O Modelo do Desenvolvimento

O Modelo de Desenvolvimento Touchpoint™
T. Berry Brazelton, M.D., e Joshua Sparrow, M.D.
Copyright 2003 T.B. Brazelton e Joshua Sparrow, Todos os direitos reservados.
Todos os pais se beneficiam dos aspectos positivos do ambiente de desenvolvimento e de educação
que proporcionaram para seu filho. Nosso objetivo como profissionais de cuidados da saúde deve
ser o de unir os pais como aliados nos sistemas de cuidados para seus filhos. Nossos atuais sistemas
frequentemente são direcionados para enfrentar alguma crise, destinados a corrigir alguma
deficiência e são mal recebidos pelos pais. Muitas famílias, particularmente aquelas que têm uma
criança com necessidades especiais, são frequentemente deixadas com um sentimento de isolamento
e desamparadas (Bowman et al, 1994; Turnbull, Turnbull, & Blue-Banning, 1994). Ao contrário,
nosso foco deve ser o desenvolvimento de um sistema onde os prestadores de serviços de saúde
estão se comunicando com os pais estressados e onde os atributos étnicos, religiosos e de estilo de
vida dos pais são valorizados. Por exemplo, ao invés de tratar a gravidez de uma adolescente
abertamente ou veladamente como uma falha, o que a afastará e diminuirá nossa oportunidade de
obter uma interação satisfatória com ela, podemos aceitar sua gravidez, enfocando as potenciais
oportunidades futuras para seu filho, e oferecer a ela nossa aceitação, entendimento e serviços
estruturados positivamente. Quando os prestadores podem oferecer o amparo e a modelagem para
que os pais entendam e incentivem o desenvolvimento de seus filhos jovens, eles podem
desempenhar um papel crucial para o sucesso do sistema familiar.
Durante os últimos anos, vimos trabalhando com o modelo Touchpoints (Brazelton,
Touchpoints 1992, Brazelton e Sparrow, Touchpoints 3 – 6, 2001). Os pontos de contato
(touchpoints) são períodos durante os primeiros anos de vida durante os quais as explosões de
desenvolvimento da criação resultam em disrupção no sistema familiar. (Ao longo da vida, há, sem
dúvida, crises de desenvolvimento similares de desorganização e reorganização que envolvem não
somente o indivíduo, mas também aqueles que estão em contato íntimo com ele.). A sucessão de
pontos de contato no desenvolvimento de uma criança é como um mapa do que pode ser
identificado e antecipado tanto pelos pais como pelos prestadores. Foram observados treze pontos
de contato nos três primeiros anos, começando pela gravidez. Eles estão muito mais centrados em
temas de provisão de cuidados que interessam aos pais (por ex., alimentação, disciplina) do que em
marcos tradicionais. A negociação com a criança em relação a estes pontos de contato pode ser
encarada como uma fonte de satisfação e de encorajamento para o sistema familiar. O conhecimento
prévio destes pontos de contato e as estratégias para lidar com os mesmos podem ajudar a reduzir a
interação negativa que de outro modo pode prejudicar o curso do desenvolvimento da criança e
resultar em problemas nas áreas do sono, alimentação e treino para hábitos higiênicos, entre outras.
T. BERRY BRAZELTON é Professor Emérito de Pediatria na Harvard Medical School [Escola de Medicina de
Harvard] e fundador da Child Development Unit [Unidade de Desenvolvimento da Criança] no Hospital da
Criança, Boston. É o presidente anterior tanto da Society for Research in Child Development [Sociedade para
Pesquisa no Desenvolvimento da Criança] como do National Center for Clinical Infant Programs [Centro Nacional
de Programas de Clínicas Infantis]. Sendo um pediatra praticante durante mais de 45 anos, introduziu o conceito de
“orientação antecipatória” para os pais no treinamento em pediatria. Autor de mais de 200 publicações acadêmicas,
o Dr. Brazelton escreveu 35 livros, tanto para leitores profissionais como para leigos.
JOSHUA SPARROW é Professor Assistente de Psiquiatria na Harvard Medical School, Supervisor para o Child
Psychiatry Department [Departamento de Psiquiatria Infantil] no Hospital da Criança, Boston, e Diretor de
Iniciativas Especiais no Centro Touchpoints Brazelton. Foi co-autor de seis livros com o Dr. Brazelton.
