Bronquiectasias não Fibrose Quistica

Bronquiectasias não Fibrose
Quistica
Aspectos
microbiológicos
relevantes
Leiria,28 MAIO 2011
Bronquiectasias não Fibrose
Quistica
• afectam uma população heterogénea de doentes com
etiologias muito diferentes, incluindo as de causa
desconhecida
• grande susceptibilidade para contrair infeções
brônquicas e desenvolver resposta inflamatória
•
ausência de normas sobre bronquiectasias
•
estratégias de atuação >>>>>>>colonização-infeção
Colonização – infecção
• Entidade com características clínicas e microbiológicas
claramente definidas, que se desenvolve no contexto
fisiopatológico determinado por certas doenças crónicas,
como as bronquiectasias, a doença pulmonar crónica
obstrutiva e a fibrose quistíca
• As alterações anatómicas e fisiológicas das vias
respiratórias nestas patologias (como a dilatação
brônquica anormal e irreversível) traduzem-se na
presença persistente, numa localização habitualmente
estéril, de microrganismos potencialmente patogénicos
Colonização – infecção
• Não há necessariamente um mecanismo virulento ativo,
nem está implicada uma invasão bacteriana dos tecidos
• Efeito patogénico passivo pela presença continuada
de microrganismos na mucosa brônquica e suas
secreções, com elevada densidade de células
bacterianas por unidade de superfície, estando a
capacidade de eliminação por parte do hospedeiro muito
diminuída
Colonização – infecção
• Redução física no acesso do oxigénio aos alvéolos
• água, oxigénio e nutrientes são disputados
(processos metabólicos do hospedeiro versus
crescimento bacteriano)
• processos catabólicos e autólise das bacterias com
libertação substâncias indutoras de proinflamação
local
• Altas densidades bacterianas favorecem
aparecimento de estirpes variantes com altos níveis
de resistência aos antimicrobianos e variantes com
hiperexpressão de mecanismos de virulência
efeito patogénico ativo
Colonização – infecção
• colonização bronco pulmonar basal com frequentes
exacerbações agudas, pelo sobrecrescimento do próprio
microrganismo colonizador
• deterioração progressiva da função pulmonar, com difícil
erradicação dos microrganismos colonizadores
• Objectivos da nossa estratégia:
• Manutenção de uma carga bacteriana basal o mais baixa
possível
• Redução rápida do inóculo bacteriano nas exarcebações
Microrganismos mais frequentes
• poucos dados publicados sobre o perfil microbiológico
dos doentes com bronquiectasias
Bronchiectasis. CHEST, 2008
Anne E. O´Donnell, MD
Microrganismos mais frequentes
• Inicial :Haemophilus influenzae 47%; Pseudomonas
aeruginosa 12%; sem patogénios isolados 21%
• follow-up: Haemophilus influenzae 40%;
Pseudomonas aeruginosa 18%; sem patogeneos
isolados 26%
• Prevalência da resistência antibiótica: de 13% para 30%
• Indivíduos sem microrganismos isolados apresentam a
forma mais moderada da doença e os que têm
Pseudomonas aeruginosa apresentam a mais grave
• Registo de doentes colonizados pelo mesmo
microrganismo ao longo dos 5 anos
Microbiologic follow-up study in adult bronchiectasis.
King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW.
Microrganismos mais frequentes
• estudo de 2010 que envolve uma revisão das amostras de 143
doentes com bronquiectasias não FQ de um período de 12 anos.
