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Saúde da Mulher Marair Gracio Ferreira Sartori Sue Yazaki Sun Rico em ilustrações e fotografias, com algoritmos de avaliação e tratamento ao longo do texto e discussão de casos clínicos, Saúde da Mulher foi redigido por especialistas renomados na área, o que possibilita ao leitor realizar uma correlação de dados da anamnese, exame físico e exames complementares com o objetivo de levantar a suspeita diagnóstica e orientar a conduta médica. Nesta edição, o conteúdo integrado e abrangente de Saúde da Mulher segue a tendência atual do ensino médico: estudar doenças e alterações físicas que acometem as mulheres ao longo de sua vida, de modo integral e multidisciplinar, enriquecendo a formação e atualização médica. Classificação de Arquivo Recomendada Ginecologia e Obstetrícia www.elsevier.com.br/medicina est2a.indd 1 Saúde da Mulher Saúde da Mulher é o segundo livro da Série Bases da Medicina Integrada. Esta obra aborda as especialidades de maneira integrada, por meio de uma visão ampla das diversas áreas que envolvem a mesma patologia, respeitando o conceito de que o raciocínio médico não pode ser fragmentado. Sartori • Sun S é r i e Bases da Medicina Integrada S é r i e Bases da Medicina Integrada Saúde da Mulher Marair Gracio Ferreira Sartori Sue Yazaki Sun Editores da Série Maurício Hachul Valdemar Ortiz 19/08/13 11:14 C0105.indd xii 24/07/13 12:09 PM S É R I E BASES DA MEDICINA INTEGRADA Saúde da Mulher S É R I E BASES DA MEDICINA INTEGRADA Saúde da Mulher Marair Gracio Ferreira Sartori Professora Associada Livre-docente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp Vice-chefe do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp Diretora Acadêmica do Curso Médico da Escola Paulista de Medicina de 2009 a 2010 Sue Yazaki Sun Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp Coordenadora do Setor de Doença Trofoblástica Gestacional e Neoplasias na Gravidez da Escola Paulista de Medicina – Unifesp © 2013, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-2800-7 Adaptação da Capa Original Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica WM Design Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br. NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ S26s Sartori, Marair Gracio Ferreira Saúde da mulher / Marair Gracio Ferreira Sartori, Sue Yazski Sun. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 408 p. : il ; 28 cm. (Bases da Medicina Integrada) Inclui índice ISBN 978-85-352-2800-7 1. Aparelho genital feminino - Doenças - Diagnósticos. 2. Aparelho genital feminino - Doenças - Tratamento. 3. Ginecologia. I. Sun, Sue Yazaki. II. Título. III. Série. 13-04580 CDD: 618.1 CDU: 618.1 EDITORES DA SÉRIE BASES DA MEDICINA INTEGRADA Maurício Hachul Professor Afiliado de Urologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp Professor Titular e Chefe de Urologia do Núcleo de Clínica Cirúrgica da Universidade de Santo Amaro – Unisa Valdemar Ortiz Professor Titular de Urologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp EDITORES DO LIVRO SAúDE DA MULHER Marair Gracio Ferreira Sartori Professora Associada Livre-docente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp Vice-chefe do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp Diretora Acadêmica do Curso Médico da Escola Paulista de Medicina de 2009 a 2010 Sue Yazaki Sun Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp Coordenadora do Setor de Doença Trofoblástica Gestacional e Neoplasias na Gravidez da Escola Paulista de Medicina – Unifesp COLABORADORES AFONSO CELSO PINTO NAZáRIO Professor livre-docente e Chefe da Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM) Titular do Departamento de Mastologia do Hospital do Coração (HCor) Presidente da Comissão Nacional de Mastologia da Federação Brasileira de Ginecologia e Obsterícia (Febrasgo) Presidente do Departamento de Mastologia da Associação Paulista de Medicina (APM) Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional São Paulo AMANDA NEVES MACHADO Mastologista Especialista pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) Mestre em Ginecologia pela Unifesp-EPM Coordenadora do Centro Especializado em Mama do Laboratório Salomão & Zoppi AMÉRICO MASSAFUNI YAMASHITA Docente e Chefe da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Unifesp-EPM. In memoriam ANA AURÉLIA SALLES CAMPOS Mestre em Ciências do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM ANA PAULA MAGALHÃES RESENDE Fisioterapeuta, Doutora em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM Professora Adjunta do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU) ANDRÉ DA COSTA VAZ Médico do Setor de Oncologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM ANDREA MOURA RODRIGUES MACIEL DA FONSECA Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Doutora em Ciências da Saúde pela Unifesp-EPM ANGELA FLAVIA LOGULLO WAITZBERG Doutora e Professora Adjunta da Unifesp-EPM ANTONIO PEDRO FLORES AUGE Professor Adjunto e Chefe da Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Santa Casa de São Paulo APARECIDA MARIA PACETTA Assistente Doutora da Clínica Ginecológica do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP) Subchefe do Serviço de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Clínica Ginecológica do Hospital da Clínicas da FM-USP BEATRIZ DAOU VERENHITACH Mastologista Especialista pela SBM Pós-graduanda da Disciplina de Mastologia do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM BELMIRO SANTOS PATRÍCIO Professor do Departamento de Ginecologia da Universidade do Porto, Portugal BENEDITO BORGES DA SILVA Especialista em Mastologia e Ginecologia e Doutor em Medicina pela Unifesp-EPM Bolsista de Produtividade 1D e Consultor Ad hoc do CNPq Professor associado 4, Coordenador da Disciplina de Ginecologia e Supervisor da Residência em Mastologia da Universidade Federal do Piauí (UFPI) BRUNO TEIXEIRA BERNARDES Uroginecologista e mestre em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM Professor Assistente do Curso de Graduação em Medicina da UFU CAMILA PINHO BRASILEIRO MARTINS Graduada na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Residente do Primeiro Ano de Pediatria da FM-USP Colaboradores CARLOS A. DEL ROY Doutor em Ciências pela Unifesp-EPM CARLOS ALBERTO BEZERRA Livre Docente de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC CARMEN REGINA NOGUEIRA DE CARVALHO Médica Contratada do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM Responsável pelo Setor Triagem e Prevenção do NUPREV CLAUDIA CRISTINA TAKANO Doutora pela Unifesp-EPM Médica do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM CRISTINA APARECIDA FALBO Guazzelli Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM Responsável pelo Serviço de Adolescentes no Setor de Planejamento Familiar da Unifesp CRISTINA VALLETTA DE CARVALHO Mestre em Morfologia, Doutora em Ciências e Pós-doutora na área de Genética Molecular em Ginecologia pela Unifesp-EPM Professora Adjunta do Departamento de Ciências Biológicas do Centro Universitário Fundação Santo André Professora de Genética da Fundação ABC Daniela Nacaratto Graduada em Medicina e Pós-graduada em Ginecologia e Obstetricia e Medicina Fetal pela Unifesp-EPM DÉBORA GARCIA Y NARVAIZA Mestre em Ginecologia e Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM Coordenadora do Serviço de Mastologia do Hospital Luzia de Pinho Melo da Unifesp DENISE QUEIROZ FERREIRA Pós-graduanda do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM EDMUND CHADA BARACAT Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Docente da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM EDNEY NORIO OTSUKI Mestre em Ciências pela Unifesp-EPM EDUARDO DE SOUZA Professor Associado Livre-docente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM EDUARDO LEME ALVES DA MOTTA Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica da Unifesp-EPM EDVALDO CAVALCANTE Mestre pelo Departamento de Ginecologia da Universidade de Santo Amaro (Unisa) ELIANA VIANA MONTEIRO ZUCCHI Mestre em Ginecologia e Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM EMERSON DE OLIVEIRA Professor Afiliado Doutor da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC Mestre e Doutor em Ciências da Saúde pela Unifesp-EPM FABIO FERNANDO DE ARAUJO Professor Adjunto do Setor de Planejamento Familiar da Unifesp-EPM Fátima Ferreira Bortoletti Coordenadora do Setor de Psicologia Obstétrica do Departamento de Obstetrícia da Unifesp Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Unifesp FERNANDA COUTO FERNANDES Médica Assistente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM FERNANDO PRADO FERREIRA Médico do Departamento de Ginecologia Unifesp-EPM Doutor pelo Imperial College London e pela Unifesp GERALDO RODRIGUES DE LIMA Professor Titular do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM Professor Titular do Departamento de Ginecologia do Hospital Servidor Público Estadual GIL FACINA Professor Adjunto da Disciplina de Mastologia da Unifesp-EPM Vice-diretor da Escola Brasileira de Mastologia vii viii Saúde da Mulher GISELE NEGRO DE LIMA Especialização