Fuß - Prof. Dr. med. Dr. hc Jörg Jerosch

Orthopädie,
Unfallchirurgie und Sportmedizin
Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Newsletter 01/2014
Newsletter 01/2014
Topline
Subline
Copytext
Beweglich bleiben –
das Fuß- und Sprunggelenk
Inhalt
■ Gelenkspiegelung am
oberen Sprunggelenk
Effektive Diagnose und
schonende Behandlung
■ Schmerzhafte Achillessehnen
Minimal-invasive Therapien
helfen weiter
■ Moderne Vorfußchirurgie
Ambulante Eingriffe ohne
Implantatentfernung
■ Endoprothetik des Sprunggelenks
Alternative zur Versteifung
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Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Newsletter 01/2014
Editorial
Wie gewohnt können Sie den News­
letter, auch die vergangenen Ausgaben, über die Geschäftsstelle unseres
Hauses bei [email protected]
bestellen.
Liebe Leserin, lieber Leser,
unsere Füße stellen ein sehr komplexes
System dar. Sie bestehen aus 26 Knochen, 27 Gelenken, 32 Muskeln und
Sehnen sowie rund 1 700 Nerven­
enden. Die Füße sind der meist beanspruchte Teil unseres Körpers.
Während eines Tages tragen die
Füße bei einer 70 kg schweren Person bis zu 2 520 Tonnen Körpergewicht, etwa das Gewicht von drei
ICE-Zügen. In­nerhalb von vier Tagen
sind unsere Füße durchschnittlich einer Belastung ausgesetzt, die dem
Gesamtgewicht des Eiffelturms entspricht.
Zwischen 25 und 57 % unserer Lebenszeit verbringen wir auf den Füßen. Alle diese Fakten zeigen, wie
wichtig unsere Füße sind und wie
sehr wir sie pflegen und beachten
müssen.
Dr. med. Jacob J. Rondhuis
Ltd. Oberarzt
Facharzt für Orthopädie und
Unfallchirurgie, Sportmedizin
[email protected]
02
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch
Chefarzt
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Beim normalen Gehen wird der Rückfuß mit dem etwa 4,5-fachen des Körpergewichts und beim Joggen sogar
mit dem 9-fachen des Körper­gewichts
belastet. Beim Shopping legt eine
Frau, statistisch betrachtet, pro Jahr
etwa 214 km zurück.
Weitergehende Beratung erhalten Sie
natürlich gerne in unseren Spezial­
sprech­stunden, insbe­sondere in der
Fußsprechstunde.
Mit herzlichen Grüßen
Ihr
Der vorliegende News­letter informiert
Sie zur konservativen, aber auch operativen Therapie und zur Rehabilitation von Fußerkrankungen.
Emmanuel Chelangattucherry
Oberarzt
Facharzt für Orthopädie und
Unfallchirurgie
[email protected]
Dr. med. Albert Busse
Oberarzt
Facharzt für Orthopädie und
Unfallchirurgie
[email protected]
Priv.-Doz. Dr. med. Lars Victor
Baron von Engelhardt
Oberarzt
Facharzt für Orthopädie und
Unfallchirurgie
[email protected]
Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Newsletter 01/2014
Gelenkspiegelung am oberen Sprunggelenk
Effektive Diagnose und schonende Behandlung
Bis in die 90er-Jahre wurde die Spiegelung (Arthroskopie) des Sprunggelenks wegen der engen Gelenkverhältnisse zunächst nur zur Diagnostik
angewendet. Mittlerweile hat sich die
Arthroskopie des Sprunggelenks bei
vielen Krankheiten als standardisiertes
Behandlungsverfahren etabliert.
Der arthroskopische Eingriff erfolgt
mit einem arthroskopischen Standard­
instrumentarium. Unter Kamerasicht
und Durchleuchtung der Haut werden
zwei Zugänge gelegt, die die sensiblen Nervenstrukturen schonen. Durch
diese beiden Arbeitszugänge sind alle
Gelenkanteile gut beurteilbar.
Gelegentlich kann es zu Ausfällen
durch Nervenverletzungen und Infekte
kommen. Trotzdem ist die Arthroskopie des Sprunggelenks ein komplikationsarmes und vor allem weichteilschonendes Verfahren.
Den Hauptanteil der Indikationen für
eine Sprunggelenkspiegelung machen
Knorpelschäden und Erkrankungen
des vorderen Gelenkraums aus. Gerade bei sportlicher Überlastung oder
wiederholten Verdrehtraumen findet
sich häufig eine Wucherung der im
vorderen Gelenkabschnitt gelegenen
Gelenkschleimhaut (Abb. 1).
Hierdurch kommt es zu schmerzhaften
Einklemmungen der Weichteile. Ebenso können Duplikaturen der Gelenkinnenhaut (sog. Plicae) Beschwerden
Abb. 3: seitliches Röntgenbild nach
Abglättung des Knochens am vorderen
Gelenkabschnitt
Abb. 1: Gelenkschleimhautwucherung
im vorderen Gelenkabschnitt
verursachen, die einem eingeklemmten Meniskus ähneln. Diese Weichteile können bei der arthroskopischen
Operation unter Kamerasicht entfernt
werden. Die Beschwerden werden so
meist erfolgreich behandelt.
Ebenso können knöcherne Anbauten
im vorderen oder hinteren Gelenkbereich zu massiven Beschwerden führen (Abb. 2). Man vermutet, dass dieser Knochenanbau durch chronische
Abb. 2: Knochenanbau am vorderen
Gelenkabschnitt
Überdehnungen am Gelenk entsteht.
Diese Beschwerden werden ebenfalls
durch Glättung des Knochens mit einer
Fräse dauerhaft behoben (Abb. 3).
Weitere häufige Krankheitsbilder, bei
denen die Sprunggelenkarthroskopie
erfolgreich eingesetzt wird, sind unfall- oder verschleißbedingte Knorpelschäden sowie sog. osteochondrale
Defekte. Bei diesen osteochondralen
Läsionen handelt es sich um Erkrankungen unterschiedlicher Ursache, bei
denen der unmittelbar unterhalb des
Knorpels gelegene Knochen und erst
im weiteren Verlauf der hier befindliche Knorpel mitbetroffen sind. Bei der
Behandlung werden vor allem knorpelregenerative Verfahren und Techniken
zur Fixierung von Fragmenten sowie
die Knorpel- und Knorpel-KnochenTransplantation angewendet.
Weitere Indikationen für eine Sprunggelenkarthroskopie sind freie Gelenkkörper, mit Beschwerden verbundene
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Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Überbeine, innerhalb des Knochens
gelegene Zysten bzw. Ganglien sowie entzündliche Gelenkerkrankungen wie die rheumatoide Arthritis und
akute Gelenkinfektionen. Werden Gelenkflächen arthroskopisch bearbeitet, können auch weichteilschonende
Versteifungsoperationen des oberen
Sprunggelenks durchgeführt werden.
Es besteht für die Arthro­
skopie des
Sprunggelenks ein weitgefächertes In­
di­kationsspektrum. Durch die exzellente
Beurteilbarkeit des Gelenks ermöglicht
Newsletter 01/2014
die Arthroskopie eine dezidierte diagnostische Abklärung sowie eine effek­tive
und vor allem schonende Behandlung
unterschiedlicher Krankheitsbilder. Für
den Patienten bedeutet das: Der Organismus wird weniger belastet und die
Genesung erfolgt schneller.
Schmerzhafte Achillessehnen
Minimal-invasive Therapien helfen weiter
Die Achillessehne ist die stärkste und
dickste Sehne im menschlichen Körper. Mit ihr beugt man das Sprung­
gelenk und der Vorfuß wird nach
unten gezogen. Diese Funktion des
kräftigen Abstoßens mit dem Fuß wird
zum Beispiel beim Laufen benötigt.
Nicht selten macht die Achilles­sehne
Beschwerden.
Die Ursachen sind vielfältig, doch gibt
es gute Behandlungsmöglichkeiten,
die hier kurz geschildert werden.
Akute Achillodynie „Paratendinitis“
Zu einer akuten Achillodynie kommt es
bei Überlastungen der Achillessehne,
bei der sich die sie umgebende Gleitschicht in ihrer Konsistenz verändert.
Diese Gleitschicht wird bei Kälte zähflüssiger, weswegen im Winter die Anfälligkeit für Beschwerden steigt.
Therapieempfehlung ist eine Belastungspause bis hin zur Ruhigstellung
im Gips. Kühlung, Dehnübungen sowie physiotherapeutische Behandlung
sind hier der beste Weg zur Genesung.
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Chronische Achillodynie
Bei lang anhaltenden Beschwerden
kommt es zu einer Verdickung der Sehne und einem in der Tiefe empfundenen Schmerz. Die vielen Mikroverletzungen der Achillessehne haben nun
zu einem Umbau der Kollagenfasern
geführt. Dieser Umbau führt einerseits
zu einer Abnahme der Elastizität, andererseits zum Einsprossen von feinen
Blutgefäßen gepaart mit Nervenendigungen, die auf Zug mit Schmerz reagieren. Bei Versagen der konservativen Therapie kann hier durch einen
kleinen Hautschnitt neben der Sehne
ein Teil des erkrankten Gewebes entfernt und die Sehne genäht werden. In
manchen Fällen erfolgt eine Kombinationsoperation mit der Abtragung bei
Haglund-Deformität.
Haglund-Deformität
Im Ansatzbereich der Achillessehne
kann eine prominente Ausziehung des
seitlichen und hinteren Fersenbeins
zu Druckschmerz im hinteren Schuh
führen. Führt die Therapie mit Fersenkissen, Medikamenten und Physiothe-
links: Ferse mit Haglund-Deformität
vor endosko­pischer Kalkaneoplastik
rechts: Ferse nach endoskopischer
Kalkaneoplastik mit Abtragung der
Haglundexostose
rapie nicht zu einer Besserung der
Symptomatik, kann eine Rückfußarthroskopie mit Abtragung dieser knöchernen Ausziehung durchgeführt werden.
Hierzu werden zwei feine Schnitte
neben der Sehne angelegt, über die mit
einer Stabkamera und einer feinen Fräse der Knochen glatt geschliffen wird.
Achillessehnenruptur
Besonders Männer im Alter von 30
bis 50 Jahren erleiden einen Riss der
Achillessehne. Bei über 80 % sind
diese Rupturen sportbedingt. Eine
Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
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Moderne Vorfußchirurgie
Ambulante Eingriffe ohne Implantatentfernung
Kernspintomogramm bei
Achillessehnenruptur
Behandlung ohne Operation hat natürlich weniger Risiken, was die Schädigung von Nerven sowie das Infektionsrisiko angeht, dafür ist die Gefahr
eines erneuten Risses deutlich erhöht.
Die operative Versorgung kann mittels
minimal-invasiver Technik mit kleinen
Schnitten neben der Achillessehne
durchgeführt werden. Durch diese werden Fäden gezogen, mit denen die
Sehnenenden aneinandergezogen und
genäht werden. Die operative Versorgung wird empfohlen, wenn sich die
beiden Stümpfe durch eine 20° Fussbeugung nicht aneinanderlegen lassen oder der Riss schon mehrere Tage
alt ist.
Zusammmenfassung
Die Ursachen für Probleme im Bereich
der Achillessehne sind vielfältig. Viele Beschwerden können konservativ
ohne Operation behandelt werden.
Sollte die Erkrankung nicht konservativ therapierbar sein oder sich durch
eine Operation bessere Heilungschancen bieten, eröffnen minimal-invasive
Techniken die Möglichkeit einer schonenderen operativen Versorgung.
Beschwerden des Vorfußes gehören zu
den häufigsten orthopädischen Krankheiten. Der Hallux valgus nimmt unter
den Vorfußdeformitäten einen Spitzenplatz ein. Dabei kommt es zu einer Abweichung der Großzehe nach außen,
wobei gleichzeitig der erste Mittelfußknochen nach innen wandert. Da die
Vorfußbreite (Spreizfuß) zunimmt, ist
es oft schmerzhaft, normale Schuhe zu
tragen. Begleiterscheinung des Hallux
valgus kann die Ausbildung von Kleinzehendeformitäten sein.