Contato: Brazelton Touchpoints Center, Children’s Hospital, Boston, 1295 Boylston Street, Suite 320, Boston, MA
02215
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Os pontos de contato podem ocorrer um pouco mais tarde em crianças prematuras, mas serão ainda
mais importantes como oportunidades para auxiliar seus pais ansiosos. Os pontos de contato de
crianças com desenvolvimento atípico algumas vezes podem ocorrer em momentos diferentes ou
apresentarem características diferentes daqueles de crianças com desenvolvimento típico. É
preferível observar cuidadosamente, entender e respeitar cada comportamento da criança quanto à
evidência de desorganização e reorganização no desenvolvimento do que emitir julgamentos
comparativos que em nada vão ajudar.
Os princípios de orientação do modelo Touchpoints podem ser encontrados na Tabela 1. Os
profissionais podem usar estes Touchpoints como uma estrutura para cada encontro com as famílias
durante os três primeiros anos da vida de uma criança. Diversas asserções de orientação acerca dos
pais formam o núcleo da prática Touchpoints com as famílias (vide a Tabela 2). Os pais são os
especialistas no comportamento de seus filhos. Juntos, os profissionais e os pais podem descobrir
temas que se repetem e estratégias para negociar os desafios que aparecem pela frente. Por exemplo,
para crianças de quatro meses de idade, os prestadores podem predizer que em breve haverá uma
explosão na percepção cognitiva do ambiente. Será difícil dar comida para a criança. Ela vai parar
de comer para olhar em volta e para escutar cada estímulo no ambiente. Para desalento dos pais, ela
começará a acordar de novo durante a noite. Sua percepção do que está em volta será aumentada
por uma explosão no desenvolvimento visual. Assim, quando os pais entendem a desorganização
deste período como um precursor natural para o rápido e excitante desenvolvimento que se segue,
eles não sentirão como se isto representasse uma falha. Através da estrutura do Touchpoints, a
orientação ou suporte deste tipo que os profissionais podem dar aos pais é mais um apoio do que
uma prescrição. A orientação antecipatória não é a emissão de um “conselho de especialista”, mas
um diálogo, uma discussão compartilhada sobre como os pais se sentirão e irão reagir em face aos
desafios previsíveis que virão. Isto é, em parte, baseado em como eles lidaram com questões
relacionadas no passado.
Os pais ficam mais tranqüilos quando sabem que explosões e regressões no desenvolvimento
devem ser esperadas. O conceito do transbordamento de uma linha de desenvolvimento para outra
frequentemente representa uma mudança de pensamento para os pais, os quais sem este conceito
frequentemente entenderiam erroneamente o comportamento de seus filhos como patológico e
questionariam sua própria eficácia em proporcionar cuidados. Frente às regressões de
comportamento de seus filhos, eles ficariam imaginando o que estariam fazendo de errado.
Compartilhar preventivamente estes pontos de contato ajuda os pais a se sentir com mais confiança
em si próprios e em seus filhos.
Tabela 1. Os princípios de orientação do modelo Touchpoints
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Valorize e entenda a relação entre você e os pais
Use o comportamento da criança como sua linguagem
Valorize a paixão onde quer que a encontre
Mantenha o foco no relacionamento pais-filho
Procure oportunidades para manter o comando
Reconheça as crenças e os preconceitos que você traz para a interação
Esteja disposto a discutir assuntos que vão além de seu papel tradicional
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Tabela 2. Asserções Touchpoints dos pais
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Os pais são os especialistas em seu filho
Todos os pais têm pontos fortes
Todos os pais querem o bem para seus filhos
Todos os pais têm algo crítico para compartilhar a cada estágio do desenvolvimento
Todos os pais têm sentimentos ambivalentes
A paternidade é um processo construído na base da tentativa e erro
Tabela 3. Assertivas Touchpoints do médico
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Cada médico é um especialista no contexto do cenário de sua prática
Os médicos querem ser competentes
Os médicos necessitam de apoio e respeito do tipo que estamos pedindo que eles dêem para
os pais
Os médicos necessitam refletir sobre a sua contribuição para as interações pais-prestador
Com a finalidade de aproveitar esta oportunidade para usar as mudanças no desenvolvimento da criança
e a vulnerabilidade que elas provocam nos pais para estabelecer e aprofundar seu relacionamento com as
famílias, um prestador deve fazer um difícil paradigma de mudança. (Figura 1).
