p ara T odos

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p ara T odos

saúde para Todos
MUDANDO O PARADIGMA DE PRESTAÇÃO DOS CUIDADOS
DE SAÚDE EM SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE . ESTUDO DE CASO
saúde
para
Todos
mudando o paradigma de prestação dos
cuidados de saúde em são tomé e príncipe
ESTUDO DE CASO
PAU LO F R E I TA S | PAU L A S A N TA N A | A H M E D Z A K Y | A R T U R VA Z | E D G A R N E V E S | A N TÓ N I O L I MA
Saúde para Todos
saúde
para
Mudando o paradigma de prestação
dos Cuidados de Saúde
em São Tomé e Príncipe
Todos
ESTUDO DE CASO
ESTUDO DE CASO
Paulo Freitas | Paula Santana | Ahmed Zaky | Artur Vaz | Edgar Neves | António Lima
Menção Honrosa
Prémio BIAL 2008
In Memoriam
Dr.ª Julieta Espírito Santo “Mãe da Saúde de São Tomé e Príncipe”
FICHA TÉCNICA
“Saúde para Todos – Mudando o paradigma da prestação de cuidados de saúde em São Tomé e Príncipe” é uma
obra de investigação baseada na intervenção do IMVF, com os seus Parceiros, em São Tomé e Príncipe entre
1988 e 2008, no sector da Saúde.
“Saúde para Todos” é o culminar de 20 anos de intervenção durante os quais o IMVF, a Cooperação Portuguesa
(através do Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento) e a Fundação Calouste Gulbenkian, em
parceria com o Ministério da Saúde da República Democrática de São Tomé e Príncipe, apostaram na melhoria
continuada da prestação dos Cuidados de Saúde no País. A fase inicial da intervenção contou igualmente com
o apoio da União Europeia entre outros financiadores.
A presente Publicação é uma edição conjunta entre o IMVF, a Cooperação Portuguesa e a Fundação Calouste
Gulbenkian e foi desenvolvida pelo Gabinete de Investigação em Geografia da Saúde da Universidade de
Coimbra.
EDIÇÃO
IMVF – Instituto Marquês de Valle Flôr
Rua de São Nicolau, 105, 1100-548 Lisboa, PORTUGAL
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Cooperação Portuguesa
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FOTOGRAFIA
PAGINAÇÃO E IMPRESSÃO
TIRAGEM
ISBN
IMVF; Gabinete de Investigação em Geografia da Saúde da Universidade
de Coimbra;
Tiago Miranda (Jornal Expresso)
DPI Cromotipo
1.000 exemplares
978-989-95775-9-6
DEPÓSITO LEGAl 305839/10
1ª Edição – Lisboa, Janeiro de 2010
Todos os direitos reservados
COLABORARAM NESTE TRABALHO COMO INVESTIGADORES
INSTITUTO MARQUÊS DE VALLE FLÔR
APOIO NA RECOLHA DE DADOS
Herminia Ribeiro, Regina Babo e Simplício Augusto, Eduardo Garrido e Guilherme
Afonso
TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Regina Babo
AMBIENTE, SAÚDE E DESENVOLVIMENTO – GABINETE DE INVESTIGAÇÃO
EM GEOGRAFIA DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
ANALÍSE ESTATÍSTICA
Rita Santos e Cláudia Costa
CONSTRUÇÃO, ALIMENTAÇÃO E ANÁLISE DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO
GEOGRÁFICA – SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE
Cláudia Costa, Adriana Loureiro e Ricardo Almendra
TRATAMENTO CARTOGRÁFICO
Cláudia Costa, Adriana Loureiro e Ricardo Almendra
Índice
Resumo ..................................................................................................................................
Introdução .......................................................................................................................
Objectivo ..........................................................................................................................
Metodologia .....................................................................................................................
Resultados ........................................................................................................................
Conclusão ........................................................................................................................
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Enquadramento Teórico e Metodológico .........................................................................
Introdução .......................................................................................................................
Objectivo do estudo ........................................................................................................
Dados e Métodos ............................................................................................................
Limitações do estudo .......................................................................................................
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Iniquidades em saúde e no acesso aos cuidados de saúde ..............................................
Iniquidades em saúde ......................................................................................................
Determinantes da saúde ..................................................................................................
A saúde em todas as políticas .........................................................................................
Os cuidados de saúde nos países mais pobres ..............................................................
A contratação para a prestação de cuidados de saúde pode ter grandes
potencialidades na equidade em saúde ....................................................................
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Perfil do InstitutoMarquês de Valle Flôr ...........................................................................
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Localização geográfica da área de estudo: São Tomé e Príncipe ....................................
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Determinantes da saúde em São Tomé e Príncipe ...........................................................
Determinantes Estruturais ..............................................................................................
Contexto biofísico .......................................................................................................
Economia ......................................................................................................................
Dívida Externa .............................................................................................................
Comércio Internacional ..............................................................................................
Turismo em São Tomé e Príncipe .............................................................................
Habitação e Saneamento ............................................................................................
Escolaridade .................................................................................................................
Determinantes Composicionais .....................................................................................
Demografia ...................................................................................................................
População Urbana e População Rural .......................................................................
Pobreza e os gastos das famílias .................................................................................
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Saúde e sistema de saúde em São Tomé e Príncipe .......................................................... 69
O sistema de saúde em São Tomé e Príncipe ............................................................... 69
Despesa com a saúde em São Tomé e Príncipe ............................................................ 70
Financiamento externo no sector da saúde em São Tomé e Príncipe ....................... 76
Oferta de cuidados de saúde ........................................................................................... 78
Estrutura física e organizacional ............................................................................... 78
Recursos Humanos ..................................................................................................... 79
Produção de cuidados de saúde ................................................................................ 83
Cuidados de Saúde Hospitalares ............................................................................... 83
Indicadores de saúde da População ............................................................................... 87
Morbilidade .................................................................................................................. 97
Doenças transmissíveis ............................................................................................... 98
Paludismo ................................................................................................................ 99
Cólera ................................................................................................................................... 100
VIH/SIDA e Tuberculose ....................................................................................... 103
Doenças não transmissíveis ....................................................................................... 107
O Instituto Marquês de Valle Flôr em São Tomé e Príncipe ...........................................
Evolução da intervenção .................................................................................................
Objectivos e Estratégias da intervenção ...................................................................
Modelo Financeiro ......................................................................................................
Perfil das actividades ...................................................................................................
Recursos Físicos e Humanos ......................................................................................
Prestação de cuidados .................................................................................................
Formação de Recursos Humanos ..............................................................................
Abastecimento de Água Potável e Saneamento do Meio .......................................
Combate às doenças infecciosas ................................................................................
Educação e informação para a Saúde .......................................................................
Resultados da Intervenção – alguns indicadores relevantes ......................................
Avaliação da eficiência do Projecto “Saúde para Todos” ...........................................
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Lições para o Futuro ............................................................................................................ 155
Em Síntese ............................................................................................................................. 165
Agradecimentos .................................................................................................................... 167
Bibliografia ............................................................................................................................ 169
Índice de Figuras .................................................................................................................. 181
Índice de Quadros ................................................................................................................ 187
Nomenclatura utilizada ....................................................................................................... 189
Resumo
Introdução
Para atingir os objectivos de saúde incluídos nos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio
(ODM), particularmente nos países mais pobres, a prestação dos serviços de saúde terá de
ser melhorada, reforçando os serviços prestados nas unidades básicas de saúde que têm um
campo de acção mais próximo das necessidades e dos anseios das populações – Cuidados
de Saúde Primários. Todavia, deve ser assegurado que o pacote de serviços integrados inclua
não só o acesso a cuidados de saúde de qualidade mas também programas de reabilitação
comunitária, de educação e de apoio às famílias e tratamento de doenças agudas, devendo
ser assegurada, igualmente, a receptividade quer pelos profissionais de saúde quer pelas
comunidades. A iniciativa de Bamako para os países da África subsariana (1987) evidencia
os esforços para reforçar os sistemas de saúde locais, através da introdução de esquemas
de recuperação de custos, em conjunto com a descentralização na tomada de decisão e
o reforço/implementação da participação dos cidadãos. Este objectivo tem vindo a ser
desenvolvido através da contratação de entidades não estatais, incluindo Organizações Não
Governamentais (ONGs).
O Instituto Marquês de Valle Flôr (IMVF) é uma ONG para o Desenvolvimento fundada
em 1951. Actua em São Tomé e Príncipe (STP) desde 1988, inicialmente nos distritos de
Mé-Zoxi e Cantagalo, chegando a todo o território em 2008.
Objectivo
Avaliar os impactes do Projecto “Saúde para Todos” e a sua sustentabilidade, após a introdução
do “pacote integrado de serviços” preventivos, primários e assistenciais. Este estudo pretende
demonstrar que é possível melhorar os indicadores de saúde e os níveis de desenvolvimento
em países pobres, apostando na promoção da saúde e na prevenção da doença, através de
cuidados de saúde preventivos e primários de qualidade, financeiramente sustentáveis.
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SAÚDE PARA TODOS
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Mudando o paradigma da Prestação de Cuidados de Saúde em São Tomé e Príncipe
Metodologia
Foi reunida informação proveniente de diversas fontes, designadamente: 1) Autoridades
relevantes em São Tomé e Príncipe; 2) Responsáveis e agentes relevantes do Projecto “Saúde
para Todos”; 3) Unidades de Saúde (questionário às instalações e profissionais); 4) Relatórios
de actividade do IMVF; 5) Relatórios de entidades externas; 6) e Revisão de literatura científica. Grande parte da informação recolhida foi introduzida num Sistema de Informação
Geográfica.
Resultados
A particularidade de São Tomé e Príncipe reflecte um país que, apesar dos fortes constrangimentos
geográficos, económicos e políticos a que esteve sujeito nos últimos 20 anos, regista indicadores
de saúde que, genericamente, se afastam, pela positiva, de indicadores verificados em países
a si equiparáveis, como os países de África subsariana (esperança de vida à nascença 65 anos
vs 50; mortalidade infantil 45‰ vs 94‰; mortalidade em crianças < 5 anos 66‰ vs 178‰;
incidência da tuberculose 103‰00 vs 368‰00).
O IMVF conjuntamente com os seus parceiros, têm tido um papel relevante ao longo dos
últimos vinte anos, quer na gestão e prestação de cuidados de saúde, quer na melhoria das
condições de abastecimento de água e saneamento do meio, contribuindo decisivamente
para os ganhos em saúde observados actualmente.
Comparando as Unidades de Saúde de cuidados primários geridas pelo Projecto “Saúde para
Todos” com as restantes, verifica-se que estão melhor equipadas (correspondem a 51% das
camas e 80% das mesas de partos existentes no país), possuem mais infra-estruturas relativamente às restantes Unidades de Saúde: mais electricidade (p- -value=0.003), mais água
canalizada, mais contactos com o exterior – telefone (p- -value=0,039), e têm, mais frequentemente, sistema de tratamento de lixo (p- -value=0,059). Cerca de 60% das unidades geridas
pelo “Saúde para Todos” têm médico a tempo inteiro ou parcial. Em média, cada unidade
tem 12 profissionais; pessoal qualificado e adequado às tarefas que tem a seu cargo, valores
significativamente mais elevados do que as restantes Unidade de Saúde (p- - value=0,005).
Em 2007, o “Saúde para Todos” foi responsável por 73% do total de vacinações realizadas
no país, tendo sido vacinadas, em média, 103 crianças com menos de 1 ano por Unidade
de Saúde (p- value=0,000). Quase 80% do total das vacinas contra o Sarampo foram ministradas dentro de unidades do Projecto (p- -value=0,000). As consultas de pré-natal e
pós-natal foram maioritariamente realizadas em unidades do Projecto “Saúde para Todos”
(p- -value=0,000; p- -value=0,000, respectivamente). As unidades do Pojecto têm actuado,
ainda, no fornecimento de medicamentos à população e na realização de testes de anticorpos
(p- -value=0,005).
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ESTUDO DE CASO
Numa análise comparativa, quer ao nível nacional quer dos 5 Distritos Sanitários onde actuou
o Projecto de Saúde para Todos”, verifica-se que, em 2007, as taxas globais de cobertura de
Cuidados de Saúde Primários foram muito boas e sempre com valores superiores às taxas de
utilização mínima estabelecidas pelo Banco Mundial (1994). Destaque para os indicadores
que mais se afastam – pela positiva – dos valores indicados por aquela instituição: cuidados pré-natais (6,13 vs 1,9), saúde infantil (6,25 vs 1,1), planeamento familiar (1,89 vs 0,2)
e serviços integrados dos 5-14 anos (0,96 vs 0,2). E estes resultados são obtidos com uma
despesa per capita de 9,85 € (aproximadamente 12,31 USD – a Outubro de 2008) idêntica ao
valor padrão estabelecido pelo Banco Mundial já em 1994 (13,22 USD), para um pacote de
serviços bastante mais completo do que o considerado pela referida instituição.
Da avaliação do trabalho desenvolvido pelo “Saúde para Todos” confirma-se, ainda, que a
contratação para a prestação de Cuidados de Saúde Primários tem grandes potencialidades: 1) Introduziu normas de gestão e controlo rigorosas, coordenadas e descentralizadas;
2) Apostou na formação e capacitação dos quadros técnicos locais e permitiu o reforço da
capacidade institucional do Ministério da Saúde; 3) Conseguiu a fixação e valorização dos
quadros nacionais e evitou a sua fuga para o exterior; 4) Procurou a sustentabilidade financeira através da Recuperação dos Custos, tendo em conta a vulnerabilidade económica da
população; 5) Contribuiu para a racionalização e diminuição da procura da urgência no
Hospital Ayres de Menezes.
Conclusão
As barreiras no acesso à saúde e aos cuidados de saúde sentidas pelos grupos mais vulneráveis
(população residente em áreas rurais e periféricas, especialmente mulheres, crianças e mais
velhos) têm vindo a ser atenuadas nos últimos 5 anos, contribuindo para alterar situações
de injustiça social e territorial que emergiam em STP.
O Projecto “Saúde para Todos” representa uma prática inovadora de desenvolvimento
sanitário num País Africano de Língua Oficial Portuguesa, da qual podem ser extraídas
lições importantes, inclusivamente para os países mais desenvolvidos, na área da gestão e
oferta diferenciada de serviços ao nível das unidades básicas de saúde. Poderá ser a chave da
mudança dos sistemas de saúde, particularmente nos países onde a população é afectada, de
forma mais severa, por barreiras no acesso aos cuidados de saúde, barreiras que incluem a
exclusão social, a pobreza e o isolamento geográfico.
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Enquadramento Teórico
e Metodológico
Introdução
As fortes iniquidades em saúde que se observam entre países e dentro do mesmo país são um
dos grandes desafios que se colocam na actualidade. Em 2006, por exemplo, registaram-se
variações na esperança de vida à nascença superiores a 40 anos entre países, de acordo com
os respectivos níveis de desenvolvimento humano: 40 anos de esperança de vida à nascença
na Serra Leoa e 83 anos no Japão (WHOSIS, 2008). Mas também dentro do mesmo país
se podem registar desigualdades na esperança de vida entre grupos socioeconómicos ou
entre áreas de residência, desigualdades que podem atingir os 20 anos (Murray et al., 1998).
As desigualdades em saúde entre países ou dentro dos países são evitáveis (Whitehead,
1990). Não existem razões biológicas para variações na esperança de vida à nascença tão
acentuadas entre grupos populacionais. Reduzir estas diferenças na saúde é uma questão
de justiça social (Daniels, 2008). As resposta políticas às iniquidades reflectem-se, fundamentalmente, no controlo das doenças que mais afectam as populações, responsáveis por
mais anos de vida perdidos, e na adequação dos sistemas de saúde, nomeadamente no
acesso (Marmot, 2008).
Identificar e analisar as barreiras no acesso à saúde e aos cuidados de saúde que os grupos
mais vulneráveis têm que enfrentar, principalmente os que estão expostos à pobreza e
exclusão social, é obrigatório se se pretende alterar as situações de injustiça social e territorial
(Mackenbach et al., 2003). Para isso, deverão ser identificados os determinantes sociais e
seu impacte na equidade em saúde e assegurado o acesso equitativo a serviços de saúde de
qualidade (Sen, 2002). Esta actuação poderá constituir a chave da mudança dos sistemas
de saúde em todo o mundo, particularmente nos países onde a população é afectada, de
forma mais severa, por barreiras no acesso aos cuidados de saúde, barreiras que incluem
a exclusão social, a pobreza e o isolamento geográfico. Todavia, é obrigatório avaliar os
sistemas de saúde nas suas componentes fundamentais de qualidade, equidade social e sustentabilidade (Berman & Bossert, 2000; Macq et al., 2008). Esta análise deverá ter em conta
a análise agregada da interacção de factores económicos, políticos, sociais e culturais que
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SAÚDE PARA TODOS
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se constituem como os determinantes sociais/estruturais da saúde (a contrário, da doença)
dos grupos populacionais (Macintyre, et al., 2007). É neste sentido que a Organização
Mundial de Saúde (OMS, 2005) afirma que a Pobreza, a exclusão social, as fracas condições
de habitação e um sistema de saúde frágil estão entre as principais causas sociais de uma saúde
debilitada.
Nesse sentido, o trabalho fundamenta-se em sete premissas: 1) Melhorar a saúde da população não é um fim em si mas um meio para reduzir a pobreza e atingir um crescimento
económico e desenvolvimento sustentável; 2) Pobreza e doença estão estreitamente ligados,
reforçando-se; 3) Doença é também um resultado do desequilíbrio entre os homens e o
meio ambiente; 4) Sem saúde não há bem-estar, desenvolvimento humano e económico;
5) A prevenção e a promoção da saúde são áreas chave de actuação para aumentar ganhos em
saúde; 6) As fórmulas de financiamento dos sistemas de saúde devem sustentar a redistribuição de recursos no sentido de responder de forma mais justa (justiça social e territorial) às
necessidades efectivas das populações, co-responsabilizar as comunidades e criar dinâmicas
de sustentabilidade financeira; 7) Os recursos devem ser alocados de forma apropriada e num
equilíbrio entre prevenção da doença e promoção da saúde para responder às necessidades
presentes e futuras.
Objectivo do estudo
Este estudo pretende demonstrar que é possível melhorar os indicadores de saúde e os níveis
de desenvolvimento nos países mais pobres, apostando na promoção da saúde e na prevenção
da doença, reforçando os cuidados de saúde preventivos e primários, preferencialmente nas
áreas peri-urbanas, rurais e periféricas.
Foi seleccionada a intervenção do Projecto “Saúde para Todos” em São Tomé e Príncipe. Por
um lado, a particularidade de São Tomé e Príncipe reflecte um país que, apesar dos fortes
constrangimentos geográficos, económicos e políticos a que esteve sujeito nos últimos 20
anos, regista indicadores de saúde que, genericamente, se afastam – pela positiva – de indicadores verificados em países a si equiparáveis como os países de África subsariana, Estados
Frágeis, Países Menos Desenvolvidos, Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) e Small Island
Developing States (SDIS)1. Por outro lado, é dado destaque ao papel que o “Saúde para Todos”
tem tido, ao longo dos últimos vinte anos2, na gestão e prestação de cuidados de saúde e
na melhoria das condições de abastecimento de água e saneamento do meio, contribuindo
decisivamente para os ganhos em saúde observados actualmente.
1
As denominações – Países Menos Desenvolvidos
Desenvolvidos, HIPC e SDIS – referem-se a categorias adoptadas pela Comunidade Internacional que
permitem agrupar os Estados de acordo com diferentes escalões de desenvolvimento (www.unohrlls.org).
2
Iniciou-se em 1988 no Distrito de Mé-Zoxi, através de uma abordagem de cariz principalmente assistencial, baseada na prestação de
serviços no Hospital distrital de Monte Café e em sete Centros e Postos de Saúde.
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ESTUDO DE CASO
Será avaliado o impacto do Projecto e a sua sustentabilidade após a introdução do “pacote
integrado de serviços” preventivos, primários e assistenciais, desde 1988, inicialmente nos
distritos de Mé-Zoxi e Cantagalo, chegando a todo o território em 2008.
Dados e Métodos
Este trabalho reúne informação proveniente de diversas fontes, designadamente: 1) Informação recolhida junto das autoridades relevantes em São Tomé e Príncipe (Ministério da
Saúde, Instituto Nacional de Estatística de São Tomé, UNICEF, PNUD, Organização Mundial
de Saúde, IMVF); 2) Entrevistas a informadores privilegiados (políticos e técnicos do Ministério da Saúde, do Hospital Ayres de Menezes e dos Centros de Saúde e Postos de Saúde);
3) Workshop com os responsáveis e agentes relevantes do Projecto, incluindo os Delegados
de Saúde Distritais e o director do Hospital Ayres de Menezes; 4) Levantamento de informação nas Unidades de Saúde (questionário às instalações); 5) Recolha de informação nos
Relatórios de actividade do IMVF de 1990 a 2008; 6) Revisão de literatura científica; 7) Estudos e dados do Banco Mundial e das Nações Unidas; 8) Relatórios do Instituto Português
de Apoio ao Desenvolvimento (IPAD); 9) Construção do sistema de informação geográfica
(SIG) de São Tomé e Príncipe.
A fase principal de recolha de informação em trabalho de campo decorreu durante os meses
de Janeiro e Fevereiro de 2008. Foram efectuadas visitas a todas as Unidades de Saúde do
Projecto “Saúde para Todos” e recolhida informação qualitativa e quantitativa, através do
preenchimento de um questionário, incluindo o levantamento da localização geográfica com
auxilio do GPS. O trabalho de campo incluiu ainda o Hospital Central e algumas Unidades
de Saúde que não são geridas pelo Projecto (Postos de Saúde Comunitários e Policlínica). Foi
ainda efectuado o levantamento das infra-estruturas de abastecimento de água e saneamento.
As limitações da informação publicada ou disponibilizada pelas instituições identificadas
anteriormente, principalmente a que diz respeito a alguns indicadores sanitários relativos
ao país (disparidade de dados sobre o mesmo indicador nas estatísticas de São Tomé e Príncipe, por exemplo) introduziram limitações à análise. Por outro lado, alguns indicadores
não permitiam a desagregação de informação desejável para este tipo de estudo (geográfica,
sexo, idade, etc.).
Grande parte da informação recolhida foi introduzida numa base de dados geográfica.
A metodologia utilizada na implementação e desenvolvimento do Sistema de Informação
Geográfica de São Tomé e Principe (SIG-STP) centrou-se na aquisição de informação georeferênciável, sua alimentação e análise através do cruzamento de dados. Recorreu-se para
tal a ferramentas da ESRI, nomeadamente o ArcGIS 9.2 e as seguintes extensões:
• Georeferencing: extensão que permitiu dar coordenadas aos mapas e cartas topográficas
digitalizadas;
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SAÚDE PARA TODOS
|
• Editor: extensão utilizada para a criação de informação geográfica e sua manipulação;
• 3D Analyst: utilização de função para geração do Modelo Digital de Terreno e consequente
Altimetria;
• Spatial Analyst: extensão utilizada para definição das áreas euclideanas (Eucledean Allocation) e para construção e análise do modelo de acessibilidade às Unidades de Saúde e
ao Hospital Central.
Tendo por base um mapa topográfico de São Tomé de 1961 à escala 1:75.000, um da ilha de
Príncipe de 1947 à escala 1:200.000 e um mapa administrativo das duas ilhas de 1997, foi
possível recolher dados que serviram em várias análises, nomeadamente a localização das
aglomerações, rede viária, rede hídrica e curvas de nível (figura 1). Posteriormente, a base
de dados foi alimentada com informação recolhida e considerada fundamental ao projecto,
nomeadamente dados demográficos e indicadores de saúde e saneamento, para além dos
dados recolhidos no levantamento de campo realizado com GPS: localização das Unidades
de Saúde, de obras de saneamento e água realizadas pelo Projecto, mercados, cemitérios e
escolas. Também se recorreu ao Google Earth para delimitação da extensão actual quer da
cidade de São Tomé, capital do país, quer dos restantes aglomerados urbanos com mais de
1.500 habitantes (Identificados no Censos de 2001 pelo INE).
FIGURA 1
Levantamento de
Campo (GPS) –
Fev. 2008
Esquema Metodológico
da Implementação
do Sistema de Informação
Geográfica
Mapa topográfico
de São Tomé, 1961
Mapa
Administrativo
1999
Mapa topográfico
de Príncipe, 1947
Google Earth, 2007
Georeferencing
Escolas
Editor
Obras
Unidades_Saude
Locais
S. Tomé_ 1961
Pontos_cotados
Spatial Analyst
Eucledean Allocation
Arealnf_US
Arealnf_locais
Rede_Viaria
Curvas_nivel
Rede_Hidrica
Distritos
Area_urbana_2007
3D Analyst
Create Tin
STP_MDT
Legenda:
Dados Iniciais
3D Analyst
Slope
Temas
Funções
STP_altimetria
Fonte:
Elaboração própria.
A inexistência de limites administrativos de áreas inferiores ao distrito, levou à necessidade
de proceder a essa delimitação, utilizando para tal o conceito de distâncias euclideanas3. Deste
modo procedeu-se à “distribuição do território” pelas localidades e pelas Unidades de Saúde.
Devido à importância da acessibilidade às Unidades de Saúde no âmbito deste estudo, elaborou-se um modelo que permitiu aferir a distância a que as pessoas estão da Unidade de
3
A distância euclideana refere-se a uma distância real entre pontos; procurando definir a “fronteira” no espaço entre os mesmos (Weisstein,
Eric W. “Distance.” From MathWorld - A Wolfram Web Resource. http://mathworld.wolfram .com/ Distance.html).
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ESTUDO DE CASO
Saúde mais próxima, procurando traduzir as condições do terreno e objectivar o tempo de
deslocação (figura 2). Para tal, foi utilizada informação “raster” como forma de representar o
território que se pretende modelar. Uma vez que a escolha da resolução das grelhas utilizadas
é uma função da escala e dimensão da área de estudo, foi escolhida uma resolução de dez
metros; num compromisso entre rigor e capacidade de processamento4. Adicionalmente,
é utilizado um algoritmo isotrópico, o que significa que cada célula da superfície de custo
contém um único valor que representa o custo de circulação na célula, em qualquer direcção,
o qual procura o caminho de custo mínimo entre duas localizações (Ebener et al., 2005).
Neste modelo, três temas foram fundamentais: a rede viária, o declive5 e a rede hídrica.
Enquanto que os dois primeiros funcionam como condicionantes à deslocação, permitindo
a deslocação mas a uma velocidade condicionada, o último funciona como uma barreira,
retardando o tempo de deslocação em 10 minutos por célula. Por outro lado, a rede viária
e a rede hídrica resultaram da vectorização de cartografia em papel; já o declive foi obtido
através do Modelo Digital de Terreno, gerado a partir das curvas de nível e pontos cotados,
informação obtida na mesma cartografia.
O cerne deste modelo é a velocidade de deslocação a pé6, quer em via quer fora dela, dependendo aquela do declive do terreno. Tal se deve ao facto de não haver um transporte público
consolidado no país, em primeiro lugar, e, em segundo lugar, existirem poucos habitantes com
transporte privado, principalmente no sul. No entanto, a deslocação em veículo motorizado
na Rede Viária do país foi também considerada. Para modelação da velocidade a pé, foi utilizada a fórmula de Tobler para expressar a função Hiking7 (Tobler, 1993); a qual preconiza
que V= Exp6(-3,5*Abs(S+0,05)), sendo V a velocidade em km/h e S o declive em graus.
Posteriormente a velocidade foi reclassificada tendo em conta o tempo de deslocação na célula.
Deste modo, quanto maior o valor, maior é a dificuldade de atravessamento e, como tal, mais
tempo se demora na deslocação. O resultado final foi agrupado por classes de acessibilidade
a pé, identificando-se as áreas que se encontram mais afastadas das Unidades de Saúde.
O processo para definição dos tempos de acesso a pé e com recurso a um veículo motorizado
(carro ou motorizada), teve por base a mesma metodologia, tendo-se, no entanto, definido
velocidades consoante o tipo de via.
A informação recolhida a partir dos inquéritos realizados às Unidades de Saúde de São Tomé
serviu de suporte às análises efectuadas neste estudo. O tratamento dos dados foi realizado
com o auxílio do software de análise estatística SPSS (Statistical Package for the Social Science)
4
Por exemplo, se fosse utilizada uma menor resolução (por exemplo, 1-5 km), implicaria que as variações locais do declive não seriam
capturadas e temas do tipo linha, tais como a rede viária ou rede hídrica, seriam representadas por objectos muito maiores do que são
na realidade (Ebener e outros, 2008).
5
Devido à dificuldade em se deslocar em superfícies com declive superior a 45º, as células que correspondem a esta situação foram
retiradas da análise, sendo definidos como locais em que não é permitido passar.
6
A escolha deste meio de locomoção deveu-se à pouca existência de transporte público ou de habitantes com transporte privado,
principalmente no sul do país.
7
A Função Hiking é utilizada para modelação da velocidade de deslocação em vias consoante o declive. Num terreno sem declive a
deslocação é de 5 km/h. Para deslocação fora da via, deve-se calcular V/0,6.
17
SAÚDE PARA TODOS
|
– versão 15. A informação recolhida nos inquéritos foi submetida a uma análise estatística
com o objectivo de comparar as características das Unidades de Saúde do Saúde para Todos
com as que não pertencem a este Projecto.
FIGURA 2
Esquema Metodológico
do Modelo
de Acessibilidade
Declive
Raster Calculator
[Declive]>=45
Declive_45
Raster Calculator
Exp(-3,5* Abs([Declive]+0,05))*6
V_em_caminho
Raster Calculator
[vias_r]+[V_em_caminho]
Raster Calculator
(Exp(-3,5* Abs([Declive]+0,05))*6)*0,6
V_fora_caminho
Vias_r
Raster Calculator
[v_fora_caminho] > 0 AND [vias_r] >0
V_em_declive
V_fora
Reclassify
0–941,97 = 64
941,97 - 2089,06 = 29
2089,07 – 3236,15 =19
3236,16 – 4383,24 = 14
4383,25 – 5036,74 = 12
NoData = 0
Reclassify
0–565,18 = 106
565,19–1253,43 = 48
1253,44–1941,69 = 31
1941,70–2629,94 = 23
2629,95–3022,05 = 20
NoData = 0
Reclassify
AllData = 10
NoData = 0
Vias_ declive_m
Vias_ fora_m
rios10
Rios_r
Raster Calculator
[vias_declive_m]+[vias_fora_m+[rios1]
Area_custo
Distance
Cost Weighted
Area_acessibilidade
Fonte:
Elaboração própria.
Foram efectuados os chi-quadrado, às diferenças entre categorias, e o teste não paramétrico
de diferenças entre as médias, de Mann-Whitney. As diferenças entre as médias observadas
em cada grupo foram testadas considerando-se como hipótese nula (H0) os grupos terem
sido extraídos de uma mesma população. Como o número de Unidades de Saúde é baixo
utiliza-se o teste não paramétrico. Adoptou-se o nível de significância de 5% em todos os
testes.
De acordo com as premissas e o objectivo do estudo, o texto será desenvolvido em sete partes:
1) Revisão da literatura relativa ao tema das iniquidades em saúde e acesso aos cuidados
de saúde; 2) Perfil do Instituto Marquês de Valle Flôr; 3) Localização geográfica da área
de estudo; 4) Análise dos determinantes da saúde em São Tomé e Principe, agrupados em
18
ESTUDO DE CASO
contextuais e composicionais; 5) Caracterização da saúde e doença, incluindo o sistema de
saúde de São Tomé e Príncipe; 6) Intervenção do IMVF em São Tomé e Príncipe; 7) Lições
para o Futuro.
Limitações do estudo
Foram sentidos vários constrangimentos na realização deste trabalho, relativos à informação
secundária de São Tomé e Príncipe e à aplicação do instrumento de recolha – informação primária. Os primeiros decorrem da variação dos valores de alguns indicadores, segundo as fontes
que são consideradas; os segundos dizem respeito à fiabilidade das respostas reportadas por
quem respondeu ao questionário. Relativamente aos primeiros, tentou minorar-se ou mesmo
ultrapassar alguns destes constrangimentos, validando a informação em fontes alternativas
e através de reuniões com informadores privilegiados em São Tomé e Príncipe (Directores
dos Serviços do PNUD, UNICEF, Ministério da Saúde, Distritos de Saúde, etc.).
Considerou-se, por isso, que a informação final recolhida tem qualidade suficiente para
caracterizar São Tomé e Príncipe e avaliar o trabalho aí desenvolvido pelo IMVF.
19
Iniquidades em saúde e no acesso
aos cuidados de saúde
Iniquidades em saúde
O início do Século XXI é, simultaneamente, o início de um novo milénio e o início de uma
nova era no estudo das iniquidades em saúde – o papel do contexto, entendido nos seus
aspectos geográficos, sociais e culturais (Santana, 2005), enquanto principal determinante
da saúde (Wilkinson & Marmot, 2003). É, numa espécie de regresso às origens, o retomar
de algumas práticas iniciadas por Hipócrates e recuperadas no século XIX e princípio do
século XX pela emergente epidemiologia associada às graves questões de saúde pública de
então. A inovação desta abordagem – porque ela não se limita a replicar a anterior – está na
grande ênfase que é dirigida aos determinantes sociais e seu impacte na saúde.
Preocupadas com as causas de uma saúde débil e desigual, ressurgem as influências estruturalistas e ambientais na compreensão da saúde e dos comportamentos relativos à saúde,
substituindo as explicações unilaterais baseadas exclusivamente nos comportamentos individuais e respectivas doenças (Macintyre et al., 2001). Esta conclusão vem dar força a uma
“nova era” na investigação em saúde, anunciada como o retomar da relevância do lugar
– espaço físico e social – no estudo do causativo das doenças. O lugar, nas suas componentes
políticas, físicas e sociais, pode afectar a saúde e os comportamentos relacionados com a
saúde/doença. Alguns autores sugerem que as características do lugar de residência têm um
papel significativo como mediadores das relações sócio-demográficas individuais, desde a
infância (e gestação) à idade adulta, com resultados na saúde individual e colectiva (Kaplan,
1996; Kaplan et al., 1996; Macintyre, 1997; Diez-Roux, 1998; Yen & Kaplan, 1999; Diez-Roux
et al., 2000; Berkman & Kawachi, 2000; Martikainen et al., 2001; Macintyre et al., 2001). Esses
autores verificaram associações entre as áreas desfavorecidas e maus resultados em saúde
(incidência, prevalência e mortalidade por doenças transmissíveis ou não transmissíveis),
riscos biológicos (baixo peso à nascença para tempo completo; tensão arterial alta) e os
comportamentos de risco (consumo de drogas, subnutrição). Dorling (1997) concluiu que a
mortalidade e a morbilidade variam significativamente entre regiões e entre países ou, dentro
de um mesmo país, entre diferentes áreas administrativas ou geográficas e que essas variações
21
SAÚDE PARA TODOS
|
não são explicáveis, apenas, pelos factores composicionais das respectivas populações. Em
Portugal chegou-se a conclusões semelhantes (Santana, 2005).
Os estudos mais recentes acerca das desigualdades em saúde têm vindo a clarificar o papel das
características pessoais (os comportamentos, os factores psicossociais e biológicos, medidos
ao nível individual) e das características micro ou meso-sociais do ambiente (redes sociais,
suporte social ou condições de trabalho), enquanto factores com impacte nos resultados em
saúde (Benzeval & Judge, 2001; Macintyre & Ellaway, 2000; Macintyre et al., 2007; Santana
et al., 2008) e nas inequidades em saúde.
Uma melhor compreensão das variações na morbilidade e na mortalidade (Dorling, 1997;
Wilkinson e Mamot, 2003; Marmot, 2008) é um elemento crucial na preparação de políticas
específicas que permitam modificar os seus condicionalismos (Department of Health, 2003)8.
É essencial, nesta matéria, distinguir entre as explicações dos padrões espaciais de resultados
em saúde baseadas no contexto (estruturais) e as que decorrem da composição das populações
(Curtis & Rees Jones, 1998). Tal consideração tem implicações evidentes e significativas na
adequação e eficácia de programas, medidas ou acções que concretizem políticas de saúde
vocacionadas para populações-alvo determinadas.
Determinantes da saúde
Em 2002, a Organização Mundial de Saúde identificou 20 factores de risco associados às
principais causas de morte que ocorrem no Mundo. A hierarquia destes factores de risco
varia consoante se observe o conjunto dos países em desenvolvimento (baixo peso, prática
de relações sexuais não protegidas, má qualidade da água, deficiência nutricional em ferro,
zinco e vitamina A, poluição dentro de casa pela utilização de combustíveis sólidos, pressão
arterial alta, consumo de tabaco, colesterol elevado e consumo excessivo de álcool) ou os
países desenvolvidos (consumo de tabaco, pressão arterial alta, consumo de álcool, colesterol elevado, obesidade, consumo baixo de frutas e vegetais, inactividade física, consumo de
drogas ilícitas, prática de relações sexuais não protegidas).
A diferença nos factores de risco entre os dois conjuntos de países revela-se não só na hierarquia das principais determinantes mas também na influência que cada um dos factores
tem sobre a probabilidade de ocorrência da doença ou morte. Por exemplo, nos países em
desenvolvimento, os determinantes que se posicionam em primeiro lugar são os factores
associados ao ambiente, físico e social (acesso a água tratada; subnutrição; poluição dentro
de casa pela queima de combustíveis sólidos; relações sexuais não protegidas, etc). Todavia,
a pressão arterial alta, consumo de tabaco e de álcool em excesso são também responsáveis
por parte significativa dos óbitos que se registam nos países mais pobres.
8
Department of Health (2003) – Tackling health inequalities: a programme for action, Londres, Department of Health
22
ESTUDO DE CASO
Os desafios que se colocam aos países em desenvolvimento são imensos (forte atracção da
população às cidades, com alteração do quadro demográfico das áreas de saída e de chegada,
aumento das iniquidades, escassez de recursos económicos e humanos, crescente aumento
das expectativas) e nem sempre os sistemas de saúde têm capacidade para proporcionar mais
e melhor saúde à sua população; ou por questões de forte instabilidade política, económica e
social ou porque os sistemas de saúde não incorporam actividades que tenham como objectivo modificar os determinantes contextuais da saúde. Para que efectivamente seja possível
melhorar, manter ou recuperar a saúde, é necessário que o sistema de saúde dos países em
desenvolvimento seja mais do que um conjunto de organizações públicas e privadas que
prestam serviços ao indivíduo e à comunidade. É necessário promover o diálogo entre os
vários sectores que afectam directa ou indirectamente a saúde das populações, utilizando a
evidência científica que revela as fortes associações entre os determinantes do meio ambiente
(físicos, sociais, económicos, culturais) e a saúde.
