Behandlungsstrategien bei Brustkrebs

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Behandlungsstrategien bei Brustkrebs
Behandlungsstrategien bei
Brustkrebs
4. Fortbildungstag
Pflege in der Onkologie
Joke Tio
Bereich Senologie,
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe,
Universitätsklinikum Münster
• Mammakarzinom
• Frauen:
• ca. 50.000
Neuerkrankungen
ca. 20.000 Todesfälle
• Männer:
• ca. 500 Neuerkrankungen
• in Deutschland pro Jahr
Ätiologie
• Östrogenhypothese
• Mutationen im Bereich der Suppressorgene
(BRCA1 und BRCA2)
• Genetische Komponente
Risikofaktoren
•
•
•
•
•
Alter
Umwelt, Ernährung
Endokrine Faktoren, familiäre Disposition
Hoher BMI
Strahlenexposition der Mamma in
jugendlichem Alter
Symptomatik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tastbarer Knoten
Hautverdickungen
Rötung oder Schwellungen
Hautirritationen und Ulzera
Einziehungen
Orangenhaut
Spannung, Schmerz oder Jucken der Mamille
Retraktionen
Verziehungne oder Sekretabsonderungen aus der
Mamille
Tumorgröße
Tumorfree survival (pN0 cM0)
826 Pat.
Quiet CA et al. J Clin Oncol 13:1144-1151, 1995
Metastasen
Schlesinger-Raab et al, Dtsch Ärztebl, 2005
There was an apparent
survival benefit
beyond stage shift for
patients with screendetected breast
cancers compared
with patients with
breast canccer
detected otherwise
Sterblichkeit kann bis zu 25% gesenkt werden
Diagnostik Mammakarzinom
Anamnese
Inspektion
Tastuntersuchung
Ultraschall
+
Mammographie
Minimal invasive
Diagnostik
OP (offene Biopsie)
ggf.
MRT
Methoden zur Diagnosesicherung
Operative Probeentnahme
Minimalinvasive Verfahren
• sonographisch gesteuerte Biopsie
• mammographisch gesteuerte,
stereotaktische Biopsie
• MR-gesteuerte Biopsie
Stanzbiopsie - Vorbereitung
Stanzbiopsie
- High Speed - Multi ® -
Stanzbiopsie
- High Speed - Multi ® -
Stanzbiopsie
Sonographie
Stanzbiopsie
Ambulante Stanzbiopsie
in Lokalanästhesie
Normales Brustdrüsengewebe
Pathologie
Brustkrebsgewebe
• Histologischer Typ
• Grading
• Hormonrezeptoren
interdisziplinäre Tumorkonferenz
OP-Empfehlung, systemische Therapie,
Strahlentherapie
Mikrokalk
Vakuumbiopsie (11G, >20 Zylinder)
Sensitivität und Spezifität 98-100%
sichere
Diagnostik
keine Therapie!
Komplikationen <2% bei korrekter Ausführung
Blutung, Infektion, Kollaps, Krampfanfall)
Stereotaktische Vakuumbiopsie
Ergebnis nach Biopsie
MR-Markierung
MR-Markierung
Prozentuale Verteilung des Primärtumorsitzes
55
15
10
15
5
10 %
Algorithmus der Brustkrebs-Therapie
Operation
Brusterhaltende
Therapie
Ablatio
mammae
+ SLN / axilläre Lymphknotendissektion
Radiatio
+
ggf.
Chemotherapie
Systemische Therapie
Endokrine Therapie
Zielgerichtete
Therapie
17. Jahrhundert
• Nekrotisierung
der Mamma mit
Schnüren
19. Jahrhundert
• 5-Jahresüberlebensraten
ohne OP 10-20%
• Lokalrezidivrate mit
„OP“: 82%
Die Halstedsche Operation
Das Fishersche Konzept
Brustkrebs ist eine primäre
systemische Erkrankung
Operative Therapie
• Möglichst Brusterhaltung
• Kontraindikationen gegen BET:
– Multizentrizität
– Inflammatorisches Karzinom
– Befallene Resektionsränder nach mehreren
Nachresektionen
– Wunsch der Patientin
– Kontraindikationen gegen Bestrahlung
BET
BET nach Radiatio
Planung der Markierung
- Operateur, Radiologe anwesend
- Dokumentation
Präoperative Markierung
Präparatradiographie
peripher
caudal
cranial
mamillär
Implantat und Nipplerekonstruktion
Expander/Implantatrekonstruktion
Tumorlageadaptierte Reduktion/
Mastopexie
Tumorlageadaptierte Reduktion/
Mastopexie
Latissimus dorsi flap
Latissimus-dorsi-Flap
Latissimus-dorsi-Flap
TRAM-flap
B-Plastik
B-Plastik
Mastektomie
Qualitätsindikatoren operative Therapie
• In 90% sollten 3 oder weniger Interventionen erfolgt
sein bis ausreichende Sicherheitsabstände erreicht
wurden
• Rezidivrate nach 10 Jahren
– 15% BET
– 10% Mastektomie
•
•
•
•
80% sehr gute kosmetische Ergebnisse
<5% postoperative Infketionen
<5% Revisions-OP´s
BET-Rate bei pT1 und pT2 bei 60%
Axilladissektion beim Mamma-CA
Lokale Kontrolle
Staging
Axilladissektion
• Probleme:
– Lymphödem
– Schmerzen
– Taubheitsgefühl
– Einschränkungen im Alltag
– Verlängerter Krankenhausaufenthalt
– Höhere stationäre Kosten
Pioniere der Sentinel-Lymph-Node-Biopsie
Donald L. Morton
1992
David N. Krag
1993
Armando E. Giuliano
1994
Definition
• Der Sentinel-Lymph-Node ist definiert als erster
regionärer Lymphknoten (oder Gruppe von
Lymphknoten), welcher Lymphflüssigkeit von einem
malignen Tumor erhält
• Dieser Lymphknoten ist notwendig als Indikator für
lokoregionäre Tumor-Staging und zur Festlegung
individueller operativer Strategien
•
•
•
Veronesi U et al, Lancet, 349:1864,1997
Dixon M, BMJ 317:295,1998
Della Rovere G et al., Lancet 352:421,1998
Primärtumor
Vene
Sentinel-Node
Arterie
Lymphgefäß
Bombardieri et al.
Sentinel-Node-Biopsie
Sentinel-Node-Biopsie
Sentinel-Node-Biopsie
Sentinel-Node-Biopsie
Sentinel-Node-Biopsie
Axilladissektion Level I und II
• Bei befallenem Sentinel-Node
• Bei bereits klinisch befallenen axillären
Lymphknoten
• Beim inflammatorischen Mammakarzinom
• Nach Vortherapie mit z. B. Chemotherapie
(Sentinel wird hier derzeit in Studien
überprüft)
• Wenn sich der Sentinel nicht darstellen lässt
Abschließende Diagnose
Typ
Duktal invasives Karzinom
Tumorgrading
G2
TNM-Klassifikation
Max. Tumordurchmesser
Abstand zu RR
(inv. Ca / DCIS)
pT1b pN0(0/2)(sn)(i-) cM0 L0 V0
R0
invasives Karzinom = 6 mm
DCIS-Komponente = 24 mm
Mamillär 12/22 mm
Peripher 6/13 mm
Cranial 5/12 mm
Caudal 8/11 mm
Dorsal 4/12 mm
Ventral 7/17 mm
Hormonrezeptoren
ER + (100%) PR +(90%)
Her-2 neu Überexpression
negativ (Score: 0)
TNM-Klassifikation der Mammakarzinome
Tx
Primärtumor nicht beurteilbar
T0
kein Anhalt für Malignität
T is
Carcinoma in situ (DCIS oder CLIS)
T1
Tumor ≤ 2cm
T1a
T1b
T1c
1cm
≤ 0,5 cm
> 0,5 und ≤ 1cm
< 2 cm
T2
Tumor > 2 und ≤ 5 cm
T3
Tumor > 5 cm
T4
