Aufnahmeantrag Feuerwehr - Landkreis Neu-Ulm

Aufnahmeantrag
Stadt Neu-Ulm
Feuerwehr
als
aktives Mitglied u. Mitglied im Verein der Freiwilligen Feuerwehr Neu-Ulm
Löschzug
Mitglied der Jugendfeuerwehr
Löschzug
förderndes Mitglied
Löschzug
Auszug aus der Satzung des Feuerwehrvereins:
§ 2 Abs. 1: Der Verein stellt die aktiven Mitglieder als Einsatzkräfte.
Familienname, Vorname
Geburtsort und -tag
Strasse und Hausnummer
Telefon: privat
dienstlich
PLZ, Wohnort, Stadtteil
Angaben zu Kindern
Geburtsdatum
Vorname (ggf. auch abweichender Familienname)
1
2
3
4
Arbeitgeber
selbständig
ja
Ausgeübter Beruf
nein
Firma
Sonstige Angaben
Wehrdienst/
Ersatzdienst
Führerschein
Besondere
Kenntnisse
nicht wehrpflichtig/
ersatzdienstpflichtig
Klassen
Schwimmer
© Stadtverwaltung Neu-Ulm, www.formularcenter.neu-ulm.de
Verwendung als
abgeleistet
Sonderklassen (z.B. KOM, GGVS-Schein, Flurförderfahrzeuge)
Rettungsschwimmabzeichen
Tätigkeiten bei anderen Hilfsorganisationen
Bezeichnung
von-bis
nicht
abgeleistet
sonstige
Erste Hilfe
EDV
(ggf. Zusatzblatt beifügen)
von-bis
Lehrgänge
Dienstgrad
Auszeichnungen
von-bis
Ort
Angaben zur Gesundheit
Art des Gebrechens
Haben Sie ein körperliches oder geistiges Gebrechen?
ja
nein
Hiermit erkläre ich, daß ich von Krankheiten - welche die Dienstfähigkeit in der Feuerwehr beeinträchtigen - frei bin.
Außerdem versichere ich hiermt, daß meine Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
Bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
Bearbeitungsvermerke (Nicht vom Antragsteller auszufüllen)
Antrag eingegangen am
Löschzug
STELLUNGSNAHMEN
Löschzugführer
Annahme befürwortet
Annahme nicht befürwortet
Annahme befürwortet
Annahme nicht befürwortet
Bemerkungen:
Jugendwart
Bemerkungen:
ANTRAGSENTSCHEID
Aufgenommen am
Antrag abgelehnt am
Große Kreisstadt Neu-Ulm
Begründung:
Kommandant
der Freiwilligen Feuerwehr
Neu-Ulm
Bescheid an Antragsteller übersandt am:
EDV erledigt am:
Vordruck: Richard Boorberg Verlag
© FJD Information Technologies AG
Austritt am:
Grund:
Verteiler
Stadt Neu-Ulm, Ordnungsamt
Kommandant (Stammblatt)
Löschzugführer
Jugendwart
Gesamtverein
1. Vorsitzender
Freiwillige Feuerwehr Neu-Ulm e.V.