Thrombosebehandlung

Thrombosebehandlung. Einfach für alle.
ThromboseRatgeber
Patienteninformation
Inhaltsverzeichnis
Was ist eine Thrombose?
4
Wie häufig kommen Thrombosen vor?
5
Wie entstehen Thrombosen?
6
Welches sind die Risikofaktoren für Thrombosen? 8
Wie kann ich mein Thromboserisiko minimieren? 11
Liebe Patientin, lieber Patient,
viele Menschen haben ein erhöhtes Risiko, eine
Thrombose – also ein Blutgerinnsel in einem
Blutgefäß – zu entwickeln. Das Risiko ist in
bestimmten Situationen, zum Beispiel nach einer
Operation, besonders hoch. Venenthrombosen,
um die es in dieser Broschüre geht, entstehen
meistens in den tiefen Beinvenen. Sie können lebensgefährliche Komplikationen haben
und zu bleibenden Schäden an den Beinen
führen. Thrombosen sind heute gut behandelbar. Besonders wichtig ist aber die wirksame
Vorbeugung bei erhöhtem Risiko. Erfahren Sie
hier – kurz und übersichtlich – alles, was Sie zur
Thrombose wissen und beherzigen müssen.
Wie erkenne ich eine Thrombose?
13
Welche akute Komplikation droht bei einer
Thrombose?
14
Gibt es Folgeschäden nach Thrombosen?
15
Wie stellt der Arzt die Thrombose fest?
16
Welche Behandlungsmöglichkeiten
der tiefen Venenthrombose gibt es?
18
Wie sieht die Thromboseprophylaxe mit
niedermolekularem Heparin (NMH) aus? 20
Wie verträglich ist niedermolekulares Heparin?
22
3
Was ist eine Thrombose?
Ein Thrombus (vom griechischen Wort thrombos
= Klumpen, Pfropf abgeleitet) ist ein Blutgerinnsel an der Innenwand eines Blutgefäßes. Eine
Thrombose ist also eine Erkrankung, die durch
einen Thrombus ausgelöst wird, der ein Blutgefäß verstopft. Thrombosen können in Arterien oder Venen entstehen. Venenthrombosen
entwickeln sich meistens in den tiefen Bein- oder
Beckenvenen (tiefe Venenthrombosen – TVT).
Wie häufig kommen
­Thrombosen vor?
Jedes Jahr erkranken in Deutschland zwischen 80.000 und 100.000 Menschen an einer
Thrombose. In über 90 Prozent der Fälle handelt
es sich um eine tiefe Beinvenenthrombose. Das
genaue Risiko bei TVT auch eine Lungenembolie
zu erleiden ist unbekannt.
Löst sich ein frischer Thrombus ab und wird mit
dem Blutstrom weggeschwemmt, ist er zum
Embolus (griechisch embolos = Keil, Kolben)
geworden. Wird dieser Embolus in einem Gefäß
angeschwemmt, das er verstopft, haben wir
eine Embolie. Abgerissene Blutgerinnsel aus den
Bein- oder Beckenvenen können über das Herz
in die große Lungenarterie gelangen und sich in
einem ihrer Äste festsetzen. Das ist die gefürchtete Lungenembolie.
Blutgerinnung
Die Blutgerinnung soll den Körper nach
einer­Verletzung vor einer zu starken Blutung
schützen. Dazu erzeugt sie über eine schnell
ablaufende Reaktionskette den körpereigenen
„Klebstoff“ Fibrin. Er verklebt die Blutplättchen
(Thromboyzten) zu einem Blutgerinnsel, um die
verletzte Stelle abzudichten. Noch während dies
geschieht, wird die Gerinnungsaktivierung schon
wieder abgestellt und ein nicht mehr benötigtes
Blutgerinnsel wieder aufgelöst (Lyse). Nur wenn
dieses wohl balancierte Gleichgewicht aus Gerinnung und Lyse massiv gestört ist, kann sich ein
größeres Gerinnsel dauerhaft in einem Blutgefäß
bilden.
