antígeno específico prostático no diagnóstico precoce do câncer de

1
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO
CÂNCER DE PRÓSTATA
Héllen Lédo Fernandes1, Nathanne Almeida Souza1, Sofia Guimarães Prates1, Raimundo
Nonato Faria2
1
2
Graduanda (o) do curso de Farmácia. Faculdade Guanambi – FG/CESG- [email protected]
Farmacêutico (a) Bioquímico. Mestre em Ciências Fisiológicas. Docente Faculdade Guanambi-FG/CESG
RESUMO: Muitas vezes o Câncer de próstata não apresenta sintomas até que ele se torne
bastante desenvolvido, no entanto as medidas de rastreio e detecção precoce têm sido bastante
eficiente no diagnóstico em pacientes assintomáticos. Partindo desse pressuposto, esta revisão
de literatura teve como objetivo analisar os fatores importantes para o diagnóstico do CaP
trazendo medidas eficazes para um melhor direcionamento da assistência aos pacientes
portadores da doença, fazendo comparações dos biomarcadores, pois, a utilização combinada
da análise de PSA, com o DRE e TRUS aprimora significativamente o valor preditivo
positivo na detecção dos tumores de próstata. Trata-se de uma revisão da literatura técnicocientífica com publicações a partir do ano 2000, tendo como bases de dados o Scielo,
Pubmed, Lilacs e Bireme. Foram utilizados artigos na língua portuguesa, inglesa e espanhola.
Ao analisar o resultado, verificou-se que as informações presentes na literatura abordam a
necessidade de prevenção para o câncer de próstata. Destaca-se que o conhecimento maior
compreende melhor o processo da doença, dessa forma auxilia na redução de detecção tardia
em estágios avançados da doença, visando colaborar para disseminação da prática do
diagnóstico precoce do câncer de próstata. Há uma grande necessidade de ampliar os
conhecimentos sobre o assunto, embora haja uma segurança e confiabilidade aos profissionais
que atuam no segmento de diagnóstico clínico-laboratorial, havendo vários métodos para
detecção da patologia.
Palavras - chave: Monitoramento. Neoplasia de próstata. Prevenção. PSA.
PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN IN EARLY DIAGNOSIS OF PROSTATE
CANCER
ABSTRACT: Often Prostate cancer has no symptoms until it becomes well developed,
however the screening and early detection measures have been very effective in the diagnosis
in asymptomatic patients. Based on this assumption, this literature review was to analyze the
important factors for the diagnosis of CaP bringing effective measures for improving the care
delivered to patients with the disease, making comparisons of biomarkers therefore the
combined use of PSA testing, DRE and TRUS with significantly enhances the positive
predictive value in detecting prostate tumors. This is a review of the scientific and technical
literature with publications from 2000, with the databases Scielo, PubMed, Lilacs and Bireme.
Articles were used in Portuguese, English and Spanish. In analyzing the results, it was found
that the information in the literature address the need for prevention for prostate cancer. It is
2
noteworthy that the more knowledge better understand the disease process, thus aids in late
detection of reduction in advanced stages of the disease, in order to collaborate to spread the
practice of early detection of prostate cancer. There is a great need to increase their
knowledge on the subject, although there is a security and reliability for professionals
working in the clinical and laboratory diagnostic segment, with several methods for detecting
the disease.
Key words: Cancer of the prostate. Monitoring. Prevention. PSA.
INTRODUÇÃO
A segunda neoplasia mais comum no Brasil é o Câncer de próstata (CaP), sendo que
em valores integrais é o sexto mais comum no mundo e o tipo que mais prevalece em homens,
dessa forma representa cerca de 10% do total de cânceres (PAIVA et al., 2011).
O Câncer de próstata tornou-se um problema expressivo de saúde pública, sendo a
doença maligna mais comum do homem nos Estados Unidos é a segunda causa mais
corriqueira de morte. O paciente em fase inicial do diagnóstico de câncer de próstata
apresenta 58% de câncer localizado, 15% têm envolvimento regional e 16% tem metástases à
distância, sendo a maioria assintomática ou com sintomas de obstrução urinária (CALVETE
et al., 2003)
A elevação das taxas de Câncer de próstata está relacionada a alguns fatores
determinantes, destacando-se a maior expectativa de vida da população masculina, maior
conhecimento dos leigos sobre as doenças de próstata e as campanhas de identificação, dessa
forma passando a revelar mais pacientes com a doença (PAIVA et al., 2011).
Muitas vezes o Câncer de próstata não apresenta sintomas até que ele se torne
anatomicamente bastante desenvolvido ou metastático. Portanto, as medidas de rastreio e
detecção precoce têm sido bastante eficientes no diagnóstico em pacientes assintomáticos
antes das manifestações clínicas, pois um maior número de pacientes portadores do CaP são
diagnosticados em um estágio inicial das doenças. A detecção precoce do CaP assim como de
qualquer outra patologia oncológica contribui para aumentar, as chances de cura com possível
tratamento menos agressivo e mutilante (BRASIL, 2002; CHIKEZIE et al., 2010).
Com base nas informações de Sawyers (2008) a incorporação dos biomarcadores
inovou na prática da oncologia, tanto para o diagnóstico como para o prognóstico da doença.
