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Revista
ISSN 1519-339X
Ano 13 - Nº 65 / 3
Abril / Maio / Junho - 2013
A Revista Enfermagem Atual In Derme está indexada na base de dados do Cinahl - Information
REVISTA ENFERMAGEM
ATUAL IN B2
DERMEda2013;
65 e no Grupo EBSCO Publicações.
Systems USA, classificada como Qualis
International
Capes
1
2
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 65
Editor:
Viviane Fernandes de Carvalho
Redação:
Cesar Isaac
Assistente Editorial:
André Oliveira Paggiaro
[email protected]
Financeiro:
Sobenfee
Produção:
Charles da S. Santos
Vendas:
Sobenfee
[email protected]
Sac:
[email protected]
Envio de Artigos:
[email protected]
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME é uma
revista científica, cultural e profissional, trimestralmente lida por 5.000 enfermeiros.
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME não aceita
matéria paga em seu espaço editorial.
CIRCULAÇÃO: Em todo Território Nacional.
CORRESPONDÊNCIAS: Rua México, nº 164
sala 62 Centro –Rio de Janeiro - RJ - (21)
2259-6232 - [email protected]
Periodicidade: Trimestral
Distribuição: Sobenfee
Produção: EPUB - Editora de Publicações Biomédicas Ltda.
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME reserva
todos os direitos, inclusive os de tradução, em
todos os países signatários da Convenção Pan
-Americana e da Convenção Internacional sobre
Direitos Autorais.
A Revista Enfermagem Atual In Derme
está indexada na base de dados do Cinahl Information Systems USA e classificada como
Qualis Internacional B2 da Capes e no Grupo
EBSCO Publicações.
Os Trabalhos publicados terão seus direitos
autorais resguardados pela Sobenfee que, em
qualquer situação agirá como detentora dos
mesmos.
A pesquisa em Enfermagem é o motor que impulsiona a descoberta de novas
soluções para melhorar as condições da saúde humana, tratando do continuo pré
natal até a morte.
De fundamental importância, a pesquisa em enfermagem se faz presente em
todas as especialidades da área, assim como, nas funções administrativas e clínicas. Os resultados alcançados têm a capacidade de influenciar a prática de enfermagem e políticas de saúde que impactam a sociedade de forma global.
A Revista Enfermagem Atual - In Derme, proporciona um fórum crítico para o
campo da cura tecidual e tratamento de feridas agudas e crônicas.
Esta edição conta com a colaboração de:
Santos, Borges e Donoso que nos trazem recomendações baseadas em
evidências para prevenção e tratamento tópico da musosite oral.
Oliveira, et al. que dividem conosco possível alternativa para o tratamento
de lesões cutâneas provocadas pela Leishmania amazonenses.
Nicolosi, et. al. com a retratação o perfil epidemiológico dos adolescentes
em processo de reabilitação por queimadura.
Sakman, Cavalcante e Puggina que apontam sobre as facilidades e dificuldades de cuidadores domiciliares de idosos com Doença de Alzheimer.
Soares, et al. com as indicações de possível terapêutica para a dermatite
associada à incontinência.
Boa leitura!
Editora chefe
Circulação: 4 números anuais: JAN/FEV/MAR
– ABR/MAI/JUN – JUL/AGO/SET – OUT/NOV/
DEZ
DATA DE IMPRESSÃO: Setembro 2013
A Revista Enfermagem Atual In Derme é uma
publicação trimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem,
Saúde e Áreas Afins, como resultados de pesquisas, artigos de reflexão, relato de experiência e discussão de temas atuais.
ISSN 1519-339X
3
Conselho Científico
Ana Claudia Puggina
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Ana Karine Brum
Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Ana Llonch Sabates
Andre Oliveira Paggiaro
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina Universidade de São Paulo
São Paulo, SP-Brasil
Arlete Silva
Sumário
EDITORIAL
3
ARTIGOS
5 Normas de Publicação
Revista Enfermagem Atual - In Derme
________
8 Recomendações baseadas em evidências para
prevenção e tratamento tópico da mucosite oral
Evidence-based recommendations for the prevention
and the topic treatment of oral mucositis
Beatriz Guitton
Universidade Federal Fluminense
Júlio César dos Santos, Eline Lima Borges. Miguir Terezinha Vieccelli Donoso
Cesar Isaac
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina Universidade de São Paulo
Denise Sória
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
________
Edna Apparecida Moura Arcuri
Fulvia Maria dos Santos
Universidade Gama Filho
14 Hidrogéis com argila e glucantime para
tratamento de leishmaniose cutânea
Hydrogels for clay and glucantime
treatment of cutaneous leishmaniasis
Maria J. A. Oliveira, Ademar B. Lugão, Duclerc F. Parra, Valdir S. Amato,
Lúcia Braz, Regina Maia3
Javier Soldevilla Agreda
Universidade de La Rioja
Logroño-Espanha
José Carlos Martins
Universidade de Coimbra
Coimbra-Portugal
________
José Verdu Soriano
Universidade de Alicante
Alicante-Espanha
Josiane Lima de Gusmão
Júlia Teixeira Nicolosi, Viviane Fernandes de Carvalho, Marcus Castro Ferreira,
Karina Chamma Di Piero
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Marcus Castro Ferreira
Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo
18 Perfil dos adolescentes em processo de
reabilitação por queimadura em um
hospital escola da cidade de São Paulo
Profile of adolescentes undergoing rehabilitation
in teaching hospital in São Paulo city
Luiz Philipe Molina Vana, Juliana Almeida Nunes
________
Maria Celeste Dalia Barros
Universidade Gama Filho
Maria de Belém Cavalcante
21 Facilidades e dificuldades do cuidador familiar de
idosos com Doença de Alzheimer em domicílio
Facilities and difficulties of family caregivers
of elders with Alzheimer’s disease at home
Rosangela Sakman, Maria de Belém Gomes Cavalcante, Ana Cláudia Puggina
Maria Helena Gonçalves Jardim
Universidade da Madeira
Funchal-Portugal
Maria Luiza Santos
Universidade da Madeira
Funchal-Portugal
________
Maria Marcia Bachion
Universidade Federal de Goiás
Goiania, GO-Brasil
Neida Luiza Kaspary
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS-Brasil
Viviany Alves Soares, Fernanda Matheus Estrela, Maira Del Rey,
Tamara Angélica da Rocha, Fabiana Macêdo, Bárbara Sueli Gomes Moreira,
Patricia Helena Castro Nunes
IPEC / FIOCRUZ
Rosa Aurea Quintela Fernandes
Simone Aranha Nouer
Universidade Federal do Rio de Janeiro
26 Manejo da Dermatite Associada à Incontinência:
Utilização de Creme com Função Barreira
Management of Incontinence Associated
Dermatitis to: Use Cream Barrier Function
Nadirlene Pereira Gomes
________
29 ANVISA aprova Zinforo (ceftarolina fosamila)
para infecções complicadas de pele e tecidos
moles e pneumonia adquirida na comunidade
Tamara Iwanow Cianciarullo
Universidade de Mogi das Cruzes
Mogi das Cruzes, SP-Brasil
4
Normas de Publicação
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL - IN DERME
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
A Revista Enfermagem Atual - In Derme é o órgão oficial de
divulgação da Sociedade Brasileira de Feridas e Estética (Sobenfee). Impressa e on-line, tem como objetivo principal registrar
a produção científica de autores nacionais e internacionais, que
possam contribuir para o estudo, desenvolvimento, aperfeiçoamento e atualização da Enfermagem, da saúde e de ciências
afins, na prevenção e tratamento de feridas.
O desenvolvimento do conhecimento de Enfermagem visto,
principalmente, nas últimas quatro décadas, é o resultado da
somatória dos esforços dos cientistas, teóricos e estudiosos em
Enfermagem, a fim de que a prática seja mais segura e eficiente.
Desta maneira, cabe também a esta sociedade trazer à comunidade as descobertas científicas conseguidas pela Enfermagem,
também nas seguintes seções especiais: Saúde da Mulher, Saúde
da Criança e Adolescente, Saúde Mental, Saúde do Trabalhador
e Saúde do Adulto e Idoso.
As instruções aqui descritas visam orientar os pesquisadores sobre
as normas adotadas para avaliar os manuscritos submetidos. Os
manuscritos devem destinar-se exclusivamente à Revista Enfermagem Atual - In Derme, não sendo permitida sua submissão
simultânea a outro(s) periódico(s). Quando publicados, passam a
ser propriedade da Revista Enfermagem Atual - In Derme, sendo vedada a reprodução parcial ou total dos mesmos, em qualquer
meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a autorização
prévia do(a) Editor(a) Científico(a) da Revista.
A publicação dos manuscritos dependerá da observância das
normas da Revista Enfermagem Atual - In Derme e da apreciação do Conselho Editorial, que dispõe de plena autoridade
para decidir sobre sua aceitação, podendo, inclusive apresentar
sugestões (sem alterar o conteúdo científico) ao(s) autor(es) para
as alterações necessárias. Neste caso, o referido trabalho será
reavaliado pelo Conselho Editorial, permanecendo em sigilo o
nome do consultor, e omitindo também o(s) nome(s) do(s) autor(es) aos consultores. Manuscritos recusados para publicação
serão notificados e disponibilizados a sua devolução ao(s) autor(es) na sede da Revista.
MODALIDADES DE ARTIGOS
Artigos de revisão (sistemática ou integrativa): estudo que
reúne, de maneira crítica e ordenada resultados de pesquisas a
respeito de um tema específico sobre feridas, aprofunda o conhecimento sobre o objeto da investigação. Deve limitar-se a
6000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras. As referências deverão ser atuais e em número mínimo de 30.
Reflexão: consideração teórica sobre aspectos conceituais no
contexto das feridas, suas etiologias, tratamentos e reabilitação.
Formulação discursiva aprofundada, focalizando conceitos ou
constructo teórico da Enfermagem ou de área afim; ou discussão
sobre um tema específico, estabelecendo analogias, apresentando e analisando diferentes pontos de vista, teóricos e/ou práticos.
Deve conter um máximo de dez (10) páginas, incluindo resumos
e referências.
Relatos de caso: descrição de pacientes ou situações singulares, doenças especialmente raras ou nunca descritas, assim como
formas inovadoras de diagnóstico e tratamento. O texto é composto por uma introdução breve que situa o leitor em relação à
importância do assunto e apresenta os objetivos do relato do(s)
caso(s) em questão; o relato resumido do caso e os comentários
no qual são abordados os aspectos relevantes, os quais são comparados com a literatura. O número de palavras deve ser inferior
a 2000, excluindo referências e tabelas. O número máximo de
referência é 15.
Relato de experiência: descrição de experiências acadêmicas,
assistenciais e de extensão na área da enfermagem dermatológica e áreas afins. Deve conter ate dez (10) páginas, incluindo
resumos e referências.
Comunicação breve: pequenas experiências que tenham caráter de originalidade, não ultrapassando 1500 palavras e dez
referências bibliográficas.
Cartas ao editor: são sempre altamente estimuladas. Em princípio, devem comentar discutir ou criticar artigos publicados na
Revista In Derme, mas também podem versar sobre outros temas
de interesse geral. Recomenda-se tamanho máximo 1000 palavras, incluindo referências bibliográficas, que não devem exceder
a seis (6). Sempre que possível, uma resposta dos autores será
publicada junto com a carta.
Editorial: geralmente refere-se a artigos escolhidos em cada
número da Revista Enfermagem Atual - In Derme pela sua
importância para comunidade científica. São redigidos pelo Conselho Editorial ou encomendados a especialistas de notoriedade
na área em questão. O Conselho Editorial poderá, eventualmente, considerar a publicação de editoriais submetidos espontaneamente. Pode conter até duas (2) páginas.
Resumo de dissertação ou tese: devem conter introdução, objetivos, métodos, resultados e conclusões. Deve conter ate quinze (15) páginas, incluindo resumos e referências.
Artigo original: pesquisa original e inédita. Estão incluídos estudos controlados e randomizados, estudos observacionais e pesquisa
básica com modelos de experimentação animal. Deverão obrigatoriamente obedecer à estrutura: Introdução, contendo o problema
de pesquisa, hipótese(s), objetivo; Método; Resultados; Discussão;
Conclusões; Referências; Resumo; Abstract. O texto poderá conter
entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.
O número de referências não deve exceder a 30. Pode conter até
quinze (15) páginas, incluindo resumos e referências.
Previamente à publicação, todos os artigos enviados à Revista
Enfermagem Atual - In Derme passam por processo de revisão
e julgamento, a fim de garantir seu padrão de qualidade e a isenção na seleção dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o
artigo é avaliado pela secretaria para verificar se está de acordo
com as normas de publicação e completo. Todos os trabalhos são
submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados dentre os membros do Conselho
Editorial. A aceitação é baseada na originalidade, significância
POLÍTICA EDITORIAL
Avaliação pelos pares (peer review)
5
Normas de Publicação
e contribuição científica. Os revisores, de acordo com as recomendações adotadas por este veículo de informação, fazem uma
apreciação rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho.
Ao final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão
se o mesmo deve ser publicado. O editor toma a decisão final.
Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando são
sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas ao autor correspondente e, a nova versão encaminhada
aos revisores para verificação se as sugestões/exigências foram
atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um
profissional que não conste da relação do Conselho Editorial para
fazer a avaliação. O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliação. A decisão
sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que
possível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento e da aprovação do artigo para
publicação são informadas no artigo publicado com o intuito de
respeitar os interesses de prioridade dos autores.
Idioma
Devem ser redigidos em português. Eles devem obedecer à ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. As versões serão
disponibilizadas na íntegra no endereço eletrônico da Sobenfee
(http://www.sobenfee.org.br).
Pesquisa com Seres Humanos e Animais
Os autores devem, no item Método, declarar que a pesquisa foi
aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição
(enviar declaração assinada que aprova a pesquisa), em consoante à Declaração de Helsinki revisada em 2000 [World Medical Association (www.wma.net/e/policy/b3.htm)] e da Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.
gov.br/resolucoes/reso_96.htm).
