Orale Antidiabetika - schlehen

Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig – 07.01.2009
Orale Antidiabetika im Klinikalltag
• immer mehr Wirkstoffe werden allerdings als Generika
verfügbar (Patent hält “nur” 20 Jahre) und daher meist
nach Wirkstoff benannt:
Diabetes Typ II –
Orale Antidiabetika
…Insulin erst zur Nachspeise
• Bsp.:
statt Siofor®:
Metformin ratiopharm®
statt Amaryl®:
Glimepirid Hexal®
usw.
wichtiger als Handelsnamen daher Wirkstoffnamen!
Angriffspunkte oraler Antidiabetika
Orale Antidiabetika im Klinikalltag
Acarbose
• gebräuchliche Handelsnamen von oralen Antidiabetika:
gastrointestinale
KH-Resorption
• Glucobay®
Metformin
• Siofor®
hepatische
GlukoseProduktion
• Maninil®, Amaryl®
• NovoNorm®, Starlix®
Sulfonylharnstoffe
Hyperglykämie
InsulinSekretion
periphere
Glukose-Aufnahme
• Actos®, Avandia®, Avandamet®
Glitazone
•
Januvia®,
Janumet®,
Xelevia®,
Galvus®,
Eucreas®
Metformin
Glinide
Angriffspunkte oraler Antidiabetika
Acarbose (Glucobay®)
Weiterwandern des Nahrungszuckers in tiefere
Acarbose
Darmabschnitte
gastrointestinale
KH-Resorption
Metformin
Sulfonylharnstoffe
hepatische
GlukoseProduktion
Hyperglykämie
Glinide
InsulinSekretion
bakterielle Zersetzung durch Darmflora des Patienten
(Gärung - mit oder ohne Alkoholentstehung?)
Entstehung von Gas, das für hohe Nebenwirkungsrate
verantwortlich ist (Blähungen, Unwohlsein, ...)
periphere
Glukose-Aufnahme
Glitazone
Metformin
fast Hälfte der Patienten bleibt nicht bei einmal
begonnener Acarbose-Einnahme auf Dauer!
Acarbose (Glucobay®)
Hemmung zuckerspaltender Enzyme im Darm
ungespaltener Mehrfachzucker in Nahrung wird nicht zu
Glucose gespalten & nicht in Blutkreislauf aufgenommen
Zucker in Nahrung “wandert durch Patient”
ohne Blut zu erreichen
•
Auswirkung auf Nüchternblutzucker?
•
Auswirkung auf postprandialen Blutzucker?
Acarbose (Glucobay®)
Angriffspunkte oraler Antidiabetika
Metformin (Glucophage®, Siofor®, Metformin XYZ®, …)
•
analoge Wirkung auf Fettsäurestoffwechsel in Leber:
Acarbose
gastrointestinale
KH-Resorption
–
Metformin
hepatische
GlukoseProduktion
Sulfonylharnstoffe
–
Glinide
körpereigene Fettsäurebildung wird gehemmt
körpereigene Fettsäureverstoffwechselung wird
angekurbelt
Hyperglykämie
InsulinSekretion
Gewichtsverlust?
•
periphere
Glukose-Aufnahme
Glitazone
typische Nebenwirkungen:
–
Übelkeit, Durchfall (gastrointestinale Probleme allgemein)
–
metallischer Geschmack
–
Laktatazidose !?
Metformin
Metformin (Glucophage®, Siofor®, Metformin XYZ®, …)
Metformin (Glucophage®, Siofor®, Metformin XYZ®, …)
•
Wirkweise auch nach Jahrzehnten nur Vermutung
•
•
körpereigene Zuckerneubildung (Gluconeogenese) wird
gehemmt
Vorteile:
– Erreichen einer physiologischen Stoffwechsellage
bezüglich Blutzucker
– insulinsparend (weniger gespritztes Insulin nötig)
•
körpereigene Glucosefreisetzung aus Speicherform
– Senkung von einigen Blutfettwerten
(„Zuckerreserve“) wird gehemmt
– Infarktprophylaxe ist nachgewiesen!