em Patologia do Trato Genital Inferior pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM GISELLE GUEDES NETTO DE MELLO Radiologista Especialista pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) Doutora em Medicina pela Unifesp-EPM Assessora Médica do Setor de Radiologia Mamária do Laboratório Fleury GIULIANO BARBONI LEITE Especialista em Mastologia e Doutor pela Unifesp-EPM GUILHERME NEGRÃO DE SOUZA Mestre em Ciências do Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM GUSTAVO RUBINO DE AZEVEDO FOCCHI Professor Adjunto e Doutor do Departamento de Patologia da Unifesp-EPM Médico Patologista da Divisão de Citologia Ginecológica do Laboratório Salomão Zoppi Diagnósticos HÉLIO SATO Doutor em Ciências da Unifesp-EPM HUMBERTO FABIO BOATTO Doutor em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM ISMAEL DALE COTRIM GUERREIRO DA SILVA Professor Associado do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM IVANI PIRES DE ANDRADE KEHDI Pós-graduanda da Disciplina de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Unifesp-EPM JOÃO NORBERTO STÁVALE Professor Associado do Departamento de Patologia da Unifesp-EPM JORGE MILLEN HADDAD Chefe do Setor de Uroginecologia da Disciplina de Ginecologia da FM-USP JOSE FOCCHI Professor Adjunto do Departamento Ginecologia da Unifesp-EPM JOSÉ MARIA SOARES Jr. Professor Associado e Chefe do Setor de Ginecologia da Infância e da Adolescência da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM JOSÉ SEBASTIÃO AFONSO Doutor em Ginecologia pela Unifesp-EPM JULISA CHAMORRO LASCASAS RIBALTA Professora Associada Livre-docente do Departamento de Ginecologia Unifesp-EPM Coordenador do Núcleo de Prevenção de Doenças Ginecológicas da Nuprev Júlio Elito Jr. Professor Livre Docente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp Chefe da Disciplina de Obstetrícia Patológica e Tocurgia e Supervisor do Programa de Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia da Unifesp JUSSARA LEIKO SATO Mestre em Ciências e Pós-graduanda do Programa de Doutorado do Departamento de Obstetrícia, setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gestação da Unifesp-EPM Médica Preceptora da Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha KAREN BORRELLI FERREIRA ALVES Mestre em Ginecologia pela Unifesp-EPM Mastologista Especialista pela SBM LAÍS JUNKO YASSUDA YAMAKAMI Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Unifesp-EPM LETICIA MARIA DE OLIVEIRA Mestre em Ginecologia e Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM Médica Assistente do Setor de Uroginecologia da Unifesp-EPM LILIANA STÜPP Doutor pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM Especialista em Fisioterapia nas Disfunções do Assoalho Pélvico pela Unifesp-EPM LUCIANA PISTELLI GOMES Médica Colaboradora do Serviço de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Colaboradores LUIS HENRIQUE GEBRIM Professor Livre-docente da Disciplina de Mastologia da Unifesp-EPM Diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington LUIZ FERNANDO DOS REIS FALCÃO Médico Graduado Residente de Anestesiologia da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Unifesp-EPM MAÍTA POLI DE ARAÚJO Mestre e Doutora em Medicina (Ginecologia) pela Unifesp-EPM Pós-doutora pela Universidade do Porto – Portugal Coordenadora do Setor de Ginecologia do Esporte da Unifesp-EPM Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi MANOEL JOÃO BATISTA CASTELLO GIRÃO Professor Titular do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM MÁRCIA BARBIERI Professora Associada a Escola de Enfermagem da Unifesp MARCIA MARIA DIAS Doutoranda do Setor de Uroginecologia da Unifesp-EPM MARCO ANTONIO BARÃO Mestre pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM MARCOS TCHERNIAKOVSKY Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC Pós-graduando da Disciplina de Urologia Feminina pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Maria de Fátima Rezende Francisco Professora de Prática Assistencial do Curso de Pós Graduação Lato Sensu em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Unifesp Professora de Prática Assistencial no Curso de Extensão em Psicologia na Prática Obstétrica na Unifesp Maria de Jesus Alecrim Professora de Prática Assistencial do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Unifesp Maria de Lourdes da Silva Sastre Capelozza Colaboradora no Ambulatório de Câncer e Gravidez da Unifesp Mestranda em Ciências da Saúde pela Unifesp Graduada em Psicologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Maria do Carmo Braga do Amaral Tirado Graduação em Direito pelo Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas Graduação em Psicologia pela Universidade São Marcos Professora Convidada da Unifesp Psicóloga Obstétrica e Terapeuta MARIA IZABEL LAMOUNIER DE VASCONCELOS Nutricionista Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Nutrição Clínica do Ganep Mestre em Ciência dos Alimentos do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP MARIA RITA DE SOUZA MESQUITA Mestre em Obstetrícia e Doutora em Ciências pelo Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM Médica Assistente do Pré-natal de Neoplasias e Gravidez e Médica Assistente do Setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gravidez da Unifesp-EPM MARIA SILVIA FERRARI LAVRADOR Mestre em Ciências pela Unifesp Nutricionista do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria da Unifesp MARIANO TAMURA VIEIRA GOMES Doutor pelo Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM MARIO LUIZ V. CASTIGLIONI Especialista em Medicina Nuclear e Chefe da Coordenadoria da Medicina Nuclear do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM MARY UCHIYAMA NAKAMURA Professora Associada Livre-docente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp MAURO ABI HAIDAR Professor Associado e Chefe do Ambulatório de Climatério da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM MAURO AKIRA SUGUITA Mestre e Doutor em Ginecologia pela Unifesp-EPM ix x Saúde da Mulher MIRIAM RAQUEL DINIZ ZANETTI Fisioterapeuta e Doutora pelo Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM Coordenadora do Curso de Especialização de Fisioterapia no Ciclo Gravídico-puerperal da Unifesp-EPM Professora do Curso de Fisioterapia da UNIFIEO NABIHA SAAD ABRAÃO TAHA Médica do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM Responsável pelo Grupo de Cirurgia de Alta Frequência do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior (PTGI-Nuprev) NEILA MARIA DE GÓIS SPECK Professor Afiliado do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM Chefe do PTGI-Nuprev NELSON SASS Professor Associado Livre-docente do Departamento de Obstetrícia, Setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gestação da Unifesp-EPM Chefe da Clínica Obstétrica da Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha NUCÉLIO LUIZ DE BARROS MOREIRA LEMOS Doutor em Medicina pela FCM da Santa Casa de São Paulo Pós-doutorando e Responsável pelo Setor de Neurodisfunções Pélvicas do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM PAULO CEZAR FELDNER Jr. Professor Afiliado do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM PEDRO VITOR LOPES COSTA Mestre em Ciências e Saúde, Doutor em Biotecnologia em Saúde e Especialista em Ginecologia e Mastologia pela UFPI Professor Adjunto e Supervisor da Residência em Ginecologia da UFPI PRESCILLA CHOW Professora Adjunta Departamento de Obstetrícia da Unifesp-EPM PRISCILA TRAPP ABBES Pós-doutoranda do Programa de Nutrição da Unifesp Doutora em Nutrição Humana Aplicada pela USP Mestre em Ciência de Alimentos pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM) Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário Nilton Lins (AM) e em Educação Física pela USP Docente da Faculdade de Educação Física da UFAM RAQUEL MARTINS ARRUDA Doutora pela Unifesp-EPM RENATO MANUEL NATAL JORGE Professor Associado do Departamento de Engenharia Mecânica, Seção de Mecânica Aplicada da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto – Portugal RICARDO SANTOS SIMÕES Pós-graduando do Programa de Mestrado da Disciplina de Ginecologia da FM-USP Roberta Carvalho de Oliveira e Silva Graduada em Psicologia pela Universidade Guarulhos Professora de Prática Assistencial do Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Assistência Psicoprofilática em Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Unifesp ROBERTO ZAMITH Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM RODRIGO DE AQUINO CASTRO Professor Adjunto e Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM ROGÉRIO FENILE Mestre em Ginecologia pela Unifesp-EPM ROGÉRIO SIMONETTI ALVES Mestre em Urologia pela Unifesp-EPM Doutor em Medicina (Urologia) pela Unifesp Médico Concursado Chefe do Grupo de Disfunção Miccional Masculina e Próstata da Disciplina de Urologia da Unifesp-EPM ROSANA VILLANASSI Médica Nuclear e Pós-graduanda do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM Rosemary Aparecida Villela de Freitas Psicóloga Clínica Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp Especialista em Sexualidade Humana e Terapia Corporal