PRÉFECTURE DE …….

(A remplir par la préfecture – A preencher pela prefeitura)
PRÉFECTURE DE …….
N° ETRANGER :
REGISTO DE CIDADÃO ESTRANGEIRO N. °:
N° DOSSIER :
PROCESSO N. :
Date dépôt de la demande :
Data de depósito do pedido:
❑ 1ère demande
1.º pedido
❑Réexamen
Reapreciação
DEMANDE D’ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L’ASILE
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE RESIDÊNCIA A TÍTULO DE ASILO
 Indications relatives à l’état-civil du demandeur
Indicações relativas ao estado civil do requerente
Nom :
Apelido:
1.1.
Prénom(s) :
Nome(s):
1.3.
❑F
❑M
Nom de jeune fille pour les femmes mariées :
Apelido de solteira para as mulheres casadas:
1.3.
1.4.
1.2.
Date de naissance :
Data de nascimento:
1.6.
1.7.
1.8.
1.5.
Lieu de naissance (pays et ville ) :
Local de nascimento (país e cidade):
Nationalité :
Nacionalidade:
Nom et prénom du père :
Apelido e nome do pai:
Nom et prénom de la mère :
Apelido e nome da mãe:
 Indications relatives à la famille du demandeur
Indicações relativas à família do requerente
2.2. ❑Célibataire
Marié(e)
Casado(a)
Solteiro(a)
Nom du conjoint le cas échéant :
Apelido do cônjuge, se aplicável:
2.1. ❑
2.6.
2.8.
2.3.
❑ Veuf(ve)
Viúvo(a)
N° ETRANGER du conjoint le cas échéant :
N.º DE REGISTO DE ESTRANGEIRO do cônjuge, se aplicável:
2.7.
2.9.
2.4.
❑ Divorcé(e)
Divorciado(a)
2.5.
❑Concubin
Concubino(a)
Prénom du conjoint :
Nome do cônjuge:
Nationalité du conjoint :
Nacionalidade do cônjuge:
Situation au regard du séjour :
Situação em relação à residência:
2.10.
Date et lieu de naissance du conjoint :
Data e local de nascimento do cônjuge:
2.11.
Lieu de résidence actuelle du conjoint :
Local de residência atual do cônjuge:
1/10
2.12.
Nombre d’enfants :
Número de filhos:
2.13.
dont entrés en France :
que entraram em França:
Indiquer tous les enfants
Indicar o número total de filhos
2.14.
Nom
Apelido
2.15.
Prénom
Nome
2.17. Lieu de résidence
Nationalité, date et lieu de naissance
actuelle
Nacionalidade, data e local de nascimento
Local de residência atual
2.16.
 Adresse où il est possible de vous adresser du courrier
Indicação do endereço para onde se pode enviar a
correspondência
3.1.
3.2.
3.4.
Chez :
Em casa de:
N° _ _ _ _ _
N.° _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _
Código postal: _ _ _ _ _
Rue :
Rua:
3.5. Ville :
Cidade :
3.3.
Attention : si vous choisissez l’adresse d’une association, elle doit être agréée par la préfecture et vous devez lui
demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture.
Atenção: se escolher o endereço de uma associação, esta deve ser reconhecida pela prefeitura. Deverá solicitar à
associação um certificado para a prefeitura que faça prova de domiciliação.
Condition de votre entrée en France :
Condição da sua entrada em França?
4. ❑
Régulière : (passer à la rubrique )
Legalmente: (passar para a rubrica )
5
❑ Irrégulière: (passer directement à la rubrique )
Ilegalmente: (passar para a rubrica  )
2/10
 Documents justifiant de l’entrée régulière sur le territoire français
Documentos que justificam a entrada legal no território francês
❑ Entrée avec visa
4.5.
4.2.
4.1.
❑ Passeport
Passaporte
4.3.
4.4.
4.9.
N°:
Date et lieu de délivrance :
Data e local de emissão:
4.6.
Date de fin de validité :
Data do fim de validade:
4.7.
N° :
4.8.
❑Carte d’identité
Documento de
identificação
4.10.
4.11.
Entrada com visto
Date et lieu de délivrance :
Data e local de emissão:
Date de fin de validité :
Data do fim de validade:
N°, date et lieu de délivrance
N.°, data e local de emissão
❑Entrée sans visa
Entrada sem visto
❑Autre titre de voyage : préciser lequel
Outro documento de viagem, especificar
………………………………………………………………..
