Fisioterapia Brasil - Faculdade Montenegro

Transcrição

Fisioterapia
Brasil
o
ano 1 - n 2
Novembro/Dezembro de 2000
Neurologia
O processo de degeneração walleriana
Pneumologia
Rastreamento do ângulo de Charpy
em crianças asmáticas e não asmáticas
Otoneurologia
Vertigem: A abordagem da fisioterapia
Oncologia
Morbidade após o tratamento para câncer de mama
Pós-graduação
Cursos de mestrado e doutorado
www.atlanticaeditora.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 1 - Número 1 - Setembro/Outubro de 2000
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Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.1, nº1, set/out 2000)
EDITORIAL
Uma revista de referência para as produções científicas
da Fisioterapia Brasileira, Marco Antonio Guimarães da Silva ........................................................ 5
CREFITO-2 em prol do desenvolvimento científico, Regina Maria de Figueirôa ........................ 7
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ................................................................................ 8
Fisioterapia prática
ARTIGOS CIENTÍFICOS E REVISÕES
A aplicação da eletroestimulação transcutânea diafragmática
em indivíduos normais, Patrícia Nascimento, Esperidião Elias Aquim ........................................ 15
Método para prescrição de exercícios terapêuticos
no trabalho, José Henrique Ferreira Alves .......................................................................................... 19
Distúrbio respiratório na doença de Parkinson, João Santos Pereira, Sonia Regina Cardoso ... 23
Principais alterações e sintomas do sistema crâniosacral em pacientes
portadores de disfunções crâniomandibulares, Sandra Regina Paes da Silva .......................... 27
Desmame do ventilador mecânico: Sucesso ou insucesso? Carlos Alberto Caetano Azeredo ..... 33
A corporeidade eLaborativa
a relacionalidade do ser humano, Felismar Manoel ....................................... 39
Ginástica
RESUMOS DE DISSERTAÇÕES E TESES ........................................................................................ 44
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO .......................................................................................................... 47
CALENDÁRIO DE EVENTOS ............................................................................................................. 50
Nas proximas edições de Fisioterapia Brasil serão detalhados os
cursos de mestrado e doutorado para o fisioterapeuta.
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Fisioterapia Brasil
Fisioterapia Brasil é um jornal dirigido à classe dos
fisioterapeutas e a todos os especialistas das ciências
da reabilitação, dos esportes e da terapia ocupacional.
Fisioterapia Brasil edita artigos originais, revisões, cartas, resumos e críticas de artigos internacionais, resumos de teses, informações sobre as novas técnicas e tecnologias, em conformidade com os padrões
das edições científicas internacionais. Para os profissionais, Fisioterapia Brasil é um veículo de informação e formação continuada sobre os conhecimentos
científicos da especialidade e favorece a discussão
multidisciplinar com as ciências conexas.
Fisioterapia Brasil
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da Silva
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médica, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
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Editorial
Marco Antonio Guimarães da Silva*
Uma revista de referência para as produções
científicas da Fisioterapia Brasileira
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A
O método
científico é a
arte de bem
dispor uma série
de diversos
pensamentos,
seja para
descobrir uma
verdade que
ignoramos, seja
para levar para
outros uma
verdade que
conhecemos.
René Descartes
* Coordenador científico
de Fisioterapia Brasil,
professor titular de
cursos de mestrado
recomendado pela
CAPES, professor
visitante de cursos de
doutorado no Exterior
partir dos anos 50 a nossa profissão começa a tomar forma,
inicialmente, sob forte influência de um grupo de médicos e com
um curso de formação que iria no futuro reclamar um tempo maior.
Os anos avançaram e rapidamente nos conscientizamos de que seria preciso reestruturar a grade curricular e criar uma forte organização para vencer os obstáculos impostos por uma série de circunstâncias e pessoas contrárias à autonomia da nova profissão.
Mas a Fisioterapia desde o principio se impunha com muita personalidade. A primeira vitória, em 1969, com a regulamentação da
profissão, seguida pela criação do Conselho Federal e Conselhos
Regionais em 1975, acabou por determinar e oferecer os mecanismos de que precisávamos para lutar e conquistar o nosso lugar na
sociedade. A partir de então, a Fisioterapia conseguiu alcançar uma
posição no campo profissional de fazer inveja a qualquer outro país
do mundo. Além disso, o desenvolvimento dos inúmeros recursos
fisioterapêuticos consagrou a profissão como especialidade indispensável em hospitais, clínicas, clubes desportivos, empresas e outras instituições afins.
A formação da massa crítica não pode acompanhar, com a mesma velocidade, as conquistas obtidas na área trabalhista que projetaram a fisioterapia brasileira no cenário mundial. Atualmente o
país possui um número muitíssimo grande de cursos de graduação,
uma quantidade significativa de cursos de pós-graduação lato sensu
e apenas um curso de pós-graduação stricto sensu - nível de mestrado
- recomendado pela CAPES. O número de Doutores em diversas áreas vem aumentando consideravelmente nos últimos anos e a fisioterapia brasileira parece inserir-se, ainda que lentamente, nesse
contexto, conquistando o seu lugar no universo acadêmico, apesar
da grande lacuna ainda existente na área do stricto sensu. O número de fisioterapeutas doutores e doutorandos aumentou nos últimos anos e a continuar assim a profissão poderá ocupar, nos próximos dez anos, uma posição mais confortável no meio científico. É
evidente que os indicadores que consolidam uma profissão no meio
acadêmico passam não só pela formação de sua massa crítica, mas
também por sua produção acadêmica.
A organização de simpósios, congressos e as publicações são
indicativos do avanço de uma profissão no meio cientifico. Há um
vínculo muito íntimo entre a formação da massa crítica e as publicações, já que o investigador, produto final dessa formação, passará a produzir pesquisas e, inevitavelmente, publicá-las em periódicos correntes ou apresentá-las nos congressos científicos.
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À medida que os recém Doutores se envolvam com as atividades de
docência e investigação no stricto sensu e passem, por forças circunstanciadas à produção exigida pela CAPES, a ter que publicar, será imperativo que os veículos divulgadores destas produções possam atender a esta nova demanda.
Publicar em revistas no exterior significa, de um modo geral, submeter-se a uma espera que pode tardar mais de 18 meses e com a agravante de que, pelas restrições de idioma e de circulação, não se dá
oportunidade de que os resultados obtidos pelos trabalhos realizados
e publicados atinjam ao real público interessado, o corpo discente,
docente e pesquisador da área de fisioterapia do Brasil.
A Revista Fisioterapia Brasil, com um corpo editorial constituído por
professores Doutores do Brasil e exterior e com um comitê de consultores formado por especialistas de renome nacional e internacional,
nasce com a preocupação de participar dessa nova etapa e buscará
através de suas publicações ser o elo entre as produções do pesquisador e os colegas que trabalham em atividades clínicas.
Outra característica que a distingue será a de divulgar em suas edições informações sobre eventos, análises de publicações, resumos de
artigos publicados em periódicos internacionais, dissertações e teses
defendidas por fisioterapeutas.
Esperamos assim o mais rapidamente possível nos inserir no contexto acadêmico nacional e internacional avançando mais uma etapa
na consagração da nossa profissão.
O número que agora publicamos reúne artigos de colegas de
renomada experiência e reconhecimento, resumos de dissertações de
mestrados recomendados pela CAPES e apresentados por fisioterapeutas. A partir do próximo número esperamos iniciar a publicação de
artigos originais que traduzam os resultados de pesquisas experimentais realizadas por nossos colegas de profissão. Desejamos, portanto,
ser o veículo responsável pela inserção desses resultados no núcleo de
conhecimentos da comunidade científica.
Descartes (1596-1650) ao definir o método cientifico como a arte de
bem dispor uma série de diversos pensamentos, seja para descobrir uma
verdade que ignoramos, seja para levar para outros uma verdade que
conhecemos parecia, ainda que não intencionalmente, especificar com
muita precisão a importância da divulgação cientifica para o pesquisador e para a ciência. A partir dessa idéia a revista Fisioterapia Brasil
trabalhará, oferecendo pistas que o investigador necessita para levar
adiante a sua pesquisa e, ao mesmo tempo, permitindo que as descobertas e criações deste pesquisador sirvam como trilhas para os que
lhe seguem e que estão a descobrir novas verdades científicas.
Bem vindo.
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CREFITO-2 em prol do desenvolvimento científico
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oi com enorme satisfação que recebemos a notícia da criação da Revista
Fisioterapia Brasil e, maior ainda, a nossa alegria em apoiar esta iniciativa.
O Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª Região
(CREFITO-2) há muito vem se preocupando com a carência de publicações
científicas nas áreas da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional. Por isso,
reconhece a grande importância de uma revista que terá um papel relevante na
divulgação dos avanços tecnológicos e científicos da Fisioterapia, que devem ser
compartilhados com todos aqueles que buscam o crescimento profissional e o
aprimoramento da qualidade assistencial.
O próprio CREFITO-2 já teve aprovada, em Plenária, a edição de uma revista
com o objetivo de divulgar e incentivar a realização de trabalhos científicos. Tal
idéia, no entanto, mostrou-se, posteriormente, inviável ao Conselho, que tem sob
sua responsabilidade inúmeras atribuições que dizem respeito à sua missão
como órgão fiscalizador e regulador do exercício profissional.
C
ontudo, ao longo desses anos, o CREFITO-2 vem fomentando o
desenvolvimento científico de Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e
acadêmicos, promovendo a sua Jornada Científica que, neste ano, chega à sua
oitava edição. Com data marcada para os dias 2, 3 e 4 de outubro, a VIII Jornada
Científica de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do CREFITO-2 será realizada
na Universidade do Estado do Rio de Janeiro e marcará as comemorações dos 25
anos de criação do Conselho Federal e dos Conselhos Regionais de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional.
N
esses anos, apesar das dificuldades encontradas, foram incontáveis as
conquistas obtidas em prol da boa assistência à saúde e da dignidade
profissional. Este é um compromisso do Conselho, que tem trabalhado para
superar e vencer desafios.
Graças a este comprometimento, conseguimos o respeito e a credibilidade da
população e da comunidade científico-profissional no exercício do controle
social das profissões de Fisioterapeuta e de Terapeuta Ocupacional e dos
campos assitenciais da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional.
C
omo defensores das prerrogativas do Fisioterapeuta e do Terapeuta
Ocupacional, temos procurado promover a construção do conhecimento e a
instrumentalização dos profissionais sobre seus direitos e deveres, assim como
temos incentivado a busca de valores profissionais fundamentados na ética e na
responsabilidade social.
E
stamos certos de que a Revista Fisioterapia Brasil será mais um parceiro
do CREFITO-2 e desejamos uma longa trajetória em prol da excelência
acadêmica e científica.
Dra. Regina Maria de Figueirôa
Presidente do CREFITO-2
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Resumos de congressos e trabalhos
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M. Krause, K. M.
Refshauge, M. Dessen,
R. Boland, Manual
Therapy, p 72-81,
volume 5, número 2,
maio de 2000
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Adicionando compressão à mobilização em um programa de reabilitação após cirurgia do joelho. Estudo preliminar de observação clínica
G. Noël, L. A.
Verbruggen, E.
Barbaix, W. Duquet,
Manual Therapy, p 102107, volume 5, número
2, maio de 2000
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A carga cíclica da cartilagem, a qual ocorre durante o uso
normal de uma articulação, estimula as atividades
biossintéticas dos condrócitos. Portanto, o estímulo funcional
pode contribuir para a cura da junta. Neste estudo os pesquisadores adicionaram mobilização com compressão ao programa padrão de reabilitação em pacientes se recuperando de
cirurgia reconstrutiva intra-articular do ligamento cruzado anterior. Trinta pacientes foram tratados com um programa padrão de terapia física após a cirurgia. Para metade dos pacientes, a mobilização sobre compressão foi adicionada ao programa de reabilitação. O grau de movimento da flexão do joelho (GMFJ) foi medido usando-se um goniômetro. Os pacientes
que receberam mobilizações com compressão atingiram uma
meta preestabelecida de 130º de GMFJ após seis sessões de
tratamento comparado com 11 sessões do grupo controle. Esta
rápida progressão foi caracterizada por um aumento significativo do GMFJ nas duas primeiras sessões de tratamento. A
explicação para tal efeito pode estar nos rápidos processos de
resposta que poderiam incluir mudanças reológicas no fluído
sinovial, aumento do turnover entre fluídos sinoviais e matriz
de cartilagem ou maior turnover sinovial em lugar de um fenômeno metabólico complexo. A recuperação mais rápida da meta
preestabelecida (130º de GMFJ) no grupo recebendo mobilizações com compressão poderia justificar futuros estudos clínicos investigando o potencial de benefícios de somar estas técnicas a programas correntes de reabilitação.
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Tração da coluna lombar: avaliação dos efeitos e aplicação recomendada para tratamento
A despeito do largo uso da tração, pouco é conhecido o seu
modo de efeito, e a aplicação continua largamente folclórica. A
eficácia da tração também não é clara em virtude do desenho
geralmente pobre dos estudos clínicos até o momento e porque
o subgrupo de pacientes mais prováveis de se beneficiarem não
foi especificamente estudado. Estas observações levaram a esta
revisão, cujo propósito é avaliar os mecanismos pelos quais a
tração pode trazer benefícios e diretrizes racionais para a aplicação clínica da mesma. A tração tem sido utilizada para separar as vértebras e parece que não é requerida grande força. A
separação vertebral poderia dar alívio dos sintomas radiculares
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pela remoção direta da pressão ou forças de contato do tecido
neural sensitivo. Outros mecanismos propostos para explicar
os efeitos da tração (por ex: redução da protrusão do disco ou
pressão intradiscal alterada) não ocorreram.
Concluímos que a tração deve beneficiar especialmente pacientes com dor aguda radicular (menos de 6 semanas de duração) com déficit neurológico concomitante. A aparente falta a
de uma relação dose-resposta sugere que baixas doses provavelmente são suficientes para obter benefícios.
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Ação muscular e stress nas costelas em remadores
Henry Wajswelner, Kim
Bennell, Ian Story,
Joan McKeenan,
Physical Therapy in
Sport, p 75-84,
agosto de 2000.
Objetivo: A ação muscular dos músculos peitorais tem sido
proposta como uma causa das fraturas de costela de stress em
remadores. O objetivo foi examinar a seqüência da atividade
eletromiográfica (EMG) do pico muscular peitoral e a compressão da caixa torácica durante a remada. Modelo: Foi usado um
modelo de medições repetidas dentro de um grupo. Pessoas e
local: 74 remadores (34 homens e 40 mulheres) de níveis de competição de elite, e de clubes e escolas foram testados no
Australian Institute of Sport de Canberra ou na Escola de Fisioterapia da Universidade de Melbourne. Método: EMG de superfície foi usada para medir o tempo da atividade de pico do
músculo serrátil anterior (SA) e do oblíquo externo do abdome
(OEA) .Um extensômetro indicou o tempo máximo de compressão da caixa torácica (CT). As pessoas usaram um ergômetro de
remo e a seqüência destes eventos foi examinada. Resultado: O
pico da atividade do SA ocorre justamente antes da captura
enquanto o pico da atividade do OEA ocorre no final da remada. CT seguiu OEA bem de perto e não é coincidente com o pico
da atividade SA. Os resultados foram consistentes em todos os
níveis da experiência de remo.
Conclusão: Uma seqüência consistente de pico de atividade
muscular e CT foi encontrada, com a CT seguindo de perto a
atividade OEA. Isto indica que as costelas podem sofrer compressão via atividade do OEA em vez de atividade do SA no remo.
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Denise T.S. Dias, Maria
Ignêz Z Feltrim, Antonio P
Mansour, Instituto do
Coração (InCor) HCFMUSP São Paulo SP,
55o Congresso da Sociedade
Brasileira de Cardiologia,
Rio de Janeiro, RJ, 30 de
julho a 2 de agosto de 2000,
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A inserção da fisioterapia em um programa multiprofissional
de orientação ao paciente coronariopata
O programa multiprofissional de orientação ao paciente
coronariopata (PamCor) visa a orientação sobre os fatores de
risco relacionados a doença coronariana e estratégias para
mudança de hábitos. O programa se desenvolve integrando as
diferentes áreas de atuação multiprofissional, sendo a Fisioterapia parte integrante , objetivando influenciar mudanças nas
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atividades físicas e corporais. Este trabalho objetiva mostrar o
resultado do relato dos pacientes frente às orientações realizadas. No período de outubro/98 a dezembro/99 foram orientados
135 pacientes, divididos em 35 grupos, que receberam três sessões de orientações sobre atividade física, postura corporal e
tabagismo, com duração de 20 minutos cada sessão. No grupo
de 135 pacientes, 51% era do sexo feminino e 78% dos pacientes
relatavam a prática de algum tipo de atividade física, sendo a
caminhada a modalidade de maior freqüência, presente em 88%.
O restante, 22% eram sedentários. Após as sessões de orientação fisioterápica, 46% dos pacientes que já praticavam atividade física, apresentou aumento na freqüência de realização do
exercício e mesmo incorporação de alguma nova modalidade.
Dos pacientes sedentários, 12% iniciou alguma atividade física
sendo a modalidade predominante a caminhada.
Concluímos que um programa educativo e de esclarecimento da doença cardiovascular e seus fatores de risco, acompanhado de orientações sobre meios de combate-los, traz benefícios aos pacientes, que uma vez motivados, passam a praticar
regularmente atividade física e a cuidar melhor do próprio corpo, melhorando seu bem-estar e sua qualidade de vida.
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Sagiv, M., D. Ben-Sira,
E. Goldhammer, M.
Soudry. Med. Sci.
Sports Exerc,
32;7:1197-1201,
julho de 2000.
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Contratibilidade do ventrículo esquerdo e função no pico de
exercícios aeróbico e anaeróbico
Objetivo: O presente estudo comparou e avaliou a função
ventricular esquerda e contratibilidade em pico incrementado
de exercício aeróbico e esforço anaeróbico explosivo em jovens
saudáveis treinados. Métodos: 22 indivíduos jovens saudáveis treinados (19 ± 1 ano) foram estudados por eletrocardiografia
módulo-M bidimensional em exercícios no pico aeróbico e em
picos não anaeróbicos, efetuados em bicicleta ergométrica. Resultados: Todos os indivíduos completaram o estudo sem nenhuma anormalidade no eletrocardiógrafo. Diferenças significativas (P < 0,05) entre os esforços aeróbico e anaeróbico foram notadas no resultado do pico cardíaco (24 ± 2,0 e 15.0 ± 1,1
l.min-1, respectivamente), relação pressão-volume ventricular
esquerda (5,8 ± 0,6 e 4,7 ± 0,5 respectivamente), volume final
sistólico (33 ± 4 e 42 ± 5 ml, respectivamente), fração de ejeção
(79 ± 7 e 66 ± 5% respectivamente) e resistência periférica total (RPT) (367 ± 90 e 704 ± 90 dynes.s-1.cm-5, respectivamente).
Conclusões: Estes dados indicam que os esforços
ventriculares esquerdos no pico não anaeróbico foram
marcadamente diferentes daqueles observados no exercício no
pico aeróbico. Estas diferenças são presumivelmente devidas às
diferentes respostas pós-carga entre os dois modelos de exercício. Portanto, sugere-se que o esforço tipo anaeróbico seja feito
com maior cautela nos indivíduos jovens saudáveis normais.
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Efeitos da competição tipo half-Ironman no desenvolvimento de
potenciais tardios
Darren E. R.
Warburton, Robert C.
Welsh, Mark J.
Haykowsky, Dylan A.
Taylor, Dennis P.
Humen, Vladimir
Dzavik, Med. Sci. Sports
Exerc., volume 32,
número 7, 1208-1213,
julho de 2000.
Objetivos: O p-ndo propósito foi examinar se os PTs são a expressão eletrocardiográfica de uma maior massa miocardíaca.
Métodos: 9 triatletas homens assintomáticos (idade ± SD, 32 ± 5
anos) foram examinados usando-se ECG 48-72h antes (PRE), imediatamente após (POST), e 24-48h (recuperação) pós completar o
meio triatlon Ironman. Potenciais tardios foram considerados
estar presentes se duas das seguintes anomalias ECG fossem observadas: 1) Um prolongado complexo QRS filtrado (> 114 ms), 2)
uma duração prolongada do sinal de baixa amplitude (SBA) (>38
ms), e/ou 3) uma baixa voltagem raiz quadrada média (RQM) dos
últimos 40 ms do complexo QRS (< 20 mV). As dimensões do
ventrículo esquerdo foram determinadas PRE usando-se o
módulo-M da cardiografia. Resultados: Não houve diferenças significativas entre PRE, POST e RECUPERAÇAO na duração do
QRS, na duração do SBA ou a voltagem RQM. Dois atletas apresentaram uma única anormalidade ECG durante PRE e duas
anormalidades ECG (i.e. PTs) durante POST. Potenciais tardios
permaneceram em um dos dois atletas durante RECUPERAÇAO.
Existiu uma relação moderada entre QRS e a massa ventricular
esquerda (r = 0,67, P < 0,05).
Conclusões: Treinamentos e/ou eventos de ultra-endurance não
levam a PTs na maioria dos atletas que não tenham arritmia
ventricular. Entretanto um pequeno número de triatletas mostram anormalidades ECG as quais são aumentadas por um evento de ultra-endurance e podem persistir mesmo depois da recuperação do mesmo. A massa ventricular esquerda não afeta totalmente os parâmetros ECG.
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Omri Inbar, Paltiel
Weiner, Yair Azgad, Arie
Rotstein, Yitzhak
Weinstein, Med. Sci.
Sports Exerc., volume
32, número 7, pp. 12331237, julho de 2000.
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Treino específico dos músculos inspiratórios em atletas de
endurance bem treinados
Objetivo: Tem sido reportado que ocorre dessaturização do
O2 arterial durante exercício aeróbico máximo nos atletas de
endurance de elite e que isto pode estar associado com fadiga
muscular respiratória e hipoventilação relativa. Nós adotamos
a hipótese de que o treinamento muscular inspiratório específico (TMIE) resultará na melhoria do funcionamento muscular
respiratório e consequentemente na capacidade aeróbica em
atletas de endurance bem treinados. Métodos: 20 atletas bem
treinados se apresentaram como voluntários para o estudo e
foram distribuídos em 2 grupos: 10 atletas formaram o grupo
em treinamento e receberam TMIE e 10 atletas formaram o grupo controle e receberam falso treinamento. O treinamento de
inspiração foi feito usando-se um treinador de limiar muscular
inspiratório, por meia hora/dia, 6 vezes por semana durante 10
semanas. Os indivíduos do grupo de controle receberam falso
12
treino com o mesmo esquema, mas sem resistência. Resultados:
A força muscular inspiratória (PImax) aumentou significativamente de 142,2 ± 24,8 para 177,2 ± 32,9 cm H2O (P < 0,005) no
treinamento, mas permaneceu sem mudança no grupo controle. A resistência muscular inspiratória também aumentou bastante, de 121,6 ± 13,7 para 154,4 ± 22,1 cm H2O (P < 0,005), no
grupo em treinamento mas não no grupo controle. A melhoria
de desempenho muscular inspiratório no grupo de treino não
foi associada ao aumento do pico V(dot)Emax, V(dot)O2max, reserva
respiratória, ou saturação do O2 arterial (% SaO2), medidos durante ou no pico do teste de exercício.
Conclusões: Pode-se concluir que 10 semanas de TMIE podem
aumentar o desempenho do músculo respiratório em atletas bem
treinados. Entretanto, este aumento não foi associado a melhoria
na capacidade aeróbica, como determinado pelo V(dot)O2max, ou
na dessaturação arterial de O2 durante o grau máximo de desafio. O significado de tais resultados é incerto e mais estudos são
necessários para elucidar o papel do treinamento muscular respiratório na melhoria do exercícios tipo aeróbicos.
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Efeitos do treino na força da extremidade inferior sobre mobilidade funcional em adultos idosos
L. Jerome Brandon,
Lisa W. Boyette,
Deborah A. Gaasch, e
Adrienne Lloyd,
Journal of Aging and
Physical Activity,
julho de 2000.
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Esse estudo avaliou os efeitos de um programa de treinamento da força da extremidade inferior para a mobilidade de idosos.
85 pessoas idosas (43 experimental, ES, e 42 comparativo, CS)
com idade média de 72,3 anos participaram. Os ES treinaram a
força dos flexores plantares (FP), flexores do joelho (FJ) e
extensores do joelho (EJ) 1 hora por dia, 3 dias por semana durante 4 meses. Ambos os ES e CS foram avaliados pela força dos
FP, FJ e EJ e o tempo requerido para completar o levantamento
do chão, levantamento da cadeira, andar 50 pés, e subir e descer
escadas antes e depois do treinamento. Os ES aumentaram (P <
0,05) em ambas força absoluta (51,9%) e relativa após treinamento. Somente os atos de levantamento do chão e da cadeira melhoraram significativamente após o treinamento. A mobilidade no
início e pós-treino teve resultados baixos ou moderados. Estes
resultados sugerem que a força é necessária para a mobilidade,
mas o aumento da força acima da linha-base proporciona apenas
pequena melhoria na mobilidade para idosos.
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Ching Lan, Jin-Shin
Lai, Ssu-Yuan Chen,
May-Kuen Wong, Arch
Phys Med
Rehabil;81:604-607,
maio de 2000.
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Tai chi chuan para melhorar a força muscular e resistência em
indivíduos idosos: um estudo piloto
Objetivo: Avaliar o efeito do treino de um programa de TAI
CHI CHUAN (TCC) na força e resistência do extensor muscular
do joelho em adultos idosos. Esquema: Experimento pré-pós.
Local: Centro comunitário. Participantes: 41 indivíduos residen-
13
tes na comunidade com idades de 61,1 ± 9,8 anos participaram
de um programa de TCC. 9 desistiram durante o estudo. As medidas pré e pós treino foram obtidas de 15 homens e 17 mulheres. Intervenção: Os indivíduos participaram num programa TCC
de 6 meses. Cada sessão consistiu de 20 minutos de aquecimento, 24 minutos de treino TCC estruturado e 10 minutos de exercícios de resfriamento. Resultados: O torque máximo dominante e não dominante dos extensores do joelho foi testado a velocidades de 60o, 180o e 240o/segundo, concêntrica e excentricamente. A resistência muscular do extensor do joelho foi testada
à velocidade de 180º por segundo. No grupo de homens, o torque
máximo concêntrico do extensor do joelho aumentou de 15,1%
a 20,0% e o torque máximo excêntrico aumentou de 15,1% a
23,7%. O grupo de mulheres também apresentou aumentos, variando de 13,5% a 21,8% no torque máximo concêntrico, e de
18,3% a 23,8% no torque máximo excêntrico. Além disso, a média de resistência do extensor do joelho aumentou de 9,6% a
18,8% nos homens e de 10,1% a 14,6% nas mulheres.
Conclusão: O treino de TCC pode intensificar a força e resistência dos extensores do joelho em indivíduos idosos.
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Chi SC, Corradini A,
Goldman DV, Raborar
RM, Harwood K;
American Physical
Therapy Association
Conference, 14 - 17 de
julho de 2000, Physical
Therapy, vol. 80 no. 5,
maio de 2000.
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O efeito do treino na percepção do peso da carga durante o levantamento manual por indivíduos, homens e mulheres, saudáveis
Objetivo: Levantar peso manualmente é a principal causa de
injúria na região lombar. Programas educacionais dirigidos a
maior cuidado para determinar cargas de segurança são
freqüentemente empregados. Infelizmente, pouca pesquisa se
encontra disponível descrevendo o grau de precisão da percepção de carga de alguém e se ela pode ser aumentada com treinamento. O objetivo deste estudo foi determinar o grau de precisão
e treinabilidade da percepção de carga durante o levantamento
manual de indivíduos saudáveis. Pessoas: O estudo usou um esquema quase experimental, 20 estudantes saudáveis de ambos
os sexos com idade entre 23-40 anos (média 26,25 anos) e pesando
50-71 kg (média 61,7 kg) participavam do estudo. Métodos e materiais: O estudo consistiu de três fases: pré-treino, treino e póstreino. Durante a fase pré-treino, os indivíduos fizeram um total
de seis levantamentos e estimaram o peso das caixas em número
de kg. Os levantamentos representaram 5%, 15% e 25% do peso
do indivíduo e foram apresentados numa seqüência casual. Durante a fase de treinamento, eles fizeram um total de 20 levantamentos com pesos representando 7%, 12%, 17%, 22% e 27% numa
seqüência ao acaso. Disperso entre cada levantamento estava
um peso-referência (17% do peso do indivíduo) conhecido do indivíduo antes do levantamento. O conhecimento dos resultados
só foi dado durante a fase de treinamento. A fase pós-treinamento seguiu o mesmo procedimento da fase pré-treino. Todos os
levantamentos foram efetuados do nível do joelho ao peito. Uma
semana mais tarde, as fases pré-treino, treino e pós-treino foram
14
repetidas para todos indivíduos. Análises: Os dados foram analisados usando estatísticas descritivas e medidas repetidas com
ANOVA. Resultados: A porcentagem de erro na percepção de carga do indivíduo antes e depois do treino no 1º dia foi 40,15% e
17,91% respectivamente, e no 2º dia 22,66% e 15,59% respectivamente. A análise dos dados mostrou significância estatística entre
os significados percentuais de erro na percepção de carga (por
dia, p < 0,001; por fase, p < 0,001, por dia e fase, p < 0,001).
Conclusões: Os resultados demonstraram que a precisão da
percepção de carga de alguém pode ser melhorada através de treinamento. Além disso, os indivíduos demonstraram boa retenção da
arte de percepção aprendida com apenas leve perda de precisão
após uma semana. Físico-terapeutas ativos na prevenção primária
da dor lombar podem empregar esta estratégia para aumentar a
percepção do cliente para níveis arriscados de carga.
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Gerson Cipriano Jr.,
Graziella França B.,
Instituto do Coração/
Santa Casa de
Misericórdia,
Presidente Prudente,
SP, Universidade do
Oeste Paulista,
Presidente Prudente,
SP, 55o Congresso da
Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Rio de
Janeiro, RJ, 30 de julho
a 2 de agosto de 2000.
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Avaliação quanto a eficácia da estimulação elétrica transcutânea
na produção de analgesia no pós-cirúrgico cardiovascular
A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) é uma
corrente de baixa freqüência, utilizada pela fisioterapia visando
produzir analgesia através de modulações no sistema
neurofisiológico, chamado controle das comportas, descrito por
Melzack e Wall desde 1965. O objetivo da pesquisa foi comprovar a
eficácia do TENS quanto à produção de analgesia e suas interferências no quadro disfuncional. Foram analisados 11 indivíduos
submetidos à cirurgia cardiovascular, via esternotomia mediana,
sem contra-indicação para utilização do TENS, que foi utilizado
do 1o ao 5o dia pós-operatório, por um período diário de 4 horas. A
amostra foi dividida em três grupos, o Grupo I, controle, não submetido à aplicação do TENS (n=3), Grupo II, que utilizou TENS
em modalidade contínua (n=4) e Grupo III, em modalidade
BURST (n=4), sendo todos avaliados diariamente quanto à dor,
através das escalas Análogo Visual e Quantitativa Verbal. Os procedimentos cirúrgicos tiveram duração média de 5 horas e 20
minutos. A análise quantitativa da dor sobre a amostra geral demonstrou como resultado médio dos 3 primeiros dias pós-operatório que 54% dos indivíduos relataram dor em intensidade fraca, 18% moderada, 9% forte e 9% permaneceram sem dor desde o
1o dia pós-operatório. O Grupo II teve como resultado médio pósterapêutico, ausência de dor em 50 % dos indivíduos, persistência de dor, em intensidade fraca, em 25% e os demais 25% permaneceram sem dor desde o início. No Grupo III, reportamos ausência de dor em 100% dos indivíduos como resultado médio pósterapêutico. A regressão do quadro álgico no grupo controle foi
em média dois dias mais tardia em relação aos demais grupos.
Concluímos que os resultados da pesquisa sugerem a adoção
do TENS como terapêutica analgésica aos pacientes em pósoperatório de cirurgia cardiovascular.
15
A aplicação da eletroestimulação transcutânea
diafragmática em indivíduos normais
Patrícia Nascimento*, Esperidião Elias Aquim**
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Resumo
Palavras-chave:
eletroestimulação
transcutânea,
diafragma,
endurance,
velocidade de
condução.
Através desta pesquisa, buscou-se acrescentar a
eletroestimulação transcutânea diafragmática como uma técnica
respiratória, capaz de melhorar a função diafragmática. As
eletroestimulações foram realizadas em dez (10) indivíduos higidos,
com diafragmas normais (grau III), durante dez (10) sessões de 14
minutos. Por meio de uma breve revisão bibliográfica e estudo da
relação da eletroestimulação e a fisiologia pulmonar, pôde-se chegar à alguns critérios para uma melhor atividade diafragmática e
uma melhor capacidade de endurance. Constatou-se que todos os
indivíduos obtiveram melhora dos parâmetros avaliados após as
eletroestimulações. Acreditamos que a eletroestimulação
transcutânea diafragmática pode melhorar a função diafragmática,
bem como a velocidade de condução do estímulo e a capacidade de
endurance.
Abstract
Key-words:
transcutaneous
stimulation,
diaphragm,
endurance, speed
conduction.
Through this research, it was looked for add the transcutaneous
stimulation of diaphragm like a technique of respiratory therapy,
capable to improve the diaphramgs function. The stimulations were
accomplished in ten (10) people, with normal diaphragms (Degree
III), during ten (10) sessions of fourteen minutes. By means of a brief
bibliographical revision and study of the relationship of the
stimulation and the lung physiology, it could be arrived to some
approaches for a better activity of the diaphragm and a better
endurance capacity. It was verified that all the individuals obtained
an improvement of the parameters evaluated after the stimulations.
We believed that the transcutaneous stimulation of diaphragm can
improve the diaphragms avtivity, as well as the speed conduction
from the stimulus and the endurance capacity.
○
* Fisioterapeuta pós graduada em fisioterapia
cardio-respiratória pela Universidade de Tuiuti - PR.
** Doutorando em Fisioterapia pela Universidade
de Buenos Aires - Argentina, Professor das Universidades: Tuiuti do Paraná; Unifor - Fortaleza; UNB
- Universidade Nacional de Brasília.
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Endereço para
correspondência:
Patrícia Nascimento
Rua Paulo Setubal, 5.263
Curitiba - PR
[email protected]
16
Introdução
O homem só existe quando um certo número de funções ditas como indispensáveis
são asseguradas. Funções como circulação,
digestão, respiração, são alguns exemplos. O
funcionamento do músculo diafragma é essencial, não fosse apenas por sua função respiratória.
Buscamos com este trabalho acrescentar
opções entre as técnicas de terapia respiratória e ao mesmo tempo, despertar o interesse
de pesquisa de outros profissionais na área da
eletroestimulação que tem muito à oferecer.
Tendo em vista, o índice elevado de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, fato
este levando à debilitação de sua capacidade
respiratória, acarretando em um maior período de convalescência sendo passível de reabilitação, o estudo dos dados desta pesquisa,
pode possibilitar a redução da disfunção
diafragmática no pós-operatório, decorrente
do processo cirúrgico.
Em virtude da diversidade de fatores
que interferem na função diafragmática e,
consequentemente na função pulmonar, este
assunto ainda merece ser aprofundado para
que a eletroestimulação transcutânea
diafragmática possa contribuir no tratamento de complicações respiratórias.
Materiais e métodos
As eletroestimulações foram realizadas
em dez indivíduos normais, sendo 80% mulheres e 20% homens, com diafragma direito e
esquerdo grau III. Estas dez pessoas foram divididas em dois grupos. O primeiro grupo
foi chamado de grupo experimental (grupo A),
e o segundo de grupo placebo (grupo B).
Em todos os indivíduos foram usados
como parâmetros de avaliação pré e pós
eletroestimulação,
a
espirometria
mensurando a Capacidade Vital Forçada
(CVF), a Relação Ti / Ttot, a Ventilação Voluntária Máxima (VVM) e o Volume Expirado Forçado no 1º segundo (VEF1); e a
manuvacuômetria mensurando a Pressão
Inspiratória (PI) e a Pressão Inspiratória
Máxima (PI máx).
O espirômetro utilizado foi o Pony
Spirometer do fabricante Cosmed, e o
manuvacuômetro da marca Gerar.
Foi considerado na avaliação pré
eletroestimulação que todos os parâmetros
utilizados estavam dentro da normalidade.
Estes parâmetros para avaliação, foram
mensurados na 1ª e na 10ª sessão de
eletroestimulação.
As eletroestimulações foram realizadas
em cada grupo, num período de 10 dias não
consecutivos.
No grupo experimental foi utilizado o
aparelho Omni Pulse ( Gerador Universal de
Impulsos), com uma corrente TENS, sendo
que o Tempo de Pulso (Tp) foi de 0,10 ms, o
Tempo de Repouso (Tr) de 0,5 ms, o Toff de
1,5 s e o Ton de 1,0 s. Este grupo foi informado
do objetivo das eletroestimulações. Todas as
pessoas deste grupo, apresentaram uma contração visível e palpável do músculo diafragma durante a eletroestimulação.
No grupo placebo também foi utilizado
o aparelho Omni Pulse e a corrente TENS,
porém com um Tp= 0,20 ms, Tp= 7,0 ms, Toff
e Ton estavam ausentes. Este grupo também
teve conhecimento do objetivo das
eletroestimulações. As pessoas deste grupo
sentiram apenas um formigamento no local
da aplicação da eletroestimulação.
A técnica utilizada para ambos os grupos, foi com um eletrodo adesivo na região da
3ª ou 4ª vértebra lombar, e o outro eletrodo
em forma de caneta com a extremidade coberta com gaze umedecida, que foi colocado
no ponto motor do músculo diafragma, entre
o 6º e 7º espaço intercostal na linha axilar
anterior, acesso às fibras diafragmáticas. O
decúbito adotado para a realização das
eletroestimulações foi dorsal.
Resultados e discussão
Esta pesquisa teve por finalidade aferir
os resultados da espirometria e da
manuvacuômetria, antes e depois das
eletroestimulações, para a averiguação de
alteração da função diafragmática e comparálos entre os dois grupos de amostras.
Todos os indivíduos, de ambos os grupos,
apresentaram uma melhora da CVF, do VEF1,
da VVM, da PI e da PI máxima, sendo que
apenas a relação Ti /Ttot não teve grande alteração após as eletroestimulações.
No grupo experimental os resultados
foram muito mais positivos, pois este grupo
obteve uma melhora real dos parâmetros avaliados. A ação da corrente TENS, produziu um
efeito excitomotriz muito maior do que no
grupo placebo. O fato de que todos sabiam que
uma melhora da função diafragmática era
esperada, e que todos estavam mais familiarizados com o espirômetro e com o
manuvacuômetro na 2ª avaliação, também contribuíram para que se obtivesse tal melhora.
As pessoas do grupo placebo obtiveram
uma melhora dos parâmetros avaliados; acreditamos que estas modificações foram resultantes da auto-sugestão de melhora, além de
estarem, familiarizados com os aparelhos na
realização da 2ª avaliação de espirometria e
manuvacuômetria.
Tanto a Capacidade Vital Forçada quanto o Volume Expirado Forçado no 1º Segundo
têm uma relação com o fluxo. Considerando
que o fluxo é igual ao volume dividido pelo
tempo. Esta relação está ligada à força de contração e consequentemente, à velocidade de
condução do estímulo. Uma vez que 90% das
pessoas obtiveram uma melhora da CVF e do
VEF1, todos melhoraram a taxa de fluxo, bem
como a velocidade de condução do estímulo.
A Ventilação Voluntária Máxima é uma
prova de resistência aeróbia. O diafragma
precisa essencialmente de resistência, pois
trabalha 24 horas por dia. Quando a VVM está
diminuída, mostra que o indivíduo tem pouca capacidade resistiva, o que leva mais rapidamente à fadiga muscular. Observou-se
que 10% das pessoas não apresentaram alteração da VVM e, 90% apresentaram um aumento da sua capacidade de resistir ao movimento.
A Relação Ti / Ttot varia de 0,33 a 0,42, o
que mostra que dentro desta variação, a pessoa tem boa mecânica ventilatória. Nesta pesquisa, a Relação Ti / Ttot não apresentou alterações importantes, o que indica que a
eletroestimulação não influencia na mecânica ventilatória e sim, apenas no potencial de
explosão do músculo. A Pressão Inspiratória
corresponde à pressão gerada pelos músculos durante uma respiração tranqüila, sendo
17
Figúra1I -- Valores
Valores da
Figura
daEspirometria
espirometria
25
22
19,6
20
Grupo Experimental
15
Grupo Placebo
10,2
10
8,2
5,25
3,25 3,2 3,25
5
0
CVF
VVM
VEF1
Ti / Ttot
Figura
da Manuvacuômetria
manuvacuômetria
Figúra 2
II - Valores
Valores da
38,5
40
30
29
Grupo Placebo
19,5
15,4
20
Grupo Experimental
10
0
PI
PI m x
que, deve ser menor ou igual à 50% da Pressão Inspiratória Máxima. A PI máxima gerada na boca, durante esforço máximo contra a
via aérea ocluída, avalia a força dos músculos inspiratórios. Nesta pesquisa, 90% das pessoas apresentaram melhora da PI máxima.
Os gráficos que se seguem demonstram
o quanto, em porcentagem (%), cada grupo
melhorou.
Conclusão
Atualmente, diversas formas de terapia
são realizadas visando melhorar a função
ventilatória que o músculo diafragma desempenha, e a eletroestimulação transcutânea
diafragmática pode ser mais uma técnica para
auxiliar e melhorar a função diafragmática.
18
A eletroestimulação transcutânea
diafragmática tem uma vantagem, que é a sua
administração sobre porções musculares específicas com respostas localizadas.
Pôde-se observar nesta pesquisa, que
todos os indivíduos obtiveram uma melhora
dos parâmetros avaliados após as
eletroestimulações, sendo que apenas algumas pessoas mantiveram os mesmos valores
em alguns dos parâmetros avaliados.
É oportuno observar, que segundo os
resultados obtidos, houve realmente uma
melhora da função muscular diafragmática e
portanto, uma melhora da velocidade de condução do estímulo e também, uma melhora
da capacidade de endurance.
Acreditamos que a eletroestimulação
pode ser uma importante alternativa terapêutica para pacientes em condições de pré ou
pós operatórios, para atletas e para pacientes imobilizados que se encontram acamados,
uma vez que a eletroestimulação é capaz de
melhorar o potencial de explosão do músculo diafragma, mesmo este sendo normal.
Sugerimos que novos trabalhos com a
aplicação da eletroestimulação transcutânea
diafragmática sejam realizados, com maior
amostragem, para que se possa pesquisar
quanto tempo as pessoas que melhoram com
a eletroestimulação permanecem com os valores obtidos, ou seja, a partir de quanto tempo elas começam a regredir para seus valores iniciais.
Referências Bibliográficas
- Guyton AC, Tratado de Fisiologia Médica.
8ª ed., Rio de Janeiro, Editora Guanabara
Koogan, 1992.
- Silveira, IC, O Pulmão na Prática Médica.
3ª ed., Rio de Janeiro, Editora de Publicações Médicas, 1992.
- West JB, Fisiologia Pulmonar Moderna. São
Paulo, Editora Manole Ltda., 1990.
- Cuello AF, Arcodaci CS, Bronco Obstrução.
São Paulo, Editora Médica Panamericana,
1987.
- Azeredo CAC, Fisioterapia Respiratória
Moderna. 2ª ed., Editora Manole Ltda., 1990.
- Brodal A, Anatomia Neurológica com Correlações Clínicas. 3ª ed., São Paulo, Editora Roca, 1984.
- Robinson AJ, Snyder-Mackler L, Clinical
Electrophysiology: electrotherapy and
electrophysiologic testing. 2nd Edition, s.1.,
Ed. Samstache, s.d..
- Kittchen S, Bazin S, Eletroterapia de
Clayton. 10ª ed., São Paulo, Editora Manole
Ltda., 1996.