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Dennoch versterben jährlich 5-mal mehr Menschen an einer Lungenembolie als an einem
Ver­kehrsunfall. Zusätzlich entwickeln bis zu
40 Prozent der Patienten mit einer TVT innerhalb
von 10 Jahren Folgeschäden im Sinne eines
postthrombotischen Syndroms (siehe S. 15).
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Wie entstehen Thrombosen?
Eine Reihe von Ursachen begünstigt das Entstehen von Thrombosen. Diese Ursachen können
angeboren oder erworben sein oder aus besonderen Situationen resultieren. Rudolf Virchow hat
schon im Jahr 1856 drei Bedingungen definiert,
unter denen das Thromboserisiko erhöht ist:
• Das Blut fließt langsam.
• Die Innenwand des Blutgefäßes ist verletzt
oder krankhaft verändert.
• Es liegt eine Gerinnungsneigung (Thrombo­
philie) vor. Dabei verläuft entweder die
Blutgerinnung stärker oder entstandene
Blutgerinnsel werden schlechter aufgelöst.
Beinvenen, Muskelpumpe,
Venenklappen
Im Stehen und Sitzen müssen die Beinvenen das
Blut gegen die Schwerkraft zum Herzen befördern. Beim Erwachsenen stemmen sie täglich
über 1000 Liter. Die tiefen Beinvenen haben
keine eigene Pumpvorrichtung, sie sind darauf
angewiesen, dass das Blut durch Anspannung
der umgebenden Beinmuskulatur vorangebracht
wird. Diese Muskelpumpe ist entscheidend für
die Aufwärtsbeförderung des venösen Blutes
in den Beinen. In der Entspannungsphase der
Muskeln hindern zahlreiche Venenklappen in den
Beinvenen, einem Rückschlagventil gleich, das
Blut am Zurückfließen. Die Venenklappen sind
also geöffnet solange das Blut zum Herz strömt,
beginnt das Blut mit der Schwerkraft rückwärts
zu fließen, schließen sie sich.
In manchen Situationen ist die Thrombosegefahr
besonders hoch, weil mehrere dieser Ursachen
zusammenkommen: Bei Operationen beispielsweise werden Blutgefäße verletzt, wodurch die
Gerinnung aktiviert wird. Außerdem muss der
Operierte oft Bettruhe einhalten, was den Blutfluss verlangsamt.
Venenklappen
6
7
Welches sind die Risiko­faktoren für Thrombosen?
Die Übersicht 1.1, 1.2 nennt wichtige Faktoren
und Situationen, die das Risiko für eine tiefe
Beinvenenthrombose erhöhen. Diese Informationen sollen es Ihnen ermöglichen, Ihr eigenes
Thromboserisiko grob einzuschätzen. Beachten Sie dabei aber bitte, dass Ihr tatsächliches
Thromboserisiko nur nach genauer ärztlicher
Untersuchung beurteilt werden kann.
Wenn zwei oder mehr der folgenden Faktoren
oder Situationen auf Sie zutreffen, sollten Sie mit
Ihrem Arzt über Ihr Thromboserisiko sprechen.
Wichtige Risikofaktoren für eine
tiefe Beinvenenthrombose
• schwere chronische Allgemeinerkrankung
(z. B. Krebserkrankung oder Herzleistungsschwäche)
• schwere Akuterkrankung (z. B. Lungenentzündung, Schlaganfall mit Lähmung, anhaltendes Fieber)
• Anwendung der Pille
• Anwendung von Hormonpräparaten in und
nach den Wechseljahren
• Schwangerschaft, Entbindung (vor allem
Kaiserschnitt), Wochenbett
Wichtige Risikofaktoren für eine
tiefe Beinvenenthrombose
• höheres Lebensalter (über 60 Jahre)
• frühere Thrombose oder Lungenembolie
• Thrombosen/Embolien bei den Eltern oder Geschwistern
• Übergewicht
• Flüssigkeitsverlust (Erbrechen, Durchfall),
geringe Trinkmenge
• Rauchen
Übersicht 1.2
• erbliche Gerinnungsneigung
(z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation*)
• Operation (auch kleinere Eingriffe, z. B.
