Tiefe Venen-Thrombose und Lungenembolie

Ein kleiner Ratgeber – Behandlung und
Vorbeugung: Tiefe Venen-Thrombose
und Lungenembolie
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Liebe Leserin,
lieber Leser,
Sie haben diese Broschüre aufgeschlagen, weil Ihre
Ärztin oder Ihr Arzt bei Ihnen eine Tiefe VenenThrombose bzw. eine Lungenembolie festgestellt
hat oder Ihnen aufgrund einer Knie- oder Hüftgelenkersatzoperation eine Thrombose-Prophylaxe
verschrieben wurde. Vielleicht aber auch, weil ein
Mensch, der Ihnen wichtig ist, erkrankt ist und Sie
sich über diese Erkrankung informieren möchten.
So gibt es heute gute Möglichkeiten in der Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen bzw.
Lungenembolien. Diese Broschüre gibt Ihnen einen ersten Eindruck – sie ersetzt aber keinesfalls
ein persönliches Gespräch mit Ihrer Ärztin oder
Ihrem Arzt!
Weitere Informationen finden Sie natürlich auch im
Internet auf: www.gegen-thrombose.de
Thrombosen sind Blutgerinnsel, die sich grundsätzlich in allen Blutgefäßen bilden können. Am
häufigsten treten sie jedoch in den tiefen Beinund Beckenvenen auf. Diese Broschüre möchte vor
allem über das Risiko bei einer Tiefen VenenThrombose bzw. einer Lungenembolie informieren. Sie erfahren auf den folgenden Seiten aber
auch, wie Sie sich mit Hilfe Ihrer Ärztin oder Ihres
Arztes aktiv schützen können.
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Was ist eine Thrombose bzw.
eine Lungenembolie?
Das Wort Thrombose zählt zu den medizinischen
Begriffen, die fast jeder schon einmal gehört hat.
Der Begriff stammt aus der Antike; das altgriechische Wort „thrombós“ bedeutet „Pfropf“. Unter
einer Thrombose versteht man den Verschluss eines
Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus).
Am häufigsten sind die tiefen Bein- und Becken­
venen betroffen. Eine der gefährlichsten Folgen einer
Thrombose ist die Lungenembolie.
Alles im Fluss:
Blutzellen, die ungehindert
durch ein Blutgefäß fließen
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Mehr zum Thema Risikofaktoren und Lungenembolie finden Sie im Kapitel „Welche Risikofaktoren
gibt es?“ bzw. im Kapitel „Welche Folgen kann eine
Thrombose haben?“.
Thrombosen, die am häufigsten in den Beinvenen
entstehen, können zum einen das Gewebe des
betroffenen Beines schädigen. Zum anderen kann
sich das Blutgerinnsel lösen und mit dem Blutstrom
fortgeschwemmt werden. Gelangt das Gerinnsel
zur Lunge und verstopft dort ein Blutgefäß, spricht
man von einer Lungenembolie. Dabei handelt es
sich um eine lebensgefährliche Komplikation, die
schwere gesundheitliche Folgen haben kann. Eine
Lungenembolie zu vermeiden, hat deshalb für
Ärzte höchste Priorität. Es gibt Situationen, bei
denen das Risiko, eine Thrombose zu erleiden, besonderes hoch ist. In diesen Situationen ist eine
Thrombose-Prophylaxe empfehlenswert. Patienten,
die eine akute Thrombose bzw. eine Lungenembolie
haben, müssen umgehend behandelt werden.
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Wie entstehen Thrombosen?
Blutgerinnung schützt den Körper
Blutgerinnsel entstehen dadurch, dass das Blut
verklumpt. Wir alle kennen das von kleinen Wunden wie z. B. Schnittwunden: Die Wunde hört
schnell auf zu bluten, da das Blut verklumpt und
eine schützende Kruste bildet. Die Wunde heilt ab.
Die für die Heilung so wichtige Gerinnung kann
aber dann zu ernsthaften Komplikationen führen,
wenn sie innerhalb der Blutgefäße stattfindet.
Denn: Blutgerinnsel, die sich hier bilden, können
u. a. in die Lunge wandern und dort eine Lungenembolie verursachen.
