do arquivo - Programas de Pós

Transcrição

1
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDO DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:
CARDIOLOGIA
Dissertação de Mestrado
ACURÁCIA DE ESCORES DE RISCO EM PACIENTES COM
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DO
SEGMENTO ST SUBMETIDOS À INTERVENÇÃO
CORONARIANA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
Anibal Pereira Abelin
Porto Alegre, abril de 2014.
1
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDO DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:
CARDIOLOGIA
ACURÁCIA DE ESCORES DE RISCO EM PACIENTES COM
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DO
SEGMENTO ST SUBMETIDOS À INTERVENÇÃO
CORONARIANA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
Autor: Anibal Pereira Abelin
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Schaan de Quadros
Dissertação submetida como requisito
para obtenção do grau de mestre ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Ciências
da
Saúde,
de
Área
Concentração: Cardiologia ou Ciências
Cardiovasculares,
da
Fundação
Universitária de Cardiologia / Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2014
i
2
iii
3
A Alessandra, minha esposa,
por caminhar ao meu lado nesta jornada com amor e compreensão.
Aos meus pais Antônio e Lourença,
pelo amor, dedicação e, principalmente,
por investirem suas vidas na formação dos seus filhos.
Ao Arthur, filho amado, por iluminar a minha vida.
iv
4
AGRADECIMENTOS
Ao Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia,
representado pela direção, médicos e funcionários, pela acolhida e incentivo ao
meu desenvolvimento acadêmico desde a minha chegada à instituição.
Ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia / Fundação
Universitária de Cardiologia, representado por seus professores, alunos e
funcionários, por me conduzir ao caminho do conhecimento.
Ao professor Alexandre Quadros, muito mais que um orientador, um
verdadeiro amigo e exemplo de profissional, que sempre me incentivou e
conduziu na busca do conhecimento.
Ao professor Carlos Gottschall, pelo exemplo de liderança e pioneirismo,
fundamental para o sucesso do curso.
Ao professor Rogério Sarmento-Leite, pelo aprendizado e incentivo
durante minha formação como médico e pesquisador.
Aos meus irmãos, Henrique e Raquel, por estarem sempre ao meu lado.
Aos meus sogros, Alexandre e Janice, pelo incentivo incondicional.
Aos meus amigos e colegas, Guilherme Bernardi, Felipe Baldissera e
Eduardo Mattos, pelo companheirismo e comprometimento com as atividades
acadêmicas desenvolvidas no Serviço de Hemodinâmica do ICFUC, tornando
possível a realização deste mestrado.
Ao
colega
Renato
David,
pelo
brilhantismo,
competência
e
comprometimento com o desenvolvimento da dissertação.
Aos estatísticos, Sérgio Kato e Vânia Hirakata, pela análise estatística
qualificada.
À bióloga Juliana Sebben e à enfermeira Dulce Welter, pelo valioso
auxílio na elaboração deste trabalho.
Aos bolsistas que participaram dos projetos de pesquisa desenvolvidos
no Serviço de Hemodinâmica.
A toda a equipe de médicos e enfermeiros do Laboratório de
Hemodinâmica do ICFUC, pela participação fundamental durante a minha
formação como hemodinamicista e colaboração nas atividades relacionadas ao
meu mestrado.
E a aqueles que de alguma forma também colaboraram para a realização
deste trabalho.
v
5
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variáveis clínicas e demográficas associadas com
morbimortalidade em pacientes com IAMCST ................................. 16
Tabela 2 - Taxa de mortalidade e razão de chances conforme
classificação de Killip no estudo GUSTO-1...................................... 17
Tabela 3 - Variáveis eletrocardiográficas associadas com morbimortalidade
em pacientes com IAMCST ............................................................ 18
Tabela 4 - Variáveis laboratoriais associadas com morbimortalidade em
pacientes com IAMCST ................................................................... 21
Tabela 5 - Taxa de mortalidade em três anos de acordo com a TFG e
creatinina basais no estudo VALIANT.............................................. 23
Tabela 6 - Grau de fluxo TIMI ........................................................................... 26
Tabela 7 - Grau de perfusão miocárdica TIMI (blush)....................................... 28
Tabela 8 - Exames não invasivos úteis para estratificação de risco com
IAMCST ........................................................................................... 29
Tabela 9 - Preditores de morte em seis meses após ICPp ............................... 31
Tabela 10 - Escore de risco TIMI ...................................................................... 32
Tabela 11 - Escore de risco Zwolle ................................................................... 33
vi
6
LISTA SIGLAS
AAS
- Ácido acetilsalicílico
ACTION
- Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes
Network Registry–Get With the Guidelines
ACUITY
- Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage
strategY Trial
ARI
- Artéria relacionada ao infarto
AVC
- Acidente vascular cerebral
BMS
- Bare metal stent
BNP
- Peptídeo natriurético tipo B
bpm
- Batimentos por minuto
BRE
- Bloqueio de ramo esquerdo
CADILLAC
- Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower
Late Angioplasty Complications Trial
CAMI
- The Canadian assessment of myocardial infarction study
CRM
- Cirurgia de revascularização do miocárdio
CRUSADE
- Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients
Suppress ADverse outcomes with Early implementation of
the ACC/AHA guidelines Quality Improvement Initiative
DAC
- Doença arterial coronariana
DAOP
- Doença arterial obstrutiva periférica
DAP
- Dupla anti-agregação plaquetária
DES
- Drug-eluting stent
ECG
- Eletrocardiograma
ECR
- Ensaio clínico randomizado
ECVM
- Eventos cardiovasculares maiores
ENTIRE-TIMI23
- Enoxaparin as Adjunctive Antithrombin Therapy for STElevation Myocardial Infarction - Thrombolysis in Myocardial
Infarction 23 Trial
FC
- Frequência cardíaca
GISSI-2
- Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell'Infarto Miocardico-2 Trial
GRACE
- Global Registry of Acute Coronary Events
vii
7
GUSTO-1
- Global Utilization of Streptokinase and Tissue
Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries-1
Trial
HAS
- Hipertensão arterial sistêmica
HNF
- Heparina não fracionada
HORIZONSAMI
- Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents
in Acute Myocardial Infarction Trial
IAM
- Infarto agudo do miocárdio
IAMCST
- Infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST
IAMSST
- Infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST
IC
- Intervalo de confiança
ICC
- Insuficiência cardíaca congestiva
ICPp
- Intervenção coronariana percutânea primária
IGP
- Inibidores da glicoproteína
IRC
- Insuficiência renal crônica
IV
- Via intravenosa
IDI
- Integrated discrimination improvement
MDRD
- Modification of Diet in Renal Disease
NRI
- Net reclassification improvement
NRMI 3
- Terceiro registro nacional americano de IAMCST
NT
- Fragmento N-terminal
PCR
- Proteína C-Reativa
RC
- Razão de chances
RIVAL
- Radial versus femoral access for coronary angiography
and intervention in patients with acute coronary syndromes
trial
ROC
- Receiver-operating characteristic
RR
- Risco relativo
SCA
- Síndrome coronariana aguda
SCASSST
- Síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento
ST
viii
8
SCAAR
- Registro sueco de angiografia e angioplastia coronária
TAPAS
- Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary
intervention in Acute myocardial infarction Study
TASTE
- Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction
in Scandinavia trial
TFG
- Taxa de filtração glomerular
TIMI-II
- Thrombolysis in Myocardial Infarction trial, phase II
TME
- Taxa de mortalidade específica
VALIANT
- Valsartan in acute myocardial infarction trial
ix
1
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 01
2 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 03
2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ....................................................... 03
2.1.1 Definição .............................................................................................. 03
2.1.2 Epidemiologia .................................................................................... 03
2.1.3 Diagnóstico ........................................................................................ 04
2.1.4 Critérios eletrocardiográficos ............................................................ 07
2.1.5 Tratamento do IAMCST ...................................................................... 07
2.2 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EM PACIENTES SUBMETIDOS
À ICPP ...................................................................................................... 14
2.2.1 Escores de risco ................................................................................. 28
2.2.2 Comparação entre os escores de risco em pacientes submetidos
à ICPp ............................................................................................................... 36
2.2.3 Análise estatística dos escores de risco....................................... ... 37
2.2.4 Alta hospitalar precoce após IAM: os escores de risco são úteis?40
3 JUSTIFICATIVA ........................................................................................... .44
4 HIPÓTESES .................................................................................................. 45
5 OBJETIVOS .................................................................................................. 46
5.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................. 46
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 46
6 REFERÊNCIAS ............................................................................................. 47
7 ARTIGOS ...................................................................................................... 75
7.1 ARTIGO EM PORTUGUÊS ..................................................................... 75
7.2 ARTIGO EM INGLÊS ............................................................................. 106
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................... 136
ANEXOS ......................................................................................................... 137
x
2
ANEXO A - Ficha de Coleta de Dados ........................................................ 137
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................... 142
xi
1
1 INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte no
Brasil, representando 31% dos óbitos, sendo o infarto agudo do miocárdio
(IAM) a patologia, dentre as doenças cardiovasculares, a responsável pelo
maior número de óbitos1,2.
Nas últimas décadas, diversos avanços no tratamento do infarto agudo
do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) foram introduzidos,
como o surgimento das unidades coronarianas, o desenvolvimento de novas
terapias farmacológicas e o advento do tratamento intervencionista, com
progressiva redução da mortalidade3.
Na prática clínica diária, pacientes com baixo risco de mortalidade
poderiam se beneficiar de alta hospitalar precoce, resultando em otimização
dos recursos de saúde associado a atendimento médico de qualidade4–6. Do
outro lado do espectro de risco, ainda existem subgrupos de pacientes com
alta morbimortalidade7–10. Com o objetivo de identificar estes subgrupos de
pacientes, escores de risco dedicados foram desenvolvidos11–14.
Apesar de frequentemente utilizados, alguns escores de risco
apresentam limitações, como o fato do seu desenvolvimento há mais de uma
década ou no contexto de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes
escores em populações tratadas com intervenção coronariana percutânea
primária (ICPp) são escassas, assim como comparações entre os diversos
escores de risco15,16.
2
O objetivo deste estudo foi avaliar desempenho dos escores de risco
GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle em pacientes com IAMCST submetidos à ICPp
na prática clínica diária.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA1
2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
2.1.1 Definição
O infarto do miocárdio é definido patologicamente como a morte das
células miocárdicas (miócitos) devido à isquemia prolongada, podendo
ocorrer em até 20 minutos após o início do insulto isquêmico17. O IAM é
dividido clinicamente em duas categorias: o infarto agudo do miocárdio com
elevação do segmento ST (IAMCST) e o infarto agudo do miocárdio sem
elevação
do
segmento
ST
(IAMSST),
conforme
achados
eletrocardiográficos18.
2.1.2 Epidemiologia
O IAM é a causa isolada mais frequente de morte no mundo, com mais
de sete milhões de mortes por ano19. No Brasil, o IAM representa a principal
causa de óbito, com taxa de mortalidade específica (TME: mortes/100.000
habitantes/ano) de 53,8 em 2011. No mesmo período, a TME no Rio Grande
do Sul foi de 73,62. O IAMCST compreende 25-40% dos casos de IAM,
porém apresenta maior mortalidade intra-hospitalar, quando comparado ao
IAMSST10,20.
1
A ser enviada parcialmente como artigo de revisão para o periódico Arquivos Brasileiros de
Cardiologia.
4
2.1.3 Diagnóstico
O diagnóstico de IAM é definido pela evidência de necrose miocárdica
detectada pela elevação sanguínea de marcadores de injúria miocárdica,
associada a um cenário clínico compatível com isquemia miocárdica,
conforme a classificação apresentada a seguir17:
IAM tipo 1 - Infarto do miocárdio espontâneo
−
Relacionado
coronariana
à
resultando
instabilização
em
formação
da
de
placa
aterosclerótica
trombo
intraluminal.
Geralmente o paciente é portador de doença arterial coronariana
(DAC) severa, mas eventualmente pode apresentar DAC não
obstrutiva ou ausência de DAC.
IAM tipo 2 - Infarto do miocárdio secundário a desbalanço entre
a oferta e o consumo de oxigênio
−
Ocorre em situações onde a necrose miocárdica ocorre por
contribuição de outras condições, com exceção da DAC, resultando
em um desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio. Exemplos:
Disfunção endotelial coronariana, espasmo coronariano, embolia
coronária, taqui e bradiarritmias, anemia, insuficiência respiratória,
hipotensão, hipertensão associada ou não à sobrecarga ventricular
esquerda.
•
Os IAM dos tipos 1 e 2 apresentam a seguinte definição:
Detecção de aumento e/ou queda de marcadores de injúria
5
miocárdica, preferencialmente troponina, com pelo menos um valor
acima do percentil 99 do valor de referência superior e pelo menos um
dos seguintes:
- Sintomas de isquemia;
- Alterações do segmento ST e onda T novas ou
novas ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
presumivelmente
novo;
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma
(ECG);
- Evidência de nova perda de viabilidade miocárdica ou nova
anormalidade regional miocárdica em exame de imagem;
- Identificação de trombo intracoronariano em angiografia ou autópsia.
IAM tipo 3 - Infarto do miocárdio resultando em morte sem
disponibilidade de marcadores de injúria miocárdica.
•
Definição: Morte cardíaca com sintomas sugestivos de isquemia
miocárdica e novas alterações no ECG, presumivelmente, isquêmicas
ou novo BRE, com óbito ocorrendo antes da coleta de marcadores de
injúria miocárdica, ou antes dos mesmos terem aumentado.
IAM tipo 4a - Infarto do miocárdio relacionado à ICP
•
Definição:
IAM
relacionado
à
intervenção
coronariana
percutânea (ICP) é definido pela elevação de troponina maior que
cinco vezes o percentil 99 do valor de referência superior, em
pacientes com valores de troponina basais normais, ou elevação de
6
20% dos valores basais se os mesmos estão elevados e estáveis ou
em descenso.
IAM tipo 4b - Infarto do miocárdio relacionado à trombose de
stent
•
Definição: IAM detectado por angiografia coronária ou autópsia
no contexto de isquemia miocárdica com aumento e/ou queda de
marcadores de injúria miocárdica com, pelo menos, um valor acima do
percentil 99 do valor de referência superior.
IAM tipo 5 - Infarto do miocárdio relacionado à cirurgia de
revascularização do miocárdio (CRM)
•
IAM relacionado à CRM é definido pela elevação de troponina
maior que 10 vezes o percentil 99 do valor de referência superior em
pacientes com valores de troponina basais normais e mais um dos
seguintes:
- Novas ondas Q patológicas ou BRE novo;
- Documentação angiográfica de nova oclusão de coronária nativa ou
enxerto;
- Evidência de nova perda de viabilidade miocárdica ou nova
anormalidade regional miocárdica em exame de imagem.
7
2.1.4 Critérios eletrocardiográficos
O IAM pode se apresentar com elevação do segmento ST (IAMCST),
geralmente como resultado de um trombo coronariano oclusivo, ou com
depressão do segmento ST ou inversão proeminente de onda T (IAMSST),
na ausência de elevação do segmento ST17,18,20.
Elevação do ST diagnóstica de IAMCST é definida como nova
elevação do ponto J em duas derivações contíguas, com os seguintes pontos
de corte17:
- Elevação >0,1mV em todas as derivações, exceto derivações V2-V3
- Elevação >0,15mV nas derivações V2-V3 em mulheres
- Elevação >0,20mV nas derivações V2-V3 em homens > 40 anos
- Elevação >0,25mV nas derivações V2-V3 em homens < 40 anos
As alterações isquêmicas encontradas no IAMSST são as seguintes17:
- Nova depressão do ST horizontal ou descendente >0,05mV em duas
derivações contíguas ou inversão de T >0,1mV em duas derivações
contíguas com onda R proeminente ou relação R/S>1.
2.1.5 Tratamento do IAMCST
O objetivo do tratamento dos pacientes diagnosticados com IAMCST é
o reestabelecimento do fluxo coronariano no território miocárdico agudamente
isquêmico, por meio da terapia de reperfusão, no menor tempo possível19. A
reperfusão da artéria relacionada ao infarto (ARI) em tempo hábil reduz a
mortalidade e limita o tamanho do miocárdio infartado, podendo ser obtida
8
farmacologicamente, com a administração de drogas trombolíticas, ou
mecanicamente, através de intervenção coronariana percutânea primária
(ICPp)21–23.
Desde o estabelecimento da superioridade da ICPp sobre a
trombólise, diversas melhorias na farmacologia adjunta e avanços técnicos
ampliaram a segurança do procedimento e reduziram a mortalidade dos
pacientes com IAMCST23–26.
Atualmente, as diretrizes de IAMCST indicam a ICPp como método de
reperfusão de eleição, associada à terapia antitrombótica otimizada,
conforme descrito a seguir19,20,27.
a) Antiplaquetários
- Ácido Acetilsalicílico (AAS): recomendado em doses que variam de
162 a 325mg (diretrizes brasileira e americana) e 150 a 300mg (diretriz
europeia) no atendimento inicial, seguido de baixa dose indefinidamente
(<100mg) a partir do segundo dia de atendimento19,20,27.
- Inibidores da P2Y12: pacientes submetidos à ICPp devem receber
dupla anti-agregação plaquetária (DAP) com AAS associado a um inibidor da
P2Y12, o mais rápido possível, antes do tratamento intervencionista19,20.
Mesmo com o uso do Clopidogrel associado ao AAS, neste cenário, muitos
pacientes continuam apresentando eventos coronarianos recorrentes. É
sugerido que fatores como a variabilidade na resposta ao Clopidogrel, uma
modesta ação antiplaquetária e demora no início de ação da droga sejam
responsáveis por estes eventos clínicos28–32.
9
•
Clopidogrel: recomendado como uma das drogas de escolha,
segundo a diretriz americana; e, preterido em favor do Prasugrel e do
Ticagrelor segundo a diretriz europeia, com dose de ataque variando
de 300mg (diretriz brasileira) a 600mg (diretrizes americana e
europeia). Após, recomendado uso por 12 meses na dose de
75mg/dia19,20,27.
•
Prasugrel: recomendado como uma das drogas de escolha,
conforme as diretrizes americana e europeia, com dose de ataque de
60mg e manutenção de 10mg/dia. Deve ser evitado em pacientes com
acidente vascular encefálico ou acidente isquêmico transitório prévios,
idade igual ou superior a 75 anos ou peso inferior a 60 Kg19,20.
•
Ticagrelor: recomendado como uma das drogas de escolha,
conforme as diretrizes americana e europeia, com dose de ataque de
180mg e manutenção de 90mg duas vezes ao dia19,20.
Apesar de recomendados como fármacos alternativos ou até
preferenciais em relação ao clopidogrel, prasugrel e ticagrelor compartilham
limitações em relação às evidências que sustentam suas indicações: ambos
possuem apenas um estudo publicado (one study drug) e patrocinado
integralmente pela indústria farmacêutica, aumentando assim a possibilidade
de resultado positivo das novas drogas em estudo comparadas com o
Clopidogrel33–39.
- Inibidores da glicoproteína (IGP) IIb/IIIa: introduzidos a partir de
literatura produzida antes do uso da DAP. Atualmente, são recomendados via
