Gesundheitspolitik in Industrieländern 12

Gesundheitspolitik in Industrieländern 12
Sophia Schlette, Kerstin Blum,
Reinhard Busse (Hrsg.)
Gesundheitspolitik in
Industrieländern 12
Im Blickpunkt: Kosten und Nutzen,
Finanzierung und Steuerung,
Zugang und Gerechtigkeit
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der
Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten
sind im Internet unter http://dnb.d-nb.de abrufbar.
2009 Verlag Bertelsmann Stiftung, Gütersloh
Verantwortlich: Sophia Schlette
Lektorat: Helga Berger
Herstellung: Sabine Reimann
Umschlaggestaltung: Nadine Humann
Umschlagabbildung: Aperto AG, Berlin
Satz und Druck: Hans Kock Buch- und Offsetdruck GmbH, Bielefeld
ISBN 978-3-86793-053-6
www.bertelsmann-stiftung.de/verlag
Inhalt
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Kosten und Nutzen in der Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . .
Groûbritannien: Kosten-Nutzen-Bewertung von
Public-Health-Maûnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Groûbritannien: Geld für gesundheitsbewusstes Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Australien: Alkopop-Steuer gegen Rauschtrinken
bei Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estland: Leistungsorientierte Bezahlung von ¾rzten . . . . . . . .
USA: Biologika treiben Arzneimittelausgaben
in die Höhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
20
24
27
30
32
Finanzierung: Wer zahlt was und warum? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frankreich: Steuererhöhungen für
private Krankenversicherer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Finnland: Stetig steigende Zuzahlungen für Patienten . . . . . .
Kanada: Allheilmittel Privatisierung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alabama: Höhere Versicherungsprämien
für Risikopatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Australien: Pharmaindustrie soll Kosten-NutzenAnalysen zahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Steuerung in Krankenversicherungssystemen . . . . . . . . . . . . . . .
Schweiz: Ambulante Versorgung nach 2009 ± quo vadis? . . . .
Frankreich: Steuerung der Krankenhausversorgung auf
regionaler Ebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estland: Krankenkasse wird vom Payer zum Player . . . . . . . . .
53
57
39
42
44
48
50
60
63
5
Responsiveness ±
Sind Gesundheitssysteme für Patienten da? . . . . . . . . . . . . . . . . .
Südkorea, Singapur, Japan:
Ein Sterben in Würde ermöglichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Südkorea: Neue Versicherung für die Langzeitpflege
behinderter Menschen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Slowenien: Mehr Rechte für psychisch Kranke . . . . . . . . . . . . . .
67
72
76
77
Zugang zur Gesundheitsversorgung und
gerechte Gesundheitschancen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Finnland: Weniger Wartezeiten, besserer Zugang . . . . . . . . . . . 87
Finnland: Mit neuem Aktionsplan zu
gerechteren Gesundheitschancen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Frankreich: Niederlassung von Pflegekräften steuern,
um Zugang zu verbessern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Israel: Private Spender finanzieren Zuzahlungen
für Chroniker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
USA: Versicherungsgesetz in Massachusetts
schreibt Geschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Neuseeland: Droht gesundheitliche Ungleichheit?
Das Health Equity Assessment Tool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Patientensicherheit und Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dänemark: Das nationale Indikatoren-Projekt . . . . . . . . . . . . . .
Spanien: Atlas der Versorgungsungleichheiten . . . . . . . . . . . . .
Österreich: Der Arzneimittel-Sicherheitsgurt . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuseeland: Nationales Programm für mehr Qualität
in der Krankenhausversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Integrierte Versorgung ±
Neuigkeiten, Erfolge und Rückschläge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kanada: PRISMA ± integrierte Versorgung für ¾ltere . . . . . . .
Spanien: Innovative Reform in Katalonien
stöût an Grenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
USA: Hospital at Home ± das Krankenhaus zu Hause . . . . . .
105
109
112
114
116
119
124
127
129
Update . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Niederlande: Nurse Practitioners als
Teil des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
6
Das Internationale Netzwerk Gesundheitspolitik . . . . . . . . . . . .
Vorbereitung und Vorgehen bei der Berichterstattung . . . . . .
Auswahlkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Politikbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Projektmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
139
141
141
143
144
Reformverzeichnis nach Ländern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Reformverzeichnis nach Themen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
7
Vorwort
Liebe Leserinnen und Leser,
seit gut sechs Jahren berichten die Experten des Internationalen
Netzwerks Gesundheitspolitik zeitnah über gesundheitspolitische
Entwicklungen in den 20 Partnerländern. Das Netzwerk ist in
dieser Zeit zusammengewachsen und hat sich als lebendiges und
wertvolles Forum für internationale Zusammenarbeit und fachlichen Austausch etabliert. Auch über die direkten Mitglieder hinaus
liefert es immer wieder den Anstoû für neue Kooperationen und
Partnerschaften.
Die aktuelle Ausgabe 12 unserer halbjährlichen Buchreihe Gesundheitspolitik in Industrieländern profitiert von einer solchen
neuen Kooperation. Wir ± die langjährigen Herausgeber ± freuen
uns, dass Ray Moynihan, freier Autor und gesundheitspolitischer
Journalist aus Byron Bay, New South Wales, Australien, die Autorenschaft der englischsprachigen Ausgabe übernommen hat. Obwohl wir geographisch kaum weiter voneinander entfernt sein könnten, beschäftigen wir uns mit denselben zentralen Themen der Gesundheitspolitik, seien es Zugang zur Gesundheitsversorgung oder
nachhaltige Finanzierung und Gerechtigkeit, Steuerungsfragen oder
Determinanten von Gesundheit. Mit Ray Moynihans Unterstützung haben wir zu Band 12 ein Video produziert, das die Schlüsselaussagen des Buches auch auf virtuellem Weg verbreitet und
auf www.hpm.org im Download-Bereich angesehen werden kann.
Wir freuen uns ebenso, einen neuen spanischen Partner im
Netzwerk begrüûen zu können: Joan GenØ Badia von der Universität Barcelona ist Experte für Entwicklungen in der Primärversorgung und internationale gesundheitspolitische Trends. Mit ihm
verschiebt sich der inhaltliche Fokus unserer Berichterstattung
9
Neuer Autor
Ray Moynihan
Neuer Netzwerkpartner in Spanien
Wo flieût das
Geld hin . . .
. . . und wer soll
was bezahlen?
aus Spanien von einer eher gesundheitsökonomischen Perspektive, die unsere bisherigen Partner an der Universität Pompeu
Fabra so kenntnisreich vermittelt haben, zu einem Fokus auf
Versorgungsforschung, die in Spanien ebenfalls interessante Erkenntnisse vorzuweisen hat.
Im Zentrum des aktuellen zwölften Bands von Gesundheitspolitik in Industrieländern stehen wirtschaftliche Fragen ± ein Schwerpunkt auf Fragen der Finanzierung und Effizienz, der auch auf
der gesundheitspolitischen Agenda unserer 20 Partnerländer wieder an Bedeutung zu gewinnen scheint. Kapitel 1 betrachtet, wie
Gesundheitssysteme nach neuen Wegen suchen, um die Frage
nach Kosten und Nutzen im Gesundheitswesen zu beantworten.
In Groûbritannien beispielsweise führt das National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) neben den bisher üblichen
Kosten-Nutzen-Bewertungen von Arzneimitteln und Behandlungsmethoden nun auch Analysen von Public-Health-Maûnahmen durch ± ein komplexes Unterfangen.
Doch vor der Frage nach der Kosteneffizienz stellt sich eine
andere Frage: Woher kommt das Geld? Kostensteigerungen, immer höhere Gesundheitsausgaben und wie man diese in den Griff
bekommt, diese Herausforderungen halten gesundheitspolitische Berater und Entscheider in aller Welt in Atem. Mehr noch ±
der Beruf des gesundheitspolitischen Experten ist auf Jahrzehnte
krisenfest und rezessionsresistent, wie die US-Zeitschrift US
News and World Report vor nicht allzu langer Zeit verkündete.
Es sind die Finanzierungs- und Steuerungsfragen, die wohl nie
abschlieûend beantwortet werden können. Zu komplex ist das
System, zu agil sind die Akteure. Kapitel 2 wendet sich daher den
immer wieder neu geführten Debatten zu, wer für die (zusätzlichen) Gesundheitsausgaben aufkommen kann und sollte. Welcher Anteil sollte aus Steuermitteln finanziert werden, welcher
aus Sozialversicherungsbeiträgen, wie viel Finanzierung durch
Privathaushalte ist vertretbar, und wer ist befugt, hierüber zu entscheiden? Während sich die kanadische Diskussion ganz unkanadisch neuerdings in Richtung höherer Eigenleistungen zu drehen scheint, setzt Frankreich auf höhere Steuern für private
Versicherer, um das Solidarsystem abzusichern.
Im Wechselspiel zwischen der privaten und der öffentlichen
Sphäre im Gesundheitswesen ringen Sozialversicherungssysteme
10
mit dem ihnen eigenen Paradox: Krankenkassen als private Wirtschaftsunternehmen bewegen sich auf einem »Markt«, auf dem
der Staat durch gesetzliche Regelungen teils enge Grenzen steckt.
Welche Fragen die Steuerung in sozialen Krankenversicherungssystemen mit sich bringt, zeigt Kapitel 3. In der Schweiz führt
das Vertrauen auf die positiven Effekte des Wettbewerbs beispielsweise zur Frage, ob die Solidarität des Systems nicht leidet,
wenn Kranke irgendwann mit höheren Beiträgen belastet werden
als Gesunde. Frankreich liebäugelt mit dezentralen Einkaufsstrukturen für die Krankenhausversorgung ± doch führt dies zu
einer zunehmenden Privatisierung der Leistungserbringung und
wachsenden regionalen Unterschieden in Angebot und Qualität
von Versorgung?
Zufall oder Muster? In Asien reagieren die von uns beobachteten Länder Japan, Südkorea und Singapur zeitgleich auf die Bedürfnisse ihrer alternden Bevölkerungen und die ethischen Herausforderungen des demographischen Wandels. Unter anderem
will man Menschen die Möglichkeit geben, ihr Lebensende würdevoll in den eigenen vier Wänden oder in Hospizen zu erwarten
statt in der Anonymität eines groûen Krankenhauses. Diese und
andere Ansätze von »Responsiveness« ± der verantwortungsvollen Auseinandersetzung mit Bedürfnissen und Wünschen von
Patienten und Angehörigen ± zeigt Kapitel 4.
Wie man einen allgemeinen Zugang zur Gesundheitsversorgung und Gerechtigkeit sicherstellt, Patientensicherheit und Versorgungsqualität garantiert und Versorgung optimal strukturiert
± all diese Fragen bleiben auch weiterhin im Zentrum gesundheitspolitischer Debatten. In den Kapiteln 5 bis 7 stellen wir neue
Ansätze vor und präsentieren die Evaluationsergebnisse bereits
umgesetzter Modelle.
Gesundheitspolitik in Industrieländern 12 basiert wie in den
Vorjahren auf Expertenberichten des Internationalen Netzwerks
Gesundheitspolitik. Die zwölfte Berichtsrunde umfasst den Zeitraum von Mai bis September 2008. Von den 82 Berichten dieser
Runde haben wir 33 für diesen Band ausgewählt.
Unser Dank geht an Martina Merten, freie Journalistin aus
Berlin, für ihre Unterstützung bei der ersten Version des deutschen Manuskriptes, und an unsere Praktikantin Laura Schang
für die redaktionelle Mitarbeit. Besonderer Dank gilt den Netz11
Steuerung in
Sozialversicherungssystemen
Handlungsbedarf:
Mehr Patientenorientierung in
Asien
Versorgungsstrukturen besser
vernetzen
Berichtszeitraum
Frühling bis
Herbst 2008
werkpartnern, die Berichte für diesen Band beigesteuert haben,
sowie ihren externen Ko-Autoren: Ain Ain Aaviksoo, Gerard Anderson, Toni Ashton, Chantal Cases, Elena Conis, Fiona Cram,
Luca Crivelli, Asher Elhayany, Patricia Fernandez-Vandellos, Gisselle Gallego, Joan GenØ Badia, Peter P. Groenewegen, Revital
Gross, Maria M. Hofmarcher, Jessica Holzer, Soonman Kwon,
Margaret MacAdam, Stephanie MacKenzie, Jan Mainz, Ryozo
Matsuda, Lim Meng Kin, Julien Mousqu›s, Michel Naiditch,
Adam Oliver, Zeynep Or, Gerli Paat, Hannele Palosuo, Tanaz Petigara, Rade Pribakovic Brinovec, Marita Sihto, Taro Tomizuka
und Lauri Vuorenkoski.
Wir wünschen Ihnen eine erkenntnisreiche Lektüre und freuen
uns über Kommentare, Anregungen und Verbesserungsvorschläge.
Sophia Schlette, Kerstin Blum, Reinhard Busse
12
Kosten und Nutzen
in der Gesundheitsversorgung
Stimmt das Preis-Leistungs-Verhältnis im Gesundheitswesen?
Diese in Deutschland vor nicht allzu langer Zeit fast undenkbare,
nachgerade »ketzerische«, wenngleich zentrale Frage schwebt
heute über jeder gesundheitspolitischen Debatte. Folgende, eher
noch seltener gestellte Frage ist dabei mindestens ebenso entscheidend: Woher wissen wir, ob wir die richtige Leistung für unser
Geld bekommen?
Eines der ersten Länder, das sich mit dieser Frage beschäftigt
hat, war Australien. Seit den frühen 90er Jahren werden alle
neuen verschreibungspflichtigen Medikamente nicht nur nach
Sicherheit und Effektivität, sondern auch nach ihrem KostenNutzen-Verhältnis beurteilt, bevor sie auf die Liste der öffentlich
subventionierten Arzneimittel ± das »Pharmaceutical Benefits
Scheme« ± gesetzt werden (Harris 2008; siehe auch Gesundheitspolitik in Industrieländern 5, S. 50). Die Entscheidung beruht jeweils auf der Bewertung eines unabhängigen Expertengremiums ±
des »Pharmaceutical Benefits Advisory Committee«.
Dieses Gremium beurteilt, ob und zu welchem Preis ein Arzneimittel als kosteneffektiv gelten kann, und empfiehlt dem Gesundheitsminister gegebenenfalls die Aufnahme des Medikaments in das »Pharmaceutical Benefits Scheme« ± eine Art
Positivliste. War die pharmazeutische Industrie zunächst von
den neuen Verfahren nicht angetan, so hat sie sich inzwischen
damit arrangiert. Veröffentlichungen der Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln haben den Bewertungsprozess und seine
Ergebnisse in der Tat transparenter gemacht.
Heute, 15 Jahre später, ist die Bedeutung der Kosten-NutzenBewertung von Arzneimitteln und Therapieformen weltweit akzeptiert ± zumindest in der Theorie. In einem Bericht des Euro13
Vorzeigeland
Australien
Kosten-NutzenBewertung
international
empfohlen
Kosten-NutzenBewertungen
des IQWiG
päischen Observatoriums für Gesundheitspolitik und Gesundheitssysteme von 2008 über medizinische Verfahrensbewertung
(»Health Technology Assessment«) und Preis-Leistungs-Verhältnis empfahlen die Autoren, Produkte mit gutem Preis-LeistungsVerhältnis zu identifizieren und zu fördern (Sorenson et al.
2008). Gleichzeitig wiesen die Autoren auf die Bedeutung der
Transparenz von Entscheidungsprozessen hin und empfahlen,
auch präventive Aspekte in die Analyse einzubeziehen.
In Deutschland soll das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Zukunft ± ähnlich der
Vorgehensweise in Australien ± die Kosten medikamentöser Therapien ins Verhältnis zu dem zuvor ermittelten Nutzen setzen.
Diese neue Aufgabe wurde dem IQWiG 2007 im Zuge des GKVWettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) übertragen. Die Kosten-Nutzen-Bewertung soll insbesondere dem GKV-Spitzenverband ermöglichen, einen Höchstbetrag festzulegen, bis zu dem
die Krankenkassen die Kosten für bestimmte Arzneimittel übernehmen.
Die Mitarbeiter des Instituts haben im März 2009 einen neuen
Entwurf ihrer Methoden zur Bewertung von Kosten-Nutzen-Verhältnissen bei Arzneimitteln vorgelegt (IQWiG 2009). In der ersten Phase der Bewertung wird der medizinische Nutzen eines
(neuen) Arzneimittels im Vergleich mit Behandlungsalternativen
nach den Methoden der evidenzbasierten Medizin analysiert. Anschlieûend werden wesentliche Kostenaspekte wissenschaftlich
ermittelt und dem Nutzen des Präparates und seiner Alternativen
gegenübergestellt. Aus dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen lässt sich eine Effizienzgrenze ableiten. In einem dritten
Schritt gibt das Institut dann auf Basis der Effizienzgrenze eine
Empfehlung ab, welcher Preis für das jeweils neueste Arzneimittel angemessen ist. Zudem gibt das IQWiG in einer »Budget-Impact-Analyse« (Analyse der Auswirkungen auf die Ausgaben der
gesetzlichen Krankenversicherungen) eine Schätzung darüber
ab, welche Gesamtausgaben der Versichertengemeinschaft entstehen könnten, wenn die Technologie einen bestimmten Preis
hat. Letztlich legt der GKV-Spitzenverband den Höchstbetrag für
das Medikament fest.
Nach einer Testphase, in der die vorgeschlagene Methode mit
interessierten Akteuren diskutiert wird, wird im Sommer 2009
14
die erste Arbeitsversion »Methoden zur Bewertung von Verhältnissen zwischen Kosten und Nutzen« veröffentlicht. Sie wird die
Basis des Instituts für alle folgenden Aufträge zur Kosten-Nutzen-Bewertung sein, jedoch weiterhin regelmäûig überarbeitet
werden.
Im Vereinigten Königreich analysiert das National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) seit zehn Jahren die
Kosteneffizienz von medizinischen Behandlungsmethoden, bislang mit einem Schwerpunkt auf Arzneimitteltherapien (Gesundheitspolitik in Industrieländern 2, S. 52).
Kritik an der eher klinischen Fokussierung führte dazu, dass
der Aufgabenbereich von NICE erweitert wurde. Nun untersuchen Wissenschaftler auch, ob neue Ansätze im Bereich Public
Health und Prävention ± beispielsweise Programme, die mehr
Bewegung am Arbeitsplatz fördern ± ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweisen. Da in Public-Health-Maûnahmen zahlreiche Interessengruppen einbezogen sind ± darunter auch solche, die nicht aus dem Gesundheitsbereich im engeren Sinne
stammen ±, mussten hierfür neue Methoden erarbeitet werden
(siehe den Bericht aus Groûbritannien, S. 20).
Eine der Public-Health-Strategien in Groûbritannien könnte
bald in den Fokus einer solchen Analyse rücken. Der neue Plan
sieht vor, Patienten, die ihren Lebensstil umstellen und gesünder
leben, finanziell zu belohnen. Auf diese Weise, so die Hoffnung,
könne Krankheiten vorgebeugt werden und sich langfristig der
Gesundheitszustand insgesamt verbessern (siehe Bericht aus Groûbritannien, S. 24).
Die Ansätze, die sich in verschiedenen Phasen der Planung
und Pilotierung befinden, beinhalten beispielsweise finanzielle
Anreize, mehr Sport zu treiben, für werdende Mütter, während
ihrer Schwangerschaft auf gesunde Ernährung zu achten, oder
für psychisch Kranke, bestimmte anti-psychotische Arzneimittelvorgaben einzuhalten.
Gleichzeitig hat sich an dem Public-Health-Plan der Regierung eine hitzige Debatte darüber entfacht, ob die Regierung
Steuergelder für Verhaltensweisen ausgeben sollte, die Patienten
ohnehin befolgen sollten. Mehr noch: Es wird diskutiert, ob finanzielle Zuschüsse nicht sogar kontraproduktiv sein könnten, weil
Patienten sich nur noch gegen Bezahlung gesund verhielten.
15
Was leistet
Public Health?
Finanzielle Anreize
für Versicherte
Was bringen
Negativanreize?
Alkopop-Steuer in
Deutschland wirkt
Leistungsorientierte
Bezahlung von
¾rzten
P4P ±
Erfolgsgeschichte
ohne Beweise
Australien tut indes das genaue Gegenteil und setzt auf Negativanreize: Dort hob die Regierung Steuern auf Alkopops, die
unter jungen Leuten sehr beliebt sind, um 70 Prozent an (siehe
den Bericht aus Australien, S. 27). Mit der Steuererhöhung will
die Regierung gegen bewusstes Rauschtrinken vorgehen. Die so
erzielten Mehreinnahmen sollen langfristig in Präventionsmaûnahmen flieûen. Kritik an dem Vorhaben kommt vor allem von
Vertretern der Spirituosen- und der Hotelindustrie. Skeptiker
fürchten, die neue Steuer werde wenig bewirken, da Alkopops
leicht ersetzt werden könnten.
Zweifler könnten einen Blick auf Deutschland werfen ± wie
beim Zigarettenkonsum, so ist auch beim Alkoholkonsum die
Nachfrage der Jugendlichen erfreulicherweise elastisch und reagiert sehr rasch auf Preissteigerungen: 2004 führte die Bundesregierung eine Sondersteuer auf Mixgetränke ein. Seitdem müssen 80 bis 90 Cent mehr pro Flasche bezahlt werden ± abhängig vom Volumen und Alkoholgehalt. Wie die Bundeszentrale
für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) im Oktober 2008 meldete, sank der Anteil der Jugendlichen, die mindestens einmal
monatlich hochprozentige Alkopops trinken, von 28,4 Prozent
2004 auf 9,8 Prozent 2008. Dieser Rückgang ist sowohl bei Jungen als auch bei Mädchen zu beobachten. Insgesamt tranken
dem Bericht nach jedoch im Jahr 2008 noch immer 17,4 Prozent
mindestens wöchentlich irgendein alkoholisches Getränk (BZgA
2008).
Während in Australien und UK finanzielle Anreize gesetzt
werden, um das Verhalten der Versicherten und Patienten zu ändern, geht es in Estland und den Vereinigten Staaten stärker um
die Qualität der Gesundheitsversorgung, die durch finanzielle
Anreize für ¾rzte verbessert werden soll (Pay for Performance,
P4P). Vor allem die Leistungserbringer unterstützen diesen Ansatz, doch Evidenz für eine nachhaltige Wirksamkeit ist rar.
Die estnische Krankenkasse belohnt Hausärzte, die sich verstärkt um Prävention und um die Betreuung chronisch Kranker
kümmern (siehe Beitrag aus Estland, S. 30, und frühere Berichte
über P4P in Gesundheitspolitik in Industrieländern 6, 9 und 10 ).
Hausärzte haben diesen Reformansatz von vornherein begrüût ±
sie profitieren doppelt: von einer gestärkten Glaubwürdigkeit
ihrer Profession und von höheren Einkommen.
16
Einer Studie der estnischen Krankenkasse zufolge ist die Anzahl der Hausärzte, die an dem Programm teilnehmen, stark gestiegen. Mehr als die Hälfte der teilnehmenden Hausärzte haben
bereits Bonuszahlungen erhalten, heiût es.
Die estnische Krankenkasse hat das Kosten-Nutzen-Verhältnis der neuen Anreize bislang nicht evaluiert. Noch gibt es keine
Daten darüber, ob und wie sich das P4P-Programm auf die Versorgung und am Ende auf den Gesundheitszustand der Patienten
auswirkt. Dennoch wird das Programm von der Versicherung als
Erfolg gesehen. Es steht zur Debatte, es auf Krankenhäuser auszuweiten. Auch in den Vereinigten Staaten und in Groûbritannien ist eine leistungsorientierte anteilige Bezahlung von ¾rzten
populär, wenngleich auch dort wenig Nachweise existieren, dass
sich P4P tatsächlich positiv auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung auswirkt (Petigara und Anderson 2008). In Groûbritannien äuûern Kritiker zunehmend lauter Zweifel an den erhofften positiven Effekten auf die Versorgungsqualität (Heath et al.
2007).
Was die Verbesserung der Versorgungsqualität über finanzielle Anreize für ¾rzte angeht, steht Deutschland noch relativ
am Anfang. Über P4P wird zwar öfter diskutiert. Noch stehen
aber bei einer an die Behandlungs- und Ergebnisqualität gekoppelten Vergütung viele offene Fragen im Raum. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) geht deshalb der Frage nach,
nach welchen Indikatoren die Behandlungsqualität zu messen ist
(Kleudgen 2008). Dafür startete sie das Projekt AQUIK (Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen). Ziel dieses Projektes ist es, einen validen, transparenten Satz von Qualitätsindikatoren und Kennzahlen für die vertragsärztliche Versorgung zu
etablieren. Im Rahmen des Projektes wurden alle international
verfügbaren Indikatorensets erfasst, bewertet und hinsichtlich
ihrer Übertragbarkeit auf das deutsche Versorgungssystem überprüft. Auf dieser Grundlage wurde ein Starterset für die ambulante medizinische Versorgung beschlossen (KBV 2008). Dieses
umfasst sowohl fachgruppenübergreifende als auch fachgruppenspezifische Indikatoren. Im Rahmen von AQUIK ist auûerdem ermittelt worden, ob für relevante Versorgungsbereiche Indikatoren fehlen. Die Indikatoren sind in »Fokuspraxen« getestet
worden. Beteiligt waren 100 Praxen aus dem gesamten Bundes17
KBV prüft
P4P-Modell
Biologika:
superteuer ±
aber auch
superwirksam?
Forschungsinvestitionen
überdenken
gebiet, darunter auch medizinische Versorgungszentren. Auûerdem sind Indikatoren gesammelt worden, die sich für eine Vergütungskopplung eignen. Die Testphase von AQUIK ist im Frühjahr 2009 ausgelaufen und wird derzeit ausgewertet.
Mindestens ebenso bedeutsam wie die Frage nach dem Nutzen finanzieller Anreize für Patienten oder ¾rzte gemessen an
den Ausgaben ist die Frage, ob der Nutzen neuer Arzneimittel
deren immense Entwicklungskosten rechtfertigt. Denn neue Arzneimittel, darunter viele gar nicht so neue Me-Too-Produkte, sind
mit die Hauptkostentreiber in Gesundheitssystemen in Industrieländern.
Wird die Bevölkerung der Vereinigten Staaten tatsächlich von
einer Milliarde US-Dollar pro Woche profitieren, die sie künftig
für Biologika ausgeben wird (siehe Bericht aus den USA, S. 32)?
Anders als bei konventionell synthetisierten Arzneimitteln können die Kosten für Biologika ± gentechnisch hergestellte Präparate ± pro Behandlungseinheit zwischen 7.500 Euro und 150.000
Euro liegen. Derzeit diskutieren Experten, wie der Einsatz solcher
Biologika reguliert und evaluiert werden kann. Die Tatsache, dass
viele ¾rzte an der Verschreibung dieser Mittel ordentlich mitverdienen, führt zu einer weiteren wichtigen Frage: Was treibt das
Verschreibungsverhalten der ¾rzte ± medizinische Notwendigkeit oder finanzielles Eigeninteresse?
Das Europäische Observatorium fordert in seinem Bericht
zu Health Technology Assessment explizit die Evaluation neu zugelassener Produkte nach ihrer Markteinführung. Nur so könne
sowohl der medizinische Nutzen als auch die Kosteneffizienz,
insbesondere bei neuen Therapien, die schneller als üblich eine
Marktzulassung erhalten haben (Sorenson et al. 2008), überprüft
werden. Darüber hinaus legen die Autoren nahe, nicht nur neue
Behandlungsmethoden aufzunehmen, sondern im Gegenzug
auch überkommene Methoden auszumustern und zu substituieren. Gelder, die in ineffiziente oder überflüssige Behandlungen
und Arzneimittel gesteckt werden, müssten in neue Verfahren
und Arzneimittel investiert werden.
18
Literatur und Links:
BZgA ± Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.
Die Drogenaffinität Jugendlicher in der Bundesrepublik
Deutschland 2008. Alkohol-, Tabak- und Cannabiskonsum.
Erste Ergebnisse zu aktuellen Trends. Köln 2008.
Harris, Anthony, Suzanne R. Hill, Geoffrey Chin, Jing
Jing Li und Emily Walkom. »The Role of Value for Money
in Public Insurance Coverage Decisions for Drugs in
Australia: A Retrospective Analysis 1994±2004«. Medical
Decision Making (28) 2008. 713±722.
Heath, Iona, Julia Hippisley-Cox und Liam Smeeth. »Measuring quality through performance: Measuring performance and missing the point?«. British Medical Journal
(335) 2007. 1075±1076.
IQWiG ± Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen. Entwurf einer Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im
System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung.
Version 2.0. Köln 2009.
KBV ± Kassenärztliche Bundesvereinigung. KBV erzielt
erste Ergebnisse beim Projekt AQUIK ± Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen. 2008. www.kbv.de/aquik.
html.
Kleudgen, Susanne. Anreizsystem für eine bessere Versorgung. Deutsches ¾rzteblatt (105) 21 2008. A 1110±1111.
Oliver, Adam. »Update on the performance of payment by
results«. HealthPolicyMonitor, April 2008. www.hpm.org/
survey/uk/a11/4.
Petigara, Tanaz, und Gerard Anderson. »Pay for Performance in the U.S. ± An Update«. HealthPolicyMonitor,
April 2008. www.hpm.org/survey/us/a11/2.
Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS). »Public Summary
Documents by Meeting«. www.health.gov.au/internet/
main/publishing.nsf/Content/public-summary-docu
ments-by-meeting.
19
Sorenson, Corinna, Michael Drummond und Panos Kanavos. Ensuring value for money in health care: the role of
health technology assessment in the European Union. Hrsg.
Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme
und Gesundheitspolitik. Kopenhagen 2008.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Neues
Aufgabengebiet
für NICE
ng
Be
we
rtu
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Wa
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roj
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Groûbritannien:
Kosten-Nutzen-Bewertung von Public-Health-Maûnahmen
Das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
hat begonnen, Public-Health-Maûnahmen auf Effektivität und
Kosten-Nutzen-Verhältnis hin zu überprüfen. Zwar besteht grundsätzlich Einigkeit darüber, dass Public-Health-Maûnahmen ± also
Maûnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention, die eine
Bevölkerungsgruppe, nicht Einzelpersonen, als Zielgruppe haben ± auf lange Sicht den Gesundheitszustand einer Bevölkerung
positiv beeinflussen können. Doch welche Ansätze und Programme
genau den gröûten Erfolg versprechen, ist nicht abschlieûend geklärt. Für diese Herausforderung hat das NICE neue Komitees
mit zahlreichen Akteuren innerhalb und auûerhalb des Gesundheitswesens ins Leben gerufen und gemeinsam neue Evaluationsmethoden entwickelt. Am Ende soll eine höhere Effektivität und Effizienz der in Groûbritannien angewendeten PublicHealth-Maûnahmen stehen.
Die Entscheidung, NICE-Verfahren auch auf den PublicHealth-Sektor auszuweiten, war eine Reaktion auf Kritik ± auch
aus dem Public-Health-Sektor selbst ±, die Evaluierungsstelle
konzentriere sich zu stark auf die Bewertung klinischer Interventionen. Bereits 2005 erweiterte NICE daher den Aufgabenbereich.
Seitdem wendet es sich auch der Frage zu, ob und welche Public20
Health-Maûnahmen ihr Geld wert sind. Man will evidenzbasierte
Behandlungs- bzw. Programmleitlinien entwickeln, die alle drei
Jahre ± oder bei Bedarf früher ± zu erneuern sind.
NICE betrachtet zum einen gezielte Public-Health-Interventionen, d. h. kommunale Projekte, mit deren Hilfe das Auftreten
bestimmter Krankheiten verringert werden soll beziehungsweise
die zu einer gesünderen Lebensweise beitragen. Darunter fallen
z.B. der Nadelaustausch für Drogenabhängige oder Maûnahmen,
die junge Mütter zum Stillen ermuntern sollen. Neben diesen gezielten Interventionen betrachtet NICE auch komplexe, breit angelegte Public-Health-Programme, an denen neben Behörden
aus dem Gesundheitsbereich auch Stellen auûerhalb des Gesundheitswesens (z. B. aus Bildung, Umwelt oder Verkehr) beteiligt sind. Die Bewertung solcher Programme ist komplex, weil
für viele der teilnehmenden Behörden die Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes nicht an erster Stelle steht.
Unter solche Programme fallen beispielsweise interdisziplinäre
Maûnahmenbündel zur Förderung der körperlichen Fitness ±
ein solches Bündel kann gleichzeitig Maûnahmen zur Verkehrsberuhigung, Aktionstage für mehr Bewegung und Nichtraucherkampagnen mit Beratungsangeboten in Arztpraxen, Apotheken,
Schulen und am Arbeitsplatz beinhalten.
Da Public-Health-Maûnahmen über das Gesundheitswesen
hinausreichen, muss auch ihre Bewertung die verschiedenen Interessengruppen mit einbeziehen. Dazu zählen Gemeinde- und
Hilfsorganisationen, medizinisches Fachpersonal und Wissenschaftler, verschiedene Anbieter im Gesundheitswesen, Kostenträger, Kommunalverwaltung, ehrenamtlich Tätige sowie verschiedene staatliche Stellen aus den Bereichen Gesundheit, Bildung
oder Verkehr. NICE hat einen Beratungsstab gebildet, der die
Effizienz von Public-Health-Maûnahmen untersucht. Dieses Gremium setzt sich ± fachlich jeweils angepasst an die zu bewertende Maûnahme ± aus 26 Mitgliedern zusammen. Die Mitglieder des Gremiums beurteilen, ob das Preis-Leistungs-Verhältnis
einer Public-Health-Maûnahme stimmt und der NHS sie somit
weiterhin finanzieren soll. Gleichzeitig analysieren sie, wo der
Nutzen von Maûnahmen noch nicht nachgewiesen ist, und empfehlen weitere Evaluationen. Diese Handlungsempfehlungen, für
die das Gremium bei gezielten Projekten zwölf Monate und bei
21
NICE evaluiert
Public Health
Neues Komitee
vereint
verschiedene
Expertisen
QALYs für
Public Health
ungeeignet?
Lackmustest Praxis
breit angelegten Programmen 18 Monate Zeit hat, veröffentlicht
NICE auf seiner Internetseite. Interessengruppen haben das Recht,
die vorgeschlagenen Empfehlungen, die Reviews zum KostenNutzen-Verhältnis sowie die Entwürfe für Empfehlungen an den
NHS zu kommentieren, bevor das Gremium seinen Abschlussbericht erstellt.
NICE misst die Kosteneffizienz klinischer Interventionen anhand von QALYs ± die Abkürzung steht für »qualitätsadjustierte
Lebensjahre«. QALYs dienen dazu, eine durch eine Behandlung
gewonnene Verlängerung des Lebens mit der Lebensqualität dieser gewonnenen Lebenszeit zu gewichten. Sie sind ein häufig genutztes Instrument der Gesundheitsökonomie, jedoch kein allgemeingültiger Standard (IQWiG 2008).
Auch bei der Bewertung von Public-Health-Maûnahmen ist
QALY die dominierende Methode. Bewertungsverfahren in diesem Bereich werden jedoch derzeit auf ihre Tauglichkeit geprüft.
Die Bewertung von Public-Health-Maûnahmen ist komplexer als
die von klinischen Prozessen und Interventionen ± nicht zuletzt
weil sie sich auf eine Vielzahl von Gebieten des öffentlichen und
privaten Lebens auswirken und zugleich von diesen Bereichen,
die weit über das Gesundheitswesen hinausreichen, beeinflusst
werden. Ob die QALYs hierfür geeignet sind, muss sich erst noch
herausstellen.
Die Autoren eines kürzlich im American Journal for Public
Health erschienenen Artikels fordern Gesundheitsökonomen
und Public-Health-Experten auf, die Kluft zwischen den Disziplinen endlich zu überbrücken (Neumann et al. 2008). Auch ist
nach wie vor fachlich unklar, wie man den Erfolg von PublicHealth-Interventionen beurteilen kann und ob sich die Verbesserung des Gesundheitszustandes als Indikator hierfür eignet.
Da in England auch Akteure, die nicht im Gesundheitswesen
tätig sind, in den Prozess einbezogen werden, stellt sich zudem
die Frage, ob NICE bei dieser Art der Bewertungen überhaupt die
Federführung haben sollte.
Eine umfangreiche weltweite Studie über Wissenstransfer-Organisationen ergab, dass die Anwendung von Forschungserkenntnissen immer wieder vernachlässigt wird (Moynihan et al. 2008).
Selbst die beste evidenzbasierte Richtlinie, die sowohl geprüft als
auch kommentiert und auf transparente Weise hergestellt wurde,
22
nutzt jedoch wenig, wenn die darin enthaltenen Empfehlungen
nicht umgesetzt werden.
Noch ist es zu früh, um vorherzusagen, ob die neuen Methoden, das Preis-Leistungs-Verhältnis zu beurteilen, Einfluss auf
den Public-Health-Bereich in Groûbritannien haben werden. Wird
es NICE gelingen, Einfluss auch über den Gesundheitsbereich
hinaus auszuüben? Die existierenden NICE-Richtlinien zu klinischen Interventionen werden im NHS lediglich in der Hälfte
der Fälle beachtet ± dabei sind sie eigentlich verpflichtend. Hoffnung könnte NICE im Ausland finden: Die Finnen gehen seit
ihrer EU-Ratspräsidentschaft 2007 mit gutem Beispiel voran ±
dank der »Health in all Policies«-Idee ist Gesundheit in Finnland
nicht nur Sache der ¾rzte, sondern vieler Politikfelder. Auch in
Brüssel ist diese Botschaft seither angekommen.
Literatur und Links:
Oliver, Adam. »On the value for money of public health
care«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/
survey/uk/a12/5.
Department of Health (DoH). NICE 18th work programme:
clinical guidelines and public health guidance referred in
March 2008. London 2008.
IQWiG ± Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen. Sind QALYs ein Standard der Gesundheitsökonomie? Köln 2008. www.IQWiG.de/faq.742.
html?ff[faqgroup_id]=2).
McDaid, David, Michael Drummond und Mark Suhrcke.
Investing in and implementing population health strategies.
WHO Policy Brief. Kopenhagen 2008.
Moynihan, Ray, Andrew Oxman, John Lavis und E. Paulsen. Evidence informed health Policy: Using research to
make health systems healthier. Bericht für das WHOKommittee für Evidence Informed Health Policy. Oslo
2008. www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/469.cms.
23
NICE ± National Institute for Health and Clinical Excellence.
The public health guidance development process. An overview for stakeholders including public health practitioners,
policy makers and the public. London 2006.
Neumann, Peter J., Peter D. Jacobson und Jennifer A. Palmer. »Measuring the Value of Public Health Systems:
The Disconnect Between Health Economists and Public
Health Practitioners«. American Journal of Public Health
(98) 12 2008. 2173±2180.
Sorenson, Corinna, Michael Drummond und Panos Kanavos. Ensuring value for money in health care: the role of
health technology assessment in the European Union. Hrsg.
Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme
und Gesundheitspolitik. Kopenhagen 2008.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
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Groûbritannien: Geld für gesundheitsbewusstes Verhalten
Ein Public-Health-Ansatz in Groûbritannien, der in Zukunft einmal im Zentrum einer Kosten-Nutzen-Analyse des NICE stehen
könnte, ist die Strategie, Personen für gesundheitsbewusstes Verhalten direkt finanziell zu entlohnen. Die Idee ist nicht neu und
wird im Kleinen in vielen Ländern umgesetzt ± auch einige deutsche Krankenkassen belohnen ihre Versicherten beispielsweise
mit Boni oder Wertgutscheinen für die Teilnahme an Sportangeboten, Vorsorgeuntersuchungen oder Raucherentwöhnungen.
Verschiedene Formen dieser Anreize werden derzeit in Groûbritannien entwickelt, auf lokaler Ebene pilotiert und evaluiert ±
doch ihr praktischer Nutzen und die zugrundeliegende Motivation sind heiû umstritten.
24
Befürworter sehen in Boni ein Prinzip, das weniger paternalistisch ist als andere Regelungen (wie beispielsweise Rauchverbote): Die Zielgruppe kann frei entscheiden, ob sie ihr Verhalten
ändert, um den Bonus zu erhalten, oder die Verhaltensänderung
und damit den finanziellen Nutzen in den Wind schreibt. Geld
ist nach dieser simplen ökonomischen Grundmaxime eine
Quelle von Nutzen, und Menschen wollen Nutzen maximieren:
Bezahlt man sie für ein bestimmtes Verhalten, sind sie eher gewillt, das Gewünschte zu tun, als wenn man ihnen nichts dafür
gibt. Doch es gibt Einwände gegen diese Logik. Menschen zu bezahlen, damit sie sich in einer bestimmten Art und Weise verhalten, kann ihre natürliche Motivation zu diesem Verhalten unterminieren ± wie Richard Titmuss in seinem Klassiker »Gift
Relationship« 1970 argumentierte (Titmuss 1970). Titmuss' Studien ergaben, dass Blutspenden gegen Bezahlung zu einer insgesamt schlechteren Qualität des gespendeten Bluts führten als
altruistische Spenden ohne Vergütung. Man nennt dies »Crowding-out-Effekt«: Die materiellen Anreize untergraben die moralische Selbstverpflichtung. Bezahlt man Menschen für ein Verhalten, sinkt die allgemeine Bereitschaft, das Gewünschte auch
freiwillig und ohne Gegenleistung zu tun. So können Verhaltensweisen, die die Politik durch Anreize fördern will, durch eben
diese Anreize eher unterminiert werden. Um herauszufinden, ob
und welche personenbezogenen Anreize Sinn machen, laufen
zurzeit in Groûbritannien mehrere Initiativen in den Bereichen
»Ernährung«, »Sport«, »Arzneimittel-Compliance« und »Drogenmissbrauch«.
Mithilfe einer ressortübergreifenden Strategie versucht London derzeit, des Problems der Fettleibigkeit Herr zu werden. Im
Kampf gegen Adipositas sind finanzielle Anreize zur Förderung
gesundheitsbewussten Verhaltens jedoch bislang umstritten. Zunächst sollten spezielle Anreize gesetzt werden, um Menschen
zu gesünderer Ernährung, mehr Bewegung und damit zur Gewichtsreduktion zu motivieren. Allerdings sieht es im Moment
eher so aus, als würde die Regierung ihren Plan zumindest vorübergehend auf Eis legen. Sie befürchtet, dass die Mehrheit der
Briten es nicht gutheiûen könnte, wenn Menschen, die sich bisher »unvernünftig« verhalten und Raubbau an ihrer Gesundheit
treiben, mit Steuergeldern dazu bewegt werden sollen, zu tun,
25
Selbstständigkeit
oder Zwang?
Der Kampf gegen
die »Pfunde«
Anreize für
Schwangere,
Drogenabhängige
und Psychotiker
Zu früh für
Empfehlungen
Ethische Bedenken
was man für selbstverständlich halten könnte. Doch das derzeitige politische Zögern bei finanziellen Anreizen im Kampf gegen
Adipositas muss nicht das letzte Wort sein.