Reichiana Coordenadora e Professora do Curso Sexualidade e Movimento no Instituto Sedes Sapientiae Professora do Curso Movimento Antiestresse do Sindicato dos Professores de SP (Sinpro) Apresentadora do Programa Prazer em Conhecer, Sexo na Web pra Você SÉRGIO BRASILEIRO MARTINS Mestre e Doutor pela Unifesp-EPM Colaboradores SÉRGIO MANCINI NICOLAU Professor Associado do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM SIMONE DENISE DAVID Pós-graduanda da Disciplina de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Unifesp-EPM SIMONE ELIAS MARTINELLI Mastologista especialista pela SBM Pós-doutora em Radiologia Clínica e Coordenadora do Setor de Diagnóstico da Disciplina de Mastologia da Unifesp-EPM SUZAN MENASCE GOLDMAN Livre-docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM TATHIANA REBIZZI PARMIGIANO Mestre em Ciências pelo Setor de Ginecologia do Esporte do Departamento de Ginecologia Geral da Unifesp-EPM Médica do Esporte pela Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte Ginecologista do Time Brasil – Comitê Olímpico Brasileiro Tatiana Emy Kawakami Médica Voluntária do Serviço de Medicina Fetal do Departamento de Obstetrícia da Unifesp THAÍS ALQUEZAR FACCA Pós-graduanda do Programa de Mestrado do Departamento de Obstetrícia, setor de Hipertensão Arterial e Nefropatias na Gestação da Unifesp-EPM THAÍS HEINKE Médica pela Faculdade de Medicina do ABC Especialista em Anatomia Patológica e Pós-graduanda do Departamento de Patologia da Unifesp-EPM THAÍS VILLELA PETERSON Médica Colaboradora do Serviço de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da FM-USP VAMBERTO MAIA FILHO Pós-graduando da Disciplina de Endocrinologia Ginecológica pela Unifesp-EPM VERA REGINA MELLO DISHCHEKENIAN Mestre e Doutora em Ciências pela Unifesp Nutricionista Supervisora do Setor de Nutrição Clínica da Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria da Unifesp VIVIANE VIEIRA FRANCISCO Médica do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM WAGNER JOSÉ GONÇALVES Professor Associado do Departamento de Ginecologia Unifesp-EPM ZSUZSANNA ILONA KATALIN DE JÁRMY-DI BELLA Professora Afiliada e Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM xi Dedico esta obra à minha família: João Paulo Sartori, meu marido e companheiro Luisa, Pedro, Julia e Bruna, meus queridos filhos! Marair Gracio Ferreira Sartori Dedico este trabalho ao Sun, meu amigo e parceiro de toda a Vida! Sue Yazaki Sun AGRADECIMENTOS Agradeço à minha querida Escola Paulista de Medicina, minha segunda casa, onde fiz toda a minha formação médica; aos meus professores e aos amigos de muitos anos, pelas minhas conquistas profissionais. Sem vocês, esta obra não seria possível. Marair Gracio Ferreira Sartori AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus colegas do departamento de Obstetrícia, pela colaboração neste livro e pela oportunidade da convivência diária. Sue Yazaki Sun PREFáCIO I O livro Saúde da Mulher tem como meta oferecer, de maneira prática e objetiva, uma fonte de consulta e aprendizado para alunos de graduação em Medicina e médicos residentes. Contempla os principais temas da especialidade e está organizado em tópicos escolhidos para abranger os aspectos mais relevantes de cada grande área, quais sejam Aspectos Preventivos da Saúde da Mulher, Fisiologia da Mulher e Infertilidade, Infecções Genitais, Sangramento Genital Anormal, Doenças do Ovário, Doenças da Mama, Distúrbios Urinários e do Assoalho Pélvico e Aspectos Especiais. Assim, acreditamos que a profª drª Marair Sartori e a profª drª Sue Sun estão contribuindo de forma importante para o aperfeiçoamento da especialidade com esta obra. Prof. Manoel João Batista Castello Girão Professor Titular do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp PREFáCIO II Para um aluno começar o entendimento das diversas patologias não é fácil. No ensino da Medicina há que se fazer a associação do conceito da doença, sua fisiopatologia e clínica, métodos diagnósticos e terapêuticos, além de ter em mente os conhecimentos anatômicos relacionados à doença. A aquisição desse conhecimento e sua sedimentação requer anos de ensino e estudo. Para facilitar a compreensão inicial das diversas doenças que acometem os seres humanos, o ensino do básico e o sistema de organogramas parecem mostrar mais claramente as diversas etapas que o médico deve ter em mente ao lidar com um portador da doença em questão. Em obstetrícia, temos de nos preocupar com as interelações recíprocas mãe-concepto a cada minuto do processo e na adequação do tratamento. A necessidade de padronizar o enfoque das diversas doenças que afetam o binômio materno-fetal e de facilitar seu estudo foi o motivo para a realização deste livro idealizado por professores que tentam passar o conhecimento de forma fácil visando uma medicina melhor, mais eficaz e que garante o bem-estar dos nossos pacientes. Rosiane Mattar Profª Livre-docente do Departamento de Obstetrícia da Unifesp SUMáRIO SEÇÃO 1. ASPECTOS PREVENTIVOS DA SAúDE DA MULHER, 1 SEÇÃO 2. FISIOLOGIA DA MULHER E INFERTILIDADE, 95 Capítulo 1. Rastreamento de Neoplasias Malignas na Mulher, 3 Capítulo 6. Fisiologia do Ciclo Menstrual, 97 Julisa Chamorro Lascasas Ribalta Carmen Regina Nogueira de Carvalho Jose Focchi Maria Rita de Souza Mesquita Capítulo 2. Planejamento Familiar, 13 Fabio Fernando de Araujo Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Márcia Barbieri Prescilla Chow Capítulo 3. Aspectos Nutricionais, 32 Edmund Chada Baracat Fernando Prado Ferreira Geraldo Rodrigues de Lima Mauro Abi Haidar Ricardo Santos Simões José Maria Soares Jr. Capítulo 7. Modificações Gerais e Locais do Organismo Materno, 104 Sue Yazaki Sun Daniela Nacaratto Tatiana Emy Kawakami Vera Regina Mello Dishchekenian Maria Silvia Ferrari Lavrador Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos Priscila Trapp Abbes Fernanda Couto Fernandes Mary Uchiyama Nakamura Capítulo 8. Infertilidade, 108 Capítulo 4. Atividade Física, 66 Capítulo 9. Candidíase, 121 Maíta Poli de Araújo Eliana Viana Monteiro Zucchi Tathiana Rebizzi Parmigiano Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy-Di Bella Mary Uchiyama Nakamura Miriam Raquel Diniz Zanetti Marair Gracio Ferreira Sartori Roberto Zamith Humberto Fabio Boatto Marair Gracio Ferreira Sartori Sue Yazaki Sun Gustavo Rubino de Azevedo Focchi Thaís Heinke Julisa Chamorro Lascasas Ribalta Capítulo 5. Aspectos Emocionais, 79 Capítulo 10.Tricomoníase, 127 Rose Villela Maria de Fátima Rezende Francisco Maria de Jesus Alecrim Maria do Carmo Braga do Amaral Tirado Roberta Carvalho de Oliveira e Silva Maria de Lourdes da Silva Sastre Capelozza Fátima Ferreira Bortoletti Roberto Zamith Gustavo Rubino de Azevedo Focchi Thaís Heinke Guilherme Negrão de Souza Denise Queiroz Ferreira Eduardo de Souza Gisele Negro de Lima Julisa Chamorro Lascasas Ribalta Vamberto Maia Filho Eduardo Leme Alves da Motta SEÇÃO 3. INFECÇÕES GENITAIS, 119 xxiv Saúde da Mulher Capítulo 11.Vaginose Bacteriana, 131 Capítulo 19. Doenças Malignas do Corpo do Útero, 195 Roberto Zamith Gustavo Rubino de Azevedo Focchi Thaís Heinke Julisa Chamorro Lascasas Ribalta Carmen Regina Nogueira de Carvalho Guilherme Negrão de Souza Ana Aurélia Salles Campos Eduardo de Souza Julisa Chamorro Lascasas Ribalta João Norberto Stávale Suzan Menasce Goldman Rosana Villanassi Capítulo 20. Doenças do Colo do Útero, 201 Capítulo 13. Gonorreia e Clamídia, 142 Julisa Chamorro Lascasas Ribalta Carmen Regina Nogueira de Carvalho Nabiha Saad Abraão Taha Suzan Menasce Goldman Rosana Villanassi João Norberto Stávale Marair Gracio Ferreria Sartori Sue Yazaki Sun José Focchi Sue Yazaki Sun Gustavo Rubino de Azevedo Focchi Marair Gracio Ferreira Sartori SEÇÃO 6. DOENÇAS DO OVÁRIO, 211 Capítulo 12. Lues, 136 Hélio Sato Gustavo Rubino de Azevedo Focchi Sue Yazaki Sun Capítulo 14. Herpes, 145 Sue Yazaki Sun Marair Gracio Ferreira Sartori Capítulo 15. HPV, 148 Julisa Chamorro Lascasas Ribalta Carmen Regina Nogueira de Carvalho Neila Maria de Góis Speck Marair Gracio Ferreira Sartori Sue Yazaki Sun João Norberto Stávale Jose Focchi Capítulo 21. Doenças Benignas do Ovário, 213 André da Costa Vaz Sérgio Mancini Nicolau João Norberto Stávale Marair Gracio Ferreira Sartori Maria Rita de Souza Mesquita Wagner José Gonçalves Capítulo 22. Doenças Malignas do Ovário, 221 Carmen Regina Nogueira de Carvalho Maria Rita de Souza Mesquita SEÇÃO 7. DOENÇAS DA MAMA, 227 SEÇÃO 4. SANGRAMENTO GENITAL ANORMAL, 157 Capítulo 16. Sangramento Genital Anormal – Causas Ginecológicas, 159 Geraldo Rodrigues de Lima João Norberto Stávale José Maria Soares Jr. Capítulo 17. Sangramento Genital Anormal – Causas Obstétricas, 167 Sue Yazaki Sun Rosiane Mattar Júlio Elito Jr. SEÇÃO 5. DOENÇAS DO ÚTERO, 175 Capítulo 18. Doenças Benignas do Corpo do Útero, 177 Mariano Tamura Vieira Gomes Emerson de Oliveira Marco Antonio Barão Edvaldo Cavalcante João Norberto Stávale Suzan Menasce Goldman Viviane Vieira Francisco Marair Gracio Ferreira Sartori Sue Yazaki Sun Rodrigo de Aquino Castro Capítulo 23. Doenças Benignas da Mama, 229 Afonso Celso Pinto Nazário Giuliano Barboni Leite Angela Flavia