A saúde em todas as políticas
É importante integrar a saúde noutras políticas (Sihto, Ollila e Koivusalo, 2006), considerando-se prioritárias, para o efeito, a política económica (principalmente o sistema fiscal), as
políticas sociais, a liberdade de movimento de pessoas e bens, as políticas relativas aos bens
alimentares e à agricultura, a protecção do consumidor, a investigação e o desenvolvimento
tecnológico, o ambiente e os transportes, entre outras (National Institute of Public Health,
1997; Hogstedt et al, 2004; Ollile et al, 2006).
Tem sido ainda reconhecido que uma das medidas mais adequadas para reduzir a mortalidade resultante das desigualdades socioeconómicas, é a de garantir uma maior igualdade no
acesso aos resultados da instrução (educação), o que poderá vir a ter consequências ainda
mais relevantes na saúde do que a mera redistribuição da riqueza (Wilkinson e Marmot, 2003;
Wilkinson, 2005). Estas políticas demonstraram já efeitos positivos no estado de saúde da
população em diversos países do Mundo, principalmente na Europa. A promoção da saúde,
segundo Green e Kreuter (1999:14), fundamentar-se-á na literacia em saúde, genericamente
definida como a capacidade de compreender e conhecer questões relacionadas com a saúde
ou com a doença resultante do acesso à informação (…) de uma educação ou comunicação
para a saúde, bem como o conjunto mais lato de todos os factores envolventes como o meio
político e social, o sistema de prestação de cuidados, etc. que possam de alguma forma facilitar
a aquisição de comportamentos mais saudáveis (…), isto é um conjunto de factores que lhes
permitam tomar a saúde em suas próprias mãos. De facto, o relatório de 2001 da OMS, destaca a importância das escolhas individuais – atitudes e comportamentos –, na obtenção de
resultados sustentados e sustentáveis em saúde.
A intervenção cruzada da escola e dos Cuidados de Saúde Primários será essencial, principalmente na informação e formação para atitudes e práticas mais saudáveis. A intervenção
23
SAÚDE PARA TODOS
|
das comunidades locais é também desejável, criando uma maior corresponsabilização, em
simultâneo com as instituições de saúde e as escolas, pela saúde da população, com a adopção
e desenvolvimento de projectos ou programas, de medidas inovadoras e custo-efectivas de
promoção da saúde e prevenção da doença.
Em muitos países Africanos o peso da doença (transmissíveis, crónicas e mentais) contribui
directamente para reduzir a capacidade de produzir e gerar riqueza (Kirigia, 2005) conspirando
para perturbar a equação saúde e desenvolvimento (Sambo, 2005: 1). Sambo, argumenta que
os indicadores económicos tem tido como foco o rendimento e a pobreza quando na verdade
são os indicadores de saúde que revelam a verdadeira dimensão e natureza da pobreza. Efectivamente, tal como Amartya Sen (2002) afirmou, a saúde e a sobrevivência são centrais na
percepção da qualidade de vida do indivíduo. É urgente, por isso, assegurar não só uma saúde
equitativa universal como também que todos tenham conhecimento da sua relevância.
A prevenção primária e secundária e a promoção da saúde (incluindo mudanças de comportamentos e diminuição dos factores de risco ocupacionais, por exemplo) têm um campo de
actuação que inclui várias organizações (públicas, privadas, ONGs), várias escalas (da local
à nacional) e diferentes áreas políticas de actuação. Alguns autores (Putman, 1993; Cattell,
2001; Marmot & Wilkinson, 2001; Judge & Patterson, 2001) referem que é necessário que
os governos incorporem, nas políticas públicas, uma perspectiva dual, englobando tanto
as instituições políticas como as estruturas da comunidade, identificando componentes da
coesão social como a confiança, o associativismo e a participação cívica, por exemplo.
Os cuidados de saúde nos países mais pobres
Conscientes da complexidade de factores que influenciam e definem a qualidade da saúde,
as Nações Unidas (2000) identificaram um conjunto de objectivos, globais e regionais, que
estão incluídos nos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM) (Millenium Development Goals MDGs)9.
Para atingir os objectivos de saúde incluídos nos ODM, particularmente nos países mais
pobres, a prestação dos serviços de saúde terá de ser melhorada (Loevinsohn & Harding,
2004), reforçando os serviços prestados nas unidades básicas de saúde que têm um campo
de acção mais próximo das necessidades e dos anseios das populações – Cuidados de Saúde
Primários (Berman & Bossert, 2000). Em áreas rurais e periféricas dos países mais pobres estas
Unidades de Saúde são o único contacto que as populações têm com os serviços de saúde,
tentando colmatar a falta de acesso geográfico (pela fraca rede de estradas ou inexistência de
transportes públicos) aos cuidados de saúde, principalmente ao nível da prevenção primária
9
Os Objectivos do Milénio: 1. Erradicar a pobreza extrema e a fome; 2. Atingir o ensino primário universal; 3. Promover a igualdade entre
os sexos e a autonomia das mulheres; 4. Reduzir a mortalidade infantil; 5. Melhorar a saúde materna; 6. Combater o VIH/SIDA, malária
e outras doenças; 7. Garantir a sustentabilidade ambiental; 8. Desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento.
24
ESTUDO DE CASO
(imunização, exames de diagnóstico, aconselhamento), prestação de cuidados pré-natais e
pós-natais ou de acesso aos medicamentos. Hocking (2003) previne, porém, que deve ser
assegurado que os pacotes de serviços integrados incluam não só o acesso a cuidados de saúde
de qualidade, programas de reabilitação comunitária, programas de educação e de apoio às
famílias, como também profissionais de saúde e comunidades responsáveis e receptivas a
este género de iniciativas.
A instabilidade política e económica dos países mais pobres tem sido um dos problemas na
manutenção das estruturas mais periféricas, pelos custos, financeiros e de recursos humanos,
que implica (World Bank, 1994). A necessidade de alterar esta situação tem vindo a ser colocada
como prioridade em alguns países em desenvolvimento. Nos últimos anos, são conhecidos
alguns bons exemplos, já avaliados pelo Banco Mundial, (World Bank, 1994; 2004; 2006),
de mudança de paradigma na gestão e financiamento das Unidades de Saúde, aumentando
a eficiência e a efectividade do sector da saúde (Few, Harpham & Atkinson (2003).
A contratação para a prestação de cuidados de saúde pode
ter grandes potencialidades na equidade em saúde
A iniciativa de Bamako para os países da África subsariana (1987) enfatiza os esforços para
reforçar os sistemas de saúde locais, através da introdução de esquemas de recuperação de
custos, utilizando taxas de utilização em conjunto com a descentralização na tomada de
decisão e no reforço/implementação da participação dos cidadãos. Este objectivo tem vindo
a ser desenvolvido através da contratação com entidades não estatais, incluindo organizações não governamentais (ONGs). Loevinsohn e Harding (2005) apresentam o resultado da
avaliação de 10 casos e confirmam que a contratação para prestação de Cuidados de Saúde
Primários pode ter grandes potencialidades: efectividade e baixo-custo de intervenção. Os
autores concluem contracting, frequently merits consideration in developing countries that are
seeking to rapidly improve services delivery and achieve the MDG (Loevinsohn & Harding,
2005: 681).
Para além da qualidade dos serviços prestados, têm vindo a ser analisados os ganhos a nível
da sustentabilidade (Berman & Bossert, 2000) em termos de criação de capacidade, participação da comunidade e acção intersectorial, em países em desenvolvimento de África (Few,
Harpham & Atkinson, 2003: 47), Ásia, América do Sul e Central (Loevinsohn & Harding,
2004; 2005; Macq et al., 2008).
Benjamin, Loevinsohn e Harding, em 2005, afirmam que a contratualização da prestação de
cuidados de saúde apresenta algumas potenciais vantagens, designadamente: 1) Garantindo
uma maior focalização na obtenção de resultados mensuráveis, principalmente se os contratos
definirem resultados objectivamente verificáveis; 2) Ultrapassando os constrangimentos (incapacidade de gestão, corrupção, nepotismo) que evitam que os governos utilizem efectivamente
25
SAÚDE PARA TODOS
|
os recursos que lhes são disponibilizados; 3) Utilizando a maior flexibilidade do sector privado
para melhorar os serviços; 4) Desenvolvendo a autonomia de gestão e descentralizando os
processos decisórios para os gestores no terreno; 5) Utilizando a concorrência para aumentar
a eficiência e efectividade; 6) Permitindo que os governos se focalizem mais em actividades
para as quais estarão mais vocacionados e melhor colocados, tais como o planeamento, a
regulação, a definição de standards, o financiamento e funções de saúde pública.
Todavia, chamam também a atenção para os riscos e dificuldades da contratualização (Benjamin, Loevinsohn & Harding, 2005). Por um lado, a eventual inexequibilidade da contratualização a uma escala que permita obter ganhos em saúde a nível de um país. Por outro,
e devido aos custos de transacção, a contratualização pode ser mais cara do que a prestação
directa pelos governos da mesma carteira de serviços de saúde. A estes dois tipos de risco
podem somar-se outros, nomeadamente a eventual criação, através da contratualização, de
iniquidades na distribuição de serviços de saúde, a fraca capacidade de gestão efectiva dos
contratos pelos governos e a falta de sustentabilidade dos projectos contratualizados.
As formas que a contratualização da prestação de serviços de saúde nos países em desenvolvimento tem adoptado encontram-se sumarizadas no quadro 1. Para além das formas
de contratualização descritas no quadro mencionado, existem outras, a maioria das vezes
resultantes da utilização de formas híbridas das seguidamente referidas.
26
ESTUDO DE CASO
Quem define Quem
serviços e
escolhe o
áreas
prestador
1.
Serviços Públicos
Governo
2.
Acordos inter-governamentais
Governo
Central
3.
Contratos de
Gestão
4.
Contratos
Prestação
Serviços
5.
Concessão ao
Sector Privado
6.
Vouchers
7.
Franchising
8.
Serviços Privados
Governo
Governo
S. Privado
Governo
S. Privado
S. Privado
QUADRO 1
Gestor
Infraes-trutura de
Produção
Fonte de
Financia-mento
Exemplo
Governo
Governo
Governo
Governo*
Centros de Saúde
Públicos
Governo
Central
Governo Local Governo Local Governo*
Transferência de
fundos do governo
federal para o local
S.Privado
Governo*
Governo contrata
gestor privado para
gerir serviços públicos
existentes
S.Privado
Governo*
Governo contrata
ONG para prestar
serviços onde estes
não existem
S.Privado
Governo
(+/- ONG ou
contribuição
da
comunidade)
ONG submete
propostas ao Governo
para necessidades
identificadas pela
comunidade ou ONG
S.Privado
Governo e/ou
doador
São atribuídos
vouchers aos
consumidores os
quais escolhem
o prestador dos
cuidados
S.Privado
Consumidor
(+/- subsídio
do governo
ou doador
Médicos privados
aderem a uma
rede franchisada
para prestação de
determinados tipos
de cuidados de saúde
Consumidor
ou ONG/
doador
1. ONG criam oferta
de serviços de saúde
financiadas pela
ONG 2. Prestadores
privados com fins
lucrativos criam
clínicas privadas
Governo
Governo
Governo ou
doador
Consumidor
Consumidor
Consumidor
S.Privado
S.Privado
S.Privado
S.Privado
S.Privado
Governo
S.Privado
Formas de
contratualização
da prestação de serviços
de saúde nos países
em desenvolvimento
ONG=Organizações Não-Governamentais; +/- = com ou sem;
* Pode ser complementado por co-pagamentos dos utilizadores
Em suma, parece suficientemente comprovado que o recurso, pelos países em desenvolvimento,
à contratualização dos cuidados de saúde é uma solução que permite assegurar a eficiência e
efectividade da prestação dos cuidados e a obtenção rápida de bons resultados na saúde das
populações abrangidas, não colocando em risco a cobertura e equidade dos cuidados. Esta
assumpção é aplicável de forma mais expressiva aos Cuidados de Saúde Primários, uma vez
que a contratualização de cuidados secundários ou hospitalares levanta questões específicas,
designadamente ao nível da definição dos resultados esperados, os quais são relativamente
fáceis de definir nos cuidados primários e mais difíceis no que respeita à prestação de cuidados hospitalares.
27
Perfil do Instituto
Marquês de Valle Flôr
O Instituto Marquês de Valle Flôr (IMVF) é uma Organização Não Governamental para o
Desenvolvimento fundada em 1951, cuja missão passa pela promoção do desenvolvimento
sócio-económico e cultural nos países de língua portuguesa10 (figura 3).
Decorridos quase 60 anos da sua fundação, o IMVF mantém sólidos os valores pelos quais
sempre se regeu sendo eles a equidade social, política, económica e de género; o rigor na
gestão e execução dos projectos e programas; o espírito de parceria, baseado na partilha de
recursos e responsabilidades com parceiros locais, nacionais e internacionais e, principalmente, a sustentabilidade das acções que desenvolve, baseada no envolvimento, capacitação
e responsabilização das comunidades envolvidas.
FIGURA 3
Países nos quais o IMVF
desenvolve projectos
de Cooperação e
de Educação para o
Desenvolvimento
Portugal
Cabo Verde
Guiné-Bissau
S. Tomé e
Príncipe
Moçambique
Angola
Timor-Leste
Brasil
Fonte:
www.imvf.org
10
Em www.imvf.org poderá encontrar toda a informação sobre o trabalho do Instituto, acompanhar os seus projectos, publicações e
outras actividades.
29
SAÚDE PARA TODOS
|
Inicialmente, a sua actividade estava vocacionada, por excelência, para a investigação científica
e melhoria das condições sócio-económicas das ex-colónias portuguesas, principalmente na
Ilha de São Tomé. Anos mais tarde, a adesão em 1986 de Portugal à Comunidade Económica Europeia abriu novas portas à intervenção do Instituto. Desde então, novas parcerias
tomaram forma e a actividade do IMVF foi progressivamente alargada a outros projectos
e sectores de Desenvolvimento, nomeadamente na área da Cooperação e Educação, bem
como da Ajuda Humanitária e de Emergência. Efectivamente, são estes os pilares mestres
da actuação do Instituto Marquês de Valle Flôr que está presente, actualmente, em todos os
Países de Língua Oficial Portuguesa.
O Instituto tem actualmente a seu cargo a gestão de cerca de 40 Projectos de Cooperação e
Educação para o Desenvolvimento, visando desta forma contribuir para a erradicação da
pobreza e para o alcance dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio. A sua intervenção
incide essencialmente nos sectores da saúde, educação, actividades geradoras de rendimento,
desenvolvimento rural integrado, segurança alimentar, infra-estruturas, ambiente, reforço
institucional, capacitação e direitos humanos.
Aposta em projectos que vão ao encontro das reais necessidades das populações e que potenciem o seu desenvolvimento endógeno de forma sustentável. As acções que vem desenvolvendo incluem sempre componentes de capacitação do indivíduo e das comunidades, em
particular dos grupos mais vulneráveis como as mulheres e os jovens, contribuindo para a
melhoria da qualidade de vida das populações e a diminuição da pobreza.
Em Portugal e noutros países Europeus, o IMVF desenvolve projectos de Educação para o
Desenvolvimento, com os quais ambiciona melhorar a percepção e consciência crítica sobre
o mundo em que vivemos, sensibilizando a sociedade civil em várias dimensões: 1. Desigualdades locais e globais e as interdependências entre os países do Norte e do Sul; 2. Importância
do Desenvolvimento Sustentável; 3. Compromisso para a acção transformadora alicerçada
na justiça, equidade e solidariedade, bem como para a promoção do direito e do dever de
todas as pessoas, e de todos os povos, participarem e contribuírem para um desenvolvimento
integral e sustentável.
O IMVF é membro de várias redes que dão voz ao sector das ONG, quer através da celebração de protocolos de cooperação com diversos parceiros nacionais e internacionais,
quer pela participação em espaços de debate e difusão de informação sobre questões
relativas ao desenvolvimento, como a Plataforma Portuguesa das ONGD, o CONCORD e
o Oneworld.
Os projectos que desenvolve são financiados por fundos privados do IMVF, contando igualmente com o apoio financeiro de outras instituições que visam a concretização de objectivos
comuns, designadamente a Comissão Europeia, o Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento; a Fundação Calouste Gulbenkian; Agências das Nações Unidas; Banco Mundial;
alguns Organismo Auutárquicos; entre outros.
30
ESTUDO DE CASO
Como reconhecimento dos relevantes serviços prestados desde a sua fundação, o Instituto
Marquês de Valle Flôr foi agraciado, em Junho de 1995, com o grau de membro honorário
da Ordem de Mérito, por iniciativa de Sua Excelência o Presidente da República.
O IMVF insere-se na categoria do Terceiro Sector – a terminologia sociológica utilizada
para determinar o conjunto de actores internacionais que se contrapõem ao Primeiro Sector
(o Estado) e ao Segundo Sector (os Privados). Este contempla geralmente como seus membros, Organizações Não Governamentais para o Desenvolvimento, entidades filantrópicas,
Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, entre outras ou associações sem fins
lucrativos. A diversidade formal dos seus membros é em muito suplantada pela diversidade
da sua actuação. Efectivamente, o Terceiro Sector actua a todos os níveis da vida da sociedade,
com vista à promoção do Desenvolvimento local, regional, nacional e internacional.
31
Localização geográfica da área
de estudo: São Tomé e Príncipe
FIGURA 4
Enquadramento das Ilhas
de São Tomé e Príncipe
Fonte:
Google Earth
As ilhas de São Tomé e Príncipe situam-se no Golfo da Guiné, a 300 quilómetros da costa
africana, relativamente próximo do Gabão, Guiné Equatorial, Camarões e Nigéria (figura 4).
Fazem parte de um conjunto de afloramentos vulcânicos no prolongamento da cordilheira
dos Camarões.
O país é composto por duas ilhas, que distam entre si 150 quilómetros, e vários ilhéus (das
Rolas, Sete Pedras, Santana, Cabras, São Miguel, Coco e Forte de São João Baptista de Ajudá).
A sua área total é de 1001 km2 (São Tomé 857 e Príncipe 139).
A nível administrativo, o país está dividido em seis distritos na ilha de São Tomé e uma região
autónoma, correspondente à ilha do Príncipe. Estas unidades administrativas correspondem
aos distritos sanitários.
O distrito sanitário é considerado a unidade funcional da gestão e prestação dos cuidados
de saúde, assumindo a responsabilidade de base do Serviço Nacional de Saúde. O distrito é
constituído por um conjunto de estruturas que respondem às necessidades das populações:
Centros de Saúde, Postos de Saúde e Postos de Saúde Comunitária (figura 5).
33
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 5
Localização das Unidades
de Saúde (oferta total
do sistema de saúde)
Fonte:
OMS, 200711
e IMVF, 2008.
11
São Tomé e Príncipe é um pequeno Estado insular com 157.847 habitantes12 (dos quais 59,7%
é população urbana e 40,3% rural) tendo sido, até 1975, uma colónia portuguesa. A sua
dimensão geográfica e populacional, bem como a sua localização determinam, em grande
medida, o nível e a natureza do seu desenvolvimento económico, social e cívico. São Tomé e
Príncipe é internacionalmente classificado como um Estado frágil13, HIPC14, LDC15, SIDS16
tendo registado um agravamento da qualidade de vida da sua população, especialmente
durante a década de 90. Em 2001, o limiar da pobreza em São Tomé e Príncipe era de Dbs.
2.638.618 (cerca de USD 249/ano), verificando-se cada vez mais manifestações exteriores
de pobreza designadamente situações como “meninos de rua” (abandono de menores),
11
Através do cruzamento com os dados disponibilizados pelo IMVF foi possível identificar situações de Unidades de Saúde não referidas
no levantamento da OMS, nomeadamente o Posto de Saúde de Santana, Uba-Budo e Emolve/Ribeira Peixe. Deste modo, procedeu-se
à actualização da identificação geográfica destas US.
12
Segundo estimativa do Instituto Nacional de Estatística de São Tomé e Príncipe (INE-STP).
13
Cfr. IPAD (2007: 1)
14
Sigla inglesa para Heavily Indebted Poor Countries
15
Sigla inglesa para Least Developed Country (Países Menos Desenvolvidos; utilizada neste texto)
16
Sigla inglesa para Small Islands Developing States
34
ESTUDO DE CASO
diminuição da taxa bruta de escolaridade no ensino básico, entre outras (BAD, 2001). Em
2001, 15,8% da população são-tomense vivia em extrema pobreza (PNUD, 2007), afectando
os grupos mais vulneráveis, nomeadamente, os agregados familiares dirigidos por mulheres.
Naturalmente que o agravamento da pobreza se reflectiu, igualmente, na degradação dos
indicadores sociais e sanitários na década de 90, com o aumento da mortalidade infantil e
materna (World BanK, 2005).
35
Determinantes da saúde em
São Tomé e Príncipe
Os Determinantes da saúde são o resultado, por um lado, das características dos indivíduos
e das famílias (sexo, idade, situação perante o trabalho, rendimento, escolaridade, etc.),
dos seus estilos de vida e comportamentos e, por outro lado, das condicionantes dos países
(políticas sociais, de saúde e de educação) em estreita ligação com as dos lugares (qualidade
do ambiente do ar, da água, da habitação e do local de trabalho; oferta de bens e serviços
(Santana, 2005). Em 1997, Macintyre apresenta três tipos de factores que fundamentam as
explicações das variações em saúde: composicionais, contextuais e colectivas. Macintyre,
Ellaway e Cummins, mais tarde (2002: 125), afirmam que a distinção between composition and
context may be more apparent than real… Todavia, para melhor estruturar o trabalho serão
analisados os determinantes da saúde em São Tomé em dois grandes grupos: contextuais/estruturais (características do ambiente físico, social, económico e político) e composicionais
(características dos indivíduos e das famílias influenciados pelo contexto).
Determinantes Estruturais
Contexto biofísico
O arquipélago de São Tomé e Príncipe possui um litoral recortado por baías e escarpas e um
interior montanhoso. São Tomé é a mais acidentada das duas ilhas, atingindo o ponto mais
elevado nos 2024 m (Pico de São Tomé). A disposição do relevo, caracterizada por fortes
declives, torna inacessíveis algumas zonas. No entanto, a maior parte do território (cerca de
90%) encontra-se abaixo dos 800m (figura 6).
O clima é equatorial oceânico, com duas estações: a seca, de Junho a Setembro e a das chuvas
ou estação húmida nos meses restantes, excepção em Janeiro em que ocorre um pequeno
período de seca. As áreas localizadas no sul da ilha de São Tomé são as mais chuvosas; os
ventos do sul, vindos do oceano carregados de humidade, em contacto com a zonas montanhosas, provocam forte precipitação durante todo o ano.
37
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 6
Altimetria e rede viária
Fonte:
Elaborado a partir
de dados da Carta Topográfica
da ilha de Príncipe (1947),
São Tomé (1961)
e Carta Administrativa
de São Tomé e Principe (1997).
A temperatura elevada (entre 30,5ºC e 19,9ºC), associada à forte pluviosidade e humidade
(humidade relativa cerca de 80%) favorecem a reprodução de diversos vectores (OMS,
2005: 6).
A rede viária principal não garante a circunvalação da ilha (figura 6). A rede fixa de estradas
perfaz, fora das localidades, um total de 117 km, totalizando 212 km de vias pavimentadas,
sendo apenas de 7 km a rede viária no Príncipe. A rede viária do país não sofreu muitas
alterações desde a independência do país e a maioria dos troços estão em avançado estado de
degradação, estando muitas localidades ligadas apenas por caminhos de terra batida.
Quanto à ocupação do solo, o espaço urbano, concentrado maioritariamente na cidade de
São Tomé, tem tido forte crescimento (em 30 anos multiplicou a área por 5) do tipo mancha
de óleo, influenciado pela rede viária existente. Em 1961 possuía cerca de 1,47 km2 e em 2007
7,25 km2 (figura 7).
Economia
No plano interno, a economia confronta-se com vários problemas: 1) Baixa produção e produtividade, 2) Inflação elevada, 3) Incapacidade de gerar empregos, 4) Valor da moeda nacional
38
ESTUDO DE CASO
instável17, 5) Incapacidade de assegurar de
uma maneira sistemática os mecanismos
de estabilidade financeira, 6) Insuficiência
de infra-estruturas socio-económicas, 7)
Êxodo rural e 8) Desigualdade de acesso
aos recursos nacionais. Mesmo no plano
externo, regista-se um insucesso da política de integração regional, com uma
grande dependência da ajuda externa
e das obrigações das dívidas contraídas
anteriormente.
FIGURA 7
O crescimento da cidade
de São Tomé
Conforme mencionado anteriormente,
São Tomé e Príncipe é simultaneamente
entendido como um País Menos Desenvolvido (PMD); Heavily Indebted
Poor Country (HIPC) e um Small Island
Developing State (SIDS), sendo que todas
estas categorias agrupam Estados com
níveis económicos e de qualidade de
vida das suas populações, reduzidos18. Acresce ainda a situação geográfica de São Tomé e
Príncipe que o enquadra, naturalmente, como um Estado da África subsariana – igualmente
reconhecidos internacionalmente como Estados que ocupam as últimas posições do Índice
de Desenvolvimento Humano19.
O crescimento económico de São Tomé e Príncipe caracteriza-se, tal como o dos países a si
equiparados, por ser bastante reduzido, tendo registado, em 2005, um crescimento do PIB
per capita abaixo da média dos Países Menos Desenvolvidos (0,7% em São Tomé e Príncipe
e 3,7% como valor médio dos PMD) (UN-OHRLLS, 2006). A diferença, em 2005, dos valores de Exportação (5 milhões de Dólares) e de Importação (49 milhões de dólares) revela a
débil Balança de Pagamentos do país (UN-OHRLLS, 2006) (figura 8). Acresce ainda a forte
incidência da Ajuda Pública ao Desenvolvimento em São Tomé e Príncipe que, em 2005, era
de 45,2% do seu PIB, isto é, 203,8 Dólares per capita. O Investimento Estrangeiro Directo no
país representava, no mesmo ano, 9,9% do PIB. Igual valor, 9,9% do PIB, registou a despesa
pública no sector da saúde, em 2004, isto é, 141 dólares per capita. Este valor inclui o investimento por parte do Governo no sector da saúde mas também os montantes provenientes da
17
Para resolver esta questão, o Governo de São Tomé e Principe tem tentado indexar a Dobra ao Euro.
18
Foi justamente com o propósito de poder responder às necessidades das populações com mais eficácia que a Comunidade Internacional
definiu este elenco de categorias que permitem agrupar países com indicadores macro-económicos semelhantes, proporcionando uma
visão mais equilibrada dos actores internacionais. Contudo, esta categorização é dinâmica, sendo que o mesmo Estado, numa avaliação
posterior pode registar progressos que não o coloquem nestas listagens. Importa ainda realçar que esta divisão não é estanque, isto é,
um Estado pode pertencer a mais que uma das categorias.
19
São Tomé integra ainda o Grupo de Países de África, Caraíbas e Pacífico que reúne 79 Estados-membros, cujo âmbito é promover
estratégias de cooperação entre os mesmos e a União Europeia.
39
Fonte:
Elaborado a partir
da Carta Militar
da ilha de São Tomé,1961
e Google Earth, 2007.
SAÚDE PARA TODOS
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ajuda externa – de doações de agências internacionais ou organizações não-governamentais.
A soma da despesa pública com a despesa privada no sector da saúde perfaz um total de
11,5% do PIB, em 2004 (PNUD, 2008).
Em 2007, o PIB real cresceu cerca de 6% motivado por actividades na área da construção e
serviços, financiadas pelo aumento do investimento estrangeiro; contudo a inflação passou
para 28%, reflectindo a oscilação no preço de alimentos e petróleo (BAD, 2001; PNUD, 2007:
279; FMI, 2008). Estes valores revelam a alteração da tendência observada nas décadas de
oitenta e noventa: crescimento muito baixo do PIB (negativo ou 1 a 4%) e aumento acentuado
da inflação (atingiu o máximo em 1997: 81%), consequência do Programa de Ajustamento
Estrutural que teve início em 1987. De acordo com Cardoso (2007), nos últimos anos a
não estabilização do PIB per capita, aliada à elevada taxa de inflação e às assimetrias na
distribuição dos rendimentos, não permitiram melhorar o bem-estar da grande maioria da
população nem atingir grandes progressos no país, vivendo 54% da sua população abaixo
do limiar da pobreza.
FIGURA 8
11000
Evolução do PIB per
capita 1970-2005
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1970
Fonte:
Relatórios PNUD
1995-2006.
1980
Mundo
1990
1993
1994
1995
1997
Países menos desenvolvidos
1998
2000
2001
África Sub Sahariana
2002
2003
2004
2005
A taxa de emprego nos últimos 6 anos tem sido maior que a taxa de desemprego, havendo
uma diferença de 35% a 40% entre ambas (figura 9). Este distanciamento é positivo pois
funciona como um indicador de desenvolvimento e não só de crescimento económico.
De acordo com os dados do INE-STP, os principais sectores de actividade que empregam
população, em 2006, são a agro-pecuária (38%) e o comércio (25%), seguido pela construção (12%) (figura 10). Mesmo com uma taxa de emprego e de alfabetização a crescerem nos
últimos anos, apenas 17% da população trabalha nos sectores típicos do terciário, como a
administração pública (9%), a educação (4%), os transportes/comunicações e saúde (ambos
com 2%). São Tomé e Príncipe não possuí mão-de-obra qualificada e em número suficiente
para poder lidar com a maioria dos sectores industriais, nomeadamente na promissora indústria da exploração do petróleo.
40
ESTUDO DE CASO
FIGURA 9
Evolução da taxa de
emprego
e de desemprego
2001-2006
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2001
2002
2003
2004
Taxa de emprego
2005
2006
Taxa de desemprego
Fonte:
INE-STP; São Tomé e Príncipe
em números, 2006.
FIGURA 10
Principais sectores
de actividade em que
trabalha a população de
São Tomé e Príncipe 2001
2%
4%
Agro-Pecuária
9%
Indústria e Energia
2%
38%
Construção
Comércio
Transporte e Comunicação
Administração Pública
25%
Saúde
Educação
8%
12%
Fonte:
INE-STP, 2001.
Dívida Externa
Apesar da evolução positiva de alguns indicadores macro-económicos, a situação da dívida
externa do país constitui quase um bloqueio à sua capacidade de negociação externa (Menezes,
2005: 5). No período de 1992 a 1999, o ritmo de crescimento foi acelerado, passando de USD
172 para USD 294 milhões, sendo USD 168,1 milhões correspondente à dívida multilateral
e 125,9 a bilateral (figura 11).
São Tomé e Príncipe é o país africano lusófono com maior endividamento externo. Segundo o
Banco Mundial, tendo em conta os valores da dívida externa entre os anos de 2002 e 2004, esta equivale a 1665% das suas exportações de bens e serviços e a 666% do PIB. De facto, em 1990 a dívida
externa correspondia a 4,9% do PIB, mas em 2005 o valor passou para 13,8% (PNUD, 2007: 292).
41
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 11
Evolução
da Dívida Externa
350
300
250
200
150
100
50
0
1992
Fonte:
Iº Seminário Nacional sobre
Análise e Estratégia da Dívida
Externa (19 a 31 Outubro
de 2000); FMI – Regional
Economic Outlook, 2008.
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Stock da dívida externa
Nota: Os valores de 2000-2005 indicam o valor da dívida externa antes do alívio da mesma através do Clube Paris, o qual ocorreu em
Agosto de 2005.
Conforme mencionado anteriormente, São Tomé e Príncipe integra a categoria dos Países
Pobres Altamente Endividados (PPAE). Esta categoria integra países em desenvolvimento
que registam elevados níveis de pobreza e comprovada incapacidade de pagar a sua dívida
externa. Efectivamente, um dos requisitos centrais para que um país possa beneficiar desta
iniciativa do Banco Mundial (BM) e do Fundo Monetário Internacional (FMI)20 é que a sua
dívida externa atinja valores insustentáveis mesmo com o recurso ao perdão da dívida bilateral.
Em 1996, aquando da implementação deste programa, a dívida dos HIPC era considerada
insustentável quando o ratio dívida externa / exportações excedia os 200-250%, ou quando
o ratio dívida externa / PIB excedia os 280% (Carrasco & McClellan, 2007). Ratios estes,
conforme apontado anteriormente, verificáveis em São Tomé e Príncipe.
No âmbito do Clube de Paris, responsável pela iniciativa de reforço aos PPAE e pela Iniciativa de Redução da Dívida Multilateral (RDM), São Tomé e Príncipe atingiu o “Ponto de
Conclusão”21 em Março de 2007, beneficiando do alívio da dívida ao abrigo dessas mesmas
iniciativas. Neste sentido, em 2007, o Banco Mundial e o Fundo Mundial de Investimento
(FMI) anularam a dívida externa de São Tomé e Príncipe, na ordem de 360 milhões de dólares
e em Julho de 2008 Portugal perdoou a totalidade da dívida externa de São Tomé e Príncipe,
a qual rondava os 35 milhões de dólares. No entanto, a capacidade de reembolso da dívida
20
A iniciativa dos HIPC, Heavily Indebted Poor Countries, é um programa desenvolvido conjuntamente pelo FMI e pelo Banco Mundial
para fazer face ao problema da dívida externa dos países pobres fortemente endividados. O objectivo é, com base numa análise caso a
caso, conseguir a sustentabilidade do conjunto da dívida externa de um país, sendo que as acções só devem ser previstas no caso em
que o devedor, através do seu comportamento anterior, tenha demonstrado um boa utilização dos excepcionais recursos financeiros
que são colocados à sua disposição.
21
Devido ao desempenho considerado satisfatório das políticas de estabilização macro-económica entre 1998 e 2000, atingiu-se em
Dezembro de 2000 o “Ponto de Decisão” da Iniciativa PPAE e, como resultado das negociações com os parceiros bilaterais e multilaterais,
obteve o perdão de uma parte das dívidas acumuladas e ficou acordada a utilização dos recursos financeiros destinados ao pagamento
dos serviços da dívida externa em projectos prioritários para a redução da pobreza. Houve duas condições para que o País atingisse o
“Ponto de Conclusão”: a consolidação do bom desempenho ao nível macro-económico e a elaboração de uma estratégia nacional para
a redução da pobreza, através de um processo participativo que envolvesse todas as forças vivas do País.
42
ESTUDO DE CASO
que o país ainda possui continua a ser muito limitada e mantê-la sustentável a longo prazo
é um desafio (Banco de Portugal, 2006).
Contudo, esta iniciativa de Perdão da dívida tem alguns efeitos nefastos nos países abrangidos,
uma vez que as condições estabelecidas pelo FMI e pelo BM para o perdão da totalidade ou
de uma parcela da dívida externa, constrangem os países a implementar programas de ajustamento estruturais que implicam não só a privatização de bens públicos como o sistema de
abastecimento de água mas também a redução do número de Recursos Humanos ao serviço
de sectores centrais como a educação ou a saúde. Em suma, os custos para alcançar o perdão
da dívida têm tido fortes implicações a nível social (Action Aid).
Comércio Internacional
São Tomé e Príncipe é ainda um país essencialmente agrícola, voltado especialmente para
a cultura do cacau, principal item de exportação (90%) (figura 12). Muitos dos actuais
problemas do país, relacionados com a pobreza e as finanças públicas, devem-se a esta
quase mono-cultura do cacau e da incapacidade do governo para diversificar a agricultura
(U.S. Department of State, 2008).
Em 1992 houve a reforma do sector
agrícola através do Programa de Pri7
6
vatização Agrícola e Desenvolvimento
5
4
das Pequenas Propriedades – PPADPP,
3
2
no qual se distribuíram as terras pelos
1
0
pequenos agricultores. Este programa
2000
2001
2002
2003
2004
2005
possibilitou o aumento da produção
Lucro total
Lucro obtido com o cacau
de culturas alimentares, mas a saturação do mercado interno e a falta
de infra-estruturas que permitissem
a exportação não levaram ao aumento dos rendimentos dos agricultores (Cardoso, 2007:
326). No entanto, houve aspectos positivos resultantes do programa, como o facto de as
famílias beneficiadas terem melhorado a sua qualidade de vida relativamente à situação que
tinham quando eram assalariados. A aplicação de medidas de assistência técnica traduziu-se
também para alguns agricultores no aumento da produção hortícola. Recentemente, com os
protocolos entre vários países e com a assistência recebida por parte de missões, São Tomé e
Príncipe começou a plantar culturas mais diversificadas, como são exemplo o investimento
espanhol na plantação de pimenta e baunilha, o investimento italiano em café, o investimento
português em flores e o investimento tailandês na produção de arroz, vegetais e avicultura
(Council for Economic Planning and Development, 2004).
43
FIGURA 12
Lucros obtidos com a
exportação, 2000-2005
(valores em milhões
de dólares)
Fonte:
FMI – Regional Economic
Outlook, 2008.
SAÚDE PARA TODOS
|
Embora a percentagem das exportações, relativamente às importações, registe uma tendência,
ainda que bastante tímida, para o aumento, a balança comercial continua a ser estruturalmente deficitária (figura 13). São Tomé e Príncipe necessita constantemente de importar
maquinaria, quer para a agricultura, quer para a pesca ou até para a construção, bem como
petróleo, o qual tem sido responsável por cerca de 15% das importações ao longo dos anos
(Council for Economic Planning and Development, 2004: 18-22).
FIGURA 13
Balança Comercial,
1997-2007
(Valores em milhões
de dólares americanos)
25
0
-25
-50
-75
-100
-125
-150
-175
-200
2000
2001
2002
Exportações
2003
2004
2005
Importações
Fonte:
Outlook, 2008.
FIGURA 14
Investimento directo
estrangeiro em São
Tomé e Príncipe,
2000-2005
300
250
200
150
100
50
0
2000
2001
2002
Investimento Directo Estrangeiro (IDE)
2003
2004
2005
Relacionado com a exploração de petróleo (IDE)
Fonte:
Outlook, 2008.
São Tomé e Príncipe posiciona-se num ponto estratégico sendo também um importante ponto
de comunicação na futura exploração de petróleo no Golfo da Guiné (OMT, 2001: 55-56).
De facto, existe a possibilidade de exploração petrolífera, após terem sido descobertas reservas na região, cuja estimativa ultrapassa os 4 mil milhões de barris. A reserva de petróleo
ainda não está a ser explorada mas está já a ter um enorme poder de persuasão, passando
este factor a determinar o rumo dos acontecimentos fundamentais do país, a inspirar e definir
alianças e estratégias que se desenham no panorama do quotidiano político e social do futuro
44
ESTUDO DE CASO
do país (Menezes, 2005: 2). Tal tem influenciado em muito o investimento estrangeiro, o qual
representava, em 2005, 9,9% do PIB (figura 14) (PNUD, 2007: 292).
