Carotis-TEA mit Reinseration in die Arteria carotis externa, eine

Transcrição

Abteilung Allgemein- und Gefäßchirurgie
(Gefäßzentrum Lippstadt)
Dreifaltigkeits-Hospital Lippstadt
Leiter: Prof. Dr. med. Helmut Kogel
Carotis-TEA mit Reinseration in die Arteria carotis externa,
eine neue OP-Variante.
Vergleich mit den bisherigen Standardverfahren.
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der medizinischen Fakultät der Universität Ulm
von
Uwe Gabsch
aus Lippstadt
2005
Amtierender Dekan:
Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin
1. Berichterstatter:
Prof. Dr. H. Kogel
2. Berichterstatter:
Prof. Dr. H. Hamann
Tag der Promotion:
20. Oktober 2006
In Liebe meiner Frau
Dorothea Gabsch
gewidmet
Inhaltsverzeichnis
Seite
I
Abkürzungsverzeichnis
I
1
Einleitung
1
2
Einführung in die Thematik
4
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
Anatomie der hirnversorgenden Arterien
Ätiologie der cerebrovaskulären Insuffizienz
Pathophysiologie der cerebrovaskulären Insuffiziens
Risikofaktoren
Klasssifikation von Hirnarterienstenosen
Diagnostik
Behandlungsmöglichkeiten
Komplikationsmöglichkeiten
4
7
9
10
12
14
19
31
3
Material und Methoden
33
3.1
3.2
3.3
3.4
Einschlußkriterien
Durchführung
Verlaufskontrolle und Nachuntersuchung
Datengewinnung und Statistik
34
35
39
39
4
Ergebnisse
44
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
Demographische Patientendaten und Risikofaktoren
Geschlechtsverteilung
Altersverteilung
Risikofaktoren
44
45
45
47
4.2
Stenosegrad, Symptomatik und Befundeinteilung
49
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.2.6
4.2.7
4.2.8
Seitenlokalisation
Stenosegrad
Verteilung der übrigen Parameter
Abhängigkeit Stenosegrad – neurologische Symptomatik
Anzahl erkrankter hirnversorgender Gefäße
Neurologisches Stadium und CT-Befund
Präoperative Befunde Duplexsonographie
Präoperative Befunde Angiographie
49
50
52
54
54
57
58
60
4.3
Vergleich der Untersuchungsverfahren
61
4.3.1
4.3.2
4.3.3
OP-Befund versus Angiographiebefund
Angiographiebefund versus Duplexbefund
OP-Befund versus Duplexbefund (Stenosegrad)
61
64
68
4.4
OP-Verfahren
69
4.4.1
Clampingzeiten
71
4.5
Postoperativer Verlauf und Outcome
74
4.5.1
4.5.2
4.5.2.1
4.5.2.2
4.5.2.3
4.5.2.4
4.5.2.5
4.5.3
4.5.4
4.5.5
4.5.6
4.5.7
Komplikationen Reinserationsmethode (Gruppe A)
Komplikationen Standardmethode (Gruppe B)
TIA
Wundinfekt
Hämatombildung, revisionspflichtige Nachblutung
Nervenverletzung
Apoplex und Tod
Komplikationsrate gesamt
Ergebnisse der Nachuntersuchungen und Duplexkontrollen
Nachuntersuchungsergebnisse postoperativ
Nachuntersuchungsergebnisse Langzeitverlauf
Follow-Up
76
76
76
77
78
79
79
80
80
83
84
85
5
Diskussion
86
6
Zusammenfassung
102
7
Literaturverzeichnis
104
8
Danksagung
113
9
Lebenslauf
114
I. Abkürzungsverzeichnis
ACAS:
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
ACC:
Arteria Carotis Communis
ACE:
Arteria Carotis Externa
ACI:
Arteria Carotis Interna
AHA:
American Heart Assosiation
Art.:
Arterie
ASS:
Acetylsalicylsäure
AVK:
Arterielle Verschlusskrankheit
CBF:
Cerebraler Blutfluss
CT:
Computertomographie
CW:
Continuos Wave (Dopplersonographietechnik)
D:
größter Durchmesser
d:
kleinster Durchmesser
DSA:
Digitale Subtraktionsangiographie
ECST:
European Carotid Surgery Trial
EEG:
Elektroencephalogramm
EVEREST
EVERsion carotid Endarterectomy versus Standard Trial
HIT:
Heparininduzierte Thrombocytopenie
I.E.:
Internationale Einheiten
i.v.:
Intravenös
KHK:
Koronare Herzkrankheit
I
kHz:
Kilo-Hertz
Max:
Maximum
mg:
Milligramm
MHz:
Mega-Hertz
Min:
Minimum
min:
Minute
ml:
Milliliter
MW:
Mittelwert
N.:
Nervus
n:
Anzahl
NASCET:
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
NMR:
Nuclear Magnetic Range (Kernspin-Tomographie)
NNT:
Numbers Neaded to Treat (erforderliche Behandlungsanzahl)
OP:
Operation
PRIND:
Prolongiert Reversibles Ischämisches Neurologisches Defizit
PTA:
Percutan Transluminale Angioplastie
PTFE:
Polytetrafluorethylen
PW:
Pulsed Wave (Dopplersonographietechnik)
SD:
Standardabweichung
TEA:
Thrombendarteriektomie
TIA:
Transitorisch Ischämische Attacke
TOF:
Time Of Flight (Kernspinangiographietechnik)
II
1
1. Einleitung:
Die Häufigkeit von Schlaganfällen in Deutschland wird von Einhäupl mit
350.000 bis 400.000 pro Jahr angegeben. Bei einem Anteil von 80%
gefäßbedingter Ereignisse (320.000) gehen ca. 60-70% auf Veränderungen der
extrakraniellen, hirnversorgenden Arterien zurück, das sind absolut ca. 210.000
Ereignisse (18).
Aktuelle Studien belegen einen eindeutigen Zusammenhang
zwischen dem Ausmaß der Stenose einer hirnversorgenden Arterie und der
resultierenden Schlaganfallgefahr. Hamann beschreibt für asymptomatische,
hochgradige Carotisstenosen über 70% ein Schlaganfallrisiko von 2-5%, für
symptomatische Stenosen über 70% ein Schlaganfallrisiko von 12-30% und für
Stenosen über 70% und bereits stattgehabtem Schlaganfall ein Reapoplexrisiko
von 25-45 % (26)! Ähnliche Zahlen nennt auch Eckstein in einer ausführlichen
Analyse verschiedener Einflussfaktoren auf das Ergebnis nach Carotisoperation
mit Betrachtung der Risikoreduktion und Berechnung der Anzahl von
Behandlungen die erforderlich sind, um in einem bestimmten Zeitraum einen
Schlaganfall zu verhindern (Numbers neaded to treat, NNT) (17).
Auch durch die bekannten und groß angelegten multizentrischen Studien
NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) und
ECST (European Carotid Surgery Trial) konnte gezeigt werden, dass sich durch
eine gute operative Behandlung in Kombination mit der besten medikamentösen
Therapie das Schlaganfallrisiko um den Faktor 6 bis 10 senken lässt (21, 22, 24,
55). Dieser Effekt konnte auch für asymptomatische Patienten in der ACAS –
Studie (Asymptomatic Carotid Arteriosklerosis Study) bei einer niedrigen
Komplikationsrate der operierenden Abteilung (Apoplexrate und Mortalität
unter 6 %) nachgewiesen werden (14, 17, 23, 27, 55).
1
2
Das Wirkprinzip der Operation besteht in der Beseitigung von hämodynamisch
relevanten
Stenosen
Bluteinstromes
mit
sowie
Wiederherstellung
der
Beseitigung
eines
von
guten
cerebralen
Emboliequellen
aus
Plaqueaufbrüchen mit Bildung von Ulcerationen. Zahlreiche operative
Strategien wurden entwickelt und modifiziert um das perioperative Risiko und
die
Komplikationsrate
dieses
sensiblen
Eingriffes
zu
verbessern.
Im
Verschluss
der
wesentlichen haben sich folgende OP-Techniken durchgesetzt:
• Offene
Ausschälung
der
Carotisbifurkation
sowie
Arteriotomie durch Patchplastik (z.B. Dacron, Goretex, Vene) oder
Direktnaht.
• Eversionsendarteriektomie, Reanastomosierung mittels Direktnaht.
• Kürzungsoperation mit Direktnaht.
• V-Y-Plastik mit Direktnaht.
• Endovasculäre Verfahren mit Dilatation der Arteria carotis interna,
überwiegend mit Implantation eines Stent.
Die führenden Kriterien zur Qualitätsbeurteilung der rekonstruktiven Chirurgie
der hirnversorgenden Arterien sind insbesondere die Rate an neurologischen
Ereignissen (passager in Form einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA)
oder einer Amaurosis fugax, permanent in Form eines Apoplexes) sowie die
Zahl an Todesfällen. Weiterhin gilt als Qualitätsmerkmal eine niedrige lokale
Komplikationsrate
für
postoperative
Infektionen,
Nachblutungen,
Rezidivstenosen, Aneurysmabildungen oder Gefäßverschlussprozessen. Dabei
ist der Anteil an Rezidivstenosen innerhalb des ersten Jahres postoperativ als
Frühkomplikation meist als technischer oder methodischer Fehler zu werten (10,
11,12,13, 30, 38, 66).
2
3
Im folgenden sollen anhand einer prospektiven, nicht randomisierten klinischen
Studie die Ergebnisse einer neuen Methode, nämlich der offenen Ausschälung
der Carotisgabel mit Reinseration der Arteria carotis interna in die durch
Längsinzision vorbereitete Arteria carotis externa mit den vorgenannten
Standardmethoden bezüglich postoperativem Outcome und Komplikationsspektrum verglichen werden.
3
4
2. Einführung in die Thematik
2.1 Anatomie der hirnversorgenden Arterien:
Aus dem Aortenbogen entspringt im Regelfall zunächst der Truncus
brachiocephalicus der sich aufteilt in die Arteria subclavia dexter und die Arteria
carotis communis (ACC) dexter.
Als zweiter Abgang folgt die Arteria carotis communis (ACC) sinister gefolgt
von der Arteria subclavia sinister. Die ACC teilt sich in variabler Höhe in der
Carotisbifurkation in die Arteria carotis interna (ACI) und externa (ACE) auf.
Während sich die ACE in viele Äste verzweigt, tritt die ACI geradlinig über den
s-förmig geschwungenen Canalis caroticus unter Abgang der Arteria ophtalmica
in die Schädelhöhle ein. Dort teilt sie sich auf in die Endäste der Arteria cerebri
anterior, die sich mit einen Ramus communicans anterior zur Gegenseite
verbindet, und die Arteria cerebri media, die mit einem Ramus communicans
posterior zum hinteren, vertebro-basilären Stromgebiet verbunden ist. Die
Versorgung des vorderen Stromgebietes erstreckt sich auf die frontalen,
zentralen
und
temporalen
Hemispherenanteile,
einschließlich
der
Stammganglien und der Netzhaut des jeweiligen Auges.
Als zweiten Zustrom finden wir das hintere, vertebro-basiläre Stromgebiet. Die
Arteria vertebralis entspringt dorsal aus der Arteria subclavia und zieht ebenfalls
dorsal des Ganglion stellatum zum Foramen transversarium des sechsten
Halswirbelkörpers, verläuft durch die Querfortzatzlöcher der Halswirbelkörper
fünf bis eins, bogenförmig um den Atlasbogen, durchbricht die Membrana
atlanto-occipitalis und tritt über das Foramen occipitale magnum, ventral des
Hirnstammes in die Schädelhöhle ein. Nach Abgabe von Muskelästen und Rami
spinales zur Versorgung der Arteria spinalis anterior sowie der Arteria cerebelli
4
5
inferior posterior vereinigt sie sich mit der Gegenseite zur Arteria basilaris.
Diese gibt neben der Arteria labyrinthi und Rami ad pontem als Hauptäste die
Arteria
cerbelli
inferior
anterior,
Arteria
cerebelli
superior
und
als
Endaufzweigung die Arteria cerebri posterior ab. Letztgenannte anastomosiert
über die Arteria communicans posterior mit dem vorderen Stromgebiet und
komplettiert den Circulus arteriosus cerebri nach Willis, der wie ein
angedeutetes Fünfeck die Hypophyse und das Chiasma opticum umgibt.
Durch diesen „Kreisverkehr“ ist bei kompletter Anlage des Circulus Willisii (bei
50% aller Menschen) ein wichtiger Blutflussverteiler angelegt, der bei
Erkrankung eines Zustromweges
für ausreichende kollaterale, cerebrale
Durchblutungsverhältnisse sorgen kann (12, 29, 68, 70).
Die Versorgung des hinteren Stromgebietes erstreckt sich auf den Hirnstamm,
das Kleinhirn sowie auf die Hinterhauptsregion des Großhirnes, einschließlich
der Sehstrahlung (30, 38, 68, 70).
5
6
Arteria Cerebri anterior
Ramus communicans
anterior
Arteria cerebri media
Arteria carotis interna
Ramus communicans
posterior
Arteria cerebri posterior
Arteria basilaris
Arteria carotis externa
Arteria carotis communis
Arteria vertebralis
Truncus brachiocephalicus
Arteria subclavia
Aortenbogen
Abbildung 1:
Die hirnversorgenden Arterien
6
7
2.2 Ätiologie der cerebrovasculären Insuffizienz:
Ein apoplektischer Insult kann prinzipiell aus zwei Ursachen resultieren:
a) intracerebrale Ischämie ( ca. 80% der Schlaganfälle ) bedingt durch:
1. Hirnembolie
2. hochgradige Stenosierung einer zuführenden Arterie oder der Endäste
3. Verlaufsanomalie einer zuführenden Arterie (Knickstenose)
4. Gefäßspasmus
5. Thrombose
b) intracerebrale Blutung ( ca. 20% der Schlaganfälle ) bedingt durch:
1. Hypertone Rhexisblutung
2. Gefäßmißbildung (z.B. Hirnarterienaneurysma)
3. Posttraumatische Blutung
4. Marcumar-Blutung (26, 38).
Eine intracerebrale Blutung entsteht wohl am häufigsten im Rahmen einer
hypertensiven Krise. Die Behandlung ist eine Domäne der inneren Medizin
sowie der Neurochirurgie.
7
8
Intracerebrale Ischämien durch embolischen Verschluss einer Hirnarterie
trennen sich ätiologisch in die zwei Gruppen
a) cardiale Emboliequelle:
Hier sind besonders zu nennen intracavitäre Thromben
bei Herzinfarkt,
Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern), Herzwandaneurysma, gekreuzte
Embolie bei Beinvenenthrombose und offenem Foramen ovale sowie
Klappenvitien und Klappenvegetationen (10, 12, 38).
b) arterio-arterielle Emboliequelle:
Ulceröse Läsionen der Aorta, der Stammarterien und besonders hochgradige
Stenosen der ACI mit ulceröser Plaqueoberfläche und Auflagerungen von
emboliefähigem Material sind hier der Ausgangspunkt für Embolien (41, 63,
65).
Intracerebrale Ischämien durch Minderperfusion entstehen auch durch
hochgradige, vorgeschaltete Stenosen mit Senkung des maximalen Blutflusses
sowie Dissektionen mit ventilartigem Verschluss des Gefäßlumens nach Einriss
der Intima (8).
Eine Sonderstellung nehmen die Verlaufsanomalien der ACI in Form der
sogenannten Knickstenosen ein.
Hier unterscheiden wir den
Typ I:
C-förmige Knickbildung,
Typ II:
Schlingenbildung (Coiling), und den
Typ III:
Z- oder S-förmige Knickbildung.
8
9
Die teilweise stark mäanderisierenden Knickbildungen vom Typ III können je
nach Kopfdrehung und Einwirkung der Halsmuskulatur für eine kurzfristige,
meist einseitige Unterbrechung der Blutzufuhr sorgen und daher eher
unspezifische, flüchtige und schwindelartige Missempfindungen hervorrufen.
Dies tritt meist erst dann auf, wenn eine fortschreitende Arteriosklerose die
Elastizität der Gefäßwand reduziert (10, 38).
30% der Perfusionsstörungen gehen zu Lasten der präcerebralen, extrakraniellen
Arterien, wobei die Carotisstrombahn, insbesondere die Carotisbifurkation mit
80 % am häufigsten betroffen ist. Dort liegen nahezu alle Stenosen im Bereich
bis 2 cm distal der Bifurkation. Gründe hierfür scheinen der Stromteilereffekt
der Carotisgabel mit dadurch entstehenden Turbulenzen und Ablösezonen des
Blutstromes zu sein (26, 38).
Der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung liegt zwischen dem 60. und 80.
Lebensjahr wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen (10, 30, 38, 66).
2.3 Pathophysiologie der cerebrovaskulären Insuffizienz:
Das gesunde Herz-Kreislaufsystem durchblutet das Gehirn als wichtigstes
Steuerungszentrum über die 4 hirnversorgenden Arterien
mit 20 % des
Herzzeitvolumens. Dabei liegt der cerebrale Blutfluss (CBF) bei etwa
55ml/100gHirngewebe/min. Die Steuerung des Blutflusses ist autonom in
Abhängigkeit vom Blutdruck und dem Kohlendioxidgehalt des Blutes. Diese als
Bayliss-Effekt beschriebene Autoregulation hält den cerebralen Blutfluss trotz
wechselnder systemischer Blutdruckwerte weitgehend konstant. Bei Vorliegen
9
10
von Stenosen der hirnversorgenden Arterien, insbesondere Auftreten von
plötzlichen Verschlussprozessen mit Wegfall von Kompensationsmöglichkeiten,
kann die Autoregulation an ihre Grenzen stoßen und es kommt zum langsamen
oder auch drastischen Abfall des cerebralen Blutflusses.
Zwischen 25 und 20 ml/100gHirngewebe/min zeigen sich erste EEGVeränderungen
mit
progredienten
Verlangsamungen
und
Aktivitäts-
minderungen. Sinkt der CBF unterhalb des kritischen Residualblutflusses von
17ml/100gHirngewebe/min zeigt sich im EEG eine Nulllinie. Bei einem CBF
unter 12 – 15ml/100gHirngewebe/min erlöschen auch evozierte Potentiale. In
Abhängigkeit von der Zeitdauer der kritischen Durchblutungsstörung führt der
Sauerstoffmangel über die Penumbra zu Membranversagen und Zelltod. Die
abgestorbenen Anteile des Gehirngewebes demarkieren sich als Infarktarreale.