Ziehen eines Backenzahnes)
• Bettlägerigkeit, zeitweilig erzwungene
Bettruhe
• Gipsverband oder Schienung eines Beines,
anderweitige Bewegungseinschränkung ­­
(z. B. langes Sitzen)
Übersicht 1.1
* Faktor-V-Leiden-Mutation: Hierbei ist der Gerinnungsfaktor V
durch eine erbliche Mutation so verändert, dass er schlechter
abgebaut wird. Dadurch hält die Blutgerinnung länger und
stärker an. Diese Mutation kann durch eine Blutuntersuchung
diagnostiziert werden.
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Langstreckenflug
Für gesunde Reisende ist die Thrombosegefahr bei längeren Flugreisen gering. Wer aber
ein erhöhtes Thromboserisiko (Übersicht 1.1,
1.2) hat, ist auf Langstreckenflügen besonders
gefährdet und sollte seinen Arzt nach Vorbeuge­
möglichkeiten fragen. Kompressionsstrümpfe
verringern das Thromboserisiko im Flugzeug
nachweislich. Machen Sie zwischendurch regel­
mäßig Fuß- und Beingymnastik (siehe S. 12)
und/oder gehen Sie wenn möglich einige Schritte
und trinken Sie reichlich.
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Wie kann ich mein
Thromboserisiko minimieren?
Schwangerschaft
Schwangere haben ein deutlich höheres Risiko
für eine tiefe Venenthrombose als gleichaltrige,
nicht schwangere Frauen. Dafür gibt es mehrere
Gründe. Die veränderte Hormonsituation in der
Schwangerschaft bewirkt eine allgemeine Venenerweiterung und damit eine Verlangsamung des
Blutflusses. Im letzten Drittel der Schwangerschaft drückt zudem die vergrößerte Gebärmutter auf die großen Beckenvenen, so dass es den
Beinvenen noch schwerer fällt, das Blut zum
Herzen zu befördern. Schwangere mit weiteren
Risikofaktoren (Übersicht 1.1, 1.2) benötigen
möglicherweise eine zusätzliche Thrombose­
prophylaxe.
Pille und Hormonsubstitution
in den Wechseljahren
Die in der Pille enthaltenen Hormone können
das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose
erhöhen.­Dies spielt vor allem für Frauen eine
Rolle, die weitere Risikofaktoren haben (Übersicht 1.1, 1.2). Ganz ähnlich verhält es sich bei
Frauen, die in oder nach den Wechseljahren
Hormone zur Linderung von Beschwerden oder
zur Vorbeugung von Mangelerscheinungen
anwenden.
Mit den folgenden Maßnahmen können Sie Ihr
Thromboserisiko verringern. Die Maßnahmen
sind besonders wichtig, wenn Sie ein erhöhtes
Thromboserisiko haben. Da aber etwa 40 Prozent
aller tiefen Beinvenenthrombosen bei Menschen
ohne Risikofaktor oder Risikosituation auftreten,
sind die praktischen Tipps zur Thrombosevorbeugung in Übersicht 2 für alle nützlich.
Praktische Tipps zur Thrombose­
vorbeugung
• Langes Stehen und Sitzen vermeiden
• Viel Bewegung: alle möglichen Sport- und
Bewegungsarten, bei denen die Beine maßgeblich beteiligt sind
• Bewegungschancen im Alltag nutzen: zum
Beispiel Treppen steigen statt Rolltreppe, eine
Haltestelle früher aussteigen usw.
• Bei sitzender Tätigkeit oder auf längeren
Reisen Bewegungspausen einlegen
• Reichlich trinken
• Übergewicht vermeiden
• Bei erzwungener Bettruhe Übungen der
Fuß- und Beinmuskulatur zur Aktivierung der
Muskelpumpe (siehe S.12)
• Frühe Mobilisierung nach einer Operation
oder einer akuten Erkrankung in Abstimmung
mit dem Arzt
Übersicht 2
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Wie erkenne ich eine
­Thrombose?