Die englische Regierung plant auûerdem, schwangeren Frauen
einen kleinen finanziellen Zuschuss zukommen zu lassen, die in
ihrer 25. Schwangerschaftswoche einen Beratungskurs zu gesunder Ernährung aufsuchen. Dieses Bonussystem soll Teil des Gesundheits- und Sozialgesetzes 2009 werden (Health and Social
Care Bill; siehe auch Gesundheitspolitik in Industrieländern 11,
S. 24). Des Weiteren testen Wissenschaftler, ob Patienten mithilfe finanzieller Boni bewegt werden können, sich bei der Einnahme von anti-psychotischen Arzneimitteln besser an die Anweisungen ihres Arztes zu halten. In Schottland erhielten
Raucher im Rahmen einer Pilotstudie Lebensmittelgutscheine,
solange sie anhand eines Kohlenmonoxid-Atemtests nachweisen
konnten, dass sie seit längerem nicht geraucht hatten.
Noch ist es zu früh für ein abschlieûendes Urteil über die Boni
und darüber, ob sie sich in Groûbritannien durchsetzen werden.
Zwar konnte gezeigt werden, dass Boni die Arzneimittel-Compliance von Patienten verstärken. Andererseits scheinen Boni nur
minimal dazu beizutragen, Patienten zu einem gesünderen Lebensstil zu motivieren (Oliver 2008). Eine Cochrane-Studie, die
den Einfluss von Anreizsystemen auf das Rauchverhalten untersuchte, kam zu einem ähnlichen Ergebnis: Zwar führten finanzielle Anreize dazu, dass sich mehr Raucher mit dem Rauchstopp
beschäftigten und an Rauchstopp-Wettbewerben teilnahmen. Doch
mit oder ohne finanzielle Anreize: Der Anteil derer, die wirklich
mit dem Rauchen aufhörten, war in beiden Gruppen gleich hoch
(Cahill und Perera 2008). Zudem sei es noch zu früh, um vorherzusagen, ob derlei Anreizsysteme tatsächlich ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweisen, so die Wissenschaftler. Zunächst
gelte es, die Wirksamkeit dieser Methoden nachzuweisen.
Nicht zuletzt gibt es ethische Bedenken hinsichtlich der Frage,
ob finanzielle Anreizmechanismen für Patienten der richtige
Weg sind. Unklar ist, ob sie wirklich wirken. Und es ist ebenso
unklar, ob damit nicht unbeabsichtigte Begleiterscheinungen einhergehen ± beispielsweise der beschriebene Crowding-out-Effekt.
Fraglich ist zudem, ob finanzielle Boni tatsächlich mit der von
Befürwortern beschworenen Wahlfreiheit vereinbar sind. Ist es
26
ethisch in Ordnung, wenn finanziell Benachteiligte durch Geldnot zu Verhaltensweisen gebracht werden, die sie freiwillig nicht
wählen würden?
Literatur und Links:
Oliver, Adam. »Personal financial incentives to improve
health.« HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.
org/survey/uk/a12/2.
Cahill, Kate, und Rafael Perera. Competitions and incentives for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 3 2008. www.cochrane.org/reviews/en/ab
004307.html.
Titmuss, Richard. The Gift Relationship: From Human Blood
to Social Policy. London 1970.
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Australien:
Alkopop-Steuer gegen Rauschtrinken bei Jugendlichen
Anfang 2008 kündigte die neu gewählte Regierung an, die Steuer
auf Alkopops stark anzuheben. Diese Mischgetränke setzen sich
zu einem Teil aus Hochprozentigem oder Wein, zum anderen
Teil aus nicht alkoholischen Getränken wie Softdrinks zusammen. Der geringe Preis, zielgruppengerechtes Marketing und der
süûe Geschmack sorgten dafür, dass diese Getränke vor allem
unter jungen Leuten sehr beliebt waren. Die Regierung plante,
die Steuern auf Alkopops um 70 Prozent anzuheben, um vor
allem junge Leute vom Kauf abzuhalten.
Die Reform zielte vor allem darauf ab, sogenanntes Rauschoder Komatrinken australischer Jugendlicher einzudämmen. Sie
war Teil einer vom australischen Premierminister breit angeleg27
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Alkoholexzesse von
Jugendlichen
Steuern auf
Alkopops: mal rauf,
mal runter
Vorbehalte von
Beginn an
ten nationalen Strategie gegen übermäûigen Alkoholkonsum unter jungen Menschen. Das Vorhaben stieû insbesondere auf Seiten
der Getränkehersteller und der politischen Opposition auf Kritik,
schlieûlich, so die Kritiker, gehe es hierbei in erster Linie um
eine steuerliche Maûnahme, von der Jugendliche nicht profitierten. Sie bezweifelten zudem den gewünschten Effekt von Preissteigerungen auf den Alkoholkonsum.
Dass australische Jugendliche gern viel trinken, ist durchaus
bekannt. Eine 2005 durchgeführte Untersuchung zum Alkoholverhalten von Schülern in der Sekundarstufe fand heraus, dass
in jeder Woche ungefähr einer von zehn Jugendlichen zwischen
zwölf und 17 Jahren in gefährlichem Maûe Alkohol konsumierte ±
bis hin zum Rauschtrinken, dem Alkoholkonsum bis zur Besinnungslosigkeit. Eine landesweite Erhebung zum Drogenkonsum
kam 2007 auûerdem zu dem Ergebnis, dass Mädchen zwischen
zwölf und 15 Jahren dreimal so oft wöchentlich Alkohol konsumierten wie Jungen desselben Alters. Gleichzeitig ging aus dem
Bericht hervor, dass der Alkoholkonsum bei einem von zehn Mädchen in dem Alter als gefährlich einzustufen ist.
Die vorige Regierung hatte die Steuern auf Mischgetränke im
Jahr 2000 gerade erst erheblich gesenkt. Nachdem die Ergebnisse
der 2007er Suchtstudie Anfang 2008 bekannt geworden waren,
war Premierminister Kevin Rudd vor allem über die Zunahme
des Komatrinkens unter jungen Frauen besorgt. Es sei falsch von
der Vorgängerregierung gewesen, die Steuern auf Alkopops gesenkt zu haben. Schlieûlich sei es seither zu einem deutlichen
Anstieg der Verkaufszahlen gekommen, bemängelte Rudd.
Im April 2008 kündigte Rudd an, die Steuern auf Mischgetränke
drastisch zu erhöhen. Die zusätzlichen 3 Milliarden australische
Dollar (ca. 1,7 Milliarden Euro) an Steuereinnahmen, die man über
mehrere Jahre verteilt erwarte, wolle man zum Teil in die Alkoholprävention reinvestieren.
Seitdem wurde über die geplante Steuererhebung kontrovers
diskutiert. Die Opposition war von vornherein dagegen. Auch verschiedene Getränkehersteller waren der Ansicht, diese Maûnahme
führe lediglich zu einer ¾nderung der Getränkeauswahl, nicht
aber zu der beabsichtigten Reduzierung des Alkoholkonsums.
Verschiedene Spirituosenhersteller, die Australische Hotelvereinigung, die Vereinigung der Weinproduzenten Australiens sowie
28
die Winzervereinigung argumentierten, zwischen 1991 und 2007
habe sich das Trinkverhalten junger Menschen ab 14 Jahre kaum
verändert; zudem sei der Zusammenhang zwischen erhöhten
Steuern auf Alkopops und Komatrinken unter Jugendlichen an
den Haaren herbeigezogen. Organisationen der Suchthilfe und
Public-Health-Experten unterstützten den Vorstoû der Regierung. Die australische Partei der Grünen forderte noch rigorosere
Maûnahmen gegen Rauschtrinken bei Jugendlichen, bis hin zu
einem Werbeverbot für die Alkoholindustrie.
Seit der Einführung der Steuererhöhung diskutieren Vertreter der Alkoholindustrie und der Politik darüber, ob die Maûnahme und die daran geknüpften Erwartungen wirklich Sinn
machen. Ein Problem ist, dass über die tatsächlichen Verkaufszahlen der Alkopops unterschiedliche Angaben im Umlauf sind.
Ende 2008 veröffentlichte die Regierung neue Zahlen. Aus ihnen
lässt sich ablesen, dass die Regierung die zu erwartenden steuerlichen Mehreinnahmen im Vorfeld zu hoch geschätzt hatte. Die
Steuererhöhung wird wohl über zwei Jahre verteilt eine Milliarde
australische Dollar weniger bringen als gedacht (Siobhain 2008).
Die Verkaufszahlen der Getränkeindustrie, veröffentlicht im Sommer 2008, zeigen einen Rückgang im Konsum der Mischgetränke,
dafür jedoch höhere Absatzzahlen bei den härteren Spirituosen.
Regierung und Industrie streiten weiter über die richtigen
Zahlen zum Konsum von Mischgetränken, sodass eine Bewertung der Reform noch schwerfällt. Doch eins zeichnet sich ab:
Egal ob finanzielle Boni für gesundheitsbewusstes Verhalten
oder Negativanreize wie höhere Steuern auf gesundheitsschädliche Konsumgüter ± sie sinnvoll und vor allem effektiv einzusetzen ist schwerer als gedacht.
Literatur und Links:
Gallego, Gisselle. »Doubling the Alcopop Tax«. HealthPolicy-Monitor, September 2008. www.hpm.org/survey/
au/a12/4.
Siobhain, Ryan. »Alcopops revenue overestimated by
$1bn«. The Australian, 06. November 2008.
29
Enttäuschte
Erwartungen
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
P4P auf Estnisch
Qualitätsanreiz
oder Zusatzeinkommen?
Zweifel und Kritik
am System
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Estland: Leistungsorientierte Bezahlung von ¾rzten
2006 hat die Nationale Estnische Krankenkasse ein leistungsorientiertes Vergütungssystem für Hausärzte eingeführt ± nach
mehreren Jahren der Beratung mit der Vereinigung Estnischer
Hausärzte. Obwohl die Reform noch jung ist, hat sich bereits einiges getan: Immer mehr Hausärzte nehmen an dem neuen Programm teil und immer mehr haben bereits Boni erhalten. Die
Anforderungen an die teilnehmenden ¾rzte, um tatsächlich einen
Bonus zu erhalten, wurden inzwischen verschärft, gleichzeitig jedoch die Höhe der finanziellen Anreize angehoben.
Das estnische P4P-Modell entlohnt die teilnehmenden Hausärzte für bestimmte Maûnahmen: bei der Prävention von Krankheiten, bei der Behandlung und Überwachung chronischer Erkrankungen sowie für bestimmte allgemeinmedizinische Untersuchungen und kleine chirurgische Eingriffe. Schwerpunkte liegen auf
Impfungen, Screenings und der Messung von Blutzucker und
Blutfetten.
Während 2006 zunächst knapp die Hälfte aller Hausärzte am
neuen System teilnahm, stieg die Teilnehmerquote 2007 auf 56 Prozent und 2008 auf 80 Prozent. Nachdem 2006 jeder teilnehmende
Arzt einen Bonus erhielt, wurden die Anforderungen für eine erfolgreiche Teilnahme verschärft ± 2007 erhielten nur noch 39 Prozent der teilnehmenden ¾rzte die Sondervergütung. Gleichzeitig
wurden die ausgezahlten Boni erhöht.
Die estnischen Hausärzte haben das neue System von Anfang
an mitgetragen und unterstützt. Dennoch gibt es von ihrer Seite
den Einwand, die finanziellen Anreize würden den administrativen Aufwand nicht wirklich rechtfertigen ± Einwände, die auch
in den USA immer wieder auftauchen (Petigara und Anderson
2008). In Groûbritannien, wo der NHS ebenfalls seit einigen Jahren mit leistungsorientierter Vergütung experimentiert, stehen
die Umsetzung und die zugrundeliegenden Indikatoren in der
30
Kritik. So bezeichnen beispielsweise die Hausärztin Iona Heath
und Kollegen im British Medical Journal von 2007 das Modell
leistungsorientierter Bezahlung in Groûbritannien als zu sehr an
Prozessen und zu wenig an tatsächlichen Gesundheitsgewinnen
für die Patienten orientiert (Heath et al. 2007).
Und auch wenn Bemühungen um mehr Qualität in der Gesundheitsversorgung immer willkommen sind, fordern P4P-Ansätze die gleiche grundlegende Frage heraus wie finanzielle Anreize für Patienten, die sich gesundheitsbewusst verhalten: Soll
man ¾rzte für etwas extra entlohnen, das ohnehin von ihnen zu
erwarten ist: dass sie bei der medizinischen Versorgung ihrer Patienten eine möglichst hohe Qualität leisten?
Die Reform wird in Estland bereits als Erfolg gehandelt. Es
gibt aber bislang keinerlei Evaluation darüber, wie sich die leistungsbezogene Bezahlung der ¾rzte auf den Gesundheitszustand
der Bevölkerung auswirkt ± auch wenn die estnische Krankenkasse für die Zukunft entsprechende Evaluationen angekündigt
hat. In den USA, wo schon seit längerem mit leistungsorientierter Vergütung experimentiert wird, gibt es ebenfalls nur wenig
methodisch überzeugende Evaluationen. Bisherige Untersuchungen haben nur wenige Belege für die Kosteneffizienz bestehender P4P-Modelle und wenige Anhaltspunkte für einen positiven
Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung erbracht (siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 11, S. 103 ff.; Petigara und Anderson 2008; Conis 2008).
Trotz des derzeitigen Enthusiasmus gegenüber leistungsorientierter Vergütung, die sich sowohl bei Kostenträgern als auch
bei Leistungserbringern finden lässt: Bevor neue Methoden flächendeckend eingeführt werden, sollte eine systematische Evaluation bisheriger Systeme vorangetrieben werden.
Literatur und Links:
Aaviksoo, Ain, und Gerli Paat. »Scaling up P4P to family
doctors«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.
org/survey/ee/a12/1.
31
Kaum Beweise
für P4P-Erfolg
Conis, Elena. »California's Pay for Performance Program:
Update«. HealthPolicyMonitor, November 2008. www.
hpm.org/survey/us/c12/5.
Heath, Iona, Julia Hippisley-Cox und Liam Smeeth. »Measuring quality through performance: Measuring performance and missing the point?«. British Medical Journal
(335) 2007. 1075±1076.
Petigara, Tanaz, und Gerard Anderson. »Pay for Performance in the U.S. ± An Update«. HealthPolicyMonitor,
April 2008. www.hpm.org/survey/us/a11/2.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Versicherer
versuchen Kosten
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USA: Biologika treiben Arzneimittelausgaben in die Höhe
Bei der Diskussion über das Preis-Leistungs-Verhältnis im Gesundheitswesen lohnt es, das Augenmerk auch auf einen der
gröûten Kostentreiber im Gesundheitswesen zu richten: den Arzneimittelmarkt und dort speziell die neue Gruppe der Biologika.
Diese basieren auf biologischen Substanzen statt chemischen Stoffen und können, so v.a. die Herstellermeinung, zu erheblichen klinischen Verbesserungen führen ± sie kosten allerdings in den USA
zwischen 10.000 und 200.000 Dollar (ca. 7.500 bis 150.000 Euro)
pro Behandlungseinheit. Es heiût, der Markt für diese Arzneimittel wachse zweimal so schnell wie der für herkömmliche Arzneimittel. Der Umsatz lag 2006 bei mehr als 30 Milliarden Euro und
soll bis 2010 auf 45 Milliarden Euro steigen (Petigara und Anderson 2008).
Amerikanische Krankenversicherungsunternehmen denken
nun über Wege nach, die ständig steigenden Ausgaben zu reduzieren. Zu ihren Strategien gehören die Einführung gestufter Therapiefreigaben, höhere Verabreichungsgebühren für ¾rzte und
neue Zuzahlungsregelungen.
32
± Die gestufte Therapiefreigabe bedeutet, dass Patienten nur
dann die neuen, kostspieligen Therapien erhalten, wenn andere
Behandlungswege sich als nicht erfolgreich herausgestellt haben. Bei dieser Herangehensweise müssten ¾rzte noch vor
Beginn der Therapie mit Biologika Unterlagen über vorherige
Diagnosen und Behandlungswege vorlegen.
± Durch eine Erhöhung der Verabreichungsgebühren möchten
die Krankenversicherer erreichen, dass die ¾rzte weniger Anreize haben, einen Gewinn durch die Biologika zu erzielen.
Der Hintergrund ist der, dass ¾rzte die Biologika selbst in
Form von Injektionen oder Infusionen verabreichen. In Apotheken sind sie in der Regel nicht erhältlich. Das bedeutet,
dass ¾rzte Biologika häufig direkt vom Hersteller erwerben
und zu einem stark erhöhten Preis an Patienten abgeben ±
ein Anreiz, die Zahl der Biologika-Verschreibungen zu steigern, der letztlich zu höheren Kosten für die Patienten führt.
Neben der Erhöhung der Verabreichungsgebühren für Biologika, die von ¾rzten verabreicht werden müssen, versuchen
die Krankenversicherer ihre Versicherten auch über orale Biologika sowie solche, die selbst gespritzt werden können, zu informieren. Für solche können sie wiederum Verträge mit speziellen Apotheken über vergünstigte Preise abschlieûen.
± Einige Versicherungen weichen bei Biologika inzwischen von
ihren gängigen Zuzahlungsregelungen bei Arzneimitteln ab.
Während bei Arzneimitteln normalerweise feste Zuzahlungsbeträge für die Patienten anfallen, verlangen sie bei Biologika
eine prozentuale Beteiligung der Patienten an den Behandlungskosten.
Besonders drängend ist die Frage nach der Bewertung von Generika im Biologika-Segment, von denen man sich eine Verringerung der Ausgaben für Biologika von geschätzten 0,2 Milliarden
Dollar erhofft (Congressional Budget Office 2007). Während Patente für die erste Generation der Biologika demnächst auslaufen, hat die Food and Drug Administration, die in den USA unter
anderem die Sicherheit von Arzneimitteln überwacht, noch immer
kein Genehmigungsverfahren für die zu erwartenden Nachahmerprodukte erlassen. Eine Bewertung ist kompliziert: Da identische
Kopien von Biologika nicht möglich sind, ist Bioäquivalenz schwe33
Welche
Einsparungen
bringen Generika?
rer zu erzielen als bei anderen Generika. Schon geringe Abweichungen in einem Nachahmer-Biologikum könnten jedoch zu
Gesundheitsgefährdungen führen. Die Food and Drug Administration wartet nun auf Anweisungen des Kongresses. In Europa
dagegen wurden Standards für solche Verfahren bereits entwickelt. Die Europäische Agentur für die Beurteilung von Arzneimitteln EMEA sieht für die sogenannten Biosimilars zwar ein gekürztes Zulassungsverfahren vor. Allerdings sind ± anders als bei
synthetisch hergestellten Generika ± klinische Prüfungen zur Sicherheit und Wirksamkeit vorgeschrieben (EMEA 2005).
Literatur und Links:
Petigara, Tanaz, und Gerard Anderson. »Strategies to reduce the high cost of biologics«. HealthPolicyMonitor,
Oktober 2008. www.hpm.org/survey/us/a12/3.
Congressional Budget Office. Cost Estimate of S. 1695 Biologics Price Competition and Innovation Act of 2007 as ordered reported by the Senate Committee on Health, Education, Labor, and Pensions on June 27, 2007.
EMEA ± European Medicines Agency. Guideline on Similar
biological medicinal products. London 2005.
34
Finanzierung: Wer zahlt was und warum?
Vor der Frage, was wir für unser Geld an Leistungen im Gesundheitswesen bekommen, steht noch eine weitere, wesentlich simplere: Wo kommt dieses Geld her? Hierunter lassen sich eine
Reihe weiterer Fragen subsumieren: Welcher Prozentsatz der Gesundheitsausgaben sollte öffentlich, also über Steuern oder über
die Krankenversicherung finanziert werden? Wie hoch sollte der
Beitragssatz zur Krankenversicherung sein? Was ist die optimale
Höhe an Eigenleistungen der Versicherten? Oder auch: Inwieweit sollte sich die Industrie an den Kosten für Prüfverfahren beteiligen, die ihre neuen Produkte durchlaufen?
Antworten auf die meisten dieser Fragen haben sich zwar im
Zuge der historischen Entwicklung von Gesundheitssystemen ergeben: Jedes System hat seinen eigenen Finanzierungsweg mit
dem ihm eigenen Mix an Finanzierungsquellen gefunden. Doch
im Angesicht stets steigender Gesundheitsausgaben sind Gesundheitspolitiker allerorts immer wieder gezwungen, sich die Frage
neu zu stellen: Wer zahlt was und warum?
Auch wenn weltweit kaum ein Gesundheitswesen wie das andere ist ± ein wesentliches Merkmal haben alle gemeinsam: steigende Kosten. Die Frage, wie man den Kostenanstieg in den
Griff bekommt, steht deshalb hartnäckig und dauerhaft auf der
gesundheitspolitischen Reformagenda, und der Handlungsdruck
wird von Jahr zu Jahr, von Monat zu Monat gröûer. Auch in diesem Kapitel geht es also um Geld, allerdings nicht darum, wofür
es ausgegeben und ob es effizient eingesetzt wird; stattdessen beleuchtet dieses Kapitel die Fragen, wie die steigenden Kosten bezahlt werden sollen ± und wer zahlt.
Gesundheitssysteme werden über Steuern, Beiträge zu gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungen und über Eigenleis35
Wie dämpft
man den
Kostenanstieg?
Die vier
Finanzierungsquellen
Kostenbeteiligung
gewinnt an
Bedeutung
tungen der Versicherten finanziert (siehe Mossialos et al. 2002).
Steuern können auf unterschiedliche Weise erhoben werden, sie
können direkt oder indirekt sein und sie können allgemein oder
zweckgebunden ± also von vornherein für den Gesundheitsbereich bestimmt ± sein. Darüber hinaus können Steuern von
verschiedenen staatlichen Ebenen erhoben werden, von der Bundes- bis zur Gemeindeebene.
Auch die gesetzliche Krankenversicherung kann unterschiedlich strukturiert sein, wobei die Beiträge üblicherweise für die
Gesamtbevölkerung oder für Teile der Bevölkerung verpflichtend
sind und von einer Institution erhoben werden, die zu diesem
Zweck ins Leben gerufen wurde und unabhängig von der Regierung ist. Die private Krankenversicherung kann entweder in
Form einer Vollversicherung bestehen oder den gesetzlichen
Krankenversicherungsschutz in Form einer Zusatzversicherung
ergänzen ± sie kann verpflichtend oder freiwillig sein. Auch
Selbstbeteiligungen gibt es in allen erdenklichen Formen ± sei es
als feste Zuzahlung, prozentuale Zuzahlung oder Selbstbehalt
(Mossialos et al. 2002). Hierbei handelt es sich natürlich um theoretische Kategorisierungen. In der Praxis lassen sich die Trennlinien nicht immer derart scharf ziehen.
In Europa zeichnet sich sowohl in steuerfinanzierten als auch
in Sozialversicherungssystemen in den letzten Jahrzehnten zunehmend ein Trend ab: Ein steigender Teil der Kosten wird
durch private Ausgaben gedeckt, vor allem durch immer höhere
Zuzahlungen der Patienten (Jemiai et al. 2004). Befürworter argumentieren, dass Eigenleistungen zum Rückgang einer überflüssigen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen führen,
während sie gleichzeitig Geld ins System bringen und dadurch
das Versorgungsangebot stabil halten oder erweitern. Gegner halten dagegen, dass Eigenleistungen den Solidaritätsgedanken
untergraben, indem sie die Kosten von der Gemeinschaft auf
den Einzelnen verlagern. Der Einzelne jedoch habe im System
einen schlechteren Stand: Beispielsweise könne der Patient nicht
immer beurteilen, welche Leistungen sinnvoll sind und welche
nicht. Die meisten Entscheidungen darüber, welche Behandlung
oder welches Arzneimittel Sinn macht, träfen die Leistungserbringer, nicht die Patienten. Dies, so die Kritiker, führe zu
einer übermäûigen Inanspruchnahme durch angebotsinduzierte
36
Nachfrage. Eigenleistungen seien daher kein guter Weg, um
nicht notwendiger Leistungserbringung entgegenzusteuern (Jemiai et al. 2004).
Debatten darüber, wie Gesundheitssysteme nachhaltig finanziert werden können, ohne den gerechten Zugang zu qualitativ
hochwertiger Versorgung für alle Patienten in Frage zu stellen,
sind nicht neu. Spannungen zwischen politischen Ansätzen, die
auf mehr Eigenverantwortung der Versicherten setzen, und solchen, die gesellschaftliche Solidarität betonen, prägen weltweit
die Gesundheitspolitik, besonders wenn es um Fragen der Kostenverteilung geht (siehe auch Gesundheitspolitik in Industrieländern 9, S. 93±112). Die Länderberichte dieses Kapitels zeigen,
dass die Frage, welche Finanzierungsansätze gerecht und angemessen wie auch gleichzeitig nachhaltig und umsetzbar sind, in
jeder nationalen gesundheitspolitischen Debatte mitschwingt.
Da die französische Regierung (erst einmal) das unliebsame
Thema Zuzahlungserhöhung ausklammern möchte, hat sie sich
für einen anderen Ausweg aus der Finanzmisere im Gesundheitswesen entschieden: Sie will die Umsatzsteuer für private
Versicherungsunternehmen deutlich anheben (siehe Bericht aus
Frankreich, S. 39). In Finnland hingegen ± einem Land mit
einem vergleichsweise kleinen privaten Versicherungssektor ±
optiert die gerade neu gewählte Regierung dafür, die Eigenleistungen der Patienten zu erhöhen (siehe Bericht aus Finnland,
S. 42). Auch in Kanada ± einem Land, dessen steuerfinanziertes
Gesundheitswesen bei der Bevölkerung einen guten Ruf genieût ±
geht die Frage nach einer nachhaltigen Finanzierung mit der heftig debattierten Frage einher, welche Rolle der Privatsektor einnehmen soll (siehe Bericht über Kanada, S. 44). Im Süden der
Vereinigten Staaten von Amerika wiederum, in Alabama, haben Angestellte des Staates, die ein hohes Risiko für bestimmte
Erkrankungen haben, demnächst höhere Versicherungsprämien
zu befürchten (siehe Bericht zu den USA, S. 48). Und in Australien wird diskutiert, Arzneimittelherstellern für die KostenNutzen-Bewertung ihrer neuen Produkte eine Gebühr abzuverlangen (siehe Bericht über Australien, S. 50).
Das französische Gesundheitssystem genieût international den
Ruf, eins der besten der Welt zu sein. Dennoch steht auch Frankreich vor der groûen Herausforderung steigender Gesundheits37
Nachhaltige
Finanzierung eines
gerechten Systems
Vielfältige Reformmöglichkeiten
Frankreich erhöht
Steuern für
Privatversicherer
Finnland erhöht
Zuzahlungen der
Patienten
Privatisierung:
Ein (Aus-)Weg
in Kanada?
Dicken-Steuer
in Alabama
ausgaben. Da die nationale allgemeine Krankenversicherung
über die letzten Jahre einen geringeren Anteil der Kosten erstattet hat als zuvor, sind die Eigenleistungen der Versicherten dementsprechend gestiegen. Freiwillige Zusatzversicherungen sind
längst zu einem zweiten Standbein neben der Pflichtversicherung geworden, schon um die Zuzahlungen abzudecken. Dieses
Wachstum hat nicht nur den Umsatz und Profit privater Versicherer erhöht. Es hat auch das Augenmerk des Staates auf deren
Geld gelenkt, schlieûlich benötigt der Staat zusätzliche Geldquellen zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung.
Anders als in Frankreich macht in Finnland die private Versicherung nur einen geringen Teil der Finanzierung der Gesundheitsversorgung aus. Hier sind die Gemeinden über Steuern für
den Löwenanteil der Gesundheitsausgaben verantwortlich. Zuzahlungen für den Arzt- oder Zahnarztbesuch sind üblich. Die
2007 gewählte Regierung hat die Gebühren 2008 noch einmal erheblich erhöht. Die Regierung legte mit der Reform auch fest,
dass die Gebühren in Zukunft automatisch steigen ± und hat
damit eine heftige politische Debatte entzündet.
In Kanada, wo die Provinzen einen immer gröûeren Anteil
ihrer Budgets für die ihnen unterstellte Gesundheitsversorgung
ausgeben müssen, halten manche einen stärkeren Privatsektor
für den Ausweg aus der Kostenentwicklung. Verbote für ¾rzte
und Krankenhäuser, Leistungen, die auch das staatlich finanzierte Gesundheitswesen abdeckt, privat abzurechnen, verlieren
an Bedeutung. Der Trend zum Privatisieren, der von einigen Politikern und unternehmerischen Leistungserbringern massiv beworben wird, löst nicht nur Freude aus ± viele befürchten einen
Trend hin zur Zwei-Klassen-Medizin.
Der Bundesstaat Alabama im Süden der USA setzt klar auf
die Verantwortung des Einzelnen für die eigene Gesundheit. Seit
Anfang 2009 zahlen Angestellte des Staates, die zu Risikogruppen
zählen ± beispielsweise Versicherte mit einem erhöhten BodyMass-Index ±, vergünstigte Krankenversicherungsprämien, wenn
sie gegen diese Risiken vorgehen. Tun sie es nicht, müssen sie
erhöhte Prämien zahlen. Während in Alabama einige das Vorhaben für eine unfaire »Dicken-Steuer« halten, warten andere
Staaten, die auch nach Wegen zur Senkung der Gesundheitsausgaben suchen, gespannt auf den Ausgang des Experiments.
38
In Australien macht ein eher unüblicher Vorschlag die Runde:
Pharmaproduzenten sollen für die staatlich vorgegebene KostenNutzen-Bewertung eines neuen Produktes eine Gebühr zahlen.
Wenngleich dies anderswo, beispielsweise in den USA, bereits
Standard ist, hat dieser Schritt in Australien eine Debatte ausgelöst. Vor allem in der Opposition und der Industrie lehnen
viele diese neue Maûnahme ab.
Gebühren
für australische
Pharmaproduzenten
Literatur und Links:
Jemiai, Nadia, Sarah Thomson und Elias Mossialos. »An
overview of cost sharing for health services in the European Union«. Euro Observer (6) 3 2004. www.euro.who.
int/Document/Obs/EuroObserver6_3.pdf.
Mossialos, Elias, Anna Dixon, Josep Figueras und Joe Kutzin. Policy-Brief »Funding health care: options for Europe«. Hrsg. Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik. Kopenhagen 2002.
www.euro.who.int/document/obs/Fhcpolbrief4.pdf.
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Frankreich: Steuererhöhungen für private Krankenversicherer
Im Jahr 2000 erklärte die Weltgesundheitsorganisation das französische Gesundheitswesen wegen des hervorragenden Gesundheitszustands der Franzosen, der Freiräume für Patienten und
¾rzte, des guten Zugangs zum Gesundheitswesen sowie wegen
des guten Krankenversicherungsschutzes zum besten Gesundheitssystem der Welt (Sandier et al. 2004).
Dennoch steht auch Frankreich vor dem Problem wachsender
Ausgaben im Gesundheitswesen, was ironischerweise durch die
39
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Steigende Kosten,
wachsendes Defizit
Erhöhte
Umsatzsteuer für
Versicherer
groûen Freiheiten für ¾rzte und Patienten ± je nach Betrachtungsweise eine der Stärken des französischen Gesundheitswesens ± noch verschärft wird. Kostendämpfung ist demzufolge ein
Hauptziel der im Folgenden beschriebenen jüngsten Reformanstrengungen ± und zwar durch geringere Kostenübernahme der
nationalen Krankenkasse und einer damit einhergehenden Erhöhung der Eigenbeteiligung. Zwar spielen die Leistungserbringer
in der Umsetzung von gesundheitspolitischen Reformen in Frankreich eine maûgebliche Rolle ± doch bei der Kostendämpfung auf
eine stärkere Verantwortlichkeit der ¾rzte zu setzen, hat sich bislang nicht bewährt (Sandier 2004).
Während das Defizit der nationalen allgemeinen Krankenversicherung 2005 und 2006 zurückgegangen ist, sind die Gesundheitsausgaben 2007 rasant gestiegen. Inzwischen geht man von
einem Haushaltsdefizit der Krankenversicherung von 4 Milliarden Euro im Jahr 2008 und von 7,6 Milliarden Euro für 2009 aus.
Gleichzeitig haben private Krankenversicherer ihre Prämien
während der letzten vier Jahre um 30 Prozent erhöht und damit
ihre Gewinne um 25 Prozent gesteigert. Da die Regierung die
öffentlichen Bilanzen bis 2012 ausgleichen möchte, wurde beschlossen, private Versicherer stärker zu belasten ± durch eine
Erhöhung der Umsatzsteuer. Damit will sie 2009 mehr als eine
Milliarde Euro einnehmen.
Geschätzte 85 Prozent der französischen Bevölkerung haben
Zusatzversicherungen abgeschlossen, die meist Zuzahlungen für
verschiedene ambulante oder stationäre Leistungen abdecken.
Solche privaten Zusatzversicherungen sind in Frankreich eine
Selbstverständlichkeit, ohne die man sich kaum mehr eine Facharzt- oder Krankenhausbehandlung leisten kann. Die ärmsten
sieben Prozent der Bevölkerung erhalten aus ebendiesem Grund
eine kostenfreie, aus Steuern finanzierte Zusatzversicherung.
Die Anbieter von privaten Versicherungen zahlen bereits eine
Steuer, um das öffentliche Gesundheitsbudget zu entlasten: Sie
finanzieren die kostenfreie Zusatzversicherung mit, die die Regierung im Jahr 2000 für die ärmsten Teile der Bevölkerung eingeführt hat. Nun steigt der Beitrag zu dieser Zusatzversicherung für
die Versicherungsanbieter von 2,5 auf 5,9 Prozent ihres Umsatzes.
Im Gegenzug erhalten die Versicherer ein Mitspracherecht bei
den Gebührenverhandlungen mit der ¾rzteschaft.
40
Im Jahr 2008 hatte die Regierung bereits neue Zuzahlungen
in Form von Selbstbehalten eingeführt, um das Defizit zu verringern. Eine weitere Kostenbeteiligung der Patienten war politisch
undenkbar. Ursprünglich stand zur Debatte, die Erstattungsquote
für Behandlungskosten zu senken und damit die Eigenbeteiligungen anzuheben. Da jedoch nur 85 Prozent zur Abdeckung dieser
Zahlungen eine Zusatzversicherung haben (und sieben Prozent
sie vom Staat erhalten), gibt es nach wie vor rund acht Prozent der
Bevölkerung ± zumeist wenig verdienende Arbeitnehmer ±, die
diese nicht unbeträchtlichen Zahlungen vollständig selbst leisten
müssen. Proteste von allen Seiten haben daher letztlich zur Erhöhung der Umsatzsteuer für die Versicherungsanbieter geführt.
In den Reihen der Versicherer gab es am Ende Befürworter
und Gegner. Zwar lehnten alle Versicherer die neuen Zahlungen
prinzipiell ab. Doch die gemeinnützigen Versicherungsvereine
auf Gegenseitigkeit (»mutuelles«), die einen Anteil von 60 Prozent des Umsatzes im Versicherungsmarkt innehaben, stimmten der Neuerung schlieûlich im Austausch gegen eine gestärkte
Verhandlungsposition gegenüber den Leistungserbringern zu.
Gleichzeitig kündigte die Branche an, ihre Prämien 2009 nicht
anzuheben, wenn die Steuer 2010 nicht abermals erhoben werde.
Dem gegenüber standen die gewinnorientierten Unternehmen
sowie die nicht gewinnorientierten, oftmals betriebsangehörigen
Fürsorgekassen, die Kranken- und Rentenversicherungen für Angestellte anbieten. Sie lehnten die geplante Erhöhung der Versicherungssteuer rigoros ab und kündigten an, im Gegenzug
ihre Prämien erhöhen zu müssen, was dazu führen könnte, dass
einige Personen ihre Versicherung nicht mehr bezahlen können.
Dass die Zusatzversicherer nun über ärztliche Honorare mitverhandeln, stöût bei Leistungsanbietern auf unterschiedliche
Reaktionen. Einige fürchten die Aussicht, mit zwei Versicherungssektoren verhandeln zu müssen, andere glauben, die Zusatzversicherungsbranche sei immerhin weniger budgetären Zwängen
unterworfen. Patientenvertreter haben gemischte Gefühle, da sie
einerseits mit steigenden Versicherungsprämien rechnen, andererseits froh sind, dass die Zuzahlungen nicht steigen. Dennoch
halten sie die Maûnahme nicht für geeignet, um strukturelle Probleme zu lösen. Stattdessen fordern Patientenvertreter, die Kosten
medizinischer Behandlungen besser zu kontrollieren.
41
Höhere Belastung
der Patienten nicht
umsetzbar
Plan entzweit
Versicherungsunternehmen
Auch ¾rzte und
Patienten
gespalten
Regressiv oder
progressiv
Die durch die Steueranhebung gewonnenen Mehreinnahmen
flieûen direkt in das öffentliche Gesundheitsbudget und finanzieren so die kostenlose Zusatzversicherung für die ¾rmsten der Bevölkerung. In dieser Hinsicht gilt die Reform als umverteilungsorientiert (»progressiv«). Anders betrachtet könnte die Reform
dazu führen, dass private Versicherer ihre Prämien erhöhen. Das
würde in erster Linie Geringverdiener treffen. Eventuell müssten
sogar einige von ihnen auf ihre private Zusatzversicherung verzichten. Es ist davon auszugehen, dass in Kürze erste Auswertungen der Reformfolgen vorliegen werden.
Literatur und Links:
Cases, Chantal, und Zeynep Or. »New turnover tax for private insurers«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.
hpm.org/survey/fr/a12/3.
Sandier, Simone, ValØrie Paris und Dominique Polton.
Healthcare systems in transition: France. Hrsg. Europäisches Observatorium für Gesundheitsysteme und Gesundheitspolitik. Kopenhagen 2004.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
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Finnland: Stetig steigende Zuzahlungen für Patienten
Während sich Frankreich gegen weitere Zuzahlungen entschieden hat, geht Finnland genau diesen Weg. Dort wird das Gesundheitswesen vor allem über Steuern finanziert, welche die kommunalen Verwaltungen erheben. Sie tragen die Verantwortung
für öffentliche Gesundheitsdienstleistungen. Die von Patienten zu
zahlenden Gebühren für die Inanspruchnahme von Leistungen
sind moderat; bis 2008 deckten sie acht Prozent der Ausgaben
42
für die Primärversorgung, vier Prozent der Ausgaben für fachärztliche Leistungen und 20 Prozent der Ausgaben für die zahnärztliche Versorgung. 2008 erhöhte die Regierung die Gebühren
für die ärztliche Behandlung um durchschnittlich 17 Prozent,
die Gebühren für zahnärztliche Leistungen um durchschnittlich
30 Prozent.
Die Gebührenerhöhung an sich ist keine neue Maûnahme:
Schon 2002 hatte die Regierung die Gebühren für ärztliche Leistungen angehoben. Neu ist der Entschluss, die Nutzergebühren
regelmäûig alle zwei Jahre anzuheben, um die Inflation auszugleichen. Für die Gemeinden ist dies ein Nullsummenspiel ± in
dem Maûe, in dem die Nutzergebühren steigen, senkt die Regierung die ihnen zukommenden Transferleistungen. Die meisten
Gemeinden haben die Nutzergebühren innerhalb eines Monats
nach Inkrafttreten der Reform an die neuen Höchstsätze angepasst.
Den politischen Hintergrund für den Gebührenanstieg bildete der Regierungswechsel Anfang 2007. Damit kam eine Regierung ins Amt, die deutlich konservativer war als ihre Vorgänger.
Der linke Flügel der Opposition stimmte gegen die Gebührenerhöhung, da diese den Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen
besonders für Geringverdiener erschwere. Auch Patientengruppen lehnten die Erhöhung ab. Unterdessen hat die Regierung
ihre Maûnahme als Inflationsausgleich verteidigt, der die Gebühren real wieder an das Niveau von 2002 angleiche.
Kritiker bemängeln, die Reform verschärfe soziale Ungleichheiten im Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen, da die Gebührenerhöhung sich insbesondere auf Personen mit niedrigem
Einkommen auswirke. Wohlhabendere Finnen dagegen sind entweder über ihre Arbeitgeber abgesichert, die die zuzahlungsfreie
Gesundheitsversorgung für ihre Angestellten finanzieren, oder
lassen sich privat behandeln. Ob die Reform ihr Ziel, den Zugang
und die Versorgungsqualität zu verbessern, wirklich erreicht, ist
noch unklar. Besonders bedenklich ist der 30-prozentige Gebührenanstieg für zahnärztliche Behandlung, der sich voraussichtlich negativ auf Geringverdiener und auf deren Zahngesundheit
auswirken wird.
43
Gebühren werden
kontinuierlich
steigen
Linker Flügel und
Patientengruppen
gegen höhere
Gebühren
Ist mehr
Selbstbeteiligung
gerecht?
Literatur und Links:
Vuorenkoski, Lauri. »Raising user fees in public sector
health services«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008.
www.hpm.org/survey/fi/a12/4.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Privatisierung
schreitet voran
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Kanada: Allheilmittel Privatisierung?
Die theoretische Unterteilung in staatlich gelenkte und rein marktwirtschaftliche Gesundheitssysteme ist in den letzten Jahrzehnten immer unschärfer geworden. Heute verbinden die meisten
Länder Elemente beider Systeme miteinander, sowohl bei der Finanzierung als auch bei der Erbringung von Leistungen (siehe
Gesundheitspolitik in Industrieländern 10, S. 119±127). Kamen in
den späten 80er Jahren erhebliche Zweifel am Erfolg staatlicher
Gesundheitssysteme auf, so hat die jüngste Krise auf dem Finanzmarkt erneut für Zündstoff gesorgt ± trotz Boni, Abfindungen und Prämien auf Kosten der unbescholtenen Allgemeinheit
sind sogar diejenigen ernüchtert, die an den Erfolg rein privatwirtschaftlich geführter Gesundheitssysteme zu glauben vorgaben.
Obwohl die kanadische Nation bis heute mehrheitlich vom
Nutzen und von der Fairness eines öffentlich finanzierten Gesundheitssystems überzeugt ist, nehmen private Finanzierungselemente mehr und mehr Raum ein. Noch steckt die Privatisierung in den Kinderschuhen. Sollte sich die derzeitige Entwicklung jedoch fortsetzen, wird das kanadische System immer mehr
Züge eines marktwirtschaftlichen Gesundheitswesens annehmen. Einige halten es für unausweichlich, dass private Kliniken
expandieren und spezielle Leistungen für Gutverdiener anbieten
werden, um die Finanzierung nachhaltig zu sichern. Andere sind
44
der Ansicht, Privatisierung führe unweigerlich zu Mehrausgaben
und wachsender sozialer Ungleichheit.
