Obere GI-Blutung

GASTROENTEROLOGIE
GASTROINTESTINALE BLUTUNG
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Behandlungsziele bei akuter GI-Blutung: Kreislaufstabilisierung, Stillen der
Blutungsquelle, Vorbeugung einer Rezidivblutung und Vermeiden von
Komplikationen wie z. B. Aspirationspneumonie.
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Leitsymptome: Kreislaufinsuffizienz, Hämatemesis, Meläna. Die Hämatemesis
ist beweisend für die obere GI-Blutung (Ausnahme Epistaxis), ihr Fehlen schliesst
eine obere GI-Blutung jedoch nicht aus. Meläna und Hämatochezie können bei
oberer und unterer GI-Blutung auftreten. Die Anämie ist nur bedingt wegweisend,
da der Hb-Wert oft erst 6-12h nach Blutungsbeginn abfällt und nicht zwischen
akuter und chronischer Anämie unterscheiden läßt.
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Anamnese: NSAR? Antikoagulation? Gerinnungsstörung? Lebererkrankung?
(siehe auch Kap. GI-Blutung bei portaler Hypertension)
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Labor: Kreuzblut, Hb-Wert, Gerinnungsstatus und Thrombozytenzahl.
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Therapiestrategie siehe flow-chart.
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Endoskopie: Bei hämodynamisch relevanter GI-Blutung ohne Hämatemesis und
ohne sichere anamnestische Hinweise auf eine Quelle im unteren GI-Trakt erfolgt
zunächst eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD), da die Blutungsquelle in
über 80% im oberen GI-Trakt liegt (Schema obere GI-Blutung).
Obere GI-Blutung
Häufige Ursachen sind Ulzera (ca. 50%) und Erosionen (ca. 30%) in Magen und
Duodenum, meist durch H.p. oder NSAR ausgelöst, Blutungen aus Ösophagus- oder
Fundusvarizen bei portaler Hypertension (ca. 10%) und Mallory-Weiss-Läsionen (ca.
5%). Seltenere Ursachen sind u.a. maligne Tumore, Refluxösophagitis,
Anastomosenulzera, flache Ulzera bei atypischen Gefässen (Dieulafoy),
Angiodysplasien, Crohn-Ulzera sowie Hämobilie.
Die Dringlichkeit der Gastroskopie richtet sich v.a. nach dem klinischen Befund
und der Hämodynamik.
• Bei >12h zurückliegender Hämatemesis und stabilem Kreislauf unter
Überwachung kann die Gastroskopie elektiv erfolgen.
• Bei massiver Hämatemesis oder eingeschränkter Vigilanz ist zur Vermeidung
einer Aspirationspneumonie eine Schutzintubation vor ÖGD sinnvoll. Es wird eine
Säureblockade (Bolus 2 x Standarddosis sofort, anschliessend 2-3 x/die i.v.Applikation einfache Standarddosis oder kontinuierlich im Perfusor (Pantoprazol
oder Omeprazol) und bei entsprechendem Nachweis bzw. klarer Anamnese
(Duodenalulkus) eine Helicobacter-Eradikationstherapie eingeleitet.
• Hochgradiger Verdacht auf Ösophagusvarizenblutung bei ikterischem
Patienten, bekannter Leberzirrhose bzw. chronischer Lebererkrankung.
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GASTROENTEROLOGIE
GASTROINTESTINALE BLUTUNG
Untere GI-Blutung:
Definition: Quelle distal des Treitz´schen Bandes. Seltene Blutungsquellen im
Jejunum und Ileum: Tumore, Angiodysplasien, Crohn-Ulzera, Ulkus in Meckel´schem
Divertikel, und Ischämien. Im Kolon überwiegen bei jüngeren Patienten Polypen und
CED als Ursachen, bei älteren sind auch Divertikulose, Karzinome, Angiodysplasien
und Ischämie zu nennen. Im Rektum sind Hämorrhoiden in >80% Blutungsursache,
neben Polypen, Karzinom, Proktitis. GI-Blutungen bei Endometriose sind selten.
Unterscheide zwischen einer akuten, meist mit Hämatochezie einhergehenden
Blutung und einem positiven Nachweis bei Stuhltest auf okkultes Blut.
Eine Notfall-Koloskopie ohne ausreichende Darmreinigung ist weitgehend sinnlos,
daher strenge Indkationsstellung! Darmspülung im Notfall per Magensonde, nur bei
besonders dringlicher Indikation mit Hebe-Senk-Einläufen. Medikamentöse
Therapieansätze bei unterer GI-Blutung fehlen bisher. Bei hämodynamisch instabilen
Patienten mit sicherer GI-Blutung aber negativer oberer Endoskopie ist ggf. eine
Notfall-Angiographie mit der Option auf Coilingtherapie und/oder eine rasche
Operation der Vorbereitung zur Koloskopie vorzuziehen!
Bei negativer ÖGD und Kolo-Ileoskopie kommt zur akuten Blutungsquellensuche im
Dünndarmbereich die DBE (Doppelballonendoskopie) und im freien Intervall ggf. die
Videokapsel-Endoskopie zum Einsatz. Die auch im Akutfall verfügbare Angiographie
weist eine bei der Untersuchung vorhandene aktive Blutung von >1-2 ml/min. nach.
Gastrointestinale Blutung
siehe GI-Blutung bei
portaler Hypertension
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