Bei rechtzeitiger Wiederherstellung der Durchblutung können sich die
Gewebeanteile in der Penumbra teilweise wieder erholen und ihre Funktion
wieder aufnehmen (38, 40).
2.4 Risikofaktoren:
Als führende Risikofaktoren, welche das Auftreten von Arteriosklerose und
Schlaganfällen begünstigen, gelten heute die Hypertonie, Nikotinabusus,
Diabetes Mellitus, andere arteriosklerotische Manifestationen wie koronare
Herzerkrankung und periphere arterielle Verschlusskrankheit, Adipositas,
Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Alter und Geschlecht. Der Häufigkeitsgipfel
der Erkrankung liegt in der 6. und 7. Dekade wobei Männer häufiger betroffen
sind als Frauen ( 66% Männer versus 34% Frauen in der ACAS-Studie, 54%
Männer
versus
46%
Frauen
im
eigenen
10
Patientengut).
Signifikante
11
geschlechtsspezifische Unterschiede im Outcome nach Carotis-OP wurden in
den meisten Studien nicht beobachtet (23, 34, 54, 59).
Ein wichtiger und gut zu behandelnder Risikofaktor stellt die Hypertonie dar.
Das relative Schlaganfallrisiko ist bei Hypertonikern ca. drei mal höher als in
der Normalbevölkerung. Das perioperative Risiko ist ebenfalls deutlich erhöht.
Die Einstellung der Blutdruckwerte möglichst nah an den Normalbereich,
sowohl systolisch als auch diastolisch, senkt die Inzidenz von Schlaganfällen
und stellt somit einen wichtigen Faktor zur Primär- und Sekundärprävention
dar (27, 30, 60).
Der Nikotinabusus erhöht das Schlaganfallrisiko um ca. 50% (54). Hier greift
die Primär- und Sekundärprävention durch Aufklärungsmaßnahmen und
therapeutischer
Unterstützung
zur
Erreichung
des
Behandlungszieles
Nikotinkarenz.
Die Faktoren Adipositas, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie sind oft eng
miteinander verknüpft. Auch hier sorgt die interdisziplinäre Behandlung für eine
Risikosenkung (27, 30, 54).
Eine begleitende koronare Herzerkrankung findet sich bei ca. 40 % der Patienten
(49,7% im eigenen Patientengut). Oft ist präoperativ eine Risikoabwägung
erforderlich,
ob
primär
eine
Carotis-OP,
ein
koronarer
Revaskularisationseingriff oder selten eine Simultan-OP durchgeführt werden
muss. Die Simultanoperation ist jedoch mit einer deutlich erhöhten
Komplikationsrate belastet (20, 72).
Die Effekte der Behandlung von Risikofaktoren auf Apoplexrisiko und
Stenoseprogression, modifiziert nach Biller und Diener, zeigt die folgende
Tabelle 1 (27):
11
12
Tabelle 1:
Bedeutung und Einfluß der konservativen Behandlung von Risiko-
faktoren der Arteriosklerose auf das Apoplexrisiko und den Stenosegrad von
Carotisstenosen
Risikofaktor
Bedeutung
Therapie
Effekt auf
Apoplexrisiko
Effekt auf
Stenosegrad
Hypertonie
hoch
Medikamente
Salzrestriktion
- 20%
Progressions
reduktion
Rauchen
mittel
Nikotinkarenz
-10%
unklar
Hyperlipidämie
mittel
Diät, Statine
-5%
ProgressionsReduktion
Diabetes Mellitus
mittel
Diät, Insulin
Medikamente
-5%
unklar
Adipositas
unklar
Reduktion
unklar
unklar
2.5 Klassifikation von Hirnarterienstenosen:
Eine diagnostizierte hochgradige Stenose einer hirnversorgenden Arterie ohne
anamnestischen oder klinischen Nachweis einer Halbseitensymptomatik oder
occulären Symptomatik bildet das Stadium I.
Im Stadium II finden wir flüchtige neurologische Symptome mit vollständiger
Rückbildung innerhalb von 24 Stunden, definiert als
transitorisch ischämische Attacke (TIA) oder eine
Amaurosis fugax (flüchtige einseitige occuläre Erblindung, häufig rezidivierend,
mit einer Zeitdauer von wenigen Minuten).
12
13
Das Stadium III ist gekennzeichnet durch ein partiell reversibles Ereignis
(Stadium III a, PRIND) oder durch eine zunehmende neurologische
Symptomatik (Stadium III b, progressive stroke).
Der vollständige Schlaganfall
(complete stroke) mit bleibenden und oft
schweren Defektzuständen bildet das Stadium IV ( über die vierte Woche
hinaus ) (30, 38, 66).
Auf Grund der oben genannten Versorgungsbezirke der einzelnen Endarterien
lassen sich bereits aus der vorliegenden Symptomatik oft präzise Rückschlüsse
auf die zugehörige Gefäßprovinz ziehen. Wir unterscheiden daher prinzipiell
eine Hemispherensymptomatik, bezogen auf die jeweilige versorgende ACI aus
dem vorderen Stromgebiet, von einer vertebro-basilären Symptomatik bezogen
auf das hintere Stromgebiet.
Tabelle 2:
Zuordnung neurologischer Symptome zum Versorgungsgebiet der
betroffenen hirnversorgenden Arterien:
Hemispherensymptomatik
vertebro-basiläre Symptomatik
Hemiparese
Schwindel
Amaurosis fugax
homonyme Hemianopsie
Hemiparästhesie
wechselnde Sehstörungen
Aphasie
Bewustseinsstörungen
Drop attacks
verwaschene Sprache
13
14
Weitere differentialdiagnostische Abklärung ist zu zahlreichen cerebralen, nicht
durchblutungsbedingten Symptomen erforderlich. Genannt seien hier die
• Migräne mit Aura,
• fokale epileptische Anfälle,
• periphere Nervenläsionen ( Mononeuritis, Radikulopathie ),
• labyrinthäre Läsionen (Morbus Meniere, gutartiger paroxysmaler
Lagerungsschwindel, Neuritis Nervi vestibularis ),
• Subarachnoidalblutung ( Vasospasmen ),
• Angiome ( Steal-Effekte ),
• intrazerebrale Blutungen / chronisch subdurales Hämatom,
• Hirntumore,
• Multiple Sklerose,
• metabolische Entgleisungen (Hypoglykämie, Hypocalcämie, Hyponatriämie ) sowie
• psychische Erkrankungen ( Hyperventilationssyndrom, Panikattacken )
(8, 27, 30, 60).
2.6 Diagnostik:
2.6.1 Ultraschall:
Ultraschallverfahren sind zur Screeninguntersuchung der ersten Wahl geworden.
Verwendung finden die bidirektionale CW-Dopplersonographie, Duplexsonographie und die transcranielle PW-Dopplersonographie.
14
15
Die
CW-Doppleruntersuchung
liefert
Informationen
über
die
Blutflussgeschwindigkeit und Blutflussrichtung. Somit sind Aussagen möglich
über das Vorliegen von hämodynamisch relevanten Stenosen über 50%
Lumeneinengung sowie über Vorhandensein von Knickbildungen nebst
Strömungsumkehr in den Vertebralarterien oder in der Arteria supratrochlearis
bei Verschlussprozessen mit Einspringen der extra – intracraniellen Kollateralen
(68).
Mit der farbcodierten Duplexsonographie gewinnt man zusätzlich Erkenntnisse
über die Morphologie, Ausdehnung, Oberflächenbeschaffenheit und Binnenstruktur von stenosierenden arteriosklerotischen
Plaques. Auch Pseudo-
occlusionen, Aneurysmabildungen sowie Schlingen- und Knickbildungen
können gut erkannt werden. Ferner kommen nebenbefundlich Verlagerungen
der ACC durch Strumabildung, Lymphknotenvergrösserungen, Halscysten und
Aufweitung der Carotisgabel nebst nachweisbarer Raumforderung bei
Glomustumoren zur Darstellung (7, 34, 57, 64, 68, 70, 71).
Fehlermöglichkeiten bei der Stenosegradbestimmung kommen vor bei nahezu
binnenechofreien Thrombenauflagerungen ( Stenose wird unterschätzt ) und bei
sogenannter harter Plaquestruktur mit kompletter, zirkulärer Schallauslöschung
durch Gefäßwandverkalkung (41). Zur Einschätzung des Stenosegrades werden
mehrere Parameter herangezogen. Dadurch kann der erfahrene Untersucher mit
95% Wahrscheinlichkeit mit dem Ergebnis der Angiographie übereinstimmen
(7, 26).
Nachfolgend eine tabellarische Zusammenfassung der Entscheidungskriterien
zur Bestimmung des Stenosegrades in Anlehnung an Widder (26, 69):
15
16
Tabelle 3:
Entscheidungskriterien zur Bestimmung des Stenosegrades bei
Anwendung von Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden
Arterien
Stenosegrad
<50 % 60%
70%
80%
90%
95%
100%
Direktionale Dopplersonographie
Arteria supratrochlearis
-
-
-
+
++
++
++
CW-4-MHz, systolische Frequenz- <4
shift in kHz
4
7
10
>10
Duplexsonographie, Plaque- und
Stenosemorphologie
++
+
+
+
+
+
+
Poststenotische Veränderungen
ACI
-
-
+
+
++
++
0
Prästenotische Veränderungen
ACC
-
-
-
+
++
++
++
variabel 0
CW-4-MHz: Bidirektionale Doppleruntersuchung mit 4 Megahertz-Sonde, kHz: Kilo-Hertz, ACI:
Arteria Carotis Interna, ACC: Arteria Carotis Communis, - : keine Veränderung + : Nachweis einer
stenosebedingten Veränderung, ++ : ausgeprägter Nachweis einer stenosebedingten Veränderung, 0 :
kein Flussnachweis, Gefäß nicht darstellbar
Ergänzend
dazu
liefert
die
transkranielle
PW-Dopplersonographie
Informationen über den intracraniellen Blutfluss, hämodynamische Konsequenz
von vorgeschalteten Stenosen (durch Asymmetrie des Flusses in beiden Arteriae
cerebri mediae ), sowie Kollateralisierung über den Circulus arteriosus Willisii.
Zum Nachweis für unter Ruhebedingungen unerkannte Veränderungen kann die
cerebrovaskuläre Reservekapazität durch einen Hyperkapnietest mit definierter
Anhebung des Kohlendioxidgehaltes im Blut oder einem Azetazolamidtest
bestimmt werden. Als Suchtest eignet sich hier auch der Atemanhaltetest bei
kooperativen Patienten (26, 70).
16
17
2.6.2 intraarterielle digitale Sutraktionsangiographie ( DSA ):
Die cranielle Angiographie in DSA-Technik ist ungebrochen der Goldstandard
in der Beschreibung und Graduierung von Veränderungen der hirnversorgenden
Arterien. Bei der Untersuchung werden Serienangiographieen aller 4
hirnversorgenden Arterien in unterschiedlichen Ebenen als Übersichtsangiographie oder als selektive Darstellung zur Feinanalyse angefertigt. Der
Stenosegrad kann leicht am Angiographiebildschirm computerunterstützt
berechnet werden. Hier sind zwei Methoden gebräuchlich.
Die NASCET – Methode berechnet den Stenosegrad aus dem Durchmesser der
poststenotischen, normal weiten ACI ( D ) in Bezug zum kleinsten Durchmesser
in der Stenose ( d ).
Die ECST – Methode berechnet den Stenosegrad aus dem größten Durchmesser
des Gefäßlumens auf Höhe der Stenose ( D ) in Bezug zum kleinsten
Durchmesser in der Stenose ( d ).
Die Berechnungsformel lautet:
Stenosegrad % = (D-d) / 100 D
Während die ECST-Methode den lokalen Stenosegrad ermittelt, bestimmt die
NASCET – Methode den relativen Stenosegrad zur nachgeschalteten
Strombahn. Letztere Methode ist daher wesentlich häufiger gebräuchlich und
wurde auch im eigenen Patientengut zur Stenoseberechnung verwendet (21, 22,
24).
Als invasives Verfahren ist die DSA mit einem Eingriffsrisiko behaftet welches
zwischen 2 – 4% für alle Komplikationen angegeben wird. Darunter fallen
lokale Komplikationen wie Hämatombildungen und arterio-venöse Fisteln an
17
18
der Punktionsstelle sowie zwischen 0,1–0,6% neurologische Komplikationen,
insbesondere nach selektiven Katheterisierungen einzelner hirnversorgender
Arterien. Des weiteren ist neben der Strahlenbelastung die Gabe von einem
ionischen Kontrastmittel erforderlich mit dem Risiko der allergischen Reaktion,
einer hyperthyreoten Krise sowie von Nierenversagen (26, 30, 38).
2.6.3 CT – und NMR – Angiographie:
Als moderne Alternativen etablieren sich die CT-Angiographie und die NMR Angiographie. Bei diesen Verfahren werden aus den errechneten Datensätzen
durch
entsprechende
Software
dreidimensionale
Rekonstruktionen
der
Gefäßverläufe errechnet und dargestellt. Dabei kommt die NMR-Angiographie
ohne Strahlenbelastung und ohne ionische Kontrastmittel aus.
Die gelieferten Bilddokumente können auf Grund der dreidimensionalen
Rekonstruktion aus schichtweise gewonnen Daten Fehler enthalten. Diese
können vermutlich durch Weiterentwicklung der vorhandenen Technik
minimiert werden (dreidimensionale time of flight NMR-Angiographie TOF) (4,
14, 29). Gut beurteilen lässt sich mit der NMR-Angiographie das Vorliegen von
Dissektionen sowie die Kollateralversorgung über den Circulus Willisii (8, 29).
Sollten diskrepante Befunde zwischen Ultraschalluntersuchung und NMRAngiographie
oder
CT-Angiographie
bestehen,
sollte
mit
der
Goldstandardmethode DSA die definitive Klärung herbeigeführt werden (4, 14,
26, 30, 38, 44).
18
19
2.6.4Klinische Untersuchung:
Die klinisch Untersuchung besteht aus der Tastuntersuchung der Pulsqualitäten
am Hals und an beiden Armen, der Auskultation der Halsschlagadern sowie der
Blutdruckmessung an beiden Armen. Eine Blutdruckdifferenz zwischen rechtem
und linkem Arm deutet auf Verschlussprozesse des Truncus brachiocephalicus,
des Aortenbogens oder der Arteria subclavia sinister hin. Hochgradige Stenosen
verursachen häufig auskultierbare systolische Strömungsgeräusche (26). Bei
tastbarer Raumforderung hilft das Zeichen nach Fontain (gute Verschieblichkeit
saggital, fehlende Verschieblichkeit cranio-caudal) sowie das Pulsationszeichen
nach Kocher nebst dem bimanuellen Tastbefund von extern und oral einen
Glomustumor von anderen Raumforderungen (Lymphknoten, Halscysten) zu
unterscheiden (35).
2.7 Behandlungsmöglichkeiten:
Die Therapie der Carotisstenose findet in einem interdisziplinären Umfeld statt.
Beteiligt sind neben den Hausärzten im konservativen Bereich Angiologen,
Kardiologen, Diabetologen, Neurologen und Internisten. Diese kooperieren mit
den operativ tätigen Gefäßchirurgen, Kardiochirurgen, interventionell tätigen
Neuroradiologen sowie Neurochirurgen.
2.7.1 Konservative Behandlung:
Als Basismaßnahme gilt die Aufklärung der Bevölkerung und besonders der
Patienten über die Bedeutung der vermeidbaren Risikofaktoren. Dadurch kann
19
20
im Sinne einer Primär- und Sekundärprävention die Entstehung oder die
Progression der Grundkrankheit Artheriosklerose günstig beeinflusst werden
(27).
Zur medikamentösen Behandlung kommen Thrombocytenaggregationshemmer
wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ticlopidin zur Anwendung. Die Gabe von
ASS soll die Bildung von Thromben besonders im Bereich ulceröser
Arterioskleroseplaques sowie im Bereich von Turbulenz- und Ablösezonen
verringern und somit die Schlaganfallrate senken. Dieser Effekt ist für
asymptomatisch Stenosen noch nicht eindeutig geklärt. Wegen synergistischer
Effekte an anderen Lokalisationen (periphere AVK, KHK) wird die Gabe
dennoch empfohlen. Symptomatische Patienten mit und ohne OP-Indikation
sollten generell mit einem Thrombocytenaggregationshemmer behandelt werden
(27, 30, 38, 55).
Eine Antikoagulation ist mit Heparin im Akutfall oder zur Vermeidung eines
Carotisverschlusses bei subtotaler Stenose bevorzugt kontinuierlich intravenös
PTT-gesteuert einzuleiten. So kann ein notwendiger Zeitraum bis zur
Durchführung des operativen Eingriffes gut überbrückt werden. Eine
Dauerantikoagulation z.B. mit Phenprocoumon als Ersatz für eine operative
Sanierung einer Carotisstenose ist nicht indiziert (18, 27, 30, 38). Lediglich bei
Hochrisikopatienten mit stark erhöhtem OP-Risiko und kurzer Lebenserwartung
lässt sich ausnahmsweise eine rein konservative Behandlung rechtfertigen (19).
2.7.2 Operative Behandlung, Indikationsstellung:
Die
Indikationsstellung
zur
Carotisoperation
wird
durch
die
großen
multizentrischen Studien NASCET, ECST und ACAS überprüft. Für die
Operation asymptomatischer Patienten wird eine strenge Selektion risikoreicher
Stenoseformen sowie eine nachgewiesene niedrige Komplikationsrate der
20
21
operierenden Fachabteilung (Letalität und Apoplexrate unter 3%) gefordert (21,
22, 23, 24).