Logullo Waitzberg Luis Henrique Gebrim Gil Facina Capítulo 24. Doenças Malignas da Mama, 242 Gil Facina Benedito Borges da Silva Pedro Vitor Lopes Costa Rogério Fenile Giuliano Barboni Leite Angela Flavia Logullo Waitzberg Luis Henrique Gebrim Afonso Celso Pinto Nazário Capítulo 25. Propedêutica Mamária por Imagem, 260 Simone Elias Martinelli Amanda Neves Machado Beatriz Daou Verenhitach Débora Garcia y Narvaiza Giselle Guedes Netto de Mello Karen Borrelli Ferreira Alves Mario Luiz V. Castiglioni Sumário SEÇÃO 8. DISTÚRBIOS URINÁRIOS E DE ASSOALHO PÉLVICO, 273 Capítulo 26. Incontinência Urinária de Esforço, 275 Claudia Cristina Takano Leticia Maria de Oliveira Jorge Millen Haddad Laís Junko Yassuda Yamakami José Sebastião Afonso Renato Manuel Natal Jorge Belmiro Santos Patrício Paulo Cezar Feldner Jr. Manoel João Batista Castello Girão Marair Gracio Ferreira Sartori Capítulo 27. Bexiga Hiperativa, 291 Raquel Martins Arruda Carlos Alberto Bezerra Rogério Simonetti Alves Ivani Pires de Andrade Kehdi Simone Denise David Rodrigo de Aquino Castro Capítulo 28. Infecção Urinária, 302 Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy-Di Bella Sérgio Brasileiro Martins Mauro Akira Suguita Edney Norio Otsuki Camila Pinho Brasileiro Martins Thaís Alquezar Facca Jussara Leiko Sato Nelson Sass Marair Gracio Ferreira Sartori Manoel João Batista Castello Girão xxv Capítulo 29. Prolapso Genital, 312 Marair Gracio Ferreira Sartori Rodrigo de Aquino de Castro Paulo Cezar Feldner Jr. Antonio Pedro Flores Auge Nucélio Luiz de Barros Moreira Lemos Aparecida Maria Pacetta Luciana Pistelli Gomes Thaís Villela Peterson Suzan Menasce Goldman Rosana Villanassi Carlos A. Del Roy Marcia Maria Dias Marcos Tcherniakovsky Sérgio Brasileiro Martins Emerson de Oliveira Liliana Stüpp Ana Paula Magalhães Resende Bruno Teixeira Bernardes Andrea Moura Rodrigues Maciel da Fonseca Cristina Valletta de Carvalho Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva Maíta Poli de Araujo Eliana Viana Monteiro Zucchi Manoel João Batista Castello Girão SEÇÃO 9. ASPECTOS ESPECIAIS, 333 Capítulo 30. Mortalidade Materna, 335 Jussara Leiko Sato Thaís Alquezar Facca Nelson Sass Capítulo 31. Anestesia em Ginecologia e Obstetrícia, 341 Américo Massafuni Yamashita Luiz Fernando dos Reis Falcão SIGLAS 99Tcm – tecnécio 99m AAR – ângulo anorretal AC – ciclofosfamida, epidoxorrubicina ACO – anticoncepcional oral ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists ACR – American College of Radiology ACSM – American College of Sports Medicine (Colégio Americano de Medicina Esportiva) ACTH – hormônio adrenocorticotrófico AFBM – alterações funcionais benignas da mama AFP – α-fetoproteína AGC – atipia de células glandulares a-GnRH – análogo agonista do hormônio de liberação da gonadotrofina AHA – American Heart Association (Associação Americana do Coração) AHCO – anticoncepcional hormonal combinado oral AHCPR – Agency for Health Care Policy and Research AI – adequate intake AIDS – síndrome da imunodeficiência adquirida AINH – anti-inflamatório não hormonal AJCC – American Joint Committee on Cancer AMH – hormônio antimulleriano ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária ASCCP – American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical) ASC-H – células escamosas atípicas que não permitem excluir uma lesão de alto grau ASCUS – células escamosas atípicas de significado indeterminado ATB – antibioticoterapia ATFP – arco tendíneo da fáscia pélvica ATP – trifosfato de adenosina AUGS – American Urogynecology Society AVC – acidente vascular cerebral AVF – anteversoflexão BA – bacteriúria assintomática BAG – biópsia por agulha grossa BC – biópsia cirúrgica BCIRG – Breast Cancer International Research Group BEE – basal energy expenditure BEP – bleomicina, ectoposida e cisplatina bFGF – fator de crescimento de fibroblastos básico BH – bexiga hiperativa BIA – impedância bioelétrica BI-RADS – breast imaging reporting and data system BRCA 1 – gene supressor tumoral (breast cancer 1) BRCA 2 – gene supressor tumoral (breast cancer 2) CAF – cirurgia de alta frequência CAM – concentração alveolar mínima CAP – complexo areolopapilar CBR – Colégio Brasileiro de Radiologia CC – circunferência da cintura CCD – colpocistodefecografia CDC – Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) CDIS – carcinoma ductal in situ CEA – antígeno carcinoembrionário CFU – comprimento funcional da uretra CGP – ciclo gravídico-puerperal CGRP – polipetídeo relacionado com o gene da calcitonina CH – captura híbrida CID-10 – décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CLIS – carcinoma lobular in situ CMF – ciclofosfamida, metotrexato, fluouracil CMM – coeficiente de mortalidade materna CO2 – gás carbônico COL1A1 – cadeia alfa-1 do colágeno tipo I Cp – corpo perineal CPC – colpocleise CPPa – colpoplastia anterior ou plicatura central convencional CPT – capacidade pulmonar total CRF – capacidade residual funcional CRH – hormônio liberador de corticotrofina CT – colesterol total xxviii Saúde da Mulher CVT – comprimento vaginal total DBSM – Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica DC – débito cardíaco DCNT – doenças crônicas não transmissíveis DCV – doença cardiovascular DDH – decúbito dorsal horizontal DEXA – densitometria óssea duo-energética de raios-X DHA – ácido docosaexanoico DHL – desidrogenase láctica DIU – dispositivo intrauterino DM – diário miccional DM2 – diabetes mellitus tipo 2 DMO – densidade mineral óssea DNA – ácido desoxirribonucleico DPP – depressão pós-parto DRI – dietary reference intakes (Ingestão Dietética de Referência) DSM-IV – quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DST – doença sexualmente transmissível DXA – absortimetria por raios X com energia dual E/I – estatura para idade EAR – estimated average requirement EAT-26 – eating attitudes test (questionário para o diagnóstico de distúrbios alimentares) EAU – embolização das artérias uterinas ECG – eletrocardiograma EE – eco endometrial EER – estimated energy requirement EGF – fator de crescimento epidérmico EPA – ácido eicosapentaenoico EPM – Escola Paulista de Medicina EV – endovenosa FAC – fluorouracil, adriamicina, ciclofosfamida FCmáx – frequência cardíaca máxima FDA – Food and Drug Administration FE – fração de ejeção FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEC – fluorouracil, epidoxorrubicina, ciclofosfamida FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia FiO2 – fração de oxigênio inspirado FISH – hibridização in situ por fluorescência FIV – fertilização in vitro FP – falso positivo FPS – fator de proteção solar FRH – hormônio liberador de FSH FRP – fluxo plasmático renal FSE – fast spin echo FSH – hormônio foliculoestimulante FTA¬-Abs – absorção fluorescente do anticorpo treponêmico GH – hormônio de crescimento GnRH – hormônio liberador da gonadotrofina GOG – Grupo de Oncologistas Ginecológicos GTTO – teste oral de tolerância à glicose HBV – vírus da hepatite B hCG – gonadotrofina coriônica humana HDA – hiperplasia ductal com atipia HDL – lipoproteína de alta densidade HDL-C – colesterol da lipoproteína de alta densidade HER-2 – receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano Hg – hiato genital HIV – vírus da imunodeficiência humana HLA – antígeno leucocitário humano hMG – gonadotropina menopáusica humana HPV – papilomavírus humano HSG – histerossalpingografia H-SIL – lesão intraepitelial escamosa de alto grau HSV – herpesvírus simples HTA – histerectomia total abdominal IA – inibidor de aromatase IAM – infarto agudo do miocárdio IARC – International Agency for Research on Cancer (Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer) IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC – intervalo de confiança ICIQ-SF – International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form (questionário para o diagnóstico da incontinência urinária) ICS – International Continence Society ICSI – intracytoplasmic sperm injection (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides) IDF – International Diabetes Federation (Federação Internacional de Diabetes) IgA – imunoglobulina A IGF-1 – fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 IgG – imunoglobulina G IgM – imunoglobulina M IGP – fator de crescimento insulinoide IHQ – imuno-histoquímico IIQ-7 – Incontinence Impact Questionnaire IIU – inseminação intrauterina IL-6 – interleucina 6 IM – intramuscular IMC – índice de massa corporal INCA – Instituto Nacional de Câncer IRM – índice de risco de malignidade ISCA – infertilidade sem causa aparente ISCD – International Society for Clinical Densitometry (Sociedade Internacional de Densitometria Clínica) ITU – infecção do trato urinário Siglas ITUR – infecção do trato urinário de repetição IU – incontinência urinária IUE – incontinência urinária de esforço IUGA – International Urogynecology Association (Associação Internacional de Uroginecologia) IVA – inspeção visual com ácido acético JEC – junção escamocolunar KHQ – King’s Health Questionnaire KOH – hidróxido de potássio LAM – amenorreia por lactação LCR – large control region LDL-C – colesterol da lipoproteína