O artigo baseou-se numa revisão da literatura técnico-científica de caráter
exploratória, quanto à natureza ela é qualitativa que segundo Gil (2008), desenvolve-se de
artigos ou livros já elaborados com publicações a partir do ano de 2000, considerando as
3
bases de dados e periódicos indexados nos sistemas Scielo, Pubmed, Lilacs e Bireme. Foram
utilizados artigos na língua portuguesa, inglesa e espanhola. Excepcionalmente, foram
utilizadas outras fontes que apresentaram relevância sobre o tema e que não se incluiam na
situação descrita.
Com essa revisão da literatura destaca-se a importância de comparar os
biomarcadores mais utilizados no monitoramento do CaP, compreendendo a importância do
diagnóstico precoce como ferramenta para a instituição de estratégias terapêuticas que
minimizem a mobi-mortalidade da doença.
CÂNCER DE PRÓSTATA
O Câncer de próstata corresponde a 6% do total de óbitos, contribuindo como a
quarta causa de mortalidade por neoplasia no país. A idade é um fator considerável tendo um
grande significado no CaP, pois tanto a incidência quanto a mortalidade elevam após a idade
de 50 anos. Outro fator importante no CaP é o histórico familiar de pai ou irmão pela doença
(BRASIL, 2002).
Através de métodos diagnósticos de triagem o CaP é uma patologia que pode ser
constatada antecipadamente. Na prática preventiva são considerados alguns fatores como o
conhecimento da doença e o ingresso aos serviços de prevenção (MIRANDA et al., 2004).
O CaP se desenvolve quando as células da próstata crescem e começam a se
reproduzir em grandes quantidades. Em muitos pacientes o processo é muito lento levando a
uma evolução despercebida sem quaisquer sintomas. Contudo, em alguns pacientes o
processo se torna mais rápido, pois o tumor cresce com muita intensidade, e por esse motivo é
necessária uma intervenção para impedir ou retardar a evolução para que o tumor não se
alastre para outras partes (GUEDES et al., 2014).
Segundo Guedes et al. (2014) na grande maioria dos casos o tumor da próstata
expressa um desenvolvimento irregular e localizado impedindo a detecção dos sintomas,
sendo um dos principais o aumento da próstata. Embora existam vários sintomas, a obstrução
da uretra é um fator significante, pois causa dificuldade na micção. Portanto, como o tumor
habitua avançar de maneira lenta, a obstrução só se torna evidente em fases avançadas.
A falta de conhecimento do paciente sobre a história natural do CaP traz alguns
desafios para a detecção precoce da doença, sendo que a estratégia preventiva poderia reduzir
4
os elevados custos decorrentes do tratamento oncológico em estágios avançados ou da doença
metastática (BRASIL, 2002).
Nassif et al. (2013) destaca que devido a alta ocorrência e prevalência do CaP as
campanhas de prevenção de saúde masculina têm levado a uma redução nos casos mais
avançados com o aumento do diagnóstico do CaP clinicamente localizado.
Por outro lado, Guerra et al. (2005) descreve que o CaP sendo um problema de saúde
pública mundial se tornou um ponto bastante pesquisado para o entendimento dos fatores
porém, com resultados poucos notáveis.
Para Nassif et al. (2013) a quantidade de pacientes diagnosticados com CaP é de 543
mil casos por ano no mundo, representando assim 15,3% de novos casos em países
desenvolvidos. Com a utilização dos biomarcadores nas campanhas de prevenção permitiu-se
diagnóstico mais precoce de casos não sintomáticos.
Apesar da tecnologia ter revolucionado nos últimos anos o conhecimento sobre o
diagnóstico precoce o tratamento e a assistência ao paciente portador de câncer de próstata as
taxas de mortalidade pela doença no Brasil ainda são cada vez maiores, porém, não se tem
nenhuma resposta decisiva para essa neoplasia. Paiva et al. (2001) afirma que muitas dúvidas
permanecem a respeito das causas e da melhor abordagem à prevenção precoce e seu
tratamento. Com os avanços de pesquisas nessa área foram identificados biomarcadores
específicos, para auxiliar protocolos de assistência apropriados para essa patologia (PAIVA et
al., 2011).
Os serviços médicos são considerados ponto-chave na prevenção do CaP, pois eles
dispõem de informações para que o tumor seja diagnosticado precocemente, ou seja,
detectado na sua fase inicial apresentando um melhor prognóstico (MIRANDA et al., 2004).
Um foco para muitos estudos está sendo a localização do CaP, pois, a maioria dos
cânceres de próstata é multifocal, com vários tumores intraprostáticos independentes difícil na
detecção e inspeção macroscópica simples. Por isso é necessário um estudo clínico-patológico
com uma análise completa da próstata (BATLLE, et al., 2006).
Para Santos et al. (2006) o CaP é um problema de sáude pública por esse motivo o
câncer de próstata precisa de ferramentas com precisão suficiente para realizar a detecção
precoce, oferecendo um tratamento adequado melhorando a sobrevida e reduzindo a
morbidade dos pacientes portadores da doença. Santos et al. (2006) também salienta que o
diagnóstico do câncer de próstata é baseado no toque retal, nos níveis sanguineos do antígeno
prostático específico e na ultrasonografia transretal, sendo que, nenhum deles sozinho é capaz
de definir uma conduta tomada em relação ao paciente.