Folgende Kriterien gehen mit einer erhöhten Schlaganfallgefahr einher:
Stenosegrad ( je höher desto risikoreicher )
Stenoseprogression ( je rascher die Progression desto risikoreicher )
Ulzerierte Plaque ( oft reichlich emboliefähiges Material intraluminal )
Echoarme Plaque
Frische Thrombenauflagerungen
Dissektion
Kurz zurückliegende Symptomatik
Eingeschränkte cerebrovaskuläre Reservekapazität
Schlechter Kollateralflow ( transkranieller Doppler )
Dem gegenüber steht ein erhöhtes lokales und / oder allgemeines OP- und
Schlaganfallrisiko:
Tandemstenosen
Hochliegende Carotisbifurkation
Weit nach cranial reichende Stenose
Schwere cardiale / allgemeine Grunderkrankung
Große Infarktdemarkierungen im craniellen Computertomogramm
(8, 12, 17, 27, 30, 38, 49).
Die korrekte Indikationsstellung ist somit eine verantwortungsvolle Aufgabe für
den Gefäßchirurgen und setzt immer eine individuelle Risikoabwägung unter
Zuhilfenahme der vorgenannten diagnostischen Verfahren voraus. Gemäß der
21
22
Studienaussagen ergibt sich die in Tabelle 4 folgende Therapieindikation für
Carotisstenosen (12, 15, 17, 19, 21, 22, 23, 24, 27, 36, 55):
Tabelle 4:
Operationsindikation von Carotisstenosen in Abhängigkeit vom
Stenosegrad und der Komplikationsrate der operierenden Abteilung
Akzeptable
Apoplexrate/ Letalität
Symptomatische Stenosen
70-99% Stenose
Amaurosis fugax, TIA
50-69% Stenose
Amaurosis fugax, TIA
<6%
<6%
Asymptomatische Stenosen
60-99% Stenose
<3%
60-99% Stenose
Kontralateraler Verschluss / Stenose über 75%
<3%
TIA: Transitorisch Ischämische Attacke
2.7.3 Operative Behandlungsverfahren:
Als
führende
Verfahren
haben
sich
die
offene
Ausschälung
der
Carotisbifurkation mit Verschluss durch Patch (Dacron, PTFE, Vene) oder
Direktnaht, die Eversionsendarteriektomie, die Kürzungsoperation, die V-YPlastik und die interventionellen endovasculären Techniken etabliert.
Für alle offenen chirurgischen Verfahren hat sich eine Hautinzision am
Vorderrand
des
Muskulus
sternocleidomastoideus
mit
anschließender
Präparation der Carotisgabel ohne mechanische Alteration zur Verhütung
embolischer Ereignisse etabliert (No-touch-isolation-Technik nach Imparato).
Besonderes Augenmerk widmet der Operateur der Schonung des Nervus
hypoglossus und des Nervus vagus. Ferner erfolgt möglichst sanfter Hakenzug
22
23
im Bereich des Kieferwinkels um nicht eine Mundastschwäche des Nervus
facialis zu verursachen.
- Offene Thrombendarteriektomie der Carotisbifurkation (TEA):
Nach Ausklemmen der Carotisbifurkation erfolgt eine Längsarteriotomie von
der ACC bis in die ACI über das craniale Plaqueende hinaus. Die stenosierenden
Plaques werden offen ausgeschält. Diese offene Phase kann mit oder ohne
intraluminalem Shunt zur Verkürzung der Ausklemmzeit durchgeführt werden
(10, 11, 25, 27, 30, 38, 66). Bei Bulbusektasie bietet sich ein Gefäßverschluss
mittels Direktnaht an. Bei normalem bis engem Gefäßkaliber ist eine
Patchplastik zur Vermeidung einer nahtbedingten Stenose erforderlich. Als
Patchmaterial verwenden wir üblicherweise Dacron, Alternativen sind PTFE
(Gore-Tex) oder autologe Venenstreifen. Letztere sind wegen der Neigung zur
aneurysmatischen Dilatation nach einigen Jahren weitgehend verlassen worden.
Ein weiterer Nachteil des Venenpatches stellt die Eröffnung eines weiteren OPGebietes sowie der Verbrauch einer autologen Vene (Vena saphena magna), die
als Transplantatgefäß an anderer Lokalisation noch erforderlich sein kann, dar
(10, 11, 12, 28, 30, 32, 33, 38, 53, 66).
23
24
Abbildung 2:
ACI
ACI
ACE
ACE
Stenosierender
Plaque
Patch
ACC
ACC
Patchplastik
ACI: Arteria Carotis Interna, ACE: Arteria Carotis Externa, ACC: Arteria Carotis Communis,
Bei unserem Patientengut erfolgten 139 Eingriffe (70,6 %) in dieser Technik
unter Verwendung eines intraluminalen Shunts sowie Verschluss der
Arteriotomie mit Dacronpatch. Bei 2 Eingriffen (1 %) erfolgte eine Direktnaht
- Eversions-TEA:
Nach Ausklemmen der Carotisgabel wird die ACI in der Bifurkation beginnend
schräg nach caudal abgesetzt und „ wie ein Hemdsärmel auf Links gekrempelt“.
Dabei lassen sich kurzstreckige, stenosierende Plaques leicht ablösen und
entfernen.
Nach erfolgter TEA wird die ACI an der Originalstelle durch eine Direktnaht
reinseriert.
Problematisch wird dieses Verfahren, wenn sehr langstreckige Plaques vorliegen
und ein stufenfreies Auslaufen des Intimazylinders nicht direkt beurteilt werden
kann. Die damit verbundene Dissektions- und Embolisationsgefahr muss durch
24
25
entsprechende Kontrolluntersuchungen (Angioskopie / Angiographie intraoperativ) erkannt und unmittelbar beseitigt werden. Weitere Nachteile ergeben
sich
durch
eine
problematische
Shunteinlage,
bei
hypoplastischer
Carotisbifurkation und bei Problemsituationen wie Rezidiveingriff, Dissektion,
Aneurysma
sowie
einem
extremen
Coiling
mit
nicht
streckbaren
Wandverhältnissen wie bei der fibromuskulären Dysplasie. Die Vorteile
bestehen in einer weitgehend anatomischen Rekonstruktion der Carotisgabel und
der Nahtrekonstruktion ohne Verwendung von Patchmaterialien. Dies ist
vermutlich die Ursache dafür, dass in einigen Studien die Rezidivstenoserate bei
der Eversions-TEA niedriger festgestellt wurde als bei der offenen Ausschälung
mit Patchmaterial. Die meisten Studien zeigen jedoch keinen signifikanten
Vorteil (6, 10, 11, 12, 30, 31, 38, 51).
ACI
ACI
ACI
ACE
ACE
ACE
Eversion
stenosierender
Plaque
Naht
ACC
ACC
ACC
Abbildung 3: Eversions- TEA
Bei unserem Patientengut fand kein Eingriff nach dieser Methode statt.
25
26
- V-Y-Plastik:
Zeigt die ACE einen guten Durchmesser sowie einen zur ACI eng benachbarten
und parallelen Verlauf, kann die offene Ausschälung in Form einer V-Y-Plastik
ausgeführt werden. Die Längsarteriotomie erfolgt dabei von der ACC Y-förmig
in die ACI und ACE. Nach Entfernung des Plaquematerials und Exzision des
Bifurkationsspornes
erfolgt
die
Rekonstruktion
beginnend
mit
einer
transluminalen Hinterwandnaht die zur Vorderwand fortlaufend geschlossen
wird: die Y-förmige Inzision wird V-förmig verschlossen. Dadurch resultiert
eine Verlagerung der Bifurkation nach distal bei autologer Rekonstruktion (30).
ACI
ACI
ACI
ACE
ACE
ACE
Exzision
Inzision
Naht
ACC
Abbildung 4:
ACC
ACC
V-Y Plastik
Bei unserem Patientengut fand kein Eingriff nach dieser Methode statt.
26
27
- Kürzungsoperation:
Bei Knickstenosen wird nach Ausklemmen die ACI ebenfalls schräg an der
Bifurkation abgesetzt, soweit als möglich gestreckt und der „überschüssige“
Gefäßanteil exzidiert. Allfällig vorhandene Abgangstenosen fallen so fort, im
verwendeten Gefäßabschnitt verbleibende Plaquereste können problemlos
ausgeschält werden.
Es folgt auch hier eine Reinseration mittels Direktnaht an der Originalstelle, wie
bei der Eversions-TEA (10, 11, 30, 38, 50, 66).
ACI
ACI
ACE
ACE
stenosierender
Knick
Naht
ACC
ACC
Abbildung 5:
Kürzungsoperation
Bei unseren Patientengut erfolgten 29 Eingriffe ( 14,7 % ) in dieser Technik.
27
28
Ergänzend zu diesen Methoden haben wir seit 1998 eine Modifikation der
bekannten OP-Verfahren durchgeführt:
- Offene Ausschälung mit plastischer Reinseration der ACI in die ACE:
Hier wird genau wie bei den zwei vorgenannten Verfahren die ACI in der
Bifurkation schräg abgesetzt, anschließend jedoch bis über die Stenose hinaus
auf der der ACE zugewandten Seite nach cranial längs inzidiert. Nach
stufenfreier Ausschälung, die jetzt unter Sicht optimal durchgeführt werden
kann, erfolgt eine Längsarteriotomie der ACE auf der der ACI zugewandten
Seite bis auf die gleiche Höhe der Längsarteriotomie der gestreckten ACI und
anschließend die Reinseration der ACI mittels Direktnaht. Es handelt sich also
um eine Kombination zwischen der Kürzungsoperation und der V-Y-Plastik mit
Distalverlagerung der Bifurkation.
Der Hauptvorteil dieser Methode ist die direkte optische Kontrolle der distalen
Intimastufe unter Sicht. Dissektionen oder verbliebene Flaps der Intima können
direkt erkannt und beseitigt werden. Das sorgt für eine niedrige neurologische
Komplikationsrate, die eng an die Qualität der chirurgischen Technik gekoppelt
ist. Im Übrigen nutzen wir die Vorteile der Eversions-TEA, insbesondere die
anatomische Rekonstruktion der Carotisgabel sowie die Einsparung von
Patchmaterial. Voraussetzungen sind ein genügend großer Durchmesser von
ACE und ACI sowie eine normal gelegene Bifurkation. Hilfreich ist eine
begleitende Elongation. Eine Kontraindikation sehen wir bei einer sehr weit
cranial gelegenen Bifurkation mangels Präparationfreiheit an der ACE.
28
29
ACI
ACI
ACI
ACE
ACE
ACE
Inzision
bis in die
ACE
Plaque
Naht
ACC
Abbildung 6:
ACC
ACC
Reinserationstechnik
Bei unserem Patientengut erfolgten 27 Eingriffe ( 13,7 % ) in dieser Technik.
In der überwiegenden Mehrzahl werden die operativen Eingriffe der
hirnversorgenden Arterien in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Eine Operation
in Lokalanästhesie ist jedoch ebenfalls möglich und wird von einigen Autoren
sogar bevorzugt (5, 73).
Alle genannten Verfahren können auch bei der operativen Behandlung der
Rezidivstenose eingesetzt werden. Bei starken Vernarbungen im ehemaligen
OP-Gebiet ist eine retrojuguläre Darstellung der Carotisbifurkation möglich
(58). Sollte die lokale Rekonstruktion der Carotisgabel mit den oben genannten
Verfahren nicht möglich sein, stehen als Ausweichverfahren das Interponat
(Prothese oder autologe Vena saphena magna) oder eine Transposition der ACI
auf die ACE zur Verfügung (30, 45, 52, 56).
29
30
Im Falle einer Notfall-TEA bei frischem Verschluss der ACI auf dem Boden
einer hochgradigen Stenose und intracerebralen Gefäßverschlüssen kann die
offene Ausschälung der Carotisbifurkation auch mit einer intraoperativen
Embolektomie und intraarterieller Lysebehandlung der intracraniellen Gefäße
kombiniert werden (15, 65).
Als alternatives Verfahren zur offenen Carotis - TEA hat sich seit einigen Jahren
die percutan transluminale Dilatation und Stentapplikation etabliert.
Hierbei handelt es sich um ein Katheterverfahren bei dem über eine transfemoral
eingebrachte Gefäßschleuse die Sondierung der ACI unter Durchleuchtungsund Angiographiekontrolle erfolgt. Anschließend wird eine Dilatation mit
Ballonkatheter sowie meist eine Stentimplantation vorgenommen. Zum Schutz
vor
cerebralen
Embolisationen
werden
sogenannte
Protektionssysteme
empfohlen. Sie sollen Mikropartikel aus der poststenotischen ACI herausfiltern
um so eine cerebrale Embolisation zu verhindern. Bislang bleibt die Methode
Sonderindikationen vorbehalten, da sie bezüglich Langzeitergebnis und
Offenheitsrate noch nicht mit den offen chirurgischen Verfahren konkurrieren
kann. Die Durchführung erfolgt in aller Regel am wachen Patienten in
Lokalanästhesie der Punktionsstelle. In unserer Klinik werden überwiegend
Rezidivstenosen dilatiert, da es sich meist um narbige Stenosen mit niedrigem
Embolisationsrisiko handelt (12, 13, 17, 37,42, 43, 46).
Im betrachteten Patientengut wurde das Verfahren nicht angewendet.
30
31
2.8 Komplikationsmöglichkeiten:
Unter Sofort- und Frühkomplikationen verstehen wir in der Gefäßchirurgie
Komplikationen die im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang zur Operation
bis hin zu einem Jahr postoperativ auftreten.
Hier sind zu nennen:
Allgemeine Komplikationen (kardiovaskuläre Komplikation, Pneumonie,
Harnwegsinfekt, Gerinnungsstörungen), Nachblutung (eventuell revisionspflichtig), Wundinfekt, Nervenverletzung (N. hypoglossus, N. vagus mit
recurrens, N. facialis), Rezidivstenose, Strömungsbeschleunigungen und
Jetphänomene, Aneurysmabildung, Gefäßverschluss (ACI , ACE, ACC),
belassene
Flaps
/
Intimalefzen,
Thrombenablagerungen,
neurologische
Symptomatik (TIA, Apoplex ) und Tod.
Insbesondere das Auftreten von Sofortkomplikationen wird in der Literatur in
der Regel als technischer Fehler gewertet. Die Qualität der handwerklich,
chirurgischen Technik sowie die eigene Qualitätskontrolle trägt hier sehr zur
Senkung der Komplikationsrate bei (10, 11, 30, 38, 48). Duplexsonographisch
können einige der oben genannten Veränderungen im postoperativen Befund
beschrieben werden, auch wenn sie ohne klinische Symptomatik einhergehen
(61).
Als Spätkomplikationen bezeichnen wir solche, die nach einem Jahr
postoperativ auftreten. Hier sind besonders die lokalen Komplikationen wie
Rezidivstenose,
Aneurysmabildung,
Thrombenbesatz
und
neurologische
Symptomatik wichtig (10, 30, 38, 66). Durch die Art der postoperativen
31
32
Nachsorge mit klinischen und duplexsonographischen Kontrolluntersuchungen
müssen
solche
morphologischen
Veränderungen
möglichst
bevor
sie
symptomatisch werden diagnostiziert und behandelt werden.
Die gesamte Komplikationsrate wird in der Literatur mit Werten zwischen
1,5 und 14,3 % angegeben (47, 72).
Unter eingriffsbezogener Morbidität wird in den betrachteten Studien lediglich
das Auftreten bleibender neurologischer Defizite berücksichtigt. Einige Autoren
geben zusätzlich die Rate an passageren Ereignissen (TIA) an. Unter
kombinierter Morbidität / Letalität werden die bleibenden neurologischen
Defizite und die Todesfälle subsummiert. Eine gute gefäßchirurgische Abteilung
sollte die in der ACAS – Studie geforderte Komplikationsgrenze für Morbidität /
Letalität von 6% für symptomatische und 3% für asymptomatische Stenosen
unterschreiten (12, 17, 23, 27).
Die Rate von relevanten Rezidivstenosen mit Korrekturbedarf schwankt je nach
Autor und Verfahren zwischen 1,8 und 6,8 % in Abhängigkeit von der
Beobachtungsdauer (1, 30, 50).
Die vorliegende Arbeit soll überprüfen ob es im eigenen Krankengut bezüglich
OP-Risiko und postoperativem Outcome signifikante Unterschiede zwischen der
Reinserationsmethode und den herkömmlichen OP-Verfahren gibt.
32
33
3. Material und Methoden:
Bei der vorgelegten Arbeit handelt es sich um eine prospektive, nicht
randomisierte Studie über 153 Patienten mit Carotisstenosen, die sich in den
Jahren von Januar 1998 bis März 2001 in der Abteilung Gefäßchirurgie des
Dreifaltigkeits-Hospitals Lippstadt, Chefarzt Prof. Dr. Kogel, zur Operation
vorstellten. Im genannten Zeitraum erfolgten an den 153 Patienten insgesamt
197 Halsschlagaderoperationen.
Es wurden zwei Untersuchungsarme definiert.
Gruppe A:
beinhaltet als Testgruppe alle Halsschlagaderoperationen die mit der neuen
Methode (Reinserationsmethode) durchgeführt wurden.
Gruppe B:
wurden als Kontrollgruppe alle übrigen Halsschlagaderoperationen zugeordnet.
Nach den verwendeten Standardverfahren erfolgte eine Unterteilung in die
Subgruppen
• B1
Carotis-TEA mit Patchplastik (n=139)
• B2
Carotis-TEA mit Direktnaht (n=2)
• B3
Kürzungsoperation (n=29)
33
34
Nach Analyse der relevanten Einflussgrößen wurde folgendes Studiendesign
festgelegt:
3.1 Einschlusskriterien:
• Zur
klaren
Definition
der
Verteilung
und
des
Ausmaßes
von
arteriosklerotischen Verschlussprozessen wurde eine Duplexsonographie der
extrakraniellen Arterien sowie anschließend eine intraarterielle DSA der
extra- und intracraniellen Arterien angefertigt.
• Das Vorliegen von cerebralen Herdbefunden wurde durch craniale
Computertomographie überprüft.
• Die Operationsindikation wurde ausschließlich durch einen Gefäßchirurgen
(Prof. Dr. Kogel) gestellt. Alle mit der Reinserationsmethode durchgeführten
Eingriffe (Gruppe A) wurden nur von einem Operateur (Prof. Dr. Kogel)
ausgeführt. Die Eingriffe der Standardverfahren (Gruppe B) wurden von vier
verschiedenen Operateuren ausgeführt.
• In der postoperativen Nachbeobachtungsphase war eine regelmäßige
duplexsonographische Überprüfung der extrakraniellen hirnversorgenden
Arterien erforderlich.