Drei Hauptfaktoren tragen zu einer Thrombosebildung bei:
• Verlangsamung des Blutflusses
(z. B. ruhigstellende Verbände, Bettlägerigkeit)
• Verletzungen der Gefäßwand
(z. B. bei Operationen)
• Veränderungen im Blut
Die Blutgerinnung
sorgt dafür, dass
Wunden abheilen.
Mehr zu den Risikofaktoren erfahren Sie im Kapitel
„Welche Risikofaktoren gibt es?“.
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Gesunde Venenklappen und Muskelpumpe sind
von großer Bedeutung
Der Rückfluss des Blutes über die Beinvenen wird
durch die Venenklappen und die Muskelpumpe
gefördert. Bei den Venenklappen handelt es sich
um taschenförmige Ausstülpungen der Gefäßinnenwand, die wie eine Art Rückschlag-Ventil
funktionieren. Sie lassen das Blut nur in eine Richtung, nämlich zurück zum Herzen fließen.
Venenklappe –
eine Art Rückschlag-Ventil
Vene
Richtung des Blutflusses
zum Herzen hin
Venenklappe
Lokalisation und Entstehung einer
Tiefen Venen-Thrombose und Lungenembolie
Das Venenklappensystem wird durch die Muskelpumpe unterstützt. Zieht sich die Fuß- und Beinmuskulatur zusammen, wird Druck auf die Venen
ausgeübt und das Blut zum Herzen hin gepresst.
Durch die Bewegung der Muskeln wird der venöse
Blutstrom unterstützt.
Lungenembolie
Viele Reisende kennen das Anschwellen der Beine
während eines längeren Fluges – die Muskelpumpe
wird dann durch das lange Sitzen beeinträchtigt.
Besserung tritt ein, wenn man aufsteht und sich
bewegt – die Muskelpumpe wird wieder aktiviert.
Embolisierung
(In die Lunge verschleppter
Gefäßpfropf)
Thrombus
Tiefe
BeinvenenThrombose
(Gerinnsel)
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Welche Risikofaktoren gibt es?
Wer sein Risiko kennt, ist der Erkrankung
einen Schritt voraus!
• Venenschwäche / vorbestehendes Krampfaderleiden
• Große Operationen oder schwere Verletzungen
• Krebserkrankungen
• Längere Bettruhe oder Ruhigstellung
• Schwangerschaft und Wochenbett
• Einnahme bestimmter Medikamente
(z. B. Antibabypille, Hormonersatztherapie
in den Wechseljahren)
• Angeborene oder erworbene Blutgerinnungsstörungen
• Übergewicht
• Alter über 40 Jahre
• Vorkommen von Thrombosen / Embolien in der Familie
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Große Operationen an den Beinen
Größere orthopädische Operationen am Bein, z. B.
das Einsetzen einer Hüft- oder Kniegelenkprothese, stellen im Hinblick auf die Thrombose ein
hohes Risiko dar. Zum einen handelt es sich dabei
um große operative Eingriffe, zum anderen ist
damit eine Phase der Bewegungseinschränkung
verbunden.
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Wie lässt sich eine Thrombose erkennen?
Symptome selbst erkennen
Folgende Beschwerden können ein Anzeichen für
eine Tiefe Venen-Thrombose sein. Bitte kontaktieren
Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, wenn Sie eines oder
mehrere dieser Symptome bemerken:
Leider werden viele Thrombosen gar nicht bemerkt, da sie oft auch ohne Beschwerden (asymptomatische Thrombose) auftreten.
Mehr zu den Risikofaktoren finden Sie im Kapitel
„Welche Risikofaktoren gibt es?“.
• Ein geschwollenes Bein mit Schwere- und/oder
Spannungsgefühl. In seltenen Fällen sind beide
Beine betroffen.
• Schmerzen können ebenfalls auftreten. Diese
fühlen sich meist wie ein Muskelkater an. Häufig
handelt es sich um einen Druckschmerz an der
Wade und/oder an der Oberschenkelmuskulatur
sowie Fußsohlenschmerz.
• Überwärmung oder Blaufärbung der Haut am
herabhängenden Bein.
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Das Hochlegen der Beine
lindert schnell einige Symptome –
es ändert aber nichts an der Ursache.