• sem patogeneos isolados 20%
• Isolamentos:
»
»
»
»
»
»
Haemophilus influenzae 52%;
Pseudomonas aeruginosa 43%;
Streptococcus pneumoniae 34%
Enterobactereaceas 30%
Moraxella catarrhalis 27%
Staphylococcus aureus 24%
• Colonização:
» Haemophilus influenzae 33%;
» Pseudomonas aeruginosa 35%
THORAX 2010
P240 Longitudinal study of sputum microbiology in adult non-CF bronchiectasis
JGMacfarlene; PMcAlinden; ADeSoyza
Microrganismos mais frequentes
ADULTOS:
• Haemophylus influenza
• Pseudomonas aeruginosa
CRIANÇAS:
• Haemophylus influenza
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
(se colonizador crónico requer
reavaliação)
• Outros bacilos Gram negativo
• Micobacterias
• Fungos
• Pseudomonas aeruginosa
(se colonizador crónico é
necessário descartar a
hipótese de FQ)
Microrganismos mais frequentes
Pseudomonas aeruginosa
•
•
•
•
dos mais frequentes
maior gravidade (mais exacerbações, mais hospitalizações)
deterioração mais rápida da função pulmonar
pior qualidade de vida
• padrão de colonização surge similar nas diferentes
doenças pulmonares obstrutivas já referidas
• recomendações estabelecidas para os doentes com
FQ
Pseudomonas aeruginosa
• Morfotipos não mucoides; sensíveis aos
antimicrobianos; baixa densidade bacteriana
• Aparecimento intermitente em amostras
sucessivas
• Uma vez estabelecida a colonização-infeção
crónica é quase impossível a sua irradicação
• Processo adaptativo responsável pela persistência
destas estirpes nas vias respiratórias, envolve
alterações fisiológicas e genéticas
Pseudomonas aeruginosa
• importante diversificação fenotípica como
processo adaptativo ao novo nicho ecológico
• Alta prevalência de estirpes hipermutadoras
(mutação espontânea até 1000 vezes superior ao
normal, para qualquer gene) >> raras nas
infeções agudas
Pseudomonas aeruginosa
Resistência antibiótica
• A elevada prevalência da resistência aos
antimicrobianos deve-se às estirpes hipermutadoras
• estudos in vivo e in vitro demonstram que estas estirpes
podem desenvolver resistência a quase todos os
antibióticos, em apenas algumas horas, quando usados
em monoterapia
• Capacidade de desenvolver resistência mediante
mutações cromossómicas a praticamente todos os
antibióticos usados, incluindo betalactâmicos,
fluoroquinolonas e aminoglicosidios
• Seleção de estirpes multirresistentes como
consequência do uso prolongado de antibioterapia
Pseudomonas aeruginosa
Mutações adaptativas
• Transição de um estado de crescimento de células livres
suspensas em meio aquoso para o crescimento em
biofilmes
•
estructuras supracelulares (comunidades
multicelulares) complexas e bem organizadas, espacial
e funcionalmente, que crescem sobre uma superfície
viva ou inerte
• Matrix impenetrável em torno das bactérias>>> proteção
contra antimicrobianos e sistema imunitário do
hospedeiro >>> graves lesões pulmonares
• Esta transição depende da ação dos sistemas de
comunicação intercelular, que são activados quando a
população bacteriana atinge densidade suficiente;
sistemas sensores de quorum (quorum sensing)
Pseudomonas aeruginosa
Mutações adaptativas
• Da intensa adaptação emergem variantes fenotípicas,
caracteristícas da infeção crónica entre os quais o
morfotipo mucoso (hiperprodução de alginato), as
variantes de crescimento lento (small colony variants,
SCV) e os mutantes aflagelados ou com alterações da
camada de lipopolissacarideos
• Morfotipo mucoide correlaciona-se com produção de
anticorpos e alterações importantes nos parâmetros
pulmonares (maior morbilidade e mortalidade)
Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de Pseudomonas aeruginosa
Laboratório de microbiologia
• Esputo é a amostra que melhor reflete o padrão de
colonização infeção, com melhor representatividade das
diferentes localizações do trato respiratório
• Um achado consistente em vários estudos é que apesar
da presença de esputo purulento, em cerca de 30-40%
das amostras, não são isolados microrganismos
• Recolha de modo a evitar contaminação com flora do
trato respiratório superior
• Transporte imediato para melhor recuperação
(Streptococcus pneumoniae e Haemophylus influenza)
Laboratório de microbiologia
• Recolha de uma amostra em cada visita e nas
agudizações (importante na deteção precoce da colonização por
Pseudomonas aeruginosa, para tentar a sua irradicação)
• Micobacterias é recomendada a sua pesquisa anual de
forma sistemática e sempre que haja uma deterioração
da situação clínica sem justificação
• Fungos é recomendada a sua pesquisa anual de forma
sistemática
Laboratório de microbiologia
Valorização de amostras:
Exame direto
• coloração Gram
• formação de aglomerados de microrganismos
presentes ou de células inflamatórias
• Não descartamos más amostras
• células > 10/cp (ampliação de100)
• leucócitos < 10/cp (ampliação de100)
• Presença de população microbiana polimorfa
abundante
• Aplicamos os mesmos critérios para todas as
situações de colonização - infeção crónica
Coloração Gram
-
•
•
•
Amostra não representativa do trato
respiratório inferior. Enviar nova amostra.