Finanziert wird das öffentliche Gesundheitswesen in Kanada
vom Bund und von den Provinzen, die für die Gesundheitsversorgung verantwortlich sind. Dem kanadischen Gesundheitsgesetz von
1984 zufolge soll die öffentliche Finanzierung notwendiger Gesundheitsleistungen dann den Provinzen zugutekommen, wenn diese
sich an fünf Prinzipien halten: Die Leistungen sollen universell
sein, sie sollen für jeden zugänglich sein, übertragbar, umfassend
und öffentlich verwaltet. Unter dem freien Zugang zu Leistungen
ist zu verstehen, dass alle Kanadier berechtigt sind, notwendige ärztliche Leistungen ohne private Zuzahlungen in Anspruch zu nehmen. »Notwendige ärztliche Leistungen« sind ambulante und
stationäre ärztliche Dienste; Kosten für Arzneimittel und andere
Gesundheitsausgaben sind davon ausgenommen. Die meisten Provinzen haben gesetzlich festgelegt, dass staatlich finanzierte Leistungen nicht privat abgerechnet werden dürfen. Doch Verfechter
eines freien Marktes stellen diesen Konsens zunehmend in Frage.
Wie in Frankreich sind in Kanada die Ausgaben für Gesundheit in den letzten Jahren rapide gestiegen. Die Regierung gibt
den Provinzen jeweils zwischen 20 und 25 Prozent ihres Gesundheitsbudgets. Doch die Gesundheitsausgaben der Provinzen steigen unaufhörlich, in einigen Provinzen belaufen sie sich auf bis
zu 50 Prozent des Gesamtbudgets. Die Frage der Nachhaltigkeit
stellt sich immer öfter. Daher gewinnt die Idee, die öffentlichen
Haushalte durch marktwirtschaftliche Segmente zu entlasten,
zunehmend Anhänger.
Die öffentliche Verwaltung der Gesundheitsversorgung gehört zu den fünf Prinzipien des kanadischen Gesundheitsgesetzes. Auûerdem verbieten die Gesetze einiger Provinzen privaten
Versicherungen, für medizinisch notwendige Leistungen aufzukommen, die von Leistungserbringern im staatlichen System
erbracht werden (Marchildon 2005). Leistungen privatärztlich abzurechnen ist nur erlaubt, wenn der behandelnde Arzt das staatliche System verlässt ± was selten vorkommt. Ungeachtet dieser
Vorgaben existiert ein kleiner privater Versicherungssektor in Kanada. Private Versicherungen erstatten beispielsweise Medikamente, die aus wissenschaftlicher Sicht nicht als »medizinisch
notwendig« gelten.
45
Die fünf Prinzipien
des kanadischen
Systems
Auch Kanada nicht
immun gegen
steigende
Ausgaben
Privatisierung
historisch
unbeliebt
Erste
Veränderungen
80 Prozent der
Kanadier sind mit
ihrem System
zufrieden
¾rzte gespalten
Gibt es bereits
ein Zweiklassensystem?
Trotz der allgemeinen Ablehnung von Privatisierung im Gesundheitswesen zeichnen sich erste Veränderungen ab. Privatisierungsgegnern zufolge gibt es in Kanada bereits 130 Privatkliniken.
Ausländische Klinikketten prägen immer mehr die kanadische
Krankenhauslandschaft (Mehra 2008). Der Bericht geht von mindestens 90 Verstöûen gegen das Gesundheitsgesetz aus, meist
durch Kliniken, die Patienten staatlich bereits finanzierte Leistungen auch privat in Rechnung stellen. Solche Kliniken reichen
die Rechnungen oft an die öffentliche Hand weiter und lassen
die Patienten trotzdem privat zuzahlen. 2006 hat der Oberste Gerichtshof der französischsprachigen Provinz QuØbec ein Gesetz
annulliert, das Personen den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung für öffentliche Leistungen untersagte. Diese Entscheidung hat, wie zu erwarten war, den Befürwortern der Privatisierung in die Hände gespielt.
Einige einflussreiche Politiker auf Provinzebene sind der Ansicht, die Einführung privater Zuzahlungen für medizinisch notwendige Leistungen werde das Gesundheitssystem nachhaltiger
finanzieren. Andere argumentieren, Privatisierung führe zu einem
Zweiklassensystem, das nicht mit den Prinzipien des angesehenen öffentlichen Gesundheitswesens harmoniere. Trotz Wartezeiten und schwierigem Zugang zu Hausärzten sind noch
immer 80 Prozent der kanadischen Bevölkerung mit ihrem Gesundheitswesen zufrieden.
Innerhalb der ¾rzteschaft gibt es gemischte Auffassungen.
Unter den Befürwortern von mehr Privatisierung finden sich beispielsweise ein ehemaliger Präsident der einflussreichen kanadischen ¾rztekammer, der eine groûe Privatklinik besitzt, und
auch der derzeitige Präsident der ¾rztekammer, Mitbesitzer einer
privaten Klinik für Radiologie. Eine andere ¾rztevereinigung, die
Canadian Doctors for Medicare (die kanadische öffentliche Krankenversicherung), kritisiert hingegen Bestrebungen, Leistungen
auf Privatkliniken auszulagern und Patienten an den Behandlungskosten zu beteiligen. Wachsende Privatisierung, so argumentiert dieser Verband, führe zu einem unfairen und teuren
Zweiklassensystem.
In einigen Gegenden Kanadas scheint ein Zweiklassensystem bereits zu existieren. So bietet das Unternehmen »Copeman
Healthcare«, das mehrere Privatkliniken betreibt, Patienten ein
46
sogenanntes Elite-Programm an, das alle Gesundheitsleistungen
abdeckt. Unterdessen formiert sich Widerstand. Die »Gesundheitskoalition Ontario«, ein Netzwerk aus über 400 Bürgerbewegungen in ganz Ontario, gab ein Rechtsgutachten in Auftrag,
dem zufolge die Eröffnung weiterer Copeman-Privatkliniken gegen
Provinzrecht und gegen das kanadische Gesundheitsgesetz verstöût. Die Frage nach den Vor- und Nachteilen der Privatisierung
im Gesundheitswesen wird die kanadische Öffentlichkeit und juristische Fachkreise weiter beschäftigen; ebenso die Frage, ob Privatisierung wirklich der richtige Weg ist, um das Gesundheitswesen nachhaltig zu finanzieren.
Literatur und Links
MacAdam, Margaret. »Sustainability of Canada's Health
Care System«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.
hpm.org/survey/ca/a12/1.
Copeman Healthcare, Webauftritt zum »Elite Program«.
www.copemanhealthcare.com/services_elite.
Marchildon, Gregory. Health Systems in Transition. HiT
summary Canada. Hrsg. Europäisches Observatorium
für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik. Kopenhagen 2005. www.euro.who.int/Document/E87954
sum.pdf.
Mehra, Natalie. Eroding Public Medicare: Lessons and Consequences of For-Profit Health Care Across Canada. Ontario
Health Coalition, Bericht 2008. www.web.net/ohc/Eroding%20Public%20Medicare.pdf.
Sack, Goldblatt, Mitchell LLP. »Memorandum für die Ontario Health Coalition. Juristische Einschätzung der Copeman-Kliniken«. www.web.net/ohc/copemanlegal.pdf.
47
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Einführung
risikogerechter
Prämien
¾hnliche Pläne
in anderen
Bundesstaaten
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Alabama: Höhere Versicherungsprämien für Risikopatienten
Während die Franzosen Versicherungsunternehmen besteuern,
die Finnen Gebühren beim Arztbesuch erheben und die Kanadier mit dem Gedanken von mehr Privatisierung spielen, geht
der US-Bundesstaat Alabama noch einen anderen Weg: Dort stehen Malusbeiträge für Risikopatienten auf dem Programm. Wie
die bereits beschriebenen Ansätze ist dieser umstritten, geht es
doch um die Frage nach Gerechtigkeit und Gleichheit beim Zugang zu Gesundheitsleistungen (siehe auch das Kapitel »Zugang
zur Gesundheitsversorgung und gerechte Gesundheitschancen«,
S. 81).
Das sogenannte »Wellness Discount Program« sieht vor, Landesbeamten im Jahr 2009 kostenlosen Zugang zu Vorsorgeuntersuchungen zu ermöglichen. Wer erhöhte Cholesterin- oder Blutzuckerspiegelwerte, einen hohen Body-Mass-Index oder Bluthochdruck aufweist, erhält einen Gutschein für einen kostenfreien
Arztbesuch. Wer diese Gratis-Leistung nicht in Anspruch nimmt,
zahlt höhere monatliche Versicherungsprämien. Auch Raucher
müssen mehr zahlen. Die Hochrisikopatienten bleiben so lange
»unbestraft«, wie sie nachweisen können, dass sie etwas gegen
ihre Risikofaktoren tun.
In einigen anderen US-Bundesstaaten gibt es bereits kostenfreie Gesundheits-Checks und Wellness- oder Risiko-Management-Programme für Staatsdiener. Im mittleren Westen im Staat
Missouri ± führend in der Alkoholproduktion ± und im politisch
konservativen Arkansas im Süden erhalten Arbeiter, die an Gesundheits-Checks oder Wellness-Programmen teilnehmen, ermäûigte Prämien. In anderen Staaten erhalten Nichtraucher vergünstigte Prämien. Doch Alabama ist der erste US-Bundesstaat,
der Ermäûigungen an spezielle Risikofaktoren wie erhöhten
Blutdruck knüpft.
48
Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes und Schlaganfälle treten in Alabama besonders häufig auf. Deshalb unterstützen das
staatliche Krankenversicherungsprogramm und die Arbeitnehmervereinigung den Plan, der darauf abzielt, die Zahl chronisch
kranker Patienten zu senken und so Behandlungskosten zu sparen. Der staatlichen Krankenversicherung zufolge liegen die Kosten für Patienten mit hohem Body-Mass-Index um etwa 1.300
Euro pro Jahr über denen von Patienten mit niedrigerem BodyMass-Index. Studien zeigen, dass es sich lohnt, in den Gesundheitszustand von Mitarbeitern zu investieren ± auch um langfristig Geld zu sparen.
Patientenvertreter halten den Plan für unfair und diskriminierend gegenüber denjenigen, die aus Veranlagung übergewichtig
oder fettleibig sind. Die staatliche Versicherung hat das Vorhaben
gegenüber Vorwürfen einer »Steuer für Dicke« verteidigt. Die
Kritik erinnert an Bedenken, die im Zusammenhang mit personenbezogenen finanziellen Anreizen in Groûbritannien erhoben wurden (siehe S. 24). In der Welt der Gesundheitspolitik, die
derzeit finanzielle Nachhaltigkeit ins Zentrum aller Bemühungen stellt, lohnt es zu fragen, ob ein sogenanntes Wellness-Programm nicht eher eine getarnte Mehrbelastung einzelner Gruppen ist und ob vorgeblich groûzügige finanzielle Anreize nicht
eher zu Druckmitteln werden, die indirekt diejenigen bestrafen,
die die Voraussetzungen für die Bonuszahlungen nicht erfüllen.
Literatur und Links
Conis, Elena. »Alabama's Wellness Premium Discount
Program«. HealthPolicyMonitor, November 2008. www.
hpm.org/survey/us/c12/3.
49
Lohnenswerte
Maûnahme . . .
. . . oder unfaire
Steuer für Dicke?
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Australiens
Positivliste
Hersteller sollen
Bewertung selbst
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Australien:
Pharmaindustrie soll Kosten-Nutzen-Analysen zahlen
Das australische System der Kosten-Nutzen-Analyse von Arzneimitteln ist weltweit recht bekannt (siehe auch Kapitel »Kosten
und Nutzen in der Gesundheitsversorgung«, S. 13). Wir berichteten bereits über eine australische Reform, die verpflichtende
Preisnachlässe einführt, um Arzneimittelkosten zu senken (siehe
Gesundheitspolitik in Industrieländern 10, S. 110). Dieses Mal geht
es um die Frage, ob sich australische Pharmaproduzenten an den
Ausgaben für die Kosten-Nutzen-Analyse von Arzneimitteln beteiligen sollten.
Die australische Gesetzgebung sieht vor, dass Arzneimittel
vor ihrer Zulassung zum Markt zunächst von der Arzneimittelbehörde (Therapeutic Goods Administration) bewertet werden.
Anschlieûend müssen die Arzneimittelhersteller beantragen, dass
ihre Medikamente auf der Positivliste (Pharmaceutical Benefits
Scheme) gelistet werden. Nur dann werden sie von der Medicare,
der australischen Krankenkasse, erstattet. Diese Liste ist damit
eine der tragenden Säulen des steuerfinanzierten australischen
Krankenversicherungssystems. Ist ein Medikament einmal auf
der Positivliste, kann jeder australische Patient es zu einem erschwinglichen Preis erwerben.
Die Institution, die darüber entscheidet, ob ein Arzneimittel
ein vernünftiges Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweist und auf die
Positivliste kommt, ist das Pharmaceutical Benefits Advisory
Committee (PBAC) ± ein unabhängiges wissenschaftliches Beratungskomitee der Regierung. Die Arzneimittelbehörde (Therapeutic Goods Administration) wird bereits zu 100 Prozent über
Gebühren finanziert, welche die Arzneimittelhersteller für die
Bewertung ihrer neuen Produkte zahlen müssen. Die beabsichtigte Reform sieht ähnliche Kostenerstattungsmaûnahmen für
die Arbeit des PBAC vor.
50
Bereits die Vorgängerregierung hatte eine solche Maûnahme
im Jahr 2005 angekündigt und für 2007/2008 geplant. Der Vorschlag stieû damals auf öffentliche Bedenken, weil man fürchtete, eine industrielle Finanzierung könne die Unabhängigkeit
des Beratungsprozesses unterminieren. Doch auch die neue Regierung, die Ende 2007 gewählt wurde, griff den Plan auf ±
schlieûlich, so das Argument, gehe es lediglich um eine Erweiterung bereits vorhandener Maûnahmen zur Kostenerstattung.
Interessanterweise hatte auch der derzeitige Gesundheitsminister, damals noch nicht im Amt, 2005 Bedenken gegenüber dem
Vorschlag gehegt. Schlieûlich, argumentierte auch er damals,
könne die neue Finanzierungsform der Unabhängigkeit des Beratungsausschusses schaden. Seit seiner Wiederaufnahme hat
der Vorschlag viel Kritik aus verschiedenen Lagern auf sich gezogen. Die Industrie zeigte sich gleichermaûen überrascht wie enttäuscht, auch Apotheker und ¾rzte äuûerten Vorbehalte. Medienberichte haben bestehende ¾ngste vor einem Verlust an unabhängigkeit des PBAC erneut aufgegriffen. Der Start des Programms, angestrebt für den 1. Juli 2008, wurde verschoben. Derzeit beschäftigt sich ein Parlamentsausschuss mit der Ausfertigung des Gesetzesentwurfs.
Der Industrie die Kosten für die Bewertung ihrer Arzneimittel
zu übertragen, könnte dazu beitragen, die steigenden öffentlichen Ausgaben zu senken. Doch der Preis dafür könnte hoch
sein. In den USA wurde beispielsweise jahrelang darüber debattiert, ob die Food and Drug Administration wirklich unabhängig
agieren kann, wenn sie zur Hälfte von den Industriezweigen finanziert wird, die sie eigentlich regulieren soll (Moynihan 2002).
In Australien ist die Öffentlichkeit von jeher um die Unabhängigkeit des PBAC besorgt, schlieûlich entscheidet dieses über die
Zukunft eines neuen Medikaments. Grund für die Besorgnis besteht zu Recht: Ein ehemaliger Gesundheitsminister hatte einmal alle Mitglieder des PBAC entlassen und anschlieûend einen
Industrievertreter in das neu konstituierte Gremium entsandt.
51
Wie unabhängig ist
eine Behörde . . .
. . . die sich
über Gebühren
der Industrie
finanziert?
Literatur und Links:
Gallego, Gisselle. »Cost Recovery Arrangements for PBS«.
HealthPolicyMonitor, September 2008. www.hpm.org/
survey/au/a12/5.
Moynihan, Ray. »Alosetron: a case study in regulatory capture, or a victory for patients' rights?«. British Medical
Journal (325) 2002. 592±595.
52
Steuerung in Krankenversicherungssystemen
Bei der Entstehung der sozialen Gesundheitssysteme standen zwei
epochale Persönlichkeiten Pate: Systeme mit beitragsfinanziertem
»sozialen« Krankenversicherungssystem, wie sie in vielen westund mitteleuropäischen Ländern (aber auch z. B. in Japan oder
Korea) verbreitet sind, werden immer noch häufig als bismarcksche Systeme bezeichnet. Daneben gibt es steuerfinanzierte Systeme, sogenannte Beveridge-Systeme. Unsere heutige gesetzliche
Krankenversicherung geht auf Reichskanzler Otto von Bismarck
zurück. Er führte im Zuge der Sozialgesetze 1883 erstmals eine
Krankenversicherung als Pflichtversicherung für Arbeiter ein.
Dem Gesetz zufolge hatten Arbeiter Anspruch auf Versicherungsschutz durch existierende und neu zu gründende Krankenkassen und mussten einen Teil des Beitragssatzes selbst tragen.
Den Rest zahlte der Arbeitgeber. 60 Jahre später brachte der Ökonom William Beveridge den nach ihm benannten Beveridge-Bericht heraus. Dieser wurde zur Grundlage des Aufbaus des Wohlfahrtssystems im Groûbritannien der Nachkriegszeit, dessen
Kern der steuerfinanzierte nationale Gesundheitsdienst NHS bildete.
In Europa herrscht breiter Konsens darüber, dass Gesundheitssysteme egal welcher Prägung fünf Ziele verfolgen müssen,
um fair, wirtschaftlich und effektiv zu sein (Saltman et al. 2004).
Diese Ziele sind: universeller Zugang für die gesamte Bevölkerung, effektive Versorgung für bessere Gesundheit, effiziente Nutzung von Ressourcen, hohe Versorgungsqualität und Empfänglichkeit für die Erwartungen und Wünsche von Patienten (»Responsiveness«, vgl. entsprechendes Kapitel auf S. 67). Um diese
Ziele zu erreichen, verwenden Länder unterschiedliche Steuerungsmechanismen. In diesem Kapitel schildern wir die Regulie53
Die fünf Kernziele
europäischer
Gesundheitssysteme
Viele Akteure an
Steuerung beteiligt
Bismarcksche
Systeme:
Krankenkassen im
Zentrum des
Geschehens
Schweiz mitten im
Entscheidungsprozess über
radikale Reformen
rungsinstrumente, die in Ländern mit sozialer Krankenversicherung zum Einsatz kommen.
Eines der zentralen Kennzeichen sozialer Krankenversicherungssysteme ist, dass diese auf einem Netzwerk von Akteuren
und Interessenvertretern innerhalb des jeweiligen Landes aufbauen. Der Gesetzgeber stellt die (fairen) Regeln auf, nach denen
die Akteure (fair) ­spielen¬ sollen (Saltman et al. 2004). Zur Umsetzung gesundheitspolitischer Vorgaben haben die Akteure der
Selbstverwaltung z.T. weitreichende Spielräume. Gesundheitspolitische Steuerung ist also ein Mix aus Rahmenvorgaben des Gesetzgebers und konkreteren Umsetzungsvorgaben der Selbstverwaltung. Dieser Steuerungsprozess ist idealerweise vom Vertrauen
der Beteiligten zueinander geprägt. Er dient der Förderung des
Sozialkapitals eines Landes und ist Ausdruck des Solidarprinzips
als Grundpfeiler sozialer Krankenversicherungssysteme. Die Liste
der an gesundheitspolitischen Entscheidungen Beteiligten ist lang:
Leistungserbringer und deren Vereinigungen, Kostenträger und
ihre Vereinigungen, Bürger, Arbeitgeber und ihre Vereinigungen,
Beschäftigte bzw. ihre Gewerkschaften, jeweils auf nationaler, regionaler und lokaler Ebene (Saltman et al. 2004).
Nach Marc Danzon, WHO-Regionaldirektor für Europa, stellen
soziale Krankenversicherungssysteme für viele den Sockel einer fairen Gesellschaft dar. Sie weisen aber auch Widersprüchlichkeiten
auf (Saltman et al. 2004). Ein Paradox ist, dass Krankenversicherungssysteme aus Kassen bestehen, die zwar wie private Unternehmen geführt werden, gleichzeitig jedoch strikter staatlicher Aufsicht unterliegen. Durch die zunehmende Verschmelzung der
privaten und der öffentlichen Räume wird dieses Paradox zwar entschärft, aber nicht aufgelöst, wie in diesem Kapitel beschrieben ist.
Wird beispielsweise die Einführung von (noch) mehr Wettbewerb
in der Schweiz zu einer Schwächung des Solidargedankens führen,
wenn die Kranken letztlich höhere Beiträge zahlen müssen als die
Gesunden? Und wird die geplante Dezentralisierung des Krankenhaussektors in Frankreich zu mehr Privatisierung führen?
Zwei Schlüsselfaktoren haben dazu geführt, dass die Schweiz
nunmehr radikale Reformen in der Steuerung ihres Gesundheitssystems in Betracht zieht: Zum einen erlaubt ein bilaterales
Abkommen zwischen der EU und der Schweiz ¾rzten aus ganz
Europa, in der Schweiz zu praktizieren (Abkommen über die ge54
genseitige Anerkennung der medizinischen Diplome) ± an einem
Ort also, der aufgrund seiner guten Vergütung und hohen Lebensqualität für viele ¾rzte attraktiv ist. Zum anderen müssen
die dortigen Krankenversicherungen die Kosten aller Leistungen
erstatten, die zugelassene ¾rzte entsprechend der Rahmenvereinbarung der Pflichtkrankenversicherung erbringen. Zusammen
können diese beiden Bestimmungen eine wahre Kostenlawine
auslösen, weshalb die Regierung bereits 2002 ein Moratorium
über die Eröffnung neuer Arztpraxen erlieû. Das seither zweimal
verlängerte Moratorium soll Ende 2009 auslaufen. Das bedeutet,
es stehen sehr schwierige Entscheidungen darüber an, wie das
Angebot an ¾rzten zukünftig kontrolliert werden soll (siehe Bericht über die Schweiz, S. 57).
Wie die Schweiz steckt auch Frankreich inmitten eines kontroversen und zugleich weitreichenden Reformprozesses. Hierbei
geht es insbesondere um die Organisation des stationären Sektors. Geplant ist, die regionale Gesundheitsversorgung und das
dortige Angebot besser aufeinander abzustimmen; hierfür und
für die Einhaltung von Qualitätsstandards sollen regionale Gesundheitsagenturen verantwortlich sein ± ähnlich wie im österreichischen Reformplan von vor fünf Jahren (vgl. Gesundheitspolitik in Industrieländern 3, S. 50). Die von Präsident Nicolas Sarkozy
persönlich angekündigte Reform wird von der Öffentlichkeit aufmerksam verfolgt und genieût einen hohen Grad an Sichtbarkeit
(siehe Bericht über Frankreich, S. 60).
Weniger einschneidend als die Reformen in Frankreich und
der Schweiz ist der Reformprozess im baltischen Estland. Ziel ist
es, der Prävention gegenüber Behandlung und Rehabilitation
einen höheren Stellenwert einzuräumen (siehe Bericht über Estland, S. 63). 2008 beschloss die estnische Krankenkasse einen
Vierjahresplan, der unter anderem auf Krankheitsverhütung und
Gesundheitsförderung setzt. Anders als in vielen anderen Ländern finanziert in Estland die Krankenversicherung manche
Maûnahmen zur Gesundheitsförderung, wenngleich dafür bislang nur ein geringer Teil des Gesamtbudgets veranschlagt wird.
Der Bericht aus Estland illustriert einmal mehr, wie die Unterscheidung der Rollen von ­Payer¬ und ­Player¬ zunehmend verschwimmt (siehe auch Kapitel über Krankenkassen in Gesundheitspolitik in Industrieländern 10, S. 71).
55
Frankreich will
Regionen mehr
Verantwortung
geben
Die estnische
Krankenkasse:
Vom Payer
zum Player
Deutsche Kassen
haben sich zum
Player entwickelt
Krankenkassen
fördern
Gesundheit . . .
. . . und beraten
Patienten
Das Schlagwort »Vom Payer zum Player«, vom »Verwalter
zum Gestalter«, ist auch in Deutschland in aller Munde, wenn es
um die Krankenkassen geht. Auch in Deutschland sind die Zeiten vorbei, in denen die Krankenkassen lediglich Beiträge verwalteten. Inzwischen, vor allem gepuscht durch die gesundheitspolitische Gesetzgebung der letzten fünf Jahre, wirken sie auch an
der Gestaltung von Einzelverträgen zur Integrierten Versorgung
mit und entwerfen Disease-Management-Programme (DMP).
Gleichzeitig bemühen sich die Krankenkassen ± ebenso wie
im estnischen Länderbeispiel beschrieben ± um Prävention und
Gesundheitsförderung ihrer Versicherten. Sie bieten Boni für die
Teilnahme an Yoga- oder Rückenkursen an, sie motivieren Versicherte zu Rauchentwöhnungskursen und helfen beim Abnehmen oder in der Schwangerschaft. In Schulen und Kindertagesstätten betreiben sie eine engagierte Präventionsarbeit und
kooperieren mit anderen Trägern. Auch die betriebliche Gesundheitsförderung ± wenngleich meist nur innerhalb gröûerer Betriebe ± zählt seit vielen Jahren zu einem wichtigen Handlungsfeld für die gesetzlichen Krankenkassen. Aus dem Präventionsbericht 2008 der gesetzlichen Krankenkassen geht hervor, dass
2007 rund 6,6 Millionen Menschen in Deutschland an Maûnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung teilnahmen, das
entsprach dem bisherigen Rekord. Die Kassen gaben insgesamt
300 Millionen für diesen Bereich aus, mehr als jemals zuvor (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. 2008).
Nicht zuletzt ist die Verbraucher- und Patientenberatung per
Gesetz vorgeschrieben, selbst die Selbsthilfe als Teil der Prävention wird dem deutschen Sozialgesetzbuch zufolge von den Krankenkassen gefördert. Die deutschen Kassen wollen schrittweise
mehr sein als bloûe Körperschaften, die Beiträge verwalten ± sie
wollen kundenorientierte Dienstleistungsunternehmen sein.
56
Literatur und Links:
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen e.V. (MDS). Präventionsbericht 2008.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in der Primärprävention und der betrieblichen Gesundheitsförderung.
Berichtsjahr 2007. Essen 2008. www.gkv.info/gkv/file
admin/user_upload/GKV/Praeventionsbericht_2008.pdf
Saltman, Richard, Reinhard Busse und Josep Figueras
(Hrsg.). Social Health Insurance Systems in Western Europe. Buckingham 2004. www.euro.who.int/document/
E84968.pdf.
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Schweiz: Ambulante Versorgung nach 2009 ± quo vadis?
Wie in vielen anderen Ländern ± egal, ob deren Gesundheitssystem bismarckscher oder Beveridger Art ist oder ein Zusammenspiel beider Systeme darstellt ± ringt man auch in der Schweiz
um die richtige Balance aus Wettbewerb und Regulierung, aus
Markt und Staat, wenn es darum geht festzulegen, wie das System gesteuert und Gesundheitsversorgung erbracht wird. Derzeit
wird besonders heftig gerungen, stehen doch weitreichende Entscheidungen bevor, die das Kräfteverhältnis zwischen ¾rzten und
Versicherern grundlegend verändern könnten. Diese Entscheidungen werden spürbare Auswirkungen haben auf die Wahlmöglichkeiten der Patienten, auf die Zufriedenheit der Leistungserbringer und auf die Qualität der Versorgung. Auch das Thema
nachhaltige Finanzierung spielt dabei eine Rolle.
Noch ist zwar unklar, welche Schritte unternommen werden.
Die Genese der jüngsten Schweizer Reform bietet aber schon jetzt
57
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Einzelleistungsvergütung +
Kontrahierungszwang =
Ausgabensteigerung?
Problem
angebotsinduzierter
Nachfrage
Europäische
¾rzteschwemme in
der Schweiz?
ein faszinierendes und lehrreiches Fallbeispiel des bisweilen explosiven Zusammenspiels unterschiedlicher Faktoren in Gesundheitssystemen.
In der Schweiz stellen ¾rzte den Versicherten jede Leistung
einzeln in Rechnung (fee for service). Krankenkassen wiederum
sind gesetzlich verpflichtet, die Ausgaben für alle Leistungen zu
erstatten, die im Rahmen der Pflichtkrankenversicherung von
zugelassenen ¾rzten erbracht werden. Alle ¾rzte haben das Recht,
mit jeder Krankenkasse einen Vertrag zu schlieûen. Genau auf
diesen Kontrahierungszwang zielt die Reform ab.
Die Kombination aus Einzelleistungsvergütung und Kontrahierungszwang hat dazu beigetragen, dass das Durchschnittseinkommen von Schweizer ¾rzten über dem von ¾rzten aus europäischen Nachbarländern liegt. Gleichzeitig ist dadurch eines der
teuersten Systeme weltweit entstanden. Vergütungs- und Vertragsmechanismen schaffen darüber hinaus fruchtbaren Boden
für das Problem angebotsinduzierter Nachfrage. Gleichzeitig gibt
es eine groûe Spannweite bei der Arztdichte. Daten von 2001 zufolge variiert die Arztdichte in der Schweiz zwischen und in den
Kantonen zum Teil um den Faktor drei. Überdies legen die Daten nahe, dass die Anzahl von ¾rzten und die Ausgaben für Gesundheit korrelieren ± je mehr ¾rzte in einer Region, desto höher die Gesundheitsausgaben.
Hohe ärztliche Einkommen und angebotsinduzierte Nachfrage
in der Schweiz: Vor diesem Hintergrund haben Vereinbarungen
mit der Europäischen Union, die es ¾rzten ermöglichen, sich
frei innerhalb Europas zu bewegen, eine besondere Brisanz. Anfang 2000 befürchtete man daher, dass ein massiver Zustrom
von ¾rzten in die Schweiz die Folge sein könnte, zumal das Land
ohne sprachliche Barrieren für viele Europäer ist. Dieser Zustrom,
so die Befürchtung, würde bereits bestehende Verteilungsprobleme und das Problem angebotsinduzierter Nachfrage noch verstärken. In dieser komplexen Kombination aus historisch gewachsenen nationalen und europäischen Vereinbarungen sahen
viele eine ernste Bedrohung der finanziellen Stabilität des Schweizer Gesundheitswesens.
Um diese Gefahr in Schach zu halten, erlieû die Schweiz
2002 ein Moratorium über die Eröffnung neuer Arztpraxen; es
sollte zunächst drei Jahre gültig sein. Diese Regelung war für be58
reits bestehende Arztpraxen von Vorteil, schuf neue Barrieren für
Niederlassungswillige und verringerte den Wettbewerb. Es bestand zunächst auch die Hoffnung, innerhalb dieser drei Jahre
könnten weitere, nachhaltige Reformen durchgeführt werden.
Das Moratorium wurde jedoch zweimal verlängert, einmal 2005
für weitere drei Jahre und noch einmal im Jahr 2008. Die zweite
Verlängerung läuft Ende 2009 aus. Bis dahin muss eine dauerhafte Lösung gefunden sein.
Ein ± wenngleich unpopulärer ± Vorschlag von Seiten der
Krankenversicherer ist die Abschaffung des Kontrahierungszwangs. Denkbar wäre auch ein neues Modell zur Kalkulation
ambulanter Nachfrage. Danach würden die Kantone nach Beratung mit den ärztlichen Vereinigungen darüber entscheiden, in
welchen Gegenden tatsächlich Bedarf an neuen Niederlassungen
besteht. Die Kantone würden denjenigen ¾rzten, die sich in unterversorgten Gegenden niederlassen wollen, finanzielle Anreize
zukommen lassen.
Ebenfalls in der Diskussion ist ein duales Versicherungssystem, welches Versicherten ermöglicht, zwischen dem bestehenden System als einer Art »Basismodell« und dem sogenannten
»Kooperationsmodell« zu wählen. Das Kooperationsmodell würde
einem Managed-Care-System ähneln, mit Kopfpauschalen und
selektiven Verträgen zwischen Versicherern und ¾rzten anstelle
von Einzelleistungsvergütungen im Rahmen von Pflichtverträgen zwischen allen ¾rzten und allen Krankenversicherern. Derzeit sind 17 Prozent der Bevölkerung in einem alternativen Versorgungsmodell im Managed-Care-Stil eingeschrieben, das die
freie Wahl an Leistungsanbietern im Austausch gegen ermäûigte
Versicherungsprämien einschränkt.
Wesentlicher Vorteil eines neuen Systems wäre, dass die Ausgaben für ärztliche Honorare stärker kontrolliert werden könnten
und Krankenversicherungen und Staat mehr Einfluss darauf
haben würden, wo ¾rzte sich niederlassen. Gleichzeitig besteht
die Erwartung, dass ein System, in dem die Versicherer mit ausgewählten Leistungserbringern Selektivverträge schlieûen können,
zu mehr Versorgungsqualität und zu besseren Preisen führt,
zumal unnötige Leistungen gar nicht erst angeboten oder eingekauft würden. Allerdings geht mit einem weniger regulierten Managed-Care-ähnlichen System die Sorge einher, es könnte mit
59
Moratorium über
Eröffnung neuer
Arztpraxen läuft
aus
Mehr
Verantwortung für
die Kantone?
Neues duales
Versicherungssystem?
Chancen und
Risiken von mehr
Wettbewerb
der Zeit zu Risikoselektion, gepaart mit sehr unterschiedlichen
Versicherungsprämien, kommen. Mit anderen Worten: Versicherte mit gutem Risikoprofil wären im Kooperationsmodell
versammelt, die mit den schlechten Risiken im Basismodell. Das
jedoch würde eine massive Bedrohung des Solidargedankens,
zentraler Wert eines jeden sozialen Krankenversicherungssystems, bedeuten. Es ist daher kein Wunder, dass die Schweizer
mit der anstehenden Reform vor harten Entscheidungen stehen.
Literatur und Links:
Crivelli, Luca. »Who should control outpatient supply after
2009?«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.
org/survey/ch/a12/2.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
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Frankreich:
Steuerung der Krankenhausversorgung auf regionaler Ebene
Während der Fokus in der Schweiz darauf liegt, einen Weg zur
besseren Steuerung der ambulanten Versorgung zu finden, konzentriert sich Frankreich auf Reformen, um die Finanzierung,
die Organisation und das Angebot im Krankenhausbereich zu
verbessern. Trotz dieses Schwerpunkts hat die Reform auch Auswirkungen auf die Versorgung jenseits des Krankenhausbereichs. Dezentralisierung lautet das Schlüsselwort dieses Reformprozesses an dessen Spitze sich der französische Präsident selbst
gestellt hat. Nicolas Sarkozy sieht in der Dezentralisierung einen
Weg, die regionale Steuerungsebene zu stärken und das gesamte
Krankenhaussystem zu modernisieren. Die Reform, die zunächst
noch im Parlament debattiert wird, soll 2010 in Kraft treten.
60
In verschiedenen offiziellen Berichten ist dargelegt, worin die
Hauptprobleme des französischen Gesundheitssystems bestehen.
Die Berichte beziehen sich sowohl auf die Versorgungsqualität
als auch auf die Kostenkontrolle. Zu diesen Problemen zählen:
± die Fragmentierung von Leistungserbringern und Kostenträgern
± das fehlende Ineinandergreifen von zentraler und regionaler
Ebene
± die getrennte Steuerung von Leistungsgeschehen und Gesundheitsausgaben sowie
± Schnittstellenprobleme zwischen den Sektoren ± ambulant,
stationär, Pflege.
Fragmentierung
Das Reformpaket besteht aus vier wesentlichen Bereichen: Zum
einen geht es um mehr regionale Steuerung, und zwar durch die
Einführung von regionalen Gesundheitsagenturen, die verschiedene öffentliche Einrichtungen, inklusive Krankenkassen, unter
einem Dach versammeln. Diese neuen Agenturen, die Vertreter
aller für die Bereitstellung und Finanzierung der Versorgung zuständigen Akteure unter einem Dach zusammenbringen sollen,
stehen vor einem Berg von Aufgaben. Sie müssen regionale Ziele
formulieren, um fairen Zugang zur Gesundheitsversorgung zu
gewährleisten, sie müssen die Koordinierung zwischen ambulantem und stationärem Sektor ebenso wie die Versorgungsqualität
verbessern und die Prävention stärken. Die Agenturen sollen verantwortungsbewusste »Einkäufer« sein, nicht bloû »Zahlmeister«.
Neben den regionalen Gesundheitsagenturen geht es bei den
Reformmaûnahmen darum, die Organisation und die Managementstrukturen von Krankenhäusern zu modernisieren. Krankenhäuser werden in sich ergänzende Einheiten gruppiert, was
dem sinnvollen Transfer von Patienten zwischen den Häusern
zugutekommen soll. So sollen beispielsweise ausschlieûlich Spezialkrankenhäuser mit hoher Bettenzahl komplexe Eingriffe vornehmen und diejenigen Patienten, bei denen weniger komplexe
Eingriffe anstehen, in kleinere Krankenhäuser überweisen. Im
Zuge dieser Veränderungen werden Krankenhausdirektoren mehr
Einfluss gewinnen, auch bei der Vergütung von Personal. Sie müssen mit den regionalen Gesundheitsagenturen jährlich neue Ver-
Vielschichtige
61
und Schnittstellenprobleme
Reform ± Alles-auseiner-Hand-Prinzip
Mehr Autonomie
für Institutionen im
Gesundheitswesen
Reformgegner
hegen vielerlei
¾ngste
Zu ambitioniert?
träge abschlieûen, in denen spezifische Leistungsmengen und
Qualitätsziele festgeschrieben sind.
Gleichzeitig sollen regionale Ungleichgewichte beim Zugang
zur Gesundheitsversorgung vermindert werden. ¾rzte, die sich
in bereits überversorgten Gegenden niederlassen wollen, sollen
dies künftig nicht mehr tun können. Nicht zuletzt geht es bei der
Reform darum, präventive Maûnahmen zu fördern.
Natürlich gibt es nicht nur Befürworter solcher Reformmaûnahmen. Ganz im Gegenteil lösten die Vorschläge vielerorts Skepsis und bisweilen harsche Kritik aus. ¾ngste, die besagten Reformschritte führten letztlich zum Aus für kleine Krankenhäuser,
mündeten in Demonstrationen. Diverse Krankenhausgewerkschaften sind gegen die Reform, weil sie Veränderungen im Management ihrer Häuser sowie Gehaltseinbuûen befürchten.
Einige sehen öffentliche Krankenhäuser im Nachteil, da es
privaten Krankenhäusern leichter fallen könnte, öffentliche Gelder zu akquirieren. Insbesondere ¾rztevereinigungen stellten
sich gegen die Reform, befürchten sie doch ± ähnlich wie bei den
Veränderungen für Krankenschwestern (siehe Bericht auf S. 94) ±,
künftig nicht mehr frei darüber entscheiden zu können, wie und
wo sie praktizieren. Auch die Krankenkassen hegen Zweifel an
der Reform, schlieûlich könnten die neuen regionalen Gesundheitsagenturen zu mehr staatlicher Kontrolle führen. Dafür spricht,
dass das französische Kabinett die Direktoren der neuen Agenturen ernennen soll.
Der Gesetzesentwurf wurde bereits mehrfach überarbeitet;
Paris zeigte sich zu allerlei Zugeständnissen bereit. Unter anderem sicherte die Regierung zu, kein Krankenhaus im Zuge der
Reform schlieûen zu wollen. Es könnte sein, dass das Reformpaket oder zumindest einige Teile davon in künftigen parlamentarischen Debatten weiter aufgeschnürt und infolgedessen verwässert werden. Offen bleibt, wie gut diese Reformpläne in die Praxis
umgesetzt werden können und ob sie wirklich geeignet sind, die
ehrgeizigen Ziele zu erreichen: gleichzeitig Zugang, Fairness,
Qualität und Koordinierung der Versorgung zu verbessern.
62
Literatur und Links:
Or, Zeynep. »New regional health governance«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/fr/
a12/2.
Rapport Vallancien. L'Øvaluation de la sØcuritØ, de la qualitØ
et de la continuitØ des soins chirurgicaux dans les petits hôpitaux publics en France, Rapport à l'attention de Monsieur
Xavier Bertrand, Ministre de la SantØ et des SolidaritØs.
2006. www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/
064000350/index.shtml.
Rapport Larcher. Etat des lieux rØalisØ par la commissionde la
concertation relative aux missions de l'hôpital, 14 December
2007. www.mutuelles-de-france.fr/autonomiz/uploads/
_FMF/template2_69/mission_hopital_larcher.pdf.
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Estland: Krankenkasse wird vom Payer zum Player
Die Reform in Estland mag zwar weniger weitreichend sein als
die in der Schweiz oder in Frankreich. Der Schritt Estlands hin
zu mehr Prävention und Gesundheitsförderung signalisiert jedoch die Möglichkeit neuer Prioritäten in Gesundheitssystemen.
Und dabei spielen Krankenversicherungen eine nicht unwesentliche Rolle.
Wie auch bei der Reform in Frankreich verschwimmen in Estland und vielen anderen Ländern die einst so klaren Rollen von
Payer und Player im Gesundheitswesen. Bei der nationalen Krankenkasse Estlands jedenfalls stehen Prävention und Gesundheitsförderung inzwischen ganz oben auf der Agenda.
63
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Messlatten zur
Erfolgsbewertung
Unterstützung von
der Regierung
Die nationale Krankenversicherung in Estland wurde ursprünglich explizit als »Krankenkasse« eingeführt, um für die Kosten
von Krankheit aufzukommen. Die Kasse finanziert jedoch darüber hinaus seit 1995 Projekte zur Gesundheitsförderung und seit
2000 Präventionsprojekte, wenngleich diese beiden Felder zunächst nicht offiziell zum Aufgabenbereich der Krankenversicherung gehörten. Seit 2005 sind Präventionsprojekte der Krankenkasse Teil der Nationalen Gesundheitsstrategie der Regierung.
Dazu gehört, Indikatoren für ein Monitoring-System festzulegen,
mit dessen Hilfe die konkreten Ergebnisse eines Projekts bewertet werden können (Koppel et al. 2008).
Angesichts des Erfolgs der Präventions- und Gesundheitsförderungsprojekte übernahm der Vorstand der Krankenkasse 2008
Prävention und Gesundheitsförderung auch offiziell als Schwerpunkte in seinen Vier-Jahres-Plan. Die Finanzierung von PublicHealth-Maûnahmen soll aufgestockt werden. Zu den geplanten
Interventionen gehört die Einführung von Patientenleitlinien sowie Unfallprävention auf lokaler Ebene. Der Plan ist eng mit
Leistungsbewertungen gekoppelt. Jedes Jahr wird die Zielerreichung anhand von Indikatoren (balanced scorecards) bewertet.
Dadurch will die Krankenkasse der Prävention und Gesundheitsförderung einen noch höheren Stellenwert einräumen.
Die estnische Regierung steht hinter Prävention und Gesundheitsförderung. Sie hat diese beiden Bereiche sogar explizit in
ihrer Koalitionsvereinbarung hervorgehoben. In dieser Vereinbarung wird aufgeführt, auf welche Weise mehr Prävention und
Gesundheitsförderung erreicht werden kann. Es sind folgende
Schritte vorgesehen:
± mehr Programme zur Gesundheitsförderung einführen
± gesunde Ernährung an Schulen und in anderen Einrichtungen für Kinder fördern
± Gesundheitsvorgaben am Arbeitsplatz und in Lehreinrichtungen strikter kontrollieren
± die Einhaltung von Vorgaben zur Sicherheit am Arbeitsplatz
besser beaufsichtigen.