intravenosa (IV) em pacientes com IAMCST no qual é planejada ICPp (diretriz
americana: recomendação IIa; diretriz europeia: recomendação IIb). O uso
10
intracoronariano
(dose
bolus) apresenta até
o momento resultados
conflitantes, com grau de recomendação IIb conforme a diretriz americana e
como via alternativa a ser considerada conforme a diretriz europeia. Em
pacientes recebendo bivalirudina como terapia anticoagulante, o uso de IGP
IIb/IIIa deve ser considerado apenas como terapia de resgate19,20.
•
Abciximab: recomendado na dose de 0,25mg/kg em bolus IV,
seguido de infusão a 0,125mcg/kg/min (máximo 10mcg/min) por 12
horas.
•
Eptifibatide: recomendado uso de duplo bolus de 180mcg/kg IV
separados por um período de 10 minutos, seguido de infusão na dose
de 2mcg/kg/min por 18 horas. Indicada redução da dose de infusão em
50% em pacientes com clearance da creatinina <50mL/min e contraindicado em pacientes com insuficiência renal dialítica.
•
Tirofiban: recomendado na dose de bolus de 25mcg/kg (alta
dose), seguido de infusão na dose de 0,15mcg/kg/min por 18 horas.
Indicada redução da dose de infusão em 50% em pacientes com
clearance da creatinina <30mL/min.
b) Anticoagulantes: o uso de anticoagulantes durante a ICPp previne a
formação de trombo no local da lesão arterial e no material utilizado durante o
procedimento (guias e cateteres), sendo recomendado neste cenário19,20,40.
- Heparina não fracionada (HNF): único anticoagulante disponível para
ICP durante muitos anos, a HNF se tornou o anticoagulante padrão baseado
no empirismo e experiência. Recomendada na dose de 70 a 100 U/Kg em
11
bolus IV quando o uso de IGP IIb/IIIa não é planejado ou na dose de 50-70
U/Kg em bolus concomitante ao uso de IGP IIb/IIIa.
- Heparina de baixo peso molecular: o uso da enoxaparina na dose de
0,5mg/Kg IV pode ser considerada, sugerindo benefício clínico em relação a
HNF. Testada em apenas um ensaio clínico randomizado (ECR) até o
momento, deve ser utilizada com cautela. Uso recomendado apenas pela
diretriz europeia (grau de recomendação IIb)41,42.
- Bivalirudina: recomendado na dose de 0,75mg/kg IV seguido pela
infusão IV de 1,75mg/kg/h durante a ICPp por até 4 horas após o
procedimento se indicado clinicamente. Após, pode ser mantida por mais 4 a
12 horas com dose reduzida de 0,25mg/kg/h, se necessário19,20.
- Fondaparinux: contraindicado como anticoagulante único no contexto
da ICPp, devido a maior incidência de trombose do cateter (22/1890
pacientes no grupo fondaparinux vs. 0/1898 pacientes no grupo HNF,
P<.001) e complicações coronarianas (oclusão coronariana abrupta, nova
formação de trombo angiograficamente, trombose de cateter, no-reflow,
dissecção ou perfuração; (270/1890 pacientes no grupo fondaparinux vs.
225/1898 pacientes no grupo HNF, P=.04). O uso de HNF associada ao
fondaparinux parece prevenir estas complicações e é considerado seguro43.
Adicionalmente
aos
fármacos
listados
anteriormente,
aspectos
técnicos do procedimento de ICPp sofreram melhorias desde sua afirmação
como modalidade de reperfusão de escolha no IAMCST.
- Superioridade do uso de stents em comparação com angioplastia
com balão: o uso rotineiro de stents na ICPp é baseado na redução no risco
12
de novas revascularizações de vaso-alvo e lesão-alvo, com possível redução
no risco de reinfarto, porém sem redução na mortalidade44,45.
- Uso de stents farmacológicos: comparado com o uso de stents
convencionais (bare metal stent - BMS), o implante de stents farmacológicos
(drug-eluting stent - DES) na ICPp reduz as taxas de reestenose e
necessidade de reintervenção, porém sem reduzir mortalidade ou reinfarto46–
50
. O uso de DES de primeira geração reduziu a taxa de revascularização no
acompanhamento de até cinco anos após ICPp, ao ser comparado com BMS,
porém, apresentou, após o primeiro ano, aumento na taxa de trombose
definitiva e uma tendência a aumento na taxa de IAM51. Tais achados
apresentam sustentação fisiopatológica em estudo de autópsia do grupo da
Dra. Renu Virmani, que sugere cicatrização mais tardia dos pacientes
tratados com DES no contexto do IAMCST quando comparados com
pacientes tratados com angina estável52.
- Uso da via de acesso radial: sangramentos maiores são
complicações
não
cardíacas
relativamente
frequentes
em
pacientes
atendidos com IAMCST e são associados com o aumento da mortalidade53.
Em pacientes submetidos à ICPp o sítio de acesso representa uma
importante fonte de sangramento, principalmente quando a via de acesso
femoral é utilizada54. O uso da via de acesso radial em pacientes submetidos
à ICPp está associada à redução de mortalidade, eventos cardiovasculares
maiores combinados, complicações vasculares e sangramento no sítio de
acesso55,56.
O estudo RIVAL (2011) comparou a via de acesso radial com a
femoral em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), submetidos à
13
estratégia invasiva (IAMCST = 1958 pacientes). O uso da via de acesso
radial no subgrupo de pacientes submetidos à ICPp esteve associada à
redução do desfecho primário, composto por morte, IAM, acidente vascular
cerebral (AVC) ou sangramento maior não relacionado à CRM em 30 dias
(taxa de incidência [HR]:0,60 [0,38-0,94];p=.026), assim como redução da
mortalidade (HR:0,39 [0,20-0,76];p=.006)56. Achados semelhantes foram
descritos posteriormente no estudo RIFLE-STEACS (2012), no qual 1.001
pacientes com IAMCST foram randomizados para as vias de acesso radial ou
femoral no momento da ICPp ou ICP de resgate. Os pacientes tratados pela
via radial apresentaram menor incidência do desfecho primário em 30 dias,
composto por morte cardíaca, AVC, IAM, revascularização de lesão-alvo e
sangramento (radial 13,6% vs. femoral 21,0%; p=.003). Os pacientes
alocados no grupo radial também apresentaram menor mortalidade cardíaca
(radial 5,2% vs. femoral 9,2%; p=.02)55. A última diretriz da sociedade
europeia de cardiologia indica o uso preferencial da via de acesso radial na
ICPp em operadores experientes nesta via de acesso (Recomendação IIa)19.
Já a diretriz americana apenas cita que a via de acesso radial deve ser
considerada sempre que possível, porém sem fazer recomendação formal20.
-
Aspiração
manual
de
trombos:
embolização
distal
de
material
aterotrombótico ocorre na maioria dos pacientes durante ICPp, podendo resultar em
obstrução microvascular e consequente reperfusão subótima de miocárdio viável57.
O estudo TAPAS comparou o uso rotineiro da aspiração manual de trombos com a
técnica convencional
durante ICPp, demonstrando melhora da reperfusão
miocárdica, avaliada pelo grau de perfusão miocárdica e resolução do segmento ST,
com uso do cateter de aspiração manual Export (Medtronic)58. A avaliação dos
desfechos clínicos no seguimento de um ano demonstrou que o grupo ICPp
14
convencional apresentou maior mortalidade (mortalidade por todas as causas,
HR:1,67 [1,02-2,7]; p=.042 e mortalidade cardíaca, HR: 1,93 [1,11-3,37]; p=.020) e
tendência a maior ocorrência de reinfarto (HR:1,97 [0,98-3,96]; p=.05), se
comparado ao grupo da aspiração manual de rotina26. Os resultados do estudo
TAPAS devem ser analisados com cautela, visto que o mesmo foi desenhado para
avaliar desfechos substitutos de reperfusão miocárdica, não apresentando poder
estatístico para determinar diferenças em desfechos clínicos em um ano. Duas
meta-análises abordaram o tema, com resultados conflitantes na avaliação de
desfechos clínicos59,60. Em 2013 foi publicado o estudo TASTE, o qual randomizou
pacientes incluídos no registro sueco de angiografia e angioplastia coronária
(SCAAR) e demonstrou mortalidade em 30 dias, similar entre os grupos
tromboaspiração e ICPp convencional (HR 0,94 [0,72-1,22]; p=.63). Apesar da falta
de evidências sólidas de benefício clínico, o uso da aspiração manual de trombos
apresenta apelo fisiopatológico e resultados positivos em estudos com desfechos
substitutos, além de ser um procedimento simples, rápido e relativamente seguro. É
recomendado atualmente pelas diretrizes americana e europeia de cardiologia,
assim
como
pela
Sociedade
Brasileira
de
Hemodinâmica
e
Cardiologia
Intervencionista (SBHCI) (Recomendação IIa, nível de evidência B)19,20,61.
2.2 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EM PACIENTES SUBMETIDOS À ICPp
Na prática clínica atual um percentual considerável de pacientes
apresenta baixa mortalidade prevista. Estes pacientes poderiam se beneficiar
de curta estadia em unidade de terapia intensiva e alta hospitalar precoce,
com resultante melhor qualidade no atendimento e otimização dos recursos
de saúde4–6. Por outro lado, alguns subgrupos de pacientes ainda
apresentam alta morbimortalidade após serem tratados com diagnóstico de
15
IAMCST7–10. Fatores relacionados com pior evolução clínica em pacientes
com IAMCST podem ser identificados clinicamente ou através de exames.
Michaels e Goldschlager dividiram em seis categorias diversas variáveis
preditoras de morbimortalidade em pacientes com IAMCST, de acordo com
sua origem: clínicas e demográficas, exame físico, teste de esforço, ECG,
laboratoriais e angiográficas62.
Variáveis clínicas e demográficas: as principais variáveis demográficas
e clínicas, preditoras de eventos adversos em curto e longo prazo em
pacientes com IAMCST foram determinadas por análise de regressão
logística multivariada, em quatro grandes estudos na era da trombólise: TIMIII (1992), GISSI-2 (1993), GUSTO-1 (1995) e CAMI (1996). Idade avançada,
insuficiência cardíaca, diabetes mélito, parede do infarto, infarto do miocárdio
prévio, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e cirurgia de revascularização do
miocárdio (CRM) prévia, foram variáveis independentes de evolução
desfavorável, confirmadas posteriormente em ensaios clínicos randomizados
(ECR) (Tab. 1)63–66.
16
Tabela 1 - Variáveis clínicas e demográficas associadas com
morbimortalidade em pacientes com IAMCST
Variáveis Clínicas e Demográficas
Idade avançada
Sexo Feminino
Angina prévia
Disfunção ventricular
Insuficiência mitral
Diabetes mélito
IAM prévio
HAS
Doença cerebrovascular
Fibrilação atrial
Tabagismo
Depressão
IAM, Infarto Agudo do Miocárdio; HAS, Hipertensão Arterial Sistêmica.
Variáveis do exame físico: achados do exame físico fornecem
informações prognósticas adicionais durante o atendimento inicial do paciente
com IAMCST. A presença de sinais de disfunção ventricular direita ou
esquerda identifica pacientes com risco aumentado de morte, com a
severidade
da
disfunção
proporcionalmente
relacionada
com
pior
prognóstico, descrita por meio da classificação de Killip e Kimball, em artigo
publicado em 196767. Tais achados foram confirmados posteriormente em
diversos ensaios clínicos. No estudo GUSTO-I, publicado em 1995, mais de
41 mil pacientes com IAMCST e até seis horas de sintomas foram alocados
17
randomicamente para quatro estratégias de trombolíticos. Apesar de apenas
2%
dos
pacientes
apresentarem
Killip
3
e
4,
a
mortalidade
foi
progressivamente maior em pacientes com classificação de Killip > I (Tab.
2)65.
Tabela 2 - Taxa de mortalidade e razão de chances conforme
classificação de Killip no estudo GUSTO-1
Classificação
de Killip
Mortalidade,
%
RC (não
ajustada)
RC
(ajustada)
1
5,1
2
13,6
2,95
3
32,2
8,91
4,37
4
57,8
25,68
7,86
RC: Razão de chances.
Diversas variáveis clínicas e demográficas estão associadas com
prognóstico adverso no IAMCST, porém nenhuma delas possui pior
prognóstico do que o choque cardiogênico, seja na apresentação inicial ou
como complicação desenvolvida durante o período intra-hospitalar67–69.
Apesar dos avanços na terapia ocorridos nas últimas décadas, a
mortalidade no IAMCST associado a choque cardiogênico ainda é superior a
40% na maior parte dos estudos com base populacional8,70.
18
Variáveis eletrocardiográficas: O eletrocardiograma de 12 derivações
realizado na apresentação clínica inicial é o principal método diagnóstico em
pacientes com quadro clínico sugestivo de IAMCST. A análise adicional do
ECG apresenta informações prognósticas nas diversas fases do atendimento,
desde o atendimento inicial até após o tratamento com trombolíticos ou ICPp
(Tab. 3)62,71.
Tabela 3 - Variáveis eletrocardiográficas associadas com
morbimortalidade em pacientes com IAMCST
Variáveis Eletrocardiográficas
Bloqueio de ramo
Bloqueio atrioventricular avançado
Infarto de parede anterior
Infarto de ventrículo direito
Extra-sístoles ventriculares complexas
Taquicardia ventricular (sustentada e não sustentada)
Variabilidade reduzida da frequência cardíaca
Intervalo QTc aumentado
Resolução do segmento ST
- Resolução do segmento ST
O objetivo principal da ICPp é reestabelecer a patência da ARI e obter
reperfusão em nível microvascular o mais breve possível após o início dos
sintomas no IAMCST72. A avaliação angiográfica do fluxo miocárdico é
19
realizada por meio do fluxo TIMI e, apesar da relação deste com desfechos
clínicos, até metade dos pacientes com fluxo TIMI 3 não apresenta
reperfusão em nível microvascular73,74. Uma ferramenta útil, simples e de
baixo custo para avaliar a reperfusão em nível microvascular é a análise da
resolução do segmento ST no ECG após a terapia de reperfusão nos
pacientes com IAMCST, recomendada pelas diretrizes americana, europeia e
brasileira19,20,27,75–77.
Utilizada inicialmente para avaliar reperfusão após trombólise e guiar a
realização de intervenção coronariana percutânea de resgate, a análise da
resolução do segmento ST auxilia a reclassificar o risco do paciente,
principalmente naqueles com fluxo TIMI 3 pós-ICPp71,75,77–79.
A análise da resolução do segmento ST é realizada através da
comparação do ECG realizado entre 60 e 90 minutos após a terapia de
reperfusão e o ECG basal, obtido no diagnóstico do IAMCST. A análise
através do cálculo da soma da elevação do segmento ST nas derivações
relacionadas ao infarto ou pela resolução na derivação com maior elevação
do segmento ST, conforme descrito abaixo, são as metodologias mais citadas
na literatura80,81:
- Soma da elevação do segmento ST: a elevação do segmento ST é
medida no ponto J ou (20 ms após o mesmo) e a soma é realizada conforme
a localização do IAMCST. Para infarto de parede anterior, é realizada a soma
da elevação do segmento ST nas derivações V1 a V6, I e aVL. Para infarto
de parede inferior, é realizada a soma da elevação do segmento ST nas
derivações II, III, aVF, V5 e V6. O percentual de resolução da soma das
elevações do segmento ST a partir do ECG basal comparado com o ECG
20
pós-reperfusão é analisada em duas ou três categorias, sendo 50% o ponto
de corte para duas categorias (resolução completa>50% e ausência de
resolução<50%). Quando dividida em três categorias, é considerada
resolução completa>70%, resolução parcial 30 a <70% e ausência de
resolução <30%76,80.
- Resolução do segmento ST pela derivação de maior elevação: é
calculada a partir do percentual de redução da elevação do segmento ST a
partir do ECG basal comparado com o ECG pós-reperfusão na derivação
com maior elevação do segmento ST basal. Analisada em duas categorias
(resolução completa>50% e ausência de resolução<50% ou em três
categorias (resolução completa>70%, resolução parcial 30 a <70% e
ausência de resolução <30%81.
Buller et al. (2008) compararam prospectivamente 6 métodos de
calcular a resolução do segmento ST em uma coorte de 4.866 pacientes
submetidos à ICPp. Dentre as metodologias avaliadas, a análise isolada da
derivação com maior elevação residual do segmento ST no ECG pós-ICPp
apresentou capacidade prognóstica, no mínimo, equivalente a metodologias
mais complexas, além de prescindir da análise do ECG basal. Pacientes com
elevação residual do segmento ST >2mm apresentaram maior risco de
eventos cardiovasculares em 90 dias, enquanto pacientes com 1 a <2mm
apresentaram risco intermediário de eventos. O achado de elevação residual
do segmento ST inferior a 1mm identificou pacientes com baixo risco de
eventos, independentemente do fluxo TIMI pós-ICPp71.
A estimativa da área do infarto por meio da análise eletrocardiográfica,
laboratorial ou por imagem não invasiva apresenta correlação com desfechos
21
clínicos em curto e longo prazo, porém ainda não apresenta papel definido na
prática clínica atual71,82–86.
Variáveis laboratoriais: Diversos exames laboratoriais coletados no
momento da internação ou obtidos durante o período hospitalar de
atendimento do IAMCST se correlacionam com o prognóstico em curto e
médio prazo (Tab. 4).
Tabela 4 - Variáveis laboratoriais associadas com morbimortalidade em
pacientes com IAMCST
Variáveis Laboratoriais
Creatinina
Proteína C-reativa
Hemoglobina
Glicose
BNP
Leucócitos
Troponina
Potássio
BNP, peptídeo natriurético tipo B.
- Creatinina: Pacientes com insuficiência renal crônica (IRC)
apresentam alto risco e pior prognóstico após um infarto agudo do
miocárdio87–89.
A avaliação prospectiva de aproximadamente 130 mil pacientes com
mais de 65 anos, usuários do Medicare, internados com IAM entre 1994 e
22
1995, em hospitais americanos, revelou uma maior mortalidade entre os
pacientes com IRC. O estudo também identificou que os pacientes com IRC
receberam menos terapias efetivas como AAS, betabloqueadores e terapia
de reperfusão, em relação aos pacientes com função renal preservada, o que
pode explicar, em parte, a diferença nos índices de mortalidade87.
A análise de 14.527 pacientes com IAM do estudo VALIANT, dois
terços com IAMCST, mostrou uma mortalidade inversamente proporcional à
taxa de filtração glomerular (TFG), em três anos de seguimento (Tab. 5)89. A
TFG foi medida pela equação Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
no momento da internação90. Após ajuste para outros fatores de risco, a taxa
de eventos cardiovasculares maiores (ECVM) (composto por morte,
insuficiência cardíaca, re-IAM, ressuscitação após parada cardiorrespiratória
e acidente vascular encefálico) aumentou significativamente com o declínio
da TFG (Razão de risco = 1,1 para cada 10 unidades de TFG abaixo de 81
mL/min por 1.73m2).
Tabela 5 - Taxa de mortalidade em três anos de acordo com a TFG e
creatinina basais no estudo VALIANT
TFG estimada e Creatinina na Internação
Mortalidade, %
TFG<45,0 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.7+0,4mg/dl
45,5
TFG45,0-59,9 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.3+0,2mg/dl
28,9
TFG60,0-74,9 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.1+0,1mg/dl
20,5
TFG>75,0 ml/min/1,73m2;Creatinina 0.9+0,4mg/dl
14,1
TFG, taxa de filtração glomerular
23
- Proteína C-Reativa: a proteína C-Reativa (PCR) é uma proteína de
fase aguda associada a eventos cardiovasculares, tanto em pacientes sem
diagnóstico prévio da DAC como em pacientes com angina estável ou
síndromes
coronarianas
agudas
sem
elevação
do
segmento
ST
(SCASSST)91–95. Devido à necessidade de discriminação de valores abaixo
de 3mg/L, é recomendada a utilização da mensuração com a metodologia
ultrassensível96. Em relação ao IAMCST, os resultados são conflitantes, não
havendo ainda recomendação para dosagem da PCR neste cenário97–104.
Cabe destacar que a apresentação inicial do paciente representa o momento
ideal para a dosagem da PCR no contexto do IAMCST, conforme estudo
prospectivo com 861 pacientes consecutivos com até seis horas de sintomas
submetidos à trombólise. A PCR se mostrou um preditor independente de
IAM e morte no período de 3,5 anos quando coletada na apresentação inicial
(risco relativo (RR) 2,8; p=0,002 e RR 2,1; p=0,03, respectivamente),
mantendo apenas relação com mortalidade isoladamente se coletada com
24, 48 ou 72 horas99.
- BNP: O peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o fragmento N-terminal
do BNP (NT pró-BNP) são exames de laboratório comprovadamente úteis no
diagnóstico e prognóstico da insuficiência cardíaca105–107. No IAMCST,
valores elevados de ambos os marcadores são associados com mortalidade
elevada, mesmo após ajuste para outras variáveis108,109. A análise do
subgrupo de pacientes com IAMCST do estudo TIMI-16 demonstrou que o
BNP coletado dentro das primeiras 48 horas de sintomas se correlacionou
com risco de eventos cardiovasculares em 30 dias e 10 meses (P=.02)108. Já
o estudo ENTIRE-TIMI-23 avaliou a relação do BNP no IAMCST, porém com
24
coleta do biomarcador no atendimento inicial. Pacientes com valores de BNP
acima de 80pg/ml apresentaram risco significativamente elevado de morte em
30 dias (17,4% vs. 1,8%, P<.0001), além menor grau de reperfusão após
trombólise avaliada pelo grau de perfusão miocárdica TIMI (TIMI myocardial
perfusion grade [TMP] - "blush miocárdico") e resolução do segmento ST109.
Ao ser comparado com o escore de risco TIMI, o NT pró-BNP coletado nas
primeiras 24 horas de sintomas do IAMCST, se mostrou mais acurado para
predizer morte em nove meses (estatística C=0,79 [IC95% 0,70-0,88], P<.001
vs estatística C=0,67 [IC95% 0,58-0,76], P<.001 para escore de risco
