Dr. H. Schmidt, Der diabetische Fuss. Amputation vorprogrammiert

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6. Symposium Septische Unfallchirurgie
und Orthopädie
Der infizierte diabetische Fuß.
Amputation vorprogrammiert?
HGK Schmidt, N Haustedt, H Hayek, M Diefenbeck
Schön Klinik Hamburg Eilbek
© 2010 Schön Klinik
Seite 1
Chirurgische Fußinfektionen
relativ häufiges Krankheitsbild
unterschiedlichste Genese
sehr häufig fehleingeschätzt
(bagatellisiert) und falsch
behandelt
sehr häufig bei Diabetes mellitus mit
Polyneuropathie
u/od. peripherer arterieller
Verschlusskrankheit
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der Diabetiker ist ein
Patient
mit
Infektabwehrschwäche
bis -inkompetenz
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der häufigste entscheidende Fehler: die primäre
Unterschätzung der Problematik !!!
Diagnostik:
Anamnese
Klinik (Befund, Pulsstatus)
Bakteriologie (Keimart, Resistenz)
Röntgen-Aufnahmen
dann erst evtl. Angiographie, MRT,
CT, 3-Phasen-Szintigraphie
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bei begrenzter Problematik richtet sich die
Therapie überwiegend nach der zugrunde
liegenden Krankheit
bei umfassender Problematik stellt sich als
erste Frage – Erhalt oder Amputation – was
heute überwiegend anhand der Angiographie
entschieden wird
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Klassifikation des diabet. Fußsyndroms nach Wagner/Armstrong
0
1
2
3
4
5
A
Prä- oder
postulzerative
Läsion
Oberflächliche
Wunde
Wunde bis
Sehne od.
Kapsel
Wunde bis
Knochen od.
Gelenk
Nekrose
von Fußteilen
Nekrose
gesamter Fuß
B
mit Infektion
mit Infektion
mit Infektion
mit Infektion
mit Infektion
mit Infektion
C
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Ischämie
mit Ischämie
D
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
mit Infektion
und Ischämie
©Lobmann 2004
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Behandlungsgrundsätze „begrenzte Problematik“
beim Diabetiker und pAVK-Patienten führt jede
kleine Verletzung zur Infektion,
deshalb ist rasche, umfassende, zielgerichtete
Therapie erforderlich,
durch sofortige Antibiose und korrekte offene
Wundbehandlung lässt sich nicht selten Op
vermeiden,
ein mal perforans ist das Leitsymptom für eine
Gelenkinfektion, was meist operativ behandelt
werden muss
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chirurgische Fußinfektionen
Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess
Pat: D.O., ♂, 75 Jahre
Begleiterkrankungen: nicht insulinpflicht.
Diabetes mellit. Typ II, Hypertonie,
Psoriasis
Anamnese: vor 4 Wo Spaltung eines plantaren
Fußsohlenabszesses (keine Antibiose), danach
Ausbildung einer Phlegmone
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Diagnostik:
Klinik: Schwellung, Rötung, Überwärmung re
Vorfuß, plantar 3. Strahl: 1,5 x 1,5cm großer
HWT- Defekt mit Schorf
Labor: Leukos 7,2 Gpt/l, CRP 2,24 mg/dl (NW <1)
Rö: keine Osteitis, kein Gelenkempyem
Bakteriologie: betahämolysierende
Streptococcen Grp B, sensibel auf Moxifloxacin
und Cefuroxim
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Therapie:
Immobilisierung und Kühlung
offene Wundbehandlung mit
Polyhexanidbädern und LavaseptSalbenverbänden
systemische Antibiose mit Cefuroxim
Einlagenversorgung
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10 Tage später
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Paronychie
Pat.: K.D., ♂, 48J.
ND: Diabetes
mellitus
Abszessinzision
adäquate Therapie :
Nagelkeilexzision
nach Emmert
systemische
Antibiose für 3 - 5
Tage
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Zehendgliedosteitis mit -empyem u. Hautdefekt (W/A: 3 D)
I.E.,♂, 74 J.
Nebendiagnosen:
pAVK IV Grades re,
Diabet. mellit, Typ II mit
erhebl. Neuropathie,
KHK, Niereninsuff.,
US-Stumpf links
Anamnese:
Großzehamp vor 6 Mon,
Hautdefekt, -infekt seit
1 Woche
Labor: CRP 4,3; Leukos 5,1, Hb 12,2
Bakteriologie: Staph. epidermidis, multires.;
Enterococc. faecalis, multires.;
Staph. aureus, teilres.
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Zehendgliedosteitis mit -empyem u. Hautdefekt (W/A: 3 D)
12 Tage später
Seite 15
Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4
E.S.,♂, 86 J.