- Souchard PE, O Diafragma. 2ª ed., São Paulo, Editora Summus, 1989.
- Cuello AF, et al. Estimulacion Diafragmatica
Electrica Transcutanea. Medicina Intensiva, 1991;3:194-202.
- Tarantino AB, Diafragma Normal e Patológico. Rio de Janeiro, Jornal Brasileiro de
Medicina, 1984;46:1.
- Buosi D, Eletroestimulação Diafragmática.
Curitiba, 1997, (p. 9-20). Monografia (Curso
de Especialização) Faculdade de Fisioterapia, Universidade Tuiuti do Paraná.
Assine
Fisioterapia Brasil
[email protected]
(21) 557-7304
19
Ginástica Laborativa
Método para prescrição de
exercícios terapêuticos no trabalho
José Henrique Ferreira Alves*
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Resumo
Sinônimo de qualidade de vida no trabalho, a Ginástica laborativa tem sido o sonho de consumo dos profissionais de RH da nova geração, que conhecem seus resultados motivacionais junto aos funcionários da empresa.
Verdadeira coqueluche em bancos e escritórios, deve
ser encarada por fisioterapeutas como uma ferramenta
bem mais que apenas motivacional. É necessário que se
observem critérios quanto à sua prescrição, utilização,
enfoque terapêutico e contra-indicações.
O termo ginástica laborativa e o fato de serem atividades coletivas acabam sugerindo ligação com a educação física, mas exercícios físicos têm sido chamados de
ginástica desde a Grécia antiga. O enfoque
fisioterapêutico diz respeito à prevenção de Distúrbios
Musculoesqueléticos Ocupacionais (DMO) através de
exercícios terapêuticos; o enfoque da educação física
refere-se à promoção da saúde em pessoas hígidas.
Como já virou jargão, e invendável com outro nome
por enquanto, a também chamada Ginástica Laboral Compensatória ou até Educação Física Ocupacional, carece
de definição, abrangência, área de atuação, conhecimentos prévios necessários e etapas de implantação.
Esta matéria pretende servir de referencial, sanando
as dúvidas de profissionais, administradores e trabalhadores que se encontram envolvidos nesta atividade, seja
contratando, implementando ou executando.
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* Fisioterapeuta, MBA em bio -segurança e
ergonomista
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Endereço para
correspondência:
José Henrique Ferreira Alves
Rua Firmino do Amaral, 321
22745-310 - Rio de Janeiro - RJ
20
Definição e objetivo
São exercícios terapêuticos executados com
o objetivo de prevenir Distúrbios
Musculoesqueléticos Ocupacionais (DMO) ou
de facilitar atos motores. Também têm bom
resultado em outros estados mórbidos relacionados com o trabalho (stress, hipertensão,
depressão) por provocarem relaxamento mental, integração e elevação da auto-estima. Utilizam técnicas de aquecimento, relaxamento,
alongamento e fortalecimento muscular, conforme definição clássica dos exercícios
terapêuticos [1], além da psicomotricidade e
ludoterapia.
Efeitos fisiológicos e
psicossociais
Ativam a circulação periarticular com
aquecimento tecidual e neuromuscular (imprescindíveis às atividades que exigem atenção e tomadas de decisão que resultam em
atos motores), promovem ganho de força pelo
alongamento muscular restaurador do potencial contrátil, melhoram o retorno venoso e a
capacidade
ventilatória
(eliminam
metabólitos), reduzem o stress, melhoram a
postura e promovem a sociabilização.
Público alvo
Por se chamar laborativa, é executada com
trabalhadores, coletivamente, geralmente
mas não exclusivamente no ambiente de trabalho, durante o expediente (como nas pausas) ou fora dele (nos casos de preparação
para jornadas de trabalho).
No entanto, é importante verificar quais
são os grupos musculares mais utilizados pelos trabalhadores, para identificação correta
dos exercícios terapêuticos a recomendar,
assim como em que ângulos devem ser executados, para que não ocorra stress articular
deflagrador de processo mórbido.
A separação de grupos de trabalhadores em
condições de executá-los é imprescindível
(grupos 1 e 2 - vide figura 1).
Contra-indicações
Os grupos de trabalhadores que já apresentam algum grau de comprometimento
musculoesquelético, por menor que seja, não
se encontram plenamente habilitados a atividades coletivas. Podem executar algumas
modalidades de exercícios terapêuticos, mas
não a chamada ginástica laborativa, por esta
ser coletiva.
Estes indivíduos devem receber orientação
individual, além do devido tratamento.
Antes da implantação dos
exercícios
Sempre que um programa de ginástica
laborativa é implementado numa empresa, já
são de conhecimento dos profissionais de Saúde Ocupacional, Engenharia de Segurança do
Trabalho e RH, os problemas que levaram a
solicitá-lo. Na maioria das vezes associados a
prejuízo com absenteísmo médico, baixa produtividade, causas trabalhistas, ou acidentes
do trabalho, esses problemas não podem ser
sanados apenas com os exercícios, como se
esses fossem a panacéia. Necessitam de programas mais amplos de Gestão de Custos Humanos do Trabalho, de preferência aqueles
que partam de ferramentas diagnósticas precisas, como a avaliação ergonômica.
Fig. 1 - Nível e Conduta por grupo
Separação de 4 grupos para
trabalho:
Grupo 1: Assintomáticos sem
risco ergonômico;
Grupo 2: Assintomáticos de
risco;
Grupo 3: Sintomáticos leves;
Grupo 4: Sintomáticos críticos;
Nível de Atuação
Preventivo
Grupo 1
Grupo 2
Alongamentos
Fortalecimento
Curativo
Reabilitacional
Grupo 3
Grupo 4
Treinamento
Treinamento Funcional
Reinserção
Método de avaliação
ergonômica
O EWM (Ergonomic WorkCare Management)
é um sistema de gerenciamento dos cuidados
com o trabalhador baseado na análise
ergonômica do trabalho. Dele surgem as soluções a serem propostas nas áreas de:
Segurança e higiene
- Correções
ou novas projetações
ergonômicas de postos de trabalho, ferramentas, equipamentos, ambientes ou serviços
menos lesivos e mais seguros, confortáveis e
produtivos.
Saúde
- Tratamento ou encaminhamento dos casos de doença ocupacional já existentes.
- Reabilitação, reintegração e reinserção
dos trabalhadores afastados por acidentes do
trabalho ou doença ocupacional (uma vez
descumprido o disposto no Artigo 93 da Lei
8.213/91).
- Prevenção de novos casos de doenças
ocupacionais e acidentes do trabalho.
RH
- Orientação para elaboração de Perfil
Profissiográfico e definição de tarefas por
cargo, para melhor gerenciamento de novas
contratações, a partir das habilidades mínimas exigíveis.
- Suporte jurídico na condução de casos
que possam gerar passivos trabalhistas relacionados com acidentes do trabalho e doenças ocupacionais.
A prescrição da Ginástica
Laborativa pelo método EWM
obedece às seguintes etapas
Apreciação ergonômica
Observação do ambiente laboral, buscando interpretar o modelo operacional pelo
enfoque sistêmico, caracterizando, delimitando e hierarquizando seus principais proble-
21
mas (acionais, posturais, movimentacionais,
interfaciais, operacionais, espaciais, físicoambientais, comunicacionais, etc). As fotografias das situações de trabalho levantam hipóteses a serem comprovadas ou refutadas.
Diagnose Ergonômica
Aprofunda os problemas verificados, buscando, através de suas ferramentas, constatar sua real existência e grau das conseqüências. As tomadas em vídeo buscam caracterizar a seqüência e freqüência com que os problemas acontecem, priorizando soluções.
Estuda-se o ambiente físico, organizacional
e tecnológico da tarefa, o diálogo com a máquina, a biomecânica, o tempo de execução
de atividades (cronoanálise), as posturas assumidas e as atividades das tarefas.
As entrevistas estruturadas, questionários,
exames clínicos e complementares, avaliações posturais, provas de função e estudo
profissiográfico complementam a diagnose;
Os problemas são confrontados com os custos humanos a eles relacionados, para
priorização de soluções.
Fatores comprometedores da
integridade musculoesquelética no
trabalho
a) O ambiente laboral
- arranjo instrumental
- envoltório acional
- temperaturas extremas
- vibração
- mobiliário
- radiações
b) Excesso de força na tarefa
- estática (acúmulo de metabólitos)
- dinâmica
c) Deformação articular
- não relacionada com o trabalho
- relacionada com o trabalho
d) Lesão preexistente
- não relacionada com o trabalho
- relacionada com o trabalho
e) Doenças preexistentes
f) Pequena amplitude de movimento e grande força na execução da tarefa
g) Movimentos repetitivos freqüentes
h) Posturas estáticas
22
i) Posturas inadequadas
j) Má nutrição
- desidratação
- dieta desbalanceada
k) Exigências cognitivas
l) Fatores organizacionais
m) Fatores psicossociais
n) Ângulo de conforto articular excedido
o) Compressão ou tração contínua de tecidos
moles
p) Tensão muscular por stress
q) Má qualidade de ferramentas, equipamentos e painéis de controle e sinalização
r) Ausência de pausas para descanso
s) Dupla ou longa jornada de trabalho
t) Sedentarismo
u) Repouso insuficiente
Quando as soluções ergonômicas não são
suficientes, a ginástica laborativa é um excelente coadjuvante na prevenção dos DMO
(DORT e lombalgias) e de varizes, assim como
na prevenção de acidentes do trabalho.
Em muitos casos, a implantação de um programa de fisioterapia do trabalho traz ainda
maiores benefícios à empresa, pela diminuição no tempo de recuperação e melhor acompanhamento pelo médico do trabalho coordenador do PCMSO.
Formulação do programa de
fisioterapia do trabalho
Ergonomização de postos de
trabalho
Adaptações imediatas, tardias e progressivas.
Palestras (DORT, Ergonomia Participativa).
Esclarecimentos e Orientações (uso do
mobiliário, técnicas de levantamento de cargas, movimentação de materiais, etc.)
Treinamentos motores (Back School,
Conscientização Postural).
Atuação individual: Tratamento fisioterápico no próprio local de trabalho, treinamento, reabilitação, reinserção, orientações e esclarecimentos (grupos 3 e 4, de acordo com
cada caso)
Atuação coletiva: Ginástica Laborativa
(grupos 1 e 2) e outros programas.
Conclusão
A ginástica laborativa é uma das ferramentas preventivas mais utilizadas nos grupos em
que a atuação coletiva é possível, não sendo
única solução para os problemas das empresas. Sua utilização sem critérios não gera efeitos duradouros, podendo até levar ao agravo
e surgimento de novos casos de DMO.
Deve haver uma avaliação ergonômica anterior, para identificação de situações comprometedoras da integridade musculoesquelética
e prescrição dos exercícios corretos.
É dever do profissional fisioterapeuta que
atua em saúde ocupacional (o chamado fisioterapeuta do trabalho) zelar pela prevenção,
não permitindo que, por razões financeiras,
programas de ginástica laborativa sejam executados apenas como fator motivacional.
Referências
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- Kissner C et al. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 1988.
- Pereira ER et al. Fisioterapia preventiva
apostila do curso. Rio de Janeiro: Fisiológica, 1999.
- Couto HA. Ergonomia aplicada ao trabalho.
Vol.1 e 2. Belo Horizonte. Ergo, 1991
- Knoplich J. Enfermidades da coluna vertebral. São Paulo. Panamed. 1983.
- Iida I. Ergonomia , projeto e produção. São
Paulo. Edgar Blücher, 1990
- Couto HA. Como gerenciar as DORT/LER,
Belo Horizonte. Ergo, 1998.
- Grandjean E. Manual de ergonomia. Porto
Alegre: Bookman, 1998.
- Wisner A. Por dentro do trabalho. São Paulo: FTD, 1987.
- Rodahl K. The physiology of work. New York:
Taylor and Francis, 1989.
- Alves, JHF. Qualidade de vida no trabalho:
A ergonomia aplicada à segurança e saúde
do trabalho apostila do curso. Rio de Janeiro: Fisiológica, 2000.
- Alves, JHF et al. Método EWM: Da apreciação ergonômica ao programa de QVT - Gestão de custos humanos do trabalho, set. 1999.
- Rossi CN. Método C. N. Rossi de Ergonomia
apostila do curso. São Paulo, 1999.
23
Distúrbio respiratório
na doença de Parkinson
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João Santos Pereira*, Sonia Regina Cardoso**
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Resumo
Palavras chave:
Doença de Parkinson,
distúrbio respiratório,
expansibilidade torácica
Abordamos as repercussões que a doença de Parkinson
(DP) pode ocasionar no funcionamento do sistema respiratório, prejudicando a mecânica respiratória funcional e dificultando as trocas gasosas, assim como o tempo, a redução
dos volumes, a capacidade e os fluxos pulmonares.
Introdução
Acometendo indivíduos a partir dos 40 anos, a doença de
Parkinson (DP) caracteriza-se, clinicamente, por tremor, rigidez, lentidão de movimentos, perda da expressão facial,
postura encurvada, distúrbios psíquicos e comprometimentos das atividades diárias [1]. É uma das patologias mais
comuns do idoso, acometendo cerca de 1% da população
acima de 65 anos [9].
A degradação dos neurônios da substância negra, ocasiona deficiência de dopamina no estriado. De etiologia
indeterminada, apresenta evolução lenta e progressiva, em
decorrência da degeneração do sistema nervoso central [5].
O comprometimento observado na DP repercute no funcionamento do sistema respiratório, prejudicando sua função
básica, que é a de prover o organismo com oxigênio e dele
remover o gás carbônico [2]. Ocorre comprometimento no
desempenho de atividades diárias desenvolvidas pelos
parkinsonianos, por diminuição da tolerância ao esforço,
já que não há aumento suficiente da ventilação, para manter as concentrações apropriadas dos gases alveolares [11].
○
* Med. Dr. Sci. MD.
**Fisioterapeuta - Mestre em Ciência da
Motricidade Humana
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Endereço para correspondência:
Sonia Regina Cardoso
Mestrado/Universidade Castelo Branco
Av. Santa Cruz, 1631 Realengo
CEP 21710-250Rio de Janeiro
24
Função e controle do
sistema respiratório
A função básica do sistema respiratório é
de prover o organismo com oxigênio (O2) e dele
remover o produto gasoso do metabolismo
celular, isto é, o gás carbônico (CO2), o que
ocorre através da hematose, ou seja, da troca
gasosa nos pulmões, onde o sangue venoso é
arterializado, ao mesmo tempo em que o
dióxido de carbono, resultante do metabolismo celular, é eliminado. A fonação e a eficiência da circulação sanguínea também estão
interligadas ao sistema respiratório [2].
O sistema respiratório está sob o comando
do centro respiratório, que se divide em sistema voluntário ou comportamental e sistema automático ou reflexo, integrados nos núcleos motores da medula espinhal. O sistema
voluntário adapta a respiração às transformações ambientais e a funções como a fala, a
alimentação e a expressão de emoções. O sistema automático ajusta a ventilação, de forma contínua, conforme às necessidades metabólicas e às propriedades mecânicas dos
pulmões, da parede torácica e dos músculos
respiratórios. Isto é possível pela integração
no bulbo, das influências da PO2, e da PCO2 com
a mecânica respiratória e o ambiente. Para
manter o equilíbrio no organismo, interagem
o córtex cerebral, o tronco encefálico, os
quimiorreceptores, e os mecanorreceptores,
estes últimos, encontrados no nariz, na
faringe, na laringe, nos pulmões e na parede
torácica. Cogita-se, ainda, da existência de
outros receptores, embora não identificados.
Assim, o automatismo do centro respiratório
mantém o rítmo normal da respiração, que
tanto pode ser modificado por estímulos de
outros locais do sistema nervoso, quanto por
alterações químicas no sangue e/ou no líquido cefalorraquidiano. No bulbo, regulam-se
o rítmo e a duração das fases inspiratória e
expiratória, o que determina a freqüência respiratória. Na medula espinhal, comandam-se
a cronologia e a coordenação dos músculos
respiratórios individuais. A contração dos
músculos respiratórios depende, fundamentalmente, de impulsos nervosos, gerados nos
centros respiratórios, seja em áreas corticais
ou na medula espinhal. Os grupos principais
de neurônios, denominados grupo respiratório dorsal (GRD) e grupo respiratório ventral
(GRV), recebem impulsos aferentes dos nervos glossofaríngeo e vago, integram informações provenientes dos quimiorreceptores e
receptores pulmonares e inervam os músculos inspiratórios e expiratórios intercostais,
os músculos abdominais e parcialmente o diafragma, além de se associarem para a contração de outros músculos respiratórios. Também atuam coordenando atividades da
faringe, laringe e possivelmente da traqueia
e brônquios.
O rítmo respiratório é gerado pelo mecanismo de desligamento inspiratório, controlando, assim, o padrão respiratório.
A freqüência respiratória é determinada
por diversos fatores: o volume corrente, o que
é mobilizado em uma respiração normal; a
velocidade média do fluxo inspiratório, gerada conforme as propriedades mecânicas dos
pulmões e da parede torácica; a intensidade
de estimulação e da força dos músculos
inspiratórios [14]. Os movimentos fásicos de
entrada e saída do gás dos pulmões, determinam os ciclos de inspiração-expiração, que
se repetem, no repouso, a uma freqüência de
12 a 18 ciclos por minuto [2].
Durante a inspiração, os motoneurônios,
que se dirigem para os músculos
inspiratórios, são ativados, e os que se dirigem para os músculos expiratórios, são inibidos. O fluxo inspiratório, determinado no bulbo e coordenado na medula espinhal,
correlaciona-se com os reflexos dos músculos intercostais, desta forma, abreviam-se a
inspiração e as informações sensoriais dos
fusos musculares, conforme o comprimento e
a tensão dos músculos respiratórios e, ainda,
pela sensação de falta de ar [14].
A doença de Parkinson e a
função respiratória
As alterações respiratórias são freqüentes
e graves na DP, com alterações no controle da
respiração, na complacência pulmonar e pela
presença de secreção brônquica [4]. Existe um
alto índice de morbidade e mortalidade [4],
especialmente decorrentes de pneumonias
[12]. Embora esteja comprovada a presença
de comprometimento pulmonar, geralmente
os parkinsonianos mostram-se assintomáticos
[6,7,13]. A dificuldade na identificação da doença respiratória pode estar relacionada ao
sedentariamo deste indivíduos que, como não
necessitam de adaptação ventilatória ao esforço, não percebem os distúrbios respiratórios [13].
Nos parkinsonianos faz-se difícil a
expiração forçada e rápida [6], a retração
pulmonar [4] e a expansibilidade torácica [12].
Cambier, Masson & Dehen [5] identificam, especialmente, a diminuição da amplitude
torácica. A presença de rigidez torna o tórax
especialmente resistente aos movimentos rápidos, o que acarreta uma limitação progressiva da ventilação [10]. Os intercostais permanecem rígidos e o tronco adota uma postura
de flexão, associada à flexão-adução de membros superiores [12]. Na coluna vertebral
cervical e torácica, observam-se artrose e alterações anormais, como a cifoescoliose, as
quais reduzem a mobilidade até mesmo para
o movimento passivo na coluna vertebral e se
correlacionam com a presença de obstrução
brônquica e de restrição pulmonar [13].
Os resultados espirométricos, característicos da restrição, são significativos, influindo,
inclusive, nos resultados dos fluxos
expiratórios por diminuição da complacência
[8], sendo que o sopro do parkinsoniano monstra-se lento e ineficaz [1]. As curvas dos fluxos expiratórios encontram-se diminuídas,
possivelmente pela debilidade muscular da
parede torácica ou das vias aéreas, por causa
da alteração da ativação e da coordenação de
seu mecanismo fisiológico [6]. Assim, a presença de obstrução das vias aéreas se associa
às alterações do controle da respiração, repercutindo na atividade motora dos músculos respiratórios; se encontram presentes a
acinesia, a rigidez e a fibrose pulmonar [4,5].
A obstrução brônquica e a força muscular
respiratória apresentam um grau de comprometimento compatível com o estágio da DP,
evidenciando que as condições funcionais
respiratórias decrescem, proporcionalmente
à evolução da doença [3]. Ao lado da obstrução brônquica discreta, constatou-se uma
25
disfunção muscular acentuada [7]. Tanto a força muscular inspiratória como a expiratória,
encontram-se diminuídas na DP [3,4,6,7,13] .
Sabaté et al. [13] associaram este fato às condições do tonus e da potência dos músculos
do tórax, enquanto Brown [4], identificou uma
desorganização no controle da contração e do
relaxamento dos músculos, com atividade
muscular intercostal e inspiratória simultânea.
A bradicinesia e a rigidez na DP, além de
determinarem dificuldade na execução e na
repetição dos atos motores em geral, afetam
os músculos respiratórios, levando-os à fadiga e, consequentemente, dificultando a ventilação [15]. A limitação para atividades da
vida diária em decorrência deste comprometimento motor, pode se associar a presença
de obstrução e restrição respiratórias [13].
O consumo energético aumenta e,
freqüentemente, se associa à hiperpnéia, sempre que for requerido um maior esforço muscular, mesmo que seja para uma respiração
normal [13].
A doença de Parkinson
e o envelhecimento
A DP causa a degeneração do sistema nervoso central e leva à falência os dispositivos
neuronais. Estes, além de serem incapazes de
se renovarem e ainda, são particularmente
sensíveis ao envelhecimento. Com a
senescência, reduz-se, fisiológicamente, o
número de neurônios [5]. A redução das células nigrais que se observa no idoso, acentuase intensamente no parkinsoniano, apontando para a presença de algum outro fator, além
do envelhecimento, atuando sobre esta patologia [1].
Os idosos, em geral, apresentam certas características que dificultam a identificação
dos sintomas da DP, em sua fase inicial há
diminuição da flexibilidade da coluna vertebral e dos membros, a marcha se apresenta
arrastada, sendo efetuada com passos curtos,
a voz torna-se baixa e monótona, observando-se, ainda, a presença de tremor nas mãos,
por vezes generalizados durante os movimentos volitivos e inatividade [6]. Estudos reali-
26
zados por Van Hilten et al. [16] ao compararem idosos portadores e não portadores de
Doença de Parkinson, identificaram que,
embora com sintomatologia parecida, a deficiência motora se mostrou mais acentuada
nos parkinsonianos.
Conclusões
Considerando os indivíduos parkinsonianos, conclui-se que além das características próprias de acometimento da doença,
somam-se ao quadro clínico, a idade, as conseqüências do envelhecimento do sistema
respiratório, as alterações estruturais, a perda de elasticidade, a dilatação alveolar, a redução do comando central sobre os músculos
respiratórios, assim como, alteração dos volumes, capacidades e fluxos respiratórios.
Ocorre , ainda, fraqueza muscular e limitação da amplitude das estruturas
ósteoarticulares torácicas. A reabilitação dos
portadores dessa patologia tem sido
direcionada, principalmente, para as limitações motoras, relegando-se a segundo plano,
as alterações respiratórias.
Referências
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Nueva, 1996. p. 694-699.
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Parkinsons Disease. Clin Chest Med
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neurologia. Rio de Janeiro : Medsi, 1999. p.
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Parkinson Disease. Prim Care, 1977;4:441445.
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Avaliação e tratamento. São Paulo:
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dysfunctions in Parkinsons Disease. J
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15. Tzelepis GE, McCool FD, Friedman JH et
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Parkinsons Disease. Am Ver Respir Dis,
1988;138:266-271.
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Disease: Influence of age, disease severity,
and disease duration. Movement Disord,
1995;10:424-432.
Autor 27
Principais alterações e sintomas do
sistema crâniosacral em pacientes
portadores de disfunções
crâniomandibulares
Sandra Regina Paes da Silva*
○
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Introdução
Palavras chave:
Disfunção
crâniomandibular,
articulação
esfenobasilar, sistema
crâniosacral
O movimento craniano é uma combinação de envergadura óssea e movimento das suturas.
A articulação esfenobasilar age como desencadeador principal dos movimentos cranianos, pois todos os outros ossos
cranianos e os da face estão direta ou indiretamente relacionados à ela. Existe uma continuidade destes movimentos
através de pivôs, engrenagens, alavancas e deslizamentos, o
que constitue uma cadeia cinética fechada.
O movimento craniano relaciona-se diretamente com o
sistema estomatognático. Sua função adequada está intimamente relacionada à alterações de flutuação rítmica do líquido cerebroespinhal, alterações de mobilidade das membranas meníngeas, oclusões dentárias, alterações na cadeia
muscular cinéticamente fechada do sistema estomatognático e alterações posturais globais.
Alterações de mobilidade dos ossos cranianos podem ocasionar desde cefaléias até compressão de nervos cranianos,
com sintomas que variam de distúrbios auditivos, visuais e
do sistema endócrino, até alterações neurológicas e funcionais. Portanto, o movimento adequado dos ossos cranianos é
essencial para a saúde.
Objetivos
Este trabalho tem como objetivo verificar os sintomas e
alterações do sistema crâniosacral presentes em pacientes
de ambos os gêneros e de diferentes grupos etários, previamente diagnosticados com disfunção crâniomandibular.
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* Fisioterapeuta
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Sandra Regina Paes da Silva
Rua Uberaba 436\204 , Barro Preto
- 30180.080 - Belo Horizonte, MG
28
Materiais e métodos
Esta amostra foi composta por 190 pacientes de ambos os gêneros sendo que 142 do sexo
feminino e 48 do sexo masculino, com idades
entre 07 e 75 anos, que foram examinados por
dentistas (ortopedia e ortodontia), para se
estabelecer o diagnóstico de disfunção crâniomandibular. Os pacientes foram encaminhados então à fisioterapia para avaliação do sistema crâniosacral. Este procedimento ocorreu com o paciente deitado em decúbito dorsal sobre um colchão de ar de 180cm x 90cm.
O fisioterapeuta avaliou todo o sistema crâniosacral através de apalpação dos diafragmas pélvico, respiratório e torácico, sacro,
todos os ossos do crânio, face e boca. A apalpação da boca foi realizada intra-oralmente,
com o fisioterapeuta utilizando dedeiras de
látex nos segundo e terceiro dedos da mão.
Para a avaliação estatística, o intervalo de
segurança foi fixado em 0,05 e o teste utilizado foi o de Mann-Whitney.
prevalência da cefaléia sofreu um decréscimo entre este grupo e o anterior. No grupo etário de 22-40 anos, os sintomas mais prevalentes em ordem decrescente são : cefaléia, cervicalgia, cervicobraquialgia. No grupo etário acima de 40 anos, todos os sintomas apresentaram, igualmente, uma alta prevalência.
Observando-se ainda a figura 2, e comparando-o às Tabelas 2, 3, e 4, encontramos comportamentos interessantes dos sintomas entre as várias faixas etárias:
a) Entre as faixas etárias de 7-14 e 15-21
anos houve um considerável aumento da prevalência do sintoma cervicalgia, embora
não significativo estatisticamente (p = 0,08).
Entretanto, não podemos deixar de acusar
esta tendência.
Fig.1- Distribuição dos diferentes
sintomas segundo gênero (n = 190).
80
homens
mulheres
70
60
50
Resultados
40
Com relação aos sintomas
Na Figura 1, destaca-se a prevalência majoritária de todos os sintomas em mulheres.
A dor nas articulações temporomandibulares, e a cervicobraquialgia foram os sintomas que mais demarcaram esta diferença.
Em ambos os sexos, o sintoma cefaléia
acometeu a maioria da amostra, entretanto,
apresentou-se ainda mais prevalente nas
mulheres.
Segundo os testes estatísticos apresentados
na Tabela 1, a diferença de prevalência para
a dor nas articulações temporomandibulares é altamente significativa (p = 0,00) e a
cervicobraquialgia indica uma forte tendência de acometimento nas mulheres (p = 0,08).
Na Figura 2, observa-se que todos os sintomas agravam-se com a idade. As curvas indicam que este agravamento se torna mais acentuado a partir dos 22 anos. No grupo etário
de 7-14 anos, a cefaléia é o único sintoma
que apresenta uma alta prevalência. No grupo etário de 15-21 anos, o sintoma prevalente
em relação aos demais é a cervicalgia. Já a
20
30
10
0
S1
S2
S3
S4
S5
S6
Fig.2 - Distribuição dos diferentes sintomas
segundo quatro grupos etários (n = 190).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
X
7-14 anos
15-21 anos
22-40 anos
X acima de 40
X
X
X
X
S1
S2
S3
S4
S5
X
S6
Legendas (figuras 1 e 2)
S1 = Cefaléia; S2 = Cervicalgia; S3 = Cervicobraqui
S4 = Dist. auditivo; S5 = Dor nas ATMs; S6 = Dist. sono
29
b) Entre os grupos 15- Tabela 1
21 e 22-40 anos, observa- Teste de Mann-Whitney dos diferentes sintomas segundo gênero (n=190).
se que a cervicobraquiVariável
Homens Mulheres
Z
Intervalode
Z
Intervalode
U
algia aumenta sua preajustado
segurança
segurança
valência significativaS1
4418.000 13727.00 3242.000
-0.50398
0.614276
-0.58198
0.565870
mente (p = 0,04).
S2
4278.000 13867.00 3102.000
-0.92903
0.352880
-1.15253
0.249112
c) Entre os grupos 22S3
4195.000 13950.00 3019.000
-1.18102
0.237602
-1.73994
0.081879
40 e acima de 40 anos os
S4
4479.000 13666.00 3303.000
-0.31879
0.749891
-0.45145
0.651668
sintomas que aumentaS5
3853.500 14291.50 2677.500
-2.21784
0.026573
-2.77730
0.005484
ram sua prevalência sigS6
4329.000 13816.00 3153.000
-0.77419
0.438822
-1.10593
0.268765
nificativamente foram
S1 = Cefaléia; S2 = Cervicalgia; S3 = Cervicobraqui; S4 = Dist. auditivo; S5 = Dor nas ATMs;
distúrbios auditivos (p S6
= Dist. sono
= 0,01) e distúrbios do
sono (p = 0,00).
Teste de Mann-Whitney dos diferentes sintomas
Tabela 2
segundo os grupos etários 7- 14 e 15-21 anos (n = 190).
d) Na Tabela 5, quando
observamos a correlação Variável
7-14
15-21
U
Z
Intervalode
Z
Intervalode
anos
segurança
ajustado
segurança
anos
dos sintomas entre si, encontramos a presença si- S1
958.5000 419.5000
266.5000 -0.60472
0.545368
- .70656
0.479848
multânea dos sintomas S2
865.0000 513.0000
235.0000 -1.21920
0.222778
-1.72325
0.084853
cervicalgia e cervico- S3
936.0000 442.0000
289.0000 -0.16581
0.868307
- .69693
0.485850
braquialgia (p = 0,00) ; S4
918.0000 459.5000
288.5000 -0.17556
0.860637
- .52699
0.598207
cervicobraquialgia e S5
883.0000 494.5000
253.5000 -0.85832
0.390725
-1.85934
0.062988
distúrbios do sono (p = S6
909.5000 468.5000
279.5000 -0.35113
0.725494
- .76064
0.446878
0,01) ; distúrbios auditivos e distúrbios do S1 = Cefaléia; S2 = Cervicalgia; S3 = Cervicobraqui; S4 = Dist. auditivo; S5 = Dor nas ATMs;
S6 = Dist. sono
sono (p = 0,01). Todas estas correlações mostra- Tabela 3
ram-se bastante significasegundo os grupos etários 15-21 e 22-40 anos (n = 190).
tivas estatisticamente.
15-21
22-40
U
Z
Intervalode
Z
Intervalode
Com relação às altera- Variável
anos
anos
segurança
ajustado
segurança
ções do Sistema Crâniosa690.0000 3775.000
537.0000 -1.15424
0.248410
-1.33273
0.182630
cral: Na Figura 3, encon- S1
S
2
817.5000
3647.500
644.5000
-0.09823
0.921748
-0.11968
0.904735
tramos os resultados relaS
3
671.5000
3793.500
518.5000
-1.33597
0.181567
-2.05226
0.040152
tivos às alterações do sisS
4
718.5000
3746.500
565.5000
-0.87428
0.381974
-1.34303
0.179273
tema crâniosacral em am649.5000 3815.500
496.5000 -1.55209
0.120651
-1.84787
0.064630
bos os sexos. Observa-se S5
S
6
774.0000
3691.000
621.0000
-0.32908
0.742096
-0.51878
0.603914
que as mulheres apresentaram mais alterações do S1 = Cefaléia; S2 = Cervicalgia; S3 = Cervicobraqui; S4 = Dist. auditivo; S5 = Dor nas ATMs;
sistema crâniosacral, es- S6 = Dist. sono
pecialmente a extensão Tabela 4
da articulação esfenobasisegundo os grupos etários 22-40 e acima de 40 anos (n = 190).
lar, o aumento de ten- Variáveis 22-40 Acima de
U
Z
Intervalode
Z
Intervalode
são na base do crânio e a
anos
40 anos
segurança
ajustado
segurança
compressão do osso tem- S1
5408.500 4182.500
2291.500 -0.24437
0.806946
-0.28243
0.777613
poral esquerdo. Em con- S2
5259.000 4332.000
2256.000 -0.39657
0.691691
-0.47844
0.632339
trapartida os homens S3
5108.000 4483.000
2105.000 -1.04393
0.296525
-1.38524
0.165987
apresentaram uma maior S4
4923.500 4667.500
1920.500 -1.83492
0.066527
-2.37155
0.017720
prevalência de flexão da S5
5491.500 4099.500
2208.500 -0.60021
0.548373
-0.70840
0.478700
articulação esfenobasi- S6
4894.500 4696.500
1891.500 -1.95925
0.050093
-2.59672
0.009416
lar, aumento de tensão
S1 = Cefaléia; S2 = Cervicalgia; S3 = Cervicobraqui; S4 = Dist. auditivo; S5 = Dor nas ATMs;
na base do crânio e S6
= Dist. sono
compressão do osso tem-
30
1
0
S1
S1
SC
S9
SC
S8
SC
S7
SC
S6
SC
S5
SC
S4
SC
S3
SC
S2
SC
SC
SC
S1
poral esquerdo. Estas di- Tabela 5
Teste de Mann-Whitney das diferentes
ferenças são altamente
alterações do sistema crâniosacral segundo gênero (n = 190).
significativas para a fleVariável Homens Mulheres
Z
Intervalode
Z
Intervalode
U
xão da articulação Esfeajustado
segurança
segurança
nobasilar (p = 0,02) e
SCS 1
5120.000 13025.00 2872.000
-1.62732
0.103678
-2.28389
0.022384
para a extensão da artiSCS 2
4072.000 14073.00 2896.000
-1.55446
0.120085
-2.00110
0.045390
culação esfenobasilar (p
SCS 3
4312.500 13642.50 3136.500
-0.75606
0.449616
-1.19452
0.232282
= 0,04), de acordo com a
SCS 4
4554.000 13591.00 3378.000
-0.09108
0.927428
-0.15556
0.876379
Tabela 5.
SCS 5
4554.000 13591.00 3378.000
-0.09108
0.927428
-0.15556
0.876379
Observando-se a FiguSCS 6
4717.000 13428.00 3275.000
-0.40379
0.686366
-0.58282
0.560019
ra 4, no grupo etário de 7SCS 7
4602.000 13543.00 3390.000
-0.05465
0.956419
-0.09673
0.922944
14 anos, encontramos a
SCS 8
4578.000 13567.00 3402.000
-0.01822
0.985466
-0.03166
0.974745
prevalência das seguintes
SCS 9
4624.000 13521.00 3368.000
-0.12144
0.903342
-0.19228
0.847524
alterações, em ordem deSCS 10
4529.000 13616.00 3353.000
-0.16670
0.867385
-0.26439
0.791484
crescente : aumento de
SCS 11
4922.000 13223.00 3070.000
-1.02619
0.304812
-1.21803
0.223221
tensão na base do crânio,
flexão da articulação esLegendas (figura 3 e tabela 5):
fenobasilar e extensão da articulação esfeSCS1 = Flexão Esfenobasilar
SCS2 = Extensão Esfenobasilar
nobasilar. No grupo etário de 15-21 anos, enSCS3 = Rotação D Esfenobasilar
contramos a altíssima prevalência de extenSCS4 = Lateroflexão D Esfenobasilar
são da articulação esfenobasilar. No grupo
SCS5 = Compressão Temporal D
SCS6 = Compressão Temporal E
etário de 22-40 anos observou-se a prevalênSCS7 = Rotação Externa Temporal direito
cia da aumento de tensão na base do crânio,
SCS8 = Rotação Interna Temporal esquerdo
seguida da prevalência da extensão da artiSCS9 = Compressão ATM unilateral
SCS10 = Compressão ATM bilateral
culação esfenobasilar. No grupo etário aciSCS11 = Compressão base crânio
ma de 40 anos observou-se uma prevalência
do aumento de tensão na base do crânio,
Fig.3 - Distribuição dos diferentes SCS segundo gênero (n = 190).
da compressão do osso temporal esquerdo
60
e da lateroflexão direita da articulação esfenobasilar.
50
É interessante observar, ainda na Figura
homens
40
4, que o aumento de tensão na base do crâmulheres
nio aumenta sua prevalência de acordo com
30
o aumento da idade, sem contudo, apresentar significância estatística.
20
Observando-se ainda a Figura 4, e compa10
rando-o às tabelas 6, 7 e 8, encontramos comportamentos interessantes das alterações do
0
sistema crâniosacral entre as várias faixas
etárias:
a) Entre os grupos etários de 7-14 e 15-21
anos houve um aumento significativo da preFig.4 - Distribuição dos diferentes SCS
valência da extensão da articulação esfenosegundo quatro grupos etários (n = 190).
40
basilar (p = 0,03). Houve também um aumen7-14 anos
35
15-21 anos
to da prevalência da compressão do osso
22-40 anos
30
Temporal esquerdo (p = 0,06), que embora
X acima de 40
25
não seja significativo estatísticamente, repre20
senta uma importante tendência.
15
b) Entre os grupos etários de 15-21 e 22-40
10
anos encontramos um aumento da prevalên5
0
cia de todas as alterações do Sistema Crâniosacral, principalmente da extensão da articulação esfenobasilar (p = 0,07), que não é
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
SC
S1
SC
S2
SC
S3
SC
S4
SC
S5
SC
S6
SC
S7
SC
S8
SC
S9
SC
S1
0
SC
S1
1
X
31
Tabela 6
Teste de Mann-Whitney das diferentes alterações do sistema
crâniosacral segundo os grupos etários de 7-14 e 15-21 anos (n = 190).
Legendas (figura 4 e tabelas 6, 7 e 8):
SCS1 = Flexão Esfenobasilar
Variável
7-14
anos
SCS2 = Extensão Esfenobasilar
SCS3 = Rotação D Esfenobasilar
15-21
anos
U
Z
Intervalode
Z
ajustado
segurança
Intervalode
segurança
SCS 1
968.5000 409.5000
256.5000
-0.79979
0.423836
-1.04084
0.297957
SCS 2
838.0000 540.0000
208.0000
-1.74589
0.080839
-2.14843
0.031687
SCS 3
952.5000 425.5000
272.5000
-0.48768
0.625780
-0.88113
0.378252
SCS 4
927.0000 451.0000
297.0000
-0.00975
0.992218
-0.02415
0.980735
SCS 5
961.5000 416.5000
263.5000
-0.66324
0.507179
-1.43676
0.150795
SCS 6
874.5000 503.5000
244.5000
-1.03388
0.301200
-1.86800
0.061771
SCS 7
901.0000 477.0000
271.0000
-0.51694
0.605202
-1.27981
0.200623
SCS10 = Compressão ATM bilateral
SCS 8
927.0000 451.0000
297.0000
-0.00975
0.992218
-0.02415
0.980735
SCS11 = Compressão base crânio
SCS 9
926.5000 451.5000
296.5000
-0.01951
0.984437
-0.03525
0.971884
SCS 10
926.5000 451.5000
296.5000
-0.01951
0.994437
-0.03525
0.971884
SCS 11
985.0000 393.0000
240.0000
-1.12166
0.262015
-1.34459
0.178766
SCS4 = Lateroflexão D Esfenobasilar
SCS5
= Compressão Temporal D
SCS6
= Compressão Temporal E
SCS7
= Rotação Externa Temporal
direito
SCS8 = Rotação Interna Temporal
esquerdo
SCS9
= Compressão ATM unilateral
Tabela 7 - Teste de Mann-Whitney das diferentes alterações do sistema
crâniosacral segundo os grupos etários de 15-21 e 22-40 anos.(n=190)
Variáveis
15-21
anos
22-40
anos
U
Z
Intervalode
segurança
Z
ajustado
Intervalode
segurança
SCS 1
787.0000 3678.000
634.0000
-0.20138
0.840404
-0.28950
0.772201
SCS 2
958.5000 3506.500
503.5000
-1.48332
0.137998
-1.80721
0.070739
SCS 3
761.0000 3704.000
608.0000
-0.45679
0.647829
-0.82039
0.412001
SCS 4
786.5000 3678.500
633.5000
-0.20629
0.836566
-0.42680
0.669526
SCS 5
714.0000 3751.000
561.0000
-0.91848
0.358374
-1.64960
0.099035
SCS 6
868.0000 3597.000
594.0000
-0.59431
0.552308
-0.93691
0.348812
SCS 7
757.0000 3708.000
604.0000
-0.49608
0.619842
-0.74409
0.456830
SCS 8
744.0000 3721.000
591.0000
-0.62378
0.532775
-1.04318
0.296871
SCS 9
757.0000 3708.000
604.0000
-0.49608
0.619842
-0.74409
0.456830
SCS 10
791.0000 3674.000
638.0000
-0.16209
0.871240
-0.27106
0.786344
SCS 11
715.0000 3750.000
562.0000
-0.90866
0.363537
-1.09906
0.271750
Tabela 8 Teste Mann-Whitney das diferentes alterações do Sistema
Crâniosacral segundo os grupos etários 22-40 e acima de 40 anos.(n=190)
Variáveis
SCS 1
22-40
anos
Acima de
40 anos
5416.000 4175.000
U
2284.000
Z
-0.27652
Intervalode
segurança
Z
ajustado
Intervalode
segurança
0.782148
-0.40244
0.687366
SCS 2
5552.500 4038.500
2147.500
-0.86173
0.388845
-1.13299
0.257228
SCS 3
5074.000 4379.000
2071.000
-1.03688
0.299800
-1.57482
0.115307
SCS 4
4987.500 4603.500
1984.500
-1.56054
0.118643
-2.46117
0.013854
SCS 5
5302.000 4289.000
2299.000
-0.21222
0.831940
-0.34110
0.733030
SCS 6
4878.500 4712.500
1875.500
-2.02784
0.042585
-2.77404
0.005540
SCS 7
5616.500 3974.500
2083.500
-0.11361
0.255921
-1.86324
0.062437
SCS 8
5371.000 4220.000
2329.000
-0.08360
0.933375
-0.13437
0.893108
SCS 9
5462.500 4128.500
2237.500
-0.47588
0.634164
-0.72484
0.468553
SCS 10
5186.500 4404.500
2183.500
-0.70739
0.479331
-1.07747
0.281278
SCS 11
5273.500 4317.500
2270.500
-0.33440
0.738079
-0.39558
0.692415
significativo estatísticamente, mas não pode deixar de ser citado como uma
importante tendência.
c) Entre os grupos etários de 22-40 e acima de 40
anos observamos um aumento significativo da
prevalência da compressão do osso temporal esquerdo (p = 0,00) e da lateroflexão direita da articulação esfenobasilar (p
= 0,01). A rotação externa do osso temporal direito não apresenta significância estatística (p =
0,06), porém não pode deixar de ser citada como
uma importante tendência.
Conclusões
Observa-se que os sintomas evoluem com a idade, não só quantitativamente, porém também
qualitativamente. Como é
o caso das cervicalgias
que evoluem para cervicobraquialgias. Da mes-
32
ma maneira, as alterações do sistema crâniosacral evoluem para alterações mais severas
e com maior quantidade de sintomas relacionados. Como é o caso da extensão da articulação esfenobasilar (que apresenta como
principais sintomas : cefaléia intensa, alterações dos ossos temporais associadas, problemas endócrinos e musculoesqueléticos de
pequena intensidade, etc), evoluindo para
uma lateroflexão direita da articulação esfenobasilar (que apresenta como principais
sintomas : síndromes musculoesqueléticas dolorosas e recorrentes, cefaléia, problemas endócrinos, sinusites, disfunções das articulações temporomandibulares, problemas de
oclusão dentária, etc).
