PDF-Datei, 1,3 MB - Robert-Bosch
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2. Stuttgarter Workshop der nephrologischen Sonografie Robert-Bosch-Krankenhaus * Stuttgart * 29.11.2008 ? 0 Farbduplexsonografie der Nieren ein valides Instrument zur Diagnostik der Nierenarterienstenose Dr. Tilmann Kirschner * Internistische GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. sonografische Bildgebung der Nierengefäße - Wertigkeit der Farbduplexsonografie ? ‚Feuer und Flamme‘ - so schön kann Farbduplexsonografie sein Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. welche Detail-Auflösung bringt die Farbduplexsonografie ? frühe ‚Gabelung‘ der linken Nierenarterie ‚Arteriographie‘ der Nierengefäße mittels Farbduplexsonografie 2 Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Beispiel für ein laminares Flußprofil Quantifizierung von Flußprofilen mittels PW-Doppler 3 Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Farbaliasing A. ren. dex. Aorta abd. Aorta abd. A. ren. sin. A. ren. dex. 70 cm/sec. Flußbeschleunigung parvus tardus Flow Beispiele Normalbefund fibrodysplastische Nierenarterienstenose Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. sonografische Bildgebung der Nierengefäße - Themenschwerpunkte des Workshops ? Farbduplexsonografie der Nieren Grundlagen und Limitationen Diagnostik der Nierenarterienstenose Kasuistiken Nierenarterienstenose - Algorithmus / Indikationsstellung zur Intervention Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. eine Screening-Methode ... sollte nicht - invasiv und treffsicher sein Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. DSA MRT Treffsicherheit im Vergleich ? Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Treffsicherheit ? blindes Fenster bei jeder Methode ! Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. DSA 10 % MRT Treffsicherheit ? blindes Fenster 10 % * falsch - pos. * falsch - neg. ? Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Spezifität Sensitivität Treffsicherheit ? Farbduplexsonografie 90 90 Angio CT 90 90 Angio MR > 95 > 90 arterielle DSA 100 100 Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Nephrotoxizität Farbduplexsonografie - Angio CT +++ Angio MR (-) arterielle DSA +++ Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Kosten ? Farbduplexsonografie - Angio CT +++ Angio MR ++++ arterielle DSA +++++ € 30 € 300 Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. morphologische Kriterien haemodynamisch effektive Stenose versus prospektive Abschätzung des Benefits hinsichtlich interventioneller Maßnahmen Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. morphologische Kriterien funktionelle Kriterien intrarenale Flußkurve Captopril - Test - + Captopril - Szintigraphie - ++ Farbduplexsonografie ++ +++ Angio - CT +++ + Angio - MR ++++ ++(+) < arterielle DSA > ++++ +(+) Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Farbduplex * Limits Meteorismus, Adipositas Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Farbduplex * Limits Meteorismus, Adipositas Mehrgefäßversorgung Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Farbduplex * Limits Meteorismus, Adipositas Mehrgefäßversorgung der multimorbide Patient Arrhythmie akzessorische / atypische Gefäße Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. was kann der Farbduplex treffsicher nicht - invasiv billig ( * kosteneffektiv * ) Beurteilung von Morphologie / Funktion prospektive Abschätzung des Benefits hinsichtlich interventioneller Maßnahmen Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Untersuchungsablauf 1 2D Sonographie Größe * Form * Lage große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf. V. lienalis Truncus coeliacus A. mesenteria superior Nierenarterien/-venen Spektrum / Geschwindigkeit Hilusgefäße Dopplermorphologie intrarenale Gefäße Widerstandsindex Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Untersuchungsablauf 35-jähriger Patient, Hypertonie, Hausarzt im Urlaub, Rezeptwunsch 2D Sonographie Fokalbefunde ! große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf. V. lienalis Truncus coeliacus A. mesenteria superior Nierenarterien/-venen Spektrum / Geschwindigkeit Hilusgefäße Dopplermorphologie intrarenale Gefäße Widerstandsindex Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Untersuchungsablauf 2 2D Sonographie Größe * Form * Lage große Abd.-Gefäße < Leitstrukturen > Aorta abd., Vena cava inf. V. lienalis Truncus coeliacus A. mesenterica superior Nierenarterien/-venen Spektrum / Geschwindigkeit Hilusgefäße Dopplermorphologie intrarenale Gefäße Widerstandsindex Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Leitstrukturen Truncus coeliacus Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Leitstrukturen Truncus coeliacus Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Leitstrukturen V. lienalis Truncus coeliacus A. mes. sup. Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Untersuchungsablauf 2D Sonographie Größe * Form * Lage große Abd.