Ultraschallbefunde und Krankenunterlagen mussten für das Follow-Up
vollständig vorliegen.
34
35
3.2 Durchführung:
3.2.1 Duplexsonographie:
Alle Duplexuntersuchungen wurden von einem Untersucher (Doktorand) im
Rahmen
der
gefäßchirurgischen
Spezialsprechstunde
mit
einem
Sonographiegerät der Marke Accuson, Typ XP128, durchgeführt und
ausgewertet. Die Untersuchung selbst erfolgte in Rückenlagerung mit leicht
erhöhtem Oberkörper des Probanden sowie etwa 45° zur Gegenseite gedrehten
und leicht überstreckt gelagerten Kopf. Zur Beurteilung der Morphologie und
Strömungsdynamik wurde jedes Gefäß in Längs- und Transversalschnitten aus
unterschiedlichen Anschallwinkeln betrachtet. Dabei kam zunächst die normale
Ultraschallschnittbild-Untersuchung, anschließend im Doppler-Color-Modus die
Farbdoppler-Untersuchung sowie abschließend im gepulsten Doppler-Modus die
Analyse der Strömungsprofile und Strömungsgeschwindigkeiten zum Einsatz.
Um eine Beeinflussung zu vermeiden, erfolgte die Ultraschalluntersuchung ohne
Kenntnis
der
etwaig
vorliegenden
Vorbefunde
sowie
zwingend
vor
Durchführung einer Angiographie. Die Befunddokumentation erfolgte mit dem
in unserer Klinik etablierten Befundbogen durch Symbole, handschriftliche
Befundbeschreibung, einer Skizze zur besseren Veranschaulichung räumlicher
Lagebeziehungen sowie der üblichen Fotodokumentation. Der Stenosegrad
wurde nach den NASCET-Kriterien mit Bezug auf den Durchmesser der
nachgeschalteten Arteria carotis interna berechnet. Weitere Parameter waren die
Flussgeschwindigkeit sowie Aliasing-Phänomene die auf eine hämodynamische
Relevanz
einer
Gefäßveränderung
hinwiesen.
Zur
Beurteilung
der
Plaquemorphologie verwendeten wir die Einteilung nach Widder (70).
Eine subtile Suche galt dem Nachweis von Unterbrechungen der Plaqueoberfläche, sogenannten Ulcerationen. Ergab die Duplexsonographie zusammen mit
35
36
dem erhobenen klinischen und neurologischen Befund eine mögliche
Operationsindikation, folgte eine intraarterielle DSA der hirnversorgenden
Arterien.
3.2.2 Intraarterielle Angiographie in DSA-Technik:
Alle Angiographien wurden mit einer modernen DSA-Anlage der Firma
Siemens durch eine radiologische Abteilung (Radiologie DreifaltigkeitsHospital, Chefarzt D. Wagner) durchgeführt. Üblicherweise legte der
durchführende Radiologe eine 5 French Gefäßschleuse in Seldingertechnik und
Lokalanästhesie transfemoral ein. Anschließend folgten Serienaufnahmen der
hirnversorgenden
Arterien
in
unterschiedlichen
Projektionen
unter
computergestützter, automatischer Kontrastmittelinjektion.
Auch hier erfolgte die Bestimmung des Stenosegrades nach den NASCETKriterien manuell unter Zuhilfenahme des rechnergestützten Analysenprogramms.
3.2.3 Computertomographie:
Die Computertomographien des Schädels stammten teilweise aus der oben
genannten Abteilung, teilweise wurden auch Fremdaufnahmen aus anderen
Instituten vorgelegt. Zur Beurteilung relevant war das Vorliegen von
36
37
hemisphärischen oder lacunären Infarktarealen sowie der Ausschluss einer
Blutung oder einer anderen Ursache für die vorliegende Hemisymptomatik.
3.2.4 Operationstechnik und Zuordnung zu den Behandlungszweigen:
Alle Operationen erfolgen in Allgemeinanästhesie und Intubationsnarkose. Der
Patient liegt in Rückenlage mit leicht erhobenem Oberkörper, reklinierten Kopf
und leichter Kippung des OP-Tisches zur Gegenseite. Die Hautinzision befindet
sich am Vorderrand des Muskulus sternocleidomastoideus. Nach Durchtrennen
von Platysma und Subcutis erfolgt die Präparation der Carotisbifurkation
schonend in der No-Touch-Isolation Technik sowie Anzügeln der Arteria carotis
communis, externa und interna mit Gefäßzügeln. Intraoperativ zeigt sich selten
nach einer Durchtrennung des Glomusnerven in der Carotisbifurkation eine
starke
Schwankung
im
Blutdruckverhalten
und/oder
eine
ausgeprägte
Bradyarrhythmie (62). Die kreuzenden Venen (Schilddrüsenvene und Vena
facialis) werden zwischen Durchstechungsligaturen durchtrennt. Gegebenenfalls
erfolgt eine Durchtrennung des Ramus superficialis der Ansa cervicalis sowie
eine komplette Mobilisation des Nervus hypoglossus. Nach kompletter
Präparation erfolgt je nach anatomischen Gegebenheiten die Auswahl des
geeigneten OP-Verfahrens und somit auch die Zuteilung zu einer der
Behandlungszweige.
Voraussetzungen für die Durchführung der Reinserationstechnik liegen vor bei
normal bis großkalibrigem Arteriendurchmesser, insbesondere auch der ACE,
begleitender Elongation der ACI, sowie einer nicht extrem weit nach cranial
reichenden Stenosenlänge.
37
38
Unter reiner Sauerstoffbeatmung und nach Gabe von 5000 I.E.Heparin i.v.
erfolgt das Ausklemmen der Carotisgabel und Ausführung des gewählten
Verfahrens (siehe Kapitel 2.7.3). Die definitive Einteilung des Stenosegrades
wird durch den Operateur intraoperativ durch Schätzung erneut festgelegt.
Besonders berücksichtigt wird dabei zusätzlich das Vorliegen von Ulcerationen
und emboliefähigem Material auf der Plaqueoberfläche sowie das Vorliegen von
Knickstenosen und Elongationen. Bei allen Eingriffen die mit der Methode der
offenen Ausschälung und Verschluss durch Dacronpatch durchgeführt werden,
kommt
ein
intraluminaler,
protektiver
Shunt
zur
Minimierung
der
Ausklemmzeiten zur Anwendung. Bei Shunteinlage und Shuntentfernung erfolgt
nochmals eine lokale Heparingabe von insgesamt 3000 I.E.
Nach Abschluss der Gefäßnaht erfolgt die Freigabe des Blutstromes zunächst in
die ACE, dann in die ACI und die Teilantagonisierung der verabreichten
Heparinmenge durch 5 ml Protamin i.v. Der Eingriff endet für alle Verfahren
mit dem schichtweisen Wundverschluss über subfascialer Redondrainage sowie
Hautwundenverschluss durch Einzelknopfnähte. Im postoperativen Verlauf wird
kein Heparin verabreicht. Es schließt sich eine 24-stündige Beobachtungsphase
auf der Intensivtherapiestation an. Nach Verlegung auf die periphere
Normalstation wird ab dem ersten postoperativen Tag mit 100 mg ASS
behandelt und die Redondrainage entfernt. Die erste Duplexkontrolle erfolgt am
5. postoperativen Tag, die Entfernung des Nahtmaterials bei reizlosen
Wundverhältnissen am 8. postoperativen Tag. Die Entlassung aus der
stationären Behandlung wird bei unauffälligem Duplexbefund und reizlosen
Wundverhältnissen frühestens ab dem 5. postoperativen Tag, im Regelfall nach
Entfernung des Nahtmaterials durchgeführt.
38
39
3.3 Verlaufskontrolle und Nachuntersuchung:
Neben der ersten Duplexkontrolle am 5. postoperativen Tag sah das
Nachuntersuchungsschema
klinische und duplexsonographische Kontrollen
nach 6 - 8 Wochen, nach 6 und 12 Monaten und anschließend im
Jahresrhythmus vor. Die Untersuchungstermine wurden den Hausärzten
mitgeteilt.
Die Rücklaufquote war 100% (siehe 3.1 Einschlusskriterien).
3.4 Datengewinnung und Statistik:
Die Daten aller Patienten welche die Einschlusskriterien erfüllten, wurden auf
einem selbst entworfenen Erhebungsbogen erfasst.
Während der Nachuntersuchungstermine gewonnene Daten wurden in mehreren
Spalten unter Angabe der längsten Follow-Up-Zeit eingetragen. Ein auffälliger
Befund wurde in die Datenbank aufgenommen, egal zu welchem Zeitpunkt er
aufgetreten war. Für eine Sicherstellung des Zeitpunktes wurde Sorge getragen.
Dadurch
wurde
eine
differenzierte
Betrachtung
und
Einteilung
der
Komplikationen in Sofort- und Frühkomplikationen auf der einen und
Spätkomplikationen auf der anderen Seite möglich.
Obwohl die Erhebungsbögen patientenbezogen geführt wurden, war die
Beobachtungseinheit die operativ versorgte Halsschlagader. Nur diese wurde
einem der Behandlungszweige zugeordnet. Es bestand also die Möglichkeit der
Zuordnung eines Patienten bei beidseitiger Operation sowohl zur Gruppe A
(Testgruppe) als auch zur Gruppe B (Standardgruppe).
Auf den nächsten beiden Seiten folgt eine Abbildung des Erhebungsbogens.
39
40
Erhebungsbogen Seite 1
Patient Nummer
Name
Vorname
Geburtstag
DIAGNOSE
Stenose ACI
Knickstenose
Elongation
Ulkus
Stadium
CT positiv
Registernummer
RECHTS
LINKS
Vertebralisabgangstenose
Vertebralisendstreckenveränderung
Stadium Vertebrobasilär
RISIKOFAKTOREN
Hypertonie
Adipositas
Nikotinabusus
Lipämie
KHK
Herzinfarkt
Diabetes
AVK
PRÄOPERATIVE BEFUNDE
DUPLEX
Stenose ACI
Knickstenose
Elongation
Ulkus
Plaquetyp
Turbulenz
Strömungsbeschleunigung
PRÄOPERATIVE BEFUNDE
ANGIOGRAPHIE
Stenose ACI
Knickstenose
Elongation
Ulkus
Abbildung 7:
Erhebungsbogen zur Datenerfassung, Seite 1
ACI: Arteria Carotis Interna, KHK: Koronare Herzkrankheit, AVK: Arterielle Verschlusskrankheit,
CT: Computertomographie
40
41
Erhebungsbogen Seite 2
Patient Nummer
Name
Vorname
Geburtstag
OPERATION
Operationstag
Registernummer
Thrombendarteriektomie
Patch
Kürzung
Shunt
Clampingzeit
RECHTS
LINKS
POSTOPERATIVER VERLAUF
Hämatom
Nachblutung, operationspflichtig
Infekt
Transitorische, ischämische Attacke
Apoplex
Nervenverletzung
Sonstige
POSTOPERATIVE KONTROLLEN
Rezidivstenose
Aneurysma
Thrombensaum
Verschluss ACI
Verschluss ACE
Turbulenz
sonstige
FOLLOW-UP
Abbildung 8:
Erhebungsbogen zur Datenerfassung, Seite 2
ACI: Arteria Carotis Interna, ACE: Arteria Carotis Externa,
41
42
Grundlage der Datenerhebung waren die Kopien der Sonographiebefunde, das
zentrale Archiv der Krankenakten, das sogenannte Registerbuch der
gefäßchirurgischen Operationen sowie das Archiv der Ambulanzkarteikarten zur
Erhebung der Nachuntersuchungsergebnisse.
Zur Datenverwaltung wurden die komplett erfassten Erhebungsbögen in eine
selbst konfigurierte relationale Datenbank (Microsoft Access 2000) übertragen
und gruppiert. Die weitere Auswertung erfolgte mit dem Tabellen- und
Kalkulationsprogramm Microsoft Excel 2000. Zur Textbearbeitung kam
Microsoft Word 2000 zum Einsatz.
Die eigenhändig angefertigten Skizzen zu den Gefäßverläufen und den OPTechniken wurden gescant und mit dem Graphikprogramm Adobe Photoshop
überarbeitet.
Die statistischen Auswertungen erfolgten mit der Statistiksoftware SPSS mit
Hilfe der Diplomstatistikerin Frau Hiltrud Niggemann von P-Wert in Dortmund.
Die Deskription von kategorialen Merkmalen erfolgte durch Angabe der
absoluten und relativen Häufigkeiten. Außerdem wurde mit dem exakten FisherTest und mit dem Chi-Quadrat-Test auf Unabhängigkeit getestet. Metrische
Merkmale wurden durch Angabe von Mittelwert, Standardabweichung, Median,
Minimum und Maximum beschrieben. Mit dem Mann-Whitney-U-Test erfolgte
die Überprüfung auf Unterschiede zwischen den beiden Behandlungszweigen.
Der Vergleich der Untersuchungsverfahren Angiographie versus OP-Befund
und
Angiographie
versus
Duplexbefund
wurde
mit
dem
Wilcoxon-
Rangsummentest für verbundene Stichproben durchgeführt. Ferner wurde das
Maß Kappa berechnet.
Kappa ist ein Maß, das ursprünglich entwickelt wurde, um den Grad der
Übereinstimmung von zwei Personen, die etwas beurteilen, zu messen. Es kann
aber generell benutzt werden, um zu „messen“ inwieweit zwei oder mehr
kategoriale Merkmale übereinstimmen. Dabei wird, anders als bei der
Sensitivität oder Spezifität, nicht berücksichtigt, bei welchen Ausprägungen die
42
43
Übereinstimmung vorliegt. Kappa kann maximal den Wert 1 annehmen, dann
besteht perfekte Übereinstimmung. Der p-Wert bezieht sich auf den Test: teste
die Nullhypothese Kappa=0 gegen die Alternative Kappa ungleich 0.
Landis/Koch schlagen folgende Interpretation des Übereinstimmungsgrades vor:
Kappa < 0
0
poor
-
0,2
slight
0,21 -
0,4
fair
0,41 -
0,6
moderate
0,61 -
0,8
substantial
0,81 -
1
almost perfect.
Da der intraoperative Befund in praktisch allen Studien aus einem Schätzwert
besteht, halten wir Kappa als Maß für zwischenbefundliche Vergleiche für
geeignet (39).
Das Signifikanzniveau wurde mit einem Wert von p < 0,05 festgelegt.
43
44
4. Ergebnisse:
4.1 Demographische Patientendaten und Risikofaktoren:
Es erfüllten 153 Patienten mit 197 Operationen die Einschlusskriterien.
Tabelle 5:
Demographische Angaben und Risikofaktoren
Alter
Männer
Frauen
Hypertonie
Adipositas
Nikotinabusus
Lipämie
KHK
Herzinfarkt
Diabetes mellitus
AVK
Anzahl Op
Anzahl Patienten
Mw+SD
Min-Max
69,5+9
n
83
70
129
78
84
67
76
15
44
28
197
153
41-90
%
54,2
45,8
84,3
51,0
54,9
43,8
49,7
9,8
28,8
18,3
-
Anmerkung: die Prozentzahlen beziehen sich auf die Anzahl der Patienten (153)
Mw: Mittelwert, SD: Standardabweichung, Min: Minimum, Max: Maximum, n: Anzahl,
KHK: Koronare Herzkrankheit, AVK: Arterielle Verschlusskrankheit, OP: Operationen
44
45
4.1.1 Geschlechtsverteilung:
Die Geschlechtsverteilung zeigt 70 Frauen (45,8 %) und 83 Männer (54,2 %).
70
83
Männer
Abbildung 9:
Frauen
Geschlechtsverteilung (absolut)
4.1.2 Altersverteilung:
Die Altersverteilung zeigt das Gros der Patienten im Alter zwischen 60-69 und
70-79 Jahren (Abb. 10). Die Altersspanne reicht von 41 bis 90 Jahren, der
Mittelwert beträgt 69,5 Jahre bei einer Standardabweichung von + 9 Jahren.
45
46
60
54
54
50
40
35,3
35,3
27
30
17,6
20
13
8,5
10
3
2,0
2
1,3
0
unter 50
50 - 59
60 - 69
70 - 79
Anzahl
Abbildung 10:
Tabelle 6:
80 - 89
90 - 99
%
Altersverteilung nach Jahren
Alter bei OP in Jahren
Anzahl
Mw + SD
Median
Min – Max
Standardverfahren
170
69,6 + 8,8
69,6
50,5 – 90,1
27
68,9 + 10,4
71,1
41,1 – 81,2
Gesamt
197
69,5 + 9
69,6
41,1 – 90,1
p – Wert des Mann – Whitney – U – Tests: p = 0,941
Mw: Mittelwert, SD: Standardabweichung, Max: Maximum, Min: Minimum
In
beiden
Behandlungszweigen
ergaben
Unterschiede bezüglich der Altersstruktur.
46
sich
keine
signifikanten
47
4.1.3 Risikofaktoren:
Die Risikofaktoranalyse ergibt die folgend gezeigte Verteilung mit registriertem
Auftreten von:
Tabelle 7:
Anzahl und prozentuale Verteilung der Risikofaktoren
Anzahl
%
Hypertonie
129
84,3
Nikotinabusus
84
54,6
Adipositas
78
51,0
KHK
76
49,7
Lipämie
67
43,8
Diabetes
44
28,8
AVK
28
18,3
Herzinfarkt (alt)
15
9,8
KHK: Koronare Herzkrankheit, AVK: Arterielle Verschlusskrankheit
Bei der Angabe von Risikofaktoren war eine Mehrfachnennung möglich.
47
48
140
129
120
100
84,3
84
78
80
76
67
54,9
60
Anzahl
51,0
49,7
43,8
44
40
%
28,8
28
18,3
20
15
9,8
Abbildung 11:
kt
ar
zi
nf
H
er
D
ia
A
VK
be
te
s
K
K
H
it a
s
A
di
po
s
ot
in
N
ik
H
yp
er
t
on
ie
0
Anzahl und prozentuale Verteilung der Risikofaktoren
KHK: Koronare Herzkrankheit, AVK: Arterielle Verschlusskrankheit
Die Subgruppenanalyse zwischen den Standardverfahren und dem
Reinserationsverfahren zeigt für alle Parameter bis auf die Adipositas
keine signifikanten Unterschiede.