Nebendiagnosen:
Diab. mellit.,
paVK IV Grades re,
Hypertonie, Hyperchol.
Anamnese:
Endgliedamputation
vor 4 Wo, Hautnekrose
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Labor: CRP 25,0; Leukos 6,2; Hb 11,2
Bakteriologie: Citrobacter brakii
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chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3
Pat: O-L. B., ♂, 63 Jahre
Begleiterkrankungen: Diabetes mellit. Typ II,
Leberzirrhose bei C2-Abusus, Anämie, Stumpf
Grundphalanx 4.Zehe
Anamnese: 3 Jahre zuvor Nageltrittverletzung
plantar 4.Strahl; kons. Therapie ohne Rö und
Antibiose, keine Komplikationen
- vor 2 Mon: Empyem Grundgelenk 4. Zehe, unter
Antibiose mit Amoxicillin zunächst
Infektberuhigung, dann Infektexazerbation
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Labor: Leukozyten: 4,2 Gpt/l, CRP: 1,81 mg/dl
Bakteriologie: multisensibler Staph. aureus
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Weiterbehandlung: Mobilisation im Vorfußentlastungsschuh,
PT, Sporttherapie, Einlagenversorgung
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akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3
Pat: S K, ♂, 30 Jahre
Begleiterkrankung: Diabetes mellitus Typ I
seit 10 Jahren
Anamnese: 2 Wo zuvor akute Schmerzen re
Großzeh mit Rötung und Schwellung,
kein Trauma erinnerlich
Klinik: Großzehgrundgelenk: Schwellung,
Rötung, plantares mal perforans mit
Pusentleerung, Fieber 38,3°C
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Labor:
CRP: 23,3 mg/dl, Leukozyten: 11,1 Gpt/l
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1. Op: Debridement,
Miniseptopal
FEHLER!
Bakteriologie: Staph.
aureus, Peptostreptoc.
anaerobius, beide
multisens.
System. Antibiose nach
Antibiogramm
Komplikation:
Infektexazerbation
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Seite 25
2.Op
Bakteriologie 2: Bifidobacterium
spezies, sensibel auf Clindamycin
system. Antibiose 2: Clindamycin
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Weiterbehandlung:
•2 tägiger
Epigardwechsel,
•Mobilisierung im
Vorfußentlastungsschuh,
•PT, Sporttherapie
•Einlagenversorgung
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3. OP (nach 5
Monaten):
Septopalentfernung,
Debridement,
Septocoll E 20Einlage
Bakteriologie:
Staph. epidermidis,
sensibel auf
Amoxicillin/Clavuls.
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„kleine“ chirurgische Fußinfektionen
Zusammenfassung
die „kleinen“ Infektionen am Fuß werden häufig
erheblich unterschätzt
kleine Verletzungen, oder Wunden erfordern
stets saubere hygienische Bedingungen,
am einfachsten durch Fußbäder und
antiseptische Verbände
Wunden, Nekrosen, Infektionen beim
Diabetiker oder durchblutungsgestörten
Patienten erfordern neben der Beachtung
der Hygiene systemische Antibiose und
exakte Wundbehandlung
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„kleine“ chirurgische Fußinfektionen
Zusammenfassung
bei Operationen am Fuß sollte auch beim
gesunden Patienten stets systemische
Antibiose erfolgen
Nekrosen, Infektionen, Gangrän, die operativ
behandelt werden, erfordern als Diagnostik:
Anamnese, Klinik, Labor, Bakteriologie, Rö,
evtl. weiteres
Operationen sollten umfassend erfolgen mit
lokaler und systemischer Antibiose
immer ist spezielle Weiterbehandlung
erforderlich, mindestens 10 bis 14 tägige
Schonung!
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Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:
„ausgedehnte Problematik“
wesentliche Entscheidung:
Erhalt oder Amputation
Entscheidungskriterien:
Befund
Diabetesstadium
Begleitbefunde
Compliance
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Diagnostik
exakte klinische Untersuchung, Labor
Röntgen-Nativ, CT, MRT
Doppler-Sonographie, Angiographie
Bakteriologie
evtl. 3-Phasen-Szintigramm
Neurologische Untersuchung
Internistische Untersuchung
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Pat. 42 J.