-Gefäße (Leitstrukturen) Aorta abd., Vena cava inf. V. lienalis Truncus coeliacus A. mesenterica superior Nierenarterien/-venen Spektrum / Geschwindigkeit 3 Hilusgefäße Dopplermorphologie intrarenale Gefäße Widerstandsindex Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Nierenarterien / -venen V. lienalis A. mes. sup. TrTr V. ren. sin. A. ren. sin. V. ren. dex. A. ren. dex. modifiziert nach Meckler et al Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. A. mes. sup. Nierenarterien V. ren. sin A. ren. dex. A. ren. sin. Aorta abd. Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Nierenarterien A. ren. dex. A. ren. dex. A. ren. sin. Aorta abd. A. ren. sin. Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. fibrodysplastische Nierenarterienstenose Normalbefund 27-jährige Patientin, RR 180/120 mmHg Workshop 29.11.2008 RBK Nierenarterien T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Leber A. ren. dex. Aorta abd. A. ren. sin. A. ren. dex. A. ren. sin. Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. atherosklerotische Nierenarterienstenose cave! Normalbefund 72-jähriger Patient, vor kurzem PTCA, RR erhöht, Krea 3,2 mg% Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. akzessorische Nierenarterien Aa. ren. sin. Aa. ren. dex. Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie cranio - caudale RI - Differenz 65 50 cranio - caudale RI - Differenz Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie cranio - caudale RI - Differenz 65 50 Workshop 29.11.2008 RBK Bewertungskriterien direkte Kriterien indir. Kriterien T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien V max * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s direkte Kriterien 7 m / sec 4 m / sec Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien V max direkte Kriterien * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s Kurvenmorphologie laminarer versus turbulenter Flow turbulent laminar Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien V max direkte Kriterien * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s Kurvenmorphologie laminarer versus turbulenter Flow turbulent laminar turbulent Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien V max direkte Kriterien * Nieren- / Hilusarterien Kurvenmorphologie / Farbaliasing laminarer versus turbulenter Flow Farbaliasing turbulenter Flow < 2 m/s Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien direkte Kriterien indir. Kriterien intrarenaler Widerstandsindex (RI) Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien V (max) - V (min) RI = V (max) V (max) V (min) indir. Kriterien intrarenaler Widerstandsindex (RI) Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien indir. Kriterien erniedrigter intrarenaler Widerstandsindex ‚parvus tardus Flow‘ Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien Altersabhängigkeit indir. Kriterien Alter RI 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80 > 80 57 58 62 67 73 78 83 Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Bewertungskriterien indir. Kriterien intrarenaler Widerstandsindex (RI) > 40 % Δ - RI / rechts-links-Differenz < 5% < 3,5 morphologische Aspekte: parvus-tardus renal aortic ratio (RAR) Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Kasuistik Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. fibrodysplastische Nierenarterienstenose 27-jährige Patientin, schwer einstellbare Hypertonie Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. fibrodysplastische Nierenarterienstenose vor PTA Prof. Arlart, KH Stuttgart nach PTA Workshop 29.11.2008 RBK T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. Nierenarterienstenose - Diagnostik * Management algorithmus Workshop 29.11.2008 RBK Hypertonus T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. klinisch / anamnestisch V.a. NAST + Screening Workshop 29.11.2008 RBK Hypertonus T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. klinisch / anamnestisch V.a. NAST Farbduplex + Screening Workshop 29.11.2008 RBK Hypertonus pos. T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. klinisch / anamnestisch V.a. NAST Farbduplex haemodynamische Wirksamkeit ? + Screening Workshop 29.11.2008 RBK Hypertonus pos. T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. klinisch / anamnestisch V.a. NAST + Farbduplex Screening haemodynamische Wirksamkeit ? + Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Intervention unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen Workshop 29.11.2008 RBK Hypertonus T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. klinisch / anamnestisch V.a. NAST pos. + Farbduplex Screening haemodynamische Wirksamkeit ? + Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Intervention unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen DSA * Intervention Workshop 29.11.2008 RBK Hypertonus T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr. klinisch / anamnestisch V.a. NAST pos. + Farbduplex Screening haemodynamische Wirksamkeit ? + Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Intervention unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen DSA * Intervention Farbduplexkontrolle Workshop 29.11.2008 RBK Farbduplexsonografie der Nierengefäße ? danke für Ihre Aufmerksamkeit Dr. Tilmann Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart