A n t r a g - Wetteraukreis
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Der Kreisausschuss Fachdienst Gesundheit & Gefahrenabwehr Zentrale Aufgaben, Medizinalaufsicht und Prävention 61169 Friedberg, Europaplatz 0 60 31/83-0 Wetteraukreis * Europaplatz, Gebäude B * 61169 Friedberg Fachdienst Gesundheit & Gefahrenabwehr Der Kreisausschuss des Wetteraukreises Fachdienst 2.3 Gesundheit und Gefahrenabwehr Medizinalaufsicht Frau Ewald Europaplatz 61169 Friedberg Auskunft erteilt Frau Ewald Tel.-Durchwahl 83-23 11 E-Mail [email protected] Telefax 0 60 31/83 23 10 PC-Fax 0 60 31/83 91 23 11 Zimmer 137 Aktenzeichen 2.3.1/Ew. Datum Antrag auf Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung gemäß § 1 Abs. 1 des Heilpraktikergesetzes vom 17.02.1939 eingeschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie eingeschränkt auf das Gebiet der Physiotherapie (zutreffendes bitte ankreuzen) 1. Name Familienname, Geburtsname, Vorname 2. Geburtsdaten Staatsangehörigkeit Geburtsdatum 3. Hauptwohnsitz Straße, Hausnr., Postleitzahl, Ort 4. weitere Hauptwohnsitze, Nebenwohnsitze Von bis 5. Persönliche Verhältnisse Sind Sie vorbestraft? Ja/Nein Geburtsort und –kreis Staatsangehörigkeit Telefon-Nr., Telefax Aufenthaltsort (Gemeinde, Landkreis, Land) Wenn Ja, Art der Straftat ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ist ein Strafverfahren gegen Sie anhängig? Ja/Nein Wenn Ja, bei welcher Staatsanwaltschaft oder welchem Gericht und wie lautet die Anschuldigung: Mir ist bekannt, dass die Verwaltungsbehörde im Rahmen der Überprüfung meiner persönlichen Zuverlässigkeit weitergehende Ermittlungen hinsichtlich evtl. schwebender Verfahren und VerFahrenseinstellungen bei der Polizei und Strafverfolgungsbehörden durchführt. 6. Haben Sie bereits eine Heilpraktikererlaubnis beantragt? Ja/Nein Wenn Ja, wann und bei welcher Behörde ? Ich beabsichtige nach bestandener Überprüfung meine Tätigkeit als Heilpraktiker/in im Wetteraukreis auszuüben. ____________________ , den _____________ ________________________ (Unterschrift des Antragstellers) Öffnungszeiten der Kreisverwaltung Bankverbindungen Mo – Mi Do Fr Sparkasse Oberhessen BLZ 518 500 79, Konto 510 000 64 IBAN DE64 5185 0079 0051 0000 64 SWIFT-BIC HELADEF1FRI 8:30-12:30 Uhr 8:30-12:30 Uhr 8:30-12:30 Uhr 13:30-16:00 Uhr 13:30-18:00 Uhr Postbank Frankfurt BLZ 500 100 60, Konto 113 19-609 IBAN DE37 5001 0060 0011 3196 09 SWIFT-BIC PBNKDEFFXXX Wir empfehlen: Vereinbaren Sie einen Termin mit Ihrem/Ihrer Sachbearbeiter/in unter der oben genannten Telefon-Durchwahl-Nummer. Ihre Anregungen oder Kritik interessieren uns. Bitte wählen Sie 06031 / 83- 1383. -2- Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen (amtl. beglaubigte Fotokopien): 1. ein Lebenslauf 2. eine Geburtsurkunde oder ein Geburtsschein, bei Namensänderungen ein entsprechende Urkunde, 3. eine Erklärung darüber, ob gegen die Antragstellende Person ein gerichtliches Strafverfahren oder ein Ermittlungsverfahren anhängig ist, 4. eine ärztliche Bescheinigung, die nicht älter als drei Monate sein darf, wonach keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Antragstellende Person in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufes ungeeignet ist, 5. einen Nachweis über einen erfolgreichen Hauptschulabschluss oder einen anderen gleich- oder höherwertigen Schulabschluss, 6. einen Nachweis über die Vorbereitung auf den Heilpraktikerberuf, 7. eine Absichtserklärung zur Niederlassung im Wetteraukreis, aufgrund einer Änderung der Richtlinien zur Durchführung des Heilpraktikergesetzes ist nunmehr keine Meldebestätigung mehr vorzulegen. Sie müssen stattdessen die Absichtserklärung auf dem Antragsformular unterzeichnen, in der Sie erklären, dass Sie nach bestandener Überprüfung im Wetteraukreis Ihre Tätigkeit als Heilpraktiker/in ausüben möchten. 8. ein amtliches Führungszeugnis (Belegart 0 = Führungszeugnis für Behörden), dass nicht älter als drei Monate sein darf, zu beantragen bei der zuständigen Meldebehörde der Stadt- oder Gemeindeverwaltung unter Angabe des Verwendungszweckes und nachstehender Anschrift: Der Kreisausschuss des Wetteraukreises Fachdienst 2.3 Gesundheit und Gefahrenabwehr Medizinalaufsicht Frau Ewald Europaplatz 61169 Friedberg 9. Die Antragsgebühr beträgt 165,-- € und wird mit dem Gebührenbescheid zur schriftlichen Überprüfung 235,-- € (gesamt 400,-- €) erhoben. Für die Zulassung zur mündlichen Überprüfung (nur nach bestandener schriftlicher Überprüfung!) wird eine Gebühr in Höhe von 165,-- € per Gebührenbescheid erhoben. Nach Bestehen der mündlichen Überprüfung werden Sie dann nochmals zur Zahlung von 55,-- € für die Ausstellung der Erlaubnisurkunde per Gebührenbescheid aufgefordert. (In den Gebühren zur schriftlichen und mündlichen Überprüfung sind die Aufwandsentschädigungen für die beisitzenden Sachverständigen enthalten.) Bitte nicht vorab überweisen! Hinweis gemäß § 12 Abs. 4 Hessisches Datenschutzgesetz Es wird darauf hingewiesen, dass Ihre personenbezogenen Daten erfasst, gespeichert und verarbeitet werden, und diese an Dritte nur insoweit weiter gegeben werden, als dies zur ordnungsgemäßen Abwicklung Ihres Antrags / der hier in Rede stehenden Angelegenheit notwendig ist.