É interessante observar que as alterações
do sistema crâniosacral tornam-se mais severas a partir dos 22 anos de idade, assim como
os sintomas aumentam em sua quantidade e
severidade nesta mesma faixa etária. O único sintoma que já se encontra presente, de
forma significativa, desde os 7 anos de idade
é a cefaléia. Porém, nesta idade já existe a
presença de flexão da articulação Esfenobasilar, que pode ser um fator causador ou contribuinte para o aparecimento deste sintoma.
As mulheres apresentam mais alterações
do sistema crâniosacral do que os homens, o
que pode justificar o fato de elas apresentarem mais sintomas. É interessante observar
que as mulheres também apresentam mais
disfunções crâniomandibulares do que os homens, segundo vários pesquisadores.
Não se pode relacionar todos os sintomas
apresentados pela amostra, unicamente com
base nas alterações do sistema crâniosacral
encontradas. Porém, sabe-se que estas alterações contribuem como importantes fatores
causais e\ou perpetuadores dos sintomas aqui
relacionados, e das disfunções crâniomandibulares. Com os dados obtidos nesta amostra,
conclui-se que é imprescindível a avaliação
de crianças a partir dos 7 anos de idade, com
o objetivo de diagnosticar e tratar, o mais precocemente possível, as alterações do sistema
crâniosacral. Evita-se desta maneira a evolução das alterações do sistema crâniosacral
com os respectivos sintomas à elas relacionados, e as possíveis disfunções crâniomandibulares que serão diagnosticadas no grupo
etário de 22-40 anos.
Agradecimentos
À Dra. Lisette Lobato Mendonça pela consultoria estatística e auxílio na revisão do trabalho.
Aos Drs. Ieda Píramo Santiago, Juliana
Bagno Rocha, Luis Claudio Leopoldino, Marcos Nadler Gribel, Maria Virgínia Cerqueira
e Orlando Santiago Júnior, pela avaliação
odontológica dos pacientes.
Referências
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da face. Ed. Revinter. 1997;10:151
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33
Desmame do ventilador mecânico:
Sucesso ou insucesso ?
Carlos Alberto Caetano Azeredo*
○
○
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Introdução
Desmame é o termo comumente empregado na rotina da terapia intensiva para conceituar o protocolo clínico da retirada rápida ou gradual e
definitiva do paciente do ventilador mecânico.
De acordo com Karagianes, por conceito clássico, o processo de desmame da ventilação mecânica pode ser relatado também como sendo uma
transferência do trabalho respiratório feito pelo ventilador ao paciente.
Ao contrário do coração, que é uma bomba, os pulmões são incapazes
de mover volumes de gás e são, portanto, dependentes de uma bomba
ventilatória para realizar o trabalho respiratório.
A probabilidade de sucesso no desmame depende principalmente da
inter-relação entre a quantidade de trabalho respiratório necessário e a
capacidade da bomba ventilatória para realizá-lo.
Em muitas situações clínicas bem conhecidas por todos, a bomba
ventilatória fisiológica (Músculo) não consegue sustentar por mais tempo
o trabalho respiratório espontâneo do paciente, sendo portanto necessário ajudá-la ou substituí-la temporariamente por uma bomba ventilatória
artificial (Ventilador Mecânico).
Em geral, os pacientes com uma boa função pulmonar e que recebem
suporte ventilatório por curto período de tempo não apresentam dificuldades em serem desmamados do ventilador mecânico como por exemplo
nos casos de Pós-Operatórios.
Conforme relatado por Emmerich em 1997, apenas 2% dos pacientes
apresentam desmame impossível por evolução desastrosa do quadro clínico do paciente ou pelo evento de óbito durante o seu curso na Terapia
Intensiva.
A grande dificuldade em desmame (True Weaning) é requerido em pacientes que apresentam fraqueza muscular respiratória e que se encontram destreinados.
Segundo diversos autores, a redução da força e da endurance dos músculos ventilatórios, normalmente em conseqüência do aumento do trabalho respiratório, é a causa mais importante de dificuldade e prolongamento no tempo de desmame.
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* Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Respiratória pela SOBRAFIR
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Carlos Alberto Caetano Azeredo
Rua Leandro Martins,20/1005 - Centro
20080-070 - Rio de Janeiro - RJ
tel.: (21) 253-9285
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Infelizmente, apesar de alguma atenção
laboratorial dispensada nos últimos 15 anos,
existe ainda uma lacuna na compreensão, avaliação e tratamento da fraqueza dos músculos
respiratórios.
Interessante lembrarmos que sob o ponto de
vista da literatura, a doença muscular primária
é uma causa rara de dificuldade no desmame.
Em contrapartida, baixas concentrações do
teor de cálcio, magnésio, potássio e fosfato são
ocasionalmente causas significativas de fraqueza muscular.
Enfermidades ou traumas graves são as principais causas de fraqueza muscular respiratória. Os efeitos das enfermidades graves e da ventilação mecânica prolongada sobre os músculos respiratórios são pouco compreendidos, mas
está claro que os músculos ventilatórios tornamse fracos por causa desses fatores.
Inúmeros estudos demonstraram que pode
ocorrer significativa atrofia dos músculos
ventilatórios nos pacientes que são ventilados
mecanicamente por longo período de tempo,
provavelmente devido ao desuso conjugado com
outras alterações clínicas que comprometem a
performance dos músculos respiratórios.
A performance dos músculos respiratórios
nos pacientes criticamente enfermos pode estar comprometida também pela presença dos
seguintes fatores:
a- Desnutrição;
b- Estresse metabólico;
c- Sepse;
d- Deficiência da oferta de oxigênio.
Obviamente que todos os fatores já citados podem contribuir drasticamente para o INSUCESSO
do desmame e para o aparecimento de complicações clínicas que alteram o prognóstico.
Uma vez que o componente mais importante
para o desmame seja a transferência do trabalho respiratório do ventilador para o paciente, a
meta terapêutica principal do tratamento consiste basicamente em facilitar a força e a endurance
dos músculos respiratórios que necessitam sustentar a respiração espontânea do paciente.
Relação demanda versus
suprimento ventilatório
Dentro do estabelecimento de critérios objetivos para a efetivação de um Programa de
Desmame do Ventilador, o correto diagnóstico
do estado da bomba ventilatória do paciente
assume um fator da maior importância para a
obtenção de SUCESSO.
É bem reconhecido na atualidade que a falência da bomba ventilatória é estatisticamente
uma das grandes causas de admissão de pacientes em Unidades de Tratamento Intensivo e da
utilização rotineira da ventilação mecânica.
A caixa torácica, o abdome e os músculos
respiratórios são os principais componentes da
bomba ventilatória cuja função principal é insuflar e desinsuflar os pulmões alternadamente
com o objetivo de promover as trocas gasosas.
O trabalho da respiração espontânea é realizado de fato pela bomba ventilatória que apresenta como seu principal efetor a função coordenada e harmoniosa de toda a musculatura
respiratória (Inspiradores e Expiradores).
Entretanto, a bomba ventilatória pode ocasionalmente falhar por duas causas freqüentes:
a- Acúmulo de trabalho;
b- Diminuição do suprimento energético.
Quando o músculo necessita de mais energia
além do que pode ser fornecida pelo organismo, a
fadiga ou a falência muscular pode ocorrer.
Desta forma, dois fatores fisiológicos são reconhecidamente imprescindíveis para o início
de um processo de desmame:
a- Demanda Ventilatória;
b- Suprimento Ventilatório.
A demanda ventilatória (VE) também conhecida como demanda energética, é a ventilação
minuto requerida ao paciente para manter uma
normal ou estabilizada PaC02.
O suprimento ventilatório (MSV) também conhecida como energia utilizável, é a máxima capacidade de sustentar a ventilação que o
individuo pode realizar sem apresentar fadiga.
Os fatores determinantes da demanda
ventilatória são:
a- Trabalho respiratório;
b- Força muscular;
c- Eficiência muscular.
Os fatores determinantes do suprimento
ventilatório são:
a- Conteúdo de oxigênio no sangue arterial;
b- Fluxo sanguíneo muscular;
c- Concentração de substratos sanguíneos;
d- Armazenagem de energia;
e- Habilidade de extração energética.
A relação demanda ventilatória e suprimento energético pode ser analisado em três distintas situações a saber:
a- Na ventilação normal;
b- No limiar da falência respiratória;
c- Na falência respiratória.
Na ventilação normal, a demanda
ventilatória é menor do que o suprimento
ventilatório.
VE < MSV
A linha critica ou o limiar para a instalação
de um quadro de falência ventilatória existe
quando a demanda ventilatória é igual ao suprimento ventilatório ou quando este se aproxima da demanda ventilatória.
VE = MSV
A falência respiratória existe quando a demanda ventilatória for maior do que o suprimento ventilatório.
VE > MSV
A compreensão dos mecanismos que realizam o equilíbrio entre a demanda ventilatória
e o suprimento é de fundamental importância
para manter o paciente adequadamente tratado prevendo assim os transtornos na evolução
clínica.
Fatores clínicos adicionais
imprescindiveis para o sucesso do
desmame
O desmame do ventilador mecânico deve ser
realmente iniciado quando o paciente em seu
momento clínico apresentar:
a- Eficiente padrão de respiração;
b- Resolução da condição patológica que
requereu a ventilação mecânica;
c- Complacência estática > 25 ml/cmH20;
d- Tubo traqueal > 7 mm de diâmetro;
e- Drive ventilatório intacto para respirar;
f- Estabilidade hemodinâmica;
g- Fluidos balanceados e adequada
hidratação;
h- Balanço adequado dos eletrólitos;
i- Equilíbrio Acido-Base adequado;
j- Adequado estado nutricional;
k- Ausência de febre, infecção e estados
hipermetabolicos;
l- Dor e ansiedade sob controle;
m- Sono adequado;
n- Ótima concentração de hemoglobina e
força cardíaca;
o- Ausência de problemas a serem eliminados.
Critérios respiratórios
standardizados para o desmame
Em geral, os parâmetros que devem ser
monitorados e quantificados com rigor para
enquadrar criteriosamente o paciente num Protocolo de desmame do ventilador mecânico estão relacionados com:
a- Oxigenação;
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b- Ventilação;
c- Demanda ventilatória;
d- Mecânica respiratória;
e- Freqüência e Padrão da respiração.
Oxigenação
aPaO2
Ø 70 mmHg com Fi02 < 0.5
ou com PEEPe 5 cmH20 ou menor.
bPAO2 / FiO2
Ø 200 mmHg
cQs /QT ( SHUNT)
Ø 20%
dSaO2
Valor aceitável com FiO2 < 0.4
Ventilação
a- PaCO2
com pH 7.30 7.45
b- VD / VT
< 0.6
Demanda ventilatória
aVolume minuto
Entre 5 a 10 litros por minuto
Mecânica respiratória
aVentilação Máxima Voluntária (VMV)
O dobro do Volume Minuto pelo menos.
bVolume Corrente
ml ou 5 ml/kg
cPressão Inspiratória Máxima
< - 20 cmH20
dCapacidade Vital
10 15 ml/kg
Frequência e padrão respiratório
aFreqüência Respiratória
< 25 rpm
bÍndice de Tobim
< 105 rpm/ml
Desmame e a função muscular
respiratória
Fica evidenciado que quando a clínica do paciente e os índices respiratórios monitorizados
quantitativamente se encontram dentro da normalidade, as causas de INSUCESSO no desmame do ventilador mecânico estarão relacionadas
provavelmente com:
a- Disfunção muscular por fraqueza;
b- Fadiga muscular respiratória;
c- Dependência psíquica;
d- Falha na estratégia terapêutica.
A falha na estratégia terapêutica adotada
para o desmame pode ocorrer, porém, é bem
mais nítida e freqüente uma tendência para a
causa muscular ainda que esta aconteça quase
sempre em detrimento da primeira.
Ao nosso ver, o desmame do ventilador começa
36
em relação à função muscular respiratória a partir do momento que se dá inicio a instalação do
suporte ventilatório, pois este promoverá o repouso da musculatura respiratória.
É um começo precoce, mais sem objetivar
uma pressa com relação ao tempo que se irá
gastar para o desmame, mais sim, com os cuidados que a terapia imposta precocemente deva
merecer para evitarmos a presença de uma
disfunção muscular respiratória.
Está bem documentado em diversos estudos
laboratoriais realizados com animais que períodos de ventilação mecânica controlada acima
de 96 horas fazem com que ocorra atrofia por
desuso dos músculos respiratórios em especial
do diafragma.
Deve-se levar em conta que além do excessivo repouso muscular proveniente do suporte
ventilatório, outros fatores clínicos podem conduzir o músculo a um estado fisiopatológico
comprometedor.
Os fatores agravantes para a função muscular respiratória mais reconhecidos na atualidade são:
a- Uso inadequado de drogas para sedação e
paralisia;
b- Corticoesteróides;
c- Sepse;
d- Espoliação de eletrólitos, magnésio e fosfatos.
Dessa forma, torna-se claro a necessidade de
se ter o adequado reconhecimento que a função
muscular respiratória é imprescindível para a obtenção de SUCESSO no desmame do ventilador
mecânico, devendo para tal, ser evitado ao longo
da terapia imposta o aparecimento de:
a- Disfunção diafragmática por fraqueza;
b- Fadiga;
c- Injúria muscular.
Para tanto, é absolutamente necessário desde o início da instalação da prótese respiratória medidas terapêuticas tais como:
a- Adequar modo ventilatório para repouso;
b- Adequar modo ventilatório para carga;
c- Evitar sedação desnecessária;
d- Evitar o uso abusivo de ABNM;
e- Ajustar sincronismo paciente / ventilador;
f- Manter nutrição adequada e precoce;
g- Iniciar terapia para endurance após 24 horas
do início do suporte ventilatório.
h- Monitorizar rigorosamente a janela espontânea no modo SIMV.
Quando por exemplo a função muscular respiratória é negligenciada durante a terapia imposta, o desmame torna-se DIFÍCIL e para alguns casos IMPOSSÍVEL.
O processo de desmame do ventilador mecânico pode demorar algum tempo, mas isto, não
é absolutamente tão importante pois não é o
fator tempo que determina ser impossível a retirada definitiva do paciente do ventilador mecânico.
Atualmente, vem sendo descrito que em alguns casos o desmame pode ser realizado decorrido alguns meses ou anos da alta da Unidade de Terapia Intensiva, sendo este realizado
no domicílio do paciente em regime de Home
Care.
Temos tido bastante experiência em desmamar alguns pacientes com alta da UTI e submetidos a ventiloterapia domiciliar por até 18 meses consecutivos.
Tenta-se assim a longo prazo e com paciência corrigir terapeuticamente as alterações da
função muscular respiratória adquiridas durante o regime de Terapia Intensiva, pois existe um
conceito fisiológico que é bem claro: a função
muscular pode ficar comprometida em alguns dias
de suporte ventilatório total porém, para sua recuperação, pode ser necessário semanas e meses
de exaustivo retreinamento.
Sequência de eventos
relacionados ao desmame do
ventilador mecânico desde a
intubação até a extubação
Quando se decide substituir a função voluntária dos músculos respiratórios pelo ventilador mecânico ocorre uma seqüência lógica de
eventos técnicos distintos para a ventilação
mandatória controlada programada em nível
ZEEP e para o nível PEEP.
Em ambas, o ventilador mecânico alem de
ser suporte vital para o intercambio gasoso, tenta cumprir involuntariamente o papel de músculo respiratório artificial.
Esse papel geralmente fica complicado quando o paciente necessitar do suporte ventilatório
total por longo período de tempo, depende de
altas concentrações de oxigênio ou se torna
PEEPe dependente.
A seqüência para a ventilação mandatória controlada realizada em nível ZEEP ou PEEP obedece
a uma seqüência lógica que vai da intubação até a
extubação, variando como ajustes a Fração Inspirada de Oxigênio e o nível de PEEPe.
Segundo Lucena em 1991, o desmame deve
ser processado de tal forma que antes de se começar a reduzir ou retirar o suporte ventilatório
do paciente, outros desmames devem ser realizados: o do oxigênio e o da PEEPe.
Inicialmente deve-se proceder à redução gradual do nível de oxigênio até a faixa de 40% ou
menos. Para se conseguir esta redução é necessária a introdução de determinados níveis de
PEEPe, que posteriormente será diminuída até
o nível atmosférico ou mantida até a cessação
do suporte ventilatório.
Após o paciente ter assumido a respiração
espontânea, caberá proceder à retirada da via
aérea artificial.
A fadiga dos músculos
respiratórios comprometendo
o desmame
Uma das condições clínicas que podem complicar o transcurso do desmame do ventilador
mecânico é o aparecimento da fadiga da musculatura respiratória, reportada pela primeira vez
em 1919 por Davies, Haldane e Priestley.
Inúmeras patologias que afetam o sistema
respiratório podem apresentar complicações na
mecânica respiratória e evoluir na maioria das
vezes para um processo que acaba alterando
drasticamente a força contrátil dos músculos
respiratórios.
Quando a evolução clínica se processa por este
caminho, em seu primeiro estágio, essa importante alteração na mecânica respiratória é facilmente
detectada e diagnosticada como sendo um estado
de fraqueza muscular respiratória.
Entretanto, se esse estágio não é interrompido com o tratamento adequado, pode ocorrer a
evolução para um segundo estágio que é caracterizado por pelo menos 60% de perda da força
contrátil do músculo. Esse estágio é reconhecido como sendo a fadiga muscular respiratória
podendo ser aguda ou crônica e ocorrendo geralmente quando a resistência da musculatura
é ultrapassada por um trabalho que exigiu muita força de contração por períodos prolongados.
Os estágios evolutivos seguintes são drásticos e reconhecidos como sendo a falência e a
injúria muscular respiratória.
A fadiga muscular respiratória pode ser conceituada como a perda de força muscular subseqüente ao trabalho ou ainda como a incapacidade do músculo respiratório gerar suficiente pressão inspiratória para uma adequada ventilação alveolar.
A presença de um estado de fadiga muscular
respiratória é causa importante no
desequilíbrio entre a capacidade e a demanda
ventilatória, prejudicando assim o desmame do
ventilador mecânico.
Basicamente existem três tipos de fadiga
muscular respiratória:
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a- Central que ocorre por falha do comando
neurológico;
b- Transmissão que ocorre por impedimento na
passagem de estímulos através dos nervos e
junções neuromusculares;
c- Periférica que está relacionada diretamente
com a Fibra Muscular.
A fadiga muscular respiratória do tipo periférica pode também ser classificada em fadiga de
alta freqüência e fadiga de baixa freqüência.
Na fadiga de alta freqüência que ocorre em
estímulos superiores a 50 Hz, a recuperação é
rápida e o período de repouso necessário para
tal é pequeno, como por exemplo alguns minutos.
As causas principais de fadiga de alta freqüência podem ser descritas como sendo:
a- Acúmulo de ácido lático;
b- Distúrbios eletrolíticos;
c- Depleção de ATP.
Na fadiga de baixa freqüência que ocorre
com estímulos na faixa de 10 a 25 Hz, a recuperação é lenta, necessitando para tal, maior tempo de repouso (24 horas ou mais).
O mecanismo gerador da fadiga de baixa freqüência parece estar relacionado com uma injúria muscular causada pela presença de radicais livres.
Quando ocorre fadiga muscular periférica
por esforço máximo, a fadiga combinada pode
ocorrer.
Os sinais clínicos clássicos da fadiga muscular respiratória são:
a- Taquipnéia;
b- Respiração alternada;
c- Respiração paradoxal;
d- Diminuição do volume minuto;
e- Hipercapnia (Sinal tardio);
f- Acidose respiratória;
g- Parada respiratória.
As mais evidentes conseqüências clínicas da
fadiga muscular respiratória são:
a- Diminuição da capacidade pulmonar total;
b- Diminuição da capacidade vital;
c- Diminuição da tosse;
d- Diminuição da ventilação alveolar.
O principal meio de tratamento da fadiga
muscular respiratória requer repouso, e este
pode ser obtido através de dois caminhos:
A - Tratamento da doença de base com o propósito de reduzir a carga de trabalho;
B - Ventilação mecânica controlada para realizar temporariamente o trabalho da respiração espontânea do paciente.
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A terapia de repouso da musculatura respiratória pode ser conceituada como todas as
modalidades terapêuticas que tenham por objetivo diminuir ou suprimir o gasto de energia
dos músculos respiratórios capacitando progressivamente os mesmos a desenvolverem trabalho.
De uma forma geral, para que sejam obtidos
resultados satisfatórios, a terapia de repouso
muscular deve ser associada aos seguintes recursos terapêuticos:
a- Farmacoterapia;
b- Fisioterapia Respiratória;
c- Suporte Nutricional.
Em nossa visão, o tratamento da fadiga muscular respiratória pode ser resumido em:
A - Repouso muscular que é fornecido pelo
ventilador mecânico no modo controlado;
B - Sustentação do condicionamento
energético que é fornecido pelo suporte
nutricional adequado;
C - Carga muscular que é fornecido pelo
retreinamento realizado com as técnicas
fisioterápicas específicas.
A relação fisiológica e a dosagem ideal entre
a carga e o repouso da musculatura respiratória é um importante ponto de discussão e de
controvérsias, sendo este tema revisado em capítulo específico. Porém, torna-se necessário
enfocarmos, alguns dos pontos críticos e complexos envolvendo o repouso e a adoção de carga para a musculatura respiratória.
Os principais enfoques são direcionados para
o retreinamento dos músculos respiratórios
durante o desmame do ventilador mecânico e
devem ser analisados com relação aos seguintes tópicos:
A - Os músculos respiratórios têm uma grande
reserva funcional;
B - Apresentam uma grande capacidade de
adaptação;
C - A fadiga muscular ocorre quando a fibra é
solicitada frente a um trabalho excessivo;
D - O exercício inadequado pode produzir danos irreversíveis à musculatura;
E - O retreinamento da musculatura fadigada
ou lesada necessita inicialmente de repouso;
O paciente pode desenvolver um quadro de
fadiga muscular durante a tentativa de desmame e isto pode estar correlacionado com:
a- Estratégia inadequada;
b- Persistência da dependência do paciente ao
ventilador;
c- Sobrecarga ou repouso excessivos.
Conclusões
Existem diversos métodos de desmame já
descritos amplamente na literatura.
Os principais são:
a- Desmame direto do ventilador;
b- Desmame com tubo T;
c- Desmame com IMV;
d- Desmame com PSV;
e- Desmame com CPAP;
f- Desmame com MMV;
g- Desmame conjugando algumas das técnicas
acima mencionadas.
Ainda não existe uma comprovação definitiva de que um método seja mais positivo do que
o outro.
Acreditamos que cada caso deva merecer
uma atenção especial para a correta eleição do
método e da estratégia a ser adotada.
A prevenção ou o tratamento da disfunção
dos músculos respiratórios presente é o ponto
mais importante para obtenção do SUCESSO no
desmame.
O estabelecimento de critérios clínicos para
manter o equilíbrio entre a carga e o repouso
muscular oferecidos durante a terapia ajuda
sobretudo a manter a fisiomecânica da respiração.
Não existe portanto uma receita milagrosa
para fazer com que todo o desmame tenha SUCESSO. Cada caso deve ser analisado em separado e a prevalência das atitudes e estratégias
terapêuticas deverá recair para o bom senso,
para o conhecimento e respeito da clínica do
paciente que é sempre soberana.
Referências
- Azeredo CAC Fisioterapia Respiratória Moderna Terceira Edição Editora Manole
1999.
A corporeidade e a
relacionalidade do ser humano
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RESUMO
Após uma breve revisão sobre a noção do
corpo na história, este artigo faz uma reflexão sobre o atual conceito de corporeidade e
sua apropriação para a compreensão da pessoa e da abordagem relacional na terapia física, através da postura corporal.
ABSTRACT
After a brief review of the notion of the
body in the history, this article reflects the
actual concept of the corporiety and its
appropriation in order to understand the
person and the relational focus in the physical
therapy through the bodys posture.
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Palavras-chave:
Corpo na história,
Corporeidade e pessoa,
corporeidade e abordagem
relacional, abordagem
relacional e terapia física.
Key words: Body in the
history, corporiety and person,
corporiety and relational
focus, relational focus and
physical therapy.
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* Mestre em Motricidade Humana, pela
Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro, RJ.
Felismar Manoel
Estrada das Amendoeiras, 248 - Capivari
25243-420 - Duque de Caxias, RJ - tel.: (21) 676-3799
39
Felismar Manoel*
Da noção de corpo à
corporeidade através
da história
Introdução
Objetiva o presente texto discorrer sobre
as diversas noções de corpo ocorridas no desenvolver da história do homem e refletir sobre o conceito de corporeidade dentro da Ciência da Motricidade Humana, sua adequação para o entendimento do tornar-se pessoa
e para compreender a pessoa do cliente enquanto co-sujeito na abordagem relacional da
terapia física, mediatizada pela postura corporal, enquanto conduta motora.
Nas mitologias
Embora seja difícil discorrer sobre o homem e seu corpo no período mitológico, de
um modo geral, em virtude da existência de
diversas mitologias e de possuírem as mesmas detalhes próprios diferenciados, é possível encontrar, entretanto, alguns elementos
que são comuns à grande parte das mesmas.
Verifica-se, por exemplo, a noção de uma certa morfologia transicional entre os deuses, os
homens e os animais, através da qual um deus
pode assumir a forma humana ou animal, bem
como o homem ser elevado ao perfil, ou às
qualidades da divindade, em conseqüência de
seus atos de bravura ou heroísmo. Há ainda a
possibilidade da divindade unir-se com o humano em conjugação carnal, através da
instrumentalidade corporal, originando uma
estirpe humano-divina [1]. É possível essa
morfologia transicional, porque nessas elaborações o corpo é entendido como parte da
natureza, onde todos estão integrados.
Na mitologia yoruba, de certo modo presente na cultura brasileira pela colaboração
dos escravos e pelos cultos afro-brasileiros,
existem aspectos sobre o corpo humano dignos de reflexão e análise. Admitem que a vida
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se expressa em dois planos da realidade, sendo um desses planos o àye, onde a vida se
manifesta enquanto carne, no nível das operações concretas, e o outro é o òrun onde a
vida reina enquanto essência, no nível das
operações abstratas. Crêem na possibilidade
de interação e permutas entre os dois planos,
para que a existência seja perfeita, pois no
àye os seres têm um corpo vitalizado pelo èjè
que se traduz no sangue e na seiva, enquanto
no òrun existe o àse que possui a lei, o comando, a instrução e a ordem. Embora tudo
dependa de Olodumaré, enquanto Senhor do
Destino Supremo, todas as coisas estão entregues aos orisas para um governo especializado junto aos homens. E é graças ao modo de
sua manifestação corporal no àye, que o homem pode comunicar-se com o seu orisa e receber dele orientação, pois embora esse esteja no òrun, ele interage na natureza e em suas
diversas manifestações, podendo também,
fazer-se subjacente no inconsciente do homem e manifestar-se enquanto conduta
motora diferenciada, identificando-se e fazendo identificar-se, mediante a motilidade corporal, em motricidade reveladora, nas danças
próprias de cada orisa, que possuem os sinais
da sua identidade e idiossincrasia [2,3,4].
Na antigüidade
A cultura ocidental tem sua origem nas grandes cidades gregas e o homem grego sabia dar
ao corpo um lugar de eleição, nos estádios, nas
artes, ou nos lugares de culto, embora sua ideologia reserve o corpo para o mundo da
corrupção, do efêmero e do ilusório [5].
Na filosofia antiga o homem aparece como
um ente dual, constituído por dois momentos,
que correspondem a dois modo de ser, que
excedem o próprio homem. Essa dualidade
expressa nos conceitos corpo-alma, distingue
no ser corpóreo a multiplicidade, a contrariedade e corrupção, e no ser divino, que tem
como predicado a imutabilidade e a permanência, simbolizado nos astros incorruptíveis
e brilhantes. Entretanto o homem não é dois
entes ou duas dimensões isoladas. O homem
está incluído nas duas ordens, com efetiva
distinção, por isso em posição intermediária, pois possui uma referência ao mundo
cósmico, as coisas e ao mesmo tempo ao humano e social. O mundo do homem é duplo,
constituindo essa duplicidade a sua constituição ontológica [6].
Na era medieval
No ocidente medieval, o corpo serve para
o peregrinar do homem na terra, exposto a
servidão e sacrifícios e tratado como algo
desprezível e mortal, que devia ser combatido
em favor da alma imortal. Este tratamento dado
ao corpo no passado, repercute de forma negativa na atual abordagem da corporeidade.
Ainda impera uma certa visão de corpo negado, como prisão da alma, ou reificado como
instrumento de guerra, máquina de trabalho, excluindo a sua utilização prazeirosa,
sendo dominado pela fé ou pela razão [6].
Na contemporaneidade
Vê-se que no decurso da história o corpo
humano tem sido diferenciadamente percebido, via de regra de modo depreciativo ou
reducionista, sendo reificado e negado na filosofia medieval, seccionado e depreciado na
filosofia moderna, para ser resgatado, finalmente, na filosofia contemporânea.
Embora vários autores tenham se ocupado
deste resgate do corpo, como Nietzsche (18441900) e Gabriel Marcel (1889-1973), foi Merleau
Ponty (1908-1961) o principal responsável na
filosofia contemporânea, pela busca do ser
indivisivo e transcendente, a partir de um levantamento crítico dos conceitos ou preconceitos filosóficos e científicos, principalmente a partir de seu livro Fenomenologia da percepção [7]. Isto não significa dizer que houve
um resgate total, ao nível dos valores culturais vigentes, pois o dualismo cartesiano e os
valores religiosos tradicionais estão fortemente impregnados em nossa cultura. As áreas de
estudos que lidam diretamente com o corpo,
ainda não assimilaram satisfatoriamente a
idéia do homem indiviso e concreto, na
conceituação de que o homem não tem um
corpo, mas que o homem é um corpo [6].
É interessante a contribuição que as práticas psicomotoras também trouxeram a atual
definição do homem enquanto corpo, com
seus conceitos operacionais de corpo próprio,
corpo sutil, corpo hábil, corpo consciente,
corpo significante, pois em realidade são práticas confirmadoras dessa unidade homem [8],
que se faz num ser-no-mundo através da
corporeidade, realizando os seus projetos
mediante a motricidade, pois ela supõe um
ser não especializado e carente, relacional
pois que aberto ao mundo, aos outros e à
transcendência e portanto um ser práxico,
que procura encontrar e produzir o que na
complexidade lhe permite a unidade e a realização, com acesso a uma experiência
englobante, enquanto agente e criador da cultura, pois é no intrinsecamente cultural que o
homem pode viver e sobreviver [9].
Da noção de corporeidade
e do conceito de pessoa
Conforme se delineia linhas atrás, vê-se que
o corpo humano foi alvo de diversos enfoques
no decorrer da história e que foi abordado
operacionalmente, sob diversificados ângulos, pelos cientistas e profissionais que têm
no corpo o seu objeto de estudo e intervenção. Entretanto, somente a partir da noção da
corporeidade é que se tem um enfoque conciliador com a idéia integral do ser, pois entende-se por corporeidade a condição de presença, participação e significação do homem no
mundo, emergindo dessa corporeidade é que
surge a motricidade, como sinal de quem estáno-mundo-para-alguma-coisa, como um projeto, inaugurando um sentido através do corpo [9]. Em verdade já em Le Boulch [10], encontra-se a necessidade de um novo modelo
que permitisse explicar as diversas condutas
motoras
do
homem,
enquanto
intencionalidades operantes e portanto portadoras de sentido, com uma historicidade
que passa pela evolução filogenética e pela
elaboração ontogenética, essa influenciada
pelo meio físico, cultural e social [11]. Entretanto essas diversas condutas motoras do homem são também, elas mesmas, as que exercem as intervenções nesses mesmos meios,
criando a cultura em suas diversidades de
manifestações, onde se realiza e se projeta,
na singularidade da pessoa a complexidade
de seu ser [9]. Pois é graças a corporeidade
que o ser se faz pessoa, pela sua existência
incorporada (existência encarnada), lançando-se em relação contínua para fora de si, na
problemática do mundo e na luta do homem,
41
transcendendo a natureza, à qual ele conhece e transforma, estando aberto em direção
ao mundo mediante a comunicação, empenhando-se com dinamismo na realização da
utopia de sua unidade pressentida, ocupando o seu lugar significativo no universo das
pessoas e podendo desenvolver o exercício da
sua liberdade [12]. É absolutamente peculiar
ao ser do homem, com relação ao ser das outras coisas do mundo, que, não obstante a sua
clausura ontológica, não obstante à sua força
individual, ele conserva uma extrema abertura intencional, tanto no conhecer quanto no
querer, possibilitando toda sorte de comunicação com as coisas, com os outros e com
Deus, corroborando na definição de pessoa,
como um indivíduo dotado de autonomia
quanto ao ser, de autoconsciência, de comunicação e de autotranscendência [13].
A corporeidade e a
abordagem relacional da
terapia física
Observa-se do exposto até aqui, que, a
corporeidade como manifestação do ser-nomundo, viabiliza a formação da pessoa e
mediatiza, enquanto postura e portanto
motricidade, a ação dos seus atributos
constitutivos em uma atividade relacional,
tanto no sentido autorrelacional como no sentido alorrelacional, pois desde a infância, já
ao iniciar a organização do esquema corporal, começará também a fase relacional, com
as sensações do próprio corpo e com os dados do mundo exterior e que evoluirá com a
prática da exploração e da imitação [14]. Embora tenha uma evolução lenta durante a infância, o esquema corporal alcançará seu pleno desenvolvimento e elaboração definitiva
na fase puberal, graças à tomada de consciência dos diferentes elementos corporais e ao
controle de sua mobilidade, com vistas a
motricidade, possibilitando as atividades
autorrelacionais de relaxamento global e segmentar; da conquista de independência dos
braços e pernas dissociado do tronco; do ganho de possibilidades de livre movimentos da
direita com relação à esquerda e de domínio
funcional dos diversos segmentos e elemen-
42
tos corporais. Por outro lado haverá a possibilidade de transposição do conhecimento de
si ao conhecimento dos demais, que propiciará o desenvolvimento das atividades
alorrelacionais, com o mundo exterior e com
os outros, na conquista da sua autonomia; na
adoção das atitudes cooperativas e do
compartilhamento das responsabilidades com
o adulto [15].
Na vida adulta, quando da adoção de condutas e comportamentos, é também graças à
corporeidade e aos atributos da pessoa que
poderão ser selecionados os determinantes
cognitivos, afetivos e psicomotores que influenciarão na ação que se deseje no plano pessoal e social [16]. Pois a atitude do indivíduo
em relação à vida, ou seu estilo pessoal, refletem-se no seu comportamento, em sua postura e no modo como se movimenta. Uma pessoa é a soma de suas experiências de vida,
cada uma das quais é registrada na sua personalidade e estruturada em seu corpo [17].
Estes aspectos relacionais da pessoa, consigo mesma, com os outros, ou com o seu meio,
quando inadequadamente elaborados, permitem formar um círculo vicioso, constituindose em fatores de patogenias do movimento
humano, merecedoras de uma intervenção do
fazer profissional terapêutico, pois na
intencionalidade operante, constituída em
prática profissional do fisioterapeuta, ou de
outro profissional, ele deverá construir uma
aliança terapêutica com o seu paciente, para
a busca de corretos padrões corporais
autorrelacionais, ou alorrelacionais [18].
Nos dias atuais, encontram-se disponíveis
diversos recursos e técnicas de terapia física, para uma abordagem corporal
autorrelacional, indo do treinamento
energético, da cinesioterapia, da terapia funcional, até as cadeias ósteo-musculares ou
outras, todas permitindo contemplar o amplo
espectro da saúde do movimento [19]. No nível das atenções primárias da saúde do movimento, possibilita-se o desenvolvimento das
atividades de promoção da saúde postural, ou
do movimento otimizado e das atividades de
manutenção da saúde do movimento ideal. No
nível das atenções secundárias da saúde do
movimento, vislumbra-se as possibilidades de
atividades de prevenção específica das patologias hipocinéticas, ou dos agravos
seqüelares e do tratamento precoce das patologias cinético-pertinentes. No nível das
atenções terciárias da saúde do movimento,
oportuniza-se as atividades de reabilitação
funcional, profissional ou de assistência
custodial [20,21].
Também no campo da abordagem corporal
alorrelacional, o leque de possibilidades de
intervenção profissional, enfocando os aspectos biomecânicos e ergonômicos, são amplos,
permitindo também contemplar as atenções
primárias, secundárias e terciárias da saúde
do movimento, buscando a otimização dos
padrões relacionais do movimento, das atividades domésticas, de lazer e laborativas, da
prevenção das posturas e movimentos inadequados, suas correções quando já instalados
e o tratamento conveniente quando os danos
já se fizerem presentes [22,21,23].
Conclusão
A visão de corporeidade que se encontra
em Merleau Ponty (...) e os conseqüentes desdobramentos produzidos por Cunha (...), oferecem importantes subsídios para o entendimento da atual conceituação de pessoa humana e para a justificação da abordagem corporal relacional da terapia física, dentro da
Ciência da Motricidade Humana, nos diversos níveis de preocupação com as ações de
saúde do movimento humano, na atenção primária, secundária e terciária, permitindo que
o fazer terapêutico, enquanto intencio nalidade operante, possa intervir tanto nas
operações
autorrelacionais,
quanto
alorrelacionais, através da terapia física.
Referências
1 - Bastos P, As grandes mitologias do mundo, Rio de Janeiro, Brasil, Livraria Império, 1995.
2 - Verger PF, Orixás, Editora Currupio,
Salvador, 1981.
3 - Fonseca Jr E, Dicionário yorubá-português, Ed. Civilização Brasileira, Rio de
Janeiro, 1988.
4 - Crowther S, A dictionary of the yoruba
language, Oxford University Press,
London, 1980.
5 - Coste, JC, A psicomotricidade, 4ª ed.,
Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1992.
6 - Beresford H, Texto manuscrito utilizado
na disciplina Estatuto Epistemológico da
Motricidade Humana U.C.B. Realengo, Rio
de Janeiro, primeiro semestre de 1997.
7 - Merleau-Ponty M, Fenomenologia da
percepção, Martins Fontes, São Paulo,
1996.
8 - Camus J, O corpo em discussão, Artes
Médicas, Porto Alegre, 1986.
9 - Cunha MSV, Para uma epistemologia da
motricidade humana, 2ª ed.,
Compendium, Lisboa, 1994.
10 - Boulch J, Hacia una ciencia del
movimiento humano - Introducción a la
Psicokinética, Paidós, Buenos Aires, 1978.
11 - Fonseca V, Filogênese da motricidade Abordagem bioantropológica do desenvolvimento humano, Edições 70, Lisboa, 1982.
12 - Mounier E, Il personalismo, AVE,
Roma, 1964.
13 - Mondin B, O homem, quem é ele? Elementos da Antropologia Filosófica, Ed.
Paulinas, São Paulo, 1980.
43
14 - Ajuriaguerra J, Manual de psiquiatria
infantil, 2ª Ed, Brasil, Manson, s/d.
15 - Vayer P, El niño frente al mundo,
Editorial Científico-Médica, España,
1973.
16 - Rochon A, Educacion para la salud Guia Práctica para Realizar um
Proyecto, Masson, España, s/d.
17 - Lowen A, Bioenergética, 7ª ed.,
Summus Editorial, São Paulo, 1982.
18 - Spinsanti S, Aliança terapêutica, As
dimensões da Saúde, Edições Paulinas,
São Paulo, 1992.
19 - Popov SN, La cultura física
terapéutica, Editoriales Ráduga y
Pueblo y Educacion, Moscu y Habana,
1988.
20 - Denys-Struyf G, Cadeias musculares e
articulares: O método G.D.S., Summus,
São Paulo, 1995.
21 - Botome & Rebellato, Fisioterapia no
Brasil, Manole, São Paulo, 1987.
22 - OSullivan SB, Schmitz TJ, Fisioterapia, avaliação e tratamento, 2ª ed., Ed.
Manole, São Paulo, 1993.
23 - Lida I, Ergonomia, projeto e produção,
Blücher, São Paulo, 1992.
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Resumos de dissertações
e teses
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Hélia Pinheiro Rodrigues
Corrêa
Mestrado em Ciências da
Motricidade Humana
Outubro de 1997
Universidade Castelo Branco
Rio de Janeiro, RJ
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Dança e ganho de equilíbrio de tronco em
portadores de lesão medular : um estudo
preliminar
Marta Simões Peres
Dissertação de Mestrado
apresentada à Universidade
de Brasília, Faculdade de
Ciências da Saúde, Curso de
Pós-Graduação em Ciências
da Saúde
Fevereiro de 2000
Brasilia, DF
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O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito de um treinamento baseado em dança no ganho de equilíbrio de tronco em
pessoas com lesão medular.
Participaram deste estudo sete voluntários, todos com lesão medular traumática, quatro pertencentes ao grupo experimental e três ao grupo controle. Todos se submeteram a exames para a mensuração dos ângulos máximos de movimentos
de tronco flexão e inclinação lateral para a direita e para a
esquerda registrados por sistema-vídeo computarizado de
análise postural. O grupo experimental passou pelos exames
antes (pré-teste) e depois (pós-teste) de oito sessões de dança,
correspondentes a um período médio de 6 (±2) semanas. O
grupo controle submeteu-se aos pré e pós-teste no mesmo intervalo de tempo, sem a prática de qualquer treinamento. A
análise postural, baseada num programa de processamento
de imagens, consistiu em detectar as marcas colocadas sobra
a coluna (na vértebra C7 e na linha mediana entre a espinhas
ilíacas póstero-superiores) e medir os ângulos máximos obtidos durante os movimentos citados. A análise dos dados baseou-se na comparação dos ângulos obtidos no pré e pós-teste, através do teste t-pareado. Os resultados estatísticos mostraram ganho de equilíbrio significativo nos quatro sujeitos
do grupo experimental. O grupo controle não apresentou diferenças significativas.
O incremento no equilíbrio de tronco após o treinamento
por dança sugere que esta abordagem pode ser mais uma opção na reabilitação de pessoas com lesão medular.
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Análise do comportamento da curvatura
lombar no ciclo grávido-puerperal
O objetivo deste estudo foi analisar o comportamento da
curvatura lombar no ciclo grávido-puerperal, através da verificação da inclinação de L1 e L5 em relação à L3, utilizando o
goniômetro digital Cybex EDI 320, durante os três trimestres
da gestação e no puerpério. Além disso, estes resultados foram
correlacionados com os dados obtidos no item queixa principal da anamnese.
45
A amostra escolhida foi composta de 60 mulheres (n = 60),
sendo 45 gestantes distribuídas igualmente nos diferentes trimestres gestacionais e 15 puerperais, com idade > 18 e < 35
anos. A amostra foi submetida à mensuração das dobras
cutâneas, segundo o método de Baun, para a verificação de
homogeneidade quanto ao percentual de gordura.
Foi desenvolvido um modelo mecânico para melhor entendimento dos dados obtidos e sua correlação com as modificações na região lombar da coluna vertebral com as informações
obtidas na queixa principal.
Em função dos dados verificados e mediante as limitações
do estudo foi possível concluir que: a) não foram observadas
diferenças significativas para as angulações observadas de L1
e L 5 durante os diferentes trimestres gestacionais e no
puerpério: b) utilizando o teste de correlação de Pearson foi
permitido verificar a correlação entre as angulações de L1 e L5
com r = 0,43878. Pode-se afirmar que L1 e L5 são diretamente
proporcionais: c) foi possível identificar uma frequência significativa de dor lombar e dor na coluna durante os diferentes
períodos do ciclo grávido-puerperal: d) os resultados iniciais
do presente estudo apontam que há correlação entre as alterações do posicionamento de L1 e L5 e as queixas álgicas coletadas,
fornecendo um caminho para novos estudos, que venham a confirmar, ou não, este pressuposto.
