Familienfragebogen 29-01-07 - Au
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Familienfragebogen 29-01-07 - Au
Familienfragebogen Application Form for Family Questionnaire Zutreffendes bitte ankreuzen Bitte in Druckschrift ausfüllen. Mit der Zusendung des Familienfragebogen überweisen Sie bitte gleichzeitig 20,00 EURO zur Bearbeitung Ihres Auftrages, bei Vermittlung wird Ihnen die Bearbeitungsgebühr verrechnet. Zahlbar als Verrechnungsscheck oder Kopie der Überweisung auf das Konto 46 40 2 757, BLZ 660 100 75, Postbank Karlsruhe Angaben zur Person des Antragstellers Familienname: Vorname: Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: Private Telefonnummer Land/ Bundesland: (mit Vorwahl): Alternative Telefonnummer (mit Vorwahl): Fax: E-Mail: Wann sind Sie am besten telefonisch zu erreichen: Alter: Staatsangehörigkeit: Sind Sie zur Zeit berufstätig? Religion: ja nein Beruf: Angaben zum Ehepartner/ Lebenspartner Arbeitszeit: von ........................ bis ........................ Uhr ( * ) (nur bei Abweichungen zum Antragsteller einzutragen) (*) Familienname: Vorname: (*) Straße und Hausnummer: Alter: Staatsangehörigkeit: Ist er/ sie zur Zeit berufstätig? Religion: ja Beruf: nein Arbeitszeit: von ........................ bis ........................ Uhr Angaben zu den im Haushalt lebenden Kindern Vornamen der Kinder w./m. Geburtsdatum Kindergarten Schule von .............. bis .............. Uhr ist zu betreuen 1 2 3 4 5 Wohnverhältnisse der Familie Mietwohnung Eigentumswohnung Einfamilienhaus/ Doppelhaushälfte mit ........................ Zimmern und ....................... qm Wohnfläche mit ........................ Zimmern und ....................... qm Wohnfläche Sonstige Wohnverhältnisse (z.B. Bauernhof, o.ä.) Haben Sie einen Garten? ja nein Hauptstadt / Landeshauptstadt Zentrum Randgebiet Großstadt Zentrum Randgebiet Kleinstadt Nächste größere Stadt ............................ , ............. km entfernt. ländliche Gegend Nächste größere Stadt ............................ , ............. km entfernt. Lebensverhältnisse der Familie Haben Sie Besonderheiten in Ihrer Lebensführung?(z.B. Diabetes, Vegetarier, ein behindertes Familienmitglied, etc.) Welche Sprache wird überwiegend in der Familie gesprochen? Werden auch andere Sprachen gesprochen? Wenn ja, welche! Wird in der Familie geraucht? ja nein Darf das Au-Pair bei Ihnen rauchen? ja nein Übernahme der Kosten für den Sprachkurs ja nein Beteiligung an den Kosten für den Sprachkurs ja nein Übernahme der Kosten für die Anreise oder Abreise ja nein Beteiligung an den Kosten für Anreise oder Abreise ja nein Hobbys der Familie: Hobbys der Kinder: Haben Sie Haustiere? Wenn ja, welche Haustiere halten Sie? Ihre Leistungen an das Au-Pair Mitnahme des Au-Pair bei Urlaubsreisen ja nein Wo wird das Au-Pair bei Ihnen untergebracht sein? (Eine kurze Beschreibung des Zimmers inkl. der Ausstattung, ggf. Fotos) Zimmer mit ..................qm mit separatem Bad mit Badbenutzung Die Aufgaben des Au-Pair im Haushalt Einfache Gerichte zubereiten Backen Betten machen Wäsche waschen Bügeln Haustiere versorgen Einkaufen Aufräumen Staubsaugen Ihre Angaben zu weiteren Aufgaben des Au-Pair: Die Aufgaben des Au-Pair bei der Kinderbetreuung Säuglingspflege Babysitting Kinder beschäftigen, mit den Kindern Kinder