Chevronosteotomie
Basisnahe Umstellungsosteotomie
Stärkere Deformitäten werden durch
eine Osteotomie (Sägeschnitt) an der
Basis des ersten Mittelfußknochens
korrigiert. Spezielle Spreizinstrumente
dehnen den Knochenschnitt, bis die
gewünschte Korrektur erreicht ist. Die
Fixierung erfolgt durch hochmoderne
Plattensysteme.
Differenzierte Therapie
Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung der normalen Anatomie, wodurch die Großzehe wieder schmerzfrei funktioniert. Meist erfolgt eine
Operation, da konservative Therapien
nicht helfen. Die Operationsmethode
richtet sich nach dem Ausprägungsgrad der Deformität. Dieser wird
durch Winkelmessungen im Röntgenbild bestimmt. Zusätzlich vorhandene
Deformitäten der Kleinzehen erweitern
den operativen Eingriff. Eine Arthrose
des Großzehengrundgelenks (Hallux
rigidus) kann ebenfalls einen Eingriff
erforderlich machen. In unserer Klinik
werden folgende Operationsverfahren angewendet.
Röntgenbild nach basisnaher
Umstellungsosteotomie
Chevron-Osteotomie
Bei geringer Deformität wird durch
eine v-förmige Osteotomie (Knochenschnitt) das Mittelfußköpfchen verschoben. Mit einer Schraube wird die Korrektur gesichert.
Die Vorfußchirurgie wird in unserer
Klinik ambulant durchgeführt. Ein Krankenhausaufenthalt über mehrere Tage
ist nicht nötig. Bei den Eingriffen werden winkelstabile Platten oder moderne
resorbierbare Schrauben verwendet.
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Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Newsletter 01/2014
Endoprothetik des Sprunggelenks
Alternative zur Versteifung erhält die Beweglichkeit
Die Verschleißerkrankung (Arthrose)
des oberen Sprunggelenks trifft nicht
nur ältere Menschen und Rheumatiker,
sondern auch jüngere Patienten.
Bislang gilt die Versteifungsoperation
des Gelenks als ideale Therapie. Durch
die Versteifung des Gelenks ist es möglich, die volle Steh- und Gehfähig­keit
des betroffenen Fußes bei nur geringer
Bewegungseinschränkung wiederherzustellen und den Alltag des Patienten
schmerzfrei zu machen. Es zeigt sich
jedoch in Langzeitstudien, dass zahlreiche Patienten innerhalb von zehn
Jahren schmerzhafte Arthrosen durch
Mehrbelastung in den Nachbargelenken des Sprunggelenks erleiden und
in der Folge weitere Versteifungsoperationen benötigen.
Die Entwicklung von Endoprothesen für
das obere Sprunggelenk hat in den
letzten Jahrzehnten enorme Fortschritte
gemacht. Der entscheidende Vorteil ist
der Erhalt der Beweglichkeit im Gelenk, so dass die Nachbargelenke des
oberen Sprung­
gelenks nicht überbelastet werden.
Röntgenkontrolle einer Sprunggelenkprothese
Moderne Drei-Komponenten-Prothese
für das obere Sprunggelenk
(Fa. Corin, Zenith®)
Versteifungsoperation des oberen
Sprunggelenks
06
Sind Alltagsbelastung und Körpergewicht normal, halten die Prothesen
über zehn Jahre, vorausgesetzt der
Knochen und Bandapparat sind gesund. Risikofaktoren sind starkes Übergewicht, Durchblutungsstörungen und
Rauchen. Ein Nachteil ist die eingeschränkte Belastbarkeit des Kunstgelenks. Gerade bei jüngeren aktiven
Menschen kann sich das Implantat
lockern.
Die Prothese wird über einen Hautschnitt an der Vorderseite des Sprunggelenks eingebracht. Die abgeriebenen Gelenkanteile werden entfernt,
wobei der Knochenverlust gering ist.
Die Prothese wird ohne Knochen­
zement befestigt. Zwischen den Metallkomponenten gleitet ein beweglicher
Kunststoffkern, so dass die Beweglichkeit des Gelenks erhalten bleibt.
Nach der Operation wird das Sprunggelenk für sechs Wochen in einer
Kunst­
stoffschiene ruhig gestellt. Anschließend erfolgt die Rehabilitation.
