beitrittsformular awo bernau

Beitrittsformular Mitgliedschaft Arbeiterwohlfahrt
Ortsverein Basdorf
Ortsverein Bernau
Ortsverein Groß Schönebeck
Ortsverein Wandlitz
Ortsverein Zepernick
1. Persönliche Daten
Einzelmitgliedschaft
Familienmitgliedschaft*
(pro Familienmitglied einen Antrag ausfüllen)
Name:
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Vorname/Titel:
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Straße, Hausnummer:
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Postleitzahl, Wohnort:
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Tel.-Nr.:
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Fax/E-Mail:
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Geburtstag:
___________ m w
Eintrittsdatum:
___________ monatlicher Beitrag _________ €
ab Monat ___________ Jahr ___________
(Mindestbeitrag für Einzelmitgliedschaft: 2,50 €; Familienmitgliedschaft: 4,- €)
Berufstätigkeit:
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2. Bankverbindung
IBAN:
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BIC:
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Kontoinhaber/in:
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(falls von 1. abweichend)
Bank/Kreditinstitut:
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3. SEPA Lastschriftmandat für den Mitgliedsbeitrag
jährlich
halbjährlich
vierteljährlich
Ich ermächtige die Arbeiterwohlfahrt, den in 1. genannten Monatsbeitrag bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem unter 2.
angegebenen Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Arbeiterwohlfahrt auf mein Konto gezogene
Lastschrift einzulösen.
Hinweise: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei, die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Von dem ersten Einzug einer SEPA-BasisLastschrift wird mich die Arbeiterwohlfahrt über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.
Die angegebenen Daten werden – soweit einschlägig – unter Berücksichtigung der §§ 1-11 und 27-38 Datenschutzgesetz erhoben,
gespeichert und genutzt.
Widerrufsrecht: Ich/Wir bin/sind berechtigt innerhalb einer Woche nach Erhalt einer Bestätigung ohne Angabe von
Gründen die Mitgliedschaft zu widerrufen. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung.
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Datum, Unterschrift