TIMI)110.
Variáveis angiográficas: O uso da reperfusão mecânica por meio da
ICPp
oferece,
além
de
melhores
resultados
clínicos,
informações
provenientes da angiografia úteis para a estratificação do risco de
morbimortalidade do paciente.
- Classificação do grau de fluxo TIMI: Em 1985 o grupo Thrombolysis
in Myocardial Infarction (TIMI) publicou uma classificação (Tab. 6) utilizada
com sucesso para avaliar o fluxo coronariano em síndromes coronarianas
agudas73. A análise de diversos estudos de trombólise com controle
angiográfico no IAMCST, totalizando 3.969 pacientes, demonstrou menor
mortalidade em curto e médio prazo, nos pacientes com fluxo TIMI 3 (3,7%),
com maior mortalidade entre naqueles pacientes com fluxo TIMI 2 (7,0%) ou
0/1 (8,8%)111. O impacto do resultado angiográfico subótimo mantém
correlação com desfechos também em longo prazo, mesmo nos pacientes
submetidos à ICPp. A avaliação dos desfechos em três anos dos 3.602
25
pacientes do estudo HORIZONS-AMI demonstrou maior mortalidade nos
pacientes com fluxo TIMI inferior a 3 (10,5% vs. 5,5% nos pacientes com
fluxo TIMI 3; p<.0001)112.
Tabela 6 - Grau de fluxo TIMI
Fluxo TIMI
0
Características
Ausência
de
perfusão;
Ausência
de
fluxo
anterógrado
distalmente ao ponto de oclusão.
Penetração sem perfusão; Passagem de contraste além do
1
ponto de obstrução, porém sem opacificar o leito distal.
Perfusão parcial; Passagem de contraste além do ponto de
2
obstrução com opacificação do leito distal da coronária, porém
com velocidade de opacificação ou de dispersão do contraste
inferior ao encontrado em segmentos coronarianos não
obstruídos.
Perfusão completa; Passagem de contraste anterogradamente
3
ao ponto de obstrução com opacificação completa do leito
distal da coronária com velocidade semelhante ao leito
coronariano proximal ao ponto de obstrução e com dispersão
do contraste na mesma velocidade de segmentos coronarianos
não obstruídos.
26
- Classificação da contagem de quadros TIMI (TIMI Frame Count
[TFC]): Mesmo apresentando forte correlação com desfechos após ICPp, o
fluxo TIMI apresenta como limitações sua natureza categórica e subjetiva.
Com o objetivo de realizar uma medida mais precisa da reperfusão, Gibson et
al. desenvolveram o TFC, no qual são contados o número de quadros
necessários para o contraste alcançar um ponto de referência padrão na
coronária113. O TFC apresenta adequada correlação com desfechos clínicos,
porém apresenta pouco apelo para uso na prática clínica devido à
necessidade de filmagem da cineangiocoronariografia em 30 quadros por
segundo e a utilização, de preferência, de software específico para maior
precisão do seu resultado114,115.
- Classificação do grau de perfusão miocárdica TIMI (TIMI myocardial
perfusion grade [TMP] ou blush): apesar da obtenção de fluxo TIMI 3 após
trombólise ou ICPp, muitos pacientes apresentam perfusão miocárdica
inadequada e evolução desfavorável115–118. A avaliação da perfusão
miocárdica através do TMP (Tab. 7) demonstrou maior mortalidade naqueles
pacientes com TMP inferior a 3, mesmo nos pacientes com fluxo TIMI 3,
estratificando adicionalmente os pacientes dentro do grupo de menor risco de
eventos (mortalidade 0,7% nos pacientes com TMP igual a 3 vs 4,7% nos
pacientes com TMP inferior a 3; p=.03)118.
27
Tabela 7 - Grau de perfusão miocárdica TIMI (blush)
Fluxo TIMI
0
Características
Falha do contraste em entrar na microcirculação. Inexistência ou
aparência mínima do aspecto em vidro fosco (blush) ou opacificação
do miocárdio na distribuição da artéria culpada, indicando a ausência
da perfusão tissular.
Contraste penetra lentamente, porém não consegue ser eliminado da
1
microcirculação. Há aparência de vidro fosco ou opacificação do
miocárdio no território da artéria culpada, que permanece presente
na
próxima
injeção
(30
segundos
entre
as
injeções,
aproximadamente).
Entrada e saída tardia do contraste na microcirculação. Há aparência
2
de vidro fosco ou opacificação do miocárdio no território da artéria
culpada, que é fortemente persistente na fase de dispersão do
contraste.
Entrada e saída normal do contraste na microcirculação. Há
3
aparência de vidro fosco ou opacificação do miocárdio no território da
artéria culpada, a qual desaparece normalmente durante a fase de
dispersão do contraste.
Além das variáveis já descritas, um grande número de exames não
invasivos (Tab. 8), assim como a estimulação elétrica programada em estudo
eletrofisiológico, apresentam capacidade prognóstica após o tratamento de
um IAMCST62,119–125.
28
Tabela 8 - Exames não invasivos úteis para estratificação de risco com
IAMCST
Exames não invasivos
Eletrocardiograma de alta-resolução
Holter
Teste ergométrico
Ecocardiograma
Tomografia computadorizada
Ressonância nuclear magnética
2.2.1 Escores de risco
A estratificação do risco em pacientes com IAMCST, mesmo quando
as opções de tratamento são bem definidas, pode impactar na tomada de
decisão, sugerindo níveis de cuidado no período intra-hospitalar, intervenções
terapêuticas e alocação de recursos126.
Com o objetivo de identificar de maneira mais acurada os pacientes de
baixo e alto risco de morbimortalidade, escores de risco dedicados foram
desenvolvidos 11–14.
Conforme identificado nos grandes estudos da era trombolítica,
algumas variáveis isoladas (como idade, localização do infarto e sinais de
insuficiência cardíaca) são fortes preditoras de mortalidade no IAMCST. A
maioria das variáveis associadas com o prognóstico do paciente após o
diagnóstico do IAMCST são de fácil caracterização e podem ser utilizadas
29
para regras de predição de risco simples. Entretanto, variáveis como idade e
medidas hemodinâmicas objetivas (pressão arterial, frequência cardíaca) são
variáveis contínuas e apresentam relação não-linear com a mortalidade,
tornando o cálculo do risco baseado nesta variáveis tarefa difícil de ser
executada na prática clínica diária63–66,127.
Os escores de risco incorporam dados obtidos no atendimento inicial
do
paciente
ou
durante
cineangiocoronariografia
e
procedimentos
ICPp
em
de
pacientes
rotina,
com
no
caso
IAMCST.
a
Para
apresentarem uma acurácia adequada, são incluídas variáveis que
apresentam informação prognóstica independente e que abrangem o
complexo perfil dos pacientes com IAMCST. Portanto, os escores de risco
reúnem informações de diversas variáveis, tornando-se ferramentas mais
acuradas do que a simples categorização do risco com variáveis
isoladas13,127.
O escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) foi
desenvolvido a partir do registro internacional de mesmo nome, o qual incluiu
uma grande população não selecionada, com todas as formas de síndromes
coronarianas agudas (SCA), com dados da história clínica, do exame físico e
de testes laboratoriais11. Foi desenvolvido em 21.688 pacientes e validado
em 22.122 pacientes, incluídos a partir de 94 hospitais de 14 países da
Europa, Américas e Oceania, entre 1999 e 2005. Nove fatores preditivos para
morte e o desfecho combinado morte e IAM foram identificados: idade,
ocorrência (história prévia ou atual) de insuficiência cardíaca, doença arterial
obstrutiva periférica (DAOP), pressão arterial sistólica, classificação de Killip,
concentração inicial de creatinina sérica, elevação de marcadores de injúria
30
miocárdica, parada cardiorrespiratória no atendimento inicial e desvio do
segmento ST. A partir destes fatores foi desenvolvido um modelo simplificado
com oito variáveis (Fig. 1), sendo que os desfechos primários estudados
foram mortalidade e IAM. Em pacientes com IAMCST, a estatística C foi de
0,82 para predizer mortalidade e 0,73 para predizer mortalidade ou IAM em
seis meses. O escore pode ser calculado a partir de calculadora disponível
on-line ou através de aplicativos para dispositivos eletrônicos portáteis.
Fonte: GRACE (2013)
Figura 1 - Calculadora do escore de risco GRACE para morte ou o desfecho combinado
2
morte e IAM em seis meses a partir do modelo de risco simplificado
O escore PAMI foi desenvolvido em 3.252 pacientes com IAMCST
submetidos à ICPp, incluídos em ensaios clínicos randomizados e registros
2
GRACE. Calculadora do escore de risco GRACE. Disponível em: <http://www.outcomesumassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html>. Acesso em: 23 mar. 2014.
31
publicados pelo grupo PAMI, entre 1993 e 2000. O modelo final incluiu os
seguintes fatores de risco: idade, classificação de Killip, frequência cardíaca,
presença de diabetes e infarto de parede anterior ou presença de bloqueio de
ramo (Tab. 9). Para cada fator foi atribuído um valor, com o escore variando
de 0 a 15 pontos. A estatística C para predizer mortalidade em seis meses foi
igual a 0,78. Pacientes com choque cardiogênico não foram incluídos nos
estudos devido aos critérios de seleção rígidos, reduzindo a aplicabilidade do
escore na prática diária atual12.
Tabela 9 - Preditores de morte em seis meses após ICPp
Variável
RC
IC95%
p
Escore de
risco
Idade>75
7,4
4,9-11,2
<.0001
7
Idade 65-75
2,9
1,9-4,5
<.0001
3
Killip>1
2,2
1,5-3,2
<.0001
2
FC>100bpm
1,8
1,3-2,5
.0008
2
Diabetes Mélito
1,7
1,1-2,4
.0078
2
IAM anterior/BRE
1,7
1,2-2,4
.0011
2
RC, Razão de chances; IC95%, intervalo de confiança de 95%; FC, frequência cardíaca;
bpm, batimentos por minuto; BRE, bloqueio de ramo esquerdo.
O escore TIMI, criado para ser uma ferramenta de fácil utilização na
beira do leito, foi desenvolvido a partir de 14.114 pacientes com IAM, com até
seis horas de sintomas tratados com terapia fibrinolítica no ensaio clínico In
TIME II, o qual incluiu pacientes provenientes de mais de 800 centros
cardiológicos de diversos países, entre 1997 e 1998. Dez variáveis clínicas,
32
responsáveis por 97% da capacidade preditora do modelo multivariado,
formaram o escore de risco TIMI (Tab. 10). A estatística C para morte em 30
dias foi de 0,779. O escore foi validado externamente nos pacientes do
estudo TIMI 9, com capacidade prognóstica similar (estatística C = 0,746)13.
O desempenho do escore TIMI em pacientes submetidos à ICPp foi avaliada
neste subgrupo de pacientes do terceiro registro nacional americano de
IAMCST (NRMI 3), obtendo-se forte correlação com mortalidade intrahospitalar (estatística C = 0,80)126.
Tabela 10 - Escore de risco TIMI
Variável
Escore de risco
Idade 65-74/>75
2/3 pontos
Pressão arterial sistólica <100mmHg
3 pontos
Frequência cardíaca >100 bpm
2 pontos
Killip 2-4
2 pontos
IAM anterior/BRE
1 ponto
Diabetes mélito, HAS ou angina
1 ponto
Peso <67 Kg
1 ponto
Tempo para tratamento >4 horas
1 ponto
bpm, batimentos por minuto; BRE, bloqueio de ramo esquerdo; IAM, infarto agudo do
miocárdio; HAS, hipertensão arterial sistêmica.
Em 2004 foi publicado o escore Zwolle, desenvolvido a partir de uma
coorte de 1.791 pacientes atendidos com IAM com até 24 horas de sintomas
e submetidos exclusivamente à ICPp no período de 1994 a 200114. Seis
variáveis foram incluídas no escore (Tab. 11), resultando em uma estatística
33
C de 0,907 para predizer morte em 30 dias. Esse foi o primeiro modelo que
incorporou dados angiográficos, como a presença de doença coronariana
trivascular e o fluxo TIMI pós-ICPp. O escore identificou um grande número
de pacientes (1.315 pacientes, equivalente a 73,4% da coorte) de baixo risco
(escore < 3), com baixíssima mortalidade em até 10 dias (0,3%).
Tabela 11 - Escore de risco Zwolle
Variável
Escore de risco
Killip 2/3-4
4/9 pontos
Fluxo TIMI pós-ICPp 2/0-1
1/2 pontos
Idade > 60
2 pontos
DAC trivascular
1 ponto
IAM anterior
1 ponto
Tempo para tratamento >4 horas
1 ponto
ICPp, intervenção coronariana percutânea primária; DAC, doença arterial coronariana; IAM,
infarto agudo do miocárdio.
Outros escores de risco para avaliar prognóstico no contexto do
IAMCST foram publicados, como os escores de risco CADILLAC, Dynamic
TIMI e TIMI Risk Index, porém estes escores são pouco utilizados no nosso
meio. Os motivos para não utilizar os referidos escores são variados: o fato
de apresentarem variáveis não mensuradas rotineiramente nos pacientes
com IAMCST na nossa instituição, como no caso da fração de ejeção do
ventrículo esquerdo, impossibilitando o cálculo do escore de risco CADILLAC;
o uso preferencial do escore de risco TIMI em detrimento do TIMI Risk Index
devido ao uso difundido do escore de risco TIMI através de calculadoras
34
disponíveis em dispositivos eletrônicos móveis; a publicação do escore de
risco Dynamic TIMI ter sido posterior à elaboração do banco de dados de
IAMCST de nossa instituição, assim como das análises realizadas nesta
publicação, além de não apresentar calculadora de risco disponível como
aplicativo de dispositivos eletrônicos móveis ou na internet, reduzindo seu
uso na prática clínica128–130.
Além dos escores de risco preditores de mortalidade, escores de risco
preditores de sangramento foram desenvolvidos em pacientes com síndrome
coronariana aguda, com posterior avaliação e comparação no contexto do
IAMCST exclusivamente131–134.
O escore de risco de sangramento CRUSADE foi desenvolvido e
validado em uma coorte de 89.134 pacientes internados em hospitais norteamericanos com diagnóstico de SCASSST de alto risco no período de 2001 a
2006. Oito variáveis foram incluídas no escore: hematócrito, estimativa do
clearence de creatinina, frequência cardíaca, gênero, sinais e sintomas de
insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, diabetes mélito e pressão
arterial sistólica. O escore apresentou uma adequada discriminação para a
ocorrência de sangramentos maiores no período intra-hospitalar com uma
estatística C de 0,71 na coorte de derivação e de 0,70 na coorte de
validação132.
Em 2010 foi publicado o escore de risco de sangramento ACUITYHORIZONS, derivado de dois ensaios clínicos randomizados, os estudos
ACUITY e HORIZONS-AMI. O estudo ACUITY incluiu 13.819 pacientes com
SCASSST de moderado a alto risco, randomizados para uma das três
estratégias anti-trombóticas a seguir: heparina (HNF ou enoxaparina)
35
associada a IGP IIb/IIIa, bivalirudina associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina
em monoterapia. Já o estudo HORIZONS-AMI randomizou 3.602 pacientes
com IAMCST com ICPp programada para terapia com HNF associada a IGP
IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia. O escore incluiu as variáveis gênero,
idade, creatinina sérica, leucócitos, anemia, diagnóstico na apresentação
(IAMCST, IAMSST ou SCASSST) e regime anti-trombótico (HNF associada a
IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia). O modelo apresentou estatística
C de 0,74 para sangramento maior não associado a CRM em 30 dias e
apresenta como limitações o desenvolvimento a partir de pacientes incluídos
em ECR e a limitação da análise a pacientes submetidos à terapia com HNF
associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia exclusivamente133.
O escore de risco de sangramento ACTION foi desenvolvido e
validado a partir de 90.273 pacientes com diagnósticos de IAMCST e
IAMSST incluídos em um registro nacional norte-americano no período de
janeiro de 2007 a dezembro de 2008. O escore incluiu as varíaveis idade,
peso, gênero, uso prévio de varfarina, diabetes mélito, doença vascular
periférica, hemoglobina, creatinina, insuficiência cardíaca ou choque
cardiogênico, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e alterações
eletrocardiográficas. O escore apresentou estatística C para sangramento
maior no período intra-hospitalar de 0,73 e 0,71 nas coortes de derivação e
validação, respectivamente. Apesar deste escore derivar de um registro com
abrangência nacional nos Estados Unidos, o grande número de critérios de
exclusão pode ter selecionado uma população de mais baixo risco do que a
população original do registro131.
36
2.2.2 Comparação entre os escores de risco em pacientes submetidos à
ICPp
Apesar de frequentemente utilizados, alguns escores de risco
apresentam limitações, como o desenvolvimento há mais de uma década ou
no contexto de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes escores em
populações tratadas com ICPp são escassas, assim como comparações
entre os diversos escores de risco15,16,135.
Aragam et al. (2009) descreveram acurácia semelhante dos escores
TIMI e GRACE para mortalidade hospitalar (0,84 vs 0,83) e no seguimento
em seis meses (0,72 vs 0,71), em uma amostra de 698 pacientes com IAM. A
principal limitação do estudo decorre da avaliação de pacientes tratados há
mais de uma década15. Kozieradzka et al. compararam a acurácia dos
escores TIMI, GRACE, ZWOLLE e CADILLAC para mortalidade em 30 dias,
um e cinco anos, em 505 pacientes consecutivos em um único centro, com
resultados semelhantes e significativamente superiores(p<0,05) dos três
primeiros, em comparação ao escore CADILLAC em 30 dias16. Este estudo
apresenta como limitação a inclusão de pacientes tratados entre 2000 e
2002136. Uma meta-análise realizada em 2012
mostrou uma estatística-c
combinada de 0,77 para o escore TIMI e 0,82 para o escore GRACE na
avaliação de desfechos em curto prazo135. Outros estudos apresentam como
limitações a exclusão de pacientes de alto risco, pequeno número de escores
analisados e desenho retrospectivo137–140.
Em 2012 foi publicada uma comparação do desempenho dos escores
de risco de sangramento CRUSADE, ACUITY-HORIZONS e ACTION em
37
uma coorte de pacientes consecutivos submetidos a ICPp para tratamento de
IAMCST entre 2006 e 2010 em um centro espanhol, com 81% dos
procedimentos de ICPp realizados pela via radial. Os três escores
apresentaram adequada calibração, com resultados do teste de HosmerLemeshow não significativos. A acurácia preditiva dos três escores também
foi adequada, com estatística C de 0,77 (CRUSADE), 0,70 (ACUITYHORIZONS) e 0,78 (ACTION). Os escores CRUSADE e ACTION
apresentaram maior acurácia que o escore ACUITY-HORIZONS (p<0,001).
Apesar do número limitado de pacientes de um centro único, o estudo foi o
único até o momento a avaliar e comparar os escores de risco de
sangramento exclusivamente em pacientes com IAMCST134.
2.2.3 Análise estatística dos escores de risco
A curva ROC é tipicamente utilizada para avaliação de modelos
prognósticos em cardiologia e representa a probabilidade de um modelo
preditivo, no caso um escore de risco, atribuir uma maior probabilidade de um
evento ocorrer naqueles que realmente vão apresentar este evento. A área
sob a curva ROC é um resumo da acurácia do escore, sendo representada
pela estatística C (concordância) para desfechos binários. A estatística C é
igual a 0,5 quando a curva ROC corresponde à chance, representada pela
linha diagonal na curva, e resulta em 1,0 quando a acurácia é máxima em
discriminar entre aqueles com e sem o desfecho em estudo. Escore de risco
com estatística C inferior a 0,6 é considerado inadequado para uso clínico,
0,6 a 0,7 possui limitada utilidade clínica, 0,7 a 0,8 possui moderada
38
capacidade
discriminatória,
enquanto
valores
superiores
a
0,8
são
considerados ideais para uso na prática clínica. Para a comparação de duas
ou mais curvas ROC é recomendado o teste não-paramétrico de DeLong,
pois indepedente da distribuição da curva ROC127,136,141–146.
Além da análise discriminatóría através da estatística C, os escores de
risco podem ser analisados em relação à calibração, que avalia a
concordância entre os desfechos previstos e observados. A calibração dos
escores é usualmente avaliada pelo teste de ajuste de Hosmer-Lemeshow,
com a obtenção de um resultado não significativo indicando uma adequada
calibração do escore143,145.
A análise do desempenho de um modelo de risco baseado apenas na
sua capacidade discriminatória (estatística C) e calibração apresenta
limitações. Uma das principais limitações a ser destacada é a observação de
que uma vez que a área sob a curva ROC atinge um determinado nível é
necessário grandes tamanhos de efeito de novas variáveis para alcançar
pequenos aumentos na área sob a curva ROC. Devido a estas limitações,
novos
métodos
de
quantificar
a
melhora
no
desempenho
foram
desenvolvidos, como a reclassificação do risco, o Net Reclassification
Improvement (NRI) e o Integrated Discrimination Improvement (IDI)142.
Em modelos clínicos prognósticos a estratificação do risco é
importante para a tomada de decisão clínica, sendo preferível modelos que
estratifiquem os indivíduos corretamente nas várias categorias de risco,
assim como classificar mais indivíduos nas categorias de mais alto e mais
baixo risco, desde que estas classificações sejam acuradas. A reclassificação
do risco dos indivíduos proporcionada por um novo escore de risco ou pela
39
adição de uma nova variável a um escore de risco com fatores de risco
tradicionais pode ser avaliada pelo percentual de pacientes reclassificados
em uma nova categoria de risco. É importante verificar se estes indivíduos