Turismo em São Tomé e Príncipe
Segundo a Organização Mundial de Turismo (2001), São Tomé e Príncipe tem um forte potencial em termos de imagem, devido às características das suas praias tropicais, cultura, etc.
No entanto, este sector ainda se encontra pouco desenvolvido e não produz receitas líquidas
para o país, devido à sua grande dependência da importação de bens e serviços (Wang, et al,
2008). O turismo pode beneficiar de forma directa alguns sectores como, por exemplo, os
transportes, o alojamento, a restauração, a animação, etc. e, indirectamente, a agro-pecuária,
a pesca, a construção civil e o comércio (Pais, 2005: 5).
Em 2000, foram registadas 7.007 entradas de estrangeiros em São Tomé e Príncipe e, em
2006, 10.844 provenientes essencialmente da Europa e de África.
No entanto, São Tomé e Príncipe, apesar de, no quadro global de África, se encontrar numa
situação estável, tem constrangimentos que impedem o desenvolvimento do turismo, nomeadamente a inadequação das suas infra-estruturas rodoviárias e aeroportuárias, espaço aéreo
pouco aberto, fortes carências no financiamento para projectos de desenvolvimento hoteleiro
motivados por um clima de incerteza para os investimentos a longo prazo e uma imagem de
destino de risco motivada pelos casos de cólera e paludismo (OMT, 2001: 55-56).
Habitação e Saneamento
Os problemas de carácter social e também de saúde pública que mais afectam São Tomé e
Príncipe e também os países em desenvolvimento, são a inadequação do abastecimento de
água potável e a falta de saneamento. As redes de captação de água herdadas da época colonial22 apresentam actualmente um avançado grau de degradação, tendo como consequências
enormes perdas (na ordem dos 60%), contaminação da rede e poluição das fontes por resíduos humanos ou químicos da actividade agrícola. As razões de contaminação das fontes de
água associam-se ao crescimento desordenado das zonas urbanas, à inexistência de sistemas
de saneamento e recolha de resíduos, à utilização excessiva de pesticidas, nomeadamente
DDT, à degradação ou mesmo inexistência de sistemas de distribuição nas zonas urbanas e
peri-urbanas e ao baixo nível de sensibilização das populações para os problemas sanitários
(Cardoso, 2007: 349).
Segundo a OMS (2005: 18), em 2001, num universo de 33.887 alojamentos, (…) 49,2% abastecem-se nos chafariz públicos e 11,5% utilizam água de rios e ribeiras. Apenas 8,3% tinham água no
interior da habitação, valor inferior a 1981. Em 2004, 21% da população não utilizava água
22
Redes que serviam os principais aglomerados populacionais ( 11 redes de captação e distribuição de água: 9 em São Tomé e 2 no
Príncipe) e existiam, ainda, nas zonas rurais servindo as empresas agricolas.
45
SAÚDE PARA TODOS
|
proveniente de fonte segura e 75% não utilizava qualquer sistema de saneamento (PNUD,
2007: 239 e 253) (figura 15).
FIGURA 15
Taxa de cobertura
em água 1981-2001
60
50
40
1981
30
1991
2001
20
10
0
Habitação com água no
interior da habitação
Habitações com água no
Acesso a chafariz público
Sem acesso a água
quintal
Fonte:
Cardoso, M. (2007), p.353.
No que respeita a instalações sanitárias, 8,4% utilizam latrina e 75% não possuem qualquer
instalação sanitária (figura 16).
A situação do país em relação ao saneamento é igualmente complexa; não existem estações de
tratamento de águas residuais ou aterros sanitários. Proliferam as áreas pantanosas e cursos
de água contaminados proporcionando a transmissão de doenças de origem hídrica.
À semelhança das redes de captação e distribuição de água, as infraestruturas de saneamento têm vindo a degradar-se e, em 2001, apenas 16% das famílias são-tomenses dispunham
de uma fossa séptica ou estavam ligadas a uma rede de esgotos pública; 69 % da população
defecava ao ar livre (BAD, 2001).
Estes valores não podem, no entanto, ser analisados isoladamente já que o País regista um
gradual crescimento populacional (cfr. figura 20) tendo a população passado de menos de
100.000 habitantes em 1981 para cerca de 150.000 em 2008.
46
ESTUDO DE CASO
FIGURA 16
90
Indicadores relativos
às infra-estruturas de
saneamento (%)
80
70
60
50
40
1991
30
2001
20
10
0
Acesso a casa
de banho/retrete
Acesso a latrina
Sem acesso a qualquer
meio sanitário
90
80
70
60
50
40
1991
30
2001
20
10
0
Ligação ao sistema
de esgotos públicos
Ligação a fossas
sépticas
Sem ligação a qualquer meio de
escoamento de águas residuais
Fonte:
Cardoso, M. (2007), p. 356.
No entanto, tem havido uma preocupação constante de alterar esta situação por parte de várias
entidades (BAD, OMS, UNICEF, IMVF) que têm financiado23 a construção ou reconstrução
de latrinas, chafarizes, lavandarias, depósitos e ligações entre as poucas redes de água e de
saneamento existentes.
Segundo o Instituto Nacional de Estatística, em 2001 (INE-STP, Censos 2001) as habitações,
na sua generalidade, não tinham condições de habitabilidade (52,4% sem electricidade)
ou de conforto (66,1% a utilizarem a lenha na preparação das refeições) e os materiais de
construção utilizados eram muito precários (paredes de madeira: 71,9%; telhado de zinco:
79,3%) (quadro 2).
O meio ambiente insalubre tem consequências em doenças como a malária, diarreia e parasitoses intestinais, impedindo o seu controle ou erradicação.
23
Estas estruturas têm problemas associados à má utilização, por falta de sensibilidade da população para as normas de higiene, ou à
falta de manutenção apropriada.
47
SAÚDE PARA TODOS
|
QUADRO 2
Tipo de material
utilizado nas paredes,
cobertura e piso das
habitações, 2001
2001
Paredes
%
Alvenaria
20,7
Madeira
71,9
Mistas
5,5
Palmeiras/Bambus
0,4
Pré-fabricados
0,5
Outros
1,1
Cobertura
%
Telha
12,1
Zinco
79,3
Betão
1,5
Lousalite
5,8
Pavo
0,5
Outros
0,9
Piso
%
Cimento
30,7
Madeira
65,7
Terra batida
1,6
Mosaico/Mármore
1,5
Outros
0,5
Fonte:
INE-STP, Censos 2001.
Escolaridade
Segundo Cardoso (2007: 359), a formação dos recursos humanos de um país é de extrema
importância, sendo o investimento mais precioso em termos de sustentabilidade do crescimento económico, mas também do desenvolvimento humano. De acordo com o mesmo
autor, a educação escolar em São Tomé e Príncipe teve a sua origem na época colonial, onde
já havia a preocupação de não levar as crianças para trabalharem nas roças.
São Tomé e Príncipe, até 1998, não possuía uma taxa de alfabetização além dos 60% e só a
partir de 2000 é que os valores ultrapassaram os 80%. Contudo, comparativamente à África
subsariana e aos Países Menos Desenvolvidos, os valores de São Tomé e Príncipe são cerca
48
ESTUDO DE CASO
de 10 a 20% mais altos (figura 17). Em 2005, a taxa de literacia era de 95,4%, sendo a de
adultos24 de 84,9%; superior para os homens (92,2%) quando comparada com a das mulheres
(77,9%) (PNUD, 2008: 271 e 328).
FIGURA 17
Evolução da taxa
de alfabetização de 1993
a 2005, São Tomé, África
subsariana, Países menos
desenvolvidos e Mundo
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1993
1994
1995
1997
1998
2000
Mundo
Mundo (Projecção da evolução)
Países menos desenvolvidos (Projecção da evolução)
2001
2002
2003
2004
2005
África Subsariana
África Subsariana (Projecção da evolução)
São Tomé e Príncipe (Projecção da evolução)
Fonte:
PNUD, 1995 a 2007.
Embora São Tomé e Príncipe apresente até 1997 indicadores de educação melhores que a
África subsariana e Países Menos Desenvolvidos (PMD), a situação das infra-estruturas
educativas parece ter-se deteriorado entre 1997 e 1998.
Apesar das infra-estruturas de ensino pré-escolar e básico se encontrarem espalhadas pelo
país, a sua qualidade é baixa: faltam salas de aula, manuais escolares adequados e professores
qualificados (Cardoso, 2007: 376). No entanto, tanto a formação como a educação beneficiaram
ao longo dos últimos anos de uma mobilização considerável de recursos financeiros a nível
dos parceiros da cooperação internacional, os quais representaram, no período 1990-1995,
12,5% para educação e 14,5% para formação.
A continuidade dos estudos é dificultada para os mais pobres e os que vivem em áreas rurais
(Cardoso, 2007: 373) com o consequente abandono escolar (BAD, 2001), fundamentalmente
pelas raparigas (International Monetary Fund, 2000). Apesar de todos os constrangimentos,
o número de alunos tem vindo a aumentar desde 2002/2003 (figuras 18 e 19).
24
% de indivíduos com 15 ou mais anos.
49
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 18
População segundo o
nível de instrução, 2001
50
40
30
20
10
0
Urbano
Rural
Fonte:
INE-STP, 2001
FIGURA 19
Nº de alunos em cada
nível de ensino entre os
anos lectivos
de 2001 a 2007
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
2001-2002
Ensino pré-escolar
200-2003
Ensino básico
2003-2004
Ensino Secundário
2004-2005
2005-2006
Ensino politécnico
2006-2007
Ensino superior
Fonte:
INE-STP, 2001-2007.
No ensino superior, apesar de ter aumentado o número de alunos entre 2001 e 2007, poucos
são os que o atingem. A falta de oferta de formação superior esteve na origem da saída de
estudantes para o estrangeiro – Portugal, Cuba, Moçambique, França, Brasil e Marrocos –,
alguns sem retorno. As despesas são suportadas pela cooperação dos respectivos países ou
pelo Governo de São Tomé e Príncipe. Consequentemente, a fixação dos quadros profissionais
é uma tarefa primordial para o desenvolvimento do país.
Como seria de esperar pela dimensão populacional, Água Grande e Mé Zóchi totalizam quase
80% dos alunos inscritos no ensino superior (39% e 40%, respectivamente, em 2000/ 2001),
ao contrário do que ocorre nos Distritos de Lembá e na Região Autónoma do Príncipe com
7% e 4%, respectivamente.
50
ESTUDO DE CASO
Determinantes Composicionais
Demografia
São Tomé e Príncipe é um país pequeno, não só em termos físicos mas também populacionais.
De facto, em 2001 habitavam as duas ilhas cerca de 140.000 habitantes, correspondendo à
ilha do Príncipe apenas 4,3% desta população; cerca de 6.000 habitantes (INE-STP, 2001).
Em 2008, estima-se que a população seja de 157.847 (59,7% urbana e 40,3% rural) (PNUD,
2008: 402). A taxa de crescimento entre 1991 e 2008 foi de 25,5%. Pode verificar-se, então,
que a tendência da evolução da população de São Tomé e Príncipe é de crescimento, podendo
atingir 163.784 habitantes em 2010 (figura 20), de acordo com estimativas do INE-STP (2006).
O crescimento populacional pode, todavia, vir a criar uma pressão difícil de gerir sobre os
recursos disponíveis.
FIGURA 20
Evolução da população
de São Tomé e Príncipe,
1981-2025
250000
200000
150000
100000
50000
0
1981
1985
1989
1993
1997
2001
2005
2009
2013
2017
2021
2025
Projecção
Fonte:
INE-STP, 2006
(STP em números – 2006).
A população cresceu, mas não de forma homogénea em todos os distritos, ao longo dos anos
(figura 21). Água Grande, Mé-Zoxi e Cantagalo são os principais distritos em quantitativos
populacionais e em evolução populacional crescente desde 1985. Estes distritos revelam ser
os de maior densidade populacional. Por exemplo, Água Grande é o de menor dimensão
territorial e o que concentra mais residentes, traduzindo-se na elevada densidade populacional (3.424 habitantes/ km2), muito acima da média nacional (138 hab./km2 em 2001). Em
sentido oposto, Caué, com menor peso da população do país e maior área, possui a densidade
populacional mais baixa.
É visível a influência do relevo, pelo efeito repulsivo, e do litoral nordeste, pelo efeito atractivo, na concentração dos principais aglomerados urbanos, principalmente no caso da ilha
de São Tomé. De facto, a origem e o crescimento da maior parte destes aglomerados está
nas condições físicas propícias à implantação humana, caracterizados por relevos suaves,
51
SAÚDE PARA TODOS
|
próximos de rios e/ou do mar, abrigados de ventos carregados de humidade vindos de sul e,
por isso, de clima mais ameno (figura 21).
FIGURA 21
Distribuição da
população segundo
locais (2001). Área
urbana dos locais com
mais de 1700 habitantes
Fonte:
INE-STP, 2001; Carta Militar
da ilha de São Tomé,1961.
52
ESTUDO DE CASO
FIGURA 22
180000
de São Tomé e Príncipe e
proporção por distritos,
1985-2006
160000
140000
Príncipe*
120000
Lobata
100000
Lembá
Caué
80000
Cantagalo
60000
Mé-Zoxi
Água Grande
40000
Fonte:
São Tomé e Príncipe,
Saúde – Análise e estratégia
sectorial,1990 p. 6
e Cardoso, M (2007) p. 282.
* Não existe informação relativa
ao total de população na ilha
de Príncipe em 1985.
20000
0
1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
A taxa de crescimento natural é superior à taxa de crescimento efectivo, revelando o peso
da emigração no país. A taxa média anual de crescimento da população urbana foi de 3,6%
e a rural de 0,3% (OMS, 2005) (figura 23).2526
FIGURA 23
3
Taxa de crescimento
natural25 e taxa de
crescimento efectivo26
2000-2006.
2.5
2
1.5
1
0.5
0
2000
2001
2002
2003
2004
Taxa de crescimento efectivo
2005
2006
Taxa de crescimento natural
Fonte:
INE-STP, 2006 (1995).
A estrutura de idades da população de São Tomé e Príncipe é semelhante à dos países africanos, dominada pela população jovem.
25
Taxa de Crescimento Natural = Taxa de Natalidade – Taxa de Mortalidade.
26
Taxa de Crescimento Efectivo =
(Natalidade - mortalidade) + ( Imigração - Emigração)
× 1000
População Absoluta
53
SAÚDE PARA TODOS
|
As famílias de 4 a 7 pessoas perfazem 57% da população total, enquanto que as maiores
(com 8 pessoas ou mais) totalizam 26,7% do total (UNICEF, 2006). Prevê-se que até 2010 a
população residente nas faixas etárias dos 0 aos 14 anos continue a crescer a um ritmo mais
elevado do que os outros grupos de idade (figura 24).
Observa-se também o predomínio de jovens em todos os Distritos. Esta situação, segundo
o INE-STP, irá manter-se até 2010.
O ratio entre os sexos apresenta um certo equilíbrio, sendo a população feminina 50,5% do
total, constituindo as mulheres em idade reprodutiva (15 aos 49 anos) 24,2% da população
total (OMS, 2005: 7). A faixa etária dos 15 aos 19 anos é a que representa maior percentagem
das mulheres em idade fértil, sendo o peso deste grupo mais elevado em Água Grande. Nas
restantes faixas etárias, Água Grande continua a apresentar maiores percentagens, seguido
de Mé-Zoxi, Cantagalo e Lobata (figura 25 e quadro 3).
FIGURA 24
Pirâmides etárias
1991, 2001 e projecção
para 2010.
Fonte:
INE-STP, 2006.
54
ESTUDO DE CASO
FIGURA 25
Distribuição etária
por distrito, 1991,
2001 e 2010
Fonte:
INE-STP, 2001
55
SAÚDE PARA TODOS
|
QUADRO 3
1991-2001
Variação por distrito das
classes etárias 0-4 anos e
65-69 anos (1991 e 2001)
2001-2010
H
M
H
M
0-4
33,4
35,8
16,8
18,1
65-69
26,3
26,0
19,3
21,6
0-4
29,5
33,1
18,2
19,2
65-69
18,9
24,4
22,2
22,3
0-4
34,7
36,0
16,2
18,0
65-69
21,6
20,0
21,1
23,7
0-4
40,7
41,8
15,0
16,8
65-69
22,9
19,1
21,4
25,1
0-4
24,4
28,0
18,9
19,6
65-69
29,5
22,9
17,0
21,4
0-4
34,5
43,6
16,7
15,9
65-69
56,3
114,5
10,0
2,3
0-4
27,0
19,3
17,8
22,2
65-69
29,2
18,3
17,7
22,7
0-4
24,4
28,0
18,9
19,7
65-69
-41,2
-61,4
-83,1
-150,1
Nacional
Me-Zoxi
Cantagalo
Água Grande
Lobata
Lembá
Caué
Príncipe
Fonte:
INE-STP; Censos 1991, 2001 e
Projecções 2001-2010.1.
O índice de maternidade em São Tomé e Príncipe mantém-se alto, mas relativamente estável
desde 2003 (1991: 37,1; 2001: 30,7%; 2007: 32,6%), plausível com o índice da juventude que
é também elevado. Até 2025, este valor irá aumentar, porque as mulheres entre os 15 e os 49
anos representarão, nessa altura, 53,9%, sendo mais elevado na área urbana (55,2%).
Em média, cada mulher em idade fértil tem 2,7 filhos nascidos vivos. No entanto, este valor
é muito superior em Lémbá e Caué (3,3 filhos nascidos vivos), ao contrário de Água Grande
(2,2 filhos) (figura 26 e 27).
O índice de juventude da população é elevado. Os distritos mais jovens são Lembá e Caué.
Por outro lado, o índice de envelhecimento é baixo. Príncipe apresenta o valor mais elevado
de índice de envelhecimento; bastante superior ao dos restantes distritos (figuras 28 e 29).
O INE-STP prevê, para 2025, uma diminuição na ordem dos 0,3% do peso da população
com 65 ou mais anos relativamente à população total. A excepção dada a esta tendência
de diminuição é relativa à população rural idosa do sexo feminino (+0,1%). Em oposição,
a população rural idosa do sexo masculino revela a maior diminuição de peso nesta classe
etária.
56
ESTUDO DE CASO
FIGURA 26
Percentagem de
mulheres em idade
fértil por distritos
2006.
45
40
35
45-49
30
40-44
25
35-39
20
30-34
15
25-29
10
20-24
5
15-19
0
Água
Grande
Mé-Zoxi
Cantagalo
Caué
Lembá
Lobata
Príncipe
Fonte:
INE-STP, 2006
FIGURA 27
Número de Filhos
Nascidos Vivos
por Mulher em idade
fértil, 2001
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Mé-Zoxi
Cantagalo
Água
Grande
Lobata
Lembá
Caué
Príncipe
Fonte:
INE-STP; Censos 2001.
57
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 28
Índice de Juventude27
por Distrito, 2001.
Fonte:
27
Índice de Juventude =
58
População 0 aos 14 anos
× 100
População com 65 ou mais anos
ESTUDO DE CASO
FIGURA 29
Índice de
Envelhecimento28
por Distrito, 2001.
Fonte:
População Urbana e População Rural
A cidade de São Tomé tem sido âncora do crescimento urbano do país. Segundo o PNUD
(2008), em 2006 a população urbana (59,7%), era superior à população rural, concentrando-se maioritariamente na cidade e áreas periféricas. A população de Água Grande (distrito
no qual se situa a cidade de São Tomé) passou de 15% da população total, em 1960, para
36,5%, em 1991, e 37,7%, em 2001. A população urbana apresenta valores muito superiores aos de África subsariana e Países Menos Desenvolvidos (figura 30). Segundo o último
recenseamento, em cada 100 residentes de São Tomé e Príncipe, 63 viviam em Água Grande
e Mé-Zoxi (BAD, 2001), maioritariamente em áreas urbanas.
28
Índice de Envelhecimento =
População com 65 ou mais anos × 100
População com menos de 18 anos
59
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 30
Percentagem
de População Urbana,
1990-2005
70
60
50
40
30
20
10
0
1960
1993
1994
1995
1997
1998
2000
2001
2002
2003
África Sub Sahariana
Mundo
2004
2005
Fonte:
PNUD, 1960-2007.
Cada vez é maior a migração (interna) da população para os núcleos urbanos e este fenómeno irá continuar a ocorrer, segundo projecções do INE-STP, prevendo-se que, em 2010,
a população urbana corresponda a 71% da população total (figura 31 e 32).
FIGURA 31
rural e urbana,
2001-2025.
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
20
17
20
18
20
19
20
20
20
21
20
22
20
23
20
24
20
25
0
População Urbana
Fonte:
INE-STP, Projecções 2001-2025.
População Rural
A migração interna iniciou-se na década de 80, acelerando o processo de urbanização desorganizado que se verificou e verifica, ainda, nos distrito de Água Grande e de Mé-Zoxi. São
várias as origens deste fenómeno: 1) Descapitalização das empresas agrícolas estatais (EAA);
2) Péssimas condições de vida dos trabalhadores agrícolas; 3) Baixos salários agrícolas.
Para além do distrito de Água Grande – que é predominantemente urbano – os restantes
distritos evidenciam uma concentração da população em áreas urbanas, quase sempre correspondendo ao centro do distrito.
60
ESTUDO DE CASO
FIGURA 32
População Urbana
60000
60000
50000
50000
40000
40000
30000
30000
20000
20000
10000
10000
0
Projecção de População
de 15-49 anos segundo o
sexo e área de residência
(2001 a 2010).
População Rural
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Homens
Mulheres
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Homens
Mulheres
Fonte:
INE-STP, Projecções 2001-2025.
A nível económico também é evidente esta distinção. As despesas de consumo médio/habitante revelam fortes desigualdades; no meio rural são 32 % mais baixas quando comparadas
com as do meio urbano (BAD, 2001).
No entanto, a maioria das aglomerações nos distritos são resultantes de antigas roças29, nas
quais vivem 17% da população e é nos designados Luchan30 que mora mais população (36,1%),
valor este muito superior ao total das aglomerações consideradas cidade31 ou bairro32 (26,4%)
(INE-STP, Censos, 2001) (figura 33).
29
Roça: Plantação, latifúndio, que inclui a organização urbanística da sede central e das dependências, normalmente de carácter rural
(Tenreiro, 1961).
30
Luchan: Lugar, aldeia pequena, lugar específico, por exemplo concentração de palhotas ou barracas ao redor de um cruzeiro, mas
inicialmente não considerado como uma aglomeração urbana (Tenreiro, 1961).
31
Cidade: aglomeração ou contínuo urbano, densamente habitado, composto de uma estrutura de ruas, largos e praças, etc., mais ou
menos ordenada; com uma série de serviços e funções aos quais se dedica a maior parte da população (Tenreiro, 1961).
32
Bairro: Distrito de uma cidade ou vila (Tenreiro, 1961).
61
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 33
Tipologia das
aglomerações
Fonte:
INE-STP, Censos, 2001.
Pobreza e os gastos das famílias
A OMS (2005) reconhece que os três principais factores de pobreza em São Tomé e Príncipe
são a falta de oportunidades de emprego e, portanto, de rendimento, um ambiente socioeconómico desfavorável e inadequadas políticas de governação. Ao longo da década de
noventa a situação de pobreza agravou-se33 (figura 34), tendo aumentado quase 15% (1990:
41%; 2001: 53,8%) (BAD, 2001). Para 2015 está prevista uma diminuição drástica dos três
principais indicadores de pobreza, apoiada na Estratégia Nacional de Redução da Pobreza
(cerca de 30% na incidência da pobreza, 25% na população no limiar da pobreza34 e 11% na
população em pobreza extrema35).
33
O limiar de pobreza em São Tomé e Príncipe era de Dbs. 2.638.618/ano (cerca de USD 294/ano) em 2001; valor que apenas cobre as
despesas mínimas de uma refeição diária e algumas despesas não alimentares essenciais (vestuário, alojamento, combustível para
confecção das refeições); pelo que os rendimentos disponíveis para fazer face às demais despesas básicas, sobretudo a educação e
a saúde da família são irrisórios. Esta situação tem-se agravado, verificando-se cada vez mais manifestações exteriores de pobreza
(“meninos de rua”, abandono de menores, diminuição da taxa bruta de escolaridade no ensino básico, entre outras) (BAD, 2001). Um
em cada sete são-tomenses vive com menos de meio dólar por dia (Santos, 2000).
34
Define-se como limiar de pobreza, ou linha de pobreza, o nível mínimo de rendimento anual necessário para se poder ter um nível de
vida adequado num determinado país, sendo que este é mais elevado nos países desenvolvidos do que nos países em desenvolvimento
(www.wikipédia.org).
35
A pobreza extrema é o mais grave estado de pobreza, impossibilitando as pessoas de satisfazerem as suas necessidades básicas de
sobrevivência, como: alimentação, saneamento, educação e Cuidados de Saúde. De acordo com o Banco Mundial, a extrema pobreza
foi definida a partir do ajustamento do poder de compra. Ou seja, as pessoas que vivem com menos de um dólar por dia estão dentro
da extrema pobreza (www.wikipédia.org).
62
ESTUDO DE CASO
O fenómeno da pobreza concentra-se, sobretudo, nas regiões Norte e Sul e na Região Autónoma do Príncipe, onde se observa mais de metade da população afectada por este fenómeno
(figura 35).
FIGURA 34
Indicadores de pobreza
1987-2015
60
50
40
30
20
10
Fonte:
Relatório “Estratégia
de cooperação da OMS
com a República Democrática
da São Tomé e Príncipe
2006-2009”; Relatório final do
Projecto “Saúde para Todos”
2005-2006 e Cardoso, M. (2007:
339).
0
1987
1990
Incidência da Pobreza
1992
1994
Limiar da Pobreza
2000
2001
2015
Pobreza Extrema
As famílias gastam pouco do seu salário na educação, não chegando a despesa neste sector a
atingir os 5% e não indo além dos 7% no caso da saúde (figura 36). De facto, a alimentação
é a principal fonte de despesa para as famílias, principalmente as muito pobres (82% para as
famílias muito pobres vs 66% para as famílias não pobres36).
36
Para esta classificação das famílias, utilizada no Profil de la pauvrete en Republique Democratique de São Tomé et Príncipe, foi utilizada a
dimensão das famílias. Deste modo, a dimensão média das famílias consideradas muito pobres é de 6 pessoas ou mais, a das famílias
pobres é de 5 pessoas e as não pobres de 3 pessoas (OIT, PNUD e São Tomé e Príncipe, 2001: 32).
63
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 35
Proporção de população
no limiar da pobreza por
distrito, 2000/2001
Fonte:
Elaborado a partir
de dados de BAD, 2001.
FIGURA 36
Principais despesas
das famílias de
2000
100%
90%
80%
70%
Educação
60%
Outras despesas
50%
40%
Saúde
30%
Alimentação
20%
10%
0%
Famílias muito pobres
Famílias pobres
Famílias não pobres
A pobreza é uma realidade que afecta uma boa parte da população de São Tomé e Príncipe:
15,8% vivia, em 2001, em extrema pobreza (PNUD, 2007: 239) com consequências previsíveis não só a nível monetário, mas também humano (International Monetary Fund, 2000).
64
ESTUDO DE CASO
Baixos rendimentos implicam baixos níveis de satisfação de necessidades básicas como a
alimentação, vestuário e habitação. A privação de direitos sociais, como o acesso à educação, saúde e água, repercute-se posteriormente na igualdade de oportunidade, de género
e de liberdade (figura 38). Cardoso (2007: 339) revela que a análise qualitativa decorrente
da investigação no terreno em 2003/2004 permite dizer que a quase totalidade da população
rural vivia em situação de pobreza; que uma parte significativa da população urbana vivia em
bairros periféricos em situação de pobreza, com carências graves nos domínios de acesso a um
mínimo calórico, a habitação condigna, a água e saneamento. A autora indica alguns factores
económicos (aumento do desemprego, inflação, desvalorização cambial, diminuição do salário
real, estagnação do PIB per capita) associados à aplicação do Programa de Ajustamento Estrutural, mas também os factores políticos |e a| incapacidade institucional de aplicar em sectores
sociais as elevadas somas que chegaram da ajuda externa.
A alimentação de base da população é composta essencialmente por banana, arroz, matabala,
feijão, legumes e pão que é servido com carne (carne de porco, galinha ou de cabrito) (Profil
de la Pauvrete en Republique Democratique de São Tomé et Príncipe, 2001). O grupo dos
“Outros produtos alimentares” engloba produtos como o pão, as bebidas, café, chá e açúcar,
sendo os mais consumidos pelas famílias, correspondendo a 32% em cada uma das mesmas.
Seguem-se os cereais e o arroz (entre 18% e 20%) e os frutos (8% a 12%). Os produtos que
se consomem menos são os ovos e o pescado (figura 37).
FIGURA 37
100%
Principais alimentos
consumidos pelas
famílias não pobres,
pobres e muito pobres
80%
60%
40%
20%
du
tos
ro
go
tro
Ou
Ól
Famílias pobres
sp
se
eo
tos
du
Pr
o
Famílias muito pobres
a..
.
s
rd
ur
a
Pe
sc
ad
o
Ov
os
e
rn
Ca
tos
Fr
u
las
co
ho
sa
Le
gu
m
ino
ais
re
Ce
rtí
ss
ea
rro
z
ec
as
0%
Fonte:
Profil de pauvrete en
Republique Democratique de
São Tomé et Príncipe 2000,
2001.
Famílias não pobres
Segundo a Organização Internacional do Trabalho – OIT – (2001), em geral, as famílias
pobres e muito pobres gastam mais de 50% na compra de produtos agrícolas enfrentando
mais dificuldades na compra de carne ou peixe, sendo que nas comunidades agrícolas, a
grande maioria das famílias (86%) consome carne menos de 1 vez por semana. Daqui resulta
a falta de proteínas evidenciada pela população pobre, como consequência previsível da sua
má nutrição.
65
SAÚDE PARA TODOS
|
Apesar disso, a população subnutrida tem diminuído: passou de 18%, entre 1990/92, para
10%, entre 2002/04 (PNUD, 2007: 253).
Em virtude dos agregados familiares pobres gastarem mais na alimentação, pouco lhes resta
para acederem a outros bens essenciais, como a educação das crianças e a saúde dos membros
da família. Em consequência, o analfabetismo afecta principalmente os mais pobres: 9,6 % da
população não pobre; 12,9 % dos pobres e 15,9 % dos extremamente pobres (BAD, 2001).
FIGURA 38
Estrutura das despesas
da população no limiar
da pobreza (%)
100%
80%
60%
40%
20%
Fontes:
“O Limiar da Pobreza
(período 1991-1994)” PNUD,
Março de 1995;
“Perfil da Pobreza
em São Tomé e Príncipe”
(Novembro 2000
a Fevereiro 2001) BAD,
Maio de 2001.
0%
1991
Alimentação
1992
Educação
1993
Saúde
1994
Habitação (renda de casa)
2000/2001
Outras despesas
* Devido a diferente metodologia utilizada no relatório realizado pelo BAD, o qual separou as despesas por tipo de família, foi calculado o
valor médio da despesa das famílias pobres e extremamente pobres.
Em relação aos cuidados da saúde, os gastos aumentam também com o nível dos rendimentos
(23,2% de doentes não pobres já consultaram um médico numa clínica privada versus 8,7 %
de doentes pobres, incluindo 2 % dos extremamente pobres).
Segundo o Profil de la Pauvreté en Republique Democratique de São Tomé et Príncipe (2001),
o salário constitui a principal fonte de rendimento, seja qual for o número de assalariados na
família. As receitas resultantes da venda de produtos agrícolas, pesca e pecuária são responsáveis por uma parte também importante da renda das famílias mais pobres (figura 39).
66
ESTUDO DE CASO
FIGURA 39
100%
Fontes de rendimento
das famílias
2001.
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Água Grande
Mé-Zóxi
Cantagalo
Caué
Lembá
Lobato
Ajudas em espécie/Dinheiro
Trabalho familiar não remunerado
Reforma/Pensão
Rendimento de trabalho em espécie
Lucro, dividendo, juros, renda
Salário/Vencimento
Príncipe
Dependente da família e outros
Fonte:
Elaborado a partir de dados
do INE-STP, 2001.
67
Saúde e sistema de saúde em
O sistema de saúde em São Tomé e Príncipe
A saúde em São Tomé e Príncipe enfrenta sérios problemas de natureza estrutural, agravados
por um contexto de pobreza generalizada, má nutrição, carência de estruturas básicas de
saneamento e água potável e falta de literacia e sensibilidade das populações para hábitos de
vida saudáveis, como foi descrito no capítulo anterior.
O sistema de saúde replica, ao seu nível e nas suas diversas instâncias, as deficiências de
governabilidade que atingem o país. A carência de recursos humanos com competências de
gestão determina debilidades estruturais ao nível da gestão e prestação dos cuidados de saúde,
a incapacidade de planeamento e sua execução e dificuldades na gestão dos financiamentos
internacionais e de articulação da ajuda de organizações não-governamentais. A instabilidade
política, que determina a mudança frequente de governos e ministros, acaba por agravar a
situação, impossibilitando a constituição de um património de memória do sistema que
impeça a repetição de erros.
Após a independência de São Tomé e Príncipe, em 1975, manteve-se a estrutura colonial
de saúde então dominante, baseada nos hospitais existentes nas principais roças, a que se
somava uma intervenção de natureza preventiva e de saúde pública assegurada pelo Estado
ao nível dos distritos. Este modelo vingou até ao início dos anos 90, momento em que, já com
a II República37, com a privatização das unidades agrícolas (e consequente desaparecimento
dos respectivos hospitais) e com a compressão das despesas sociais decorrentes da aplicação
do Programa de Ajustamento Estrutural imposto pelo FMI e Banco Mundial, a situação se
degradou com maior intensidade, com os indicadores a demonstrarem um agravamento da
situação sanitária da população são-tomense.
37
A I República abrange o período do monopartidarismo, entre 1975 e 1991. A II República inicia-se em 1991 e mantêm-se até à actualidade.
69
SAÚDE PARA TODOS
|
Em 1998, iniciou-se um processo participativo de Reforma do sector da saúde, durante o
qual foram elaborados alguns documentos fundamentais – em 1999 a “Política Nacional de
Saúde”; e, em 2000, a “Carta Sanitária” e o “Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário”.
Desde 2000 que a política sanitária adoptada pelo Governo de São Tomé e Príncipe visa promover a integração total da saúde no desenvolvimento do país, com base no desenvolvimento
dos distritos sanitários, através dos Cuidados de Saúde Primários e do desenvolvimento de
parcerias, designadamente com ONGs.
Alguns factores têm, no entanto, condicionado o processo da reforma, no seu todo. Salientam-se a descontinuidade na condução política na condução política (mudança frequente
do titular do Ministério da Saúde), a instabilidade institucional, a fraca coordenação intra e
inter-sectorial e a falta de revisão e de adequação da legislação, das estratégias e dos calendários propostos. Por outro lado e como já referido, uma das principais debilidades do sistema
de saúde é a falta de pessoal qualificado e a ausência de um sistema de informação de gestão.
Despesa com a saúde em São Tomé e Príncipe
A despesa total com a saúde em São Tomé e Príncipe (englobando a despesa pública, a despesa privada e os fundos externos que directamente financiam saúde) representa uma fatia
inusitadamente elevada do PIB nacional (20,3% em 2005) (quadro 4). Mas, se nos referirmos,
apenas, à despesa pública (integrando quer as despesas de exploração do Orçamento Geral
do Estado – OGE – quer as de investimento integradas no Plano de Investimento Público
– PIP) em saúde, a sua expressão no PIB passa para valores mais semelhantes aos verificados
no mundo ocidental (9,3% em 2005). Naturalmente que a dimensão do PIB de São Tomé e
Príncipe é incomparavelmente mais pequena que a da totalidade dos países ocidentais, mesmo
dos de pequena dimensão. Outra das características da despesa com a saúde em São Tomé
e Príncipe é a sua instabilidade. Tal característica resulta, por um lado, da real inexistência
de direcção estratégica que garanta a continuidade das políticas e a alocação dos recursos
necessários e, por outro, da incapacidade prática do Governo são-tomense captar recursos
nacionais ou internacionais suficientes para alimentar as diversas dimensões da actividade
governativa. Assim, a despesa é, a maior parte das vezes, resultado não do que seria adequado
ou necessário gastar, mas sim do financiamento que foi possível obter.
70
ESTUDO DE CASO
2001
2002
2003
2004
2005
(Milhões de USD)
PIB
61,55
52,8
58,56
67,34
70,85
OGE* Total São Tomé e Príncipe
9,72
9,95
16,63
22,23
30,07
OGE Min. Saúde
1,01
0,9
1,9
2,53
2,62
OGE Min. Saúde/PIB
1,6%
1,7%
3,2%
3,8%
3,7%
OGE Min. Saúde/OGE Total São Tomé e Príncipe
10,4%
9,0%
11,4%
11,4%
8,7%
PIP** Total São Tomé e Príncipe
20,42
18,46
26,84
27,94
18,73
PIP Min. Saúde
1,73
2,22
4,01
3,03
3,98
PIP Min. Saúde/PIB
2,8%
4,2%
6,8%
4,5%
5,6%
PIP Min. Saúde/ PIP Total São Tomé e Príncipe
8,5%
12,0%
14,9%
10,8%
21,2%
Despesa Pública*** Total São Tomé e Príncipe
30,14
28,41
43,47
50,17
48,8
Despesa Pública c/ saúde
2,74
3,12
5,91
5,56
6,6
Despesa Pública c/ saúde/PIB
4,5%
5,9%
10,1%
8,3%
9,3%
Despesa Pública c/ saúde/Despesa Pública Total São Tomé e Príncipe
9,1%
11,0%
13,6%
11,1%
13,5%
Total Despesa saúde**** São Tomé e Príncipe
9,97
12,04
14,88
15,63
14,39
Total Despesa saúde São Tomé e Príncipe/PIB
16,2%
22,8%
25,4%
23,2%
20,3%
9%
9%
10%
15%
14%
Taxa Inflação Média
* Orçamento Geral do Estado – suporta as despesas correntes dos serviços públicos.
** Plano de Investimento Público – Fundos de origens diversas (externas e internas) é um programa destinado à renovação do ciclo de
investimentos enquanto intervenção estratégica do Estado.