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Diagnosemöglichkeiten beim Arzt
Bei Verdacht auf eine Thrombose können Ärzte
mit folgenden Untersuchungen feststellen, ob sich
ein Gerinnsel gebildet hat:
• Phlebographie: Diese Methode wird angewandt,
um Gefäßverläufe und Strömungsverhältnisse
darzustellen. Ein Kontrastmittel wird in eine Fußrückenvene gespritzt. Diese Methode wird selten
eingesetzt.
• Kompressions-Sonographie: Diese Ultraschalluntersuchung wird am häufigsten angewandt.
Mit dem Schallkopf des Geräts drückt der Arzt
auf die Vene und prüft so, ob sie „frei“ ist oder ob
eine Thrombose besteht.
• Farbdoppler-Sonographie: Hier handelt es sich
ebenfalls um ein Ultraschallverfahren. Die Blutströme werden farblich dargestellt.
• Computertomographie und Magnetresonanz­
tomo­graphie können auch Anwendung finden.
• D-Dimere sind bestimmte Abbauprodukte, die
während der Entstehung und Auflösung von Blutgerinnseln gebildet werden. Sie können im Blut
nachgewiesen werden (Labortest).
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Im persönlichen
Gespräch mit Ihrer
Ärztin oder Ihrem Arzt
lassen sich Fragen
am besten klären.
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Welche Folgen kann eine Thrombose haben?
Postthrombotisches Syndrom
Dieses tritt vor allem nach Thrombosen im Oberschenkel auf und beruht auf einer bleibenden
Beschädigung der tiefen Venenklappen. Dadurch
kann die Vene das Blut nicht vorwärtstreiben und es
kommt zum Rückstau des Blutes. In der Folge
findet eine Umleitung des Blutes in die oberflächlichen Venen statt und Krampfadern können sich
entwickeln. Zusätzlich kann es zu einer Schwellung
und einer meist braunen Verfärbung der Haut
kommen. Schließlich kann ein Geschwür am Unterschenkel (Ulcus cruris) entstehen.
Wer gut informiert ist, kann
im Ernstfall schnell reagieren.
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Lungenembolie
Die Lungenembolie gehört zu den Folgen einer
Thrombose, die am gefährlichsten sind, denn
sie kann sogar tödlich enden. In Deutschland
sterben jährlich ca. 40.000 Menschen an einer
Lungenembolie 1. Das Risiko einer Embolie können Sie minimieren, indem Sie die ThromboseProphylaxe gewissenhaft einhalten bzw. auf
die Anzeichen einer Thrombose reagieren (Kapitel „Wie lässt sich eine Thrombose erkennen?“).
Kommt es jedoch erstmal zu einer Lungenembolie, ist schnelles Handeln gefragt.
Bitte wählen Sie bei folgenden Anzeichen umgehend 112 und rufen Sie den Rettungswagen:
embolie
ner Lungen
Symptome ei
ter Puls,
- beschleunig
Her zrasen,
de,
Angstzustän
rüche
Schweißausb
- Atemnot
all
- Blutdruckabf
im
- Schmer zen
Brustbereich
Bluthusten)
- Husten (evtl.
and
- Schockzust
- Fieber
1 Vgl. Konstantinides, S., Klinikarzt 2012, 41: 396-401
Bei der Lungenembolie
kann die Atemfunktion
beeinträchtigt werden.
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Wie lässt sich eine Lungenembolie erkennen?
Symptome einer Lungenembolie
Eine Lungenembolie zu erkennen ist, aufgrund der
unspezifischen Symptome, nicht immer einfach.
Patienten äußern jedoch häufig Beschwerden wie
Atemnot, Schmerzen im Brustkorb, Synkope (Ohn-
macht), Fieber, Husten und/oder blutigen Auswurf.
Die Symptome sind meistens abhängig von der
Größe des Gerinnsels (Embolus) und vom persön­
lichen Gesundheitszustand.
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Zur Diagnose einer Lungenembolie können
verschiedene Untersuchungen durchgeführt
werden, wie:
• Lungenszintigraphie: Durch dieses Verfahren kann
die Lungendurchblutung bzw. die Lungenbe­
lüftung untersucht werden. Mit Hilfe der Ergebnisse kann dann eine mögliche Lungenembolie
diagnostiziert werden.