Nach rund 12 bis 16 Wochen ist man
wieder fit für Beruf und Sport.
In geeigneten Fällen stellt die Sprunggelenkendoprothese eine ideale Therapie der Sprunggelenkarthrose dar
und kann neben der Versteifungsoperation ebenfalls als Goldstandard bezeichnet werden.
Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Das Fundament unseres Körpers
Unsere Füße haben Unterstützung verdient
Unsere Füße sind das Fundament unseres Körpers – die statische Grundlage,
auf der alle Strukturen des Körpers
aufgebaut sind. Durch Fehlstellungen
der Füße können Beschwerden in anderen Körperregionen ausgelöst werden. Die meisten Kinder werden mit
gesunden Füßen geboren. Im Laufe
ihres Wachstums können, bspw. durch
falsches Schuhwerk, Fußdeformitäten
auftreten, die im Erwachsenenalter erhebliche Schmerzen verursachen. Die
perfekten Füße hat kaum jemand. Bei
vielen Menschen knickt der Fuß nach
innen ab oder senkt sich ab. Zehen
verformen sich und bilden eine Fehlstellung. Dies geschieht meist langsam
über einen längeren Zeitraum.
Orthopädische Einlagen erfüllen im
Wesentlichen zwei Aufgaben. Zum
einen beeinflussen sie die Fußstellung
bettend oder korrigierend. Zum anderen entlasten orthopädische Einlagen
Füße, Knie- und Hüftgelenk sowie den
Rücken. Sie wirken biomechanisch
und unterstützen den Fuß in seiner natürlichen Funktion.
wachstumslenkend auf das Fußgewölbe Einfluss genommen.
Bettende Einlagen erhalten Erwachsene.
Sie sind aus einem weichen, dämpfenden Schaummaterial. Hierdurch wird
der Druck verteilt und die sensiblen
Bereiche des Fußes werden entlastet.
Newsletter 01/2014
Klinik aktuell
Erneut TOP-Klinik im nationalen
FOCUS-Ranking
Die Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin des
Johanna-Etienne-Krankenhauses
Neuss hat es erneut auf die TOPListe des FOCUS-Rankings geschafft.
Unter den regionalen Krankenhäusern in Nordrhein-Westfalen nimmt
die Klinik somit einen Spitzenplatz
ein. Darüber hinaus ist der Bereich
Orthopädie auf der TOP-Liste der
nationalen Krankenhäuser aufgeführt. Prof. Jerosch wird im FOCUSRanking seit vielen Jahren als Spezialist für die Schulterchirurgie gelistet.
Das FOCUS-Ranking weist deutlich
auf die medizinisch herausragende
Kompetenz der Fachklinik hin.
Weichbettungseinlagen nach Abdruck
Sondereinlagen sind orthopädische Einlagen für Menschen mit Diabetes. Sie
sollten von speziell geschulten Orthopädietechnikern angefertigt werden.
Impressum
Newsletter der Klinik für Orthopädie,
Unfallchirurgie und Sportmedizin
am Johanna-Etienne-Krankenhaus
Herausgeber
St. Augustinus-Kliniken gGmbH
Am Hasenberg 46, 41462 Neuss
V.i.S.d.P.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch
Chefarzt der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und
Sportmedizin am Johanna-Etienne-Krankenhaus
Korrigierende Einlagen werden meist
im Kindesalter verwandt. Dabei wird
Diabetische Fußbettung im
Mehrschichtverfahren
Korrigierende Einlage nach Abdruck
Die Füße der Menschen sind nicht
gleich, daher gibt es eine Vielzahl
von orthopädischen Einlagen. Welche
orthopädische Einlage die passende
und sinnvollste ist, bespricht man am
besten mit dem behandelnden Arzt
und Orthopädietechniker.
Layout
+
copymed agentur für text & mediengestaltung
www.copymed.de
Fotovermerke
Titelfoto: © technotr/istockphoto.com
Weitere Fotos: Johanna-Etienne-Krankenhaus
Illustrationen
Titel, Rückseite: Charlotte Schmitz
Ausgabe 01/2014
Der Newsletter erscheint viermal jährlich
Auflage 8.000 Exemplare
07
Veranstaltungskalender
Veranstaltungen für Patienten
Anmeldungen sind nicht erforderlich!
