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2. Stuttgarter Workshop der nephrologischen Sonografie
Robert-Bosch-Krankenhaus * Stuttgart * 29.11.2008
?
0
Farbduplexsonografie der Nieren ein valides Instrument zur
Diagnostik der Nierenarterienstenose
Dr. Tilmann Kirschner * Internistische GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart
Workshop 29.11.2008 RBK
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
sonografische Bildgebung der Nierengefäße
- Wertigkeit der Farbduplexsonografie
?
‚Feuer und Flamme‘ - so schön kann Farbduplexsonografie sein
welche Detail-Auflösung bringt die Farbduplexsonografie ?
frühe ‚Gabelung‘ der linken Nierenarterie
‚Arteriographie‘ der Nierengefäße mittels Farbduplexsonografie
2
Beispiel für ein laminares Flußprofil
Quantifizierung von Flußprofilen mittels PW-Doppler
3
Farbaliasing
A. ren. dex.
Aorta abd.
Aorta abd.
A. ren. sin.
A. ren. dex.
70 cm/sec.
Flußbeschleunigung
parvus tardus Flow
Beispiele
Normalbefund
fibrodysplastische Nierenarterienstenose
sonografische Bildgebung der Nierengefäße
- Themenschwerpunkte des Workshops
?
Farbduplexsonografie der Nieren Grundlagen und Limitationen
Diagnostik der Nierenarterienstenose
Kasuistiken
Nierenarterienstenose - Algorithmus /
Indikationsstellung zur Intervention
eine Screening-Methode ...
sollte nicht - invasiv und treffsicher sein
DSA
MRT
Treffsicherheit im Vergleich ?
Treffsicherheit ?
blindes Fenster
bei jeder Methode !
DSA
10 %
MRT
Treffsicherheit ?
blindes Fenster
10 %
* falsch - pos.
* falsch - neg.
?
Spezifität
Sensitivität
Treffsicherheit ?
Farbduplexsonografie
90
90
Angio CT
90
90
Angio MR
> 95
> 90
arterielle DSA
100
100
Nephrotoxizität
-
Angio CT
+++
Angio MR
(-)
arterielle DSA
+++
Kosten ?
-
Angio CT
+++
Angio MR
++++
arterielle DSA
+++++
€ 30
€ 300
morphologische
Kriterien
haemodynamisch
effektive Stenose
versus
prospektive Abschätzung des Benefits
hinsichtlich interventioneller Maßnahmen
morphologische
Kriterien
funktionelle
Kriterien
intrarenale Flußkurve
Captopril - Test
-
+
Captopril - Szintigraphie
-
++
++
+++
Angio - CT
+++
+
Angio - MR
++++
++(+)
< arterielle DSA >
++++
+(+)
Farbduplex * Limits
Meteorismus, Adipositas
Farbduplex * Limits
Mehrgefäßversorgung
Farbduplex * Limits
Mehrgefäßversorgung
der multimorbide Patient
Arrhythmie
akzessorische / atypische Gefäße
was kann der Farbduplex
treffsicher
nicht - invasiv
billig ( * kosteneffektiv * )
Beurteilung von Morphologie / Funktion
prospektive Abschätzung des Benefits
hinsichtlich interventioneller Maßnahmen
Untersuchungsablauf
1
2D Sonographie
Größe * Form * Lage
große Abd.-Gefäße
Aorta abd., Vena cava inf.
V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mesenteria superior
Nierenarterien/-venen Spektrum / Geschwindigkeit
Hilusgefäße
Dopplermorphologie
intrarenale Gefäße
Widerstandsindex
Untersuchungsablauf
35-jähriger
Patient,
Hypertonie,
Hausarzt im
Urlaub,
Rezeptwunsch
2D Sonographie
Fokalbefunde !
V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mesenteria superior
Hilusgefäße
Dopplermorphologie
Widerstandsindex
Untersuchungsablauf
2
2D Sonographie
< Leitstrukturen >
V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mesenterica superior
Hilusgefäße
Dopplermorphologie
Widerstandsindex
Leitstrukturen
Truncus coeliacus
Leitstrukturen
Truncus coeliacus
Leitstrukturen
V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mes. sup.