estão sendo reclassificados corretamente comparando o risco previsto com o
risco observado após a reclassificação utilizando um teste variante da
estatística de Hosmer-Lemeshow. A simples adição de uma nova varíavel
pode não aumentar a estatística C de um escore de risco, porém pode
reclassificar um percentual significativo de pacientes e de maneira correta,
além de melhorar a calibração do modelo. Pencina e colaboradores
sugeriram uma medida simples de mudança nas categorias de risco para
resumir a tabela de reclassificação, o NRI. Outra medida para avaliar o
desempenho de um modelo é o IDI, que é equivalente à diferença nas curvas
de discriminação de dois modelos (o modelo tradicional comparado ao
tradicional com variável nova). O IDI não requer categorias de risco, focando
nas diferenças entre as médias de sensibilidade e "um menos a
especificidade" de modelos com e sem a variável nova. É importante definir a
questão a ser respondida pelo modelo de risco, pois a utilização de ponto de
corte para avaliação de desempenho necessita utilização do NRI como
medida de melhora na discriminação do modelo, enquanto avaliações de
melhora da discriminação do risco independentes de ponto de corte devem
ser realizadas preferencialmente pela estatística C isoladamente ou
associada ao IDI142,147.
Na avaliação estatística de escores de risco a estatística C deve ser o
primeiro critério a ser avaliado, porém o NRI e o IDI também devem ser
levados em consideração. Pequenos aumentos na estatística C podem levar
40
a melhora substancial na reclassificação aferida pelo NRI e a modesto porém
significativo incremento no IDI, sugerindo que a análise de desempenho de
modelos de risco não deve se basear única e exclusivamente na análise da
área sob a curva ROC142,147.
2.2.4 Alta hospitalar precoce após IAM: os escores de risco são úteis?
Pacientes internados com IAMCST tradicionalmente são mantidos
hospitalizados por cinco a sete dias para monitorização de eventos adversos
como insuficiência cardíaca, arritmias, re-IAM e morte, porém a baixa taxa de
eventos após os primeiros dias do IAMCST, relatada na literatura, não
suporta uma internação prolongada neste contexto6.
Ao analisar o tempo para a ocorrência de eventos cardiovasculares
após um IAMCST tratado com diferentes drogas trombolíticas nos estudos
GUSTO-I e GUSTO-III, Newby et al. identificaram que 95% dos casos de
óbito, acidente vascular encefálico, choque e re-IAM ocorreram após 2,7 dias.
Em relação à ocorrência de arritmia ventricular maligna (taquicardia e
fibrilação ventriculares), a quase totalidade dos episódios foi verificada nas
primeiras 24 horas148.
Na coorte de pacientes utilizada para desenvolvimento e validação do
escore de Zwolle foi possível identificar um grande percentual de pacientes
com baixo risco de eventos com pontuação menor ou igual a três pontos. Um
percentual de 73,4%, dos 2.538 pacientes, foi categorizado como baixo risco,
tendo apresentado mortalidade de 0,1% em dois dias e 0,2% entre três e 10
dias14.
41
A última diretriz ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with ST- Elevation Myocardial Infarction, publicada em dezembro de 2012,
sugere que pacientes estáveis com baixo risco de morbimortalidade são
candidatos à alta hospitalar precoce. É destacado que pacientes com 72
horas de evolução sem intercorrências, após a realização de trombólise com
sucesso, podem ser considerados de baixo risco e aptos para alta hospitalar.
Os escores de risco TIMI para IAMCST e GRACE são indicados para
utilização no contexto do IAMCST, porém nenhuma referência formal é
apresentada em relação ao tempo de hospitalização nos pacientes
submetidos à ICPp20.
Poucos estudos avaliaram a utilização de critérios de risco ou escores
de risco como ferramenta para identificar quais pacientes poderiam receber
alta hospitalar precoce. A maioria destes estudos apresenta como principal
limitação metodológica a análise observacional de pacientes submetidos à
terapia
trombolítica149,150
ou
à
ICPp5,151–156.
Três
ensaios
clínicos
randomizados abordaram o tema, sendo que somente um destes estudos
utilizou um escore de risco para classificar os pacientes em baixo ou alto
risco de eventos cardiovasculares maiores após um IAMCST.
Topol et al. publicaram, em 1988, um ensaio clínico randomizado
(ECR) que avaliou a estratégia de alta hospitalar após 72 horas de IAMCST
comparada com alta hospitalar usual (7 - 10 dias) em pacientes submetidos à
trombólise ou ICPp. Foram selecionados 80 pacientes com evolução
favorável até o terceiro dia de internação hospitalar que apresentavam
cintilografia miocárdica perfusional com tálio-201 negativa para isquemia
miocárdica residual. Não houve diferença na incidência de eventos clínicos
42
em seis meses entre os grupos, porém pacientes com alta hospitalar precoce
apresentaram uma média de custos inferior e um retorno mais precoce ao
trabalho. O estudo apresenta limitações importantes, como a inclusão de
pacientes tratados na década de 1980, o tamanho da amostra e,
principalmente, o fato de o desfecho primário ser o custo do total do
tratamento do paciente no período intra-hospitalar, resultando em um estudo
sem poder estatístico para avaliar desfechos clínicos157.
Em 1998 Grines et al. publicaram o PAMI-II, um ECR multicêntrico,
que randomizou 471 pacientes de baixo risco para alta hospitalar no terceiro
dia de internação ou atendimento tradicional após ICPp. Foram considerados
de baixo risco pacientes que apresentavam todos os seguintes critérios:
idade máxima 70 anos, ausência de choque cardiogênico na apresentação,
ausência de arritmias persistentes (necessitando infusão prolongada de
lidocaína ou implante de marca-passo), doença de um ou dois vasos, fração
de ejeção do ventrículo esquerdo maior que 45% e ICPp de vaso nativo com
sucesso. O desfecho primário foi um desfecho composto de óbito, re-IAM,
angina instável, AVC ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em seis
meses. Não houve diferença na incidência do desfecho primário entre os
grupos intervenção e controle (10,1% x 12,8%; P=0,36). Dos 237 pacientes
alocados no grupo alta hospitalar precoce, 59 (25%) não receberam alta no
terceiro
dia
devido
à
ocorrência
de
contraindicações
clínicas
pré-
especificadas no protocolo do estudo, como dor torácica, insuficiência
cardíaca, arritmia, sangramento e febre. O estudo apresenta as seguintes
limitações: ICPp sem uso de stent e falta de poder estatístico para detectar
diferenças inferiores a 10% no desfecho primário. Este foi o primeiro estudo
43
realizado para testar a estratégia de alta hospitalar precoce, em pacientes
com IAMCST, desenhado para avaliar desfechos clínicos4.
Kotowycz et al. publicaram, em 2010, os resultados do estudo piloto
do Safe-Depart Trial, no qual 54 pacientes, considerados de baixo risco após
ICPp foram randomizados para alta hospitalar precoce (48-72 horas), seguido
de seguimento ambulatorial intensivo por parte da equipe de enfermagem ou
atendimento convencional. Este foi o primeiro estudo a utilizar um escore de
risco para definição de risco dos pacientes, no qual pacientes com escore
menor ou igual a três pelo escore de Zwolle foram considerados de baixo
risco. Não ocorreram óbitos em ambos os grupos na avaliação em seis
semanas e não houve diferença na taxa de re-hospitalização. Cabe destacar
que este foi um estudo piloto, o qual não foi desenhado para detectar
diferenças em desfechos clínicos6.
44
3 JUSTIFICATIVA
Apesar de frequentemente utilizados, os escores de risco para
avaliação de pacientes acometidos por um IAMCST apresentam limitações,
como o fato do seu desenvolvimento há mais de uma década ou no contexto
de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes escores em populações
tratadas com ICPp são escassas, assim como comparações entre os
diversos escores de risco15,16.
45
4 HIPÓTESES
O desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle é
adequado para prever mortalidade em 30 dias em pacientes com IAMCST
submetidos à ICPp na prática clínica.
46
5 OBJETIVOS
5.1 OBJETIVO GERAL
- Avaliar o desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e
Zwolle para prever mortalidade em 30 dias em pacientes com IAMCST
submetidos à ICPp na prática clínica.
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Zwolle para prever ECVM em 30 dias em pacientes com IAMCST submetidos
à ICPp na prática clínica.
Zwolle para prever mortalidade em 30 dias em pacientes com IAMCST
submetidos à ICPp na prática clínica de acordo com a estratificação do
escore em quartis de risco.
47
6 REFERÊNCIAS
1.
Ministério da Saúde. Cadernos de Informação em Saúde. Disponível
em: ftp://ftp.datasus.gov.br/caderno/geral/br/Brasil_GeralBR.xls. Acesso
em: 15 fev. 2014..
2.
Indicadores e Dados Básicos - Brasil - 2012. Disponível em
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2012/c08.def.
Acesso
em: 03 mar. 2014.
3.
Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and
myocardial infarction. N Engl J Med. 2012;366:54–63.
4.
Grines CL, Marsalese DL, Brodie B, Griffin J, Donohue B, Costantini
CR, et al. Safety and cost-effectiveness of early discharge after primary
angioplasty in low risk patients with acute myocardial infarction. PAMI-II
Investigators. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction. J Am Coll
Cardiol. 1998;31:967–72.
5.
Kotowycz M a, Syal RP, Afzal R, Natarajan MK. Can we improve length
of hospitalization in ST elevation myocardial infarction patients treated
with primary percutaneous coronary intervention? Can J Cardiol.
2009;25:585–8.
6.
Kotowycz M a, Cosman TL, Tartaglia C, Afzal R, Syal RP, Natarajan
MK. Safety and feasibility of early hospital discharge in ST-segment
elevation myocardial infarction--a prospective and randomized trial in
48
low-risk primary percutaneous coronary intervention patients (the SafeDepart Trial). Am Hear J. 2010;159:117.e1–6.
7.
Awad HH, Anderson FA, Gore JM, Goodman SG, Goldberg RJ.
Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes: insights
from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Hear J.
2012;163:963–71.
8.
Goldberg RJ, Spencer F a, Gore JM, Lessard D, Yarzebski J. Thirtyyear trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and
hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with
acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation.
2009;119:1211–9.
9.
Lawesson SS, Alfredsson J, Fredrikson M, Swahn E. Time trends in
STEMI--improved treatment and outcome but still a gender gap: a
prospective observational cohort study from the SWEDEHEART
register. BMJ Open. 2012;2:e000726.
10.
Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby J V, Go AS. Population
trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N
Engl J Med. 2010;362:2155–65.
11.
Fox K a a, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle K a, Van de
Werf F, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the
six
months
prospective
after
presentation
multinational
2006;333:1091.
with
acute
observational
coronary
study
syndrome:
(GRACE).
BMJ.
49
12.
Addala S, Grines CL, Dixon SR, Stone GW, Boura J a, Ochoa AB, et al.
Predicting mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction
treated with primary percutaneous coronary intervention (PAMI risk
score). Am J Cardiol. 2004;93:629–32.
13.
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de
Lemos JA, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction:
A
convenient,
presentation:
bedside,
An
clinical
intravenous
score
nPA
for
for
risk
assessment
treatment
of
at
infarcting
myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000;102:2031–7.
14.
De Luca G, Suryapranata H, van ’t Hof AWJ, de Boer M-J, Hoorntje JC
a, Dambrink J-HE, et al. Prognostic assessment of patients with acute
myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for
early discharge. Circulation. 2004;109:2737–43.
15.
Aragam KG, Tamhane UU, Kline-Rogers E, Li J, Fox K a a, Goodman
SG, et al. Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction?
A retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores. PLoS One.
2009;4:e7947.
16.
Kozieradzka A, Kamiński KA, Maciorkowska D, Olszewska M,
Dobrzycki S, Nowak K, et al. GRACE, TIMI, Zwolle and CADILLAC risk
scores--do they predict 5-year outcomes after ST-elevation myocardial
infarction treated invasively? Int J Cardiol. 2011;148:70–5.
50
17.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White
HD. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation.
2012;126:2020–35.
18.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey
DE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients
with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise th.
Circulation. 2007;116:e148–304.
19.
Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger M a., et
al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the
management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Hear J. 2012;33:2569–619.
20.
O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de
Lemos J a, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STelevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362–425.
21.
Braunwald E. The open-artery theory is alive and well--again. N Engl J
Med. 1993;329:1650–2.
22.
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial
infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity
51
results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic
Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative. Lancet. 1994;343:311–22.
23.
Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O’Keefe J, et
al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial
Infarction Study Group. N Engl J Med. 1993;328:673–9.
24.
Montalescot G, Antoniucci D, Kastrati A, Neumann FJ, Borentain M,
Migliorini A, et al. Abciximab in primary coronary stenting of STelevation myocardial infarction: a European meta-analysis on individual
patients’ data with long-term follow-up. Eur Hear J. 2007;28:443–9.
25.
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot
G, Theroux P, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic
therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J
Med. 2005;352:1179–89.
26.
Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, Diercks GFH, Fokkema ML, de
Smet BJGL, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the
Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in
Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study.
Lancet. 2008;371:1915–20.
27.
Timerman A, Diretriz I V, Brasileira S, Agudo I, St S, Brasileiros A. [IV
Guidelines of Sociedade Brasileira de Cardiologia for Treatment of
Acute Myocardial Infarction with ST-segment elevation]. Arq Bras
Cardiol. 2009;93:e179–264.
52
28.
Campo G, Valgimigli M, Gemmati D, Percoco G, Catozzi L, Frangione
A, et al. Poor responsiveness to clopidogrel: drug-specific or class-effect
mechanism? Evidence from a clopidogrel-to-ticlopidine crossover study.
J Am Coll Cardiol. 2007;50:1132–7.
29.
Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Bhatt DL, Topol
EJ. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544
individuals. J Am Coll Cardiol. 2005;45:246–51.
30.
Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, Fry ETA, DeLago A, Wilmer C, et
al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following
percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial.
JAMA. 2002;288:2411–20.
31.
Wallentin L, Varenhorst C, James S, Erlinge D, Braun OO, Jakubowski
JA, et al. Prasugrel achieves greater and faster P2Y12receptormediated platelet inhibition than clopidogrel due to more efficient
generation of its active metabolite in aspirin-treated patients with
coronary artery disease. Eur Heart J. 2008;29:21–30.
32.
Kandzari DE, Berger PB, Kastrati A, Steinhubl SR, Mehilli J, Dotzer F,
et al. Influence of treatment duration with a 600-mg dose of clopidogrel
before percutaneous coronary revascularization. J Am Coll Cardiol.
2004;44:2133–6.
33.
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W,
Gottlieb S, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001–15.
53
34.
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C,
et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045–57.
35.
Bhandari M, Busse JW, Jackowski D, Montori VM, Schünemann H,
Sprague S, et al. Association between industry funding and statistically
significant pro-industry findings in medical and surgical randomized
trials. CMAJ. 2004;170:477–80.
36.
Yaphe J, Edman R, Knishkowy B, Herman J. The association between
funding by commercial interests and study outcome in randomized
controlled drug trials. Fam Pract. 2001;18:565–8.
37.
Bero L, Oostvogel F, Bacchetti P, Lee K. Factors associated with
findings of published trials of drug-drug comparisons: why some statins
appear more efficacious than others. PLoS Med. 2007;4:e184.
38.
Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, Busuioc OA, Bero L. Industry
sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev.
2012;12:MR000033.
39.
Ridker PM, Torres J. Reported outcomes in major cardiovascular
clinical trials funded by for-profit and not-for-profit organizations: 20002005. JAMA. 2006;295:2270–4.
40.
Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et
al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary
Intervention: a report of the American College of Cardiology
54
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions. Circulation. 2011;124:e574–651.
41.
Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, Boulanger B, Cohen M, Goldstein
P, et al. Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary
percutaneous
coronary
intervention
for
ST-elevation
myocardial
infarction: the international randomised open-label ATOLL trial. Lancet.
2011;378:693–703.
42.
White HD. Adjunctive antithrombotic therapy with primary percutaneous
coronary intervention in ST elevation myocardial infarction: ATOLL in
perspective. Eur Heart J. 2011 Oct 11;
43.
Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et
al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with
acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6
randomized trial. JAMA. 2006;295:1519–30.
44.
Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, Young J, Bucher HC. Clinical
outcomes of primary stenting versus balloon angioplasty in patients with
myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Am J Med. 2004;116:253–62.
45.
Nordmann AJ, Bucher H, Hengstler P, Harr T, Young J. Primary
stenting versus primary balloon angioplasty for treating acute
myocardial
infarction.
2005;(2):CD005313.
Cochrane
Database
Syst
Rev.
55
46.
Piscione F, Piccolo R, Cassese S, Galasso G, De Rosa R, D’Andrea C,
et al. Effect of drug-eluting stents in patients with acute ST-segment
elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary
intervention: a meta-analysis of randomised trials and an adjusted
indirect comparison. EuroIntervention. 2010;5:853–60.
47.
Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, Laarman GJ, Menichelli M, Valgimigli
M, et al. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs.
bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart
J. 2007;28:2706–13.
48.
Iijima R, Byrne RA, Dibra A, Ndrepepa G, Spaulding C, Laarman GJ, et
al. Drug-eluting stents versus bare-metal stents in diabetic patients with
ST-segment elevation acute myocardial infarction: a pooled analysis of
individual patient data from seven randomized trials. Rev española
Cardiol. 2009;62:354–64.
49.
Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ, Gersh BJ, Dangas G, Wong SC, et
al. Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 2009;360:1946–59.
50.
Hao P-P, Chen Y-G, Wang X-L, Zhang Y. Efficacy and safety of drugeluting stents in patients with acute ST-segment-elevation myocardial
infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Tex Heart
Inst J. 2010;37:516–24.
51.
Kalesan B, Pilgrim T, Heinimann K, Räber L, Stefanini GG, Valgimigli M,
et al. Comparison of drug-eluting stents with bare metal stents in
56
patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J.
2012;33:977–87.
52.
Nakazawa G, Finn A V, Joner M, Ladich E, Kutys R, Mont EK, et al.
Delayed arterial healing and increased late stent thrombosis at culprit
sites after drug-eluting stent placement for acute myocardial infarction
patients: an autopsy study. Circulation. 2008;118:1138–45.
53.
Moscucci M, Fox KAA, Cannon CP, Klein W, López-Sendón J,
Montalescot G, et al. Predictors of major bleeding in acute coronary
syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).
Eur Heart J. 2003;24:1815–23.
54.
De Carlo M, Borelli G, Gistri R, Ciabatti N, Mazzoni A, Arena M, et al.
Effectiveness of the transradial approach to reduce bleedings in patients
undergoing urgent coronary angioplasty with GPIIb/IIIa inhibitors for
