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Zervixkarzinom
Zervixkarzinom Vulva Vagina Cervix uteri Gynäkologie Maligne Neoplasien Corpus uteri Ovar, Tube, Peritoneum Trophoblast Mamma Vulva Vagina Cervix uteri Gynäkologie Maligne Neoplasien Corpus uteri Ovar, Tube, Peritoneum Trophoblast Mamma Inzidenz Entwickelte Länder Entwicklungsländer Altersmittel 55 Jahre 10/100.000/yr 20/100.000/yr Epidemiologie Maligne Erkrankungen der Zervix Tumorart selten: Primäres Zervixkarzinom* Sarkom, Lymphom, Metastasen Risikofaktoren* Frühe Kohabitationen, unsafe sex Rauchen, niedriger Sozialstatus Infektionen mit high-risk HPV 16, 18 (31,33,45,58) Persistierende Infektion Dysplasie (CIN) Ätiologie, Pathogenese Zervixkarzinom HPV Onkoproteine E6 - p53 E7 - pRB Tumorsuppressorgen-Inaktivierung Genetische Instabilität From: Vogelstein & Kinzler 1998, p. 634 Plattenepithel-Ca Adeno-Ca, Adenosquamöses Ca Kleinzelliges Ca (neuroendokrin) Histopathologie Zervixkarzinom Ausgangsort Transformationszone Zervikalkanal Progression CIN I, II, III Invasives Karzinom Metastasierendes Karzinom From: Netter Medical Illustrations, Vol. 2, 6th edition, p. 171 From: L.C.Horn, Pathologie Leipzig Lokale Ausbreitung Uterus, Vagina,Parametrium Harnblase, Rektum Regionäre Ausbreitung Pelvine Lymphknoten Ausbreitung, Prognose Zervixkarzinom Stadieneinteilung FIGO, TNM, UICC Prognosefaktoren Stadium Tumorgröße Histologischer Typ, L, V Nodalstatus From: Wittekind et al 2005 HPV-Test Hybrid Capture 2 Zytologie Papanicolaou/Bethesda Klassifikation Kolposkopie Diagnostik CIN, Zervixkarzinom Symptome Metrorrhagie, Kontaktblutung, Fluor Staging Gyn. Untersuchung (Narkose) Zystoskopie, Rektoskopie, PE MRT Becken, CT Abdomen,Thorax PET-CT From: Netter Medical Illustrations, Vol. 2, 6th edition, p. 170 From: Atkinson´s Atlas 1987, p. 146 © Höckel Leipzig 2008 From: Dept. of Radiology, University of Leipzig CIN I, II Laser, Kryotherapie CIN III, FIGO IA1 L0 Konsiation, Hysterektomie FIGO IA1 L1, IA2 Hysterektomie & pelvine LNE Standardtherapie CIN, Zervixkarzinom FIGO IB, IIA Radikale Hysterektomie & pelvine/paraaortale LNE (& adjuvante Chemoradiotherapie) Chemoradiotherapie FIGO IIB – IVA Chemoradiotherapie From: FIGO Annual Report • Weite Tumorexzision durch tumor-adaptierte Parametrektomie Zervixkarzinom Prinzipien und Praxis der Lokaloperation • Operative Therapie nicht ausreichend zur lokalen Kontrolle bei metrisch knappem Absetzungsrand und/oder extrazervikaler Tumormanifestation Lancet Oncol 2008 • Traditionelle Vorstellung der lokalen Tumorausbreitung mit MRT nicht verifizierbar • Tumor-adaptierte Radikalität der Parametrektomie ohne Einfluss auf lokale Kontrolle • Tumor-adaptierte Radikalität der Parametrektomie mit LK-Topographie nicht vereinbar Widersprüche • > 50% der „radikal“ operierten Patienten mit Zervixkarzinom I B und II A erhalten eine adjuvante Strahlentherapie From: Wittekind et al 2005 From: Dept. of Radiology, Uni Leipzig • Traditionelle Vorstellung der lokalen Tumorausbreitung mit MRT nicht verifizierbar • Tumor-adaptierte Radikalität der Parametrektomie ohne Einfluss auf lokale Kontrolle • Tumor-adaptierte Radikalität der Parametrektomie mit LK-Topographie nicht vereinbar Widersprüche • > 50% der „radikal“ operierten Patienten mit Zervixkarzinom I B und II A erhalten eine adjuvante Strahlentherapie Prospektiv randomisierte ital. Multicenter Studie 1987 - 1993 Zervixkarzinom FIGO Stadium IB - IIA 119 Pt Typ II 119 Pt Typ III pN1 64 Pt adjuvant bestrahlt 65 Pt adjuvant bestrahlt 27% Typ II 23% Typ III Landoni et al 2001 Radikale Hysterektomiestudie Typ II vs Typ III Beckenrezidiv 12% Typ II 18% Typ III Spätmorbidität (alle Grade) 36% Typ II 51% Typ III 5-Jahres Gesamtüberleben 81% Typ II 