5
Contudo, Silva (2005) afirma que é possivel que nenhum exame feito
individualmente seja adequado para o rastreio do CaP, sendo necessário a realização dos
respectivos exames (DRE, PSA e TRUS). É importante fazer a realização dos exames na
sequência, devendo ser primeiramente o toque retal, PSA e depois a ultrasonografia com
biópsias das lesões.
Conforme Sawyers (2008) os biomarcadores podem ser transcrições de RNA, DNA,
proteínas, metabólitos dentre outras alterações, podendo ser detectados em amostras de
tecidos ou fluídos de pacientes, tais como sangue ou urina.
Os biomarcadores são utilizados como medidas objetivas ou uma avaliação dos
processos patogênicos, processos biológicos normais ou respostas farmacológicas a uma
determinada intervenção terapêutica. Portanto eles são testes de diagnósticos, considerados
como ferramenta na detecção do câncer, no diagnóstico e no prognóstico, contruibuindo para
a seleção do tratamento. Os biomarcadores específicos no diagnóstico do CaP são utilizados
para fazer a localização do tumor e para determinar sua fase e o subtipo (BHATT et al., 2010)
Chikezie et al. (2010) descreve que os biomarcadores são aplicados como
ferramentas utilizadas para a análise de parâmetros biológicos na obtenção de uma estratégia
terapêutica ágil e ampla. Com isso, os biomarcadores podem motivar o desenvolvimento e
avaliações de novas terapias.
Segundo Bhatt et al. (2010) o conhecimento avançado que leva a uma melhor
compreensão do processo da doença, é resultado da aplicação dos biomarcadores na prática
clínica, o que propicia o desenvolvimento de drogas específicas mais eficazes, ajudando na
identificação de pacientes em risco, sinalizando o diagnóstico precoce e selecionando a
melhor modalidade do tratamento para acompanhar a resposta ao mesmo.
Os biomarcadores com indicadores específicos altamente sensíveis, muitas vezes são
utilizados para substituir os resultados em estudos clínicos, podendo ser aplicados para prêver
e avaliar os riscos e/ou benefícios de um determinado tratamento (CHIKEZIE et al., 2010).
Brasil (2002) relata que se os testes de rastreamento do CaP tiver valores preditivos
baixos, consequentemente levam a resultados falso-positivos, conduzindo a biópsias
dispensáveis aumentando custos para o sistema de saúde.
Castro et al. (2011) e Chikezie et al. (2010) descrevem três biomarcadores que são
bastante utilizados no rastreamento do CaP em seu estágio inicial, que são: o exame digital
retal (DRE) a dosagem sérica do Antígeno específico da próstata (PSA) e a ultrasonografia
transretal (TRUS).
6
Para Chikezie et al. (2010) o DRE é um método de rotina para a busca do CaP, é
considerado uma ferramenta básica para a detecção precoce da doença tem estimada de 59%
de precisão geral, sendo aparentemente de pouca sensibilidade.
O exame de toque retal se inicia pela observação da região anal podendo ser
encontradas verrugas, hemorróidas, fissuras e até mesmo tumores. Após a inspeção o dedo do
examinador é lubrificado e inserido para avaliar o tônus do esfincter anal, em seguida a
superfície da próstata é examinada sendo observadas os seus limites e o seu tamanho, dessa
forma o médico calcula com razoável precisão o volume prostático (GUEDES et al., 2014).
Embora haja algumas limitações o exame digital retal é um teste muito utilizado,
porém, apenas as porções posterior e lateral da próstata podem ser palpadas, deixando uma
quantidade significativa de 40% a 50% dos tumores fora do alcance. Estima-se entre 55% a
68% a sensibilidade, tendo um valor preditivo de 25% a 28%, podendo chegar a uma
sensibilidade maior quando associado com o PSA (BRASIL, 2002).
Amorim et al. (2011) explica que o exame digital retal é aplicado para determinar o
tamanho, a consistência e a forma da próstata, confirmando a presença de nódulos.
O exame de toque retal causa uma enorme resistência e repúdio dos pacientes em
relação a realização do exame. Alguns pacientes tem um grande receio em realizar o exame,
por esse motivo tem trazido muitos pacientes à óbito por conta do tumor não diagnosticado ou
diagnosticado tarde demais (AMORIM et al., 2011; EL BAROUKI, 2012).
O exame digital retal possui como vantagem a detecção do câncer em homens com
níveis normais de PSA, embora em alguns casos tais tumores sejam pequenos e bem
diferenciados (CHIKEZIE et al., 2010).
É importante apontar que em alguns pacientes submetidos ao exame de toque retal
podem ter suspeita do câncer de próstata ocorrendo em torno de 15% a 25% dos homens, pois
o toque retal detecta uma massa irregular palpável principalmente por apresentar algum
endurecimento. O exame digital retal possui uma vantagem que é a de baixo custo e a de não
ser relativamente não invasivos (SILVA, 2005).
A ultrasonografia transretal (TRUS) é um exame de rastreio do CaP que exerce
determinações precisas do volume da massa prostática para estabeleçer o diagnóstico do CaP.
Contudo, o TRUS é insuficiente como exame de rastreio, pois muitos dos cânceres que
aparecem na zona de transcrição, são dificultosos para detecção através das ultrasonografias (
SILVA, 2005).