Na experimentação com animais, os autores devem seguir o
CIOMS (Council for International Organizationof Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle
1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poderá recusar artigos que não cumpram rigorosamente os preceitos éticos da pesquisa, seja em humanos seja
em animais. Os autores devem identificar precisamente todas as
drogas e substâncias químicas usadas, incluindo os nomes do
princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem,
também, evitar nomes comerciais ou de empresas.
Política para registro de ensaios clínicos
A Revista In Derme, em apoio às políticas para registro de ensaios
clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committeeof Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
aberto, somente aceitará para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação
em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://
clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed. O número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.
Direitos Autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, a seguinte declaração escrita e assinada
por todos os co-autores: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo)
6
à Revista Enfermagem Atual - In Derme. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que
não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que
não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que
a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Enfermagem Atual - In Derme e não podem
ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.
Critérios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos
segundo as recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem
ser listadas como autores.
Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de
forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do
trabalho:
1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos;
2. ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no processo de revisão;
3. ter aprovado a versão final.
Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram
participação puramente técnica ou de apoio geral, podem ser
citadas na seção Agradecimentos.
PREPARO DOS MANUSCRITOS
Envio dos manuscritos: Os manuscritos de todas as categorias
aceitas para submissão deverão ser digitados em arquivo do Microsoft Office Word, com configuração obrigatória das páginas
em papel A4 (210x297mm) e margens de 2 cm em todos os lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaçamento de 1,5
pt entre linhas. As páginas devem ser numeradas, consecutivamente, até as Referências. O uso de negrito deve se restringir ao
título e subtítulos do manuscrito. O itálico será aplicado somente
para destacar termos ou expressões relevantes para o objeto do
estudo, ou trechos de depoimentos ou entrevistas. Nas citações
de autores, ipsis litteris, com até três linhas, usar aspas e inseri-las
na sequência normal do texto; naquelas com mais de três linhas,
destacá-las em novo parágrafo, sem aspas, fonte Times New Roman tamanho 11, espaçamento simples entre linhas e recuo de
3 cm da margem esquerda. Não devem ser usadas abreviaturas no título e subtítulos do manuscrito. No texto, usar somente
abreviações padronizadas. Na primeira citação, a abreviatura é
apresentada entre parênteses, e os termos a que corresponde
devem precedê-la.
PRIMEIRA PÁGINA: Identificação: É a primeira página do manuscrito e deverá conter, na ordem apresentada, os seguintes
dados: título do artigo (máximo de 15 palavras) nos idiomas
(português e inglês); nome do(s) autor(es), indicando, em nota
de rodapé, título(s) universitário(s), cargo e função ocupados;
Instituição a que pertence(m) e endereço eletrônico para troca
de correspondência. Se o manuscrito estiver baseado em tese de
doutorado, dissertação de mestrado ou monografia de especialização ou de conclusão de curso de graduação, indicar, em nota
de rodapé, a autoria, título, categoria (tese de doutorado, etc.),
cidade, instituição a que foi apresentada, e ano. Devem ser declarados conflitos de interesse e fontes de financiamento.
SEGUNDA PÁGINA: Resumo e Summary: O resumo inicia
uma nova página. Independente da categoria do manuscrito,
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL - IN DERME
o Resumo deverá conter, no máximo, 200 palavras. Deve
ser escrito com clareza e objetividade. No resumo deverão
estar descritos o objetivo, a metodologia, os principais resultados e as conclusões. O Resumo em português deverá estar
acompanhado da versão em inglês (Summary). Logo abaixo
de cada resumo, incluir, respectivamente, três (3) a cinco (5)
descritores e key words. Recomenda-se que os descritores
estejam incluídos entre os Descritores em Ciências da Saúde DeCS (http://decs.bvs.br) que contem termos em português,
inglês e espanhol.
Corpo do texto: O corpo do texto inicia nova página, em que
não devem constar o título do manuscrito ou o nome do(s) autor(es). O corpo do texto é contínuo. É recomendável que os artigos sigam a estrutura: Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões.
Introdução: Deve conter o propósito do artigo. Reunir a lógica
do estudo. Mostrar o que levou aos autores estudarem o assunto, esclarecendo falhas ou incongruências na literatura e/ou dificuldades na prática clínica que tornam o trabalho interessante
aos leitores.
Método: Descrever claramente os procedimentos de seleção dos
elementos envolvidos no estudo (voluntários, animais de laboratório, prontuários de pacientes). Quando cabível devem incluir
critérios de inclusão e exclusão. Esta seção deverá conter detalhes que permitam a replicação do método por outros pesquisadores. Explicitar o tratamento estatístico aplicado, assim como os
programas de computação utilizados. Os autores devem declarar
que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição
onde o trabalho foi realizado.
Resultados: Apresentar em sequência lógica no texto, tabelas
e ilustrações. O uso de tabelas e gráficos deve ser privilegiado.
Discussão: Espaço reservado ao autor para confronto dos seus
resultados com a literatura corrente, conhecimento pessoal e capacidade crítica para interpretar seus achados. Os comentários
devem incluir limitações e perspectivas futuras.
Conclusões: Devem ser concisas e responder apenas aos objetivos propostos.
Referências: O número de referências no manuscrito deve ser limitado a vinte (20), exceto nos artigos de Revisão. As referências,
apresentadas no final do trabalho, devem ser numeradas, consecutivamente, de acordo com a ordem em que foram incluídas
no texto; e elaboradas de acordo com o estilo Vancouver. Devem
ser utilizados números arábicos, sobrescritos, sem espaço entre o
número da citação e a palavra anterior, e antecedendo a pontuação da frase ou parágrafo [Exemplo: enfermagem1,]. Quando se
tratar de citações sequenciais, os números serão separados por
um traço [Exemplo: diabetes1-3;], quando intercaladas, separados
por vírgula [Exemplo: feridas1,3,5.].
Apresentar as Referências de acordo com os exemplos:
-Artigo de Periódico:
Shikanai-Yasuda MA, Sartori AMC, Guastini CMF, Lopes MH. Novas características das endemias em centros urbanos. RevMed
(São Paulo). 2000;79(1):27-31.
- Livros e outras monografias:
Pastore AR, Cerri GG. Ultra-sonografia: ginecologia, obstetrícia.
São Paulo: Sarvier; 1997.
- Capítulo de livros:
Ribeiro RM, Haddad JM, Rossi P. Imagenologia em uroginecologia. In: Girão MBC, Lima GR, Baracat EC. Cirurgia vaginal em
uroginecologia. 2a.ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. p. 41-7.
- Dissertações e Teses:
Del Sant R. Propedêutica das síndromes catatônicas agudas [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo; 1989.
- Eventos considerados no todo:
7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p.1561-5.
- Eventos considerados em parte:
House AK, Levin E. Immune response in patients with carcinoma
of the colo and rectum and stomach. In: Resumenes do 12º Congreso Internacional de Cancer; 1978; Buenos Aires; 1978. p.135.
- Material eletrônico:
Morse SS. Factors in the emergence of infections diseases. Emerg
Infect Dis [serial online];1(1):[24 screens]. Available from: http://
www.cdc.gov/oncidod/eID/eid.htm. CDI, clinical dermatology
illustrated [monograph on CD-ROM], Reeves JRT, Maibach H.
CMeA Multimedia group, producers. 2nd ed. Version 2.0. Sand
Diego: CMeA; 1995.
Figuras e Tabelas
Todas as ilustrações, fotografias, desenhos, slides e gráficos devem ser numerados consecutivamente em algarismos arábicos
na ordem em que forem citados no texto, identificados como
figuras por número e título do trabalho. As legendas devem ser
apresentadas em folha à parte, de forma breve e clara. Devem
ser enviadas separadas do texto, formato jpeg, com 300 dpi de
resolução.
As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias
para a efetiva compreensão do manuscrito. Assim como as figuras devem trazer suas respectivas legendas em folha à parte. A
entidade responsável pelo levantamento de dados deve ser indicada no rodapé da tabela.
COMO SUBMETER O MANUSCRITO
Os manuscritos devem ser obrigatoriamente, submetidos eletronicamente via email: [email protected].
Os artigos deverão vir acompanhados por uma Carta de apresentação, sugerindo a seção em que o artigo deve ser publicado.
Na carta o(s) autor(es) explicitarão que estão de acordo com as
normas da revista e são os únicos responsáveis pelo conteúdo
expresso no texto. Declarar se há ou não conflito de interesse e a
inexistência de problema ético relacionado ao manuscrito.
ARTIGOS REVISADOS
Os artigos que precisarem ser revisados para aceite e publicação
na Revista Enfermagem Atual - In Derme serão reenviados por
email aos autores com os comentários dos revisores.
Uma vez terminada a revisão pelos autores, o manuscrito deverá
ser devolvido ao editor no prazo máximo de 60 dias. Caso a revisão ultrapasse este prazo, o artigo será considerado como novo e
passará novamente por todo processo de submissão.
Na resposta aos comentários dos revisores, os autores deverão
destacar no texto as alterações realizadas.
ARTIGOS ACEITOS PRA PUBLICAÇÃO
Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado
(formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua
apreciação e aprovação final. n
7
Revisão
Recomendações baseadas em evidências para
prevenção e tratamento tópico da mucosite oral
Evidence-based recommendations for the prevention
and the topic treatment of oral mucositis
* Júlio César dos Santos
** Eline Lima Borges
*** Miguir Terezinha Vieccelli Donoso
Resumo
Apesar da severidade e da importância epidemiológica da mucosite oral e de vasto arsenal de medidas de prevenção e tratamento, não existem evidências da efetividade desses agentes. O
objetivo deste estudo foi estabelecer recomendações baseadas
em evidências para prevenção e tratamento tópico da mucosite oral. Trata-se de revisão integrativa com referencial teórico
da prática baseada em evidência, com busca realizada nas bases MEDLINE, LILACS, SCIELO e Cochrane. Foram critérios de
inclusão: artigos publicados entre janeiro de 2010 a julho de
2012; em português, inglês e espanhol; cuja metodologia permitisse obter evidências fortes como estudo individual randomizado controlado e estudo não randomizado controlado e cuja
amostra fosse constituída de pessoas submetidas a intervenções
tópicas para prevenção ou tratamento de mucosite decorrente
de radioterapia, quimioterapia ou ambas. Foram selecionados
dez estudos e, nestes foram identificadas 11 intervenções, sendo
para prevenção: luz visível, laser, prolaprezinc, crioterapia, alopurinol. Para tratamento: triclosan e fenilbutirato a 5%. Para
prevenção e tratamento simultaneamente: mel e laser. Entre
as intervenções, luz visível, mel, triclosan, laser, crioterapia, laser
gálio apresentaram resultados efetivos. Entretanto, os níveis de
significância das intervenções e o rigor metodológico dos estudos não as credenciam ao rol de recomendações para prevenção
ou tratamento deste agravo.
Descritores: Terapêutica. Mucosite. Estomatite. Enfermagem.
Summary
Despite the severity and epidemiological importance of oral mucositis and the vast arsenal of prevention and treatment, there
is no evidence of the effectiveness of these agents. The aim of
this study was to establish evidence-based recommendations for
the prevention and the topic treatment of oral mucositis. It is
an integrative review with theoretical referential of evidence-based practice, and the search was conducted in MEDLINE, LILACS, SciELO and Cochrane. The criteria for inclusion were: articles
published between January 2010 to July 2012, in Portuguese,
English and Spanish; whose methodology allowed us to obtain
strong evidence as randomized controlled individual study and
non-randomized controlled study, and whose sample was made
up of people undergoing topical interventions for the prevention
or treatment of mucositis caused by radiotherapy, chemotherapy,
or both. Ten studies were selected and in these, 11 interventions
8
were identified, for prevention: visible light, laser, prolaprezinc,
cryotherapy, allopurinol. For treatment: triclosan and phenylbutyrate 5%. For prevention and treatment simultaneously: honey
and laser. Among the interventions, visible light, honey, triclosan,
laser, cryotherapy, gallium laser showed effective results. However, the significance levels of interventions and the methodological accuracy of the studies do not give them enough credibility
to be in the list of recommendations for prevention or treatment
of this disease.
Descriptors: Therapy. Mucositis. Stomatitis. Nursing.
Introdução
Os efeitos colaterais da radioterapia e da quimioterapia têm
impacto determinante na qualidade de vida do paciente. Entre
as complicações orais decorrentes da terapia antineoplásica, a
mucosite destaca-se como o efeito agudo de maior frequência e o
maior fator dose-limitante para a radioterapia na região de cabeça
e pescoço. Apesar do enorme arsenal disponível, a terapêutica no
tratamento da mucosite tem se mostrado com características de
suporte e paliativa, aliviando sintomas e evitando complicações
outras, como desidratação, caquexia e infecções1.
Outros pacientes propensos a desenvolver mucosite são os
submetidos ao transplante de medula óssea (TMO). Esse apresenta-se como opção terapêutica na abordagem de pacientes com
doenças onco-hematológicas, sendo considerado efetivo para o aumento da sobrevida desses pacientes. No entanto, é importante
considerar os efeitos colaterais decorrentes do TMO, dentre os
quais se destacam: aplasia medular, náuseas, vómitos, diarreia,
a Doença do Enxerto contra o Hospedeiro e a mucosite. Esta última
ocorre em, aproximadamente, 75% dos pacientes que recebem
quimioterapia ablativa ou irradiação de corpo total (Total Body Irradiatiori), como condicionamento para o transplante, com grande
repercussão no estado geral do paciente, sendo significativamente
associada ao aumento da mortalidade geral por este agravo2.