Tabelle 8:
Vergleich der Risikofaktorverteilung zwischen den Behandlungs-
gruppen
Standardverfahren
(n=130)
(n=23)
p-Wert
n
%
n
%
111
85,4
18
78,3
0,387
Hypertonie
71
54,6
7
30,4
0,032
Adipositas
73
56,2
11
47,8
0,459
Nikotin
58
44,6
9
39,1
0,625
Lipämie
63
48,5
13
56,5
0,476
KHK
11
8,5
4
17,4
0,184
Herzinfarkt
38
29,2
6
26,1
0,759
Diabetes
26
20,0
2
8,7
0,196
AVK
p – Wert des exakten Fisher – Tests
n: Anzahl, KHK: Koronare Herzkrankheit, AVK: Arterielle Verschlusskrankheit
48
49
Das geringere Auftreten der Adipositas ist auf Grund der kleinen Zahl von
Patienten in der Reinserationsgruppe als zufällig zu werten. Bezüglich der
Operationsdurchführung stellt die Adipositas keinen negativen Selektionsfaktor
dar.
4.2 Stenosegrad, Symptomatik und Befundeinteilung:
4.2.1 Seitenlokalisation:
Von den operativen Eingriffen erfolgten insgesamt 90 rechts (45,7%) und 107
links (54,3%).
109 Patienten wurden nur auf einer Seite operiert, davon 46 rechts
(42,2 %) und 63 links (57,8 %).
Bei 44 Patienten erfolgte sowohl rechts als auch links ein operativer Eingriff.
44
63
46
OP bds
Abbildung 12:
OP re
OP li
Seitenlokalisation der Operation (OP) absolut
OP bds: Operation beiderseits, OP re: Operation rechte Seite, OP li: Operation linke Seite
49
50
4.2.2 Stenosegrad:
Der Stenosegrad im Bereich der ACI wurde für die klinische Diagnose
(intraoperativ gestellt nach Sichtprüfung und Schätzung durch den Operateur)
und auch für die präoperativen Diagnostikverfahren Duplexsonographie und
Angiographie mit dem Mann-Whitney-U-Test für beide Behandlungszweige auf
signifikante Unterschiede überprüft.
Von zwei operativ versorgten Carotisstenosen ließen sich die präoperativen
Duplexparameter nicht mehr eruieren.
Da es sich hierbei um Patienten aus der größeren Standardgruppe handelt, ist der
hierdurch entstehende Fehler unbedeutend.
Tabelle 9:
Vergleich des klinischen Stenosegrades der ACI (%) zwischen
den Behandlungsgruppen
Anzahl
Mw+SD
Median
Min-Max
Standardverfahren
170
78,3+21,4
80
0-100
27
81,9+11,0
80
50-95
Insgesamt
197
78,8+20,5
80
0-100
p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,952
MW: Mittelwert, SD: Standardabweichung, Min: Minimum, Max: Maximum
50
51
Tabelle 10:
Vergleich des duplexsonographischen Stenosegrades der ACI (%)
zwischen den Behandlungsgruppen
Anzahl
Mw+SD
Median
Min-Max
Standardverfahren
168
73,3+28,9
80
0-100
27
78,5+13,7
70
50-95
Insgesamt
195
74,4+21,3
80
0-100
Tabelle 11:
Vergleich des angiographischen Stenosegrades der ACI (%)
Anzahl
Mw+SD
Median
Min-Max
Standardverfahren
170
74,6+23,7
80
0-100
27
77,8+13,3
80
50-95
Insgesamt
197
75,0+20,7
80
0-100
Für alle Parameter fanden sich homogen gestaltete Gruppen ohne
signifikante Differenzen.
51
52
4.2.3 Verteilung der übrigen Parameter:
Zur Beschreibung der Ausprägung einer Carotisstenose betrachteten wir neben
dem Ausmaß der Stenosierung und dem neurologischen Stadium einschließlich
des CT-Befundes für die Carotiden und Vertebralarterien auch das Vorliegen
von
-Ulcerationen,
-Elongationen,
-Knickstenosen sowie
-Vertebralisabgangstenosen und
-Vertebralisendstreckenveränderungen.
Die so ermittelte Befundkonstellation wurde für beide Behandlungszweige auf
signifikante Unterschiede getestet. Dabei kam der exakte Fisher-Test und der
Chi-Quadrat-Test auf Unabhängigkeiten zur Anwendung.
Lediglich
für
das
häufigere
Auftreten
einer
Elongation
in
der
Reinserationsgruppe findet sich eine signifikante Abweichung zugunsten
der Reinserationsgruppe.
Alle übrigen Parameter sind in beiden Behandlungszweigen gleich verteilt.
52
53
Tabelle 12:
Vergleich von neurologischem Stadium, hemispherisch und
vertebrobasilär, positivem CT-Befund, Ulcusnachweis, Elongation, Knickbildung, Vertebralisabgangstenose und Vertebralisendstreckenveränderungen
Standardverfahren
(n=170)
n
%
(n=27)
n
%
p-Wert
Stadium, hemispherisch
1
2
3
4
99
51
8
12
58,2
30,0
4,7
7,1
19
6
0
2
70,4
22,2
0
7,4
115
55
67,6
32,4
19
8
70,4
29,6
0,778 a)
83
87
48,8
51,2
13
14
48,1
51,9
0,948 a)
157
9
4
92,4
5,3
2,4
20
7
0
74,1
25,9
0
0,001 b)
38
5
3
24
81,2
2,9
1,8
14,1
24
0
1
2
88,9
0
3,7
7,4
0,534 b)
110
60
64,7
35,3
19
8
70,4
29,6
0,565 a)
116
54
68,2
31,8
19
8
70,4
29,6
0,824 a)
37
110
23
21,8
64,7
13,5
5
17
5
18,5
63,0
18,5
0,506 b)
Positiver CT-Befund
Nein
Ja
Ulcusnachweis ACI
Nein
Ja
Elongation ACI Typ
Keine
1
3
Knickstenose ACI Typ
Keine
1
2
3
Nein
Ja
Nein
Ja
Stadium Vertebrobasilär
0
1
2
0,766 a)
a) p-Wert des exakten Fisher-Tests, b) p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit
n: Anzahl, CT: Computertomographie, ACI: Arteria Carotis Interna
53
54
4.2.4 Abhängigkeit Stenosegrad – neurologische Symptomatik:
Der Stenosegrad in Abhängigkeit von der neurologischen Symptomatik zeigt im
Chi-Quadrattest auf Unabhängigkeit im betrachteten Patientengut keine
Abhängigkeit der Symptomatik von Stenosegrad.
Die Verteilung der Stadien auf die Test- und Standardgruppe ist ebenfalls nicht
signifikant unterschiedlich.
Tabelle 13:
Vergleich von Stenosegrad und neurologischer Symptomatik
Stenosegrad
(%)
asymptomatisch
TIA
PRIND
Stroke
n
%
n
%
n
%
n
%
unter 60 (n=73)
44
60,3%
22
30,1%
3
4,1%
4
5,5%
60-79 (n=57)
39
68,4%
14
24,6%
1
1,8%
3
5,3%
ab 80 (n=67)
35
52,4%
21
31,3%
4
6,0%
7
10,5%
p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,564
n: Anzahl, TIA: Transitorisch Ischämische Attacke, PRIND: Prolongiert Reversibles
Ischämisches Neurologisches Defizit
4.2.5 Anzahl erkrankter hirnversorgender Arterien:
Betrachten wir die Anzahl der gleichzeitig erkrankten hirnversorgenden
Arterien, so zeigt sich der Häufigkeitsgipfel bei drei von vier Arterien, der
sogenannten Dreigefäßerkrankung (Abb.13).
54
55
80
68
70
60
50
44,5
39
40
30
38
25,5
24,8
20
10
8
5,2
0
1 Gefäß
2 Gefäße
Anzahl
Abbildung 13:
3 Gefäße
%
4 Gefäße
Anzahl der gleichzeitig erkrankten hirnversorgenden Arterien
Da bei bilateraler Anlage beider Halsgefäße jeweils zwei Arterien aus dem
vorderen und hinteren Stromgebiet vorliegen, lässt sich das Verteilungsmuster
über eine Buchstaben- Zahlenkombination gut abbilden. Der Buchstabe C steht
für „Carotis“, der Buchstabe V für „Vertebralarterie“. Die Zahlenwerte reichen
von 0 bei gesunden Wandverhältnissen über den Wert 1 bei Erkrankung einer
Seite bis zum Wert 2 für die beidseitige Erkrankung.
Folgende Kombinationen sind den oben genannten Erkrankungstypen
zuzuordnen:
Eingefäßerkrankung:
C1V0 und C0V1
Zweigefäßerkrankung:
C1V1, C2V0 und C0V2
Dreigefäßerkrankung:
C2V1 und C1V2
Viergefäßerkrankung:
C2V2
Die genaue Analyse der Verteilungsmuster bei Mehrgefäßerkrankungen auf
beide Carotiden und Vertebralarterien zeigt Abb. 14:
55
56
60
53
50
38
40
34,6
30
25
20
10
16,3
14
8
24,8
15
9,8
9,3
5,2
0
0
C1V0
0
C0V1
0
0
C1V1
C2V0
C0V2
Anzahl
C2V1
C1V2
C2V2
%
Abbildung 14:
Verteilungsmuster der betroffenen Halsschlagadern bei
Mehrgefäßerkrankung
C1V0: eine Carotis, C0V1: eine Vertebralis, C1V1: eine Carotis und eine Vertebralis,
C2V0: zwei Carotiden, C0V2: zwei Vertebralarterien, C2V1: zwei Carotiden und eine
Vertebralis, C1V2: eine Carotis und zwei Vertebralarterien, C2V2: zwei Carotiden und zwei
Vertebralarterien
Von allen möglichen Kombinationen sind in unserem Patientengut jeweils
diejenigen vertreten, die den höchsten Anteil an Carotisstenosen haben. Bei der
Eingefäßerkrankung fehlt der ausschließliche Befall der Arteria Vertebralis
(C0V1), bei der Zweigefäßerkrankung der Befall beider Vertebralarterien
(C0V2).
Sowohl
bei
den
Zweigefäßerkrankungen
(25/14)
als
auch
bei
den
Dreigefäßerkrankungen (53/15) ist der Anteil an Patienten mit Beteiligung
beider Carotiden (n=78; 72,9%) jeweils höher als der Anteil an Patienten mit
Beteiligung beider Vertebralarterien (n=29; 27,1%). Dies dokumentiert den
ausgeprägten Krankheitsbefund mit teilweise deutlich erhöhtem OP- und
Abklemmrisiko zumindest für den Ersteingriff bei bilateral operierten Patienten.
56
57
4.2.6 Neurologisches Stadium und CT-Befund:
Der neurologische Status mit Stadienverteilung der operierten Halsschlagadern
zeigt die Abb. 15:
140
120
116
100
86,7
77,8
80
58,9
60
57
47,4
40
28,9
27
18 15,5
20
9
15
4,6
7
7,6
13
0
I ges
I CT pos
II ges
II CT pos
III ges
Anzahl
Abbildung 15:
III CT pos
IV ges
IV CT pos
%
Stadienverteilung und Verteilung positiver CT-Befunde
ges: gesamt, CT pos: Computertomographisch positiver Herdbefund, I: Stadium I, II: Stadium
II, III: Stadium III, IV: Stadium IV
Im Stadium I ist der computertomographische Nachweis eines Herdbefundes mit
15,5 % selten, im Stadium II beträgt die Nachweisrate 47,4 %, im Stadium III
bereits 77,8 % und im Stadium IV letztlich 86,7 %.
Auch bezüglich dieser Parameter bestand kein signifikanter Unterschied
zwischen
den
beiden
Gruppen
Reinserationsmethode.
57
Standardverfahren
und
58
4.2.7 Präoperative Befunde Duplexsonographie:
Eine weitere Analyse stellt die duplexsonographisch ermittelten präoperativen
Befunde bezüglich der beiden Behandlungsgruppen gegenüber.
Hier betrachteten wir die Faktoren
-Knickstenosentyp,
-Elongation,
-Ulcusnachweis,
-Plaquetyp nach Widder (1-4),
-Turbulenzbildung,
-Jetströmung (bei hochgradiger Stenose mit starker
Strömungsbeschleunigung)
sowie dem Vorliegen von direkten und indirekten Zeichen für eine
-Vertebralarterienabgangstenose oder
-Vertebralisendstreckenveränderung.
Es zeigte sich eine signifikant geringere Zahl von Knickstenosen Typ III
sowie eine signifikant höhere Zahl an Elongationen in der Gruppe A
(Reinserationsgruppe).
Dies ist ein zu erwartender Wert da die Knickstenosen Typ III dem OPVerfahren „Kürzungsoperation“ zugeführt wurden. Das Vorhandensein einer
Elongation
macht
auf
der
anderen
Seite
die
Durchführung
Reinserationsmethode leichter.
Alle übrigen Parameter waren wiederum gleichmäßig verteilt.
58
der
59
Tabelle 14:
Vergleich der präoperativen Duplexbefunde zwischen den
Behandlungsgruppen
Standardverfahren
(n=170)
n
%
(n=27)
n
%
p-Wert
Knickstenose Typ
Keine
1
2
3
146
2
0
22
85,9
1,2
0
12,9
24
1
1
1
88,9
3,7
3,7
3,7
0,029 b)
154
11
5
90,6
6,5
2,9
21
6
0
77,8
22,2
0
0,019 b)
94
76
55,3
44,7
18
9
66,7
33,3
14
5
69
76
8,3
3,0
40,8
45,0
0
2
17
8
0
7,4
63,0
29,6
20
150
11,8
88,2
1
26
3,7
96,3
0,207 a)
29
141
17,1
82,9
3
24
11,1
88,9
0,436 a)
145
25
85,3
14,7
24
3
88,9
11,1
0,619 a)
Nein
142
83,5
24
Ja
28
16,5
3
a) p-Wert des exakten Fisher-Tests
b) p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit
n: Anzahl
88,9
11,1
0,477 a)
Elongation Typ
Keine
1
3
Ulcusnachweis
Nein
Ja
0,268 a)
Plaque-Typ nach Widder
1
2
3
4
0,084 b)
Turbulenznachweis
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
59
60
4.2.8 Präoperative Befunde Angiographie:
Die gleiche Betrachtung führten wir für die präoperativen Angiographiebefunde
durch. Die Ergebnisse sind mit denen der Duplexsonographie vergleichbar.
Tabelle 15:
Vergleich der präoperativen Angiographiebefunde zwischen den
Behandlungsgruppen
Standardverfahren
(n=170)
n
%
(n=27)
n
%
p-Wert
Knickstenose Typ
Keine
1
2
3
141
3
3
23
82,9
1,8
1,8
13,5
24
1
1
1
88,9
3,7
3,7
3,7
152
10
8
89,4
5,9
4,7
21
5
1
77,8
18,5
3,7
113
57
66,5
33,5
19
8
70,4
29,6
0,689 a)
106
64
62,4
37,6
19
8
70,4
29,6
0,422 a)
Nein
116
68,2
20
Ja
54
31,8
7
a) p-Wert des exakten Fisher-Tests
b) p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit
n: Anzahl, ACI: Arteria Carotis Interna
74,1
25,9
0,542 a)
0,042 b)
Elongation Typ
Keine
1
3
0,071 b)
Ulcusnachweis ACI
Nein
Ja
Nein
Ja
Eine signifikante Abweichung besteht nur für den Parameter Knickstenose.
60
61
Für die Ausprägung der Elongation erfolgte eine unterschiedliche Zuordnung
die mit einem p-Wert von 0,071 knapp über dem gewählten Signifikanzniveau
liegt.
4.3 Vergleich der Untersuchungsverfahren:
4.3.1 OP-Befund versus Angiographiebefund:
Vergleich des Stenosegrades
Die nachfolgende Tabelle beschreibt den Grad der Stenose und die Differenz
zwischen dem intraoperativen Befund und dem Angiographiebefund. Mit dem
Wilcoxon-Rangsummentest für verbundene Stichproben wird die Nullhypothese
getestet, dass beide Befunde identisch sind. Ist der p-Wert kleiner als das
gewählte Signifikanzniveau (p<0,05), dann bestehen zwischen den Befunden
signifikante Unterschiede.
Tabelle 16:
Vergleich des Stenosegrades (in %) zwischen präoperativer
Angiographie und intraoperativem Befund (OP)
Anzahl
Mw+SD
Median
Min-Max
Angiographie
197
75,0+20,7
80
0-100
OP
197
78,8+20,5
80
0-100
Differenz
197
3,7+7,2
0
-15 - 90
p-Wert des Wilcoxon-Rangsummentests für verbundene Stichproben: p < 0,001
61
62
Die Befunde unterscheiden sich signifikant. Im Mittel sind die OP-Befunde
um 3,7 %-Punkte größer als die Angiographiebefunde.
Da es sich letztendlich bei den intraoperativen Befunden um Schätzwerte
handelt ist unter klinischen Gesichtspunkten eine Abweichung von unter 5% zu
vernachlässigen.
Vergleich der anderen Befunde
Die nachfolgenden Tabellen stellen den intraoperativen Befund der übrigen
Parameter im Vergleich zum Angiographiebefund dar.
Unter den Tabellen steht der Anteil der Behandlungen, bei denen beide Befunde
übereinstimmen. Zusätzlich wurde das Maß „Kappa“ berechnet.