• Röntgen-Aufnahmen des Brustkorbes, EKG und
Blutgasanalyse
• Kompressions-Sonographie
• Computertomographie und Magnetresonanztomographie
• Test auf D-Dimere
• Lungenszintigraphie
• Echokardiographie
• Echokardiographie: Diese Herzultraschall-Untersuchung ist eine Routinemethode zur Diagnose
von Herz-Erkrankungen. Durch die bildhafte Dar­­
stellung der Herzaktion können u. a. krankhafte
Veränderungen oder Schäden erkannt werden.
Mehr über die Behandlung erfahren Sie auf Seite 17.
Welche dieser Untersuchungsmethoden zum Ein­
satz kommt, entscheidet im jeweiligen Fall die Ärztin
oder der Arzt. Da die Lungenembolie ein sehr
ernsthaftes Krankheitsbild ist, muss sie sofort behandelt werden.
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Welche Folgen kann eine Lungenembolie haben?
Die Größe des Blutgerinnsels und der persönliche
Gesundheitszustand des Patienten spielen eine
wichtige Rolle für den weiteren Verlauf einer
Lungenembolie. Wenn das Blutgerinnsel sich nicht
ganz auflöst, kann die Erkrankung in ein chronisches Stadium übergehen. So entwickelt sich eine
sog. chronische thromboembolische pulmonale
Hypertonie. Dies ist ein Anstieg des Blutdrucks im
Lungenkreislauf, der zur Herzinsuffizienz führen
kann.
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?
Behandlung der Tiefen Venen-Thrombose und
Lungenembolie: Welche Möglichkeiten gibt es?
Behandlung einer bestehenden Thrombose
Die Behandlung bestehender Thrombosen zielt
vor allem darauf ab, Folgeerkrankungen wie zum
Beispiel eine Lungenembolie zu verhindern. Hier
stehen heute gute Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Entscheidend für den Erfolg einer Behandlung ist allerdings, dass Sie sich genau an die
Therapieanweisungen halten.
Behandlung einer bestehenden Lungenembolie
Bei einer akuten Lungenembolie müssen die
Patienten sofort in ein Krankenhaus gebracht
werden. Hier erfolgt i. d. R. eine Behandlung mit
Sauerstoff, Schmerzmitteln und sog. Gerinnungshemmern. Einige Patienten erhalten zusätzlich
eine Lyse-Therapie. Dabei werden bestimmte Medikamente eingesetzt, um den Blutpfropf, der die
Verstopfung verursacht, aufzulösen. In Ausnahmefällen kommt auch eine operative Behandlung
in Frage.
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Prophylaxe der Tiefen Venen-Thrombose und
Lungenembolie: Welche Möglichkeiten gibt es?
Prophylaxe nach der Operation:
Spritze oder Tablette sorgt für Schutz
Jeder, der einmal im Krankenhaus operiert wurde,
kennt das wahrscheinlich: Nach der Operation verabreicht die Schwester eine Spritze. Dabei handelt
es sich meist um ein Heparin, einen Wirkstoff, der
das Blut verdünnt und damit einer Thrombose vorbeugt. Nach größeren Operationen gehört die
Thrombose-Prophylaxe zur klinischen „Grundversorgung“.
Prophylaxe nach der Operation:
Nicht-medikamentöse Therapien
So einfach es erscheinen mag: Eine wichtige vorbeugende Maßnahme ist die frühzeitige Mobili­
sierung, d. h. die körperliche Aktivierung. Mancher
soeben erst operierte Patient wird sich fragen, warum man ihn schon am Tag danach zum Aufstehen
bewegt. Ziel dieser Maßnahme ist eine aktive
Thrombose-Prophylaxe.
Weitere wichtige Maßnahmen sind Kompressionsverbände bzw. das Tragen von Kompressionsstrümpfen. Durch den äußeren Druck (Kompression), den diese ausüben, unterstützen sie die
Muskelpumpe. Auch wenn sie oftmals als lästig
oder unbequem empfunden werden: Kompressionsstrümpfe sind ein unterstützendes Mittel zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen.