Untersuchungsablauf
2D Sonographie
(Leitstrukturen)
V. lienalis
Truncus coeliacus
A. mesenterica superior
3
Hilusgefäße
Dopplermorphologie
Widerstandsindex
Nierenarterien / -venen
V. lienalis
A. mes. sup.
TrTr
V. ren. sin.
A. ren. sin.
V. ren. dex.
A. ren. dex.
modifiziert nach Meckler et al
A. mes. sup.
Nierenarterien
V. ren. sin
A. ren. dex.
A. ren. sin.
Aorta abd.
Nierenarterien
A. ren. dex.
A. ren. dex.
A. ren. sin.
Aorta abd.
A. ren. sin.
Normalbefund
27-jährige Patientin, RR 180/120 mmHg
Nierenarterien
Leber
A. ren. dex.
Aorta abd.
A. ren. sin.
A. ren. dex.
A. ren. sin.
atherosklerotische Nierenarterienstenose
cave!
Normalbefund
72-jähriger Patient, vor kurzem PTCA, RR erhöht, Krea 3,2 mg%
akzessorische Nierenarterien
Aa. ren. sin.
Aa. ren. dex.
art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie
cranio - caudale RI - Differenz
65
50
art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie
65
50
Bewertungskriterien
direkte Kriterien
indir. Kriterien
Bewertungskriterien
V max
*
Nieren- / Hilusarterien
< 2 m/s
direkte Kriterien
7 m / sec
4 m / sec
Bewertungskriterien
V max
direkte Kriterien
*
< 2 m/s
Kurvenmorphologie
laminarer versus turbulenter Flow
turbulent
laminar
Bewertungskriterien
V max
direkte Kriterien
*
< 2 m/s
Kurvenmorphologie
turbulent
laminar
turbulent
Bewertungskriterien
V max
direkte Kriterien
*
Kurvenmorphologie / Farbaliasing
Farbaliasing
turbulenter Flow
< 2 m/s
Bewertungskriterien
direkte Kriterien
indir. Kriterien
intrarenaler Widerstandsindex (RI)
Bewertungskriterien
V (max) - V (min)
RI =
V (max)
V (max)
V (min)
indir. Kriterien
Bewertungskriterien
indir. Kriterien
erniedrigter intrarenaler
Widerstandsindex
‚parvus tardus Flow‘
Bewertungskriterien
Altersabhängigkeit
indir. Kriterien
Alter
RI
20 - 30
30 - 40
40 - 50
50 - 60
60 - 70
70 - 80
> 80
57
58
62
67
73
78
83
Bewertungskriterien
indir. Kriterien
> 40 %
Δ - RI / rechts-links-Differenz
<
5%
<
3,5
morphologische Aspekte: parvus-tardus
renal aortic ratio (RAR)
Kasuistik
27-jährige Patientin, schwer einstellbare Hypertonie
vor PTA
Prof. Arlart, KH Stuttgart
nach PTA
Nierenarterienstenose - Diagnostik * Management
algorithmus
Hypertonus
klinisch / anamnestisch
V.a. NAST
+
Screening
Hypertonus
V.a. NAST
Farbduplex
+
Screening
Hypertonus
pos.
V.a. NAST
Farbduplex
haemodynamische Wirksamkeit ?
+
Screening
Hypertonus
pos.
V.a. NAST
+
Farbduplex
Screening
+
Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Intervention
unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen
Hypertonus
V.a. NAST
pos.
+
Farbduplex
Screening
+
DSA * Intervention
Hypertonus
V.a. NAST
pos.
+
Farbduplex
Screening
+
DSA * Intervention
Farbduplexkontrolle
Farbduplexsonografie der Nierengefäße
?
danke für Ihre Aufmerksamkeit
Dr. Tilmann Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart

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