de baixa densidade LH – hormônio luteinizante LIEAG – lesão intraepitelial escamosa de alto grau LIEBG – lesão intraepitelial escamosa de baixo grau LLETZ – excisão da zona de transformação LMP – linha médiopúbica LNG – levonorgestrel LNP – lesões não palpáveis LOX – lisil-oxidase LPC – linha pubococígea LRH – hormônio liberador de LH LS – linfonodo sentinela LUF – luteinização do folículo não roto MAC – método anticoncepcional MESA – microsurgical epididymal sperm aspiration (Aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo) MMG – mamografia MMT – mamotomia N2O – óxido nitroso NCCN – National Comprehensive Cancer Network NCI – National Cancer Institute NGF – fator de crescimento nervoso NIC – neoplasia intraepitelial cervical NIE – neoplasia intraendometrial NIV – neoplasia intraepitelial vulvar NIVA – neoplasia intraepitelial vaginal NORA – National Osteoporosis Risk Assessment NSABP – National Surgical Adjuvant Bowel and Breast Project NUPREV – Núcleo de Prevenção de Doenças Ginecológicas NV – nascidos vivos OMS – Organização Mundial da Saúde OR – odds ratio ORF – janela aberta de leitura P-32 – fósforo 32 Pa – posteroanterior PA – pressão arterial PAAF – punção aspirativa com agulha fina PaCO2 – pressão parcial de gás carbônico PAD – pressão arterial diastólica PAI-1 – inibidor do ativador do plasminogênio xxix PAS – pressão arterial sistólica PCR – reação em cadeia da polimerase PCT – prega cutânea tricipital PDS – polidioxanona PE – pessário PESA – percutaneous sperm aspiration (aspiração percutânea de espermatozoides) PET– Positron Emission Tomography (tomografia por emissão de pósitrons) PGE – prostaglandina E PGF2α – prostaglandina F2 alfa PM – padrão mamográfico PMFU – pressão máxima de fechamento uretral PNDS – pesquisa nacional sobre demografia e saúde POP – prolapso dos órgãos pélvicos POP-Q – Pelvic Organ Prolapse Quantification System PPVA – prolapso da parede vaginal anterior pRB – proteína RB PTEN – fosfatase homóloga à tensina PVC – pressão venosa central QFA – questionário de frequência alimentar Qq – qualquer idade QSL – quadrante superolateral RCQ – relação cintura-quadril RDA – Recommended Dietary Allowances RM – ressonância magnética RNAm – ácido ribonucleico mensageiro ROLL – radioguided occult lesion localization RP – sling retropúbico RX – raios X SBAN – Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBM – Sociedade Brasileira de Mastologia SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria SDE – sangramento disfuncional do endométrio SDHEA – sulfato de di-hidroandrosterona SE – tratamento cirúrgico sitioespecífico SEER – Surveillance Estatistc and End Results SERM – modulador seletivo do receptor estrogênico SGIU – saco gestacional intrauterino SGS – Society of Gynecologic Surgeons SHBG – globulina ligadora de hormônio sexual SHO – síndrome de hiperestimulação ovariana SIU – sistema intrauterino SM – síndrome metabólica SMX-TMP – sulfametoxazol/trimetoprima SNC – sistema nervoso central SNP – polimorfismos de nucleotídeo único SOB – salpingo-ooforectomia bilateral SOE – sem outras especificações xxx Saúde da Mulher SOP – síndrome do ovário policístico SPM – síndrome pré-menstrual STAR – Study of Tamoxifen and Raloxifene STUI – sintomas do trato urinário inferior SUM – sling de uretra média SUS – Sistema Único de Saúde T4L – tiroxina livre TC – tomografia computadorizada TEE – total energy expenditure (gasto energético total) TEP – tromboembolia pulmonar TESA – testicular sperm aspiration (Aspiração de espermatozoides dos testículos) TESE – testicular sperm extraction (Extração de espermatozoides dos testículos) TFG – taxa de filtração glomerular TG – triglicerídeos TGF-β – fator de crescimento transformador beta TH – terapia hormonal TNF-a – fator de necrose tumoral alfa TNM – T: tumor, N: linfonodo, M: metástase TORCH – toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes TOT – sling transoburatório TPM – tensão pré-menstrual TRAM – retalho miocutâneo transverso do músculo reto abdominal TRH – hormônio liberador de tireotrofina TSE – turbo spin-eco TSH – hormônio tireoestimulante TVT – tension-free vaginal tape UDI-6 – Urogenital Distress Inventory UFC – unidades formadoras de colônias UL – Tolerable Upper Intake Level (nível máximo de ingestão tolerável) UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo US – ultrassonografia USTV – ultrassonografia transvaginal UTI – unidade de terapia intensiva V/Q – relação ventilação-perfusão VB – vaginose bacteriana VDRL – pesquisa laboratorial de doenças venéreas VEGF – fator de crescimento endotelial vascular VET – valor energético total VIP – peptídeo vasoativo intestinal VLDL – lipoproteína de muito baixa densidade VLPP – Valsalva leak point pressure VO – via oral VO2máx – volume máximo de oxigênio VR – volume residual VRE – volume de reserva expiratória β-HCG – subunidade β da gonadotrofina coriônica humana SAnGrAMEnTo GEnITAL AnorMAL – CAUSAS oBSTÉTrICAS 17 Sue Yazaki Sun Rosiane Mattar Júlio Elito Jr. Introdução Sangramento vaginal no primeiro trimestre da gestação ocorre em 15% a 25% de todas as gestações. Embora metade das mulheres com sangramento vaginal no primeiro trimestre seguirá comgestaçãoviável,oeventocausasignificativaansiedade,o que torna importante as atitudes e condutas adotadas. O sangramento pode ser sinal de implantação normal da gravidez ou um dos três principais diagnósticos diferenciais: abortamento espontâneo, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O processo de implantação inicia-se aproximadamente seis dias após a fertilização, podendo ocasionar sangramento vaginal decorrente do crescimento do blastocisto para dentro do endométrio. Este sangramento é muitas vezes confundido com o início da menstruação e retarda o diagnóstico da gravidez até o aparecimento de outros sinais, como dolorimento das mamas, náuseas, fadiga e sonolência. Mesmo quando a paciente não referir gravidez, esta possibilidade deve ser lembrada em toda mulher na menacme, com vida sexual ativa e sangramento genital irregular, sobretudo naquelas que relatam uso inadequado de método contraceptivo. Um teste de gravidez urinário, qualitativo, deve ser realizado nestas situações.Confirmadaagravidez,osdiagnósticosdiferenciaissão:abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. • • • • Diagnóstico Clínico A avaliação da gestante com sangramento no primeiro trimestre inclui dados de anamnese, exame físico e exames subsidiários. Anamnese Os dados da anamnese podem nos orientar em relação ao diagnóstico diferencial do sangramento: • Idade da paciente: abortamentos espontâneos aumentam em mulheres acima dos 35 anos. Mola hidatiforme tem maior incidência nos extremos da vida reprodutiva, sobretudo acima de 40 anos. • Antecedentes obstétricos: pacientes com três abortamentos consecutivos têm mais chance de novo abortamento, e aquelas com antecedente de gravidez ectópica e mola hidatiforme têm chance aumentada de nova gravidez do mesmo tipo. Data da última menstruação e data da última menstruação normal: é importante esclarecer as características do sangramento da última menstruação, pois a nidação pode provocar perda sanguínea. Neste caso, o sangramento é em menor quantidade que nas menstruações habituais. Regularidade dos ciclos menstruais: ciclos irregulares podem relacionar-se com atraso menstrual diferente da idade da gravidez. Método contraceptivo: uso irregular de contraceptivo hormonal (fora de horário, esquecimento, vômitos após ingestão da pílula, uso com outro medicamento –interaçãomedicamentosa)diminuiaeficiênciadapílulaejustificagravidezmesmoduranteousodecontraceptivo hormonal. Dispositivo intrauterino (DIU), laqueadura tubária e pílula do dia seguinte favorecem gravidez ectópica. Características do sangramento: início espontâneo ou relacionado com algum evento, como atividade sexual (nestes casos associa-se a presença de ectopia cervical ou pólipos endocervicais exteriorizados). No Brasil, induzir abortamento é ilegal e, por este motivo, as mulheres mesmo que o tenham provocado omitem esta informação. Cabe ao médico acolher a paciente e não agir de forma discriminatória. Quantidade: pequena (tipo borra de café, coloração escura) ou volumosa (semelhante a menstruação, presença de coágulos, vermelho vivo), acompanhada ou não de cólica (em casos positivos, intensidade da cólica). Exame físico geral • Pressão arterial: relacionada com o volume de sangue • perdido. Em sangramentos menores que 500 ml, não costuma haver alteração de pressão arterial. Pressão arterial baixa associada a pulso periférico acima de 100 bpm, sudorese e náuseas chama a atenção para perda volumétrica maior e necessidade de reposição volêmica. Mucosas descoradas e palidez cutânea: perda sanguínea com necessidade de reposição volêmica. 