Figura 1. Um paradigma de mudança
UM PARADIGMA DE MUDANÇA
DE:
PARA:
Modelo em Deficiência
Modelo Positivo
Desenvolvimento Linear
Desenvolvimento Multidirecional
Prescritivo
Colaborativo
Envolvimento Objetivo
Envolvimento Empático
Limites de Disciplina Estritos
Limites de Disciplina Flexíveis
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Como profissionais de cuidados de saúde e de cuidados infantis, somos todos treinados para as
falhas e defeitos na criança e nos pais, mas isto não nos faz estimados pelas famílias com que
trabalhamos. Elas sentem nossa busca por suas falhas. Se pudermos mudar para um modelo de
observação e valorização de seus sucessos, ao contrário de um modelo hierarquizado e agendado,
podemos envolver os pais em um relacionamento mais colaborativo do que prescritivo. Os pais são
conscientes e gratos por tal mudança. Quando colocamos o foco em seus pontos fortes, eles se
tornam mais propensos a compartilhar conosco as suas vulnerabilidades. Embora este paradigma de
mudança seja facilmente endossável por muitos profissionais, é mais difícil para estes alterar
apropriadamente suas interações com as famílias. Somos muito bem treinados em nossa busca
médica por deficiências que podemos “consertar”, interromper, reverter, reconhecer a opinião dos
pais e procurar por oportunidades para apoiar seu comando. Como um resultado de nosso foco em
seus problemas, deixamos os pais desconfiados e defensivos. Quando podemos nos unir a eles em
uma abordagem colaborativa, eles abaixam suas defesas e se tornam disponíveis para um
relacionamento de trabalho conosco.
Figura 2. Um sistema de abordagem para usar Touchpoints com crianças e famílias
Um Sistema de Abordagem para
Usar Touchpoints com as Crianças e
Famílias
FAMÍLIA EXTENDIDA e COMUNIDADE
Mãe
Clínico
Criança
Pai
CIDADE ONDE A CRIANÇA ESTÁ
CRESCENDO
© 2000 Brazelton Touchpoints Center
Um modelo de sistema (Figura 2) é um modo valioso para pensar em nosso papel. A teoria de
sistemas pressupõe que cada membro do sistema está em equilíbrio com outro membro. Se há uma
tensão no sistema, cada membro deve se ajustar a esta tensão. Como resultado, a tensão se torna
uma oportunidade para o aprendizado. Se um prestador quer que o sistema aprenda a ser bem
sucedido, ele deve se tornar um membro igual do sistema. Como um membro, o profissional deve
aprender a entender e valorizar a cultura, a etnia, a religião e os sistemas de crenças dos outros
membros. Entender uma cultura diferente é uma lição de humildade, pois quanto mais aprendemos,
mais nos conscientizamos de que há muito que nos escapa. Em tal posição, o que possibilita a
família com que trabalhamos nos transformar, está a uma longa distância do treinamento médico de
falar de cima e dar instruções para pacientes.
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Com a finalidade de efetuar esta mudança em nosso modelo de transformação para médicos e
cuidados infantis, determinamos que podemos abordar uma família com uma observação inicial da
criança ou do comportamento da criança. Inicialmente, o prestador pode observar evidências do
temperamento (Thomas and Chess), estágio do desenvolvimento (Escalas de Idades e Estágios
Sociais e Emocionais) e compartilhar estes comportamentos com os pais.
Outros comportamentos significativos a serem compartilhados são aqueles que oferecem evidência de
uma satisfação própria da criança em uma nova realização. Quando uma criança se esforça em realizar
uma tarefa de desenvolvimento, ela registra seu sucesso com o comportamento de, “Eu consegui”,
conforme o ciclo de feedback interno se fecha (Piaget). O ciclo de feedback interno (Figura 3), que é
registrado no comportamento da criança conforme ela faz um esforço bem sucedido, é uma observação
poderosa para compartilhar com os pais. Este ciclo, ligado ao esforço dos pais conforme representado
pelo ciclo de feedback externo, alimenta o dispendioso processo de desenvolvimento direcionado pela
maturação do Sistema Nervoso Central (SNC). Os pais podem ser encorajados pelo prestador a observar
estes dois ciclos e alegrar-se com os mesmos, se já não o fazem.
Os comportamentos da criança são significativos para os prestadores compartilharem com os
pais, enfatizando os pontos fortes da criança e as principais contribuições dos pais para o
desenvolvimento da criança. Estas observações compartilhadas podem servir como introdução para
o modelo de relacionamento das visitas prestador-pais. Os pais abaixam suas defesas e ficam mais
dispostos a estarem disponíveis para a obtenção da história e o compartilhamento das preocupações
com o prestador. Então, cada visita se torna mais valiosa para estimular um relacionamento de
trabalho entre os pais e o prestador, conforme os pais se tornam confiantes de que, junto com seus
pontos fortes, suas vulnerabilidades serão respeitadas e valorizadas.