A mucosite oral caracteriza-se pela inflamação e ulceração da
mucosa oral, que se torna edemaciada, eritematosa e friável, resultando em dor, desconforto, disfagia e debilidade sistémica. Frente à
neutropenia decorrente do tratamento, infecções por microrganismos
oportunistas, tipo Cândida albicans, Herpes Simples Vírus (HSV), citomegalovírus, varicela zoster são frequentes e tendem a potencializar os
sinais e sintomas. Ainda, hemorragia intra-oral é caracteristicamente
secundária a trombocitopenia pela supressão medular que também
contribui para o agravamento da mucosite3.
O controle rigoroso da mucosite pode minimizar casos severos e reduzir a interrupção da radioterapia. Fatores de risco
Santos, J. C. dos.; Borges, E. L.; Donoso, M. T. V.
devem ser considerados na elaboração de protocolos específicos
para prevenção e controle do agravo4.
Os profissionais que lidam com esses pacientes utilizam recursos para tratamento local, como por exemplo, laserterapia,
colutórios orais e chás de camomila, sem, entretanto, haver melhora significativa do quadro, que exige ainda o uso de potentes
analgésicos, que acarretam outros efeitos colaterais.
Em estudo de revisão publicado em 2005 foi identificado
uma variedade de métodos e substâncias estudados e pesquisados para prevenção de mucosite, constatando que até essa data
não havia protocolo padrão para controle das complicações bucais
decorrentes do tratamento quimioterápico e radioterápico5. A falta
de registros criteriosos sobre o resultado de intervenções limita a
possibilidade de se estabelecer a magnitude dos benefícios, dos riscos e dos custos associados a prevenção, diagnóstico e tratamento
da mucosite e de suas complicações2.
Desta forma, para se identificar recomendações para prevenção e para se minimizar a gravidade da mucosite e auxiliar a recuperação celular da mucosa oral faz-se necessário realizar uma
investigação e análise das publicações recentes em busca de evidências científicas. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi estabelecer recomendações baseadas em evidências científicas para
prevenção e tratamento tópico da mucosite oral com efetividade.
Método
Como referencial metodológico, adotou-se a revisão sistemática. Esta é uma forma de pesquisa em que publicações primárias são analisadas para responder a uma questão bem definida.
Utiliza o método científico para evitar a introdução de vieses do
pesquisador na revisão e abordagem sistemática para avaliar a
qualidade de cada publicação primária. Tem a finalidade de reduzir a grande quantidade de resultados de pesquisa disponíveis atualmente em recomendações de pontos-chave, de forma
a permitir que os profissionais se mantenham atualizados e de
subsidiar a eficácia das intervenções6. Enfocam primordialmente,
estudos controlados randomizados e, geralmente, consistem na
avaliação da eficácia do tratamento ou intervenção.
Nesse estudo, o tema refere-se ao tratamento tópico da mucosite oral. A questão norteadora foi elaborada, tendo como base
a estratégia PICO, acrônimo no idioma inglês que, em português,
corresponde a paciente, intervenção, comparação e resultados
(desfecho). Consiste em proposta atual que auxilia na elaboração
da pergunta clínica e na identificação dos descritores que serão
utilizados para a localização dos estudos, permitindo maximizar
a recuperação de evidências nas bases de dados e focar o escopo
da pesquisa7. Para essa revisão, o acrônimo PICO foi definido por:
P: (paciente/população) pacientes submetidos a radioterapia,
quimioterapia ou ambos, devido tumores malignos de cabeça e
pescoço ou transplante de medula óssea com ou sem mucosite
oral.
I: (intervenção/indicador) qualquer intervenção visando a prevenção ou tratamento tópico da mucosite oral.
C: (comparação/controle), comparação de duas intervenções
de prevenção ou tratamento quando se tratar de estudos comparativos, com ou sem randomização;
O: (outcome, na língua inglesa = desfecho clínico/resultado)
estudos cujos resultados forem referentes avaliação da mucosite
oral, isto é, o aumento ou epitelização parcial ou completa das
áreas lesadas. Quando se tratar de prevenção, o não surgimento
da mucosite oral ou o surgimento em graus mais brandos (I e II).
Dessa forma, a pergunta deste estudo consiste em: quais são
as evidências disponíveis quanto à efetividade das medidas de
prevenção e tratamento tópico da mucosite oral de pacientes
submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço devido a tumores malignos ou TMO ou quimioterapia independente do tipo de
câncer?
Adotou-se o conceito de efetividade da Base de dados Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) que é a medida do alcance de intervenções, procedimentos, tratamentos ou serviços em
condições reais (rotina de serviço), isto é, do quanto à atenção
atende aos seus objetivos.
Para a estratégia de busca foram utilizados os descritores
controlados identificados e selecionados na Base de dados DeCS:
Mucositis (mucosite); Stomatitis (estomatite/ mucosite oral); therapeutics (terapêutica/ terapia/ tratamento).
Os estudos foram identificados nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),
Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) The Cochrane
Library Collaboration do Reino Unido (COCHRANE), a partir de
estratégias de busca com os descritores citados.
A busca nas bases de dados ocorreu no período de 20 a 25
de julho de 2012 por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)
na qual pesquisou-se as bases LILACS, SCIELO e Cochrane. O
acesso ao MEDLINE se deu pelo PubMed.
Para identificação de publicações que respondessem a pergunta desse estudo utilizou-se diversas estratégias nas bases de
dados.
A busca na base MEDLINE foi realizada duas vezes utilizandose os descritores therapeutics e mucositis e therapeutics, stomatitis e mucositis com estratégias distintas. Para delimitar a busca
foi usado o recurso Limit, disponível no PubMed, selecionando as
opções species humans, article types Randomized Clinical Trial.
Também recorreu-se ao Specify Custom Date Range, delimitando
o período de publicação de 01/01/2010 a 25/07/2012 e o limite
idioma inglês, espanhol e português.
Com a primeira estratégia foram identificados 56 artigos
indexados. A maioria possuía resumo. A seleção preliminar foi
realizada amparada no resumo ou no título, quando o primeiro
estava ausente. Nessa etapa foram selecionados 09, com a obtenção de todos os artigos.
Com a segunda estratégia na Base MEDLINE e respeitando
os mesmos limites foram identificados 42 artigos indexados, dos
quais, após análise preliminar, constatou-se que todos não os critérios de inclusão, portanto foram descartados.
A busca na base de dados LILACS foi realizada com base em
três descritores – therapeutics, mucositis e stomatitis. Utilizando os descritores therapeutics e mucositis foram encontrados 23
artigos indexados. Com os descritores therapeutics e stomatitis,
33, sendo que um artigo, já havia sido identificado com os dois
primeiros descritores. Todos os artigos foram submetidos a leitura
do resumo e título. Nessa etapa nenhum artigo foi selecionado.
Outra base de dados pesquisada foi a Cochrane na Base Evidence Based Medicine (EBM), na qual foram encontradas indexadas 10 publicações com o descritor stomatitis, sendo 04 selecionados. Desses, 03 já haviam sido identificados no MEDLINE. Um
artigo restante foi obtido na íntegra.
Na SCIELO, a busca foi realizada utilizando-se os descritores
“mucosite” “terapêutica” e “estomatite”. Com os dois primeiros descritores foram identificados três artigos indexados e com
os dois últimos, nenhum. Após análise dos resumos e título não
foram selecionados artigos indexados nessa base.
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão para
composição da amostra: artigos publicados no período compreendido entre 01 de janeiro de 2010 a 25 de julho de 2012, em
idiomas português, inglês e espanhol, cuja metodologia adotada
9
Recomendações baseadas em evidências para prevenção e tratamento tópico da mucosite oral
permitisse obter evidências fortes, como estudo individual randomizado controlado e estudo não randomizado controlado.
Outro critério de inclusão considerado foi de que a amostra dos
estudos primários deveria constituir-se de pessoas submetidas a
intervenções tópicas para prevenção ou tratamento de mucosite
decorrente de radioterapia, quimioterapia ou ambas.
Os artigos identificados nas bases de dados foram submetidos a uma triagem, que consistiu da análise das variáveis relacionadas a publicações, autores e estudo, sendo a variável principal
a efetividade das ações para prevenção e tratamento tópico para
mucosite oral.
A amostra foi constituída por 10 artigos, sendo todos obtidos nas bases MEDLINE (90%) e Cochrane (10%). Destaca-se
que três estudos estavam presentes em ambas as bases. Todos os
estudos foram submetidos à leitura por dois avaliadores independentes para preenchimento do instrumento de coleta de dados.
As dúvidas foram discutidas para obtenção do consenso.
Os dados foram analisados de forma descritiva, uma vez que
os estudos primários apresentaram diferentes metodologias e
desfechos avaliados.
A qualidade do nível de evidência dos estudos desta amostra foi classificada em nível II (estudo randomizado experimental controlado individual) e nível III (estudo quase-experimental
como grupo único, não randomizado controlado, com pré e pósteste, ou estudos emparelhados tipo caso controle)8. Também foram avaliados quanto a relevância e, para tal, adotou-se a escala
de Jadad9. Essa escala tem duas opções de resposta, sim ou não
para cinco questões:
1.a. O estudo foi descrito como aleatório (uso de palavras
como “randômico”, “aleatório”, “randomização”)?
1.b. O método foi adequado?
2.a. O estudo foi descrito como duplo-cego?
2.b. O método foi adequado?
3. Houve descrição das perdas e exclusões?
Um máximo de cinco pontos pode ser obtido: três pontos
para cada sim, um ponto adicional para um método adequado
de randomização e um ponto adicional para um método adequado de mascaramento. Um estudo é considerado de má qualidade
se ele receber dois pontos ou menos9.
Para facilitar a análise dos dados, os estudos foram codificados de E01 a E10 (Quadro 1).
Resultados
Todos os estudos da amostra estavam publicados em inglês e
tiveram multiautoria, sendo que seis tinham cinco ou seis autores
e dois tiveram oito e nove autores. Apenas dois estudos foram
elaborados por três autores. O total de autores envolvidos na
elaboração dos 10 estudos foi 56 e média de 5,6 autores/estudo.
A profissão do primeiro autor dos estudos não foi possível
de ser identificada na metade deles. Nos estudos em que essa
informação estava presente, em dois deles (20%) os autores
eram enfermeiros, em outros dois (20%) eram dentistas e em
um era médico (10%). Cinco estudos apresentaram informação
referente à qualificação do primeiro autor, sendo três mestres,
um doutor e um graduado
Os estudos foram desenvolvidos em sete diferentes países. Três
estudos (30%) foram oriundos do Brasil, seguido da Índia com dois
estudos (20%). Os demais países: Irã, Israel, Suécia, Ilha Formosa e
Japão contribuíram com cinco estudos, sendo um por país.
Seis estudos (60%) enfocaram prevenção de mucosite oral,
dois estudos (20%) discorreram sobre prevenção e tratamento e
os dois estudos restantes (20%) versaram somente sobre tratamento da mucosite.
10
Quanto ao desenho, todas as pesquisas foram randomizadas
controladas e contaram com dois grupos de estudo, sendo um
grupo controle e outro intervenção.
Os sujeitos dos estudos eram adultos, porém no E07 essa
informação não foi encontrada. Cinco estudos (50%) tiveram
como amostra pessoas com câncer de cabeça e pescoço. Nos
outros quatro (40%), a amostra foi composta por pacientes submetidos a TMO. Ressalta-se que em um estudo (10%), a amostra
constituiu-se por pacientes com câncer de cabeça e pescoço e de
transplante de medula.
Em oito estudos (80%), a mucosite oral foi predominantemente decorrente de radioterapia, sendo em quatro de forma
isolada e em quatro associada à quimioterapia. Os dois estudos
restantes (20%) restantes foram decorrentes de quimioterapia
isolada.
A seleção da amostra foi feita de forma randômica em nove
estudos (90%) e por conveniência em um estudo (10%). Sete
estudos (70%) contaram com cálculo amostral a priori e todos
utilizaram tratamento estatístico, considerando o nível de significância menor ou igual a 0,05 em 90% dos estudos.
Os critérios de inclusão para a composição amostral foram
explicitados em nove estudos (90%). O número de participantes
presentes no início e final da pesquisa é apresentado no Gráfico
1.
O tamanho amostral dos estudos variou de 20 a 78 participantes, sendo que em sete estudos (70%) a amostra não ultrapassou 42 pacientes. Quatro estudos (40%) apresentaram perda
durante o desenvolvimento da pesquisa, dentre esses destacase o estudo E04 que apresentou a maior perda correspondendo
a 16 pessoas, sendo oito em cada grupo. Outros estudos que
apresentaram perda foram E01, no qual houve abandono de um
paciente no grupo controle (placebo) devido ao quadro de exaustão mental; E09, cinco pacientes saíram do estudo, sendo dois
do grupo controle (placebo) devido a traumatismo decorrente
de acidente automobilístico e três do grupo tratamento, sendo
dois por causa de mucosite de grau moderado e um por óbito.
No estudo E10 as três perdas foram devido ao uso inapropriado
do enxaguante oral.
O número de participantes no grupo controle variou de nove
a 39 pacientes e no grupo tratamento (intervenção) de 10 a 39
pacientes. Houve pequena diferença, sem significância estatística
entre o número de pacientes dos grupos controle e tratamento,
não ultrapassando dois pacientes. Sete estudos (70%) dos estudos apresentaram de nove a 21 participantes em cada grupo.
Três estudos (E04, E06, E08) tiveram amostra igual ou maior que
35 participantes. Esses dados encontram-se no Gráfico 2.
Em nove estudos (90%) os estudos foi realizada classificação
prévia da mucosite dos participantes amparada, principalmente
na Escala WHO que foi utilizada em sete estudos (70%), de forma exclusiva. Outros estudos a utilizaram associada à Escala NCI
ou OMAS. Em seguida, em frequência de utilização de forma
isolada, destacam-se as escalas NCI por dois estudos (20%) e
RTOG por um estudo (10%).