*** Integra OGE e PIP.
**** Integra Despesa Pública, Despesa Privada e Fundos Externos.
Como pode ver-se na figura 40, o PIB de São Tomé e Príncipe conheceu um decréscimo
entre 2001 e 2002, momento a partir do qual adoptou um comportamento de crescimento
contínuo, tendo atingido 70,85 milhões de USD em 2005. A despesa pública total acompanhou de forma quase reflexa o comportamento do PIB nos anos em análise, mas a despesa
pública em saúde cresceu a um ritmo mais lento do que o do PIB ou da despesa pública
total, o que reflecte um menor empenhamento do Governo no investimento em saúde ou
a maior facilidade de encontrar fontes externas de finaciamento para a saúde do que para
outros sectores de actividade.
71
QUADRO 4
PIB, Despesa Pública e
Despesa Total em saúde,
2001-2005
Fonte:
IPAD, 2007: 8.
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 40
Evolução do PIB,
da despesa pública total
e da despesa pública em
saúde (milhões de USD)
em São Tomé e Príncipe,
2001-2005
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
PIB
Fonte:
IPAD, 2007, p. 8
OGE STP
2004
2005
OGE MS
FIGURA 41
14
Evolução das despesas
públicas de exploração
(OGE), investimento (PIP)
e total em São Tomé e
Príncipe, 2001-2005
12
Milhões de USD
10
8
6
4
2
0
2001
2002
2003
2004
2005
Anos
OGE MS
Fonte:
IPAD, 2007, p. 8
PIP MS
Total
O quadro 5 sintetiza o comportamento da despesa pública e da despesa total em saúde em
São Tomé e Príncipe relativamente ao PIB, entre 2001 e 2005. A despesa total cresceu entre
2001 e 2004, para inverter essa tendência em 2005. A despesa pública em saúde teve um
comportamento similar ainda que menos expressivo e, em 2005, cresce em contra–ciclo da
despesa total.
É evidente que a despesa pública em saúde corresponde a menos de 50% da despesa total,
o que implica que existe uma comparticipação muito significativa quer da despesa privada
quer, principalmente, de fundos externos provenientes da ajuda internacional a São Tomé e
Príncipe. O quadro 5 e as figuras 42 e 43 espelham essa realidade.
72
ESTUDO DE CASO
2001
2002
2003
2004
2005
(Milhões de USD)
1 – OGE – Despesas Correntes
1,007
0,899
1,902
2,532
2,625
2 – PIP – Despesas de Capital
1,733
2,218
4,007
3,027
3,98
3 – (1+2) –Total Despesa Pública São Tomé e Príncipe
2,74
3,117
5,909
5,559
6,605
4 – Portugal
2,108
3,759
3,2
3,929
2,029
5 – OMS
1,226
1,176
1,176
1,176
1,176
6 – China/Taiwan
0,959
0,854
1,127
1,041
0,71
0
0
0
0,069
0,069
8 – (4+5+6+7) – Total Fundos Externos
4,293
5,789
5,503
6,215
3,984
9 – Despesa Privada
2,937
3,134
3,47
3,858
3,799
10 – (3+8+9) Despesas Totais em saúde
9,97
12,04
14,882
15,632
14,388
7 – Brasil
QUADRO 5
Despesas totais do SNS
2001-2005
Fonte:
IPAD, 2007, p. 7.
FIGURA 42
Evolução da despesa
pública (%) em saúde
e da despesa total em
saúde relativamente
ao PIB, em São Tomé e
Príncipe, 2001-2005
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
2001
2002
2003
Total Despesa Saúde STP
2004
2005
Total Despesa Saúde STP/PIB
Fonte:
IPAD, 2007: 8
FIGURA 43
18
Evolução da despesa em
saúde (milhões de USD)
de acordo com as fontes
de financiamento em
2001-2005
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2001
2002
2003
2004
Total Despesa Pública
Total Fundos Externos
Despesa Privada
Despesas Totais em Saúde
2005
Fonte:
IPAD, 2007: 7.
73
SAÚDE PARA TODOS
|
Quando se analisa a evolução da despesa em saúde per capita em São Tomé e Príncipe ao longo
do lustre 2001-2005, verifica-se que o valor gasto, em média, por cada habitante de São Tomé
e Príncipe com saúde variou de 72,4 USD em 2001 para 96,5 USD em 2005, com os valores
mais altos a registarem-se em 2003, com 103,9 USD e em 2004, com 107 USD por habitante.
Só para dar uma escala de comparação, em Portugal, em 2004, a despesa total com a saúde
per capita foi de 1.897 USD, cerca de 18 vezes maior do que a de São Tomé e Príncipe.
A despesa assegurada pelo orçamento do Ministério da Saúde (MS), apenas se verifica na
medida em que existem recursos financeiros para a suportar. A título de exemplo, em 2005 do
total de 9,4326 milhões USD previstos no orçamento do MS, apenas se concretizaram 6,2612
milhões USD, ou seja, 66,4% do inicialmente programado. A figura 44 ilustra a proposta de
orçamento do MS para 2008, podendo ver-se a forma como a despesa pública se distribui
entre os Serviços Centrais do MS, os Cuidados de Saúde Primários (Distritos de Saúde) e o
Centro Hospitalar Ayres de Menezes (Centro Hospitalar).
Os cuidados hospitalares consomem cerca de 52% da despesa do MS, enquanto o funcionamento do próprio Ministério e dos seus serviços gasta 23% e os Cuidados primários 25%.
Num país com os problemas de São Tomé e Príncipe, dir-se-ia que a forma como os recursos
públicos são alocados se encontra desajustada das necessidades das populações, com uma
evidente sobrevalorização dos cuidados hospitalares.
FIGURA 44
Distribuição da despesa
prevista no orçamento do
MS de São Tomé e Príncipe
por grandes grupos
de serviços – 2008
0.23
0.52
0.25
Fonte:
Ministério do Plano e Finanças/
Direcção do Orçamento.
Resumo de Despesas por UG
– Função – SF-PG-P/A-FR-AC-Natureza Económica, 2008
Centro Hospitalar
74
Distritos de Saúde
Serviços Centrais
ESTUDO DE CASO
As figuras 45 e 46 evidenciam a distribuição dos 25% relativos aos Cuidados Primários entre os
seis Distritos da ilha de São Tomé38 e a distribuição do orçamento por natureza da despesa.
FIGURA 45
0.14
0.21
prevista no orçamento
do MS de São Tomé
e Príncipe entre os
Distritos de Saúde
de São Tomé (Príncipe
não incluído) – 2008
0.15
0.15
0.2
0.15
Área Saúde Água Grande
Área Saúde Cantagalo
Área Saúde de Lobata
Área Saúde Mé-Zoxi
Área Saúde Lembá
Área Saúde de Caué
Fonte:
Ministério do Plano e Finanças/
Direcção do Orçamento.
Resumo de Despesas por UG
– Função – SF-PG-P/A-FR-AC-Natureza Económica, 2008
FIGURA 46
0.01
prevista no orçamento
do MS de São Tomé e
Príncipe por natureza
da despesa – 2008
0.05
0.37
0.57
Pessoal
38
Funcionamento e manutenção
Formação
Fonte:
Ministério do Plano e
Finanças/Direcção do
Orçamento. Resumo de
Despesas por UG – Função
– SF-PG-P/A-FR-AC-Natureza
Económica, 2008
Outras
Príncipe é uma Região Autónoma e, por isso, não considerada neste orçamento.
75
SAÚDE PARA TODOS
|
Se compararmos a distribuição percentual dos fundos públicos (pelo menos na sua previsão
inicial, já que, como vimos, normalmente o total de recursos realmente utilizados é bem menor do que o previsto) entre os Distritos com os seus efectivos populacionais, veremos que
não corresponde, de forma alguma, a uma distribuição equitativa. De facto, Água-Grande
representa 37,2% da população total de São Tomé e Príncipe mas apenas “recebe” 21% do
financiamento destinado aos Cuidados de Saúde Primários, talvez porque essa eventual
iniquidade seja corrigida com o financiamento atribuído ao Centro Hospitalar Ayres de
Menezes, localizado em Água-Grande e mais acessível à sua população. Já Mé-Zoxi “recebe”
20% dos recursos previstos, sendo que a sua população representa 25,5% do total nacional.
Os quatro Distritos restantes recebem em torno dos 15%, enquanto as respectivas populações representam entre um mínimo de 4,2% (Caué) e um máximo de 11,4% (Lobata) da
população total.
Quanto à distribuição da despesa pública por tipo de despesa, a figura 46 revela que as Despesas com Pessoal consomem 57% da despesa prevista, que o Funcionamento e Manutenção
representa 37% e a Formação apenas 1% da despesa total.
Financiamento externo no sector da saúde
O financiamento assegurado por fundos externos tem sido essencial para o desenvolvimento
das políticas de saúde em São Tomé e Príncipe, perante a incapacidade do país gerar riqueza
suficiente para suportar tais políticas. A figura 47 identifica os principais países financiadores
e descreve a forma como evoluiu a ajuda internacional entre 2001 e 2005.
FIGURA 47
0.7
Evolução percentual das
fontes de financiamento
externo da saúde, em
2001-2005
0.6
0.5
Portugal
OMS
China/Taiwan
Brasil
0.4
0.3
0.2
0.1
0
2001
Fonte:
IPAD, 2007.
76
2002
2003
2004
2005
ESTUDO DE CASO
Portugal assume-se como o principal país doador relativamente às despesas com a saúde,
seguido pela OMS, pela China/Taiwan e pelo Brasil que iniciou em 2004 um programa de
ajuda a São Tomé e Príncipe ainda pouco expressivo no período analisado. Uma parte substancial da ajuda portuguesa tem a ver com a evacuação de doentes de São Tomé e Príncipe
para Portugal, para serem tratados nos serviços públicos de saúde portugueses (figura 48 e
quadro 6). A restante participação financeira portuguesa integra-se no Projecto “Saúde para
Todos”39 em análise, garantindo a organização e gestão dos serviços e a prestação de Cuidados
de Saúde Primários a toda a população de São Tomé e Príncipe (desde 2008).
FIGURA 48
Custos unitários
dos doentes evacuados
para Portugal, 2001-2005
8000
7000
6000
5000
Custo Unitário Portugal
4000
Custo Unitário STP
3000
Custo Unitário Total
2000
1000
0
2001
2002
2003
2004
2005
Fonte:
IPAD, 2007.
Número de Evacuações
Encargos do Estado Português (USD)
Encargos do Estado São Tomé e Príncipe (USD)
Custos Totais (USD)
Custo Unitário Portugal (USD)
Custo Unitário São Tomé e Príncipe (USD)
Custo Unitário Total (USD)
2001
2002
2003
2004
2005
400
367
363
277
256
1.265.320
1.347.055
1.833.876
1.697.858
1.359.014
156.227
213.476
235.987
310.377
248.066
1.421.547
1.560.531
2.069.863
2.008.235
1.607.080
3.163
3.670
5.052
6.129
5.309
391
582
650
1120
969
3.554
4.252
5.702
7.250
6.278
Repare-se que cada doente evacuado tem um custo cerca de 60 vezes superior à sua capitação
em despesa total de saúde, ou seja, cada evacuação custa, em média, o que 65 cidadãos de
São Tomé e Príncipe consomem com a saúde durante um ano.
39
“Saúde para Todos” é um projecto da Cooperação Portuguesa, da Fundação Calouste Gulbenkian e do Instituto Marquês de Valle Flôr
(entidade executora) desenvolvido em parceria com o Ministério da Saúde de São Tomé e Príncipe.
77
QUADRO 6
Evacuações de doentes
para Portugal, 2001-2005
Fonte:
IPAD, 2007.
SAÚDE PARA TODOS
|
Oferta de cuidados de saúde
Estrutura física e organizacional
O sistema de saúde em São Tomé e Príncipe é quase exclusivamente assegurado por estruturas
públicas, organizadas em dois níveis: O nível distrital, coincidente com a divisão territorial
administrativa e centrado nos Cuidados de Saúde Primários e o nível central, de âmbito
nacional, centrado nos cuidados secundários assegurados pelo Hospital Ayres de Menezes.
O sector privado praticamente não existe, salvo um muito reduzido número de “clínicas” na
cidade capital. Muitos doentes carecidos de cuidados hospitalares mais diferenciados são
evacuados para Portugal, como já foi referido, ao abrigo dos acordos de assistência existentes.
Nalguns casos esses doentes acabam por ficar a viver em Portugal, perante a incapacidade
de São Tomé e Príncipe lhes assegurar as condições adequadas para regressarem, como é o
caso, por exemplo, dos Insuficientes Renais Crónicos.
O nível central é composto pelo Ministério da Saúde que assume a implementação da política
sanitária e pelo Hospital Ayres de Menezes (localizado no distrito de Água Grande, na cidade
capital de São Tomé), o qual é um hospital de referência no que diz respeito aos cuidados curativos gerais e especializados, ao mesmo tempo que garante as hospitalizações correntes40. Existe
também o Hospital Dr. Manuel Quaresma Dias da Graça (na ilha do Príncipe), o qual é a única
referência de saúde naquela ilha, prestando serviços de medicina interna, pediatria e maternidade,
havendo também possibilidade de prestar alguns cuidados de cirurgia (Governo da República
de São Tomé e Príncipe, 1995: 9 e Cardoso, 2007: 341). Este hospital, actualmente encontra-se
em reabilitação pelo Saúde para Todos, dado não apresentar as capacidades atrás referidas.
Ao nível distrital existem três escalões operacionais: os Centros de Saúde, os Postos de Saúde
e os Postos de Saúde Comunitários.
Os Centros de Saúde localizam-se nas sedes de distrito (ou localidades que o justifiquem) e
têm serviço de atendimento permanente, prestam cuidados curativos em regime ambulatório,
dispondo alguns de serviço de internamento (como é o caso de Cantagalo, Lembá, Lobata
e Caué). Dispõem de uma equipa de saúde constituída por um médico clínico geral, enfermeiros, um técnico de farmácia, um técnico de epidemiologia, um técnico social e pessoal
auxiliar. As suas actividades principiais referem-se a consultas de clínica geral e pediatria,
a assistência ao parto (mulheres e crianças), a alguns serviços especializados (pequenas
cirurgias) e a programas de educação para a saúde e higiene do meio (Ministério da Saúde
e Desporto, 2001: 15).
Os Postos de Saúde são as unidades de base na estrutura do sistema de saúde, cada um deles
dirigido por um enfermeiro auxiliar ou generalista, assegurando os cuidados curativos de base
40
O Hospital Agostinho Neto (localizado numa roça no distrito de Lobata) era também um hospital de referência, inicialmente concebido
como hospital escolar, o qual deveria prestar serviços de medicina interna e de pediatria, dispondo de um serviço de apoio ao diagnóstico. Contudo, nunca chegou a desempenhar o papel de escola e actualmente encontra-se encerrado.
78
ESTUDO DE CASO
ou de enfermagem. Nalguns Postos de Saúde existem igualmente enfermeiros generalistas e de
cuidados materno-infantis, garantindo o atendimento integral à mulher (saúde reprodutiva
e planeamento familiar) e à criança (vacinação, acompanhamento do crescimento, nutrição
e promoção do aleitamento materno, etc.) e agentes de luta contra o paludismo (Ministério
da Saúde e Desporto, 2001: 15).
Os Postos de Saúde Comunitários, estrutura algo informal e autónoma relativamente à estrutura oficial dos cuidados primários, têm como principal função o atendimento e a triagem
de situações agudas, realização de curativos, aconselhamento e prevenção, principalmente a
doentes crónicos, vacinação, educação nutricional e sanitária e saúde reprodutiva. Os Postos
de Saúde Comunitários são assegurados por técnicos de saúde comunitários, que, na maior
parte das situações, têm formação inadequada, ou por parteiras tradicionais que asseguram o
seguimento dos estados de gravidez e os partos normais. Estes agentes e parteiras não pertencem
ao quadro de pessoal do Ministério da Saúde, tratando-se muitas vezes de voluntários que,
na sua maioria, são trabalhadores agrícolas nas roças com formação em saúde comunitária,
promovida no âmbito da Iniciativa Bamako (OMS). Periodicamente, o posto recebe a visita
de um médico, acompanhado de um técnico de farmácia. Mesmo assim, devido à falta de
enquadramento, de apoio, de motivação e supervisão, os Postos de Saúde Comunitários não
funcionam de maneira eficaz (Cardoso, 2007: 341 e 342; Governo da República de São Tomé
e Príncipe, 1995: 7-8) e têm vindo a ficar inoperacionais ou desertos.
Em São Tomé e Príncipe existem, assim, dois Hospitais, seis Centros de Saúde Distritais,
28 Postos de Saúde e 17 Postos de Saúde comunitária, distribuídos pelos seis distritos do
país e pela Região Autónoma do Príncipe (cfr. figura 5). O sector privado, muito incipiente,
consta de duas clínicas pouco diferenciadas localizadas na cidade de São Tomé.
Recursos Humanos
Um dos aspectos críticos do funcionamento do sistema de saúde de São Tomé e Príncipe é
a carência de recursos humanos com as competências essenciais ao desempenho das suas
funções. O país não tem dimensão nem capacidades para assegurar a formação de médicos,
a qual é maioritariamente realizada em Portugal, Cuba, Moçambique e Brasil. Todavia, os
médicos formados nestes países raramente regressam a São Tomé, instalando-se nos países
de formação. Em Portugal, por exemplo, estima-se que se encontrem cerca de 70 médicos
são-tomenses, mais do que os que trabalham no seu país de origem. Assim, o efectivo médico
nacional tem vindo a envelhecer, sendo de esperar que tal situação desencadeie, dentro de
cerca de 10 anos, uma crise grave de carência de médicos nacionais. Muitos dos médicos
actualmente ao serviço, designadamente os médicos especialistas, são estrangeiros, principalmente cubanos e egípcios.
Relativamente aos restantes profissionais, o principal problema é a sua formação e actualização. A Escola de Formação de Quadros de Saúde (EFQS) do Ministério da Saúde de São
Tomé e Príncipe garante a formação de diversos tipos de profissionais de saúde – Enfermeiros
79
SAÚDE PARA TODOS
|
(por exemplo, obstetrícia), técnico de estatística, técnico de laboratório e técnico de farmácia. Todavia, a falta de escala do país e dos efectivos a formar em cada ramo, determinam
algumas dificuldades de gestão das actividades. A actividade da EFQS desde 1997 a 2006
consta do quadro 7.
QUADRO 7
2006
Total
Out
In
In
Out
Out
In
142
87
29
27
34
34
12
12
12
Promoção Parteiras
16
16
17
Estatística
27
27
41
Técnico Laboratório
47
Técnico Farmácia
258
87
0
27
47
28
0
29
187
0
61
0
39
26
0
41
34
34
Total
2005
27
39
Promoção Enfermagem
Fonte:
Ministério da Saúde,
Escola de Formação
de Quadros de Saúde, 2005
2004
Out
117
26
34
Obstetrícia
2003
In
In
Out
2002
Out
Out
In
2001
41
0
2000
In
0
Out
In
Out
0
34
Geral Enfermagem
1999
In
1998
In
1997
Out
Cursos
Actividade da Escola
de Formação de Quadros
da Saúde
Entretanto, o efectivo de recursos humanos da saúde em São Tomé e Príncipe, entre 1997 e
2007 evoluiu conforme figura 49.
Todavia, nos últimos dez anos o número de médicos diminuiu cerca de 12%. Em contrapartida, o de enfermeiros cresceu quase 73% e o de técnicos de saúde 34% (figura 49). Uma parte
substancial dos médicos são clínicos gerais (quadro 8) e muitos deles são, com frequência,
chamados a desempenharem funções de gestão política ou operacional, desviando-se da
prestação de cuidados.
QUADRO 8
Pessoal Médico
– São Tomé e Príncipe,
1997-2007
1997
1999
2001
2003
2005
2007
65
49
53
70
70
57
Clínica Geral
58
44
49
65
65
51
Anestesia
1
1
1
1
1
1
Infecciologia
0
1
1
1
1
1
Pediatria
4
1
1
1
1
1
Ortopedia
1
1
0
0
0
0
Saúde Pública
1
1
1
1
1
1
Ginecologia
0
0
0
1
0
1
Cirurgia Maxilo-Facial
0
0
0
0
1
1
Pessoal Médico
Fonte:
Direcção do Plano,
Administração e Finanças
do Ministério da Saúde
Janeiro 2008.
80
ESTUDO DE CASO
FIGURA 49
1200
Evolução dos Recursos
Humanos da saúde,
por grupos profissionais,
1997-2007
1000
800
600
400
200
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Médicos
Técnicos Superiores
Assistentes Médicos
Enfermeiros
Técnicos Saúde
Outros Técnicos
Dirigentes
Administrativos
Operários e Auxiliares
2007
Fonte:
Direcção do Plano,
Janeiro 2008
O número de habitantes por médico tem aumentado significativamente de forma praticamente constante (figura 50), sendo um dos principais factores explicativos o forte crescimento
populacional verificado (cfr. figura 20). O melhor valor verificado nos últimos 15 anos
ocorreu em 1992, com 1.815 habitantes/médico e o pior verificou-se em 1995, com 3.125
habitantes/médico. Esse valor foi variando ao longo da primeira década de 2000, fixando-se
em 2.715 habitantes/médico em 2007. Um dos problemas, como ressalta do quadro 8, é que
não existe escala para a existência da totalidade da plêiade médica em São Tomé e Príncipe,
pelo que existem muitas especialidades essenciais, mesmo para uma população tão pequena,
sem presença no país.
Já relativamente aos Enfermeiros, a situação é substancialmente melhor, verificando-se em
2007 um valor de 469 habitantes por cada enfermeiro, resultado da incorporação de um
número significativo de novos profissionais formados pela Escola de Formação de Quadros
da Saúde.
Como já foi referido, a formação e actualização dos profissionais de saúde é um dos maiores
problemas, afectando a capacitação do país e dos seus técnicos para assumirem de forma
autónoma a gestão de inúmeras iniciativas com potencial assinalável de melhoria das condições de saúde e de vida das populações locais.
81
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 50
Evolução do número
de habitantes por
médico e por enfermeiro
(2001-2007)
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2001
2002
2003
Fonte:
Ministério da Saúde
e INE-STP.
2004
2005
Habitantes/Médico
2006
2007
Habitantes/Enfermeiro
Um outro problema relativamente aos Recursos Humanos é a sua distribuição geográfica no
território de São Tomé e Príncipe. Apesar de ser um país pequeno, as dificuldades de acesso
– quer por falta de vias de comunicação ou de vias em boas condições de conservação, quer
pela fragilidade dos dispositivos de transporte colectivo – das populações aos locais onde os
cuidados de saúde são prestados podem influenciar a forma como os cuidados disponíveis
são utilizados. Do quadro 9 consta a distribuição dos recursos humanos disponíveis entre
os Serviços Centrais do Ministério da Saúde, o Hospital Ayres de Menezes e as delegações
distritais de São Tomé e da Região Autónoma do Príncipe. 56% dos médicos e 55,5% dos
enfermeiros do país prestam serviço no Hospital Ayres de Menezes, na cidade de São Tomé,
o qual, no total, possui 46,2% dos efectivos totais do pessoal de saúde.
QUADRO 9
Recursos Humanos
na saúde em
por Serviço – 2007
Fonte:
Departamento de Recursos
Humanos da Direcção do Plano,
Janeiro 2008.
SC*
HAM**
Água--Grande
Cantagalo
Mé-Zochi
Lembá
Lobata
Caué
Príncipe
Total
Médicos
7
36
3
4
1
4
2
1
6
64
Técnicos Superiores
10
2
0
0
0
0
0
0
0
12
Assistentes Médicos
0
2
0
0
0
0
1
0
0
3
Enfermeiros
11
208
26
21
26
22
22
16
23
375
Técnicos de saúde
13
56
26
17
24
15
17
5
8
181
Outros Técnicos
8
5
0
1
0
1
1
2
2
20
Dirigentes***
7
3
2
1
1
1
1
1
1
18
Administrativos
30
5
0
1
2
0
1
1
1
41
Operários e
Auxiliares
29
139
11
10
14
19
14
10
27
273
TOTAL
115
456
68
55
68
62
59
36
68
987
* Serviços centrais do Ministério da Saúde.
** Hospital Ayres de Menezes.
*** Os Dirigentes dos Distritos de Saúde (Delegados) são Médicos.
Nota: A diferença total de 18 efectivos entre este quadro e o Quadro 8 deve-se, exclusivamente, à fonte que forneceu os dados e que é
exactamente a mesma para ambos os Quadros.
82
ESTUDO DE CASO
Produção de cuidados de saúde41
Em São Tomé e Príncipe existe internamento nos dois hospitais do arquipélago (Hospital Ayres
de Menezes na Cidade de São Tomé e Hospital Dr. Manuel Quaresma Dias da Graça, na ilha
do Príncipe) e nas Unidades de Saúde de Guadalupe (Distrito de Lobata), Angolares (Distrito
de Caué), Neves (Distrito de Lembá) e Água Izé (Distrito de Cantagalo) (figura 51).
A restante actividade de prestação de Cuidados de Saúde Primários encontra-se detalhada
no capítulo referente à actividade do Projecto “Saúde para Todos”.
FIGURA 51
100000
de internamentos nas
Unidades de Saúde,
1998-2006
10000
1000
100
10
1
2003
2004
Agua Grande
Lobata
2005
Lemba
2006
Caue
Principe
Fonte:
IMVF, 2008
Cuidados de Saúde Hospitalares
Na presente secção limitamo-nos a referir alguma informação sobre a actividade do Hospital
Ayres de Menezes (HAM), o Hospital Central de São Tomé e Príncipe. É um hospital geral,
com unidades de internamento de Psiquiatria, Obstetrícia/Maternidade, Pediatria, Medicina,
Cirurgia e Tisiologia, com uma lotação total de 419 camas. As especialidades disponíveis (não
de uma maneira constante) em 2007 integravam a Anestesiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia
Maxilo-Facial, Ginecologia, Infecciologia, Obstetrícia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia,
Ortopedia, Pediatria e Urologia. Trata-se de uma estrutura pavilhonar herdada dos portugueses. Os recursos humanos que nele trabalham constam da secção anterior.
Nos últimos cinco anos, a actividade de internamento do HAM é a que consta do quadro
10 e figura 52. Verificou-se uma diminuição assinalável (32,4% menos) entre 2003 e 2007.
Este comportamento pode estar relacionado com a prevalência da malária/paludismo, a qual
tem vindo a diminuir de forma drástica nos últimos anos, mercê das políticas de ataque ao
vector e de protecção das pessoas com mosquiteiros impregnados, tal como se verificou no
internamento dos Centros de Saúde.
41
No capítulo seguinte será feita a análise da produção de Cuidados de Saúde Primários por estes estarem no âmbito das actividades
do Saúde para Todos.
83
SAÚDE PARA TODOS
|
Ao nível do desempenho do Internamento do HAM, verificam-se valores dos indicadores
coligidos bastante aceitáveis, sendo certo que parte substancial dos doentes graves são evacuados para Portugal, como já vimos.
FIGURA 52
20.000
Doentes saídos do
Hospital Ayres Menezes,
2003 – 2007
15.000
10.000
5.000
0
2003
Fonte:
Hospital Ayres de Menezes,
Secção de Estatística
2004
2005
2007
2006
Doentes Saídos
QUADRO 10
de internamentos no
2003-2007
2003
2004
2005
2006
2007
Fonte:
18.310
14.700
15.673
12.984
12.371
No geral, o HAM tem vindo a diminuir o número de doentes saídos, o que evidencia a melhoria
de resposta ao nível dos cuidados de proximidade – que se responsabilizam por um número
crescente de doentes –, diminuindo, assim, o número de doentes que buscam o Hospital
Central. Essa mesma conclusão parece reforçada pelo aumento da taxa de mortalidade nos
últimos 3 anos, que indicia que os doentes internados no Hospital Central correspondem a
situações de maior severidade, exigindo cuidados hospitalares. Por outro lado, a diminuição
dos doentes internados no Hospital Ayres de Menezes e a manutenção do valor da demora
média, resultam em taxas de ocupação mais baixas e uma maior capacidade disponível do
Hospital para fazer face a situações de emergência.
As Consultas Externas têm tido também um bom desempenho.
O Serviço de Urgência viu também a sua procura decrescer entre 2005 e 2007, de forma
demonstrada na figura 53, demonstrando a existência de respostas satisfatórias de proximidade das populações.
A principal porta de entrada do Hospital é a Urgência, com um número superior em cerca
de 40% ao número de Consultas Externas realizadas. Verifica-se, todavia, uma diminuição
do número total de atendimentos na Urgência desde 2005, tendo a procura decrescido 35%
entre 2005 e 2006 e 8% entre 2006 e 2007, sinal de que muitas das situações que recorreriam
à Urgência do HAM estarão, agora, a ser tratadas noutras instâncias do sistema.
84
ESTUDO DE CASO
A actividade cirúrgica, de radiologia e outros serviços do HAM, constam nos quadros
seguintes (quadros 11 a 13).
2005
2006
2007
15.673
12.984
12.371
Taxa de Ocupação (%)
76,1
66,2
69,4
Taxa de Mortalidade
1,6
1,8
1,9
Demora Média (dias)
7,1
7,6
8
Falecidos
248
234
236
75,6
83,3
88,6
0
0
0
82,1
78,7
84,6
35
3
5
83,1
63,2
68,4
Obitos
62
29
46
65
37,2
39,2
Obitos
11
3
8
75,4
72,3
78,5
Obitos
40
64
73
67
61,5
61,6
Obitos
33
55
62
-
72
67,4
Obitos
-
13
21
-
87,2
80,2
Obitos
-
12
15
-
74,2
69,1
Obitos
-
15
6
Doentes Saídos
QUADRO 11
Indicadores da Prestação
de Cuidados de Saúde
Hospitalar no Hospital
Central, 2005-2007
Psiquiatria
Obitos
Maternidade
Obitos
Pediatria I
Pediatria II
Medicina Mulheres
Medicina Homens
Cirurgia Mulheres
Cirurgia Homens
Tisiologia
Fonte:
85
SAÚDE PARA TODOS
QUADRO 12
Consultas Externas no
2007
Especialidade
Anestesiologia
Cirurgia Geral
Cirurgia Maxilo-Facial
|
Consultas
253
1.570
287
Clinica Geral
2.418
Ginecologia
1.503
Cirurgia Geral
268,0
Ginecologia
387,0
Otorrino
36,0
Oftalmologia
82,0
Ortopedia
66,0
Maxilo-Facial
25,0
Urologia
33,0
Actividade no Bloco
Operatório do Hospital
Ayres Menezes, 2007
88
Infecciologia
Total
Fonte:
QUADRO 13
Medicina Interna
2.040
ORL
2.746
Ortopedia
1.983
Pediatria
2.356
Urologia
564
Psiquiatria
651
Consultas
Diabetes
377
Total
Traumatologia
(sala de Gesso)
897,0
2.256,0
Endoscopia
129,0
Protocospia
56,0
Colonoscopia
Total
5,0
3.343,0
Fonte:
16.836
A actividade cirúrgica está muito dependente da disponibilidade dos médicos cirurgiões e
anestesistas e, como decorre dos quadros relativos aos recursos humanos, existem carências
evidentes, para além das resultantes das instalações e consumíveis disponíveis, das equipas cirúrgicas, com apenas 1 Anestesista para todo o HAM e 1 cirurgião de cada especialidade.
FIGURA 53
45000
Evolução
dos Atendimentos
no Serviço de Urgência
do Hospital Ayres
Menezes, 2005-2007
40000
35000
30000
Triagem
25000
Pediatria
20000
15000
Medicina Geral
10000
Total
5000
0
2005
Fonte:
2006
2007
A evolução da actividade do Serviço de Radiologia do HAM denota um crescimento total
do número de exames de cerca de 9% entre 2000 e 2007, crescendo relativamente a todos
os serviços utilizadores, mas mais expressivamente em relação aos doentes internados e aos
doentes da Urgência, o que permite supor que a procura da Urgência é hoje menor do que
nos anos anteriores e que a sua situação clínica será mais complexa (quadro 14).
86
ESTUDO DE CASO
Serviços Utilizadores
QUADRO 14
Exames Radiologia
2000
2007
2007-2000
Serviço de Urgência
5158
5724
+11,0%
Serviço de Internamento
1513
1883
+24,5%
Serviço no Ambulatório/Externo
4205
4226
+0,5%
10876
11833
+8,8%
Total
Consultas/Tratamentos
1.694
Dadores
1.169
Transfusões
1.109
Análises
7676
Fisioterapia
Tratamentos
7.911
Ecografia
Exames
1.548
Patologia Clínica
Análises
72.816
Actividade no Serviço
de Radiologia do
2000-2007
Fonte:
QUADRO 15
Estomatologia
Outras Actividade do
2000-2007
Serviço Sangue
Fonte:
FIGURA 54
Hospital Ayres Menezes
(2008)
Indicadores de saúde da População
Neste capítulo descreveremos os indicadores de saúde de São Tomé e Príncipe. A sua análise
sustenta que, apesar dos seus determinantes o enquadrarem como país de fortes constrangimentos económicos, políticos e sociais, o país regista valores, no sector da saúde, mais
positivos que os de países a si equiparáveis como os Heavily Indebted Poor Countries (HIPC);
Países Menos Desenvolvidos (PMD)42, Small Islands Developing States(SIDS) e os países da
África subsariana.
42
No texto, será utilizada a designação de Países Menos Desenvolvidos
87
SAÚDE PARA TODOS
|
Efectivamente, a superioridade dos indicadores de saúde são-tomenses contribui para que, em
2005, São Tomé e Príncipe ocupasse o 123º lugar no ranking do Índice de Desenvolvimento
Humano (registando um IDH de 0,654), integrando assim o grupo dos países mediamente
desenvolvidos (PNUD, 2008:236)43.
Apesar das más condições económicas e sanitárias, São Tomé e Príncipe apresenta uma esperança de vida à nascença elevada, comparativamente à África subsariana (figura 55). Segundo
o PNUD (2008: 231) a esperança de vida à nascença era, em 2005, de de 64,9 anos – 66,7 anos
para as mulheres e 63 anos para os homens (figura 55). Valores igualmente positivos quando
comparados com o valor médio registado nos Paises Menos Desenvolvidos, em 2005, de 52
anos (UN-OHRLLS). No período 2000-2005, a probabilidade à nascença de não sobreviver
até aos 40 anos era de 15,1 %44 e de sobreviver até aos 65 anos era de 69%45, sendo superior nas
mulheres (72,7%) quando comparada com a dos homens (65,2%) (PNUD, 2008: 239 e 263).
São Tomé não dispõe de um sistema de informação e vigilância sanitária, apesar da reforma
do sector da saúde e dos documentos que a suportam, referidos anteriormente. A informação
de saúde aparece dispersa, é de má qualidade e não é universal; diz respeito apenas aos programas que têm os seus próprios mecanismos de recolha de informação. Por tudo isso, as
análises deverão ser feitas com as devidas cautelas.
FIGURA 55
80
Evolução da esperança
de vida à nascença,
1991-2005
60
40
20
0
1997
1998
Fonte:
Cardoso, M. (2007: p. 348),
PNUD 1998-2007.
1999
2000
2001
2002
2003
São Tomé e Princípe
África subsariana
Mundo
2004
2005
O número de óbitos diminuiu entre 2004 e 2006 cerca de 20%. A taxa de mortalidade apresenta uma descida acentuada desde 1992, excepto no período entre 2002 e 2003, diminuindo
novamente até 2006 (figura 56).
A taxa de mortalidade adulta (entre 15 e os 60 anos) é de 241 por 100.000 habitantes (210 nas
mulheres e 251 nos homens). Em África o valor é quase o dobro (425: 400 para mulheres e
452 para os homens (WHOSIS, 2008).
43
Ao nível do IDH associados ao género, São Tomé e Príncipe encontra-se em melhor posição (110º lugar) com um valor de 0,637 (PNUD,
Human Development Report 2007/2008:328)
44
% do corte; periodo de 2000-05.
45
% do corte; periodo de 2000-05.
88
ESTUDO DE CASO
Entre 1993 e 2000 a taxa de natalidade sofreu também um decréscimo de 15%. Em 2006,
é cerca de 35%. Comparando as duas taxas, a de natalidade é bem superior à da mortalidade,
o que é uma das características dos países em desenvolvimento.
Segundo a OMS (2005: 10), as doenças transmissíveis, muitas vezes relacionadas com o meio
ambiente insalubre e com comportamentos pouco saudáveis, constituem as principais causas
de morbilidade e mortalidade. Esta situação tinha já sido identificada em 1999, no Relatório
sobre o Limiar da Pobreza, chamando a atenção para o agravamento da situação dos serviços
sanitários devido a ausência de meios necessários à importação de medicamentos e materiais, bem como deterioração das infra-estruturas existentes, durante a década de noventa.
O documento alertava para o aumento do paludismo e para o ressurgimento de doenças
como a cólera.46 47
FIGURA 56
Taxa de natalidade46 e
taxa de mortalidade47
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Taxa de natalidade
Taxa de mortalidade
Projecção da evolução da taxa de natalidade
Projecção da evolução da taxa de mortalidade
Fonte:
Elaborado a partir de dados do
INE-STP, 2001 e 2006
Nota: Não foi possível obter a taxa de mortalidade para 1993 e a taxa de natalidade para o período 1994-1999.
Em 2005, a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2005: 11) refere que o paludismo constitui
actualmente o maior problema de Saúde Pública. Cada habitante tem em média 2 a 3 episódios
da doença por ano; em 2002 foram contabilizadas 50000 consultas externas motivadas por esta
doença (Centro Nacional de Endemias, 2003). Os menores de cinco anos e as grávidas são os
grupos mais afectados. Apesar disso, não se constitui como a principal causa de morte.
Refere ainda o mesmo texto que, no que concerne às doenças não transmissíveis, os registos
não as evidenciam como um problemas de saúde pública, mas é provável que existam mais
casos do que os registados. Observando o quadro 16 pode concluir-se que, em 2002, as doenças
46
Taxa de Natalidade =
N.º de nados vivos
× 1000
47
Taxa de Mortalidade =
N.º de óbitos
× 1000
89
SAÚDE PARA TODOS
|
não transmissíveis representam as principais causas de morte, sendo as cardiovasculares responsáveis por cerca de 396 dos 764 óbitos/100.000 habitantes.
QUADRO 16
Taxa de Mortalidade
por causas
– idade padronizada
(100.000 habitantes)
Óbitos
1990
2000
2001
2003
Total por Ano
Paludismo
254
Tuberculose
38
248
319
193
2004
2005
2006
2007
886
776
755
793
168
86
26
3
30
Doenças não transmissíveis
Fonte:
Departamento
de Epidemiologia, 2008;
WHOSIS, 2008.