De acordo Almeida et al. (2007) a ultrasonografia transretal tem pouca importância
quando associada ao PSA e ao exame de toque retal, pois a ultrasonografia transretal é um
7
exame que não possui sensibilidade nem especificidade para o diagnóstico do CaP, porém ele
consegue determinar uma quantidade maior de tumores em estágio mais precoce do que os
outros métodos. Com esses avanços Santos et al. (2006) descreve que a ultrasonografia foi
estabelecida como um método para orientar a coleta do material através de biópsias
prostáticas, de modo seguro, rápida e indolor.
Portanto, a ultrasonografia transretal é empregada para nortear a biópsia da próstata,
podendo ser benéfico para avaliação da amplitude da doença (BRASIL, 2002).
Embora haja outros métodos de detecção para o câncer de próstata, o PSA é
considerado o biomarcador mais específico para a detecção, o estadiamento e
acompanhamento da doença em sua fase inicial. O PSA foi identificado pela primeira vez em
1971 e em 1980 ele foi medido quantitivamente no sangue, que por fim apontaram seu uso
clínico como um marcador útil para o CaP. O antígeno específico da próstata é uma serina
enzima protease secretada pela glândula da próstata, é produzida pelo epitélio próstatico e fica
contida nos ductos prostáticos (ABRAMOWITZ et al., 2008; BALK et al., 2003; GIMBA,
2013; NICHOL et al., 2012). Segundo Dantas et al. (2010) o PSA está relacionado com a
função de liquefação do coágulo seminal clivando as proteínas principais, aumentando assim
a mobilidade dos espermatozoídes. O PSA tem como meia vida biológica de 2,2 dias ou 52,8
horas.
A dosagem do PSA complexado ela não só veio para complementar mas para
substituir a dosagem rotineira de PSA na detecção do CaP que aparentemente é a fração que
mais se eleva nessas condições (ANZOLCH, 2001).
Segundo Almeida et al. (2007) o PSA está presente em maiores quantidades no
líquido seminal, tendo aproximadamente 2mg/mL, e é secretado no lúmem dos ductos
prostáticos.
Em níveis elevados, o PSA é liberado na circulação sanguínea através das células
tumorais. Nenhum valor de PSA é sensível e específico para predizer um tumor quando os
níveis encontram elevados, nesse caso, foram definidos valores de corte que está entre
2,5mg/L e 4 mg/L, quando o paciente estiver com com o PSA maior que 2,5mg/L o exame
deve ser repetido, e se permanecer elevado é necessário a realização da biópsia, após toque
retal e ultrassonografia. Segundo Gimba (2013) é de grande importância a avaliação da
percentagem de PSA sérico, ou seja, o que está livre em relação à fração conjugadas a
proteínas séricas em PSA elevado. O PSA que é produzido pelas células tumorais se ligam
com as proteínas séricas alfa 1 quimiotripsina e alfa 2 macroglobulina, tendo como resultado
uma diminuição na porcentagem de PSA livre. Portanto, quanto menor for a porcentagem de
8
PSA livre maior será a probabilidade do PSA total está elevado, dessa forma, representa a
presença do câncer de próstata (GIMBA, 2013).
Segundo Magklara et al. (2000) o antígeno específico da próstata é uma única cadeia
de peptídeo contendo um baixo percentual de açúcares. É localizado no cromossomo 19 o
gene que o codifica possuindo uma grande homologia com o gene de calecreínas. O PSA
pode inibir o crescimento celular, sendo um anticancerígeno ou um indutor de apoptose.
Portanto, quando se tem um nível elevado desse marcador no câncer de próstata é devido ao
aumento da quantidade de células.
O PSA está presente no soro de pacientes normais em pequenas quantidades, embora
na presença do CaP ele se eleva portanto, determinaçao sérica do PSA é considerado o teste
mais efizaz disponível para a detecção precoce do CaP (CHIKEZIE et al., 2010; BHATT et
al., 2010).
Embora a detecção do CaP é elevada pela dosagem do PSA, há uma superposição
nos valores entre pacientes com Hiperplasia Prostática Benigna (HPB). A HPB é um distúrbio
comum que consiste no crescimento do orgão prostático, portanto o volume hiperplásico
causa diferentes graus de compressão na uretra prostática causando retenção urinária podendo
estar ligada com sintomas miccionais obstrutivos ou irritativos (DANTAS et al., 2010).
Fonseca et al. (2007) diz que a enorme aplicação do PSA no diagnóstico e na
avaliação do CaP a partir da década de 80 trouxe um acréscimo de casos diagnosticados com
doença clinicamente detectada. Um importante fato relacionado à utilização do PSA em
pacientes com CaP, é o reconhecimento que os mesmos após serem submetidos ao tratamento
com intenção curativa, apresentam níveis elevados de PSA, com ausência de sínais clínicos.
As células prostáticas após sintetizar uma pró-forma da proteína ela dá origem ao
pró-PSA liberando-a para o interior do orgão onde ele será clivado dando origem ao PSA
ativo. Após ser degradada a molécula converte-se na forma inativa entrando na corrente
sanguínea na forma de PSA livre. O pró-PSA transborda para a luz da próstata e muitos tipos
de proteínas caem na circulação sanguínea. Com isso, uma grande parte do pró-PSA que é
fabricado pelas células tumorais é resistente à ação das enzimas, entram no sangue sem ser
processados, portanto, a mensuração dos níveis de PSA no sangue através de exames
laboratoriais é empregado para o diagnóstico precoce do CaP (GUEDES et al., 2014).