168 Saúde da Mulher • Temperatura: presença de febre chama a atenção para a pos- sibilidade de manipulação uterina para induzir abortamento, e antibioticoterapia adequada deve ser instituída prontamente. Exame físico específico Abdome • Palpação superficial e profunda: pode haver dor à palpação de hipogástrio associado a abortamento, mola hidatiforme e gravidez ectópica íntegra. O útero será palpável pelo abdome se idade gestacional > 12 semanas. Em casos de mola hidatiforme o útero poderá estar maior que o esperado para a idade gestacional. Em gravidez ectópica rota haverá sangue em cavidade peritoneal e sinal de descompressão brusca positiva que pode associar-se a sinais de hipovolemia (hipotensão arterial, taquicardia, náuseas). • Ausculta: acima de 12 semanas de idade gestacional os batimentos cardíacos fetais são audíveis ao sonar Doppler. Nos casos de mola completa encontramos útero compatível com 12 semanas e ausência de batimento cardíaco fetal, lembrando a possibilidade deste diagnóstico. Exame especular • Quantidade do sangramento e proveniência: se o sangramen- to se exterioriza pelo orifício externo do colo, provém da cavidade uterina. • Ectopia do colo sangrante; pólipos endocervicais exteriorizando-se pelo orifício externo do colo. • Lesão vegetante de colo: condiloma acuminado, neoplasia de colo, lesão cortante de vagina (geralmente pós-coito). • Sinais de manipulação para induzir aborto (trauma em colo uterino por pinçamento), presença de corpo estranho (comprimidos de misoprostol, comprimidos de permanganato de potássio, que causam lesões erosivas nas paredes vaginais). Toque vaginal bimanual • Avaliar colo uterino quanto: Consistência: o colo fica amolecido na gravidez. No entan- to, em gestações com menos de 6 semanas o colo ainda é fibroelástico. Permeabilidade: diz-se que o colo uterino é pérvio quando permite a passagem de pelo menos um dedo pelo canal cervical e orifício interno do colo, atingindo-se a cavidade uterina. O colo aberto, associado a sangramento volumoso, classifica o abortamento como inevitável e incompleto. • Avaliar corpo uterino quanto a: Posição: anteversão (corpo uterino voltado para frente, em direção à bexiga, sendo o colo voltado para a parede vaginal posterior), medioversão ou retroversão (corpo uterino voltado para trás, em direção ao reto, sendo o colo voltado para a parede vaginal anterior). Tamanho e forma: normal – ao toque bimanual, percebese útero piriforme, do tamanho aproximado de uma pera (até 6 semanas aproximadamente de gravidez). Aumentado para dois meses de gestação (oito a 12 semanas de gravidez) – útero torna-se bastante amolecido, mantém forma piriforme, assemelhando-se a um mamão papaia. Aumentado para três meses de gestação (12 ou mais semanas) – o útero fica arredondado, amolecido e assemelha-se a um melão orange. A partir desta idade gestacional, o útero passa a ser palpável pelo exame abdominal. • Avaliar a região anexial As tubas uterinas normais não são palpáveis. Se identificar- mos massa anexial palpável, distinta dos ovários, hipótese de gravidez ectópica tubária deve ser considerada. Diagnóstico Subsidiário Todas as gestantes com sangramento no primeiro trimestre devem ser submetidas aos seguintes exames: tipagem sanguínea, ultrassom obstétrico por via transvaginal e, caso o ultrassom não seja conclusivo, subunidade β da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) quantitativa. Tipagem sanguínea Aquelas com Rh negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido devem receber gamaglobulina anti-D, exceto quando tiverem teste de Coombs indireto positivo. Acima de 10 semanas pode ser realizada a genotipagem RhD em amostra de sangue materno, o que possibilita a identificação do Rh fetal. Feto Rh negativo dispensa o uso da gamaglobulina anti-D. β-hCG quantitativa Em situações em que não foi possível esclarecer o diagnóstico com o exame ecográfico, o exame de β-hCG quantitativo é imprescindível. β-hCG é detectável após implantação do blastocisto (oito a nove dias após ovulação ou do 23º ao 28º dia do ciclo) porque é produzido na placenta pelo sinciciotrofoblasto. O nível de β-hCG dobra a cada dois dias durante o primeiro trimestre e é indicador de bom desenvolvimento da gravidez. Há correlação entre níveis de β-hCG e evolução ultrassonográfica da gravidez. O conhecimento desta correlação permite avaliar normalidade da gestação. Ultrassom de pelve por via transvaginal (Tabelas 17-1 e 17-2) Exame indispensável para o diagnóstico diferencial entre abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O saco gestacional é sempre visualizado quando sua medida for > 2 a 3 mm e β-hCG estiver entre 1.000 e 2.000 mUI/ml. Em idade gestacional < 9 semanas, o exame deve ser feito por via transvaginal para avaliação adequada das estruturas intrauterinas. A primeira estrutura a ser visualizada dentro do saco gestacional é a vesícula vitelínica, que fica entre o córion e o âmnio quando o saco gestacional mede entre 5 e 6 mm de diâmetro, o que corresponde a aproximadamente 5 semanas de gestação. A ausência de vesícula vitelínica em saco gestacional > 8 mm coloca em dúvida a viabilidade da gestação. Ela deixa de ser vista após 10 semanas de gravidez. O embrião passa a ser identificado a partir de 5 a 7 semanas e os batimentos cardíacos, a partir de 6 semanas. A presença de < 100 bpm é sinal de mau prognóstico. A ausência de batimento cardíaco fetal em embrião com comprimento craniocaudal ≥ 5 mm correlaciona-se com falência da gestação. Capítulo 17 | Sangramento Genital Anormal – Causas Obstétricas Tabela 17-1 Evolução ecográfica da gravidez normal Idade gestacional Embriologia Aspecto ultrassonográfico 23 d Implantação de blastocisto Blastocisto mede 0,1 mm e não é visível ao exame 3,5 a 4 sem Alterações deciduais no sítio de implantação Espessamento ecogênico focal no sítio de implantação 4 a 4,5 sem Tecido trofoblástico Fluxo de alta velocidade e baixa impedância no sítio de implantação 4,5 a 5 sem Cavidade exocelômica do blastocisto Saco gestacional é sempre visualizado quando sua medida for > 2 a 3 mm e β-hCG entre 1.000 e 2.000 mUI/ml 5 a 5,5 sem Vesícula vitelínica secundária Vesícula vitelínica é considerada uma estrutura cística de paredes finas dentro do saco gestacional e pode ser vista quando o saco gestacional > 5 a 6 mm. É o primeiro sinal de saco gestacional verdadeiro antes da visualização do embrião 5 a 6 sem Embrião Embrião é observado como área ecogênica adjacente à vesícula vitelínica; poderá ser visto quando o saco gestacional > 18 mm 5 sem Atividade cardíaca Presente se embrião > 5 mm, variando entre 100 e 115 bpm Diagnóstico Diferencial Os diagnósticos diferenciais da gestante com sangramento na primeira metade da gravidez são abortamento espontâneo, gravidez ectópica e mola hidatiforme. Abortamento (Tabela 17-3) Abortamento espontâneo O diagnóstico mais comum de mulheres com sangramento vaginal e teste de gravidez positivo é abortamento espontâneo. A história clínica e o exame físico, associados aos exames laboratoriais, permitirão o diagnóstico e sua classificação. O abortamento espontâneo 169 Tabela 17-2 Características ultrassonográficas de falência da gravidez Achados ultrassonográficos Comentários Ausência de saco gestacional intrauterino (SGIU) com β-hCG > 1.000 mUI/ml Gravidez ectópica deve ser excluída SGIU > 10 mm sem vesícula vitelínica Seguimento com β-hCG e ultrassonografia transvaginal (USTV) SGIU > 18 mm sem embrião Gestação anembrionada Embrião > 5 mm sem atividade cardíaca Morte do embrião Embrião com bradicardia (<100 bpm) Prognóstico ruim. Necessita de acompanhamento com ultrassom Hematoma subcoriônico Correlação do tamanho do hematoma com a evolução da gravidez não está bem estabelecida. Necessita de seguimento com USTV. é classificado em evitável ou inevitável, precoce (< 12 semanas) ou tardio, completo ou incompleto. Abortamento evitável Há manutenção dos sinais subjetivos de gravidez (ingurgitamento das mamas, náuseas, sonolência, sangramento vaginal discreto, pouca cólica). O colo uterino está impérvio e o útero tem tamanho compatível com atraso menstrual. O ultrassom é compatível com atraso menstrual e identificação de concepto viável. Pode haver hemorragia subcoriônica, resultante de brusca separação do endométrio da camada endometrial. A incidência varia de 3,1% a 9% e há 2,2 a 3 vezes maior risco de abortamento espontâneo quando está presente. Quando o sangramento é de pequena a moderada quantidade, no geral o prognóstico da gravidez é bom. A recomendação de repouso no leito não reduz a incidência de abortamento. O sangramento causa ansiedade, mas não há tratamento específico. O apoio emocional oferecido pelo médico ajuda bastante a paciente. À gestante Rh negativa, ministrar gamaglobulina anti-D se parceiro for Rh positivo e Coombs indireto negativo. Abortamento inevitável incompleto Há desaparecimento dos sinais subjetivos de gravidez, e o sangramento vaginal é de moderado a intenso, com cólica intensa. O colo uterino está pérvio, com saída de restos ovulares, mas também Tabela 17-3 Ultrassonografia nos abortamentos Tipos Característica clínica Achados ultrassonográficos Evitável Sangramento vaginal antes de 20 semanas sem dilatação do colo Depende do tempo de gravidez. Ver Tabela 17-1 Incompleto Sangramento vaginal com expulsão parcial dos produtos da concepção e dilatação do colo Endométrio espesso e irregular causado por tecido trofoblástico residual. Presença de líquido na cavidade