Acupuncture for Persistent Allergic Rhinitis: a Randomised, Sham

Journal Club
K . Streitberger
Monitoring of Neuromuscul ar Blockade at t h e P 6 A c u p u n c t u re P o i n t R e d u c e s
the Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting
Acupuncture for Persistent Allergic Rhinitis:
a Randomised, Sham-Controlled Trial
Charlie C L Xue1, Xuedong An1, Thomas P Cheung1, Cliff Da Costa2, George B Lenon1, Frank C Thien3, David F Story4.
1 Division of Chinese Medicine, School of Health Sciences, World Health Organization
Collaborating Centre for Traditional Medicine, RMIT University, Melbourne, VIC.
2 School of Mathematical and Geospatial Sciences, RMIT University, Melbourne, VIC.
3 Department of Allergy, Immunology and Respiratory Medicine, The Alfred Hospital and Monash University, Melbourne, VIC.
4 School of Health Sciences, RMIT University, Melbourne, VIC.
MJA (Medical Journal of Australia) 2007;187: 337–341
Objective: To investigate the effectiveness and safety of
acupuncture in persistent allergic rhinitis (PAR).
Design: Randomised, single-blind, sham-controlled trial
conducted from May 2004 to February 2005.
Participants and intervention: 80 patients with PAR
(age, 16–70 years) were randomly assigned to receive real
or sham acupuncture. After a 1-week baseline period, participants were tre ated twice weekly for 8 weeks and followed up for another 12 weeks.
Main outcome measures: Nasal obstruction, sneezing,
rhinorrhoea and nasal itch were each self-assessed daily
on a 5-point scale, and scores were aggregated weekly. The
sum of the symptom scores (total nasal symptom score,
TNSS) was also determined. A secondary outcome was use
of PAR relief medication.
Results: After 8 weeks’ treatment, the weekly mean difference in TNSS from baseline was greater with real (–17.2;
95 % CI, –24.6 to –9.8) than with sham acupuncture (–4.2;
95 % CI, –11.0 to 2.7) (P = 0.01). The decrease in individual
symptom score was also greater with real acupuncture for
rhinorrhoea (P < 0.01) but not the other symptoms. At the
end of follow-up, the greater difference in TNSS from baseline in the real acupuncture group was still apparent: real,
–21.0 (95 % CI, –29.1 to –12.9) versus sham, –2.3 (95 % CI,
–10.2 to 5.6) (P = 0.001). Moreover, the differences from
baseline in all four individual symptom scores were greater
for the real than for the sham group (P < 0.05). Real and
sham acupuncture were both well tolerated.
Conclusion: Our findings suggest that acupuncture is effective in the symptomatic treatment of PAR.
Kommentar
In den letzten beiden Jahrzehnten wurden mehr als zehn
Studien zur Wirksamkeit von Akupunktur und/oder Chinesischen Arzneimitteln bei Patienten mit Allergischer
Rhinitis publiziert, einige davon hochrangig bzw. mit guter Studienmethodik, [z. B. 1, 2, 4, 5]. Dennoch ist die
Evidenz zur Wirksamkeit von Akupunktur sowohl bei
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DZ A
Journal Club
Patienten mit Saisonaler Allergischer Rhinitis (SAG), als
auch bei Patienten mit Perinealer Allergischer Rhinitis
(PAR) aufgrund der insgesamt sehr heterogenen Studienmethodik und der zum Teil widersprüchlichen Ergebnisse
unklar. Somit ist es zu begrüßen, dass weitere Studien
auf diesem Gebiet durchgeführt werden. Charlie Xue und
Mitarbeiter, die aufgrund von zwei Vorstudien [4, 5] zur
Wirksamkeit von Akupunktur und Chinesischer Arzneimitteltherapie bei SAR eine besondere Expertise auf
diesem Gebiet haben, haben sich dieser Aufgabe angenommen und legen nun eine Studie zur Wirksamkeit von
Akupunktur bei Patienten mit PAR vor [3]. Die Ergebnisse
dieser randomisierten, einfach-blinden, Sham-kontrollierten Studie weisen darauf hin, dass Akupunktur eine
wirksame Therapie bei PAR sein kann. Insbesondere der
Gesamtscore bezogen auf die Nasensymptome (total nasal symptom score [TNSS]) zeigte sich sowohl nach acht
als auch nach 16 Wochen signifikant stärker reduziert im
Vergleich zur Sham-Akupunktur, dagegen fand sich nur
bei einem Einzelsymptom (Nasenfluss) nach acht Wochen
eine stärkere Reduktion in der Akupunktur- im Vergleich
zur Kontrollgruppe.