A complexidade na análise da sensibilidade e especificidade do PSA e a ausência do
acordo dos valores ideais para corte é clinicamente questionável considerado um ponto de
corte em níveis de 4,0 ng/mL podendo sofrer algumas variações a depender de diferentes
9
grupos étnicos, a sensibilidade varia entre 35% a 71% e a especificidade de 63 a 91%
(BRASIL, 2002).
Geralmente, o PSA possui como valor relativamente positivo de 20% em relação a
pacientes com o grau rapidamente elevado entre 4,00ng/mL e 10ng/mL, e em pacientes com
60% valores superiores a 10ng/mL (ALMEIDA et al., 2007).
De acordo Gimba (2013) o PSA diagnostica e rastreia pacientes com o tumor de
próstata, porém, o PSA possui um valor preditivo positivo baixo levando a uma intensidade
de biópsias negativas, com isso, conduzindo a novas dosagens de PSA e novas biópsias.
O volume tumoral e a progressão da patologia após o tratamento inicial são
acompanhados pelo PSA, podendo possuir significado duvidoso quando sua elevação for
intermediária (SANTOS et al., 2006).
Almeida et al. (2007) e Nogueira et al. (2009) afirmam que pacientes com 80% da
concentração de PSA menor que 4,00ng/mL apresentam a neoplasia restrita a próstata, pois a
presença do CaP não é rara quando o PSA é < 4,00ng/mL, sendo que o tumor pode ser
agressivo mesmo nos pacientes com níveis de PSA < 1,00ng/mL, enquanto pacientes que
possuem PSA maior que 10ng/mL apresenta extensão extra-capsular, e a maioria dos
pacientes portadores do PSA superior a 50ng/mL possuem metástases para linfonodos
pélvicos.
Quanto maiores os níveis de PSA segundo Guedes et al. (2014) a probabilidade de
câncer é maior, embora exista muitos fatores que alterem os niveis de PSA. Todavia, são
necessários a realização de outros exames quando os niveis de PSA se elevam com o tempo
tais como: a ultrassonografia, radiografia, citoscopia e exame de urina. Os níveis elevados de
PSA podem ser observados em condições como infecções locais ou após manipulações
agressivas da próstata, como biópsias ou cirurgias locais. Também pode ser indicativo da
elevação dos níveis de PSA o uso de bicicleta mesmo ergométrica, hipismo dentre outros. Por
esse motivo, deve ser respeitado um intervalo de 3 a 5 dias para serem realizados os exames.
O índice de saúde da próstata (PHI), foi aprovado recentemente para a avaliação de
diagnóstico do CaP mostrando prever mais claramente o risco de câncer agressivo, ele faz
combinações de medida do PSA, PSA livre e pró-PSA, sendo mais específica na detecção do
CaP (BALK et al., 2003; ABRAMOWITZ et al., 2008; NICHOL et al., 2012).
A partir da inclusão da monitoração do CaP pela dosagem do PSA o diagnóstico do
câncer de próstata tem sido conduzido por esse biomarcador, porém, ficou notório que o uso
do PSA como técnica de monitoramento apresenta vantagens e desvantagens (GIMBA, 2013).
10
O PSA possui como vantagem a sua sensibilidade superior, porém, traz como
desvantagem uma redução na especificidade na qual se trata de condições patológicas
comuns, tais como a hiperplasia benigna e prostatite podendo trazer resultados anormais,
gerando assim um falso-positivo. No entanto, resultados falso-positivos podem ser
conduzidos a uma avaliação mais precisa, pois o elevado número de falso-positivos pode
levar do tratamento tardio ao tumor com prognósticos fatais (CHIKEZIE et al., 2010).
Guedes et al. (2014) descreve os métodos empregados para a dosagem de PSA que
são a quimioluminescência, radioimunoensaio, imunofluorimetria, eletroquimioluminescência
e enzimaimunoensaio, todos esses métodos são executados no soro do paciente não devendo
ser coletado com nenhum anticoagulante principalmente o EDTA, pois acarreta interferência
no teste, trazendo resultados falsos elevados.
De acordo Chikezie et al. (2010) e Harvey et al. (2009) tem sido apresentada diversas
maneiras para aprimorar a especificidade do teste de PSA, por exemplo, o PSA livre, que é
uma ferramenta crucial no monitoramento da doença o qual é um teste mais específico onde
compara a quantidade de PSA livre circulante no sangue e a quantidade de que se liga à outras
proteínas. Sendo que, estes marcadores podem não trazer uma sensibilidade adequada para o
diagnóstico do CaP, tendo necessidade de maiores investigações sobre a doença.
A percentagem de PSAL é menor em pacientes com tumores de próstata, porém
apresentam uma maior quantidade de PSA ligado à 1-antiquimiotripsina (LOURO et al,
2007).
Tem sido bastante utilizados na diferenciação dos casos malignos o PSA livre sobre
o PSA total, especialmente quando o PSA total se encontra na faixa cinzenta de 4 a 10 ng/mL.
Contudo, nessa relação de PSA livre/PSA total foi estabelecido um ponto de corte de 0,20 (ou
20%) sendo encontrado uma sensibilidade maior que 90% e uma especificidade em torno de
38% para o CaP, com isso, foi sugerido um valor ideal de 25% no qual ocorreria uma
sensibilidade de 100% e especificidade em torno de 31% (ANZOLCH, 2001).