2007 kamen lediglich 0,9 Prozent des Gesamtbudgets der nationalen Krankenkasse der Prävention von Krankheiten zugute, 0,12
Prozent flossen in die Gesundheitsförderung. So wird gerade ein64
mal ein Prozent des Gesamtbudgets für Prävention und Gesundheitsförderung ausgegeben, während der Rest nach wie vor in kurativ-medizinische Leistungen flieût. Nichtsdestotrotz zeigt die
unten stehende Grafik, dass der Prozentsatz, den die Krankenkasse für Prävention und Gesundheitsförderung ausgibt, gemessen an den Gesamtausgaben steigt (siehe Abbildung 1). Nach wie
vor werden die meisten Projekte im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung über den Staatshaushalt finanziert. Der Anteil gemessen an den Gesamtausgaben für Gesundheit liegt bei
2,5 Prozent (siehe Tabelle 1 mit Vergleichsdaten aus anderen EULändern, die aufgrund unterschiedlicher Definitionen und Erhebungsmethoden jedoch mit Vorsicht betrachtet werden müssen).
Indem die Krankenkasse ihre Aktivitäten um die neuen Bereiche ergänzt hat, ist sie dabei, sich von einem ehemals reinen
Payer zu einem einflussreichen Player zu entwickeln ± einem,
der in Zukunft weitaus mehr für diese Bereiche ausgeben könnte.
Abbildung 1: Gesundheitsausgaben in Estland 2001±2006
300
250
200
150
100
50
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Ausgaben für Gesundheitsförderung und Prävention in Estland
Gesamtgesundheitsausgaben in Estland
Ausgaben der nationalen Krankenkasse für Prävention
Ausgaben der nationalen Krankenkasse für Gesundheitsförderung
Alle Angaben in Prozent
2001 = 100 Prozent
Quelle: Paat und Aaviksoo 2008.
65
Budget für
Prävention und
Gesundheitsförderung
dennoch gering
Tabelle 1: Ausgaben für Gesundheitsförderung und
Prävention in ausgewählten EU-Staaten,
Prozent der Gesamtgesundheitsausgaben, 2006
Ausgaben
gesamt
Öffentliche
Ausgaben
Private
Ausgaben
Belgien
3,4
3,4
0,0
Dänemark
2,3
2,2
0,1
Deutschland
3,3
2,8
0,5
Finnland
5,1
3,1
2,0
Frankreich
2,2
1,5
0,6
Italien
0,6
0,6
0,0
Luxemburg
1,1
1,1
0,0
Niederlande
4,9
2,4
2,5
Österreich
1,8
1,6
0,2
Polen
2,3
1,7
0,6
Portugal
1,8
1,1
0,7
Schweden
3,5
2,6
0,9
Slowakei
2,3
1,3
1,0
Spanien
1,2
1,1
0,1
Tschechische Republik
2,1
1,8
0,3
Ungarn
6,8
2,7
4,2
Daten von 2006, für Luxemburg und die Slowakei Daten von 2005.
Keine Angaben = keine Daten verfügbar.
Quelle: OECD, Gesundheitsdaten 2008.
Literatur und Links:
Paat, Gerli, und Ain Aaviksoo. »Prevention as Insurance
Fund's strategic target«. HealthPolicyMonitor, October
2008. www.hpm.org/survey/ee/a12/4.
Koppel, Agris, Kristiina Kahur, Triin Habicht, Pille Saar,
Jarno Habicht und Ewout van Ginneken. »Estonia: Health
system review«. Health Systems in Transition (10) 1 2008.
1±230.
66
Responsiveness ±
Sind Gesundheitssysteme für Patienten da?
Sie kennen den Begriff »Responsiveness« nicht? Eben. Er ist so
schillernd und so englisch, dass jede Eindeutschung eine Einengung mit sich bringt. Vielleicht liegt das aber auch daran, dass
in Deutschland bis vor nicht allzu langer Zeit das Gesundheitssystem vor allem eine innere Angelegenheit der Selbstverwaltung
war, nur gelegentlich gestört von Patientenbelangen und, gegen
Ende eines Quartals, gelegentlich untermalt von ¾rztestreiks.
Empfänglichkeit? Lernbereitschaft? Veränderbarkeit? Flexibilität? Am ehesten könnte man »Responsiveness« vielleicht mit
»Kundenorientierung« ± oder genauer »Bürger- und Patientenorientierung« ± übersetzen: Dabei erweist sich ein Anspruch, dessen
Einlösung in den meisten Wirtschaftsbereichen längst eine Selbstverständlichkeit ist, in Gesundheitssystemen als groûe Hürde.
Es war im Jahr 2000, als die WHO in ihrem »Weltgesundheitsbericht« mit »Responsiveness« ein bislang vernachlässigtes
Ziel von Gesundheitspolitik zum Maûstab erhob. Neben Qualität,
Zugang und finanzieller Fairness forderte die Weltgesundheitsorganisation die für die Gesundheitsversorgung der Länder Verantwortlichen auf, für die Erwartungen der Bevölkerung »empfänglicher« zu sein. Mehr noch: Sie sollten die Güte der Gesundheitsversorgung an diesem Ziel messen. Mittlerweile gibt es Instrumente, um genau dies zu tun (WHO 2005).
Die Weltgesundheitsorganisation fasst unter »Responsiveness«
alles zusammen, was mit dem nicht-klinischen Umgang mit Patienten und dem Umfeld ihrer Behandlung zu tun hat. »Responsiveness« beschreibt, wie ein Gesundheitssystem auf unterschiedliche Bevölkerungsgruppen, deren Erwartungen und deren (¾nderungs-)Wünsche reagiert. Demnach hat »Responsiveness« acht
verschiedene Dimensionen, die von der Würde über die Schwei67
Responsiveness =
Kundenorientierung
Wie Menschen
versorgt werden
sollten
Der Umgang mit
Sterbenden,
Behinderten und
psychisch Kranken
Langzeitpflege ±
ein schwieriges
Thema
gepflicht bis hin zur klaren und unmissverständlichen Kommunikation reichen. Bei »Würde« geht es um die Frage, ob Patienten von ihren ¾rzten mit Respekt behandelt werden. Schweigepflicht oder »Vertraulichkeit« meint den besonderen Schutz individueller Patientendaten. »Klare Kommunikation« findet statt,
wenn die Versorger den Patienten wirklich zuhören und sie so
informieren, dass der oder die Betroffene sie versteht. Der WHO
zufolge hängen »Responsiveness« eines Systems und dessen Gesundheitsparameter eng miteinander zusammen.
In diesem Kapitel werfen wir einen gezielten Blick darauf,
wie Gesundheitssysteme und Patienten interagieren. Wir fragen,
wie Gesundheitssysteme auf die Bedürfnisse und Ansprüche bestimmter Bevölkerungsgruppen reagieren, und wir betrachten,
wie in verschiedenen Systemen mit Sterbenden, Behinderten und
psychisch Kranken umgegangen wird. In Japan gibt es Initiativen, Sterbenden die Wahl zu lassen, wo sie sterben. In Singapur
hat die Regierung eine Reihe von Maûnahmen zur Verbesserung
der Palliativversorgung eingeleitet. In Südkorea versucht man,
unnötige Behandlungen wegzulassen und die Qualität der Versorgung schwerkranker Krebspatienten zu verbessern. Ebenso
sucht Korea nach Wegen zur Finanzierung der Langzeitpflege von
Behinderten. Der Umgang mit Schwerstkranken und schwierigen, von herkömmlichen Gesundheitssystemen oft vernachlässigten Fällen gewinnt in vielen Ländern sukzessive an Aufmerksamkeit. Über die Versorgung psychisch Kranker ± auch diese
sind eine bislang eher tabuisierte und stigmatisierte Bevölkerungsgruppe ± berichteten wir in einem früheren Band (siehe
Gesundheitspolitik in Industrieländern 9, S. 39±56). Auch Slowenien, oft Vorreiter für Fortschritte in mitteleuropäischen Gesundheitssystemen, hat sich jetzt dieses Missstandes angenommen.
Die neue Regierung arbeitet daran, die Rechte psychisch Kranker
zu stärken und zu schützen.
Da wir alle immer länger leben, wächst auch der Anteil derer,
die hilfe- und pflegebedürftig werden (siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 10, S. 11±33). Unter Langzeitpflege versteht man sowohl medizinische wie nicht-medizinische Hilfe für diejenigen Personen, die Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens
benötigen, sei es beim Anziehen, Waschen oder beim Einkaufen.
Das sind chronisch Kranke, behinderte oder alte Menschen. Lang68
zeitpflege wird entweder zu Hause bei den Bedürftigen oder in
Heimen und Senioreneinrichtungen erbracht. Wie eine solche
Pflege durchzuführen und zu bezahlen ist und dabei gleichzeitig
die pflegerische Qualität stimmt, diese Fragen stellen viele Akteure
vor groûe Herausforderungen ± Familienangehörige ebenso wie
professionelle Pflegedienste oder Pflegeheime. Im Jahr 2007 wurde
in Österreich und Deutschland die häusliche Langzeitpflege reformiert (siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 10, S. 23±31).
In Südkorea ± einem Gesundheitssystem mit sehr hohen Eigenbeteiligungen ± wurde im Jahr 2008 erprobt, welche Versicherungsform für die Langzeitpflege bei Menschen mit Behinderungen die
geeignetste ist. Südkorea hat bereits seit 2008 eine Pflegeversicherung für ältere Menschen. Nun wird untersucht, wie Versicherungssysteme für Behinderte, deren Versorgung bisher nicht abgedeckt ist, aussehen könnten (siehe Bericht über Südkorea, S. 76).
In vorangegangenen Ausgaben haben wir bereits beschrieben,
wie Japan versucht, die Altenpflege zu verbessern (siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 10, S. 25±29). Derzeit will die japanische Regierung ihrer Bevölkerung mehr Spielräume bei der
palliativen Versorgung einräumen, wenngleich diese Absicht dem
Vorhaben, eine neue Krankenversicherung für ¾ltere einzuführen, (in gewisser Weise) entgegensteht (Tomizuka und Matsuda
2008). In Singapur will die Regierung die Betreuung von Sterbenden verbessern. Sie hat mehrere Initiativen angekündigt, die Palliativversorgung zu stärken, damit Menschen in Würde sterben
können. Ein drittes asiatisches Land, Südkorea, möchte sich insbesondere um die bessere Versorgung todkranker Krebspatienten
kümmern (siehe Bericht über die asiatischen Reformen, S. 72).
Deutschland ist hinsichtlich der Angebotsdichte bei der Versorgung Schwerkranker und Sterbender vergleichsweise gut aufgestellt. Der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, dem
Deutschen Hospiz- und Palliativverband und der Bundesärztekammer zufolge gibt es hierzulande derzeit 162 stationäre Hospize und 166 Palliativstationen (Deutscher Hospiz- und PalliativVerband 2009). Darüber hinaus gibt es ein dichtes Netz von
ambulanten Hospizdiensten, die die häusliche Versorgung sterbenskranker Menschen koordinieren helfen. Von diesen Diensten sind deutschlandweit etwa 1.500 tätig (Vetter 2008; Deutscher
Hospiz- und PalliativVerband 2009).
69
Südkorea:
Pilotprojekt für
Behinderte
Umgang mit
Sterbenden:
Asiatische
Antworten
Palliativversorgung
in Deutschland
Patientenverfügungen
rechtlich
bindend
Slowenien sorgt
sich um psychisch
Kranke
Dennoch besteht auch in Deutschland Verbesserungsbedarf.
Der Grund: Vielen ¾rzten und Betroffenen sind die vorhandenen
Dienste und Angebote gar nicht bekannt. Auch deshalb mangelt
es an der notwendigen Vernetzung. Jüngst haben die oben genannten Verbände deshalb eine »Nationale Charta zur besseren
Betreuung Sterbender« verabschiedet, durch die die gesellschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema gefördert werden soll
und in der gemeinsame Ziele der Verbände definiert sind (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Deutscher Hospiz- und
PalliativVerband, Bundesärztekammer 2008). Fraglich ist allerdings, ob schriftliche Willensbekundungen ausreichen, um eine
Verbesserung für diejenigen zu erreichen, die von einer Hospizversorgung profitieren: die unheilbar Kranken.
Auch auf einem anderen Gebiet, beim Thema Patientenverfügungen, ist Deutschland anderen Ländern einen Schritt voraus:
Während sich Singapur und Japan, wie in diesem Kapitel zu lesen
ist, eher am Anfang der Diskussion über Patientenverfügungen
befinden, wurde in Deutschland im Juli 2009 nach langen Debatten ein Gesetz verabschiedet, wonach der Patientenwille künftig
oberste Priorität hat. Schätzungen zufolge haben in Deutschland
zwischen sieben und zehn Millionen Menschen ihren Willen über
die gewünschte ärztliche Versorgung am Lebensende schriftlich
verfasst (Bundeszentralstelle Patientenverfügung 2009).
Es ist zwar bereits Jahrzehnte her, dass Menschen, die unter
psychischen Erkrankungen leiden, in geschlossene Anstalten eingeliefert werden. Dennoch gibt es weltweit noch immer kein Patentrezept dafür, wie man psychisch Kranke am besten versorgt.
Viele Länder suchen nach der richtigen Balance zwischen gemeindebasierter, allgemein- und fachärztlicher bzw. institutioneller Versorgung. Kein Land investiert aber bislang wirklich Geld,
um psychischen Erkrankungen vorzubeugen (siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 9, S. 37±52).
Slowenien will das ändern. Das Parlament des Landes hat vor
dem Hintergrund der Entwicklung eines »Europäischen Paktes
für Seelische Gesundheit« und eines ähnlichen Aktionsplans der
WHO jüngst ein Gesetz verabschiedet, das die Förderung seelischer Gesundheit zum Ziel hat (Europäische Kommission 2005
& 2008, WHO 2008). Das Gesetz liefert den legislativen Rahmen
für eine Nationale Strategie für Seelische Gesundheit. Es defi70
niert darüber hinaus, für welche Bereiche die Regierung und Anbieter im Gesundheitswesen verantwortlich sein sollen. Es geht
schwerpunktmäûig darum, Menschen mit psychischen Erkrankungen zu schützen und Möglichkeiten zu finden, wie die lokale
Gemeinschaft psychisch Kranken helfen kann (siehe Bericht aus
Slowenien, S. 77).
Literatur und Links:
Bundeszentralstelle Patientenverfügung. »Wieviele Menschen haben in Deutschland eine Patientenverfügung?«
www.patientenverfuegung.de/meine-patientenverfuegung
(Download 08.04.2009).
Deutscher Hospiz- und PalliativVerband. www.hospiz.net/
bag/index.html (Download 08.04. 2009).
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Deutscher Hospiz- und PalliativVerband, Bundesärztekammer. »Eine
Charta für schwerstkranke und sterbende Menschen in
Deutschland«. Pressemitteilung 03.09.2008. www.hospiz.
net/charta/index.html.
Europäische Kommission. Promoting the Mental Health of
the Population. Towards a Strategy on Mental health for the
European Union. Green Paper on Mental health. 2005.
http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/
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Europäische Kommission. Working Towards the European
Pact for Mental Health. 2008. www.ec-mental-health-pro
cess.net.
Tomizuka, Taro, und Ryozo Matsuda. »New Health Insurance for the Elderly«. HealthPolicyMonitor, Oktober
2008. www.hpm.org/survey/jp/a12/4.
Vetter, Christine. »Ambulanter Hospizdienst: ­Lasst mich
doch zu Hause sterben¬«. Deutsches ¾rzteblatt (105) 40
2008. A 2086±2087.
Weltgesundheitsorganisation (WHO). Health Systems: Improving Performance, The World Health Report. Genf 2000.
www.who.int/whr/2000/en/.
71
Weltgesundheitsorganisation (WHO). The Health Systems
Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the
Multi-country Survey Study. Genf 2005.
Weltgesundheitsorganisation (WHO). Mental Health Gap
Action Program. Genf 2008. www.who.int/mental_health/
mhgap/press_release_mh_mhgap_10_ 2008.pdf.
Südkorea, Singapur, Japan: Ein Sterben in Würde ermöglichen
Südkorea: Hospize
für unheilbar
Krebskranke
Chemotherapie am
Lebensende . . .
Als hätten sie sich abgesprochen, sind derzeit drei asiatische Länder gleichzeitig auf der Suche nach Antworten auf die Frage, wie
den Bedürfnissen von Menschen, die sich in ihrem letzten Lebensabschnitt befinden, entsprochen werden kann. Alle drei Länder arbeiten an Reformen. Zwar finden sich Parallelen, wie sie
die Versorgung Sterbender verbessern und ausweiten wollen. Sie
setzen jedoch deutlich unterschiedliche Schwerpunkte. Zum Teil
liegt dies an der Entstehungsgeschichte ihrer Reformen, zum
Teil ganz einfach daran, dass die Gesundheitssysteme der drei
Länder so unterschiedlich sind.
Krebs ist eine der Haupttodesursachen in Südkorea. Schätzungsweise fast ein Drittel der Ausgaben für Krebspatienten fällt
in deren letztem Lebensmonat an. Bisher nimmt nur ein sehr
kleiner Anteil von Krebskranken Hospiz-Dienste in Anspruch. Es
gibt in der Tat Bedenken, wichtige finanzielle Ressourcen würden an der falschen Stelle eingesetzt, nämlich für Patienten, die
sich ohnehin in ihrem letzten Lebensabschnitt befinden beziehungsweise ohnehin aufgrund ihrer Krebserkrankung nicht mehr
lange zu leben haben. Um sowohl die Qualität der Versorgung
von Sterbenden zu verbessern als auch Geld an der richtigen Stelle
auszugeben, ist nun geplant, den Hospiz-Bereich zu stärken. Das
koreanische Ministerium für Gesundheit und Soziales startet
2009 ein Pilotprojekt zur Hospizversorgung.
Forschungen aus Groûbritannien haben ergeben, dass es auch
anderswo solche Probleme gibt. In einem 2008 veröffentlichten
Bericht einer landesweiten vertraulichen Untersuchung über Behandlungsergebnisse und Mortalität (National Confidential En72
quiry into Patient Outcome and Death) wurden die Akten von
mehr als 500 Krebspatienten ausgewertet, die innerhalb eines
Monats nach einer Chemotherapiebehandlung verstarben (Mort
et al. 2008). Der Erhebung zufolge hatte die Chemotherapie den
Tod der Patienten bei mehr als 25 Prozent der Behandelten »verursacht oder beschleunigt«. Darüber hinaus wurde die Entscheidung, den Patienten die neueste chemotherapeutische Behandlung zu verabreichen, rückblickend in mehr als 20 Prozent der
Fälle als nicht mehr angemessen bewertet.
Bei Entscheidungen für die Behandlung unheilbar Kranker
handelt es sich um eine extrem komplexe Materie. Die Ergebnisse der genannten Untersuchung werfen heikle Fragen auf ±
sowohl nach potenziellem Schaden als auch nach unangemessener Verwendung knapper Ressourcen.
Eine Frage, die sich in Südkorea immer wieder stellt, ist, ob
sich das geplante Hospizprogramm zu sehr auf groûe Einrichtungen konzentriert. Die vorgeschlagenen neuen Tagessätze basieren auf der Art des Anbieters. Kleine Krankenhäuser sorgen
sich, dass die neue Vergütungsregelung gröûeren Einrichtungen
zugutekomme und diese deshalb zu dominant würden. Sozialarbeiter wiederum befürchten, die Zahlungen deckten ihre Leistungen nicht (ausreichend) ab. Insgesamt besteht die Sorge, die
gestiegenen Sätze für Hospizdienste könnten den Zugang eher
behindern. Schlieûlich zahlen Patienten in Südkorea ohnehin
schon viel aus der eigenen Tasche zu.
Wie in Südkorea hat auch das Gesundheitsministerium in Singapur Maûnahmen verfügt, die die Lebensqualität von Sterbenden verbessern sollen. Neben Plänen, mehr Hospizdienste anzubieten, gibt es eine Reihe von Initiativen, die die Verbesserung
der Palliativversorgung zum Ziel haben. In Singapur, einem
Land, in dem der Beitrag der Regierung an den Gesamtausgaben
für Gesundheit 2005 bei weniger als 25 Prozent lag, war die Palliativversorgung eher ein vernachlässigtes Gebiet ± eines, das
man bislang gern gemeinnützigen oder ehrenamtlichen Wohlfahrtsorganisationen überlassen hat.
Dem singapurischen Hospiz-Beirat zufolge sterben derzeit
rund 70 Prozent der Patienten im Endstadium, ohne palliative
Versorgung erhalten zu haben. Darüber hinaus werden viele Patienten, deren Zustand sich verschlechtert, von Pflegeheimen in
73
. . . Nutzen,
Schaden oder
Verschwendung?
Wird Südkorea die
Hospizversorgung
institutionalisieren?
Singapur weitet
Palliativversorgung
aus
Eine Reihe von
Vorschlägen
Japaner wollen
zu Hause sterben
Reformschritte
in Japan
Krankenhäuser geschickt, um dort zu sterben. Wie in Südkorea
besteht auch in Singapur die Hoffnung, mehr Hospizdienste
könnten die Versorgungsqualität verbessern ± und letztlich ±
Ausgaben verringern.
Mit einer ganzen Serie von Maûnahmen will Singapur die Palliativversorgung fördern. Das Gesundheitsministerium plant, die
Anzahl der Hospize schrittweise in den nächsten fünf bis sieben
Jahren anzuheben. Auûerdem läuft demnächst ein Pilotprojekt
an, welches in sechs beteiligten Pflegeheimen erprobt, eine würdevolle Versorgung am Lebensende in die Routineversorgung zu
integrieren. Darüber hinaus soll die Palliativversorgung zu einem eigenständigen Fachgebiet werden, das mehr ¾rzte und Krankenschwestern beherrschen. Auûerdem sollen Patienten mehr
Informationen über Palliativversorgung erhalten. Dazu gehört
auch, künftig leichter Patientenverfügungen mit konkreten Angaben über die im Ernstfall gewünschte Versorgung verfassen zu
können ± eine Maûnahme, die die bislang mäûige Diskussion
über die Versorgung am Lebensende ein wenig anheizen könnte.
Obwohl die meisten Japaner gerne zu Hause sterben wollen,
kommt es statistisch gesehen nur in einem von zehn Fällen dazu.
Mehr als 80 Prozent sterben im Krankenhaus. Um beide Ziele zu
erreichen ± zum einen auf die Wünsche der Bevölkerung einzugehen, zum anderen unnötige Krankenhausaufenthalte zu vermeiden ±, hat die Regierung Reformen eingeleitet, die ein Sterben
zu Hause oder in einem Pflegeheim ermöglichen sollen. Die Reformmaûnahmen gelten als Schritt hin zu einem verbesserten ±
insbesondere zu einem seiner Bevölkerung gegenüber verantwortungsvollem ± Gesundheitssystem. Dennoch wird an einigen
Aspekten der Reform harsche Kritik geübt. Es bleibt die Frage, ob
Sterbende und deren Familien wirklich von der Reform profitieren.
Wie in Singapur will auch die Regierung in Japan ihre Absicht, Patienten einen würdevollen Tod zu Hause zu ermöglichen,
in verschiedenen Schritten ermöglichen. Dazu will sie
± diejenigen Einrichtungen auflisten, die einen 24-StundenDienst anbieten,
± mehr Leistungen erstatten, die solche Dienste im häuslichen
(ambulanten) Pflegebereich erbracht haben,
± den Versicherungsschutz auf Pflegeheime ausweiten,
74
± es Anbietern vergüten, wenn sie Vereinbarungen über die
Versorgung mit unheilbar kranken Menschen abschlieûen,
± Leitlinien entwickeln, die Versorgungsentscheidungen am Lebensende erleichtern,
± den Umfang der Pflegeversicherung so ausweiten, dass Krebskranke Pflegeleistungen zu Hause erhalten können.
Fraglich scheint, Versorgungseinrichtungen und Praxen dafür zu
bezahlen, Patienten über die Versorgung am Lebensende zu informieren und Vereinbarungen mit Sterbenden und deren Familien (über die gewünschte Versorgung am Lebensende) abzuschlieûen. Die Hauptsorge war, dass eine solche Vereinbarung zu
einer Vernachlässigung der Krankenbehandlung führen könnte.
Dieser Aspekt war so umstritten, dass die Regierung den finanziellen Anreiz für die Palliativversorgung aus dem Gesamtpaket
wieder herausnahm. Eine mit den Maûnahmen zusammenhängende Befürchtung war schlieûlich auch die, Sterbende könnten
sich dadurch aus dem Krankenhaus herausgedrängt fühlen, auch
dann, wenn es keine angemessenen Hospize im Wohnumfeld
gibt. Umstritten blieb auch, dass die Reform zwar mehr finanzielle Anreize für Anbieter vorsah, dass aber für diejenigen, die
Sterbende oder Todkranke zu Hause pflegen, keine Unterstützung vorgesehen war, weder finanzieller noch sonstiger Art.
Weiter angeheizt wurde die Kontroverse durch einen Medienbericht, demzufolge viele der neuen häuslichen Pflegedienste gar
keine adäquaten häuslichen Pflegeleistungen anbieten würden.
Literatur und Links:
Kwon, Soonman. »Pilot program on hospice care«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/jp/
a12/3.
Meng Kin, Lim. »Expanded state role in the care of the dying«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/
survey/sg/a12/3.
Tomizuka, Taro, und Ryozo Matsuda. »Promoting end-oflife care outside hospitals.« HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/jp/a12/3.
75
Falsche Anreize?
Gesundheitsministerium Singapur. Webauftritt. www.
moh.gov.sg/mohcorp/hcfinancing.aspx?id=104.
Mort, Diana, Mark Landsdown, Neil Smith, Karen Protopapa und Marisa Mason. Systemic Anti-Cancer Therapy:
For better, for worse? National Confidential Enquiry into
Patient Outcome and Death. November 2008. www.ncepod.org.uk/2008sact.htm.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Der Hintergrund
des derzeitigen
Plans
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Südkorea: Neue Versicherung für die Langzeitpflege
behinderter Menschen?
In Südkorea zielten Reformen der letzten Jahre insbesondere darauf, welche Leistungen über die universelle Krankenversicherung abgedeckt werden sollten. 2008 führte die Regierung eine
Versicherung für die Langzeitpflege ¾lterer ein. Diese Versicherung deckte jedoch nicht die Versorgung von Menschen mit Behinderungen ab. Um den Solidaritätsgedanken zu stärken, gibt
es nun Pläne, eine solche Versicherung auch für Behinderte einzuführen. Ein Pilotprojekt startet 2009.
2007, als das Gesetz zur Langzeitpflege von Senioren verabschiedet worden war, wurde auch der Finanzierungsbedarf bei der
Versorgung behinderter Menschen immer augenscheinlicher. Anfang 2008 bildete man eine Arbeitsgruppe, und schon im August
desselben Jahres bewilligten die Regierung und der Ausschuss
zur Koordinierung der Belange Behinderter einen Fünf-JahresPlan. Der Plan umfasst u. a. ein einjähriges Pilotprojekt, bei dem
es um die Langzeitpflege von Behinderten geht.
Das Pilotprojekt soll testen, wie die Langzeitpflege Behinderter bezahlt werden soll, wie umfassend der Versicherungsschutz
ausfallen soll und ob die bestehende Versicherung für Senioren
76
mit der geplanten Versicherung für Behinderte fusionieren soll.
Menschen mit Behinderungen zählen verständlicherweise zu
den Befürwortern dieser Reform; es gibt jedoch Differenzen bezüglich der Frage, ob es bei der neuen Versicherung um eine separate Versicherung gehen soll oder ob sie Teil der bestehenden
Versicherung für Senioren wird. Menschen mit starken Behinderungen befürworten zwei getrennte Finanzierungssysteme,
während solche mit leichten Behinderungen es gerne sähen,
wenn die Regierung die bestehende Versicherung um Leistungen für Behinderte erweiterte.
Alleinstehendes
System oder
Mischung aus
Alt und Neu?
Literatur und Links:
Kwon, Soonman. »Plan to finance long-term care for the
disabled«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.
org/survey/rok/a12/1.
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Slowenien: Mehr Rechte für psychisch Kranke
Slowenien hat sich für einen Weg im Umgang mit dem Thema
psychische Gesundheit entschieden, der sehr auf die Bedürfnisse
psychisch Kranker eingeht ± sowohl was die Gesetzgebung als
auch was das öffentliche Engagement betrifft. Durch die Reform
könnten diejenigen Mitglieder der Gesellschaft eine Stärkung erfahren, die zu den Verletzbarsten zählen ± Menschen, die psychiatrischer Hilfe bedürfen. Dadurch wird sie prinzipiell positiv bewertet. Gleichzeitig wird die Reform aber sowohl innerhalb der
Psychiatrie als auch unter Psychiatrie- und Public-Health-Experten in Teilen kontrovers diskutiert. Der Ansatz ist zwar in Slowenien neu, er baut jedoch auf Empfehlungen der WHO und der
77
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Gesetz zur
Förderung
psychischer
Gesundheit ± ein
langer Weg
Mehr Rechte,
mehr Integration,
bessere Betreuung
Kontroversen und
unterschiedliche
Blickwinkel
Europäischen Union sowie auf Pilotprojekten anderer europäischer Länder auf.
Das Gesetz zur Förderung psychischer Gesundheit wurde im
Juli 2008 verabschiedet ± die Entstehung des Gesetzes reicht aber
einige Jahre zurück. Das Gesundheitsministerium begann im
Jahr 2001 die Debatte über psychische Gesundheit. Gemeinsam
mit Mitgliedern des Parlaments wurden Handlungsvorschläge
entwickelt, die aber einige Jahre später wieder ad acta gelegt wurden. Der entscheidende Impuls kam schlieûlich aus der Justiz:
2003 erklärte das slowenische Verfassungsgericht die damals
praktizierte Zwangseinweisung psychisch Kranker für unzulässig. Es forderte das Parlament auf, innerhalb von einem Jahr die
Gesetzgebung zu ändern. Fünf Jahre später war es dann endlich
so weit.
Ziel des neuen Gesetzes ist der Schutz der Menschenrechte
psychisch Kranker, die Stärkung der Rechte psychisch Kranker
und die stärkere Berücksichtigung Populations-orientierter Ansätze. Neben der Verhinderung von Zwangseinweisungen und
Zwangsbehandlungen will die Regierung einen institutionellen
und gesetzlichen Rahmen schaffen, der es ermöglicht, psychisch
Kranke besser zu integrieren. Das Gesetz sieht zum Beispiel den
Aufbau von gemeindebasierten Angeboten und Einrichtungen
für psychisch Kranke vor. Eine nationale Strategie zur Verbesserung der Versorgung psychisch Kranker ist in Arbeit, die Public-Health-Ansätze umfassen soll. Ganz praktisch sollen neue
Berufsprofile geschaffen werden, beispielsweise ± in Anlehnung
an die Betreuerteams in Australien ± die Position einer Art »Fallmanager« sowie eines »Koordinators für Gemeindeversorgung«.
Der »Fallmanager«, der die therapeutische Versorgung koordiniert, soll über die Versicherung finanziert werden, der Koordinator für die Gemeindeversorgung über das Ministerium für
Soziales.
Das Gesundheitsministerium hat eine führende Rolle bei der
Entwicklung der Reform gespielt. Doch auch Patientenvertretungen und Nichtregierungsorganisationen haben die Reform befürwortet und unterstützt. Der Einfluss von Nichtregierungsorganisationen auf das slowenische Gesundheitswesen wächst, scheint
es. Einige psychiatrische Fachgesellschaften haben jedoch Regelungen kritisiert, die mit Zwangseinweisungen zu tun haben,
78
insbesondere die, die sich auf die Verantwortlichkeiten von Anstaltsleitern beziehen. Psychiater meinen in einigen Regelungen
ein gewisses Misstrauen gegenüber ihrer Profession zu erkennen. Gleichwohl unterstützen sie Regelungen der Reform wie
den gemeindebasierten Ansatz.
Die Regierung hat nun ein Jahr Zeit, eine nationale Strategie
zur Verbesserung der psychischen Gesundheit auszuarbeiten.
Gleichzeitig sind innerhalb dieses Zeitraums neue Ombudsmänner und Koordinatoren für die fallbezogene und die gemeindebasierte Versorgung zu ernennen. Unterdessen müssen mit dem
Gebiet beschäftigte Ressorts innerhalb von sechs Monaten Detailverordnungen erlassen, um die Abstimmung aller von dem Gesetz betroffenen Anbieter im Gesundheitswesen zu bewerkstelligen. Bedingt durch die oben erwähnten Kritikpunkte an der Reform, fällt es schwer vorherzusagen, ob sie wirklich die Verbesserung der Rechte psychisch Kranker und deren Versorgung
durchsetzen kann.
Literatur und Links:
Pribakovic Brinovec, Rade. »Mental Health Care in Slovenia«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/
survey/si/a12/2.
Europäische Kommission. Promoting the Mental Health of
the Population. Towards a Strategy on Mental health for the
European Union. Green Paper on Mental Health. 2005.
http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/
mental/green_paper/consultation_en.htm.
Europäische Kommission. Working Towards the European
Pact for Mental Health. 2008. www.ec-mental-health-pro
cess.net.
Weltgesundheitsorganisation (WHO). Mental Health Gap
Action Program. Genf 2008. www.who.int/mental_health/
mhgap/press_release_mh_mhgap_10_2008.pdf.
79
Ein Jahr Zeit für
nationale Strategie
Zugang zur Gesundheitsversorgung und
gerechte Gesundheitschancen
Fairness im Gesundheitswesen ist schwer zu erreichen; Ungleichheiten im Zugang zu Gesundheitsversorgung gibt es überall in
unterschiedlichem Ausmaû. Gerechtigkeit oder sogar Gleichheit
stehen vermutlich gerade deswegen permanent auf den gesundheitspolitischen Agenden vieler Länder weit oben. In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Analysen hierzu veröffentlicht worden, unter anderem von der Weltgesundheitsorganisation und
der Europäischen Kommission. Diese Berichte zeigen ebenso
wie die Berichte aus unserem Netzwerk in diesem Kapitel, dass
Regierungen weltweit versuchen, diesen Herausforderungen gerecht zu werden.
Barrieren unterschiedlicher Art schränken den Zugang zum
Gesundheitswesen ein (siehe auch Gesundheitspolitik in Industrieländern 7/8, S. 73 ff.), auch wenn in den meisten Industriestaaten
der freie Zugang zur Gesundheitsversorgung als ein Grundrecht
gilt. Wie auch frühere Ausgaben dieser Buchreihe nennt ein Bericht der Europäischen Kommission von 2008 (Huber et al. 2008)
die folgenden Zugangshemmnisse:
± unzureichender Versicherungsschutz
± Lücken im Leistungskatalog
± Kostenbeteiligungen von Patienten
± geographische Hindernisse
± organisatorische Hindernisse, beispielsweise Wartezeiten
± ungenügendes Gesundheits-Wissen (­health illiteracy¬)
± unzureichender Schutz von Migranten, älteren Menschen und
von Personen mit psychischen Störungen.
Der Bericht der Europäischen Kommission beschreibt das Abhängigkeitsverhältnis von Armut und schlechtem Zugang zur Ver81
Diverse Zugangsbarrieren
Armut schafft
gesundheitliche
Ungleichheit
Gesundheitliche
Ungleichheit: Ein
vielschichtiges
Problem
sorgung: Schlechter Zugang zur Gesundheitsversorgung kann
Armut verschlimmern, ebenso kann Armut sich negativ auf den
Zugang zur Gesundheitsversorgung auswirken.
Dass Armut die Gesundheit beeinträchtigt, tritt auch in Deutschland offen zu Tage. Jeder fünfte armutsgefährdete Mensch geht
nicht zum Arzt, ergab eine vom Statistischen Bundesamt durchgeführte Studie (Statistisches Bundesamt 2006). Laut Kinder- und
Jugendgesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts (RKI) macht
sich Armut bereits im Kinder- und Jugendalter gesundheitlich
bemerkbar. Kinder aus sozial benachteiligten Familien wiesen in
alle erhobenen Bereichen von Gesundheit ± seien sie körperlich
oder psychisch ± schlechtere Ergebnisse auf (RKI 2006).
Besonders brisant: Soziale Ungerechtigkeit nimmt in Deutschland der OECD zufolge von Jahr zu Jahr zu (OECD 2008). Die Armutsquote ± der Anteil der Personen an der gesamten Bevölkerung einer Volkswirtschaft, die mit einem Einkommen unterhalb
der Armutsgrenze auskommen müssen ± steigt kontinuierlich,
so der Berliner Gesundheitswissenschaftler Rolf Rosenbrock. Lag
sie 1997 noch bei 10,9 Prozent, erreichte sie 2005 bereits 13,2
Prozent und liegt inzwischen bei 18 Prozent, teilte Rosenbrock
auf dem Kongress »Armut und Gesundheit« im Dezember 2008
in Berlin mit (Gesundheit Berlin). Mit der wachsenden Armut
droht auch eine Zunahme der gesundheitlichen Ungleichheit in
Deutschland. Reformen, um dieser Entwicklung systematisch zu
begegnen, sind bislang ausgeblieben. Einigermaûen politikfern
wird lediglich einmal jährlich auf dem besagten Berliner Kongress, veranstaltet von Gesundheit Berlin e.V., dargestellt, wie
Gerechtigkeit und Gesundheit vereinbart werden könnten.
Ein Bericht der WHO aus dem Jahr 2005 begutachtete Strategien zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit in dreizehn Industriestaaten (Crombie et al. 2005). Demnach zählen ungleiche Gesundheitschancen in allen untersuchten Ländern zu
den zentralen Problemen. Zudem legten die nationalen Daten
nahe, dass sich gesundheitliche Ungleichheiten in den 80er und
90er Jahren noch verschärft hätten. Ist von gesundheitlicher Ungleichheit oder »Health Inequalities« die Rede, so bezieht man
sich meist auf Unterschiede im Gesundheitsstatus verschiedener
sozioökonomischer Gruppen. Es gibt aber auch Unterschiede,
die mit dem Wohnort, dem Beschäftigungsstatus, dem Geschlecht
82
oder der ethnischen Zugehörigkeit assoziiert sind. Es hat sich die
Erkenntnis durchgesetzt, dass der Gesundheitsstatus einer Population von einer breiten Spanne sozialer Determinanten von Gesundheit abhängig ist (siehe Abbildung 2). Auch makroökonomische Strategien gegen Armut und soziale Ausgrenzung sind also
wirksame Mechanismen zur Verbesserung des Gesundheitsstatus von Bevölkerungen oder einzelnen Bevölkerungsgruppen.
Eine wichtige, wenngleich häufig übersehene Begründung für
einen Einsatz gegen gesundheitliche Ungleichheit kommt aus
der Ökonomik. Ein Bericht der Europäischen Kommission aus
dem Jahr 2005 über den Einfluss der Gesundheit auf die Wirtschaft der Europäischen Union zeigt den Gesundheitszustand
der Bevölkerung nicht allein als Nebenprodukt wirtschaftlicher
Entwicklung, sondern umgekehrt als einen der entscheidenden
Faktoren wirtschaftlichen Wachstums (Suhrcke et al. 2005).
Marc Suhrcke, Martin McKee und ihren Kollegen zufolge
trägt der Gesundheitszustand der Bevölkerung maûgeblich zum
wirtschaftlichen Erfolg bei, beispielsweise zu erhöhter Produktivität, einem besseren Angebot an Arbeitskräften und zu wachsenden Überschüssen, die wiederum in neues materielles und geisti-
Abbildung 2: Soziale Determinanten von Gesundheit
mische und umweltbedi
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Quelle: Nach Dahlgren und Whitehead 1991.
83
Ungleiche
Gesundheitschancen:
Schlecht für die
Wirtschaft
Bessere
Gesundheit,
mehr Wirtschaftswachstum
Herausforderung
für Europa
Finnland als
Vorreiter
Sechs Länder im
Einsatz für Zugang
und Gerechtigkeit
ges Kapital investiert werden könnten. Im Detail zeigt die Studie,
wie sich Gesundheit auf Gehälter, Einkommen, Erwerbsquote
und auf frühzeitige Pensionierungen auswirkt. Makroökonomisch
betrachtet führen eine gute Bevölkerungsgesundheit und eine
längere Lebenserwartung zu einem Anstieg des Bruttoinlandsprodukts. Ein wachsendes Bewusstsein für die Notwendigkeit, in
Humankapital zu investieren, ist folglich für die Autoren eine notwendige, wenngleich nicht ausreichende Bedingung dafür, die
europäische Wirtschaft in der Globalisierung noch wettbewerbsfähiger zu machen (Suhrcke et al. 2005).
Wie Strategien zur Bekämpfung von Armut, sozialer Ausgrenzung und gesundheitlicher Ungleichheit zusammenhängen, zeigt
ein EU-Bericht aus dem Jahr 2006, herausgegeben anlässlich des
britischen EU-Ratsvorsitzes. Der Bericht »Health Inequalities: a
Challenge for Europe« (Judge et al. 2006) schildert die Bedeutung
sozialer Gesundheitsdeterminanten und stellt dar, wie verschiedene Länder sich der Hausforderung stellen, soziale Gerechtigkeit
zu stärken und gesundheitliche Ungleichheiten zu reduzieren.
Während einige Länder auf neue Gesetze setzen, begnügen
sich andere mit politischen Absichtserklärungen. Nur wenige
Vorreiter formulieren konkrete quantitative Ziele, bis zu welchem
Grad sie die Ungleichheit reduzieren wollen. Übereinstimmend
mit der Schwerpunktsetzung auf soziale Determinanten bewertet
der genannte EU-Bericht die Koordination zwischen verschiedenen Regierungsressorts als DAS Erfolgsrezept. Je stärker verschiedene Ministerien in die Maûnahmen eingebunden sind und
je zielgerichteter sie arbeiten, desto gröûer ist die Chance auf
eine positive Veränderung der Gesundheitsergebnisse (Judge et
al. 2006). Finnland hat mit seiner EU-Ratspräsidentschaftsinitiative »Health in all Policies« 2006 einen wichtigen Anstoû dafür
gegeben, dass sich die Idee eines koordinierten politischen Handelns über die Ressortgrenzen hinweg in Europa durchsetzt.
Finnland geht also mit gutem Beispiel voran. Hier scheinen
sich zum einen gesetzliche Regelungen, die maximale Wartezeiten für Patienten vorschreiben, in vielen Teilen des Landes positiv
auszuwirken (siehe erster Bericht aus Finnland, S. 87). Gleichzeitig hat das skandinavische Land einen ambitionierten nationalen
Aktionsplan gegen gesundheitliche Ungleichheit aufgelegt (siehe
zweiter Bericht aus Finnland, S. 90).
84
Frankreich versucht, durch eine konsequente Bedarfsplanung
für Pflegekräfte regionalen Versorgungsmängeln entgegenzuwirken (siehe Bericht aus Frankreich, S. 94). In Israel werden Zuzahlungen teilweise durch private Spenden finanziert und so Zugangsbarrieren für Patienten mit chronischen Erkrankungen reduziert
(siehe Bericht aus Israel, S. 96). Neuseeland hat eine neue Methodik eingeführt, um zu bewerten, welchen Einfluss politische Entscheidungen aller Ressorts auf gesundheitliche Ungleichheiten
haben (siehe Bericht aus Neuseeland, S. 102). Massachusetts ist
der erste US-Bundesstaat, der in einer vorbildlichen groûkoalitionären Anstrengung das Problem der Nichtversicherten gelöst hat
und dem Krankenversicherungsschutz für alle schon sehr nahe
gekommen ist (siehe Bericht aus den USA, S. 98).