Tumor jeder Größe mit Ausdehnung
auf Brustwand oder Haut
T4a
T4b
T4c
T4d
Brustwand
Haut (Ödem, Ulzeration)
4a+4b gemeinsam
Inflammatorisches Karzinom
TNM-Klassifikation
c=klinisch, p=pathologisch
N0
N1mic
N1a
N2a
N3a
Keine befallenen Lymphknoten
Mikrometastase
1-3 befallene Lymphknoten
4-9 befallene Lymphknoten
>9 befallene Lymphknoten
L0
L1
Keine Lymphgefäßinvasion
Lymphgefäßinvasion
V0
V1
Keine Veneneinbrüche
Veneneinbrüche
M0
M1
Keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
R0
R1
R2
Kein Tumorrest
mikroskopischer Tumorrest
Makroskopischer Tumorrest
Fernmetastasierung
Postoperatives Staging
Röntgen Thorax
Metastasenlokalisation:
Knochen + + + +
Lunge + + +
Lebersonographie
Pleura + + +
Leber + +
Knochenszintigraphie
Gehirn +
Haut +
Systemische Therapieoptionen
Adjuvante Therapie
– „Ergänzende oder unterstützende Therapie“, die
nach vollständiger operativer Entfernung aller
erkennbaren Tumoranteile angewandt wird, um
mögliche, bisher aber noch nicht nachweisbare
Tumorabsiedlungen zu bekämpfen und dadurch
die langfrsitige Heilungsaussichten zu verbessern
Neoadjuvante Therapie
Therapie, die zur Reduktion der Tumormasse vor
einem geplanten operativen Eingriff durchgeführt
wird
Neoadjuvante Therapie
• Ziel:
– Verkleinerung des Tumors
– Chemosensitivitätstestung in vivo
– Macht keinen Sinn bei ausgedehntem DCIS, da
DCIS unter Chemo nicht kleiner wird
• Möglichkeiten:
– Chemo
– Endokrine Therapie
– Herceptin
Palliative Therapie
• Medizinische Behandlung, die nicht auf eine
Heilung einer bestehenden Grunderkrankung
abzielt, sondern auf die Reduzierung der
Folgen
Therapieoptionen
Chemotherapi
e
Bestrahlung
Endokrine
Therapie
Zielgerichtete
Therapie
Radiatio beim Mammakarzinom
Postoperativer Einsatz zur Lokalrezidiv-Prophylaxe !
Radiatio der Brust(wand):
• nach BET: immer Radiatio der betroffenen Brust (50Gy) (5 x 1,8-2 Gy / wk)
• Boost: zusätzliche Bestrahlung des Tumorbettes (ges. 66Gy) (< 50.LJ)
• nach Mastektomie: bei hohem Rezidivrisiko ( ≥ 4LK+; T > 5cm; R1; < 35 LJ.)
• IORT
Radiatio der regionalen LAW:
• supra-/infraklav. LAW:
• bei > 3 pos. axilären LK (45-50Gy)
• Befall des Level III der Axilla
• Bei Indikation zur Radiatio der Axilla
• axilläre LAW:
- Resttumor in der Axilla
- eindeutigem klinischen Befall oder positivem SN-Status ohne erfolgter ALND
- pot. Alternative zur operativen aLNE (bei KI)
Bestrahlung von Metastasen
Intraoperative Bestrahlung
Intraoperative Bestrahlung
Individuelles Risiko
Tumorgröße
Lymphknotenbefall
Grading
Hormonempfindlichkeit
HER2-Status
Alter
P. Wülfing
Risikoklassifikation
G1 und
T≤2
T>2
oder
mittel
G2-3
oder
Alter < 35
hoch
N0
HER2L0 V0
N0
HER2+
oder L1 V1
oder
1- 3 LK und HER2-
1- 3 LK
und HER2+
oder
Chemotherapie
niedrig
+
≥ 4 LK
P. Wülfing
Chemotherapie
• Anthrazyklinhaltige Chemotherapie (z. B.
6xFEC, oder EC)
• Taxanhaltige Chemotherapie (z. B. 3xFEC
gefolgt von 3xDocetaxel oder 6xTAC)
• Capecitabine
• Vinorelbine
• Platinderivate
• CMF ist inzwischen obsolet
Endokrine Therapie
Antiöstrogentherapie
Aromatasehemmer
Zielgerichtete Therapie
Anti Her-2, wenn HER-2 positiv
Anti Her-1 und -2, wenn Her 2 positiv
Anti VEGF
Zukunftsperspektiven
Genomic profiling
Mammaprint
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