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46
Comparação entre exercícios de
alongamento estático e movimentos
repetidos na lombalgia
Ave Regina de Azevedo
Silva
Motricidade Humana
Abril de 2000
Rio de Janeiro, RJ
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Osvaldo Parente Gomez
Motricidade Humana,
Setembro de 1999
Rio de Janeiro, RJ
Através deste estudo, comparamos os exercícios de alongamento estático e os movimentos repetidos na lombalgia, em
indivíduos em plena atividade profissional, no entanto sedentários.
Nossa amostra foi constituída de 90 indivíduos de ambos os
sexos, divididos em 3 grupos de 30 cada um, na faixa entre 30 e
49 anos, independente do sexo, etnia e do tipo de atividade
profissional, todos, porém, portadores de lombalgia, subaguda
ou crônica. Antecedendo ao tratamento, realizamos o pré-teste, para quantificar a amplitude de movimento correspondente à intensidade de dor. Após o período de acompanhamento,
realizamos o pós-teste. Os resultados encontrados mostraram
diferenças significativas entre o pré e o pós-teste, nos grupos
experimentais, quando comparados com o grupo controle. Não
se evidenciou entretanto, diferença estatisticamente significativa ao se comparar os dois grupos experimentais entre si; observou-se, em ambos, o aumento nas amplitudes dos movimentos de flexão e extensão, bem como a abolição da dor.
Concluímos em nosso estudo que a eficácia de ambos os
métodos se equivale para esta população, se diferenciando pelo
tempo gasto na realização dos exercícios.
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Desenvolvimento de modelo mecânicomatemático para o cálculo das compressões
intradiscais lombares
A prevalência e incidência de patologias observadas na coluna lombar têm apresentado índices altos, segundo a literatura especializada.
A quantificação das compressões intradiscais pode ajudar
a equacionar parte dos problemas relacionados à coluna lombar.
Portanto o presente estudo aborda uma nova perspectiva
de se analisar mecanicamente as compressões ao nível dos
discos intradiscais lombares provocados pela ação da gravidade, considerando que um desequilíbrio da coordenação
origina uma compressão acima dos limites suportáveis, acarretando lombalgias, lordoses e cifoses.
Objetivando colaborar para a atualização do tema em novas perspectivas e discussões, o presente estudo envolve análise da literatura relacionada aos acontecimentos patológicos na região lombar provocados pela ação da gravidade e às
equações físicas e matemáticas utilizadas para medir o grau
de compressão na região lombar.
47
Fisioterapia Brasil
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Normas para publicação
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos
científicos das áreas relacionadas à fisioterapia. A revista publica artigos das seguintes
áreas:
Fisioterapia em geral (respiratória, cárdiopulmonar, traumato-ortopédica, etc)
Medicina de reabilitação
Biomecânica
Terapias diversas.
1. Editorial
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão
eletrônica da revista (Internet) assim como em
outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros
que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas
condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for
manuscripts submitted to biomedical journals,
N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de
Revistas Médicas, com as especificações que
são detalhadas a seguir.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua
contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail)
para nossa redação, sendo que fica entendido
que isto não implica a aceitação da mesma,
que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao
estilo literário.
2. Artigos originais
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê
Científico, ou por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com
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itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve
conter mais que dez referências.
Serão considerados para publicação, aqueles não publicados anteriormente, tampouco
remetidos a outras publicações, que versem
sobre investigação, clínica, diagnóstico, terapêutica e tratamento dentro das áreas definidas anteriormente.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English
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as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras,
digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50
referências bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos
trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, originalidade, concisão da
exposição, assim como a qualidade literária
do texto.
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3. Revisão
Serão os trabalhos que versem sobre alguma
das áreas expostas anteriormente, ao encargo
do Comitê Científico, bem como remetida espontaneamente pelo autor, cujo interesse e atualidade interessem a publicação na revista.
Quanto aos limites do trabalho, aconselhase o mesmo dos artigos originais.
Texto: Com no máximo duas páginas A4,
com as especificações anteriores, bibliografia
incluída, sem tabelas ou figuras.
Preparação do original
1. Normas gerais
Nesta seção serão publicados resumos de
trabalhos e artigos inéditos ou já publicados
em outras revistas, ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de outras idiomas.
1.1 Os artigos enviados deverão estar
digitados em processador de texto (Word,
Wordpefect, etc), em página de formato A4,
formatado da seguinte maneira: fonte Times
Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as
legendas para cada tabela junto a mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie
de acordo com as especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza,
jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou
.gif.
1.4 As seções dos os artigos originais são
estas: resumo, introdução, material e métodos,
resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das
palavras-chave (key-words). O envio deve ser
efetuado em arquivo, por meio de disquete,
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enviados por correio em mídia magnética
(disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e
identificar com etiqueta no disquete ou CDROM o nome do artigo, data e autor, incluir
informação dos arquivos, tais como o
processador de texto utilizado e outros programas e sistemas.
6. Correspondência
2. Página de apresentação
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista.
Caso estejam relacionados à artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do
artigo ou trabalho antes de se publicar a carta.
A primeira página do artigo apresentará as
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Título em português e inglês.
Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e titulagem.
Local de trabalho dos autores.
Autor que se responsabiliza pela correspon-
4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que
os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive
realizar comentários à trabalhos já editados
na revista, com condições de argumentação
mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English
Times (Times Roman) tamanho 12, com todas
as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato
.tif ou .gif) ou que possam ser editados em
Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo
15 referências bibliográficas.
5. Resumos
dência, com o respectivo endereço, Telefone e E-mail.
Título abreviado do artigo, com não mais de
40 toques, para paginação.
As fontes de contribuição ao artigo, tais como
equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a
concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo
ou a revisão crítica de uma parte importante
de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação
definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de
dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa
também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
Objetivos do estudo.
Procedimentos básicos empregados
(amostragem, metodologia, análise)
Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos)
Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave (ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão
utilizar os termos utilizados na lista de cabeçalhos de matérias médicas (Medical Subject
Headings MeSH do Index Medicus ou, no caso
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de termos recentes que não figurem no MeSH,
os termos atuais).
5. Referências
As referências bibliográficas devem ser
numeradas e relacionadas em ordem na qual
aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do
autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto
e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas
inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In:
Laragh
JH,
editor.
Hypertension:
pathophysiology, diagnosis and management.
2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos Número de ordem, sobrenome
do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes
(sem pontos nem espaço), ponto, título do trabalha, ponto. Ano de publicação seguido de
ponto e vírgula, número do volume seguido de
dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não
utilizar maiúsculas ou itálicos.
Exemplo:
Zavala AV, Braver D. Semiologia do Pé
Prevenção e tratamento do pé diabético. Diabetes Clínica. 2000; 4:137-144.
As normas completas de publicação são disponíveis no site Internet da Atlântica Editora
no seguinte endereço:
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
22245-120 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax: (21) 557-7304
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 1 - Número 1 - Agosto de 2000
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Fisioterapia Respiratória e
Terapia Intensiva
e III Congresso Brasileiro de
Fisioterapia Respiratória
Data: 27 a 30
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Realização: SOGAFITI/SOBRAFIR
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(Parte A e B)
Data: 21 a 24
Local: Londrina - PR
[email protected]
Tel.: (43) 371-2288 / 9991-9187
LER / DORT
Data: 01 a 03
Local: Curitiba - PR
Tel.: (41) 262-4545
Fisioterapia em Estética
Corporal
Data: 16 e 17
Local: Cuiabá - MT
Tel.: (65) 322-5791 / 9973-1405
Fisioterapia na doença de Parkinson
Data: 07 a 10
Local: Belo Horizonte - M.G.
Tel.: (31) 337-0155
www.clinicaagir.com.br
I Seminário de Saúde e
Segurança do Trabalho da
Região Norte do Ceará
Data: 23 e 24
Local: Sobral - CE
Tel.: (85) 268-2052
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Local: São Paulo - SP
www.sbis.epm.br/cbis2000
[email protected]
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Fisioterapia Aplicada à Estética
Data: 15 a 17
Tel.: (41) 262-4545
II CONNEFI
Congresso Norte Nordeste de
Fisioterapia
VI EPAFI VI Encontro
Paraibano de Fisioterapia
Fone: ( 83 ) 247-4424
[email protected]
connefi2000.homestead.com
Eletrotermo e Eletroterapia
Data: 15 a 17
Curitiba PR
Tel.: (41) 262-4545
Terapia manual, global e
analítica (2 módulos)
Data: 22 a 24, e, 10 12/11
Local: Curitiba PR
Tel.: (41) 262-4545
Método Bobath
Data: 06 a 09/10
Tel.: (11) 5584-8969
Simpósio Internacional
de Reabilitação Cardiovascular
Data: 20 a 22
Tel.: (11) 289-7610
1ª Jornada de Fisio e T.O. da
AFITORC
Data: 22 a 24
Local: Catanduva - SP
Tel.: (17) 225-5488
Avançado de
Eletrotermofototerapia
Data: 27 a 29
Tel.: (11) 5584-8969
Curso de introducão ao metodo
bad ragaz- hidroterapia
Data: 15 e 16
Local: Salvador - BA
Tel.: (71) 334-1547
[email protected]
Novembro
Outubro
I Simpósio Brasileiro de
Desordens Temporo
Mandibulares e Dores
Orofaciais
Data: 10 e 11 de novembro
Local: Belo Horizonte - MG
Tel : (31) 296-7070
www.abomg.org.br VIII Jornada de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional CREFITO-2
Data: 2 a 4
Local: Campus da UERJ (RJ)
Tel.: (21) 569-9588
Fisioterapia e Odontologia
Uma Visao Multidisciplinar das
Disfunções
Temporomandibulares
Data: 27 e 28
Local: Campinas - SP
Tel (19) 243-1264 com Paula
[email protected]
Curso de Aperfeiçoamento em
Hidroterapia
Data: 10 a 12
Local: Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (021) 241-1024 / 9975-3708
V Curso de Terapêutica em
Piscina
Data: 26 a 29
Local: São José dos Campos - SP
Tel.: (12) 341-4406 / 321-9587
Atualização em fisioterapia
ortopédica, traumatológica
e esportiva ( 2 Módulos)
Data: 20 a 22, e, 24 a 26/11
Tel.: (41) 262-4545
VII Congresso Brasileiro de
Informática - (CBIS2000) Data: 14 a 18
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Curso de Linfoterapia
Data: 11 a 17
Local: São José dos Campos - SP
Tel.: (12) 341-4406 / 321-9587
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Fisioterapia Brasil - Volume 1 - Número 2 - Novembro/Dezembro de 2000
51
Fisioterapia Brasil
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Índice
(vol.1, nº2, nov/dez 2000 - 51~122)
EDITORIAL
Da fisioterapia que temos para a fisioterapia que
necessitamos: um novo paradigma, Marco Antonio Guimarães da Silva ................................... 53
OPINIÃO
Uma agenda para a fisioterapia do terceiro milênio no Brasil, Gil Lúcio Almeida ..................... 55
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ............................................................................ 65
ARTIGOS CIENTÍFICOS E REVISÕES
Método fotogramétrico de rastreamento do ângulo de Charpy em crianças asmáticas
e não asmáticas, Mario Antonio Baraúna, Maria da Graça Baldo Deloroso ............................... 75
Determinação da histamina no coração de ratos exercitados, Marília Mantovani
Sampaio Barros, José Roberto Moreira de Azevedo, Carlos Alberto Anaruma,
Eduardo Kokubu, Rui Errereias Maciel .............................................................................................. 85
Vertigem: A abordagem da fisioterapia, André Luís Santos Silva, João Soares Moreira ........... 91
Revisão anatômica do músculo plantar delgado e sua importância clínica,
José Antonio S.F.A Pinna Cabral, Rodrigo Marçal, Ana Paula Coelho,
Andressa Quintino Teixeira, Renata Bordignon de Pinna Cabral................................................. 98
Morbidade
após o tratamento para câncer de mama, Anke Bergmann,
Inês Echenique Mattos, Rosalina Jorge Koifman, Sérgio Koifman............................................... 101
O processo de degeneração walleriana e os eventos moleculares nele envolvidos
- uma revisão com enfoque no sistema nervoso periférico, Solange Canavarro
Ferreira, Ana Maria Blanco Martinez ............................................................................................... 109
RESUMOS DE DISSERTAÇÕES E TESES .................................................................................... 116
PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO RECOMENDADOS PELA CAPES ............................. 118
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO ......................................................................................................... 120
Na proxima edição de Fisioterapia Brasil estarão detalhados os
CD-roms disponíveis aos nossos assinantes.
52
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ/UCB – Rio de Janeiro)
Conselho científico
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Prof. Dr. Margareta Nordin (Univ. de New-York – NYU - Estados Unidos)
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Grupo de assessores (2000-2001)
Dra Albernice M de Oliveira Barreto (CREFITO1 – Pernambuco)
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Dra. Solange Canavarro Ferreira (UFRJ – Rio de Janeiro)
Editor executivo
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Revista FFisioterapia
isioterapia Brasil
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médica, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Editorial
53
Marco Antonio Guimarães da Silva*
Da fisioterapia que temos para a fisioterapia
que necessitamos: um novo paradigma?
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* Coordenador
científico de
Fisioterapia Brasil.
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O Departamento de Saúde Pública dos Estados Unidos (Agency
for Health Care Policy and Research - AHCP, 1994) analisou diversos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a dor lombar aguda
(DLA). O estudo se baseou na avaliação dos trabalhos de pesquisa
realizados em todo o mundo e que haviam sido divulgados através
de periódicos e revistas especializadas. O resultado da avaliação dos
métodos fisioterapêuticos para a DLA não foi muito animador, classificando-os, em sua grande maioria, como pouco eficazes. O trabalho da AHCP evidenciou uma realidade vivida na fisioterapia que,
apesar de contar com técnicas desenvolvidas e muito bons profissionais, deixa muito a desejar na área acadêmica.
Se almejamos o respeito e consideração da comunidade acadêmica, não podemos seguir assumindo modelos empíricos baseados em
delineamentos científicos inadequados. Mesmo em países onde a fisioterapia já alcançou um status quo científico, como Estados Unidos, Canadá e Austrália, há um forte desequilíbrio entre a prática
clínica e a investigação científica, com o braço da balança inclinando-se para o lado clínico.
Não temos a certeza de que se pode generalizar os resultados do
trabalho realizado nos Estados Unidos, mas existem, infelizmente,
fortes indícios de que os “equívocos científicos”, observados nos trabalhos analisados, se repetem em outras áreas que não a de dor lombar. A grande verdade é que publicamos pouco e, com exceções, publicamos artigos que não resistem a uma análise cientifica rigorosa.
É importante ressaltar que a minha crítica ao “publicar pouco” não
significa ceder ao quantitativismo, porque ele geralmente distorce
as prioridades científicas de muitos pesquisadores. Vale a pena lembrar as palavras de Giannotti quando ele nos diz que se Frederico o
Grande tivesse exigido quarenta papers para recontratar Kant para
a cadeira de Filosofia, em Könisberg, o filósofo não teria tido tempo
para escrever a Crítica da Razão Pura.
Diante desta realidade, manter uma revista científica com periodicidade bimestral torna-se um grande desafio. Que providências
tomar para equacionar o problema? Propor um novo paradigma?
Repensar o contexto universitário da Fisioterapia? Esses poderiam
ser alguns caminhos. Já o descobriremos.
54
O artigo de Gil Lúcio de Almeida, colega nosso e membro do comitê editorial da Fisioterapia Brasil, que publicamos na seção opinião,
talvez já seja parte do processo de mudança que precisamos. Antes
mesmo de sua publicação, o artigo de Gil já dava mostras de que
provocaria algumas reações, e a questão era: devemos publicá-lo ou
não? Tentando argumentar a favor do artigo, foi que me veio à recordação o Jornal Opinião, publicado nas décadas de 60 e 70, época em
que a idade já havia despejado em mim os anos suficientes para sair
da adolescência e começar a pensar como adulto. O semanário trazia
sempre, em sua primeira página, uma citação de Voltaire que me encantava: “Não concordo com uma palavra do que dizes, mas defenderei até a morte o teu direito de dizê-la”. Essas poucas linhas, escritas
há séculos, tiveram fôlego suficiente para atravessar o tempo e convencer aos que se opunham à publicação do artigo do nosso querido
Gil. O tema é inovador e, com certeza, suscitará muita polêmica e,
quem sabe, muita dissidência. É bom lembrar, trazendo o pensamento
do teórico da cultura Boaventura Souza Santos, que o grau de dissidência mede o grau de inovação. Dessa forma, poderemos buscar uma
ruptura epistemológica, com um desenvolvimento equilibrado, olhando com atenção para as pesquisas de cunho analítico quantitativas,
não descartando, entretanto, os modelos da investigação qualitativa,
que tão bem amparam a subjetividade que envolve nossos pacientes
- protagonistas do cenário e que se encontram condicionados aos fatores biopsicossociais.
Se exceções existem para o quadro acima levantado, uma delas
sem dúvida é a da Dra Margareta Nordin, que a partir deste número
faz parte de nosso conselho editorial. Com Doutorado em Medicina
pela Universidade de Estocolmo, a Dra Nordin vive em Nova York há
vinte anos, onde dirige o Occupational Industrial Orthopaedic Center
e o programa de Doutorado em Biomecânica, ambos pertencentes à
Universidade de Nova York. A Dra Nordin representa, nos dias atuais, talvez a maior expressão científica mundial na área de fisioterapia, tendo sido a única fisioterapeuta convidada pelo governo americano para participar do estudo da avaliação dos procedimentos
fisioterapêuticos, que abriu este editorial. Com centenas de trabalhos publicados nos mais famosos e tradicionais periódicos internacionais e diversos livros traduzidos para vários idiomas, ela divide o
seu tempo entre o Instituto que dirige e os convites que recebe, dos
cinco continentes, para ministrar conferências e participar como
membro em defesas de teses de Doutorado. Nos conhecemos em 1992,
quando à época eu estava responsável pela implantação de um Programa de Pesquisa da United Nations Developed Program - UNDP e
da International Civil Aviation Organization - ICAO. As 14 horas
diárias que trabalhamos juntos, por um mês (quando da consultoria
para a UNDP/ICAO) e os sucessivos encontros profissionais no eixo
Rio - Nova York- Paris - Coruña, levaram-me a respeitá-la como cientista, admirá-la como pessoa e a estreitar os laços entre nossas famílias. Tornamo-nos grandes amigos.
Particularmente sinto-me honrado em tê-la em nosso conselho editorial. Bem-vinda Margareta.
55
Opinião
Uma agenda para a fisioterapia
do terceiro milênio no Brasil
Gil Lúcio Almeida*
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*Ft, MC, Ph.D; Professor de graduação e pós-graduação da UNICAMP (Campinas), UNAERP (Ribeirão Preto) e
UNESP (Rio Claro)
Nesse artigo, inicialmente ofereço uma reflexão sobre a situação
vigente da Fisioterapia no Brasil. Em especial, discuto a realidade da
fisioterapia no Brasil em termos do mercado de trabalho, do
credenciamento profissional, da qualidade do ensino de graduação e
de pós-graduação. Em seguida, faço um breve relato da experiência
da fisioterapia nos Estados Unidos, para então colocar a minha visão
do que deverá ser a fisioterapia no mundo. Finalmente discuto a necessidade de criarmos a Academia Brasileira de Fisioterapia – ABFT.
A função da AFBT deverá ser a de implantar uma agenda para a fisioterapia do terceiro milênio no Brasil.
A implantação dessa agenda inclui várias medidas que no meu entendimento poderá colocar a profissão no Brasil em um patamar de
destaque no cenário internacional. Essas medidas incluem:
1) Uma definição das competências e habilidades do fisioterapeuta.
2) O controle da qualidade do ensino da fisioterapia ao nível da graduação e pós-graduação.
3) A definição de regras claras e objetivas, fundamentadas em princípios técnico-científicos para o credenciamento profissional.
4) O uso adequado da titulação profissional por mérito.
5) A proibição da divulgação e comercialização de técnicas
fisioterapêuticas não validadas pelo crivo científico.
6) O exercício profissional baseado no uso de técnicas
fisioterapêuticas validadas pelo crivo científico..
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Gil Lúcio Almeida, Coordenador do Curso de Fisioterapia
Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP, Av. Costábile Romano, 2201, 14096-380 Ribeirão Preto - São Paulo
Tel: (16) 603 67 74 (UNAERP), (19) 3289 9619 (UNICAMP), E-mails: [email protected] ou [email protected]
56
7) Divulgação da eficácia dos procedimentos fisioterapêuticos já sistematizados cientificamente e incentivos à produção de novos
conhecimentos.
8) Incentivo à reciclagem profissional dos
professores e à formação em cursos de pósgraduação.
9) Concientizar alunos, profissionais e consumidores para que adotem um pacto de qualidade máxima com tolerância zero ao
amadorismo e ao charlatanismo.
Com a implantação destas medidas tenho
certeza que melhorará a qualidade dos atendimentos fisioterapêuticos. Com isto aumentará a satisfação e a qualidade de vida dos pacientes/clientes da fisioterapia. Como resultado, o reconhecimento profissional crescerá
vertiginosamente, inclusive com um aumento da remuneração profissional.
Da realidade da fisioterapia no Brasil
Do mercado
De acordo com o censo do ensino superior
do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas
Educacionais – INEP - MEC de 1998, em abril
daquele ano, havia no Brasil 115 cursos de fisioterapia, sendo que 24 em instituições públicas e 91 em particulares. Destes 115 cursos,
83 eram ministrados em Universidades e 32
em outros estabelecimentos de ensino. A maioria desses 115 cursos foram abertos nos últimos 7 anos. De acordo com informações do
MEC/SESU/DEDES/CGSI/DPIES em novembro de 2000 existem 127 cursos de fisioterapia
funcionando no Brasil.
Ainda de acordo com esse censo do MEC,
no ano de 1998 foram matriculados 34.383 alunos em cursos de fisioterapia no Brasil e 3.087
alunos foram graduados. Aparentemente teríamos apenas 9% dos alunos dos cursos de fisioterapia concluindo a graduação. Porém, é preciso lembrar que uma grande maioria dos 115
cursos até 1998, foi aberta entre 1995 a 1998,
sem tempo para se formar a primeira turma. O
mesmo acontecerá com os novos cursos abertos nos últimos 4 anos. De qualquer forma, não
se pode ignorar a evasão do curso. Essa evasão
também ajudaria a explicar o fato de que ape-
nas 9% dos alunos matriculados em 1995 tenham concluído o curso. Uma evasão muito
grande no número de alunos dos cursos de fisioterapia mostraria apenas mais uma
irresponsabilidade e falta de planejamento das
autoridades competentes. Enfim, uma estimativa da real capacidade do mercado brasileiro
em formar novos profissionais em fisioterapia
fica comprometida pela falta de dados.
Vamos fazer uma projeção conservadora e
assumir arbitrariamente que até o começo do
ano 2001 tenhamos 130 cursos de fisioterapia
funcionando no Brasil. Vale lembrar que para
o COFFITO existem hoje no Brasil cerca de 200
cursos. Uma projeção, baseada no número de
34.383 vagas oferecidas nos 115 cursos de fisioterapia em 1998, daria um total de 38.868 vagas oferecidas em 2001. Vamos assumir uma
evasão muito grande de 20% ao ano durante 4
anos. Estes números dariam uma estimativa
muito conservadora de 7.774 alunos que poderiam se graduar a cada ano a partir de 2005.
Por outro lado, não existe um estudo mostrando quantos profissionais de fisioterapia já
foram formados e quantos desses estão atuando no mercado. Estima-se que mais de 40
mil alunos já tenham se graduado em fisioterapia e que 50% destes profissionais estejam
atuando no mercado de trabalho como fisioterapeutas. Isto é, existiria uma média de 8.250
habitantes para cada fisioterapeuta no Brasil,
se considerarmos os que estão atuando no
mercado. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), esta média deveria ser
de 1500 habitantes para cada fisioterapeuta, o
que projetaria um mercado brasileiro de 110
mil fisioterapeutas.
Como apenas 50% dos fisioterapeutas habilitados estão exercendo a profissão deve
existir uma demanda reprimida muito grande no país. Acredito que esta demanda reprimida se deva ao poder aquisitivo da população e ao fato da fisioterapia ainda não ter mostrado as suas diversas aplicações no mercado
brasileiro. A fisioterapia é um campo novo de
atuação na área da saúde e é necessário tempo para que a profissão ocupe todos os espaços no mercado. Porém, com a revolução
introduzida pela era da informação os nichos
profissionais da fisioterapia tendem a ser ocupados rapidamente. Dessa forma, temos um
mercado em expansão, porém com uma capacidade já instalada de formar mais de 7.774
alunos por ano. Independente da exatidão das
projeções, uma análise dos dados de 1998 já
projetava um grande saturamento de mercado a curto prazo se não fossem tomadas medidas disciplinares. O que se viu foi um crescimento na oferta de novos cursos.
Por outro lado, se assumirmos uma média
de 20 professores fisioterapeutas por curso
teríamos um mercado para 2.540 professores.
Existe uma cobrança do MEC para que as Instituições de Ensino Superior (IES) contratem
professores titulados em cursos de pós-graduação stricto sensu. No Brasil temos apenas um
curso de Mestrado Acadêmico e um de
Mestrado Profissionalizante em fisioterapia
aprovado pela CAPES e relacionado diretamente com a área da fisioterapia. Neste sentido, existe uma demanda muito grande por
cursos de pós-graduação stricto sensu em fisioterapia no Brasil, uma vez que o número de
professores universitários fisioterapeutas com
mestrado e principalmente com doutorado é
mínimo no Brasil. Por outro lado, o número
de pesquisadores e cientistas no Brasil na área
da fisioterapia também é muito pequeno.
Do credenciamento profissional
Não existe no Brasil ainda nenhuma cobrança em termos de conhecimento e
capacitação profissional dos bacharelados em
fisioterapia, para que os mesmos sejam
credenciados a trabalharem no mercado. Em
outras palavras, na realidade atual o mercado
pode potencialmente já estar saturado considerando a demanda vigente. Esta realidade
criou uma cultura fértil para a proliferação de
programas ditos de pós-graduação independentes. Os profissionais procuram nestes programas um diferencial na sua qualificação que
os coloque em condições privilegiadas para
atuar no mercado de trabalho.
Da qualidade do ensino de graduação
em fisioterapia no Brasil
Dos cursos de graduação
No meu entendimento, os currículos dos
cursos de fisioterapia no Brasil não foram
montados baseados no ensino das competên-
57
cias e habilidades do fisioterapeuta. As entidades governamentais e de classe que deveriam normalizar e definir estas competências e
habilidades têm se preocupado mais com os
aspectos formais dos currículos (i.e., carga
horária, duração e relação aluno professor).
Sem uma lógica do conhecimento que norteie
a formação profissional, o credenciamento e
avaliação dos cursos de fisioterapia não podem
ser feitos de forma competente. O resultado
tem sido, a meu ver, uma abertura
indiscriminada e irresponsável de cursos de
fisioterapia no Brasil. Sem uma visão clara de
como deve ser o ensino da fisioterapia é natural observar uma fragmentação e descoordenação no ensino dos conceitos que fundamentam esta profissão. Este problema é também
refletido na baixa qualidade do material didático utilizado nestes cursos.
Nesse contexto fica difícil avaliar a qualidade dos cursos de fisioterapia no Brasil. Duas
iniciativas de revistas brasileiras em avaliar
esses cursos de fisioterapia não levam em consideração o ensino da habilidade e competências que deveriam ser ensinadas para o aluno. Elas são baseadas em percepções subjetivas de alguns profissionais da área e a meu
ver não refletem a realidade da qualidade dos
cursos de fisioterapia no mercado brasileiro.
Apesar da decisão do MEC de acabar com o
currículo mínimo é preciso lembrar que existe muito mais comunalidades no ensino da fisioterapia do que especificidade. As
disfunções motoras e a forma de tratá-las
transcendem as barreiras geográficas e as peculiaridades regionais. Em 1998, tínhamos
1.103.808 vagas do ensino superior sendo oferecidas no Interior do país, contra 1.022.150
nas capitais, em 1990 esses números eram respectivamente 763.935 e 776.145 vagas. Apesar
da interiorizarão do ensino superior ser positiva é preciso ter cautela quando se trata de
cursos da área da saúde. Um curso de fisioterapia precisa oferecer condições variadas de
treinamento prático nas áreas de musculoesquelética, neuro-muscular, intertegumentar
e cardio-pulmonar. Uma cidade pequena e de
porte médio não tem a variedade de clientes/
pacientes necessária para que o aluno tenha
uma formação e experiência prática
generalista. Vale lembrar que são poucos os
58
cursos de fisioterapia no Brasil que oferecem
uma formação teórico-prática generalista.
Da abertura de novos cursos de graduação
É preciso parabenizar a iniciativa do MEC
com as portarias 640 e 641 de 13/05/97 que
viabilizou a criação da Comissão de Especialistas do Ensino em Fisioterapia junto à Secretaria do Ensino Superior. Essa Comissão
estabeleceu os critérios e mecanismos para a
abertura de novos cursos de fisioterapia em
Instituições de Ensino Superior que não sejam Universidades. Ela também avalia as condições das Instituições de Ensino Superior que
não são universidades (i.e., faculdades) para
abrir novos cursos de fisioterapia. Vale lembrar que as universidades gozam do direito de
abrir novos cursos sem passar pelo crivo desta Comissão.
Dos cursos de pós-graduação
Os erros de planejamento curricular observados no ensino da graduação acabaram sendo cometidos nos dois cursos de pós-graduação Strictu Sensu aprovados pela CAPES e relacionados com a fisioterapia. De um modo
geral tenho observado que as disciplinas oferecidas em vários programas de pós-graduação
no Brasil estão relacionadas com a área de atuação do professor do programa e não com a lógica do ensino de um programa de pós-graduação. No entanto, merece nota o esforço destes
dois programas em corrigir estes erros.
Esta situação é ainda mais crítica nos programas ditos de especialização e entitulados
de pós-graduação. Estes programas são oferecidos geralmente por pessoas jurídicas (empresas, universidades) e físicas (profissionais)
sem nenhum critério acadêmico e muitas vezes sem uma fundamentação técnico-científico. Alguns destes programas são inclusive
validados por entidades de classe. Existem
também os cursos de especialização que vêm
sendo aprovados pelo Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional. A meu ver,
falta uma lógica do conhecimento e de critérios técnico-científicos para a aprovação e
implementação destes programas de especialização. É também comum observar uma falta de qualificação acadêmico científica mínima em cursos de doutorado do corpo docente
que ministra estes cursos de especialização.
É acertada a atitude do COFFITO de acatar as
decisões do MEC no que diz respeito aos critérios para a aprovação dos cursos de especialização.
Da fisioterapia nos Estados Unidos
As comunalidades na área da saúde são
maiores do que as diferenças e transcendem
as fronteiras dos países. Por esta razão, estas
áreas precisam estar atentas ao mercado mundial. Existe no mundo uma variação muito
grande na definição das competências do fisioterapeuta, indo de cursos seqüenciais em alguns países a cursos de bacharelados em outros. Descreverei brevemente a experiência
americana por julgá-la de maior sucesso no
ensino da fisioterapia. A partir do ano 2002 a
American Association of Physical Therapy
(APTA) abolirá o currículo mínimo de bacharelado em fisioterapia e introduzirá a pós-graduação em Mestrado Profissionalizante como
condição para que o candidato a fisioterapia
possa prestar os exames da APTA e tentar
obter o credenciamento profissional para atuar no mercado de trabalho. A idéia em um futuro próximo seria implantar o Doutorado
Profissionalizante como critério para o candidato prestar os exames do credenciamento
profissional. Ficará abolida a partir do ano
2002 a graduação em fisioterapia como condição para que o aluno preste os exames do
credenciamento. No entanto, para freqüentar
o mestrado e o doutorado profissionalizante o
aluno deverá demonstrar competência nas
áreas das ciências básicas (biologia, matemática, física, química, sociologia e psicologia).
Do futuro da fisioterapia no Brasil
Uma observação do desenvolvimento da
fisioterapia no Brasil e no mundo nos leva a
prever um aumento das áreas de atuação do
fisioterapeuta dentro da ciência da saúde, com
uma melhor definição de suas competências
e capacitações. O mercado do futuro exigirá
profissionais habilidosos, mas com uma boa
fundamentação científica sobre os seus métodos de intervenção. Não bastará o diploma,
mas principalmente a competência profissional. Para tanto, deverá ocorrer uma seleção
rigorosa dos profissionais antes que os mes-
mos sejam colocados no mercado de trabalho.
Esta seleção deverá ser feita através de exames aplicados por entidades responsáveis pela
fiscalização profissional. Deverá também ser
exigido do profissional do futuro um treinamento em cursos de pós-graduação de forma
que ele possa se manter num processo de atualização constante.
Academia Brasileira de Fisioterapia
Para que esta profissão ocupe o lugar que
lhe é de direito, precisamos estabelecer uma
agenda para a profissão baseada em critérios
estritamente técnicos e científicos. Para a implantação desta agenda precisamos de uma
entidade forte que represente os interesses específicos da profissão. Dado o grande descontentamento profissional com as entidades de
classe na área da fisioterapia é chegado a hora
de criar a Academia Brasileira de Fisioterapia
(ABFT). Para ser forte e representativa, a ABFT
precisa estar alicerçada nas instituições de ensino superior (IESs) da fisioterapia, públicas e
privadas. Para ter o respaldo das IESs, a diretoria da ABFT deve ser composta de profissionais que tenham um destaque profissional e
acadêmico-científico no cenário nacional. Esta
diretoria seria eleita de forma democrática em
congressos científicos bianuais da categoria.
Tenho a absoluta certeza que os profissionais
saberão escolher a diretoria da ABFT baseando-se em critérios puramente técnicos e científicos. A divulgação do currículo vitae destes
candidatos à diretoria, incluindo formação, experiência profissional e produção científica
deve ser mandatória.
A diretoria da ABFT seria eleita num congresso científico convocado pelos cursos de
fisioterapia. Ela deveria ter como objetivo
principal a implantação de uma agenda mínima para a profissão. No meu entendimento, a
criação da ABFT e a implantação da agenda
mínima para a fisioterapia não podem ser entendidas como um ato político ou ideológico
onde se confrontariam opiniões e forças políticas atuantes dentro da fisioterapia.
O desenvolvimento de uma agenda mínima também não deveria ser entendido como
uma opção da categoria. Acredito que não temos escolha e que o desenvolvimento desta
59
agenda é mandatório se quisermos manter a
profissão com o reconhecimento de direito e
de fato a que ela deve ter. Ao assumirmos em
nossos ombros a responsabilidade pela regulamentação do ensino e do exercício da profissão, baseados em critérios puramente técnicos e científicos, estaremos mostrando ao
consumidor porque temos e devemos ser valorizados financeiramente pelo exercício profissional. Ao demostrarmos a importância e as
vantagens das condutas fisioterapêuticas, baseadas em critérios científicos, estaremos
mostrando ao consumidor a melhor opção que
ele deve fazer. Ao cobrarmos uma punição severa pelo exercício inapropriado da profissão
estaremos mostrando ao consumidor a importância da qualificação profissional. Creio que
o resultado da implantação desta agenda mínima para a fisioterapia será um cliente mais
contente e seguro com os serviços prestados
pelo fisioterapeuta e um fisioterapeuta mais
valorizado financeiramente e realizado profissionalmente. Para termos sucesso na implantação desta agenda nunca poderemos esquecer as valiosas contribuições daqueles que fizeram ou têm feito os 35 anos da fisioterapia
no Brasil uma realidade.
Agenda da ABFT
I - Da competência e habilidades do
fisioterapeuta
A primeira pauta da agenda da ABFT deveria ser a realização de um estudo para definir as competências e habilidades básicas para
o ensino da fisioterapia nos diversos níveis
(graduação, especialização, mestrado e doutorado). Este estudo deveria ser fundamentado
nos conhecimentos científicos publicados na
área da fisioterapia em revistas indexadas e
de impacto, nas experiências bem sucedidas
de outros países e no campo de trabalho brasileiro. Estas competências e habilidades devem servir para elaborar os conceitos a serem
ensinados para o aluno de fisioterapia. Estes
conceitos devem servir como referencial para
a avaliação do ensino da fisioterapia no Brasil, tanto ao nível de graduação como no de
pós-graduação. Com este estudo responderemos a primeira questão básica sobre quais
deveriam ser as habilidades e competências
do fisioterapeuta ao término do curso de gra-
60
duação ou de um programa de pós-graduação.
A partir da definição destas habilidades e competências a ABFT elaboraria uma lista de conceitos a serem ministrados nestes cursos e
programas. O ensino desses conceitos deveria ser organizado de forma propedêutica garantindo uma lógica no ensino. Porém, o desenvolvimento de uma tecnologia educacional para a fisioterapia deveria ser feito pelos
cursos de fisioterapia.
II -Do controle da qualidade do ensino da
fisioterapia
A filosofia básica do controle de qualidade
do ensino da fisioterapia deve ser o produto
gerado pelos programas de ensino em fisioterapia e não a forma como este produto é gerado. Em outras palavras, a ABFT deveria controlar a qualificação do profissional, se este
tem ou não as competências nas habilidades
estabelecidas para um determinado curso ou
programa. O curso ou programa teria total liberdade no estabelecimento da forma com que
o ensino seria administrado. Caberia à ABFT
o controle de qualidade da formação profissional e a emissão de um selo de qualificação
profissional (QF). Este selo seria emitido para
o profissional e não para o programa. A ABFT
divulgaria anualmente o índice de aprovação
e nota dos alunos nos cursos e programas.
II. 1. Cursos de graduação e especialização
Para os cursos de graduação e especialização o controle de qualidade seria feito através
da aplicação de um exame rigoroso de qualificação profissional que meça as competências
e habilidades do aluno. Este exame seria baseado na lista de conceitos a serem ministrados
nestes cursos e programas e definida pela
ABFT. A aplicação deste exame seria feita por
professores de comprovada competência profissional e acadêmico-científica com titulação
mínima de doutor. O pagamento dos custos da
aplicação deste exame seria feito com a cobrança de taxas dos alunos que prestarem o exame.
Este exame seria aplicado anualmente e válido para todo o território nacional.
II.2. Programas de pós-graduação
Nos casos dos programas de pós-graduação
avaliados pela CAPES, a ABFT deveria refe-
rendar esta avaliação. Porém, a ABFT deveria
orientar a CAPES sobre as competências e
habilidades que deveriam ser avaliadas nestes programas. A ABFT emitiria um selo de
qualidade para todos os profissionais graduados nestes cursos de pós-graduação.
III. Credenciamento profissional
III. 1. Bacharéis em ciência, graduados em
fisioterapia depois da criação da ABFT
A ABFT faria todas as gestões possíveis para
viabilizar legalmente junto às instituições competentes para que o CREFITO e COFFITO passem a exigir a aprovação no exame de qualificação profissional como requisito mínimo para
que os alunos graduados em fisioterapia possam ser credenciados ao exercício da profissão.
De nada adianta as entidades de classe e governamentais, em especial ao COFFITO, argumentar que não cabe a si a responsabilidade
de controlar a qualidade dos profissionais formados pelo curso de graduação. Se a lei não
estabelece para uma entidade a sua responsabilidade social é preciso lutar para mudar essa
lei. O importante é que todos os fisioterapeutas e entidades assumam o compromisso de
lutar pela qualidade do ensino e do profissional que será colocado no mercado.
III. 2. Bacharéis em ciência, graduados em
fisioterapia antes da criação da ABFT
Os profissionais já credenciados pelo
CREFITTO continuariam gozando de seus direitos adquiridos e portanto podem continuar
exercendo a profissão. O exame de qualificação seria opcional para estes profissionais. Porém a ABFT deveria recomendar também a
estes profissionais que façam o exame de qualificação profissional. Para os profissionais já
estabilizados no mercado, principalmente os
liberais, o exame de qualificação talvez seja
um selo dispensável. Porém, o mercado teria
a opção de escolher entre os profissionais
credenciados pelo exame de qualificação profissional e os que não prestaram este exame.
III. 3. Especialistas
Para obter o selo de qualidade da ABFT
numa especialidade, o profissional precisaria
ser aprovado num exame de qualificação profissional da ABFT. Aos alunos aprovados nes-
te exame seria concedido um selo de qualificação profissional na especialidade cursada.
III. 4. Mestrado e doutorado profissionalizante
A ABFT daria um tempo para que as IESs
abram cursos de mestrado e doutorado
profissionalizantes e a médio prazo exigiria a
conclusão do mestrado profissionalizante como
requisito para que o aluno preste o exame de
qualificação profissional. A longo prazo a ABFT
exigiria o doutorado profissionalizante como
critério para que o aluno preste o exame de
qualificação profissional.
O mestrado e o doutorado profissionalizante
é uma tendência do ensino de fisioterapia americano e acredito que será mundial. Apesar do
grande número de professores universitários
que estão procurando nos cursos de pós-graduação Strictu Sensu a qualificação exigida
pelo MEC, a grande maioria dos fisioterapeutas está fora deste mercado universitário. A
maioria dos fisioterapeutas que está exercendo a profissão não gostaria de seguir a carreira
acadêmica, mas precisa de um programa de
pós-graduação profissional. Estes programas
profissionais devem reciclar estes profissionais
e dar-lhes as ferramentas básicas para que possam acompanhar o desenvolvimento científico em suas áreas de atuação.
O debate sobre os cursos profissionalizantes não deve ser ideológico. O treinamento profissionalizante não pode ser entendido
como concorrente do acadêmico. As principais
universidades mundiais oferecem as duas formas de treinamento (acadêmico e profissionalizante) e nem por isto deixaram de ter
destaque no cenário científico internacional.
Precisamos de cientistas na área da fisioterapia, formados nos programas de doutorado
acadêmico (Strictu Sensu) que sejam capazes
de produzir conhecimento. Também precisamos de fisioterapeutas formados em programas de doutorado profissionalizante, que saibam ler e interpretar a produção destes conhecimentos e implementá-los durante o exercício profissional.
III. 5. Mestrado e doutorado acadêmicos
Como vimos existe no Brasil uma demanda muito grande para cursos de mestrado e
doutorado Strictu Sensu. Esses programas in-
61
teressam aos candidatos que queiram seguir
a carreira universitária e se tornarem pesquisadores. A ABFT deve incentivar a abertura
desses programas no Brasil. Para tanto é preciso que haja um investimento no Brasil em
três níveis. Primeiro, incentivar os fisioterapeutas que fazem mestrado ou doutorado acadêmico no Brasil em outras áreas (i.e., biologia) a direcionarem suas pesquisas para a fisioterapia. Segundo, reivindicar junto às instituições de fomento à formação dos professores um aumento das cotas de bolsas de doutorado para o exterior na área da fisioterapia.
Terceiro, incentivar a abertura de programas
de mestrado e doutorado acadêmico nas instituições nacionais. Para a abertura desses
programas a ABFT deve reivindicar juntos as
instituições nacionais que contratem profissionais qualificados no exterior para ajudar na
implantação desses programas.
A ABFT deve reconhecer apenas os programas de pós-graduação brasileiros que sejam
aprovados pela CAPES ou os programas internacionais cujos títulos sejam reconhecido
pelas instituições de ensino superior publicas.
Em especial, a ABFT deve aconselhar aos fisioterapeutas que não cursem os cursos de
pós-graduação à distância. O treinamento científico é um processo longo que envolve
muito trabalho e dedicação. De nada adianta
as tentativas que objetivam principalmente
evitar os caminhos das pedras. A obtenção de
uma titulação nesses programas à distância
certamente não garantirá a aquisição da competência profissional.
IV. Titulação profissional
A ABFT deve padronizar o uso da titulação
profissional conforme o mérito demonstrado
via a qualificação acadêmica. A lógica básica
é que o profissional, por princípio ético, pode
e somente deve fazer uso de um título se ele
realmente o conquistou. O uso inapropriado e
indiscriminado da titulação nivela por baixo
a qualificação profissional. As siglas e os títulos poderiam ser padronizados da seguinte forma:
FT (fisioterapeuta bacharel em ciência). Concedido a alunos graduados em fisioterapia.