Übungen zur Thrombosevor­beugung
Übungen im Liegen
15-20 x wiederholen,
mehrmals täglich durchführen:
• Füße kreisen
• Beugen und Strecken der Fußspitzen
• Wadenmuskeln anspannen/entspannen
• Mit den Zehen wackeln
Suchen Sie immer einen Arzt auf, wenn Sie glauben, eine tiefe Beinvenenthrombose zu haben –
auch wenn der Verdacht nur gering ist. Denn
eine tiefe Beinvenenthrombose kann auch ohne
ausgeprägte Beschwerden oder typische Krankheitszeichen vorliegen. Zu Beginn kann sie sogar
ganz unbemerkt bleiben. Wenn sie sich aber
weiter ausbreitet, entstehen meistens typische
Beschwerden und Symptome (Übersicht 3), an
denen Sie eine Thrombose erkennen können. Sie
betreffen fast immer nur ein Bein.
Übungen im Sitzen oder Stehen
15-20 x wiederholen,
mehrmals täglich durchführen:
• Fuß von der Zehenspitze zur Ferse rollen
und zurück
• Wechsel zwischen Zehen und Fersenstand
• Wadenmuskeln anspannen/entspannen
• Mit den Zehen wackeln
Typische Beschwerden und
­Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose
• Schwere- oder Spannungsgefühl im ganzen
Bein, ähnlich wie bei Muskelkater
• Schmerzen und Druckempfindlichkeit in der
Wade, Kniekehle oder Leistengegend, die
sich im Liegen meist bessern
• Schmerzen an der Fußsohle (und in der
Wade) beim Auftreten
• leichte Schwellung des Unterschenkels bis
hin zu deutlichen Schwellung des ganzen
Beines
• bläulich-violette Hautverfärbung am Bein
• Wärmegefühl im betroffenen Bein
Übersicht 3
Bei der eher harmlosen oberflächlichen Venenthrombose ist die thrombotisch verstopfte Vene
oft als harter Venenstrang tastbar. Die übrigen
Symptome sind ähnlich wie bei der tiefen Venenthrombose. Gehen Sie auch damit zum Arzt.
12
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Welche akute Komplikation
droht bei einer Thrombose?
Die gefährlichste Komplikation einer tiefen
Venenthrombose ist die Lungenembolie. Sie
tritt bei frischer Thrombose auf, wenn sich ein
Blutgerinnsel in der Bein- oder Beckenvene löst,
über das Herz in die Lungenarterie gelangt und
dort ein Gefäß passender Größe verschließt.
Die weiteren Folgen hängen von der Größe des
verstopften Gefäßes ab: Wird ein kleiner Ast
der Lungenarterie blockiert, kommt es vielleicht
nur zu leichter Atemnot und etwas Husten.
Der Verschluss eines großen Astes löst dagegen einen Blutrückstau in das Herz aus, in der
Folge entsteht hieraus eine Herzinsuffizienz, die
in schweren Fällen einen lebensgefährlichen
Kreislaufschock auslösen kann. Rufen Sie bei
Beschwerden und Symptomen einer Lungenembolie (Übersicht 4) also immer sofort den Notarzt.
Beschwerden und Symptome einer
Lungenembolie
• (atemabhängige) Brustschmerzen
• (plötzliche) Atemnot
• Husten, eventuell mit blutigem Auswurf
• beschleunigter Puls, Herzrasen
• Schweißausbruch
• (plötzliche) Übelkeit
• Angstzustand
• Schwindel
• Blutdruckabfall
Übersicht 4
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Gibt es Folgeschäden
nach Thrombosen?
Sehr unangenehm sind die Spätfolgen einer
schlecht ausgeheilten tiefen Beinvenenthrombose, die der Arzt als postthrombotisches Syndrom (PTS) bezeichnet. Bis zu 40 Prozent aller
Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose sind
mehr oder weniger stark davon betroffen. Ein
PTS entsteht, wenn sich ein Blutgerinnsel nicht
(vollständig) auflöst, sondern mit der Venenwand
verwächst, dort die Venenklappen schädigt und
den Blutfluss dauerhaft behindert. Dann staut
sich das Blut bis in die oberflächlichen Venen
zurück, die sich zu Krampfadern erweitern.