4.12.
4.13.
N°, date et lieu de délivrance
N.°, data e local de emissão
Date de fin de validité
Data do fim de validade:
Etes- vous ou avez vous été en possession d’un permis de séjour ou d’un visa d’entrée délivré par la France
4.15.
ou par un autre Etat membre de l’Union européenne*, ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au
Liechtenstein ?
❑Document de
séjour / visa d’entrée Si oui, veuillez préciser la date et le lieu de délivrance, et la date de fin de validité :
Autorização de
Possui ou possuiu uma autorização de residência ou visto de entrada emitido em França ou noutro
residência ou visto
Estado-Membro da União Europeia*, na Islândia, Listenstaine, Noruega ou Suíça?
de entrada
Em caso afirmativo, indicar a data e local de emissão e a data do fim de validade:
4.14.
* Les Etats membres de l’Union européenne au 01.07.2013 sont : l’Allemagne,l’ Autriche ,la Belgique, la Bulgarie, Chypre, la
Croatie, le Danemark, l’Espagne, l’Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, la Hongrie, l’Irlande, l’Italie, la Lettonie, la Lituanie,
le Luxembourg, Malte, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la Republique Tchèque, la Roumanie, le Royaume-Uni, la
Slovaquie, la Slovénie et la Suède.
* Os Estados-Membros da União Europeia em 01.07.2013 são: Alemanha, Áustria, Bélgica, Bulgária, Chipre, Croácia,
Dinamarca, Espanha, Estónia, Finlândia, França, Grécia, Hungria, Irlanda, Itália, Letónia, Lituânia, Luxemburgo, Malta, Países
Baixos, Polónia, Portugal, República Checa , Roménia, Reino Unido, Eslováquia, Eslovénia e Suécia.
3/10
 Indications sur les conditions de l’entrée en France
et les itinéraires de voyage à partir du pays d’origine
Indicações acerca das condições de entrada em França
e dos itinerários de viagem a partir do país de origem
Date de départ du pays d’origine et/ou de provenance :
Data de partida do país de origem e/ou de proveniência:
5.1.
5.6.
5.3.
Pays traversé
Países atravessados
5.2.
5.7.
5.4.
Date d’entrée
Date
Data de
de sortie
entrada
Data de saída
Conditions de franchissement des frontières
(point de passage autorisé
ou en évitant les contrôles)
Condições de passagem das fronteiras
(ponto de passagem autorizado ou evitando
os pontos de controlo)
5.5.
Moyens de transports
Meios de transporte
France
França
 Autres informations
Outras informações
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Demandes d’asile antérieures :
Pedidos de asilo anteriores:
Avez-vous déjà sollicité l’asile en France ?
Já solicitou anteriormente asilo em França?
6.3.
❑OUI
SIM
6.4
❑NON
NÃO
Préciser où et quand :
Indicar onde e quando:
Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
Sob o mesmo apelido ou sob outro apelido (indicar qual)?
Une décision a-t-elle été prise sur cette demande ?
Obteve uma resposta em relação a esse pedido?
6.5. ❑OUI
6.6. ❑Rejet
❑Octroi de protection
SIM
Pedido recusado
Proteção concedida
6.8. ❑NON
NÃO
6.9. ❑Je ne sais pas
Não sei
6.7.
Date de cette décision :
Data dessa decisão:
4/10
Avez-vous déjà sollicité l’asile dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au
Liechtenstein ?
❑OUI
❑NON
Já solicitou asilo a outro Estado-Membro da União Europeia ou à Islândia, Noruega, Suíça ou Listenstaine?
❑SIM
❑NÂO
6.10.
Préciser où et quand :
Indicar onde e quando:
Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
Sob o mesmo apelido ou com outro apelido (indicar qual)?
Une décision a-t-elle été prise sur cette demande ?
❑OUI
❑Rejet
❑Octroi de protection
❑NON
❑Je ne sais pas
Obteve uma resposta a esse pedido?