Diabetes mellit. Typ I,
Alkoholabhängigkeit,
Psychose
Anamnese:
6 Wo zuvor mehrfach gegen
Zimmerwand getreten, weil
Musik vom Nachbarn zu laut
war
Befund nach
5 wöchiger
auswärtiger offener
Wundbehandlung,
Angiographie:
schwerste
Makroangiopathie
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Therapeutische Empfehlung von uns:
Amputation, von Pat. abgelehnt
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ErstOperation:
radikale Sequestrektomie
Stabilisation (Ringfixateur)
Septopal®Einlage
Hautdefektverschluss mit Epigard®
systemische Antibiose
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zwischenzeitliche Therapie:
exakte Diabeteseinstellung
umfassende Rehabilitation:
Krankengymnastik
Hydrotherapie
Ergotherapie
Sporttherapie
evtl. psychologische Mitbetreuung
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ZweitOperation:
Debridement, Septopal®entfernung
 autogene/ autologe Spongiosaplastik mit
Antibiotikumschwamm
evtl. plastischer Defektverschluss oder
Epigard®
systemische Antibiose
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Behandlung nach Abschluss der
chirurgischen Therapie:
umfassende Hilfsmittelversorgung
intensive Einweisung in den Gebrauch
weitergehende Betreuung
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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen
G.E., ♂, 54 J.
Diagnose: insulinpflicht. Diabet. mellitus Typ II mit
Angiopathie und Polyneuropathie
Krankheitsverlauf über 5 Monate:
 Nov: Fußschwellung, keine Thrombose,
Lymphdrainage
 Anf. Jan: Orthopäde: Fußgewölbedestruktion,
orthopäd. Schuhe
 März: zunehmende Gangunfähigkeit, lokale eitrige
Infektion
 Anf. April: spontane Pusentleerung
 Mitte April: Fußrevision, Lascheneinlage, Antibiose
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Seite 40
Seite 41
6 Monate nach
Sequestrektomie
Seite 42
2 Jahre
später
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Seite 43
begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis
Pat: I.K. ♀ 66 Jahre
Diagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. 2b mit Angiopathie und
erheblicher Polyneuropathie
Krankheitsverlauf 10 Monate:
26.08.: Schnittverletzung Fußsohle (Urinflasche)
29.08.: Wundversorg., mehrf. Revisionen (meist amb.)
weiter bestehende lokale Infektion
15.05.: phlegmonöse Infektion – stat. Aufnahme (Innere)
19.05.: Inzision, Antibiose, Rivanol (div. Streptokokken)
Fasciitis US/OS, Sepsis
22.05.: Fascieneröffnungen, Intensiv, mehrf. Antibiose,
offene Wundbehandlung
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Seite 47
nach 9 Monaten
Seite 48
9 Monaten
nach 9nach
Monaten
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Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes
G.H., ♀, 43J.
Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit
Angiopathie, erheblicher Polyneuropathie,
nephrot. Syndrom, art. Hypertonie,
Infektanämie, Nikotinabusus
Krankheitsverlauf 7 Monate:
März: HW-Defekt Außenknöchel, verheilt?
09.09.: chron. OSG-Empyem
10.09.: und später: mehrfache Revisionen
02.10.: Fixateur externe mit 2maliger Korrektur
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4 Wo später
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Seite 53
Seite 54
Seite 55
5 Mon
später
Seite 56
Außenknöchelosteitis mit OSG/ USGEmpyem und Osteitis des Rückfußes
11 Mon
später
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USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur
C.L. ♀ 33J.
Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit
Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie
Krankheitsverlauf 4 Jahre:
05.12.: Calcaneusfraktur: kons. beh.
nach 9 Mon.: lokale Infektion, Fieber, Antibiose
nach 13 Mon.: erneute lokale Infektion, Antibiose
nach 12 Mon.: OSG-Arthrodese mit Fixateur
nach ME: Dislokation, Fehlstellung, Schwellung
Therapie: div. orthop. Schuhe, US-Gehapparat
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USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur
nach 12 Monaten
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Zusammenfassung
1. wesentliche Entscheidung: Erhalt oder
Amputation nach Befund (Angiographie)
Diabetesstadium, Begleitbefunden,
Compliance
umfassende Diagnostik muss den Umfang der
individuellen Problematik darstellen und
Behandlungsplan ermöglichen
ErstOperation (radikale Sequestrektomie, Stabilisation im Ringfixateur,
Septopal®einlage, Hautdefektverschluss mit Epigard®, systemische Antibiose)
muss zur Infektionsberuhigung führen
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Zusammenfassung
ZweitOperation (Debridement, Septopal®Entfernung, autogene
Spongiosaplastik, evtl. plastischer Haut-Defektverschluss, systemische Antibiose)
ist erst bei Infektberuhigung möglich!
zwischenzeitlich stets umfassende Reha- und
exakte Wundtherapie
Behandlung nach Abschluss der chirurgischen
Therapie (umfassende Hilfsmittelversorgung, intensive Einweisung in den
Gebrauch, weitergehende Betreuung durch Pflegedienst, Arzt und Podologen)
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Dr. H. Schmidt, Der diabetische Fuss. Amputation vorprogrammiert

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