Tabelle 17:
Vergleich der Ausprägung einer Knickstenose zwischen
präoperativer Angiographie und intraoperativem Befund
Intraoperativer Befund
Knickstenose
Typ
Angiographie-Befund
n
165
4
4
24
%
83,8
2,0
2,0
12,2
Keine
n
%
159 96,4
2
50,0
0
0
1
4,2
Keine
1
2
3
n: Anzahl
Übereinstimmung besteht bei 94,9%
1
n
2
2
0
1
Kappa = 0,828 ( almost perfect)
62
2
%
1,2
50,0
0
4,2
n
0
0
4
0
3
%
0
0
100
0
n
4
0
0
22
%
2,4
0
0
91,7
63
Tabelle 18:
Vergleich der Ausprägung einer Elongation zwischen
Elongation Typ
Keine
1
n
%
n
166 96,0
6
7
46,7
8
4
44,4
2
Angiographie-Befund
n
173
15
9
%
87,8
7,6
4,6
3
%
3,5
53,3
22,2
Keine
1
3
n: Anzahl
n
1
0
3
%
0,6
0
33,3
Kappa =0,502 (moderate)
Tabelle 19:
Vergleich der Ausprägung eines intraarteriellen Ulcus zwischen
Ulcus
Angiographie-Befund
n
%
132 67,0
65 33,0
Nein
n
87
9
Ja
%
65,9
13,9
Nein
Ja
n: Anzahl
n
45
56
%
34,1
86,2
Kappa = 0,457 (moderate)
Tabelle 20:
Vergleich der Ausprägung einer Vertebralisabgangstenose
zwischen präoperativer Angiographie und intraoperativem Befund
Angiographie-Befund
Nein
%
n
63,5
116
36,5
13
n
Nein
125
Ja
72
n: Anzahl
Ja
%
92,8
18,1
Kappa = 0,756 (substantial)
63
n
9
59
%
7,2
81,9
64
Tabelle 21:
Vergleich der Ausprägung einer Vertebralisendstrecken-
veränderung zwischen präoperativer Angiographie und intraoperativem Befund
Vertebralisendstrekkenveränderung
Angiographie-Befund
Nein
%
n
69,0
127
31,0
8
Ja
n
Nein
136
Ja
61
n: Anzahl
%
93,4
13,1
n
9
53
%
6,6
86,9
4.3.2 Angiographiebefund versus Duplexbefund:
Vergleich des Stenosegrades
Berücksichtigt werden nur die Befunde, bei denen bei beiden Methoden ein
gültiger Wert vorliegt (2 fehlende Angaben für den präoperativen Duplexbefund
in der Standardgruppe).
Tabelle 22:
Angiographie und Duplexsonographie
Anzahl
Mw+SD
Median
Min-Max
Angiographie
195
75,0+20,7
80
0-100
Duplex
195
74,7+21,3
80
0-100
Differenz
195
0,4+8,6
0
-30 - 40
p-Wert des Wilcoxon-Rangsummentests für verbundene Stichproben: p > 0,05
64
65
Die Befunde unterscheiden sich nicht signifikant. Im Mittel weichen die
Duplexbefunde lediglich um 0,4 %-Punkte von den Angiographiebefunden
ab.
Vergleich der anderen Befunde
Tabelle 23:
Vergleich der Ausprägung einer Knickstenose zwischen
präoperativer Angiographie und Duplexsonographie
Duplexsonographie-Befund
Knickstenose
Typ
Angiographie-Befund
n
165
4
4
24
%
83,8
2,0
2,0
12,2
Keine
n
159
2
0
1
1
Keine
1
2
3
n: Anzahl
%
96,4
50,0
0
4,2
2
n
2
2
0
1
%
1,2
50,0
0
4,2
3
n
0
0
4
0
%
0
0
100
0
n
4
0
0
22
%
2,4
0
0
91,7
Kappa = 0,828 (almost perfect)
Tabelle 24:
Vergleich der Ausprägung einer Elongation zwischen
Elongation
Typ
Angiographie-Befund
n
%
173 87,8
15 7,6
9
4,6
Keine
n
166
7
4
1
%
96,0
46,7
44,4
Keine
1
3
n: Anzahl
3
n
6
8
2
Kappa =0,502 (moderate)
65
%
3,5
53,3
22,2
n
1
0
3
%
0,6
0
33,3
66
Tabelle 25:
Vergleich der Ausprägung eines intraarteriellen Ulcus zwischen
Ulcus
Angiographie-Befund
n
132
65
%
67,0
33,0
Nein
n
87
9
Ja
%
65,9
13,9
Nein
Ja
n: Anzahl
n
45
56
%
34,1
86,2
Kappa = 0,457 (moderate)
Tabelle 26:
Vergleich der Ausprägung einer Vertebralisabgangstenose
zwischen präoperativer Angiographie und Duplexsonographie
Angiographie-Befund
n
125
72
%
63,5
36,5
Nein
n
116
13
Nein
Ja
n: Anzahl
Ja
%
92,8
18,1
n
9
59
%
7,2
81,9
Tabelle 27:
Vergleich der Ausprägung einer Vertebralisendstrecken-
veränderung zwischen präoperativer Angiographie und Duplexsonographie
Angiographie-Befund
n
136
61
%
69,0
31,0
Nein
n
127
8
Nein
Ja
n: Anzahl
Ja
%
93,4
13,1
66
n
9
53
%
6,6
86,9
67
Für beide Verfahren zeigen sich gute Übereinstimmungen. Der Wert für Kappa
liegt nicht unter 0,457 (moderate). Bei insgesamt 10 Analysen finden wir 4 mal
die Aussage „moderate“ bei den Parametern Elongation und Ulcus und dem
Vergleich
Angiographie-Befund
versus
intraoperativem
Befund
und
Angiographie-Befund versus Duplexsonographie-Befund.
Weitere 4 mal ist die Aussage „substantial“ für die Parameter Vertebralisabgangstenose und Vertebralisendstreckenveränderung und dem Vergleich
Angiographie-Befund versus intraoperativem Befund und Angiographie-Befund
versus Duplexsonographie-Befund.
Die beste Übereinstimmung konnten wir 2 mal mit dem Prädikat „almost
perfect“ für das Vorliegen einer Knickstenose bei dem Vergleich AngiographieBefund versus intraoperativem Befund und Angiographie-Befund versus
Duplexsonographie-Befund ermitteln.
Tabelle 28:
Vergleich der Übereinstimmung der Untersuchungsergebnisse
von Angiographie zu Duplexsonographie und intraoperativem Befund für die
betrachteten Parameter durch Interpretation des Wertes „Kappa“
Angiographie-Befund
Angiographie-Befund
versus
versus
Intraoperativer Befund Duplexsonographie-Befund
Elongation
moderate
moderate
Ulcus
moderate
moderate
substantial
substantial
substantial
substantial
almost perfect
almost perfect
Knickstenose
67
68
Für
eine
gute
Untersuchungsqualität
spricht,
dass
in
beiden
Vergleichsrichtungen der Übereinstimmungsgrad für einen Parameter jeweils
gleich ist.
4.3.3 Intraoperativer Befund versus Duplexbefund (Stenosegrad):
Der Vergleich zwischen intraoperativ und duplexsonographisch ermitteltem
Stenosegrad zeigt bei guter Übereinstimmung zwischen Angiographie- und
Duplexergebnissen ähnliche Werte wie die Betrachtung von intraoperativ und
angiographisch ermitteltem Stenosegrad (siehe 4.3.1, Tabelle 16).
Tabelle 29:
Duplexsonographie und intraoperativem Befund
Anzahl
Mw+SD
Median
Min-Max
OP
195
78,8+20,5
80
0-100
Duplex
195
74,7+21,3
80
0-100
Differenz
195
4,1+8,4
0
-30 - 40
p-Wert des Wilcoxon-Rangsummentests für verbundene Stichproben: p < 0,001
OP: intraoperativer Befund, Duplex: Duplexsonographie-Befund
Die Befunde unterscheiden sich signifikant. Im Mittel sind die OP-Befunde
um 4,1 %-Punkte größer als die Duplexbefunde.
68
69
Die mittlere Abweichung vom intraoperativen Wert ist bei der Duplexsonographie mit 4,1%-Punkten um 0,4%-Punkte größer als bei der Angiographie
mit 3,7%-Punkten. Unter klinischen Gesichtspunkten halten wir eine
Abweichung unter 5% für unbedeutend.
4.4 OP-Verfahren:
Von den 197 Operationen an 153 Patienten erfolgten 27 Behandlungen mit der
Reinserationstechnik (13,7%) und wurden der Gruppe A (Testgruppe)
zugeordnet.
170 Behandlungen erfolgten mit den Standardverfahren (86,3%) und wurden der
Gruppe B (Kontrollgruppe) zugeordnet.
Die Subgruppenzuordnung ist:
B1:
offenen
Ausschälung
mit
Verschluss
durch
Dacronpatch ( n= 139; 70,6% )
B2:
offenen Ausschälung mit Verschluss durch Direktnaht
( n=2; 1,0 % )
B3:
Kürzungsoperation ( n=29; 14,7 % )
Innerhalb der beiden Behandlungspfade verteilen sich die Eingriffe wie folgt:
69
70
Tabelle 30: Verteilung der OP-Verfahren zwischen Reinserationstechnik
(Gruppe A) und Standardtechnik (Gruppe B)
TEA
Dacronpatch
Direktnaht, längs
Kürzungsoperation
Reinseration in die ACE
Intraoperativer Shunt
Standardverfahren
(n=170)
n
%
159
93,5
139
81,8
2
1,2
29
17,1
0
0
140
82,4
(n=27)
n
%
27
100
0
0
0
0
0
0
27
100
0
0
n: Anzahl, TEA: Thrombendarteriektomie, ACE: Arteria Carotis Externa
Die graphische Darstellung zeigt als führenden Eingriff die Carotis-TEA mit
Dacronpatchplastik. Kürzungsoperationen und Reinserationen halten sich etwa
die Waage.
139
29
2
27
Reinseration
Abbildung 16:
Patch
Kürzung
Direktnaht
absolute Verteilung aller OP-Verfahren (Reinseration: Gruppe
A, Patch: Gruppe B1, Direktnaht: Gruppe B2, Kürzung: Gruppe B3)
70
71
Alle TEA mit Dacronpatchplastik erfolgten unter Verwendung eines
intraoperativen Shunts. Dieser fand bei den Kürzungsoperationen keine
Anwendung. Bei Bulbusektasie führten wir 2 mal eine Direktnaht der
Längsarteriotomie durch, einmal mit und einmal ohne intraoperativen Shunt.
4.4.1 Clampingzeiten:
Nachfolgend erfolgt die Darstellung der Ausklemmzeiten.
Diese sind für die verschiedenen Verfahren ebenfalls nicht signifikant
unterschiedlich, wenngleich sich tendenziell doch eine durchschnittlich etwas
höhere Ausklemmdauer für die komplett ohne intraarteriellen Shunt
durchgeführte Reinserationsmethode zeigt. Die Werte sind vergleichbar mit der
ebenfalls ohne Shuntprotektion durchgeführten Kürzungsoperation.
71
72
18
16
16
14
13,32
12
10
10
8
6
4
1,63
2
0
Mittelwert
Abbildung 17:
Minuten
Min
Max
Standardabweichung
Ausklemmzeiten der Reinserationstechnik (Gruppe A) in
Min: Minimum, Max: Maximum
16
15
14
12
10
8
7,04
6
5
4
1,68
2
0
Mittelwert
Abbildung 18:
Minuten
Min
Max
Standardabweichung
Ausklemmzeiten TEA mit Dacronpatch (Gruppe B1) in
72
73
12
10
11
9,5
8
8
6
4
2,12
2
0
Mittelwert
Abbildung 19:
Minuten
Min
Max
Standardabweichung
Ausklemmzeiten TEA mit Direktnaht (Gruppe B2) in
16
14
14
12
11
10
8
7
6
4
2,15
2
0
Mittelwert
Abbildung 20:
Minuten
Min
Max
Standardabweichung
Ausklemmzeiten Kürzungsoperation (Gruppe B3) in
73
74
4.5 Postoperativer Verlauf und Outcome:
Im postoperativen Verlauf wurden die Komplikationen
-Hämatombildung,
-revisionspflichtige Nachblutung,
-Wundinfekt,
-TIA,
-Apoplex,
-Nervenverletzung und
-Tod
anhand klinischer Kriterien überprüft.
Die ermittelten Daten sind in der folgenden Tabelle aufgeführt, getrennt für die
Standardmethode und die Reinserationstechnik.
74
75
Tabelle 31:
Vergleich der absoluten und relativen Häufigkeiten von
Komplikationen im postoperativen Verlauf für die Reinserationstechnik (Gruppe
A) und die Standardverfahren (Gruppe B)
Standardverfahren
(n=170)
n
%
(n=27)
n
%
p-Wert
Hämatombildung
Ja
Nein
4
166
2,4
97,6
1
26
3,7
96,3
0,258 b)
Nachblutung,
revisionspflichtig
Ja
Nein
2
168
1,2
98,8
0
27
0
100
0,571 a)
1
169
0,6
99,4
0
27
0
100
0,689 a)
3
167
1,8
98,2
0
27
0
100
0,785 a)
0
0
0
0
-
2
168
1,2
98,8
0
27
0
100
0,571 a)
0
0
0
0
-
Wundinfekt
Ja
Nein
TIA
Ja
Nein
Apoplex
Ja
Nervenverletzung
Ja
Nein
Tod
Ja
a) p-Wert des exakten Fisher-Tests b) p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeiten
n: Anzahl, TIA: Transitorisch ischämische Attacke
Beide Behandlungszweige unterscheiden sich nicht statistisch signifikant im
postoperativen Komplikationsspektrum und Outcome.
75
76
4.5.1 Komplikationen Reinserationsmethode:
In der Reinserationsgruppe traten insgesamt 2 Komplikationsfälle (1%) bei 2
Patienten (1%) auf.
Eine Patientin erlitt eine subcutane Hämatombildung die sich unter
konservativer Therapie vollständig zurückbildete. Bei einer weiteren Patientin
stellten wir im postoperativen Verlauf eine heparininduzierte Thrombocytopenie
(HIT) anhand eines laborchemisch fassbaren Thrombocytensturzes fest. Klinisch
blieb die Patientin asymptomatisch.
4.5.2 Komplikationen Standardmethode:
In
der
Gruppe
der
Standardmethode
fanden
sich
insgesamt
12
Komplikationsfälle (6,1%) bei 12 Patienten (6,1%).
4.5.2.1 TIA:
Ein äußerst adipöser Patient erlitt in der Narkoseausleitungsphase eine Hypoxie,
verbunden
mit
starkem
Pressen.
Infolge
dessen
stellte
sich
ein
revisionspflichtiges Hämatom ein. Die zweite Ausleitungsphase überstand der
Patient unauffällig. Es zeigte sich jedoch für ca. 4 Stunden eine ipsilaterale,
armbetonte Hemiparese mit vollständiger Rückbildung innerhalb von 9 Stunden
postoperativ. Präoperativ war der Patient beiderseits im Stadium I, CT-negativ.
Zwei Patienten erlitten eine ipsilaterale TIA mit armbetonter Hemiparese sowie
einer motorischen Aphasie bei der ersten Operation bei vorliegender
Viergefäßerkrankung. Einmal fand sich ein kontralateraler Verschluss und
einmal eine kontralaterale Stenose von 90%. Beide operierten Carotisstenosen
76
77
waren über 90% und zeigten intraoperativ eine nischenreiche, ulceröse
Oberfläche mit reichlich emboliefähigem Material.
Beide Patienten wurden mit einer offenen Ausschälung mit Dacronpatch und
intraluminalem Shunt bei kürzest möglichen Clampingzeiten versorgt.
Präoperativ zeigte der erste Patient ein Stadium II, CT-positiv ipsilateral und
Stadium I, CT-negativ kontralateral. Der zweite Patient wurde präoperativ
ipsilateral als Stadium IV, CT-positiv und kontralateral als Stadium I, CTnegativ klassifiziert.
Auf alle Behandlungsfälle (197) errechnet sich für 3 TIA eine
Komplikationsrate von 1,5 %.
4.5.2.2 Wundinfekt:
Einer der beiden Patienten erlitt zusätzlich einen subcutanen Wundinfekt der
unter konservativer Therapie mit lokaler Kälteanwendung und antibiotischer
Abdeckung komplett ausheilte.
Auf alle Behandlungsfälle (197) errechnet sich für 1 Wundinfekt eine
Komplikationsrate von 0,5 %.
77
78
4.5.2.3 Hämatombildung, revisionspflichtige Nachblutung:
In der Gruppe der Hämatompatienten finden wir 4 Fälle mit konservativer
Behandlung (2%) und 2 Fälle mit revisionspflichtiger Nachblutung (1%).
Einer der revidierten Patienten erlitt unmittelbar postoperativ auf dem Weg zur
Intensivstation eine rasch progrediente Nachblutung auf dem Boden einer
nahtbedingten Gefäßwandtasche. Der zweite Patient erlitt im Rahmen der
Primäroperation und der Revision bei Hämatombildung eine ipsilaterale TIA
(siehe oben).
Ursächlich für die konservativ behandelten Hämatome waren zweimal
subcutane und cutane Gefäße aus welchen die Blutungen spontan sistierten.
Ein Patient litt an einer Grand mal-Epilepsie und prägte sowohl präoperativ als
auch
postoperativ
mehrere
Anfallsereignisse
aus,
die
jeweils
leicht
medikamentös durchbrochen werden konnten. Im Rahmen eines Anfalles
entstand ein subcutanes Hämatom, der weitere Verlauf war nach intensivierter
medikamentöser Einstellung des Krampfleidens unauffällig.
Der letzte Patient entwickelte das Hämatom auf dem Boden eines Überhanges
des verwendeten Thrombocytenaggregationshemmers (Ticlopidin) bei der
Operation der zweiten Seite.
Auf alle Behandlungsfälle (197) errechnet sich für 4 Hämatombildungen
mit konservativen Behandlungen eine Komplikationsrate von 2%, für 2
operationspflichtige Nachblutungen eine Komplikationsrate von 1%.
78
79
4.5.2.4 Nervenverletzung:
2 Nervenverletzungen wurden postoperativ festgestellt.
Bei
einer
Patientin
war
eine
hohe
Freilegung
bei
hochgelegener
Carotisbifurkation erforderlich. Durch den notwendigen Hakenzug stellte sich
eine Mundastschwäche des N. facialis ein, die bei der postoperativen
Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten klinisch nahezu vollständig abgeklungen
war.
Die zweite Nervenschädigung war eine Hypoglossusparese bei einer Patientin
mit konservativ behandelter Hämatombildung, die ebenfalls eine nahezu
vollständige Rückbildung innerhalb von 6 Monaten zeigte.
Auf alle Behandlungsfälle (197) errechnet sich für 2 Nervenverletzungen
eine Komplikationsrate von 1%.
4.5.2.5 Apoplex und Tod:
Ein Todesfall oder ein Apoplex wurde nicht beobachtet.