Aus gutem Grund, denn auf diese Weise kann das
Risiko gefährlicher Komplikationen erheblich gesenkt werden. Seit einiger Zeit gibt es neben der
Spritze auch Medikamente, die als Tablette eingenommen werden können. Diese Tabletten werden
derzeit jedoch ausschließlich nach Einsatz neuer
Hüft- oder Kniegelenke verabreicht.
Damit diese aber auch richtig wirken, ist es sehr
wichtig, sie regelmäßig und nach Anweisung des
Arztes einzunehmen.
Ihr Arzt wird über die Art und den Zeitraum der
weiteren Maßnahmen entscheiden.
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•Kompressionstherapie: Kompressionsstrümpfe und
Venenverbände sorgen dafür, dass sich die Venen­
klappen wieder schließen und der Blutkreislauf in
Gang kommt. Eine Kompressionstherapie kann
die Entstehung eines Postthrombotischen Syndroms
verhindern.
Gute Therapien
geben Grund
zum Optimismus.
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Prophylaxe und Behandlung der Tiefen VenenThrombose und LE: Welche Medikamente gibt es?
Seit über 80 Jahren werden zur Prophylaxe und
Behandlung Tiefer Venen-Thrombosen und Lungenembolie blutverdünnende Therapien eingesetzt. Fazit: Neben Heparinen und Vitamin-K-
Antagonisten, werden heute zwei neue wirksame Substanzklassen eingesetzt, die bestimmte
Gerinnungsfaktoren im Blut „blockieren“(FaktorXa-Hemmer und Thrombinhemmer).
Hier eine kurze Übersicht:
1930er
1950er
Frühe 1980er
Heparine
Vitamin-K-Antagonisten
Niedermolekulares
Heparin
(Spritze/Infusion)
(Tabletten zum Einnehmen)
Faktor-Xa-Hemmer
blockieren das Gerinnungsenzym
Faktor Xa.
(Spritze)
Thrombinhemmer
blockieren das Gerinnungsenzym
Thrombin (Faktor IIa).
Späte 1980er/90er
Natürliche/Synthetische
Indirekte Xa-Inhibitoren
Direkte
Thrombininhibitoren
(Spritze)
(Spritze/Infusion)
ab 2008
Direkte Xa-Inhibitoren
Direkte Thrombininhibitoren
(Tabletten zum Einnehmen)
(Kapseln zum Einnehmen)
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s?
Was sind Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten)?
Die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten erfordert
– neben der regelmäßigen Tabletteneinnahme –
auch eine kontinuierliche Überwachung der
Gerinnung, des INR-Werts (internationalisierte
normalisierte Ratio), früher des Quick-Werts.
Welche Therapie für den einzelnen Patienten am
besten geeignet ist, entscheidet der Arzt individuell
nach einer sorgfältigen Abwägung von Nutzen
und Risiko.
Bestimmte Nahrungsmittel
können die Wirkung von
Vitamin-K-Antagonisten
beeinflussen.
Um einen Schutzeffekt zu erreichen, wird ein INR
von 2 – 3 angestrebt. Wird die Gerinnung stärker
gehemmt, steigt das Risiko, dass es zu Blutungen
kommt. Wird die Gerinnung zu wenig gehemmt,
steigt das Thromboserisiko. Um das zu verhindern,
wird die INR regelmäßig kontrolliert. Jeder Mensch
reagiert anders auf die Einnahme von Vitamin-­
K-Antagonisten und benötigt eine individuelle
Dosierung.
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Cumarine – Wichtig zu wissen!
Fazit: Die Therapie mit
Vitamin-K-Antagonisten
bietet Schutz, erfordert
jedoch einen hohen
Aufwand und ein hohes
Maß an Disziplin.
Hier gibt es einige Faktoren, die die Wirkung der
Vitamin-K-Antagonisten beeinflussen und daher
berücksichtigt werden müssen:
• die Einnahme vieler Medikamente
• Nahrungsmittel mit hohem Vitamin-K-Gehalt,
zum Beispiel: Blattsalat, Blumenkohl, Bohnen,
Broccoli, Petersilie, Endivie, Feldsalat, Kopfsalat,
Linsen, Mangold, Porree, Rosenkohl, Rotkohl,
Sauerampfer, Schnittlauch, Spinat, Wirsing,
Zwiebel …
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Behandlung der Tiefen Venen-Thrombose und
Lungenembolie: Wie sehen die neuen Therapien aus?