FTSQ (fisioterapeuta bacharel em ciência
com selo de qualificação profissional). Conce-
62
dido a profissionais graduados em fisioterapia e aprovados no exame de qualificação profissional da ABFT.
MC (mestre em ciência). Concedido a profissionais graduados em mestrado Strictu
Sensu reconhecido pela CAPES ou por uma
IES pública, no caso do mestrado estrangeiro.
MP (mestre profissionalizante). Concedido
a profissionais graduados em mestrado
profissionalizante reconhecido pela CAPES ou
por uma IES pública, no caso do mestrado
estrangeiro.
DP ou DPT (doutor profissionalizante). Concedido a profissionais graduados em doutorado profissionalizante reconhecido pela CAPES
ou por uma IES pública, no caso do doutorado
profissionalizante estrangeiro (DPT).
DC ou Ph.D. (doutor em ciência). Concedido a profissionais graduados em doutorado
Strictu Sensu reconhecido pela CAPES ou por
uma IES pública no caso do doutorado estrangeiro (Ph.D.).
Esta titulação seria usada após o nome do
profissional e em ordem de titulação (i.e.,
FTSQ, MS, Ph.D).
Os programas de especialização não conferem titulação. A ABFT faria as gestões necessárias para que o CREFFITO adote esta nomenclatura. A partir desta aprovação ficaria abolido
o uso de títulos não conquistados na academia.
V. Da fiscalização do ensino
Como filosofia a ABFT não exerceria nenhuma ação fiscalizadora do número de cursos e programas, carga horária e questões
curriculares relacionadas aos cursos de graduação e programas de especialização em fisioterapia. Esta ação fiscalizadora deveria ser
exercida pelo consumidor, ou seja pelo aluno.
Caberia ao aluno consultar o índice de aprovação anual dos alunos nos exames de qualificação profissional para os cursos ou programas. A ABFT orientaria os alunos dos programas de graduação e especialização em fisioterapia que processem juridicamente as pessoas jurídicas (instituições de ensino ou organizações) ou físicas que ministrarem estes cursos ou programas, por perdas e danos, caso a
maioria de seus alunos (50% mais um) não
consigam a aprovação no exame de qualificação profissional da ABFT.
VI. Do exercício profissional
VI. 1. Da colocação no mercado de consumo de
método, técnica e protocolo de
intervenção fisioterapêutica
Como filosofia todo profissional proponente de um procedimento fisioterapêutico tem a
obrigação moral e ética de provar, cientificamente, a eficácia de seu método, técnica, protocolo ou procedimento de intervenção
fisioterapêutica antes que o mesmo seja colocado no mercado de consumo.
A ABFT faria as gestões necessárias para
que as autoridades competentes exijam estudos científicos, sobre a eficácia de qualquer método, técnica, protocolo ou procedimento de intervenção fisioterapêutica antes que os mesmos sejam colocados no mercado de consumo.
Caberia à ABFT a avaliação da eficácia destes
procedimentos fisioterapêuticos e a emissão de
um selo de consumo (SC) para estes procedimentos. A comissão que avaliaria estes procedimentos seria composta por profissionais com
titulação mínima de doutorado acadêmico. O
critério básico para submeter um procedimento fisioterapêutico a um selo de consumo seria
a publicação de um trabalho científico mostrando a eficácia do procedimento fisioterapêutico.
Este trabalho deveria ser publicado em revistas indexadas e com um índice de impacto acima de 1. A comissão científica poderia negar,
exigir novos estudos ou aprovar a procedimento fisioterapêutico, concedendo um selo de consumo. A ABFT faria as gestões necessárias junto aos órgãos competentes do Ministério da
Saúde para que paguem os custos envolvidos
na avaliação destes procedimentos. A ABFT
faria as gestões junto ao COFFITO e
CREFITOS para que fiscalizem e aceitem a
colocação no mercado brasileiro apenas dos
procedimentos fisioterapêuticos com o selo de
consumo da ABFT.
VI. 2. Do uso de método, técnica e protocolo de
intervenção fisioterapêutico
Todo fisioterapeuta teria a obrigação moral
e ética de utilizar apenas método, técnica, protocolo ou procedimento de intervenção
fisioterapêutica que tenha sido validado pelo
crivo científico. Estas informações devem ser
disponibilizadas a qualquer momento aos clientes, consumidores destes procedimentos.
A ABFT faria as gestões junto ao CREFFITO
e COFFITOs para que exijam e fiscalizem os
profissionais quanto ao uso apenas de método,
técnica, protocolo ou procedimento de intervenção fisioterapêutica que sejam referendados
pelo selo de consumo da ABFT. O uso de procedimentos fisioterapêuticos sem o selo de consumo deve gerar um processo disciplinar podendo levar ao descredenciamento profissional.
VII. Divulgação da eficácia dos
procedimentos fisioterapêuticos
Como princípio geral, todo consumidor tem
o direito às informações científicas sobre o tipo
de atendimento que irá receber. Porém, não
cabe ao consumidor enquanto leigo a avaliação da eficácia do atendimento. Por outro lado,
os órgãos governamentais responsáveis pela
normatização da saúde no Brasil têm a obrigação moral e ética de informar ao público sobre
a eficácia de qualquer método de tratamento.
Caberia a ABFT fazer gestões junto aos formadores de opinião, entidades governamentais
normalizadoras da área da saúde para que orientem os consumidores a exigirem o selo de
consumo da ABFT antes de se submeterem a
um determinado tipo de tratamento.
VIII. Da promoção e divulgação do estudo
científico
De nada adianta a comunidade acadêmica
científica dizer que precisamos de uma fisioterapia fundamentada em critérios científicos se
não formos capazes de mostrar à sociedade que
é possível fazer fisioterapia com ciência. Para
tanto, a ABFT incentivaria a produção do conhecimento científico e sua divulgação junto à
comunidade. Para a divulgação do conhecimento científico, a ABFT usará a Internet, um periódico científico e os Congressos Brasileiros
Científicos de Fisioterapia
VIII.1. Divulgação de estudos científicos
- Homepage
Para a divulgação dos estudos científicos a
ABFT criaria uma área na sua homepage (divulgação científica) interligada com a
homepage das principais revistas científicas,
listando as publicações na área. Nesta área de
divulgação científica os profissionais e cientistas da área poderão debater estes trabalhos.
63
- Revista científica de Fisioterapia
A ABFT se responsabilizaria pela viabilidade
de uma revista científica de fisioterapia como
veículo científico para a publicação da produção científica nacional sobre a fisioterapia. Para
garantir a circulação desta revista, a ABFT enviaria às entidades de fomento à pesquisa um projeto para o financiamento desta revista. É importante que a ABFT faça gestões junto a estas entidades para convencê-las a apoiar de forma substancial a publicação de uma única revista científica na área da fisioterapia. A publicação de várias revistas na área dispersa a alocação de recursos financeiros e humanos e compromete a qualidade das revistas. Por esta razão, as autoridades governamentais deverão ser incentivadas a
apoiarem apenas a publicação de um veículo. É
lamentável observar que ainda não temos no
Brasil nenhuma revista científica com índice de
impacto acima de 1 em nenhuma área do conhecimento. Isto se deve a uma dispersão irresponsável de recursos financeiros e humanos.
Com o rigor cientifico virá o reconhecimento e
a credibilidade da revista. A ABFT também faria um convênio com uma editora no Brasil para
a confecção, divulgação e viabilização financeira desta revista. Esta revista não ficaria vinculada a nenhuma IES, porém continuaria mantendo uma linha editorial independente. Vale
lembrar que toda iniciativa privada no sentido
de criar novos veículos de divulgação científica
é bem-vinda e deve ser incentivada.
- Congresso Brasileiro Científico de Fisioterapia
O Congresso Brasileiro Científico de Fisioterapia seria organizado pela ABFT a cada dois
anos. Este deve ser o palco principal de apresentação, divulgação e discussão dos avanços
científicos da fisioterapia. A ABFT procuraria
apoio junto às entidades governamentais para
este evento. A comissão organizadora seria
composta apenas de professores doutores e os
critérios de seleção dos trabalhos a serem apresentados e dos oradores convidados devem ser
estritamente científicos. Vale lembrar que este
é um requisito para obter apoio governamental. A ABFT divulgaria em cada congresso os
números dos trabalhos científicos apresentados no anterior, com os números dos trabalhos
que foram publicados em revistas indexadas.
VIII.2. Incentivo à produção científica
64
A ABFT faria gestões junto às agências
financiadoras de pesquisa no Brasil (CNPq,
CAPES, FAPESP, FINEP, PRONEX) para que
desenvolvam e apoiem programas de incentivo à produção dos conhecimentos científicos
na área da fisioterapia. A ABFT reivindicaria
junto a estas agências uma cota de bolsas e de
apoio financeiro a projetos de pesquisa proporcional a representatividade da fisioterapia
no cenário da saúde brasileira.
Para as bolsas de mestrado e doutorado no
Brasil, a ABFT recomendaria aos programas
de pós-graduação no Brasil que dêem preferências aos estudantes de fisioterapia que tenham
um aproveitamento acima de 80% no exame
de qualificação profissional. A mesma recomendação seria encaminhada às agências que
concedem bolsas de doutorado no exterior.
- Prêmio à produção científica
A ABFT deve reivindicar junto ao CNPq
uma distribuição mais equânime das bolsas
de produtividade científica, proporcional à
representatividade da fisioterapia no cenário
da saúde brasileira. Para as bolsas de produtividade científica concedidas pelo CNPq a pesquisadores nacionais a ABFT reivindicará que
os critérios para a concessão destas bolsas sejam o da “produtividade científica” comprovada via a publicação de trabalhos científicos
em revistas científicas indexadas e considerando o nível de impacto da revista. Não se
pode conceder uma bolsa de produtividade
científica a uma pessoa que nunca publicou
uma única linha em revistas científicas
indexadas durante a vigência da bolsa.
IX. Da qualificação dos docentes
A ABFT apoiaria o MEC na sua política de
exigir que as IESs tenham em seus quadros
de docentes preferencialmente professores
com titulação mínima de doutor obtida em
programas reconhecidos e aceitos pela comunidade acadêmica nacional e internacional.
X. Da conscientização do aluno
A ABFT elaboraria uma cartilha para os
alunos dos cursos de graduação e de especialização em fisioterapia mostrando que a
titulação nestes programas não garante o direito automático ao exercício profissional.
Esta cartilha delegaria ao aluno a responsabilidade pela escolha do curso ou programa.
No entanto, a ABFT daria aos alunos os elementos necessários para que ele avalie o seu
curso ou programa. Entre estes elementos
deverá constar a qualificação do quadro docente, tipos de laboratórios, estágios. Para os
programas de especialização e de pós-graduação, a ABFT recomendaria aos alunos que
somente freqüentem apenas os programas
ministrados por profissionais com uma
titulação mínima de doutor. A ABFT instruiria os alunos que exigissem a apresentação
do currículo vitae do professor e do índice
de aprovação no exame de qualificação da
ABFT. O aluno deveria evitar os “cursos de
especialização” ministrados por professores
que não tenham trabalhos científicos publicados em revistas científicas de impacto na
sua área de atuação.
A ênfase na titulação dos professores em
programas de doutorado não deveria ser entendida como uma forma de reserva de mercado
para os poucos fisioterapeutas já qualificados
no Brasil. A produção dos conhecimentos científicos e a sua complexidade têm crescido
muito na área da fisioterapia. Sem um curso
sólido em um programa de pós-graduação, reconhecido pela comunidade científica, o fisioterapeuta provavelmente será incapaz de entender o estado de arte do conhecimento científico em sua área de atuação. Para a leitura,
interpretação e divulgação dos conhecimentos
científicos atuais é necessário um treinamento mínimo em programas de doutorado.
XI. Dos convênios de saúde
A ABFT deveria processar juridicamente
todas as empresas de seguro saúde que ofereçam os serviços de fisioterapia, mas se recusam a credenciar estes profissionais.
XII. Do credenciamento de cursos
A ABFT fazeria gestões junto ao MEC para
que não fossem reconhecidos ou que fossem
descredenciados os cursos de graduação e os
programas de especialização cuja a maioria
dos alunos (50% mais um) não obtivessem
aprovação no exame de qualificação profissional da ABFT.
65
Resumos de congressos e trabalhos
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Ramos EMC; Jardim JRB;
Faresin SM; Ramos D;
Saldiva PHN - UNIFESP/
FCT-UNESP, Presidente
Prudente, SP, Xo Simpósio
internacional de
Fisioterapia respiratória,
IIIo Congresso brasileiro de
27 a 30 de setembro de
2000, Gramado, RS
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Análise das propriedades físico-químicas do muco respiratório
após drenagem postural, tapotagem e técnica de expiração
forçada.
As manobras de higiene brônquica (MHB) têm sido indicadas
tanto para pacientes com expectoração diária superior a 30ml,
quanto para aqueles com presença de pequena quantidade de
secreção. A análise das propriedades físico-químicas do muco respiratório pode ser de grande valia para revelar as características
do muco expectorado durante as MHB.
Desta maneira este trabalho tentou estabelecer uma relação
entre a efetividade das técnicas fisioterapias e a quantidade e a
qualidade do muco respiratório removido por elas, ou seja, avaliar as propriedades físico -químicas do muco respiratório
expectorado durante as manobras.
Foram avaliadas amostras de muco de 12 pacientes portadores
de bronquiectasia dos tipos cilíndrica e ou varicosa. Os pacientes
foram submetidos a Drenagem postural, Tapotagem e Técnica de
expiração forçada (sendo as duas associadas a drenagem postural),
além de uma sessão Controle e entre cada conduta um intervalo
de 48 horas. Em cada conduta foram coletadas quatro amostras
de muco expectorado: inicialmente, e após três sessões de vinte
minutos cada, sendo armazenado a - 20 0 C . Além da coleta e análise das propriedades físico-químicas do muco, os pacientes foram avaliados quanto aos seguintes itens: anamnese, exame físico do tórax, sinais vitais, espirometria e medida do pico do fluxo
expiratório .
Como em outros estudos a espirometria nos serviu apenas para
registrar a cronicidade dos pacientes estudados. Já quanto a quantidade e qualidade do muco expectorado pudemos observar fortes tendências de que a tapotagem aplicada em torno de 260 batidas por minuto, removeu um volume maior de muco ao longo dos
tempos estudados além do muco apresentar menor teor de água.
Além disso ao final da última sessão da mesma conduta o muco
expectorado apresentou menor transportabilidade em palato de
rã, sugerindo ser muco de pior perfil reológico.
Valores estatisticamente significantes (p< 0,05)foram encontrados ao analisarmos ao longo dos tempos da conduta Controle,
onde observamos que o muco expectorado após a última sessão
apresentou ângulo de adesão próximo da normalidade, o que nos
leva a inferir que como as demais técnicas não contribuem para a
piora das qualidades físico-químicas do muco respiratório, elas
muito provavelmente recuperem muco com pior perfil reológico,
o que somente pela tosse não conseguiria fazê-lo.
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Koch RC; Meinert J, Daudt
CAS - Hospital Municipal
São José, Serviço de
Fisioterapia, Joinville, SC,
Xo Simpósio internacional
de Fisioterapia
respiratória, IIIo Congresso
brasileiro de Fisioterapia
respiratória, 27 a 30 de
setembro de 2000,
Gramado, RS
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Análise da variação da pressão expiratória máxima
espontânea e na tosse manualmente assistida
Pontes CS; Ribeiro KSQS;
Andrade DEM; Duarte
ACM - Universidade
Federal da Paraíba
(UFPB), Serviço de
Fisioterapia, Clínica
Escola, João Pessoa, PB, Xo
Simpósio internacional de
2000, Gramado, RS
○
○
A fisioterapia respiratória tem como sua maior e mais tradicional característica a higienização brônquica. Sua fundamentação baseia-se, desde seus primórdios, em técnicas que objetivam,
através da ação da gravidade e de manobras que incidem pulsos
vibratórios sobre o tórax, a eliminação de secreções retidas no
sistema respiratório. Mais recentemente, a Tosse Manualmente
Assistida (TMA) vem se destacando em nosso arsenal terapêutico
como uma técnica capaz de mimetizar a tosse, produzindo a
otimização da relação esforço paciente e limpeza brônquica. O
objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da TMA em aumentar a Pressão Expiratória Máxima (Pemax). O estudo foi realizado
na Clínica Escola do Serviço de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), no período de setembro a novembro de
1996. Incluiu uma amostra de 50 indivíduos normais selecionados ao acaso, sendo 33 mulheres e 17 homens apresentando uma
média de idade de 24 anos (variando de 19 a 36 anos). Para medir
a Pemax espontânea e a Pemax associada a TMA, foi utilizado
um manovacuômetro com variação de 0 a +150 CmH2O para a
mensuração dos dados, tendo sido analisados em todos os indivíduos a partir de uma insuflação máxima com uma pausa pósinspiratória de 2s.
Os resultados mostraram uma diferença significativa para o
nível de significância adotado de 5% (a = 0,05) para p = 0,000. A
Pemax espontânea apresentou uma média de 111,4400 e a Pemax
associada a TMA de 126,8800. De acordo com os resultados apresentados, a tosse manualmente assistida (TMA) induz ao aumento
significativo da pressão expiratória máxima, aumentando conseqüentemente a eficácia da tosse e promovendo assim, o incremento da expectoração de secreção.
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Fisioterapia respiratória em traumatismo torácico
O traumatismo torácico é responsável por 25% das mortes em
pacientes politraumatizados. Assim sendo, torna-se imprescindível uma abordagem fisioterapêutica especializada, visando a melhora da ventilação e, conseqüentemente, a melhora da qualidade
de vida do paciente. Como é sabido, tal tipo de trauma propicia
sérias complicações, as quais se não tratadas de maneira imediata
e de forma correta e eficiente, podem traduzir-se em óbito do paciente pelo fato de relacionarem-se de forma direta com uma das
necessidades mais vitais do ser humano, a respiração. O objetivo
do presente estudo é o de demonstrar alguns tipos de lesões encontradas nestes pacientes (confirmadas através de estudos de
imagens radiológica e tomográfica), bem como o uso e a
67
aplicabilidade das respostas adquiridas no ambiente hospitalar
através de alguns dos recursos terapêuticos destinados ao
traumatizado de tórax. O período de estudo limita- se entre 1º de
fevereiro a 30 de maio de 1999, quando foram atendidos pela fisioterapia, um total de nove pacientes que apresentavam traumatismo
torácico, alguns com outras lesões associadas, vítimas de acidentes de trânsito e quedas de altura. A maior incidência de costelas
fraturadas concentrou-se no 6º arco costal, em todos os nove pacientes, e destaca-se ainda um paciente com fratura do 1º arco costal.
As complicações imediatas às fraturas de costelas foram o
pneumotórax em todos os nove pacientes e hemopneumotórax em
três do total. As condutas fisioterapêuticas aplicadas variaram entre padrões ventilatórios insuflativos, estimulação diafragmática
e inspirometria de incentivo, através do uso de incentivador
inspiratório a volume. Dos nove pacientes atendidos e submetidos
à toracotomia para colocação de dreno de aspiração, dois vieram a
óbito, sendo que uma das causas foi atribuída ao traumatismo crânio-encefálico e a outra por cirrose hepática. Dois pacientes necessitaram de ventilação artificial invasiva através de tubo orotraqueal, evoluindo para traqueostomia; dois pacientes apresentaram pneumonia nosocomial por Staphilococcus aureus; um paciente evoluiu com tuberculose pleural e os demais evoluíram apenas com as complicações diretas do trauma. Em todos os nove casos, observou-se a eficácia das condutas adotadas, apesar de algumas terem proporcionado respostas de maneira mais rápida, já
outras nem tanto. Logo, tais condutas carecem de estudos mais
aprofundados com o intuito de aprimorá-las, bem como o possível
surgimento de novas técnicas que venham a auxiliar tanto o fisioterapeuta, quanto o paciente em tratamento.
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Feltrim MIZ; Peres D;
Mantelato AL; Nozawa E;
Carmona MJ; Auler Jr.
JOC - Serviço de
Fisioterapia e Anestesia
do Instituto do Coração
(InCor) HCFMUSP, São
Paulo, SP, Xo Simpósio
internacional de
IIIo Congresso brasileiro
de Fisioterapia
respiratória, 27 a 30 de
setembro de 2000,
Gramado, RS
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Estudo comparativo sobre o uso de CPAP e RPPI com
máscara facial em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
Introdução: A agressão transoperatória durante a cirurgia cardíaca leva à alterações no sistema respiratório com repercussões na mecânica ventilatória e função pulmonar. O CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias aéreas) e exercícios com RPPI
(Respiração com Pressão Positiva Intermitente) são técnicas utilizadas para minimizar as complicações pulmonares no pós operatório. Objetivo: Foi verificar a eficiência do uso de CPAP e RPPI
na função pulmonar, na força muscular respiratória e nos índices de oxigenação, em pacientes no POI de cirurgia cardíaca.
Material e Métodos: Foram estudados 62 pacientes, sendo 40 do
sexo masculino. Os pacientes foram randomizados nos grupos
de: VR (13 pacientes de cirurgia valvar submetidos a RPPI com
idade 35±14 anos); VC (15 pacientes de cirurgia valvar submetidos a CPAP com idade 48±15); RR (17 pacientes de
revascularização do miocárdio submetidos a RPPI com idade
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58±8); RC (17 pacientes de revascularização do miocárdio submetidos a CPAP com idade 56±9).Os exercícios foram realizados no 1° e 2° dia do pós operatório, em quatro sessões de 20
minutos. No CPAP utilizou-se PEEP de 10 cmH2O e no RPPI o
pico de pressão foi de 20 cmH2O. Resultados: A função pulmonar, avaliada pela CVF% , apresentou valores médios superiores no grupo de VC, porém não houve alteração significante
entre as terapias. A força muscular respiratória (PIMáx. e
PEMáx.) não apresentou mudanças significantes.
Conclusão: Observamos que, pacientes de cirurgia valvar apresentam melhores condições de oxigenação e volumes pulmonares do que pacientes de revascularização do miocárdio. As técnicas empregadas não foram capazes de influenciar os parâmetros
de força muscular respiratória, volume pulmonar e oxigenação.
As alterações observadas foram, primariamente, por diferença
entre os grupos de pacientes.
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Abreu RF; Abdallah JMT;
Carpes MF; Aquim EE; RéaNeto A - Centro de Estudos e
Pesquisa em Terapia
Intensiva (CEPETI),
Curitiba, PR, Xo Simpósio
internacional de
Fisioterapia respiratória, 27
a 30 de setembro de 2000,
Gramado, RS
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Descrição de uma população de pacientes de UTI submetidos
à ventilação mecânica não-invasiva
Introdução: Em 1984, Delaubier e Rideau introduziram a técnica de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) para tratamento
de pacientes com distrofia muscular. Desde então, a VMNI tem
sido utilizada em substancial número de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica e suporte ventilatório para
pacientes em processo de desmame da ventilação mecânica
invasiva (VMI). Objetivos: descrever as principais características
demográficas e clínicas dos pacientes submetidos à VMNI, suas
indicações, índice de sucesso, parâmetros de VMNI e gases
sangüíneos pré e pós-VMNI. Materiais e métodos: estudo de
coorte, analisando 24 pacientes internados na UTI do Hospital
Vita de Curitiba no perído de 18/08/98 a 21/11/99. Resultados: dos
24 pacientes estudados, 45,83% eram do sexo masculino (n=11) e
54,17% do sexo feminino (n=13), a média de idade foi de 64,29
anos, média do índice de APACHE II 18,33, média dos dias de
internação 11,923 dias, média dos dias de uso de VMNI 1,67 dias.
Houve sucesso na VMNI em 58,33% dos pacientes (n=14) e
insucesso em 41,67% (n=10). Dos dez principais diagnósticos identificados, os principais foram broncopneumonia (29,16%), septicemia (25,00%) e pós-operatório de cirurgia cardíaca (20,83%). Na
identificação das comorbidades, DPOC (20,83%), HAS (16,67%) e
insuficiência cardíaca esquerda (16,67%) foram as mais comuns.
As principais indicações de VMNI foram broncopneumonia
(33,33%), insuficiência cardíaca esquerda (20,83%), injúria pulmonar aguda (16,67%) e desmame da VMI (16,67%). Nos 10 pacientes em que não houve sucesso da VMNI, as principais indica-
69
ções de VMI foram SDRA (50,00%), falência de múltiplos órgãos
e sistemas (40,00%) e broncopneumonia (10,00%). A pressão
inspiratória média foi de 17,63 cmH2O e a pressão expiratória de
9,04 cmH2O. A média da PO2 pré-VMNI foi de 77,49cmH2O e pósVMNI de 91,47cmH2O (p=0,02).
Conclusão: a população estudada apresentou mais de 50% de
sucesso com o uso da VMI. Os principais diagnósticos foram de
infecção (broncopneumonia e septicemia) e as principais causas
de insucesso, com indicação de ventilação mecânica invasiva,
SDRA e falência de múltiplos órgãos e sistemas. Houve melhora
significativa da PO2 quando comparada à média da PO2 pré-VMNI
com a média da PO2 pós-VMNI.
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Duarte H; Mehanna A Hospital São Paulo- Escola
Paulista de Medicina, São
Paulo, SP, Xo Simpósio
internacional de
2000, Gramado, RS
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Repercussões pulmonares e cardíacas da cifoescoliose
A cifoescoliose é uma curvatura lateral da coluna que se associa à rotação dos corpos vertebrais levando à uma distorção
do gradil costal, que coloca em desvantagem toda a mecânica
do aparelho respiratório. Quando a escoliose é severa (ângulo
maior que 70º), as anormalidades respiratórias são detectadas
e podem evoluir para dispnéia, insuficiência respiratória e cor
pulmonale.
Este estudo tem o intuito de reportar as diversas repercussões da cifoescoliose sobre os sistemas respiratório e cardíaco
descritas na literatura
Foi realizada uma revisão literária da anatomia e mecânica respiratória normal, bem como a descrição dos distúrbios
decorrentes da deformação da caixa torácica na cifoescoliose.
O estudo foi direcionado a compreensão dos mecanismos e
repercussões desta anormalidade sobre os sistemas cardíaco
e respiratório.
Observou-se que a cifoescoliose, quando severa, pode determinar a ocorrência de importantes alterações pulmonares
como redução da complacência pulmonar, dos volumes e capacidades pulmonares, e da eficiência dos músculos respiratórios. Em relação às alterações cardíacas, observou-se que
estas são decorrentes do aumento da resistência vascular pulmonar culminando com cor pulmonale e hipertrofia ventricular
esquerda.
Portanto, é de fundamental importância o conhecimento de
todas as alterações que podem se desenvolver em pacientes
portadores de cifoescoliose, pois estas poderão limitar as atividades de vida diária, a tolerância ao exercício físico e levar a
uma maior predisposição à insuficiência respiratória e cardíaca precoces, bem como a ocorrência de morte súbita.
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Feltrim MIZ; Jardim JR Serviço de Fisioterapia
Instituto do Coração
(InCor) HC-FMUSP e
Disciplina de
Pneumologia da
Universidade Federal de
São Paulo, São Paulo.
Brasil, Xo Simpósio
internacional de
2000, Gramado, RS
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Estudo do padrão respiratório e da configuração
toracoabdominal em indivíduos normais em diferentes
posições corporais.
Introdução: Nos últimos anos têm-se empregado a técnica de
pletismografia respiratória por indutância para avaliação do padrão respiratório e da configuração toracoabdominal, permitindo de forma não invasiva conhecer volumes e tempos respiratórios. Objetivos: Estudar o comportamento do padrão respiratório
e da configuração toracoabdominal, em indivíduos normais, nas
posições dorsal, sentada, lateral esquerda e lateral direita. Métodos: Foram estudados 20 mulheres (29±6 anos) e 20 homens (28±5
anos), nas posições dorsal e sentada. No grupo masculino, estudou-se também as posições laterais, esquerda e direita, utilizando-se o aparelho denominado Respitraceâ. A calibração foi obtida
pelo método dos mínimos quadrados. Análise de perfis considerou nível de significância de p<0,05. Resultados: Os tempos respiratórios (TI, TE ,TTOT ) não variaram entre os grupos e entre as posições, embora as mulheres tivessem a tendência de respirar mais
rápido. O volume corrente (VC) aumentou significante quando
os indivíduos variaram sua posição de dorsal para sentado, porém
sem diferença entre os grupos. O fluxo inspiratório médio (VC/TI)
apresentou o mesmo comportamento. O deslocamento do tórax
aumentou significantemente quando a posição sentada foi adotada (%Tx/VC de 26% para 50%); nas posições horizontais houve
predomínio do movimento abdominal, independente do sexo
(%Abd/VC=72%). Houve sincronia do movimento toracoabdominal
para todas as posições (MCA/VC=1,0 a 1,10).
Conclusões: Durante a respiração tranqüila, homens e mulheres apresentam o mesmo padrão respiratório, havendo aumento
do volume corrente e do fluxo inspiratório médio na posição sentada, sem interferência no componente de tempo. Na posição
dorsal, há predomínio do deslocamento abdominal. Nos homens,
respirando tranqüilamente nas posições laterais, há preponderância da excursão abdominal à semelhança da posição dorsal
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Nicola Phillips et al,
Physical Therapy in Sport
2000;1(4):106-118,
novembro de 2000
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Resultado e avaliação do progresso na reabilitação após
lesão do ligamento cruciforme anterior
Existe uma variedade de medições da reabilitação funcional
utilizada na prática clínica para determinar o relativo sucesso do
tratamento após lesão do ligamento cruciforme anterior (LCA).
Essas incluem medições da mobilidade da articulação, teste da
força, auto-avaliação do paciente, testes funcionais e de
propriocepção, dependendo da teoria da estabilidade articular pre-
71
ferida. Existe conflito de evidências sobre qual teste ou combinações de testes seriam os mais úteis para avaliar a taxa de reabilitação ou o nível de atividade funcional. Uma boa performance para
saltar ou correr precisa vários componentes da estabilidade funcional do joelho tais como a força concêntrica pela propulsão, força
excêntrica pela absorção da força e capacidade proprioceptiva para
assistir o controle neuromuscular. Enquanto que a força e os testes de propriocepção permitem avaliar esses componentes individuais, a sua relação à função quando empregados isoladamente
foi questionada. Os testes funcionais permitem uma avaliação global e não determinam qual é o parâmetro deficiente. Um resultado diminuto em um sistema de avaliação funcional pode refletir
qualquer um até todos os parâmetros. Parece que uma combinação de medições é importante para avaliar completamente a capacidade funcional após lesão do LCA. Novas pesquisas são necessárias para determinar qual é a melhor combinação de medições,
preferencialmente na base de uma melhor compreensão dos mecanismos protetores da estabilidade articular.
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A Tal-Akabi et al,
Manual Therapy
2000:5(4), Novembro
de 2000
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Comparar a mobilização dos ossos cárpicos e a mobilização
neurodinâmica como métodos para o tratamento da
síndrome do canal cárpico
A síndrome do canal cárpico é a mais comum neuropatia periférica. Existe pouca literatura disponível sobre o assunto, o que
explica parcialmente porque a fisioterapia é muito usada como
técnica de tratamento dessa condição. Este estudo pesquisa os efeitos de duas técnicas de terapia manual no tratamento de pacientes apresentando a síndrome do canal cárpico. O desenho do estudo comparou três grupos de pacientes em três condições diferentes (dois grupos de tratamentos diferentes e um grupo controle).
Cada grupo foi composto de 7 pacientes. Os objetivos do estudo
eram: 1) Avaliar diferenças entre grupos tratados e não tratados;
2) Avaliar diferenças entre tratamento I (mobilização do nervo mediano), comparado com o tratamento II (mobilização dos ossos
cárpicos). As medições usaram várias técnicas, incluindo escala
de movimentos do punho (flexão e extensão), teste de tensão do
membro superior (ULTT2a), três diferentes escalas para avaliar a
percepção da dor e a função, e, enfim, os pacientes foram comparados após tratamento cirúrgico. O estudou demonstrou uma diferença evidente entre os pacientes tratados e não tratados, em
particular na análise descritiva dos resultados para ULTT2a e número de pacientes operados. Após análise estatística, os resultados são menos claros. Só os resultados da escala de alívio da dor
(P < 0,01) demonstraram diferenças significativas entre os três
grupos quando analisados usando o teste de Kruskal-Wallis. Analisando os resultados dos dois grupos tratados, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi detectada entre a mobilização
dos ossos cárpicos e a mobilização do nervo mediano.
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Papel da fisioterapia na prevenção e tratamento da
osteoporose
Kim Bennell et al,
Manual Therapy
2000:5(4):196-213,
November 2000
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Osteoporose é um problema de saúde publica cada vez mais
importante, responsável por óbitos e diminuição da qualidade de
vida. Estratégias para aumentar a densidade óssea e diminuir as
quedas são essenciais para a prevenção da osteoporose. O papel
dos fisioterapeutas é importante através da prescrição de exercícios, educação e técnicas terapêuticas. Os objetivos do tratamento
podem ser estabelecidos após avaliação dos sinais e sintomas, fatores de risco para osteoporose e status funcional. Os níveis de
densidade óssea medidos por densitometria por raios-X podem ser
uma ajuda para o acompanhamento dos pacientes. O objetivo hoje
é aumentar a massa óssea em crianças e adolescentes, favorecendo as atividades de alto impacto. No adulto de idade média, pequenos aumentos da massa óssea podem ser obtidos por exercícios de
levantamento de peso. No adulto idoso, em particular com
osteopenia ou osteoporose, o objetivo é conservar a massa óssea,
diminuir o risco de quedas, promover o alongamento, diminuir a
dor e melhorar a mobilidade e a funcionalidade.
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C Sherrington et al,
Manual Therapy
2000:5(4):223-226,
November 2000
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PEDro: banco de dados de estudos randomizados e revisões
sistemáticas em fisioterapia
Esse artigo descreve PEDro, banco de dados de evidências em
Fisioterapia. Na Internet, PEDro é um banco de dados de estudos
controlados, randomizados e de revisões sistemáticas em fisioterapia. O endereço (acesso gratuito) é http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/
pedro. O banco de dados contém detalhes bibliográficos e resumos de vários estudos randomizados (em inglês) e revisões sistemáticas em fisioterapia, inclusive outros idiomas. Os estudos são
avaliados em função da qualidade de metodologia empregada, o
que faz com que o usuário do banco de dados possa identificar
rapidamente os estudos de alta qualidade. Estudos e revisões são
indexados para facilitar a pesquisa. PEDro é uma importante fonte de informação para a prática clínica baseada em evidências.
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George J. Salem
Medicine & Science in
Sports & Exercise
2000;32:1679-1684,
outubro de 2000
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Força do joelho e performance funcional de baixa ou alta
intensidade em adultos idosos
Objetivo: O estudo analisa as relações lineares entre a força do
joelho, a capacidade de trabalho, e medições de intensidade baixa ou
alta da performance funcional em adultos idosos saudáveis. Métodos: 62 adultos idosos (idade = 73,4 ± 7,3 anos) participaram do es-
73
tudo. As medições isocinéticas incluíram o pico de torque flexão/
extensão produzido durante cinco repetições continuas e o trabalho total efetuado durante 20 repetições do exercício. As medições
funcionais incluíram testes de baixa intensidade (testes de andar 2
a 15m no ritmo normal dos indivíduos e exercício em posição em pé
no final) e testes de intensidade mais elevada (caminhada rápida de
15m, repouso em posição sentada e exercício de escada minutados).
Resultados: A força isocinéticas e as medições da capacidade de trabalho alcançaram entre 41% e 54% da variança dos modelos funcionais de alta intensidade e só 31% a 33% da variancia dos modelos de
baixa intensidade. A força das associações, avaliada pelos coeficientes Beta dos fatores força e trabalho, foi também maior para os
exercícios funcionais de alta intensidade.
Conclusão: Novas pesquisas são necessárias para determinar
se os exercícios que aumentam a força do joelho e a capacidade
de trabalho, melhoram também a marcha rápida, a subida de escada e os exercícios em posição sentada em adultos idosos.
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Paul A. Borsa Medicine
& Science in Sports &
Exercise 2000;32:16851690, novembro de 2000
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Modelos de instabilidade e rigidez articular glenoumeral em
homens e mulheres saudáveis
Objetivo: O objetivo desse estudo foi de identificar diferenças
ligadas ao genro na instabilidade glenoumeral (GH), rigidez e
hipermobilidade generalizada das juntas em homens e mulheres saudáveis. Métodos: 51 homens e mulheres saudáveis foram
testados para a hipermobilidade generalizada das juntas, instabilidade antero-posterior da articulação e rigidez, usando um único
grupo de estudo. Resultados: As mulheres mostraram mais instabilidade articular anterior (homens 8,3 ± 2,2 mm vs. mulheres
11,4 ± 2,8 mm, P < 0,001) e menos rigidez articular anterior (homens 20,5 ± 5,0 N·mm–1 vs. mulheres 16,3 ± 4,2 N·mm–1, P <
0,01) do que os homens. Os homens têm significativamente mais
instabilidade articular posterior do que anterior (Ant 8,3 ± 2,2
mm vs. Post 9,6 ± 2,9 mm; P < 0,001), e as mulheres têm significativamente menos rigidez articular anterior do que posterior
(Ant 16,3 ± 4,2 N·mm–1 vs. Post 22,1 ± 6,9 N·mm–1; P < 0,01).
Mulheres mostraram também mais hipermobilidade articular
generalizada do que os homens (homens 1,0 ± 1,7 vs. mulheres
2,9 ± 2,1; P = 0,02).
Conclusões: Nossos resultados podem mostrar um aumento
possível do risco de instabilidade em mulheres, em particular
naquelas praticando esportes que necessitam movimentos
repetitivos de lançamento. Futuras pesquisas deverão mostrar a
contribuição do aumento da instabilidade articular GH e da diminuição da rigidez articular em várias lesões e examinar esses
parâmetros em outras populações do que as atletas.
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Rasmus Damsgaard
et al, Medicine &
Science in Sports &
Exercise 2000;32:16981703, novembro de
2000
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O crescimento pré-puberal é contrariado pelo esporte ?
Objetivo: Estudar o efeito dos fatores genéticos, peso de nascimento, crescimento precoce da criança, esporte, horas de treinamento e status puberal sobre a estatura e o índice de massa corporal (IMC) em crianças de idade 9-13 anos praticando esportes
ao nível de competição. Métodos: 184 crianças (96 meninas e 88
meninos), praticando natação, tenis, handball e ginástica foram
investigados, avaliando suas altura, peso, desenvolvimento
puberal e IMC. Desses, 137 (76 meninas e 61 meninos) retornaram
o questionário, nos permitindo determinar altura e IMC na idade
2-4 anos, peso de nascimento e alturas dos pais. Resultados: Diferenças significativas nos escores de desvio padrão para a altura
atual e a altura na idade 2-4 anos foram demonstradas em ambos
os sexos para os quatro esportes. Nas meninas, o IMC era significativamente diferente entre os quatro esportes e nenhuma diferença foi notada para os meninos. Cada esporte estudado separadamente não mostrou diferenças na altura e IMC entre as idades
2-4 e 9-13. A análise regressiva mostrou que o objetivo altura, a
altura às 2-4 anos e o status puberal têm um impacto significativo
sobre a altura atual. É interessante anotar que o tipo de esporte e o
número de horas de treinamento por semana não têm efeito nenhum sobre a altura. Em garotos, o IMC dos 2-4 anos e o status
puberal têm efeitos significativos sobre o IMC atual, embora que
em garotas, só o IMC dos 2-4 anos é significativo.
Conclusões: Os achados sugerem que o crescimento puberal
não é modificado pelos esportes de competição e que os fatores
constitucionais são os mais importantes para escolher o tipo de
esporte o melhor para a criança.
75
Artigo original
Método fotogramétrico de rastreamento do ângulo de
Charpy em crianças asmáticas e não asmáticas
Fotogrametric method for tracing the Charpy’s angle of asthmatic and
no asthmatic children
Mario Antonio Baraúnaa, Maria da Graça Baldo Delorosob
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Núcleo de pesquisas da UNIT, Uberlandia - MG; b Escola de Fisioterapia da UNIT, Uberlandia - MG.
Resumo
O presente trabalho enfoca a avaliação do ângulo de Charpy em crianças
asmáticas e não asmáticas procurando identificar a existência de diferenças significativas entre a angulação dos elementos da amostragem.
Verificamos por meio da formulação do problema que o ângulo de Charpy,
sobre o tema asmáticos, pode apresentar-se diferenciado, o que se confirma
segundo a revisão bibliográfica.
Procuramos também neste trabalho desenvolver um método seguro e
fidedigno para a análise do ângulo de Charpy, visto que a avaliação
comumente usada, é feita com mensuradores simples como réguas,
goniômetros e fitas métricas, que carecem de exatidão.
Desta forma então, o trabalho desenvolvido, passou a ser composto de
três partes, às quais, retratam respectivamente: a revisão bibliográfica, com
fins a proporcionar um suporte acerca da problemática levantada, quando
então discorremos sobre as diversas definições, da asma, da caixa torácica
e postura, e da sua anatomo- morfologia.
76
Numa segunda parte colocou-se o tema, onde sob a forma de
questionamento é colocada a significância da angulação entre os elementos
da amostragem; o desenvolvimento da metodologia, que norteou o trabalho
da pesquisa, visando demonstrar a importância da angulação, procuramos
apresentar os principais instrumentos que fizeram parte desta; através da
fotogrametria, tanto para a recolha de dados, como para a identificação e
registro dos elementos da amostragem, bem como o tratamento estatístico
empregado, e os resultados obtidos, apresentados em forma de tabelas e gráficos, onde apresentamos a distribuição da amostragem quanto ao sexo, idade, idade de início dos sintomas da doença e a avaliação do ângulo de Charpy
das crianças envolvidas na pesquisa dos grupos, asmático e não asmático.
Como resultados, o presente trabalho revela que em relação à população
de crianças asmáticas estudadas, o sexo masculino teve prevalência sobre
o feminino. Bem como, com relação à idade das crianças, a maior prevalência
ocorreu nas crianças com 7, 12 e 13 anos.
Na avaliação entre os ângulos de Charpy das crianças asmáticas com
relação às crianças não asmáticas, constatamos diferenças significantes
obtidas pelos dois grupos, sendo que as medidas do grupo asmático foram
significantemente mais elevadas que as do grupo não asmático, com probabilidade < 0,00003.
Por fim, a bibliografia foi apresentada, os seus anexos, que nos deram
apoio ao trabalho, através dos documentos e protocolos que, desta forma
fizeram com que a pesquisa chegasse a termo.
Palavras-Chave: Avaliação da asma, ângulo de Charpy, postura
Abstract
This present work focus the Charpy’s angle assessment in asthmatic and
no asthmatic children, trying to identify the existence of significatives
differences between the angulation of cross-section elements.
It was noticed by the problem wording that the Charpy’s angle, in
asthmatic people, could be different which is confirmed by the bibliography.
In this work a safe and trustworthy method was developed in order to
analyse the Charpy’s angle, in as much as the assessment generally used is
made with simple measurer such as rulers, goniometer and tape-measure,
which are not exact.
This work is compound of three parts: a bibliography revision, a subject
presentation and a methodology. The bibliography revision has the purpose
to offer support about the question that was discussed; this part contains
several definitions of asthma, posture, thorax and and it’s anatomomorphology.
77
The second part is compound of the subject presentation, in which is
showed the angulation significance among the cross-section, it is made with
question. The methodology development which directed the research,
intending showing the angulation importance, the main instruments
compounded in the research, the statistical treatment used and the results
were reported in this chapter. The instruments were reported by
photogrammetry for the data retirement and for the identification and
register of cross – section element. The results were reported with tables
and graphics in which the cross-section distribution about sex, age, age of
disease symptoms beginning and the Charpy’s angle assessment of
asthmatic and no asthmatic children evolved in the research.