Der venöse Rückstau führt zur Flüssigkeitseinlagerung in das Gewebe des Unterschenkels
(Ödeme). Dadurch kann es dann in diesem
Bereich zu einem PTS kommen, das in seiner
schwersten Form zu schwer abheilenden chronischen Geschwüren am Unterschenkel („offenes
Bein“) führen kann. Außerdem erhöht ein PTS
das Risiko für weitere Venenthrombosen.
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Wie stellt der Arzt die
­Thrombose fest?
Die wichtigsten Diagnoseverfahren bei einem
Thromboseverdacht sind die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Ultraschall-Diagnostik (Sonographie) der Beinvenen. Mit einer
Laboruntersuchung können zudem Abbauprodukte (D-Dimere) im Blut nachgewiesen werden,
die bei der Auflösung von Blutgerinnseln anfallen.
Weitere Untersuchungen sind nur notwendig,
wenn diese Verfahren keine klare Diagnose
ergeben.
Bei Verdacht auf eine Lungenembolie wird eine
Computertomographie oder eine Lungenszintigraphie durchgeführt. Die Computertomographie
ist ein Schichtbildverfahren bei dem der untersuchte Bereich durch eine Vielzahl aufeinanderfolgender Röntgenbilder dargestellt wird. Bei der
Szintigraphie erhält der Patient eine radioaktiv
markierte Substanz in kleiner Menge gespritzt,
deren Verteilung in den Lungengefäßen mit einer
Gammakamera dargestellt wird. Im Versorgungsbereich des verstopften Lungengefäßes ist keine
Radioaktivität nachweisbar.
Diagnoseverfahren zum Nachweis
einer Thrombose
Anamnese:
Befragung nach der Vorgeschichte, den
Risikofaktoren, angewendeten Medikamenten, aktuellen Beschwerden
Körperliche Untersuchung:
zum Beispiel Schwellung, Druckschmerzen am Bein
Ultraschall-Untersuchungen:
direkter Nachweis eines Gerinnsels und
von Gefäßveränderungen, Beurteilung
des Blutflusses in den Venen
Laboruntersuchung:
Bestimmung von D-Dimeren im
Blut; D-Dimere sind Abbauprodukte
bei der Entstehung und Auflösung
von Blutgerinnseln
Phlebographie:
Röntgenuntersuchung der Beinvenen nach Einspritzung eines Kontrastmittels, zeigt den Venenverlauf
und Strömungsverhältnisse
Computer- oder Magnet­
resonanztomographie:
Nachweis oder Ausschluss einer
Beckenvenenthrombose oder
sonstiger Venenthrombosen im
Körperstamm
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Welche Behandlungs­
möglichkeiten der TVT gibt es?
Eine tiefe Beinvenenthrombose wird in der Regel
mit Kompressionsverbänden/strümpfen und
niedermolekularem Heparin (NMH) behandelt.
Manchmal wird ein frisches Blutgerinnsel auch
mit einem anderen Medikament (Thrombolytikum) aufgelöst oder durch eine Operation
entfernt werden. Das Hauptziel der Behandlung
besteht darin, eine Lungenembolie und Folgeschäden am Unterschenkel zu vermeiden.
Als wichtigste Sofortmaßnahme wird niedermolekulares Heparin gespritzt, das die Ausbreitung
des Blutgerinnsels hemmt und der Bildung weiterer Gerinnsel vorbeugt. Da es mit Fertigspritzen
leicht und sicher anwendbar ist, können viele
Patienten mit TVT zu Hause behandelt werden.
Die Kompressionsbehandlung wird zusammen
mit der medikamentösen Therapie sofort nach
der Diagnose begonnen. In den ersten ein bis
zwei Wochen erhält der Patient einen festen
Kompressionsverband, danach gut sitzende elastische Kompressionsstrümpfe. Der feste Druck
auf die Venen soll die Beschwerden lindern und
eine Ablösung des Thrombus verhindern. Außerdem unterstützt er die Venentätigkeit.