A velocidade do PSA (PSAV) e a densidade (PSAD) dobra o valor do prognóstico. É
definido como conceito de variação dos valores séricos do PSA em um intervalo de tempo a
velocidade do PSA. Em geral, pacientes portadores de CaP possui velocidade < 0,10ng/mL,
portanto se houver variações maior que 0,75ng/mL está está relacionado com presença de
CaP. Entretanto,quando o PSA está entre 2,5 a 4,0ng/mL não deve exceder velocidade de
0,4ng/mL. Contudo, a velocidade do PSA, quando se tem valores de PSA entre 1,5 a 2 anos
com valores elevados de 0,75ng/mL a chance de detecção é maior que 70%. Contudo, a
hiperplasia de próstata interfere na velocidade do PSA, pois ela possui uma grande velocidade
11
de crescimento, aumentando a glândula prostática trazendo o aumento do PSA devido ao
aumento da glândula e não absolutamente pelo aumento do tumor. (CARTER et al., 2006;
D’AMICO et al., 2004; D’ AMICO et al., 2005; HEIDENREICH et al., 2008;).
Já a densidade foi introduzida para aumentar a especificidade e sensibilidade do PSA
no diagnóstico do CaP. A densidade do PSA é a relação entre o volume prostático e o valor
sérico do PSA avaliados pela ultrassonografia. Em pacientes com valores de PSA entre 4,0 e
10,0ng/mL com densidade de PSA maior que 0,15 tem maior chance de desenvolver um
tumor de próstata. A densidade do PSA é referente à zona de transcrição prostática, pois a
maior parte do PSA produzido por pacientes portadores de hiperplasia benigna da próstata é
resultante do aumento da zona de transcrição, porém, existe uma grande dificuldade em
mensurar o volume da zona de transcrição pela ultrassonografia (D’AMICO et al.,2005).
Almeida et al. (2007) descreve que pacientes com carcinoma de próstata devem ser
monitorados constantemente de acordo o estadiamento da doença. Contudo em pacientes com
niveis já aumentados, não é viavél fazer o monitoramento isolado da doença.
A dosagem de PSA além de ser fundamental na triagem e na detecção do CaP, é
crucial no diagnóstico do CaP localizado. Todavia, a aceitação do teste de PSA aumentou os
diagnósticos da doença na fase inicial, reduzindo a probabilidade de que uma metade de
novos casos seja localizada e de que 33% de novos casos sejam metastáticos (CHIKEZIE et
al., 2010).
De acordo Machado et al. (2013) e Almeida et al. (2007) para a constatação dos
tumores de próstata, é utilizado o toque retal e o antígeno prostático específico, sendo o toque
retal uma prática médica bastante usada para avaliar presença de nódulos e seu tamanho. O
uso do PSA é aprimorado em conjunto quando ao exame de toque retal percebe-se que se não
for realizado o exame de toque retal, 18% dos tumores não serão diagnosticados, e se o PSA
não for feito 45% dos tumores passam despercebidos. Portanto, o exame de toque retal
juntamente com o PSA tem-se um diagnóstico mais preciso.
Tabela 1- Constatação dos tumores de próstata
Exames
Toque Retal não realizado
PSA não realizado
Toque retal realizado separadamente
PSA realizado sozinho
Toque Retal e PSA conjugados
Fonte: (GUEDES et al., 2014)
Consequências
Tumores não serão diagnosticados
Tumores passam despercebidos
Ocorre falhas no diagnóstico
Ocorre falhas no diagnóstico
Ocorre falhas no diagnóstico
(%)
18
45
30 a 40
20
5
12
A influência da idade é um marcador de risco de grande relevância, pois, assim como
outros cânceres ela alcança um significado peculiar no CaP. Pacientes a partir de 50 anos de
idade que não possuem sintomas é aconselhável a realização do PSA e o toque retal anual,
além desses exames ter um baixo custo, eles são essenciais na monitoração de pacientes que
tem acima de 50 anos (BRASIL, 2002; MIRANDA et al., 2004).
Brasil (2002) enfatiza que quando ocorrer qualquer anormalidade na dosagem do
PSA ou toque retal, o diagnóstico do CaP é realizado através do estudo histopatológico do
tecido apanhado pela biópsia da próstata.
Um método recomendando para diagnosticar o CaP é a biópsia sextante conduzida
por uma ultrasonografia transretal, pois ele ajuda a identificar alguns achados pré-operatórios
que auxiliam na redução e prevenção de extensões extracapsulares ou falhas biológicas, essas
biópsias quando são usadas de forma correta servem como informações para quantificação da
neoplasia podendo detectar o volume e a expansão prostática (CALVETE et al., 2003).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A literatura aborda a necessidade de estratégias diagnóstica para prevenção do CaP
existindo grande necessidade de aprofundar os conhecimentos sobre o assunto, as ferramentas
tecnológicas existentes fornecem segurança e confiabilidade aos profissionais que atuam no
segmento de diagnóstico clínico-laboratorial, havendo vários métodos para detecção da
patologia de forma precoce. Destaca-se o fato que a ampliar conhecimento confere melhor
compreensão do processo da doença, dessa forma auxilia na redução de detecção tardia em
estágios avançados da doença, colaborando para disseminação da prática do diagnóstico
precoce do CaP.