Oito estudos (80%) tiveram por objetivo avaliar intervenções
visando prevenção da mucosite, sendo que dois desses estudos
também objetivaram o tratamento (Quadro 2). Nos oito estudos
referentes à prevenção, três usaram o laser, sendo que em um
estudo (E04) esse foi usado nos grupos controle e intervenção.
Outras intervenções usadas para a prevenção foram prolaprezinc,
crioterapia, alopurinol e mel. Os pacientes que participaram das
pesquisas de prevenção não apresentavam mucosite no início do
estudo. Porém, nos sete estudos em que esse agravo se mostrou
presente, o mesmo se desenvolveu durante a pesquisa.
O Quadro 3 apresenta os grupos intervenção e controle dos
estudos, relacionando-os às intervenções administradas e ao
desfecho das mesmas (resultado e efetividade). Das intervenções
realizadas para prevenção, cinco apresentaram resultados que
permitem considerá-las efetivas, mas das intervenções utilizadas
para tratamento, uma se mostrou efetiva (triclosan). Dentre os
estudos que avaliaram a prevenção e tratamento simultaneamente (E02 e E04), houve efetividade apenas para a prevenção.
A análise dos dados não identificou intervenção cujos resultados permitissem sua recomendação para a prevenção ou tratamento da mucosite oral, embora algumas destas intervenções
tenham sido úteis para reduzir a incidência ou grau de severidade
de mucosite. Por outro lado, alguns resultados permitiram descartar certas intervenções como o Polaprezinc e Alopurinol, cujos
estudos demonstraram que não há efetividade na utilização desses produtos para prevenção da mucosite oral.
Os estudos E04 e E08 evidenciaram a falta de efeito do laser
na dose de 660 nm/5 mW / 1,3 J/cm2/4 mm2 e do laser gallium
aluminum-arsenieto na dose 660 nm/ 10 mW/ 4 mm2 para prevenção (E04 e E08) ou tratamento (E04). Entretanto, os autores
do estudo E04, que abordou também a utilização do laser nas
especificações 660 nm/15 mW/ 3.8 J/cm2 /4 mm2 e o estudo E07
que abordou o InGaAlP (Indium Gallium Aluminum Phosphorus)
laser diodo, emitindo luz a 660 nm, 40mW, e 4J/cm2) sugerem
que novas pesquisas devam ser realizadas com o propósito de
estabelecer a efetividade dessas intervenções, bem como dos parâmetros ideais de utilização do laser.
Considerando-se os critérios estabelecidos pela Escala de Jadad para avaliação da qualidade metodológica, constatou-se que
em três estudos (30%) foram consideradas de baixa qualidade.
Os estudos considerados de qualidade obtiveram pontuação de
3 ou 5, sendo que apenas um apresentou a pontuação máxima.
Apesar de todos os estudos terem se autorreferido como randomizados, cinco não descreveram o método ou este era inadequado.
Constatou-se que o item de maior fragilidade foi o mascaramento, citado em seis estudos (60%) estudos. Mas, em três
destes, o método não foi descrito, tampouco a forma em que
ocorreu o duplo mascaramento. A principal fragilidade do mascaramento foi a inexistência de blindagem do avaliador do resultado da intervenção.
Todos os estudos foram descritos como randomizados controlados, porém o nível de evidência foi classificado em II (30%)
e III (70%). Esse resultado foi obtido com base na avaliação do rigor metodológico, considerando além do desenho da pesquisa, a
descrição da seleção e o cálculo amostral, os critérios de inclusão
e exclusão e o nível de significância na descrição dos resultados.
Discussão
A mucosite oral (MO) é uma das complicações mais comuns
e dolorosas induzidas pela radioterapia, quimioterapia ou ambas,
sendo observada com muita frequência nos pacientes submetidos ao transplante de medula óssea (TMO), à quimioterapia em
altas doses e à radioterapia na região de cabeça e pescoço10.
Esses resultados foram confirmados por essa revisão sistemática,
cujos estudos da amostra reafirmaram a alta incidência da MO e
sua importância na prática clínica, inclusive brasileira.
A multiplicidade do número de autores dos artigos sugere o
grau de dificuldade, a complexidade, a grande demanda de tempo, a vasta gama de conhecimento, dentre outros fatores, que
são necessários para a obtenção de sucesso no desenvolvimento
de pesquisas clínicas.
Somente a metade dos estudos informou a profissão do pri-
meiro autor, havendo predominância de enfermeiros e dentistas.
Infere-se que esses profissionais têm interesse em desenvolver
pesquisas sobre o tema, talvez por conviver com o sofrimento
dos pacientes acometidos pelo agravo, que em muitos casos,
traz consequências sérias como a interrupção do tratamento. Enfermeiros também foram encontrados como autores de revisão
sistemática sobre o tema em outras publicações11.
Nessa revisão sistemática, a radioterapia isolada ou associada
à quimioterapia mostrou maior incidência de mucosite do que
a quimioterapia isolada, apresentando concordância com outro
estudo12 realizado em 2003, no qual os pacientes submetidos
à radioterapia com hiper fracionamento de dose apresentaram
maiores incidências de mucosite (100%) do que os pacientes que
fizeram radioterapia convencional ou radioquimioterapia ou quimioterapia exclusiva. O mesmo estudo encontrou maior grau de
severidade (graus 3 e 4) em pacientes tratados com radioterapia
hiperfracionada. Esses mesmos autores constataram que o tempo para cicatrização da lesão foi em média de 39 dias.
Ainda há que se considerar que fatores como a toxicidade
do quimioterápico, o volume de tecido irradiado, a dose e o esquema de fracionamento da quimioterapia e radioterapia vão
influenciar no surgimento e na gravidade dos sinais e sintomas
da mucosite13.
Considerando-se a possibilidade do surgimento de mucosite,
a avaliação criteriosa da cavidade oral deve ser realizada antes e
durante o tratamento com radioterapia ou quimioterapia. Para
isto é indispensável a utilização de instrumentos como as escalas
de classificação da mucosite por permitirem a avaliação do sucesso ou falha de determinada terapia ao longo do tratamento.
Nessa revisão sistemática foram identificadas a utilização das escalas da WHO, NCI, RTOG e Mucositis Assessment Scale (OMAS).
Embora encontrando-se na literatura que o tratamento atual
da mucosite oral tem sido predominantemente sintomático e,
pouco tem sido reportado sobre prevenção dessa condição14, a
maioria dos estudos selecionados para este trabalho teve como
objetivo exclusivo a prevenção, além de dois outros estudos, que
abordaram prevenção e tratamento. Encontrou-se nos artigos as
seguintes intervenções para prevenção da mucosite oral: aplicação de luz visível, polaprezinc, crioterapia, laser gálio e alopurinol, além de mel e laser, para prevenção e tratamento. As
intervenções que mostraram efetividade preventiva foram a luz
visível e a crioterapia. A primeira apresentou redução significativa
tanto da incidência de mucosite como do grau da severidade. No
entanto, a crioterapia apresentou redução significativa apenas
dos graus 3 e 4 da mucosite.
Em estudo clínico realizado com 178 pacientes, buscou-se
determinar se a duração mais prolongada da crioterapia forneceria proteção adicional à mucosite. Os pacientes foram randomizados para receber 30 ou 60 minutos de crioterapia por via oral.
O estudo não obteve resultados de evidências significativas na
redução da severidade da mucosite com o aumento da duração
da crioterapia15. No entanto, o autor considera que a intervenção
apresenta benefícios na prevenção da mucosite e recomenda a
sua aplicação por 30 minutos.
O laser gálio apresentou efetividade em relação a prevenção
da mucosite quando aplicado em maior intensidade (660 nm,
40mW, 4 J/cm2). Em contrapartida, a sua utilização em menor
intensidade (660 nm, 10 mW, 2,5 J/cm2) não revelou efetividade.
Os benefícios da terapia com laser de baixa potência também
foram demonstrados em outro estudo objetivando a prevenção
da MO e a redução da dor associada à essa. Trata-se de pesquisa randomizada com 38 pacientes submetidos ao TMO que
receberam terapia de laser de baixa potência do tipo InGaAlP
11
Recomendações baseadas em evidências para prevenção e tratamento tópico da mucosite oral
(660nm, 50mW e 4J/cm²) diariamente, iniciando no sétimo dia
anterior ao transplante e mantido até a recuperação medular. A
avaliação do paciente foi realizada diariamente. O potencial do
laser na prevenção e no tratamento da MO foi estatisticamente
significativo16.
Para o tratamento da mucosite oral, encontraram-se nos estudos duas intervenções: triclosan e fenilbutirato a 5%, sendo
que ambos controlaram significativamente a severidade da mucosite. Para prevenção e tratamento da MO foram utilizados o
mel e o laser (660 nm/15 mW/ 3.8 J/cm2/ 4 mm2). Nesses estudos
foi constatado que o mel é altamente protetor contra o desenvolvimento da mucosite severa e o laser (660 nm/15 mW/ 3.8 J/
cm2/ 4 mm2) evitou de forma eficaz a progressão da severidade
da MO quando comparado ao laser (660 nm/5 mW/ 1.3 J/cm2/4
mm2). No entanto, não foi comprovada a efetividade dessas intervenções para o tratamento da MO.
Os resultados em relação ao mel apresentaram concordância
com estudo prospectivo randomizado que avaliou o efeito do
mel em 40 pacientes com mucosite induzida por radioterapia. Foi
encontrada uma redução significativa de incidência dos graus 3
e 4 de mucosite entre os pacientes do grupo tratamento e grupo
controle17.
Quanto ao laser de baixa intensidade, resultados similares aos
dessa revisão foram encontrados em estudo randomizado18 realizado ainda em 1999. Esse estudo contou com a participação de
30 pacientes submetidos a radioterapia alocados em dois grupos,
laser e placebo. Foi encontrado que a mucosite grau 3 ocorreu
em menor frequência estatisticamente significativa no grupo tratado com laser em comparação com o grupo de luz placebo.
Na prática clínica há necessidade de criação de programa de
cuidados bucais que compreenda a fase que antecede a aplicação da quimio e radioterapia, visando a manutenção da integridade bucal, prevenção e tratamento da MO. Esse programa deve
envolver o paciente e seus familiares, desde a avaliação inicial até
os diagnósticos e as intervenções de enfermagem visando o manejo e controle da dor, a promoção de nutrição e de hidratação
adequadas, a identificação de infecções e o acompanhamento
das mudanças na cavidade bucal19. Cita-se como exemplo, um
estudo em que todos os pacientes classificados como em risco
para infecções receberam profilaxia antiviral, inclusive para a
profilaxia de Doença do Enxerto contra o Hospedeiro foi administrado ciclosporina a partir do quarto dia antes do transplante
de células tronco hematopoiéticas alogênico. Todos os pacientes
também receberam tratamento tópico profilático padrão com
antibacterianos e antifúngicos, incluindo bochecho com 5mL de
clorexidina a 0,2% durante 30 segundos, duas vezes ao dia; 2
mL de nistatina durante um minuto, quatro vezes ao dia e vários
enxágues com solução salina por dia20.
Em outro estudo, o protocolo de cuidado dental foi realizado
por dentista antes da admissão para o transplante de medula
óssea. Este incluía educação dos pacientes sobre higiene bucal;
radiografia panorâmica, exame bucal com atenção aos tecidos
moles e ossos; exame dental e peridontal, remoção de cálculo
supra e subgengival; eliminação de fontes de trauma por bandas
ortodônticas e suportes, dentes ou prótese e extração de dentes
com sinais ou sintomas indicativos de prognóstico potencialmente ruim. A realização da higiene bucal incluiu escovas de dentes
extra-macias, pasta dental com um sistema de peroxidase após
cada refeição e lavagens bucais com clorexidina 0,12% sem álcool contendo solução de xilitol a partir do sétimo dia até a recuperação dos neutrófilos21.
Os estudos que compuseram a amostra dessa revisão sistemática apresentaram diversos vieses e limitações. Uma importante
12
limitação foi a realização da pesquisa com amostras pequenas e
sem o cálculo amostral a priori. Em muitos estudos citados como
randomizados pelo responsável, a técnica para a aleatorização
não foi descrita. Em alguns estudos os pesquisadores incluíram
pacientes com agravos distintos que demandaram tratamento
antineoplásico diferente. Esse fato pode interferir no surgimento
e severidade da MO. Em outros estudos não foram descritos as
intervenções implementadas nos pacientes do grupo controle,
bem como o seu padrão de realização.
Conclusões
A análise dos resultados permitiu concluir que não é possível
recomendar intervenções para impedir a ocorrência da mucosite
oral ou sua cura. Por outro lado, diante da frequência, gravidade
e seriedade das repercussões da MO e da ausência de alternativas mais eficazes pode-se fazer uso de algumas intervenções que
se mostraram capazes de reduzir a severidade da mucosite ou
sua duração, minimizando danos ao paciente e seu tratamento,
tais como:
- laserterapia de baixa potência com laser diodo InGaAlP –
660 nm comprimento de luz, 40mWde potência de saída, 4 J/
cm² de densidade de energia – (profissional treinado em radiação
a laser, aplicado durante 4 segundos por ponto, usando 0,16 J
de energia com exposição uniformemente distribuída nos diversos pontos dos lábios superiores, boca e língua, totalizando 10
pontos por região com total de energia de 12,8 J diariamente.
Sessões no período compreendido entre o quarto dia anterior à
realização do TMO e o quarto dia após o procedimento);
- triclosan enxaguante bucal – solução bucal comercial a
0,03% (bochecho 03 vezes ao dia durante todo o tempo de tratamento de radioterapia, estendendo a um a dois meses após o
término);
- crioterapia oral (aplicação de gelo na mucosa oral ou bochecho com água gelada, iniciando-se pelo menos 5 minutos antes
da infusão da quimioterapia e mantendo o procedimento até o
seu final).
É possível recomendar a não utilização das seguintes intervenções cujos estudos não apresentaram resultados que representassem benefício para os pacientes: laser InGaAlP (660nm/5mW/1,3
J/cm²/ tamanho de ponto 4mm²), polaprezinc e alopurinol.