Auf alle Behandlungsfälle (197) errechnet sich für 0 Todesfälle und 0
Schlaganfälle eine Komplikationsrate von 0%.
79
80
4.5.3 Komplikationsrate gesamt:
Die gesamte Komplikationsrate über alle Behandlungen (197) beträgt bei
14 Ereignissen 7,1 %.
Werten wir nur die relevanten Komplikationen, das sind solche die eine invasive
Behandlung induzieren, neurologischer Art sind oder eine dauerhafte
Beeinträchtigung hervorrufen, finden wir 2 revisionspflichtige Nachblutungen, 3
TIA und 1 Infekt.
Auf alle Behandlungsfälle (197) errechnet sich bei 6 relevanten Ereignissen,
eine allgemeine postoperative Komplikationsrate von 3 %.
4.5.4 Ergebnisse der Nachuntersuchungen und Duplexkontrollen:
In den weiteren postoperativen Kontrolluntersuchungen erfolgten neben der
klinischen Befunderhebung und anamnestischen Befragung insbesondere
duplexsonographische Verlaufskontrollen über einen mittleren Zeitraum von 7,4
Monaten in Gruppe A (Reinserationstechnik) und 12,3 Monaten in Gruppe B
(Standardverfahren).
Hier wurden die folgenden Parameter betrachtet:
Aneurysmabildung,
Thrombenbelag, intraluminal,
Rezidivstenose,
80
81
Verschluss ACI,
Verschluss ACE,
Turbulenzbildung und
Jetphänomen, Strömungsbeschleunigung.
Tabelle 32:
auffälligen
Vergleich der absoluten und relativen Häufigkeiten von
Duplexbefunden
im
postoperativen
Verlauf
für
Reinserationstechnik (Gruppe A) und die Standardverfahren (Gruppe B)
Standardverfahren
(n=170)
n
%
(n=27)
n
%
p-Wert
Aneurysma
Ja
Nein
Thrombensaum
2
168
1,2
98,8
0
27
0
100
0,571
Ja
Nein
Verschluss ACI
1
169
0,6
99,4
1
26
3,7
96,3
0,134
Ja
Nein
Verschluss ACE
0
170
0
100
1
26
3,7
96,3
0,012
Ja
Nein
Turbulenz
2
168
1,2
98,8
2
25
7,4
92,6
0,033
Ja
Nein
2
168
1,2
98,8
0
27
0
100
0,571
Ja
Rezidivstenose > 50%
0
0
0
0
-
Ja
0
0
0
0
-
p-Wert des exakten Fisher-Tests
n: Anzahl, ACI: Arteria Carotis Interna, ACE: Arteria Carotis Externa
81
die
82
4.5.4.1 Auffällige Duplexbefunde Reinserationstechnik (Gruppe A):
Statistisch signifikante Unterschiede finden wir beim ACI-Verschluss und
ACE-Verschluss in der Gruppe A im Langzeitverlauf.
Ein Carotisgabelverschluß (0,5%) ereignete sich asymptomatisch embolisch
zwischen der zunächst unauffälligen postoperativen Kontrolle im Rahmen der
stationären Behandlung und der ersten ambulanten Kontrolle bei absoluter
Arrhythmie und Vorhofflimmern sowie echocardiographischem Nachweis von
intracavitären Thromben im Herzen trotz eingeleiteter Marcumarisierung.
Diese Komplikation ist somit nicht dem Verfahren anzulasten.
Unmittelbar postoperativ finden sich keine statistisch signifikanten
Unterschiede zwischen beiden Behandlungszweigen.
Ein ACE-Verschluss (0,5%) ereignete sich bei recht schmalkalibriger Arteria
carotis externa mit wohl relativer, nahtbedingter Einengung. Hier wurde die
Reinserationsnaht so gestochen, dass auf keinen Fall eine relative Einengung der
Arteria carotis interna resultiert. Ein allfällig auftretender ACE-Verschluss
wurde in dieser Situation billigend in Kauf genommen.
Bei recht ausgedehntem Neobulbus fand sich bei einem Fall (0,5%) ein
marginaler Thrombensaum ohne Größenprogredienz und ohne Zeichen der
Aneurysmabildung im Langzeitverlauf ( > 24 Monate).
82
83
4.5.4.2 Auffällige Duplexbefunde Standardverfahren (Gruppe B):
In der Standardgruppe fand sich kein ACI-Verschluss. 2 ACE-Verschlüsse
(1%) führten wir auf die blind durchgeführte Extraktions-TEA zurück. Hierbei
wird der Verschlusszylinder aus dem Gefäß herausgezogen ohne Überprüfung
der
distalen
Intimastufe.
Die
verzeichneten
Verschlüsse
sind
somit
höchstwahrscheinlich auf accidentell belassene Plaquereste zurückzuführen und
klinisch bedeutungslos.
2 Aneurysmata (1%) mäßiger Ausprägung wurden nach offener Ausschälung
und
Dacronpatch
im
Langzeitverlauf
beobachtet.
Beide
Aneurysmata
verursachten eine turbulente Blutströmung, Ein Aneurysma (0,5%) zeigte einen
marginalen Thrombensaum.
Eine operative Revision war im Beobachtungszeitraum nicht indiziert.
4.5.5 Nachuntersuchungsergebnisse postoperativ:
Auf alle Behandlungsfälle (197) errechnet sich für duplexsonographische
Befunde eine postoperative Komplikationsrate für:
- 0 ACI-Verschlüssen postoperativ von 0%,
- 3 ACE-Verschlüssen postoperativ von 1,5%,
- 0 Jetphänomene von 0% und
- 0 Rezidivstenosen > 50% von 0%.
Dies ergibt bei 197 Behandlungen eine postoperative Rate auffälliger
duplexsonographischer Befunde von 1,5% bei 3 Ereignissen.
83
84
4.5.6 Nachuntersuchungsergebnisse Langzeitverlauf:
Auf alle Behandlungsfälle (197) errechnet sich für duplexsonographische
Befunde eine Komplikationsrate im Langzeitverlauf für:
- 2 Aneurysmata von 1%,
- 2 Thrombensäume von 1%,
- 1 ACI-Verschluss von 0,5%,
- 4 ACE-Verschlüssen von 2%,
- 2 Turbulenznachweisen von 1%,
- 0 Jetphänomene von 0% und
- 0 Rezidivstenosen > 50% von 0%.
Dies
ergibt
bei
197
Behandlungen
eine
Rate
auffälliger
duplexsonographischer Befunde im Langzeitverlauf von 5,5% bei 11
Ereignissen.
84
85
4.5.7 Follow-Up:
Die Nachuntersuchungszeiträume sind aus der nachfolgenden Tabelle
ersichtlich.
Tabelle 33:
Vergleich der Nachbeobachtungszeitdauer in Monaten für die
Reinserationstechnik (Gruppe A) und die Standardverfahren (Gruppe B)
Anzahl
Mw+SD
Median
Min-Max
Standardverfahren
170
12,3+15,6
5,5
0-57
27
7,4+11,3
3
1-48
Insgesamt
197
11,7+15,1
5
0-57
Für beide Behandlungszweige gibt es keine statistisch signifikanten
Unterschiede im Follow–Up.
85
86
5. Diskussion:
Gegenüberstellung der eigenen Ergebnisse mit Literaturmitteilungen:
5.1 Demographische Patientendaten und Risikofaktoren:
Tabelle 34:
Vergleich von Angaben über demographische Daten und
Risikofaktoren verschiedener Studien mit den eigenen Ergebnissen
Eigene
NASCET ECST ACAS Cao Raftopoulos Katz Abu
Patienten
Rhama
70%
72%
66% 73%
61%
56,3% 51,4%
Männer
54,2%
30%
28%
34% 27%
39%
43,7% 48,6%
Frauen
45,8%
66J
60J
67J
67J
75,5J
69
68,1J
Alter
69,5J
61%
52%
64% 53%
49,7%
62,1% 77,4%
Hypertonie
84,3%
Adipositas
51,0%
42%
53%
28% 23%
47,7%
51,7% 58,4%
Nikotin
54,9%
37%
38%
Lipidämie
43,8%
59%
24%
69% 19%
36,6%
36,8% 58,4%
KHK
49,7%
Herzinfarkt
9,8%
22%
12%
25% 18%
14,4%
18,4% 24,8%
Diabetes
28,8%
21,6%
AVK
18,3%
KHK: Koronare Herzkrankheit, AVK: Arterielle Verschlusskrankheit, NASCET: North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, ECST: European Carotid Surgery Trial, ACAS:
Asymptomatic Carotid Artherosclerosis Study
Diese Synopsis der demographischen Daten und Verteilung der Risikofaktoren
zeigt keine gravierende Unterschiede zwischen den aufgeführten Parametern
und ihrer Verteilung im eigenen Patientenkollektiv im Vergleich mit anderen
Studien (1, 2, 9, 21, 22, 23, 24, 33, 50, 54).
Die Geschlechtsverteilung ist ausgeglichen, das Durchschnittsalter tendiert
etwas höher als in den Studien NASCET und ECST. Der einzige herausragende
Risikofaktor ist die Hypertonie. Dieser tritt im eigenen Patientengut mit 84,3%
häufiger auf als in allen anderen Studien.
86
87
Angaben zur Adipositas und zu stattgehabtem Herzinfarkt fehlen in allen andern
betrachteten Vergleichsstudien, die Angaben zur Hyperlipidämie und AVK sind
lückenhaft.
Der Vergleich mit den genannten Studien sowie mit allen anderen
betrachteten Literaturstellen lässt den Schluss zu, dass die Verteilung der
demographischen Daten Alter und Geschlecht sowie der Risikofaktoren in
der eigenen Patientengruppe mit den anderen vergleichbar sind.
5.2 Postoperatives Outcome und Komplikationen:
Tabelle 35:
Vergleich von Angaben über den postoperativen Verlauf und
Outcome verschiedener Studien mit den eigenen Ergebnissen
Anzahl
Eigene,
Gruppe B
n
%
Eigene,
Gruppe A
n
%
170
27
100
100
Raftopoulos
Katz
n
%
n
%
167
100
100
100
Abu
Rhama
n
%
399
100
Eckstein
Pross
Katras
n
%
n
%
n
%
164
100
647
100
322
100
22
29,2
6
23
7,4
Follow Up in M. 12,3
5
3,0
4
2,4
1
3,7
Hämatom
3
1,8
1
1
2
0,5
2
1,3
14
3,0
7
2,2
2
1,2
0
0
Nachblutung, op.
3
1,8
3
3
13
3,3
3
1,9
2
0,5
11
3,4
3
1,8
0
0
TIA
1
0,6
3
3
7
1,8
7
4,3
4
1,0
4
1,2
0
0
0
0
Apoplex
2
1,2
0
0
8
2,0
3
1,9
9
2,0
8
2,5
0
Nervenverletzung 2 1,2 0
0
0
1
1
2
0,5
1
0,6
0
0
Infekt
0
0
0
0
4
1,0
1
0,6
0
0,0
4
1,2
0
0
0
0
Tod
27
8,0
2
1,2
0
0
Aneurysma
3
1,8
2
2
27
6,8
16
4,5
18
5,6
0
0
0
0
Rezidivstenose
0
0
1
1
7
1,8
0
0
1
3,7
ACI-Verschluss
n: Anzahl, M.: Monate, op.: operationspflichtig, TIA: Transitorisch Ischämische Attacke, ACI: Arteria
Carotis Interna
Die Angaben für postoperative Komplikationen und Outcome werden in der
Literatur sehr unterschiedlich angegeben (1, 2, 16, 31, 32, 47, 50).
Die obige Synopsis zeigt die aus den genannten Literaturstellen gefundenen
Werte sowie die jeweils fehlenden Angaben. Bereits aus der Übersicht geht
hervor, dass sich das Komplikationsspektrum sowohl der hier untersuchten
87
88
Standardmethoden (Gruppe B), als auch der Reinserationstechnik (Gruppe A),
nicht wesentlich von den Angaben anderer Autoren unterscheiden.
Im Folgenden soll auf die einzelnen Punkte gezielt Stellung genommen werden.
5.2.1 Neurologische Komplikationen (TIA und Apoplex):
Bezüglich der Beurteilung der neurologischen Komplikationsrate muss
unterschieden werden ob eine Betrachtung der perioperativen Rate an
neurologischen Ereignissen passagerer oder permanenter Art erfolgt, oder ob
eine Angabe über Langzeitergebnisse vorliegt.
Tabelle 36:
Angaben über perioperatives Auftreten von TIA / Apoplex
binnen 30 Tagen
Studie
TIA
Apoplex
Sheehan (61)
-
3,4%
Eckstein (16)
1,8%
-
-
1,4%
Hayes (28)
88
89
Tabelle 37:
Angaben über perioperatives Auftreten von TIA / Apoplex ohne
einschränkendes Zeitintervall
Studie
TIA
Apoplex
Raftopoulos (50)
1,8%
1,0%
Katz (33)
3,0%
3,0%
Katras (32)
3,4%
1,2%
Abu Rhama (1,2)
3,3%
1,8%
Ptakowsky (48)
1,0%
2,2%
Frawley (25)
1,9%
1,2%
Pross (47)
0,5%
1%
-
3,2%
Assadian (5)
Daraus ergibt sich ein Mittelwert für perioperative TIA von 2,3% und für
perioperative Schlaganfälle von 2,0%.
Ommer untersuchte in einer Vergleichsstudie die Rate von apoplektischen
Insulten
für die operative Ausschälung der Carotisbifurkation im Vergleich
zur percutan, transluminalen Dilatation und Stentapplikation und fand dort in
89
90
der chirurgischen Gruppe Angaben zwischen 0-6,9%. In der interventionellen
Gruppe schwankten die Angaben in der Übersicht zwischen 4,4-20,5%. Ein
Ausreißer stellt die Angabe von 71,5% Insulten bei einer kleinen Gruppe von 8
behandelten Patienten dar (46).
Im ihrem Patientengut fanden Mudra und d´Audiffret für die interventionellen
Anwendungen Raten von 3% und 2,9% für apoplektische Ereignisse sowie 4,0%
und 5,9% für TIA im perioperativen Zeitraum (13, 43).
Tabelle 38:
Langzeitergebnisse nach Carotis-Operationen
Studie
Apoplexrate %
CT-positiv %
Follow-Up
in Jahren
NASCET (24)
17,1
46
8
ECST (21, 22)
9,7
-
10
ACAS (23)
5,1
22
5
EVEREST (9)
5,5
34
6
NASCET: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, ECST: European Carotid
Surgery Trial, ACAS: Asymptomatic Carotid Artherosclerosis Study, EVEREST: EVERsion carotid
Endarterectomy versus Standard Trial, CT-positiv: Computertomographisch nachweisbarer
Herdbefund
Die weitaus höhere Apoplexrate ergibt sich im Langzeitverlauf auf Grund von
einer
Progression
der
Grunderkrankung,
Rezidivstenosenbildung
sowie
apoplektische Insulte auf dem Boden der vorhandenen Komorbiditäten (30, 38,
66).
90
91
Zur Behandlung asymptomatischer, hochgradiger Carotisstenosen fordert die
ACAS-Studie, daran angeschlossen die Empfehlungen der AHA und der
Leitlinien „Carotisstenose“ der deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, eine
Rate von maximal 3% permanenter neurologischer Defizite um einen günstigen
therapeutischen Effekt zu erzielen (12, 17, 23, 30, 55).
Aus den zitierten Angaben lässt sich schlussfolgern, dass die eigenen
Ergebnisse,
sowohl
für
die
Standardgruppe
als
auch
für
die
Reinserationsgruppe mit 1,5% TIA und 0% Apoplex im perioperativen
Zeitraum in einem sehr günstigen Bereich liegen.
5.2.2 Todesfälle:
Die Angabe der perioperativen Mortalität schwankt zwischen 0% und 3,3%.
Die meisten Angaben bewegen sich jedoch sicher zwischen 0% und 1%, so wie
von der ACAS-Studie und den Leitlinien zur Therapie von asymptomatischen
Carotisstenosen gefordert (12, 17, 55). Bei einer zum eigenen Kollektiv vergleichbaren Studiengröße berichten Katz (33) und Raftopoulos (50) jeweils 0%,
Pross (47) bei 647 Eingriffen ebenfalls 0%, Cao (9) und Eckstein (16) 0,6%
sowie ECST (21, 22) und O´Hara (45) 1%. Oberhalb der 1% Marke lagen die
Angaben von NASCET (24) mit 1,1%, Katras (32) mit 1,2% und Hayes (28) mit
1,5%.
O% Mortalität stellt im eigenen Patientengut das best mögliche Ergebnis
dar.
91
92
5.2.3 Nervenverletzungen:
Angaben zu postoperativen Nervenverletzungen wurden in der verwendeten
Literatur von 8 Autoren gemacht. Im unteren Bereich liegen die Ergebnisse von
Katz (33) (0%), Raftopoulos (50) (1,2%) und Eckstein (16) (1,9%). Im mittleren
Bereich nennen Abu Rhama (1, 2) 2,0%, Pross (47) 2,0% und Katras (32) 2,5%.
Relativ hoch sind die Angaben von Hayes (28) mit 4,3% und Assadian (5) mit
5,3%. Letzterer führt jedoch nahezu alle Eingriffe in Lokalanästhesie durch und
vermutet,
dass
ein
Teil
dieser
Nervenverletzungen
Folge
der
Infiltrationsanästhesie ist.
Alle Autoren berichten einhellig darüber, dass Nervenverletzungen in aller
Regel passager sind und kaum klinisch relevante Ausfälle verursachen.
Als störend gilt eine Schädigung des N. hypoglossus mit der daraus
resultierenden Zungendeviation und des Mundastes des N. facialis mit der
daraus resultierenden Schwäche des ipsilateralen Mundwinkels. Nahezu alle
Patienten waren nach einem Intervall von 3 Monaten wieder völlig
beschwerdefrei (1, 2, 5, 10, 28, 30, 32, 33, 38, 50, 66).
Nach Wertung der Literaturangaben zeigen sich die eigenen Ergebnisse für
Nervenverletzungen mit 1,2% in der Standardgruppe und 0% in der
Reinserationsgruppe (Gesamtrate 1,0% für 197 Eingriffe) im sehr
niedrigen Bereich.