•
gleichzeitig Verbesserung der Glucoseverwertung in
Muskeln und Zielorganen
•
Appetitzügelung!
orales Antidiabetikum der ersten Wahl
(v.a. bei Übergewichtigen)
Metformin und Laktatazidose – der Wolf im Schafspelz?
Metformin und Laktatazidose – der Wolf im Schafspelz?
• Laktatazidose:
• Gefahr der Laktatazidose durch Metformin dennoch
relativ gering, wird in Praxis selten gesehen
• Übersäuerung des Blutes mit Milchsäure, damit
lebensgefährliche Stoffwechselentgleisung möglich
• ständige Diskussionen, ob die 48 eingehalten werden
• tritt v.a. auf wenn Ausscheidung von Metformin über
Niere nicht ausreichend erfolgt (Niereninsuffizienz)
müssen, ob überhaupt Zeitdauer eingehalten werden
muss, etc.
oder weitere Laktat-erhöhende Umstände vorliegen
hausinterne Standards beachten!
Metformin und Laktatazidose – der Wolf im Schafspelz?
Angriffspunkte oraler Antidiabetika
• darum:
Acarbose
gastrointestinale
KH-Resorption
• Absetzen 48h vor und nach CT oder anderen
Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel
− Grund:
Kontrastmittel kann Niere akut sehr beeinträchtigen
• Absetzen 48h vor und nach einer Operation
Metformin
hepatische
GlukoseProduktion
Sulfonylharnstoffe
Hyperglykämie
InsulinSekretion
periphere
Glukose-Aufnahme
− Grund:
Glitazone
durch OP evtl. zusätzliche Minderdurchblutung von
Metformin
Gewebe und vermehrte Laktatfreisetzung
Glinide
Sulfonylharnstoffe/Glinide (Maninil®, Amaryl®, Novonorm®)
Sulfonylharnstoffe/Glinide (Maninil®, Amaryl®, Novonorm®)
• „Ausquetschen“ der insulinproduzierenden
• Krisenbild Unterzuckerung:
Pankreaszellen
(noch vorhandene Rest-Insulinproduktion für Wirkung
– innere Unruhe (Nervosität)
zwingend notwendig!, Typ 2-Diabetes!))
– Verwirrtheit
– Schweißausbrüche
• oft beobachteter Wirkungsverlust mit der Zeit:
Körper kommt mit Insulinproduktion nicht hinterher
– Blässe
– Frieren
– Müdigkeit
• auch “wirksam” bei normaler Stoffwechsellage am
– cerebrale Problematik in allen Facetten
gesunden Nichtdiabetiker!
was passiert bei diesem bei Einnahme?
• Verschleierung all dieser Symptome bei gleichzeitiger
Einnahme von Betablockern möglich!
Sulfonylharnstoffe/Glinide (Maninil®, Amaryl®, Novonorm®)
Sulfonylharnstoffe/Glinide (Maninil®, Amaryl®, Novonorm®)
• Unterschied Sulfonylharnstoffe <-> Glinide:
• Krisenbild Unterzuckerung/Hypoglykämie:
– Glinide mit schnellerem Wirkeintritt (Einnahme kurz vor
Essen möglich!)
– Rettungsdienst verständigen
– bis dessen Eintreffen: Vitalzeichen unter Kontrolle behalten
– Glinide mit kürzerer Wirkdauer, damit geringere Gefahr
einer Hypoglykämie
• Sulfonylharnstoffe wie Glibenclamid (Maninil®) gelten
als überholt, weil Gefahr von Hypoglykämien zu groß
– bewussten Patienten zuckerhaltige Getränke zuführen
– ggf. bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage (keine Glucose!)
Medikamentöse Maßnahmen durch Arzt
– Therapie mit Insulin-Gegenspieler Glucagon
– Therapie mit Glucose
• besser: Glimepirid
(Amaryl®)
• zunächst intravenös
• später bei Wachsein oral (10-15g!)
geringere Hypoglykämiegefahr, einmal täglich Gabe
Angriffspunkte oraler Antidiabetika
Glitazone
Acarbose
• Nebenwirkungen:
gastrointestinale
KH-Resorption
Metformin
hepatische
GlukoseProduktion
Sulfonylharnstoffe
Hyperglykämie
Glinide
InsulinSekretion
– Gelenködeme
– Gewichtszunahme durch ödematöse Wassereinlagerungen
– erhöhtes Frakturrisiko bei Frauen
periphere
Glukose-Aufnahme
Glitazone
Metformin
Glitazone
– wahrscheinlich:
erhöhtes Herzinfarktrisiko!