Há necessidade de novos estudos com maior rigor metodológico e amostras de maior magnitude para permitir a construção
de protocolos baseados em recomendações amparadas por evidências científicas.
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NOTA
*
Estomaterapeuta pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), enfermeiro do Setor de Transplante de Órgãos e Tecidos do Hospital das
Clínicas da UFMG. E-mail: [email protected]
**
Doutora em Enfermagem Básica pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto, mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da UFMG, estomaterapeuta (TiSOBEST), docente da Escola de Enfermagem da UFMG. E-mail: [email protected]
***
Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMG, mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG, docente da Escola de Enferma-
gem da UFMG. E-mail: [email protected]
13
Artigo Original
Hidrogéis com argila e glucantime para
tratamento de leishmaniose cutânea
Hydrogels for clay and glucantime
treatment of cutaneous leishmaniasis
*
*
*
**
**
***
Maria J. A. Oliveira1
Ademar B. Lugão1
Duclerc F. Parra1
Valdir S. Amato2
Lúcia Braz2
Regina Maia3
Resumo
Biomateriais compõem uma área da ciência em que materiais
sintéticos são desenvolvidos para funções biologicamente pertinentes, proporcionando grande diversidade de novos produtos.
Estima-se que existam cerca de 300.000 produtos denominados
biomateriais que são utilizados na área da saúde. Embora sejam largamente empregados, ainda precisam ser aperfeiçoados
para fins terapêuticos. O objetivo deste trabalho foi desenvolver
hidrogéis de polivinilpirrolidona, poli (álcool vinílico), argila e glucantime pelo processo de radiação gama que reticula e esteriliza simultaneamente, para tratamento de leishmaniose cutânea.
O desenvolvimento foi feito em com o protocolo da comissão
de ética número: CPE-IMT 2010/072, usando-se as técnicas de
caracterizações intumescimento, espectrometria de energia dispersiva de raios-X - EDS, citotoxicidade, liberação “in vitro” e liberação “in vivo” (Balb/C). Observou-se que a dispersão da argila
e do antimoniato na matriz polimérica ocorre de forma homogênea. Quanto ao teste de citotoxidade as amostras não apresentaram toxicidade, e os testes “in vivo” apresentaram redução
dos ferimentos de 98% em camundongo Balb/C infectados com
amastigotas da leishmaniose considerando-se por isso ocorrência de uma cura clínica. Essa matriz como suporte de liberação
poderá contribuir para uma terapia alternativa em humanos com
a finalidade de aumentar a qualidade de vida do paciente, que
não pode usar o medicamento de forma convencional devido aos
efeitos colaterais.
Palavras chaves: Hidrogéis, argila, glucantime, biomateriais.
Introdução
Estima-se que o mercado mundial para biomateriais movimente
aproximadamente 35 bilhões de dólares todo ano. Além disso, este
mercado apresenta crescimento de 11% ao ano, o que demonstra
a grande necessidade deste tipo de produto. Embora sejam largamente empregados, ainda precisam ser aperfeiçoados para fins terapêuticos. Isto é evidente quando se faz um paralelo entre o desempenho dos biomateriais com o dos órgãos ou partes do corpo que
14
eles devem substituir ou tratar. Porém, os biomateriais melhoram
significativamente a qualidade de vida de milhões de pessoas, que
de outra forma, estariam condenadas às limitações no desempenho
de atividades ou até mesmo, em última análise, à morte1,2,3. Entre
esses biomateriais destacam-se os nanogéis, microgéis e macrogéis
formando os hidrogéis poliméricos, que são objeto de investigação
como carregadores de fármacos.
Além do processo da radiação ionizante para a modificação de
polímeros, recentemente têm sido usadas nanopartículas inorgânicas, para a formação de nanocompósitos poliméricos. Especialmente os nanocompósitos de polímeros com argilas naturais e sintéticas
têm despertado o interesse de vários pesquisadores por sugerir a
possibilidade de obtenção de novos materiais, entre os quais estão
os hidrogéis4. As nanopartículas inorgânicas representam uma alternativa racional para polímeros convencionais, pois empregando-se
uma pequena porcentagem de argila é possível formar polímeros
com melhores propriedades mecânicas, boa transparência, maior
estabilidade térmica e baixa permeabilidade a gases5.
Os hidrogéis podem ser diferenciados em suas interações
físicas e químicas de acordo com sua reticulação. Em geral se
mantêm em uma fase de transição de intumescimento de acordo
com as necessidades de aplicações6. Contendo em sua composição 75% a 82% de água7 se submetidos ao intumescimento,
podem aumentar de volume em até 300% em água ou fluídos
biológicos, sem romper suas estruturas e sem modificar suas características físico – químicas.
Portanto, a inovação deste trabalho foi para oferecer uma
forma alternativa de tratamento de uso tópico nas lesões provocadas pela leishmaniose cutânea, controlando a dosagem do
fármaco na corrente sanguínea, diminuindo a citotoxicidade provocada pela dosagem injetável.
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é causada por
um protozoário do gênero leishmania transmitido por mosquitos
flebotomíneos8. É uma antropozoonose considerada um grande
problema de saúde pública e representa um complexo de doenças com importante espectro clínico e diversidade epidemiológica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 350
milhões de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhões de novos casos por ano, das diferentes
formas clínicas, a cutânea, muco cutânea e visceral.
O ferimento causado pela leishmaniose cutânea tem características diferentes dos ferimentos comuns provocados por fungos
e bactérias. Não pode ser usado tratamento tópico, como antibióticos ou anti-inflamatórios, apenas pode ser lavado com água.
O paciente com lesões causadas pela leishmaniose que apresenta problemas renais ou cardíacos não pode usar o tratamento à
base de antimoniatos (glucantime), ficando com as lesões sem
tratamento, devido à toxicidade do fármaco injetado diretamente na corrente sanguínea.
Oliveira, M. J. A.; Lugão, A. B.; Parra, D. F.; Amato, V. S.; BrazL.; Maia, R.
Diante das informações da complexidade do tratamento das
lesões provocadas pela leishmaniose cutânea, surgiu a proposta de oferecer uma forma alternativa de tratamento, utilizando
uma matriz de polímero modificado por radiação como veículo
de liberação do antimoniato diretamente no local afetado pelo
ferimento. Essa matriz é um hidrogel de forma macia, úmida
que libera o fármaco de forma lenta diminuindo a quantidade
do antimoniato na corrente sanguínea, evitando a agressão da
toxicidade no organismo do paciente. O presente trabalho avalia
a ação do medicamento encapsulado na matriz de hidrogel, em
forma de membrana, no modelo experimental Balb/C infectado
com L. amazonensis.
Metodologia
Para a obtenção das membranas de hidrogéis foram solubilizado em água 10% de PVP e 10% de PVAl separadamente, após
a solubilização foram adicionados em um béquer 1,5% de Agar,
1,0% de PEG, as porcentagens de argila 0,5%, 1,0% e 1,5%.
Os reagentes foram solubilizados e homogeneizados sobre agitação por 5min a 85 ºC, após esse procedimento foi adicionado o
glucantime. As formulações prontas foram colocadas em placas,
seladas e enviadas para a reticulação e esterilização por radiação
ionizante de fonte gama, assim obteve-se os hidrogéis.
Resultados
Intumescimento
As membranas de hidrogéis PVAl/PVP e PVAl/PVP/0,5% argila apresentaram curvas de intumescimento semelhantes, enquanto a matriz de PVAl/
PVP/1,0% de argila apresentou maior intumescimento. Nota-se que as
menores quantidade de argila favorece o intumescimento, comparando-se
com a matriz PVAl/PVP/1,5% de argila que apresenta menor intumescimento. Essa redução pode ser relacionada às ligações covalentes obtidas
pelos radicais livres durante a reticulação por radiação gama. Também pode
ser observado que o tempo do equilíbrio de intumescimento das matrizes
ocorre em 10 h. Em geral, o equilíbrio de intumescimento do hidrogel depende do rearranjo das moléculas após a reticulação e da interação polímero argila, conforme ilustrada na FIG. 1.
FIGURA 2 – (A) Micrografia de EDS e (B) gráfico com a porcentagem dos íons Si, Mg, Sb e Na dispersos na membrana de
hidrogel PVAl/PVP/argila 1,5% e glucantime.
Citotoxicidade
Nos testes de citotoxicidade foi observado comportamento
idêntico da amostra testada com o controle negativo. Então, é
possível afirmar que os hidrogéis sintetizados por reticulação
gama desenvolvido neste trabalho não causam morte ou prejuízo a célula de mamífero sendo, portanto, caracterizados como
não citotóxicos. O comportamento apresentado pela matriz de
hidrogel foi semelhante ao encontrado em trabalhos publicados
anteriormente que também avaliaram “in vitro” a citotoxicidade
de hidrogéis de PVP 9,10,como esta representada pela FIG. 3.
FIGURA 1 - Curvas de intumescimento dos hidrogéis de
PVAl/PVP/argila.
Espectrometria de energia dispersiva de raios-X - EDS
Observa-se a identificação e quantificação dos elementos sódio,
magnésio, silício e antimônio, com maiores aglomerações em algumas
regiões da amostra. A distribuição do antimônio é homogênea na superfície de fratura da amostra de hidrogel, representada na FIG. 2.
FIGURA 3 - Curva de viabilidade celular no ensaio de citotoxicidade pelo método de incorporação do vermelho neutro, da
membrana de hidrogel obtida por PVAl/PVP/ argila
15
Hidrogéis com argila e glucantime para tratamento de leishmaniose cutânea
Testes “in vitro”
As amostras dos hidrogéis com a concentração do fármaco foram colocadas em frascos com 40 mL de água e em seguida em
uma centrifugadora à temperatura de 37,0ºC sob agitação a 100
rpm durante 48 h e foram colhidas alíquotas de 2 mL nos períodos
de 3, 6, 9, 12, 24, 36 e 48 h, para análises da concentração de antimônio, que foram substituídos por 2mL de água a cada alíquota
retirada. As medidas foram feitas até alcançar o estado estacionário
da liberação do glucantime. Isto foi baseado no fato de que o mecanismo de difusão desse sistema, controlado por intumescimento
da matriz polimérica reticulada, onde a difusão aumenta na medida
que a água penetra no polímero. A FIG. 4 (A, B, C e D) representa
as curvas de liberação. Nota-se maior equilíbrio de liberação para a
amostra PVP/PVAl/argila Fig. 4b portanto foi a membrana escolhida
para o tratamento “in vivo”
FIGURA 4 - Curvas da cinética da liberação do glucantime
das matrizes de hidrogéis (A) PVP/PVAl, (B) PVP/PVAl/1,5%argila,
(C) PVAl/1,5%, (D) PVP/1,5% argila, (E) PVAl/quitosana/1,5% argila e (F) PVP/quitosana/1,5% argila.
Testes “in vivo”
Observou-se evolução significativa da redução das lesões
durante o tratamento dos animais com as membranas de PVP/
PVAl/1,5% argila e glucantime, como mostra a FIG. 5.
16
Oliveira, M. J. A.; Lugão, A. B.; Parra, D. F.; Amato, V. S.; BrazL.; Maia, R.
FIGURA 5 – Redução da lesão cutânea na pata dos camundongos (X controle sem tratamento) versus (A tratados com
PVAl/PVP/1,5% de argila/glucantime.
2.
Biocompatibility of Implantable Devices: Current Challenges to Overcome Foreign Body Response, J. Diabet. Sci. Technol. 2008;2(6):1003–15.
3.
Conclusões
A aplicação das membranas de hidrogéis em forma de curativos “in vivo” no tratamento das lesões cutâneas provocadas
pela Leishmania amazonensis tiveram evidente contribuição para
a redução do ferimento alcançando uma cura clínica. Esse suporte de investigação poderá contribuir para uma terapia alternativa
em humanos com a finalidade de aumentar a qualidade de vida
do paciente, que não pode usar o medicamento de forma convencional devido aos efeitos colaterais.
Onuki Y, Bhardwaj U, Papadimitrakopoulos F, Burgess DJA. Review of the
CGEE. Centro de Gestão e Estudos Estratégicos, Materiais Avançados para Saúde
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4.
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6.
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7.
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properties of PVA/PVP hydrogels prepared by y-irradiation. J. Polym. Res.
Acknowledgments
Support by FAPESP Process nº 09/50926-1, FAPESP Process nº
2009/18627-4, FAPESP Process nº 2012/00236-1, CNPq Process n°
310849/2009-8, CAPES, IPEN/CNEN and Sizue O, for analized cytotoxicity.
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NOTA
* Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares IPEN-CNEN/SP, Centro de Química e Meio Ambiente (CQMA), Av. Professor Lineu Prestes, 2242, 05508-000, São
Paulo, Brasil.
** Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, CEP: 05403-000 São Paulo – SP Brasil
*** Institute of Tropical Medicine of São Paulo. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, CEP: 05403-000 São Paulo – SP Brazil
[email protected] – [email protected]
17
Artigo Original
Perfil dos adolescentes em processo de
reabilitação por queimadura em um
hospital escola da cidade de São Paulo
Profile of adolescentes undergoing rehabilitation
in teaching hospital in São Paulo city
*
**
***
****
*****
Júlia Teixeira Nicolosi
Marcus Castro Ferreira
Luiz Philipe Molina Vana
Juliana Almeida Nunes
“Trabalho apresentado na Universidade Guarulhos para obtenção do título de mestre. Realizado no Ambulatório de Cirurgia Plástica e
Queimaduras do Instituto Central do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo”.