❑SIM
❑Pedido recusado ❑Proteção concedida
❑NÃO
❑Não sei
Date de cette décision :
Data dessa decisão:
Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse
ou au Liechtenstein
Membros da família que residem em França ou noutro Estado-Membro da União Europeia ou na Islândia, Listenstaine, Noruega ou
Suíça
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Apelido:
Nome:
Data e local de nascimento:
Lien de parenté avec vous :
Relação de parentesco consigo:
Nationalité :
Nacionalidade:
Statut de résidence :
Estatuto de residência:
Nom :
Apelido:
Prénom :
Nome:
Date et lieu de naissance :
Data e local de nascimento:
Lien de parenté avec vous :
Relação de parentesco consigo:
Nationalité :
Nacionalidade:
Statut de résidence :
Estatuto de residência:
Lieu de résidence (pays, ville) :
Local de residência (país, cidade):
Lieu de résidence (pays, ville) :
Local de residência (país, cidade):
Langue(s) comprise(s) :
Idioma(s) entendido(s):
Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que :
❑Les renseignements me concernant dans le présent questionnaire sont exacts.
❑Le guide du demandeur d'asile et l'information sur les règlements communautaires m'ont été remis.
❑La copie de l'entretien individuel permettant de déterminer l'Etat membre responsable m'a été remise.
Eu, abaixo-assinado(a), declaro sob compromisso de honra que:
5/10
❑As informações que me dizem respeito no presente questionário são exatas.
❑ Recebi uma cópia do Guia para Requerentes de Asilo e informação sobre os regulamentos
comunitários.
❑Recebi uma cópia do relatório da entrevista utilizado para determinar o Estado-Membro responsável
pelo meu pedido de asilo.
Fait le :
Feito em:
A la préfecture de :
Na prefeitura de:
SIGNATURE :
ASSINATURA:
ENTRETIEN INDIVIDUEL à remplir par la préfecture
ENTREVISTA PESSOAL a preencher pela prefeitura
PROCESSUS DE DETERMINATION DE L’ETAT MEMBRE RESPONSABLE
PROCESSO PARA DETERMINAÇÃO DO ESTADO-MEMBRO RESPONSÁVEL
Date d’entrée en France :
Data de entrada em França:
Pays traversés déclarés :
Países atravessados declarados:
Identification EURODAC :
Identificação EURODAC:
Le relevé de vos empreintes digitales fait état d’un ou plusieurs pays européens traversés. Pouvez-vous préciser
les dates d’entrée et la durée du séjour dans chaque Etat membre :
De acordo com o registo das suas impressões digitais atravessou um ou vários países europeus. Poderia
precisar as datas de entrada e a duração da estadia em cada Estado-Membro:
PAYS/PAÍS
DATES/DATAS
DUREE DU SEJOUR/DURAÇÃO DA
ESTADIA
1. Etes-vous entré(e) sur le territoire de l’Union européenne, de l’Islande, du
Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avec votre famille ?
1. Entrou no território da União Europeia, da Islândia, do Listenstaine, da Noruega ou
da Suíça com a sua família?
2. Êtes-vous entré(e) sur le territoire de l'Union européenne, de l’ Islande, du
Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avant votre famille?
2. Entrou no território da União Europeia, da Islândia, do Listenstaine, da Noruega ou
da Suíça antes da sua família?
OUI
SIM
NON
NÃO
OUI
SIM
NON
NÃO
6/10
3. Avez-vous déjà sollicité l'asile dans un de ces pays ?
3. Já pediu asilo em algum desses países?
OUI
SIM
NON
NÃO
4. Votre demande est-elle en cours d’examen ?
4. O seu pedido encontra-se em fase de apreciação?
OUI
SIM
NON
NÃO
5. Votre demande est-elle rejetée ?
5. O seu pedido foi recusado?
OUI
SIM
NON
NÃO
6. Avez-vous été reconduit dans votre pays d’origine ?
6. Foi encaminhado para o seu país de origem?
OUI
SIM
NON
NÃO
OUI
SIM
NON
NÃO
10. Etes-vous titulaire d’un visa délivré par un autre Etat membre ?
10. É titular de um visto emitido por outro Estado-Membro?
OUI
SIM
NON
NÃO
11. Etes-vous titulaire d’un titre de séjour délivré par un autre Etat membre ?
11. É titular de uma autorização de residência emitida por outro Estado-Membro?