This work’s results expose, that among asthmatic children population
that was studied, the masculine sex prevailed. About the children’s age,
the biggest prevalence occurred in children who are 7, 12 e 13 years old.
Significantes differences were noticed among the Charpy’s angles of
asthmatic and no asthmatic children. The asthmatic group measures were
significantly bigger than the no asthmatic group, with probability < 0,0003.
At last, the bibliography and annexes, that were reported, gave support
to this work by paper and protocols, contributing to the research conclusion.
Key-Words: Asthma assessment, Charpy’s angle, posture
○
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Mario Antônio Baraúna
Av. Pará, 2040, CEP 38.405-320
Uberlândia-MG
Telefone: (34)32320069
e-mail: mbarauna@ ufu.br
Maria da Graça Baldo Deloroso
Rua Armando Tucci, 768, CEP 38.408-256
Uberlândia-MG
Telefone: (34) 32373392
e-mail: [email protected]
78
Introdução
A avaliação fisioterápica determinante do
diagnóstico fisioterápico, ainda é fator de
muita discussão e dúvidas tanto por fisioterapeutas como para outros profissionais de saúde. Quando o código de ética do fisioterapeuta fala que o fisioterapeuta faz o diagnóstico
fisioterápico, não estabelece qualquer diretriz
que venha nortear a sua prática. Acredita-se
que o diagnóstico fisioterápico, por vezes está
embasado em sinais, sintomas e na capacidade residual do indivíduo.
Por acharmos de capital importância a avaliação fisioterápica, para a eleição de condutas fisioterápicas e tomadas de decisões é que reportamos a citação de Donwie apud Deloroso [17]
quando esta diz: “A avaliação é um marco para
o bom prognóstico.” Reforçando tal
posicionamento é que também citamos Baraúna
[5] quando este afirma que: “A avaliação é um
pilar para a tomada de decisões, às quais devem ser fruto de um planejamento metodizado,
hierárquico, que pelas implicações inerentes,
podem levar o indivíduo a sofrer intercorrências
de grande porte, passando esta a ser de enorme
importância não apenas para o tratamento, mas
também como fator de prevenção de
intercorrências e feed back”. Tais afirmações deixam implicitamente a necessidade do fisioterapeuta avaliar sempre e com segurança, para se
que possa tratar adequadamente. A avaliação
errônea certamente poderá levar a tratamentos
errôneos e consequentemente, o paciente poderá ser prejudicado em decorrência de tais medidas tomadas.
Pelo que fica subtendido, a avaliação fisioterápica difere da avaliação médica, sendo que
os seus limites ainda não estão bem definidos.
Por outro lado a avaliação necessita por vezes
de instrumentos validados, que tenham a capacidade de reprodutibilidade e fidedignidade. A fisioterapia à nível de ciência encontrase num estado emergente, necessitando de
instrumentos próprios que possam avaliar fisioterapicamente com confiabilidade e
praticidade.
Em particular o diagnóstico da asma é estabelecido através do surgimento de sinais e
sintomas definidos mais claramente durante
uma crise, o seu diagnóstico num período de
cronicidade, pode ficar prejudicado, na medi-
da que tais sintomas e sinais não se pronunciarem de forma acentuada. Tendo sua
prevalência em crianças, conforme Junho
Sologuren [24], esta relata que 68% dos asmáticos por ela estudados, iniciaram suas crises
antes dos 5 anos de idade, o diagnóstico da
asma pode ser então dificultado, já que nem
sempre as crianças têm a capacidade de expressar a sintomatologia com exatidão.
Landau [26] enfatiza que a asma pode se
desenvolver nos primeiros anos de vida, porém o diagnóstico correto muitas vezes não é
estabelecido devido as dificuldades inerentes
a esta faixa etária. Como conduta médica, de
estabelecimento de diagnóstico a indução da
crise ainda é muito utilizada, e apesar da
agressão que este pode representar. Tal conduta é aceita porque, assim como o médico
induz a crise, este, com relativa facilidade pode
reverter o quadro, já que dispõe de um arsenal de medicamentos e aparatos para fazê-lo.
A cada dia que passa os fisioterapeutas se
fazem mais prementes no tratamento da asma
e o diagnóstico fisioterápico também apresenta-se com grandes dificuldades de confirmarse. A indução à crise no entanto não é uma
metodologia disponível para o fisioterapeuta
já que a sua reversão necessita de um aparato
médico medicamentoso. Desta forma sentiuse a necessidade de preencher-se essa lacuna
com um método que venha satisfazer as exigências de uma boa avaliação.
Reportando os trabalhos de Tarantino [44]
este afirma que a postura do paciente asmático pode apresentar alterações no que tange a
sua simetria. Assim, ao falar da asma, o autor
não deixa de mencionar a importância da configuração do tórax, e em particular do angulo
de Charpy, o qual, na presença da asma e, de
acordo com o biotipo do paciente, pode apresentar alterações na angulação infra esternal.
Tal afirmação é reforçada por Williams [48], e
D’angelo e Fattini [14].
Objetivos do trabalho
O presente trabalho teve como objetivo criar uma metodologia a mais, que possibilitasse o diagnóstico da asma dentro dos preceitos legais ditados pelo código de ética do fisioterapeuta, da praticidade clínica, da
reprodutividade e com confiabilidade. Teve
também como objetivo a elaboração uma
metodologia que despiste a asma de modo
rápido, e seguro, sem que o paciente seja
agredido e que permita ao fisioterapeuta o
seu uso no dia a dia. Por fim foi objetivo do
trabalho a mensuração do angulo de Charpy
de crianças, a fim de verificar-se se existiam
alterações significativas entre crianças asmáticas e não asmáticas.
Material e métodos
A amostragem foi composta de 60 crianças,
de ambos os sexos, na faixa etária compreendida entre 2 a 15 anos da cidade de Uberlândia.
Sendo 30 crianças asmáticas que foram
selecionadas pelo critério de chegada e se submetiam a tratamento no Ambulatório de
Pneumologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, sob
a responsabilidade da Profa. Dra. Maria José
Junho Sologuren. E também de 30 crianças não
asmáticas que foram devidamente emparelhadas com as crianças asmáticas, as quais apresentavam a mesma faixa etária, e cujo critério
de emparelhamento constou:
a) As mesmas características antro pométricas,
b) A mesma faixa etária,
c) O mesmo sexo,
d) A mesma biotipologia.
Os quais preencheram os requisitos estabelecidos pelo protocolo de admissão da
amostragem para asmáticos e não asmáticos,
onde foram excluídas as que apresentavam
alguma deformidade morfológica e ou fisiológica, capaz de influenciar na postura e
consequentemente o ângulo infra esternal.
Todas as crianças foram submetidas a análise do ângulo de Charpy, sendo filmadas em
posição ortostática, descalços e desnudos, em
local previamente estabelecido e demarcado,
durante cerca de 30”, focando-se em particular a porção infra-esternal do tórax, a qual foi
demarcada, a fim de serem vizualizados e
digitalizados os pontos que formam o ângulo
de Charpy; esses pontos anatômicos
referenciais foram demarcados a nível do
apêndice xifóide e nas últimas costelas, com
o indivíduo na posição em pé, na expiração,
para não sofrer nenhuma interferência na análise do ângulo.
79
Fig. 1 - Posição de filmagem e demarcação do ângulo infra –
esternal ou de Charpy
Método
Uma vez registradas as imagens e armazenadas em fitas de filmadora Sony, tipo 8mm,
foram posteriormente, reproduzidas em vídeo
cassete tipo VHS da mesma marca, sendo este
dotado de seis cabeçotes e parada perfeita, a
fim das imagens serem exportadas para o computador, cujo monitor da mesma marca (Sony
Triniton) pudesse preservar a qualidade da
imagem, que foi adquirida através de uma placa de Vídeo Blaster. Uma vez transportadas
para a tela, as imagens foram visualizadas,
selecionadas e isoladas, sendo gravadas em
um disquete de 3,5”, em forma de arquivo, procedendo -se o ajuste, digitalização e
quantificação dos bordos angulares, tratados
por um programa de computador [5, 6, 42].
Fig. 2 - A demarcação do ângulo infra-esternal ou ângulo de
Charpy na imagem transferida para o computador.
80
Fig. 3 - A tela do programa e o ângulo infra-esternal ou de
Charpy [42].
Fig. 4 - Distribuição de percentual da amostragem.
SEXO
40%
Feminino
Masculino
60%
valência ocorreu nas crianças com 7, 12 e 13
anos de idade (Fig. 5), corroborando os trabalhos de epidemiologia da asma em Uberlândia,
conforme relata Junho Sologuren et al. no projeto ISAAC (International Study of Asthma
and Allergies in Children) [25], em que a
prevalência da asma é de 5,4% na idade de 6 a
7 anos e de 15% entre 13 e 14 anos.
Na avaliação entre os ângulos de Charpy
das crianças asmáticas com relação às crianças não asmáticas (Fig. 6), constatamos diferenças significantes obtidas pelos dois grupos,
sendo que as medidas do grupo asmático foram significantemente mais elevadas que as
do grupo não asmático, com o valor de z = 4,78
que corresponde à probabilidade < 0,00003,
apresentando uma média de 96º24’, enquanto
nos asmáticos a média foi de 73º02’, com desvio padrão de 5º42’ nas crianças asmáticas e
de 4º38’ nas crianças não asmáticas; com relação à moda a prevalência foi 93º nas crianças
asmáticas e de 67º e 79º nas crianças não asmáticas. Apresentou-se um “out lier” de 63º
nas crianças não asmáticas e 112º nas crianças asmáticas.
Fig. 5 - Porcentagem em relação à idade das crianças
participantes.
15
Porcentagem
12
9
Ângulo de Charpy (graus)
Resultados
6
A análise dos resultados obtidos no presente trabalho revela que em relação à
3
amostragem de crianças asmáticas estudadas,
0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
o sexo masculino teve prevalência sobre o sexo
Idade (anos)
feminino, sendo que o sexo masculino apresentou-se com 60%
Fig. 6 - Comparação do ângulo de Charpy de crianças asmáticas e não asmáticas.
da amostragem e o
feminino com 40%,
120
como demostrado
na Fig. 4, que vem
100
corroborar com os
80
estudos de Ferrari
[21], que relata que
60
até à adolescência
40
há um ligeiro predomínio da doença
20
no sexo masculino.
0
Em relação à ida1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
de, a maior preNúm ero de crianças
13
14
15
Fig. 7 - Ângulo de Charpy das crianças não asmáticas
81
anos e mediana de
9 anos (Tabela 2).
Em relação à moda,
120
a maior prevalência
ocorreu nas crian100
ças com 7, 12 e 13
80
anos de idade (Fig.
5), corroborando
60
com os trabalhos de
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
epidemiologia da
Crianças não asmáticas
asma em Uberlândia, conforme
Fig. 8 - Ângulo de Charpy das crianças asmáticas.
relata Junho SoloAsmáticos
guren et al. no pro120
jeto ISAAC (Inter100
national Study of
80
Asthma
and
Allergies
in
Child60
ren) [25], em que a
40
prevalência
da
20
asma é de 5,4% na
0
idade de 6 a 7 anos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2
e de 15% entre 13 e
Núm ero de crianças
14 anos.
Para melhor visualizar o ângulo de Charpy
Na avaliação entre os ângulos de Charpy
das crianças não asmáticas, apresentamos a
das crianças asmáticas com relação às crianFig. 7.
ças não asmáticas, constatamos diferenças
Na Fig. 8 visualizamos o ângulo de Charpy
significantes obtidas pelos dois grupos, sendas crianças asmáticas, apresentando uma
do que as medidas do grupo asmático foram
variação de 86º a 112º.
significantemente mais elevadas que as do
Por fim, para visualizar a amostragem elagrupo não asmático, com o valor de z = 4,78
boramos a Tabela 1, onde é possível observar
que corresponde à probabilidade < 0,00003,
o número de elementos da amostragem, bem
apresentando uma média de 96º24’, enquanto
como idade, sexo, ângulo de Charpy e início
nos asmáticos a média foi de 73º02’, com desdos sintomas da asma.
vio padrão de 5º42’ nas crianças asmáticas e
de 4º38’ nas crianças não asmáticas; com relaDiscussão
ção à moda a prevalência foi 93º nas crianças
A análise dos resultados obtidos no presenasmáticas e de 67º e 79º nas crianças não aste trabalho revela que em relação à
máticas. Apresentou-se um “out lier” de 63º
amostragem de crianças asmáticas estudanas crianças não asmáticas e 112º nas criandas, o sexo masculino teve prevalência sobre
ças asmáticas.
o sexo feminino, sendo que o sexo masculino
apresentou-se com 60% da amostragem e o
Conclusão
feminino com 40% como demonstrado na fig.
Este estudo contribui na aplicação de uma
4, o que vem corroborar com os estudos de
técnica, que pode quantificar com segurança
Ferrari [21], que relata que até à adolescêno ângulo de Charpy e ser amplamente aplicacia há um ligeiro predomínio da doença no
da na obtenção dessa angulação das crianças
sexo masculino.
asmáticas, no sentido de se estabelecer uma
Com relação à idade média, entre as crianrelação entre as medidas obtidas e as alteraças envolvidas na pesquisa, verificamos que
ções morfofisiológicas do tórax do indivíduo
esta foi de 9,1 anos, com desvio padrão de 3,8
asmático.
82
Tabela 1
Tabela geral de apresentação da amostragem, de crianças
asmáticas e não asmáticas no que tange ao sexo, idade,
angulação e idade de início dos sintomas da asma.
ASMÁTICAS
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
Idade
Sexo
I.S
IdadeSexo
SexoI.S
I.S.. Asma Âng
Âng..
3 anos F
3m
97º
3 anos M
18m
94º
3 anos M
6m
95º
4 anos M
24m 106º
4 anos M
3m
95º
5 anos M
8m
94º
6 anos M
18m 100º
7 anos M
3m
93º
7 anos M
12m
96º
7 anos F
24m 101º
7 anos F
24m 112º
8 anos F
24m 102º
8 anos F
36m
91º
9 anos M
24m
98º
9 anos M
24m
93º
9 anos M
18m
92º
10 anos F
24m 100º
10 anosM 24m
94º
10 anos F
24m
92º
12 anos F
60m
93º
12 anos F
36m
91º
12 anos F
24m
99º
12 anos F
12m
95º
13 anosM 24m 110º
13 anosM 36m
92º
13 anosM 24m
93º
13 anosM 36m
99º
14 anosM 36m
91º
15 anosM
6m
86º
15 anos F
60m
98º
NÃO ASMÁTICAS
N°
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
64
55
56
57
58
59
60
Idade Sexo Âng
Âng..
3 anos
F 73º
3 anos M 72º
3 anos M 76º
4 anos M 75º
4 anos M 79º
5 anos M 80º
6 anos M 79º
7 anos M 71º
7 anos M 76º
7 anos
F 74º
7 anos
F 74º
8 anos
F 77º
8 anos
F 67º
9 anos M 73º
9 anos M 72º
9 anos M 63º
10 anos
F 79º
10 anos M 79º
10 anos
F 76º
12 anos
F 66º
12 anos
F 77º
12 anos
F 71º
12 anos
F 71º
13 anos M 69º
13 anos M 67º
13 anos M 74º
13 anos M 78º
14 anos M 67º
15 anos M 67º
15 anos
F 69º
Constatamos uma diferença significativa
entre o ângulo infra-esternal das crianças asmáticas em relação às não asmáticas, o que
nos leva a sugerir sempre, e em primeiro plano, a avaliação do ângulo de Charpy, que com
isto vem valorizar a observação na avaliação,
uma vez que esta angulação se apresentou
aumentada nas crianças asmáticas e a precocidade desta informação poderá prevenir possíveis alterações estruturais da postura.
As crianças do sexo masculino merecem
uma atenção especial ao serem avaliadas, já
que essas são mais acometidas pela doença na
faixa etária estudada, muito embora a avaliação do ângulo de Charpy deva ser realizada
em qualquer criança de que se suspeite de
diagnóstico de asma.
Esta preocupação em relação as possíveis
alterações deverá ser despertada em todos profissionais ligados as crianças asmáticas, como
médicos, fisioterapeutas e educadores físicos
dentre outros, uma vez que estes poderão estar orientando e ou programando atividades
físicas e de correção postural para essas crianças.
A partir da alteração do ângulo de Charpy,
outras alterações podem ocorrer pois a quebra da harmonia postural vem contribuir de
sobremaneira na instalação da má postura e
de suas conseqüências. Tais comprometimentos merecem portanto, mais pesquisas sobre
a temática relativa a este trabalho.
Como elemento rastreador, a análise do ângulo de Charpy contribuirá como um dado a
mais no estabelecimento do diagnóstico, que
passa a ser relevante e imprescindível para um
prognóstico promissor.
Este estudo merece apreciação por parte de
pessoas que lidam com o diagnóstico da asma,
servindo como base para impressão
diagnóstica.
A faixa etária das crianças asmáticas também devem ser levadas em conta, já que a incidência maior veio ocorrer nas idades de 7,
12 e 13 anos.
A Fotogrametria Computadorizada além de
ser um método fidedigno e consequentemente, confiável, permite ainda registrar a imagem em arquivo dos ângulos de
Charpy das crianças asmáticas, possibilitando assim comparação posterior e resgate da
angulação sempre que for necessário, além de
acompanhar a evolução da criança asmática e
sua respectiva angulação infra-esternal
(“feedback”).
Assim, concluímos que a avaliação precoce
do ângulo de Charpy em crianças asmáticas
pelos instrumentos e métodos propostos deve
ser utilizada, pois permite ao avaliador colher
dados fiáveis e importantes para o diagnóstico e a prevenção de instalação de problemas
posturais.
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85
Artigo original
Determinação da histamina no coração de ratos
exercitados
Determination of heart histamine in trained rats
Marília Mantovani Sampaio Barrosa, José Roberto Moreira de Azevedob, Carlos Alberto
Anaruma2, Eduardo Kokubunb, Rui Errereias Maciela
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Departamento de Fisiologia e Biofísica do Instituto de Biologia da Universidade Estadual de Campinas, SP,
Departamento de Educação Física do Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista, Rio Claro, SP.
a
b
Palavraschave:
coração,
natação,
histamina
Keywords:
heart,
swimming,
histamine
Resumo
Este trabalho comparou os níveis de histamina (HA) no coração de ratos
submetidos aos exercícios físicos agudo e prolongado de natação com os níveis de HA no coração de ratos sedentários (controles). A eficácia do treinamento foi confirmada pela histologia e a determinação dos níveis de HA foi
realizada pelo método fluorimétrico. A respeito do exercício agudo, houve diminuição do nível de HA no coração de ratos sedentários 1,43 ± 0,3164 mg/g
(N = 10) em comparação com o respectivo controle 2,15 ± 0,3505 mg/g (N =
08). Houve também diminuição dos níveis de HA no coração de animais treinados em repouso, 1,42 ± 0,6130 mg/g (N = 07), em comparação com o grupo
controle 2,15 ± 0,3505 mg/g (N = 08). O critério de significância estatística foi
p < 0,05. Estes resultados sugerem que a HA pode participar da homeostasia
microcirculatória de corações de ratos sedentários durante o exercício agudo
de natação e de ratos treinados em repouso.
Abstract
This research compared the HA levels in cardiac muscle of rest rats (controls)
with the same muscles on physical exercise: short term (ST) and long-term
swimming (T). The efficacy of T was confirmed by histologic method (H/E).
The determination of the HA levels was done by fluorimetric assay. Regarding
ST exercise, the decrease of the HA level 1,43 ± 0,3164 mg/g (N = 10) in
comparison with control 2,15 ± 0,3505 mg/g (N = 08) was significant. There
was also significant decrease of the HA levels in T group of cardiac muscle in
rest 1,42 ± 0,6130 mg/g (N = 07) in comparison with control group 2,15 ± 0,3505
mg/g (N = 08). The statistical significance was p < 0,05. These results suggest
that there was moderate hypertrophy in gastrocnemius muscles samples by
T. The HA can mediate the microcirculatory homeostasis of cardiac muscle in
ST exercise of controls rest rats and hearts of T rest rats.
Marília Mantovani Sampaio Barros, Rua Dr. Quirino, n. 1001/apto. 24, 13015-081
Campinas – São Paulo, Tel: (19) 3231-3970, E-mail: [email protected]
86
Introdução
No coração foram realizados os primeiros
estudos sobre a natureza da mediação
histamínica. No sistema cardiovascular do
homem, a histamina (HA) tem efeitos circulatórios diretos, como na vasodilatação (rubor)
e na queda da resistência periférica, com conseqüente diminuição da pressão arterial. Dentre os efeitos cardíacos relacionados a esta
amina, estão presentes o inotropismo e o
cronotropismo positivos e, em altas concentrações, arritmias [1].
O fato da HA ser considerada um autacóide
representa uma classificação funcional pouco precisa. Enquanto os autacóides possuem
uma larga amplitude de atividades
farmacológicas e duração breve em pequenas
quantidades, o papel fisiológico da HA e sua
auto-regulação coronária, ainda não estão
completamente elucidados [2].
Considerando a possível função
histamínica na homeostasia microcirculatória,
o presente trabalho determinou o conteúdo de
HA no coração de ratos controles e comparou
esses resultados com aqueles provenientes de
ratos submetidos a três condições experimentais: 1) treinamento físico; 2) exercício agudo
e 3) treinamento físico seguido de exercício
agudo.
Material e métodos
Foram utilizados 35 ratos (Rattus
norvegicus, Hannover, var. albina) Wistar, machos, com cerca de 90 dias de idade (adulto) e
peso entre 200 e 250 gramas. Os animais foram mantidos em gaiolas plásticas (no máximo de 05 ratos por gaiola), em sala climatizada
com controle de temperatura (entre 24 °C - 28
°C) e luminosidade (ciclo de 12 horas - claro,
12 horas - escuro).
Água e ração (Labina - Purina) foram
fornecidas ad libitum, e o peso corporal de
cada animal foi avaliado semanalmente.
Grupos experimentais
Os animais foram distribuídos em 04 grupos experimentais para determinação do conteúdo de HA no tecido cardíaco. Grupo 1: Sedentário-Repouso (SED-R): animais mantidos
em condições sedentárias (repouso) no cativeiro até o sacrifício - controles; Grupo 2: Seden-
tário-Agudo (SED-A): animais mantidos em
condições sedentárias no cativeiro, que realizaram exercício agudo de natação durante 60
minutos, com resistência de 8 a 10% do peso
corporal, imediatamente antes do sacrifício;
Grupo 3: Treinado-Repouso (TRE-R): animais
que realizaram exercício dinâmico prolongado
de natação, com resistência de 8 a 10% do peso
corporal, 60 minutos/dia, 05 dias/semana, durante 45 dias, e que foram mantidos em repouso (24:00 horas) após a última sessão de natação, até o sacrifício; Grupo 4: Treinado-Agudo
(TRE-A): animais que realizaram o mesmo protocolo de treinamento do grupo anterior, e que
realizaram 60 minutos de exercício agudo de
natação, com resistência de 8 a 10% do peso
corporal, imediatamente antes do sacrifício.
Características do treinamento físico
Antecedendo o período de treinamento físico propriamente dito, os ratos foram submetidos a uma fase de adaptação à natação. Nessa fase os três primeiros dias de natação tinham a duração de 60 minutos de nado livre.
O período de resistência corporal era aumentado de dez minutos a cada três dias, após o
quarto dia de adaptação, até completar 21 dias
do marco inicial da adaptação.
A fase de treinamento consistia de 60 minutos de natação com resistência de 8 a 10%
do peso corporal (durante todo o tempo de sessão), até completar 45 dias do marco inicial do
treinamento.
Esse treinamento foi realizado em tanques
com dimensões de 100 cm x 80 cm x 80 cm,
que permitiam o controle da temperatura da
água (31°C ± 1) e, devido a sua profundidade,
impossibilitavam que o animal apoiasse sua
cauda no fundo dos mesmos. As sessões foram realizadas sempre no mesmo horário, com
10 animais nadando simultaneamente.
Procedimento e técnica histológica
Após o término do período experimental,
os animais sedentários e treinados foram distribuídos em dois grupos para serem submetidos ou não ao exercício agudo, imediatamente antes do sacrifício.
A seguir, foram fixados, para dissecação e
pesagem do coração e dos músculos
gastrocnêmios. O coração, sem discriminação
dos átrios e ventrículos, foi destinado à determinação do conteúdo histamínico.
As amostras ventro-mediais do músculo
gastrocnêmio, utilizadas para o exame
histológico, foram congeladas em n-hexano e
nitrogênio líquido, em suportes apropriados
para que o material fosse cortado de forma a
permitir corte transversais de fibras musculares de 07 mm, no criostato. Esses cortes foram colhidos em lamínulas e corados pela técnica H/E [3].
Com auxílio de câmara clara e planímetro,
foram medidas as áreas dos perfis de 80 fibras
musculares dos músculos dos grupos dos ratos sedentários e treinados, a fim de se verificar o grau de hipertrofia muscular produzido
pelo exercício [4].
Determinação do conteúdo histamínico
A determinação do teor de HA em cada
amostra de tecido cardíaco foi realizada por
meio de análise fluorimétrica [5], com pequenas modificações, visando obter maior sensibilidade e especifidade.
Análise estatística
Os resultados provenientes desse estudo
foram analisados empregando-se o teste t de
Student para amostras não-pareadas (quando
os grupos experimentais foram comparados
com seus respectivos controles) e o teste de
Mann-Whitney (U-test) para a comparação dos
grupos experimentais entre si.
Para a avaliação semanal da massa corporal dos animais durante o programa de treinamento físico foi empregada a análise de
variância por coeficientes ortogonais.
A relação massas das amostras/massas corporais foi analisada por regressão e correlação. Por não ser linear a regressão em animais
SED, utilizou-se o teste de correlação de
Sperman.
Em todos os testes foram considerados como
indicativos de significância estatística valores
de p menores ou iguais a 0,05 (p < 0,05) [6].
Resultados
Variação semanal da massa corporal
Durante o período experimental (45 dias),
foram avaliadas as massas corporais semanais
de animais sedentários e treinados.
87
A variação semanal da massa corporal nestes grupos demonstrou que, embora ambos os
grupos ganhassem massa corporal durante o
período estudado, houve uma tendência a
maiores valores no grupo sedentário (Fig. 1).
Relação entre a massa das amostras e a massa
corporal
A análise entre a massa úmida das amostras de corações dos animais foi realizada imediatamente após a dissecação. Para a razão
entre a massa das amostras e a massa corporal, tomou-se a massa corporal do dia anterior
da última sessão de treinamento físico, antes
do sacrifício.
A análise estatística destas relações não
revelou significância entre esses resultados.
Análise histológica dos músculos gastrocnêmios
A Tabela 1 indica as médias das áreas das
secções transversais das fibras musculares
(músculo gastrocnêmio), revelando um aumento significativo (p < 0,05) nas áreas das
fibras referentes aos grupos dos animais treinados, quando comparados aos animais sedentários.
Conteúdo de HA no músculo cardíaco
A análise estatística das médias das concentrações de HA, obtidas das amostras de músculo cardíaco, está representada na Tabela 2.
Observa-se em animais sedentários-repouso
(SED-R), que a média de concentração de HA
encontrada (2,15 ± 0,3505) foi maior que a desse grupo de animais, quando exercitados agudamente (1,43 ± 0,3164) (p <0,05).
Nos grupos treinados, seguindo a mesma
relação anterior, nota-se que a média de concentração de HA encontrada no grupo treinado-repouso (TRE-R) (1,42 ± 0,6130) foi menor
quando comparada à dos animais sedentários-repouso (controles) SED-R (2,15 ± 0,3505)
(p <0,05).
Discussão
Método
A opção pela técnica do ensaio fluorimétrico
[5], visando estimar o teor de HA dos tecidos
cardíacos pesquisados, baseou-se no fato de ser
uma técnica simples e precisa, continuamente
88
Fig. 1 - Variação semanal da massa corporal (g) de 11 ratos
sedentários - SED (controles) e de 09 ratos treinados - TRE,
durante o período experimental. As barras verticais representam o desvio padrão da média.
Tabela 1 - Médias das áreas das secções transversais das fibras
musculares do ventre medial, do músculo gastrocnêmio.
Valores expressos como média e desvio padrão. *Diferença
significativa (p < 0,05) quando comparados com o grupo dos
sedentários. N = número de ratos.
Ratos
N
Área (mm2)
Sedentários
80
4393,30 ± 522,0
Treinados *
80
5200,00 ± 608,6
Tabela 2 - Concentração de HA do músculo cardíaco. Resultados expressos em média e desvio padrão. *Diferença significativa (p < 0,05) em relação ao grupo sedentário-repouso.
GRUPOS
N
HISTAMINA (mg/g )
SED-R
SED-A*
TRE-R*
TRE-A
08
10
07
10
2,15 ± 0,3505
1,43 ± 0,3164
1,42 ± 0,6130
1,78 ± 0,8108
aperfeiçoada, no sentido de se tornar mais sensível, reprodutível e específica. O método
fluorimétrico nos proporcionou excelentes condições para a quantificação da HA cardíaca.
Grupos experimentais
Foram utilizados ratos em idade adulta,
porque essa é uma espécie que apresenta capacidade de formação de histamina (HFC) nos
tecidos investigados, resultante da contração
muscular [7].
Optou-se pela determinação do conteúdo de HA muscular dentro da maior proximidade ao estado fisiológico.
A natação foi adotada como forma de
treinamento físico prolongado, visando obter maior hipertrofia muscular e
menor índice de stress emocional no
animal [8]. Esse treinamento foi iniciado no rato jovem, com 60 dias de idade. A duração de 45 dias de treinamento com resistência dorsal teve por objetivo evitar que o treinamento se prolongasse, que o animal adquirisse uma
idade avançada e que houvesse êxito
com relação à hipertrofia muscular, no
menor tempo possível. Para isto, foi realizado um período de adaptação ao
exercício físico prolongado, com cargas
e tempos progressivos, até alcançar
uma resistência equivalente a 8 - 10% do peso
corporal, e período de tempo de 60 minutos
de duração.
A temperatura da água era mantida em torno de 31°C ± 1, a fim de não comprometer a
força muscular do animal [9], não havendo
reaquecimento da água do tanque durante a
sessão de natação.
Baseado nos efeitos fisiológicos primitivos
da HA, nos efeitos comumente relevantes à
regulação local da reação inflamatória e
fisiopatológicos [10, 11], foi investigada a associação dessa amina biogênica às trocas
microcirculatórias no tecido cardíaco durante
o repouso e no exercício de curta e de longa
duração, condições não patológicas, motivo de
esquematização dos grupos experimentais
propostos.
Variação semanal da massa corporal
O estudo da variação semanal da massa
corporal de animais SED e TRE demonstrou
que, apesar da escolha aleatória de animais
de maior massa corporal para o grupo TRE,
antes do início do programa adotado, foi a partir da terceira semana de treinamento que se
verificou o menor ganho de peso dos animais
TRE em relação aos animais SED. A análise
de variância por coeficientes ortogonais revelou que houve alta significância estatística na
diferença entre os dois grupos, não havendo
paralelismo entre eles.
Exame microscópico
Assim como o estudo da variação semanal
da massa corporal mostrou ser fator auxiliar
na comprovação do treinamento físico empregado, o exame histológico comprovou a eficácia da natação como treinamento físico.
O aumento das áreas de secção transversal
das fibras do músculo gastrocnêmio dos animais treinados, em relação aos sedentários,
pôde ser considerado um sinal de moderada
hipertrofia desse músculo, frente ao exercício
prolongado aplicado aos animais [4].
Concentração de HA no coração
Obtivemos médias de concentrações de HA
para o coração em animais controles, entre os
valores 1,7-2,5 mg/g conforme os achados de [12].
Em músculo gastrocnêmio, foi estatisticamente significativa uma redução do nível
basal de HA nos grupos SED-A e TRE-R em
relação ao grupo controle SED-R (p < 0,05).
Acredita-se que uma provável hipertrofia cardíaca, provocada pelo treinamento físico, possa ter induzida proliferação microcirculatória
tecidual [13], e esta, por sua vez, metabolize a
HA mais rapidamente. A HA liberada na circulação pode ser removida pelo próprio músculo liso do tecido vascular [14, 15].
Estes resultados concordam com os achados de autores que enumeraram os efeitos biológicos da HA no sistema cardiovascular.
Desta forma, acredita-se que a concentração
de HA no coração do grupo SED-A diminua,
por se tratar de um fator protetor de possível
arritmia cardíaca a curto prazo, no exercício
agudo com resistência, por exemplo [16-18].
Conclusão
A HA pode participar da homeostasia
microcirculatória de corações de ratos sedentários durante o exercício agudo de natação e
de ratos treinados em repouso.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Aquiles E. Piedrabuena, pelos
conhecimentos estatísticos; ao Prof. Dr. Sérgio
de Moraes, pelo espectrofotofluorímetro; à
Prof a Eleonora E. Abra Blanco, pelos
ensinamentos técnicos; ao Dr. Percival D.
Sampaio Barros, pela revisão ortográfica; aos
89
técnicos Clarice Y. Sibuya, Eduardo Custódio,
José Roberto R. da Silva e Manuel J. de Oliveira; ao CNPq e ao FAEP, pelo suporte financeiro.
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91
Revisão
Vertigem: A abordagem da fisioterapia
Vertigo: Physical therapy approach
André Luís Santos Silvaa, João Soares Moreirab
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Laboratório de Biomecânica Clínica, Hospital Geral de Ipanema/Rio de Janeiro, bCPqHEC-FIOCRUZ
Resumo
A aplicação de Fisioterapia Vestibular (Labiríntica) em pacientes com vertigem persistente e desequilíbrio, tem recebido mais atenção nos últimos anos.
Recentes programas organizados de Reabilitação Vestibular possuem considerável relevância. Os benefícios de tais programas apresentam amplo respaldo
conforme resultados de estudos controlados. Basicamente, os programas constituem-se de exercícios de habituação com movimentos da cabeça, facilitados pela
compensação do sistema nervoso central, exercícios de controle postural e exercícios de condicionamento geral. Este artigo descreve as evidências da eficácia
da fisioterapia, enfatizando os critérios de seleção e resultados de revisão de literatura, que podem ser antecipadas quando esta modalidade de tratamento é utilizada em uma ampla parcela da população.
Palavras-chave: Equilíbrio, fisioterapia, sistema vestibular, vertigem.
Abstract
The application of Vestibular Physical Therapy in patients with persistent
vertigo and disequilibrium has been more attention in the last years. Recents
programs of vestibular rehabilitation have significance considerable. The benefits
of such programs are becoming widely accepted as according to outcomes of
controlled studies. Basically, the programs are constitutes of habituation exercises
with head movements facilited for central nervous system compensation, postural
control and general conditioning exercises. This article discusses the evidences
of physical therapy efficacy, emphasizing selection criteria and a brief review of
outcomes that may be utilized in a wide parcel of population.
Key-words: Balance, Physical therapy, vestibular system, vertigo.
Endereço para correspondência: André Luís Santos Silva, Rua Visconde de Silva, 292/605 - Humaitá
Rio de Janeiro – RJ – cep 22271-090, Tel: (21) 554-4882 ramal 233, E-mail: [email protected]
[email protected]
92
Introdução
A vertigem persistente ocorre devido a uma
ineficiente compensação do Sistema Nervoso
Central (SNC) em conseqüência de uma
disfunção aguda, principalmente se não for
seguido de um distúrbio labiríntico [1]. Muitos pacientes adotam estratégias de controle
postural inadequadas, no entanto, apresentam
resultados satisfatórios quando são encaminhados a um programa de Fisioterapia
Labiríntica, supervisionada por fisioterapeuta treinado apropriadamente. Esta modalidade possui sua base na cinesioterapia e tem
prosperado em ambiente multidisciplinar envolvendo otoneurologistas, neurologistas e
recursos diagnósticos sofisticados.
Fundamento fisiológico para fisioterapia
labiríntica
A Fisioterapia labiríntica vale-se de aspectos neurosensoriais, a partir do trabalho das
aferências, sendo favorecida pela plasticidade
neuronal [1, 2]. O SNC possui uma característica ímpar, qual seria sua capacidade para
adaptar-se às assimetrias oriundas do sistema
labiríntico periférico. Este processo resulta da
compensação vestibular decorrente de alterações das ativações neuronais ao nível do
cerebelo e tronco encefálico em resposta aos
conflitos sensoriais produzidos por patologias vestibulares. Este processo central tanto
pode compensar completamente os sintomas,
como pode produzir uma deteriorização gradualmente progressiva [3].
A vertigem aguda é usualmente resultante
de uma disfunção do nervo vestibular ou do
sistema labiríntico periférico. Como ocorre
uma compensação na fase aguda, os sintomas
de tontura são reduzidos drasticamente e o
nistagmo é observado somente quando a fixação visual é eliminada. Esta compensação
aguda ocorre pela influência do cerebelo, ao
nível dos núcleos vestibulares, localizados no
tronco encefálico. Entretanto, a instabilidade
postural persiste, porque o sistema inibido é
incapaz de resposta efetiva aos estímulos vestibulares produzidos por movimentos normais da
cabeça. Amiúde deparamos, na prática diária,
com uma recuperação sintomática importante,
frente à vertigem intensa. Por outro lado, a vertigem induzida por movimentos da cabeça
(decúbito-dependente) permanece até que uma
compensação crônica seja alcançada [1, 3-5].
A habituação é baseada na estimulação vestibular repetitiva. A compensação é um processo de adaptação em que ocorre substituição das informações geradas no labirinto lesado por estímulos multisensoriais (visuais,
proprioceptivos, etc). Este fenômeno envolve
reaprendizagem sensório-motora realizada
por várias estruturas integradas do SNC e que
ocorre, apenas, nos animais ativos, ou seja, que
se movimentam. Estudos experimentais [1, 3,
6] têm demonstrado que a base neural para a
compensação é distribuída por todo o SNC e
não se limita a uma área específica. Pacientes
com lesões estáveis do SNC ou portadores de
lesões mistas (centrais e periféricas) não são
excluídos do tratamento, contudo o prognóstico pode ser mais reservado, comparados
aqueles com disfunção periférica estável. As
lesões no SNC podem dificultar ou mesmo
impedir a capacidade de compensação [1, 4, 5,
7].
Para que ocorra a eliminação da instabilidade postural e da vertigem residual provocada
pelo movimento, o sistema deve diminuir a
inibição cerebelar, restabelecendo a simetria
das informações neurais vindas dos núcleos
vestibulares, assim como, das respostas imediatas da movimentação da cabeça [8, 9]. Se a
lesão periférica é extensa, o núcleo vestibular
ipsilateral torna-se responsivo às alterações das
informações oriundas do nervo vestibular contra-lateral, por ativação das vias neurais
comissurais. Isto significa que o processo de
compensação pós-cirurgia vestibular ablativa,
tais como labirintectomia ou secção do nervo
vestibular, é considerado crítico [1, 3-6, 10-15].
Se a lesão periférica é incompleta, a disfunção
labiríntica produzirá respostas distorcidas frente
aos movimentos, o qual requer ajustes apropriados do SNC para reinterpretar a informação
sensorial que venha do lado lesado. Se a lesão é
instável, a habituação será praticamente impossível, pois o processo de compensação, iniciado
na fase aguda, decorre dos movimentos da cabeça. A habituação pode, também, ser retardada pela inatividade ou dificultada na vigência
de disfunções vestibulares pré-existentes ou de
origem central. As medicações usualmente empregadas para os sintomas agudos, como a
metoclopramida (antiemética), os antivertiginosos meclizina, escopolamina, dimenidrato
e clorpromazina, os sedativos diazepan e
sulpiride, podem causar sedação e depressão
das funções nervosas centrais. Através das drogas, pode-se chegar ao alívio satisfatório dos
sintomas na crise aguda, mas elas são potencialmente contra-producentes quanto à compensação vestibular central, especialmente se usadas por longos períodos [1, 3, 6, 10].
A queixa de vertigem, ou tontura do tipo
rotatório, é muito comum, e pode ser secundária a doenças sediadas em outras partes do
corpo humano [10]. Aspectos epidemiológicos
mostram que a incidência aumenta com a idade; 1,3% de todas as visitas médicas de pessoas
com idade entre 45-64 anos, 2,9% de pessoas
acima dos 65 anos e 3,8% de pessoas acima de
75 anos [5]. A vertigem pode ser causada por
diferentes condições médicas, onde estima-se
que mais de 45% deve-se aos distúrbios vestibulares [3]. A etiologia da disfunção vestibular
é variada e os fisioterapeutas poderão encontrála em diversas práticas profissionais, tais como
geriatria, neurologia, ortopedia e desportiva.
Há sessenta anos atrás, tratava-se vertigem
com secção bilateral do nervo vestíbulococlear. Atualmente, a utilização de medicação supressora da atividade vestibular, a fisioterapia vestibular e os raros casos de cirurgia do labirinto, são preconizados.
Apesar de notável capacidade, a compensação vestibular central apresenta-se como
processo um tanto frágil. Mesmo após uma
completa recuperação, podem ocorrer recidivas devido à descompensação, geralmente em
decorrência de um período de inatividade física,
fadiga
extrema,
alterações
medicamentosas ou alguma patologia presente. A recidiva dos sintomas vestibulares não
significa que a disfunção labiríntica seja de
caráter contínuo ou progressivo [1]. Diversos
autores concordam que essas características da
compensação central sugerem que o impedimento dos movimentos e posturas corporais
que provoquem vertigem, assim como as abordagens tradicionais através, e somente, da prescrição de medicação supressora de atividade
vestibular, podem ser impróprias [1-6, 10, 1418]. A partir do momento que os sintomas severos da fase aguda são resolvidos, a medica-
93
ção deve ser interrompida e um programa ativo deve ser iniciado [1]. Assim como, os pacientes em que os sintomas persistirem, devem
ser selecionados para a reabilitação vestibular.
Herdman [4], adverte que o chavão “Se os exercícios provocam vertigem, significam que sejam
bons para o indivíduo”, utilizado como critério
para a cinesioterapia labiríntica, nem sempre
é o ideal. Obviamente, os exercícios da cabeça
realizados no plano inclinado, podem provocar
vertigem até em sujeitos saudáveis, mas não
implica em dizer que haverá alterações substanciais das respostas vestibulares a longo prazo, comenta a autora.
A compensação vestibular
A literatura e a prática diária demonstram
que a eficácia da fisioterapia é dependente de
um conjunto de procedimentos e rotinas
diagnósticas [1, 3-5]. É axiomático o
embasamento de uma história clínica e
otoneurológica detalhada (Quadro 1). O fisioterapeuta deve buscar a identificação e os aspectos quali-quantitativos do distúrbio
cinético-funcional dos órgãos e sistemas do
equilíbrio acometidos (Quadro 2). Ao sistematizar uma rotina diagnóstica adequada, o profissional encontra-se em condições de prescrever e administrar um tratamento apropriado.
O paciente pode ser portador de distúrbio vestibular primário que permanece ativo ou pode
simplesmente estar com seqüelas resultantes
de uma pobre compensação do SNC após um
evento labiríntico prévio. Esta distinção é
crucial ao se considerar o uso da Fisioterapia
Vestibular.
Fisioterapia labiríntica nas desordens vestibulares
A introdução dos exercícios como modalidade terapêutica foi idealizada na década de
quarenta por Cawthorne [1944] e Cooksey
[1946]. Entretanto, mais recentemente, os fisioterapeutas vêm tornando-se mais interessados na Fisioterapia labiríntica.
Dados recentes da literatura, baseados em
estudos controlados, demostraram a eficácia
da fisioterapia labiríntica (FL), no qual classificaram dois grandes grupos de problemas
vestibulares periféricos que se beneficiaram
do programa: vestibulopatias de origem
biomecânica
è Vertigem
Posicional
94
Quadro 01- Roteiro diagnóstico clínico-otoneurológico.
Fonte:: Freitas [28]
Anamnese
Tipo de sensação, tempo de evolução, periodicidade, intensidade, fatores desencadeantes, relação com a visão e
movimentos cefálicos, sintomas neurovegetativos, auditivos, doenças paralelas, medicações antecedentes de traumas cranianos, alterações emocionais.