RESUMO
Introdução: No adolescente a queimadura pode impactar negativamente nas alterações fisiológicas e psíquicas próprias da
idade, gerando repercussões físicas, emocionais e sociais que o
afetarão ao longo da vida havendo a necessidade do processo
de reabilitação Objetivo: O presente estudo teve como objetivo
avaliar o perfil epidemiológico do adolescente vítima de queimadura em processo de reabilitação. Método: Foi realizado um
estudo transversal com 63 adolescentes vítimas de queimadura
acompanhados pelo Ambulatório de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo sendo aplicado o Instrumento Sócio-demográfico. Para a realização das análises foi
utilizada estatística descritiva. Resultados: a população se caracterizou por ser na maioria do sexo feminino, solteira e sem
um relacionamento estável, com 2º grau incompleto, média de
15,95 anos de idade, a média de superfície corporal atingida foi
de 23,84%, a idade da ocorrência da queimadura foi em média
de 5 anos, 6 meses e 18 dias causada principalmente por acidente (92,10%) causado pelo fogo (57,10%) tendo como principal
agente causal o álcool (39,70%), a região mais atingidas pela
queimadura foi o tronco (74,60%) Conclusão: há a necessidade
de implementação de programas de prevenção com a finalidade
de diminuir a ocorrência de acidentes, principal motivo da queimadura, principalmente os domésticos, assim como a realização
de novos estudos nessa população.
Palavras chaves: queimaduras, reabilitação, adolescente.
SUMMARY
Introduction: In the adolescent burn may negatively impact on
18
the physiological and psychological own age, generating physical, emotional and social factors that affect the lifelong with the
need of the rehabilitation process. Purpose: This study aimed
to evaluate the epidemiology profile of adolescent burn victim in the process of rehabilitation. Method: We conducted a
cross-sectional study with 63 adolescent burn victims accompanied by the Clinic of Plastic Surgery and Burns of the Central
Institute of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
São Paulo being applied Instrument Socio-demographic Results:
population was characterized as mostly female, unmarried and
without a stable relationship with 2nd degree incomplete, averaging 15.95 years of age, mean body surface area affected was
23.84%, age of occurrence the burn was on average 5 years, 6
months and 18 days caused mostly by accident (92.10%) caused
by fire (57.10%) with the primary causal agent alcohol (39.70%),
the region most affected by the burn was the trunk (74.60%)
Conclusion: is necessary to implement prevention programs in
order to reduce the occurrence of accidents, the main reason for
the burn, especially the domestic as well as new studies in this
population.
Descriptors: burns, rehabilitation, adolescent.
Introdução
Para a World World Health Organization (WHO) a adolescência se constitui um processo biológico e vivências orgânicas, no
qual se aceleram o desenvolvimento cognitivo e a estruturação
da personalidade, abrangendo a pré-adolescência (entre 10 e 14
anos) e a adolescência (dos 15 aos 19 anos)1. Segundo essa mesma entidade muitos adolescentes sofrem de doenças crônicas,
sequelas e disfunções como as geradas pela queimadura 1.
O adolescente vítima de queimadura se depara com as alterações físicas e psicológicas da sua própria condição 2, além das
repercussões geradas pela lesão de queimadura. Dentre as complicações geradas pela queimadura se destacam a dor, sensação
de parestesia, prurido, ansiedade, depressão, estresse pós-traumático, risco de suicídio, problemas físicos decorrentes das contraturas cicatriciais e problemas sociais como o desemprego 3-8.
No contexto atual, onde houve a queda da mortalidade das
vítimas de queimadura, o processo de reabilitação vem sendo
incorporado nos programas de tratamento dos centros especializados em queimaduras desde o atendimento nas unidades de
terapia intensiva até o retorno ambulatorial 9-10 tendo como objetivo suprir as repercussões geradas pelas queimaduras, como
Nicolosi, J. T.; Carvalho, V. F. de.; Ferreira, M. C.; Vana, L. P. M.; Nunes, J. A.
contraturas, perda de massas musculares, ossificações heterotópicas, amputações, dores, neuropatias, fraqueza, prurido e desajustes psicológicos 9.
Dessa forma, conhecer o perfil epidemiológico dos adolescentes durante o processo de reabilitação por queimadura fornece subsídios e direcionamento para a prevenção da queimadura
e para implementação de ações políticas que atendam às necessidades desse adolescente.
Método
Foi realizado um estudo de campo, transversal com análise quantitativa. O estudo foi realizado no Ambulatório de
Cirurgia Plástica e Queimaduras do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo. A coleta de dados foi realizada entre os meses
de agosto a dezembro de 2011. A população desse estudo foi
formada 63 adolescentes entre 12 e 20 anos que são cadastrados e realizam a reabilitação no ambulatório em questão.
O preenchimento do Instrumento Sócio-demográfico foi realizado antes ou após a consulta médica. Todos os voluntários
foram convidados a participar da pesquisa, após a ciência e
consentimento dos seus representantes legais, sendo assegurada a privacidade e a não identificação dos sujeitos e realizada a assinatura do TCLE. A pesquisa recebeu a aprovação
da Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do
HC-FMUSP.
As informações sociodemográficas do adolescente foram
coletadas a partir de dados referidos pelo paciente ou seu responsável. A princípio, os dados clínicos referentes à queimadura
e tratamento foram coletados a partir do prontuário. Caso não
constasse a informação no prontuário, foi perguntada para o
adolescente ou seu responsável.
Para armazenamento e análise dos dados foi utilizando o programa estatístico SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) versão 18.0 pela empresa IBM sendo a realizada a estatística
descritiva.
Resultados
No período compreendido entre agosto de 2011 a dezembro de 2011 foram coletados os dados de 63 participantes de
idade entre 12 e 20 anos. Houve o predomínio do sexo feminino (60,3%), solteiros (93,7%), idade entre 12 a 20 anos (média
de 15,95; DP de 2,88) e escolaridade com 2º grau incompleto
(39,7%). Do total de 63 participantes, 59 não eram casados.
Desses, a maioria não apresentava um relacionamento estável
(estar namorando).
A média de superfície corporal atingida foi de 23,84% (DP=
21,76) (utilizado o método de Lund-Browder para a avaliação da
% de SC afetada pela queimadura).
A idade da ocorrência da queimadura foi em média de 5
anos, 6 meses e 18 dias, sendo portanto, o trauma ocorrido durante a infância. O tempo médio de internação após o trauma
da queimadura foi de 49 dias e 22 horas. A maioria apresenta
sequelas funcionais e estéticas (52,4%) e consideram visível a
cicatriz (81,0%).
O principal agente etiológico da queimadura é o fogo
(57,10%) seguido pelo escaldo (31,70%). O principal motivo da
queimadura foi o acidente (92,10%).
Dentre os 63 participantes estudados, sendo excluídos 6 participantes que tiveram queimaduras ocasionadas por traumas
elétricos, reação química ou por contato, o álcool (39,70%) é
a principal substância responsável pela queimadura, seguido do
escaldo por água quente (19%) (tabela 1).
Tabela 1. Distribuição do agente etiológico e da substância
causadoras da queimadura. São Paulo, 2011.
Variável
Agente etiológico
N (%)
Fogo
Escaldo
Sólido aquecido
Explosão/Gás aquecido
Trauma elétrico
Reação química
Substância causadora
Álcool
Água
Fogo em tecido sintético
Óleo
Leite
Gasolina
Calda de açúcar
Thinner
36 (57,10)
20 (31,70)
4 (6,30)
1 (1,60)
1 (1,60)
1 (1,60)
25 (39,70)
12 (19,00)
7 (11,11)
4 (6,30)
3 (4,80)
2 (3,20)
2 (3,20)
1 (1,60)
As regiões corporais mais atingidas pela queimadura são
destacas respectivamente o tronco (74,60%), cabeça (68,30%),
braço (65,10%), mão (60,30), pescoço (54,00%) e antebraço
(46,00%) (tabela 2).
Tabela 2. Distribuição das áreas atingidas pela queimadura.
São Paulo, 2011.
Variável
Área atingida
Tronco
Cabeça
Braço
Mão
Pescoço
Antebraço
Coxa
Perna
Pé
Glúteo
Genitais
N (%)
47 (74,60)
43 (68,30)
41 (65,10)
38 (60,30)
34 (54,00)
29 (46,00)
17 (27,00)
12 (19,00)
12 (19,00)
3 (4,80)
2 (3,20)
Discussão
No estudo a população se caracterizou por ser na maioria do
sexo feminino, solteira e sem um relacionamento estável, com 2º
grau incompleto e média de 15,95 anos de idade.
Com relação aos dados clínicos, participaram do estudo adolescentes com média de superfície queimada de 23,84% (0,5099%), com tempo médio de internação de 49 dias e 22 horas
(Dp= 36.37) e com idade de ocorrência da queimadura em média
de 5 anos, 6 meses e 18 dias, evidenciando a ocorrência durante a infância. Tal idade da ocorrência da queimadura também é
observada em outros estudos no Brasil 11-12 demonstrando a falta
de conhecimento dos cuidadores acerca das características do
desenvolvimento infantil, expondo a criança ao risco.
Com relação à porcentagem da superfície corporal atingida,
o presente estudo encontrou 23,84% refletindo semelhança
com o trabalho desenvolvido na Suécia onde foi aplicado a BSHS
-R em pacientes que tinham média de 23,1% da superfície corporal atingida13. No Brasil, no estudo realizado para a validação
e adaptação da BSHS-R, a média de superfície corporal atingida
pelos pacientes foi de 19,2% 14, sendo, um pouco inferior em
relação ao presente estudo. Essa semelhança é importante, pois,
apesar de se tratarem de pacientes com faixas etárias distintas,
apresentam condições clínicas semelhantes.
19
Perfil dos adolescentes em processo de reabilitação por queimadura em um hospital escola da cidade de São Paulo
Etiologicamente a queimadura da amostra estudada não difere em relação à descrita na literatura, sendo o fogo e a escaldadura os principais agentes causadores11,12, 15 destacando como
substâncias causadoras da queimadura, o álcool (39,70%) e a
água (19%).
5.
Conclusão
A infância e a adolescência são faixas etárias que são acometidas pela queimadura podendo gerar repercussões físicas e
psicológicas que podem perdurar durante a vida adulta. Com a
finalidade de prevenção da ocorrência da queimadura nessa faixa
etária, há a necessidade de implementação de programas de prevenção com a finalidade de diminuir a ocorrência de acidentes,
principal motivo da queimadura, principalmente os domésticos.
Devido à escassa literatura da população adolescente vítima de
queimadura, estudos mais abrangentes são necessários com a
finalidade de direcionar as políticas de atenção de saúde.
7.
Wallis HD, Renneberg BP, Ripper SD, Germann GMD, Wind GD, Jester AMD.
Emotional Distress and Psychosocial Resources in Patients Recovering From
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NOTA
* Enfermeira, Mestranda pela Universidade Guarulhos, docente do departamento de saúde pela Universidade Nove de Julho, SP, Brasil. - Correspondência: Júlia Teixeira
Nicolosi - Rua João Batista Pereira, 54 Jd. Pinheiros, São Paulo, CEP 05596-090 - E-mail: [email protected]
** Enfermeira, Doutora em Ciências da Saúde pela Disciplina de Cirurgia Plástica da FMUSP, Docente da Universidade Guarulhos, São Paulo, Brasil
*** Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
**** Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clinicas da FMUSP, São Paulo, Brasil
***** Enfermeira, especialista em infectologia pelo HC-FMUSP, SP, Brasil.
20
Artigo Original
Facilidades e dificuldades do cuidador familiar de
idosos com Doença de Alzheimer em domicílio*
Facilities and difficulties of family caregivers
of elders with Alzheimer’s disease at home
** Rosangela Sakman
*** Maria de Belém Gomes Cavalcante
**** Ana Cláudia Puggina
RESUMO
Objetivo: identificar as atividades de cuidado, facilidades e dificuldades vivenciadas pelo cuidador do idoso com Doença de Alzheimer. Método: pesquisa exploratória, descritiva, transversal,
de campo com delineamento qualitativo. Os participantes do estudo responderam ao questionário de caracterização da amostra
e a uma entrevista dirigida com quatro perguntas: (1) descreva
o seu dia a dia com o Sr/Sr(a) (nome do idoso); (2) quais as facilidades e dificuldades sentidas pelo Sr(a) como cuidador(a)?; (3)
como o Senhor(a) enfrenta os obstáculos/dificuldades?; (4) como
é seu relacionamento com o Sr/Sr(a) (nome do idoso)?. Local
do estudo: serviço de atendimento domiciliar de duas Unidades
Básicas de Saúde do município de São Paulo. Resultados: Dos
discursos analisados emergiram seis categorias: (1) As ações de
cuidado no cotidiano dos cuidadores envolvem principalmente
atividades relacionadas à higiene, alimentação e medicação; (2)
As dificuldades encontradas no dia a dia do cuidador em relação à condução da sua própria vida; (3) Facilidades do cuidado
vivenciado e reconhecimento da responsabilidade; (4) Busca de
equilíbrio emocional para enfrentar a situação de sobrecarga; (5)
Busca de fortalecimento espiritual para continuar prestando os
cuidados da melhor forma possível; (6) O estresse e cansaço do
cuidador aumentam com a evolução da doença e o aumento do
grau de dependência. Conclusão: Os discursos analisados mostraram que os cuidadores desempenham inúmeras atividades
de cuidado, tem dificuldades em conduzir sua própria vida, tem
vínculo e carinho com o idoso, reconhecem sua responsabilidade, buscam equilíbrio emocional e fortalecimento espiritual, bem
como, enfrentam situações de estresse e cansaço.
Descritores: Cuidadores; Relações familiares; Transtornos Mentais; Enfermagem.
ABSTRACT
Objective: identify the activities of care, facilities and difficulties
experienced by the caregiver of elders with Alzheimer’s Disease.
Method: exploratory, descriptive, cross-sectional design field
with qualitative. Study participants completed the questionnaire
sample characterization and a directed interview with four questions: (1) describe your day to day with the Mr/Miss (name of the
elderly), (2) what are the advantages and difficulties experienced
by Mr(s) as a caregiver(a)?, (3) as the Lord faces obstacles/difficulties?, (4) how is your relationship with the Mr/Miss (old name)?.