Stufentherapie Diabetes Typ II nach aktueller Leitlinie
• Insulinwirkung an Zielorganen wird erhöht indem
Empfindlichkeit der Zellen für „Insulinreiz“ ansteigt
• mehr Aufnahme von Blutglucose in Verbraucherzellen
Überarbeitete Leitlinie 2008
• damit höhere Effektivität des Insulin/GlucoseZusammenspiels und Senkung des Blutzuckerspiegels
• fast immer in Kombination eingesetzt, meist Metformin
Metformin erste Therapie
alle weiteren oralen
Antidiabetika ebenbürtig
rascher Umstieg auf
kombinierte Therapie mit
Insulin im Falle von
Therapieversagen
Einnahmehinweise
Unterschiede zur Behandlung des Typ I-Diabetes
• Acarbose:
mit erstem Bissen der Mahlzeit, Wirkung hängt direkt
mit zeitgleich aufgenommener Nahrung zusammen
• aufgrund insulinabhängiger Wirkung von
Sulfonylharnstoffen und Glitazonen:
− kein Effekt bei Einsatz in der Therapie von Diabetes Typ 1
• Metformin:
• aufgrund nicht insulinabhängiger Wirkung von
prinzipiell egal wie es genommen wird,
Acarbose und Metformin:
ist für Wirkweise unbedeutend
− Einsatz bei Diabetes Typ 1 möglich,
hin und wieder auch vonnöten
JEDOCH:
Nebenwirkungen auf Darmflora deutlich seltener bei
Einnahme zur Mahlzeit, daher streng empfohlen!
Einnahmehinweise
• Sulfonylharnstoffe/Glinide:
Einnahme vor Mahlzeiten (15-30min), da Wirkung
bereits eingetreten sein muss, wenn Glucose aus
Nahrung im Blut ankommt
was wenn dann keine Nahrungsaufnahme geschieht?
• Glitazone:
Einnahmezeitpunkt egal solange regelmäßig, da
Wirkung unabhängig von Nahrungsaufnahme und
Nebenwirkungen ebenfalls nicht hiervon abhängig
− sinnvoller jedoch:
Versuch der weitestgehenden Einstellung der
Stoffwechsellage mit Insulin allein, reicht fast immer!
Exubera® - ein Ausflug in die Pharma-Geschichte...
Januar 2006:
Fa. Pfizer zahlt 1.6 Milliarden $
an Fa. Sanofi-Aventis für die Patentrechte am
inhalativen Insulin Exubera®
Exubera® - ein Ausflug in die Pharma-Geschichte...
Weitere Diabetes-Typen
• Diabetes Typ 3:
– Überbegriff zahlreicher eher seltener Erkrankungen
24. Januar 2006:
– Gendefekte
Exubera® bekommt die
Erlaubnis für den
europäischen Markt
– Pankreaserkrankungen
– Erkrankungen sonstiger Drüsen
– medikamentös induziert (Glucocorticoide!)
– durch Infektionen verursacht
15. Mai 2006:
– ...
Exubera®
kommt auf
den deutschen Markt
Exubera® - ein Ausflug in die Pharma-Geschichte...
– keine spezifische Therapie
Weitere Diabetes-Typen
• Schwangerschaftsdiabetes (Typ 4):
– Häufigkeit aller betroffenen Schwangeren etwa 2-4%
(US-Amerikanische Häufigkeit)
– Therapie mit oralen Antidiabetika ist nicht geeignet:
vielfach embryotoxische Wirkungen! Kontraindiziert!
16. Januar 2008:
Exubera® wird mit Information vom 18.
Oktober 2007 in Deutschland und europaweit
wieder vom Markt genommen...
– alleinige Therapie mit Insulin
Blickpunkt Diabetes
Blutzucker ist immer nur Messwert,
nie typische Krankheitssymptome und
gefürchtete Auswirkungen vergessen!