Die Debatten über Zugang und Gleichheit im Gesundheitswesen gewinnen an Schärfe. Das wachsende Bewusstsein und
das Wissen darüber, wie wichtig soziale Bestimmungsfaktoren
für Gesundheit sind, werfen Fragen auf: Ist die derzeitige Ressourcenverteilung mit ihrem Schwerpunkt auf der Akutversorgung richtig? Oder sollten wir stattdessen viel stärker auf populationsbezogene Versorgung, Public-Health-Ansätze oder auf Strategien zur Verringerung sozialer Ausgrenzung setzen?
Literatur und Links:
Crombie, Iain K., Linda Irvine, Lawrence Elliott und Hilary
Wallace. Closing the Health Inequalities Gap: An International Perspective. Hg. WHO Kopenhagen 2005. www.
euro.who.int/Document/E87934.pdf.
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gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Abschlussbericht der Kommission. Hg. WHO Genf 2008. www.who.int/media
centre/news/releases/2008/pr29/en/index.html.
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Huber, Manfred, Anderson Stanciole, Jeni Bremner und
Kristian Wahlbeck. Quality in and equality of access to
healthcare services. Hg. Europäische Kommission. Brüssel
2008. www.euro.centre.org/data/1237457784_41597.pdf.
85
Spannungen
innerhalb der
Gesundheitspolitik
Judge, Ken, Stephen Platt, Caroline Costongs und Kasia
Jurczak. Health Inequalities: a Challenge for Europe. Bericht der Europäischen Ratspräsidentschaft Groûbritanniens 2006. ec.europa.eu/health/ph_determinants/socio_
economics/documents/ev_060302_rd05_en.pdf
Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und
Entwicklung (OECD). Growing Unequal? Income Distribution and Poverty in OECD Countries. Country Note:
Germany. Paris 2008. www.oecd.org/dataoecd/45/25/41
525346.pdf
Robert Koch-Institut (RKI). Erste Ergebnisse der KiGGS-Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in
Deutschland. Berlin 2006.
Statistisches Bundesamt. Armut und Lebensbedingungen. Ergebnisse aus LEBEN IN EUROPA für Deutschland 2005.
Wiesbaden 2006.
Suhrcke, Marc, Martin McKee, Regina Sauto Arce, Svetla
Tsolova und Jùrgen Mortensen. The Contribution of
Health to the Economy in the European Union. Office for
Official Publications of the European Communities. Luxemburg 2005. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/
Documents/health_economy_en.pdf.
86
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Finnland: Weniger Wartezeiten, besserer Zugang
Besonders in staatlichen Gesundheitssystemen zählen Wartezeiten zu den sichtbarsten Zugangsbarrieren. Nicht nur die Politik,
auch die Medien sind für dieses Thema überaus sensibel. In Ländern, in denen Wartezeiten als Problem empfunden werden, lösen
Geschichten von Menschen, die dringend versorgt werden müssen
und dennoch lange auf einen Arzttermin oder einen Krankenhausaufenthalt warten, in der Bevölkerung garantiert emotionale Reaktionen aus. Geschichten über tragische Einzelschicksale zeigen
drastisch die Schwächen eines Gesundheitswesens auf.
Während auch Länder wie Dänemark oder Groûbritannien
gegen Wartezeiten kämpfen ± im Falle Groûbritanniens auch mit
einigem Erfolg (siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 6,
S. 115) ±, hat Finnland nun einen Weg gefunden, um Wartezeiten
abzubauen. Per Gesetz wurden maximale Wartezeiten festgelegt
und Krankenhäuser, die diesen Vorgaben nicht nachkommen,
müssen Buûgelder zahlen.
Nach jahrelangen Debatten über Zugangsprobleme zur Versorgung kündigte Helsinki 2002 an, Patienten den Anspruch auf
schnelle Versorgung gesetzlich garantieren zu wollen (Vuorenkoski und Keskimäki 2004). Im März 2005 trat ein Gesetz in Kraft,
das maximale Wartezeiten innerhalb des öffentlichen Gesundheitswesens definierte. In den Folgejahren hat die Regierung
damit begonnen, der Gesetzesmaûnahme auf unterschiedliche
Art und Weise Nachdruck zu verleihen. Sie verhängte beispielsweise Sanktionen für diejenigen lokalen Krankenhausdistrikte,
die der Vorgabe nicht nachkamen.
Die Details der 2005 in Kraft getretenen Gesetzgebung:
± Die unmittelbare Kontaktaufnahme mit einem Gesundheitszentrum per Telefon oder per Besuch ist garantiert.
± Nicht-Notfallpatienten haben Anspruch auf einen ambulanten Arzttermin innerhalb von drei Tagen.
87
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Langzeitkampagne
für besseren
Zugang
Details der
Gesetzgebung
± Bei einer Überweisung ins Krankenhaus haben Nicht-Notfallpatienten Anspruch auf einen ersten Termin zur ärztlichen
Untersuchung innerhalb von drei Wochen.
± Krankenhausbehandlungen, die keine Notfälle sind, müssen
innerhalb von sechs Monaten erfolgen.
Erheblich verkürzte
Wartezeiten
Strenge Gesetze,
straffe
Durchsetzung
2006 verstärkte Finnland die Kontrolle über die Gesundheitsversorgung, indem es die Befugnisse der nationalen Behörde für
medizinrechtliche Angelegenheiten erweiterte. Die staatliche Behörde hat nun mehr Befugnisse, um die direkte Aufsicht über
alle Leistungserbringer, einschlieûlich der Gesundheitszentren
und Krankenhäuser, auszuüben.
Erhebungen vom April 2008 zeigen, dass die Reform greift,
wenngleich noch nicht alle Gemeinden und Krankenhäuser den
neuen Vorgaben nachkommen:
± 62 Prozent der finnischen Bevölkerung leben in Gemeinden,
in denen sie direkten Zugang zur Primärversorgung haben.
2005 waren es 37 Prozent.
± 95 Prozent leben in Gemeinden, in denen sie innerhalb von
drei Tagen einen ambulanten Arzttermin in der Primärversorgung erhalten. 2005 waren es 49 Prozent.
± 4.600 Patienten warteten mehr als sechs Monate auf einen
Operationstermin im Rahmen einer spezialisierten Behandlung. 2005 waren es noch 41.000 (siehe Abbildung 3).
Finnlands nationale Behörde für medizinrechtliche Angelegenheiten prüft seit der Ausweitung ihrer Befugnisse 2006 häufiger,
ob Leistungserbringer der neuen Gesetzgebung auch wirklich
nachkommen. 2007 ging die Behörde auf Gemeinden und Gesundheitszentren zu, die die Vorgaben nicht erfüllten, und forderte sie zu Verbesserungen auf. Im Januar 2008 trat die Behörde
auch an Krankenhausbezirke heran, die sich nicht an die Vorgaben hielten, mit der Bitte, diesen bis Mitte des Jahres nachzukommen. Wenige Monate später, im März 2008, kündigte die
Behörde drei Krankenhausbezirken Buûgelder an. Seither hat
einer der drei Bezirke das Problem gelöst und sich damit vom
drohenden Buûgeld befreit.
Ursprünglich waren Krankenhäuser und Gemeinden gegen
das Gesetz. Sie fürchteten, dass die für die Umsetzung notwendi88
Abbildung 3: Zahl der finnischen Patienten, die mehr als sechs
Monate auf einen Operationstermin warteten
80.000
70.000
66.032
60.000
50.000
41.000
40.000
34.207
30.000
20.130
20.000
12.326
7.332
10.000
0
5.520
Oktober Januar August Dezember Mai Dezember Mai
2002
2005
2005
2005
2006
2007
2006
4.563
4.658
April
2008
August
2008
Quelle: Vuorenkoski 2008.
gen finanziellen Mittel fehlten. Wider Erwarten waren die staatlichen Leistungserbringer jedoch nicht gezwungen, vermehrt private Leistungen einzukaufen, um die Wartezeiten entsprechend
den neuen Anforderungen zu reduzieren. Angesichts der Strafgelder, die über einige Krankenhausbezirke verhängt wurden,
übten diese jedoch verstärkt Kritik. Das neue Gesetz, finden sie,
sei zu streng.
Obwohl die Wartezeiten in Finnland seit dem neuen Gesetz
deutlich zurückgegangen sind, gibt es noch immer eine beträchtliche Reihe von Gemeinden, die der neuen Vorgabe nicht
nachkommen. Gründe sind meist Geldmangel und Schwierigkeiten beim Rekrutieren von Personal. Hinzu kommt, dass
der Druck von Seiten der Patienten recht gering ist ± viele versäumen es, ihre neuen Rechte auf eine zeitnahe Behandlung auch
einzufordern. Dies könnte an mangelndem Bewusstsein in der
Bevölkerung liegen, obwohl die Reform vor allem in der Anfangszeit groûe öffentliche Aufmerksamkeit erregt hat. Doch seither hielten sich die Anstrengungen der Gemeinden, die Bevölkerung kontinuierlich über ihre Rechte zu informieren, eher in Grenzen.
89
Zustimmung,
unerwartete
Ergebnisse und
ein wenig Kritik
Geringere Hürden
denn je
Trotz Anlaufschwierigkeiten verläuft der Reformprozess dennoch wesentlich reibungsloser als in Dänemark. Dort hatten ähnliche Vorgaben zu erheblichen Widerständen und Streiks der
Leistungserbringer geführt, woraufhin die dänische Regierung
die Reform vorerst auf Eis legte (siehe University of Southern
Denmark 2008).
Literatur und Links:
Vuorenkoski, Lauri. »Ensuring access to public health care ±
follow-up«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.
hpm.org/survey/fi/a12/5.
University of Southern Denmark. »Waiting time guarantee ±
an update«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.
hpm.org/survey/dk/a12/5.
Vuorenkoski, Lauri, und Ilmo Keskimäki. »Ensuring access
to health care«. HealthPolicyMonitor, April 2004. www.
hpm.org/survey/fi/a3/3.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
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Finnland:
Mit neuem Aktionsplan zu gerechteren Gesundheitschancen
Ein 35-jähriger Arbeiter in Finnland stirbt in der Regel sechs
Jahre früher als ein höherer Angestellter. Bei Frauen liegen ungefähr vier Jahre dazwischen. Wie Grafik 4 zeigt, besteht ein klarer
Zusammenhang zwischen sozioökonomischem Status und Lebenserwartung, sowohl für Frauen als auch für Männer. Zusammengefasst gilt in Finnland, was auch in vielen anderen Ländern
zu beobachten ist: Besser ausgebildete Menschen mit einem höheren Einkommen, die zugleich ein gutes berufliches Ansehen
90
Abbildung 4: Lebenserwartung von 35-jährigen Frauen und Männern
in Finnland, verschiedene sozioökonomische Gruppen
1983±2005
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
1983–1985
Frauen
Männer
1988–1990
1993–1995
1998–2000
Höhere Angestellte
Einfache Angestellte
Bäuerinnen
Arbeiterinnen
Höhere Angestellte
Einfache Angestellte
Bauern
Arbeiter
2003–2005
Alle Angaben = Lebenserwartung in Jahren
Quelle: Sihto 2008b
genieûen, sind in vielerlei Hinsicht gesünder und leben länger
(Sihto und Palosuo 2008).
Im Sommer 2008 verabschiedete die finnische Regierung einen
»Nationalen Aktionsplan gegen gesundheitliche Ungleichheit«.
Er besteht aus 15 verschiedenen Vorschlägen, die sich auf soziale
Sicherung, Bildung, Gesundheit und auf Teile des sozialen Dienstleistungssektors beziehen. Zu den Maûnahmen gehören Initiativen
für Gesundheitsförderung und Bildung, speziell in benachteiligten Wohngebieten, Initiativen zur Förderung von Bewegung und
gesunder Ernährung in ganz Finnland, höhere Steuern auf Alko91
Finnischer
Aktionsplan gegen
gesundheitliche
Ungleichheit
Jahrzehntelange
Bemühungen
Zusammenarbeit
von Forschern und
Entscheidern
Ein klares Jein
zum Plan
hol und Tabak sowie Maûnahmen für einen besseren Zugang zur
Gesundheitsversorgung für Einwanderer und Langzeitarbeitslose.
Die finnische Regierung ist von jeher darum bemüht, gesundheitliche Ungleichheiten zu vermeiden beziehungsweise zu reduzieren. Alle gesundheitspolitischen Programme, die sie in den
vergangenen zwei Jahrzehnten aufgelegt hat, bezogen dieses Ziel
mit ein. So sollte mithilfe eines Programms aus dem Jahr 2001
mehr Fairness innerhalb der Gesellschaft erreicht werden. Die
Mortalitätslücken zwischen Arbeitern und Angestellten sollten
bis 2015 um ein Fünftel geschlossen werden, so der Plan. Die
beunruhigenden Entwicklungen, die sich in der oben aufgeführten Abbildung 4 zeigen, sprechen eine eher ernüchternde Sprache. Doch indem auf das bestehende Wissen über Ungleichheiten aufgebaut wird, will Finnland in einer neuen konzertierten
Anstrengung die Wende zu faireren Gesundheitschancen schaffen.
Im Zentrum der neu gestarteten Bemühungen steht TEROKA
± ein Zusammenschluss aus Forschern und gesundheitspolitischen Entscheidern, der die Verringerung sozioökonomischer
Ungleichheiten im Gesundheitsstatus zum Ziel hat. Die Gruppe
soll wissenschaftliche Erkenntnisse in die Praxis umsetzen. Über
mehr als zehn Jahre hat TEROKA Wissen bezüglich Ungleichheiten ausgewertet und sachkundige Politikberatung geleistet. Sie
ist einer der zentralen Partner der finnischen Regierung bei der
Erarbeitung des Nationalen Aktionsplans zum Abbau gesundheitlicher Ungleichheit, den das Ministerium für Soziales und
Gesundheit 2008 veröffentlichte.
Eine breit angelegte Gruppe von Akteuren konzipierte den
Aktionsplan, darunter Wissenschaftler, Beamte aus unterschiedlichen Ministerien sowie Vertreter der verschiedenen politischen
Ebenen. Zwar bestand Einigkeit darüber, gesundheitliche Ungleichheit beenden zu wollen ± ein Ziel, das auch von Patientenvertretern und aus der Zivilgesellschaft nachdrückliche Unterstützung erfährt. Doch noch immer herrscht Unklarheit darüber,
welche Strategien den gröûten Erfolg versprechen. Zudem zweifeln manche, ob Werte wie Solidarität und Gleichheit in Zeiten
eines klaren Bekenntnisses der Politik für Individualismus und
Wettbewerb wirklich Chancen haben. Darüber hinaus bleibt zu befürchten, dass aktuelle politische Entwicklungen, beispielsweise
92
der Entschluss, Zuzahlungen weiter anzuheben, Bemühungen
um mehr Gleichheit und Solidarität konterkarieren (siehe Bericht
auf S. 90).
Die Details des Nationalen Aktionsplans sollen nach und
nach bekannt gegeben werden. Derzeit entwickeln die verschiedenen TEROKA-Partner Indikatoren, um den Erfolg der Maûnahmen messen zu können. Sie sind auch teilweise mitverantwortlich für die Umsetzung der Maûnahmen, insbesondere auf
kommunaler Ebene. Vor dem Auslaufen der Amtsperiode der jetzigen Regierung ist für 2010 eine Zwischenevaluation des Aktionsplans vorgesehen. Trotz groûer Hoffnungen ist jedoch noch
nicht abzusehen, wie energisch der Plan tatsächlich umgesetzt
wird.
Literatur und Links:
Sihto, Marita, und Hannele Palosuo. »Reducing socioeconomic inequalities in health II«. HealthPolicyMonitor,
Oktober 2008. www.hpm.org/survey/fi/a12/1.
Ministerium für Soziales und Gesundheit. National Action
Plan to reduce health inequalities 2008±2011. Helsinki
2008. www.teroka.fi.
Sihto, Marita. »Präsentation: ­Reducing health Inequalities
in Finland ± experiences from TEROKA project¬«. Berlin,
10. Juli 2008. www.hpm.org/Downloads/Events/HPN_
Events/Sihto_TEROKA_080710.pdf.
93
Wird der Plan
realisiert und
evaluiert?
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Der Plan
»en dØtail«
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Frankreich: Niederlassung von Pflegekräften steuern,
um Zugang zu verbessern
Während Finnland sich sinkender Wartezeiten erfreut und am Abbau von Ungleichheiten arbeitet, versucht Frankreich, insbesondere geographische Zugangsbarrieren zur Gesundheitsversorgung abzubauen ± indem man die Niederlassung von Pflegekräften reguliert. Ein Teil des Reformpakets, mit dem die Regierung
gleichzeitig die Rolle von Pflegekräften aufwerten will, besteht
darin, Anreize zur Niederlassung in unterversorgten Gebieten zu
setzen und zugleich die Zahl derer, die in überversorgten Regionen tätig sind, zu beschränken. Die Reform ist nicht unumstritten,
auch weil der Schritt der Regierung vermuten lässt, dass sie für
die Niederlassung der ¾rzte ähnliche Regulierungspläne hegt ±
die ¾rzte zeigen sich stark beunruhigt.
Die Niederlassungsreform für Pflegekräfte basiert auf einer
Vereinbarung von 2008 zwischen Vertretern des nationalen Verbandes der Krankenkassen und den Berufsverbänden der privat
praktizierenden Pflegekräfte. Die Vereinbarung soll zwei Jahre
gelten und Pilotcharakter haben. Die drei wesentlichen Regelungen sind:
± Der Stundenlohn für Pflegekräfte wird über einen Zeitraum
von zwei Jahren um zehn Prozent erhöht.
± Pflegekräfte, die bereit sind, in als unterversorgt definierten
Gebieten zu arbeiten, werden unterstützt ± unter anderem
durch finanzielle Zuschläge von bis zu 20 Prozent des Bruttoeinkommens.
± In Gegenden mit einer hohen Versorgungsdichte wird die
Niederlassung von Pflegekräften streng reguliert. Ohne dass
eine bestehende Position frei wird, ist keine neue Niederlassung möglich.
Auch ¾rzte sind nicht gleich über das Land verteilt. Teil der 2007
abgeschlossenen Vereinbarung war es deshalb, Pflegekräften mehr
94
Kompetenzen einzuräumen und ihnen einige ärztliche Tätigkeiten
zu übertragen, zum Beispiel Impfungen oder Wundversorgung.
Gleichzeitig stand hinter der Vereinbarung das Ziel, Pflegekräften mehr Verantwortung für das Management und die Organisation der Pflege älterer und hilfebedürftiger Patienten einzuräumen. Dabei richtete sich der Blick insbesondere auf diejenigen
Patienten, die an ihr Zuhause beziehungsweise ihr Bett gefesselt
sind und keine Arztpraxis mehr aufsuchen können.
Teil der Vereinbarung zwischen den Berufsverbänden der
Pflege und den Krankenkassen ist es zu definieren, was eine überbeziehungsweise unterversorgte Gegend ausmacht. Bevor die Regelung in Kraft tritt, müssen die auf regionaler Ebene Verantwortlichen solche Gegenden festlegen. Dies muss entsprechend
nationalen Vorgaben erfolgen, die es aber bislang nicht gibt. Auf
lange Sicht sollen regionale Gesundheitsagenturen für die regionale Versorgung mit Pflegekräften verantwortlich sein (siehe
auch »Frankreich: Steuerung der Krankenhausversorgung auf regionaler Ebene«, S. 60). Über die Gesetzesentwürfe, die sich mit
diesen neuen Formen regionaler Steuerung beschäftigen, soll
2009 abgestimmt werden ± 2010 sollen sie in Kraft treten.
Zum jetzigen Zeitpunkt kann über die Ergebnisse der neuen
Vereinbarung nur spekuliert werden. Möglich, dass einige Pflegekräfte aus dem Beruf aussteigen, wenn sie in Gegenden, die künftig als überversorgt gelten, nicht praktizieren dürfen. Wenngleich
die finanziellen Anreize, die Pflegekräften für eine Tätigkeit in unterversorgten Gegenden geboten werden sollen, beträchtlich sind,
ist Geld nicht der einzige Faktor, der die berufliche Standortwahl
bestimmt. Da die Krankenversicherer, das Gesundheitsministerium
und die Berufsverbände der Pflege den Plan gemeinsam unterstützen, stehen die Chancen für einen Erfolg jedoch nicht schlecht.
¾rzte lehnen die neuen Pläne vehement ab. Sie befürchten,
die Nächsten zu sein, denen man Vorgaben macht. Beobachter
der Entwicklung interpretieren den Plan in der Tat als ein klares
Signal aus Paris an die anderen Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Bislang hat die Regierung versucht, ¾rzte allein
durch positive Anreize zu einer Niederlassung in unterversorgten
Gebieten zu bewegen, um so geographische Zugangsbarrieren
abzubauen. Doch die ¾rzteverbände befürchten nun weitere
Schritte ± vergleichbar denen bei den Pflegekräften.
95
Pflegekräfte
übernehmen
ärztliche Aufgaben
Was bedeutet
Über-, was
Unterversorgung?
Effekte
standortbezogener
Anreize unklar
¾rzte entschieden
gegen derlei Pläne
Literatur und Links:
Mousqu›s, Julien, und Michel Naiditch. »Regulating nurses ±
follow up«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.
org/survey/fr/a12/1.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Zuzahlungen
treffen Alte,
Kranke und Arme
Private Spenden
als Ausweg?
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Israel: Private Spender finanzieren Zuzahlungen für Chroniker
Zuzahlungen hindern Patienten daran, Versorgungsleistungen
in Anspruch zu nehmen. Zwar ist die Evidenz hierzu seit dem
berühmten RAND Health Insurance Experiment aus den 70er
Jahren unwiderlegt. Dennoch sind Zuzahlungen ein gängiges Instrument, um den steigenden Kosten im Gesundheitswesen ±
durch Verschiebung der Belastung auf die Kranken ± in den
Griff zu bekommen (siehe auch das Kapitel »Finanzierung: Wer
zahlt was und warum?«, S. 35 ff.).
In Israel wird auf unkonventionelle und vermutlich wenig
nachhaltige Art und Weise versucht, dieser Zugangsbarriere zumindest zeitweise Herr zu werden ± unter anderem durch Gelder
privater Spender.
Eingeführt, um unnötige Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen zu unterbinden, zeigen Studien in Israel, dass Zuzahlungen vor allem Alte, Kranke und Arme belasten (siehe auch Gesundheitspolitik in Industrieländern 4, S. 30). Einer Bevölkerungsbefragung von 2005 zufolge, in der es um die Auswirkungen von
Zuzahlungen in Israel geht, verzichten dort 17 Prozent der Bevölkerung, 21 Prozent der chronisch Kranken und 29 Prozent der
Armen aufgrund der Kosten auf eine Behandlung (Gross, BrammliGreenberg und Rosen 2007).
Zunehmende Evidenz, dass Zuzahlungen in Israel insbesondere chronisch kranke Patienten mit ohnehin geringem Lebens96
standard in besonderem Maûe belasten, hat die gröûte Krankenkasse Clalit auf den Plan gerufen. Clalit hat ein Pilotprogramm
aufgelegt, in dem Gelder privater Wohltäter dazu genutzt werden, Zuzahlungen zu Medikamenten und bei Inanspruchnahme
von Versorgung abzudecken und damit den Zugang zum Gesundheitswesen zu erleichtern. Das Programm zielte insbesondere auf Patienten mit Diabetes, Bluthochdruck und Hyperlipidämie, die in der Vergangenheit auf verschriebene Arzneimittel
aufgrund der Zuzahlungen verzichtet hatten. Durch das Programm, so die Hoffnung, könnte sich die Arzneimittel-Compliance der Patienten und damit gleichzeitig auf lange Sicht ihr gesundheitliches Befinden verbessern. Das Programm lief in zwei
Städten. Die Auswertung sowohl nach sechs als auch nach zwölfmonatiger Laufzeit ergab eine hohe Arzneimittel-Compliance der
Patienten sowie Verbesserungen im Gesundheitsstatus.
Es gab allerdings auch Kritik am Programm. Kritiker befürchteten, dass nicht alle Patienten mit den genannten chronischen
Erkrankungen in das Programm eingeschlossen wurden, was die
gesetzliche Vorgabe der Gleichbehandlung aller Krankenkassenmitglieder kompromittiere. Aus diesem Grund beauftragte Clalit
ein externes Unternehmen damit, diejenigen Patienten, die zur
Teilnahme berechtigt sind, ausfindig zu machen. Auch Patientenvertreter und Wissenschaftler meldeten sich zu Wort. Sie befürchteten, Charity-Programme wie dieses verringerten den Druck auf
die Regierung, sich dem Thema auf nationaler Ebene nähern zu
müssen. Schlieûlich seien gerechte Zuzahlungsregelungen, die
Patienten nicht überforderten, der einzige wirklich nachhaltige
Weg, von dem alle Bedürftigen profitierten.
Literatur und Links:
Elhayany, Asher, und Revital Gross. »Eliminating co-payments for chronic patients«. HealthPolicyMonitor, November 2008.
Gross, Revital, Shuli Brammli-Greenberg und Ronit Matzliach. Ten Years of National Health Insurance: Public Opinion of the Level of Service and Performance of the Health
97
Evaluation zeigt
Erfolge
Trotzdem Kritik
System. Research report RR-487-07. Hrsg. Myers-JDCBrookdale Institute. Jerusalem 2007 (Hebräisch mit
englischer Zusammenfassung).
Gross, Revital, Shuli Brammli-Greenberg und Bruce Rosen. Copayments: The implications for access to services and equity. Law and Business (6) 2007. 197±224
(Hebräisch).
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
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USA:
Versicherungsgesetz in Massachusetts schreibt Geschichte
Mit einem Gesetz zur Einführung individueller wie kollektiver
Krankenversicherungspflicht, das 2007 in Kraft trat, könnte der
US-Bundesstaat Massachusetts erstmals in der Geschichte der
amerikanischen Gesetzgebung einen beinahe universellen Krankenversicherungsschutz erreichen (siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 7/8, S. 105). Für diesen Schritt brauchten die Neuengländer allerdings auch einige Jahre: Eines der ersten Krankenversicherungsangebote der USA wurde 160 Jahre früher, im Jahre
1847, in Massachusetts ins Leben gerufen. Nach wie vor ist fehlender Krankenversicherungsschutz eines der gröûten Hindernisse im Zugang zur Gesundheitsversorgung in den USA. Geschätzte 47±50 Millionen Menschen, im Schnitt ca. 15 Prozent der
US-amerikanischen Bevölkerung, sind nach wie vor nicht krankenversichert ± Tendenz zurzeit rezessionsbedingt rasant steigend. Ein weiterer groûer Teil der US-Bürger ist unterversichert.
Massachusetts zeigt, welche Schritte auf dem Weg hin zu einem
universellen Krankenversicherungsschutz notwendig sind. Die
Reform gilt als Blaupause, von der die Obama-Regierung viel lernen kann.
98
Seitdem das Gesetz 2006 unterzeichnet wurde, hat der Bundesstaat enorme Energie in die Umsetzung gesteckt. Innerhalb
weniger Monate begann Massachusetts im Rahmen seines »Commonwealth Care Programs« für den vollständigen Versicherungsschutz von Armen und Bedürftigen aufzukommen. Wenig später
legte man ein zweites Programm für diejenigen auf, deren Einkommen entweder knapp über der Armutsgrenze liegt oder die
sich als »young, healthy, unvinceable« gar nicht versichern wollten.
Im Rahmen dieses Commonwealth Choice genannten Programms
kann der besagte Personenkreis Privatversicherungen zu relativ
günstigen Preisen abschlieûen. Gleichzeitig hat das vom Bund finanzierte, aber auf bundesstaatlicher Ebene verantwortete Medicaid-Programm MassHealth seine Zugangskriterien gelockert und
wurde mit zusätzlichen Finanzmitteln versehen, um berechtigte
Personen, die bisher nicht eingeschrieben waren, zu versichern.
Um den Kreis der Versicherten weiter zu erhöhen, führte das
Gesetz Geldbuûen für Steuerzahler ohne Krankenversicherung
ein. Von 2007 an musste jeder Steuerzahler ohne Krankenversicherungsschutz eine Buûgeldzahlung von 219 US-Dollar (rund
160 Euro) leisten. Dieses Mittel scheint zu greifen. Bereits Ende
2007 waren nur noch fünf Prozent der drei Millionen Steuerzahler in Massachusetts ohne Krankenversicherungsschutz. Zwei
Prozent gaben an, sich aus finanziellen Gründen nicht versichern
zu können beziehungsweise aus religiösen Gründen vom Versicherungsschutz ausgenommen zu sein. Die anderen drei Prozent bevorzugten die Geldstrafe. Um auch die restlichen drei Prozent von einer Krankenversicherung für alle zu überzeugen,
plant der Staat, die Geldbuûe auf 1000 US-Dollar (ca. 700 Euro)
zu erhöhen. Heute, Anfang 2009, sind nur noch 2,6 Prozent der
Bevölkerung in Massachusetts unversichert.
Schätzungen zufolge scheint das neue Gesetz zu wirken. Vor
Inkrafttreten der Reform waren 650.000 Personen in Massachusetts ohne Krankenversicherung (ca. zehn Prozent). Innerhalb von
nur zwei Jahren erhielten beinahe 70 Prozent derjenigen, die zuvor
nicht versichert waren, einen Krankenversicherungsschutz. Das
sind beinahe 440.000 Menschen. Die Neuversicherten sind entweder in den Genuss des vom Staat zu 100 Prozent bezuschussten
Versicherungsschutzes gekommen, oder haben ein kostengünstiges Angebot bei einem privaten Krankenversicherer abgeschlos99
Zügige Umsetzung
Versicherungspflicht mit
Geldstrafen
Nur noch wenige
ohne Versicherung
Starke Nachfrage
führt zu
Finanzierungsproblemem
Auch andere
Staaten wollen
universelle
Krankenversicherung
sen. Die stärksten Veränderungen zeichnen sich in den Reihen
der Jüngeren, der Minderheiten und der Niedrigverdiener ab.
Der starke Anstieg der Versichertenzahlen brachte aber auch
Probleme mit sich. Es mangelt an Geldern für die vom Bundesstaat bezuschussten Versicherungen. Auûerdem ist es durch den
Anstieg der Versorgungsberechtigten zu Engpässen bei der Versorgung gekommen, vor allem bei der Primärversorgung. Es gibt
zudem erste Belege dafür, dass Patienten, deren Versicherungsschutz vom Bundesstaat finanziert wird, die Notfallversorgung
weitaus häufiger in Anspruch nehmen als andere Versicherte.
Einer der Gründe hierfür könnten die langen Wartezeiten in der
Primärversorgung sein, die Berichten zufolge bis zu drei Monaten betragen kann. Wo mit dem fehlenden Versicherungsschutz
eine Zugangsbarriere verschwindet, entsteht mit Wartezeiten
eine neue. In einem Land, in dem eine gesunde Person mit der
»richtigen« Versicherung innerhalb von nur wenigen Minuten
einen elitären Kreis von ¾rzten um sich versammeln kann, ist
das eine krasse Fehlentwicklung. Massachusetts versucht auf
diese Entwicklung zu reagieren, indem der Bundesstaat werdende ¾rzte ermutigt, in kommunalen Gesundheitszentren oder
unterversorgten Gebieten zu praktizieren.
Massachusetts ist nicht der einzige Bundesstaat, der an einer
universellen Krankenversicherung für alle laboriert. Hawaii erlieû bereits 1974 ein Gesetz, wonach Arbeitgeber denjenigen
ihrer Angestellten, die 20 Stunden und mehr pro Woche arbeiten, einen Krankenversicherungsschutz garantieren müssen.
Trotzdem sind zehn Prozent der dortigen Bevölkerung immer
noch unversichert (Schulz und Medlin 2006). In Massachusetts
gab es 1988 erste Anläufe, gefolgt von Minnesota und Vermont
1992. Alle drei scheiterten jedoch zunächst Mitte der 90er Jahre,
gemeinsam mit dem ambitionierten Versuch der Clintons, einen
universellen Versicherungsschutz auf nationaler Ebene einzuführen. Zuletzt scheiterte 2008 ein Gesetzesvorhaben in Kalifornien, das sich eng an die Blaupause von Massachusetts anlehnte,
aber gegen die Vielzahl der kleinen und mittelständischen Arbeitgeber nicht durchsetzbar war (zur Vorgeschichte siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 5, S. 31).
Die Reform in Massachusetts wird überwiegend befürwortet.
Erhebungen zufolge stehen 70 Prozent der Bevölkerung der Re100
form positiv gegenüber. Gleichzeitig unterstützen der Privatsektor und kommunale Arbeitgeber die Reform. Lokale Arbeitgeber,
die mit dem Inkrafttreten des Gesetzes dazu verpflichtet wurden,
Arbeitnehmern Versicherungsoptionen anzubieten, sehen diese
Vorgabe immer weniger als finanzielle Belastung. Auch die Zahl
der Arbeitgeber, die ihren Arbeitnehmern einen Versicherungsschutz anbieten, ist nicht zurückgegangen ± das befürchtete Phänomen des »Crowding out« trat also nicht ein. Die Reform gilt
als Vorzeigemodell für die gesundheitspolitischen Reformpläne
von US-Präsident Barack Obama. Allein Massachusetts zeigt
auch, dass eine Gesundheitsreform, die lediglich eine Herausforderung angeht ± die Zahl der Unversicherten zu reduzieren ± zu
kurz greift. Gleichzeitig muss die »Preisfrage« und, damit verknüpft, die Frage nach effizienten neuen Versorgungssystemen
beantwortet werden. Dies wird der Härtetest für Massachusetts
in den nächsten Monaten sein.
Literatur und Links:
Conis, Elena. »Update on Massachusetts Health Care Reform«. HealthPolicyMonitor, November 2008. www.hpm.
org/survey/us/c12/4.
»In-Depth Coverage: The Uninsured in America.« PBS online. 30. März 2007. www.pbs.org/newshour/indepth_
coverage/health/uninsured/timeline/index.html.
Schulz, Anke Therese, und Carolin Medlin. »Massachusetts
Health Insurance Coverage Mandate«. HealthPolicyMonitor, April 2006. www.hpm.org/survey/us/d7/3.
101
Breite Unterstützung der
Reform
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Mit zehn Fragen
zu gerechteren
Gesundheitschancen
Mehrere Tools
sorgen für
Verwirrung
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Neuseeland: Droht gesundheitliche Ungleichheit?
Das Health Equity Assessment Tool
Wie Finnland nimmt auch Neuseeland am anderen Ende der
Welt gesundheitliche Ungleichheit sehr ernst. Hier hat man ein
Instrument entwickelt, mit dessen Hilfe die Auswirkungen bestimmter politischer Maûnahmen und Programme auf gesundheitliche Ungleichheiten bewertet werden können.
Das neuseeländische Verfahren baut auf einer ähnlichen Methodik aus Wales auf. Es handelt sich dabei um eine Liste mit
zehn Fragen; dazu gehören die folgenden:
± Welche Ungleichheiten bestehen bezogen auf das betreffende
Gesundheitsthema?
± Wer ist am meisten benachteiligt und warum?
± Auf welche Art und Weise trägt die Maûnahme dazu bei, die
Gesundheit der Maori zu verbessern beziehungsweise die innerhalb der Maori-Bevölkerung bestehenden Gesundheitsungleichheiten zu reduzieren?
± Was könnten unbeabsichtigte Folgen sein?
± Wie kann sichergestellt werden, dass die Maûnahme tatsächlich Gesundheitsungleichheiten reduziert?
± Wie lässt sich der Erfolg der Maûnahme messen?
Das neuseeländische Gesundheitsministerium finanzierte Kurse
für Leistungserbringer, wie die neue Methodik anzuwenden ist.
Die Veröffentlichung eines neuen Benutzerhandbuchs im Jahr
2008 hat das Interesse an der Methodik sowie die Nachfrage nach
den Kursen verstärkt. Doch die neue Methode leidet unter einer
zu groûen »Bewertungsbegeisterung« der Neuseeländer. Es
stellte sich heraus, dass sie sich mit anderen Methoden wie
Health Impact Assessment oder solchen, die insbesondere den
Einfluss von bestimmten Strategien im Gesundheitswesen auf
die Maori messen, überschnitt.
102
Dennoch scheint das Health Equity Assessment Tool im Kommen: Während die Methodik anfangs nur zur Auswertung von
Public-Health-Programmen genutzt wurde, wird sie nun auch in
anderen Bereichen eingesetzt.
Literatur und Links:
Cram, Fiona, und Toni Ashton. »The Health Equity Assessment Tool«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008.
www.hpm.org/survey/nz/a12/4.
103
Patientensicherheit und Qualität
Jede gegenwärtige Diskussion darüber, wie ein Gesundheitssystem besser und sicherer gestaltet werden kann, findet vor dem
Hintergrund der Kenntnisse über geographische Unterschiede in
der Gesundheitsversorgung statt ± Daten, die die DartmouthUniversität seit über 20 Jahren systematisch erhebt und auswertet. Im Dartmouth-Gesundheitsatlas dokumentieren Wissenschaftler die landesweiten Unterschiede in der Verteilung und
Nutzung von Ressourcen im Gesundheitswesen. Dieser Atlas hat
inzwischen zu einem ähnlichen Projekt in Spanien angespornt,
mit dem wir uns in diesem Kapitel beschäftigen ± einem Kapitel,
in dem es mehr um gute Beispiele denn um die jüngsten Reformen geht (siehe Bericht über Spanien, S. 112).
Über 100 wissenschaftliche Artikel sind aus dem »DartmouthAtlas« hervorgegangen. Im Hinblick auf die Diskussion über die
Verbesserung der Sicherheit und Qualität der Versorgung ist die
zweiteilige Serie von Elliott Fisher und Kollegen besonders relevant (Fisher et al. 2003a, 2003b). Von beinahe einer Million Patienten haben die Autoren Daten ausgewertet, die verblüffende
landesweite Versorgungsunterschiede belegen. Die Autoren fanden heraus, dass ein Patient aus einer reicheren Region 60 Prozent mehr Versorgung erhält als ein Patient mit denselben gesundheitlichen Problemen aus einer ärmeren Region. Anhand
der Krankheitsgeschichte der Patienten konnten die Autoren die
Verbindung zwischen Versorgungsunterschieden und ihren Auswirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung genau analysieren. Sie gelangten zu dem auûergewöhnlichen Befund, dass die
Gesundheitsergebnisse und die Zufriedenheit der Patienten, die
60 Prozent mehr Versorgung erhalten hatten, keineswegs besser
waren. Bei diesen Patienten bestand sogar ein etwas höheres Ri105
Mehr Versorgung
heiût nicht
gleich bessere
Versorgung
Macht
Gesundheitsversorgung
krank?
Patientensicherheit
wird weltweit
zum Thema
Bemühungen um
Qualität seit mehr
als 100 Jahren
siko, vorzeitig zu versterben, als bei ähnlichen Patienten aus anderen Regionen. Das Fazit: Mehr Versorgung bedeutet nicht automatisch bessere Versorgung. Diese Ergebnisse sind zwar meinungsbildend, aber auch umstritten und werden in einer jüngeren Ausgabe der Zeitschrift »Health Affairs« heftig diskutiert
(Health Affairs 2009).
Neben Daten über Versorgungsunterschiede gibt es zunehmend Daten über ärztliche Behandlungsfehler und widrige Ereignisse. Zwar erheben viele Länder solche Daten, doch nirgendwo
sind die Zahlen so alarmierend wie im gigantischen Medizinmarkt USA. In seinem wegweisenden Bericht »To Err is Human«
(Irren ist menschlich) aus dem Jahr 2000 schätzte das Institute of
Medicine, dass jährlich 100.000 Amerikaner infolge von Behandlungsfehlern sterben ± das sind mehr Personen als die Summe
der Menschen, die bei Autounfällen und infolge von Brustkrebs
ums Leben kommen (IOM 2000). Ein darauf folgender Bericht aus
dem Jahr 2001 ± er trägt den Titel »Crossing the Quality Chasm«
(Die Qualitätslücke schlieûen) ± hat drei Schlüsselprobleme kategorisiert: Über-, Unter- und Fehlversorgung (IOM 2001).
Diese Probleme kommen nicht nur in den USA vor ± sie sind
auch in unseren Gesundheitssystemen allgegenwärtig. Kurz nach
Erscheinen des besagten Berichts hat auch der deutsche Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) ± ein vom Bundesministerium für Gesundheit ernannter Expertenausschuss ± in seinem 2001 erschienenen
Gutachten einen Schwerpunkt auf die Über-, Unter- und Fehlversorgung im Gesundheitswesen gelegt (SVR 2001). Viele dieser
Fehler und unerwünschten Ereignisse entstehen im Zusammenhang mit Arzneimitteln ± in den USA 2004 nachweislich bei
mehr als einer Million Krankenhausaufenthalten (HCUP 2004).
Bemühungen, die Versorgung besser und sicherer zu gestalten, reichen mindestens bis zur Zeit des ungarischen Gynäkologen Ignaz Semmelweis (1818±1865) zurück, der zu bedenken
gab, ¾rzte sollten sich zur Sicherheit ihrer Patienten die Hände
waschen (siehe auch Gesundheitspolitik in Industrieländern 10,
S. 87). Qualitätssicherung ist in den vergangenen Jahren Teil nationaler Strukturen geworden, so in Deutschland seit 1993. Aber
noch immer besteht Verbesserungsbedarf. Patientensicherheit
rückt nur langsam in den Fokus der Qualitätssicherung: Nur we106
nige Länder wie Dänemark und Groûbritannien haben formelle
Strukturen aufgebaut (Legido-Quigley et al. 2008)
Auch in Deutschland hat es eine Weile gedauert. Besonderes
öffentliches Gehör fand das Thema Patientensicherheit im Jahr
2002 ± bei der Vergabe des Berliner Gesundheitspreises, der
unter dem Leitgedanken »Fehlervermeidung und Sicherheitskultur« stand. Zwei Projekte zu Fehlermeldesystemen prämierte die
Berliner Kammer gemeinsam mit dem AOK-Bundesverband und
der AOK Berlin: das Schweizer Critical Incident Reporting System
(www.CIRSmedical.ch) und das Frankfurter Meldesystem für
hausärztliche Behandlungsfehler (www.jeder-fehler-zaehlt.de).
Drei Jahre später entstand das Aktionsbündnis Patientensicherheit,
ein 200 Mitglieder starkes Netzwerk, das sich mit »Eingriffsverwechslungen, Fehlermeldesystemen in Krankenhäusern, Medikationsfehlern sowie Behandlungsfehlerregistern« auseinandersetzt. Das vom Bundesministerium für Gesundheit finanziell
geförderte Bündnis ist eines der wenigen Projekte im Gesundheitswesen, bei denen Politik und ¾rzteschaft dasselbe Ziel verfolgen: Behandlungsfehler vermeiden und ein Bewusstsein für
den Umgang mit Fehlern schaffen. Der mediale Erfolg der bisherigen Aktionen des Bündnisses hat Anfang 2009 zur Gründung
des deutschlandweit ersten Instituts für Patientensicherheit an
der Universität Bonn geführt. Ziel ist mehr Forschung. Denn anders als in den USA hat Deutschland keine eigene Studie über
die Häufigkeit von Behandlungsfehlern auf den Weg gebracht.