Study location: home care service two Basic Health Units at São
Paulo. Results: Discourse analyzed six categories emerged: (1)
The shares in the daily care of the caregivers primarily involve
activities related to hygiene, food and medication; (2) the difficulties encountered in daily caregiver regarding the conduct of
his own life; (3) facilities experienced and careful recognition of
responsibility; (4) Seeking emotional balance to address the overload situation; (5) the pursuit of spiritual strength to continue
providing the best possible care; (6) stress and tiredness caregiver increase with disease progression and increasing the level of
dependence. Conclusion: The speeches analyzed showed that
caregivers perform numerous care activities, have difficulty conducting their own lives, has affection and bond with the elderly,
recognize their responsibility, and seek to emotional balance and
spiritual strength, as well, facing situations of stress and fatigue.
Descriptors: Caregivers; Family Relationships; Mental Disorders;
Nursing.
Introdução
O crescimento acentuado da população idosa tornou-se um
fenômeno mundial. Estudos sobre o envelhecimento, dentre os
mais conservadores indicam que, em 2025, o Brasil será o sexto
país do mundo em número de idosos, chegando a 30 milhões
de idosos1.
A condição de longevidade pode trazer a fragilização pelo
envelhecimento, tornando o idoso vulnerável às situações de
qualidade de vida e de saúde. Essa situação contribui para o aumento de idosos com limitações funcionais e doenças crônicas
degenerativas2-4.
Estudos mostram que a prevalência da demência dobra a
cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade. Após os 64 anos
a prevalência é de cerca de 5 a 10%, elevando para 30% entre
aqueles com 85 anos5.
A Doença de Alzheimer (DA) foi diagnosticada pela primeira vez pelo médico alemão Dr. Alois Alzheimer em 1910, após
acompanhar uma paciente em tratamento neurológico sem
diagnóstico prévio da doença. Seus relatos mostraram como a
patologia afetava neurologicamente o indivíduo, como uma forma grave de demência por senilidade de evolução rápida4.
A DA apresenta-se como uma maciça perda sináptica e pela
morte neuronal observada nas regiões cerebrais responsáveis pelas funções cognitivas, incluindo o córtex cerebral, o hipocampo, o
córtex entorrinal e o estriado ventral6. É considerada uma síndrome
caracterizada por declínio cognitivo do idoso, com caráter permanente e progressivo, causado por múltiplas etiologias, trazendo ao
portador de DA dificuldades em seu âmbito social e ocupacional7.
A deterioração das funções cognitivas do portador de DA
predispõe a necessidade de cuidados e estes são prestados, ge-
21
Facilidades e dificuldades do cuidador familiar de idosos com Doença de Alzheimer em domicílio
ralmente, por cuidadores familiares informais.
O convívio com portadores de demências pode requerer das
famílias uma alteração significativa na dinâmica diária do cuidador, pois o cuidar pode constituir-se em uma tarefa repetitiva,
desgastante e de grande responsabilidade, por um longo período8.
cursos foram recortados em núcleos de significados (codificação)
referentes às hipóteses de categorias. Essas categorias avaliadas
em relação à representatividade e constância nos discursos de
diferentes sujeitos, uma vez observada a representatividade da
categoria, foram selecionados discursos exemplos que a caracterizam e os títulos das categorias foram reformulados buscando
que estas sejam completos e autoexplicativos.
METODO
Tipo do estudo
Estudo exploratório, descritivo, transversal e de campo com
delineamento qualitativo.
Local do estudo
Serviço de Atendimento Domiciliar de duas Unidades Básicas
de Saúde do município de São Paulo.
Amostra
A amostra de conveniência foi de 23 cuidadores familiares de
idosos portadores de DA em domicilio, considerando cuidador o
familiar que ficar mais tempo com o idoso.
Os critérios de inclusão na pesquisa foram:
(1) ser adulto com idade superior a 18 anos de idade;
(2) ser o cuidador familiar principal de idoso portador de DA
no domicílio, ou seja, aquele cuidador que fica mais tempo prestando assistência ao idoso;
(3) morar na área de abrangência das Unidades de Assistência Domiciliar (UADs).
Procedimento de coleta de dados
Após a aprovação pelo Comitê de Ética em pesquisa (CEP) da
Prefeitura Municipal de São Paulo (Parecer Nº 36/12–CEP/SMS),
a coleta de dados ocorreu entre janeiro e setembro de 2012. Os
cuidadores eram abordados pela pesquisadora em seu domicílio,
na consulta mensal ao paciente com DA junto com a equipe do
Serviço de Atendimento Domiciliar.
Foram elaborados 2 instrumentos de caracterização da amostra, um para o idoso com DA e outro para o cuidador com 7 e 8
questões respectivamente, com perguntas fechadas sobre idade,
sexo, estado civil, filhos, quantidade de filhos, escolaridade, renda mensal e grau de parentesco para o cuidador.
As respostas a entrevista foram gravadas para posterior transcrição. Os discursos gravados foram transmitidos para o pesquisado com o objetivo de tirar dúvidas do que foi gravado. O
tempo para gravar a entrevista variou para cada entrevistado, as
questões foram repetidas quantas vezes fossem necessárias para
seu entendimento.
Foram determinadas quatro questões norteadoras para as
entrevistas com os cuidadores com o objetivo de avaliar as atividades de cuidado demandadas, facilidades e dificuldades vivenciadas.
Tratamento dos dados
Os dados qualitativos foram analisados segundo o referencial
teórico de análise de conteúdo de Bardin. Podemos denominar
está análise como um conjunto de técnicas de análise das comunicações, que utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de
descrição do conteúdo dos discursos. É um processo dedutivo ou
inferencial a partir de índices ou indicadores. A análise de conteúdo pode ser uma análise dos ‘significados’ como na análise temática, ou uma análise de ‘significantes’, como na análise léxica9.
Neste estudo foi realizada análise temática dos dados, leitura
flutuante para identificação e exploração geral do conteúdo dos
discursos e foram formuladas hipóteses de categorias. Os dis-
22
RESULTADOS
Dos discursos dos familiares emergiram seis categorias que
evidenciaram a busca para identificar a sobrecarga e as dificuldades de ser cuidador de portador DA, a necessidade de expressar
sentimentos sinceros de esgotamento por conviver constantemente ao lado do idoso. Esses cuidadores possuem amor incondicional pelo portador de DA, uma preocupação extrema com o
bem estar e a sua saúde, deixando este cuidador impossibilitado
de ter controle sobre a sua vida.
Categoria 1 – As ações de cuidado no cotidiano dos cuidadores envolvem principalmente atividades relacionadas
à higiene, alimentação e medicação
Nessa categoria fica evidente que prestar cuidados para o
portador de DA, envolve principalmente atividades em relação
a banho, higiene, alimentação e a medicação, sendo uma tarefa que exige paciência, tempo disponível e força física, pois os
portadores de DA são, na maioria das vezes e com a evolução
da doença, muito dependentes do auxílio do cuidador. Nestes
discursos há uma grande preocupação em manter o paciente
sempre limpo, alimentado e medicado, visando o bem estar e a
satisfação de tarefa realizada.
“No meu dia a dia levanto seis horas da
manhã para dar tempo para ele acordar. Eu
faço meu serviço, depois vou dar o banho
dele, às vezes acordo antes, escovo os dentes,
primeiro o café e depois o banho, depois vou
fazer a comida para dar pra ele, é o dia inteiro
assim.” (Esposa do paciente III)
“Meu dia a dia é dando banho, comida
não saio de casa, às vezes saio de manhã para
fazer compra e não saio mais, não sei que
horas que fecha nada. A noite e a tarde não
posso sair, meu dia a dia é assim... Minha vida
é com ela.” (Filha da paciente VI)
“Desde manhã quando eu acordo já dou
um banho nela, dou café, depois ela vai para
o sol um pouquinho, se tiver sol, depois come
uma fruta e almoça. Meu dia a dia é assim
com ela, é o dia inteiro lidando com ela, pior
que uma criança, apesar dela nem me chamar
pelo nome.” (Filha da paciente X)
Categoria 2 – As dificuldades encontradas no dia a dia
do cuidador em relação à condução da sua própria vida
Nessa categoria evidencia-se a busca dos cuidadores em encontrar soluções para facilitar o dia a dia com o paciente, caracterizados pelo excesso de atividades, acúmulo de responsabilidade,
falta de ajuda dos outros membros da família e não divisão dos
cuidados prestados.
Sakman, R.; Cavalcante, M. de B. G.; Puggina, A. C.
“A dificuldade é só essa mesmo, sentir-me
muito presa, a vida parou... Tem 10 anos que
a vida parou.” (Esposa da paciente XI)
“A dificuldade é ficar presa, a gente acaba
não saindo de casa, quer ir num quarto ela
está, na sala ela se levanta sozinha, tenho
medo dela cair, ela não tem firmeza.” (Filha
da paciente VIII)
Categoria 5 – Busca de fortalecimento espiritual para
continuar prestando os cuidados da melhor forma possível
Nesta categoria o cuidador busca força em Deus como seu
aliado para dar continuidade a essa tarefa que está incumbido,
muitas vezes existe a culpa, a revolta e a indignação, mas a fé
exercida facilita o processo de cuidar, trazendo esperança para o
cuidador que melhores dias virão.
“Eu busco força com Deus, para me dar
paciência, para lidar com ela.” (Filha da paciente I)
“Preso dia inteiro, dia e noite na verdade,
tenho algumas coisas para resolver, mas não
tenho ninguém que possa confiar para cuidar
da mesma forma que eu cuido, isso me prende na residência.” (Filho da paciente VIII)
“Peço para Deus, Senhor não me deixe ficar doente, eu tenho que levantar, eu tenho
que cuidar dela.” (Filha da paciente IV)
Categoria 3 - Facilidades do cuidado vivenciado e reconhecimento da responsabilidade
“Eu me apego em Deus, vou muito para a
igreja.” (Filha da paciente XII)
Esta categoria evidencia as facilidades em cuidar, relevando a
satisfação ao prestar esses cuidados, aceitando a situação vivenciada sem se dar conta do tempo em que está mantendo essa
situação, acostumando a encarar a situação de uma outra forma
para evitar ainda mais a sobrecarga.
Categoria 6 – O estresse e cansaço do cuidador aumentam com a evolução da doença e o aumento do grau de
dependência
“Com o passar do tempo, a gente aprendeu a lidar com a situação.” (Esposa do paciente V)
Nesta categoria evidencia-se que prestar cuidados aos portadores de Doença de Alzheimer, com o tempo e a evolução da
doença, torna-se cada dia mais estressante. A rotina fica mais
complexa e os cuidados são intensificados com o tempo, tornando mais cansativo e estressante aos cuidadores.
“Ela não dá trabalho, ela é quietinha, não
briga, não chora, não reclama, ela é uma pessoa boa.” (Filha da paciente XII)
“Ele me deixa estressada na hora de dar
comida, ele fecha a boca não quer comer de
jeito nenhum dar comida pra ele, às vezes é
um sacrifício.” (Esposa da paciente III)
”Ela foi boazinha desde nova, tenho por
obrigação cuidar dela, além de ser minha tia
é um ser humano, não tem ninguém mais no
mundo e não é justo eu fazer nada de errado
com ela... é a minha obrigação” (Sobrinha da
Paciente XIII)
“Sinto-me cansada, eu estou muito cansada, eu não vou negar porque é muito difícil
uma pessoa cuidar sozinha, você fica num estresse que não tem limite.” (Filha da paciente
IV)
Categoria 4 – Busca de equilíbrio emocional para enfrentar a situação de sobrecarga
Nesta categoria o cuidador busca equilibrar-se emocionalmente para evitar que a situação vivenciada no momento agrave-se, buscando forças para resistir ao cansaço e sobrecarga, pois esse cuidador entende que somente
ele tem a responsabilidade em manter os cuidados com
esse idoso.
“Eu procuro não me deprimir, eu largo vou
para rua, sento ali e tomo um sorvete, converso uns 20 minutos, depois volto para enfrentar.” (Filha da paciente II)
“Às vezes uma hora ou duas fico meio deprimida, mas depois começo a lavar roupa e
cuidar dela.” (Filha da paciente IV)
“Eu tenho paciência, embora a noite desce o meu cansaço, não tenho que descontar
nela, eu cuido dela com muito carinho.” (Filha
da paciente X)
“Sinto estresse, dor de cabeça, cansaço,
eu fico nervosa, ultimamente fico nervosa à
toa, brigo, falo mal, às vezes falo alto.” (Nora
da paciente XVI)
DISCUSSÃO
Dos resultados deste trabalho emergem a questão da sobrecarga e do sofrimento vivenciados diariamente pelos cuidadores
familiares de idosos com Doença de Alzheimer, bem como, da
falta de apoio profissional na realização de uma atividade tão
desgastante, pois em nenhum dos discursos os cuidadores mencionaram qualquer preocupação profissional com o cuidador familiar. Este cuidador familiar precisa de tanta assistência quanto
o idoso com Alzheimer para manter sua saúde e não adoecer.
A sobrecarga pode trazer consequências diretas na qualidade
de vida, saúde e bem-estar desses cuidadores, bem como, pode
refletir negativamente na situação financeira da família, pois este
cuidador tem quase todo o tempo dedicado aos cuidados.
A qualidade de vida em saúde de 90 cuidadores de pessoas
com necessidades especiais em atendimento em uma instituição
de reabilitação foi avaliada por meio de um questionário de caracterização do perfil do cuidador e da pessoa com necessidades
23
Facilidades e dificuldades do cuidador familiar de idosos com Doença de Alzheimer em domicílio
especiais e o Instrumento Abreviado de Avaliação da Qualidade
de Vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL-bref). Os
resultados mostraram que houve significância estatística entre a
qualidade de vida do cuidador no domínio físico e a idade da
pessoa com necessidade especial, indicando que quanto mais velha a pessoa com necessidades especiais, mais difícil e penoso é
o ato de cuidar10.