uterina Retido Morte do embrião sem expulsão dos produtos da concepção; pode ou não haver sangramento vaginal Embrião sem atividade cardíaca, tamanho do embrião pequeno para a idade gestacional Completo Expulsão completa dos produtos de concepção Útero vazio Inevitável Sangramento antes de 20 semanas com dilatação do colo Variável conforme o grau de sangramento e de expulsão dos produtos de concepção 170 Saúde da Mulher pode estar impérvio. O ultrassom mostra conteúdo sugestivo de restos ovulares na cavidade uterina. Abortamento inevitável completo Representa a fase posterior ao abortamento inevitável incompleto, quando ocorreu completa expulsão do produto conceptual. A paciente relata que percebeu melhora do sangramento e da cólica após expulsão de material pela vagina. O colo uterino está impérvio e o ultrassom evidencia cavidade uterina sem conteúdo. Abortamento retido A gestante pode estar assintomática e ser surpreendida pelo diagnóstico em exame ecográfico de rotina ou apresentar discreto sangramento. Neste caso, ocorreu óbito do concepto com parada do desenvolvimento da gestação. Ao ultrassom identifica-se saco gestacional irregular, com concepto sem batimento cardíaco e com tamanho menor que a idade gestacional esperada no momento do diagnóstico. Gestação anembrionada Ao ultrassom identifica-se saco gestacional sem embrião. Deve-se repetir a ecografia em sete a 10 dias. Se não houver aparecimento do embrião, conclui-se sobre a inviabilidade da gravidez. A etiologia dos abortamentos espontâneos é variada, incluindo anormalidades genéticas (aneuploidias, monossomias, poliploidia, trissomia e translocações), anormalidades uterinas, doenças maternas (deficiência de progesterona, diabetes mellitus, hipotireoidismo), doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolípide etc.), infecções (doença sexualmente transmissível [DST], toxoplasmose, listeriose etc.), fatores ambientais (tabagismo, uso de drogas ilícitas, álcool, radiação). A investigação das causas só se justifica em abortamentos de repetição (três ou mais consecutivos) e, ainda assim, permanecem sem elucidação na maior parte das vezes. Gravidez ectópica Gravidez ectópica é a principal causa de mortalidade materna nos Estados Unidos no primeiro trimestre da gravidez e representa 10% a 15% de todos os casos de mortalidade materna. Sua incidência tem aumentado com a evolução das técnicas de reprodução assistida. O diagnóstico de gravidez ectópica íntegra continua sendo um desafio para os obstetras, porque se confunde com abortamento evitável em idade precoce. A queixa de dor em região anexial pode estar presente ou não e dor em hipogástrio no início da gravidez é comum. Toda gestante com sangramento no primeiro trimestre deve ser submetida a exame ultrassonográfico de pelve por via transvaginal. Ausência de saco gestacional intrauterino e β-hCG > 1.000 mIU/ ml indicam provável gravidez extrauterina, mesmo que esta não seja identificada ao ultrassom. O diagnóstico diferencial deve ser feito com gravidez gemelar. A repetição periódica da ultrassonografia esclarecerá o diagnóstico. Portanto, a correlação dos níveis de β-hCG e achados ultrassonográficos são a chave para diagnóstico da gravidez ectópica. Se β-hCG está < 1.000 mIU/ml, ultrassonografia e β-hCG devem ser repetidos a cada dois dias, porque pode tratar-se de gravidez viável tópica. Concluindo, mulher que se apresenta com teste de gravidez positivo, perda sanguínea, dor em baixo ventre e lenta ascensão de β-hCG tem gravidez ectópica até prova em contrário. Doença trofoblástica gestacional A doença trofoblástica gestacional inclui as gestações molares: mola hidatiforme completa e mola hidatiforme parcial. Ambas podem evoluir para neoplasia trofoblástica gestacional, como mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico de sitio placentário, que requerem tratamento quimioterápico e/ou cirúrgico. O risco de ocorrer neoplasia trofoblástica gestacional é de 20% na mola hidatiforme completa e 5% na parcial. É mais comum entre as mulheres orientais e naquelas de nível socioeconômico desfavorecido. Corresponde à causa menos frequente de sangramento no primeiro trimestre, porém seu reconhecimento é essencial para se estabelecer o controle pós-molar, que possibilitará o diagnóstico precoce da neoplasia trofoblástica gestacional e melhor prognóstico de tratamento. O quadro clínico típico de mola hidatiforme completa é formado por útero maior que o esperado para a idade gestacional, ausência de batimento cardíaco fetal, hiperêmese gravídica, cistos tecaluteínicos e pré-eclâmpsia. Diante deste quadro, o diagnóstico clínico é evidente e facilmente confirmado por ultrassom, que demonstrará cavidade uterina preenchida por inúmeras vesículas correspondentes aos vilos coriais hidrópicos e β-hCG é elevado para a idade gestacional. No entanto este quadro clínico aparece apenas após 10 semanas de atraso menstrual. Até então, o quadro clínico se assemelha a abortamento evitável (manutenção dos sinais de gravidez, colo impérvio e útero aumentado) e o quadro ultrassonográfico é de gestação inviável, sem caracterização de vesículas. A mola hidatiforme parcial assemelha-se clinicamente ao abortamento retido. Devido a este quadro incaracterístico da mola hidatiforme em idade precoce justifica-se exame anatomopatológico de todo material de abortamento ou, quando não é possível, exame de β-hCG 30 dias após a perda gestacional. Tratamento Abortamento não evitável O tratamento do abortamento não evitável pode ser de três tipos: esvaziamento uterino cirúrgico, expectante ou medicamentoso. As opções devem ser discutidas e compartilhadas com a paciente. Os aspectos emocionais e culturais influenciam a preferência da paciente. Se não houver sinais de infecção ou outras intercorrências clínicas que coloquem em risco a vida da paciente, sua opinião deve ser atendida. Após a resolução do abortamento, é recomendável consulta ginecológica após duas semanas para avaliar o retorno do útero ao estado pré-gravídico e discutir o método contraceptivo. Devemos ressaltar para o casal que, no ciclo imediato à perda gestacional, pode ocorrer ovulação e há chance de nova gravidez, que deve ser evitada. Esvaziamento uterino O tratamento padrão do abortamento foi, por muito tempo, a remoção cirúrgica de conteúdo uterino com dilatação do colo e curetagem uterina. Embora seja procedimento seguro, há complicações associadas, como risco anestésico, perfuração uterina, trauma de colo uterino e aderências (sinéquias) intrauterinas. O instrumental utilizado é a cureta de Recamier, de aço inoxidável, com área de contato com o útero que permite “raspar” mecanicamente as paredes uterinas. Capítulo 17 | Sangramento Genital Anormal – Causas Obstétricas Hoje, quando a opção de esvaziamento cirúrgico for adotada, o método preferencial é o uso de cânulas de Karman, feitas de material plástico, menos traumatizante para o útero, e a “limpeza” da cavidade uterina se faz por vacuoaspiração. O material proveniente da curetagem deve ser enviado para exame anatomopatológico para descartar a possibilidade de mola hidatiforme. A anestesia recomendada é a geral e a paciente deve estar em jejum de pelo menos 8 horas. Preferencialmente, a paciente deve receber alta hospitalar no mesmo dia, após verificação da tipagem sanguínea. Após a curetagem ocorre sangramento vaginal semelhante a menstruação, que cessa em torno de sete a 10 dias. Tratamento expectante Tratamento expectante é o termo utilizado quando a mulher deseja que a eliminação do produto conceptual aconteça de forma espontânea, sem uso de medicação ou tratamento cirúrgico. O tempo para isto ocorrer é imprevisível, variando entre duas e seis semanas, não havendo complicações relacionadas com o tempo prolongado. No entanto, as pacientes devem ser acompanhadas periodicamente e alertadas quanto a procurar atendimento imediato em caso de hemorragia ou febre. Antes de se adotar conduta expectante, julgamos importante a quantificação de β-hCG. Valores acima do esperado para a idade gestacional podem sinalizar gravidez molar, e então o mais recomendado é o tratamento cirúrgico com obtenção de material para exame anatomopatológico e definição diagnóstica. Lembrar que com menos de 10 semanas as gestações molares não apresentam quadro clínico típico, confundindo-se com abortamentos comuns. Também por este motivo, naquelas pacientes que tiveram sucesso na conduta expectante, portanto não havendo material enviado para exame anatomopatológico, teste de gravidez 30 dias após parada do sangramento deve ser solicitado e ser negativo. Se positivo, supostamente a gravidez foi mola hidatiforme e seguimento deve ser instituído. Tratamento medicamentoso O uso do misoprostol para promover abortamentos pode resultar em abortamentos completos em aproximadamente 84% das vezes até uma semana após seu uso. Em 16% dos casos necessita de tratamento cirúrgico adicional. Em abortamentos tardios relaciona-se com maior perda sanguínea. O uso do misoprostol não é recomendado a mulheres com anemia, hemodinamicamente instáveis, com distúrbios de coagulação, usando anticoagulantes e