zum Kindergarten/ spielen, spazieren gehen zur Schule bringen, abholen Bei den Hausaufgaben beaufsichtigen Kinder anziehen, zu Bett bringen Mitnahme des Au-Pair bei Urlaubs- und Geschäftsreisen zur Betreuung der Kinder Unser zukünftiges Au-Pair wird: mit den Kindern allein sein Babysitting ist bis zu: meistens oft einmal zweimal manchmal dreimal selten pro Woche notwendig Der Zeitaufwand für Babysitting ist den 30 Wochenarbeitsstunden in Deutschland und den 25 Wochenarbeitsstunden in Österreich anzurechnen! Ihre Angaben zu weiteren Aufgaben des Au-Pair: In unserem Haushalt beschäftigen wir eine Haushaltshilfe Wie oft ist die Haushaltshilfe bei Ihnen in der Woche beschäftigt? ja 1x nein 2x 3x 4x 5x täglich Ihre Rahmenbedingungen an das Au-Pair Ab wann möchten Sie ein Au-Pair aufnehmen? Monat : Wie lange möchten Sie das Au-Pair aufnehmen? 6 Monate Jahr : 1 Jahr Anmerkung: Bei einem Aufenthalt von 12 Monaten in der Gastfamilie steht dem Au- Pair 4 Wochen bezahlter Urlaub zu. Siehe dazu Merkblatt der Bundesagentur für Arbeit „Au- pair“ bei deutschen Familien, siehe Punkt II. Rechte und Pflichten Absatz: Arbeits- und Freizeit. Welches Alter sollte Ihr zukünftiges Au-Pair haben? 18 bis 20 weibliches Au- Pair 20 bis 22 Benötigt das Au-Pair für die Tätigkeit bei Ihnen einen Führerschein? Würden Sie dem Au-Pair ein Auto zur Verfügung stellen? (Hierzu ist die Führer- Vermittelbare Alter der Au-Pair in Deutschland 18 bis 24 Jahre in Österreich 18 bis 28 Jahre 22 bis 24 männliches Au- Pair unbedingt 24 bis 28 von beiden Angebote erwünscht wenn möglich ja nicht notwendig nein scheinregelung in Deutschland zu beachten!) Wir interessieren uns für folgende Au-Pair Bewerber/innen aus der Au-Pair Galerie: Name Alter Land 1 2 3 Sonstige Angaben Öffentliche Verkehrsmittel erreicht man in .........................Minuten, ca. ....................Meter zu ................................................... (S- oder U-Bahn, Straßenbahn, Bus) Besteht die Möglichkeit einen Sprachkurs in der näheren ja Umgebung zu besuchen ? Waren Sie bereits Gastfamilie ja für Au-Pair? Wie viele Au-Pairs haben Sie schon beschäftigt? nein nein Aus welchen Ländern kam/en dieses/ diese Au-Pairs? Waren Sie mit diesen Au-Pairs ja allgemein zufrieden? Wenn nein, aus welchen Gründen wurde das Au-Pair Verhältnis beendet? nein Wie haben Sie von unserer Agentur erfahren? Von einer anderen Familie Durch Werbung aus dem Internet Ich bin durch die Familie .................................... auf das Au-Pair Programm, der Au-Pair-Agentur CHANCE, aufmerksam geworden, und möchte das diese Familie vom Bonusprogramm der Au-Pair-Agentur profitiert. Sind Sie bereits Kunde der Au-PairAgentur CHANCE gewesen? Ich habe mich außer bei der Au-Pair Agentur CHANCE auch bei anderen Agenturen um ein Au-Pair beworben Zuständiges Agentur für Arbeit oder Zuständiger AMS Österreich Zuständiges Ausländeramt ja nein ja nein Stadt / Landkreis Telefonnummer mit Vorwahl .................................................................. Stadt / Landkreis .................................................................. Telefonnummer mit Vorwahl .................................................................. .................................................................. Geben sie bitte weitere Einzelheiten über Ihre Familie auf