Exame Físico geral
Ectoscopia, órgãos e sistemas.
Exame Físico Otorrinolaringológico
Otoscopia, rinoscopia anterior, orofaringoscopia, palpação
cervical, laringoscopia indireta.
Quadro 02 - Fisioterapia: Roteiro diagnóstico cinético-funcional.
Fonte:: Herdman [5].
- História / Anamnese (adaptado de Susan Herdman – 2000).
- Sintomas subjetivos: (alta confiabilidade v= 0.97)
Escala de avaliação de incapacidade:
Critério
Score
Sem incapacidade (sint. Pobres)
0
Sem incapacidade (sint. Algo preocupante)
1
Incapacidade média (faz tarefas comuns)
2
Incapacidade moderada (não faz tarefas comuns)
3
Incapacidade severa recente (licença médica)
4
Incapacidade severa confirmada
5
Exame físico otoneurológico
Pesquisa de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, pares cranianos, nistagmografia computadorizada,
posturografia.
(Fonte: SHEPARD,NT; TELIAN,AS; SMITH-WHEELOCK,M. Habituation and Balance Retraining: A Retrospective Review. Neurol. Clin 8: 459, 1990).
Provas vestibulares
Eletronistagmografia convencional, vectoeletronistagmografia, videonistagmografia computadorizada,
posturografia dinâmica.
EXAME CLÍNICO
CLÍNICO::
a) Testando (Ref. Oculomotor e Ref. Vestíbulo-ocular / RVO)
Sala iluminada: movs. Extra-ocular, diplopia, inclinação, perseguir,
sacádicos, nistagmo espontâneo ou por olhar fixo.
RVO= c/ movimentos lentos e rápidos da cabeça.
(c/ cartão) acuidade visual com cabeça parada e durante oscilação suave da cabeça.
Com lentes de Frenzel: Nistagmo espontâneo e por olhar fixo; C/
agitação da cabeça; Induzido por pressão do tragus; Induzido por
hiperventilação (psic ?); Nistagmo posicional.
b) Sensibilidade:
Propriocepção, tato fino, vibração, cinestesia, dor, testes quantitativos (limiar de vibração, diapasão).
Visão: acuidade e campo.
c) Coordenação (provas cerebelares): quadrantes superior e inferior.
Prova dos braços estendidos, Diadococinesia; calcanhar-tíbia; fixação postural.
d) Amplitude de movimento= passivo e ativo.
e) Força muscular = preensão, tronco, extremidades.
f) Desvio postural
g) Teste movimento e posição (Dix-Hallpike, Brandt-Daroff, outros)
h) Equilíbrio sentado
i) Equilíbrio estático (olhos abertos e fechados)
Romberg, Romberg Sensibilizado (Barré), 01 perna (Fournier), plataforma.
j) Equilíbrio com sistemas sensoriais alternados (Shumway e Horak)
> olhos abertos e fechados “cobrir a visão com abóboda” + espuma no chão – sob os pés.
k) Equilíbrio dinâmico (movimentos auto-iniciados):
- Teste de Duncan: teste da distância que pode ser alcançada inclinando (de pé e com fita métrica).
- Teste de Gabell e Simons: Funcional para idosos com risco de quedas.
- Teste de Unterberger-Fukuda: andando no mesmo lugar (1º- olhos
abertos, 2º- olhos fechados). N= deslocamento até 50 cm; girar
até 30º.
l) Marcha = normal, acelerado, lento, Marcha em estrela (BabinskyWeil).
m)Avaliação funcional da marcha: percurso com obstáculo; atividades com dupla-tarefa (marcha no mesmo lugar + degrau + bola).
n) Questionário DHI (Jacobson e Cols, 1990).
Provas audiométricas
Audiometria tonal liminar, discriminação vocal,
imitanciometria.
Exames eletrofisiológicos
Bera
Exames complementares gerais
Hemograma completo, glicemia, curvas glicêmica e
insulinêmica, dosagem de colesterol total e frações,
triglicerídeos séricos, provas de função ovariana, FTA-Abs,
provas para doenças auto-imunes.
Exames de imagem
Radiografia simples, tomografia computadorizada (crânio e r.
cervical), imagem por ressonância nuclear magnética,
angiografia, doppler de artérias carótidas, vertebrais e ramos.
Paroxística Benigna (VPPB) e aquelas originadas por lesão funcional ou hipofunção vestibular uni ou bilateral [1, 4, 5, 16, 19, 20].
A VPPB é a presença de um ou mais canais semicirculares excitados inadequadamente, sendo a causa mais comum de vertigem. As manifestações clínicas incluem a
ocorrência de sintomas objetivos, tais como
as reações tônicas posturais (músculos) e o
nistagmo, e através de queixa subjetiva, a
vertigem. Os sintomas são disparados por
mudança de posição da cabeça. É mais comum na mulher que no homem, e pouco freqüente em crianças. Ocorre, espontaneamente, em 50% de todos os pacientes que foram vítimas de traumas cranianos,
labirintites ou hipofluxo da artéria vestibu-
- História funcional (nível de atividade prévia e atual).
- Expectativas do(a) paciente.
lar anterior (esta artéria supre os canais superior e lateral do utrículo e a artéria vestibular
posterior supre o sáculo e seu canal posterior). A remissão espontânea é comum, mas as
recorrências podem ocorrer [1, 3, 4, 11].
Fisiopatologicamente, a VPPB possui dois
mecanismos para explicar seus sinais e sintomas. Um mecanismo seria a cupulolitíase
(nistagmo de posicionamento com duração
superior a um minuto), onde haveria uma degeneração dos otólitos (debris) utriculares que
depositariam-se, na maioria dos casos, à ampola do ducto semicircular posterior, tornando a crista ampular (sensor de movimento rotatório) sensível a movimentos lineares [17].
A outra etiologia seria a ductolitíase
(nistagmo de posicionamento com duração
inferior a um minuto), resultante de debris
otolíticos que entrariam pelo braço longo do
canal semicircular posterior, movendo-se
pelo seu interior sob ação da gravidade [14].
O sinal de Romberg é positivo. Os braços estendidos desviam-se para o lado da lesão,
quase sempre no plano horizontal. O
nistagmo é do tipo rotatório/vertical,
fatigável, com tempo de latência de 01 a 10
segundos, aproximadamente [4].
Conforme Ganança [21], na maioria dos casos de VPPB, o acometimento é unilateral.
No entanto, em sua casuística, aproximadamente 8% dos pacientes apresentaram a
VPPB bilateral em canais semicirculares posteriores, caracterizado por nistagmo de
posicionamento vertical para cima e rotatório anti-horário em decúbito lateral direito e
nistagmo de posicionamento vertical para
cima e rotatório em decúbito lateral esquerdo, à manobra de Dix-Hallpike com lentes de
Frenzel ou videonistagmografia infravermelha. Na maioria dos casos, a hipótese
diagnóstica foi compatível com ductolitíase.
Apenas 2% apresentaram cupulolitíase. Em
todos os casos foram realizados a terapia
otoneurológica integrada (tratamento
etiológico, fisioterapia labiríntica, orientação
nutricional, modificação de hábitos e medicação antivertiginosa). A manobra de
reposicionamento canalítica de Epley [17] foi
aplicada inicialmente nos casos de
ductolitíase. E, a manobra liberatória de
Sémont [16] foi aplicada nos casos de
95
cupulolitíase. Em ambas situações, houve um
período de uma semana para a realização das
manobras de um lado, e depois para o outro.
Após, seguiram-se com exercícios de BrandtDaroff (Fig 1). Os pacientes apresentaram
melhora importante dos sinais e sintomas
(nistagmo e vertigem). O autor concluiu que
os resultados são equivalentes aos encontrados nos casos unilaterais. Tais manobras foram, também, modificadas pela fisioterapeuta norte-americana Susan Herdman [5].
Fig.01- Exercícios de Brandt-Daroff (Fonte: HERDMAN [4].
A
C
B
O paciente, com o olhar fixo no horizonte, deve
permanecer 30” em cada posição (“A”, “B” e “C”).
Repetição três vezes ao dia
Vários fatores devem ser levados em consideração na escolha do tratamento apropriado
em VPPB. Alguns itens incluem, a detecção
precisa do canal afetado, os fatores de morbidez e a habilidade do paciente em aderir às
exigências do tratamento [1, 4, 5]. Segundo
Herdman [4], a escolha do tratamento é baseada na identificação precisa do canal envolvido e a resultante direção do nistagmo.
Na Lesão Vestibular Unilateral Periférica,
o olhar fixo, à prova da poltrona rotatória, apresentará nistagmo do lado afetado e de curta
duração, comparado ao lado são. O objetivo da
FL é diminuir a resposta maior do lado contra-lateral, através de uma série de exercícios
combinados com rotações da cabeça e movimento dos olhos, associados com reeducação
da marcha e equilíbrio [2, 3].
Na Paresia ou Hipofunção Vestibular Bilateral Periférica, é comum observar a presença
96
de oscilopsia (sensação que o ambiente se
move nos planos horizontal ou vertical), instabilidade postural e alteração da marcha.
Telian e cols. [22], conduziram estudo
observacional prospectivo não-controlado em
22 pacientes, o qual observaram melhora dos
sintomas em 11 (50%) pacientes submetidos à
fisioterapia labiríntica. Krebs e cols [23], em
estudo duplo-cego com grupo-controle, reportaram resultados preliminares com melhora
estatisticamente significativa na marcha dos
pacientes do grupo submetido a exercícios
vestibulares padronizados comparados aos do
grupo-controle. Os autores avaliaram o impacto da oscilopsia, alterações da marcha e equilíbrio. Os primeiros 8 pacientes relataram
melhora importante no equilíbrio e marcha,
entretanto, não houve alteração quanto à
oscilopsia. Os autores informaram que o programa de fisioterapia vestibular resultou eficaz, com relação ao equilíbrio e marcha, em
decorrência das atividades repetitivas e pelo
processo educacional que permeiam esta modalidade. Reportaram, também, que a melhora objetiva completa pode ser obtida em número limitado de pacientes, especialmente se
o grau de hipofunção for extenso.
Técnicas de reabilitação labiríntica
Na crise
- Eletroestimulação cervical (semelhante ao
aparelho TENS) > Corrente alternada,
bifásica, freqüência (80 Hz), largura do pulso
(100 - 150 mcseg) e intensidade confortável
para o paciente.
Os eletrodos são colocados na região
paravertebral cervical (C2-C4) do lado nãoafetado e na região do trapézio (fibras superiores) contralateral. Utilizam-se duas sessões diárias de 40 minutos. O objetivo é promover uma estimulação de fibras tipo A
(grossas) (proprioceptivas) com influência do
reflexo cérvico-espinhal, para propiciar uma
ativação ascendente até ao nível dos núcleos vestibulares (tronco encefálico), simulando as informações que deveriam vir do labirinto acometido.
- Estimulações plantares e na região cervical
(Somatosensorial)
São
baseadas
em
experiências
cinesiológicas
(propriocepção).
As
estimulações plantares (quadrante inferior)
são realizadas através de técnicas
proprioceptivas consagradas na fisioterapia
(equilíbrio com almofada sob os pés, por exemplo). Na região cervical, convém a aplicação
das técnicas tradicionais de sensibilização com
texturas (Maloney) e proprioceptivas, em geral, que oferecem respostas interessantes para
esta etapa do tratamento.
Fase crônica
- Exercícios de Cawthorne e Cooksey [11,
12] e de estimulação vestíbulo-visual > O especialista deve selecionar os exercícios mais
indicados, de acordo com a necessidade do
paciente. São exercícios posturais, com movimentos de cabeça, pescoço, olhos e podendo
associá-los com a marcha.
Os resultados obtidos com as diversas técnicas de reabilitação são extremamente favoráveis, sendo recomendado o seu emprego
rotineiro na terapêutica das vestibulopatias
crônicas [1, 3-6, 10, 11, 16, 17, 24-26]. Herdman
[5], relata que os exercícios supervisionados e
personalizados, podem oferecer influências
positivas para a estabilização dos sintomas e
para redução da incapacidade inicial severa,
além de apresentarem excelentes respostas
nos casos mais recentes, quando comparados
aos exercícios sem supervisão direta do fisioterapeuta.
Conclusões semelhantes são encontradas
em diversas citações científicas mundialmente [1, 3, 4, 7, 10, 27].
Conclusão
Portanto, o programa de Fisioterapia
Labiríntica (FL) deverá seguir as diretrizes
traçadas durante a fase do exame
otoneurológico e do diagnóstico cinético-funcional. Com base nos mecanismos da
plasticidade neuronal (compensação,
habituação e adaptação), a FL busca estimular a estabilização vestíbulo-visual durante o
movimento da cabeça, oferecendo maior estabilidade postural estática e dinâmica.
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98
Revisão
Revisão anatômica do músculo plantar delgado e sua
importância clínica
Anatomic revision of short plantar muscle and its clinical
importance
José Antonio S.F.A Pinna Cabrala, Rodrigo Marçalb, Ana Paula Coelhoc, Andressa Quintino
Teixeirac, Renata Bordignon de Pinna Cabrald
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Professor Adjunto de Anatomia Universidade Católica de Petrópolis, Professor de Cirurgia Geral da Faculdade de
Medicina de Petrópolis, bMonitor de Anatomia e aluno de fisioterapia, cAluna de fisioterapia, dAluna de medicina
a
Palavras-chave:
músculo plantar
delgado,
tornozelo
Key-words:
short plantar
muscle, ankle
Enderço para correspondência:
José Antonio de Pinna Cabral,
Rua Marechal Deodoro, 79 sala
105, Centro, Petrópolis RJ,
Resumo
O músculo plantar delgado é um pequeno músculo que faz
parte do compartimento posterior superficial da perna, juntamente com os músculos sóleo e gastrocnêmio. É algumas vezes
duplo, podendo estar ausente. É um músculo muito tênue e
tendinoso em quase toda a sua extensão, exercendo pouca importância nos movimentos da perna por estar em estado de
vestígioso no homem. A flexão plantar do tornozelo é exercida
por outros músculos mais potentes que o acompanham, podendo ser removido sem causar qualquer incapacidade de movimento, embora sua lesão cause transtornos importantes, que
foram analisados em nossa revisão. Não deve ser esquecido,
para quem principalmente trabalhe com atletas devido à tensão provocado nesta área, provocando a sua ruptura, que pode
ser mistificado pela sua localização, pelo seu tamanho e pela
sua pouca importância anatômica na articulação do tornozelo.
Abstract
The muscle short plantare is a short muscle that is a part of
posterior superficial leg compartment joined with
gastrocnemiuns and soleus muscles. Is a muscle very thin and
tendinosous in quite all its extension, exercising a little
importance in the movements of the legs, because it is in a
vestige in the human body. The plantar-flexion on the ankle is
done by other muscles more potents, that accompany it, while
it can be removed without any damage to this movement,
although its damage cause important disturbs, as described in
our revision. It must be remembered, to whom works with
athletes owing to stress in this area, that rupture can be forget
sometimes, because of its localization, size and poor anatomic
importance, in the ankle articulation.
Introdução
Pouco se tem comentado sobre a importância clínica do músculo plantar delgado provavelmente por que sua ausência não influencia nos movimentos do joelho e do tornozelo.
Resolvemos então fazer uma breve revisão, em
relação a este músculo, sobre os achados
anatômicos no ser humano e em alguns animais, sua escala evolutiva e racial, bem como
sua importância clinica.
Revisão anatômica
Segundo Moore [1], o músculo plantar delgado faz parte do compartimento posterior
superficial da perna, sendo um pequeno músculo de tamanho e extensões variáveis.
Possui um corpo carnoso, muito curto,
fusiforme, que se origina no côndilo lateral do
fêmur, descendo obliquamente e terminando
em um tendão aplainado, muito delgado e
quase filiforme cujo o trajeto varia de 5 a 12
cm e continua na mesma direção do corpo
muscular, se estendendo por uma capa
celulosa que se encontra entre o músculo sóleo
e os gêmeos. Após desprender-se desta capa,
o tendão então se insere na borda interna do
tendão calcâneo, de acordo com descrição feita por Latarjet e Testut [2]. O músculo plantar
delgado é inervado pelo nervo tibial,
vascularizado pelas artérias e veias poplíteas,
atuando na flexão plantar juntamente com o
músculo solear e os gêmeos, ao nível da articulação do tornozelo, ao levantar o calcanhar
contra o peso do corpo, como na marcha e na
posição ereta, sobre as pontas dos pés [3].
Dividindo-se as relações do músculo plantar em superior e inferior, segundo Latarjet e
Testut [2], verificaremos que na metade superior ele estará coberto pelos músculo gêmeos,
passando superficialmente ao ligamento posterior do joelho, bem como aos músculos
poplíteos e sóleo. Na metade inferior, o músculo, reduzido a um simples tendão, segue
pela face interna do tendão calcâneo (Aquiles),
participando de suas relações.
O músculo plantar delgado pode também
possuir alterações de sua estrutura anatômica,
como : possuir 2 tendões, um proximal e outro distal, com a porção muscular (carnosa) na
posição intermediária, ou um tendão na parte
proximal e a parte carnosa na parte distal
99
(plantaris inversus) conforme descrito por
Goss e Gray [4]. Também em relação à sua
constituição, poderemos verificar a existência
somente da parte muscular, sem tendão ou de
uma reduzida faixa tendinosa sem a porção
muscular, ser duplo ou até mesmo inexistir.
Alterações na sua origem, também são observadas por Latarjet e Testut [2] como por exemplo, a de se originar na tíbia, na aponeurose
do músculo poplíteo, na fíbula, na aponeurose
da perna e nos músculos vizinhos. Em relação à sua inserção, o mesmo poderá faze-lo por
cima do tendão calcâneo, no ligamento anular interno ou no tecido celular situado entre
os músculos gêmeos e sóleo.
Estudo clínico
O tendão plantar é tão satisfatório para um
enxerto quanto o tendão do músculo palmar,
mas apesar de poder ser removido sem causar qualquer incapacidade de movimentos do
joelho ou do tornozelo e de comportar a vantagem de ser quase duas vezes mais longo (o
suficiente para proporcionar dois enxertos),
tem como desvantagem o fato de ser menos
acessível que o músculo palmar longo.
Sua ausência não é desprezível. De acordo
com Kirschener, Guleke e Zenker [5], ele está
presente em 93% das pessoas. Latarjet e Testut
[2], descrevem a sua presença por faixas como:
95% dos negros, 92% dos europeus, 90% dos
chineses e 80% dos japoneses.
O músculo flexor curto plantar é considerado um derivado genético do plantar delgado, o qual se estenderia primitivamente desde a perna à aponeurose plantar e aos dedos
do pé. O músculo plantar delgado emigraria
do pé, originando desta forma o flexor curto
plantar. O destino primitivo do plantar delgado seria de unir-se à aponeurose plantar e inserir por meios desta às primeiras falanges dos
dedos; disposição esta que se encontra em
grande número de animais, sobretudo nos
macacos inferiores. No homem este músculo
não existe mais do que em um estado de vestígio, se fixando no calcâneo mais por uma
inserção indireta e sendo um débil auxiliar do
tríceps sural.
Desempenha nos animais de escala
evolutiva próxima a nossa, um grande papel
de flexor da perna. Nos macacos, se separa
100
da parte distal do tendão calcâneo, que logo
forma a aponeurose plantar. Portanto, é a
partir dos macacos que se verifica a sua regressão, sendo isto comprovado pela sua
inexistência nos gibons (raça superior de
macacos) e nos gorilas, conforme descrito por
Latarjet e Testut [2].
Comparando a anatomia dos humanos com
os vertebrados verifica-se que os longos ventrais do membro inferior são vigorosos em todos os tetrápodos. A maioria dos seus representantes está centrada no gastrocnêmio,
cujos ventres musculares constituem a
“panturrilha da perna”. Os répteis resolveram
esse problema colocando uma camada de tecido (aponeurose) abaixo do tornozelo, com
músculos e tendões inserindo-se em suas extremidades proximal e distal. De acordo com
Romer e Parsons [6] o músculo plantar no réptil é representado pelo gastrocnêmio externo,
no urodelo pelo fibulotarsalis, na rã, pelo tibial
posterior e na ave, pelo tibial posterior,
poplíteo e gastrocnêmio. Nos mamíferos, entretanto, desenvolveu-se um novo tipo de artifício para a elevação do pé, que para a ação
de alavanca dos músculos da panturrilha, eles
se inserem no tubérculo do calcâneo. As principais cabeças do gastrocnêmio, não mais se
prolongam até a região plantar, mas inseremse por meio do tendão calcâneo no referido
tubérculo.
A importância clínica do músculo plantar
está na possibilidade de sua ruptura durante
movimentos bruscos do tornozelo. A
dorsiflexão súbita da articulação do tornozelo
pode romper o tendão delgado e longo deste
frágil músculo. Na maioria dos casos de ruptura aparente do tendão do músculo plantar,
as fibras musculares do tríceps da perna também são laceradas. Esta lesão é comum em
jogadores de basquete, velocistas e bailarinas.
Surpreendentemente, a dor após a ruptura do
tendão do músculo plantar pode ser tão intensa que a pessoa fica incapaz de sustentar o
peso sobre os pés.
Também foram analisadas outras lesões do
músculo plantar que devem ser levadas em
consideração como a perna de tênis ou de tenista que se observa a ruptura ou rotura parcial da união musculotendinosa do músculo
gastrocnêmio e plantar e o acidente descrito
como nome de Latigazo que é a rotura do tendão do plantar delgado consecutiva a uma
brusca contração dos músculos posteriores da
perna. Efetivamente é difícil admitir que esta
afeção, caracterizada por uma dor súbita, inchação rápida e impotência mais ou menos
acentuada do membro, possa ser produzida
pela rotura de um tendão tão tênue como o do
plantar delgado, tendão este inclusive que
pode ser removido para cirurgia de reconstrução dos tendões da mão, segundo Moore [1].
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Moore KL. Anatomia orientado para o clínico. 3ª ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. p. 406 e
407.
Testut L, Latarjet A, Tratado de anatomia humana
3ª ed. São Paulo: Salvat Editora; 1959, vol 1.
Latarjet M, Liard AR. Anatomia Humana. 2ª ed. São
Paulo: Panamericana; 1993. p 800-859.
Gray H, Goss CM. Anatomia. 29ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara; 1988. p 413-416.
Kirschner N, Guleke N, Zenker R, Tratado de técnica operatória.
Romer AS, Parsons TS. Anatomia comparada dos
vertebrados. 1ª ed. São Paulo: Atheneu; 1985. p 242249.
101
Revisão
Morbidade após o tratamento para câncer de mama
Morbidity after breast cancer therapy
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
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○
○
○
○
○
○
Anke Bergmanna, Inês Echenique Mattosb, Rosalina Jorge Koifmanc, Sérgio Koifmand
Projeto Câncer de Mama e Genética, Instituto Fernandes Figueira/MS - FIOCRUZ,
de Saúde Pública / FIOCRUZ
a
b, c, d
DEMQS / Escola Nacional
Resumo
Várias complicações relacionadas ao tratamento para câncer de mama
têm sido relatadas, e suas importâncias na qualidade de vida das mulheres
são inquestionáveis. A fisioterapia vem desempenhando um importante
papel na prevenção e minimização destas morbidades. O objetivo do presente trabalho é verificar a prevalência de complicações decorrentes do tratamento para câncer de mama, assim como a freqüência ao atendimento
fisioterápico nestas condições. Metodologia: Foi realizado um estudo
seccional com 400 mulheres em seguimento médico em um Hospital referência ao tratamento de câncer de mama no Rio de Janeiro, entre abril e
agosto de 2000, e que preenchiam os critérios de inclusão. Os dados foram
obtidos através de uma entrevista semi-estruturada e complementadas pelo
exame físico. Resultados: As mulheres estudadas apresentavam idade média de 59 anos (29 a 87), 44% moravam com um parceiro, 63% tinham até o
primeiro grau incompleto e 19% relataram estar trabalhando na data da
entrevista. A prevalência de linfedema obtida através da circunferência foi
de 47%. As outras morbidades observadas foram: algia no membro superior
(40%), algia na cicatriz cirúrgica (27%), seroma (54%), retardo de cicatrização (17%), alteração de sensibilidade (55%), escápula alada (6,8%), dificuldade na rotação externa e abdução (25%), dificuldade na rotação interna
anterior (1%), dificuldade na rotação interna posterior (35%), diminuição da
mobilidade articular do ombro (15%). Considerando como atendimento fisioterápico pelo menos uma consulta para orientação, avaliação ou tratamento específico, a prevalência foi de 16,5% entre todas as mulheres estudadas. Conclusão: A prevalência do linfedema foi bastante alta, estando
compatível com as maiores prevalências apresentadas na literatura. A pre-
102
venção das complicações através de recursos fisioterápicos é possível, e
estudos precisam ser realizados a fim de delinear os fatores envolvidos nos
seus desenvolvimentos, assim como condutas fisioterápicas objetivando
prevenção e minimização precisam ser incentivadas durante todo o acompanhamento destas mulheres.
Palavras-chave: câncer de mama, morbidade, linfedema, fisioterapia.
Abstract
Several complications related to breast cancer treatment have been
reported, and its importance to women’s life quality is unquestionable.
Physiotherapy has been carrying out an important role in preventing and
minimizing these death rates. The purpose of the current work is to verify
the complications prevalence due to breast cancer treatment, as well as the
frequency at the physiotherapeutic care in these conditions. Methodology:
A sectional study with 400 women in the medical segment was accomplished
at a breast cancer hospital in Rio de Janeiro, between April and August
2000, who fulfilled the inclusion criteria. Information were obtained through
a semi-structured interview and complemented by a physical examination.
Results: The studied women presented an average age of 59 years old (29 to
87), 44% lived with a partner, 63% had not finished elementary school and
19% reported to be working at the interview date. The lymphedema
prevalence obtained across the circumference was 47%. Other morbidities
observed were: algia on the upper limb (40%), algia on the surgical scar
(27%), seroma (54%), delayed cicatrisation (17%), sensitiveness alteration
(55%), winged scapula (6,8%), difficulty in external rotation and abduction
(25%), difficulty in internal anterior rotation (1%), difficulty in posterior
internal rotation (35%), decrease in the shoulder articulation mobility (15%).
Considering as physiotherapeutic care at least one consult for orientation,
evaluation or specific treatment, the prevalence was 16.5% among all women
studied. Conclusion: Lymphedema prevalence was very high, being
compatible with the highest prevalence reported in literature. Prevention
of complications through physiotherapeutic resources is possible, and more
studies are to be accomplished in order to outlay the involved factors in its
development, as well as physiotherapeutic conducts focused to prevention
and minimization should be encouraged during all the follow up of these
women.
Key-words: breast cancer, morbidity, lymphedema, physical therapy.
Anke Bergmann, Av. Lineu de Paula Machado, 905 /
607 – Jardim Botânico – Rio de Janeiro – RJ,
Tel: (21) 239-8177 / 9955-8733
E-mail: [email protected],
[email protected]
Introdução
As doenças neoplásicas representam um
importante problema de saúde pública em
todo o mundo. No Brasil, de acordo com estimativas realizadas pelo Ministério da Saúde
para o ano de 2000, são estimados 284.205 casos novos e 113.958 óbitos por câncer dos quais
51,17% dos casos e 46,01% dos óbitos
corresponderão ao sexo feminino. As maiores
taxas de incidência neste sexo serão as
neoplasias de mama (33,58/100.000), sendo
também a primeira causa de óbitos entre as
mulheres (9,78/100.000) [1]. No estado do Rio
de Janeiro, são estimados 5.280 casos novos
de câncer de mama, correspondendo a 18,63%
de todos os casos no Brasil [1].
Quanto mais precoce o diagnóstico, melhores as condições de tratamento e maior a
sobrevida das mulheres acometidas. Conforme dados do National Cancer Data Base [2],
nos Estados Unidos, 56,2% dos casos diagnosticados de câncer de mama eram dos estádios
0 e 1. No Brasil, a situação é bem mais grave e
preocupante. De acordo com dados de registros hospitalares de câncer no ano de 1992 [1],
no HC / INCa / RJ, apenas 3,6 % dos casos foram diagnosticados nos estádios 0 e 1.
A estratégia de tratamento a ser preconizada para as mulheres com câncer de mama depende, diretamente, do estadiamento tumoral
(TNM); assim, na medida em que o tumor seja
diagnosticado em estádios mais avançados, os
recursos terapêuticos se tornam mais limitados e mutilantes, sendo maior a morbidade
pós-tratamento [3, 4].
A abordagem terapêutica do câncer de
mama envolve a cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonoterapia. Normalmente os
tratamentos preconizados associam duas ou
mais abordagens, levando em consideração,
também, as características individuais, tanto
psicológicas, como clínicas, visando obter uma
melhor qualidade de vida pós-tratamento [5].
Os tratamentos cirúrgicos podem ser divididos em conservadores e radicais. Ambos os
tipos são, atualmente, associados à
linfadenectomia axilar total ou parcial. Segundo o National Breast Cancer Centre - NBCC
[5], as técnicas conservadoras apresentam um
número menor de complicações e, sempre que
indicadas, devem ser realizadas, uma vez que
103
diversos estudos publicados não mostraram
diferenças entre os dois tipos de tratamento
cirúrgico em relação ao aparecimento de
metástases à distância. Os linfonodos axilares
são removidos a fim de se obter informações
acuradas sobre o estadiamento, para que seja
obtido um melhor controle local da doença e
para planejar a terapia sistêmica a ser empregada. O status axilar é um importante fator
preditor na sobrevida das mulheres com câncer de mama. Entretanto, devido à morbidade
associada a este procedimento, algumas técnicas, como o linfonodo sentinela, vem sendo
pesquisadas, objetivando dissecções axilares
menos radicais, com o mesmo nível de informação obtida pela linfadenectomia total [6].
Várias complicações decorrentes do tratamento para câncer de mama têm sido relatadas, sendo o linfedema secundário do membro superior, uma das principais. O linfedema
pode ser definido como todo e qualquer
acúmulo de líquido, altamente protéico, nos
espaços intersticiais. Ocorre como resultado
de uma carência mecânica na dinâmica do sistema linfático, reduzindo assim a sua capacidade no transporte da linfa. A sua instalação
se dá após a exaustão de todos os artifícios de
compensação, sendo eles: circulação colateral;
dilatação linfática; neo-anastomoses linfo-linfáticas ou linfo-venosas; aumento da capacidade de transporte; e aumento de metabolismo celular, seja pela pinocitose ou proteólise
[7]. Sua prevalência tem variado entre os estudos realizados de 9 a 40%, dependendo do
tempo de seguimento, da classificação e dos
critérios utilizados para a definição de caso.
As mulheres com linfedema costumam relatar sensação de peso no membro, sensação de
que a blusa, relógio e anel estão apertados, sensação que a pele está esticada e diminuição
da flexibilidade na mão, cotovelo ou ombro [8],
caracterizando então os sintomas subjetivos
do linfedema.
Para verificar as alterações e complicações
provocadas pelo tratamento para câncer de
mama, alguns estudos foram publicados (Tabela 1). As oscilações entre as prevalências
derivam de diferenças metodológicas, tempo
de acompanhamento após a primeira intervenção médica e diferentes tratamentos empregados no câncer de mama.
através do relato da paciente de parestesia,
anestesia, hiperestesia ou hipoestesia na região interna do braço ipsilateral ao tratamento para câncer de mama [13].
Para verificar o grau de mobilidade do ombro foram realizados testes de mobilidade ativa da cintura escapular, compreendendo movimentos de abdução e rotação externa (fig.
1), rotação interna e adução anterior (fig. 2),
rotação interna e adução posterior (fig. 3) e
alcance da mobilidade (fig. 4) [13]. A mobilidade articular do ombro para cada movimento realizado, foi definida como: amplitude total, amplitude satisfatória, amplitude limitada, amplitude muito limitada, ausência de
amplitude.
Fig. 1
Fig. 3
Fig. 2
Fig. 4
105
nado proeminente [13]. Foi estratificado em:
normal, pouco, médio e muito proeminente.
A algia no membro superior foi considerada a partir do relato de dor no membro
ipsilateral após o tratamento para câncer de
mama. A algia cicatricial foi definida pelo relato de dor na região operada.
O hematoma foi definido pelo relato de
“mancha roxa muito grande” que tenha sido
necessária drenagem ou aspiração na área
afetada.
O retardo de cicatrização foi considerado pela necessidade de cuidados locais pósoperatórios por mais de duas semanas.
O relato de “pele escura” nas áreas adjacentes a cirurgia, com necessidade de
debridação foi considerado como necrose.
Foi considerado consulta fisioterápica o
relato de pelo menos um atendimento fisioterápico para avaliação, orientação ou tratamento específico realizado após o diagnóstico de
câncer de mama, em qualquer instituição pública ou privada. Foi estratificado de acordo
com o momento de execução: pré-operatório,
durante a internação (hospitalar), ambulatorial
e domiciliar.
Resultados
As mulheres incluídas no estudo apresentaram idade média de 59 anos (29 a 87), sendo
que 43,8% moravam com um parceiro, 63,5%
tinham até o primeiro grau incompleto, 19,3%
estavam trabalhando fora do domicílio na data
da entrevista (Tabela 1).
Tabela 1 - Dados demográficos
Fig. 5
A escápula alada foi
definida pela presença
de hipotonia do músculo serrátil anterior, observada através de movimento resistido (fig.
5), e considerada caso o
ângulo inferior da
escápula ipsilateral ao
tratamento para câncer
de mama tenha se tor-
Variável
Estratos
Grupos etários
até 40 anos
41 a 50 anos
51 a 60 anos
61 a 70 anos
acima de 70 anos
Frequência
12
84
123
94
85
%
3
21,1
30,9
23,6
21,4
Estado civil
Solteira
Casada
Companheira
Separada/divorc.
Viúva
71
169
6
45
109
17,8
42,3
1,5
11,3
27,3
Escolaridade
Até 1º incompleto
1º completo e +
254
144
63,5
36
Atividade
remunerada
Sim
Não
77
323
19,3
80,8
106
Os tratamentos cirúrgicos para o câncer de
mama foram conservadores em 27%. Foi preconizada radioterapia adjuvante em 60,3%,
quimioterapia em 60,5% e hormonoterapia em
43%. A reconstrução mamária foi realizada em
7,5% das mulheres (Gráficos 1 e 2).
Gráfico 1 – Tratamentos adjuvantes
lo e punho, 16,5% sensação que a blusa estava
apertada no terço superior do braço e 10% relataram ter sensação que o anel e relógio estavam apertados (Tabela 3).
Tabela 2 - Complicações pós-operatórias
Complicações
seroma
linfedema
retardo cicatrização
Infecção MS
escápula alada
necrose
Infecção cicatriz
hematoma
Prevalência (%)
54,3
47,3
17,0
9,3
6,8
3,5
3,3
1,0
Tabela 3 - Sintomatologias relatadas
Gráfico 2 – Tratamentos cirúrgicos
Sintomas
alteração de sensibilidade
algia em MS
peso no membro
algia cicatriz
pele esticada
diminuição movimentos
blusa apertada
anel e relógio apertados
Prevalência (%)
55,3
40,5
29,3
27,0
19,0
18,5
16,5
10,0
Com relação às alterações na dinâmica dos
movimentos, a rotação externa e abdução estavam limitadas em 25%, a rotação interna e
adução anterior em 1,0%, a rotação interna e
adução posterior em 35,5% e o alcance da mobilidade em 15,3% (Tabela 4).
Tabela 4 - Limitação de movimentos de MsSs
Limitação de movimentos
Prevalência (%)
A prevalência do linfedema, decorrente do
tratamento para câncer de mama, nas mulheres estudadas foi de 47,3%, considerando o
ponto de corte = 1,5 cm de diferença entre os
membros ipsilateral e contralateral. A algia no
membro superior ipsilateral foi reportado em
40,5%, e na cicatriz cirúrgica em 27%. A infecção no membro superior foi relatada em 9,3%
das mulheres, e na cicatriz cirúrgica em 3,3%.
A necrose cicatricial foi observada em 3,5%,
seroma em 54,3%, hematoma em 1% e o retardo de cicatrização em 17% (Tabela 2). Como
sintomas subjetivos de linfedema na data da
entrevista, 29,3% relataram sensação de peso
no membro, 19% sensação de pele esticada,
18,5% diminuição dos movimentos de cotove-
Rotação externa + abdução
Rotação interna + adução ant.
Rotação interna + adução post.
Alcance da mobilidade
25,0
1,0
35,5
15,3
Das mulheres estudadas, 16,5% relataram
ter feito ao menos uma consulta com o fisioterapeuta para avaliação, tratamento ou orientação específica após o diagnóstico para câncer de mama, sendo que 0,8% no pré-operatório, 0,5% durante a internação, 14,5% no ambulatório e 1,8% a domicílio (Tabela 5).
Tabela 5 - Consulta fisioterápica
Consulta fisioterápica
pré-operatória
hospitalar
ambulatorial
domiciliar
total
Freqüência (%)
0,7
0,4
14,0
1,5
16,5
104
no estado do Rio de Janeiro, entre os
dias 10 de abril e 03 de agosto de 2000.
Autor / ano
Complicação
Prevalência (%)
Foram selecionadas as mulheres
Corneillie / 1984 [23] Deiscência cicatricial
0,8
que compareceram ao ambulatório de
Necrose
0,3
mastologia para consulta de seguiInfecção cicatricial
1,3
mento médico no período referido.
Hematoma
1,3
Foram excluídas do estudo: mulheSeroma
17,5
res
com câncer de mama bilateral; auAitken / 1989 [21]
Alterações mobilidade ombro
34,3
sência de linfadenectomia axilar; doDificuldade nas AVD’s
23,7
ença ativa locorregional ou à distânPaci / 1996 [3]
Lesão nervo intercostobraquial
45
Lesão do nervo torácico longo
12,6
cia; relato de alteração funcional em
Seroma
14,3
membros superiores anterior ao traNecrose de pele
2,5
tamento para câncer de mama; trataInfecções
18,9
mento cirúrgico realizado há menos
Alterações mobilidade ombro
18,9
de 6 meses da data da entrevista e muLiljegren / 1997 [22]
Algia em membro superior
40
lheres que não apresentaram condiAlterações mobilidade ombro
4
Dormência (lesão do intercostobraquial)
20
ções de responder às perguntas.
Fraqueza no braço
20
As mulheres que preencheram os
Warmuth / 1998 [19]
Dificuldade nas AVD’s
35
critérios de inclusão foram informaAlterações mobilidade ombro
8
das sobre a pesquisa, e na aceitação
Infecções
9
em participar, assinaram o consentiKakuda / 1999 [20]
Algia em membro superior
28
mento informado.
Algia em plastrão
36
Foi realizado um pré-teste na SanAlterações na mobilidade do ombro
23
ta Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, enfermaria 28, no mês de marA fisioterapia tem uma importante função
ço de 2000, a fim de validar e padronizar os
na prevenção e minimização de complicações
instrumentos de coleta de dados.
decorrentes do tratamento para câncer de
Os dados foram obtidos através de uma
mama [9, 10]. A prática fisioterápica está deientrevista semi-estruturada e complexando de ser apenas “curativa/reabilitativa”,
mentados pelo exame físico.
mas estende-se principalmente à prevenção,
A definição de caso de linfedema foi realia fim de proporcionar cada vez mais, uma
zada através da perimetria realizada em cinco
melhor qualidade de vida a estas mulheres.
pontos: a 21 cm e 11,5 cm acima do olecrano; e
No Brasil, o câncer de mama geralmente é
a 7,5 cm, 14 cm e 24 cm abaixo do olecrano
diagnosticado em estádios tumorais mais
[11], sendo considerado linfedema quando a
avançados. Os tratamentos, conseqüentemencircunferência de uma ou mais medidas no
te, tendem a ser mais radicais, e as possibililado afetado foi 1,5 cm maior que a circunfedades de complicações se tornam maiores. O
rência do mesmo ponto no membro
objetivo do presente trabalho foi verificar a
contralateral.
morbidade decorrente do tratamento para cânAs sintomatologias sugestivas de linfedema
cer de mama nas mulheres que estavam em
(peso no membro, pele esticada, diminuição
acompanhamento médico em um hospital redos movimentos, e sensações de “inchaço” no
ferência ao tratamento para câncer de mama
braço, punho e dedos), foram obtidas através
no período do estudo.
de relatos após seis meses de pós-operatório.
O seroma foi definido através do relato de
Metodologia
coleção de líquidos formados após a retirada
Foi realizado um estudo de prevalência de
do dreno de sucção, com necessidade de aspilinfedema em 400 mulheres submetidas a traração [12].
tamento para câncer de mama, em acompaA alteração de sensibilidade na região
nhamento médico em um hospital público de
interna do braço afetado foi verificada pela
referência ao tratamento de câncer de mama
lesão do nervo intercostobraquial, definida
Tabela 1- Estudos sobre complicações pós-tratamento
para câncer de mama
Na Tabela 6 encontram-se listadas a freqüência à consulta fisioterápica em algumas complicações observadas. Entre as mulheres que
apresentaram linfedema, 19,57% relataram ao
menos uma consulta fisioterápica. A limitação
na rotação interna, entre as dificuldades de
movimento observadas, foi a que apresentou
maior freqüência à consulta fisioterápica (25%),
as demais oscilaram entre 20% e 23%.
Tabela 6 - Freqüência da consulta fisioterápica nas complicações
Complicação
Linfedema
Escápula alada
Alcance da mobilidade
Rotação interna e adução posterior
Rotação interna e adução anterior
Rotação externa e abdução
Freqüência (%)
19,57
22,0
21,31
20,42
25,0
23,0
Discussão
Os tratamentos cirúrgicos para câncer de
mama realizados na população fato do estudo
foram, em sua maioria, radicais, podendo ser
explicado pelo provável estadiamento avançado em que se encontram as mulheres no momento do diagnóstico. Segundo dados dos registros hospitalares do HC/INCa [1], no ano de
1992, 21,1% dos diagnósticos de câncer de
mama foram realizados no estádio II, 31,6%
no estádio III e 17,8% no estádio IV. A reconstrução mamária foi pouco realizada, não estando acessível a grande parte das mulheres.
Os tratamentos adjuvantes foram realizados com bastante freqüência. A radioterapia
tem um importante papel no controle local da
doença, e seus benefícios justificam as possíveis complicações associadas ao seu uso [14].
A quimioterapia visa um tratamento sistêmico,
e suas complicações não estão intimamente
relacionadas às morbidades observadas neste
estudo, o mesmo acontecendo com a
hormonoterapia. Entretanto estes dados nos
levam novamente a acreditar no diagnóstico
tardio, onde os tratamentos realizados são mais
radicais e as possibilidades de complicações
pós-operatórias se tornam maiores.
O linfedema representa uma das principais
complicações decorrentes do tratamento para
câncer de mama. Isso se deve não somente a
sua cronicidade, como também aos aspectos
107
psicossociais envolvidos com o seu aparecimento. Estudos demonstram que mulheres
que desenvolvem linfedema apresentam alterações psicológicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as
mulheres submetidas ao tratamento para câncer de mama, mas que não desenvolveram o
linfedema [15-18]. O tratamento do linfedema,
denominado TFC ou linfoterapia, visa a
minimização e o controle do volume do membro, porém trata-se de uma alteração crônica,
sendo a prevenção do linfedema de extrema
importância. A fisioterapia dispõem de técnicas e recursos altamente capacitados a este fim
[9], entretanto ainda são pouco utilizados.
A escápula alada apresentou uma
prevalência de 6,8%. Esta complicação era bastante freqüente nas cirurgias radicais, onde
os músculos peitorais não eram preservados
(Halsted). Atualmente, os estudos publicados
não relatam esta complicação [19, 20].
As sintomatologias relatadas pelas mulheres participantes do estudo obtiveram alta
prevalência. Essas sintomatologias (excluindo-se a algia cicatricial) podem ser sugestivas
de linfedema, algumas vezes subclínico [8] e
não devem ser ignoradas. Uma adequada avaliação e acompanhamento devem ser realizados, buscando minimizar as sintomatologias
e prevenir a evolução do quadro.