77% Typ III From: Girardi et al 1989 • Traditionelle Vorstellung der lokalen Tumorausbreitung mit MRT nicht verifizierbar • Tumor-adaptierte Radikalität der Parametrektomie ohne Einfluss auf lokale Kontrolle • Tumor-adaptierte Radikalität der Parametrektomie mit LK-Topographie nicht vereinbar Widersprüche • > 50% der „radikal“ operierten Patienten mit Zervixkarzinom I B und II A erhalten eine adjuvante Strahlentherapie Da die gegenwärtigen Prinzipien der Krebschirurgie mit klinischen Beobachtungen im Widerspruch stehen, kann ihre Umsetzung in die klinische Praxis nicht zu optimalen Ergebnissen führen. Zervixkarzinome FIGO-Stadien IB – IIA Radikale Hysterektomie Typ III Adjuvante Bestrahlung bei Risikofaktoren Gegenwärtiger Standard Ergebnisse der operativen Therapie Grad 2 und 3 Komplikationen 20-30% Beckenorgan-Dysfunktion 20-40% R1/2-Resektion 5-10% Rückfallrate im Becken 10-15% 5-Jahres rezidivfreies Überleben 75-85% Ontogenetische Anatomie Leipzig School Operative Tumortherapie Kompartimentresektion Entwicklungskompartiment Paramesonephrisch – mesonephrischer Komplex Müllersches Kompartiment Reife Gewebe Tuben und Mesosalpinx Uterus + Mesometrium Proximale Vagina + Mesokolpium © Höckel Leipzig 2010 © Höckel Leipzig 2009 • Deformierung des Kompartiments durch neoplastische Inflation und Destruktion Uterovaginales Kompartiment Lokale Ausbreitung des fortgeschrittenen Zervixkarzinoms • Symmetrisches Tumorwachstum ähnelt der Mesenchymverteilung der Organanlage . From: Dept. of Radiology, University of Leipzig © Höckel Leipzig 2009 Universität Leipzig, 2001 – 2006 n = 149 Patientinnen mit Zervixkarzinom > 2 cm FIGO staging, MRT Becken Uterovaginales Kompartiment Lokale Ausbreitung des fortgeschrittenen Zervixkarzinoms Makroskop. Beschränkung auf das Müllersche Kompartiment • alle 33 Fälle des Stadiums I B • 40 von 43 Fälle im Stadium II • 33 von 45 Fälle im Stadium III • Resektion des Müllerschen Kompartiments • Kaudale (vaginale) Resektion intrakompartimental, hier weite Exzision TMMR Totale mesometriale Resektion • Resektion der drainierenden Lymphkompartimente © Höckel Leipzig 2008 © Höckel Leipzig 2009 © Höckel Leipzig 2005 © Höckel Leipz © Höckel Leipzig 2008 © Höckel Leipzig 2005 © Höckel Leipzig 2011 © Höckel Leipzig 2009 © Höckel Leipzig 2008 © Höckel Leipzig 2011 © Höckel Leipzig 2009 © Höckel Leipzig 2011 Prospektive Leipziger Studie TMMR & therapeutische LNE Alter Median 43 Jahre (24-79) BMI Median 25 (15-40) TMMR 10/1999 – 8/2012 n = 356 Präoperative Daten FIGO Stadien Präoperative Chemotherapie Adjuvante Chemotherapie IB1 IB2 IIA IIB IIIB IVB 191 42 24 96 2 1 27 34 230 (65%) Patientinnen mit Hochrisikofaktoren TMMR 10/1999 – 8/2012 n = 356 Hochrisiko-Fälle pT1b, pN0 GOG#92 pT2, pN0 pN1± pM1(LYM) 94 47 89 Patientinnen ohne Komplikationen: n = 228 (64%) TMMR 10/1999 – 8/2012 n = 356 Komplikationen / Spätfolgen G2 12 G3 Darmtrakt G1 11 Harntrakt 39 8 8 Gefäßsystem 54 14 Haut 13 4 Periphere Nerven 10 2 # Komplikationen 127 40 Franko-italienisches Glossar (Chassagne et al. 1993) Mediane Nachbeobachtungszeit: 54 Monate (1 – 153 Monate) G4 1 1 9 1 Becken 11 Becken + Fernmetastasen 8 Fernmetastasen 13 TMMR 10/1999 – 8/2012 n = 356 Rezidive Krankheitsbedingte Todesfälle 15 Mediane Nachbeobachtungszeit 54 Monate (1 – 153 Monate) Lokoregionale Tumorkontrolle Alle Patientinnen: 11 / 356 Alle Patientinnen mit TMMR 10/1999 – 8/2012 n = 356 Medianes Follow-up: 54 Monate (1 – 153 Monate) Gesamtes Überleben Alle Patientinnen: 6 / 240 Alle Patientinnen mit TMMR 10/1999 – 8/2009 n = 240 Medianes Follow-up: 43 Monate (1 – 118 Monate) Primär Life style, HPV-Impfung (Gardasil, Cervarix) Prävention Zervixkarzinom Sekundär Gyn. Vorsorgeuntersuchung Tertiär Optimale Primärtherapie