2002
26
764
Cardivasculares
396
Cancro
133
Traumatismos e lesões
87
Em São Tomé e Príncipe, o total de nados vivos é muito superior ao total de óbitos no período
em análise (figura 57). O número de nados vivos aumentou consideravelmente entre 2002 e
2003 (passou dos 4000 para 5000), tendo estabilizado, mas sempre em crescimento até 2005,
apesar do número de filhos por mulher ter diminuido – 1970-75: 6,5 filhos; 2000-05: 4,3.
A explicação para este facto está no aumento do número de mulheres em idade fértil (PNUD,
2008: 245).
FIGURA 57
6000
Número de óbitos e de
nados vivos 2000-2005.
5000
4000
3000
2000
1000
0
2000
2001
2002
Nº de óbitos
Fonte:
INE-STP, 2006
2003
2004
2005
2006
Nº nados vivos
A taxa de mortalidade infantil tem vindo a diminuir, principalmente a partir de 1996. Em
2006 era de 45‰ (INE-STP/UNICEF, 2006) (figura 58). No conjunto dos países de África
subsariana, nesse mesmo ano, o valor era o dobro 94,2‰ (BM).
Um dos principais determinantes da mortalidade infantil e da mortalidade em crianças
menores de 5 anos é a má nutrição, responsável por cerca de 15% das causas de morte em
crianças menores de 5 anos, (OMS, 2005: 16) (figura 58). Em 2005, 20% das crianças nasceram com baixo peso para tempo de gestação completo e 13% das crianças com menos de 5
anos tinham baixo peso para a sua idade (PNUD, 2007: 239) (figura 59). Contudo, este valor
90
ESTUDO DE CASO
quando comparado com a percentagem média das crianças nos Países Menos Desenvolvidos,
que foi de 40% (UN-OHRLLS), é positivo. Além disso, segundo o MICS48 2006, 7,8% dos nados
vivos (dos quais se conhecia o peso à nascença) tinham menos de 2500 gramas, sendo o baixo
peso dos nados vivos mais evidente no espaço urbano que no rural (8,5 vs 6,9) e em famílias
muito pobres (9,1 vs 6,2). Cerca de 39% das crianças com 20-23 meses ainda é alimentada
por aleitamento materno, sendo este valor mais alto nos distritos de Caué (66,1%) e Príncipe
(48%). Em sentido contrário, Água Grande apresenta o menor valor (7,3%) (MICS, 2006).
Estes maus indicadores estão directamente associados com as más condições socioeconómicas.
A má nutrição está, ainda, na origem de doenças como a anemia e malária, principalmente
em crianças de idades pré-escolares e em mulheres grávidas e mães lactantes. Para além destes
problemas de saúde, a pneumonia, a diarreia, o sarampo e os traumatismos são as principais
causas de morte das crianças, para além das neo-natais (quadro 17).
FIGURA 58
10
Percentagem
de nados vivos, nascidos
entre 2004 e 2005, com
baixo peso à nascença
(< 2500 gramas)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Água Grande
Mé-Zochi
Cantagalo
Caué
Lembá
Lobata
Principe
Fonte:
MICS, 2006.
% dos nados vivos com peso inferior a 2500 gramas*
*Indicador MICS número 9.
FIGURA 59
100
Taxa de Mortalidade
Infantil abaixo
dos 5 anos por distrito,
2006
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Água Grande
Mé-Zochi
Cantagalo
Taxa de Mortalidade Infantil*
48
Caué
Lembá
Lobata
Principe
Fonte:
MICS, 2006
Taxa de Mortalidade Infanto-juvenil**
Multiple Indicators Cluster Survey. Conjunto de indicadores desenvolvido pela UNICEF.
91
SAÚDE PARA TODOS
|
Em 2006, a Taxa de Mortalidade Infantil era 45‰ e a Mortalidade abaixo dos 5 anos de
66‰; valores mais elevados são registados no Príncipe (62‰ e 95‰, respectivamente) e
mais baixos em Mé-Zoxi (35‰ e 49‰, respectivamente) (MICS, 2006).
Durante a década de noventa a taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos foi elevada, embora
com tendência de decréscimo: diminuiu 8% até 2001, atingindo 74‰. No entanto, em 2002
disparou para os 118‰ (PNUD, 2005). Em 2006 é de 66‰ (INE-STP/UNICEF, 2006).
Comparando com a taxa da África subsariana, São Tomé e Príncipe apresenta valores muito
mais baixos (figura 61).
A imunização, concretamente contra o sarampo em crianças entre os 12 e os 23 meses, tem
vindo a aumentar consideravelmente (71% em 1990; 74% em 1995, para 85% em 2006)
com consequências previsíveis na diminuição da mortalidade antes dos 5 anos (figura 60).
Valores mais baixos de imunização são observados nos países da África subsariana (71%
em 2006).
QUADRO 17
Valores percentuais
de causas de morte em
crianças (< 5anos), 2000
Fonte:
WHO Statistical Information
System (WHOSIS) – Data and
Statistics, 2008
Neonatal VIH/SIDA Diarreia Sarampo
Malária
Pneumonia
Lesões
Outras
32,1
3,7
16
4,8
0,6
21,2
3,5
18,1
África subsariana
26,2
6,8
16,6
4,3
17,5
21,1
1,9
5,6
Países Menos Desenvolvidos
35,2
3,2
17,9
3,9
9,6
20,2
2,1
7,9
Mundo
37,2
3,1
16,5
3,3
7,8
18,6
3
10,6
Ao longo dos últimos 10 anos a taxa de imunização da BCG em crianças com idade inferior a
1 ano aumentou em todos os distritos; A cobertura vacinal foi de 99,6% (valores mais baixos
no Príncipe e Mé-Zoxi) (Figura 61).
A cobertura vacinal por DPT3 e POLIO é de 96,8%, registando valores mais baixos em Água
Grande (figura 62 e 63).
A cobertura da Hepatite B é de 70,7% a nível nacional. Valores mais baixos foram detectados em Agua Grande (63,7%) e Mézochi (64,2%) (figura 64). Por fim, a cobertura nacional
da vacinação contra a febre amarela foi de 83,7% em 2006; atingindo os 96,9% em Príncipe
(figura 65).
92
ESTUDO DE CASO
FIGURA 60
100
Cobertura Vacinal
Sarampo em crianças
entre os 12 e os 23
meses, segundo os
distritos, em 1995, 2001
e 200649
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995
Média
2001
Mé-Zoxi
Cantagalo
2006
Água Grande
Lobata
Fonte:
Ministério da Saúde de São
Tomé e Príncipe, 1999-2004
Lembá
FIGURA 61
120
Cobertura Vacinal BCG
em < de 1 ano segundo
os distritos, em 1995,
2001 e 200649
100
80
60
40
20
0
1995
Média
2001
Mé-Zoxi
Cantagalo
2006
Água Grande
Lobata
Fonte:
Tomé e Príncipe, 1999-2004.
Lembá
FIGURA 62
140
Cobertura Vacinal DPT3
2001 e 200649
120
100
80
60
40
20
0
1995
Média
2001
Mé-Zoxi
Cantagalo
2006
Água Grande
Lobata
Fonte:
Lembá
93
SAÚDE PARA TODOS
FIGURA 63
|
140
Cobertura Vacinal Polio
2001 e 200649
120
100
80
60
40
20
0
1995
Fonte:
Média
FIGURA 64
2001
Mé-Zoxi
Cantagalo
2006
Água Grande
Lobata
Lembá
140
Cobertura Vacinal de
Hepatite B49, segundo os
distrito, de 2004-200650
120
100
80
60
40
20
0
2004
Fonte:
Média
2005
Mé-Zoxi
Cantagalo
2006
Água Grande
Lobata
Lembá
FIGURA 65
100
Cobertura Vacinal
de Febre Amarela50
segundo os distritos, de
2004-200649
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
4950
Fonte:
2004
Média
2005
Mé-Zoxi
Cantagalo
2006
Água Grande
Lobata
Lembá
49
Nota: As coberturas superiores a 100% referem-se a situações em que crianças de outros distritos são vacinadas nesses distritos.
50
Esta vacina só começou a ser administrada em 2003. Em 2006 existiu uma quebra no fornecimento da vacina por parte de entidades
terceiras, o que justifica a diminuição verificada. Esta quebra foi posteriormente colmatada pelo Projecto “Saúde para Todos”.
94
ESTUDO DE CASO
A mortalidade materna, além de ter um percurso inconstante, ainda é bastante alta: 85/100.000,
em 2007, segundo o PNUD (2008). Os anos 1995 e 2004 correspondem aos períodos em
que foram registados mais casos (figura 66). De acordo com o Estudo sobre a Mortalidade
Materna (MS-STP/OMS, 2007: 3), o risco de as mulheres de África subsariana morrerem no
parto é 175 vezes maior do que para as mulheres das regiões desenvolvidas.
FIGURA 66
mortalidade materna no
Hospital
Ayres Menezes51
1991-2007
350
300
250
200
150
100
50
0
1991
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Taxa de mortalidade materna
Fonte:
MS-STP/OMS, 2007: 9.
51
Outros aspectos são ainda analisados como tendo contribuído para o agravamento da taxa de
mortalidade materna, como a deficiente qualidade dos cuidados obstétricos, a insuficiência
em maternidades na rede sanitária (principalmente em lugares densamente povoados), os
aspectos socioeconómicos e culturais como a violência doméstica, a poligamia e as taxas
elevadas de analfabetismo feminino (sobretudo em zonas rurais) (WHO, 2005: 15).
Apesar da assistência ao parto por pessoal de saúde registar valores que são considerados
bons no contexto africano, não permitem ainda salvar vidas como seria desejável. Em 2006,
cerca de 81% dos partos foram realizados em instituições de saúde (Africa subsariana: 45%;
Mundo: 65% (PNUD, 2008) embora ainda poucos sejam assistidos por médico (9%) (figura 67). Apesar dos partos assistidos ou institucionais52 revelarem uma tendência de aumento,
podendo chegar aos 90% em 2015 (figura 68), em 2004 20,2% dos partos não teve qualquer
assistência.
51
Taxa de Mortalidade Materna = n.º de óbitos maternos × 100000
n.º de nados-vivos
52
Partos institucionais são partos assistidos por profissionais de saúde.
95
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 67
Assistência no parto
1999-2003
21%
Enfermeira
45%
Parteira auxiliar
9%
Médico
Nenhum ou outro
25%
Fonte:
Cardoso, M. (2007: p.347)
FIGURA 68
Taxa de partos
institucionais nas
Unidades de Saúde
2000-2015.
100
80
60
40
20
0
Fonte:
Relatório “Estratégia de
cooperação da OMS com a
Republica Democrática da São
Tomé e Príncipe 2006-2009”
e Relatório final do Projecto
“Saúde para Todos” 2005-2006.
2000
2001
2002
2003
2004
2015
Parto Institucional
Ainda segundo a mesma fonte, o valor percentual de mulheres que receberam assistência
pré-natal é muito elevado (97% em 2006), superiores aos da África subsariana (72%), tendo
crescido nos últimos anos (2000: 91%). Ainda como nota da melhoria da saúde materna,
observa-se a diminuição de partos em mulheres com idade inferior e 19 anos; passaram de
95%, em 1995 para 69% em 2006. No entanto, é de salientar que, das mulheres dos 15-49
anos que deram à luz entre 2004 e 2005, 13,9% não receberam qualquer cuidado pré-natal
(valores superiores a 14% em Cantagalo e Caué). Tal situação evidenciou-se mais na classe
etária dos 40-49 anos (11,9%) (UNICEF, 2006).
A prevalência do uso de contraceptivos (em mulheres dos 15 aos 49 anos) é ainda muito
baixa, não se verificando aumento considerável nos últimos anos (de 29% para 30%, em 2000
e 2006 respectivamente, (World Bank, 2008) (quadro 18). Apesar de ser baixo, é ligeiramente
96
ESTUDO DE CASO
mais alto quando comparado com o de África subsariana (22%), mas muito baixo quando
comparado com o valor do Mundo (60%).
QUADRO 18
1990
2000
2006
29
30
África subsariana
15
20
Mundo
57
60
Prevalência
contraceptiva (idades
15-49% das mulheres)
Fonte:
World Development Indicators
database 2008 – The World
Bank Group
Morbilidade
Não dispondo de um sistema operacional de informação e vigilância epidemiológica, nem
de um Plano Director de Abastecimento de Água e Saneamento, São Tomé e Príncipe tem
sido palco de doenças que têm a sua origem em situações preveníveis, como as que provocam
surtos de cólera, de doenças diarreicas e respiratórias agudas, constituindo um problema
grave não só nas crianças como na população em geral.
No Censos de 2001 foram referenciados 1145 óbitos por causa de morte, dos quais 25,2%
foram causados pelo paludismo e 3,3 por cólera. Também de referir os 1,7% de óbitos causados por complicações na gravidez: dos 20 casos, 9 ocorreram no distrito de Água Grande
(figura 69).
Considerando apenas as mães e crianças, outros problemas de saúde devem ser referidos,
com destaque para a má nutrição, por provocar anemias nutricionais, e baixo peso à nascença
que, em 1996-2005 registou valores de 20%53. Em crianças com idade inferior a 5 anos o
valor é mais baixo (13%). Todavia, o valor percentual da sub-nutrição decresceu na década
de noventa: passou de 18% para 10% entre 1990-92 e 2002-04. 15% das crianças com idade
inferior a 5 anos e 60% da população reportam deficiência de ferro (PNUD, 2008).
Entre 1998 e 2005, 44% das crianças de idade inferior a 5 anos com doença diarreica receberam rehidratação e alimentação continua (PNUD, 2008).
53
O Índice de prematuridade situa-se nos 15,2 (MICS/2000)
97
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 69
Número de Óbitos por
Causa de Morte, 2001
1000
100
10
1
Mé-Zóchi
Cantagalo
Água
Grande
Lobata
Lembá
Caué
Outras
Paludismo
Hipertensão
Diarreicas
Aparelho Respiratório
Respiração Aguda
Complicação Gravidez
Anemia
Cardiovascular
Região do
Príncipe
Fonte:
INE-STP; Censos 2001
Doenças transmissíveis
A transmissão de doenças tropicais, sobretudo o paludismo, tem sido nos últimos anos o
principal problema de saúde em São Tomé e Príncipe. No entanto, durante o período analisado, verifica-se a diminuição do número de casos identificados e o aumento dos casos de
doença respiratória aguda, febre tifóide, VIH/SIDA, Tuberculose e Shistossomíase (quadro 19
e figura 70).
QUADRO 19
Prevalência de doenças
transmissíveis, 1997 a
2007
Doenças
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Paludismo*
39137
36636
40341
43488
56634
67030
63199
67156
27945
9166
3306
DRA**
6380
8405
8640
8245
7656
8671
6789
6907
5440
8249
9020
EDA***
3514
4363
3108
3349
4789
2335
3456
2871
3106
3714
3084
Cólera
0
0
0
0
0
0
0
0
1010
891
0
Febre tifoide
-
-
-
-
-
-
-
422
165
557
744
11
25
10
19
16
17
7
58
58
29
52
Tuberculose
-
-
-
-
-
-
-
15
29
60
57
Shistossomíase
-
-
-
-
-
-
-
45
64
50
78
VIH/SIDA
Fonte:
Departamento de
Epidemiologia
* Os dados de Paludismo a partir de 2000 provêm do CNE, 2008.
** DRA – Doença Respiratória Aguda.
*** EDA = Encefalomielite Disseminada Aguda.
98
ESTUDO DE CASO
FIGURA 70
100000
Prevalência de doenças
transmissíveis, 2007
10000
1000
100
10
1
2004
2005
2006
2007
Paludismo
DRA
EDA
Cólera
Febre tifoide
VIH/Sida
Tuberculose
Shistossomíase
Fonte:
Departamento de
Epidemiologia
* Os dados de Paludismo a partir de 2000 provêm do CNE, 2008.
Paludismo
O paludismo continua a ser um dos maiores problemas de saúde pública no país, apesar do
decréscimo observado a partir de 2004 (figura 71). Em 2006, no período de Janeiro a Maio,
foram registados 9.166 casos, em 2007, 3.306 e em 2008, apenas 805, sempre no mesmo
período (IMVF, 2008). Conhecido desde a Antiguidade, o paludismo, malária ou sezonismo,
é actualmente a doença que maior número de pessoas afecta54. Cada habitante tinha, em
2005, em média 2 a 3 episódios da doença por ano, sendo as mulheres grávidas e os menores
de 5 anos os grupos mais afectados (OMS, 2005). Por exemplo, em 2005, 61% das crianças
com menos de 5 anos receberam tratamento de drogas anti-malária para tratamento anti-palúdico (PNUD, 2007: 259).
Desde a independência que o país trava uma luta contra o paludismo. Fruto da falta de
medidas, na década de 80 (1985/1986), São Tomé e Príncipe enfrentou uma das mais graves
epidemias de paludismo da sua história. O combate à doença faz-se não só pelo tratamento
das pessoas infectadas mas também pela eliminação dos mosquitos, tendo-se realizado
campanhas de pulverização de DDT que inicialmente tiveram êxito. A utilização do DDT ou
de outros insecticidas de acção prolongada permitiu obter resultados satisfatórios mas, no
entanto, crê-se que determinadas espécies de anapheles (mosquito que transmite a doença)
se tenham tornado resistentes ao tratamento (Cambournac, 1969).
54
O paludismo constitui um real problema de saúde pública no mundo e 300 a 500 milhões de casos são notificados por ano. Mais de 80% de
casos são provenientes de África. 750.000 Crianças menores de 5 anos morrem anualmente por paludismo. As crianças e as mulheres grávidas
são os grupos alvos mais fortemente atingidas. Fonte: http://www.jornaltropical.st/exercitopovo.htm – Jornal Tropical.
99
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 71
Casos de paludismo
entre 1995-2007.
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Casos de paludismo
Fonte:
Relatórios PNUD.
A diminuição registada a partir de 2004 é o resultado de medidas de combate, como a pulverização intra-domiciliar residual com insecticida, o uso de mosquiteiros impregnados de
insecticida (passou de 20% para 80%, segundo Barros, 2008), aliados à permanente sensibilização da população. As medidas foram desenvolvidas com o apoio de diversos parceiros
tais como ONGs (IMVF), OMS, UNICEF, Fundo Global, BAD, Banco Mundial e a República
da China/Taiwan. A cooperação de Taiwan foi decisiva na diminuição do paludismo através
das cinco campanhas de pulverização feitas entre 2004 e 2007. No entanto, a eliminação da
doença é uma tarefa complexa que depende de um forte suporte político, financeiro, uma
execução técnica rigorosa e principalmente continuada, do envolvimento do sector privado
e do reforço do papel da comunicação social.
O paludismo tem atraído as atenções, descurando-se outras doenças transmissíveis, talvez
por os sintomas serem comuns a outros quadros patológicos, tais como as doenças diarreicas, as parasitoses intestinais, a febre tifóide, a cólera, etc. (OMS, 2005: 10). Para além
disso é notória a falta de coordenação entre programas de luta onde se inclui o Paludismo,
o VIH/SIDA e a Tuberculose.
Cólera
A cólera propaga-se através da água e alimentos contaminados e as pessoas afectadas pela
doença sofrem de diarreia que muitas vezes dá origem à desidratação grave e morte: em 2005,
44% das crianças com menos de 5 anos teve diarreia e recebeu soro (UNICEF, 2005; OMS,
2005; Gibbs, 2005; PNUD, 2007: 249). Perante esta situação, há necessidade de expandir as
rede de esgotos, promover a construção e o uso de latrinas e o acesso a abastecimento de
água de qualidade, pois sem essas medidadas o país continuará a ser vítima da cólera e de
outras doenças diarreicas.
A falta de infra-estruturas sanitárias não é apenas o único motivo para a rápida proliferação
dos surtos de cólera. A falta de educação sanitária e os costumes da população também
100
ESTUDO DE CASO
contribuem para isso. A maioria da população defeca a céu aberto e não tem hábitos de
higiene, assim como lava as roupas nos rios e linhas de água, onde ficam os resíduos de
sabão e outros poluentes, contribuindo ainda mais para a contaminação da água e dos solos
(Gibbs, 2005).
FIGURA 72
Mulheres a lavar roupa
nos rios e ribeiros em São
Tomé e Príncipe (2008)
De Outubro de 2005 a Março de 2006 verificou-se uma grande epidemia de cólera, com
identificação de 2763 casos e 38 óbitos. A epidemia atingiu com particular intensidade os
Distritos de Água Grande e Mé-Zoxi. Contudo, graças à concentração de esforços e a cooperações bilaterais e multilaterais entre vários organismos55, houve uma contenção da epidemia
(figuras 73 e 74). Neste episódio, a disponibilização de técnicos e outro pessoal especializado
55
Cooperação Portuguesa; Instituto Marquês Vale Flor/ Projecto Saúde P/ Todos; União Europeia; Estados Unidos de América; OMS;
UNICEF; ADRA-STP; Firma Martins e Azevedo; Firma INTERMAR; Firma Pereira e Helena Lda; Equator Exploration; Anadarko; Grupo HB;
Voice of América / São Tome; Médicos Sem Fronteiras; Dr. Jan Meyer; CHEVRON CORPORATION; Grupo Parlamentar do MLSTP/PSD;
Patrice Emery Trovoada; Associação dos Enfermeiros e Parteiras (ANEP).
101
SAÚDE PARA TODOS
|
(ou não), bem como de infra-estruturas ficou a cargo do Governo de São Tomé e Príncipe.
A obtenção e distribuição dos materiais, equipamentos médicos ou ainda outro tipo de assistência e apoio humano, remeteu-se para as ONG e Organizações ligadas à saúde.
FIGURA 73
Localização dos casos de
colera 2005
Fonte:
Ministério da Saúde – Direcção
– Secção de Epidemiologia
FIGURA 74
Casos de cólera por 1000
habitantes em 2005
(população residente,
2001).
Fonte:
Ministério da Saúde – Direcção
– Secção de Epidemiologia
(2006)
102
ESTUDO DE CASO
VIH/SIDA e Tuberculose
Quase metade dos jovens e adolescentes começam a sua vida sexual entre os 11 e os 15
anos, segundo um estudo sobre atitudes e práticas (CAP), citado no Plano Estratégico de
Luta contra o VIH/SIDA (2004-2008). O mesmo estudo revela o fraco poder das mulheres
em exigir o uso do preservativo aos seus parceiros, aumentando assim o risco de infecção.
Segundo a OMS (WHO, 2005: 12), o primeiro caso de VIH/SIDA foi notificado em 1990,
havendo um total de 124 casos em 2003, dos quais 59 faleceram (47,6%), mas a sua evolução
tem sido exponencial. Este facto deixa de ser verificável após 2005 (figura 75). Os distritos
que apresentaram um maior número de casos de VIH/SIDA ao longo deste período foram
Água Grande, Mé-Zoxi e Cantagalo (figuras 76 e 77). Em 2005 o maior número de novos
casos registou-se no grupo etário dos 30-49 anos.
FIGURA 75
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Número de casos de VIH/
SIDA e número de óbitos
de VIH/SIDA 1990-2008.
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Casos de Sida
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Óbitos de Sida
Fonte: Relatórios PNUD.
FIGURA 76
Distribuição dos casos
de VIH/SIDA por distritos
(1990-2005)
70
60
50
40
30
20
10
0
1990
1991
1992
1993
Agua Grande
1994
1995
Cantagalo
1996
1997
Caue
1998
1999
Lemba
2000
2001
Lobata
2002
2003
Mezochi
2004
2005
2006
2007
Principe
Fonte:
IMVF (2006: 3).
103
SAÚDE PARA TODOS
|
Em 2007 registaram-se 52 casos de VIH/SIDA. Apesar de não haver números exactos, estima-se
que existam pelo menos cinco mil seropositivos, o que corresponderá a sensivelmente 3,17%
da população. Porém, os valores médios da África subsariana de prevalência do VIH/SIDA
(de indivíduos entre os 15 e os 49 anos), em 2004, era de 5,8%.
FIGURA 77
Casos de VIH/SIDA
detectados em 2007
por 100.000 habitantes
2001)
Fonte:
IMVF (2006: p.3)
FIGURA 78
Casos de Tuberculose
detectados em 2006
por 100.000 habitantes
2001)
Fonte:
IMVF (2006)
104
ESTUDO DE CASO
FIGURA 79
Número de casos de VIH/
SIDA por grupo etário
(1990-2005)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 5 anos
10-14 anos
15-19 anos
20-39 anos
Feminino 1990-2005
30-39 anos
40-49 anos
50-59 anos
igual
> 60 anos
Masculino 1990-2005
Fonte:
IMVF, 2006: 3.
Foram identificados (OMS, 2005) como principais factores desta epidemia a pobreza, o desemprego, o aumento do fluxo migratório interno da população, o analfabetismo, a existência
de tabus que dificultam o diálogo sobre as questões ligadas à vida sexual e reprodutiva, a
multiplicidade de parceiros sexuais, a fraca utilização do preservativo e a existência de altos
índices de infecções sexualmente transmissíveis.
Para tentar inverter esta situação, várias instituições (Fundo das Nações Unidas para a População, Fundo Global, Federação das ONG de São Tomé e Príncipe, PNLS) distribuíram
preservativos gratuitos por vários locais nocturnos de diversão, com repercussões no aumento
do seu uso56 (PlusNews, 2008). Num estudo da PlusNews (2008) verificou-se que 95% da
população tem conhecimento sobre o uso do preservativo, mas apenas 45% tem prática de
sexo protegido. Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHOSIS, 2008) esse valor, em
2006, era de apenas 30%. As mulheres referiram que o uso do preservativo serve para evitar
gravidez, enquanto que os homens respondem que serve para evitar infecções sexualmente
transmissíveis. As principais razões para o não uso do preservativo são a falta de hábito e
a alegada diminuição do prazer. As mulheres que revelaram menor uso de preservativo
são as de menor escolaridade (PlusNews, 2006). O que reforça a importância da “Literacia
em Saúde”, apontada por Green e Kreuter (mencionada no primeiro capítulo do presente
estudo). Os autores afirmam a relevância da capacidade de compreender e conhecer questões
relacionadas com a saúde, no sentido de facilitar a aquisição individual de comportamentos
mais saudáveis.
Água Grande é o distrito que regista um maior uso de preservativos, ao contrário de Caué,
Lembá e Cantagalo. De facto, é naquele distrito que se localiza a capital do país, sendo aí que
56
A intenção é chamar a atenção das pessoas para o uso do mesmo e torná-los mais acessíveis, apesar de tradicionalmente serem distribuídos nos Postos de Saúde.
105
SAÚDE PARA TODOS
|
a população tem maior acesso geográfico aos serviços de saúde e onde potencialmente tem
possibilidades de receber mais informação de sensibilização sobre a Sida. Nos outros distritos,
grande parte das comunidades é constituída por pescadores e agricultores com baixo nível
de escolaridade e difícil acesso à informação (ao rádio ou à televisão).
O VIH/SIDA aparece, em alguns casos, associado à Tuberculose. São ambas doenças transmissíveis, sendo que a imunossupressão no vírus do VIH/SIDA potencia o aparecimento
da Tuberculose. Segundo a imprensa local (Jornal Tropical, 2008) as autoridades sanitárias
identificam a pobreza extrema como uma das grandes impulsionadoras para que homens e
mulheres se prostituam, sendo esta uma das principais causas de contágio e disseminação da
Sida, além da poligamia. O risco de propagação é grande em virtude da degradação crescente
das condições socioeconómicas da população, conjugadas com a falta de uma estratégia
integrada de luta contra a doença.
De facto, o número de casos de tuberculose em São Tomé e Príncipe também cresceu, passando de 80 casos, em 2001, para 140 em 2003. Em 2005 a taxa de prevalência de tuberculose
foi de 258/100 000 habitantes (PNUD, 2008: 259). Apesar do valor elevado, é inferior ao de
África Subsariana (figura 80).
No entanto, segundo a OMS (WHOSIS, 2008: 12) e o PNUD (2008: 249), a taxa de cobertura
do BCG em crianças com menos de 1 ano é de 98%57 e as taxas de sucesso terapêutico são
da ordem dos 63%, com 28% de cura e 35% de tratamento completo.
FIGURA 80
Número de casos de
tuberculose por 100.000
habitantes, 1997 – 2005.
600
500
400
300
200
100
0
1997
Fonte:
Relatórios PNUD 1998-2006.
57
Dados de 2005.
106
1999
2001
2002
2003
África subsariana
Mundo
2004
2005
ESTUDO DE CASO
Doenças não transmissíveis
A incidência de doenças não transmissíveis tem aumentado ao longo dos anos, principalmente ao nível da diabetes (68% entre 2003 e 2007) e principalmente da hipertensão arterial
(crescimento de 96% em 4 anos) (figura 81).
FIGURA 81
Incidência de doenças
não transmissíveis, entre
2003 e 2007
100000
10000
1000
100
10
1
2003
Diabetes
2004
HTA Shistossomiase
2005
Hepatite
2006
Pneumonia
2007
Doença Respiratória Aguda 107
Fonte:
Departamento de
Epidemiologia 2007
O Instituto Marquês de Valle Flôr
A concretização dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), definidos pelas Nações Unidas, apenas será possível em São Tomé e Príncipe com uma melhoria significativa
da prestação de cuidados preventivos e primários de saúde. Por exemplo, mais de 60% da
mortalidade infantil pode ser evitada através da implementação de relativamente poucas intervenções efectivas e de baixo custo (World Bank, 1994). Assim, o desenvolvimento de novas
formas ou modelos de prestação de cuidados de saúde tem vindo a ser considerado essencial.
À semelhança do que se passa noutros países em desenvolvimento, também em São Tomé
e Príncipe não será só necessário aumentar os recursos dedicados à saúde, porque a mera
disponibilização de mais recursos financeiros não parece ser a forma mais efectiva de resolver
os problemas. De facto, também em São Tomé e Príncipe as circunstâncias dominantes, à
semelhança de uma quantidade significativa dos governos dos países em desenvolvimento,
designadamente a instabilidade politica e consequente falta de capacidade de gestão e de
programação, têm demonstrado ser um obstáculo grave e por vezes inultrapassável a uma
utilização efectiva e eficiente dos recursos financeiros na prestação de cuidados de saúde,
sejam as suas fontes recursos próprios ou resultantes de doações internacionais. É nesse
quadro que têm vindo a ser desenvolvidas novas formas de organizar e assegurar a prestação
de cuidados de saúde às populações dos países em desenvolvimento, nomeadamente a sua
contratualização com entidades não estatais – ONG.
Evolução da intervenção
A génese do Projecto “Saúde para Todos” remonta a 1988, ano em que o Instituto Marquês
de Valle FLôr iniciou, na República Democrática de São Tomé e Príncipe o “Projecto de
Saúde Mé-Zoxi”. O referido Projecto visava a prestação de cuidados de saúde à população
do distrito, tendo como base um modelo assistencial assente num Hospital Distrital e em
sete Postos de Saúde. Apesar do êxito assinalável e do grande impacto que obteve junto da
população, a sustentabilidade do mesmo não ficou garantida. A conjuntura económica e
política, em 1992 e 1993, em São Tomé e Príncipe, agravada pelos efeitos do Programa de
Ajustamento Estrutural imposto pelo Banco Mundial, impossibilitou a implementação da
109
SAÚDE PARA TODOS
|
recuperação dos custos previstos nos protocolos assinados com o Ministério da Saúde. Este
facto obrigou o Instituto a não promover a sua renovação, visto não haver condições para
a assimilação dos investimentos realizados, devido à fragilidade das finanças públicas são-tomenses e à incapacidade da população em comparticipar com os custos deste modelo de
assistência sanitária.
Na sequência das Consultas Sectoriais da Saúde e da Educação, que decorreram em São
Tomé em 1995 e com base na experiência adquirida no Projecto anterior, o IMVF alterou a
sua estratégia, apostando numa intervenção centrada nos cuidados preventivos e primários
de saúde e alargando o âmbito geográfico da sua actuação. Efectivamente, uma avaliação
atenta da fase anterior realçou a necessidade de reformulação de estratégia baseando-se em
fundamentos financeiros e epidemiológicos. Por um lado, esta análise revelou que os serviços
hospitalares absorviam cerca de 80% do orçamento mas atendiam apenas cerca de 20% dos
casos quando, por outro lado, os Postos e Centros de Saúde, desencadeavam a relação inversa.
Isto é, com 20% do orçamento, atendiam 80% dos casos. Tal cenário poderá ser transposto
para a imagem de uma pirâmide invertida, na qual os níveis de custos mais altos têm uma
acessibilidade mais pequena, o que contribui para a insustentabilidade do sistema nacional de
saúde e o condena a falhanços, a prazo. Este ratio orçamento/utentes acarreta consequências
drásticas para qualquer sistema de saúde, especialmente em países pobres como São Tomé
e Príncipe. A solução passa, assim, pela criação de linhas ágeis e eficazes, de custos mais
reduzidos e com maior acessibilidade, controlando desta forma a necessidade de acesso
aos níveis mais caros de cuidados de saúde. Nesse sentido, a intervenção do IMVF apostou
e aposta no reforço dos Centros e Postos de Saúde enquanto primeira linha de actuação,
bastante eficaz, interagindo com a comunidade e apoiada pela mesma, assegurando-lhe os
serviços que a mesma precisa.
Por outro lado, o perfil epidemiológico de São Tomé e Príncipe é altamente dominado por
doenças transmissíveis, o que faz com que o papel da prevenção ou o tratamento precoce
sejam instrumentos bastante eficazes no seu combate e controlo. Neste contexto, a quebra
das cadeias de transmissão das doenças, por várias vias, incluindo da disponibilização de
água potável e saneamento do meio, as campanhas de vacinação e de informação e educação
para saúde, a protecção materno-infantil e a saúde escolar, adquirem uma enorme relevância
no alcance dos objectivos da intervenção. Por último, uma maior capacitação dos Centros
e Postos de Saúde mediante a integração no seu seio de um leque de serviços mais amplo,
nomeadamente internamento, meios complementares de diagnóstico, farmácia comunitária
permitindo o acesso à terapêutica e melhores condições de funcionamento, transformaram
estes Postos e Centros de Saúde numa primeira linha de acção e interacção com a comunidade,
proporcionando um pacote integrado de serviços constituído pelos cuidados preventivos,
primários e assistenciais das quais as comunidades mais precisam, assegurando, desta forma,
uma boa acessibilidade aos cuidados e garantindo a equidade na prestação dos serviços.
110
ESTUDO DE CASO
FIGURA 82
Internamento nos
Centros de Saúde (2008)
Acresce ainda, como ponto nevrálgico nesta nova dinâmica de intervenção, a aposta nos
quadros locais, promovendo a sua fixação no seu país.
Nestes moldes, foi implementado o “Projecto de Apoio aos Cuidados de Saúde Primários
em Mé-Zoxi e Cantagalo”, abrangendo cerca de 40% da população nacional (figura 83).
Considerando o êxito que o Projecto foi logrando e no âmbito desta nova parceria (IMVF,
FCG, IPAD), deu-se então início ao Projecto “Saúde para Todos” em São Tomé, com o
objectivo de aprofundar e alargar o âmbito de actuação do Projecto por um período de 36
meses (de 2005 a 2007), abrangendo a população de cinco distritos: Mé-Zoxi, Cantagalo,
Lobata, Lembá e Água Grande, o que equivale a mais de 80% da população de São Tomé.
Entre Junho e Julho de 2007 foi efectuada uma avaliação externa ao Projecto, motivando a
sua renovação para mais quatro anos (2008-2011) bem como o seu alargamento a todo o
país, de forma a incluir também o Distrito de Caué e a Região Autónoma do Príncipe.
FIGURA 83
Participação do IMVF nos
Distritos. Evolução entre
1988 e 2008
Fonte:
IMVF
111
SAÚDE PARA TODOS
|
Objectivos e Estratégias da intervenção
Como foi referido anteriormente, o IMVF, ao longo dos últimos vinte anos, tem vindo a
aperfeiçoar, reforçar e consolidar as bases do processo de desenvolvimento sanitário no
país, contribuindo para responder ao objectivo geral que é de contribuir para a melhoria da
saúde e da equidade da prestação dos cuidados58 em São Tomé e Príncipe. Mais recentemente
pretende ainda contribuir para assegurar a sustentabilidade técnica e financeira do sistema
nacional de saúde são-tomense, através da gestão de um conjunto integrado de cuidados de
saúde (preventivos, primários e assistenciais).
O Projecto Saúde para Todos pretende responder aos objectivos da Estratégia Nacional de
Redução da Pobreza (ENRP) (2002), consubstanciados na Política Nacional de Saúde: 1) Criar
as condições para que a população adquira autonomia para adoptar atitudes, comportamentos
e práticas que contribuam para melhorar e preservar a sua saúde; 2) Reestruturar e organizar
os serviços de saúde de base para melhor responderem às necessidades da população, garantindo o acesso e a equidade aos cuidados de saúde; 3) Implementar de forma integrada acções
que conduzam ao combate às doenças que mais contribuem para a morbi-mortalidade no
país; 4) Desenvolver e implementar acções promocionais, preventivas e protectoras dirigidas
aos grupos alvos da população, nomeadamente às crianças, adolescentes, jovens, mulheres
em idade fértil, trabalhadores e idosos; 5) Contribuir para a melhoria do estado nutricional
das populações nomeadamente nos grupos alvos; 6) Contribuir para que os cuidados especializados não sejam alvo de grande pressão – procura indevida –, ajustando a utilização às
necessidades específicas de prestação de serviços do Hospital Ayres de Menezes; 7) Colaborar
no esforço nacional para a eliminação das condicionantes ambientais que concorrem para
uma má qualidade de vida da população e condicionam o seu desenvolvimento (STP, 2002,
Estratégia Nacional de Redução da Pobreza).
Tendo em conta os objectivos e o trabalho desenvolvido nos últimos anos, o IMVF promove
a sustentabilidade da gestão convidando os Delegados de Saúde – os responsáveis técnicos
por cada Distrito Sanitário – a participar na formulação das políticas e das decisões.
Com maior participação e descentralização de serviços e funções tem sido possível reduzir
iniquidades que resultam de diferenças evitáveis nos determinantes da saúde e/ou no estado
de saúde dentro ou entre diferentes grupos da população (por ex.: idade, género, grupo étnico,
rendimento, localizações geográficas). Tem sido dada especial atenção aos grupos vulneráveis,
actuando de forma a melhorar a saúde e o bem-estar dos mais pobres, residentes em áreas
rurais, principalmente crianças e mulheres.