Insgesamt erscheint diese unizentrisch durchgeführt Studie, wie die anderen beiden zuvor von der gleichen Arbeitsgruppe publizierten Studien, mit einer – soweit beurteilbar – überzeugenden Methodik konzipiert. Die Stärken
dieser Studie liegen vor allem in der präzis formulierten und stringent durchgeführten Allergiediagnostik vor
Einschluss (unter Verwendung eines Skin-Prickt-Tests
bei allen Patienten), in der Definition von international
anerkannten und adäquaten Zielparametern und in der
Trennung von Personen, die an der Studiendurchführung beteiligt sind von denen, die Diagnostik und die
Studienintervention durchführen. Zudem überzeugt die
Verwendung der klar definierten semi-standardisierten
Akupunkturintervention, die aus Sicht der Chinesischen
Medizin sinnvoll ist. Auch die Verwendung von ShamAkupunkturpunkten, die ca. 1–1,5 cm von den Verumpunkten entfernt liegen, erscheint als eine akzeptable
Sham-Intervention. Allerdings werden diese Punkte in
der Publikation nicht genauer definiert. Dies ist einer
möglichen Reproduktion dieser Studie sicherlich nicht
förderlich. Und da wären wir auch schon bei der Kritik
bzw. den Limitationen: Insgesamt ist die Darstellung der
Studie sehr kurz und das bedingt, dass sich insbesondere bei der Beschreibung der Studienmethodik und der
Studienergebnisse doch einige Unschärfen bzw. Unklarheiten ergeben. Dies führt dazu, dass die Studienqualität in einigen Punkten schwierig zu beurteilen ist. Ein
gravierender Nachteil ist es, dass beispielsweise der Randomisierungs- und Zuteilungsprozess der Patienten zu
den beiden Interventionsarmen nicht adäquat beschrieben ist: wurden wirklich nicht einsehbare Briefkuverts
bei der Randomisierung verwendet? War die Reihenfolge
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Akupunktur
Deutsche Zeitschrift für
der Randomisierungs-Briefkuverts konsekutiv? Eine große Schwäche der Publikation (auch der Studie?) ist, dass
die Patientenselektion bzw. die Gründe für die Drop-outs
nicht dargestellt werden. Die Zielkriterien sind wie bereits dargestellt, gut ausgewählt, aber das Hauptzielkriterium wird nicht klar genug definiert. Sind es nun die
Einzelsymptome oder ist es der TNSS? Und wann sollte
der Hauptzielparameter bestimmt werden, nach acht oder
16 Wochen? Falls wirklich, wie ich vermute, die vier Einzelsymptome nach acht Wochen das Hauptzielkriterium
der Studie sind (darauf weist das Alpha der Studie hin),
dann sieht das Studienergebnis nicht so positiv aus, wie
dargestellt. Auch den Ergebnisteil hätte ich mir ausführlicher gewünscht, insbesondere bleibt völlig im Dunklen,
welche Begleitmedikamente parallel zur Akupunkturtherapie eingenommen wurden, da nur ein Gesamtscore
dargestellt wird. Ein weiterer bemerkenswerter Punkt ist,
dass vor Studieneinschluss als Einschlusskriterium das
Vorliegen eines positiven Skin-Prick-Tests mit positiver
Reaktion auf mindestens ein Pollen- und ein Nicht-Pollen-Allergen gefordert wird. Es erscheint unklar, warum
das Vorliegen eines Pollen-Allergens bei der Indikation
PAR ein notwendiges Einschlusskriterium ist. Auffallend
ist weiterhin, dass die Patienten während der Studie weder bezüglich ihrer Erwartungshaltung befragt wurden,
noch dass der Erfolg der Patientenverblindung hinsichtlich der beiden Studieninterventionen getestet wurde. Die
geschilderten Nachteile der Studie bzw. der Präsentation
trüben das Bild dieser insgesamt sehr interessanten Studie, genauso wie es die insgesamt sehr unkritische Diskussion tut, die auf die Darstellungen von Limitationen
nahezu verzichtet. Resümee: ich wünsche mir mehr (Allergie-)Studien von Xue und seinen Mitarbeitern, die mit
einem größeren Patientenkollektiv durchgeführt werden
und detaillierte Publikationen mit transparenteren Beschreibungen der Methodik und der Ergebnisse.
Literatur
1. Brinkhaus B, Hummelsberger J, Kohnen R et al. Acupuncture and Chinese
herbal medicine in the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis:
a randomized-controlled clinical trial. Allergy 2004; 59,9:953–960
2. Ng DK, Chow PY, Ming SP et al. A double-blind, randomized, placebocontrolled trial of acupuncture for the treatment of childhood persistent
allergic rhinitis. Pediatrics 2004; 114,5:1242–1247
3. Xue CC, An X, Cheung TP et al. Acupuncture for persistent allergic rhinitis: a randomised, sham-controlled trial. Med J Aust. 2007; 187,6:337–341
4. Xue CC, English R, Zhang JJ et al. Effect of acupuncture in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled clinical trial.
Am.J.Chin Med. 2002; 30,1:1–11
5. Xue CC, Thien FC, Zhang JJ et al. Treatment for seasonal allergic rhinitis
by Chinese herbal medicine: a randomized placebo controlled trial. Altern.
Ther.Health Med. 2003; 9,5:80–87
Benno Brinkhaus
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