acute coronary syndromes. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74:408–
15.
55.
Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, Politi L, Rigattieri S,
Pendenza G, et al. Radial versus femoral randomized investigation in
ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS
(Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation
Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2481–9.
56.
Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemelä K, Xavier D, Widimsky P, et al.
Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention
57
in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised,
parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011;377:1409–20.
57.
Van `t Hof a. WJ, Liem a., Suryapranata H, Hoorntje JC a., de Boer M-J,
Zijlstra F. Angiographic Assessment of Myocardial Reperfusion in
Patients Treated With Primary Angioplasty for Acute Myocardial
Infarction : Myocardial Blush Grade. Circulation. 1998;97:2302–6.
58.
Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, Diercks GFH, de Smet BJGL, van
den Heuvel AFM, et al. Thrombus aspiration during primary
percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2008;358:557–67.
59.
Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy
and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a
comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J.
2008;29:2989–3001.
60.
Mongeon F-P, Bélisle P, Joseph L, Eisenberg MJ, Rinfret S. Adjunctive
thrombectomy for acute myocardial infarction: A bayesian metaanalysis. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:6–16.
61.
Mattos LA et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia –
Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos
em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008). Arq Bras Cardiol.
2008;91(6 supl.1):1–58.
58
62.
Michaels a D, Goldschlager N. Risk stratification after acute myocardial
infarction in the reperfusion era. Prog Cardiovasc Dis. 2000;42:273–
309.
63.
Mueller HS, Cohen LS, Braunwald E, Forman S, Feit F, Ross A, et al.
Predictors of early morbidity and mortality after thrombolytic therapy of
acute myocardial infarction. Analyses of patient subgroups in the
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial, phase II. Circulation.
1992;85:1254–64.
64.
Volpi A, De Vita C, Franzosi MG, Geraci E, Maggioni AP, Mauri F, et al.
Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction
after thrombolysis. Results of the GISSI-2 data base. The Ad hoc
Working Group of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell’Infarto Miocardico (GISSI)-2 Data Base. Circulation. 1993;88:416–
29.
65.
Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, Weaver WD, Betriu A, Col J, et al.
Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute
myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021
patients. GUSTO-I Investigators. Circulation. 1995;91:1659–68.
66.
Rouleau JL, Talajic M, Sussex B, Potvin L, Warnica W, Davies RF, et al.
Myocardial
infarction
patients
in
the
1990s--their
risk
factors,
stratification and survival in Canada: the Canadian Assessment of
Myocardial Infarction (CAMI) Study. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1119–
27.
59
67.
Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary
care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol.
1967;20:457–64.
68.
Hands ME, Rutherford JD, Muller JE, Davies G, Stone PH, Parker C, et
al. The in-hospital development of cardiogenic shock after myocardial
infarction: incidence, predictors of occurrence, outcome and prognostic
factors. The MILIS Study Group. J Am Coll Cardiol. 1989;14:40–6.
69.
Killip T. Cardiogenic shock complicating myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol. 1989;14:47–8.
70.
Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman
JS. Trends in management and outcomes of patients with acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA.
2005;294:448–54.
71.
Buller CE, Fu Y, Mahaffey KW, Todaro TG, Adams P, Westerhout CM,
et al. ST-segment recovery and outcome after primary percutaneous
coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: insights
from the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction
(APEX-AMI) trial. Circulation. 2008;118:1335–46.
72.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus
intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a
quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13–20.
60
73.
The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings.
TIMI Study Group. N Engl J Med. 1985;312:932–6.
74.
Niccoli G, Kharbanda RK, Crea F, Banning AP. No-reflow: again
prevention is better than treatment. Eur Heart J. 2010;31:2449–55.
75.
Schröder R, Wegscheider K, Schröder K, Dissmann R, Meyer-Sabellek
W. Extent of early ST segment elevation resolution: a strong predictor of
outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive
measure to compare thrombolytic regimens. A substudy of the
International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytic. J Am Coll
Cardiol. 1995;26:1657–64.
76.
Van ’t Hof AW, Liem A, de Boer MJ, Zijlstra F. Clinical value of 12-lead
electrocardiogram after successful reperfusion therapy for acute
myocardial infarction. Zwolle Myocardial infarction Study Group. Lancet.
1997;350:615–9.
77.
Sutton AGC, Campbell PG, Graham R, Price DJ a, Gray JC, Grech ED,
et al. A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative
approach for failed fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial
infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction
(MERLIN) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44:287–96.
78.
Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE,
Uren NG, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005;353:2758–68.
61
79.
Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, Diercks GFH, de Smet BJGL, van
den Heuvel AFM, et al. Thrombus aspiration during primary
percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2008;358:557–67.
80.
Schröder R, Dissmann R, Brüggemann T, Wegscheider K, Linderer T,
Tebbe U, et al. Extent of early ST segment elevation resolution: a
simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol. 1994;24:384–91.
81.
McLaughlin MG, Stone GW, Aymong E, Gardner G, Mehran R, Lansky
AJ, et al. Prognostic utility of comparative methods for assessment of
ST-segment resolution after primary angioplasty for acute myocardial
infarction: the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower
Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. J Am Coll Cardiol.
2004;44:1215–23.
82.
Hallén J. Troponin for the estimation of infarct size: what have we
learned? Cardiology. 2012;121:204–12.
83.
Burns RJ, Gibbons RJ, Yi Q, Roberts RS, Miller TD, Schaer GL, et al.
The relationships of left ventricular ejection fraction, end-systolic volume
index and infarct size to six-month mortality after hospital discharge
following myocardial infarction treated by thrombolysis. J Am Coll
Cardiol. 2002;39:30–6.
84.
Wu E, Ortiz JT, Tejedor P, Lee DC, Bucciarelli-Ducci C, Kansal P, et al.
Infarct size by contrast enhanced cardiac magnetic resonance is a
stronger predictor of outcomes than left ventricular ejection fraction or
62
end-systolic
volume
index:
prospective
cohort
study.
Heart.
2008;94:730–6.
85.
Angeja BG, Gunda M, Murphy SA, Sobel BE, Rundle AC, Syed M, et al.
TIMI
myocardial
perfusion
grade
and
ST
segment
resolution:
association with infarct size as assessed by single photon emission
computed tomography imaging. Circulation. 2002;105:282–5.
86.
Desch S, Eitel I, de Waha S, Fuernau G, Lurz P, Gutberlet M, et al.
Cardiac magnetic resonance imaging parameters as surrogate
endpoints in clinical trials of acute myocardial infarction. Trials.
2011;12:204.
87.
Shlipak MG. Association of Renal Insufficiency with Treatment and
Outcomes after Myocardial Infarction in Elderly Patients. Ann Intern
Med. 2002;137:555.
88.
Wright RS, Reeder GS, Herzog CA, Albright RC, Williams BA, Dvorak
DL, et al. Acute myocardial infarction and renal dysfunction: a high-risk
combination. Ann Intern Med. 2002;137:563–70.
89.
Anavekar NS, McMurray JJ V, Velazquez EJ, Solomon SD, Kober L,
Rouleau
J-L,
et
al.
Relation
between
renal
dysfunction
and
cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med.
2004;351:1285–95.
90.
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more
accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum
63
creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal
Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:461–70.
91.
Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A,
et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in
the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med. 2004;350:1387–
97.
92.
Pai JK, Pischon T, Ma J, Manson JE, Hankinson SE, Joshipura K, et al.
Inflammatory markers and the risk of coronary heart disease in men and
women. N Engl J Med. 2004;351:2599–610.
93.
Correia LCL, Esteves JP. Proteína C-reativa e prognóstico em
síndromes coronarianas agudas: revisão sistemática e metanálise. Arq
Bras Cardiol. 2011;97:76–85.
94.
Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R. Association of fibrinogen, Creactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart
disease: meta-analyses of prospective studies. JAMA. 1998;279:1477–
82.
95.
Morrow DA, Rifai N, Antman EM, Weiner DL, McCabe CH, Cannon CP,
et al. C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently
of and in combination with troponin T in acute coronary syndromes: a
TIMI 11A substudy. Thrombolysis in Myocardial Infarction. J Am Coll
Cardiol. 1998;31:1460–5.
64
96.
Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO,
Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease:
application to clinical and public health practice: A statement for
healthcare professionals from the Centers for Disease Control and
Prevention
and
the
American
Heart
Association.
Circulation.
2003;107:499–511.
97.
Tomoda H, Aoki N. Prognostic value of C-reactive protein levels within
six hours after the onset of acute myocardial infarction. Am Heart J.
2000;140:324–8.
98.
Suleiman M, Khatib R, Agmon Y, Mahamid R, Boulos M, Kapeliovich M,
et al. Early inflammation and risk of long-term development of heart
failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction predictive
role of C-reactive protein. J Am Coll Cardiol. 2006;47:962–8.
99.
Makrygiannis SS, Ampartzidou OS, Zairis MN, Patsourakos NG,
Pitsavos C, Tousoulis D, et al. Prognostic usefulness of serial Creactive protein measurements in ST-elevation acute myocardial
infarction. Am J Cardiol. 2013;111:26–30.
100. Lim P, Moutereau S, Simon T, Gallet R, Probst V, Ferrieres J, et al.
Usefulness of fetuin-A and C-reactive protein concentrations for
prediction of outcome in acute coronary syndromes (from the French
Registry of Acute ST-Elevation Non-ST-Elevation Myocardial Infarction
[FAST-MI]). Am J Cardiol. 2013;111:31–7.
65
101. Harb TS, Zareba W, Moss AJ, Ridker PM, Marder VJ, Rifai N, et al.
Association of C-reactive protein and serum amyloid A with recurrent
coronary events in stable patients after healing of acute myocardial
infarction. Am J Cardiol. 2002;89:216–21.
102. Zebrack JS, Anderson JL, Maycock CA, Horne BD, Bair TL, Muhlestein
JB. Usefulness of high-sensitivity C-reactive protein in predicting longterm risk of death or acute myocardial infarction in patients with
unstable or stable angina pectoris or acute myocardial infarction. Am J
Cardiol. 2002;89:145–9.
103. Mega JL, Morrow DA, De Lemos JA, Sabatine MS, Murphy SA, Rifai N,
et al. B-type natriuretic peptide at presentation and prognosis in patients
with ST-segment elevation myocardial infarction: an ENTIRE-TIMI-23
substudy. J Am Coll Cardiol. 2004;44:335–9.
104. Nikfardjam M, Müllner M, Schreiber W, Oschatz E, Exner M,
Domanovits H, et al. The association between C-reactive protein on
admission and mortality in patients with acute myocardial infarction. J
Intern Med. 2000;247:341–5.
105. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc
P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the
emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161–7.
106. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P, et
al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management
of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647–54.
66
107. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Omland T, et al.
Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events
and death. N Engl J Med. 2004;350:655–63.
108. De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS,
McCabe CH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in
patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2001;345:1014–
21.
109. Mega JL, Morrow DA, De Lemos JA, Sabatine MS, Murphy SA, Rifai N,
et al. B-type natriuretic peptide at presentation and prognosis in patients
with ST-segment elevation myocardial infarction: an ENTIRE-TIMI-23
substudy. J Am Coll Cardiol. 2004;44:335–9.
110. Khan SQ, Quinn P, Davies JE, Ng LL. N-terminal pro-B-type natriuretic
peptide is better than TIMI risk score at predicting death after acute
myocardial infarction. Heart. 2008;94:40–3.
111. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM. Metaanalysis of five reported
studies on the relation of early coronary patency grades with mortality
and outcomes after acute myocardial infarction. Am J Cardiol.
1996;78:1–8.
112. Caixeta A, Lansky AJ, Mehran R, Brener SJ, Claessen B, Généreux P,
et al. Predictors of suboptimal TIMI flow after primary angioplasty for
acute myocardial infarction: results from the HORIZONS-AMI trial.
EuroIntervention. 2013;9:220–7.
67
113. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, Dodge JT, Alexander B, Marble SJ,
et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary
artery flow. Circulation. 1996;93:879–88.
114. Gibson CM, Murphy SA, Rizzo MJ, Ryan KA, Marble SJ, McCabe CH,
et al. Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after
thrombolytic administration. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)
Study Group. Circulation. 1999;99:1945–50.
115. Gibson CM, Schömig A. Coronary and myocardial angiography:
angiographic assessment of both epicardial and myocardial perfusion.
Circulation. 2004;109:3096–105.
116. Grines CL, Serruys P, O’Neill WW. Fibrinolytic therapy: is it a treatment
of the past? Circulation. 2003;107:2538–42.
117. Gibson CM. Relationship of the TIMI Myocardial Perfusion Grades, Flow
Grades, Frame Count, and Percutaneous Coronary Intervention to
Long-Term Outcomes After Thrombolytic Administration in Acute
Myocardial Infarction. Circulation. 2002;105:1909–13.
118. Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, Ryan KA, Mesley R, Marble SJ, et
al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after
administration of thrombolytic drugs. Circulation. 2000;101:125–30.
119. Quiñones MA. Risk Stratification After Myocardial Infarction: Clinical
Science Versus Practice Behavior. Circulation. 1997;95:1352–4.
68
120. Maggioni AP, Tavazzi L, Fabbri G, Lucci D, Santoro E, Canonico A, et
al. Epidemiology of post-infarction risk stratification strategies in a
country with a low volume of revascularization procedures. GISSIPrognosis Investigators. Eur Heart J. 1998;19:1784–94.
121. Liew R, Chiam PTL. Risk stratification for sudden cardiac death after
acute myocardial infarction. Ann Acad Med Singapore. 2010;39:237–46.
122. Perazzolo Marra M, Lima JAC, Iliceto S. MRI in acute myocardial
infarction. Eur Heart J. 2011;32:284–93.
123. Schwitter J, Arai AE. Assessment of cardiac ischaemia and viability: role
of cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J. 2011;32:799–809.
124. Flachskampf FA, Schmid M, Rost C, Achenbach S, DeMaria AN, Daniel
WG. Cardiac imaging after myocardial infarction. Eur Heart J.
2011;32:272–83.
125. Touboul P, Andre-Fouët X, Leizorovicz A, Itti R, Lopez M, Sayegh Y, et
al. Risk stratification after myocardial infarction. A reappraisal in the era
of thrombolysis. The Groupe d’Etude du Pronostic de l'Infarctus du
Myocarde (GREPI). Eur Heart J. 1997;18:99–107.
126. Morrow D a, Antman EM, Parsons L, de Lemos J a, Cannon CP,
Giugliano RP, et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation
MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA.
2001;286:1356–9.
69
127. Ohman EM, Granger CB, Harrington RA, Lee KL. Risk stratification and
therapeutic decision making in acute coronary syndromes. JAMA.
2000;284:876–8.
128. Halkin A, Singh M, Nikolsky E, Grines CL, Tcheng JE, Garcia E, et al.
Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention
for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score. J Am Coll
Cardiol. 2005;45:1397–405.
129. Amin ST, Morrow DA, Braunwald E, Sloan S, Contant C, Murphy S, et
al. Dynamic TIMI risk score for STEMI. J Am Heart Assoc.
2013;2:e003269.
130. Morrow DA, Antman EM, Giugliano RP, Cairns R, Charlesworth A,
Murphy SA, et al. A simple risk index for rapid initial triage of patients
with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy. Lancet.
2001;358:1571–5.
131. Mathews R, Peterson ED, Chen AY, Wang TY, Chin CT, Fonarow GC,
et al. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-STelevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model
from the ACTION Registry®-GWTGTM. Am J Cardiol. 2011;107:1136–
43.
132. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao S V, Newby LK, et al.
Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial
infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable
angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation
70
of
the
ACC/AHA
Guidelines)
Bleeding
Score.
Circulation.
2009;119:1873–82.
133. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, Clayton T, Dangas GD, Kirtane AJ,
et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary
syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2556–66.
134. Flores-Ríos
X,
Couto-Mallón
D,
Rodríguez-Garrido
J,
García-
Guimaraes M, Gargallo-Fernández P, Piñón-Esteban P, et al.
Comparison
of
the
performance
of
the
CRUSADE,
ACUITY-
HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing
primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Hear journal
Acute Cardiovasc care. 2013;2:19–26.
135. D’Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, Bollati M, Omedè P, Sciuto F,
et al. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary
Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552
patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemp Clin
Trials. 2012;33:507–14.
136. DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas
under two or more correlated receiver operating characteristic curves: a
nonparametric approach. Biometrics. 1988;44:837–45.
137. Lev EI, Kornowski R, Vaknin-Assa H, Porter A, Teplitsky I, Ben-Dor I, et
al. Comparison of the predictive value of four different risk scores for
outcomes of patients with ST-elevation acute myocardial infarction
71
undergoing primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol.
2008;102:6–11.
138. Martinoni A, De Servi S, Politi A, Palmerini T, Musumeci G, Ettori F, et
al. Defining high-risk patients with ST-segment elevation acute
myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary
intervention: a comparison among different scoring systems and clinical
definitions. Int J Cardiol. 2012;157:207–11.
139. Méndez-Eirín E, Flores-Ríos X, García-López F, Pérez-Pérez AJ,
Estévez-Loureiro R, Piñón-Esteban P, et al. Comparison of the
Prognostic Predictive Value of the TIMI, PAMI, CADILLAC, and GRACE
Risk Scores in STEACS Undergoing Primary or Rescue PCI. Rev
Española Cardiol. 2012;65:227–33.
140. Selvarajah S, Fong AYY, Selvaraj G, Haniff J, Uiterwaal CSPM, Bots
ML. An Asian validation of the TIMI risk score for ST-segment elevation
myocardial infarction. PLoS One. 2012;7:e40249.
141. Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a
receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology. 1982;143:29–
36.
142. Pencina MJ, D’Agostino RB, Vasan RS. Evaluating the added predictive
ability of a new marker: from area under the ROC curve to
reclassification and beyond. Stat Med. 2008;27:157–72.
72
143. Steyerberg EW, Vickers AJ, Cook NR, Gerds T, Gonen M, Obuchowski
N, et al. Assessing the performance of prediction models: a framework
for traditional and novel measures. Epidemiology. 2010;21:128–38.
144. Zou KH, O’Malley AJ, Mauri L. Receiver-operating characteristic
analysis for evaluating diagnostic tests and predictive models.
Circulation. 2007;115:654–7.
145. LaValley MP. Logistic regression. Circulation. 2008;117:2395–9.
146. Hajian-Tilaki KO, Hanley JA, Joseph L, Collet JP. A comparison of
parametric and nonparametric approaches to ROC analysis of
quantitative diagnostic tests. Med Decis Making. 1997;17:94–102.