A confiança dos pais é mais facilmente obtida quando os prestadores demonstram sua
compreensão e sensibilidade quanto às necessidades previsíveis para o desenvolvimento de seu
filho. Por exemplo, quando eu respeito a estranha ansiedade de uma criança de nove meses de
idade,
Figura 3. Três fontes de energia para o desenvolvimento
Três Fontes de Energia para o
Desenvolvimento
Sistema de
Feedback
Externo
Sistema de
Feedback
Interno
Maturação do SNC como uma Força
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eu mostro minha capacidade de me importar com uma criança mais fortemente do que
simplesmente dizendo “Eu me importo”. Eu nunca olho uma criança com esta idade nos olhos
quando a família entra no consultório. Isto é muito intrusivo e pode produzir uma criança defensiva
e chorando. Após os pais terem se sentado, eu tento me adaptar ao ritmo dos movimentos da
criança. A criança reconhece e valoriza isto como um esforço para comunicar. Quando a criança
demonstra um comportamento, eu posso imitá-la. E ela sabe então que eu a respeito. Uma criança
de oito meses de idade estava cuidadosamente agarrada à sua mãe quando entraram em meu
consultório. A mãe também estava rígida e defensiva. Eu esperei até que a criança emitisse um som
engraçado com a boca. Eu imitei-a durante as minhas perguntas à mãe. “Como ela está (imitação do
som) comendo? Como ela está (imitação do som) dormindo?” Após a segunda imitação do som,
esta criança, no máximo da mais estranha percepção, estendeu-se para mim para que eu a pegasse.
Ela se esticou para sentir minha boca. Eu emiti novamente o som. Ela deu risada e fez também o
som para que acompanhasse o meu. A mãe relaxou e disse satisfeita, “Você realmente gosta de
crianças - e elas gostam de você!” Esta expressão de meu interesse e de minha capacidade em fazer
um relacionamento com seu filho superou esta mãe compreensivelmente protetora. A partir deste
momento estávamos em uma visita muito diferente e relaxada, comunicando-nos afetuosamente e
com a criança. O comportamento da criança é uma poderosa forma de comunicação com os pais.
Há momentos no desenvolvimento de uma criança quando toda a família parece estar
especialmente disponível para este tipo de comunicação. Eu chamo estes eventos previsíveis de
desenvolvimento de “pontos de contato”. Cada visita para cuidados de saúde preventivos pode ser
combinada com um ponto de contato. Os profissionais de cuidados infantis podem estar em contato
com os pais para momentos de calma e de inquietação para predizer o início do próximo ponto de
contato.
Figura 4. Touchpoints de desenvolvimento
Touchpoints para Intervenção
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Aqui estão quatro pontos de contato no primeiro ano que proporcionam oportunidades para um
clínico para se unir aos pais na compreensão das questões relativas ao sono:
1. 4 meses – aprendendo a estender para 8 horas pelo aprendizado da criança para
encontrar um meio de ir dormir a cada ciclo de sono leve de 3-4 horas.
2. 8 meses – acorda novamente devido a mobilidade de engatinhar e percepção estranha
(explosão cognitiva).
3. 10 meses – de pé no berço a cada 3-4 horas como se não pudesse se abaixar.
4. 12 meses – acorda a cada 3-4 horas com a recém descoberta de autonomia com o andar
e o aumento da dependência.
Aqui estão quatro pontos de contato para questões incipientes da alimentação:
1. Recém-nascido – decisão sobre amamentação no seio materno.
2. 4 meses – iminente explosão do interesse no ambiente causa ruptura no interesse por
comer.
3. 9 meses – necessidade de se alimentar com os dedos com a nova preensão por pinça.
4. 12 meses – negativismo do segundo ano e estabelecimento de uma dieta necessária de
tal forma que a independência possa ser organizada na criança.
Um ponto de contato é uma oportunidade para aprofundar o relacionamento mútuo entre o prestador
(médico, cuidados infantis, intervencionista precoce) e pais. Cada um é dependente de uma tensão
previsível que surge do desenvolvimento de uma criança e está combinado com o desejo
apaixonado dos pais de fazer o bem para a criança. Como prestadores, devemos ficar atentos para
perceber cada uma dessas tensões como oportunidades. Conforme nos unimos aos pais em seu
desejo de incentivar o ótimo desenvolvimento da criança, cada contato se torna compensador para
eles como também para nós como prestadores.