O uso combinado da análise de PSA, com o DRE e TRUS aprimora
significativamente o valor preditivo positivo na detecção dos tumores de próstata. Como
percentual significativo deles têm evolução lenta, o diagnóstico precoce permite a introdução
de terapias menos agressivas, e com chances reais de eliminação da doença sem maior
comprometimento periférico metastático.
A introdução da relação PSAL e PSAT tem sido os métodos mais utilizados, pois
fornece informações complementares na zona cinza de diagnóstico, podendo contribuir para
elucidação dos casos de mais difícil esclarecimento.
13
REFERÊNCIAS
ABRAMOWITZ, M.C.Li.T.; BUYYOUNOUSKI, M.K.; ROSS, E.; UZZO, R.G. The
Phoenix definition of biochemical failure predicts for overall survival in patients with prostate
cancer. Câncer. v.112, n.1, p. 55-60, 2008.
ALMEIDA, J.R.C.de.; PEDROSA, N.L.; LEITE, J.B.; FLEMING, T.R.P.; CARVALHO,
V.H.; CARDOSO, A.A.A. Marcadores Tumorais: revisão de literatura. Revista Brasileira de
Cancerologia. v.3, p.305-316 , 2007.
AMORIM, V.M.S.L.; BARROS, M.B.A. de.; CÉSAR, C.L.G.; GOLDBAUM, M.;
CARANDINA, L.; ALVES. M.C.G.P. Fatores associados à realização dos exames de
rastreamento para o câncer de próstata: um estudo de base populacional. Caderno de Saúde
Pública. v.2, n.2, p.347-356, 2011.
ANZOLCH, K.M.J. O efeito do toque retal sobre a dosagem sérica do Antigeno
Próstatico Especifico (PSA) em uma campanha de rastreamento para o câncer de
próstata. 2001. Dissertação (Mestrado em Medicina: Cirurgia) – Universidade Federal do
Rio Grande do Sul Porto Alegre,RS,2001.
BALK, S.P.; KO, Y.J.; BUBLEY, G.J. Biology of prostate-specific antigen. Journal of
Clinical Oncology. v. 21,n.2,p. 383-391, 2003.
BATLLE, J.C.; BUSQUETS, J.C.V.N.; OBREGÓN, J.B.; GENOVER, A.M.; FERNANDEZ,
M.O.; BONET, E.L.; QUER, N.T.; DALMAU, M.O.; VIDAL, C.B. Diagnóstico Del Câncer
de próstata mediante espectroscopia de resonância magnética endorectal. Archivos Espanoles
de Urologia. v.10, p. 953-963, 2006.
BHATT, A.N.; MATHUR, R.; FAROOQUE, A.; VERMA, A.; DWARAKANATH, B.S.;
Biomarcadores de Câncer – As perspectivas atuais. Indian Journal of medical Research. p.
129-149, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto
Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância- Conprev. Câncer da próstata:
consenso - Rio de Janeiro: INCA, 2002.
CALVAR, S.I.G.; SALCEDO, JL.; MANGINI, M.A.M. Últimos avances en el diagnóstico de
La hiperplasia benigna da próstata. Acta Bioquimica Clinica Latino Americana. v. 2,p.
171-85, 2005.
CALVETE, A.C.; SROUGI, M.; NESRALLAH, L.J.; DALL’OGLIO, M.F.; ORTIZ, V.
Avaliação da extenção da neoplasia em câncer da próstata: Valor do PSA, da percentagem de
fragmentos positivos e da escala de Gleason. Revista da Associação de Medicina Brasileira.
v.3, n.3, p.250-4, 2003.
CARTER, H.B.; FERRUCCI, L.; KETTERMANN, A.; LANDIS, P.; WRIGHT, E.J.;
EPSTEIN, J.I.; TROCK, B.J.; METTER, E.J. Detection of life-threatening prostate cancer
with prostate-specific antigen velocity during awindow of curability. Journal of the National
Cancer Institute.v.8, p.1521–1527, 2006.
14
CASTRO, H.A.S.de.; LARED, W.; SHIGUEOKA, D.C.; MOURÃO, J.E.; AJZEN, S.
Contribuição da densidade do PSA para predizer o câncer da próstata em pacientes com
valores de PSA entre 2,6 e 10,0 ng/mL. Radiologia. Brasileira. v.4, p.205-209, 2011.
CHIKEZIE. O.; YILU, M.; Novel diagnostic biomarkers for prostate cancer. Journal of
Cancer, v.1, p.150-177, 2010.
D’AMICO, A.V.; CHEN, M.H.; ROEHL, K.A.; CATALONA, W.J. Preoperative PSA
velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. New England
Journal of Medicine. v.351, p.125–135, 2004 .
D’AMICO, A.A.; RENSHAW, A.A.; SUSSMAN, B.C.M.H. Pretreatment PSA velocity and
risk of death from prostate cancer following external bean radiation therapy. Journal of the
American Medical Association. v.4, p.440-447, 2005.
DANTAS, V.C.R.; MEDEIROS, R.C.de.; ROCHA, L.V.S.; ROCHA, A.A.L.; LAMARÃO,
L.L.S.G.; FERNANDES, P.D.C.; SATURNINO, A.C.R.D. Nivéis de Antígeno Prostático
Específico (PSA) em indivíduos com diferentes hábitos alimentares. Revista Brasileira de
Análises Clinicas. v.2, p. 111-114, 2010.
