeludo e
pescoço.
• Trazida vinte minutos após o acidente para a Emergência do
HU. Estava em Regular estado geral (REG).
• Cabeça e pescoço: marcas de picadas em face pescoço
associadas a edema peri orbital e labial. Foi realizada a retirada
dos ferrões (em torno de 200 a 300 picadas) principalmente em
face e pescoço além de hidratação, anti H1, corticóide e
analgésicos.
Continuando o caso...
• Paciente transferida para o HIJG às 11h00 do
dia 03/08.
• 04/08 - Evoluindo com melhora do edema de
face, realizando hiper hidratação com volume
urinário de 3.800 ml, usando Bicarbonato
para alcalinizar a urina.
Continuando o caso...
EXAMES
02/08/2004 - 15h33
03/08/2004 - 03h24
5,19 milhões/mm3
4,45 milhões/mm3
Hb - Hemoglobina
13,8 g/dl
12,7 g/dl
11,9 g/dl
Ht - Hematócrito
41,40%
35,80%
35,30%
34.170 /mm3
28.900 /mm3
22.300 /mm3
S
74%
90%
87%
B
11%
7%
1%
L
11%
2%
Hm - Hemáceas
Leucócitos
251.000
Plaquetas
CK
CKMB
Desidrogenase Lática
04/08/2004
237.000
511 U/l (26 a 140)
5660 U/l (26 a 140)
15.153 U/l
17.000 U/l (24 a
160)
88 U/l (7 a 25)
278 U/l (7 a 25)
1.149 U/l
650 U/l (até 24)
682 U/l (240 a 480)
TGO
51 U/l (até 32)
TGP
51 U/l (até 31)
negativo
PU
ECG
03/08/2004
normal
vestígios de proteínas e
Hb;
positivo para substâncias
redutoras
pH de 5,0
positivo para
hemoglobina
Continuando o caso...
EXAMES
02/08/2004 - 15h33
03/08/2004 - 03h24
Sódio
136 mEq/l (140 a 148)
Potássio
3,60 mEq/l (3,6 a 5,2)
03/08/2004
04/08/2004
Uréia
34 mg/dl (10 até 43)
18 mg/dl (15 até 40)
Creatinina
0,4 mg/dl (0,4 a 0,6)
0,5 mg/dl (0,4 a 1,3)
Ácido lático
1,7 mmol/l (0,6 a 2,2)
Cálcio
8,6 mg/gl (7,6 a 10,4)
Magnésio
2 mg/dl (1,6 a 2,6)
Bilirrubinas total
1,30 mg/dl
Bilirrubina direta
0,1 mg/dl
Bilirrubina indireta
1,2 mg/dl
TAP
TTPA
Troponina
88,1 % (70 a 100)
18,6`(22,6)
abaixo de 0,5
Continuando o caso...
• A criança evoluiu bem, com regressão do
quadro de edema em face.
• Dia 06/08 - CK: 4730; Creat: 0,45
• Dia 08/08 - CK: 289
• Alta hospitalar assintomática no dia 09/08.
Caso clínico – Abelha 3
• 27/03/06 14h - Dr. Ricardo ligou do Hospital Regional de
Joinville pois o paciente J.M.C., sexo masculino, 40 anos,
sofreu cerca de 700 picadas de abelha no corpo todo, por
volta das 13h, enquanto colhia mel.
• Foi logo em seguida ao hospital – retiraram os ferrões e foi
medicado com analgésico, anti-histamínico e corticóide. BEG,
SV estáveis, dor nos locais das picadas e edema discreto.
• Foram repassado sinais e sintomas dos casos graves,
orientado hidratação, exames (PU, hemograma, CK, LDH,
TGO, TGP, U, Cr, bilirrubinas, gaso), avaliar necessidade de
vacinação anti-tetânica, tratamento sintomático.
Continuando o caso...
28/03/06
•
•
•
•
Paciente recebendo hidratação vigorosa (500ml), tramal, dipirona.
Exames: CPK 1129 U31 CR0,9 TGO61 TGP24 PU nornal
Hemograma – leucócitos 12.100 - 1% bastões - plaquetas 184000 Ht 43% - Hb13,7
Retirados os ferrões. Importância da hidratação e da monitorização
da CPK (rabdomiólise).
•
Pcte BEG, sem dor, sem mais queixas, Sv estáveis, pico de
hipertermia de tarde ( 38). Sem sinais de infecção secundária.
Hidratação (4000ml/d). Orientado alcalinização urinaria para prevenir
nefropatia (avaliar excreção e funçao renal)
29/03/06
manhã
•
SV estáveis, hidratacão 4000ml/dia. Diurese < hidratação. PU normal
CPK 1220.8 Ur19 Cr0,75
30/03/06
•
CPK 721.
28/03/06
20:05h
Não foram feitos mais exames... paciente liberado.
TRATAMENTO ESPECÍFICO ??
EM BREVE FINAL DE 2008 OU INÍCIO
DE 2009
SORO ANTIVENENO DE
ABELHA