Patientenforum: Der Fuß
Mittwoch, 12.02.2014, 17.00 Uhr
St. Elisabeth-Akademie, Krankenpflegeschule am
Johanna-Etienne-Krankenhaus
Wissenschaftliche Veranstaltungen der Klinik für Ärzte
Anmeldungen im Chefarztsekretariat
Anmeldungen unter www.prosympos.de
Klinischer Nachmittag mit Fallvorstellung
CoST Operationskurs Fuß- und Sprunggelenk
Vorfußkorrektur, Arthroskopische Techniken,
für niedergelassene Ärzte: Der Fuß
Mittwoch, 19.02.2014, 16.00 Uhr
Sprunggelenk-Prothetik und -Arthrodesen
Johanna-Etienne-Krankenhaus, Raum 02.04.002
09.01. und 11.01.2014
(Demoraum im Kellergeschoss)
Arthrosemanagement (IVfAm e.V.)
31.01. und 01.02.2014
13. IGOST OP-Kurs Wirbelsäule
Neues und Bewährtes in der modernen Wirbelsäulenchirurgie
06.03. und 08.03.2014
Die Kurse finden im MEDucation Center Rhein-Ruhr
in Mülheim an der Ruhr statt.
Sprechstunden
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
8.00 – 16.30 Uhr
Notfallsprechstunde
8.00 – 16.30 Uhr
Notfallsprechstunde
8.00 – 16.30 Uhr
Notfallsprechstunde
8.00 – 16.30 Uhr
Notfallsprechstunde
8.00 – 16.30 Uhr
Notfallsprechstunde
8.30 – 15.00 Uhr
Kassenärztliche Sprechstunde
9.00 – 10.30 Uhr
Berufsgenossenschaftliche
Sprechstunde
8.30 – 15.00 Uhr
Kassenärztliche Sprechstunde
8.30 – 12.15 Uhr
Wirbelsäulensprechstunde
8.30 – 15.00 Uhr
Kassenärztliche Sprechstunde
8.00 – 10.00 Uhr
Berufsgenossenschaftliche
Sprechstunde
8.30 – 15.00 Uhr
Kassenärztliche Sprechstunde
8.30 – 12.15 Uhr
Endoprothesen- und Tumorsprechstunde
8.30 – 12.00 Uhr
Kassenärztliche Sprechstunde
9.00 – 10.00 Uhr
Handsprechstunde
11.30 – 15.00 Uhr
Privatsprechstunde
12.30 – 15.15 Uhr
Fußsprechstunde
10.00 – 11.30 Uhr
Kindersprechstunde
12.30 – 15.15 Uhr
10.30 – 12.15 Uhr
Schulter- und Sportsprechstunde Endoprothesensprechstunde
14.00 – 15.00 Uhr
Golfersprechstunde
11.30 – 14.30 Uhr
Privatsprechstunde
14.00 – 15.40 Uhr
Arthrosesprechstunde
Für alle Sprechstunden ist unbedingt eine Terminabsprache über die Ambulanz unter T (02131) 5295-8700 erforderlich.
Ihr Weg zu uns
Neuss/
Kaarst
Johanna-EtienneKrankenhaus
Facharztzentrum
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St. ElisabethAkademie
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Johanna-EtienneKrankenhaus
St. ElisabethAkademie
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Haupteingang
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Geulenstraße
Mit dem Bus Haltestelle Johanna-Etienne-Krankenhaus: 848
Haltestelle Neusser Weyhe: 841, 843, 844, 851, 852
Mit dem Pkw A 57 Ausfahrt Neuss-Holz­büt­t gen/Kaarst, Zufahrt über Viersener Straße, Venloer Straße
Johanna-Etienne-Krankenhaus
Am Hasenberg 46
41462 Neuss
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Chefarztsekretariat
Monika Stickelbruck
Terminvereinbarungen Ambulanz
T (02131) 5295-8700
F (02131) 5295-2003
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www.johanna-etienne-krankenhaus.de