Direkte orale Faktor-Xa-Hemmer
Seit Kurzem gibt es zur Behandlung von Thrombosen
und Lungenembolien eine wirksame Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten: Einen Faktor-Xa-Hemmer.
Seine gerinnungshemmende Wirkung hat der FaktorXa-Hemmer bereits bei anderen Erkrankungen unter
Beweis gestellt. Eine routinemäßige Kontrolle der
Gerinnung ist nicht mehr notwendig. Ein Fortschritt,
der Betroffenen den Alltag erheblich erleichtern kann.
Bitte sprechen Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt über
die für Sie geeignete Therapie-Möglichkeit.
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Was kann man selbst tun? Es gibt einige Grundregeln, wie man Thrombose
und damit die Gefahr einer Lungenembolie vermeiden kann. Nachfolgend finden Sie wichtige
Empfehlungen, mit denen man aktiv der Bildung
von Beinvenen-Thrombosen entgegenwirken kann.
Übungen zur Aktivität der Muskel-Venenpumpe 1
Nach einer Verletzung oder Operation sollten Sie
sich so früh wie möglich bewegen. Aktive Bewegungsübungen helfen, die Muskeln zu aktivieren
und die Venen in den Beinen zu trainieren. Bewegungen der Muskeln von den Fußsohlen bis zu
den Oberschenkeln unterstützen die Venen bei
ihrer Arbeit, das Blut zu pumpen. Diese „Muskelpumpe“ ist die stärkste Antriebskraft für Ihre
Venen. Auch wenn Sie einen Verband oder eingegipste Gliedmaßen haben, gilt grundsätzlich: Alle
freien Gliedmaßen dürfen bewegt werden!
•Beherzigen Sie den Merkspruch SSS-LLL: Sitzen
und Stehen ist Schlecht – Lieber Liegen oder
Laufen.
•Treiben Sie möglichst oft und regelmäßig Sport.
Günstig sind Laufen, Walken, Schwimmen oder
auch Radfahren.
•
Halten Sie Ihr Gewicht unter Kontrolle, denn
Übergewicht belastet die Venen, aber auch das
Herz und den Kreislauf.
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1. Übung: Zehen beugen und strecken 1
Sie liegen auf dem Rücken, die Arme locker neben dem Körper,
die Fußspitzen zeigen nach oben. Beugen und strecken Sie nun
Ihre Fußspitzen. 15 Wiederholungen.
2. Übung: Ferse und Spitze rollen 1
Sie sitzen auf einem Stuhl und stellen Ihre Füße flach auf den
Boden. Heben Sie die Fußspitzen beider Füße an und drücken Sie
dabei die Fersen fest auf den Boden. Kurz halten, danach beide
Füße mit Druck auf die Zehenspitzen abrollen und die Fersen anheben. 15 Wiederholungen.
Wichtig:
Diese Übungen können Sie mehrmals täglich durchführen, je öfter, desto besser. Fragen Sie in
Ihrer Arztpraxis, welche Übungen Ihnen außerdem noch helfen können.
Copyright:
1 Patienteninformation „Tiefer Venenthrombose vorbeugen“, Hrsg. Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de), Version 1.0, Juni 2010
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Weitere Fragen?
Diese Broschüre gibt nur einen kleinen Einblick in
das Thema Tiefe Venen-Thrombose und Lungenembolie. Sie kann das persönliche Gespräch mit
Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt nicht ersetzen. Wenn
Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte
an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt – Sie haben außerdem die Möglichkeit, unsere kostenfreie Bayer
Service-Nummer anzurufen oder unsere Internetseite zu besuchen:
Kostenfreie Service-Nummer:
0800 – 927 35 86 (8 – 18 Uhr an Werktagen)
www.gegen-thrombose.de
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Weitere Informationen erhalten Sie unter:
Bayer Vital GmbH
Kostenfreie Service-Nummer:
0800 – 927 35 86 (8 – 18 Uhr an Werktagen)
www.gegen-thrombose.de
Praxisstempel
L.DE.GM.12.2012.0960 Art. Nr. 81475350
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