In diesem Kapitel beschreiben wir Beispiele aus vier Ländern
unseres Netzwerks, darunter Dänemark mit seinem seit einem
Jahrzehnt laufenden Indikatoren-Projekt (siehe Bericht über Dänemark, S. 109). Spanien hat nun, inspiriert vom Dartmouth-Modell, seinen eigenen Atlas der Versorgungsungleichheiten herausgegeben (siehe Bericht über Spanien, S. 112). Von Österreich
erfahren wir über das Projekt »Arzneimittelsicherheitsgurt«, das
die Sicherheitsrisiken im Zusammenhang mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln reduzieren soll (siehe Bericht über Österreich, S. 114). Im Rahmen der nationalen Strategie zur Qualitätsverbesserung hat Neuseeland ein Programm aufgelegt, das
die Verschreibungspraxis verbessern soll. Ein weiteres Programm
soll Patienten helfen, sich im Versorgungsdschungel besser zurecht zu finden (siehe Bericht über Neuseeland, S. 116).
107
Deutschland
gründet Institut zur
Patientensicherheit
Reformen aus
Dänemark, Spanien,
Österreich und
Neuseeland
Literatur und Links:
Dartmouth Atlas of Health Care; www.dartmouthatlas.
org/index.shtm.
Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und
Gesundheitspolitik. »Role of information in assuring
quality of services ± case studies on England, Denmark,
Norway and Sweden«. Euro Observer (9) 3, Herbst 2007.
www.euro.who.int/document/OBS/EuroObserver_
Autumn2007.pdf.
Fisher, Elliott S., David E. Wennberg, ThØr›se A. Stukel,
Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas und Étoile L. Pinder.
»The implications of regional variations in Medicare
spending. Part 1: The content, quality, and accessibility
of care«. Ann Intern Med. (138) 4 2003a. 273±287. www.
annals.org/cgi/content/abstract/138/4/273.
Fisher, Elliott S., David E. Wennberg, ThØr›se A. Stukel,
Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas und Étoile L. Pinder.
»The implications of regional variations in Medicare
spending. Part 2: Health outcomes and satisfaction with
care«. Ann Intern Med. (138) 4 2003b. 288±298. www.
annals.org/cgi/content/abstract/138/4/288.
Health Affairs 28, no. 1 (2009): w103±w115 (Onlineveröffentlichung am 4. Dezember 2008; 10.1377/hlthaff.
28.1.w103). www.healthaffairs.org.
Healthcare Cost and Ulitization Project (HCUP). 2007 Statistical brief. Adverse drug events in US hospitals 2004.
www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb29.pdf.
Institute of Medicine (IOM). To Err is Human: Building a
Safer health System. Washington DC 2000. www.nap.
edu/openbook.php?record_id=9728&page=1.
Institute of Medicine (IOM). Crossing the quality Chasm ± A
New Health System for the 21st Century. Washington DC
2001. www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309072808.
Legido-Quigley, Helena, Martin McKee, Ellen Nolte und
Irene A. Glinos. Assuring quality of health care in the European Union. Hrsg. Europäisches Observatorium für
108
Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik. Kopenhagen 2008. www.euro.who.int/observatory/Publications/
20080616_3.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung
im Gesundheitswesen (SVR). Bedarfsgerechtigkeit und
Wirtschaftlichkeit. Band 3 III: Über-, Unter-, und Fehlversorgung. Bonn 2001. www.svr-gesundheit.de/Gutachten/
Gutacht01/Kurzf-de.pdf.
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Dänemark: Das nationale Indikatoren-Projekt
Das dänische Indikatorenprojekt ist Teil einer Bewegung zur
Qualitätsverbesserung, die in die späten 90er Jahre zurückreicht.
Ziel ist die Dokumentation und Verbesserung der Qualität stationärer Behandlungen bei acht häufigen Krankheiten: Schlaganfällen, Diabetes, Hüftfrakturen, Schizophrenie, akuten Darmoperationen, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen und Lungenkrebs. Innerhalb der letzten zehn Jahre war
das Projekt sehr aktiv: Krankheitsspezifische klinische Indikatoren und Standards wurden entwickelt, Daten wurden gesammelt,
analysiert und interpretiert, die Ergebnisse wurden an ¾rzte, Gesundheitsmanager und die Öffentlichkeit weitergegeben und
Qualitätsverbesserungen in der Versorgung implementiert.
Anstatt Sündenböcke ± hier Kliniker ± zu suchen und sie für
strukturelle Fehler verantwortlich zu machen, geht es vielmehr
darum, verlässliche Daten zu erheben und zu nutzen, um die
Versorgungsqualität zu verbessern. Das Projekt zielt darauf ab,
die Qualität präventiver und diagnostischer Maûnahmen, der
Therapie und der Rehabilitation zu erhöhen. Darüber hinaus sol109
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Keine Suche nach
Sündenböcken
Versorgungsqualität nicht
ausreichend
bekannt
Alle nutzen
die neuen
Qualitätsdaten
Bessere Qualität in
multi-disziplinären
Teams
len Qualitätsdaten den Patienten und der Öffentlichkeit zugänglich sein. Alle Krankenhäuser, die die acht definierten Krankheitsbilder behandeln, müssen am Projekt teilnehmen.
Das Projekt entstand vor dem Hintergrund der Tatsache, dass
nur wenige Länder in der Lage sind, Versorgungsqualität zu dokumentieren. Darüber hinaus haben nur wenige Länder ein verpflichtendes System, um die Versorgungsqualität zu bewerten.
Qualitätsdaten sind oft nur begrenzt vorhanden und selbst von
schlechter Qualität. In Dänemark wuchs daher das Bedürfnis,
die Versorgungsqualität systematisch zu messen und zu prüfen,
welche Auswirkungen sie auf den Gesundheitszustand der Menschen hat.
Verschiedene Akteure nutzen die Ergebnisse des nationalen
Indikatoren-Projekts aus unterschiedlichen Gründen. Anbieter
möchten wissen, wie gut sie ihre Leistungen erbringen und wie
sie ihre Behandlung verbessern können. Sie benötigen aussagekräftige, interpretierbare Daten, um ihre Behandlung beurteilen
zu können. Kostenträger wiederum sind an Transparenz und
Rechnungslegung interessiert. Ihnen ist Kosteneffizienz wichtig,
also für welches Geld die beste Versorgung zur Verfügung gestellt wird. Patienten helfen Informationen über Behandlungsqualität, um sich für die richtige Versorgung zu entscheiden ±
auch wenn darüber debattiert wird, inwieweit Patienten wirklich
Qualitätsdaten nutzen und auf dieser Grundlage eine Wahl treffen wollen (Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik 2007).
Einer jüngst veröffentlichten Studie zufolge sind Aktivitäten
zur Qualitätssicherung dort verbreiteter, wo Gesundheitsakteure
in multi-disziplinären Teams zusammenkommen ± vermutlich
weil es einfacher ist, Qualitätsprüfungen als Kollegen denn als
Konkurrenten im Alleingang zu organisieren (Legido-Quigley et
al. 2008). Auf Metaebene betrachtet kann das nationale Indikatorenprojekt als gutes Beispiel für multi-disziplinäre Teamarbeit
dienen, da es Abteilungen und Institutionen der Regierung, berufliche Fachgesellschaften und Agenturen für Gesundheitsmanagement einbindet. Für jede der acht Erkrankungen gibt es
eine Indikatorengruppe, welche verschiedene Gesundheitsakteure
einbezieht, darunter ¾rzte, Krankenschwestern, Physiotherapeuten, Beschäftigungstherapeuten und klinische Epidemiologen.
110
Die Indikatorengruppe soll das Krankheitsgebiet sowohl klinisch
als auch wissenschaftlich abdecken.
Jede teilnehmende Klinikabteilung erhält monatlich ihre eigenen Ergebnisse, um die Versorgungsqualität rückverfolgen zu
können. Einmal jährlich wird Bilanz gezogen. Hierbei besprechen
Evaluationsgruppen auf lokaler, regionaler und nationaler Ebene
die Daten, diskutieren die risikobereinigten Ergebnisse und bereiten für jede der festgelegten Krankheiten vor, wie Qualitätsverbesserungen durchzuführen sind. Es wird Material für die Öffentlichkeit vorbereitet, das die Ergebnisse der Klinikabteilungen und die
Kommentare der Evaluationsgruppen zusammenfasst.
Die Evaluationsergebnisse zeigen, dass dänische Patienten,
die unter einer der acht Krankheiten leiden, zunehmend die vom
Projekt empfohlene Versorgung erhalten. Seit 2003, als die ersten
Ergebnisse des nationalen Indikatorenprojekts generiert wurden,
hat der Umfang dieser empfohlenen Versorgung zugenommen.
Die fünf Regionen in Dänemark haben sich deshalb dafür entschieden, das Indikatoren-Projekt dauerhaft ins dänische Gesundheitswesen zu integrieren. Darüber hinaus wird das Projekt
auf drei weitere Gebiete ausgeweitet: Geburt, Depression und
entzündliche Darmerkrankungen.
Literatur und Links:
Mainz, Jan. »The National Indicator Project«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/dk/a12/3.
Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und
Gesundheitspolitik. »Role of information in assuring
quality of services ± case studies on England, Denmark,
Norway and Sweden«. Euro Observer (9) 3, Herbst 2007.
www.euro.who.int/document/OBS/EuroObserver_
Autumn2007.pdf.
Legido-Quigley, Helena, Martin McKee, Ellen Nolte und
Irene Glinos. Assuring quality of health care in the European
Union. Hg. Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik. Kopenhagen 2008.
www.euro.who.int/observatory/Publications/20080616_3.
111
Kontinuierlicher
Feedback- und
Evaluationsprozess
Projekt soll
verlängert werden
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Die Datengrundlage
Die Regionen
haben das Sagen
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Spanien: Atlas der Versorgungsungleichheiten
Seit 2003 arbeiten 50 Wissenschaftler in ganz Spanien an einem
Atlas der Qualitätsunterschiede in der Gesundheitsversorgung,
der sich am Dartmouth-Gesundheitsatlas orientiert. Die Wissenschaftler verfolgen mit dem Projekt zwei Ziele: Zum einen wollen sie die Versorgungsunterschiede zwischen den 17 autonomen Regionen Spaniens dokumentieren. Zum anderen wollen
sie die Qualität und Sicherheit der Versorgung verbessern, indem
sie die im Atlas gesammelten Erkenntnisse für regionale Entscheidungsfindungsprozesse nutzbar machen. Langfristiges Ziel
ist es, die Qualität der Versorgung in den Regionen einander anzugleichen. Finanziert wird das Projekt vom öffentlichen Institut
für Gesundheit Carlos III und von Ibercaja, einer mit den regionalen Regierungen verbundenen gemeinnützigen Bank.
Die Wissenschaftler arbeiten vor allem mit Entlassdiagnosen
von Krankenhäusern. Sie nutzen zum einen allgemeine Krankenhausdaten der 156 Gesundheitsregionen, die für 35 Millionen
Einwohner zuständig sind. Die Zahlen sagen etwas über die
Häufigkeit verschiedener Eingriffe und über den Zugang zu leitliniengerecher Versorgung aus, sowie über Faktoren, die mit den
hierbei gemessenen Unterschieden in Verbindung stehen. Zum
anderen arbeiten die Wissenschaftler mit Entlassungsdaten von
200 Krankenhäusern, die rund 3,5 Millionen Patienten jährlich
aufnehmen. Diese speziellen Datensätze ermöglichen die genaue
Analyse der Komplikationsraten bei einzelnen Anbietern und zeigen Faktoren auf, die mit guten und schlechten Ergebnissen in
Verbindung stehen.
Während der letzten 25 Jahre hat das spanische Gesundheitssystem einen radikalen Dezentralisierungsprozess durchlebt. Dabei ist den 17 autonomen Regionen viel Verantwortung übertragen worden, während das Gesundheitsministerium eine reduzierte
regulierende Rolle übernommen hat. 16 der 17 Regionen sind an
112
dem Atlas-Projekt beteiligt (Madrid ist nicht dabei). Diese 16 Regionen stellen ihre Expertise zur Verfügung und übertragen die
Studienergebnisse in die Versorgung. Alle beteiligten regionalen
spanischen Behörden befürworten den Atlas, sehen sie doch darin einen Weg, die Sicherheit zu erhöhen und die Qualität des
öffentlichen Gesundheitswesens zu verbessern. Aus diesem Grund
sind sie bemüht, den beteiligten Wissenschaftlern Daten und Informationen zur Verfügung zu stellen.
Das Wissen, das die Wissenschaftler des Atlas-Netzwerkes generieren, wird dazu genutzt, eine Web-basierte Orientierungshilfe
für Entscheidungsträger zu schaffen. Dahinter steht die Hoffnung, dass regionale Gesundheitsbehörden die wissenschaftlichen Ergebnisse in die Praxis umsetzen. Derzeit gibt es noch keinen Mechanismus, um die Auswirkungen des Atlas-Projekts zu
evaluieren, wenngleich die Ergebnisse landesweit an mehr als
3.500 Fachleute gehen und zu mehr als 40 Wissenschaftsartikeln
beigetragen haben. Geplant ist, die Analyse regionaler Versorgungsungleichheiten auf neue Bereiche auszuweiten, beispielsweise auf den Gebrauch von Arzneimitteln in der Primärversorgung, und sich an gesamteuropäischen Arbeiten über Gesundheitsunterschiede zu beteiligen.
Literatur und Links:
Fernandez-Vandellos, Patricia. »A Spanish Atlas on Variability in Medical Practice«. HealthPolicyMonitor, November 2008. www.hpm.org/survey/es/a12/2.
Atlas of Variations in Medical Practice in the Spanish National Health System. www.atlasvpm.org.
113
Anwendung
der Forschungsergebnisse
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Das Pilotprojekt:
Der Salzburger
Sicherheitsgurt
Mehr Sicherheit
für Patienten
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Österreich: Der Arzneimittel-Sicherheitsgurt
Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln zählen zu den
Hauptaspekten, wenn es um Qualität und Sicherheit in der Gesundheitsversorgung geht. Experten gehen von einer hohen Dunkelziffer des Problems aus. Bei einem 2007 begonnenen österreichischen Pilotprojekt nutzt man einen EDV-gestützten »Sicherheitsgurt«, um Doppelmedikationen sowie Wechselwirkungen
zwischen Arzneimitteln ausfindig zu machen. Erste Evaluationsergebnisse lassen darauf schlieûen, dass die Patientensicherheit
steigt und dass unnötige Kosten vermieden werden. ¾rzte sind
allerdings skeptisch.
2007 startete der »Arzneimittel-Sicherheitsgurt« als Pilotprojekt in 71 der 76 öffentlichen Apotheken in Salzburg. Auf Wunsch
des Patienten wird zunächst eine Medikationsdatenbank bei der
Pharmazeutischen Gehaltskasse, dem Wirtschafts- und Sozialinstitut der Apotheker, angelegt. Dort speichert der Apotheker
alle verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamente,
die an den Patienten ausgegeben wurden. Mithilfe der 2006 eingeführten eCard kann der Apotheker die in der Datenbank gespeicherten Medikamente abrufen. Eine »Sicherheitsgurt«-Software, die speziell für das Projekt entwickelt wurde, identifiziert
doppelte Verschreibungen sowie Wechselwirkungen und gibt
entsprechende Warnmeldungen. Die Entwicklungskosten von
mehr als einer Million Euro trug die Pharmazeutische Gehaltskasse der Apotheken und ihre Kammer. Nach Absprache zwischen den Apotheken und dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger war 2005 bereits die vollelektronische Abrechnung
verschreibungspflichtiger Arzneimittel eingeführt worden. Vorschlägen der Regierung zufolge soll nun das landesweite Roll-out
des »Arzneimittel-Sicherheitsgurts« die erste Anwendung der
elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) bilden.
Mehr als 9.000 Patienten nahmen am Projekt teil, insgesamt
wurden 175.000 Arzneimittel ausgegeben. Die Sicherheitsgurt114
Software generierte über 26.000 arzneimittelbezogene Warnungen.
Davon wurden mehr als die Hälfte wegen möglicher unerwünschter Nebenwirkungen ausgelöst, beinahe ein Drittel hing mit der
Therapietreue der Patienten zusammen und weniger als ein
Fünftel mit Doppelmedikationen. Der Arzneimittel-Sicherheitsgurt identifizierte besonders häufig Interaktionen zwischen Marcumar und Aspirin, zwischen Multivitaminpräparaten und Osteoporose-Arzneimitteln sowie zwischen bestimmten Antibiotika
und Cholesterinsenkern.
Ganz oben auf der Liste möglicher positiver Auswirkungen
stehen nicht nur die erhöhte Patientensicherheit, sondern auch
potenzielle Einsparungen. Die Apothekerkammer schätzt, dass
jährlich 150 Millionen Euro gespart werden könnten, wenn der
Arzneimittel-Sicherheitsgurt flächendeckend auch in Krankenhausapotheken zum Einsatz käme. Rechnet man die Kosten, die
durch Doppelmedikationen entstehen, hinzu, könnten noch einmal jährlich 78 Millionen Euro eingespart werden. Während das
Gesundheitsministerium das Projekt begrüût und sich für ein
landesweites Roll-out einsetzt, steht noch immer die entscheidende Frage im Raum, ob auch ¾rzte den Arzneimittel-Sicherheitsgurt befürworten.
Der Erfolg der Initiative hängt langfristig von der Mitarbeit
der ¾rzte ab, die für die Verschreibung der Medikamente zuständig sind. Doch während die Apothekerkammer eine Ausweitung
des Projekts auf Landesebene befürwortet, zeigen sich die ¾rzte
aufgrund von Datenschutzbedenken ablehnend gegenüber der
elektronischen Erfassung und Auswertung von Patientendaten.
Zudem fühlen sie sich in das Projekt nicht eingebunden, das zu
groûen Teilen von den Pharmazeuten vorangetrieben wurde. Angesichts ärztlicher Bedenken hält der Gesundheitsminister es für
notwendig, ¾rzte besser in das Projekt zu integrieren. Die Bevölkerung scheint das Projekt zu begrüûen. Wichtig zu erwähnen
bleibt, dass die Teilnahme am Arzneimittel-Sicherheitsgurt für
Patienten freiwillig ist. Erst auf Wunsch der Patienten wird die
Datenbank mit den an sie ausgegebenen Medikamenten angelegt, Patienten können jederzeit ihre Daten löschen lassen.
115
Mögliche
Einsparungen
¾rzte
zurückhaltend
Literatur und Links:
Hofmarcher, Maria M. »Pharmaceutical Safety Belt: e-health
kicks in«. HealthPolicyMonitor, October 2008. www.hpm.
org/survey/at/a12/2.
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Mehr Sicherheit bei
der Anwendung
von Arzneimitteln
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Neuseeland: Nationales Programm für mehr Qualität
in der Krankenhausversorgung
Wie in vielen anderen Ländern ist in Neuseeland das Bewusstsein für die Häufigkeit und die Kosten ungewünschter Ereignisse ±
insbesondere von Arzneimittelnebenwirkungen ± gewachsen.
Eine Studie aus den späten 90er Jahren kam zu dem Ergebnis,
dass bei fast 13 Prozent der in öffentlichen Krankenhäusern behandelten Patienten unerwünschte Ereignisse auftraten; in etwa
80 Prozent der Fälle entstanden diese im Krankenhaus selbst.
Ein Drittel der unerwünschten Ereignisse bezog sich auf medizinische Komplikationen, die meisten betrafen Arzneimittel. Wie
anderswo sind auch in Neuseeland Politiker und Manager sehr
daran interessiert, Programme zur Verbesserung der Versorgungsqualität einzuführen, damit unliebsame Statistiken wie
diese nicht mehr vorkommen.
2008 hat die Regierung ein Projekt finanziert, das den Titel »Safe Medication Management« trägt. Der Fokus liegt auf der
Verschreibung, Abgabe, Verabreichung und Überprüfung von
Medikamenten innerhalb staatlicher Krankenhäuser sowie an
der Schnittstelle zwischen Krankenhäusern und Primärversorgung. Das Ziel ist, Systeme zur Arzneimittelsicherheit im gesamten Gesundheitswesen zu verbessern und so die Zahl unerwünschter Ereignisse zu reduzieren. Das Projekt betrachtet
verschiedene Aspekte: die Abstimmung von Medikamenten, deren
116
Verpackung in Einzeldosen mit Barcodes, die Nachprüfung am
Krankenbett, standardisierte sowie koordinierte Krankenhausinformationssysteme, standardisierte Medikationskurven und die
Einführung einer elektronischen Medikationsakte oder einer
elektronischen Verschreibung.
Das Projekt zur Arzneimittelsicherheit ist Teil eines nationalen Programms zur Qualitätsverbesserung mit insgesamt fünf
Säulen:
± Safe Medication Management
± Management of Healthcare Incidents
± Infection Prevention and Control
± National Mortality Review Systems
± Optimizing the Patient's Journey.
Das Programm richtet sich vor allem an öffentliche Krankenhäuser. Ein im Jahr 2000 per Gesetz geschaffener Ausschuss hat das
Programm entwickelt. Die fünf Projekte wurden 2007 konzeptioniert, die Umsetzung wurde 2008 finanziell möglich.
»Optimizing the Patient's Journey« soll Versorgungsabläufe
patientenorientierter, effizienter und sicherer machen. Dafür
wird zunächst die »Reise« von Patienten durch die verschiedenen
Stationen des Krankenhauses analysiert und optimiert ± nicht
nur mithilfe des Blicks »von oben« auf das gesamte System, sondern auch aus der Perspektive des Patienten. Für Chroniker sollen in gleicher Weise Behandlungsprozesse über die stationäre
Versorgung hinaus in der Primärversorgug optimiert werden.
Wie bei anderen Initiativen, um die es in diesem Buch in dem
Kapitel über »Responsiveness« geht (siehe S. 67), erwartet die Regierung auch von diesem Projekt zweierlei: Es soll zum einen
helfen, die Versorgung zu verbessern, und zum anderen, Kosten
zu sparen ± Wünsche, die häufig nicht einfach zu realisieren
sind. Erreicht werden sollen
± reduzierte Wartezeiten bei Notfällen und Aufnahmen
± weniger abgesagte Operationen
± niedrigere Kosten pro Patient
± geringere Verweildauern.
Alle Teile des Gemeinschaftsprojekts haben eine vorgegebene
Laufzeit. Im Anschluss daran werden Materialien, die aus dem
117
Teil einer breiteren
Qualitätsinitiative
»Optimizing the
Patient's Journey«
Hohe Erwartungen
Projekt hervorgehen, veröffentlicht und die Pilotprojekte möglicherweise weiterentwickelt. Auf Projektseiten im Internet und Ergebnisworkshops können die Regionen, die in Neuseeland für
die Gesundheitsversorgung zuständig sind, ihre Erfahrungen
austauschen. Das Projekt steht zwar noch am Anfang. Erste Anzeichen sprechen aber dafür, dass es tatsächlich zu mehr Effizienz und Kosteneinsparungen führt, insbesondere durch weniger abgesagte Operationen, weniger Krankenhausaufnahmen
und weniger Notdienst-Einsätze vor allem bei Patienten mit chronischen Erkrankungen.
Literatur und Links:
Ashton, Toni. »Optimizing the patient's journey«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/nz/
a12/5.
CHSRP. Safe medication management. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/nz/a12/3.
Quality Improvement Committee. National Quality Improvement Programmes (Internetseite). www.qic.health.
govt.nz.
118
Integrierte Versorgung ±
Neuigkeiten, Erfolge und Rückschläge
Wer als Patient schon einmal eine komplexere medizinische Behandlung brauchte, könnte dieses beängstigende Gefühl gut kennen ± das Gefühl, im Versorgungslabyrinth verloren zu sein. Jeder, der einen guten Freund oder einen geliebten Menschen mit
einer schweren oder chronischen Krankheit hat, weiû um die
Komplexität des Gesundheitssystems mit seiner Vielzahl an Spezialisten ± ein System, so scheint es, das bisweilen selbst unter
Gedächtnisschwund leidet. Denn das System scheint nur zu häufig zu vergessen, dass es für Patienten Sorge trägt, die gerade
wegen ihrer Erkrankung besonders verletzbar und schutzbedürftig sind.
Das genau ist das Paradoxe unserer gegenwärtigen komplexen Versorgung: Gerade die kontinuierliche medizinische Innovation mit ihrer zunehmenden beruflichen Spezialisierung und
immer ausgefeilteren Behandlungsmöglichkeiten führt auch zu
einer Fragmentierung der Versorgung, einem immer komplexeren Dschungel von möglichen Leistungen mit schlimmstenfalls
noch unterschiedlichen Finanzierungsquellen. Die Vision von
einem nahtlos ineinandergreifenden Räderwerk im Gesundheitssystem, in dem der Patient im Mittelpunkt steht, regt viele Länder zu so manchen Veränderungen an ± sei es innerhalb des Gesamtsystems oder innerhalb lokaler Netzwerke oder Institutionen.
Der weltweite Trend hin zu mehr Koordination im Gesundheitswesen war deshalb wiederholt Thema unserer Buchreihe
(siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 6, S. 39, Gesundheitspolitik in Industrieländern 10, S. 33, Gesundheitspolitik in Industrieländern 11, S. 11). Das Thema bleibt weit oben auf der gesundheitspolitischen Agenda. Ein Beispiel ist der Bericht der Welt119
Das Paradoxon
komplexer
Behandlung
OECD:
Koordinierung
weltweit Thema
Laute und
leise Stimmen im
Gesundheitswesen
gesundheitsorganisation von 2008 Primary Health Care ± Now
More Than Ever, der eine starke Primärversorgung als Lösung anbietet, um die Versorgung weniger zersplittert und mehr Patienten-orientiert zu gestalten (WHO 2008).
Ein 2007 erschienener Bericht der Organisation für Wirtschaftliche Entwicklung und Zusammenarbeit (OECD) bestätigte, dass
die Probleme einer fragmentierten Versorgung weltweit Besorgnis hervorrufen. Das Interesse an einer besseren Koordinierung
und Integration wachse stetig, hieû es in diesem Bericht (Hofmarcher et al. 2007). Vor allem chronisch kranke Patienten, die
immer wieder verschiedene Leistungserbringer für unterschiedliche Aspekte ihrer Erkrankung aufsuchen müssen, leiden am
stärksten unter fragmentierten Versorgungsstrukturen und dem
Mangel an Koordination der Behandlungsabläufe. Dahinter steckt
die bekannte Tatsache, dass sich Versorgungsstrukturen in verschiedenen Sektoren und Leistungsbereichen historisch bedingt
in separaten, räumlich voneinander getrennten Institutionen entwickelt haben, die organisatorisch voneinander unabhängig sind,
sich zum Teil aus unterschiedlichen Quellen finanzieren und gegebenenfalls von unterschiedlichen (Regierungs-)Ebenen verwaltet werden. Kombiniert mit der unaufhaltsamen ärztlichen Spezialisierung, die mit immer neuen Unter-Spezialisierungen einhergeht, wird eine kohärente Versorgung für Patienten oft zur
Illusion.
Auch an anderer Stelle in diesem Buch geht es um Reformen,
mit deren Hilfe die Versorgung koordinierter und patientenzentrierter gestaltet werden soll: im Kapitel »Responsiveness ± Sind
Gesundheitssysteme für Patienten da?« (siehe S. 67). Der OECDBericht bezeichnet eine stärkere Koordinierung als Absicht, Systeme empfänglicher für die Bedürfnisse von Patienten zu machen (Hofmarcher et al. 2007). Diese Absicht ist löblich. Doch
noch sieht die Realität oft anders aus. ¾rzte haben in den meisten Ländern das Sagen und werden von einflussreichen Fachgesellschaften und Verbänden vertreten. Erklärtes Ziel der Verbände
ist, die Interessen ihrer Mitglieder zu vertreten, ihre Situation zu
verbessern, ihren Einfluss zu stärken und für die Gesamtheit
eine möglichst gute Vergütung zu erzielen. Die Stimmen der Patienten ± die in jedem patientenzentrierten System gehört werden sollten ± werden zwar lauter. Verglichen mit dem Einfluss
120
ärztlicher Interessengruppen sind sie jedoch noch immer kaum
hörbar.
Basierend auf einer globalen Erhebung über die Herangehensweisen von Ländern bei der Koordinierung ihrer Systeme kam
der OECD-Bericht zu dem Schluss, dass die meisten Strategien
Disease-Management-Programme oder Maûnahmen zum Fallmanagement beinhalten (Hofmarcher et al. 2007). Der Bericht
hob vier Herangehensweisen hervor, auf denen Reformen zu
einer verbesserten Koordinierung führen können. Dazu zählen
± die Entwicklung besserer Informationssysteme, um den Zugang zur Patientenakte für alle Leistungserbringer im Versorgungsprozess zu ermöglichen
± die Verlagerung von Ressourcen von der stationären Versorgung hin zur ambulanten Versorgung
± die Integration von verschiedenen Sektoren, beispielsweise
von sozialen Diensten und Gesundheitsversorgung
± die Stärkung der Rolle nicht-ärztlicher Berufe und multidisziplinärer Teams bei der Koordinierung der Versorgung.
Eine besonders interessante und möglicherweise kontroverse
Empfehlung des OECD-Berichts ist die Stärkung der Rolle nichtärztlicher Berufe in der Versorgung, besonders bei chronisch
kranken Patienten. Der Bericht konstatiert, es werde zwar angenommen, dass ¾rzte die richtigen Ansprechpartner in der Primärversorgung seien. Multidisziplinäre Teams, bestehend aus
ärztlichen und nicht-ärztlichen Fachleuten, seien jedoch besser
geeignet, eine kohärente Versorgung zu gewährleisten, insbesondere was die Versorgung von multimorbiden Patienten betreffe.
Systeme mit überwiegend ¾rzten in Einzelpraxen und Einzelleistungsvergütung seien dagegen weniger geeignet, den Ansprüchen chronisch Kranker gerecht zu werden (Hofmarcher et al.
2007).
In diesem Kapitel schauen wir auf drei verschiedene Reformprojekte in Kanada, Spanien und den Vereinigten Staaten, bei denen die Koordination oder Integration der Versorgung im Mittelpunkt stand. Noch werden zwar alle drei Ansätze ausschlieûlich
auf lokaler beziehungsweise auf Provinzebene umgesetzt. Bei
zweien ist aber nach vielversprechenden ersten Ergebnissen eine
Ausweitung auf weitere Orte in den jeweiligen Ländern geplant.
121
Globale Erhebung
zu Koordinierungsaktivitäten
Multidisziplinäre
Teams könnten zu
kohärenterer
Versorgung führen
Koordination oder
Integration:
drei Versuche,
drei Ergebnisse
Kanada:
Erfolgreiche
Versorgungsabstimmung . . .
. . . und Teamwork
Integrationsplan
in Katalonien
stöût an Grenzen
Bei zwei der Reformen ± in Kanada und den USA ± geht es insbesondere um die Versorgung älterer Menschen. Hier wirken
sich die Schattenseiten eines fragmentierten Systems besonders
gravierend aus; der Bedarf an Koordination ist dringlicher als anderswo. Übereinstimmend mit Vorschlägen aus dem OECD-Bericht zielen alle drei Reformen darauf ab, den Versorgungsfokus
weg von einer Ressourcen-intensiven stationären Versorgung in
den ambulanten Sektor und damit in das Wohnumfeld der Patienten zu verlagern.
Wir beginnen mit erfreulichen Nachrichten aus der kanadischen Provinz QuØbec. Bei einer Langzeitstudie über die Koordination der Versorgung ¾lterer zeichnen sich erste positive Ergebnisse ab (siehe Bericht über Kanada, S. 124). Die Reform
verändert die Arbeitsweise von Organisationen, sodass die Versorgung hilfebedürftiger Senioren stärker im Mittelpunkt steht.
Ihre Versorgung sollte koordinierter, effizienter und effektiver
werden. An dem Projekt, das den Titel PRISMA trägt, waren von
Anfang an Wissenschaftler, Manager und Gesundheitsexperten
beteiligt. Es ist ein gutes Beispiel für eine erfolgreiche Verknüpfung von Evidenz, politischer Strategie und Praxis.
Bei einer ähnlichen Reform in Kanada geht es um verschiedene Initiativen, die den Teamworkgedanken in der Gesundheitsversorgung stärken sollen ± auf Englisch »Interprofessional
Care« (MacAdam 2008). Von den Regierungen der Bundesstaaten und der Provinzen stark unterstützt, startete diese vielschichtige Kampagne innerhalb des Ausbildungsbereichs. Sie zielte
darauf ab, vom ersten Tag des Medizinstudiums an starke Partnerschaften zwischen künftigen Generationen angehender junger Fachleute zu fördern. Trotz breiter Unterstützung ist dies erst
ein kleiner Schritt dahin, die Mauern abzubauen, die die einzelnen Berufsbereiche trennen, Teamwork untergraben und Gemeinschaftsprojekte verhindern.
Weniger erbauliche Neuigkeiten gibt es aus der spanischen
autonomen Region Katalonien (siehe Bericht über Spanien, S. 127).
Ein ambitionierter und umfassender Plan, die Primärversorgung
zu befördern, ist ins Stocken geraten. Das liegt zum Teil an der
Opposition einflussreicher Akteure innerhalb des Gesundheitssystems, die nicht aktiv in die Erstellung des Plans eingebunden
worden waren. Der Innovationsplan des katalanischen Gesund122
heitsministeriums hatte vor allem zum Ziel, die Versorgung im
öffentlichen Gesundheitswesen patientenzentrierter zu gestalten.
Jetzt ist die Zukunft der ambitionierten Reform unklar: Zu komplex scheint das Zusammenspiel professioneller und industrieller Interessen, zu viele Bedenken bestehen innerhalb des einflussreichen Krankenhaussektors.
»Hospital at Home« ist der Titel eines US-Modells, bei dem
Patienten bei sich zu Hause die Versorgung erhalten, die ihnen
sonst im Krankenhaus zuteil geworden wäre. So sollen Belastungen für den Patienten und Risiken der stationären Versorgung
vermieden werden. Erste Evaluationsergebnisse sehen vielversprechend aus: Das Modell scheint zu geringeren Kosten und weniger Komplikationen zu führen (siehe Bericht aus den USA,
S. 129). Gleichzeitig wird die Last von Versorgung und Pflege
nicht den Familien des Patienten aufgeladen, die den Kranken zu
Hause unterstützen (Leff et al. 2008). Das innovative Modell ist
in einigen Städten getestet worden und wird nun landesweit gefördert.
Literatur und Links:
Hofmarcher, Maria M., Howard Oxley und Elena Rusticelli. OECD Health Working Paper No. 30 ± Improved
health system performance through better care coordination.
12. Dezember 2007.
Leff, Bruce, Lynda Burton, Scott L. Mader et al. »Comparison of Stress Experienced by Family Members of Patients Treated in Hospital at Home with that of Those
Receiving Traditional Acute Hospital Care«. Journal of
the American Geriatrics Society (56) 1 2008. 117±123.
MacAdam, Margaret, und Stephanie Mackenzie. »Interprofessional Education: A progress report.« HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/ca/a12/3.
Weltgesundheitsorganisation (WHO). The World Health
Report 2008 Primary Health Care ± Now More than Ever.
Genf 2008. www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf.
123
»Hospital at
Home« ±
ein Erfolgsmodell
aus den USA
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Das Problem der
Fragmentierung
Ein Jahrzehnt für
eine neue Reform
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Kanada: PRISMA ± integrierte Versorgung für ¾ltere
In der komplexen und verwirrenden Welt gesundheitspolitischer
Reformen zu navigieren, kann sich bisweilen so anfühlen, als sei
man auf den langen Gängen eines riesigen Krankenhauses verloren gegangen. Genau aus diesem Grund sind Projekte, die gut
durchdacht und konsequent umgesetzt Erfolge aufweisen, so beeindruckend. Das »Program of Research to Integrate the Services
for the Maintenance of Autonomy«, kurz PRISMA, ist ein solches
Projekt. Entstanden in der französischsprachigen Provinz QuØbec, entwickelt es neue Mechanismen für eine koordinierte, effektive und effiziente Versorgung für gebrechliche Senioren in
der Gemeinde. Ziel des Projekts ist es, die Gesundheit älterer
Menschen zu verbessern und ihre Selbstständigkeit und Zufriedenheit zu steigern, ohne die Angehörigen oder die Leistungserbringer stärker zu belasten. Es gibt erste Anzeichen dafür, dass
PRISMA genau diese Ziele erreichen kann.
Innerhalb der Gruppe, bestehend aus Wissenschaftlern, ¾rzten und Managern, die das Projekt entworfen haben, besteht Einigkeit über Probleme, die gebrechliche alte Menschen innerhalb
von Gesundheitssystemen umgeben. Der klar formulierten, sachlichen Website des PRISMA-Projekts zufolge schlieût die Problemlage folgende Aspekte ein: Das System ist auf verschiedenen
Wegen zugänglich, kostenintensive Ressourcen wie die Versorgung im Krankenhaus oder die Notfallversorgung werden häufig
ungerechtfertigt in Anspruch genommen, Versorgung findet zu
spät oder verzögert statt, Informationen werden unzureichend
weitergegeben und auf Wünsche und Bedürfnisse der Patienten
wird nicht ausreichend eingegangen (www.prismaquebec.ca).
Das PRISMA-Team setzt sich aus Universitätswissenschaftlern, Leistungserbringern sowie Verantwortlichen des Gesundheitswesens in QuØbec, Kanada, zusammen. Sie starteten vor mehr
als zehn Jahren mit einer kleinen Pilotstudie bei über 75-Jährigen.
Darin kamen sie zu dem Ergebnis, dass eine bessere Koordina124
tion und Integration Patienten zu mehr Eigenständigkeit verhilft
und ihren Wunsch nach einer frühzeitigen Einweisung in stationäre Einrichtungen verringert. Gleichzeitig werden pflegende
Angehörige entlastet. Der Pilot wurde in drei verschiedenen Gebieten QuØbecs, darunter ländliche und städtische, implementiert.
Den PRISMA-Koordinatoren zufolge baut das Projekt auf
sechs Grundlagen auf, die für die Integration von Versorgung essentiell sind (siehe Abbildung 5):
± Eine zentrale Triagestelle screent Patienten und gewährt Zugang zum PRISMA-Modell.
± Danach analysiert ein Fallmanager die individuellen Bedürfnisse des Patienten, stellt ein multidisziplinäres Team aus
Versorgenden zusammen und organisiert, koordiniert und
überwacht den Versorgungsprozess.
± Für jeden Patienten wird ein individueller Versorgungsplan
erstellt.
± Ein an WHO-Richtlinien angelehntes Klassifikationssystem
misst standardisiert Autonomie, Versorgungs- und Pflegebedarf des Patienten.
Abbildung 5: Das PRISMA-Modell in QuØbec
Zentrale Triagestelle screent Patienten und
gewährt Eintritt zum PRISMA-Modell
Gemeinnützige
und ehrenamtliche
Institutionen
Fallmanager
Häusliche
Krankenpflege,
Ergotherapie etc.
Hauswirtschaftliche
Versorgung,
Essen auf Rädern etc.
Pflege- und
Altenheime
Institutionelle Tagespflege, Langzeitpflege etc.
Öffentlich
finanzierte
Gemeindezentren
Hausarzt
Krankenhäuser und
Rehazentren
Koordination
mit Facharzt
Geriatrische Leistungen,
Rehabilitation etc.
Quelle: Eigene Übersetzung nach Hébert et al. 2003
125
Die sechs
Grundlagen von
PRISMA
± Eine elektronische Patientenakte sorgt für direkten Zugriff
auf aktuelle Daten.
± Bestehende Strukturen bleiben erhalten. Die teilnehmenden
Einrichtungen passen ihre Arbeitsabläufe und Ressourcen jedoch an die gemeinsam festgelegten Ziele und Prozesse an.
Die Koordination findet auf Managementebene ± durch die
Schaffung neuer Panels und Ausschüsse ± und auf Ebene der
Leistungserbringer statt.
Ergebnisse der
vierjährigen
Evaluation
Brückenschlag
zwischen
Wissenschaft und
Praxis
Der Einfluss von
PRISMA wächst
Aus den vier Jahren, seit denen das neue integrierte System besteht, liegen inzwischen Evaluationsergebnisse vor, darunter
Daten von 728 Versuchspersonen und 773 Teilnehmern der Kontrollgruppe. Auswirkungen auf die Mortalität, die Einweisung
von Patienten in stationäre Einrichtungen oder auf den Grad der
Behinderung gab es nicht. Zwar hatte die Versuchsgruppe eine
etwas niedrigere Hospitalisierungsrate, diese war statistisch jedoch nicht signifikant. Häufigkeit und Schwere von Funktionseinbuûen sind in der Versuchsgruppe etwas niedriger und es
gibt positive Auswirkungen auf die Zufriedenheit und Selbstständigkeit der Patienten. Laut Evaluation wuchs die Belastung für
betreuende Angehörige mit der Anzahl an Stunden, die sie dem
Patienten beistanden. Zugleich hatte dies keinerlei Einfluss auf
den Wunsch der Betreuenden, ihre Angehörigen in eine stationäre Einrichtung einzuweisen. Das Projekt zeigte auûerdem, dass
die Zahl der Notaufnahme-Besuche um 20 Prozent zurückging
und die Ausgaben nicht anstiegen, auch nicht, wenn die Kosten
für die Implementierung des Modells mit eingerechnet werden.
Eines der wesentlichen innovativen Elemente der Reform
war, dass die Wissenschaftler und Verantwortlichen im Gesundheitswesen gemeinsam Entscheidungen trafen. Das macht diese
Reform zu einem guten Beispiel für einen Brückenschlag zwischen Wissenschaft und Praxis. Dieser Brückenschlag führt langsam zu einer Veränderung der kanadischen Gesundheitsinfrastruktur.
Wichtig ist, dass die Reform von verschiedenen Regierungsgruppierungen, Anbietern im Gesundheitswesen ± darunter Krankenhäuser und Pflegeheime ± und von der Forschung sowie örtlichen Universitäten unterstützt wird. Dass der Gesundheitsminister das Vorwort zweier Bücher über die Einführung des Projekts
126
geschrieben hat, zeigt, wie sehr die Politik hinter dem Projekt
steht. Darüber hinaus haben erste Projekt-Ergebnisse zu neuen
Gesetzen in QuØbec geführt, die auf mehr integrierte Versorgung
zielen. Ein Pilotprojekt, das auf dem PRISMA-Modell aufbaut,
wird derzeit in Frankreich durchgeführt.
Literatur und Links:
MacAdam, Margaret, und Stephanie MacKenzie. »System
Integration in Quebec: The Prisma Project«. HealthPolicyMonitor, October 2008. www.hpm.org/survey/ca/a12/2.