OUI
SIM
NON
NÃO
12. Avez-vous des documents probants à fournir (originaux) ?
12. Pode apresentar prova documental (documentos originais)?
OUI
SIM
NON
NÃO
7. Si vous avez répondu oui à la question 6, à quelle date ?
7. Se respondeu SIM à questão 6, indique a data.
8. Avez-vous rejoint volontairement votre pays d’origine ?
8. Regressou ao seu país de origem voluntariamente?
9. Si vous avez répondu oui à la question 8, à quelle date ?
9. Se respondeu SIM à questão 8, indique a data.
Le demandeur d’asile peut donner toutes informations complémentaires :
1 – sur sa présence sur le territoire des Etats membres depuis son départ de son pays d’origine,
2 – sur la présence éventuelle de membres de sa famille, de proches ou autres parents, dans les Etats membres.
O requerente pode fornecer quaisquer informações complementares:
1 - sobre a sua presença no território dos Estados-Membros desde a partida do seu país de origem,
2 - sobre a eventual presença de familiares próximos ou outros parentes, nos Estados-Membros.
7/10
RESUME DE L'ENTRETIEN INDIVIDUEL
RESUMO DA ENTREVISTA PESSOAL
8/10
Liste des pièces à présenter à l’appui de votre demande
(article R. 741-2 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit
d’asile)
Vous devez présenter à l’appui de votre demande d’admission au séjour :
1) le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs  à  sont obligatoires ;
2) quatre (4) photographies d’identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement
ressemblantes ;
3) l’indication d’une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance :
 si vous disposez d’un logement à votre nom : original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité
ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ;
 si vous choisissez l’adresse d’un tiers : une attestation sur l’honneur signée par le tiers selon laquelle il
accepte de recevoir votre courrier, copie de sa pièce d’identité, original et copie d’une quittance ou d’une
facture d’électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ;
 si votre choix se porte sur une association : celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez
présenter une attestation de domiciliation postale établie par l’association moins de quinze jours avant le
dépôt de votre demande en préfecture.
4) si vous les possédez : actes de naissance (le vôtre et celui des membres de votre famille qui vous
accompagnent), document d’identité et/ou de voyage avec lesquels vous êtes entré en France.
Lista dos documentos a anexar ao seu pedido
(Artigo R.741-2 do código de entrada e residência de estrangeiros e do
direito de asilo)
Deve apresentar, juntamente com o seu pedido de autorização de residência, os seguintes documentos:
1) o formulário anexado, preenchido legivelmente em francês, datado e assinado. Os campos de  a  são
de preenchimento obrigatório;
2) quatro (4) fotografias de identidade de rosto, com a cabeça descoberta, em formato 3,5 cm x 4,5 cm,
recentes e perfeitamente idênticas;
3) a indicação de um endereço para onde se pode enviar toda a correspondência:
 se dispõe de um alojamento arrendado em seu nome: original e cópia de um recibo de pagamento de
renda ou de uma fatura de eletricidade ou de telefone com menos de três meses;
 se escolher o endereço de um terceiro: uma declaração escrita assinada pelo terceiro pela qual o terceiro
aceita receber a sua correspondência, cópia do seu documento de identificação, cópia e original de um
recibo de pagamento de renda ou de uma fatura de eletricidade ou de telefone em nome desse terceiro,
com menos de três meses;
 se a sua escolha abrange uma associação: a associação deve ser reconhecida pela prefeitura. Deverá
apresentar uma prova de domiciliação postal emitida pela associação quinze dias antes da entrega do seu
pedido à prefeitura.
4) se os possuir: certidões de nascimento (a sua e a dos membros da sua família que entraram consigo em
França), documento de identificação e/ou de viagem com que entrou em França.
9/10
Dépôt de la demande
Entrega do pedido
Vous devez vous présenter le plus rapidement possible
à la préfecture de (adresse)
Deve apresentar-se o mais rapidamente possível
na prefeitura de (endereço)
Aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture)
(à adapter si réception sur rendez vous)
Nos seguintes dias e horas (a precisar pela prefeitura)
(a adaptar se receção por meio de marcação)
CE DOCUMENT :
1 - NE GARANTIT PAS L'AUTHENTICITE DE L'IDENTITE DU DEMANDEUR
D'ASILE
2 - NE VAUT PAS AUTORISATION DE SEJOUR
O PRESENTE DOCUMENTO:
1 - NÃO GARANTE A AUTENTICIDADE DA IDENTIDADE DO REQUERENTE
DE ASILO
2 - NÃO CONSTITUI AUTORIZAÇÃO DE RESIDÊNCIA
10/10