147. Cook NR. Statistical evaluation of prognostic versus diagnostic models:
beyond the ROC curve. Clin Chem. 2008;54:17–23.
148. Newby, LK; Hasselblad, V; Armstrong, PW; Van de Werf, F; Mark, DB;
White, HD; Topol, EJ; Califf R. Time-based risk assessment after
myocardial infarction. Implications for timing of discharge and
applications to medical decision-making. Eur Hear J. 2003;24:182–9.
149. Mark DB, Sigmon K, Topol EJ, Kereiakes DJ, Pryor DB, Candela RJ, et
al. Identification of acute myocardial infarction patients suitable for early
hospital discharge after aggressive interventional therapy. Results from
the Thrombolysis and Angioplasty in Acute Myocardial Infarction
Registry. Circulation. 1991;83:1186–93.
73
150. Newby LK, Eisenstein EL, Califf RM, Thompson TD, Nelson CL,
Peterson ED, et al. Cost effectiveness of early discharge after
uncomplicated
acute
myocardial
infarction.
N
Engl
J
Med.
2000;342:749–55.
151. Yip H-K, Wu C-J, Chang H-W, Hang C-L, Wang C-P, Yang C-H, et al.
The feasibility and safety of early discharge for low risk patients with
acute myocardial infarction after successful direct percutaneous
coronary intervention. Jpn Heart J. 2003;44:41–9.
152. Dirksen MT, Ronner E, Laarman G-J, van Heerebeek L, Slagboom T,
van der Wieken LR, et al. Early discharge is feasible following primary
percutaneous coronary intervention with transradial stent implantation
under platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade. Results of the
AGGRASTENT Trial. J Invasive Cardiol. 2005;17:512–7.
153. Barchielli A, Balzi D, Marchionni N, Carrabba N, Margheri M, Santoro
GM, et al. Early discharge after acute myocardial infarction in the
current clinical practice. Community data from the AMI-Florence
Registry, Italy. Int J Cardiol. 2007;114:57–63.
154. Karabulut A, Cakmak M, Uzunlar B, Bilici A. What is the optimal length
of stay in hospital for ST elevation myocardial infarction treated with
primary percutaneous coronary intervention? Cardiol J. 2011;18:378–
84.
155. Jones D a, Rathod KS, Howard JP, Gallagher S, Antoniou S, De Palma
R, et al. Safety and feasibility of hospital discharge 2 days following
74
primary percutaneous intervention for ST-segment elevation myocardial
infarction. Heart. 2012;98:1722–7.
156. Noman a., Zaman a. G, Schechter C, Balasubramaniam K, Das R. Early
discharge after primary percutaneous coronary intervention for STelevation myocardial infarction. Eur Hear J Acute Cardiovasc Care.
2013;2:262–9.
157. Topol EJ, Burek K, O’Neill WW, Kewman DG, Kander NH, Shea MJ, et
al. A randomized controlled trial of hospital discharge three days after
myocardial infarction in the era of reperfusion. N Engl J Med.
1988;318:1083–8.
75
7 ARTIGOS
7.1 ARTIGO EM PORTUGUÊS
"Artigo publicado no periódico Canadian Journal of Cardiology"
Acurácia dos escores de risco em pacientes submetidos a intervenção
coronariana percutânea primária na prática clínica diária
Título resumido: Escores de risco na ICPp
Anibal P. Abelina, Renato B. Davida, Carlos A. Gottschalla, e Alexandre S.
Quadrosa
a
Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC).
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Porto
Alegre, Brasil.
Autor correspondente:
Alexandre S. Quadros, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de
Cardiologia (IC/FUC), Av. Princesa Isabel, 395, Santana 90.620-001 Porto
Alegre – RS, Brasil. Telefone: 55-51-3230.3600 / Fax: 55-51-3217.2035; email: [email protected]
76
RESUMO
Fundamento: Comparações entre escores de risco dedicados em pacientes
com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAM)
submetidos a intervenção coronariana percutânea primária (ICPp) na prática
clínica do mundo real são escassas. O objetivo deste estudo é avaliar o
desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle em
pacientes com IAM submetidos à ICPp na prática clínica atual. Métodos:
Estudo de coorte prospectivo com pacientes consecutivos com IAM
submetidos à ICPp entre dezembro de 2009 e novembro de 2010 em um
centro terciário de referência de alto volume. Os desfechos avaliados foram
eventos cardiovasculares maiores (ECVM) e óbito em 30 dias. A acurácia dos
escores foi avaliada por curvas ROC, e os escores de risco foram
comparados pelo método de DeLong. Resultados: Durante o período do
estudo, 501 pacientes foram incluídos. A idade média foi 60.5±11.8 anos,
com 68% dos pacientes do sexo masculino. Em 30 dias, 62 pacientes
(12,4%) apresentaram um ECVM e 39 indivíduos (7,8%) faleceram. Todos os
escores foram estatisticamente associados com ECVM e óbito em 30 dias
(P<0,01). A estatística-c e os intervalos de confiança de 95% para óbito em
30 dias foram os seguintes: GRACE=0,84 (0,78-0,90); TIMI=0,81 (0,74-0,87);
Zwolle=0,80 (0,73-0,87); e PAMI=0,75 (0,68-0,82) (P<0,01). Não houve
diferença estatisticamente significativa em relação a acurácia dos escores
TIMI, GRACE e Zwolle para óbito em 30 dias, mas o escore GRACE foi
superior ao escore PAMI (P<0,01). Conclusões: Os escores TIMI, GRACE e
Zwolle apresentaram um desempenho adequado como preditores de óbito
em pacientes submetidos à ICPp na prática atual. Os resultados sugerem que
estes escores de risco são opções adequadas para a avaliação de risco no
mundo real.
Palavras-chave: Infarto do Miocárdio; Intervenção Coronária Percutânea;
Risco.
77
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos avanços significativos tem sido alcançados no
tratamento do infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST
(IAM)1–5. No entanto, o perfil de risco dos pacientes atendidos na prática
clínica atual é bastante heterogêneo, existindo subgrupos de pacientes de
risco muito baixo a risco alto. A identificação de pacientes com risco muito
baixo poderia proporcionar curto período de internação em unidade de
terapia intensiva e alta hospitalar precoce, resultando em melhora no
atendimento clínico e redução dos gastos de saúde6–9. Entretanto, em outros
subgrupos de pacientes, a morbimortalidade ainda é elevada após um IAM10–
13
. Com o objetivo de identificar esses pacientes, escores de risco dedicados
têm sido desenvolvidos, o que pode permitir o atendimento e tratamento
individualizados dos pacientes com IAM14-17. Uma comparação entre os
escores está disponível na Tab. S1, no suplemento deste artigo.
Apesar do seu uso frequente, muitos escores possuem a limitação de
terem sido desenvolvidos há mais de uma década. A inclusão de pacientes
de ensaios clínicos randomizados (ECR) também pode limitar o seu uso na
prática clínica do mundo real. Avaliações destes escores em populações
tratadas com a técnica intervencionista contemporânea são escassas, assim
como estudos comparativos dos diversos escores18,
19
. O objetivo deste
estudo é avaliar o desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e
Zwolle em pacientes com IAM submetidos à intervenção coronariana
percutânea primária (ICPp) na prática clínica atual.
78
MÉTODOS
Pacientes
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo com inclusão de
pacientes consecutivos com IAM submetidos à ICPp no Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil, de dezembro de 2009
a novembro de 2010. Nossa instituição é um centro de referência terciário
que realiza cerca de 3000 intervenções coronarianas percutâneas por ano. A
ICPp é o tratamento de rotina do IAM em nossa instituição, com laboratório
de cateterismo funcionando 24 horas/dia, 7 dias da semana. O projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local, e todos os pacientes
receberam informações sobre o estudo e assinaram termo de consentimento.
Os autores são responsáveis pela concepção e condução do estudo, análise,
redação e edição, e o conteúdo final do manuscrito. Nenhum financiamento
externo foi usado para apoiar este trabalho.
Critérios de inclusão: Pacientes com IAM submetidos à ICPp como a
estratégia de reperfusão inicial, a qual foi determinada pelo médico
assistente. IAM foi definido como dor torácica típica em repouso associado à
elevação do segmento ST de pelo menos um mm em duas derivações
contíguas no plano frontal ou dois mm no plano horizontal, ou dor torácica
típica em repouso em pacientes com um novo ou presumivelmente novo
bloqueio de ramo esquerdo. Os critérios de exclusão foram delta-T acima de
12 horas, o uso de terapia trombolítica como a terapia de reperfusão primária
para o evento índice, idade inferior a 18 anos ou recusa em participar. Delta T
foi definido como o tempo desde o início da dor torácica até a chegada ao
hospital.
79
Procedimento de Intervenção Coronariana Percutânea Primária
Os medicamentos utilizados no atendimento inicial do paciente e as
indicações para ICPp foram definidas a critério da equipe médica. Os
pacientes receberam uma dose de ataque de ácido acetilsalicílico (300 mg) e
clopidogrel (300 a 600 mg). Após a angiografia coronária convencional,
heparina não fraccionada foi administrado numa dose de 60 U / kg até 100 U
/ kg e a ICPp foi realizada como previamente descrito20. Aspectos
relacionados com o procedimento, como local de acesso, a administração de
inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e trombectomia aspirativa adjunta foram
utilizados a critério dos operadores. Balão intra-aórtico foi utilizado apenas
em pacientes com choque cardiogênico.
Coleta de dados
Os pacientes foram entrevistados por um dos investigadores (AA, RD)
na internação hospitalar, e os dados clínicos, angiográficos e laboratoriais
foram coletados por meio de um questionário padrão. Amostras de sangue
para exames laboratoriais foram coletadas de todos os pacientes no
momento da internação. A angiografia foi realizada em pelo menos duas
projeções diferentes por operadores experientes, utilizando um sistema digital
eletrônico previamente validado (Siemens Axiom Artis, Munique, Alemanha).
Nitroglicerina intracoronária foi administrada rotineiramente na dose de 200
ug antes das medições. O fluxo coronário antes e após os procedimentos foi
avaliado e descrito de acordo com os critérios TIMI21.
80
Desfechos e acompanhamento
Todos os pacientes foram visitados diariamente durante o período da
internação por um dos investigadores (AA, RD) para avaliação dos eventos
intra-hospitalares. A ocorrência de eventos após 30 dias do evento índice foi
avaliada através de contato telefônica e revisão do prontuário médico.
Mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares maiores (ECVM)
foram avaliados e registrados por um dos pesquisadores do estudo. ECVM
foram definidos como uma combinação de mortalidades por todas as causas,
novo IAM ou acidente vascular encefálico (AVE). Novo IAM foi definido como
dor torácica recorrente com nova elevação de marcadores de injúria
miocárdica, após a queda inicial da curva natural, com elevação do segmento
ST ou novas ondas Q, de acordo com a definição universal de IAM22.
A ocorrência de AVE foi definida como novo déficit neurológico focal,
de causa presumivelmente cerebrovascular, irreversível (ou resultando em
morte) dentro de 24 horas e que não é provocado por outra causa
prontamente identificável. Os AVEs foram classificados como isquêmicos ou
hemorrágicos.
Análise estatística
Os dados foram coletados em um banco de dados Microsoft Access e
a análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS para Windows
17.0. Os resultados são expressos como média ± DP, mediana [intervalo
interquartil] ou frequências absolutas e relativas, conforme apropriado.
Cálculo do tamanho amostral foi realizado considerando-se a menor área sob
a curva ROC entre os escores originais (0,78) e uma taxa de mortalidade em
81
30 dias de 8%. O tamanho mínimo da amostra para um poder estatístico de
80% e um nível de significância de 0,05 foi estimado em 400 pacientes.
Os escores de risco individuais foram calculados conforme publicado
anteriormente (Tabela S2 do suplemento)14-17. A precisão dos escores
GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle para prever ECVM e mortalidade em 30 dias foi
avaliada através da área sob a curva ROC
23
. Comparação entre as curvas
ROC foi realizada com o teste não paramétrico de DeLong, utilizando o
software MedCalc para Windows, versão 12.1.4.0 (MedCalc Software,
Mariakerke, Bélgica)24. A significância estatística foi definida como valor de P
bicaudal <0,05.
RESULTADOS
Pacientes
Durante o período do estudo, 501 pacientes com IAM submetidos à
ICPp foram incluídos, de acordo com o fluxograma da Figura 1. No período
de estudo, nenhum paciente recebeu terapia trombolítica como a terapia de
reperfusão primária em nosso hospital. As características da amostra estão
descritas na Tabela 1. O tempo de isquemia total foi de 5,2 ± 2,9 horas, com
um delta T de 3,6 ± 2,8 horas. A mediana de tempo porta-balão foi de 76 [56105] minutos, e 71% dos pacientes foram tratados dentro de 90 minutos da
chegada ao hospital.
Escores de risco e desfechos
Todos os pacientes foram avaliados no seguimento de 30 dias. ECVM
ocorreram em 62 pacientes (12,4%), com novo IAM em 32 casos (6,4%) e
taxa de mortalidade em 30 dias de 7,8% (n = 39). Todos os escores de risco
82
foram significativamente associados com ECVM, e a avaliação da acurácia
para eventos combinados está apresentada na Figura 2. Os escores Zwolle,
GRACE e TIMI apresentaram melhor acurácia do que o escore PAMI para
ECVM (P <0,05 para todas as comparações). Não houve diferença
significativa entre os escores em quaisquer outras comparações.
Todos os escores também foram estatisticamente associados à
mortalidade em 30 dias (Figura 3). Os escores GRACE, TIMI e Zwolle
apresentaram acurácia semelhante para morte em 30 dias, enquanto a
acurácia do escore GRACE foi maior do que o escore PAMI (Tabela 2). Não
houve
diferença
estatisticamente
significativa
em
todas
as
outras
comparações.
Também foi avaliada a influência da idade sobre a precisão dos
escores de risco. A população do estudo foi estratificada de acordo com o
ponto de corte de 65 anos, e 162 pacientes foram identificados (32% do
total). Em pacientes com 65 anos ou menos, todos os escores de risco
apresentaram significância estatística (P <0,001) para o desfecho mortalidade
em 30 dias, mas a estatística-c foi menor do que no grupo total. Nos
pacientes com mais de 65 anos, apenas os escores GRACE e TIMI
mantiveram significância estatística (P <0,01). Neste subgrupo, a estatística-c
foi menor do que naqueles com 65 anos ou menos para todas as pontuações.
Risco de mortalidade de acordo com a estratificação de risco pelos
escores
Com o objetivo de explorar a capacidade dos escores para identificar
pacientes de muito baixo e alto risco, foram avaliadas as taxas de
83
mortalidade em 30 dias de acordo com quartis de risco em cada escore
(Figura 4). Todos os escores mostraram uma relação linear estatisticamente
significativa com este desfecho (P <0,001). Esta estratificação identificou
subgrupo de pacientes com a mortalidade em 30 dias de 1% ou menos
naqueles dentro do 1o quartil em todos os escores. Aqueles no quartil de risco
mais elevado apresentaram taxas mortalidade de 17-25%.
DISCUSSÃO
Neste estudo demonstramos que os escores de risco dedicados para
IAM apresentaram acurácia adequada para a predição de mortalidade em 30
dias em pacientes submetidos à ICPp na prática clínica contemporânea do
mundo real. Nossos achados podem ser considerados representativos da
prática de ICPp em amostras não selecionadas de centros terciários, como
demonstrado pela taxa de mortalidade intra-hospitalar, o tempo porta-balão e
percentual de pacientes tratados dentro de 90 minutos da chegada ao
hospital. Os escores GRACE, TIMI e Zwolle apresentaram estatística-c
semelhante para os desfechos mortalidade e ECVM, porém o escore PAMI
apresentou um desempenho inferior. As diretrizes europeias para tratamento
do IAM sugerem o uso dos critérios do estudo PAMI-II ou o escore de risco
Zwolle para identificar pacientes de baixo risco com o objetivo de alta
hospitalar precoce25. Por outro lado, não foram emitidas pela última diretriz
americana recomendações específicas sobre o uso de escores de risco em
pacientes com IAM26. O presente estudo mostra que os escores de Zwolle,
TIMI e GRACE podem ser utilizados para identificar pacientes de alto risco
submetidos à ICPp. Nossos resultados também sugerem que os escores de
84
risco devem ser utilizados para identificar pacientes de muito baixo risco. O
subgrupo mais baixo quartil de risco apresentou taxa de mortalidade de 1%
ou menos em todos os escores.
No contexto de IAM, o escore de risco mais apropriado deve
estratificar adequadamente os pacientes para orientar decisões terapêuticas
e tempo de internação hospitalar, incluindo tempo de estada em unidades de
terapia intensiva. Esta estratégia é associada com custos mais baixos, e já se
provou segura e efetiva6-8. O uso de escores validados permite ao médico
obter uma previsão objetiva para um desfecho de interesse, o que é uma
ferramenta valiosa no processo de tomada de decisão. A maioria das
variáveis incluídas nestes modelos é conhecida pelos médicos por serem
associadas com mau prognóstico, mas a integração em um escore de risco
proporciona uma perspectiva mais confiável. O uso de escores de risco
também proporciona aos médicos uma maior familiaridade com estas
variáveis.
O uso de novos dispositivos portáteis com acesso a internet também
pode facilitar a utilização dos escores de risco junto ao leito do paciente.
Outro importante uso dos escores de risco é como uma ferramenta de
pesquisa, para ajuste de diferentes características de base dos pacientes em
avaliações da qualidade assistencial comparando desfechos entre instituições
ou operadores.
Em estudos prévios, a avaliação da acurácia dos escores de risco
dedicados para IAM na prática diária proporcionou resultados discrepantes.
Uma recente meta-análise demonstrou estatística-C combinada de 0,77 para
o escore TIMI e 0,82 para o escore GRACE para desfechos em curto prazo27.
85
Kozieradzka et al. encontraram resultados semelhantes para mortalidade em
30 dias para os escores TIMI, GRACE e Zwolle19. Este estudo incluiu
pacientes tratados no período de 2000 a 2002, e é limitado pela falta de
comparação estatística adequada entre as curvas ROC.
Aragam et al.
encontraram acurácia similar entre os escores TIMI e GRACE para
mortalidade intra-hospitalar (0,84 vs. 0,83) e mortalidade em seis meses de
acompanhamento (0,72 vs. 0,71), mas estes pacientes também foram
tratados há mais de uma década18. Outros estudos foram limitados pela
exclusão de pacientes de alto risco, pequeno número de escores analisados
e desenho retrospectivo28–31.
O escore de Zwolle é o único modelo com variáveis angiográficas,
considerando o resultado da ICPp e a presença de doença de múltiplos vasos
(Tabela S1 nos Materiais Suplementares)17. Os escores de risco são
utilizados geralmente por cardiologistas clínicos, e a necessidade de avaliar
os resultados angiográficos pode explicar por que este escore não se tornou
tão popular como os outros, apesar da acurácia similar14,16,27.
No
nosso
estudo,
a
estatística-C
do
escore
TIMI
não
foi
estatisticamente diferente do escore GRACE. Considerando que o escore
TIMI é mais simples e fácil de aplicar, este achado pode favorecer a sua
utilização na prática clínica diária. O pior desempenho entre os escores foi do
escore PAMI15, e os critérios de seleção restritivos utilizados para
desenvolver este modelo podem explicar a menor acurácia do mesmo.
Outro desafio prático na estratificação de risco se refere aos pacientes
idosos, e todos os escores de risco apresentaram pior desempenho nos
pacientes com mais de 65 anos. É importante destacar que a idade é a única
86
variável presente em todos os escores avaliados, porém pontuada de forma
diferente em cada um deles (Tabela S2 em Materiais Suplementares).
Acreditamos que uma avaliação acurada da influência da idade no
desempenho desses escores de risco necessita ser abordada em estudos
com maior número de pacientes.
Limitações
Algumas limitações deste estudo são dignas de nota. Não havia dados
disponíveis de acompanhamento de longo prazo, o que pode ter influenciado
na acurácia dos escores. No entanto, a mortalidade em 30 dias é o desfecho
clínico principal utilizado em diversos estudos prévios. Apesar do cálculo do
tamanho de amostra realizado previamente, o presente estudo incluiu um
número relativamente pequeno de pacientes. Nossa instituição é um centro
de grande volume (aproximadamente 500 ICPp por ano), e foi optado por
limitar a análise dentro de um prazo de 1 ano para manter os resultados
representativos da prática da ICPp contemporânea. Devido ao poder
estatístico insuficiente, não foi possível avaliar de forma consistente a
acurácia dos escores de risco em idosos (>65 anos) e em muito idosos (>75