HØbert, RØjean, Pierre J. Durand, Nicole Dubuc, AndrØ
Tourigny und die PRISMA-Gruppe. »PRISMA: a new
model of integrated service delivery for the frail older
people in Canada.« International Journal of Integrated
Care (3), 18. March 2003. e08.
Website des PRISMA-Projekts. www.prismaquebec.ca.
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Spanien: Innovative Reform in Katalonien stöût an Grenzen
Bei der bereits beschriebenen Reform in Kanada behalten die teilnehmenden Organisationen ihre Strukturen bei, haben jedoch
ihre Systeme und Prozesse angepasst. Der in Katalonien vorgelegte, von diversen Primärversorgergruppen an der Basis entwickelte Innovationsplan dagegen sah eine radikale Veränderung
des gesamten Systems vor. Im Zentrum stand die Reform der
Vergütung, Organisation und Bereitstellung von Leistungen innerhalb der Primärversorgung. Wie die kanadische zielte auch
die katalanische Reform letztlich auf eine stärker am Patienten
orientierte, integrierte Versorgung. Anders als die kanadische ge127
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Kein bescheidenes
Vorhaben
Inspiriert von
Groûbritannien
und den USA
Gegner machen
mobil
noss die katalanische Reform allerdings keine breite Unterstützung. Ganz im Gegenteil: Die katalanischen Pläne lösten heftigen
Widerstand einflussreicher, weil nicht einbezogener Akteure aus.
Der Innovationsplan war das Ergebnis von Konsensgesprächen, mit denen das katalanische Gesundheitsministerium gemeinsam mit Visionären und Leistungserbringern die Primärversorgung in Katalonien erneuern wollte. Der Plan, der aus diesem
Prozess hervorging, war sehr ambitioniert. Er sah eine grundlegende Veränderung des Gesundheitssystems vor und griff dafür
alle zentralen Ideen gegenwärtiger gesundheitspolitischer Diskussionen auf: Leistungen in der Primärversorgung sollten nicht
länger von verschiedenen, voneinander unabhängig agierenden
Institutionen erbracht werden, sondern innerhalb integrierter,
am Patienten orientierter Strukturen, die Gesundheitsförderung,
Primärversorgung und soziale Dienste in sich vereinen.
Die neue Strategie war zum Teil beeinflusst von den Erfahrungen, die Kaiser Permanente in Kalifornien und Primary Care
Trusts in Groûbritannien gesammelt haben. Den Anstoû gab jedoch in erster Linie ein bedeutender Streik unzufriedener Hausärzte, auf den die Gesundheitsministerin reagierte, indem sie
den Auftrag erteilte, einen Innovationsplan aus Sicht der Primärversorgung zu erstellen. Neben dem Ziel, eine auf lokaler Ebene
systematisch integrierte Versorgung zu schaffen, zielte die Strategie darauf, das katalanische Gesundheitsinformationssystem flächendeckend anzuwenden und nationale evidenzbasierte Leitlinien zu veröffentlichen. Der Plan sah vor, dass Kostenträger
und Leistungserbringer ihre Ziele und ihre Arbeit an gemeinsamen lokalen Vorgaben orientieren. Diese Vorgaben sollten für
jede Versorgungsregion von Steuerungsgremien festgelegt werden, die aus Vertretern der Kommunalverwaltung, Bürgern und
Leistungserbringern bestehen sollten.
Trotz aller guten Absichten lösten die ambitionierten Pläne
heftigen Widerstand aus. Die harscheste Kritik kam aus dem
Krankenhausbereich. Vertreter dieses Bereichs waren an dem
ansonsten partizipativ und sehr basisorientierten Planungsprozess nicht beteiligt. In der Folge fühlte sich der gesamte Sektor
durch jedwede Bewegung von einer vertikalen ± krankenhausgelenkten ± hin zu einer horizontalen Integration bedroht. Es opponierten auch die Gewerkschaften, die die verbeamteten Fachleute
128
aus dem Gesundheitssektor vertreten. Ihre Sorge war, dass sich
die Anzahl von Beamten im Gesundheitswesen durch die Reform verringern könnte. Ironischerweise hat die Kritik an der Reform so zwei Gruppen miteinander vereint, die sich normalerweise eher bekriegen: Krankenhäuser und Vertreter ärztlicher
Gewerkschaften. Die Zukunft des Innovationsplans liegt derzeit
im Ungewissen.
Literatur und Links:
GenØ Badia, Joan. »Primary Care Innovation Plan of Catalonia«. HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.
org/survey/es/a12/3.
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USA: Hospital at Home ± das Krankenhaus zu Hause
Stellen Sie sich vor, gleichzeitig mit dem Krankenwagen trifft
eine Pflegekraft mit Spezialausbildung am Haus einer älteren
Person ein und versorgt diesen Patienten mehrere Stunden lang.
Dann stellen Sie sich vor, wie diese Pflegekraft den Patienten regelmäûig aufsucht, während akuter Krankheitsphasen des Patienten mindestens einmal täglich. Und blenden Sie für einen
weiteren Moment jedwede Zweifel aus, um sich einen Arzt vorstellen zu können, der auch tägliche Hausbesuche macht und jederzeit abrufbereit ist, sollte es bei dem Patienten zu Hause zu
einer Notsituation kommen. Um das Bild zu komplettieren, stellen Sie sich nun Dienstleister vor, die alle notwendigen Güter
rund um die medizinische Versorgung nach Hause liefern, darunter hyperbare Sauerstofftherapie und Elektrokardiogramme.
Alles Unsinn? Träumereien? Keineswegs, denn in einigen Städten in den USA ist das »Hospital at Home« bereits zu Hause.
129
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Ursprung des
Projekts
Weniger
Komplikationen,
mehr Zufriedenheit
Eine Erleichterung
für pflegende
Angehörige
Die Projektidee entstand aus den Erfahrungen von ans Haus
gefesselten älteren Patienten und Geriatern, die diese Patienten
über einen längeren Zeitraum betreuten und im Rahmen von
Hausbesuchen versorgten. ¾rzte konnten beobachten, dass sich
unerwünschte Ereignisse bei Krankenhausaufenthalten dieser
Patienten häuften und einige der Patienten einen Krankenhausaufenthalt aufgrund schlechter Erfahrungen ablehnten. Gemeinsam mit einer Gruppe aus ¾rzten, Krankenschwestern, Ökonomen und Wissenschaftlern der Johns-Hopkins-Universität
entwarf man daraufhin einen Piloten für »Hospital at Home«.
Am Ende dieser Pilotstudie entschieden sich zwei Krankenhäuser dafür, die Innovation in ihren Krankenhausablauf zu implementieren. Das Programm wird zurzeit bundesweit vorangetrieben.
Eine erste Evaluation des Programms, das an drei Krankenhäusern in drei Städten zum Tragen kam, zeigte, dass es zu weniger Komplikationen, geringeren Kosten und zu mehr Zufriedenheit unter Patienten und deren Familienangehörigen führt.
Sollten weitere Erhebungen zu ähnlichen Ergebnissen kommen,
wollen andere Krankenhäuser und auch Versicherungen das Programm aufgreifen. Um eine Umsetzung an neuen Standorten zu
erleichtern, haben Befürworter eine Art »Baukasten« für die Implementierung erarbeitet. Mögliche Hürden könnten jedoch fehlende Unterstützung von Versorgungseinrichtungen und Leistungserbringern, der Mangel finanzieller Ressourcen sowie
fehlendes Interesse auf Seiten der Patienten sein.
Eine jüngst durchgeführte Studie zum »Hospital at Home«Programm prüfte, inwiefern das Programm sich auf die Belastung
der pflegenden Angehörigen älterer Patienten auswirkt (Leff et al.
2008). An der Studie nahmen mehr als zweihundert ältere Patienten teil, unter anderem solche mit Lungenentzündungen und
schwerer chronischer Herzinsuffizienz. Die eine Gruppe erhielt
eine »Hospital at Home«-Betreuung wie oben beschrieben; die
andere Gruppe wurde im Krankenhaus behandelt. Die Angehörigen der Patienten, die im Rahmen des »Hospital at Home«-Programms von Pflegekräften und ¾rzten zu Hause versorgt wurden, litten unter weitaus weniger Stress ± ohne Zweifel ein positives Resultat.
130
Literatur und Links:
Holzer, Jessica, und Gerard Anderson. »Hospital at Home«.
HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/
us/a12/1.
Leff, Bruce, Lynda Burton, Scott L. Mader et al. »Comparison of Stress Experienced by Family Members of Patients Treated in Hospital at Home with that of Those
Receiving Traditional Acute Hospital Care«. Journal of
the American Geriatrics Society (56) 1 2008. 117±123.
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Update
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Niederlande:
Nurse Practitioners als Teil des Gesundheitssystems
Was vor einem Jahrzehnt lediglich als ein kleines Experiment
startete, ist dabei, sich zu einem dauerhaften Bestandteil des niederländischen Gesundheitssystems zu entwickeln: Nurse Practitioners, eine neue akademische Berufsgruppe in der Pflege, die
nach Vorbildern in den USA und Groûbritannien entwickelt
wurde (siehe Gesundheitspolitik in Industrieländern 2, S. 78). Inzwischen werden Nurse Practitioners zwar auf breiter Front befürwortet. Dennoch gibt es noch immer Feindseligkeiten gegen
sie, insbesondere innerhalb der ¾rzteschaft. Denn einige sehen
in ihnen eine Gefahr für das ärztliche Monopol, in bestimmten
schwierigen Situationen das alleinige Sagen zu haben, beispielsweise bei der Verschreibung von Arzneimitteln. Trotz solcher
Zweifel sprechen die Anzeichen dafür, dass Nurse Practitioners
in den Niederlanden mehr Zeit für den Patienten haben, die
Qualität der Versorgung dabei mindestens gleich, wenn nicht
besser ist und die Versorgung kontinuierlicher stattfindet ± bei
sinkenden Kosten.
Die Delegation von Aufgaben vom Arzt an die Nurse Practitioners soll die Arbeitsbelastung des Arztes reduzieren, bei mindestens gleicher Versorgungsqualität. Bislang findet man in der Lite133
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Mehr Qualität
und Patientenzufriedenheit
Lösen NPs
¾rzte ab?
NPs lernen
an speziellen
»Hoge Schools«
Deutschland: Das
AGnES-Projekt
ratur wenig Belege für positive Auswirkungen auf die Arbeitsbelastung von ¾rzten. Aber eine qualitativ hochwertigere Behandlung und eine erhöhte Zufriedenheit der Patienten konnten
nachgewiesen werden. Sie resultieren aus einem verbesserten
Management chronischer Krankheiten, mehr Unterstützung für
die Patienten sowie einer genaueren Beachtung ihrer psychosozialen Bedürfnisse (Gezondheitsraad 2008).
In den Niederlanden sind Nurse Practitioners spezialisierte
Pflegekräfte mit einem akademischen Abschluss. Die verantwortliche Fachgesellschaft hat mehrere Unter-Spezialisierungen formuliert, darunter: spezialisierte Pflegefachkräfte für Prävention,
für Intensivpflege oder für einzelne chronische Erkrankungen.
Aufgrund ihrer erweiterten Rolle und nach einer geplanten gesetzlichen ¾nderung werden Nurse Practitioners in naher Zukunft berechtigt sein, auch Aufgaben zu übernehmen, die bisher
¾rzten vorbehalten waren oder von nicht-ärztlichem Personal
nur unter direkter Aufsicht eines Arztes durchgeführt werden
durften. Zwar wurden solche Leistungen in der Praxis teilweise
auch schon in der Vergangenheit delegiert ± jedoch ohne gesetzliche Grundlage. Dazu zählen beispielsweise die Verschreibung
von Medikamenten, die Verabreichung von Injektionen sowie
chirurgische Eingriffe.
Die Ausbildung von Gemeindeschwestern (Nurse Practitioners)
begann 1997. Heute, zwölf Jahre später, bieten bereits neun Fachhochschulen einen zweijährigen Master für Advanced Nurse
Practitioners an. 2000 etablierte sich ein eigener Berufsverband.
Wieder einige Jahre später, 2004/05, begann die gemeinschaftliche Finanzierung der Ausbildung über das Ministerium für Gesundheit und das Ministerium für Bildung. Daraufhin wurde das
Board of Specialisms in Nursing eingerichtet, das seit 2009 die
offizielle Akkreditierung für spezialisierte Pflegekräfte und Nurse
Practitioners vornimmt. Derzeit arbeiten mehr als 600 Nurse
Practitioners in den Niederlanden.
Die beschriebenen Reformen in den Niederlanden lehnten
sich zunächst an internationale Erfahrungen an (siehe auch Gesundheitspolitik in Industrieländern 7/8, S. 159 ff.). Auch in
Deutschland hat das Projekt »AGnES« (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) der
Universität Greifswald hohe Wellen geschlagen. Es testet die Un134
terstützung von ¾rzten durch »AGnES-Fachkräfte«, oft auch Gemeindeschwestern genannt, die eine ähnliche Qualifikation wie
Nurse Practitioners anderer Länder erhalten. Um Arzthelferinnen oder Pflegekräfte zu »AGnES-Fachkräften« weiterzubilden,
hat die Universität Greifswald in Mecklenburg-Vorpommern einen
Studiengang entwickelt. Die Gemeindeschwestern sollen auf Anweisung des Arztes Hausbesuche machen, grundlegende diagnostische Tests durchführen, Verbände versorgen und Blutproben nehmen. Gleichzeitig sind sie Ansprechpartner für ältere
Menschen, überwachen ihre medikamentöse Behandlung und
entwickeln Präventivmaûnahmen. In zumeist ländlichen Regionen mit relativ wenigen Hausärzten pro Einwohner und groûen
Entfernungen zwischen den einzelnen Patienten sollen so die
Hausärzte entlastet werden und die Patienten einen besseren Zugang zu medizinischer (Grund-)Versorgung erhalten (Institut für
Community Medicine, Universität Greifswald).
Im Juli 2008 wurde die erste Evaluation der Pilotprojekte veröffentlicht, die in vier ostdeutschen Bundesländern gelaufen waren. Eine Umfrage unter den teilnehmenden ¾rzten und Patienten ergab, dass 98 Prozent der Patienten die AGnES-Fachkraft als
kompetenten Partner in ihrer Versorgung erlebten. 94 Prozent
befürworteten die Delegation routinemäûiger Hausbesuche vom
Arzt an die Pflegekraft. Eine Mehrheit der teilnehmenden Hausärzte gab an, dass die neuen Fachkräfte wertvolle Unterstützung
leisteten (38 von 42 ¾rzten) und einen positiven Effekt auf die
Compliance der Patienten hätten (37 von 42 ¾rzten). Bei 92 Prozent ihrer Patienten sahen die ¾rzte keinen negativen Effekt auf
die Versorgungsqualität, wenn sie Aufgaben an die Gemeindeschwestern delegierten (Berg et al. 2009; Institut für Community
Medicine 2008).
Der 111. Deutsche ¾rztetag hatte 2008 klargestellt, dass die
therapeutische Gesamtverantwortung beim Arzt verbleiben müsse.
Die Delegierten sagten aber zugleich, dass die sich ändernden
Bedingungen eine stärkere Einbeziehung der Gesundheitsfachberufe in die Patientenbehandlung unverzichtbar machten (Rabbata 2009; Ministerium für Soziales und Gesundheit Mecklenburg-Vorpommern 2008). 2008 schuf die Bundesregierung die
rechtlichen Grundlagen für eine bundesweite Anwendung mit
dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz. Im Fünften Sozialgesetz135
AGnES-Evaluation
zeigt Erfolge
Schwester AGnES
bald bundesweit?
Niederlande:
¾rztekammer für
das Modell ±
Hausärzte dagegen
Nurse Practitioners
oder Practice
Nurses?
NPs tragen mehr
Verantwortung
buch wurde im Rahmen der Gesetzgebung zur Pflegereform eine
Regelung verankert, mit der seit Januar 2009 die Vergütung von
arztentlastenden Diensten bei Hausbesuchen geregelt ist. Nach
monatelangen Verhandlungen haben sich schlieûlich der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Kassenärztliche
Bundesvereinigung im März 2009 auf die Aufnahme des AGnESKonzepts in die Regelversorgung geeinigt. Der Weg für einen
bundesweiten Einsatz der neuen Fachkräfte ist also frei.
Wie die deutsche Politik unterstützt auch die niederländische
Regierung Bestrebungen, ärztliche Aufgaben an Nurse Practitioners zu übertragen. Pflegeverbände stehen dem Vorhaben ±
wenig erstaunlich ± sehr positiv gegenüber. Doch auch einer der
stärksten Verbände innerhalb der niederländischen ¾rzteschaft ±
die niederländische ¾rztekammer ± befürwortet die Neuerung.
Der Berufsverband der Hausärzte hingegen lehnt die Neuerung
ab.
Anstatt das Konzept der Nurse Practitioners zu unterstützen,
sind die Hausärzte in den Niederlanden vielmehr daran interessiert, die Rolle von sogenannten »Practice Nurses« zu befördern.
Das sind Pflegekräfte, die in einer Arztpraxis arbeiten und dem
Arzt vorbehaltene Aufgaben unter dessen direkter Aufsicht durchführen dürfen. Practice Nurses sind Pflegekräfte, keine Arzthelferinnen, die auch Verwaltungstätigkeiten übernehmen. Sie wurden 1999 eingeführt, weil Hausärzte mehr und mehr Aufgaben
an Arzthelferinnen delegierten, deren Ausbildung für eine Übernahme komplexerer medizinischer Tätigkeiten nicht ausreichte.
Practice Nurses setzten sich im niederländischen Gesundheitswesen schnell durch, auch weil ihre Leistungen anfänglich aus
einem extra eingerichteten Topf der Krankenversicherung bezahlt wurden. Der Beruf der Nurse Practitioners, die in der Versorgung ihrer Patienten eigenständiger entscheiden und handeln
können als Practice Nurses, erfährt dagegen einen stärkeren Widerstand.
Trotz der Bedenken von Hausärzten ± die Anzeichen sprechen dafür, dass Nurse Practitioners in der Lage sind, einige der
ursprünglich ¾rzten vorbehaltenen Aufgaben bei gleicher Qualität und zu niedrigeren Kosten auszuführen. Das spricht dafür,
dass ihre Bedeutung weiter steigen wird ± in den Niederlanden
wie auch anderswo.
136
Literatur und Links:
Groenewegen, Peter P. »Update on Nurse Practitioners«.
HealthPolicyMonitor, Oktober 2008. www.hpm.org/survey/
nl/a12/2.
Berg, N van den, C Meinke, R Heymann, T Fiû, E Suckert,
C Pöller et al. »AGnES: Hausarztunterstützung durch
qualifizierte Praxismitarbeiter ± Evaluation der Modellprojekte: Qualität und Akzeptanz«. Deutsches ¾rzteblatt
International (106) 1±2 2009. 3±9.
Gezondheidsraad. Taakherschikking in de gezondheidszorg.
Inzet van praktijkassistenten en -ondersteuners, nurse practitioners en physician assistants. Den Haag 2008; publicatienr. 2008/25 (englische Zusammenfassung).
Institut für Community Medicine, Abt. Versorgungsepidemiologie und Community Health, Ernst-Moritz-ArndtUniversität Greifswald. »Projektbeschreibung AGnES«.
www.medizin.uni-greifswald.de/icm/abt_vcm/projekte/
agnes.html.
Institut für Community Medicine, Abt. Versorgungsepidemiologie und Community Health, Ernst-Moritz-ArndtUniversität Greifswald. »Ergebnisse der Modellprojekte
nach dem AGnES-Konzept.« Präsentation, Berlin 2008.
www.masgf.brandenburg.de/media/lbm1.a.1334.de/
081017_2.pdf.
Ministerium für Soziales und Gesundheit MecklenburgVorpommern. »AGnES soll künftig bundesweit eingesetzt
werden«. Pressemitteilung. 17.10.2008. www.regierungmv.de/cms2/Regierungsportal_prod/Regierungsportal/
de/sm/index.jsp?&pid=11033.
Rabbata, Samir. »¾rzte brauchen Unterstützung«. Deutsches ¾rzteblatt International (106) 1±2 2009. 2.
137
Das Internationale Netzwerk
Gesundheitspolitik
Seit 2002 arbeiten im Internationalen Netzwerk Gesundheitspolitik Experten aus inzwischen 20 Ländern zusammen, die über aktuelle Themen und Entwicklungen der Gesundheitspolitik berichten.
Ziel des Netzwerks ist es, die Lücke zwischen Forschung und
Politik zu verringern mit halbjährlichen Informationen darüber,
was sich gesundheitspolitisch bewegt und bewährt hat und was
nicht.
Kriterium für die Auswahl der Länder für die systematische
Betrachtung im Rahmen des Netzwerks waren einschlägige gesundheitspolitische Reformerfahrungen oder Innovationen, die
die deutsche Debatte bereichern könnten.
Netzwerkpartner sind Fach- und Forschungsinstitutionen mit
ausgewiesener Expertise in Gesundheitspolitik, Gesundheitsökonomie, Gesundheitsmanagement oder Public Health. Das Netzwerk ist somit interdisziplinär; die Experten und Expertinnen
sind Ökonomen, Politikwissenschaftler, Mediziner und Juristen.
Viele von ihnen haben Erfahrung als Politikberater, andere solche in international vergleichender Gesundheitssystemforschung.
139
Australien
Centre for Health Economics, Research and Evaluation
(CHERE), University of Technology, Sydney
Dänemark
Institute of Public Health, Health Economics,
University of Southern Denmark, Odense
Deutschland
Bertelsmann Stiftung, Gütersloh; Fachgebiet Management im
Gesundheitswesen (MiG), Technische Universität Berlin
Estland
PRAXIS, Center for Policy Studies, Tallinn
Finnland
National Institute for Health and Welfare (THL), Helsinki
Frankreich
Institut de Recherche et Documentation en Economie
de la SantØ (IRDES), Paris
Groûbritannien
LSE Health & Social Care, London School of Economics and
Political Science
Israel
Smokler Center for Health Policy Research,
The Myers-JDC-Brookdale Institute, Jerusalem
Japan
Kinugasa Research Organization, Ritsumeikan University,
Kyoto
Kanada
Canadian Policy Research Networks (CPRN), Ottawa
Neuseeland
Centre for Health Services, Research and Policy,
University of Auckland
Niederlande
Department of Health Organization, Policy and Economics
(BEOZ), Faculty of Health Sciences, University of Maastricht
Österreich
Institut für Höhere Studien (IHS), Wien
Polen
Institute of Public Health, Faculty of Healthcare,
Medical College, Jagiellonian University, Krakau
Schweiz
Institute of Microeconomics and Public Finance (MecoP),
Università della Svizzera Italiana, Lugano
Singapur
Department of Community, Occupational and
Family Medicine, National University of Singapore (NUS)
Slowenien
Institute of Public Health of the Republic of Slovenia,
Ljubljana
Spanien
Universitat de Barcelona
Südkorea
Department of Health Policy and Management,
School of Public Health, Seoul National University
USA
Department of Health Policy and Management, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore; Department of Behavioral Science and Health Education, Rollins
School of Public Health, Emory University, Atlanta
140
Vorbereitung und Vorgehen bei der Berichterstattung
Für die Berichterstattung wurden Politikfelder, in denen Reformen dringend nötig sind, identifiziert und diese in die folgenden
Gruppen eingeordnet:
± nachhaltige Finanzierung von Gesundheitssystemen (Hauptfinanzierungsquelle und Verteilung von Finanzmitteln, Vergütung der Leistungsanbieter)
± Fachkräfteentwicklung
± Qualität der Gesundheitsversorgung
± Leistungskatalog und Prioritätensetzung
± Zugang zu Gesundheitsleistungen
± Nutzerorientierung des Systems und Stärkung der Patienten
± politischer Kontext, Dezentralisierung und öffentliche Verwaltung
± Organisation des Gesundheitssystems und integrierte Versorgung
± Pflege chronisch Kranker und älterer Menschen
± Rolle der Privatwirtschaft
± neue Technologien
± Arzneimittelpolitik
± Prävention
± Public Health.
Auswahlkriterien
Für jede der halbjährlichen Erhebungen berichten die Netzwerkpartner über bis zu fünf aktuelle gesundheitspolitische Reformthemen. Kriterien für die Wahl der Berichtsthemen sind:
± Bedeutung und Reichweite
± Auswirkung auf den Status quo
± Innovationsgrad (im nationalen und internationalen Vergleich)
± Medienpräsenz/öffentliche Aufmerksamkeit.
Zu jedem Thema füllen die Partner einen Fragebogen aus, um
die Reformidee oder -politik sowie den Entwicklungsprozess zu
beschreiben und zu bewerten. Abschlieûend geben die Berichterstatter zu den zu erwartenden Ergebnissen und Auswirkungen
141
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der Reform ihre Einschätzung ab und beurteilen die beschriebene
Politik im Hinblick auf Systemabhängigkeit bzw. Übertragbarkeit
auf andere Systeme.
Eine kleine Grafik illustriert die Entwicklungsstufen des Reformprozesses.
Eine Reformidee oder -politik muss nicht notwendigerweise
alle Stadien durchlaufen. Je nach Dynamik des Prozesses kann
eine Reformentwicklung innerhalb des Beobachtungszeitraumes
auch einzelne Phasen überspringen.
± Unter »Idee« werden neue oder erneut aufgegriffene Ansätze
gefasst, die zunächst in unterschiedlichen Fachkreisen diskutiert werden. Hierunter fallen auch »Ideen« in einem noch
sehr frühen Stadium ± fernab von Politik oder formaler Einführung. Auf diese Weise entsteht eine Art »gesundheitspolitischer Ideenspeicher«, der es erlaubt, die Dynamik von Reformideen von ihrer Entstehung bis zu ihrer Umsetzung,
ihrem Verschwinden oder ihrer Ablehnung über die Zeit und
über Regionen hinweg zu beobachten.
± »Pilotprojekt« steht für Neuerungen, Modellvorhaben oder Pilotprojekte, die auf lokaler oder institutioneller Ebene erprobt
werden.
± »Strategiepapier« umfasst formale politische Statements (Eckpunkte, Weiû- oder Grünbücher) oder Stellungnahmen. Hierunter verstehen wir auch die Phase wachsender Akzeptanz
von Ideen in einschlägigen Fachkreisen wie z. B. der ¾rzteschaft.
± Der Begriff »Gesetzgebung« steht hier für alle Stufen der Gesetzgebung ± vom Einbringen eines Gesetzentwurfes über die
parlamentarische Debatte nebst Anhörungen und Einflussnahme der gesundheitspolitischen Akteure, Entscheider und
Interessengruppen wie auch sonstiger treibender Kräfte bis
hin zur Verabschiedung oder Ablehnung des Entwurfs.
142
± »Umsetzung« beschreibt alle Maûnahmen in der Phase der
Implementierung und praktischen Anwendung der Reform.
Diese Phase setzt nicht notwendigerweise eine vorangegangene Gesetzesänderung voraus, sie kann auch Ergebnis eines
erfolgreichen Modell- oder Pilotprojektes im Sinne der Anwendung von »best practice« sein.
± »Bewertung« benennt alle gesundheitspolitischen Reformen
oder Ansätze, die während des Beobachtungszeitraumes evaluiert werden. Hier beschriebene Auswertungen können intern oder extern sowie als Zwischen- oder Abschlussevaluierung erfolgen.
± »Wandel« schlieûlich kann die Folge einer Evaluation oder
den Endpunkt einer Entwicklung beschreiben.
Politikbewertung
Für den vorliegenden Bericht wurden drei von fünf Bewertungskriterien exemplarisch ausgewählt: Medienpräsenz, strukturelle
Wirkung und Übertragbarkeit. Gemäû der Bewertung und Expertenmeinung unserer Berichterstatter wird die Ausprägung dieser
Merkmale jeweils auf einer Skala von fünf Stufen grafisch dargestellt und dient als Anhaltspunkt für detaillierte Analysen:
± »Medienpräsenz«: Hier wird bewertet, welchen Stellenwert
ein gesundheitspolitisches Reformthema hatte bzw. wie viel
Aufmerksamkeit ihm zuteil wurde und welche Rolle Presse,
Rundfunk oder Internet in der öffentlichen Diskussion und
Meinungsbildung dabei gespielt haben. Die Skala reicht von
»sehr niedrig« (links) bis »sehr hoch« (rechts).
± »Strukturelle Wirkung«: Dieses Kriterium beschreibt den
strukturell-systemischen Aspekt und die Bedeutsamkeit der
Reform. Die Endpunkte der Skala sind mit »marginal« (links)
bzw. »fundamental« (rechts) bezeichnet.
± »Übertragbarkeit«: Dieses Merkmal zeigt an, inwieweit eine
Reform in einen anderen Kontext übertragbar ist. Die Bewertung unserer Experten erfolgt als Einschätzung zwischen den
Extremen »stark systemabhängig« (links) und »systemneutral« (rechts).
143
Die folgende Grafik illustriert beispielhaft eine Reform, deren
Struktureffekt der Experte für allenfalls marginal hält, was mit
einer nur geringen Medienpräsenz einhergeht, die er jedoch für
bedingt übertragbar auf andere Gesundheitssysteme hält:
Medienpräsenz
Strukturelle Wirkung
Übertragbarkeit
Projektmanagement
Ein Projektteam der Bertelsmann Stiftung, die das Netzwerk
2002 ins Leben gerufen hat, organisiert und koordiniert die halbjährlichen Erhebungen und entwickelte, mit Unterstützung des
Fachgebiets Management im Gesundheitswesen der Technischen
Universität Berlin, den halbstandardisierten Fragebogen.
Sämtliche Publikationen und Reformberichte der letzten zwölf
Befragungsrunden können auf der Website des Internationalen
Netzwerks Gesundheitspolitik, www.healthpolicymonitor.org, recherchiert und eingesehen werden. Sowohl die vollständigen Reformberichte auf der Website als auch diese Publikation stützen
sich auf die von den Partnerinstitutionen ausgefüllten Fragebögen und geben nicht notwendigerweise den Standpunkt der Bertelsmann Stiftung wieder.
144
Reformverzeichnis nach Ländern
Land, Thema, Titel, Ausgabe, Seite
Australien
Arzneimittelpolitik
Reform der Arzneimittelbewertung wegen Freihandelsabkommen mit den USA;
V, 50
Preisreform schafft zwei Klassen von Arzneimitteln; X, 114
Alternde Gesellschaft
Politische Strategie für eine alternde Gesellschaft; II, 19
Evaluation im Gesundheitswesen
Evaluation von HealthConnect; VI, 24
Einführung von HTA auf lokaler Ebene; XI, 63
Pharmaindustrie soll Kosten-Nutzen-Analysen zahlen; XII, 50
Fachkräfteentwicklung
Strategie gegen Pflegenotstand; II, 79
Maûnahmen gegen langjährige Fehlsteuerungen in der Personalplanung;
VII/VIII, 177
Finanzierung
Anreizsystem für private Krankenversicherungsverträge; I, 15
Produktausweitung der privaten Krankenversicherung; VII/VIII, 86
Zurück zu öffentlicher Finanzierung zahnärztlicher Versorgung; IX, 84
Informationstechnologien
HealthConnect ± Netzwerkbasierte elektronische Patientenakte; V, 74
Leitliniendatenbank für Krebstherapie; VI, 84
Integrierte Versorgung
Bilanz zu Pilotstudien in der Versorgung chronisch Kranker; III, 30
Change Management für Hausärzte; III, 32
Chronic Care Collaboratives; VI, 49
Optionen für Versorgung von Krebspatienten; VI, 55
145
Psychische Gesundheit
»beyondblue« ± Nationale Initiative gegen Depression; IV, 18
Psychotherapie wird erstattet; IX, 54
Public Health und Prävention
Krebsinstitut mit hochgesteckten Zielen; II, 77
Darmkrebs-Screening zukünftig ab 55 Jahren; VII/VIII, 213
Bundesstaaten zahlen freiwillig für Public Health; IX, 108
Mehr Information soll Zahl der Kaiserschnitte reduzieren; XI, 73
Alkopop-Steuer gegen Rauschtrinken bei Jugendlichen; XII, 27
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Schutz für jeden, der einen Fehler aufdeckt; X, 101
Vergütung
Vergütung der Hausärzte; IV, 52
Dänemark
Alternde Gesellschaft
Wahlfreiheit bei sozialen Dienstleistungen; II, 27
Arzneimittelpolitik
Gesundheitsökonomische Evaluierung von Arzneimitteln; II, 54
Evaluation im Gesundheitswesen
Evaluation des DRG-Systems; VI, 37
Finanzierung
Säumnisgebühren für unzuverlässige Patienten; IV, 41
Informationstechnologien
Elektronische Patientenakte in Krankenhäusern; III, 62
Einführung der elektronischen Patientenakte in Krankenhäusern verzögert sich;
VI, 73
Krankenhausreform
Konkurrenz für öffentliche Krankenhäuser; X, 130
Organisationsreform
Die Suche nach der richtigen Aufgabenteilung ± Krankenhäuser,
Landkreise und Anreizsysteme; I, 23
Neuordnung der Verwaltungsebenen; III, 47
Verwaltungs- und Krankenhausreform unter Dach und Fach; IV, 84
Patientenorientierung und Partizipation
Der Patient zuerst; III, 19
146
Primärversorgung
Allgemeinmedizin wird aufgewertet; XI, 18
Das Chronic-Care-Modell wird importiert; XI, 47
Public Health und Prävention
Mehr Schilder statt weniger Rauch; V, 110
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Keine Wartezeiten und bessere Versorgung für Krebspatienten; X, 60
Weiterentwicklung der Leistungsmessung; XI, 70
Das nationale Indikatoren-Projekt; XII, 109
Estland
Informationstechnologien
Nationales Gesundheitsinformationssystem; VI, 75
Nationales Gesundheitsinformationssystem startet; XI, 97
Patientenorientierung und Partizipation
Hausarzt-Hotline 24/7; VII/VIII, 122
Primärversorgung
Neue Zentren übernehmen Primärversorgung; XI, 25
Public Health und Prävention
Krankenkasse wird vom Payer zum Player; XII, 63
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Krankenhäuser nehmen am Path-Programm der WHO teil; X, 91
Vergütung
Leistungsorientierte Bezahlung von ¾rzten; XII, 30
Zugang zum Gesundheitssystem
Zahntourismus und EU-Steuern verteuern Zahnversorgung; IX, 89
Finnland
Arzneimittelpolitik
Erfolgreiche Aut-idem-Regelung; II, 59
Unabhängige Arzneimittelinformation für ¾rzte; II, 62
Einschränkungen für Generika; IV, 82
Teure Arzneimittel für seltene Erkrankungen; V, 56
Umfassendes Arzneimittelreformpaket; VI, 112
Raucherkaugummi einzig sichtbarer Erfolg der Arzneimittelreform; X, 117
147
Evaluation im Gesundheitswesen
Mehr Kooperation bei Beurteilung medizinischer Methoden; XI, 67
Finanzierung
Reformvorschlag für Managed Care; II, 70
Wertgutscheine für Gesundheits- und Sozialleistungen; III, 20
Zusatzgebühren für ambulante Krankenhausbehandlung; IV, 37
Kaum Nachfrage nach Versorgungsgutscheinen; X, 134
Stetig steigende Zuzahlungen für Patienten; XII, 42
Informationstechnologien
Patient bleibt Herr seiner Daten; IX, 113
Krankenhausreform
Reform der Krankenhausfinanzierung; I, 24
Organisationsreform
Das Kainuu-Experiment; III, 48
Gemeindeverbünde übernehmen Primärversorgung; IX, 71
Politikstrategien
Entwicklungsplan für Wohlstand und Gesundheit; XI, 88
Primärversorgung
Forschung in Primärversorgungszentren; V, 117
Regierung setzt kürzere Wartezeiten durch; VII/VIII, 41
Neuordnung der kommunalen Dienstleistungen; XI, 22
Public Health und Prävention
Senkung der Alkoholsteuer als Folge des EU-Beitritts; V, 102
Rauchverbot in Kneipen und Restaurants; VII/VIII, 230
Mit neuem Aktionsplan zu gerechteren Gesundheitschancen; XII, 90
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Zentralisierung und Qualität der hochspezialisierten Versorgung; I, 30
Krankenhausbewertung für höhere Kosten-Effektivität; VII/VIII, 133
Zugang zum Gesundheitssystem
Besserer Zugang zu zahnärztlichen Leistungen für Erwachsene; VII/VIII, 78
Weniger Wartezeiten, besserer Zugang; XII, 87
Frankreich
Alternde Gesellschaft
Reform der Versorgung hilfsbedürftiger Menschen; II, 38
Altenpflege als »fünfte Säule« der Sozialversicherung; X, 18
148
Arzneimittelpolitik
Neuordnung der Kostenübernahme durch Nutzenbewertung; II, 47
Liberalisierung der Preise für innovative Arzneimittel; II, 54
Fachkräfteentwicklung
¾rztemangel ± unklare Daten und Konsequenzen; VI, 94
Zukunftsplan gegen drohenden ¾rztemangel; VII/VIII, 175
Pflegekräfte werden aufgewertet und besser verteilt; X, 132
Nationale Empfehlungen für einen Fachkräftemix; XI, 38
Niederlassung von Pflegekräften steuern, um Zugang zu verbessern; XII, 94
Finanzierung
Diskussion um Reform der Finanzierung; II, 67
»Schutzschild« gegen zu hohe Zuzahlungen; X, 75
Steuererhöhungen für private Krankenversicherer; XII, 39
Integrierte Versorgung
Reform der häuslichen Krankenpflege; I, 37
Informationstechnologien
Elektronische Arzneimittelakte für Patienten; XI, 81
Krankenhausreform
»Hôpital 2007«; V, 37
Krankenhausreform mit Nebenwirkungen; IX, 73
Steuerung der Krankenhausversorgung auf regionaler Ebene; XII, 60
Medizinische Ethik
Novelle des Bioethik-Gesetzes; III, 65
Primärversorgung
Verbesserte Koordination der Gesundheitsversorgung; IV, 50
Public Health und Prävention
Fünf-Jahres-Plan Öffentliche Gesundheit; I, 40
Public-Health-Gesetz mit vielen Gesundheitszielen; III, 38
Anspruchsvolles Public-Health-Konzept gefährdet; V, 82
Jugendliche auch bei Gratisversorgung schwer erreichbar; IX, 86
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Benchmarks zur Reduzierung von Krankenhausinfektionen; VII/VIII, 130
Vergütung
Niedergelassene ¾rzte blockieren Vertragssystem; II, 72
Hausarztsystem in der Mangel von ¾rzten und Privatversicherungen; V, 40
Zugang zum Gesundheitssystem
Hoher Rat zur Zukunft der Krankenversicherung; III, 80
Krankenversicherungsgutscheine für Bedürftige; IV, 28 und VII/VIII, 113
149
Groûbritannien
Alternde Gesellschaft
Versorgungsstandards für ältere Menschen; II, 25
Reform der Pflegefinanzierung vertagt; II, 29
Arzneimittelpolitik
Bilanz nach vier Jahren Arzneimittelbewertung durch NICE; II, 52
Arzneimittelpreise sollen sich am Wert orientieren; X, 110
Bedarfsorientierte Versorgung
Praxiseigene Budgets für Hausärzte; VII/VIII, 51
Das 12. NICE-Arbeitsprogramm: Bewertung von Public-Health-Programmen und
neuen Technologien; VII/VIII, 54
Fachkräfteentwicklung
Hausärzte und Gesundheitserzieher für unterversorgte Regionen; VI, 102
Finanzierung
Alternativen zur staatlichen Finanzierung des Gesundheitswesens; I, 21
Stärkung des privaten Sektors; I, 22
Integrierte Versorgung
Disease Management nach amerikanischem Vorbild; III, 28
Reform von Pflege und Sozialdienst; VI, 57
Krankenhausreform
Neue Formen stationärer Versorgung (NHS Foundation Trusts); I, 25
Patientenorientierung und Partizipation
Wahlfreiheit und Nutzerorientierung im National Health Service; III, 17
Organisationsreform
10 Jahre Labour-Gesundheitsreformen ± Mehr Markt, mehr Wahl; VII/VIII, 37
Primärversorgung
Neuer Vertrag für Hausärzte; IV, 47
Praxiseigene Budgets für Hausärzte; VII/VIII, 51
Bürger entscheiden bei Primärversorgung mit; VII/VIII, 122
Gesetz zur Gesundheits- und Sozialversorgung; XI, 24
Psychische Gesundheit
Angebotsvielfalt für psychisch Kranke; IX, 51
Public Health und Prävention
Wanless-Gutachten zu Public-Health-Strategien; III, 39
Nationales Screeningprogramm für Darmkrebs; V, 89
Kosten-Nutzen-Bewertung von Public-Health-Maûnahmen; XII, 20
Geld für gesundheitsbewusstes Verhalten; XII, 24
150
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
NHS Foundation Trusts; IV, 59
Vergütung
Neues Vergütungssystem für Zahnärzte; VII/VIII, 181
Zugang zum Gesundheitssystem
Zähneknirschende Patienten; IV, 42
Fortschritte bei der Verkürzung von Wartezeiten; VI, 115