que tenham 171 alergia ao produto. Cuidado especial também deve ser observado em mulheres com cesárea anterior e abortamentos tardios; nestes casos o uso deve ser avaliado criteriosamente pelo risco de ruptura uterina. No Brasil, o misoprostol é exclusivamente de uso hospitalar. Em localidades em que pode ser usado no domicílio, deve ser assegurado rápido acesso a atendimento hospitalar de emergência em casos de hemorragia. Tratamento da gravidez ectópica O tratamento da gravidez ectópica pode ser cirúrgico ou medicamentoso. Trabalho de metanálise mostrou sucesso em 89% dos casos tratados com metotrexato. O sucesso é relacionado com idade gestacional < 6 semanas, feto não vivo e massa anexial < 3,5 cm. Antes do tratamento são solicitados exames laboratoriais: creatinina, provas de função hepática e hemograma. Um dos esquemas utilizados é o regime de dose única, com injeção intramuscular de metotrexato na dose de 50 mg/m2, seguida por monitoramento de β-hCG quantitativa nos dias 4 e 7 após a injeção. A β-hCG deve diminuir 15% entre os dias 4 e 7 e continuar a declinar até ficar indetectável. Estas pacientes devem ser acompanhadas rigorosamente, pois pode haver necessidade de tratamento cirúrgico por hemorragia. Revisão Cochrane recente não encontrou diferença quanto a fertilidade e recorrência de gravidez ectópica subsequente comparando-se tratamento medicamentoso com cirúrgico. Tratamento da mola hidatiforme O tratamento se inicia pelo esvaziamento uterino. Confirmado o diagnóstico anatomopatológico de mola hidatiforme, a paciente deve ser submetida a exame periódico de β-hCG (semanal ou quinzenal) e contracepção hormonal oral. A β-hCG deve tornar-se indetectável em aproximadamente oito a 10 semanas e a partir daí os exames serão mensais. O seguimento pós-molar encerra-se após seis meses a partir do primeiro exame indetectável. Os exames devem ser feitos sempre no mesmo laboratório e pelo método de quimioluminescência. Se ocorrer elevação de β-hCG por duas semanas consecutivas (três medidas), manutenção dos valores por três semanas consecutivas (quatro valores) ou se permanecer detectável por seis meses após o esvaziamento, o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional fica estabelecido e a paciente deverá ser encaminhada para tratamento em centro de referência. 172 Saúde da Mulher Algoritmo Sangramento genital em mulher no menacme Teste de gravidez na urina Negativo Positivo Causa não obstétrica Ultrassom de pelve por via transvaginal Gestação com sinais de vitalidade na cavidade uterina: Abortamento evitável, acompanhar Gestação sem sinais de vitalidade na cavidade uterina ou mola hidatiforme: Esvaziamento uterino < 2.000 U/mL Repetir β-hCG quantitativo no sangue a cada 48 h e ultrassom de pelve Cavidade uterina vazia βhCG quantitativo no sangue > 2.000 U/mL Gravidez ectópica β-hCG quantitativo no sangue > 2.000 U/mL e ausência de saco gestacional na cavidade uterina ao ultrassom Algoritmo 17-1 Sangramento genital no menacme. Perguntas e respostas 17-1 Quais exames devem ser solicitados para mulheres apresentando sangramento genital? 17-2 Como deve ser feito o seguimento pósmolar? Primeiramente solicitamos teste de gravidez na urina para esclarecer se o sangramento é de origem ginecológica ou obstétrica. Em caso de teste positivo, solicitar ultrassom de pelve por via transvaginal. Quando não é identificada gravidez intrauterina, podemos estar diante de gestação incipiente ou ectópica. Nesta situação, o β-hCG quantitativo é importante para esclarecimento diagnóstico. β-hCG acima de 2.000 U/mL e ausência de saco gestacional na cavidade uterina fecha o diagnóstico de gravidez ectópica. A tipagem sanguínea ABO-Rh é imprescindível em todas as mulheres. Mulheres Rh negativo, com parceiros Rh positivo, devem receber gamaglobulina anti-D em qualquer tipo de sangramento obstétrico. As pacientes, cujo anatomopatológico de material proveniente de curetagem uterina resultar mola hidatiforme completa ou parcial, devem realizar seguimento pós-molar. O seguimento pós-molar consiste na medida seriada do β-hCG sanguíneo, com intervalos de 7 a 15 dias entre cada uma, começando nos primeiros 7 dias após o esvaziamento molar. Habitualmente torna-se indetectável em 8 a 10 semanas. Após 2 exames indetectáveis, o intervalo passa a ser mensal, mantido por 6 meses a partir do primeiro exame indetectável. Recomenda-se contracepção hormonal neste período. Casos com elevação ou estabilização dos níveis de β-hCG devem ser encaminhados para tratamento em centros especializados. Capítulo 17 | Sangramento Genital Anormal – Causas Obstétricas 173 CASO CLÍNICO Paciente de 40 anos procura pronto-socorro devido a dor em cólica em baixo ventre acompanhado de pequeno sangramento genital, marrom escuro. Refere que deveria ter menstruado há 2 semanas e uso irregular de pílula. Exame físico Especular: discreto sangramento marrom-escuro coletado em fundo de saco. Ausência de sangramento ativo. Toque: vagina pérvia para 2 dedos, colo voltado para parede vaginal posterior, impérvio, fibroelástico. Corpo uterino em anteversoflexão móvel, discretamente aumentado de volume, anexos sem anormalidades. Solicitados Teste de gravidez na urina: positivo Referências Casikar I, Bignardi T, Riemke J, Alhamdan D, Condous G. Expectant management of spontaneous first-trimester miscarriage: prospective validation of the “2-week rule”. Ultrassound Obstet Gynecol. 2010;223-227. Elito Jr J, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L. Gravidez ectópica não rota-diagnóstico e tratamento. Situação atual. Unruptured ectopic pregnancy – diagnosis and treatment. State of art. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(3):149-159. Ultrassom de pelve que mostrou: útero em anteversoflexão, medindo 110 cc e saco gestacional na cavidade uterina, medindo 12 mm, regular, sem embrião. Ovário E com área sugestiva de corpo lúteo e ovário D normal. HD: Trata-se de gravidez tópica, não podendo ser concluído sobre a vitalidade da mesma (ausência de embrião e vesícula vitelínica). Conduta: Realizar tipagem sanguínea e repetir ultrassom obstétrico por via transvaginal em 1 semana. Se o novo ultrassom continuar inalterado, a hipótese é de abortamento espontâneo inevitável Deve ser esclarecido para a paciente a possibilidade de tratamento expectante, medicamentoso ou cirúrgico. Caso o tratamento expectante seja escolhido, quantificar β-hCG no sangue. Se for acima de 100.000 U/mL, há chance de mola hidatiforme e o tratamento expectante desaconselhado. Faúndes A, Cecatti J, Conde-Agudelo A, Escobedo J, Rizzi R, Távara L, Velasco A. Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginegologia. 2nd. ed. FLASOG; 2007. Garner EIO, Goldstein DP, Feltmate CM, Berkowitz RS. Gestational Trophoblastic Disease. Clin Obstet Gynecol. 2007;50(1):112-22. Paspulati RM, Bhatt S, Nour SG, Nour S. Sonographic evaluation of first trimester bleeding. Radiol Clin N Am. 2004;42(2):297-314 B PRANCHAS COLORIDAS A Figura 1-1 A. Exame citológico cervicovaginal da paciente do caso 1 (maior aumento). B. Exame citológico cervicovaginal da paciente do caso 1 (menor aumento). A B Figura 1-2 A. Imagem colposcópica do colo uterino da paciente do caso 1 (após ácido acético). B. Imagem colposcópica do colo uterino da paciente do caso 1 (após iodo). Figura 1-3 Imagem microscópica do fragmento obtido pela biópsia (caso 1). Figura 1-4 Exame citopatológico da paciente do caso 2. PRANCHAS COLORIDAS Figura 1-5 Imagem microscópica do fragmento obtido pela biópsia (caso 2). Figura 1-6 Exame citopatológico da paciente do caso 3 (maior aumento); exame citopatológico da paciente do caso 2. Figura 1-7 Imagem colposcópica do colo uterino da paciente do caso 3 após estrogenoterapia. Figura 1-8 Imagem microscópica da peça da conização (caso 3). Saúde da Mulher Marair Gracio Ferreira Sartori Sue Yazaki Sun Rico em ilustrações e fotografias, com algoritmos de avaliação e tratamento ao longo do texto e discussão de casos clínicos, Saúde da Mulher foi redigido por especialistas renomados na área, o que possibilita ao leitor realizar uma correlação de dados da anamnese, exame físico e exames complementares com o objetivo de levantar a suspeita diagnóstica e orientar a conduta médica. Nesta edição, o conteúdo integrado e abrangente de Saúde da Mulher segue a tendência atual do ensino médico: estudar doenças e alterações físicas que acometem as mulheres ao longo de sua vida, de modo integral e multidisciplinar, enriquecendo a formação e atualização médica. Classificação de Arquivo Recomendada Ginecologia e Obstetrícia www.elsevier.com.br/medicina est2a.indd 1 Saúde da Mulher Saúde da Mulher é o segundo livro da Série Bases da Medicina Integrada. Esta obra aborda as especialidades de maneira integrada, por meio de uma visão ampla das diversas áreas que envolvem a mesma patologia, respeitando o conceito de que o raciocínio médico não pode ser fragmentado. Sartori • Sun S é r i e Bases da Medicina Integrada S é r i e Bases da Medicina Integrada Saúde da Mulher Marair Gracio Ferreira Sartori Sue Yazaki Sun Editores da Série Maurício Hachul Valdemar Ortiz 19/08/13 11:14