Amostra com numerosas células epiteliais
de descamação e ausência de células
inflamatórias e flora bacteriana multipla
- www.monografias.com/.../image004.jpg
Coloração de Gram – Esputo ( 100x )
abundantes células inflamatórias e bacilos
GRAM negativo
Amostra não representativa do trato respiratório inferior.
Amostra com numerosas células epiteliais de descamação, ausência de
células inflamatórias e flora bacteriana multipla
Amostra com raras células epiteliais de descamação, numerosas células
inflamatórias e cocos gram negativo
Laboratório de microbiologia
Exame cultural
• culturas quantitativas são controversas
( tempo / mão de obra necessária versus a potencial
utilidade dos dados obtidos)
• Deveriam usar-se no entanto na avaliação de novos
tratamentos
• Sementeira utilizando meios de enriquecimento,
selectivos e diferenciais
Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de bacilos
Garm negativo
Meio de MacConkey com crescimento de bacilos Garm negativo
Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de bacilos Garm negativo
Meio de gelose sangue com crescimento de colónias alfa
hemolíticas (verde) e colónias beta hemolíticas (amarelo)
Laboratório de microbiologia
Medios de cultivo recomendables, condiciones óptimas de incubación
y objetivo de éstos
•
•
•
•
•
Agar sangre 35 °C, 48 h Puede prolongarse su incubación en condiciones adecuadas de
humedad hasta 5-7 días para el aislamiento de Nocardia spp.
Agar chocolate 35 °C, 48 h, CO2; aislamiento de H. influenzae
Si hay colonización concomitante por P. aeruginosa, se
recomienda incubar en anaerobiosis o sustituir este medio por agar
chocolate com bacitracina
Agar de MacConkey 35 °C, 48 h Medio selectivo diferencial para bacilos gramnegativos,
incluido P. aeruginosa
Sabouraud ± com antibióticos 30 °C, Medios selectivos para el
crecimiento de hongos
Löwenstein-Jensen/medios líquidos selectivos de enriquecimiento 35 °C, 4
semanas; aislamiento de
micobacteria
VENDRELL M ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS BRONQUIECTASIAS
•
Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40 633
Laboratório de microbiologia
• Os tempos de incubação são superiores
aos estabelecidos para outras patologias
• Também a valorização da cultura é
diferente
• Sensibilidade manual das estirpes
mucoides, implicando um maior tempo de
incubação
Meio de MacConkey com crescimento de Pseudomonas aeruginosa mucoide
Meio de MacConkey com crescimento de Pseudomonas aeruginosa mucoide
Laboratório de microbiologia
• A presença de
diferentes morfotipos
de um mesmo
microrganismo obriga
ao isolamento e
realização de teste de
sensibilidade para
cada um deles
Laboratório de microbiologia
• Os resultados dos testes de sensibilidade são essenciais para
estabelecer o tratamento adequado
• Nem sempre se verifica uma boa correlação entre a sensibilidade in
vitro e a resposta ao tratamento
• quando se usam antibióticos inalados os valores de corte teriam
que ser diferentes, porque esta forma de administração permite
alcançar concentrações mais elevadas do fármaco na mucosa
brônquica
Muito obrigada
Leiria, 28 MAIO 2011