anos). Ao comparar os resultados dos estudos que desenvolveram os
escores de risco originais com o presente estudo, deve ser levado em
consideração o diferente perfil de risco das populações. Finalmente, o nosso
estudo excluiu pacientes submetidos à ICPp com sintomas superiores a 12
horas, que apresentariam um menor benefício de uma estratégia de
reperfusão primária.
87
CONCLUSÕES
Os escores TIMI, GRACE e Zwolle apresentaram desempenho similar
como preditores de mortalidade em 30 dias, sugerindo que estes escores
podem ser utilizados para avaliar o prognóstico neste cenário. O escore de
risco PAMI apresentou acurácia significativamente pior que os escores acima
mencionados, e sugerimos que este escore não deva ser utilizado na prática
clínica atual. Pacientes no quartil mais baixo de risco apresentaram uma
mortalidade em 30 dias estimada em 1% ou menos para todos os escores de
risco, sugerindo que um subgrupo de muito baixo risco pode ser identificado.
Os escores GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle não apresentaram acurácia
adequada para predizer ECVM em 30 dias. Nossos resultados reforçam a
importância de avaliações periódicas do desempenho dos escores de risco
na prática clínica diária.
Fontes de financiamento: Este trabalho foi financiado pelo Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia,
Porto Alegre, Brasil.
Potencial conflito de interesses: Os autores declaram não haver conflito de
interesses pertinentes.
88
REFERÊNCIAS
1.
Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al. ExTRACT-TIMI 25
Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis
for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1477-88.
2.
quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.
3.
Montalescot G, Antoniucci D, Kastrati A, et al. Abciximab in primary
coronary stenting of ST-elevation myocardial infarction: a European
meta-analysis on individual patients' data with long-term follow-up. Eur
Heart J 2007;28:443-9.
4.
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. CLARITY-TIMI 28
Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy
for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med
2005;352:1179-89.
5.
Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and
reinfarction
after
1
year
in
the
Thrombus
Aspiration
during
Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study
(TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008;371:1915-20.
6.
Grines CL, Marsalese DL, Brodie B, et al. Safety and cost-effectiveness
of early discharge after primary angioplasty in low risk patients with
acute myocardial infarction. PAMI-II Investigators. Primary Angioplasty
in Myocardial Infarction. J Am CollCardiol 1998;31:967-72.
7.
Kotowycz MA, Syal RP, Afzal R, Natarajan MK. Can we improve length
89
with primary percutaneous coronary intervention? Can J Cardiol
2009;25:585-8.
8.
Kotowycz MA, Cosman TL, Tartaglia C, Afzal R, Syal RP, Natarajan
low-risk primary percutaneous coronary intervention patients (the SafeDepart Trial). Am Heart J 2010;159:117.e1-6.
9.
Maseri A, Rebuzzi AG, Cianflone D. Need for a composite risk
stratification of patients with unstable coronary syndromes tailored to
clinical practice. Circulation 1997;96:4141-2.
10.
Awad HH, Anderson FA Jr, Gore JM, Goodman SG, Goldberg RJ.
from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Heart J
2012;163:963-71.
11.
Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, Lessard D, Yarzebski J. Thirtyyear trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and
acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation
2009;119:1211-9.
12.
register. BMJ Open 2012;2:e000726.
90
13.
Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population
Engl J Med 2010;362:2155-65.
14.
Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death
and myocardial infarction in the six months after presentation with acute
coronary syndrome: prospective multinational observational study
(GRACE). BMJ. 2006;333:1091-4.
15.
Addala S, Grines CL, Dixon SR, et al. Predicting mortality in patients
with
ST-elevation
myocardial
infarction
treated
with
primary
percutaneous coronary intervention (PAMI risk score). Am J Cardiol
2004;93:629-32.
16.
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for STelevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for
risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of
infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102:20317.
17.
De Luca G, Suryapranata H, van 't Hof AW, et al. Prognostic
assessment of patients with acute myocardial infarction treated with
primary angioplasty: implications for early discharge. Circulation
2004;109:2737-43.
18.
Aragam KG, Tamhane UU, Kline-Rogers E, et al. Does simplicity
compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis
of the TIMI and GRACE risk scores. PLoS One 2009;4:e7947
19.
Kozieradzka A, Kamiński KA, Maciorkowska D, et al.GRACE, TIMI,
Zwolle and CADILLAC risk scores--do they predict 5-year outcomes
91
after ST-elevation myocardial infarction treated invasively? Int J Cardiol
2011;148:70-5.
20.
Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI
Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions. Circulation 2011;124:e574-51.
21.
TIMI Study Group. N Engl J Med 1985;312:932-6.
22.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third Universal Definition of
Myocardial Infarction. Circulation 2012;126:2020-35.
23.
Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a
receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology 1982;143:2936.
24.
DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas
nonparametric approach. Biometrics 1988;44:837-45.
25.
Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg
PG, James SK, Atar D, et al. Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:
The Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 2012;33:2569-619.
92
26.
Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 Focused Updates:
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused
Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary
Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a
report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2009;120:2271-306.
27.
D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, et al. TIMI, GRACE and
alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of
40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies
on 31,625 patients. Contemp Clin Trials 2012;33:507-14.
28.
Lev EI, Kornowski R, Vaknin-Assa H, et al. Comparison of the predictive
value of four different risk scores for outcomes of patients with STelevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous
coronary intervention. Am J Cardiol 2008;102:6-11.
29.
Martinoni A, De Servi S, Politi A, et al. Defining high-risk patients with
ST-segment elevation acute myocardial infarction undergoing primary
percutaneous coronary intervention: a comparison among different
scoring systems and clinical definitions. Int J Cardiol 2012;157:207-11.
30.
Méndez-Eirín E, Flores-Ríos X, García-López F, et al. Comparison of
the prognostic predictive value of the TIMI, PAMI, CADILLAC, and
GRACE risk scores in STEACS undergoing primary or rescue PCI. Rev
Esp Cardiol (Engl Ed) 2012;65:227-33.
93
31.
Selvarajah S, Fong AY, Selvaraj G, Haniff J, Uiterwaal CS, Bots ML. An
Asian validation of the TIMI risk score for ST-segment elevation
myocardial infarction. PLoS One 2012;7:e40249.
94
Tabela 1 - Características da amostra
Características
Clínicas
Idade, anos
(n=501)
60,5 ± 11,8
Fatores de risco para DAC
Sexo masculino
342 (68)
Hipertensão
335 (67)
Dislipidemia
185 (37)
Tabagismo
212 (42)
História familiar de DAC
158 (32)
Diabetes mélito
94 (19)
IAM
119 (24)
ICP
37 (7)
CRM
17 (3)
Parede anterior
212 (42)
Pressão arterial sistólica, mm/Hg
135 ± 31
Pressão arterial diastólica, mm/Hg
82 ± 19
Frequência cardíaca, bpm
79 ± 20
Classificação de Killip III/IV
27 (5)
Tempo de isquemia, horas
5,2 ± 2,9
Delta T, horas
3,6 ± 2,8
Variáveis angiográficas e do procedimento
Tempo porta-balão, minutos
DAC trivascular
76 [56-105]
96 (19)
95
Tabela 1 - Características da amostra (continuação)
Vaso-culpado: ADA
214 (43)
Stent-direto
165 (33)
Glicoproteína IIb/IIIa
147 (30)
Trombectomia aspirativa
154 (31)
Diâmetro de referência do vaso, mm
3.2 ± 0.49
Comprimento da lesão, mm
17.3 ± 8.5
Estenose
Pré
97 ± 6
Pós
2.9 ± 14
Fluxo TIMI grau 2/3
Pré
135 (27)
Pós
468 (93)
Os resultados são expressos como média ± DP ou n (%); tempo porta-balão é apresentando
como mediana [intervalo interquartil].
ADA, artéria coronária descendente anterior; CRM, cirurgia de revascularização do
miocárdio; DAC, doença arterial coronariana; IAM, infarto agudo do miocárdio; ICP,
intervenção coronariana percutânea
96
Tabela 2 - Comparação das curvas ROC entre os escores para predizer
mortalidade em 30 dias.
TIMI ~
TIMI ~
TIMI
PAMI ~
PAMI ~
GRACE
PAMI
GRACE
~Zwolle
GRACE
Zwolle
~
Zwolle
Diferença
0.05
0.03
0.01
0.09
0.05
0.04
Erro-padrão
0.03
0.03
0.04
0.03
0.04
0.04
IC 95%
0.00 -
-0.03 -
-0.06 -
0.02 -
-0.04 -
-0.04 -
0.11
0.09
0.08
0.15
0.13
0.12
Estatística z
1.84
1.07
0.20
2.59
1.11
0.94
P
0.07
0.28
0.84
0.27
0.34
entre as
áreas
<0.01
IC, intervalo de confiança; ROC, características de operação do receptor.
97
Figura 1 - Fluxograma do estudo.
IAM, infarto agudo do miocárdio; ICPp, intervenção coronariana percutânea
primária.
98
Figura 2 - Curvas ROC: Eventos cardiovasculares maiores em 30 dias.
99
Figura 3 - Curvas ROC: mortalidade em 30 dias
.
100
Figura 4 - Risco de óbito em 30 dias (%) de acordo com os quartis de risco.
101
Acurácia dos escores de risco em pacientes submetidos a intervenção
coronariana percutânea primária na prática clínica diária
Anibal P. Abelina, MD, Renato B. Davida, MD, Carlos A. Gottschalla, MD,
PhD, e Alexandre S. Quadrosa, MD, PhD
MATERIAL SUPLEMENTAR
102
Tabela S1 - Comparação entre os escores de risco para IAM.
Escore
TIMI
GRACE
Zwolle
PAMI
Características do
estudo
N
ECR
Critérios de inclusão
Desfecho
15060
11389
1791
3252
SIM
NÃO
NÃO
SIM
IAM<6h
SCA
IAM<24h
IAM<12h
Óbito
Óbito (6m)
Óbito (30d)
Óbito (6m)
(30d)
Variáveis
consideradas
Idade
x
x
Pressão arterial
x
x
Frequência cardíaca
x
x
Classificação Killip
x
x
Parede anterior ou
x
x
x
x
x
x
x
x
BRE
Comorbidades
x*
Peso
x
Tempo de isquemia
x
x†
x
Creatinina sérica
x
Parada cardíaca
x
Elevação de
x
biomarcadores
cardíacos
Elevação do
segmento-ST
x
103
Tabela S1 - Comparação entre os escores de risco para IAM (continuação)
Fluxo TIMI pós 2/0-1
DAC trivascular
x
x
BRE, bloqueio de ramo esquerdo; DAC, doença arterial coronariana; ECR, ensaio clínico
randomizado; IAM, infarto agudo do miocárdio. SCA, síndrome coronariana aguda;
*Diabetes mélito, hipertensão arterial sistêmica ou angina.
†Diabetes mélito.
104
Tabela S2 - Variáveis dos escores de risco
ESCORE DE RISCO TIMI
1) Idade 65-74/>75
2/3 pontos
2) PA sistólica <100mmHg
3 pontos
3) Frequência cardíaca >100 bpm
2 pontos
4) Classificação Killip II-IV
2 pontos
5) IAM parede anterior ou BRE
1 ponto
6) Diabetes, HAS ou angina
1 ponto
7) Peso <67 Kg
1 ponto
8) Tempo para o tratamento >4 horas
1 ponto
ESCORE DE RISCO GRACE
1) Idade
2) Frequência cardíaca
3) PA sistólica
4) Creatinina sérica
5) Classificação Killip
6) Parada cardíaca
7) Elevação de biomarcadores cardíacos
8) Elevação do segmento-ST
ESCORE DE RISCO PAMI
1) Idade 65-74/>75
3/7 pontos
2) Classificação Killip II-IV
2 pontos
3) Frequência cardíaca >100 bpm
2 pontos
4) Diabetes
2 pontos
5) IAM parede anterior ou BRE
2 pontos
105
Tabela S2 - Variáveis dos escores de risco (continuação)
ESCORE DE RISCO ZWOLLE
1) Classificação Killip 2/3-4
4/9 pontos
2) Fluxo TIMI pós 2/0-1
1/2 pontos
3) Idade > 60
2 pontos
4) DAC trivascular
1 ponto
5) IAM de parede anterior
1 ponto
6) Tempo de isquemia >4 horas
1 ponto
BRE, bloqueio de ramo esquerdo; DAC, doença arterial coronariana; HAS, hipertensão
arterial sistêmica; IAM,infarto agudo do miocárdio; PA, pressão arterial.
106
7.2 ARTIGO EM INGLÊS
"Artigo publicado no periódico Canadian Journal of Cardiology"
ACCURACY OF DEDICATED RISK SCORES IN PATIENTS UNDERGOING
PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN DAILY
CLINICAL PRACTICE
Short title: Dedicated risk scores in primary PCI
PhD, and Alexandre S. Quadrosa, MD, PhD
From the aInstituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia
(IC/FUC). Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia,
Porto Alegre, Brazil.
Corresponding author:
Alexandre S. Quadros, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de
Cardiologia (IC/FUC), Av. Princesa Isabel, 395, Santana 90.620-001 Porto
Alegre – RS, Brazil. Phone: 55-51-3230.3600 / fax: 55-51-3217.2035; e-mail:
[email protected]
107
ABSTRACT
Background: Comparisons between dedicated risk scores in patients with
ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing primary
percutaneous coronary intervention (pPCI) in the real world clinical practice
are scarce. The aim of this study is to assess the diagnostic performance of
the GRACE, PAMI, TIMI and Zwolle scores in STEMI patients undergoing
pPCI in contemporary clinical practice. Methods: A prospective cohort study
of consecutive patients with STEMI undergoing pPCI between December
2009 and November 2010 in a high-volume tertiary referral center. The
outcomes assessed were major cardiovascular events (MACE) and death
within 30 days. The diagnostic accuracy of the scores was assessed by ROC
curves, and scores were compared by the DeLong method. Results: During
the study period, 501 patients were included. The mean age was 60.5±11.8
years and 68% were male. Within 30 days, 62 patients (12.4%) presented a
MACE and 39 individuals (7.8%) died. All scores were statistically associated
with death and MACE within 30 days (P<0.01). The c-statistic and 95%
confidence intervals for 30-day mortality were as follows: GRACE=0.84 (0.780.90); TIMI=0.81 (0.74-0.87); Zwolle=0.80 (0.73-0.87); and PAMI=0.75 (0.680.82) (P<0.01). There was no statistically significant difference regarding the
accuracy of the TIMI, GRACE and Zwolle scores for 30-day mortality, but the
GRACE score was superior to the PAMI score (P<0.01). Conclusions: The
TIMI, GRACE and Zwolle scores performed equally well as predictors of
mortality in patients who underwent pPCI in current practice. These results
suggest that these scores are suitable options for risk assessment in a realworld setting.
Keywords: Myocardial Infarction; Percutaneous Coronary Intervention; Risk.
108
INTRODUCTION
In recent years, significant advances have been made in the treatment
of ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI)1–5. In current
daily clinical practice there are patients with very low predicted mortality.
These patients could benefit from early discharge from the intensive care unit
and from the hospital, resulting in better clinical care and optimization of
health resources6–9. On the other hand, morbidity and mortality after STEMI
are still high in other subgroups10–13. With the aim of identifying these patients,
dedicated risk scores have been developed, which may allow individualized
management and treatment of patients with STEMI14–17.
A comparison
among these scores is available in Table S1 in Supplementary Materials.
Despite their frequent use, some scores present the limitations of
having been developed more than a decade ago. The inclusion of patients of
randomized clinical trials may also limit their use in current real-world practice.
Evaluations of those scores in populations within contemporary interventional
practice are scarce, as are comparative studies of several scores18,19. The aim
of this study was to assess the diagnostic performance of the GRACE, PAMI,
TIMI and Zwolle risk scores in STEMI patients undergoing pPCI in
contemporary daily clinical practice.
METHODS
Patients
This was a prospective cohort study which consecutively included
patients with STEMI who underwent pPCI at the Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil, from December 2009 to November
109
2010. Our facility is a tertiary referral center that performs approximately 3000
PCIs per year. Primary percutaneous coronary intervention is the routine
STEMI treatment in our institution, and the catheterization laboratory works 24
hours/day, seven days/week. The project was approved by the local Research
Ethics Committee, and all patients received information regarding the study
and provided written informed consent. The authors are responsible for the
design and conduction of the study, analysis, writing and editing, and final
content of the manuscript. No extramural funding was used to support this
work.
The inclusion criterion was STEMI submitted to pPCI as the initial
reperfusion strategy, determined by the assisting physician. STEMI was
defined as typical chest pain at rest associated with ST-segment elevation of
at least 1mm in two contiguous leads in the frontal plane or 2 mm in the
horizontal plane, or typical pain at rest in patients with a new, or presumably
new, left bundle-branch block. The exclusion criteria were delta T above 12
hours, use of lytic therapy as the primary reperfusion therapy for the index
event, age less than 18 years or refusal to participate. Delta T was defined as
the time from the onset of chest pain to hospital arrival.
Primary percutaneous coronary intervention procedures
The medications used in the patient’s initial care and the indications for
pPCI were at the discretion of the medical team. Patients received a bolus
dose of acetylsalicylic acid (300 mg) and clopidogrel (300 to 600 mg). After
conventional coronary angiography, unfractionated heparin was administered
at a dose of 60 U/kg to 100 U/kg and pPCI was performed as previously
110
described20. Aspects related to the procedure, such as access site,
administration of glycoproteinIIb/IIIa inhibitors and adjunctive aspiration
thrombectomy, were left to the operators’ discretion. An intra-aortic balloon
was used only in patients with cardiogenic shock.
Data collection
Patients were interviewed by one of the investigators (AA, RD) on
hospital admission, and clinical, angiographic, and laboratory data were
collected using a standard questionnaire. Blood samples for laboratory tests
were collected from all patients at admission. Angiography was performed in
at least 2 different views by experienced operators using a previously
validated digital electronic system (Siemens Axiom Artis, Munich, Germany).
Intracoronary nitroglycerin was routinely administered at a dose of 200 µg
before measurements. Coronary flow before and after the procedures was
assessed and described according to the TIMI criteria21.
Outcomes and follow-up
All patients were visited daily during the in-hospital period by one of the
investigators (AA, RD) to assess in-hospital events. The occurrence of events
one month after the index event was evaluated through a telephone call and
review of medical records. All-cause mortality and major cardiovascular
events (MACEs) were assessed and registered by one of the study
investigators. MACEs were defined as a combination of all-cause mortality,
new acute myocardial infarction (MI) or stroke. New MI was defined by
recurrent chest pain with new elevation of serum biomarkers, after the initial
decline of the natural curve, with ST-segment elevation or new Q waves,
111
according to the universal definition of MI22. Stroke was defined as a new,
sudden-onset focal neurological deficit, of presumably cerebrovascular cause,
irreversible (or resulting in death) within 24 hours and not caused by another
readily identifiable cause. Stroke was classified as ischemic or hemorrhagic.
Statistical Analysis
Data were collected in a Microsoft Access database and statistical
analysis was performed using SPSS for Windows 17.0. Results are expressed
as mean ± SD, median [interquartile range] or absolute and relative
frequencies as appropriate. Sample size calculation was performed
considering the smallest area under the ROC curve between the original
scores (0.78) and a 30-day mortality rate of 8%. The minimum sample size for
80% statistical power and a significance level of 0.05 was estimated at 400
patients.
The individual risk scores were calculated as previously published
(Table S2 in Supplementary Materials)14-17. The accuracy of the GRACE,
PAMI, TIMI and Zwolle scores for predicting MACE and 30-day mortality was
assessed through the area below the ROC curve23. Comparison between the
ROC curves was performed with the non-parametric DeLong test, using the
MedCalc software for Windows, version 12.1.4.0 (MedCalc Software,
Mariakerke, Belgium)24. Statistical significance was defined as a two-tailed Pvalue <0.05.
112
RESULTS
Patients
During the study period, 501 patients with STEMI who underwent pPCI