Israel
Alternde Gesellschaft
Informationsbroschüre zur Pflegeversicherung kommt mit der Zeitung;
VII/VIII, 126
Maûgeschneiderte Versorgung für ¾ltere; VII/VIII, 152
Pflegeleistungen werden ausgeschrieben; X, 29
Evaluation im Gesundheitswesen
Audit für Krankenhauszulassung; VI, 32
Fachkräfteentwicklung
Ambulante Ausbildung von Fachärzten; VI, 98
Informationstechnologie
Institutionsübergreifende elektronische Patientenakte; VI, 71
E-Learning für ¾rzte zum Thema Frauengesundheit; VII/VIII, 64
Integrierte Versorgung
Ein Duo ersetzt den allein praktizierenden Arzt; X, 39
Organisationsreform
Private Konkurrenz für öffentliche Kassen; IV, 66
Eine fünfte Krankenkasse für wechselnde Zwecke; X, 83
Palliative Versorgung
Palliative Versorgung im Leistungskatalog; V, 112
Groûe Nachfrage nach Kursen in Palliativversorgung; IX, 115
Primärversorgung
Qualitätsverbesserung in der Primärversorgung; IV, 55
Psychische Gesundheit
Behandlung von psychischen Störungen in der Primärversorgung; VII/VIII, 60
Tauziehen um Psychiatrie-Ambulanzen; IX, 47
Public Health und Prävention
Krankenkassen übernehmen Verantwortung für Vorsorge bei Kindern; V, 84
Sharons Erkrankung steigert Interesse für Schlaganfallprävention; VII/VIII, 222
151
Zugang zum Gesundheitssystem
Zuzahlungen, Zugang, Gerechtigkeit; IV, 30
Private Spender finanzieren Zuzahlungen für Chroniker; XII, 96
Japan
Alternde Gesellschaft
Pflegestützpunkte als Pflichtleistung; X, 25
Fachkräfteentwicklung
Erstmals Arbeitserlaubnis für philippinische Pflegekräfte; VII/VIII, 169
Finanzierung
Anhebung der prozentualen Zuzahlungen; I, 14
Höhere Zuzahlungen für ältere Menschen; VII/VIII, 80
Dezentrale Beiträge und ein neues Versicherungssystem für Hochaltrige; X, 79
Integrierte Versorgung
Aktionsplan gegen den Krebs soll Versorgung besser integrieren; X, 57
Organisationsreform
Plan zur Fusion der Versicherungsträger; IV, 76
Patientenorientierung und Partizipation
Ein Sterben in Würde ermöglichen; XII, 72
Primärversorgung
»Allgemeinmediziner« als neue Berufsgruppe?; XI, 41
Public Health und Prävention
Anstrengungen für ein »Gesundes Japan 21«; III, 41
Blutspendeverbot zum Schutz vor Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung; V, 91
Kanada
Fachkräfteentwicklung
Interdisziplinäre Weiterbildung; VI, 96
Personalmangel im Gesundheitswesen erzwingt neue Maûnahmen; VII/VIII, 172
Finanzierung
Allheilmittel Privatisierung?; XII, 44
Integrierte Versorgung
Staatlicher Krankenversicherungsschutz umfasst nun auch akute Nachsorge; I, 36
Hausarztnetze in Ontario; III, 33
Integrationsnetzwerke in Ontario; VI, 54
PRISMA ± integrierte Versorgung für ¾ltere; XII, 124
152
Nutzerorientierung und Partizipation
Gesundheitsrat für öffentliches Verantwortungsbewusstsein; III, 25
Visionen für das Gesundheitswesen der Zukunft; IX, 34
Psychische Gesundheit
Nationale Strategie für psychische Gesundheit; VII/VIII, 57
Public Health und Prävention
HPV-Impfungen Sache der Allgemeinheit?; X, 62
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Saskatchewan: Unabhängige Kommission zur Qualitätsverbesserung; I, 27
Unabhängiger Rat für Gesundheitspolitik; II, 74
Barcelona und Montreal vergleichen ihre Gesundheitseinrichtungen; IV, 61
Institut für Patientensicherheit; V, 69
Gesundheitsrat gibt Qualitätsempfehlungen; X, 94
Zugang zum Gesundheitssystem
Verliert die Garantie auf Krankenversorgung an Bedeutung?; IV, 39
Neuseeland
Alternde Gesellschaft
Abschaffung der Vermögensprüfung; II, 31
Aging in Place ± Projekte und Evaluation; VII/VIII, 146
Arzneimittelpolitik
Weiterhin Direktwerbung; II, 63
Weiterhin uneingeschränkte Werbung bei Arzneimitteln?; VII/VIII, 205
Evaluation im Gesundheitswesen
Auf dem Weg zur Gesundheitsfolgenabschätzung; IX, 37
Fachkräfteentwicklung
Weiterentwicklung pflegerischer Versorgung; VII/VIII, 165
Performance Evaluation Programme; VI, 34
Finanzierung
Vorauszahlung für allgemeinärztliche Behandlung; I, 14
Geringere Zuzahlungen für Hausarztbesuche; VII/VIII, 82
Informationstechnologien
Elektronische Risikoanalyse bei Herzkrankheiten und Diabetes; VI, 82
Organisationsreform
Zwischenbilanz nach Rückkehr zur dezentralen Gesundheitsversorgung; III, 58
153
Primärversorgung
Primary-Health-Organisationen; I, 41
Primärversorgung für besonders bedürftige Patienten; IV, 49
Geringere Zuzahlungen für Hausarztbesuche; VII/VIII, 82
Positive Erfahrungen mit »Primary Care Nursing«; XI, 36
Psychische Gesundheit
Landesweites Konzept für psychische Gesundheit; IV, 20
Public Health und Prävention
Nationaler Aktionsplan für Kampf gegen Krebs; V, 87
100 Prozent rauchfrei; V, 108
Let's beat Diabetes; VII/VIII, 215
Suizid-Präventionsstrategie 2006±2016; VII/VIII, 217
HPV-Impfungen Sache der Allgemeinheit?; X, 62
Droht gesundheitliche Ungleichheit? Das Health Equity Assessment Tool;
XII, 102
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Nationale Strategie für Qualität im Gesundheitswesen; II, 75
Qualitätsparameter orientiert am Patienten; X, 92
Nationales Programm für mehr Qualität in der Krankenhausversorgung; XII, 116
Niederlande
Alternde Gesellschaft
Monopole bei der integrierten Versorgung für ¾ltere; II, 22
Ziele für eine Reform der Pflege; II, 28
Dezentralisierung der Verantwortung für gesundheitsbezogene Sozialleistungen,
VII/VIII, 141
Fachkräfteentwicklung
»Nurse practitioners«; II, 78
Nurse Practitioners als Teil des Gesundheitssystems; XII, 133
Finanzierung
Rationierung von Gesundheitsleistungen; I, 16
Organisationsreform
Neues Krankenversicherungssystem; IV, 68
Gesetz zur sozialen Unterstützung (WMO); IV, 86
Krankenversicherungsreform; VI, 107
Gesundheitsreform 2006 ± Was lange währt, wird endlich gut oder gezielte
Salami-Taktik?; VII/VIII, 23
Krankenversicherungssystem 2006 ± erste Ergebnisse; IX, 16
Patientenorientierung und Partizipation
Personengebundene Budgets in der ambulanten Pflege und sozialen Hilfe; III, 22
Patientenerfahrungen flieûen in Qualitätsportal ein; XI, 77
154
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Obligatorische Qualitätssicherung; I, 31; II, 76
Schneller ist nicht immer besser; X, 98
Zugang zum Gesundheitssystem
Zahl der unabhängigen Behandlungszentren steigt; XI, 94
Österreich
Alternde Gesellschaft
Zehn Jahre Bundespflegegeld; II, 42
Familienhospizkarenz; II, 44
Turbulente Debatte um 24-Stunden-Pflege; X, 21
Arzneimittelpolitik
Umfassendes Arzneimittelpaket soll Kosten senken; II, 50
Erstattungskodex dämpft Anstieg der Arzneimittelausgaben; XI, 100
Der Arzneimittel-Sicherheitsgurt; XII, 114
Finanzierung
Anpassung der Krankenversicherungsbeiträge; I, 13
Informationstechnologien
Gesundheitstelematikgesetz; VI, 79
Organisationsreform
Regionale Gesundheitsagenturen; III, 50
Gesundheitsreform 2005; IV, 70
»Strukturplan Gesundheit« stärkt die Länder; VII/VIII, 31
Mit Länderinitiativen zu mehr Koordination und Bürgernähe; IX, 28
Patientenorientierung
Gesetz zum Schutz des eigenen Willens; VII/VIII, 128
Primärversorgung
Fehlstart der ambulanten Versorgungszentren; XI, 28
Public Health und Prävention
Preispolitik, Rauchverbot und Telefon-Hotline zur Reduktion des Tabakkonsums;
VII/VIII, 232
Polen
Arzneimittelpolitik
Mehr Transparenz bei der Arzneimittelvergütung; VII/VIII, 198
Arzneimittelpolitik im Scheinwerferlicht; X, 112
155
Evaluation im Gesundheitswesen
Agentur für Health Technology Assessment; VI, 30
Herausforderung HTA; XI, 61
Krankenhausreform
200 Krankenhäuser sollen aufgegeben werden; IX, 64
Schweiz
Alternde Gesellschaft
Reform der Pflegefinanzierung bis 2005 vertagt; II, 40
Evaluation im Gesundheitswesen
Programm Evaluation Komplementärmedizin; VI, 26
Tessin: Wie Politik auf Gesundheit wirkt; IV, 22
Finanzierung
Referendum für die Reform der Finanzierung der gesetzlichen
Krankenversicherung; I, 20
Kopfprämien belasten Familien und Geringverdiener; II, 65
Kontrahierungszwang bleibt bestehen; II, 71
Regierung weiter auf Reformkurs; III, 77
Soziale Gerechtigkeit im Kopfprämiensystem; V, 33
Informationstechnologie
Gesundheitskarte und elektronisches Gesundheitsnetz ± das Modellprojekt im
Tessin; VI, 68
Nationale eHealth-Strategie startet mit eCard; XI, 91
Krankenhausreform
Auf dem Weg zu einem nationalen Krankenhauswesen; IX, 67
Organisationsreform
Soziale Gerechtigkeit in einem föderalen Staat; III, 52
Neubeginn für integrierte Versorgungsnetzwerke; IV, 72
Ambulante Versorgung nach 2009 ± quo vadis?; XII, 57
Public Health und Prävention
Präventionsgesetz soll für Transparenz und Gleichheit sorgen; VII/VIII, 219
HPV-Impfungen Sache der Allgemeinheit?; X, 62
Singapur
Alternde Gesellschaft
Integration stationärer Leistungen von Akutversorgung bis Reha; VII/VIII, 144
156
Fachkräfteentwicklung
Weiterbildungsstandards für Allgemeinmedizin; VI, 104
Finanzierung
ElderShield ± Neue Pflege-Zusatzversicherung; I, 18
Höhere Auszahlungsgrenzen bei MediSave und MediShield; I, 19
Finanzierung ambulanter Disease-Management-Programme; VII/VIII, 111
Medisave muss nachsteuern; IX, 100
Das teuerste Gesundheitswesen ist gerade gut genug; X, 127
Informationstechnologien
Transparenz im Web senkt Krankenhaustarife; V, 116
Outsourcing von Röntgenbefundnahme nach Indien; VII, 183
Integrierte Versorgung
Ambulante DMPs für chronisch Kranke; VII/VIII, 68
Disease-Management-Programm für Chroniker erfolgreich; XI, 50
Medizinische Ethik
Revision des Organspendegesetzes; III, 68
Organisationsreform
HealthConnect ± Ein gemeindebezogenes Versorgungsmodell; IV, 75
Patientenorientierung und Partizipation
Ein Sterben in Würde ermöglichen; XII, 72
Zugang zum Gesundheitssystem
Reform der Hochrisikoversicherung MediShield; VII/VIII, 84
Slowenien
Evaluation im Gesundheitswesen
Erste Schritte zum Health Technology Assessment (HTA); XI, 58
Fachkräfteentwicklung
Unabhängige Fachärzte; VI, 100
Kampf gegen Mangel an Krankenschwestern; VII/VIII, 179
Finanzierung
Risikostrukturausgleich bei Zusatzversicherungen; VII/VIII, 116
Pflegeversicherung steht vor der Tür; IX, 105
Psychische Gesundheit
Mehr Rechte für psychisch Kranke; XII, 77
157
Spanien
Alternde Gesellschaft
Castilla y LØon Vorreiter bei Integration von medizinischer und
sozialer Versorgung; II, 23
Nationale Pflegeversicherung; VII/VIII, 107
Arzneimittelpolitik
Neue Festbetragsregelung mit Nebenwirkungen; II, 56
Arzneimittelreform im dezentralisierten Gesundheitssystem; V, 58
Gesetzesentwurf zur Rationalisierung des Arzneimittelverbrauchs; VII/VIII, 196
Reform scheitert an der Pharma-Industrie; X, 119
Finanzierung
Toledo-Abkommen zur Pflegefinanzierung; II, 36
Informationstechnologien
Landesweites elektronisches Rezept; III, 63
Elektronische Verschreibung von Arzneimitteln; VII/VIII, 201
Integrierte Versorgung
Pilotvorhaben zur integrierten Versorgung in Katalonien; I, 38
Das Denia-Modell; VI, 51
Neue Versorgungsmodelle werden verglichen und evaluiert; X, 46
Innovative Reform in Katalonien stöût an Grenzen; XII, 127
Organisationsreform
Erste ökonomische Bilanz der Dezentralisierung; III, 55
Public Health und Prävention
Schwaches Anti-Tabak-Gesetz; V, 105
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Die Debatte um Qualität und Dezentralisierung; I, 32
Barcelona und Montreal vergleichen ihre Gesundheitseinrichtungen; IV, 61
Atlas der Versorgungsungleichheiten; XII, 112
Zugang zum Gesundheitssystem
Verbesserter Zugang zu fachärztlichen Diensten und Medikamenten für illegale
Einwanderer; IV, 33
Südkorea
Arzneimittelpolitik
Trennung von Verschreibung und Abgabe von Arzneimitteln; II, 60
Finanzierung
Ausweitung des Leistungskatalogs; VI, 110
Neue Versicherung für die Langzeitpflege behinderter Menschen?; XII, 76
158
Informationstechnologien
Mehr Übersicht über den Arzneimittelverbrauch; XI, 80
Organisationsreform
Einheitskasse ± Mehr soziale Gerechtigkeit; II, 68
Patientenorientierung und Partizipation
Ein Sterben in Würde ermöglichen; XII, 72
Public Health und Prävention
Erhöhung der Tabaksteuer; III, 42
Tabaksteuer und Gesundheitsförderung; V, 107
Gesundheitsförderung durch traditionelle Medizin; VII/VIII, 211
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Bewertung von Krankenhäusern; IV, 63
USA
Alternde Gesellschaft
Medicare zahlt für verschreibungspflichtige Medikamente; II, 33
Arzneimittelpolitik
Kalifornien reimportiert Medikamente aus Kanada; III, 74
Kalifornien: Reimport verschreibungspflichtiger Medikamente; IV, 80
Evidenzbasierte Arzneimittellisten; V, 53
Kalifornien: Gesetz zur Sicherheit von Kosmetika; VI, 108
Medicare Part D eingeführt; VII/VIII, 192
Biologika treiben Arzneimittelausgaben in die Höhe; XII, 32
Fachkräfteentwicklung
Kalifornien: Mehr Patientensicherheit durch Pflegeschlüssel; II, 80
Finanzierung
Steuergutschriften zum Erwerb der Krankenversicherung für Nicht-Versicherte;
I, 47
Erste Erfahrungen mit Gesundheitssparkonten; VII/VIII, 91
Medicare-Prämie jetzt einkommensabhängig; IX, 103
Alabama: Höhere Versicherungsprämien für Risikopatienten; XII, 48
Informationstechnologien
Elektronische Verschreibung von Arzneimitteln; VII/VIII, 201
Intergrierte Versorgung
Medicare-Pilotprojekte zur Versorgung chronisch Kranker; VI, 46
Das »medizinische Zuhause« wird Wirklichkeit; X, 42
Hospital at Home ± das Krankenhaus zu Hause; XII, 129
159
Public Health und Prävention
Verbot von Softdrinks an Schulen in Kalifornien; III, 44
Kampf gegen die Übergewichtsepidemie; V, 99
HPV-Impfungen Sache der Allgemeinheit?; X, 62
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Gesetz für Patientensicherheit und Qualitätsverbesserung; V, 66
»Hospital Compare«; V, 71
Vergütung
Kalifornien: Geld folgt Leistung. Eine Initiative mehrerer Managed-CareUnternehmen; I, 33
Evaluation der qualitätsorientierten Vergütung; XI, 103
Zugang zum Gesundheitssystem
Pläne für die Reform der staatlichen Krankenversicherungen Medicaid und
SCHIP; I, 44
Kalifornien: Managed-Care-Träger für arbeitgebergebundene allgemeine
Krankenversicherung; I, 48
Hawaii: Neuerlicher Gesetzentwurf für eine allgemeine Krankenversicherungspflicht; I, 49
Kalifornien: Eine Million Beschäftigte erhalten Krankenversicherungsschutz;
II, 69
Oregon: Oregon Health Plan ± Der Anfang vom Ende; III, 70
Kalifornien: Volksabstimmung zu Arbeitgeberpflichtversicherung; III, 73
Kalifornien: Telefonsteuer zur Notfallversorgung nicht mehrheitsfähig; IV, 35
Krankenversicherungspflicht für alle; V, 18
Preisnachlässe für verschreibungspflichtige Medikamente für
unversicherte Kalifornier; VII/VIII, 89
CMS veröffentlicht Preise für Krankenhausleistungen; VII/VIII, 96
Massachusetts ± Krankenversicherung für alle; VII/VIII, 105
Lücken werden geschlossen ± Pragmatismus statt Ideologie; IX, 20
Rettung des »Oregon Health Plan«?; XI, 107
Versicherungsgesetz in Massachusetts schreibt Geschichte; XII, 98
160
Reformverzeichnis nach Themen
Thema, Land, Titel, Ausgabe, Seite
Alternde Gesellschaft
Australien
Politische Strategie für eine alternde Gesellschaft; II, 19
Dänemark
Wahlfreiheit bei sozialen Dienstleistungen; II, 27
Frankreich
Reform der Versorgung hilfsbedürftiger Menschen; II, 38
Altenpflege als »fünfte Säule« der Sozialversicherung; X, 18
Groûbritannien
Versorgungsstandards für ältere Menschen; II, 25
Reform der Pflegefinanzierung vertagt; II, 29
Israel
Informationsbroschüre zur Pflegeversicherung kommt mit der Zeitung;
VII/VIII, 126
Maûgeschneiderte Versorgung für ¾ltere; VII/VIII, 152
Pflegeleistungen werden ausgeschrieben; X, 29
Japan
Pflegestützpunkte als Pflichtleistung; X, 25
Neuseeland
Abschaffung der Vermögensprüfung; II, 31
Aging in Place ± Projekte und Evaluation; VII/VIII, 146
Niederlande
Monopole bei der integrierten Versorgung für ¾ltere; II, 22
Ziele für eine Reform der Pflege; II, 28
Dezentralisierung der Verantwortung für gesundheitsbezogene Sozialleistungen,
VII/VIII, 141
161
Österreich
Zehn Jahre Bundespflegegeld; II, 42
Familienhospizkarenz; II, 44
Turbulente Debatte um 24-Stunden-Pflege; X, 21
Schweiz
Reform der Pflegefinanzierung bis 2005 vertagt; II, 40
Singapur
Integration stationärer Leistungen von Akutversorgung bis Reha; VII/VIII, 144
Spanien
Castilla y LØon Vorreiter bei Integration von medizinischer und
sozialer Versorgung; II, 23
Nationale Pflegeversicherung; VII/VIII, 107
USA
Medicare zahlt für verschreibungspflichtige Medikamente; II, 33
Arzneimittelpolitik
Australien
Reform der Arzneimittelbewertung wegen Freihandelsabkommen mit den USA;
V, 50
Preisreform schafft zwei Klassen von Arzneimitteln; X, 114
Dänemark
Gesundheitsökonomische Evaluierung von Arzneimitteln; II, 54
Finnland
Erfolgreiche Aut-idem-Regelung; II, 59
Unabhängige Arzneimittelinformation für ¾rzte; II, 62
Einschränkungen für Generika; IV, 82
Teure Arzneimittel für seltene Erkrankungen; V, 56
Umfassendes Arzneimittelreformpaket; VI, 112
Raucherkaugummi einzig sichtbarer Erfolg der Arzneimittelreform; X, 117
Frankreich
Neuordnung der Kostenübernahme durch Nutzenbewertung; II, 47
Liberalisierung der Preise für innovative Arzneimittel; II, 54
Groûbritannien
Bilanz nach vier Jahren Arzneimittelbewertung durch NICE; II, 52
Arzneimittelpreise sollen sich am Wert orientieren; X, 105
Neuseeland
Weiterhin Direktwerbung; II, 63
Weiterhin uneingeschränkte Werbung bei Arzneimitteln?; VII/VIII, 205
162
Österreich
Umfassendes Arzneimittelpaket soll Kosten senken; II, 50
Erstattungskodex dämpft Anstieg der Arzneimittelausgaben; XI, 100
Der Arzneimittel-Sicherheitsgurt; XII, 114
Polen
Mehr Transparenz bei der Arzneimittelvergütung; VII/VIII, 198
Arzneimittelpolitik im Scheinwerferlicht; X, 112
Spanien
Neue Festbetragsregelung mit Nebenwirkungen; II, 56
Arzneimittelreform im dezentralisierten Gesundheitssystem; V, 58
Gesetzesentwurf zur Rationalisierung des Arzneimittelverbrauchs; VII/VIII, 196
Reform scheitert an der Pharma-Industrie; X, 119
Südkorea
Trennung von Verschreibung und Abgabe von Arzneimitteln; II, 60
USA
Kalifornien reimportiert Medikamente aus Kanada; III, 74
Kalifornien: Reimport verschreibungspflichtiger Medikamente; IV, 80
Evidenzbasierte Arzneimittellisten; V, 53
Kalifornien: Gesetz zur Sicherheit von Kosmetika; VI, 108
Medicare Part D eingeführt; VII/VIII, 192
Biologika treiben Arzneimittelausgaben in die Höhe; XII, 32
Evaluation im Gesundheitswesen
Australien
Evaluation von HealthConnect; VI, 24
Einführung von HTA auf lokaler Ebene; XI, 63
Pharmaindustrie soll Kosten-Nutzen-Analysen zahlen; XII, 50
Dänemark
Evaluation des DRG-Systems; VI, 37
Finnland
Mehr Kooperation bei Beurteilung medizinischer Methoden; XI, 67
Groûbritannien
Das 12. NICE-Arbeitsprogramm: Bewertung von Public-Health-Programmen und
neuen Technologien; VII/VIII, 54
Israel
Audit für Krankenhauszulassung; VI, 32
Neuseeland
Auf dem Weg zur Gesundheitsfolgenabschätzung; IX, 37
163
Polen
Agentur für Health Technology Assessment; VI, 30
Herausforderung HTA; XI, 61
Schweiz
Programm Evaluation Komplementärmedizin; VI, 26
Tessin: Wie Politik auf Gesundheit wirkt; IV, 22
Slowenien
Erste Schritte zum Health Technology Assessment (HTA); XI, 58
Fachkräfteentwicklung
Australien
Strategie gegen Pflegenotstand; II, 79
Maûnahmen gegen langjährige Fehlsteuerungen in der Personalplanung;
VII/VIII, 177
Frankreich
¾rztemangel ± unklare Daten und Konsequenzen; VI, 94
Zukunftsplan gegen drohenden ¾rztemangel; VII/VIII, 175
Pflegekräfte werden aufgewertet und besser verteilt; X, 132
Nationale Empfehlungen für einen Fachkräftemix; XI, 38
Niederlassung von Pflegekräften steuern, um Zugang zu verbessern; XII, 94
Groûbritannien
Hausärzte und Gesundheitserzieher für unterversorgte Regionen; VI, 102
Israel
Ambulante Ausbildung von Fachärzten; VI, 98
Japan
Erstmals Arbeitserlaubnis für philippinische Pflegekräfte; VII/VIII, 169
Kanada
Interdisziplinäre Weiterbildung; VI, 96
Personalmangel im Gesundheitswesen erzwingt neue Maûnahmen; VII/VIII, 172
Neuseeland
Weiterentwicklung pflegerischer Versorgung; VII/VIII, 165
Performance Evaluation Programme; VI, 34
Niederlande
»Nurse practitioners«; II, 78
Nurse Practitioners als Teil des Gesundheitssystems; XII, 133
Singapur
Weiterbildungsstandards für Allgemeinmedizin; VI, 104
164
Slowenien
Unabhängige Fachärzte; VI, 100
Kampf gegen Mangel an Krankenschwestern; VII/VIII, 179
USA
Kalifornien: Mehr Patientensicherheit durch Pflegeschlüssel; II, 80
Finanzierung
Australien
Anreizsystem für private Krankenversicherungsverträge; I, 15
Produktausweitung der privaten Krankenversicherung; VII/VIII, 86
Zurück zu öffentlicher Finanzierung zahnärztlicher Versorgung; IX, 84
Dänemark
Säumnisgebühren für unzuverlässige Patienten; IV, 41
Finnland
Zusatzgebühren für ambulante Krankenhausbehandlung; IV, 37
Kaum Nachfrage nach Versorgungsgutscheinen; X, 134
Stetig steigende Zuzahlungen für Patienten; XII, 42
Frankreich
Diskussion um Reform der Finanzierung; II, 67
»Schutzschild« gegen zu hohe Zuzahlungen; X, 75
Steuererhöhungen für private Krankenversicherer; XII, 39
Groûbritannien
Alternativen zur staatlichen Finanzierung des Gesundheitswesens; I, 21
Stärkung des privaten Sektors; I, 22
Japan
Anhebung der prozentualen Zuzahlungen; I, 14
Höhere Zuzahlungen für ältere Menschen; VII/VIII, 80
Dezentrale Beiträge und ein neues Versicherungssystem für Hochaltrige; X, 79
Kanada
Allheilmittel Privatisierung?; XII, 44
Neuseeland
Vorauszahlung für allgemeinärztliche Behandlung; I, 14
Geringere Zuzahlungen für Hausarztbesuche; VII/VIII, 82
Niederlande
Rationierung von Gesundheitsleistungen; I, 16
Österreich
Anpassung der Krankenversicherungsbeiträge; I, 13
165
Schweiz
Referendum für die Reform der Finanzierung der gesetzlichen
Krankenversicherung; I, 20
Kopfprämien belasten Familien und Geringverdiener; II, 65
Kontrahierungszwang bleibt bestehen; II, 71
Regierung weiter auf Reformkurs; III, 77
Soziale Gerechtigkeit im Kopfprämiensystem; V, 33
Singapur
ElderShield ± Neue Pflege-Zusatzversicherung; I, 18
Höhere Auszahlungsgrenzen bei MediSave und MediShield; I, 19
Finanzierung ambulanter Disease Management Programme; VII/VIII, 111
MediSave muss nachsteuern; IX, 100
Das teuerste Gesundheitswesen ist gerade gut genug; X, 127
Slowenien
Risikostrukturausgleich bei Zusatzversicherungen; VII/VIII, 116
Pflegeversicherung steht vor der Tür; IX, 105
Spanien
Toledo-Abkommen zur Pflegefinanzierung; II, 36
Südkorea
Ausweitung des Leistungskatalogs; VI, 110
Neue Versicherung für die Langzeitpflege behinderter Menschen?; XII, 76
USA
Steuergutschriften zum Erwerb der Krankenversicherung für Nicht-Versicherte;
I, 47
Erste Erfahrungen mit Gesundheitssparkonten; VII/VIII, 91
Medicare-Prämie jetzt einkommensabhängig; IX, 103
Alabama: Höhere Versicherungsprämien für Risikopatienten; XII, 48
Informationstechnologien
Australien
HealthConnect ± Netzwerkbasierte elektronische Patientenakte; V, 74
Leitliniendatenbank für Krebstherapie; VI, 84
Dänemark
Elektronische Patientenakte in Krankenhäusern; III, 62
Einführung der elektronischen Patientenakte in Krankenhäusern verzögert sich;
VI, 73
Estland
Nationales Gesundheitsinformationssystem; VI, 75
Nationales Gesundheitsinformationssystem startet; XI, 97
166
Finnland
Patient bleibt Herr seiner Daten; IX, 103
Frankreich
Elektronische Arzneimittelakte für Patienten; XI, 81
Israel
Institutionsübergreifende elektronische Patientenakte; VI, 71
E-Learning für ¾rzte zum Thema Frauengesundheit; VII/VIII, 64
Neuseeland
Elektronische Risikoanalyse bei Herzkrankheiten und Diabetes; VI, 82
Österreich
Gesundheitstelematikgesetz; VI, 79
Schweiz
Gesundheitskarte und elektronisches Gesundheitsnetz ±
das Modellprojekt im Tessin; VI, 68
Nationale eHealth-Strategie startet mit eCard; XI, 91
Singapur
Transparenz im Web senkt Krankenhaustarife; V, 116
Outsourcing von Röntgenbefundnahme nach Indien; VII/VIII, 183
Spanien
Landesweites elektronisches Rezept; III, 63
Elektronische Verschreibung von Arzneimitteln; VII/VIII, 201
Südkorea
Mehr Übersicht über Arzneimittelverbrauch; XI, 80
USA
Elektronische Verschreibung von Arzneimitteln; VII/VIII, 201
Integrierte Versorgung
Australien
Bilanz zu Pilotstudien in der Versorgung chronisch Kranker; III, 30
Change Management für Hausärzte; III, 32
Chronic Care Collaboratives; VI, 49
Optionen für Versorgung von Krebspatienten; VI, 55
Frankreich
Reform der häuslichen Krankenpflege; I, 37
Groûbritannien
Disease Management nach amerikanischem Vorbild; III, 28
Reform von Pflege und Sozialdienst; VI, 57
167
Israel
Ein Duo ersetzt den allein praktizierenden Arzt; X, 39
Japan
Aktionsplan gegen den Krebs soll Versorgung besser integrieren; X, 57
Kanada
Staatlicher Krankenversicherungsschutz umfasst nun auch akute Nachsorge;
I, 36
Hausarztnetze in Ontario; III, 33
Integrationsnetzwerke in Ontario; VI, 54
PRISMA ± integrierte Versorgung für ¾ltere; XII, 124
Singapur
Ambulante DMPs für chronisch Kranke; VII/VIII, 68
Disease-Management-Programm für Chroniker erfolgreich; XI, 50
Spanien
Pilotvorhaben zur integrierten Versorgung in Katalonien; I, 38
Das Denia-Modell; VI, 51
Neue Versorgungsmodelle werden verglichen und evaluiert; X, 46
Innovative Reform in Katalonien stöût an Grenzen; XII, 127
USA
Medicare-Pilotprojekte zur Versorgung chronisch Kranker; VI, 46
Das »medizinische Zuhause« wird Wirklichkeit; X, 42
Hospital at Home ± das Krankenhaus zu Hause; XII, 129
Krankenhausreform
Dänemark
Konkurrenz für öffentliche Krankenhäuser; X, 130
Finnland
Reform der Krankenhausfinanzierung; I, 24
Frankreich
»Hôpital 2007«; V, 37
Krankenhausreform mit Nebenwirkungen; IX, 73
Steuerung der Krankenhausversorgung auf regionaler Ebene; XII, 60
Groûbritannien
Neue Formen stationärer Versorgung (NHS Foundation Trusts); I, 25
Polen
200 Krankenhäuser sollen aufgegeben werden; IX, 64
Schweiz
Auf dem Weg zu einem nationalen Krankenhauswesen; IX, 67
168
Leistungskatalog, siehe Finanzierung
Medizinische Ethik
Frankreich
Novelle des Bioethik-Gesetzes; III, 65
Singapur
Revision des Organspendegesetzes; III, 68
Organisationsreform
Dänemark
Die Suche nach der richtigen Aufgabenteilung ±
Krankenhäuser, Landkreise und Anreizsysteme; I, 23
Neuordnung der Verwaltungsebenen; III, 47
Verwaltungs- und Krankenhausreform unter Dach und Fach; IV, 84
Finnland
Das Kainuu-Experiment; III, 48
Gemeindeverbünde übernehmen Primärversorgung; IX, 71
Groûbritannien
10 Jahre Labour-Gesundheitsreformen ± Mehr Markt, mehr Wahl; VII/VIII, 37
Israel
Private Konkurrenz für öffentliche Kassen; IV, 66
Eine fünfte Krankenkasse für wechselnde Zwecke; X, 83
Japan
Plan zur Fusion der Versicherungsträger; IV, 76
Neuseeland
Zwischenbilanz nach Rückkehr zur dezentralen Gesundheitsversorgung; III, 58
Niederlande
Neues Krankenversicherungssystem; IV, 68
Gesetz zur sozialen Unterstützung (WMO); IV, 86
Krankenversicherungsreform; VI, 107
Gesundheitsreform 2006 ± Was lange währt, wird endlich gut oder
gezielte Salami-Taktik?; VII/VIII, 23
Krankenversicherungssystem 2006 ± erste Ergebnisse; IX, 16
Österreich
Regionale Gesundheitsagenturen; III, 50
Gesundheitsreform 2005; IV, 70
»Strukturplan Gesundheit« stärkt die Länder; VII/VIII, 31
Mit Länderinitiativen zu mehr Koordination und Bürgernähe; IX, 28
169
Schweiz
Soziale Gerechtigkeit in einem föderalen Staat; III, 52
Neubeginn für integrierte Versorgungsnetzwerke; IV, 72
Ambulante Versorgung nach 2009 ± quo vadis?; XII, 57
Singapur
HealthConnect ± Ein gemeindebezogenes Versorgungsmodell; IV, 75
Spanien
Erste ökonomische Bilanz der Dezentralisierung; III, 55
Südkorea
Einheitskasse ± Mehr soziale Gerechtigkeit; II, 68
Palliative Versorgung
Israel
Palliative Versorgung im Leistungskatalog; V, 112
Groûe Nachfrage nach Kursen in Palliativversorgung; IX, 115
Patientenorientierung und Partizipation
Dänemark
Der Patient zuerst; III, 19
Estland
Hausarzt-Hotline 24/7; VII/VIII, 122
Groûbritannien
Wahlfreiheit und Nutzerorientierung im National Health Service; III, 17
Japan
Ein Sterben in Würde ermöglichen; XII, 72
Kanada
Gesundheitsrat für öffentliches Verantwortungsbewusstsein; III, 25
Visionen für das Gesundheitswesen der Zukunft; IX, 34
Niederlande
Personengebundene Budgets in der ambulanten Pflege und sozialen Hilfe;
III, 22
Österreich
Gesetz zum Schutz des eigenen Willens; VII/VIII, 128
Singapur
Ein Sterben in Würde ermöglichen; XII, 72
170
Südkorea
Ein Sterben in Würde ermöglichen; XII, 72
Pflege, siehe Alternde Gesellschaft
Politikstrategien
Finnland
Entwicklungsplan für Wohlstand und Gesundheit; XI, 88
Primärversorgung
Dänemark
Allgemeinmedizin wird aufgewertet; XI, 18
Das Chronic-Care-Modell wird importiert; XI, 47
Estland
Neue Zentren übernehmen Primärversorgung; XI, 25
Finnland
Forschung in Primärversorgungszentren; V, 117
Regierung setzt kürzere Wartezeiten durch; VII/VIII, 41
Neuordnung der kommunalen Dienstleistungen; XI, 22
Frankreich
Verbesserte Koordination der Gesundheitsversorgung; IV, 50
Groûbritannien
Neuer Vertrag für Hausärzte; IV, 47
Praxiseigene Budgets für Hausärzte; VII/VIII, 51
Bürger entscheiden bei Primärversorgung mit; VII/VIII, 122
Gesetz zur Gesundheits- und Sozialversorgung; XI, 24
Israel
Qualitätsverbesserung in der Primärversorgung; IV, 55
Japan
»Allgemeinmediziner« als neue Berufsgruppe?; XI, 41
Neuseeland
Primary-Health-Organisationen; I, 41
Primärversorgung für besonders bedürftige Patienten; IV, 49
Geringere Zuzahlungen für Hausarztbesuche; VII/VIII, 82
Positive Erfahrungen mit »Primary Care Nursing«; XI, 36
171
Österreich
Fehlstart der ambulanten Versorgungszentren; XI, 28
Psychische Gesundheit
Australien
»beyondblue« ± Nationale Initiative gegen Depression; IV, 18
Psychotherapie wird erstattet; IX, 54
Groûbritannien
Angebotsvielfalt für psychisch Kranke; IX, 51
Israel
Behandlung von psychischen Störungen in der Primärversorgung; VII/VIII, 60
Tauziehen um Psychiatrie-Ambulanzen; IX, 47
Kanada
Nationale Strategie für psychische Gesundheit; VII/VIII, 57
Neuseeland
Landesweites Konzept für psychische Gesundheit; IV, 20
Slowenien
Mehr Rechte für psychisch Kranke; XII, 77
Public Health und Prävention
Australien
Krebsinstitut mit hochgesteckten Zielen; II, 77
Darmkrebs-Screening zukünftig ab 55 Jahren; VII/VIII, 213
Bundesstaaten zahlen freiwillig für Public Health; IX, 108
Mehr Information soll Zahl der Kaiserschnitte reduzieren; XI, 73
Alkopop-Steuer gegen Rauschtrinken bei Jugendlichen, XII, 27
Dänemark
Mehr Schilder statt weniger Rauch; V, 110
Estland
Krankenkasse wird vom Payer zum Player; XII, 63
Finnland
Rauchverbot in Kneipen und Restaurants; VII/VIII, 230
Senkung der Alkoholsteuer als Folge des EU-Beitritts; V, 102
Mit neuem Aktionsplan zu gerechteren Gesundheitschancen; XII, 90
Frankreich
Fünf-Jahres-Plan Öffentliche Gesundheit; I, 40
Public-Health-Gesetz mit vielen Gesundheitszielen; III, 38
172
Anspruchsvolles Public-Health-Konzept gefährdet; V, 82
Jugendliche auch bei Gratisversorgung schwer erreichbar; IX, 86
Groûbritannien
Wanless-Gutachten zu Public-Health-Strategien; III, 39
Nationales Screeningprogramm für Darmkrebs; V, 89
Kosten-Nutzen-Bewertung von Public-Health-Maûnahmen; XII, 20
Geld für gesundheitsbewusstes Verhalten; XII, 24
Israel
Krankenkassen übernehmen Verantwortung für Vorsorge bei Kindern; V, 84
Sharons Erkrankung steigert Interesse für Schlaganfallprävention; VII/VIII, 222
Japan
Anstrengungen für ein »Gesundes Japan 21«; III, 41
Blutspendeverbot zum Schutz vor Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung; V, 91
Kanada
HPV-Impfungen Sache der Allgemeinheit?; X, 62
Neuseeland
Nationaler Aktionsplan für Kampf gegen Krebs; V, 87
100 Prozent rauchfrei; V, 108
Let's beat Diabetes; VII/VIII, 215
Suizid-Präventionsstrategie 2006±2016; VII/VIII, 217
HPV-Impfungen Sache der Allgemeinheit?; X, 62
Droht gesundheitliche Ungleichheit? Das Health Equity Assessment Tool;
XII, 102
Österreich
Preispolitik, Rauchverbot und Telefon-Hotline zur Reduktion des Tabakkonsums;
VII/VIII, 232
Schweiz
Präventionsgesetz soll für Transparenz und Gleichheit sorgen; VII/VIII, 219
HPV-Impfungen Sache der Allgemeinheit?; X, 62
Spanien
Schwaches Anti-Tabak-Gesetz; V, 105
Südkorea
Erhöhung der Tabaksteuer; III, 42
Tabaksteuer und Gesundheitsförderung; V, 107
Gesundheitsförderung durch traditionelle Medizin; VII/VIII, 211
USA
Verbot von Softdrinks an Schulen in Kalifornien; III, 44
Kampf gegen die Übergewichtsepidemie; V, 99
HPV-Impfungen Sache der Allgemeinheit?; X, 62
173
Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement
Australien
Schutz für jeden, der einen Fehler aufdeckt; X, 101
Dänemark
Keine Wartezeiten und bessere Versorgung für Krebspatienten; X, 60
Weiterentwicklung der Leistungsmessung; XI, 70
Das nationale Indikatoren-Projekt; XII, 109
Estland
Krankenhäuser nehmen am Path-Programm der WHO teil; X, 91
Finnland
Zentralisierung und Qualität der hochspezialisierten Versorgung; I, 30
Krankenhausbewertung für höhere Kosten-Effektivität; VII/VIII, 133
Frankreich
Benchmarks zur Reduzierung von Krankenhausinfektionen; VII/VIII, 130
Groûbritannien
NHS Foundation Trusts; IV, 59
Kanada
Saskatchewan: Unabhängige Kommission zur Qualitätsverbesserung; I, 27
Unabhängiger Rat für Gesundheitspolitik; II, 74
Barcelona und Montreal vergleichen ihre Gesundheitseinrichtungen; IV, 61
Institut für Patientensicherheit; V, 69
Gesundheitsrat gibt Qualitätsempfehlungen; X, 94
Neuseeland
Nationale Strategie für Qualität im Gesundheitswesen; II, 75
Qualitätsparameter orientiert am Patienten; X, 92
Nationales Programm für mehr Qualität in der Krankenhausversorgung;
XII, 116
Niederlande
Obligatorische Qualitätssicherung; I, 31; II, 76
Schneller ist nicht immer besser; X, 98
Patientenerfahrungen flieûen in Qualitätsportal ein; XI, 77
Spanien
Die Debatte um Qualität und Dezentralisierung; I, 32
Barcelona und Montreal vergleichen ihre Gesundheitseinrichtungen; IV, 61
Atlas der Versorgungsungleichheiten; XII, 112
Südkorea
Bewertung von Krankenhäusern; IV, 63
174
USA
Gesetz für Patientensicherheit und Qualitätsverbesserung; V, 66
»Hospital Compare«; V, 71
Vergütung
Australien
Vergütung der Hausärzte; IV, 52
Estland
Leistungsorientierte Bezahlung von ¾rzten; XII, 30
Finnland
Reformvorschlag für Managed Care; II, 70
Wertgutscheine für Gesundheits- und Sozialleistungen; III, 20
Frankreich
Niedergelassene ¾rzte blockieren Vertragssystem; II, 72
Hausarztsystem in der Mangel von ¾rzten und Privatversicherungen; V, 40
Groûbritannien
Neues Vergütungssystem für Zahnärzte; VII/VIII, 181
USA
Kalifornien: Geld folgt Leistung. Eine Initiative mehrerer Managed-CareUnternehmen; I, 33
Evaluation der qualitätsorientierten Vergütung; XI, 103
Zugang zum Gesundheitssystem
Estland
Zahntourismus und EU-Steuern verteuern Zahnversorgung; IX, 89
Finnland
Besserer Zugang zu zahnärztlichen Leistungen für Erwachsene; VII/VIII, 78
Weniger Wartezeiten, besserer Zugang; XII, 87
Frankreich
Hoher Rat zur Zukunft der Krankenversicherung; III, 80
Krankenversicherungsgutscheine für Bedürftige; IV, 28 und VII/VIII, 113
Groûbritannien
Zähneknirschende Patienten; IV, 42
Fortschritte bei der Verkürzung von Wartezeiten; VI, 115
Israel
Zuzahlungen, Zugang, Gerechtigkeit; IV, 30
Private Spender finanzieren Zuzahlungen für Chroniker; XII, 96
175
Kanada
Verliert die Garantie auf Krankenversorgung an Bedeutung?; IV, 39
Niederlande
Zahl der unabhängigen Behandlungszentren steigt; XI, 94
Singapur
Reform der Hochrisikoversicherung MediShield; VII/VIII, 84
Spanien
Verbesserter Zugang zu fachärztlichen Diensten und Medikamenten für
illegale Einwanderer; IV, 33
USA
Pläne für die Reform der staatlichen Krankenversicherungen Medicaid und
SCHIP; I, 44
Kalifornien: Managed-Care-Träger für arbeitgebergebundene allgemeine
Krankenversicherung; I, 48
Hawaii: Neuerlicher Gesetzentwurf für eine allgemeine Krankenversicherungspflicht; I, 49
Kalifornien: Eine Million Beschäftigte erhalten Krankenversicherungsschutz;
II, 69
Oregon: Oregon Health Plan ± Der Anfang vom Ende; III, 70
Kalifornien: Volksabstimmung zu Arbeitgeberpflichtversicherung; III, 73
Kalifornien: Telefonsteuer zur Notfallversorgung nicht mehrheitsfähig; IV, 35
Krankenversicherungspflicht für alle; V, 18
Preisnachlässe für verschreibungspflichtige Medikamente für
unversicherte Kalifornier; VII/VIII, 89
CMS veröffentlicht Preise für Krankenhausleistungen; VII/VIII, 96
Massachusetts ± Krankenversicherung für alle; VII/VIII, 105
Lücken werden geschlossen ± Pragmatismus statt Ideologie; IX, 20
Rettung des »Oregon Health Plan«?; XI, 107
Versicherungsgesetz in Massachusetts schreibt Geschichte; XII, 98
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