einem gesonderten Blatt an (z.B. Ortsbeschreibung, erwartete Mithilfe sowie Ihre Vorstellungen gegenüber dem Au-Pair betreffend). Fügen Sie auch Fotos Ihrer Familie bei! Versicherungsangebote Wir bieten Ihnen hiermit die Möglichkeit von den folgend aufgeführten Versicherungsunternehmen und Versicherungsmaklern die Unterlagen zur Absicherung Ihres zukünftigen Au-Pair kostenlos anzufordern. Sie erhalten über unsere Agentur die Anträge zur privaten Kranken-, Unfall- und Haftpflichtversicherung von den ausgewählten Versicherungsunternehmen. Haben Sie bitte Verständnis, dass wir keine Beratung bei der Versicherungsauswahl übernehmen können, informieren Sie sich bitte vorab über die angebotenen Leistungen und Preise. Büro Dr. Walter GmbH Care Concept Versicherungsmakler AG Au-Pair-Society e.V. Member Au-Pair-Society e. V. Member http://www.reiseversicherung.com Au-Pair Assekuranz http://www.care-concept.de/ http://www.au-pair-assekuranz.de http://www.hmrv.de Hanse -Merkur Reiseversicherung a.G. Datenschutz und rec htlicher Hinweis: Die Au-Pair-Agentur CHANCE übernimmt keinerlei Haftung, weder durch das Au-Pair verursachte Schäden am Eigentum der Gastfamilie noch für die Einhaltung von Zusagen des Au-Pair gegenüber der Gastfamilie. Die erfassten Daten werden streng Vertraulich behandelt, es erfolgt keine Weitergabe an Personen, Firmen und Institutionen die außerhalb des Vermittlungszyklus stehen. Ich bin damit einverstanden, dass die von mir gemachten notwendigen Angaben elektronisch gespeichert, verarbeitet und zur Abwicklung der Vermittlung an geprüfte Partneragenturen, die deutschen bzw. für Österreich zuständigen Behörden sowie in der Au-Pair Kontaktliste (in dieser wird der Name Ihres Au pair, Ihr Name und Ihre private Telefon Nr. gespeichert) weitergegeben werden. Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen, sowie auftretende Änderungen der im Familienfragebogen angegebenen und zur Vermittlung eines Au-Pair notwendigen Angaben unverzüglich der Au-Pair-Agentur CHANCE mitteile. Von den Bedingungen zur Aufnahme eines Au-Pair durch die jeweils gültigen Merkblätter der Bundesagentur für Arbeit „Au-pair“ bei deutschen Familien und “Au - pair – Info für deutsche Gastfamilien“ oder des Merkblattes Au-pair in Österreich des Arbeitsmarkservice Österreich haben wir Kenntnis genommen und werden diese einhalten. Wir als Gastfamilie verpflichten uns, für das Au-Pair sofort nach dessen Ankunft in der Bundesrepublik Deutschland oder Österreich, eine private Kranken- und Unfallversicherung abzuschließen, das Au-Pair bei den notwendigen Anmeldungen zur Erlangung der Aufenthalts- und Arbeitsgenehmigung zu unterstützen . Ort, Datum Unterschrift Liebe Gastfamilie! Der nachfolgende Zeitplan soll dem im allgemein üblichen Tagesablauf wiedergeben den Ihr zukünftiges Au-Pair bei Ihnen haben wird. Selbstverständlich können im nachhinein Änderungen im Tagesablauf eintreten, aber als ersten Anhaltspunkt wird das zukünftigen Au-Pair folgende Beschäftigungszeiten und Aufgaben haben. Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag 7.00 Uhr 8.00 Uhr 9.00 Uhr 10.00 Uhr 11.00 Uhr 12.00 Uhr 13.00 Uhr 14.00 Uhr 15.00 Uhr 16.00 Uhr 17.00 Uhr 18.00 Uhr 19.00 Uhr 20.00 Uhr Abend © 1997 – 2007 Au - Pair – Agentur CHANCE Stand: 29.01.2007 Mitglieds- Nr. 055 Au- Pair- Society e. V.