58
Áreas de intervenção convergentes com os ODM 4, 5 e 6 e indicadores de alguns resultados previstos: Redução da Mortalidade Infantil:
Mortalidade infantil até 5 anos (por 1.000); taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nados vivos); vacinação (% crianças com menos de
12 meses); Melhoria da Saúde Materna: ratio da mortalidade materna (estimativa modelada por 100,000 nados vivos); partos assistidos
por técnicos de Saúde (% do total); Combate ao VIH/SIDA, malária e outras doenças endémicas: Prevalência do VIH (% idade 15-24 por
sexo); taxa de prevalência de contraceptivos (% idade por sexo); número de crianças órfãs em resultado do VIH/SIDA; incidência de
tuberculose (por 100,000 pessoas); casos detectados de tuberculose (%).
112
ESTUDO DE CASO
Praticamente todo o pessoal que trabalha no Projecto pertence aos quadros do Ministério
da Saúde, recebendo do Projecto um adicional aos respectivos salários (garantidos pelo
Ministério da Saúde), de forma a criar um ambiente de maior motivação para a adesão à
gestão e políticas do Projecto.
FIGURA 84
Os Delegados de Saúde
Distrital (2008)
Em termos orgânicos, o Projecto “Saúde para Todos” apresenta uma parceria inovadora
entre o Primeiro (entidades públicas) e Terceiro sectores (organizações da sociedade civil)
no âmbito dos programas de cooperação. Este Projecto ambiciona garantir a qualidade e a
equidade na prestação universal e na gestão de um conjunto integrado de cuidados de saúde
(preventivos, primários e assistenciais), com vista ao alcance de Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM) específicos, em São Tomé e Príncipe.
Conforme referido anteriormente vários estudos encomendados pelo Banco Mundial vieram
comprovar a eficácia deste modelo de intervenção, afirmando que a contratação de Organizações Não Governamentais promove melhorias significativas – num curto espaço de tempo
– na prestação de eficientes Cuidados de Saúde Primários e de serviços de nutrição. Por
exemplo, no estudo de Loevinsohn e Harding, o Banco Mundial chega mesmo a recomendar
– baseado no sucesso comprovado até então – que deveria haver um aumento significativo
de contratos deste modelo, nos países em vias de desenvolvimento, com vista não só a uma
mais rápida melhoria dos serviços prestados, como, também, à prossecução dos ODM.
É de salientar que o Projecto abrange a quase totalidade do sistema nacional de saúde de um
país lusófono em vias de desenvolvimento, o que faz com que represente um exemplo único
nestes termos. O Projecto conta somente com técnicos são-tomenses na sua implementação no terreno e envolve e responsabiliza as comunidades beneficiárias em vários aspectos,
incluindo a comparticipação com as despesas de saúde. Nestes moldes, pretende promover
um modelo de desenvolvimento com raízes sólidas, procurando alcançar a sustentabilidade
técnica e financeira.
113
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 85
Pessoal Técnico a
trabalhar nas Unidades
de Saúde do Projecto
(2008)
Neste âmbito, são vários os elementos-chave da estratégia de intervenção, nomeadamente o
reforço das qualificações profissionais dos técnicos de saúde e do pessoal administrativo em
todas as categorias e níveis, com especial ênfase para as competências no âmbito da gestão
sanitária, da descentralização coordenada da prestação dos serviços, do envolvimento e da
melhoria dos conhecimentos preventivos da população, através de campanhas de educação
para a saúde regulares, em todos os meios de comunicação social.
Em termos operacionais, o Projecto aposta na prestação de um pacote integrado de cuidados
preventivos, primários, assistenciais e especializados de saúde, assegurados pelas Unidades
Sanitárias do projecto abrangendo a população circunvizinha.
Para o efeito, foi desencadeada a reestruturação e a promoção da operacionalidade de uma
rede sanitária através da reabilitação e melhoria das infra-estruturas que se encontravam
degradadas; a sua dotação com equipamentos e materiais; a disponibilização de meios complementares de diagnóstico e de terapêutica, de material médico-cirúrgico, de meios logísticos
e de funcionamento em todas as Unidades Sanitárias permitindo, assim, um alto grau de
eficácia e de eficiência na prestação dos serviços aos seus utentes. Salienta-se que a dotação
dos Postos e Centros de Saúde com meios complementares de diagnóstico e a realização de
consultas de especialidade nos Centros de Saúde são inovações do projecto que tiveram um
impacto assinalável na melhoria da prestação dos cuidados.
114
ESTUDO DE CASO
FIGURA 86
Campanhas de
informação para a saúde
em Unidades de Saúde
do Projecto (2008).
O projecto Saúde para Todos apoia também a definição, a implementação, o acompanhamento
e a coordenação dos programas nacionais de combate às chamadas “doenças da pobreza”,
nomeadamente no controlo da malária, do VIH/SIDA e da tuberculose.
Uma atenção especial é dada ao abastecimento de água e saneamento do meio em São Tomé
e Príncipe, considerando a precariedade dominante e o seu peso específico na morbilidade e
mortalidade. Na mesma óptica, os cuidados materno-infantis, as campanhas de vacinação,
o apoio à saúde escolar e às actividades de vigilância epidemiológica, constituem uma parte
importante dos cuidados preventivos assegurados pela intervenção.
De acordo com as características demográficas, económicas e políticas de São Tomé e Príncipe,
o IMVF tem desenvolvido os seus projectos de acordo com os princípios de sustentabilidade – responder às necessidades das gerações presentes sem comprometer a capacidade das
gerações futuras de encontrarem resposta para as suas próprias necessidades. Neste sentido,
o trabalho desenvolvido tem sido avaliado não só pelos impactes a curto prazo (Exemplos:
distribuição de recursos – profissionais qualificados; produção – taxa de cobertura em
consultas de saúde infantil; ou resultados em saúde – mortalidade infantil) mas também, e
fundamentalmente, pelos de longo prazo. Ou seja, como poderá continuar a ser assegurada
115
SAÚDE PARA TODOS
|
a saúde e a equidade em saúde quando o IMVF e os seus parceiros deixarem de participar
directamente na gestão dos recursos?
Este capítulo terá como objectivo avaliar não só o desempenho mas também os impactes na
saúde, na equidade em saúde e na sustentabilidade da intervenção do IMVF.
A principal razão desta avaliação é, de forma clara, objectiva, rigorosa e imparcial, sintetizar e
interpretar as evidências científicas e propor recomendações que venham a ser desenvolvidas
num futuro próximo.
FIGURA 87
Farmácias nos Centros de
Saúde do Projecto (2008)
Modelo Financeiro
Ao longo dos 20 anos de intervenção em São Tomé e Príncipe, o IMVF actuou em parceria
com diversas instituições, financiando as suas acções em diversas fontes. O Projecto, inicialmente financiado pelo IMVF, passou, de 1997 a 2002, a ter o co-financiamento da Comissão
Europeia (CE) que, a partir de 2002, foi substituído pelo apoio do Instituto Português de
Apoio ao Desenvolvimento (IPAD) e da Fundação Calouste Gulbenkian (FCG).
Ao longo dos anos, a intervenção do IMVF foi assumindo designações diversas, de acordo
com o âmbito e objectivos essenciais da acção. Actualmente, a intervenção do IMVF e dos
seus parceiros concretiza-se sob a designação “Saúde para Todos”.
O Projecto “Saúde para Todos” é financiado por quatro fontes principais – O Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento (IPAD), o Governo de São Tomé e Príncipe, a Fundação
Calouste Gulbenkian e o IMVF, variando os montantes de financiamento ao longo do tempo
(quadro 20).
As duas principais fontes de financiamento do Projecto são, actualmente, a Cooperação
Portuguesa (IPAD) e o Governo de São Tomé e Príncipe, o qual assegura os custos de cooperação da estrutura sanitária cuja gestão se encontra atribuída ao IMVF. A actuação do
IMVF caracteriza-se, essencialmente, por ser uma instância de gestão e apoio às Unidades
de Saúde (31 Centros Distritais de Saúde e Postos de Saúde), assegurando, designadamente:
1) Procurement nos mercados internacionais e fornecimento interno de medicamentos e
consumíveis e equipamentos (clínicos e outros) necessários ao funcionamento das Unidades
116
ESTUDO DE CASO
de Saúde; 2) O apoio técnico na gestão dos Delegados Distritais de Saúde; 3) A povisão de
formação aos profissionais de saúde, de maneira a, de forma estruturada, as Unidades prosseguirem continuamente os objectivos estabelecidos pelas políticas nacionais. A intervenção
do IMVF, gerindo parte da ajuda externa portuguesa a São Tomé e Príncipe, permite, assim,
estruturar e normalizar o funcionamento das Unidades de Saúde espalhadas por todo o
território nacional, garantindo equidade às populações independentemente do seu local de
residência e um nível qualitativo assinalável da sua intervenção.
Da visita efectuada ao terreno em Janeiro e Fevereiro de 200859 resultou não só a convicção
de que as políticas adoptadas pelo IMVF relativamente à conservação e manutenção das
Unidades de Saúde (Centros e Postos de Saúde) têm um forte impacte sobre os comportamentos das populações – todas as Unidades, por mais modesta que seja a construção em
que se instalam ou o equipamento de que dispõem, encontram-se pintadas com uma cor
idêntica em todos os Distritos e limpas, tal como os terrenos que as circundam. Em todas
está a ser feito um esforço de investimento para as dotar com energia eléctrica sem falhas (a
rede pública tem muitas interrupções e têm vindo a ser instalados geradores nos principais
Centros e Postos de Saúde) e abastecimento de água com um mínimo de qualidade. Pensamos
que estas políticas terão, a médio e longo prazo um impacte importante na forma como os
utilizadores das Unidades de Saúde olharão e tratarão o seu próprio espaço.
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
22
18
17
21
19
26
46
26
21
4
5
Cooperação Portuguesa*
18
49
41
50
49
Fund. Calouste Gulbenkian
12
9
8
10
10
24
16
30
36
36
IMVF
Governo de São Tomé e
Príncipe
35
37
37
25
26
24
União Europeia
43
45
46
54
55
50
Responsabilidade (%)
pelo Financiamento do
Projecto 1997-2007
Fonte:
IMVF, 2008
* Através do IPAD – Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento.
Relativamente à distribuição das despesas do Projecto por natureza, apresentam a evolução
descrita no quadro 21 e figura 88.
A classificação das despesas veio sendo alterada ao longo dos anos, pelo que, por exemplo,
a rúbrica “Formação Profissional” apenas foi autonomizada das despesas com “Recursos
Humanos” até 1993 e a rúbrica “Educação Sanitária” apenas se encontra identificada em
1995 e 1996.
O crescimento verificado em 2005 está directamente relacionado com o crescimento do
âmbito do Projecto, o qual passou a abranger mais três Distritos (Água-Grande, Lobata e
Lembá). A figura 89 revela a evolução, entre 2005 e 2007, da distribuição relativa das despesas
59
QUADRO 20
Cfr. pag. 15.
117
SAÚDE PARA TODOS
|
do Projecto. Enquanto as despesas com o Pessoal têm subido de forma consistente (de 29%
em 2005 passaram para 46% em 2007), o mesmo acontecendo às despesas de funcionamento
do Projecto que, cresceram de 22% em 2005 para 29% em 2007, as despesas com obras, com
medicamentos e equipamento médico têm vindo a diminuir a sua importância relativa: de
15% para 6% e de 34% para 19%, respectivamente em 2005 e 2007. Naturalmente que esta
evolução resulta, simultaneamente, de dois factos: Por um lado, o Projecto cresceu significativamente em dimensão, desde que se iniciou em 1988 com o Distrito de Mé-Zoxi, passando
a abranger o Distrito de Cantagalo em 1991, estendendo-se aos Distritos de Lobata, Lembá e
Água-Grande (parcial) em 2005, pelo que se modificaram substancialmente as condições de
operação/exploração das Unidades integradas em cada um dos momentos; por outro, porque,
ao longo do tempo, houve uma maior capacitação do próprio Projecto, designadamente no
procurement nos mercados internacionais de medicamentos, consumíveis e equipamentos,
reduzindo, assim, o esforço financeiro necessário para a sua aquisição.
QUADRO 21
Despesas do Projecto
por rúbrica 1988 – 2007,
em Euros
Despesas em
Euros/ Anos
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1995
1996
1997
1998
Medicamentos
e Equipamento
Médico
24.963
44.759
137.425
146.230
158.513
169.210
92.361
91.391
97.870
94.002
Obras
176.256
116.548
58.708
0
0
0
29.936
31.369
99.304
99.304
Recursos
Humanos
12.758
23.979
43.768
53.208
57.634
58.759
54.124
88.685
94.759
94.759
Funcionamento
8.964
16.138
35.130
38.197
40.418
42.163
33.373
32.417
54.860
42.710
0
3.398
7.124
7.398
8.983
9.387
7.450
7.892
330.774
Formação
Profissional
Ed. Sanitária
e Saneamento
do Meio
Total
222.941
204.822
282.155
245.033
265.548
279.519
217.244
251.754
346.792
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Medicamentos
e Equipamento
Médico
90.133
66.930
62.011
57.091
48.896
84.022
414.061
203.766
197.567
Obras
101.447
30.391
30.391
30.391
33.077
27.087
179.759
84.123
58.663
Recursos
Humanos
94.759
132.303
132.303
132.303
91.474
94.627
357.242
435.431
468.524
Funcionamento
42.710
59.350
54.513
84.531
78.091
119.464
275.718
279.231
291.923
329.049
288.974
279.218
304.316
251.538
325.200
1.226.780
1.002.551
1.016.678
Formação
Profissional
Ed. Sanitária
e Saneamento
do Meio
Fonte:
IMVF, 2008.
Total
118
ESTUDO DE CASO
FIGURA 88
Evolução das despesas,
por natureza 1988-2007
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Medicamentos e Equipamento Médico
Obras
Recursos Humanos
Funcionamento
Formação Profissional
Educação Sanitária e Saneamento do Meio
Total
Fonte:
IMVF, 2008
FIGURA 89
2006
2005
22%
Despesas do Projecto por
rúbrica (%) 2005 – 2007
20%
28%
34%
8%
29%
15%
44%
2007
19%
29%
Medicamentos e
6%
Equipamento Médico
Obras
Recursos Humanos
Funcionamento
Fonte:
IMVF, 2008
46%
119
SAÚDE PARA TODOS
|
Perfil das actividades
A filosofia de actuação do IMVF e dos seus parceiros em São Tomé e Príncipe é a aproximação global à saúde – o bem-estar físico, mental e social é determinado por uma ampla gama
de factores, conhecidos como os determinantes amplos da saúde, e que estão para além do
sector da saúde (figura 90). Através dos dados entregues no Atelier Malária Database Software
Training – OMS (2008) foi possível obter a população que cada Unidade de Saúde abrange,
nomeadamente das unidades em que o Projecto está presente.
É possível a partir desta área de influência identificar que cada Centro Distrital ou Posto
de Saúde tem uma população alvo média de 4.415 habitantes (figura 92). Verificou-se que
as Unidades de Saúde com mais população a seu cargo são Trindade e Bombom (10.834 e
10.626 utentes, respectivamente). Apenas o Centro Policlínico, localizado na cidade de São
Tomé, único Posto de Saúde que não faz parte do Projecto e que é gerido pela cooperação
de Taiwan, possui mais utentes: 19.515 utentes (Malaria Database Trainning – OMS, 2008)
(figura 93).
FIGURA 90
Localização das Unidades
de Saúde (oferta total do
Sistema de Saúde)
Fonte:
do IMVF.
120
ESTUDO DE CASO
FIGURA 91
Algumas Unidades de
Saúde do Projecto na Ilha
de São Tomé (2008)
Praia Gamboa
Madalena
Trindade
Vila Fernanda
Monte Café
BomBom
Pantufo
Caixão Grande
Santo Amaro
Desejada
Micoló
Emolve / Ribeira Peixe
Conde
Santana
Santa Catarina
Diogo Vaz
Água Izé
Ribeira Afonso
Porto Alegre
Santa Cecília
Emolve / Ribeira Peixe
Angolares
Neves
Guadalupe
121
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 92
População residente por
localidade e localização
das Unidades de Saúde
do Projecto
Fonte:
INE, 2001; IMVF, 2008.
FIGURA 93
Área de influência dos
Cuidados de Saúde
Primários do Projecto e
população abrangida
Fonte:
IMVF, 2008 e Malária Database
Trainning, 2008.
A intervenção do IMVF e dos seus parceiros tem contemplado a requalificação das infraestruturas físicas (Centros de Saúde/Postos de Saúde, nos aspectos relativos às instalações e
equipamentos e redistribuição geográfica) a formação/capacitação de recursos humanos e a
melhoria das condições ambientais (abastecimento de água potável e saneamento do meio
e a desparazitação das crianças em todas as escolas), etc.
122
ESTUDO DE CASO
Recursos Físicos e Humanos
Na figura 94 é possível analisar a rede sanitária sob a gestão do Projecto Saúde para Todos e
que foi beneficiada ao nível das infraestruturas (reconstrução e reposição de mobiliário, rede
eléctrica telecomunicações, esgotos, recolha e tratamento de lixo, etc.), dos equipamentos
de meios de diagnóstico (microscópios, estufas, centrifugas, espectrofotometros, lavadores
de placas de VIH/SIDA, pipetas automáticas, agitadores mecânicos, contadores hematológicos, etc), e no fornecimento regular de medicamentos e materiais médico-cirúrgicos que
asseguram a gestão de medicamentos sem ruptura de stocks.
Todas as unidades são equipadas com televisão e telefone, que em alguns casos são os únicos
na localidade. O Projecto oferece serviços de saúde a quase 85% da população são-tomense,
isto é, a população de todo o país com a excepção de cerca de 2/3 da população do distrito
de Água Grande.
Distrito
Unidade de Saúde
1989
1990
1991
1995
1997
1998
1999
2000
2005
FIGURA 94
Realização de obras nas
Unidades de Saúde do
Projecto, 1988 – 2008
C.S. Trindade
P.S. Milagrosa
P.S.+ Bombom
Mé-Zoxi
P.S. Santa Margarida
P.S. Madalena
P.S. Caixão-Grande
Cantagalo
P.S.+ Santana
Δ
P.S. Ribeira Afonso
Δ
P.S. Uba-Budo
Δ
Água
Grande
P.S. Pantufo
Δ
Lobata
P.S. Desejada
Δ
Lembá
C.S. das Neves
Δ
Δ
Ano de entrada nos programas do IMVF
Substituição da cobertura
Construção
Protecção do laboratório/farmácia
Obras de reabilitação/beneficiação
Canalização da água
Ampliação/Adaptação da estrutura
Reparação da instalação eléctrica
Pintura
Adaptação da estrutura
Vedação
123
Fonte:
IMVF
SAÚDE PARA TODOS
|
Em 2008, as Unidades de Saúde do Projecto cobrem, numa relação de proximidade, uma
população de 116.331 habitantes, correspondendo a 85% da população do país60. Aliás, o
Projecto, desde 2008 que presta serviços a 100% da população em todos os distritos com
excepção de Água Grande, onde se localiza o Hospital Ayres Menezes e o Centro Policlinico,
gerido pela cooperação taiwanesa. Nas áreas rurais e periféricas de São Tomé e Principe, as
Unidades de Saúde do Projecto são o único contacto que as populações têm com os serviços
de saúde, colmatando a falta de acesso geográfico (pela fraca rede de estradas e inexistência de
transportes públicos) aos cuidados de saúde, principalmente ao nível da prevenção primária
(imunização, exames de diagnóstico, aconselhamento), prestação de cuidados pré-natais e
pós-natais ou de acesso aos medicamentos.
FIGURA 95
Salas de espera nas
Unidades de Saúde.
Pormenores (2008)
De facto, a maioria da população reside a menos de uma hora a pé de uma Unidade de Saúde
gerida pelo Projecto (84,9%). Os territórios com pior acessibilidade localizam-se no centro
do país, onde se localiza a cadeia montanhosa de relevo bastante inacessível, e no litoral
sudeste, precisamente onde a via, que se pretendia de circunvalação da ilha, não existe. Por
outro lado, os tempos de acesso a pé ao Hospital são mais altos: apenas 18,1% da população
vive a menos de uma hora a pé.
No entanto, considerando a hipótese de utilização de um veículo a motor (carro ou motorizada) na deslocação em via, a acessibilidade às Unidades de Saúde do Saúde para Todos
melhora muito: quase toda a população (95,1%) da ilha de São Tomé tem tempos de acesso
inferiores a uma hora.
60
Segundo dados do do Atelier Malária Database Software Training - OMS (2008).
124
ESTUDO DE CASO
FIGURA 96
Acessibilidade a pé às
Unidades de Saúde
do Projecto (tempos
de acesso)
Fonte:
da Carta Topográfica da ilha
de Príncipe (1947), São Tomé
(1961) e Carta Administrativa
de São Tomé e Principe (1997);
IMVF.
FIGURA 97
Acessibilidade a pé e em
veículo motorizado às
Unidades de Saúde
do Projecto (tempos
de acesso)
Fonte:
IMVF.
125
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 98
A grande maioria da
população desloca-se
a pé ou em “veículos”
públicos (2008)
FIGURA 99
Acessibilidade a pé ao
Hospital Central (tempos
de acesso)
Fonte:
IMVF.
O número de profissionais a trabalhar para o Projecto Saúde para Todos tem aumentado ao
longo dos anos: passaram de 41, em 1995, para 80, em 2000, nos distritos de Mé-Zoxi e Cantagalo (figura 100). Em 2007, contam-se 414 profissionais (7 delegados de Saúde, 15 médicos
ou médicos assistentes, 108 enfermeiros, 97 técnicos e 50 profissionais). Por cada 100.000
habitantes abrangidos por Unidade de Saúde do Projecto, contam-se 18,9 médicos ou médicos
assistentes, 92,9 enfermeiros ou enfermeiros auxiliares e 83,5 técnicos (figura 101).
126
ESTUDO DE CASO
FIGURA 100
Número de profissionais
a trabalhar para o
Projecto por distrito,
1995/96, 2000 e 2007
300
Caué
Lembá
200
Lobata
Água Grande
100
Cantagalo
Mé-Zoxi
0
1995-1996
2000
2007
Fonte:
IMVF.
FIGURA 101
Pessoal ao serviço do
Projecto por grupo
profissional
Fonte:
IMVF – São Tomé e Príncipe.
Nenhuma Unidade de Saúde (US) possui médico a tempo inteiro. No entanto, quer os delegados distritais, quer os médicos que actuam no âmbito do Projecto efectuam consultas
em todas as US.
127
SAÚDE PARA TODOS
|
Considerando a totalidade das Unidades de Saúde do Saúde para Todos existe um médico para cada 1645 utentes61 e um enfermeiro para cada 1412 utentes62 (figuras 102
e 103). O Posto de Saúde em pior situação é o de Vila Fernanda, no distrito de Água
Grande que possui 12411 utentes por médico e por enfermeiro. Por outro lado, o Posto
de Saúde Reproductiva, em Água Grande, possui 270 utentes por médico e o Hospital
Dr. Manuel Quaresma Dias da Graça, no Príncipe, possui 128 utentes por enfermeiro.
FIGURA 102
Número de Utentes por
Médico
Fonte:
OMS, 2007.
61
Existem 7 Unidades de Saúde não consideradas – Conde, Desejada, Santana, Diogo Vaz, Emolve/Ribeira Peixe, Nova Apostólica e PMI
– por ausência de informação atempada relativa ao número de médicos.
62
Existem 7 Unidades de Saúde não consideradas – Conde, Santana, Diogo Vaz, Emolve/Ribeira Peixe, Monte Café e PMI – por ausência
de informação atempada relativa ao número de médicos.
128
ESTUDO DE CASO
FIGURA 103
Número de Utentes por
Enfermeiro
Fonte:
OMS, 2007.
Prestação de cuidados
O IMVF considera que a intervenção em curso norteia-se pelo princípio de que apenas através
de uma abordagem integrada da prestação de cuidados (preventivos, primários e especializados),
se poderá melhorar de forma sustentável os indicadores nacionais de saúde, combatendo as
doenças da pobreza (IMVF, 2008).
Quanto à saúde preventiva, destaque para o papel desempenhado ao longo dos anos pelo
IMVF na vacinação, contribuindo para o aumento das taxas de cobertura do País (figura 105).
As campanhas de vacinação ocorrem nos diversos Postos de Saúde afectos ao Projecto ou,
directamente, nas localidades, através de equipas móveis. Estas campanhas estão enquadradas em acções de informação e educação para a saúde, de forma a mobilizar os diferentes
grupos-alvo para a vacinação. As vacinas que integram o Plano de Vacinação são as do BCG,
DPT, Pólio, Sarampo, Hepatite B, Febre amarela e Anti-tetânica.
129
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 104
Campanhas de Vacinação
nas Unidades de Saúde
do Projecto (2008)
63
FIGURA 105
120
Evolução da cobertura
de vacinação no país
por tipologia da vacina,
1997-200763
100
80
60
40
20
0
1997
1998
1999
2000
BCG
2001
DTP
2002
2003
Polio
2004
2005
2006
2007
Sarampo
Fonte:
IMVF.
Foram realizadas consultas de planeamento familiar, a grávidas (pré-natal, normal e de risco), de controlo e seguimento dos recém-nascidos (figura 107). Ainda foram desenvolvidas
actividades no âmbito da prevenção da doença, como por exemplo consultas de vigilância
nutricional, o que implica a condução de um trabalho de sensibilização dos familiares e da
comunidade.
FIGURA 106
Utentes nas Unidades
de Saúde à espera de
consulta (2008)
63
Algumas vacinas têm uma cobertura superior a 100%. Tal deve-se a uma sub-avaliação da projecção do número de crianças.
130
ESTUDO DE CASO
FIGURA 107
Total de Consultas de
seguimento realizadas a
crianças entre os 0 e os 4
anos, 1995-2007.
100000
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total de Consultas de seguimento de Crianças dos 0 aos 4 anos
Fonte:
IMVF.
O número de consultas médicas por habitantes mais que duplicou em 4 anos: passou de
153/1.000 habitantes, em 2003, para 434/1.000 habitantes, em 200864. O mesmo ocorreu com
as consultas de enfermagem: de 124/1.000 habitantes, em 2003, para 298/1.000 habitantes,
em 200865 (figura 108).
Considerando o total de consultas por distrito verifica-se que, aumentou cerca de 7%; valores mais elevados correspondem a distritos que entraram para o Projecto em 2005: Lembá
(282%) e Lobata (119%) (figura 109).
FIGURA 108
500
Consultas médicas e de
enfermagem por 1000
habitantes
400
300
200
100
0
2003
2004
2005
Consultas médicos por 1000 habitantes
2006
2007
2008*
Consultas enfermeiros por 1000 habitantes
Fonte:
IMVF
* O valor de 2008 foi calculado com base nos valores reais de 1º semestre
64
O valor de 2008 foi calculado com base nos valores reais de 1º semestre
65
O valor de 2008 foi calculado com base nos valores reais de 1º semestre
131
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 109
25000
Total de consultas
efectuadas por distrito,
antes e após entrada
do Projecto. 1991, 1993,
2006 e 2007
20000
15000
10000
5000
0
1991
1993
Me-Zoxi
Fonte:
MS-STP, 1995; IMVF.
2006
Cantagalo
Lobata
2007
Lembá
Nota: A não inclusão de Caué e Príncipe deve-se ao facto de só terem entrado para o IMVF em 2008.
Nota: A não inclusão de Água Grande deve-se ao facto do IMVF não servir a totalidade da população do distrito.
As figuras 110 e 111, referentes ao número de doentes atendidos por Médico ou Enfermeiro
no primeiro semestre de 2008, revelam variação entre as Unidades de Saúde: o Centro de
Saúde de Guadalupe apresenta melhor ratio de doentes atendidos por médico (25,6/1000
habitantes) e o Centro de Saúde de Lembá o melhor ratio de doentes atendidos por enfermeiro
(13,52/1000 habitantes). No sentido oposto, o Posto de Saúde de Santa Margarida apresenta
o menor ratio de doentes atendidos por médico (0,06/1000 habitantes) e o de Praia Gamboa
o menor ratio de doentes atendidos por enfermeiro (0,19/1000 habitantes).
FIGURA 110
Doentes atendidos
por médico por 1000
habitantes (população
residente, 2001) por área
de influência da Unidade
de Saúde, 1º semestre
de 2008
Fonte:
IMVF, 2008
132
ESTUDO DE CASO
FIGURA 111
Doentes atendidos por
enfermeiro por 1000
habitantes (população
residente, 2001) por área
de influência da Unidade
de Saúde, 1º semestre
de 2008
Fonte:
IMVF, 2008
Como é visível nas figuras que se seguem (figuras 116 a 121), as consultas realizadas têm aumentado, revelando o incremento dos Cuidados de Saúde Primários. Para além das consultas
de prevenção e promoção são também oferecidas consultas de especialidade66, principalmente
nas áreas de ginecologia/obstetrícia, cirurgia, estomatologia, mas apenas em alguns distritos,
nomeadamente no de Mé-Zoxi (estomatologia, medicina interna, cirurgia geral e pediatria).
De facto, existe alguma espacialização ao nível das especialidades: maternidade/obstetrícia
nos Centros de Saúde de Guadalupe e de Lembá, e Ginecologia nos Centros de Saúde da
Trindade e de Lembá, nos Postos de Saúde Bombom e de Santana. As consultas de Estomatologia só se realizam em Trindade e a Pediatria no Centro de Saúde de Lembá, o mesmo
onde existe uma unidade de internamento. As análises realizam-se em todas as Unidades de
Saúde, sendo as mais complexas centralizadas no Centro de Saúde do Distrito.
66
O pacote de Cuidados de Saúde do Projecto
Projecto“Saúde
“Saúde para Todos”
Todos”não
não inclui as consultas de especialidade. Apesar disso foram realizadas
615 consultas em 2005, 5466 em 2006 e 5723 em 2007 (Relatórios de Actividades do IMVF, 1997-2007).
133
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 112
Serviços de análises nas
Projecto (2008)
Por exemplo, em 2006 foram consultadas pelo serviço de Ginecologia do Posto de Saúde da
Trindade, 279 mulheres, na sua maioria com menos de 35 anos, as quais revelaram principalmente problemas de cervicite (22,2%) e de Moniliase (10%). Com menor expressão percentual
verificaram-se outras doenças como a Gonorreia (8,2%) e doença oncológica (5,8%).
Na sequência de algumas destas consultas são desenvolvidas acções de prevenção e controlo
das doenças da pobreza, principalmente através do reforço dos testes e medidas de rastreio
(paludismo, VIH/SIDA, Tuberculose, diarreia, etc). Também o número de utilizações de
análises de diagnóstico e terapêutica tem vindo a aumentar (figura 121).
134
ESTUDO DE CASO
FIGURA 113
Consultas de
Especialidade realizadas
pelo Projecto, por
distrito, 1997 a 2007
Ginecologia/Obstetrícia
Estomatologia
10000
1200
1000
800
600
5000
400
200
0
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
2006
2007
Mé-Zoxi
Cantagalo
Pequenas Cirurgias
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2005
2006
Me-Zoxi
Cantagalo
2007
Água Grande
Lobata
Lembá
Fonte:
IMVF, Relatórios de Actividades,
1997-2007.
FIGURA 114
80
Classe etária das
mulheres atendidas na
Consulta de Ginecologia,
2006.
70
60
50
40
30
20
10
0
15_18 anos
19_24 anos
25_30 anos
31_35 anos
36_40 anos
mais de 40 anos
135
Fonte:
IMVF, 2006
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 115
Equipamento
para consultas de
especialidade e
maternidade em Centros
de Saúde do Projecto
(2008)
FIGURA 116
Consultas médicas por
habitante
1.5
1
0.5
0
2005
Me-Zoxi
2006
Cantagalo
Água Grande
2007
Lobata
Lembá
Fonte:
IMVF
FIGURA 117
Consultas de
enfermagem por
habitante
0.8
0.6
0.4
0.2
0
2005
Me-Zoxi
Fonte:
IMVF
136
2006
Cantagalo
Água Grande
2007
Lobata
Lembá
ESTUDO DE CASO
FIGURA 118
3
Planeamento Familiar
(15-49 anos)
2
1
0
2005
Mé-Zoxi
2006
Cantagalo
Água Grande
2007
Lobata
Lembá
Fonte:
IMVF
FIGURA 119
15
Consultas a grávidas /
nados-vivos
10
5
0
2005
Me-Zoxi
2006
Cantagalo
Água Grande
2007
Lobata
Lembá
Fonte:
IMVF
FIGURA 120
20
Consultas de saúde
infantil por crianças até
aos 4 anos, por distrito
(2005-2007)
15
10
5
0
2005
Me-Zoxi
2006
Cantagalo
Água Grande
2007
Lobata
Lembá
Fonte:
IMVF
137
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 121
Análises clínicas por
habitante
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
2007
2005
Me-Zoxi
Cantagalo
Lobata
Lembá
Água Grande
Fonte:
IMVF
FIGURA 122
Vacinação ao Domicílio
(2008)
Ainda tendo como objectivo a luta contra as doenças endémicas, têm sido asseguradas por
equipas treinadas do Projecto campanhas de desparasitação das crianças em escolas, creches
e jardins de infância, atendendo às parasitoses intestinais com maior prevalência em São
Tomé e Príncipe (ascaris, anquilostoma, trichuris, tricocefalus). Em 2007, foram realizadas
35.527 desparatisações nos cinco distritos em que o Projecto actuava, representando 84,6%
das crianças até aos 9 anos. Mé-Zoxi é o distrito em que a cobertura do Projecto foi menor
(56,6%). No entanto, muitas das crianças que moram neste distrito, devido à proximidade ou
à localização do emprego dos pais, estudam no distrito de Água Grande. Daí que este tenha
mais desparatizações realizadas que crianças até aos 9 anos (116%). Nos distritos de Água
Grande, Cantagalo e Lembá a cobertura foi superior a 80% (figura 123).
138
ESTUDO DE CASO
FIGURA 123
20000
Crianças desparasitadas
por distrito, 2007
Nº de desparatisações
15000
crianças dos 0 aos 9 anos
10000
5000
á
Lem
b
Lob
ata
Can
tag
alo
i
MéZox
Águ
aG
ran
de
0
Fonte:
IMVF – Relatórios de
Actividade, 2007.
Em simultâneo, têm sido levadas a cabo sessões de educação e informação para a saúde para
os professores e encarregados das creches e jardins-de-infância, bem como para as crianças,
explicando a importância das medidas de higiene na prevenção das parasitoses intestinais.
FIGURA 124
Desparasitação em
escolas (2008)
Formação de Recursos Humanos
A actuação do IMVF e dos seus parceiros tem tido ainda sucesso na Formação e Capacitação dos Recursos Humanos, como é demonstrado pelo número de formações realizadas
por áreas temáticas e o quantitativo de pessoal que contemplou (quadros, técnicos de saúde,
administrativos e agentes de saúde comunitária).
Conscientes das necessidades técnicas do pessoal médico e de enfermagem, bem como dos
próprios administrativos e agentes de saúde comunitária, o IMVF considerou ser necessário
introduzir um eixo de formação e capacitação para médicos e enfermeiros, no âmbito de
especialidades médicas. Os técnicos dos novos distritos (Caué e Príncipe) abrangidos pelo
Projecto também tiveram formação a nivel de gestão, administração e coordenação.
Abastecimento de Água Potável e Saneamento do Meio
Desde 1995 o Projecto tem vindo a prevenir a doença através da melhoria da qualidade da
água e do aumento da cobertura da população com acesso a água potável. Relativamente
139
SAÚDE PARA TODOS
|
à melhoria da qualidade da água, assinalam-se as acções levadas a cabo nas nascentes de
captação (33), na construção/reconstrução de depósitos (74) e chafarizes de água protegida
(143), abastecimento de água (119) e, ainda, na construção e manutenção de lavandarias
(58). O saneamento também tem sido melhorado através de obras de ligação a fossas (24) e
da construção de latrinas, num total de 787 (figura 125), que permitiram colmatar 13,4% das
situações de habitações sem instalação sanitária identificadas no Censos 2001, principalmente
nos distritos de Água Grande (19,4%) e Lobata (14,6%).
Ao todo o IMVF já interviu, desde 1995, em cerca de 1214 obras de saneamento ou abastecimento de água (figuras 128 e 129).
FIGURA 125
Obras de saneamento e
obras de abastecimento
de água realizados pelo
Projecto, 1995-2007
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1995
1996
1997-1999
2000
2001
Número cumulativo de obras de saneamento
Fonte:
IMVF.
FIGURA 126
Lavandarias construídas
pelo Projecto (2008)
140
2002
2003
2004
2005
2006
Número cumulativo de obras de abastecimento de água
2007
ESTUDO DE CASO
De facto, o IMVF tem colmatado situações de insalubridade. Ao nível das instalações sanitárias, o Instituto toma como princípio a construção de uma latrina por família/habitação.
Deste modo, comparando a informação proveniente do Censos de 2001, relativa à habitações sem instalação sanitária, e o número de latrinas construídas pelo IMVF desde 2001, é
possível concluir que a intervenção diminuiu, em 13,5%, as situações de falta de saneamento
das habitações. Os valores percentuais mais elevados são verificados nos distritos de Água
Grande (19,3%) e Lobata (14,6%) 8figura 128).
FIGURA 127
Latrinas construídas pelo
Projecto (2008)
141
SAÚDE PARA TODOS
FIGURA 128
Obras de abastecimento
de água realizadas pelo
Projecto
Fonte:
IMVF – Relatórios de
Actividade, 1995-2007.
142
|
ESTUDO DE CASO
FIGURA 129
Obras de Saneamento
realizadas pelo Projecto
Fonte:
IMVF – Relatórios deActividade,
1995-2007.
Em muitas localidades onde o Projecto tem actuado, a população consumia água barrenta o
que, associado à prática de defecação ao ar livre, levava a que as doenças diarreicas e as parasitoses intestinais constituíssem patologias predominantes nas comunidades rurais (IMVF,
2008). No entanto, a construção destas obras tem melhorado o acesso da população à água e
ao saneamento. Tomando por base o surto de cólera que ocorreu no país entre 2005 e 2006,
foi possível identificar três aglomerações próximas de rios que, simultaneamente, tiveram
obras de saneamento e não tiveram casos de cólera (Praia das Conchas, Ototo e Trindade).
143
SAÚDE PARA TODOS
|
FIGURA 130
Chafarizes construídos
pelo Projecto (2008)
As acções do IMVF e dos seus parceiros têm permitido, ainda, melhorar os conhecimentos
preventivos da população, sensibilizando-a para a adopção de medidas de protecção individual e colectiva. A par do trabalho desenvolvido nas infraestruturas físicas (protecção das
nascentes, construção/manutenção de chafariz, lavandarias, latrinas), é dada informação à
população relativa ao desenvolvimento individual e comunitário de estratégias de promoção
da qualidade da água e da higiene do meio, contribuindo também desta forma para melhorar as condições nacionais de água e saneamento básico, com vista a quebrar as cadeias de
transmissão das doenças de origem hídrica.
