AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO Conforme

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AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO Conforme
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO
Conforme reseva abaixo:
Hospede
Chegada
Partida
Tipo de apartamento:
Individual ( )
Duplo ( )
Triplo ( )
Autorizo, ______________________________________________________________
(Nome da pessoa física/jurídica) o debito no cartão de nº ________________________;
Com bandeira (Visa, Máster, Diners, Amex...) ________________________________;
Com código de segurança de nº ____________ ; e Validade do cartão com data de
_____/ ______/ ________ .
O valor a ser debitado no cartão de credito citado acima será de R$ ________________
( _____________________________________________________________________)
Referente às despesas com (Hospedagem, Extra...) _____________________________
Data _________________ / ____________________ / ________
(Assinatura do Titular do cartão/ Responsável jurídico da empresa)
Dados pessoais do titular/Responsável:
Telefone: ___________________
Fax: _______________________
E-mail : ____________________
Anexar cópia da carteira de identidade e cópia frente e verso do cartão
Retransmitir formulário mais copia do cartão e documento de identidade para o fax
55 (61) 3962-0617

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