were included, according to the flow chart in Figure 1. In the study period, no
patient received lytic therapy as the primary reperfusion therapy in our
hospital. The baseline sample profile is shown in Table 1. Total ischemic time
was 5.2 ± 2.9 hours, with a delta T of 3.6 ± 2.8 hours. The median door-toballoon time was 76[56-105] minutes, and 71% of the patients were treated
within 90 minutes of hospital arrival.
Outcomes and risk scores
All patients were available for 30-day follow-up. MACEs occurred in 62
patients (12.4%), new MI in 32 cases (6.4%), and the 30-day mortality rate
was 7.8% (n=39). All risk scores were significantly associated with MACE,
and the diagnostic accuracy assessment for combined events is presented in
Figure 2. The Zwolle, GRACE and TIMI scores presented higher accuracy
than the PAMI score for MACE (P < 0.05 for all comparisons). There were no
significant differences between scores on any other comparisons.
All scores were also statistically associated with 30-day mortality
(Figure 3). The GRACE, TIMI, and Zwolle scores presented similar diagnostic
accuracy for death within 30 days, while the diagnostic accuracy of the
GRACE score was higher than that of the PAMI score (Table 2). There was
no statistically significant difference in any other comparisons.
We also addressed the influence of age on the accuracy of the risk
scores. The study population was stratified according to the cut-point of 65
113
years, and 162 patients were identified (32% of the total). In patients with 65
years or less, all risk scores presented statistical significance (P< 0.001) to
the 30-day mortality outcome, but c-statistics were lower than in the total
cohort. In those patients older than 65 years, the GRACE and TIMI risk scores
maintained statistical significance (P< 0.01), while the Zwolle and PAMI risk
scores did not. In this subgroup, c-statistics were lower than in those with 65
years or less for all scores.
Risk of death according to score stratification
Aiming to explore the ability of the scores to identify very low and high
risk patients, we assessed 30-day death rates according to quartiles of risk in
each score (Figure 4). All scores showed a statistically significant linear
relationship with this outcome (P<0.001). Of note, this stratification identified a
subgroup of patients with a 30-day mortality of 1% or less in those within the
1o quartile in all the scores. Those in the highest quartile of risk showed
mortaliy rates of 17-25%.
DISCUSSION
In this study, we demonstrate that dedicated risk scores for STEMI
present adequate accuracy for prediction of 30-day mortality in patients
undergoing pPCI in a contemporary, real-world clinical setting. Our report can
be considered representative of current pPCI practice in tertiary centers, as
demonstrated by the in-hospital mortality rate, door-to-balloon time and
percent of patients treated within 90 minutes of hospital arrival. The GRACE,
TIMI and Zwolle scores presented similar c-statistics for the mortality and
114
MACE outcomes, but the PAMI score performed comparatively poorly. The
ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in
Patients Presenting with ST-segment Elevation suggest the use of schemes
such as the PAMI-II criteria or the Zwolle risk score to identify low-risk patients
with
the
goal
of
early
discharge25.
On
the
other
hand,
specific
recommendations regarding the use of risk scores in STEMI patients were not
addressed in the latest ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with ST-Elevation Myocardial Infarction26. The present study shows that the
Zwolle, TIMI and GRACE scores can be used to identify high-risk patients with
STEMI undergoing pPCI. Besides, our results also support the notion that the
risk scores should be used to identify very low risk patients. The subgroup
within the lower quartile of risk presented a mortality rate of 1% or less in any
of the scores.
In the context of STEMI, the most appropriate risk score should
adequately stratify patients to support therapeutic decisions and the length of
hospital stay, including stay in intensive care units. This approach is
associated with lower costs, and has already proved to be safe and effective6–
8
. The use of validated scoring systems allows the physician to obtain a
numerical prediction for an outcome, which is a valuable tool in the clinical
decision making process. Most variables included in these models are known
to clinicians to be associated with poorer outcomes, but the integration in a
risk score provides a more reliable perspective; incorporating the use of risk
scores will also make clinicians more familiar with those variables. The use of
novel internet portable devices may also facilitate the use of risk scores on the
bedside. Another important use of risk scores is as a research tool, to adjust
115
for different baseline patient characteristics in quality of care assessment
initiatives comparing outcomes among institutions or operators.
In previous studies, the assessment of the accuracy of dedicated risk
scores for STEMI in the daily practice has provided mixed results. A recent
meta-analysis showed a pooled c-statistic of 0.77 for the TIMI score and 0.82
for the GRACE score for short term outcomes27. Kozieradzka et al. found that
the TIMI, GRACE and Zwolle scores had similar results for a 30-day mortality
outcome
19
. This study included patients treated in the 2000-2002 period, and
is limited by the lack of a statistical comparison among the ROC curves.
Aragam and colleagues found similar accuracy of the TIMI and GRACE
scores for in-hospital mortality (0.84 vs. 0.83) and mortality at 6-month followup (0.72 vs. 0.71), but these patients were also treated more than a decade
ago18. Other studies were limited by exclusion of higher-risk patients, low
number of scores analyzed and retrospective design28–31.
The Zwolle score is the only model using angiographic variables, taking
into account the outcome of pPCI and the presence of multivessel disease
(Table S1 in Supplementary Materials)17. Risk scores are generally used by
cardiologists, and the need to evaluate angiographic data may explain why
this score has not become as popular as others, despite similar diagnostic
accuracy14,16,27. In our study, the c–statistic of the TIMI score was not
statistically different from the GRACE score. Considering that the TIMI score
is simpler and easier to apply, this finding may favor its use in daily clinical
practice. The worst performer among the scores was the PAMI score15, and
the restrictive selection criteria used to develop this model might explain this
lower accuracy.
116
Another practical challenge in risk stratification refers to the elderly
patients, and all the risk scores performed worse in those patients over 65
year. It is important to note that age is the only variable contemplated in all of
the scores, but computed differently in each of them (Table S2 in
Supplementary Materials). We believe that an accurate assessment of the
influence of age in the performance of these risk scores will have to be
addressed by further studies with larger number of patients.
Strengths and Limitations
Some strengths and limitations of this study are worthy of note. No data
was available from longer-term follow-up, which could have influenced the
accuracy of the scores. However, 30-day mortality is a clinically relevant
endpoint that has been used in several previous studies. Despite a priori
sample size calculation, the present study included a relatively small number
of patients. Our institution is a high-volume center (approximately 500 pPCIs
per year), and we chose to focus this analysis within a 1-year time frame to
keep results representative of contemporary pPCI practice. Due to insufficient
statistical power, we were not able to consistently assess the diagnostic
accuracy of the risk scores in the elderly (>65 years) and very elderly (>75
years). When comparing the results of original score development studies with
those of the present study, the different risk profile of the patient populations
must be taken into account. Finally, our study excluded patients who
underwent pPCI with a delta-T symptom time above 12 hours, who would
benefit less from a primary reperfusion strategy.
117
CONCLUSIONS
The TIMI, GRACE and Zwolle scores performed similarly as predictors
of 30-day mortality, suggesting that these scores can be used to assess
prognosis in this setting. The PAMI risk score presented significantly worse
diagnostic accuracy than the abovementioned scores, and we suggest that
this score should not be used in contemporary practice. Patients within the
lower quartile of risk had an estimated 30-day mortality of 1% or less
estimated by all the scores, suggesting that a very low risk subgroup can be
identified. The GRACE, PAMI, TIMI and Zwolle scores were not adequately
accurate as predictors of MACE within 30 days. Our results reinforce the
importance of periodic evaluations of the diagnostic accuracy of risk scores in
daily clinical practice.
Funding Sources: This work was funded by the Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre,
Brazil.
Disclosures: None.
118
REFERENCES
1.
Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al. ExTRACT-TIMI 25
Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis
for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1477-88.
2.
quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.
3.
Montalescot G, Antoniucci D, Kastrati A, et al. Abciximab in primary
coronary stenting of ST-elevation myocardial infarction: a European
meta-analysis on individual patients' data with long-term follow-up. Eur
Heart J 2007;28:443-9.
4.
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. CLARITY-TIMI 28
Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy
for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med
2005;352:1179-89.
5.
Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and
reinfarction
after
1
year
in
the
Thrombus
Aspiration
during
Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study
(TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008;371:1915-20.
6.
Grines CL, Marsalese DL, Brodie B, et al. Safety and cost-effectiveness
of early discharge after primary angioplasty in low risk patients with
acute myocardial infarction. PAMI-II Investigators. Primary Angioplasty
in Myocardial Infarction. J Am CollCardiol 1998;31:967-72.
119
7.
Kotowycz MA, Syal RP, Afzal R, Natarajan MK. Can we improve length
with primary percutaneous coronary intervention? Can J Cardiol
2009;25:585-8.
8.
Kotowycz MA, Cosman TL, Tartaglia C, Afzal R, Syal RP, Natarajan
low-risk primary percutaneous coronary intervention patients (the SafeDepart Trial). Am Heart J 2010;159:117.e1-6.
9.
Maseri A, Rebuzzi AG, Cianflone D. Need for a composite risk
stratification of patients with unstable coronary syndromes tailored to
clinical practice. Circulation 1997;96:4141-2.
10.
Awad HH, Anderson FA Jr, Gore JM, Goodman SG, Goldberg RJ.
from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Heart J
2012;163:963-71.
11.
Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, Lessard D, Yarzebski J. Thirtyyear trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and
acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation
2009;119:1211-9.
12.
120
register. BMJ Open 2012;2:e000726.
13.
Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population
Engl J Med 2010;362:2155-65.
14.
Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death
and myocardial infarction in the six months after presentation with acute
coronary syndrome: prospective multinational observational study
(GRACE). BMJ. 2006;333:1091-4.
15.
Addala S, Grines CL, Dixon SR, et al. Predicting mortality in patients
with
ST-elevation
myocardial
infarction
treated
with
primary
percutaneous coronary intervention (PAMI risk score). Am J Cardiol
2004;93:629-32.
16.
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for STelevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for
risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of
infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102:20317.
17.
De Luca G, Suryapranata H, van 't Hof AW, et al. Prognostic
assessment of patients with acute myocardial infarction treated with
primary angioplasty: implications for early discharge. Circulation
2004;109:2737-43.
121
18.
Aragam KG, Tamhane UU, Kline-Rogers E, et al. Does simplicity
compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis
of the TIMI and GRACE risk scores. PLoS One 2009;4:e7947
19.
Kozieradzka A, Kamiński KA, Maciorkowska D, et al.GRACE, TIMI,
Zwolle and CADILLAC risk scores--do they predict 5-year outcomes
after ST-elevation myocardial infarction treated invasively? Int J Cardiol
2011;148:70-5.
20.
Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI
Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions. Circulation 2011;124:e574-51.
21.
TIMI Study Group. N Engl J Med 1985;312:932-6.
22.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third Universal Definition of
Myocardial Infarction. Circulation 2012;126:2020-35.
23.
Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a
receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology 1982;143:2936.
24.
DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas
nonparametric approach. Biometrics 1988;44:837-45.
122
25.
Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg
PG, James SK, Atar D, et al. Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:
The Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 2012;33:2569-619.
26.
Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 Focused Updates:
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused
Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary
Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a
report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2009;120:2271-306.
27.
D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, et al. TIMI, GRACE and
alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of
40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies
on 31,625 patients. Contemp Clin Trials 2012;33:507-14.
28.
Lev EI, Kornowski R, Vaknin-Assa H, et al. Comparison of the predictive
value of four different risk scores for outcomes of patients with STelevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous
coronary intervention. Am J Cardiol 2008;102:6-11.
123
29.
Martinoni A, De Servi S, Politi A, et al. Defining high-risk patients with
ST-segment elevation acute myocardial infarction undergoing primary
percutaneous coronary intervention: a comparison among different
scoring systems and clinical definitions. Int J Cardiol 2012;157:207-11.
30.
Méndez-Eirín E, Flores-Ríos X, García-López F, et al. Comparison of
the prognostic predictive value of the TIMI, PAMI, CADILLAC, and
GRACE risk scores in STEACS undergoing primary or rescue PCI. Rev
Esp Cardiol (Engl Ed) 2012;65:227-33.
31.
Selvarajah S, Fong AY, Selvaraj G, Haniff J, Uiterwaal CS, Bots ML. An
Asian validation of the TIMI risk score for ST-segment elevation
myocardial infarction. PLoS One 2012;7:e40249.
124
Table 1 - Characteristics of the Study Sample
Characteristics
Clinical
Age, years
(n=501)
60.5 ± 11.8
CAD risk factors
Male
342 (68)
Hypertension
335 (67)
Dyslipidemia
185 (37)
Smoking
212 (42)
Family history of CAD
158 (32)
Diabetes mellitus
94 (19)
Medical history
MI
119 (24)
PCI
37 (7)
CABG
17 (3)
Anterior MI
212 (42)
Systolic blood pressure, mm/Hg
135 ± 31
Diastolic blood pressure, mm/Hg
82 ± 19
Heart rate, bpm
79 ± 20
Killip Class III/IV
27 (5)
Ischemic time, hours
5.2 ± 2.9
Delta T, hours
3.6 ± 2.8
Angiographic and procedural variables
Door-to-balloon time, minutes
Three-vessel disease
76 [56-105]
96 (19)
125
Table 1 - Characteristics of the Study Sample (continued)
LAD involvement
214 (43)
Direct-stent placement
165 (33)
Glycoprotein IIb/IIIa
147 (30)
Aspiration thrombectomy
154 (31)
Reference vessel diameter, mm
3.2 ± 0.49
Lesion length, mm
17.3 ± 8.5
Stenosis
Pre
97 ± 6
Post
2.9 ± 14
TIMI grade 2/3 flow
Pre
135 (27)
Post
468 (93)
Results are expressed as mean ± SD or n (%); door-to-balloon time is
expressed as median [interquartile range].
CABG, coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; LAD, left
anterior descending artery; MI, myocardial infarction; PCI, percutaneous
coronary intervention.
126
Table 2 - Comparison of ROC curves between scores for prediction of death
at 30 days.
TIMI ~
TIMI ~
TIMI
PAMI ~
PAMI ~
GRACE
PAMI
GRACE
~Zwolle
GRACE
Zwolle
~
Zwolle
Difference
between areas
0.05
0.03
0.01
0.09
0.05
0.04
Standard error
0.03
0.03
0.04
0.03
0.04
0.04
0.00 -
-0.03 -
-0.06 -
0.02 -
-0.04 -
-0.04 -
0.11
0.09
0.08
0.15
0.13
0.12
z statistic
1.84
1.07
0.20
2.59
1.11
0.94
P
0.07
0.28
0.84
0.27
0.34
95% CI
<0.01
CI, confidence interval; ROC, receiver-operator characteristic.
127
Figure 1 - Study flow chart. STEMI, ST-segment elevation myocardial
infarction; pPCI, primary percutaneous coronary intervention.
128
Figure 2 - Receiver-operator
cardiovascular events at 30 days.
characteristic
curves:
Major
adverse
129
Figure 3. Receiver-operator characteristic curves: Death at 30 days.
130
Figure 4. Risk of death at 30 days (%) according to quartiles of risk.
30
GRACE
ZWOLLE
TIMI
PAMI
25
20
P<0.01
15
10
5
0
1o Quartile
2o Quartile
3o Quartile
4o Quartile
131
ACCURACY OF DEDICATED RISK SCORES IN PATIENTS UNDERGOING
PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN DAILY
CLINICAL PRACTICE
PhD, and Alexandre S. Quadrosa, MD, PhD
SUPPLEMENTARY MATERIALS
132
Table S1 - Comparisons among Dedicated Risk Scores for STEMI
Score
TIMI
GRACE
Zwolle
PAMI
15060
11389
1791
3252
YES
NO
NO
YES
STEMI<6h
All ACS
STEMI<24h
STEMI<12h
Death
Death
Death (30d)
Death (6m)
(30d)
(6m)
Age
x
x
x
x
Blood pressure
x
x
Heart rate
x
x
Killip class
x
x
Anterior STEMI or
x
Trial Characteristics
N
RCT
Inclusion Criteria
Outcome
Variables
Considered
x
x
x
x
x
LBBB
Comorbidities
x*
Weight
x
Ischemia time
x
x†
x
Serum creatinine
x
Cardiac arrest
x
Elevated cardiac
x
biomarkers
ST-segment
deviation
x
133
Table S1 - Comparisons among Dedicated Risk Scores for STEMI
(continued)
Postprocedural
x
TIMI flow 2/0-1
3-vessel disease
x
ACS, acute coronary syndrome; LBBB, left bundle-branch block; RCT,
randomized clinical trial; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction.
*Diabetes mellitus, hypertension or angina.
†Diabetes mellitus.
134
Table S2 - Risk Score Variables
TIMI RISK SCORE
1) Age 65-74/>75
2/3 points
2) Systolic blood pressure <100mmHg
3 points
3) Heart rate >100 bpm
2 points
4) Killip class II-IV
2 points
5) Anterior STEMI or LBBB
1 point
6) Diabetes, hypertension or angina
1 point
7) Weight <67 Kg
1 point
8) Time to treatment >4 hours
1 point
GRACE RISK SCORE
1) Age
2) Heart rate
3) Systolic blood pressure
4) Serum creatinine
5) Killip class
6) Cardiac arrest
7) Elevated cardiac enzymes/markers
8) ST-segment deviation
PAMI RISK SCORE
1) Age 65-74/>75
3/7 points
2) Killip class II-IV
2 points
3) Heart rate >100 bpm
2 points
4) Diabetes
2 points
5) Anterior STEMI or LBBB
2 points
135
Table S2 - Risk Score Variables (continued)
ZWOLLE RISK SCORE
1) Killip class 2/3-4
4/9 points
2) Postprocedural TIMI flow 2/0-1
1/2 points
3) Age > 60
2 points
4) 3-vessel disease
1 point
5) Anterior infarction
1 point
6) Ischemia time >4 hours
1 point
LBBB, left bundle-branch block; STEMI, ST-segment elevation myocardial
infarction.
136
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os escores de risco para IAMCST apresentaram adequada acurácia
para predizer mortalidade dos pacientes submetidos à ICPp na prática clínica
do mundo real. O uso destes escores pode identificar pacientes de baixo
risco candidatos à alta hospitalar precoce, assim como pacientes que
possuem alto risco de mortalidade em curto prazo e que poderiam se
beneficiar de um cuidado mais intensivo. Além do uso clínico, os escores de
risco no contexto da ICPp podem ser uma valiosa ferramenta de pesquisa, ao
ajustar o risco dos pacientes conforme suas características basais,
propiciando a comparação de desfechos entre operadores ou instituições.
137
ANEXOS
ANEXO A - Ficha de Coleta de Dados
138
139
140
141
142
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
143

do arquivo - Programas de Pós

Transcrição

Documentos relacionados

C - SESA - Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo

do arquivo - Programas de Pós

Ponto de Vista Baseado em Evidências

“Headache in Systemic Lupus Erythematous: Results from a

Barema - cp / eceme

Atualização na Síndrome Coronariana Aguda

resumo em PDF

Avaliação de Atividades de Vida Diária (AVD)

Cardiologia no Pronto

leia mais +

Faça aqui o

Resolução CFP n° 25/2001

SCA COM SU PRA -ST ou BRE NOVO SCA SEM SUPRA -ST