92
93
5.2.4 Hämatombildung, revisionspflichtige Nachblutung:
Auch für dieses Qualitätsmerkmal der chirurgischen Behandlung finden sich
recht viele Angaben mit einer Spannweite zwischen 0,5 und 4,8%, wobei die
meisten Autoren lediglich Angaben über die operativ revisionspflichtigen
Hämatome machen.
Die niedrigsten Werte erzielten hier Abu Rhama (1, 2) mit 0,5%, Katz (33) mit
1% und Eckstein (16) mit 1,3%. Raftopoulos (50) gibt eine Rate von konservativ
behandelten Nachblutungen von 3% und eine Rate revisionspflichtiger
Nachblutungen von 1,8% an (gesamt 4,8%). Die Angaben von Katras (32)
belaufen sich auf 2,2%, von Pross (47) auf 3% und Sheehan (61) nennt 4,7%
Nachblutungen.
Im eigenen Patientengut fanden wir 2,4% Hämatome (4 Ereignisse) in der
Standardgruppe und 3,7% Hämatome (1 Ereignis) in der Reinserationsgruppe.
Für revisionspflichtige Nachblutungen fanden wir bei 2 Ereignissen in der
Standardgruppe eine Rate von 1,2%. In der Reinserationsgruppe zeigte sich
keine revisionspflichtige Nachblutung. Das Outcome der Reinserationsgruppe
liegt somit vergleichsweise günstig. Die Gesamtrate an Hämatomen beträgt bei
197 Behandlungen 2,5%, die der revisionspflichtigen Ereignisse 1%.
Auch bezüglich der Nachblutungsgefahr ist die Reinserationsmethode als
risikoarm einzustufen.
93
94
5.2.5 Rezidivstenose:
Auf dem Boden einer Progression der Grunderkrankung nimmt die Anzahl an
Rezidivstenosen mit steigender Beobachtungsdauer zu. Dies wird dokumentiert
durch eine durchweg höhere Zahl an publizierten Rezidivstenosen und auch
Rezidivoperationen bei längeren Nachbeobachtungszeiten.
So beschreibt Katz (33) bei durchschnittlich 29 Monaten Beobachtungszeit 2%,
Raftopoulos (50) bei 22 Monaten 1,8%, Pross (47) bei 6 Monaten 4,5% und bei
12 Monaten 9%, Katras (32) bei 23 Monaten 5,6% und Abu Rhama (1, 2) bei 30
Tagen 6,8% Rezidivstenosen über 50 %.
Ommer (46) findet im Vergleich zwischen offener TEA (5,6% bis 9,8% nach
1Jahr) und interventioneller Behandlung (4-16%) ebenfalls eine steigende
Tendenz. Zum zweiten wird ersichtlich, dass die Rezidivstenosenrate nach
interventioneller Behandlung das Ausmaß der chirurgischen Behandlung
deutlich übersteigt. Das bestätigt auch Leger (42) mit Rezidivstenosen nach
interventioneller Behandlung zwischen 1 und 75 %!
In einer aktuellen Stellungnahme beziffert Debus (11) 2004 nach Analysen aus
der EVEREST-Studie die Restenoserate nach Eversionsendarterektomie mit
2,8%, der Direktnaht mit 7,9% und der Patchplastik mit 1,5%.
Soll
die
Qualität
des
Verfahrens
überprüft
werden,
ist
also
die
Rezidivstenosenrate perioperativ und als Frühkomplikation bis zu einem Jahr
postoperativ interessant. In diesem Zeitraum demaskieren sich technische Fehler
sowie Probleme des Designs einer Rekonstruktion (10, 38, 66).
Im eigenen Patientengut zeigte sich während eines Nachbeobachtungszeitraumes von durchschnittlich 12,3 Monaten in der Standardgruppe (Gruppe
B) und 7,4 Monaten in der Reinserationsgruppe (Gruppe A) keine relevante
Rezidivstenose.
94
95
Dieser Trend hat sich auch außerhalb der statistischen Auswertung für diese
Studie im klinischen Alltag weiter bewiesen. Bislang (3 Jahre) wurde noch keine
relevante Rezidivstenose aus der Reinserationsgruppe festgestellt.
Wir schlussfolgern aus den genannten Angaben, dass die Ausführung der
Reinserationstechnik sowie das Rekonstruktionsdesign der Carotisgabel
nicht über den Weg eines technischen Fehlers zu einer erhöhten Rate von
Rezidivstenosen führt. Unsere Ergebnisse liegen auch hier im besten
Bereich.
5.2.6 Übrige Komplikationen:
Infektraten werden auf Grund der Seltenheit nur von wenigen Autoren
angegeben. Katz (33) benennt bei einem Fall (von 100) 1%, Pross (47) bei 2
Fällen (von 647) 0,5%. Die Übersichtsliteratur benennt Infektraten von 0,2 bis
0,5% (10, 30, 38, 66).
Des weiteren wird der Zusammenhang mit einer Nachblutung und
Hämatombildung dargestellt. Gewebeschonende Operationstechnik sowie
zuverlässige, primäre Blutdichtigkeit der Nahtreihe nebst gutem perioperativen
Blutdruckmanagement halten die Nachblutungsrate und damit die Infektrate
niedrig. Die Hämatomausräumung wird ebenfalls als wichtiger Schritt zur
Infektprophylaxe angesehen. Ist es zum Infekt gekommen, genügt bei autologen
Rekonstruktionen in aller Regel die konservative Behandlung. Liegt eine
Rekonstruktion mit Kunststoffmaterial vor, besteht das höhere Risiko für einen
tiefen Infekt und in Folge dessen der Nahtruptur mit Aneurysmabildung und /
95
96
oder der massiven Blutung. Dann liegt ein Korrekturbedarf, z.B. mit autologem
Venenpatch vor und wird über die Reoperationsrate erkennbar (10, 30, 38, 66).
Im eigenen Patientengut fanden wir einen oberflächlichen Infekt (0,5% auf 197
Behandlungen) in der Standardgruppe, der mit einer Hämatombildung in
Zusammenhang stand und konservativ ausheilte.
Angaben zum Aneurysma fanden sich detailliert lediglich bei Abu Rhama (1,
2). Er findet bei 399 Behandlungen innerhalb von 30 Tagen insgesamt 27
Aneurysmata der Arteria carotis interna. Er definiert eine Grenze zum
Auffälligkeitsbereich, wenn der gemessene Durchmesser gleich oder größer dem
Doppelten des normalen Durchmessers ist. Verteilt über die untersuchten
Verfahren benennt er für die Direktnaht 5%, PTFE-Patch 9%, Vena saphena
magna-Patch 9% sowie Vena jugularis-Patch 17%. Obwohl sich der auffällig
hohe Wert bei Verwendung eines Vena jugularis-Patches statistisch nicht
signifikant abhob, ist dennoch ein deutlicher Sprung in der Häufigkeit
festzustellen.
Im eigenen Patientengut fanden wir 2 Aneurysmata ohne Revisionsbedarf in der
Standardgruppe.
Das entspricht einer Rate von 1% auf 197 Behandlungen.
Beide
zeigten
duplexsonographisch eine
turbulente
Blutströmung,
ein
Aneurysma einen marginalen Thrombensaum.
Ein ACI-Verschluss postoperativ als Sofortverschluss fanden wir im eigenen
Patientengut nicht, als Frühverschluss nach 3 Monaten einmal in der
Reinserationsgruppe
echocardiographisch
auf
dem
Boden
nachgewiesenen
96
einer
cardialen
intracavitären
Embolie
Thromben
bei
unter
97
Marcumarbehandlung. Der Verschluss ereignete sich asymptomatisch und vom
Patienten unbemerkt.
Literaturangaben zum perioperativen ACI-Verschluss fanden sich bei Katz (33)
mit 1% (1/100) und bei Abu Rhama (1, 2) mit 1,8% (7/399).
Die Übersichtsliteratur wertet Sofortverschlüsse in aller Regel als technischen
Fehler. Als Ursachen finden sich Dissektionen, belassene Intimalefzen,
unvollständige Ausschälung und nahtbedingte Stenosen. Diese sind bei einem
zumeist symptomatischen Verlauf unmittelbar korrekturpflichtig um ein
bleibendes neurologisches Defizit zu verhindern (10, 30, 38, 66, 67).
97
98
5.2.7 Allgemeine postoperative Komplikationsrate:
Hier beziehen sich die Literaturangaben auf die postoperative Mortalität und
Morbidität, bestehend aus bleibenden neurologischen Schäden als Folge eines
perioperativen Apoplex.
Tabelle 39:
Angaben über die Komplikationrate aus Mortalität und
Morbidität der großen Studien in %
Studie
%
NASCET (24)
6,5
ECST (21, 22)
7,5
EVEREST (9)
2,6
ACAS (23)
2,3
NASCET: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, ECST: European Carotid
Surgery Trial, EVEREST: EVERsion carotid Endarterectomy versus Standard Trial, ACAS:
Asymptomatic Carotid Artherosclerosis Study,
98
99
Tabelle 40:
Angaben über die Komplikationsrate aus Mortalität und
Morbidität aus anderen Studien in %
STUDIE
TIA %
Apoplex %
Tod %
Apoplex und
Tod %
-
1,9
0,6
2,5
1,78
0,59
0
2,4
Katz (33)
3
3
0
3
Abu Rhama (1,2)
4
3,5
1
4,5
Hayes (28)
-
1,4
1,4
2,8
Sarac (59)
0,5
1,8
1
2,8
Pross (47)
0,5
1
0
1,5
Balzer (6)
5,1
1,4
1,1
2,5
O´Hara (45)
-
3,4
1
4,4
Eckstein (16)
-
6,1
0,6
6,7
Wölfle (72)
-
6,3
8
14,3
Archie (3)
Raftopoulos (50)
99
100
Der Großteil der Publikationen findet sich im Bereich unter 3% wieder. Hier
sind zu nennen Pross, Raftopoulos, Archie, Balzer, Sarac, Hayes und Katz.
Abu Rhama liegt mit 4,5% knapp oberhalb dieser Marke. O´Hara berichtet über
die Komplikationsrate bei Rezidiveingriffen. Mit 1% Letalität und 3,4%
Apoplex ist das Outcome in dieser Situation ebenfalls als günstig einzustufen.
Eckstein untersucht das Ergebnis von 164 Behandlungen innerhalb von 30
Tagen nach einem Schlaganfall. Das erklärt die hohe Rate an apoplektischen
Insulten, die Letalität ist mit 0,6% für dieses Patientengut erstaunlich niedrig.
Die Betrachtung von Wölfle bezieht sich auf Carotisoperationen in Kombination
mit
einem
kardiochirurgischen
Eingriff.
Seine
Zahlen
dokumentieren
eindrucksvoll, dass sich die Kombination von Carotisdesobliteration und
Kardiochirurgie nur mit einer deutlich erhöhten Komplikationsrate erkaufen
lässt (72).
In einer aktuellen Publikation fasst Eckstein (17) nochmals die evidenzbasierten
Indikationsempfehlungen
zur Carotis-TEA hochgradiger Carotisstenosen,
angegeben nach den NASCET-Kriterien
zusammen. Danach gilt eine Op-
Indikation mit höchster Evidenz als gesichert bei einer abteilungsspezifischen
Komplikationsrate unter 6% für hochgradige, symptomatische Stenosen (7099%) und mittelgradige, symptomatische Stenosen (50-69%).
Für die OP-Indikation hochgradiger, asymptomatischer Stenosen (60-99%) wird
eine abteilungsspezifische Komplikationsrate unter 3% gefordert (siehe Kapitel
2.7.2, Tabelle 4).
Die eigenen Ergebnisse zeigen bei 197 Behandlungen eine relevante
Komplikationsrate
bei 6 Ereignissen von 3%, für die oben betrachteten
Faktoren TIA bei 3 Ereignissen 1,5% (Auftreten ausschließlich in der
Standardgruppe) sowie Tod und Apoplex jeweils 0%.
100
101
Daraus folgern wir, dass es sich bei der hier untersuchten Reinserationstechnik um ein sicheres Verfahren handelt, welches im postoperativen
Outcome
und
Komplikationsspektrum
im
Vergleich
zu
den
Literaturangaben in einem günstigen Bereich liegt.
Bezüglich des Langzeitverlaufes müssen weitere Untersuchungen klären wie
sich die Entwicklung von Spätkomplikationen darstellt.
101
102
6. Zusammenfassung:
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine prospektive, nicht
randomisierte Studie von 197 Carotisoperationen an 153 Patienten, die sich in
den Jahren von Januar 1998 bis März 2001 in der Abteilung Gefäßchirurgie des
Dreifaltigkeits-Hospitals Lippstadt, Chefarzt Prof. Dr. Kogel, zur Diagnostik
und Operation vorstellten.
Das Geschlechtsverhältnis war mit rund 46% Frauen und 54% Männern
ausgeglichen, das Durchschnittsalter
betrug 69,5 Jahre, Risikofaktoren und
Krankheitsstadien waren in beiden Behandlungszweigen identisch.
27 Behandlungen erfolgten mit der neuen Reinserationstechnik (Gruppe A),
170 Behandlungen erfolgten mit den Standardmethoden (Gruppe B).
Die Zuordnung zu einem der beiden Behandlungszweige erfolgte durch den
Operateur nach Analyse der Angiographie und nach Freilegung der
Carotisbifurkation. Alle Eingriffe der Reinserationstechnik wurden von einem
Operateur (Prof. Kogel) durchgeführt.
Postoperativ erfolgte eine erste Duplexkontrolle am 5. Tag. Die weiteren
ambulanten Kontrollen erfolgten in der Gefäßsprechstunde des DreifaltigkeitsHospitals mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 7,4 Monaten in der
Gruppe A und 12,3 Monaten in der Gruppe B.
In der Reinserationsgruppe (27 Behandlungen) fanden sich bis auf eine (3,7%)
Nachblutung
(nicht
revisionspflichtig)
postoperativ
embolischen, asymptomatischen Carotisgabelverschluss
Arteria
carotis
externa-Verschluss,
keine
und
einen
(3,7%)
nebst einem (3,7%)
schweren
Komplikationen
(Transitorische ischämische Attacke, Apoplex, Tod).
In der Gruppe der Standardoperationen (170 Behandlungen) fanden sich
insgesamt postoperativ sechs (3,6%) Nachblutungen (davon zwei (1,2%)
revisionspflichtig), drei (1,8%) transitorisch ischämische Attacken, zwei (1,2%)
102
103
Nervenverletzungen
und einen (0,6%) oberflächlichen Wundinfekt. Ein
Apoplex oder Todesfall trat auch hier nicht auf. Signifikante Unterschiede
waren nicht feststellbar.
Bezüglich der international gebräuchlichen Kriterien Apoplex- / LetalitätsRisiko liegen die Ergebnisse mit 0% vergleichsweise günstig, die Rate
relevanter
Komplikationen
(3
transitorisch
ischämische
Attacken,
2
revisionspflichtige Nachblutungen, 1 Infekt) mit 3% über alle Behandlungen
ebenfalls.
Daraus ist zu folgern, dass die hier vorgestellte Reinserationstechnik ein
sicheres Verfahren darstellt, welches die Palette der herkömmlichen
Verfahren ergänzt und ohne höheres Risiko angewendet werden kann.
103
104
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Operation
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Karotisoperation in Lokalanästhesie
112
113
8. Danksagung
Ich danke meinem Chefarzt Prof. Dr. H. Kogel für die Überlassung des Themas
und seine geduldige Betreuung. Er war stets ansprechbar und offen für die
Berücksichtigung neuer Aspekte. Auch durch die mittlerweile dreizehnjährige
Zusammenarbeit ist er mir ein wirklicher Doktorvater geworden.
Des weiteren danke ich Frau Hiltrud Niggemann, Diplomstatistikerin, für die
Bearbeitung der statistischen Auswertungen. Nur dank ihrer Hilfe bin ich an
korrekte
und
verwertbare
statistische
Daten
gekommen
die
dem
wissenschaftlichen Anspruch genügen.
Martina Reis, eine liebe Freundin meiner Familie, danke ich herzlich für die
professionelle graphische Bearbeitung meiner Handskizzen, aus denen sie die
Graphikobjekte für die Abbildungen produziert hat.
Mein ganz besonders herzlicher Dank gilt aber vor allem meiner Familie, meiner
geliebten Frau Dorothea und den Kindern Dominic und Anthea.
Sie geben meinem Leben und meiner Arbeit Sinn, Kraft und Inhalt. Ohne sie
und ohne ihre Unterstützung und Liebe wäre ich nicht zu dem Menschen und
dem Arzt geworden der ich jetzt bin.
113
114
9. Lebenslauf
1964
Geburt am fünften April als erstes von zwei Kindern der Eheleute
Anntraud und Alfons Gabsch in Lippstadt
1970-74
Grundschule Hörste
1974-83
Gymnasium Antonianum Geseke
1983
Im Juni Abitur
1983
Immatrikulation
an
der
Westfälischen
Wilhelms-Universität
Münster für das Fach Humanmedizin Wintersemester 83/84
1985
Im September ärztliche Vorprüfung
1986
Im September erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
1988
Im September zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
1989
Im November dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
1990
Im Februar Beginn als Arzt im Praktikum in der Abteilung Unfall-,
Knochen- und Gelenkchirurgie, Chefarzt Dr. med. V. Rübbert,
Krankenhaus Bethel, Bückeburg
1991
Im Februar Eheschließung mit Dorothea Gabsch, geb. Radmacher
1991
Im Mai Geburt unseres Sohnes Dominic
114
115
1991
Im August Approbation als Arzt
1991
Seit November Beginn als Assistenzarzt in der Abteilung für
Chirurgie, Dreifaltigkeits-Hospital Lippstadt, seit Mai 1992 unter
der Leitung von Prof. Dr. med. Kogel
1994
Im August Geburt unserer Tochter Anthea
1998
Im April Anerkennung als Facharzt für Chirurgie
2002
Im Januar Anerkennung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung
Gefäßchirurgie
2002
Im Februar Berufung zum Oberarzt für Chirurgie / Gefäßchirurgie
in der Abteilung Allgemein- und Gefäßchirurgie des DreifaltigkeitsHospital Lippstadt (Gefäßzentrum Lippstadt), Chefarzt Prof. Dr.
med. Kogel
115

Carotis-TEA mit Reinseration in die Arteria carotis externa, eine

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