Niedermolekulares Heparin (NMH)
NMHs werden aus unfraktioniertem Heparin,
einem Vielfachzucker aus der Darmschleimhaut
von Schweinen, hergestellt. NMHs binden den
körpereigenen Gerinnungshemmer Antithrombin
III und verstärken dessen Wirkung 1000fach. Auf
diese Weise kann NMH eine aktivierte Blutgerinnung sofort „herunterfahren“. Es gibt verschiedene NMH, die sowohl zur Behandlung als auch
zur Vorbeugung einer Thrombose eingesetzt
werden.
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Wie sieht die Thrombose­
prophylaxe mit NMH aus?
Sollten Sie langfristig eine Thromboseprophylaxe
benötigen, hat Ihr Arzt Sie wahrscheinlich auf
einen oralen Gerinnungshemmer (Tablette), wie
z. B. Marcumar ®, eingestellt. In Vorbereitung
auf eine Operation muss dieser langwirksame
Gerinnungshemmer meist abgesetzt werden, um
unkontrollierbare Blutungen zu vermeiden. Damit
Sie in dieser Zeit aber nicht ohne Thromboseschutz sind, gibt es alternative Möglichkeiten
über die Sie Ihr behandelnder Arzt gern informieren wird.
NMH wird auch zur Thrombosevorbeugung
eingesetzt, und zwar meistens kurzfristig in
Situationen mit hohem Thromboserisiko. Man­che
Patienten wenden es auch mittelfristig (bis zu ­
6 Monaten) an. Eine noch längere Thromboseprophylaxe wird in der Regel mit Tabletten (oralen
Gerinnungshemmern) durchgeführt.
Die Thromboseprophylaxe mit Fertigspritzen
kann zum Beispiel in der Vorbereitungsphase auf
eine Operation, nach einer Operation oder bei
einer akuten Erkrankung mit Bettruhe erforderlich
sein. Oder wenn ein Gipsverband das ganze
Bein längere Zeit ruhig stellt.
Nach einer Operation ist ein sicherer Thromboseschutz so lange notwendig, bis der Patient wieder normal beweglich ist. Dies kann bedeuten,
dass die Thromboseprophylaxe auch noch nach
der Klinikentlassung fortgesetzt wird.
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Wie verträglich ist
­niedermolekulares Heparin?
Die meisten Patienten vertragen niedermolekulares Heparin sehr gut. Da das Medikament
die Gerinnung hemmt, erhöht es naturgemäß
die Blutungsneigung. Daher kann es sein, dass
an den Einstichstellen der Fertigspritzen kleine
„blaue Flecken“ entstehen. Dies ist aber harmlos. In seltenen Fällen sind größere Einblutungen
möglich, hier sollten Sie unbedingt sofort Ihren
Arzt informieren.
Vorsicht ist geboten, wenn während der Behandlung mit niedermolekularem Heparin ein operativer Eingriff notwendig wird, auch ein kleinerer,
wie etwa beim Zahnarzt. Machen Sie den Arzt
rechtzeitig darauf aufmerksam, dass Sie einen
Gerinnungshemmer anwenden.
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Am besten ist es, wenn Sie schon ein Woche
vor einem Eingriff mit ihrem Arzt sprechen, damit
alles in Ruhe geplant werden kann.
Auch bei einem Unfall sollten Sie die behandelnden Ärzte auf den Gerinnungshemmer hinweisen. Kleine äußerliche Verletzungen können
etwas länger und stärker bluten. Das ist aber
in der Regel kein Problem. Nach Ihrem Hinweis
werden die Ärzte besonders sorgfältig auch auf
eventuelle innere Blutungen achten.
Ein wichtiger Hinweis: Wenn Sie bei einer
früheren Heparin-Anwendung eine allergische
Reaktion hatten oder wenn die Zahl der Blutplättchen während einer Heparin-Behandlung
deutlich abfiel, müssen Sie Ihren Arzt vor einer
erneuten Heparin-Anwendung darauf hinweisen.
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Abbott Arzneimittel GmbH
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