As limitações de movimentos da cintura
escapular tiveram alta prevalência, estando de
acordo com o que foi observado por Aitken
[21]. Paci encontrou prevalência de 18,9% [13],
Liljegren 4% [22], Warmuth 8% [19] e Kakuda
23% [20].
O acesso ao atendimento fisioterápico foi
restrito. Estudos foram publicados mostrando a importância da fisioterapia na prevenção,
minimização e tratamento das complicações
decorrentes do tratamento para câncer de
mama [9, 17].
Conclusão
A incidência do câncer de mama vem aumentando consideravelmente nos últimos
anos. Atualmente, a sobrevida destas mulheres é maior quando comparada com períodos
anteriores, isto ocorrendo devido a técnicas
diagnósticas e recursos terapêuticos cada vez
mais eficazes.
108
A qualidade de vida das mulheres sobreviventes é de fundamental importância e todo o
tratamento deve ser realizado, tomando-se o
cuidado de prevenir e minimizar complicações
que possam interferir no bem estar físico e
psicológico destas mulheres.
A fisioterapia representa um grande aliado
na busca da qualidade de vida após o tratamento para câncer de mama, e estudos precisam ser realizados a fim de quantificar a eficácia destes tratamentos na população brasileira, uma vez que as complicações ainda fazem parte da nossa rotina ambulatorial.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer ao Dr. Pedro Aurélio Ormonde do Carmo, diretor do HLGL/
INCa III, Dr. José Sigiliano, chefe da
Mastologia do HLGL/INCa III, Fisioterapeuta Silvia Bacellar do HC / INCaI, Enf. Cristina,
chefe de enfermagem do ambulatório de
mastologia do HLGL/INCa III, e Dr. Ricardo
Chagas, chefe da mastologia da Santa Casa
de Misericórdia do Rio de Janeiro pelo apoio
recebido durante a execução do trabalho.
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109
Revisão
O processo de degeneração walleriana e os eventos
moleculares nele envolvidos - uma revisão com
enfoque no sistema nervoso periférico
Wallerian degeneration and the molecular events involved in it
- a review focused in the peripheral nervous system
Solange Canavarro Ferreiraa, Ana Maria Blanco Martinezb
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Hospital de Força Aérea do Galeão, b Laboratório de Neurohistologia e Ultraestrutura - Departamento de
Histologia e Embriologia do Instituto de Ciências Biomédicas da UFRJ.
a
Palavras-chave:
degeneração Walleriana,
sistema nervoso
periférico, neuropatias
periféricas.
Resumo
A descoberta do fenômeno de degeneração Walleriana por Augustus
Waller em 1850 foi de tal forma determinante para os conceitos da
neurociência então vigentes que tornou-se a base de muitas outras descobertas no campo da neurobiologia. O conhecimento dos eventos
moleculares envolvidos no processo de degeneração walleriana pode ajudar na compreensão do fenômeno em si, do prognóstico das mais diversas lesões do sistema nervoso periférico e por fim, pode dar pistas para a
interrupção do processo propriamente dito. Esta revisão tem o objetivo de
discorrer sobre a seqüência de eventos envolvidos neste processo, a fim de
dar auxílio ao fisioterapeuta que se vê diante de uma lesão do sistema
nervoso periférico para que saiba o que esperar em termos prognósticos.
Key-words:
Wallerian degeneration,
peripheral nervous
system, peripheral
neuropathies.
Abstract
When Augustus Waller described the Wallerian degeneration
phenomenon in 1850, this was such a remarkable discovery that it
changed dramatically neuroscience concepts then. This way, it became
the basis for several other discoveries in the neurobiology field. The
knowledge about molecular events that underlie Wallerian degeneration
can help understanding the phenomenon itself, the prognosis of different
peripheral nervous system diseases and finally, can give cues to the
interruption of the process. This review aims to describe the sequence of
events involved in the process in order to help physical therapists dealing
with peripheral neuropathies to know what to wait in prognostic terms.
Endereço para correspondência: Solange Cavarro Ferreira,
Universidade Estácio de Sá, Av. Pres Vargas 642, 22o andar, Tel 206-9750, Email: [email protected]
110
Quando Augustus Waller observou pela primeira vez em 1850 a degeneração do segmento distal de um nervo periférico secionado
acompanhado da sobrevivência do seu segmento proximal (degeneração walleriana), não
imaginava o quanto esta descoberta transformaria os conceitos de neurobiologia então vigentes.
A degeneração walleriana é o evento celular com o qual culminam grande parte das
patologias do sistema nervoso. O estudo dos
estágios iniciais desta degeneração tem sido
realizado de forma exaustiva por diversos pesquisadores a fim de determinar os eventos
moleculares críticos neste processo e por conseguinte tentar interrompê-lo.
Cabe ao fisioterapeuta ter a real compreensão dos eventos que determinam esta entidade patológica a fim de analisar de maneira
consistente seu verdadeiro papel no processo
terapêutico.
Para a melhor compreensão deste processo,
este artigo iniciará por discorrer sobre a fibra
nervosa normal e em seguida sobre os eventos
moleculares subseqüentes a uma lesão.
O axônio normal
Os nervos espinhais são formados por conjuntos de axônios que emergem do corno anterior da medula espinhal (motores) e do
gânglio da raiz dorsal (sensitivos), onde estão
seus corpos celulares. O axônio é a região do
neurônio responsável pela condução do estímulo nervoso tanto no sentido centrípeto
(inputs sensoriais) quanto no sentido centrífugo (outputs motores). Os conjuntos de
axônios são envoltos por membranas
conjuntivas que circundam todo o nervo
(epineuro), feixes de fibras (perineuro) e cada
fibra individualmente (endoneuro). As bainhas conjuntivas são essenciais para a proteção da fibra nervosa e estão orientadas de forma a limitar o estiramento mecânico do nervo tanto por movimentos do corpo, como por
forças externas aplicadas [1]. Sua integridade
é importante também nos processos de regeneração nervosa.
Acompanhando os axônios do sistema nervoso periférico, estão as células de Schwann,
que ao longo do desenvolvimento, elegem
axônios de maior calibre e se enrolam ao seu
redor formando a bainha de mielina. À reunião de um axônio com uma célula de
Schwann formadora de mielina dá-se o nome
de fibra mielínica. Grupos de axônios de menor calibre são envolvidos por células de
Schwann que, neste caso não irão formar
mielina, constituindo as chamadas fibras
amielínicas.
As
relações
espaciais
estabelecidas entre a mielina e a membrana
do axônio ao longo do seu eixo dividem o
axônio em três regiões básicas, a saber:
l nodo – região do axônio desprovida de
mielina.
l paranodo – região onde ocorre o contato entre as alças terminais de mielina e a membrana do axônio
l internodo – região mielinizada do axônio.
Cabe ressaltar que o axônio nunca está totalmente descoberto, pois mesmo na região
nodal onde não há presença de mielina, processos citoplasmáticos da célula de Schwann
separam a membrana nodal do meio externo.
A mielina é um componente morfo-funcional
importante pois está diretamente relacionada
à velocidade de condução do nervo [2-4];
axônios mais calibrosos conduzem mais rápido e, por sua vez, o calibre do axônio é diretamente proporcional à espessura da bainha de
mielina.
Hipoteticamente, um axônio de 10 mm teria uma bainha de mielina de aproximadamente 140 lamelas de 18 nm de espessura cada.
Desenrolada, esta mielina mediria cerca de
5500 mm [5].
Os axônios são inteiramente dependentes
dos seus corpos celulares para sobreviver; pois
não possuem uma maquinaria própria para
síntese de proteínas. Eles são constituídos de
axolema e axoplasma. Quando envolvidos individualmente por células de Schwann formadoras de mielina, são chamados de fibras
mielínicas e quando envolvidos em grupos, ou
mesmo individualmente por células de
Schwann não formadoras de mielina, são conhecidos como fibras amielínicas.
Axolema: É a membrana celular do
neurônio. As possíveis interações entre o
axônio e sua célula de Schwann tais como controle da produção de mielina e agrupamento
de canais iônicos em certas regiões da membrana do axônio (Ex: canais de sódio no
axolema nodal) ocorrem via axolema [6]. Este
é constituído de várias proteínas integrais e
periféricas tais como proteínas de canais,
enzimas e moléculas de adesão além de
fosfolipídios. Estas proteínas de membrana
estão distribuídas ao longo de todo axolema
mas concentram-se nas regiões nodal e
paranodal.
Axoplasma: É o citoplasma do axônio, sendo constituído por citosol, organelas e inclusões axoplasmáticas. Apresenta organelas
citoplasmáticas comuns a todos os tipos celulares à exceção de retículo endoplasmático
granular, ribosomas livres e complexo de Golgi
que estão presentes apenas no corpo celular,
nos dendritos e no cone de implantação do
neurônio. A ausência do retículo
endoplasmático granular, torna o axônio incompetente para a síntese de proteínas indispensável à sua sobrevivência. As proteínas e
organelas produzidas no corpo celular se
locomovem ao longo do eixo do axônio através de um complexo sistema de transporte
mediado por componentes do citoesqueleto.
Das estruturas axoplasmáticas, a mais
conspícua é o citoesqueleto, afinal ele determina o calibre, o padrão de crescimento, estabiliza o axolema e promove a maquinaria básica necessária ao transporte axoplasmático
tanto anterógrado (do corpo celular para a periferia) quanto retrógrado (da periferia para o
corpo celular). Ele é formado de microtúbulos
(25 nm de espessura), neurofilamentos (10 nm
de espessura) e microfilamentos de actina (4
a 6 nm de espessura).
A célula de Schwann: As células de
Schwann acompanham todas as fibras nervosas periféricas formando mielina nas mais
calibrosas. Por esta razão, são divididas em:
mielinizantes e não mielinizantes. Juntamente com as células satélites dos gânglios nervosos, são conhecidas como glia periférica. O
axônio, uma vez em contato com a célula de
Schwann é chamado de fibra. As células de
Schwann não formadoras de mielina se estendem ao longo de grupos de axônios (em média de 5 a 20, podendo porém, ser na proporção de 1:1) de tal forma que cada axônio é separado do outro por um sulco longitudinal
desta célula embainhadora. Estas fibras são
conhecidas como amielínicas.
111
Nas fibras mielínicas, um único axônio é
envolvido a cada internodo por uma célula de
Schwann que enrola-se ao seu redor formando lamelas concêntricas. A mielinização começa uma vez que o axônio (destinado a ser de
grande calibre), tenha atingido um diâmetro
de 1 a 2 mm [3]. A célula de Schwann envolve
o axônio e seus processos se enrolam em torno dele aproximando as duas faces da membrana plasmática de forma que pouco ou nenhum citoplasma permaneça entre elas; a isto
chama-se compactação do citoplasma. A cada
volta que estes processos dão em torno do
axônio (podem ser até 140 nos mais calibrosos),
forma-se uma lamela concêntrica. Na realidade, as lamelas nada mais são que vários pares
de membranas plasmáticas enroladas em espiral. O processo de mielinização se completa
após o nascimento até cerca de dois anos de
idade em humanos e qualquer subseqüente
aumento no comprimento do axônio após o
término da mielinização, ocorre às custas de
aumento no comprimento dos internodos já
existentes e não à adição de novos internodos
[3]. Os axônios de maior diâmetro são os primeiros a receber mielina, conseqüentemente,
terão internodos mais longos que os de menor diâmetro.
O processo de mielinização se completa
após o nascimento até cerca de dois anos de
idade em humanos e qualquer subseqüente
aumento no comprimento do axônio após o
término da mielinização, ocorre às custas de
aumento no comprimento dos internodos já
existentes e não à adição de novos internodos
[3]. Os axônios de maior diâmetro são os primeiros a receber mielina, conseqüentemente,
terão internodos mais longos que os de menor diâmetro.
O processo de degeneração walleriana
Em 1850, foi observada pela primeira vez a
degeneração do segmento distal de um nervo
secionado com a simultânea sobrevivência do
segmento proximal. Este experimento foi realizado por Augustus Waller, um pesquisador
inglês que com esta descoberta propiciou o
suporte para diversas teorias como, por exemplo, a da síntese de proteínas no corpo celular
e a do transporte axonal. À degeneração do coto
distal do nervo secionado dá-se então o nome
112
A
B
C
D
A
B
C
D
Fig. 1 - Microscopia eletrônica de
transmissão convencional n. sural
normal
Em (A) observamos um aspecto geral do
fascículo nervoso em corte transversal
delimitado pelo perineuro. Pode ser
observada uma célula perineural (cabeças
de seta). Notar as fibras amielínicas (estrela)
e mielínicas (asterisco). A seta indica um
núcleo de célula de Schwann não
mielinizante. Barra: 1,7 mm. Em (B) pode
ser visto um corte transversal de um feixe de
fibras amielínicas com microtúbulos do
citoesqueleto axonal (cabeças de setas). As
setas indicam os neurofilamentos; m- perfil
mitocondrial; ci- citoplasma da célula de
Schwann; Co- fibrilas de colágeno do
endoneuro. Barra: 0,25 mm. Em (C) e (D)
fibras mielínicas cortadas transversalmente
exibindo o aspecto uniforme de seu
citoesqueleto axonal (setas). Nestas fibras
podem ser vistos o mesaxônio interno (i) e o
mesaxônio externo (e). As setas vazadas em
(B) e (C) indicam a lâmina basal da célula
de Schwann. A- axoplasma; Mi- mielina; mperfil mitocondrial. Fig. C - Barra: 0,25
mm.; Fig. D - Barra: 0,6 mm.
Fig. 2 - Microscopia eletrônica de
transmissão convencional n. sural
degenerado.
Células em diversos estágios de desintegração do citoesqueleto axonal em presença
de uma mielina aparentemente íntegra (mi).
Em (A), desintegração incipiente do
citoesqueleto axonal, em (B) esvaziamento
parcial do conteúdo axoplasmático com
aparente acúmulo de organelas; a lâmina
basal no entanto, mantém sua integridade
(seta). A figura (C) nos mostra um esvaziamento quase completo do conteúdo
axoplasmático e em (D) pode ser visto ao
corte longitudinal, presença de material
flocular no citoplasma axonal. Os asteriscos
mostram perfis mitocondriais intumescidos e
as estrelas mostram cisternas do retículo
endoplasmático granular dilatadas no
citoplasma da célula de Schwann.(A), (B) e
(C) = corte transversal; (D) = corte
longitudinal. Barras de calibração: (A) e (D)
– 0,4 mm; (B) e (C) – 0,6 mm.
de degeneração walleriana. O modelo de Waller
foi a secção transversal, o que é relativamente
pouco comum na prática clínica. No entanto,
desordens de evolução lenta, inflamatórias,
isquêmicas, compressivas, tóxicas ou metabólicas compartilham algumas características
com a degeneração walleriana clássica e são por
isso chamadas Walleriana-símile.
A degeneração walleriana compreende
uma série de eventos que se dividem basicamente em:
- Alterações no citoesqueleto;
- Alterações nas células de Schwann e na
bainha de mielina;
- Alterações nas barreiras hemato-nervosas;
- Respostas dos macrófagos.
Diversos pesquisadores estudaram a possibilidade de haver um padrão espaço-temporal
para a degeneração walleriana, ou seja, se as
alterações começam de forma centrípeta ou
centrífuga em relação ao local da lesão. No entanto, muitos autores chegaram a resultados
indicativos de que a degeneração ocorre de forma simultânea ao longo do axônio [7, 8]. Fibras
mielínicas maiores degeneram-se ao mesmo
tempo em que as menores [9]. Axônios do sistema nervoso central sobrevivem por mais tempo que os do sistema nervoso periférico [10].
Poucas horas após a lesão, a maior parte do
coto distal aparenta estar normal exceto pela
região imediatamente distal à lesão (zona de
trauma), a qual apresenta acúmulo de
organelas. Este acúmulo se deve ao material
transportado retrógradamente. Outra alteração precoce na zona de trauma é o edema
endoneural refletindo quebra na barreira
hemato-nervosa. No restante do coto distal, as
alterações são sutis com uma tendência a
acúmulo de organelas sob os nodos de Ranvier
e incisuras de Schmidt-Lanterman [11]. A condução do estímulo elétrico pode ainda ser
elicitada no coto distal nesta fase. A duração
deste estágio inicial varia entre as espécies
(nos invertebrados a degeneração walleriana
é mais lenta que nos mamíferos), depende do
comprimento do coto distal (quanto maior,
mais longa a sobrevida) e da temperatura (a
sobrevida é maior em tecidos mais frios). A
transmissão sináptica é interrompida precocemente, mesmo antes das primeiras alterações morfológicas detectáveis, devido à dege-
113
neração do terminal sináptico. O momento
exato em que há esta falha, no entanto, é difícil precisar, já que depende de onde o nervo
foi lesado, uma vez que quanto mais próxima
do terminal for a lesão, mais rapidamente a
transmissão sináptica será interrompida [12].
Após estas alterações preliminares, seguese a desintegração granular do citoesqueleto
axoplasmático, que segundo Malbouisson,
Ghabriel e Allt [8] inicia-se em torno de 24
horas após a lesão, quando se observa uma
minoria de fibras com desintegração do
citoesqueleto axonal; 30 horas pós-lesão, é
possível detectar comprometimento de aproximadamente 25% das fibras, sendo que as
75% restantes apresentam-se metade normais
e a outra metade em processo inicial de desintegração. Quarenta e oito horas pós-lesão,
foram evidenciadas raras fibras normais. A
desintegração do citoesqueleto axonal constitui um processo ativo de destruição por
proteólise enzimática possivelmente mediada
por calpaínas, que são proteases ativadas por
cálcio [13]. A entrada de cálcio no axoplasma
parece ter um papel dramático na deflagração
do processo de degeneração walleriana como
foi demonstrado por diversos autores [14-16].
Em condições normais, a concentração intraaxonal de íons cálcio é muito baixa; em fibras
amielínicas, sua distribuição é homogênea,
mas nas mielínicas o cálcio parece confinado
a domínios específicos (maior concentração no
axoplasma nodal, menor sob as incisuras de
Schmidt-Lanterman e nenhum cálcio associado ao axolema). Recentemente, foi demonstrado que em fases precoces de degeneração
walleriana (30 horas após lesão) a precipitação de cálcio perde sua característica domínio-específica e este aparece associado a áreas de desintegração do citoesqueleto [17] o que
definitivamente coloca o cálcio como protagonista deste processo. Após a instalação do processo de desintegração granular do
citoesqueleto iniciam-se as respostas de células não neuronais à lesão, tendo como uma das
primeiras, a quebra na barreira hemato-nervosa, que ocorre imediatamente após a desintegração do citoesqueleto, de 24 a 48 horas póslesão. A desintegração de um pequeno número de axônios já parece ser suficiente para a
deflagração deste evento.
114
As células de Schwann respondem de forma intensa à lesão axonal. Paulatinamente, há
uma ampliação dos nodos de Ranvier em virtude da retração da mielina paranodal [18]. As
alças terminais de mielina se separam do
axolema, se separam entre si e se vacuolizam.
O citoplasma da célula de Schwann aumenta
de volume próximo aos nodos e emite processos que se insinuam entre as alças terminais
de mielina e o axolema e também entre as
lamelas, levando a uma retração ainda maior
da mielina [11]. As alterações axonais precedem as da mielina porém, algumas fibras já
as apresentam 24 horas pós-lesão. Cerca de 18
horas após o início da desintegração do
citoesqueleto (3º dia pós–lesão), as células de
Schwann entram em divisão celular (fase
proliferativa) e atingem o máximo em 4 dias.
As células de Schwann resultantes das divisões celulares formam cadeias de células que
se interdigitam formando as bandas de
Büngner. Nas fibras amielínicas degeneradas,
também ocorre mitose nas células de
Schwann. O estímulo necessário à mitogênese
das células de Schwann, no entanto, permanece obscuro, mas ocorre sincronicamente
com a replicação das células endoneurais
como por exemplo: fibroblastos, mastócitos e
células endoteliais. A divisão celular das células de Schwann corresponde a importantes
modificações na síntese protéica destas células, que incluem sub-regulação da maior parte das proteínas de mielina e associadas à
mielina. Esta sub-regulação é dependente da
perda axonal [19]. A síntese de fatores
neurotróficos, como o Nerve Growth Factor fator de crescimento neural (NGF) e do receptor de NGF entretanto, está aumentada. Cabe
lembrar que estes receptores de NGF estão
presentes durante fases precoces do desenvolvimento mas não estão presentes em fibras
mielínicas adultas.
Os eventos celulares e moleculares envolvidos no processo de degeneração walleriana
aparentemente visam proporcionar caminhos
para que ocorra a regeneração. No sistema
nervoso periférico, diferentemente do sistema
nervoso central, isto muitas vezes é possível e
acredita-se que o sucesso da regeneração após
lesão do sistema nervoso periférico, se deva
ao meio ambiente propício, especialmente à
presença das células de Schwann. A capacidade que as células de Schwann têm de induzir a regeneração axonal tem sido demonstrada experimentalmente por diversos pesquisadores. Vidal-Sanz et al. [20] fizeram um enxerto (de meio ambiente) de nervos periféricos
num meio de sistema nervoso central e observaram que os enxertos induziram o crescimento de axônios adultos secionados do sistema
nervoso central, porém Berry et al. [21] demonstraram que a eficácia destes enxertos
depende fundamentalmente da presença de
células de Schwann vivas. Os enxertos de células de Schwann e seus efeitos são amplamente abordados em Raisman [22]. A capacidade do sistema nervoso periférico de se regenerar, em contraposição à incompetência do
sistema nervoso central de realizar o mesmo
nos fornece numerosas questões para pesquisa. O quê exatamente impede o alongamento
dos axônios centrais na direção do seu alvo?
Que mecanismos deflagram a seqüência de
eventos da degeneração walleriana? Existe
alguma forma de interromper este processo,
uma vez deflagrado?
Os eventos moleculares envolvidos, juntamente com a análise do verdadeiro papel da
célula de Schwann neste processo, podem nos
fornecer pistas para responder a estas questões. Entretanto, é importante saber que este
processo morfo-patológico é inexorável e que
do ponto de vista fisioterapêutico até o momento não existe nada que vá interferir nesse
processo. No entanto, uma vez mantidas as
bainhas conjuntivas de forma a propiciar a
regeneração, a fisioterapia agirá no sentido de
manter as condições gerais dos tecidos para
que a função possa se restabelecer no devido
tempo, o que muitas vezes pode demorar meses ou anos.
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Identification of Ca2+ activated neutral protease in
the peripheral nerves and its effects on
neurofilament degeneration.
J Neurochem,
1983;40:908-913.
15. Glass JD, Schryer B, Griffin JW. Calcium mediated
degeneration of the axonal cytoskeleton in the Ola
mouse. J Neurochem 1994;62:2472-2475.
16. George EB, Glass, J. D. And Griffin, J. W. 1995.
Axotomy-induced axonal degeneration is mediated
by calcium influx through ion-specific channels. J
Neurosci 1995;15:6445-6452.
17. Martinez AMB, Ribeiro LCV. Ultrastructural
localization of calcium in peripheral nerve fibres
undergoing Wallerian degeneration: an oxalatepyroantimoniate and X-ray microanalysis study. J
Submicrosc Cytol Pathol 1998;30 (3):451-458.
18. Lubinska L, Jastreboff P. Early course of Wallerian
degeneration in myelinated fibres of the phrenic
nerve. Brain Res 1977;130:47-63.
19. Griffin JW, Hoffman PN. Degeneration and
regeneration in the peripheral nervous system. In:
Dick PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo J.
Peripheral neuropathy, Philadelphia, Ed W.B.
Saunders, 1993, 3rd ed, p 361-376.
20. Vidal-Sanz M, Bray GM, Villegas-Pérez MP, Thanos
S, Aguayo AJ. Axonal regeneration and synapse
formation in the superior coliculus by retinal
ganglion cells in the adult rat. J Neurosci,
1987;7:2894-2909.
21. Berry M, Rees L, Hall S, Yiu P, Sievers J. Optic axons
regenerate into sciatic nerve isografts only in the
presence of Schwann cells. Brain Res Bull
1988;20:223-231.
22. Raisman G.. Use of Schwann cells to induce repair
of adult CNS tracts. Rev Neurol 1997;153:8-9,521-525.
116
Resumos de dissertações e teses
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Sylvia Helena Ferreira da
Cunha Henrique
Dissertação apresentada à
Faculdade de Educação
Física da Universidade
Estadual de Campinas
como prova parcial para
concorrer ao Título de
Mestre pelo Curso de PósGraduação em Educação
Física, setembro de 1996,
Campinas, SP
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Respostas cárdio-respiratórias ao exercício físico dinâmico
em mulheres sedentárias no segundo trimestre de
gravidez
Foram estudadas 15 mulheres voluntárias de hábitos sedentários, sendo que 7 encontravam-se no segundo trimestre de
gravidez sem complicações médicas ou obstétricas (grupo experimental) e 8 faziam parte do grupo controle (mulheres nãográvidas). Foram realizados: avaliação fisioterápica inicial,
espirometria de repouso, teste de esforço em bicicleta
ergométrica e manobra postural passiva.
Os resultados analisados em valores medianos mostraram
diferenças estatisticamente significantes (p < 0,05):
- Na temperatura corporal basal: 36,79°C para as grávidas e
36,35°C para as não-grávidas;
- Na pressão arterial sistólica durante a manobra postural
passiva do 1º ao 5º minuto, que se apresentou maior para as
grávidas (120 mmHg) em relação às não-grávidas (100 mmHg);
- Na potência pico no exercício físico dinâmico, sendo muito maior para as não-grávidas (90 W : 65 W);
- Na ventilação pulmonar durante o exercício físico dinâmico a 20 W e 30 W, ou seja, no 4º e no 5º minuto de esforço,
sendo que os valores foram maiores nas grávidas.
Foram observadas também algumas modificações em situações limites, que apesar do teste estatístico não apontar evidências de diferenças significativas (0,1 > p > 0,05), é possível
que em uma amostra maior elas pudessem aparecer, principalmente:
- Na pressão arterial sistólica basal das grávidas (110 mmHg)
e das não-grávidas (120 mmHg) (p = 0,0592);
- Na pressão arterial diastólica basal das grávidas (80 mmHg)
e das não-grávidas (75 mmHg) (p = 0,0749);
- Na FC pico entre as grávidas (122 bpm) e as não-grávidas
(144 bpm) (p = 0,0536);
- Na ventilação pulmonar durante o exercício físico dinâmico a 10 W e 40 W, sendo maior nas grávidas.
As demais variáveis mostraram-se semelhantes estatisticamente, porém com algumas diferenças nos valores medianos entre os dois grupos, principalmente em relação ao consumo de oxigênio e à produção de dióxido de carbono.
Pudemos concluir que as voluntárias de hábitos sedentári-
117
os que se encontravam no segundo trimestre de gestação responderam de forma distinta às mulheres não-grávidas em algumas variáveis, quando expostas ao exercício físico agudo
moderado e à espirometria, bem como à manobra postural
passiva. Estes achados evidenciam a necessidade de maiores
cuidados ao expor uma mulher grávida sedentária à atividade
física neste período da gestação.
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Jean Luis de Souza
Curso de Mestrado em
Magistério Superior,
Centro Universitário do
Triângulo (UNIT), MG,
abril de 2000
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Aspectos ergonômicos da sala de aula e suas influências
nos hábitos do professor universitário: uma análise
comparativa
O estudo, por meio de uma abordagem histórica, procura
conceituar Ergonomia, bem como definir sua finalidade e áreas de atuação, buscando relacioná-las aos aspectos educacionais.
Na seqüência, determinou-se a metodologia comumente
empregada nos estudos ergonômicos bem como as variáveis a
serem estudas, tendo-se como objetivo analisar comparativamente as condições das salas de aulas de dois Campi Universitários, (Campus UNIT e Campus Ubershoping). O segundo
foi adaptado ao propósito de servir às finalidades do Ensino
Superior do Centro Universitário do Triângulo, e o primeiro,
foi devidamente construído com fins educacionais.
Esta análise comparativa estudada as variáveis da postura
do professor em sala, associada às questões do ambiente físico e layout. Nesta perspectiva, itens como iluminação, temperatura, ruído, mobília, piso, parede, variáveis depressoras da
vigilância, são analisadas de forma a verificar a interferência
destes aspectos nos hábitos do professor universitário.
A partir de dados coletados, conclui-se que a falta de adequação ergonômica de alguns aspectos dos dois Campi, cada
qual com suas deficiências específicas, interferindo nos hábitos dos docentes, evidenciando-se a importância da Ergonomia
de Concepção, Correção e Conscientização durante o processo de projeto, construção e adequação de salas de aulas, para
que as mesmas possam servir com eficácia e eficiência aos
objetivos para os quais as mesmas são construídas, melhorando a qualidade de ensino e proporcionando conforto aos
seus usuários.
Uma conclusão apresentada refere-se à necessidade de sensibilizar os dirigentes de escolas e Universidades para a importância destes aspectos e dessas variáveis estudadas na sala
de aula e sua interferência no ensino e qualidade de vida e
trabalho do docente.
118
Pós graduação
Programas de pós-graduação recomendado
pela CAPES
Os programas de pós-graduação e conceitos aqui apresentados* foram avaliados pela CAPES e obtiveram notas iguais ou superiores a três.
A recomendação da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) fundamenta-se na avaliação realizada por especialistas, de área(s) do
conhecimento afim(ins) ao programa considerado, cujo resultado é expresso na proposição de uma nota. A homologação pelo Ministério de Educação desse resultado
assegura validade nacional aos títulos outorgados por programas com nota igual ou
superior a três e equivale ao reconhecimento de que trata o art. 46, da LDB.
A CAPES é uma entidade pública vinculada ao Ministério da Educação - MEC,
criada inicialmente como Campanha, em 1951 e instituída como Fundação em 1992.
Ao longo desses anos, a CAPES vem cumprindo seu objetivo principal de subsidiar o
MEC na formulação das políticas de pós-graduação, coordenando e estimulando mediante a concessão de bolsas de estudo, auxílios e outros mecanismos - a formação de recursos humanos altamente qualificados para a docência em grau superior, a
pesquisa e o atendimento da demanda profissional dos setores público e privado.
*Apresentamos uma seleção que pode interessar para os leitores de Fisioterapia Brasil. Outros
cursos serão apresentados nas edições seguintes.
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Perfil da Pós-graduação
Grande Área: Ciências da Saúde
Área Básica: FFisioterapia
isioterapia e TTerapia
erapia Ocupacional
Programa: Fisioterapia - Níveis: M
IES: Universidade Federal de São Carlos - UFSCAR
End.: Rodovia Washington Luiz, Km 235 - Monjolinho - São
Carlos-SP - 13565-905 CP.: 676
Tel.: (016) 260-8341 Ramal: 8448 /260-8111
Fax: (016)-261-2081 E-mail: [email protected]
Curso(s) ............................................. Nível ....... Conceito
Fisioterapia ..................................... Mestrado .......... 3
Área Básica: Educação Física
Programa: Ciência da Motricidade Humana - Níveis: M
IES: Universidade Castelo Branco - UCB/RJ
End.: Av. Santa Cruz 1631 - Realengo - Rio de Janeiro/RJ 21710-250
Tel.: (021)4019407 Ramal: 226
Fax: (021)4019696 E-mail: [email protected]
Ciência da Motricidade Humana ...... Mestrado .......... 3
Programa: Ciências da Motricidade - Níveis: M
IES: Universidade Est.Paulista Júlio de Mesquita Filho/Rio Claro
- UNESP/RC
End.: Av. 24-a No. 1515 - Bela Vista - Rio Claro/SP - 13506900 - Caixa Postal: 199
Tel.: (19) 526-4160
Fax: (19) 534-0009 E-mail: [email protected]
Ciências da Motricidade ................... Mestrado .......... 4
Programa: Ciências do Movimento Humano - Níveis: M/D
IES: Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS
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End.: Rua Felizardo, 750 - Jardim Botânico - Porto Alegre/RS 90690-200
Tel.: 051 316-5829/ 051 316-5830
Fax: 051-316-5811 E-mail: [email protected]
Ciências do Movimento Humano ...... Mestrado .......... 4
Ciências do Movimento Humano ..... Doutorado ......... 4
Programa: Ciências do Movimento Humano - Níveis: M/D
IES: Universidade Federal de Santa Maria - UFSM
End.: Campus Universitario - Predio 51 - Camobi - Santa
Maria/RS -97105-900
Tel.: (055) 220 84 31
Fax: (055) 220 80 16 E-mail: [email protected]
Ciências do Movimento Humanos ..... Mestrado .......... 3
Ciências do Movimento Humano ..... Doutorado ..... Gran3
Programa: Ciências do Movimento Humano - Níveis: M
IES: Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC
End.: Rua Paschoal Simone, 358 - Coqueiros - Florianópolis/
SC - 88080-350 C.P.: 1228
Tel.: 048-244-2260
Fax: 048-244-2260 E-mail: [email protected]
Curso(s) ............................................. Nível ....... Conceitos
Ciências do Movimento Humano ...... Mestrado .......... 3
Programa: Educação Física - Níveis: M
IES: Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG
End.: Av. Presidente Carlos Luz, 4664 - Pampulha - Belo
Horizonte/MG - 31310-250 CP: 2102
Tel.: (031) 499-2321 / (031) 499-2322
Fax: 499-2321 E-mail: [email protected] )
Educação Física ............................... Mestrado .......... 3
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Programa: Educação Física - Níveis: M/D
IES: Universidade Gama Filho - UGF
End.: Rua Manoel Vitorino, 625 - Piedade - Rio de Janeiro/RJ
- 20748-900
Tel.: (021) 599-7138 / (021) 599-7272 Ramal: 7138
Fax: (021) 591-4448 E-mail: [email protected] )
Educação Físicao ............................ Doutorado ......... 5
Área Básica: Epidemiologia
Programa: Epidemiologia - Níveis: M/D
IES: Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS
End.: Rua Ramiro Barcelos, 2600 Sala 414 - Santana - Porto
Alegre/RS - 90035-003
Tel.: 051 330 1380 / 051 316 5306
Fax: 051 330 1380 E-mail: [email protected] v
Epidemiologia ................................ Doutorado ......... 4
Epidemiologia ................................. Mestrado .......... 4
Programa: Educação Física - Níveis: M
IES: Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC
End.: Campus Universitário - Trindade - Florianópolis/SC 88040-900 CP: 476
Tel.: 048-331-9926 Ramal: 9926
Fax: 048-331-9792 E-mail: [email protected] )
Área Básica: Saúde Coletiva
Programa: Saúde Coletiva - Níveis: M/D
IES: Universidade Federal da Bahia - UFBA
End.: Rua Padre Feijó, Nº 29 - 4º Andar - Canela - Salvador/
BA - 40110-170
Tel.: (071) 245-0544 Ramal: 237 / 245-0151 Ramal: 225
Fax: (071) 237-5856 E-mail: [email protected] v
Saúde Comunitária .......................... Mestrado .......... 5
Saúde Pública ................................ Doutorado ......... 5
IES: Universidade de São Paulo - USP
End.: Av. Prof. Mello Moraes, 65 - Cidade Universitária Butantã - São Paulo/SP - 05508-900
Tel.: (011) 818-3095
Fax: (011) 818-3095 E-mail: [email protected] )
Educação Física .............................. Doutorado ......... 5
IES: Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
End.: Cidade Universitária “Zeferino Vaz”, S/N - Barão
Geraldo - Campinas/SP - 13083-970 CP: 6134
Tel.: 019-7888351 / 019-7887585 - Fax: 019-2394338
Educação Físicao ............................ Doutorado ......... 4
Área: Saúde Coletiva
Área Básica: Saúde Pública
Programa: Saúde da Mulher e da Criança - Níveis: M/D
IES: Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ
End.: Av. Rui Barbosa, 716 -2º Andar - Flamengo - Rio de
Janeiro/RJ - 22250-020
Tel.: 021-5530052 Ramal: 5252 / 5403
Fax: 021-5538094 E-mail: [email protected]. )
Saude da Mulher e da Criança ......... Mestrado .......... 4
Saúde da Mulher e da Criança ........ Doutorado ......... 4
Programa: Saúde Coletiva - Níveis: M
IES: Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
End.: Ed.do Hucefº. - Ala Sul - 5º. Andar - Ilha do Fundão - Cid.
Universitária - Rio de Janeiro/RJ - 21941-590 CP: 68037
Tel.: 560 6810/ 270 0097 / 590 1609
Fax: 590 1609/ 270 0097 E-mail: [email protected] v
Saúde Coletiva ................................ Mestrado .......... 3
Programa: Saúde Coletiva - Níveis: M/D/F
IES: Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
End.: Rua São Francisco Xavier, 524 - 7 Andar, Bloco D/E Maracanã - Rio de Janeiro/RJ - 20550-013
Tel.: 2848249, 5877303 / 5877422, 5877572
Fax: 2641142 E-mail: [email protected] v
Saúde Coletiva ................................ Mestrado .......... 4
Saúde Coletiva ............................... Doutorado ......... 4
Administração de Saúde ............. Profissionalizante .... 3
Programa: Saúde e Ambiente - Níveis: M
IES: Universidade Federal do Maranhão - UFMA
End.: Praça Madre de Deus, 2 - Madre de Deus - São Luis/MA
- 65025-560
Tel.: 098 2323837 / 098 2313644 - Fax: 098 222-5135
Saúde e Ambiente ............................ Mestrado .......... 3
Grande Área: Ciências Biológicas l
Área Básica: Morfologia
Programa: Ciências Morfológicas - Níveis: M/D
End.: Bl. “F” 2. And. Instituto de Ciências Biomédicas - Ilha do
Fundão - Rio de Janeiro/RJ - 21941-970 CP: 68021
Tel.: (21) 562 6480 / (21) 562 6484
Fax: (21) 562 6483 E-mail: [email protected] v
Ciências Morfológicas ..................... Doutorado ......... 5
Ciências Morfológicas ...................... Mestrado .......... 5
Área Básica: Morfologia
Programa: Morfologia - Níveis: M
IES: Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
End.: Avenida Manoel de Abreu, 48 - Maracanã - Rio de
Janeiro/RJ - 20551-700
Tel.: (021) 587-6121 / (021) 587-6133
Morfologia ...................................... Mestrado .......... 3
Grande Área: Engenharia
Área Básica: Engenharia Biomédica
Programa: Bioengenharia - Níveis: M
IES: Universidade de São Paulo/São Carlos - USP/SC
End.: Av. Dr. Carlos Botelho, 1465 - Vila Pureza - São Carlos/
SP - 13560-250 CPl: 359
Tel.: 16 273-9585 / 16 273-9573
Fax: 16 273-9586 E-mail: [email protected] v
Bioengenharia ................................. Mestrado .......... 3
Programa: Engenharia Biomédica - Níveis: M/D
End.: Centro de Tecnologia, Bloco H, Sala 327 - Ilha do
Fundão - Rio de Janeiro/RJ - 21945-970 CP: 68510
Tel.: (021) 560-8832 Ramal: 418 / (021) 560-5108
Engenharia Biomédica ..................... Mestrado .......... 6
Engenharia Biomédica .................... Doutorado ......... 6
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Fisioterapia Brasil
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Normas para publicação
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com
periodicidade bimestral e está aberta para a publicação
e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas à fisioterapia. A revista publica artigos das seguintes áreas:
• Fisioterapia em geral (respiratória, cárdio-pulmonar,
traumato-ortopédica, etc)
• Medicina de reabilitação
• Biomecânica
• Terapias diversas.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo
que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997;
336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional
de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações
que são detalhadas a seguir.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das
seções da revista podem enviar sua contribuição (em
arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que
fica entendido que isto não implica a aceitação da mesma, que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas
ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não
se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English
Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
Serão considerados para publicação, aqueles não
publicados anteriormente, tampouco remetidos a outras
publicações, que versem sobre investigação, clínica, diagnóstico, terapêutica e tratamento dentro das áreas definidas anteriormente.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12
páginas, formato A4, fonte English Times (Times
Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras,
digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos
serão o de rigor metodológico científico, novidade, originalidade, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto.
3. Revisão
Serão os trabalhos que versem sobre alguma das áreas
expostas anteriormente, ao encargo do Comitê Científico,
bem como remetida espontaneamente pelo autor, cujo interesse e atualidade interessem a publicação na revista.
Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos,
com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários à trabalhos já editados na revista, com condições de argumentação mais
extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três
páginas, formato A4, fonte English Times (Times
Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em
Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que
possam ser editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos
e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas,
ao cargo do Comitê Científico, inclusive traduções de
trabalhos de outras idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem
que necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista.
Caso estejam relacionados à artigos anteriormente
publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho
antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as
especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
Preparação do original
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em
processador de texto (Word, Wordpefect, etc), em página
de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte
Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas
as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas
para cada tabela junto a mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo
com as especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais
coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica –
300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e
nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos os artigos originais são estas: resumo, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e também
das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CDROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em
mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CDROM o nome do artigo, data e autor, incluir informação
dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado
e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
• Título em português e inglês.
• Nome completo dos autores, com a qualificação
curricular e titulagem.
• Local de trabalho dos autores.
• Autor que se responsabiliza pela correspondência,
com o respectivo endereço, Telefone e E-mail.
• Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques,
para paginação.
• As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem
ter participado do trabalho o suficiente para assumir a
responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na
coleta de dados não justifica a participação como autor.
A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é
suficiente.
121
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com
no máximo 150 palavras para resumos não estruturados
e 200 palavras para os estruturados), seguido da versão
em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
• Objetivos do estudo.
• Procedimentos básicos empregados (amostragem,
metodologia, análise)
• Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos)
• Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave (ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo.
Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista de
cabeçalhos de matérias médicas (Medical Subject
Headings – MeSH do Index Medicus ou, no caso de termos
recentes que não figurem no MeSH, os termos atuais).
5. Referências
As referências bibliográficas devem ser numeradas
e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto,
seguindo as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do capítulo), ponto,
título do livro, ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas
inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh
JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis
and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995.
p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s)
autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem
espaço), ponto, título do trabalha, ponto. Ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume
seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto.
Não utilizar maiúsculas ou itálicos.
Exemplo:
Zavala AV, Braver D. Semiologia do Pé – Prevenção e
tratamento do pé diabético. Diabetes Clínica. 2000; 4:137144.
As normas completas de publicação são disponíveis no
site Internet da Atlântica Editora no seguinte endereço:
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
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122
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Abril
esquisa em FFisioterapia
isioterapia e suas
Io Congresso Brasileiro de PPesquisa
Aplicações
Xo Simpósio de FFisioterapia
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IIo Congresso Internacional de Educação Física e Motricidade
Humana
VIIIo Simpósio paulista de Educação Física
28/04 – 1/05
Rio Claro, São Paulo
Tel: (19) 526-4160
Site: www.igce.unesp.br/ib/simposio
Junho
PT 2001- The Annual Conference & Exposition of the
American Physical Therapy Association
20-23
Anaheim, California
Informações: www.apta.org
Julho
VIII international symposium on Computer Simulation in
Biomechanics
4- 6
Milan, Italy
Prof. Federico Casolo
Politecnico di Milano - Dipartimento D.S.T.M.
Pza Leonardo da Vinci n.32
20133 Milano, Itália
tel: (+39) 02 2399 6706
fax: (+39) 02 2399 6720
2001 FFootwear
ootwear Symposium
5-7
Zuerich, Switzerland
Informações: www.ethz.ch
XVIIIo Congress International Society of Biomechanics
8-13
Zurich, Switzerland
Laboratorey for Biomechanics
Wagistr. 4
CH-8952 Schlieren
Switzerland
Tel: +41 1 633 61 17
Fax: +41 1 633 11 24
Setembro
1st International Conference on Movement Dysfunction –
Integrating Approaches
21-23
Shirley McGill, Conference Organiser
Kinetic Control, Mede House
Salisbury Street, Southampton, Hants SO15 2TZ UK
Tel: +44 (0) 8451 300 808
Fax: +44 (0) 2380 248 533
Email: [email protected]
Site: www.kineticcontrol.com

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