EL BAROUKI, M.P. Rastreamento do câncer de próstata em homens acima de 50 anos
através do exame diagnóstico de PSA. Revista eletrônica gestão e saúde. v.3, p.687-698,
2012.
FONSECA, R.P.; JUNIOR, A.S.F.; LIMA, V.S.; LIMA, S.S.S.; CASTRO, A.F.de.; HORTA,
H.L.; NETO, B.F. Recidiva bioquímica em câncer de próstata: artigo de revisão. Revista
Brasileira de Cancerologia. v.2, p.167-172, 2007.
GIL, A. C. Métodos e Técnicas de Pesquisa social. 6ª ed. São Paulo: Atlas, 2008.
GIMBA, E.R.P. Além da era do PSA: Novos biomarcadores para câncer de próstata.
Urologia essencial. v.3, p.4-11, 2013.
GUEDES, G.A.; JUNIOR, A.M.C. As vantagens da utilização do exame antígeno prostático
(PSA) no diagnóstico do câncer de próstata. Revista de divulgação científica Sena Aires.
v.1, p.89-96, 2014.
GUERRA, M.R.; GALLO, C.V.M.de.; MENDONÇA, G.A.S. Risco de Câncer no Brasil:
tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de cancerologia.
v.51 , p.227 – 234, 2005.
HARVEY, P.; BASUITA, A.; ENDERSBY, D.; CURTIS, B.; IACOVIDOU, A.; WALKER,
M. A systematic review of the diagnostic accuracy of prostate specific antigen. BMC Urol.
v.9, p.14, 2009.
HEIDENREICH, A.; AUS, G.; BOLLA, M.; JONIAU, S.; MATVEEV, V.B.; SCHMID,
H.P.; ZATTONI, F. E.; Guidelines on prostate cancer. Europen Urology. v.53, p.68–80,
2008.
15
LOURO, N.; BORGES, R.; MASSÓ, P.; SILVA, M.F.; CARVALHO, L.; MOREIRA, J.P.;
OLIVEIRA, J.C.; MARCELO, F. Avaliação comparativa dos valores de PSA total, PSA
livre/PSA total e PSA complexado na detecção do cancro de próstata. Acta Urológica.v.1,
p.39-44, 2007.
MACHADO, A.K.; PEIXOTO, A.S.; NIEDERAUER, C.D.; BERNARDI, A.S.; KRAUSE,
L.M.F.; SCHUH, G.M. Prevalência de antígeno prostático especifico (PSA) alterados em
homens de Santa Maria, RS. Ciência da saúde, Santa Maria. v.14, p. 293-300, 2013.
MAGKLARA, A.; SCORILAS, A.; STEPHAN, C.; CRISTIANSEN, GO.; HAUPTMANN,
S.; JUNG, K. Decreased concentration of prostatic specific antigen (PSA) and human
glandular kallikrein 2 (hk2) in malignant versus non-malignant prostatic tissue. Urology. v.3,
p. 527-32, 2000.
MIRANDA, P.S.C.; CÔRTES, M.J.W. da; MARTINS, M.E.; CHAVES, P.C.;
SANTAROSA, R.C. Práticas de diagnóstico precoce de câncer de próstata entre professores
da Faculdade de Medicina – UFMG. Revista Associação Médica Brasileira. v.3, p.272-5,
2004.
NASSIF, A.D.; RADAELLI, M.R.; LINS, L.F.C.; ANGELO, V.F. Utilização do Antígeno
prostático específico no diagnóstico do câncer de próstata. Brasilian Journal of Surgery and
Research. v.5,n.2,p.17-21,2013.
NICHOL, M.B.; WU, J.; HUANG, J.; DENHAM, D.; FRENCHER, SK. Cost effectiveness of
Prostate Health Index for prostate cancer detection. BJU Int. v.1, p. 353-362, 2012.
NOGUEIRA, L.; CORRADI, R.; EASTHAM, JA. Prostatic Specific antigen for prostate
câncer detection. International J Braz Urol. v.5, p. 521-9, 2009.
PAIVA, E.P. de; MOTTA, M.C.S. de; GRIEP, R.H. Barreiras em relação aos exames de
rastreamento do câncer de próstata. Revista Latino-Americana de Enfermagem. v.19, p. 28,2011.
PARK, Y.H.; LEE, J.K.; JUNG, J.W.; LEE, B.K.; LEE, S.; JEONG, S.J.; HONG, S.K.;
BYUN, S.S.; LEE, S.E. Prostate cancer detection rate in patients with fluctuating prostatespecific antigen levels on the repeat prostate biopsy .Prostate International. v.2, n.1, p.2630, 2014.
POTOSKY, A.L.; FEUER, E.J.; LEVIN, D.L. Impact of screening on incidence and mortality
of prostate cancer in the United States. Epidemiology Rev. v.23, p.181-186, 2001.
SANTOS, V.C.T.; MILITO, M.A.; MARCHIORI, E. O papel atual da ultra-sonografia
transretal da próstata na detecção precoce do câncer prostático. Radiologia Brasileira. v.3,
p.185-192, 2006.
SAWYERS, C.L.The cancer biomarker problem. Nature. p.548–552, 2008.
SILVA, F.C. da.; Rastreio de Cancro da próstata. Acta Urológica. v.3, p. 11-13, 2005.