Combate às doenças infecciosas
Têm decorrido acções de combate ao paludismo em todos os distritos, actuando concretamente em actividades preventivas, de diagnóstico precoce, profilaxia nas grávidas e tratamento segundo as normas do Protocolo Nacional. As intervenções inscrevem-se nos eixos
de actuação do Programa de Luta anti-palúdica em todos os distritos alvo, articulando com
o Plano Nacional de Combate à Malária.
Relativamente à tuberculose e VIH/SIDA, o Projecto tem contribuído com a compra de medicamentos e reagentes, bem como com o seguimento em consulta dos doentes nos Centros
e Postos de Saúde de todos os distritos.
144
ESTUDO DE CASO
FIGURA 131
Entrega de
medicamentos retro-virais (2008)
Em termos específicos, o Projecto mantém e reforça a sua colaboração com o Programa Nacional
DOTS/OMS nos seguintes aspectos: i. fornecimento de medicamentos tuberculostáticos e de
reagentes para diagnóstico; ii. treino e capacitação do pessoal técnico (médicos e enfermeiros);
iii. diagnóstico dos casos; iv. despistagem dos contactos; v. tratamento e controlo dos doentes de
acordo com o protocolo terapêutico definido; vi. identificação e tratamento de casos resistentes
à terapêutica; – abordagem especial do doente com VIH/SIDA com tuberculose (IMVF, 2008).
Segundo IPAD (2007) foram atendidos 153 casos em 2006.
O Projecto tem actuado, em coordenação com o Programa Nacional de Luta contra o HIV/SIDA,
nas seguintes áreas: 1) Formação de pessoal técnico (médicos e enfermeiros) na gestão e aconselhamento dos casos de HIV/SIDA; 2) Aumento do acesso a testagem voluntária e aconselhamento nos distritos através da criação dos GATV (Gabinete de Aconselhamento e Testagem
Voluntária); 3) Acesso universal e gratuito ao teste de HIV; 4) Despistagem sistemática na
gravidez e redução da transmissão vertical, em articulação com as actividades desenvolvidas
no âmbito da protecção materno-infantil e planeamento familiar (cuidados preventivos) e na
prestação de cuidados especializados (ginecologia/obstetrícia); 5) Reforço da bio-segurança;
6) Distribuição de preservativos em parceria com outros programas; 7) Aquisição e disponibilização de anti-retrovirais, bem como de medicamentos para profilaxia e tratamento das infecções oportunistas; 8) Utilização dos tempos de emissão na rádio e televisão para divulgação de
mensagens e spots educativos no âmbito de campanhas de prevenção. Segundo o IPAD (2007),
em 2006 foram atendidos 86 doentes e em 2007 foram identificados nas Unidades de Saúde do
Projecto 16 casos positivos (IMVF, 2007).
Educação e informação para a Saúde
Têm sido desenvolvidas actividades de informação, educação e comunicação para a saúde
sobre a importância da vacinação, regras e cuidados nutricionais, saneamento do meio ambiente e prevenção e controle das epidemias e endemias, incluindo as doenças da pobreza.
Alguns exemplos: i. passagem de spots informativos/ educativos diários na televisão e na
145
SAÚDE PARA TODOS
|
rádio; ii. emissão de um programa semanal na televisão; iii.impressão de cartazes;iv. acções
de contacto directo com as comunidades, bem como com os diversos Centros e Postos de
Saúde; v. publicação de artigos periódicos na imprensa escrita e digital.
Resultados da Intervenção – alguns indicadores
relevantes
O acesso e utilização por parte dos beneficiários-alvo, podem ser apreciados através das taxas
de utilização do pacote mínimo de saúde, definido pelo Banco Mundial (World Bank, 1994).
Estes indicadores permitem apreciar a cobertura/acesso/consumo de cuidados de saúde.
Comparando os valores de cobertura mínima em zona rural da África subsariana com os do
Projecto verifica-se que os valores totais e os dos distritos abrangidos pelo Projecto têm taxas
de cobertura superiores ao mínimo exigido, com destaque para os valores muito elevados dos
cuidados preventivos, nomeadamente consultas pré-natal e saúde infantil (em 2007, cada utente
utiliza 4,23 mais o serviço de consulta pré-natal e 5,15 mais o serviço de saúde infantil que o
mínimo estabelecido) (figura 132). De facto, em todos os tipos de serviços a taxa de utilização
é mais elevada quando comparado com os valores mínimos de referência (World Bank, 1994).
FIGURA 132
utilização dos serviços
de saúde infantil,
planeamento familiar,
pós-parto e pré-parto,
2005-2007.
8
7
6
Planeamento Familiar (>15 anos)
5
Consultas pré-natais
4
Vigilância Puerpério
3
Saúde infantil (0-4 anos)
2
Total de Serviços
1
0
2005
2006
2007
Fonte:
IMVF, 2005-2007.
Numa análise comparativa, quer ao nível nacional quer dos 5 Distritos Sanitários onde actuou
este Projecto, verifica-se que, em 2007, as taxas globais de cobertura de Cuidados de Saúde
146
ESTUDO DE CASO
Primários foram muito boas e sempre com valores superiores às taxas de utilização mínima
estabelecidas pelo Banco Mundial (World Bank, 1994). Destaque para os indicadores que
mais se afastam – pela positiva – dos valores indicados pelo Banco Mundial: cuidados pré-natais (6,13 vs 1,9), saúde infantil (6,25 vs 1,1), planeamento familiar (1,89 vs 0,2) e serviços
integrados dos 5-14 anos (0,96 vs 0,2). E estes resultados são obtidos com uma despesa per
capita de 9,85€ (aproximadamente 12,31 USD67) significativamente mais baixa do que o valor
padrão estabelecido pelo Banco Mundial já em 1994 (13,22 USD), para um pacote de cuidados
bastante mais completo do que o considerado pela referida instituição (quadro 22).
Taxa de
utilização
do Projecto
(2007)
0,2
1.89
Planeamento familiar
(>15 anos)
0,2
1,13
1,9
6,13
1,9
5,51
Vigilância puerpério
0,5
0,61
0,5
0,7
1,1
6,25
1,1
5,24
Serviço integrado (5-14
anos)
0,2
0,96
anos)
0,2
0,79
Cuidados curativos
adultos (>15 anos)
0,7
1,48
Cuidados curativos
adultos (>15 anos)
0,7
1,43
Total de serviços
1,14
1,99
Total de serviços
1,14
1,71
(>15 anos)
0,2
1,04
(>15 anos)
0,2
5,08
1,9
3,64
1,9
16,15
0,5
0,36
0,5
1,25
1,1
3,52
1,1
14,96
anos)
0,2
0,37
anos)
0,2
2,68
Cuidados curativos
adultos (>15 anos)
0,7
0,61
Cuidados curativos
adultos (>15 anos)
0,7
3,25
Total de serviços
1,14
0,99
Total de serviços
1,14
4,91
(>15 anos)
0,2
1,64
(>15 anos)
0,2
1,34
1,9
3,83
1,9
1,86
0,5
0,65
0,5
0,46
1,1
5,44
1,1
5,12
anos)
0,2
0,77
anos)
0,2
0,94
Cuidados curativos
adultos (>15 anos)
0,7
1,42
Cuidados curativos
adultos (>15 anos)
0,7
1,96
Total de serviços
1,14
1,66
Total de serviços
1,14
1,92
Cantagalo
Me-Zochi
Nacional
Tipo de serviço
67
Tipo de serviço
Lembá
(>15 anos)
QUADRO 22
Taxa mínima de
utilização
(Banco
Mundial)
Água Grande
Taxa de
utilização
do Projecto
(2007)
Lobata
Taxa mínima de
utilização
(Banco
Mundial)
Câmbio de Outubro de 2008.
147
utilização de serviços
definidos como
primordiais pela OMS em
Projecto (País e Distritos)
Fonte:
IPAD, 2007; IMVF, 2007.
SAÚDE PARA TODOS
|
Ao nível dos serviços prestados a toda a população com mais de 15 anos nas Unidades de
Saúde, correspondendo aos cuidados curativos, (quadro 23) verificamos que o que teve um
maior incremento entre 2005 e 2007 foi o serviço de consultas médicas, ao contrário do
que sucedeu no de injecções. Ao nível dos distritos é de referir que o aumento na taxa de
utilização de consultas médicas foi significativo em quase todos os distritos, com excepção
de Lobata.
Outros serviços fornecidos, e não incluídos nos quadros 22 e 23, dizem respeito às consultas efectuadas nas áreas de Cirurgia Geral, Estomatologia, Medicina Interna e Ginecologia
(quadro 24). As consultas de Medicina Geral e de Ginecologia apresentam um decréscimo no
seu número em 2007, comparativamente a 2006. Já as consultas de Estomatologia e Medicina
Interna têm o comportamento contrário (quadro 24).
QUADRO 23
Taxa de Utilização
Taxa de utilização de
serviços prestados a toda
a população
Taxa de Utilização
Fonte:
IMVF.
148
Tipo de Serviço
2007
2005
2006
2007
Consultas médicas
0,32
0,47
0,56
Consultas médicas
0,03
0,48
0,75
Consultas enfermagem
0,41
0,39
0,43
0,41
0,15
0,33
Pequena cirurgia
0,02
0,02
0,02
Pequena cirurgia
0,00
0,00
0,01
Injecções
0,09
Injecções
0,00
Pensos e curativos
0,05
0,11
0,11
Pensos e curativos
0,00
0,07
0,07
Consultas médicas
0,24
0,25
0,25
Consultas médicas
0,73
1,00
0,95
0,28
0,34
0,34
0,77
1,11
0,94
Pequena cirurgia
0,00
0,01
0,02
Pequena cirurgia
0,07
0,08
0,07
Injecções
0,04
0,06
Injecções
0,31
Pensos e curativos
0,05
0,09
0,10
Pensos e curativos
0,18
0,37
0,37
Consultas médicas
0,40
0,63
0,67
Consultas médicas
1,69
0,78
0,68
0,70
0,71
0,72
0,48
0,76
0,67
Pequena cirurgia
0,06
0,03
0,03
Pequena cirurgia
0,02
0,03
0,08
Injecções
0,07
0,04
Injecções
0,54
Pensos e curativos
0,16
0,14
Pensos e curativos
0,05
0,07
0,12
Água Grande
2006
Lobata
2005
Lembá
Cantagalo
Mé-Zochi
Nacional
Tipo de Serviço
0,05
0,18
0,09
0,07
0,08
ESTUDO DE CASO
QUADRO 24
Consultas
2005
2006
2007
Cirurgia Geral
298
1526
1403
Estomatologia (Trindade)
317
313
1398
Medicina Interna
1120
1264
Ginecologia/ Obstetrícia
2507
1658
5466
5723
Total
615
Evolução da utilização
de outros serviços em
Projecto
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
20%
0%
2005
Cirurgia Geral
2007
2006
Ginecologia/Obstetrícia
Medicina Interna
Estomatologia
Fonte:
IPAD, 2007; IMVF, 2007
Utilizando a informação levantada pela OMS, em 2007, através de um questionário que
pretendia recolher informação em todas as Unidades de Saúde do país, é possível concluir
que o Projecto detinha, em 2007, a gestão de 31 unidades (quadro 25).
QUADRO 25
PROJECTO
MS/OMS/ONGs
Hospital (N=2)
50
50
Centro de Saúde (N=7)
85,7
14,2
Posto de Saúde (N=31)
77,4
22,6
Posto de Saúde Comunitário* (N= 17)
0
100
Total
43,1
56,9
Proporção (%) de
Unidades de Saúde
com ou sem apoio do
Projecto, por tipologia
(2008)
Fonte:
OMS, 2007.
* Por não estarem referidos no inquérito da OMS, não aparece nesta análise os PS de Santana e Uba-Budo.
** Por não estar referido no inquérito da OMS, não aparece nesta análise os PS de Emolve/Ribeira Peixe.
O único Hospital em que o Projecto opera, desde 2008, é o Hospital Dr. Manuel Quaresma
Dias da Graça, na ilha de Príncipe, o qual, devido à sua dimensão regional, funciona como
Centro de Saúde Distrital.
Comparando as Unidades de Saúde geridas pelo Projecto com as restantes, verifica-se que
estão mais bem equipadas (correspondem a 51% das camas e 80% das mesas de partos
149
SAÚDE PARA TODOS
|
existentes no país), possuem mais infra-estruturas relativamente às restantes US (mais electricidade: p-value =0.003), mais água canalizada, mais contactos com o exterior – telefone
(p-value=0,039), e têm, mais frequentemente, sistema de tratamento de lixo (p-value=0,059)
(quadro 26).
O Projecto, no mês em que foi realizado o inquérito, foi responsável por 73% do total de
vacinações realizadas no país, tendo sido vacinadas, em média, 103 crianças com menos de
1 ano por Unidade de Saúde (p-value=0,000).
QUADRO 26
Meios físicos por US
Fonte:
OMS, 2007.
IMVF
MS/OMS/ONGs
Camas (% do total)
51,0
49,0
Camas/US (nº)
2,0
1,7
Mesas de parto (% do total)
80,0
20,0
Camas de maternidade (% do total)
79,7
20,3
Camas de maternidade/US (nº)
2,0
0,4
Com electricidade (% de US)
77,3
34,5
P = 0,003*
Possui meio de contacto com o exterior (% de US)
63,6
34,5
P = 0,039*
Com sistema de tratamento de lixo hospitalar (% de US)
90,9
72,4
P = 0,059*
* teste chi-quadrado
** teste Mann-Whitney
Quase 80% das vacinas contra o Sarampo foram ministradas dentro de unidades do Projecto
Saúde para Todos (qui-quadrado=20,812; gl=1; p-value=0,000). As consultas de pré-natal e
pós-natal foram maioritariamente realizadas em unidades do Projecto (qui-quadrado=21,07;
gl=1; p-value=0,000 e qui-quadrado=20,812; gl=1; p-value=0,000) (quadro 27).
As unidades do Projecto têm actuado quer no fornecimento de medicamentos à população
quer na realização de testes de anticorpos (qui-quadrado=10,705; gl=2; p-value=0,005)
(quadro 28).
QUADRO 27
Produção por US
Fonte:
OMS, 2007.
IMVF
MS/OMS/ONGs
Oferece serviços de vacinação (% de US)
72,7
20,7
P = 0,000*
Nº de crianças vacinadas/US (nº)
103
8
P = 0,000**
Brigadas móveis de vacinação (% de US)
72,7
13,8
Vacina contra o Sarampo (% de US)
77,3
13,8
Consultas pré-natal (% do total)
88,3
11,7
Consultas pré-natal/US (nº)
81,1
9,5
Consultas pós-natal (% do total)
70,9
29,1
Consultas pós-natal/US (nº)
6,6
2,4
150
P = 0,000*
P = 0,000**
P = 0,000**
ESTUDO DE CASO
QUADRO 28
IMVF
MS/OMS/ONGs
Teste de anticorpos HIV (% de US)
72,7
27,6
P = 0,005*
Antibióticos injectáveis ou orais (% de US)
100
51,7
P = 0,000*
Medicamentos hipertensivos (% US)
95,5
37,9
P = 0,000*
Exames e medicamentos
disponíveis
Fonte:
OMS, 2007.
Em média, cada Unidade de Saúde tem quase 12 profissionais. Cerca de 60% das unidades têm
médico a tempo inteiro ou parcial. A observação do quadro referente ao pessoal qualificado
demonstra também que as unidades com recursos humanos mais qualificados e adequados
são as geridas pelo Saúde para Todos (z = -3,1247; p-value = 0,005) (quadros 29 a 31).
QUADRO 29
IMVF
MS/OMS/ONGs
Aconselhamento de HIV a mulheres gravidas
81,8
27,6
P = 0,000*
Serviços de cuidados pré-natal (% de US)
81,8
17,2
P = 0,000*
Serviços de cuidados pos-natal (% de US)
77,3
13,8
P = 0,000*
Teste de HIV a mulheres gravidas (% de US)
77,3
20,7
P = 0,000*
Diagnostico e tratamento de infecções de transmissão sexual
(% de US)
68,2
31,0
P = 0,008*
IMVF
MS/OMS/ONGs
Total profissionais (% do total)
58,2
41,8
Total profissionais/US (nº)
11,4
5,2
Médicos (% do total)
59.3
40.7
Médicos/US (nº)
2.8
1.7
Enfermeiros (% do total)
63.0
37.0
Enfermeiros/US (nº)
3.8
2
Conselheiros de HIV/SIDA (% do total)
76.5
23.5
Conselheiros de HIV/SIDA/US (nº)
1,6
0,4
Intervenções disponíveis
Fonte:
OMS, 2007.
* teste chi-quadrado.
QUADRO 30
Recursos Humanos
por US
P = 0,005**
P = 0,019**
P = 0,004**
P = 0,007**
151
Fonte:
OMS, 2007.
SAÚDE PARA TODOS
|
QUADRO 31
Pessoal qualificado
Fonte:
OMS, 2007.
IMVF
MS/OMS/ONGs
Gestão integrada das doenças da criança ou em
maternidade sem risco/maternidade segura (% do total)
71,7
28,3
P = 0,002**
Saúde adolescente e saúde reprodutiva (% do total)
80,5
19.5
P = 0,002**
HIV/SIDA* (% do total)
64,3
35,7
P = 0,001**
Planeamento Familiar (% do total)
78,0
22,0
P = 0,000**
Pessoal que recebeu formação nos últimos 2 anos (% do total)
64,9
35,1
P = 0,000**
* tratamento e cuidados de infecção de doenças oportunistas de VIH/SIDA, aconselhamento e/ou testagem, incluindo teste rápido ou
prevenção de transmissão de VIH mãe-filho.
22 teste Mann-Whitney
Avaliação da eficiência do Projecto “Saúde para Todos”
A avaliação de eficiência de um projecto com as características deste deve fazer-se, de acordo com a literatura sobre a matéria e a prática das organizações internacionais com vasta
experiência na ajuda aos países em desenvolvimento, utilizando os valores capitacionais
consumidos para fornecer às populações um pacote básico de cuidados de saúde semelhante
ao fornecido pelo Projecto “Saúde para Todos”. O Banco Mundial, no seu Relatório Para uma
Saúde Melhor em África – As lições da experiência (Banco Mundial, Setembro 1994) define
um custo anual per capita (em 1994) de 13,22 USD como sendo o valor médio de consumo
de recursos em saúde nos países africanos de baixo rendimento. Este custo integra não só o
funcionamento dos serviços de saúde ao nível primário e prestação dos cuidados de saúde
mas, também, as intervenções ao nível da água e do saneamento e as actividades de apoio
institucional. Este valor de 13,22 USD compara com um valor um pouco superior de 16,37
USD quando nos referimos à despesa média com a saúde per capita nos países africanos de
rendimento mais elevado.
Como se pode ver pelo quadro 32 e figura 133, o valor médio de despesa per capita do
Projecto ao longo dos anos, oscilou entre um mínimo de 4,91€ em 1995 e um máximo de
12,36€ em 2005, situando-se nos 9,85€ em 2007. Podemos, assim, considerar que o Projecto
“Saúde para Todos” tem uma boa eficiência, situando-se abaixo do que poderia ser o valor de
referência do Banco Mundial fixado em 1994 de 13,22 USD ( = 9,44€ a uma taxa de câmbio
de 1 USD =1,4€), oferecendo um pacote de serviços significativamente mais amplo.
Mas há outros elementos que permitem avaliar de forma substancialmente positiva a intervenção do Projecto. Considerando aquelas que são tidas como as principais vantagens
e inconvenientes da contratualização da prestação de cuidados de saúde, já referidas anteriormente neste trabalho, poderemos verificar que a intervenção do Projecto consegue não
só confirmar as vantagens da contratualização como obstar a quase todos os inconvenientes
identificados para o modelo.”
152
ESTUDO DE CASO
Anos
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1995
1996
1997
1998
Euros per capita
7,49
6,88
9,48
5,95
8,92
9,39
4,91
5,69
7,83
7,47
Anos
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Euros per capita
7,43
6,00
5,77
6,18
5,00
6,34
12,36
9,91
9,85
QUADRO 32
Despesa per capita do
Projecto “Saúde para
Todos”
Fonte:
IMVF; INE-STP
FIGURA 133
14.00
Evolução da despesa
com “Saúde para Todos”
per capita – 1988-2007
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Euros per capita
Fonte:
IMVF; INE-STP
De facto, o Projecto garante uma grande focalização na obtenção de resultados mensuráveis
na saúde das populações que abrange com a sua actividade, permite garantir o funcionamento
normal quotidiano das Unidades de Saúde integradas, evitando os efeitos e constrangimentos
da incapacidade ou limitações da capacidade de gestão dos serviços nacionais, utiliza a sua
maior flexibilidade para, não só melhorar os serviços como, também, para agilizar e tornar
mais efectivos os processos de procurement internacional de medicamentos, consumíveis e
equipamentos. Por outro lado, fortalece a capacidade local dos Delegados de Saúde de definirem as políticas ajustadas ao nível do Distrito e de alocarem os recursos de acordo com as
estratégias específicas, desenvolvendo a autonomia de gestão e descentralizando os processos
decisórios para os gestores no terreno.
Considerando os inconvenientes ou limitações da contratualização, conclui-se, igualmente,
que o Projecto tem permitido que eles se não verifiquem ou que os seus efeitos negativos sejam
controlados. Desde logo, considerada a dimensão de São Tomé e Príncipe, a intervenção do
Projecto tem visibilidade e impactes ao nível de toda a população.
Ao longo de um percurso de vinte anos, o IMVF foi ganhando a confiança dos governos e
populações de São Tomé e Príncipe e ampliando o âmbito da sua intervenção até ter atingido,
já em 2008, a totalidade do território nacional e praticamente toda a estrutura prestadora
de Cuidados de Saúde Primários, com evidentes reflexos ao nível dos indicadores de saúde
nacionais. Através desta disseminação da sua intervenção, o IMVF e os seus parceiros têm
obstado à criação de iniquidades entre as populações abrangidas.
153
SAÚDE PARA TODOS
|
Finalmente, uma das questões mais críticas tem a ver com a sustentabilidade deste tipo de
projectos a médio e longo prazo. Tem-se verificado que o programa de recuperação de custos,
lançado há alguns anos, tem permitido um incremento da responsabilização da população
utilizadora dos cuidados de saúde pelas despesas, principalmente com medicamentos e
meios complementares de diagnóstico e terapêutica, permitindo por um lado, recolher
recursos financeiros essenciais ao desempenho das funções assistenciais dos serviços onde
tal recuperação de custos se realiza e, por outro, dotar os Distritos Sanitários com recursos
extraordinários e não dependentes do financiamento público, cuja gestão é responsabilidade
dos Delegados da Saúde. Naturalmente que a recuperação de custos não permite a completa
sustentabilidade financeira do sistema de Saúde de São Tomé e Príncipe. Tal, em absoluto,
só será possível quando o país tiver actividade económica que lhe permita ser relativamente
autónomo da ajuda internacional. Mas é prova evidente de que existe vontade política e
capacidade de concretização de políticas que envolvam mais as populações na resolução dos
problemas do sistema. Naturalmente que é essencial que tais políticas devem precaver os
seus eventuais efeitos negativos na acessibilidade de fatias importantes de utilizadores, como
os doentes crónicos, os quais podem ser afastados dos esquemas terapêuticos adequados às
suas patologias se tiverem que suportar directamente um custo financeiro excessivo para as
suas capacidades.
154
Lições para o Futuro
Os mais pobres vivem vidas mais curtas e têm mais episódios de doença do que os mais
ricos; esta é uma evidência que tem vindo a ser confirmada, principalmente ao longo das
últimos décadas (Towsend & Davidson, 1982; Sen, 1995; Kim et al., 2000; Wilkinson, 2005).
As disparidades entre grupos socioeconómicos têm chamado a atenção de investigadores,
responsáveis políticos de alguns países mais desenvolvidos e do Gabinete da OMS-Europa para
a relevância dos efeitos dos determinantes contextuais na saúde, principalmente os relativos
ao ambiente social (Macintyre et al., 2001; Mackenbach et al., 2003; Wilkinson e Marmot,
2003). A perpetuação de situações de iniquidade em saúde tem custos sociais profundos e
representa perdas no potencial humano das respectivas sociedades impedindo, por um lado,
a criação sustentada da riqueza e, por outro lado, exigindo gastos sociais que os países nem
sempre conseguem suportar.
Em 2008, a Commission on Social Determinants of Health presidida por Michael Marmot
apresentou à OMS o primeiro relatório (Closing the Gap in a Generation) que analisa o
fenómeno das iniquidades em saúde em todas as Regiões do Mundo, associando-as a determinantes sociais dos respectivos países. Um dos objectivos mais importantes das propostas
formuladas neste documento é o aumento dos níveis de saúde dos grupos populacionais
mais vulneráveis – transformando o conhecimento da saúde pública em acções políticas
concretas com impactes reais.
Pode colocar-se a questão – se os estudos acerca das iniquidades em saúde têm dezenas de
anos, se foram identificados os principais determinantes, porque persistem ou aumentam
as iniquidades em saúde, entre países ou dentro do mesmo país?
Não é difícil compreender como é que a pobreza, na forma de privação material – água imprópria para consumo, más condições de habitação e saneamento, dieta pobre, iliteracia em
saúde –, aliada à falta de serviços de saúde de qualidade, actuam para perpetuar situações
de níveis de saúde muito baixos em países ou populações.
Será que a privação material poderá ser mitigada, apenas, com soluções técnicas de aumento
de acesso à água potável ou melhores cuidados de saúde? Como se explicam as actuais e
chocantes diferenças na esperança média de vida de 40 anos entre diferentes países ou de 20
anos dentro do mesmo país? (PNUD, 2008)
Identificar e analisar os determinantes sociais da saúde é um dos primeiros aspectos a
ser considerado, principalmente em países com doenças e causas de morte associadas a
155
SAÚDE PARA TODOS
|
doenças transmissíveis. As condições em que vive e trabalha a população e, ainda, outras
condições sociais (acesso à educação, por exemplo) têm uma influência poderosíssima
sobre a ineficácia das respostas aos tratamentos médicos (quando estes estão disponíveis
para toda a população) para as doenças transmissíveis e não transmissíveis, que matam
(Marmot, 2008).
Por outro lado, devem também ser identificadas as barreiras no acesso aos cuidados de
saúde que são colocadas aos grupos mais vulneráveis, principalmente os que estão expostos
à exclusão social.
Os desafios que se colocam aos países em desenvolvimento são imensos (forte atracção da
população às cidades, escassez de recursos económicos e humanos, etc.) e nem sempre os
sistemas de saúde têm capacidade para proporcionar mais e melhor saúde à sua população;
ou por questões de forte instabilidade política, económica e social ou porque os sistemas de
saúde não incorporam actividades que tenham como objectivo modificar os determinantes
contextuais, fundamentalmente os determinantes sociais da saúde.
A redução das iniquidades entre países e dentro de um mesmo país é um dos desafios que se
coloca a todos no quadro da cooperação global do século XXI para o desenvolvimento.
Até 2015 deverão ser atingidos os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (OMD), segundo a Declaração do Milénio, adoptada em 2000 pelos Chefes de Estado e de Governo dos
países membros das Nações Unidas. Para atingir esses objectivos tem vindo a ser reafirmado
o empenho da comunidade doadora e dos países beneficiários da ajuda na procura de fontes
de financiamento inovadoras e alternativas, num espírito de parceria e de cooperação para
o desenvolvimento.
Nos países africanos, onde se inclui São Tomé e Príncipe, os principais problemas de saúde
têm origem prevenível, como o paludismo, as doenças respiratórias agudas e as doenças
diarreicas. Afectam sobretudo os mais pobres, crianças e mulheres, residentes em áreas
rurais e periféricas, que vivem em piores condições sociais e mais afastados dos Cuidados
de Saúde Primários.
As realidades geopolítica, económica e sociocultural de São Tomé têm afectado, directa ou
indirectamente, a saúde das populações. Refira-se, por exemplo, que em São Tomé e Príncipe
a pobreza incide sobre 53,8% da população, com 15,1% a viver na pobreza extrema. Todavia,
alguns esforços têm sido desenvolvidos na busca de soluções para o alcance dos objectivos
preconizados pelos ODM’s, com consequências na melhor qualidade de vida dos cidadãos e
mais ganhos em saúde. Destaque para a redução da mortalidade infantil (de 60‰ em 1990
para 43,9‰ em 2006), a melhoria do acesso à saúde reprodutiva, a redução da mortalidade
materna (passou de 100‰00 nados vivos em 1990-2005 para 85‰00, em 2007), o controlo
da incidência da malária, da tuberculose e de outras doenças infecciosas endémicas e o
aumento da imunização, concretamente contra o sarampo em crianças entre os 12 e os 23
meses (71% em 1990, passou para 85% em 2006). O quadro 33 sintetiza os valores de São
156
ESTUDO DE CASO
Tomé e Príncipe relativamente a alguns indicadores dos ODM’s, comparados com os da
Região onde se insere (África subsariana).
As principais reformas do sector da saúde68 tiveram inicio há dez anos, com o desenvolvimento, em 1999, da Política de Saúde, da Carta Sanitária69 em 2000 e, no ano seguinte, do
Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário70 (2001). Em 2002, na Estratégia Nacional de
Redução da Pobreza (ENRP), a saúde é identificada como área prioritária para o crescimento
económico71.72
68
Segundo o IPAD (2007:14) A Política Nacional de Saúde (1999), define as estratégias para o sector da saúde bem como os objectivos a
atingir. A prestação de cuidados visa assegurar um serviço geral de forma a cobrir a maior parte da população com respostas eficazes
e de qualidade ao nível distrital e, ao nível central, garantir serviços o mais complexos e sofisticados possível.
69
A Carta Sanitária (2000), apresenta a descrição da estrutura de oferta dos Cuidados de Saúde, rede de prestação e condições de acessibilidade. Assenta na rede de centros e postos de saúde, com base distrital, e num hospital central.
70
O Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário (2001), é a base da implementação da reforma do sector da saúde. É um instrumento
de programação, execução e acompanhamento para alcançar os principais objectivos: Promoção de maior equidade nas oportunidades
e na prestação de Cuidados de Saúde através do reforço do conteúdo funcional das instituições de saúde; Garantia de uma qualidade
crescente dos cuidados; Melhoria do acesso aos serviços, da humanização na prestação dos serviços e da satisfação dos utentes; Melhoria
da gestão dos recursos da saúde, graças ao reforço da descentralização em benefício dos distritos de saúde, uma maior diferenciação
do nível central da prestação e gestão que se traduz na melhoria do funcionamento do sistema.
71
A ENRP (2002) estabelece como objectivos globais de médio e longo prazo: 1) Redução da pobreza para metade até 2010 e a menos
de um terço até 2015; 2) Conseguir até 2015 o acesso a toda a população aos serviços sociais básicos e promover a melhoria da sua
qualidade de vida; 3) Reduzir consideravelmente as diferenças sociais e de género entre os Distritos e entre estes e a Região Autónoma
do Príncipe. A ENRP desenvolve-se a partir de 5 eixos fundamentais, entre os quais se incluem 1) Reforma das instituições públicas,
o reforço das capacidades e promoção de uma política de boa governação e 2) Desenvolvimento de recursos humanos e acesso aos
serviços sociais de base (IPAD, 2007: 14). Estabelece como objectivos gerais o aumento da esperança de vida das populações, acesso e
equidade para todos aos Cuidados de Saúde adequados e de qualidade, contribuindo assim para a redução dos níveis da mortalidade
e da morbilidade respectivamente. Estes objectivos estão ancorados na Política Nacional de Saúde.
72
Apenas foram considerados os Objectivos e indicadores que, directa ou indirectamente, estão relacionados com a saúde e para os quais
foi possível recolher informação.
157
SAÚDE PARA TODOS
|
QUADRO 33
Indicadores relativos a
2006
África subsariana
10
30
Imunização, sarampo (% das crianças idades 12-23 meses)
85
71
Taxa de mortalidade, infantil (por 1.000 nados vivos)
45*
94
Taxa de mortalidade em crianças < 5 anos (por 1.000)
66*
157
Taxa de fertilidade em adolescentes (nascimentos por cada 1.000
mulheres idades 15-19)
69
122
Partos assistidos por pessoal qualificado (% do total)
81
45
Prevalência contraceptiva (% das mulheres idades 15-49)
30
22
Mulheres grávidas a receber assistência pré-natal (%)
97
72
103
368
Melhoria das instalações sanitárias (% da população com acesso)
25
37
Fonte de abastecimento de água melhorado (% da população com
acesso)
79
56
Taxa de fertilidade, total (nascimentos por mulher)
4.0
5.2
Esperança de vida à nascença, total (anos)
65
50
Objectivo 1: Erradicar a pobreza extrema e a fome
Prevalência de desnutrição (% da população)
Objectivo 4: Reduzir a mortalidade infantil
Objectivo 5: Melhorar a saúde materna
Objetivo 6: Combater o HIV / SIDA, malária e outras doenças
Incidência de tuberculose (por 100.000 pessoas)
Objectivo 7: Garantir a sustentabilidade ambiental
Outros indicadores
Taxa de alfabetização de adultos total (% das pessoas idades 15 e
acima)
Fonte:
World Development Indicators
database – The World Bank
Group, 2008.
59
População, total (milhões)
0.2
781.8
Saúde (% do PIB)
9,8
6,1
Em 2006, o Banco Mundial73 refere que no sector da saúde os desenvolvimentos têm sido
positivos (taxas de imunização, incidência da malária, visitas pré-natais, percentagem de
serviços atendidos por profissionais e disponibilidade de profilácticos para o VIH, entre outros). Ainda de acordo com este relatório, no período 2003-05 o Governo gastou USD 16.9M.,
ultrapassando as metas da ENRP.
De facto, não obstante as dificuldades que enfrenta – e pelas quais tem passado ao longo dos
anos – os avanços de São Tomé e Príncipe no sector da saúde são inegáveis. Avanços estes
ainda mais evidentes quando comparados com países equiparáveis. No sentido de assegurar
uma resposta mais eficaz às verdadeiras necessidades dos vários Estados, a Comunidade
Internacional definiu um elenco de categorias que permitem agrupar países com indicadores
73
Referindo-se aos progressos sobre o Estratégia Nacional de Redução da Pobreza (ENRP), analisando o primeiro relatório, in: Banco Mundial. São Tomé e Príncipe. Joint IND-IMF Staff Avisory Note on the Poverty Reduction Stategy,. First Annual Pregress Report (2006).
158
ESTUDO DE CASO
macro-económicos semelhantes, proporcionando uma visão mais equilibrada dos actores
internacionais. O reconhecimento destas novas categorias proporcionou assim, a listagem dos
Estados em diferentes escalões de desenvolvimento. Contudo, esta categorização é dinâmica,
sendo que o mesmo Estado, numa avaliação posterior pode registar progressos que não o
coloquem nestas listagens. Acresce ainda que esta divisão não é estanque, isto é, um Estado
pode pertencer a mais do que uma das categorias.
O enquadramento de São Tomé e Príncipe no elenco de categorias de países em desenvolvimento torna pertinente a comparação dos valores dos seus indicadores macro-económicos
e de saúde com os dos países a si equiparáveis. Saliente-se, nomeadamente, o facto de São
Tomé e Príncipe apresentar uma das mais elevadas taxas de esperança de vida à nascença
(65 anos), entre os países da África subsariana (50 anos) (World Bank, 2008) e mesmo dos
países menos desenvolvidos. Igualmente no que se refere aos países de África subsariana que
integram o HIPC74, apenas as ilhas Comores e o Senegal se aproximam do valor médio de
esperança média de vida em São Tomé e Príncipe, registando todos os outros países esperanças
médias de vida mais baixas. A conjugação deste indicador bastante positivo (considerando
o contexto em que se insere) com outros indicadores económicos e sociais, garante a São
Tomé e Príncipe a categorização de país de desenvolvimento médio, no âmbito do Relatório
do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), lançado pelo Programa das Nações Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD), colocando-o na 123ª posição, entre 177 Estados.
Ainda analisando os Indicadores de saúde, como a taxa de mortalidade infantil, taxa de
mortalidade antes dos 5 anos, taxa de crianças mal nutridas ou mesmo a taxa de incidência
de tuberculose, confirmam-se os avanços do país neste sector, especialmente quando comparado com outros em semelhantes conjunturas. São Tomé e Príncipe registava, em 2006, uma
mortalidade infantil de 45‰ (por cada 1.000 nados vivos), enquanto que a média registada
nos países da África subsariana é de 94‰. No que diz respeito à taxa de subnutrição entre as
crianças (que se refere à percentagem de crianças com menos de 5 anos com uma alimentação
deficitária), a média nacional foi de 10%, em 2006, enquanto que a média na África subsariana era de 30% (World Bank, 2008). De realçar ainda a incidência de Tuberculose registada
em 2006 no país, 103 por cada 100.000 habitantes. Este valor está entre os três mais baixos
registados em todos os países de África subsariana que pertencem igualmente à categoria
de Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) (World Bank, 2008).
O Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento, em 2007, referia que algumas metas dos
ODM’s são atingíveis, como as vacinações, as taxas de assistência ao nascimento e as taxas de
prevalência da malária. Outras, como a mortalidade materna e infantil, exigirão mais apoio
internacional e compromisso nacional para a reforma. Melhor harmonização também será
central para uma prestação de cuidados de saúde mais eficaz (IPAD, 2007: 2).
74
São eles: Benin; Burkina Faso; Burundi; Camarões; Chade; Comores; Costa do Marfim; Eritreia; Etiópia; Gana; Guiné-Conakry; Guiné-Bissau;
Madagáscar; Malawi; Mali; Mauritânia; Moçambique; Níger; República Central Africana; República Democrática do Congo; Ruanda;
Senegal; Serra Leoa; Sudão; Togo; Uganda; Tanzânia; Zâmbia.
159
SAÚDE PARA TODOS
|
Os progressos registados no país ao nível da saúde espelham não só a aposta do Governo
neste sector mas também o contributo do Instituto Marquês de Valle Flõr e dos seus parceiros no território. A intervenção de 20 anos, descrita no capítulo anterior, tem investido
na melhoria da qualidade de vida das populações através da garantia de melhores e maior
acesso a cuidados básicos de saúde. De facto, são evidentes os aumentos do número de Postos
e Centros de Saúde, bem como o aumento da qualidade e variedade dos cuidados básicos
de saúde disponíveis. Como defendem Loevinsohn & Harding, em 2004, os objectivos de
saúde dos ODM’s só poderão ser atingidos se a prestação dos serviços de saúde primários
for melhorada, principalmente em áreas rurais e periféricas. Nestes espaços geográficos estas
unidades são o único contacto que as populações têm com os serviços de saúde, prestação
de cuidados pré-natais e pós-natais ou de acesso aos medicamentos.
