Epikutane Hautteste

Epikutane Hautteste:
Procedere und Ablesung
Christiane Pichler
Allergiepoliklinik
Inselspital, Bern
Medikamentenallergie
Ablauf
Hauttest
LTT
Allergie
Behandlung*
2
7
14
21
Provokation
28
* Topische Steroide, anti-Histaminika
35
42
49Tage
Diagnose
Allergieausweis
Abklärung
Medikament
Zeit
Abklärung allergischer
Reaktionen
Art der Immunreaktion ist wichtig für
die Art der Hautteste
IgE >< T-Zellen
Einteilung allergischer Reaktionen
nach Coombs & Gell
•
•
•
•
Typ I
Typ II
Typ III
Typ IV
Soforttypreaktion
IgE
Zytotoxisch
IgM, IgG
Immunkomplexe
IgM, IgG
Spättypreaktion T-Lymph
Unterschiede der Allergien
•
•
•
•
•
Typ I Reaktion
Sofort-Typ Reaktion
IgE vermittelt
Beginnt nach <10 Minuten
Gegen Eiweisse gerichtet:
Pollen, Tierhaare, Latex
• Eintritt durch Schleimhaut
•
•
•
•
•
Typ IV Reaktion
Spät-Typ Reaktion
T-Zell vermittelt
Beginnt nach Stunden
Gegen kleinmolekulare
Substanzen: Parfum,
Metalle, Perubalsam,
Gummistoffe
• Eintritt über Haut
Delayed hypersensitivity reactions Type IV a, IV b, IV c, IV d
Type IV a
Type IV b
Immune
reactant
IFNγ, TNFα
(TH1 cells)
IL-5, IL-4/IL-13
(TH2 cells)
Perforin /
GranzymeB
(CTL)
CXCL-8.
GM-CSF
(T-cells )
Antigen
Processed
antigen or direct
T cell stimulation
Processed
antigen or direct
T cell stimulation
Processed
antigen or direct T
cell stimulation
Processed antigen or
direct T cell
stimulation
Effector
Macrophage
Eosinophils
T cells
PMN
TH
1
IFN-γ
chemokines,
cytokines,
cytotoxins
Example of
hypersensitivity
reaction
Contact
dermatitis,
tuberculin
reaction
Type IV c
Type IV d
T H2
IL-4
IL-5
eotaxin
cytokines,
inflammatory
mediators
Chronic asthma,
chronic allergic
rhinitis, maculo papular
exanthema with
eosinophilia,
atopic dermatitis
CTL
perforin/
granzymeB
Contact
dermatitis
Macolopapular
and bullous
exanthema
PMN
CXCL8
GMCSF
cytokines, Inflammatory
mediators
AGEP;
diseae
Behçet
Pichler W.J. Annals Int. Med. 2003
Unterschiede der Allergien
•
•
•
•
•
Typ I Reaktion
Sofort-Typ Reaktion
IgE vermittelt
Beginnt nach <10 Minuten
Gegen Eiweisse gerichtet:
Pollen, Tierhaare, Latex
• Eintritt durch Schleimhaut
•
•
•
•
•
Typ IV Reaktion
Spät-Typ Reaktion
T-Zell vermittelt
Beginnt nach Stunden
Gegen kleinmolekulare
Substanzen: Parfum,
Metalle, Perubalsam,
Gummistoffe
• Eintritt über Haut
Unterschiedliche Testverfahren !
Unterschiedliche Testverfahren
• Soforttyp (Urtikaria,
Anaphylaxie)
• IgE vermittelt
• Prick und i.d Teste mit
kommerziellen
Extrakten
• Reaktion mit „wheal and
flare“ nach 15-20 min
• Serologie (IgE)
• Spättyp (Exantheme,
Hepatitis, interstitielle
Nephritis.....)
• T-Zellen
• Epicutanteste mit meist
selbst hergestellten
Testreagenzien
• Ablesung nach (24), 48, 72
(96-120hr)
• LTT
Verdacht auf
Medikamentenallergie
Sie kennen Ihre Patientin
seit Jahren.
Wegen eines bakteriellen
Zahninfektes erhielt die
Patientin vom Zahnarzt
Antibiotika und
Mefenaminsäure.
Da die Patientin sagte, sie
sei Penizillin-allergisch,
erhielt sie Ciproxin
Verdacht auf
Medikamentenallergie
Nach 8 Tagen regelmässiger
Tabletteneinnahme tritt ein
makulo-papulöses Exanthem
auf, stark juckend.
•IgE - Typ I ?
•T-Zellen - Typ IV ?
Abklärung Medikamentenallergie
Sie setzen die Medikamente ab, bestimmen
im Labor ein Differentialblutbild und die
Transaminasen
Makulopapulöses und bullöses Exanthem
sind T-Zell vermittelte Erkrankungen,
Abklärung erfolgt u.a. durch Epikutanhautteste
Medikamentenallergie ?
• Hat die Patientin eine Penizillinallergie ?
• Reagiert sie auf Ciproxin ?
• Oder Mefenaminsäure ?
Verdacht auf Medikamentenallergie
Wie das relevante Medikament
identifizieren?
• Anamnese
• Hautteste, selten Serologie
• Lymphozytentransformationstest (LTT)
• Provokationsteste
Verdacht auf Medikamentenallergie
• Anamnese: Penizillinallergie war
Bauchweh nach Augmentin !
• Hautteste: Epikutantest mit
Mefenaminsäure und Ciproxin
Epikutane Hautteste
• Testareal ist in der Regel der Rücken,
selten die Oberarme
• Die Haut sollte nicht sonnenexponiert
gewesen sein.
Epikutane Hautteste
• Starke Behaarung sollte 1 bis 2 Tage vor
der Testung entfernt werden
• Orale Antihistaminika oder
Kortikosteroide bis zu 12,5 mg sind keine
Kontraindikation
• Immunsuppressiva sind Kontraindikation
Ablesung epikutaner Hautteste
• erfolgt
– nach 24 Stunden, falls ein
Scratch/Patchtest durchgeführt wurde,
– Nach 48 Stunden, falls ohne Scratch
– Eventuell 96, 120 hrs
• ist nicht einfach und sollte von
erfahrenen Ärzten gesehen werden
(zumindest eine Ablesung !)
Medikamentenallergieabklärung
Zusammenarbeit HA-Allergologie
Hauttest
LTT
Allergie
Behandlung*
2
7
14
21
Provokation
28
35
42
HA/Kandersteg
2. Ablesung*
*v.a., falls negatives Ergebnis erwartet wird
49Tage
Diagnose
Allergieausweis
Abklärung
Medikament
Zeit
Erste Ablesung nach 24/48 hrs
• Erfolgt ca. 15-20 Minuten nach
Abnahme des Pflasters
– Plasterreaktion ist häufig!
Pflasterreaktion
Erste Ablesung nach 24/48 hrs
• Beurteilung nach:
– Rötung
– Infiltration
– Papeln
– Vesikeln
R
I
P
V
Protokollieren von Epikutantests
• Grösse (=, >, <)
= so gross wie Applikationsfläche,
> grösser als Applikationsfläche,
< kleiner als Applikationsfläche
• Beispiel:
1. Ablesung
R =, I =
R>
2. Ablesung
R >, I >, P =
R=
Beurteilung
allergisch
toxisch
Beurteilung gemäss ICDRG
Symbol
?
+
++
+++
ir
Morphe
Bedeutung
keine Reaktion
negativ
Erythem,
fraglich
kein Infiltrat
Erythem,Infiltrat,
einfach positive
evtl. diskrete Papeln allergische Reaktion
Erythem, Infiltrat,
zweifach positive
Papeln, Vesikel
allergische Reaktion
Erythem, Infiltrat,
dreifach positive
konfluierende Vesikel allergische Reaktion
verschiedene Veränderungen
Ablesen eines Epikutantestes (48 hrs)
R>, I>, P>
Ablesen eines Epikutantestes nach 72 hrs
=R
auf Fraxiparin
Ablesen eines Scratch/Patchtestes
nach 48 hrs
• Wie protokollieren
Sie?
R>, I=
Ceclor positiv
Ablesen von Epikutantesten nach 72 hrs
Positive Reaktion
auf verschiedene
Lokalanästhetika
Mehrere Reaktionen
• Multiple Sensibilisierungen
• Kreuzreaktionen zwischen
verschiedenen Penizillinen,
Cephalosporinen,Quinolonen,
Lokalanästhetika, Steroide
sind möglich
• Bei schwacher Reaktion oder
bei Steroiden kann Test erst
nach 96 und 120 hrs positiv
werden
• – Patienten informieren !
Akutes generalisiertes Exanthem mit
Pusteln (AGEP)
Der Hauttest imitiert die
ursprüngliche Reaktion !
Nur gut geteste Medikamente
werden appliziert; Cave!
Epikutantest nach 48hrs
• Was würden Sie
protokollieren ?
• R =, I =, P <, Pusteln
Mydocalm HT ist immer „positiv“;
Scharf abgegrenzt, toxisch !!
Falsch positive Teste
• Substanz kann toxisch sein
• Konzentration zu hoch
• pH Wert zu tief/zu hoch
Ca. 20 KontrollIndividuen werden
getestet, danach
Testkonzentration
festgelegt
Cave:
Hautteste mit
unbekannten
Materialien sollten
vermieden werden
Beispiel
• 48 j Frau GG aus Kandersteg: mit
fraglicher Augmentinallergie (massives
Exanthem)
Medikamentenallergieabklärung
Zusammenarbeit HA-Allergologie
Hauttest
LTT
Allergie
Behandlung*
2
7
14
21
Provokation
28
35
42
HA/Kandersteg
2. Ablesung*
*v.a., falls negatives Ergebnis erwartet wird
49Tage
Diagnose
Allergieausweis
Abklärung
Medikament
Zeit
Beispiel
• Tag 1: Allergologie Bern mit
Soforttesten (= negativ) und Applikation
von Amoxicillin und Clavulansäure
etc....
Beispiel
• Tag 2 : Ablesen in Bern – negativ
• Möchte nicht nochmals nach Bern kommen
• Kopie Testblatt inklusive Richtlinie zum
Ablesen für HA mit Fax Nr. Allergologie-Insel
• Bei zweifelhaften Befund kann die Patientin
dennoch kommen !!
G.G.
geb, 1. 1. 1957
-
-
-
Beispiel
• Tag 3 Ablesung beim HA – Bestätigung,
dass negativ
• Nach 4 Tagen Telefon: es sei nun doch
eine Reaktion aufgetreten, geht zum HA
zum Ablesen
• Foto ?,
• Spätreaktionen nach 120 hrs möglich
Hautteste Allergologe-Hausarzt
• Allergologe:
– Indikation, Auswahl, Applikation
– Zumindest eine Spätablesung
– Ausweis
-------------------------------------------• Hausarzt:
– Ablesung des Tests nach 48 hrs oder später
• Rücksprache jederzeit möglich
• Eventuell Foto des Hauttestes !
Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit !
Unterlagen unter
www.allergiebern.ch