Touchpoints
Figura 5. Touchpoints
Gravidez
Recém-nascido
1 Semana
3 Semanas
6-8 Semanas
4 Meses
7 Meses
9 Meses
12 Meses
15 Meses
18 Meses
2 Anos
3 Anos
© 2000 Brazelton Touchpoints Center
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Estes são os pontos de contato previsíveis (Figura 5) nos primeiros anos. Recentemente,
identificamos diversos destes aos 3-6 anos de idade (Brazelton e Sparrow, 2001).
O modelo Touchpoints foi originalmente desenvolvido para as condições de cuidados de
saúde primários. Porém, nosso modelo agora está sendo utilizado por profissionais de outras
disciplinas que trabalham em uma variedade de condições. Por exemplo, cuidados infantis,
intervenção precoce e escola, todos oferecem tais oportunidades. Nós valorizamos a experiência dos
médicos e os encorajamos a adaptar o modelo para sua comunidade e condições de prática. As
assertivas sobre os profissionais usando este modelo podem ser encontradas na Tabela 3. A essência
do treinamento com Touchpoints está na orientação antecipatória preventiva, em sua abordagem
multidisciplinar, e seu foco no interesse comum na criança que os pais e os prestadores
compartilham. Os focos Touchpoints em construir relacionamentos como um objetivo integral das
interações dos pais e médico em diversas condições: classes de educação para o parto, durante as
visitas domiciliares e no consultório, nos encontros prestadores-pais em centros de cuidados infantis
e pré-escolas, etc.
O entendimento consistente e a aplicação da abordagem Touchpoints na variação das
condições de saúde, cuidados infantis e educacionais em uma comunidade podem oferecer às
famílias uma experiência mais coerente de serviços múltiplos prestados. Conforme as condições da
prática se movem no sentido de uma maior colaboração, um trabalho estruturado conceitual
explicitamente articulado e compartilhado pode melhorar a coordenação dos cuidados. Quando
incorporado pela organização e compartilhado pelos colegas, este trabalho estruturado pode formar
a base para o desenvolvimento profissional dentro das condições de trabalho e a comunidade.
Somente então seremos capazes de nos mover para além do atual estado de fragmentação de
serviços para unir mais efetivamente as famílias como aliadas com um sistema mais cuidadoso e
sem emendas.
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Referências
Bowman, P., Grady, M., Kendrick, M., Ladew-Duncan, J., Mentzer, S., Newman, R., Pease, R.,
Son, K., & Spandinger, L. (1994) From the heart: Stories by mothers of children with special needs.
Portland, ME: University of Southern Maine.
Brazelton, T. B. (1992). Touchpoints: Emotional and behavioral development. Reading, MA:
Addison-Wesley.
Brazelton, T. B., (1998) Soapbox: How to help parents of young children: the Touchpoints Model.
Clinical Child Psychology and Psychiatry. Sage Publications (London, Thousand Oaks, and New
Delhi) vol. 3 (3): 481-483; 004738.
Brazelton, T. B., Sparrow, J. D. (2001). Touchpoints: 3-6: Cambridge, MA: Perseus.
Brazelton, T. B., Sparrow, J. D. Calming Your Fuss Baby the Brazelton Way. Cambridge (MA):
Perseus Books; 2003 Jan.
Brazelton, T. B., Sparrow, J. D. Sleep the Brazelton Way. Perseus Books; Cambridge (MA):
Perseus Books; 2003 Jan.
Brazelton, T. B., Sparrow, J. D. Discipline the Brazelton Way. Perseus Books; Cambridge (MA):
Perseus Books; 2003 Jan.
Brazelton, T. B., Sparrow, J. D. Feeding Your Child the Brazelton Way. Perseus Books; Cambridge
(MA): Perseus Books; 2004 Feb.
Brazelton, T. B., Sparrow, J. D. Toilet Training Your Child the Brazelton Way. Perseus Books;
Cambridge (MA): Perseus Books; 2004 Feb.
Bricker, D., Squires, J. (1994). Ages and Stages Social Emotional Scale. Baltomore, MD: Paul H.
Brookes Publishing.
Piaget, J. The Origins of Intelligence in the Child. London: Routledge & Kegan Paul; New York:
International Universities Press. (1936, Eng. Trans. 1953).
Thomas, A., Chess, S., Brick, H. G. (1968). Temperament and behavior disorders in children, New
York, NY: University Press.