Apesar dos indicadores de São Tomé e Príncipe revelarem valores que o colocam em posição privilegiada no quadro da Africa subsariana, existiam fortes assimetrias no país. As
iniquidades verificadas eram, sobretudo, ao nível da cobertura de serviços de saúde de CSP e,
consequentemente, da acessibilidade a serviços de qualidade prestados em serviços de saúde
de prevenção e promoção, afectando particularmente as crianças e as mães que residiam no
meio rural.
Conforme mencionado inicialmente, o estudo da qualidade da saúde de um determinado
território exige uma análise estrutural e inclusiva. No sentido de apurarmos a qualidade
do sistema de saúde em São Tomé e Príncipe não bastará apenas o referido paralelismo
com países equiparáveis. Reclama-se antes uma análise dos seus determinantes de saúde,
tanto estruturais como de composição (Macintyre et al., 2001). Desde a década de 90 que os
indicadores económicos revelam a degradação da qualidade de vida das populações, em
particular dos grupos mais vulneráveis (população que reside em áreas rurais e periféricas,
pescadores, idosos, mulheres chefes de família e crianças) e o aumento do número de pobres, o que reflecte a desigualdade na distribuição da riqueza nacional com consequências
previsíveis na saúde/doença.
Apesar do IMVF actuar em São Tomé e Príncipe desde 1988, apenas em 2005 alargou a sua
intervenção a, praticamente, todo o território nacional e, em 2008, responde às necessidades
de cerca de 80% da população, derrubando barreiras no acesso aos cuidados de saúde. Por
outro lado, o aumento do acesso aos cuidados de saúde pode aumentar a inclusão social.
O IMVF e os seus parceiros em São Tomé e Príncipe têm vindo a assegurar, ao longo dos
últimos vinte anos, um acesso equitativo a serviços de saúde de qualidade e adequados às
necessidades em saúde das populações (IPAD, 2007) (quadro 34). As necessidades são as
que decorrem das principais causas de morbilidade e mortalidade e que são preveníveis
(paludismo, doenças respiratórias agudas, doenças diarreicas) e afectam sobretudo os mais
pobres, crianças e mulheres, que vivem mais afastados dos Cuidados de Saúde Primários e
que, caso sejam mantidas, contribuirão directamente para reduzir a capacidade de produzir
e gerar riqueza, conspirando para perturbar a equação saúde e desenvolvimento, como refere
Sambo (2005: 1).
160
ESTUDO DE CASO
Aspectos da
análise
Meios Físicos
Produção
Disponibilidade
de exames,
medicamentos e
intervenções
Recursos Humanos
e formação dos
profissionais
QUADRO 34
Resultados
•
Média de camas por Unidade de Saúde superior (+0,3%), principalmente ao nível de mesas de
parto (+60%) e de camas de maternidade (+59,4%)
•
77,3% das Unidades de Saúde do IMVF têm electricidade;, apenas 34,5% das restantes tem
(diferença estatisticamente significativa).
•
Existência de meios de contacto com o exterior em quase ¾ das Unidades de Saúde do IMVF
(diferença estatisticamente significativa)
•
90% das Unidades de Saúde do IMVF têm sistema de tratamento de lixo hospitalar
•
Água canalisada
•
Cerca de ¾ das Unidades de Saúde do IMVF oferece serviços de vacinação ou tem brigadas
móveis; menos de ¼ das restantes oferece e só cerca de 14% têm brigadas móveis para tal.
•
Num mês foram vacinadas mais 95 crianças que nas restantes US
•
As Unidades de Saúde do IMVF realizaram mais 76,6% de consultas pré-natal e mais 41,8% de
consultas pós-natal que as restantes Unidades de Saúde (diferença estatisticamente significativa)
•
Quase ¾ das Unidades de Saúde do IMVF realizam testes de anticorpos HIV, representando uma
diferença de 45,1% relativamente às restantes US
•
Todas as Unidades de Saúde do IMVF têm disponibilidade de antibióticos; apenas metade das
restantes unidades tem disponível estes medicamentos (diferença estatisticamente significativa)
•
¾ das Unidades de Saúde do IMVF possui a vacina contra o sarampo; apenas 13,8% das restantes
tem disponibilidade desta vacina (diferença estatisticamente significativa)
•
Quase todas as Unidades de Saúde do IMVF possuem medicamentos anti-hipertensivos,
representando uma diferença de 57,6% quando comparado com a restantes Unidades de Saúde
(diferença estatisticamente significativa)
•
82% das Unidades de Saúde do IMVF fazem aconselhamento de HIV a mulheres grávidas e
possuem serviços de cuidados pré-natal; nas unidades fora da gestão INVF apenas 17,2% e os
13,8% oferecm estes serviços, respectivamente (diferença estatisticamente significativa).
•
Existem 32% mais profissionais nas Unidades de Saúde do IMVF
•
Por Unidades de Saúde existem do IMVF, em média, mais 6,2 profissionais (diferença
estatisticamente significativa)
•
As Unidades de Saúde do IMVF acolhem mais médicos (+18,6%) e possuem mais médicos por
Unidade de Saúde do que as restantes(cerca de 3 vs cerca de 2)
•
Os enfermeiros representam uma grande variação entre os dois tipos de unidades: diferença de
26% e de 2 enfermeiros por US
•
¾ dos conselheiros de HIV/Sida estão nas Unidades de Saúde do IMVF (média 1,6 conselheiros vs
0,4) (diferença estatisticamente significativa)
•
Nas Unidades de Saúde do IMVF há mais 34,2% de pessoal que recebeu formação nos últimos 2
anos (diferença estatisticamente significativa)
•
formação nos últimos 2 anos por áreas específicas da saúde infantil e reprodutiva é superior em
50% nas unidades geridas pelo IMVF.
75
75
Não estão incluídas as unidades dos distritos de Caué e Principe que entraram na gestão do IMVF no inicio de 2008. Os dados deverão
ser analisados com cautela porque representam o resultado de um levantamento realizado pela OMS e que não inclui algumas unidades
de saúde em Santana e Uba-Budo
161
Sumário da comparação
entre as unidades
geridas pelo Saude para
Todos e as restantes
unidades de prestação
de Cuidados de Saúde
Primários, em 200775
Fonte:
Elaborado a partir de
questionário realizado pela
OMS, 2007.
SAÚDE PARA TODOS
|
Assim, a sua actuação tem como alvo, fundamentalmente, alguns dos determinantes sociais
que mais afectam a saúde da população e que englobam, para além da prestação dos cuidados
básicos de saúde, a melhoria do acesso a água potável, saneamento e condições da habitação,
contribuindo, desta forma, para a solução da saúde. Destaque para as actividades do IMVF
e dos seus parceiros nos últimos 4 anos, ancoradas na tentativa de resolução dos problemas
dos mais desfavorecidos (crianças, mulheres, pobres, rurais) permitindo que tenham não
só mais acesso a serviços de saúde de qualidade como, também, a ambientes mais saudáveis
e seguros, proporcionando mais informação para escolhas e práticas de vida (literacia em
saúde) que terão consequências na diminuição das morbilidades e mortalidades evitáveis.
É neste sentido que Green e Kreuter, em 1994, afirmam que a literacia em saúde é uma condição básica para tomar a saúde em suas próprias mãos.
As intervenções do IMVF, bem como a integração das mesmas na rede de cuidados de saúde,
são relevantes e integram-se plenamente nas prioridades e necessidades identificadas pelas
autoridades são-tomenses e pela OMS, desde 1994.
O relatório de avaliação externa, de meio percurso, efectuado pelo IPAD em Junho e Julho
de 200776 destaca que o Projecto “Saúde para Todos” constitui a principal intervenção da
Cooperação Portuguesa, na área da saúde em São Tomé e Príncipe, com grande visibilidade
e resultados alcançados que vão muito além do inicialmente previsto. Os seus objectivos, as
actividades realizadas e áreas de intervenção bem como a integração das mesmas na rede de
cuidados de saúde são relevantes e integram-se plenamente nas prioridades e necessidades
identificadas pelas autoridades são-tomenses.
Para além da prevenção e controlo da morbi-mortalidade da população alvo, o Projecto
permitiu reduzir a afluência ao serviço de urgência do Hospital Ayres de Menezes) deixando-lhe espaço para se poder estruturar e responder de uma forma mais adequada ao seu papel
como centro de referência de medicina assistencial em São Tomé.
Refere, ainda, em síntese o Relatório (IPAD, 2007: 26) que é visível:
• A melhoria das infra-estruturas, equipamentos e materiais essenciais ao reforço e desenvolvimento da rede sanitária em São Tomé e Príncipe;
• A optimização das intervenções, dos serviços e dos produtos de base já existentes no âmbito
da luta contra as principais doenças infecto-contagiosas e tropicais;
• O reforço da competência e da qualificação dos recursos humanos de saúde nos distritos
abrangidos pelo Projecto;
• A melhoria da operacionalidade e eficácia do sistema de saúde;
• A melhoria dos indicadores de saúde (redução da mortalidade infantil e materna; aumento
da taxa de cobertura de vacinação);
76
A versão definitiva do relatório data de Setembro do mesmo ano.
162
ESTUDO DE CASO
• A melhoria da saúde preventiva e curativa nas populações dos distritos abrangidos (alargamento a novas áreas);
• A melhoria da capacidade técnica do pessoal dos Centros e Postos de Saúde (maior capacidade técnica, nomeadamente laboratorial);
• A melhoria das condições de trabalho nos centros e postos, bem como das condições de
acesso para os utentes (ar condicionado, televisão, água canalizada, geradores, transporte
dos funcionários);
• O reforço da capacidade institucional dos Centros e Postos de Saúde (formação on Job e
modelo de gestão descentralizado);
• A redução da pressão sobre o Hospital Central Dr. Ayres de Menezes;
• A melhoria da capacidade institucional do MS, ao nível distrital ”
Nas suas conclusões, o referido relatório, destaca como pontos-chave:
• Relevância – O Projecto é relevante para a prestação dos cuidados de saúde básicos e para
a luta contra a pobreza em São Tomé e Príncipe” como também que a “A sua implementação permitiu identificar outras necessidades a partir das quais foram delineadas novas
intervenções, alargando o seu âmbito de actuação a novas áreas não previstas.
• Eficácia – dá um importante contributo na redução da pobreza, e suas doenças e no alcançar dos ODM, através do reforço dos serviços de saúde dirigidos aos estratos mais pobres da
população.
• Eficiência – gestão do Projecto é feita de forma rigorosa, com um forte controlo dos custos,
procurando fazer as aquisições ao mais baixo custo no mercado internacional, fazendo
economias de escala e controlando com rigor as actividades e resultados alcançados.
• Valor Acrescentado – é uma das intervenções mais importantes da Cooperação Portuguesa
[CP] em São Tomé e Príncipe (…) resultados alcançados até ao momento permitem afirmar que se trata de um caso de sucesso na promoção dos cuidados de saúde em São Tomé
e Príncipe e que é um importante contributo da CP para o alcançar dos ODM neste país.
• Visibilidade – O Projecto tem, ao nível local e nacional, grande visibilidade para a qual contribui uma eficaz estratégia de informação e comunicação desenvolvida pelo seu promotor.
Também o trabalho de campo realizado em 2008 (as entrevistas com as autoridades de saúde,
com a OMS e o PNUD, as visita aos Centros e Postos de Saúde e o diálogo com a população
alvo), permitiu confirmar que o País está a mudar e perceber que grande parte da mudança
é fruto da melhoria significativa nas condições de acesso à saúde nos distritos abrangidos
pelo Projecto.
As actividades desenvolvidas pelo IMVF revelaram ter um elevado grau de eficiência. Para
isso contribui uma boa capacidade de gestão, com um rigoroso controlo das despesas. O que
163
SAÚDE PARA TODOS
|
se pode observar em SPT é semelhante ao que o Banco Mundial tem vindo a apresentar como
exemplos a seguir (World Bank, 1994; 2004; 2006), e revela a mudança de paradigma na
gestão e financiamento das Unidades de Saúde. Outros autores têm vindo a confirmar essas
posições, revelando ganhos de eficiência e a efectividade do sector da saúde (Few, Harpham
& Atkinson, 2003; Macq et al., 2008). Aliás, estas mudanças nos sistemas de prestação de
cuidados tentam responder à Iniciativa de Bamako para os países da África subsariana (1987)
que destaca o reforço dos sistemas de saúde locais, através da introdução de esquemas de
recuperação de custos, utilizando taxas de utilização. Para além desta medida, inclui ainda
a descentralização na tomada de decisão e no reforço/implementação da participação dos
cidadãos. Estes objectivos têm vindo a ser desenvolvidos pelo IMVF em colaboração com o
Estado e entidades internacionais que apoiam financeiramente o Instituto. À semelhança do
que Loevinsohn e Harding concluíram, em 2005 para 10 países estudados, também em São
Tomé e Príncipe a contratação para a prestação de Cuidados de Saúde Primários parece ter,
no presente e espera-se que no futuro, grandes virtualidades, quer ao nível da efectividade,
quer do baixo-custo de intervenção.
Por outro lado, e à semelhança do preconizado por Hocking (2003) os pacotes de serviços
integrados devem incluir, para além do acesso a cuidados de saúde de qualidade, programas
de reabilitação comunitária, programas de educação e de apoio às famílias e, ainda, profissionais de saúde e comunidades responsáveis e receptivas a este género de iniciativas. Por
isso, é de esperar que a sustentabilidade institucional a longo prazo venha a ser assegurada
através na continuação do trabalho de envolvimento dos recursos locais e do trabalho desenvolvido no SNS. Este é, de resto, uma das chaves do êxito do Projecto; ou seja, a fixação e
capacitação dos quadros técnicos representa um pilar fundamental para o desenvolvimento
e futuro do país.
Por fim, para além da qualidade dos serviços prestados, da criação de capacidade técnica
local, da participação da comunidade, é também importante a acção intersectorial que o
Projecto tem vindo a desenvolver, proporcionando meio ambiente favorável à alteração
das condições de doença e pobreza, principalmente das populações mais vulneráveis. Esse
é também um dos desígnios que os autores revelam como o mais ajustado às necessidades
de saúde e equidade em saúde da população de países em desenvolvimento de África (Few,
Harpham & Atkinson, 2003), Ásia, América do Sul e Central (Loevinsohn & Harding, 2004;
2005; Macq et al., 2008).
164
ESTUDO DE CASO
Em Síntese
Em síntese, o Projecto “Saúde para Todos”:
1. Responde à maioria das necessidades de cuidados preventivos, primários e assistenciais
da população são-tomense, tendo em conta o perfil epidemiológico do país e as características socio-económicas da sua população;
2. Está em consonância com as políticas e estratégias públicas no domínio da saúde (designadamente: Estratégia Nacional de Redução da Pobreza; Política Nacional da Saúde;
Carta Sanitária; Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário) e integra-se plenamente
nas prioridades e necessidades identificadas pelas autoridades são-tomenses;
3. Está em sintonia com as melhores práticas internacionais, avaliadas pelo Banco Mundial,
para a prestação dos cuidados de saúde em Países em Vias de Desenvolvimento;
4. Introduziu e implementou o conceito de “Pacote Integrado de Serviços”, permitindo assim
a acessibilidade, a equidade e a eficácia na prestação dos cuidados de saúde;
5. Promove cuidados preventivos implementando todos os programas transversais, campanhas de educação de informação para a saúde e obras de abastecimento de água e
saneamento básico, permitindo quebrar as cadeias de transmissão das doenças e uma
maior consciência e participação da população;
6. Introduziu normas de gestão e controlo rigorosas, coordenadas e descentralizadas;
7. Aposta na formação e capacitação dos quadros técnicos locais e permitiu o reforço da
capacidade institucional do Ministério da Saúde;
8. Conseguiu a fixação e valorização dos quadros nacionais e evitou a sua fuga para o exterior;
9. Procura a sustentabilidade financeira através da recuperação dos custos, tendo em conta
a vulnerabilidade económica da população;
10. Em termos financeiros, a gestão do Projecto consegue indicadores de eficiência superiores
aos traçados pelo Banco Mundial para a África subsariana;
11. Contribuiu para a racionalização e diminuição da procura da urgência do Hospital Ayres
Menezes;
165
SAÚDE PARA TODOS
|
12.Não obstante os determinantes problemáticos para o sector da saúde de São Tomé e Príncipe, o Projecto contribui para a obtenção de indicadores de saúde considerados entre os
melhores para a África subsariana;
13.Constitui-se como um importante contributo para a redução da pobreza e suas doenças e
para alcançar os ODM através do reforço dos serviços de saúde que abrangem os extractos
mais pobres da população, constituindo-se como um modelo de prestação de cuidados
adequado para os Países em Desenvolvimento;
14.Finalmente, o Projecto “Saúde para Todos” representa uma prática inovadora de desenvolvimento sanitário num País Africano de Língua Oficial Portuguesa.
15.Deste Projecto podem ser extraídas lições importantes, inclusivamente para os países mais
desenvolvidas, na área da gestão e oferta diferenciada de serviços ao nível das unidades
básicas de saúde. Poderá ser a chave da mudança dos sistemas de saúde, particularmente
nos países onde a população é afectada, de forma mais severa, por barreiras no acesso
aos cuidados de saúde, barreiras que incluem a exclusão social, a pobreza e o isolamento
geográfico.
166
ESTUDO DE CASO
A equipa do Instituto Marquês de Valle Flôr em São Tomé e Principe
Agradecimentos
• Banco Mundial
• Cruz Vermelha de São Tomé e Príncipe
• Embaixada de Portugal em São Tomé e Príncipe
• Fundação Calouste Gulbenkian
• Instituto de Estudos Geográficos da Universidade de Coimbra – Ambiente, Saúde e Desenvolvimento | Gabinete de Investigação em Geografia da Saúde
• Instituto Nacional de Estatística de São Tomé e Príncipe
• IPAD – Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento
• Ministério da Saúde da Republica Democrática de São Tomé e Príncipe
• OMS – Organização Mundial de Saúde
• PAM – Programa Alimentar Mundial das Nações Unidas
• PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
• União Europeia
• UNICEF
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http://www.who.int/whosis/database/core/core_select_process.cfm?countries=stp&indicators=TBIncidenceRate&indicators=TBPrevRate
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REQUEST_TYPE=VIEWADVANCED – (World Development Indicators database – The
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http://www.imf.org/external/index.htm
179
Índice de Figuras
Figura 1.
Esquema Metodológico da Implementação do Sistema de Informação
Geográfica ............................................................................................................ 16
Figura 2.
Esquema Metodológico do Modelo de Acessibilidade .................................. 18
Figura 3.
Países nos quais o IMVF desenvolve projectos de Cooperação
e de Educação para o Desenvolvimento .......................................................... 29
Figura 4.
Enquadramento das Ilhas de São Tomé e Príncipe ........................................ 33
Figura 5.
Localização das Unidades de Saúde (oferta total do sistema de saúde) ...... 34
Figura 6.
Altimetria e rede viária de São Tomé e Príncipe ............................................. 38
Figura 7.
O crescimento da cidade de São Tomé ............................................................. 39
Figura 8.
Evolução do PIB per capita 1970-2005 ............................................................. 40
Figura 9.
Evolução da taxa de emprego e de desemprego 2001-2006 .......................... 41
Figura 10. Principais sectores de actividade em que trabalha a população
de São Tomé e Príncipe 2001 ............................................................................. 41
Figura 11. Evolução da Dívida Externa de São Tomé e Príncipe .................................... 42
Figura 12. Lucros obtidos com a exportação, 2000-2005
(valores em milhões de dólares) ........................................................................ 43
Figura 13. Balança Comercial, 1997-2007 .......................................................................... 44
Figura 14. Investimento directo estrangeiro em São Tomé e Príncipe, 2000-2005 ....... 44
Figura 15. Taxa de cobertura em água 1981-2001 ............................................................. 46
Figura 16. Indicadores relativos às infra-estruturas de saneamento (%) ....................... 47
Figura 17. Evolução da taxa de alfabetização de 1993 a 2005, São Tomé,
África subsariana, Países menos desenvolvidos e Mundo ............................. 49
Figura 18. População segundo o nível de instrução, 2001 ............................................... 50
Figura 19. Nº de alunos em cada nível de ensino entre os anos lectivos
de 2001 a 2007 ................................................................................................... 50
181
SAÚDE PARA TODOS
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Figura 20. Evolução da população de São Tomé e Príncipe, 1981-2025 ........................ 51
Figura 21. Distribuição da população segundo locais (2001). Área urbana
dos locais com mais de 1700 habitantes ........................................................... 52
Figura 22. Evolução da população de São Tomé e Príncipe e proporção
por distritos, 1985-2006 ..................................................................................... 53
Figura 23. Taxa de crescimento natural e taxa de crescimento efectivo 2000-2006. .... 53
Figura 24. Pirâmides etárias de São Tomé e Príncipe, 1991, 2001
e projecção para 2010. ........................................................................................ 54
Figura 25. Distribuição etária por distrito, 1991, 2001 e 2010. ....................................... 55
Figura 26. Percentagem de mulheres em idade fértil por distritos 2006. ....................... 57
Figura 27. Número de Filhos Nascidos Vivos por Mulher em idade fértil, 2001 .......... 57
Figura 28. Índice de Juventude por Distrito, 2001. ........................................................... 58
Figura 29. Índice de Envelhecimento por Distrito, 2001. ................................................ 59
Figura 30. Percentagem de População Urbana, 1990-2005 .............................................. 60
Figura 31. Evolução da população rural e urbana, 2001-2025. ....................................... 60
Figura 32. Projecção de População de 15-49 anos segundo o sexo e área
de residência (2001 a 2010). .............................................................................. 61
Figura 33. Tipologia das aglomerações ............................................................................... 62
Figura 34. Indicadores de pobreza de São Tomé e Príncipe 1987-2015 ......................... 63
Figura 35. Proporção de população no limiar da pobreza por distrito, 2000/2001 ...... 64
Figura 36. Principais despesas das famílias de São Tomé e Príncipe 2000. ................... 64
Figura 37. Principais alimentos consumidos pelas famílias não pobres,
pobres e muito pobres ........................................................................................ 65
Figura 38. Estrutura das despesas da população no limiar da pobreza (%) .................. 66
Figura 39. Fontes de rendimento das famílias de São Tomé e Príncipe 2001. ............... 67
Figura 40. Evolução do PIB, da despesa pública total e da despesa pública
em saúde (milhões de USD) em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 .............. 72
Figura 41. Evolução das despesas públicas de exploração (OGE),
investimento (PIP) e total em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 .................. 72
Figura 42. Evolução da despesa pública (%) em saúde e da despesa total
em saúde relativamente ao PIB, em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ......... 73
Figura 43. Evolução da despesa em saúde (milhões de USD) de acordo
com as fontes de financiamento em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ........ 73
182
ESTUDO DE CASO
Figura 44. Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS de São Tomé
e Príncipe por grandes grupos de serviços – 2008 ......................................... 74
Figura 45. Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS
de São Tomé e Príncipe entre os Distritos de Saúde de São Tomé
(Príncipe não incluído) – 2008 ......................................................................... 75
Figura 46. Distribuição da despesa prevista no orçamento do MS de São Tomé
e Príncipe por natureza da despesa – 2008 ...................................................... 75
Figura 47. Evolução percentual das fontes de financiamento externo da saúde,
em São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ................................................................ 76
Figura 48. Custos unitários dos doentes evacuados de São Tomé e Príncipe
para Portugal, 2001-2005 ................................................................................... 77
Figura 49. Evolução dos Recursos Humanos da saúde, por grupos profissionais,
São Tomé e Príncipe, 1997-2007 ....................................................................... 81
Figura 50. Evolução do número de habitantes por médico
e por enfermeiro (2001-2007) ........................................................................... 82
Figura 51. Evolução do número de internamentos nas Unidades de Saúde, 1998-2006 . 83
Figura 52. Doentes saídos do Hospital Ayres Menezes, 2003 – 2007 ............................. 84
Figura 53. Evolução dos Atendimentos no Serviço de Urgência
do Hospital Ayres Menezes, 2005-2007 ........................................................... 86
Figura 54. Hospital Ayres Menezes (2008) ......................................................................... 87
Figura 55. Evolução da esperança de vida à nascença, 1991-2005 .................................. 88
Figura 56. Taxa de natalidade e taxa de mortalidade ........................................................ 89
Figura 57. Número de óbitos e de nados vivos 2000-2005 . ............................................. 90
Figura 58. Percentagem de nados vivos, nascidos entre 2004 e 2005,
com baixo peso à nascença (< 2500 gramas) .................................................. 91
Figura 59. Taxa de Mortalidade Infantil e abaixo dos 5 anos por distrito, 2006 ........... 91
Figura 60. Cobertura Vacinal Sarampo em crianças entre os 12 e os 23 meses,
segundo os distritos, em 1995, 2001 e 2006 .................................................... 93
Figura 61. Cobertura Vacinal BCG em < de 1 ano segundo os distritos,
em 1995, 2001 e 2006 .......................................................................................... 93
183
SAÚDE PARA TODOS
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Figura 62. Cobertura Vacinal DPT3 em < de 1 ano segundo os distritos,
em 1995, 2001 e 2006 .......................................................................................... 93
Figura 63. Cobertura Vacinal Polio em < de 1 ano segundo os distritos,
em 1995, 2001 e 2006 .......................................................................................... 94
Figura 64. Cobertura Vacinal de Hepatite B, segundo os distrito, de 2004-2006 ......... 94
Figura 65. Cobertura Vacinal de Febre Amarela segundo os distritos, de 2004-2006 ..... 94
Figura 66. Evolução da taxa de mortalidade materna
no Hospital Ayres Menezes 1991-2007 ............................................................ 95
Figura 67. Assistência no parto 1999-2003 ........................................................................ 96
Figura 68. Taxa de partos institucionais nas Unidades de Saúde 2000-2015. ................ 96
Figura 69. Número de Óbitos por Causa de Morte, 2001 ................................................ 98
Figura 70. Prevalência de doenças transmissíveis, 2007 .................................................. 99
Figura 71. Casos de paludismo entre 1995-2007. .............................................................. 100
Figura 72. Mulheres a lavar roupa nos rios e ribeiros
em São Tomé e Príncipe (2008) ........................................................................ 101
Figura 73. Localização dos casos de colera 2005 ............................................................... 102
Figura 74. Casos de cólera por 1000 habitantes em 2005 (população residente, 2001) .... 102
Figura 75. Número de casos de VIH/SIDA e número de óbitos
de VIH/SIDA 1990-2008. .................................................................................. 103
Figura 76. Distribuição dos casos de VIH/SIDA por distritos (1990-2005) .................. 103
Figura 77. Casos de VIH/SIDA detectados em 2007 por 100.000 habitantes
(população residente, 2001) ............................................................................... 104
Figura 78. Casos de Tuberculose detectados em 2006 por 100.000 habitantes
(população residente, 2001) ............................................................................... 104
Figura 79. Número de casos de VIH/SIDA por grupo etário (1990-2005) ................... 105
Figura 80. Número de casos de tuberculose por 100.000 habitantes, 1997-2005. ........ 106
Figura 81. Incidência de doenças não transmissíveis, entre 2003 e 2007 ....................... 107
Figura 82. Internamento nos Centros de Saúde (2008) .................................................... 111
Figura 83. Participação do IMVF nos Distritos. Evolução entre 1988 e 2008 ............... 111
Figura 84. Os Delegados de Saúde Distrital (2008) .......................................................... 113
Figura 85. Pessoal Técnico a trabalhar nas Unidades de Saúde do Projecto (2008) ..... 114
Figura 86. Campanhas de informação para a saúde em Unidades de Saúde
do Projecto (2008). ............................................................................................. 115
184
ESTUDO DE CASO
Figura 87. Farmácias nos Centros de Saúde do Projecto (2008) ..................................... 116
Figura 88. Evolução das despesas, por natureza 1988-2007 ............................................ 119
Figura 89. Despesas do Projecto por rúbrica (%) 2005 – 2007 ....................................... 119
Figura 90. Localização das Unidades de Saúde (oferta total do Sistema de Saúde) ...... 120
Figura 91. Algumas Unidades de Saúde do Projecto na Ilha de São Tomé (2008) ....... 121
Figura 92. População residente por localidade e localização das Unidades
de Saúde do Projecto .......................................................................................... 122
Figura 93. Área de influência dos Cuidados de Saúde Primários do Projecto
e população abrangida ........................................................................................ 122
Figura 94. Realização de obras nas Unidades de Saúde do Projecto, 1988-2008 .......... 123
Figura 95. Salas de espera nas Unidades de Saúde. Pormenores (2008) ........................ 124
Figura 96. Acessibilidade a pé às Unidades de Saúde do Projecto (tempos de acesso) 125
Figura 97. Acessibilidade a pé e em veículo motorizado às Unidades de Saúde
do Projecto (tempos de acesso) ......................................................................... 125
Figura 98. A grande maioria da população desloca-se a pé ou em “veículos”
públicos (2008) .................................................................................................... 126
Figura 99. Acessibilidade a pé ao Hospital Central (tempos de acesso) ........................ 126
Figura 100. Número de profissionais a trabalhar para o Projecto por distrito,
1995/96, 2000 e 2007 .......................................................................................... 127
Figura 101. Pessoal ao serviço do Projecto por grupo profissional .................................. 127
Figura 102. Número de Utentes por Médico ....................................................................... 128
Figura 103. Número de Utentes por Enfermeiro ................................................................. 129
Figura 104. Campanhas de Vacinação nas Unidades de Saúde do Projecto (2008) ....... 130
Figura 105. Evolução da cobertura de vacinação no país por tipologia da vacina,
1997-2007 ............................................................................................................. 130
Figura 106. Utentes nas Unidades de Saúde à espera de consulta (2008) ........................ 130
Figura 107. Total de Consultas de seguimento realizadas a crianças
entre os 0 e os 4 anos, 1995-2007. ..................................................................... 131
Figura 108. Consultas médicas e de enfermagem por 1000 habitantes ............................ 131
Figura 109. Total de consultas efectuadas por distrito, antes e após a entrada
do Projecto 1991, 1993, 2006 e 2007 ................................................................ 132
Figura 110. Doentes atendidos por médico por 1000 habitantes
(população residente, 2001) por área de influência da Unidade de Saúde,
1º semestre de 2008 ............................................................................................. 132
185
SAÚDE PARA TODOS
|
Figura 111. Doentes atendidos por enfermeiro por 1000 habitantes
(população residente, 2001) por área de influência da Unidade de Saúde,
1º semestre de 2008 ............................................................................................. 133
Figura 112. Serviços de análises nas Unidades de Saúde do Projecto (2008) .................. 134
Figura 113. Consultas de Especialidade realizadas pelo Projecto,
por distrito, 1997 a 2007 ....................................................................................... 135
Figura 114. Classe etária das mulheres atendidas na Consulta de Ginecologia, 2006 ....... 135
Figura 115. Equipamento para consultas de especialidade e maternidade
em Centros de Saúde do Projecto (2008) ........................................................ 136
Figura 116. Consultas médicas por habitante ...................................................................... 136
Figura 117. Consultas de enfermagem por habitante ......................................................... 136
Figura 118. Planeamento Familiar (15-49 anos) ................................................................. 137
Figura 119. Consultas a grávidas / nados-vivos ................................................................... 137
Figura 120. Consultas de saúde infantil por crianças até aos 4 anos,
por distrito (2005-2007) ..................................................................................... 137
Figura 121. Análises clínicas por habitante .......................................................................... 138
Figura 122. Vacinação ao Domicílio (2008) ......................................................................... 138
Figura 123. Crianças desparasitadas por distrito, 2007 ...................................................... 139
Figura 124. Desparasitação em escolas (2008) .................................................................... 139
Figura 125. Obras de saneamento e obras de abastecimento de água realizados
pelo Projecto, 1995-2007 .................................................................................... 140
Figura 126. Lavandarias construídas pelo Projecto (2008) ................................................ 140
Figura 127. Latrinas construídas pelo Projecto (2008) ....................................................... 141
Figura 128. Obras de abastecimento de água realizadas pelo Projecto ............................ 142
Figura 129. Obras de Saneamento realizadas pelo Projecto .............................................. 143
Figura 130. Chafarizes construídos pelo Projecto (2008) .................................................. 144
Figura 131. Entrega de medicamentos retro-virais (2008) ................................................. 145
Figura 132. Evolução da taxa de utilização dos serviços de saúde infantil,
palneamento familiar, pós-parto e pré-parto, 2005-2007 .............................. 146
Figura 133. Evolução da despesa com “Saúde para Todos” per capita – 1988-2007 ....... 153
186
Índice de Quadros
Quadro 1. Formas de contratualização da prestação de serviços de saúde
nos países em desenvolvimento ........................................................................ 27
Quadro 2. Tipo de material utilizado nas paredes, cobertura
e piso das habitações, 2001 .............................................................................. 48
Quadro 3. Variação por distrito das classes etárias 0-4 anos
e 65-69 anos (1991 e 2001) ..................................................................................... 56
Quadro 4. PIB, Despesa Pública e Despesa Total em saúde, São Tomé e Príncipe,
2001-2005 ............................................................................................................. 71
Quadro 5. Despesas totais do SNS de São Tomé e Príncipe, 2001-2005 ........................ 73
Quadro 6. Evacuações de doentes de São Tomé e Príncipe para Portugal, 2001-2005
77
Quadro 7. Actividade da Escola de Formação de Quadros da Saúde ............................. 80
Quadro 8. Pessoal Médico – São Tomé e Príncipe, 1997-2007 ........................................ 80
Quadro 9. Recursos Humanos na saúde em São Tomé e Príncipe
por Serviço – 2007 .............................................................................................. 82
Quadro 10. Evolução do número de internamentos no Hospital Ayres Menezes,
2003-2007 ............................................................................................................. 84
Quadro 11. Indicadores da Prestação de Cuidados de Saúde Hospitalar
no Hospital Central, 2005-2007 ........................................................................ 85
Quadro 12. Consultas Externas no Hospital Ayres Menezes, 2007 .................................. 86
Quadro 13. Actividade no Bloco Operatório do Hospital Ayres Menezes, 2007 ............ 86
Quadro 14. Actividade no Serviço de Radiologia do Hospital Ayres Menezes,
2000-2007 ............................................................................................................. 87
Quadro 15. Outras Actividade do Hospital Ayres Menezes, 2000-2007 .......................... 87
Quadro 16. Taxa de Mortalidade por causas – idade padronizada
(100.000 habitantes) ............................................................................................ 90
187
SAÚDE PARA TODOS
|
Quadro 17. Valores percentuais de causas de morte em crianças (< 5anos), 2000 ......... 92
Quadro 18. Prevalência contraceptiva (idades 15-49% das mulheres) ............................. 97
Quadro 19. Prevalência de doenças transmissíveis, 1997 a 2007 ...................................... 98
Quadro 20. Responsabilidade (%) pelo Financiamento do Projecto 1997-2007 ............. 117
Quadro 21. Despesas do Projecto por rúbrica 1988 – 2007, em Euros ............................ 118
Quadro 22. Evolução da taxa de utilização de serviços definidos como primordiais
pela OMS em Unidades de Saúde do IMVF (País e Distritos) ..................... 147
Quadro 23. Taxa de utilização de serviços prestados a toda a população ........................ 148
Quadro 24. Evolução da utilização de outros serviços
em Unidades de Saúde do IMVF ........................................................................... 149
Quadro 25. Proporção (%) de Unidades de Saúde com ou sem apoio do IMVF
por tipologia (2008) ............................................................................................ 149
Quadro 26. Meios físicos por US ........................................................................................... 150
Quadro 27. Produção por US ................................................................................................. 150
Quadro 28. Exames e medicamentos disponíveis ............................................................... 151
Quadro 29. Intervenções disponíveis .................................................................................... 151
Quadro 30. Recursos Humanos por US ............................................................................... 151
Quadro 31. Pessoal qualificado .............................................................................................. 152
Quadro 32. Despesa per capita do Projecto “Saúde para Todos” ...................................... 153
Quadro 33. Indicadores relativos a 2006 .............................................................................. 158
Quadro 34. Sumário da comparação entre as unidades geridas pelo IMVF
e as restantes unidades de prestação de Cuidados de Saúde Primários,
em 2007 ................................................................................................................ 161
188
Nomenclatura utilizada
BAD – Banco Africano de Desenvolvimento
BM – Banco Mundial
CE – Comissão Europeia
CP – Cooperação Portuguesa
EFQS – Escola de Formação de Quadros de Saúde
ENRP – Estratégia Nacional de Redução da Pobreza
FCG – Fundação Calouste Gulbenkian
FMI – Fundo Monetário Internacional
EAA – Empresas Agrícolas Estatais
HAM – Hospital Ayres de Menezes
IPAD – Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento
HIPC – Heavily Indebted Poor Countries
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IMF – International Monetary Fund
IMVF – Instituto Marquês de Valle Flor
INE-STP – Instituto Nacional de Estatística de São Tomé e Príncipe
LDC – Least Developed Country
MDG – Millennium Development Goals
MICS – Multiple Indicators Cluster Survey
MS – Ministério da Saúde
MS-STP – Ministérios da Saúde de São Tomé e Príncipe
ODM – Objectivos de Desenvolvimento do Milénio
189
SAÚDE PARA TODOS
|
OGE – Orçamento Geral do Estado
OIT – Organização Internacional do Trabalho
OMS – Organização Mundial da Saúde
OMT – Organização Mundial do Turismo
ONG – Organização Não Governamental
ONGD – Organização Não Governamental para o Desenvolvimento
PMD – Países Menos Desenvolvidos
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PNLS – Programa Nacional de Luta Contra a VIH/SIDA
PPAE – Países Pobres Altamente Endividados
RDM – Redução da Dívida Multilateral
SIDS – Small Island Developing States
STP – São Tomé e Príncipe
UN-OHRLLS – UN Office of the High Representative for the Least Developed Countries,
Landlocked Developing Countries and Small Island Developing States
WHO – World Health Organization
WHOSIS – World Health Organization Statistical Information System
190
saúde para Todos
MUDANDO O PARADIGMA DE PRESTAÇÃO DOS CUIDADOS
DE SAÚDE EM SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE . ESTUDO DE CASO
saúde
para
Todos
ESTUDO DE CASO

p ara T odos

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