Outro estudo avaliou a qualidade de vida de 118 cuidadores
de idosos com Doença de Alzheimer por meio do questionário
SF-36 e a relacionou com o Índice de Katz dos pacientes, com
o escore do Inventário de Depressão de Beck (IDB) dos cuidadores e com o Mini exame do Estado Mental (MEEM) dos idosos.
Os resultados mostraram uma qualidade de vida comprometida
dos cuidadores de idosos com DA, e os domínios do SF-36 mais
afetados foram no aspecto físico e emocional (58,1), saúde mental (60,3), dor física (63,6) e aspecto social (63,6). Morar com
o idoso com DA, ser mulher e cuidar do paciente por muitas
horas na semana foram variáveis que se correlacionaram com
pior qualidade de vida dos cuidadores. Maior comprometimento funcional do idoso revelou escores mais elevados do IDB do
cuidador, enquanto o menor escore do MEEM mostrou maior
comprometimento funcional do idoso. A qualidade de vida do
cuidador mostrou-se pior quando a capacidade funcional do idoso esteve mais comprometida11.
Certamente, o aumento do comprometimento da DA dos
idosos aumenta a demanda por cuidados. Entrevistas domiciliárias com 14 cuidadores familiares de idosos demenciados revelaram por meio de Análise de Conteúdo que o início da doença,
para a maioria dos cuidadores, é confundido com o próprio processo de envelhecimento; a evolução da doença aumenta a dependência dos idosos; as alterações de comportamento por parte
do idoso causam impacto emocional nos cuidadores; vivenciar a
situação de cuidar de um idoso com Alzheimer é uma experiência
que depende da fase da doença, da rede de suporte familiar e da
história de cada família5.
A sobrecarga e o perfil psicopatológico de 52 cuidadores informais de doentes de Alzheimer foram avaliados por meio da
Avaliação da Sobrecarga do Cuidador Informal (QASCI) e a Escala
de Avaliação de Sintomas-90-R (SCL-90-R). Os resultados sugerem que os cuidadores apresentam níveis consideráveis de sobrecarga física, emocional e social, no entanto, a satisfação com o
papel, a satisfação com o familiar, a percepção dos mecanismos
de eficácia e controle, bem como, o suporte familiar parecem
atenuar essa sobrecarga. No que se refere ao perfil psicopatológico valores mais elevados são encontrados ao nível da Depressão, seguida da Somatização, Sintomas Obsessivos e Ansiedade.
Maior sobrecarga associou-se com pior saúde mental do idoso12.
No entanto, apesar da sobrecarga dos cuidadores, fatores
positivos relacionados ao cuidar foram levantados em 36 cuidadores de idosos com Alzheimer. Os cuidadores referiram que seu
familiar nunca pedia ajuda além do necessário (n=21, 58,3%),
não afetava negativamente seus relacionamentos com outros
membros da família ou amigos (n=22, 61,1%), sentiam que seu
familiar esperava ser sempre cuidado por eles, como se fossem as
únicas pessoas que o idoso pudesse contar ou depender (n=23,
63,9%), nunca se sentiram pouco à vontade para receber visitas
em casa (n=23, 63,9%) e nunca sentiram que não tinham privacidade por causa do seu familiar demenciado (n=17, 47,2%)13.
A sobrecarga e a satisfação no cuidado é um binômio antagônico no cotidiano dos cuidadores de idosos com Alzheimer.
Estresse, cansaço, as inúmeras atividades e responsabilidades
com o idoso são muitas vezes compensadas por sentimentos de
carinho e admiração. Para prestar assistência ao par cuidador/
24
idoso, o profissional precisa reconhecer estas facilidades, o que
fortalece o vínculo, e tentar minimizar as dificuldades.
As facilidades e dificuldades encontradas na vivência dos cuidadores de idosos com Alzheimer podem contribuir como fonte
de dados para que se fortaleça o processo de interação, relacionamento interpessoal e fortalecimento do vínculo entre cuidador e cuidado, aspectos essenciais em um cuidado saudável e
humanizado.
Além desse manejo nas interações, os cuidadores esperam
dos profissionais de enfermagem mais informação sobre a doença e sua evolução para que possam lidar melhor com a situação
de doença do seu familiar57. Os cuidadores têm uma compreensão do processo da demência no idoso diferente um do outro,
de acordo com seu nível cultural e do seu tempo de tratamento
do idoso14.
Um estudo mostra que orientações recebidas sobre a doença por meio de dinâmicas de grupo, oficinas de trabalho com
o corpo, jogos cognitivos, problematização facilitam a adesão e
a melhor compreensão da doença pelo cuidador. Assim como,
arte terapia, socialização entre cuidadores, passeios em grupo
podem melhorar a interação do cuidador com os profissionais de
saúde e com o idoso. Esse método de ensinar-cuidar relatado no
estudo proporciona uma valorização do sujeito cuidador, deixa-o
motivado a participar das discussões, favorecendo o seu aprendizado, partilhando o impacto desse contexto na vida deles com
os profissionais e com outros cuidadores que vivenciam a mesma
problemática, consequentemente, favorecendo a elaboração de
mecanismos e estratégias de fortalecimento para o enfrentamento e melhor adaptação a essa realidade14.
A relevância deste trabalho também está em alertar os profissionais de saúde das Unidades Básicas a voltar-se para este
cuidador, prestando assistência biopsicossocial também ao indivíduo que presta os cuidados e, consequentemente, melhorando
o bem-estar de ambos, idoso e cuidador.
CONCLUSÃO
Os discursos analisados mostraram que os cuidadores desempenham inúmeras atividades de cuidado, tem dificuldades em
conduzir sua própria vida, tem vínculo e carinho com o idoso,
reconhecem sua responsabilidade, buscam equilíbrio emocional
e fortalecimento espiritual, bem como, enfrentam situações de
estresse e cansaço.
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NOTA
* Dados parciais extraído da dissertação “Facilidades, dificuldades e sobrecarga do cuidador familiar de idosos com Doença de Alzheimer em domicílio”, Universidade
Guarulhos (UnG), 2013.
**Enfermeira. Aluna do Mestrado em Enfermagem da UnG. E-mail: [email protected]
***Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Diretora da graduação em Enfermagem da UnG. Docente do
Mestrado em Enfermagem da UnG. E-mail: [email protected]
**** Enfermeira. Doutora em Ciências pela EE-USP. Docente do Mestrado em Enfermagem da UnG. E-mail: [email protected]
25
Relato de Experiência
Manejo da Dermatite Associada à Incontinência:
Utilização de Creme com Função Barreira
Management of Incontinence Associated
Dermatitis to: Use Cream Barrier Function
*
**
***
****
*****
******
*******
Viviany Alves Soares
Fernanda Matheus Estrela
Maira Del Rey
Tamara Angélica da Rocha
Fabiana Macêdo
Bárbara Sueli Gomes Moreira
Nadirlene Pereira Gomes
Resumo
Dermatite Associada à Incontinência (DAI) é uma manifestação
clínica de lesões de pele associadas à umidade em pacientes com
incontinência fecal ou urinária. As lesões provocadas caracterizam-se por erosão da epiderme e aparência macerada da pele. A
prevalência de DAI varia entre 3,4% e 25% e cerca de 50% das
pessoas com fezes ou incontinência urinária são afetados. Relato
de caso clínico, em um hospital particular de Salvador, Bahia, Brasil, em agosto de 2012. Homem, 53 anos, portador de HIV, que
durante uma internação prolongada em UTI e quadro clínico grave desenvolveu dermatite associada à incontinência fecal evidenciado por lesões abrasivas em região peniana e bolsa escrotal. O
paciente foi acompanhado pelos enfermeiros do Grupo de Atenção à Lesões de Pele (GALP) do hospital, sendo adotado cuidados
de limpeza frequente da região acometida com sabão neutro e
aplicação três vezes ao dia de uma fina camada do Creme Barreira, (creme hidrofóbico que funciona como uma barreira ideal
para proteger hidratar e também recuperar o pH natural da pele),
com o objetivo de proteger e regenerar a pele lesionada. Após
20 dias de tratamento, mesmo com a manutenção do quadro
de diarreia, observou-se excelente recuperação da área lesionada
e proteção da pele exposta aos efluentes. Constatou-se que o
creme com função barreira proporciona proteção efetiva na pele
e cria um ambiente propício à rápida regeneração celular. O uso
do Creme Barreira na prevenção no tratamento de Dermatites
Associadas à Incontinência evidenciou resultados excelentes por
ser de fácil aplicação, formando uma camada translúcida, não
sendo necessário remover resíduos à cada troca, o que minimiza
a dor e desconforto do paciente com a dermatite, permitindo regeneração rápida da pele lesionada. Evidências científicas recomendam o uso do creme de barreira associado a uma rotina de
cuidados pautados na higiene e proteção da pele, sendo estes,
eficientes para a prevenção e tratamento da DAI, além de ser
um desafio da instituição na busca da qualidade de assistência
de enfermagem.
Palavras-chave: Dermatite, incontinência, tratamento, enfermagem
26
Introdução
Dermatite associada à incontinência (DAI) é uma manifestação clínica de lesões de pele associadas à umidade comum em
pacientes com incontinência fecal ou urinária. Trata-se de uma
inflamação decorrentes do contato da pele perineal, perigenital,
perianal e adjacências com urina e fezes. Estas lesões caracterizam-se por erosão da epiderme e aparência macerada.1
Denomina-se pele como o maior órgão do corpo e a primeira
linha de defesa do organismo contra vários tipos de agressões
físicas, químicas e mecânicas, apresentando variadas funções:
proteção, sensibilidade, excreção, reparação e manutenção da
homeostase em um indivíduo.2 A pele é formada por duas camadas distintas, a derme e a epiderme. A epiderme é composta
por diversas camadas sobrepostas, sendo a mais externa denominada estrato córneo.1 O estrato córneo é constituído por células
denominadas corneócitos, protegidas e cobertas por lipídios, o
que confere função de barreira da pele.
O estrato córneo normal regula os níveis naturais de perda
de água da pele. Uma vez alterada a função de barreira da pele,
o organismo fica exposto a vários fatores que promovem danos
aos tecidos.
Dessa forma, a perda da integridade da pele, pode ser provocada por lesões diversas, dentre elas a Dermatite Associada à
Incontinência (DAI).
A expressão “DAI” foi escolhida no consenso de 2007 por
descrever adequadamente a resposta da pele à exposição crônica
a materiais urinários e/ou fecais, identificar a fonte de irritação e
informar que uma área maior que o períneo pode ser afetada.
A prevalência de DAI varia entre 3,4% e 25%. Cerca de 50%
das pessoas com fezes ou incontinência urinária são afetados por
DAI. A ruptura da pele pode ter um significativo efeito sobre a
sua integridade física e psicológica bem-estar do paciente.3
A incontinência é um especial fator de risco tanto para a DAI
como para as Ulceras por pressão devido os efeitos nocivos das fezes e urina na pele. Quatro principais fatores de risco contribuem
para a ruptura da pele quando relacionado à incontinência: Umidade, PH da pele, colonização por micro-organismos e atrito.
A incontinência urinária leva a super-hidratação da pele, enquanto a ureia e o amoníaco da urina leva a alcalinidade. A incontinência fecal provoca mais danos na pele do que a incontinência
urinária devido ao conteúdo bacteriano e a presença de enzimas
que podem ser corrosivas na presença de um ph alcalino.4
Pacientes com dupla-incontinência tem maior susceptibilidade à ruptura da pele, principalmente quando a mobilidade é
limitada. As limpezas frequentes aumenta a permeabilidade do
Soares, V. A.; Estrela, F. M.; Rey, M. D.; Rocha, T. A. da.; Macêdo, F.; Moreira, B. S. G.; Gomes, N. P.
estrato córneo e reduz a função de barreira da pele. O pH alcalino favorece as colonizações por fungos e bactérias presente na
flora da pele ou provenientes do trânsito gastrointestinal.
Para a prevenção da dermatite associada à incontinência existem recomendações para hidratação da pele nos quais os cremes
hidratantes preferencialmente emolientes são indicados4
As recomendações para proteção da pele e tratamento da DAI
orientam o uso de creme hidratante oclusivo e cremes protetores a
base de dimeticona. Os protetores a base de dimeticona são fabricados com polímeros de silicone como ingredientes ativos, protegem a
pele de irritantes e têm melhor propriedade hidratante3
Concluiu-se que a utilização de uma espuma de limpeza,
juntamente com uma barreira protetora é mais eficaz do que a
água e sabão. O creme barreira ideal deve ser hipoalergênico,
transparente, respirável, hidratação, fácil de aplicar e remover.3
Objetivo
Relatar um caso de tratamento de uma dermatite peniana e
inguinal associada à incontinência fecal e descrever os resultados
obtidos com o uso do Creme Barreira.
Método
Trata-se de relato de caso de um paciente portador de HIV,
que durante uma internação prolongada em UTI e quadro clínico
grave desenvolveu dermatite associada à incontinência fecal.
O acompanhamento foi realizado em um hospital particular
de grande porte na cidade de Salvador-BA.
A avaliação e evolução foram realizadas através de exame
clínico e registros fotográficos por uma máquina digital, antes
de ser iniciado o tratamento e no decorrer da evolução da lesão.
O atendimento foi acompanhado pela equipe multidisciplinar da UTI geral, incluindo enfermeiras do grupo de atenção às
lesões de pele.
Caso clínico
Paciente N.L.C, 53 anos, portador de HIV com tratamento
regular à 05 anos, internado em uma Unidade de Terapia Intensiva no dia por quadro de insuficiência respiratória aguda, sendo
diagnosticado SARA ( Síndrome da angústia respiratória aguda).
Permaneceu com quadro clínico grave durante aproximadamente quarenta dias, cursando durante este período com anemia,
pneumonia associada à ventilação mecânica, insuficiência renal
aguda com realização de hemodiálise, polineuropatia do paciente crítico, diarréia e enterorragia associada à coagulopatia. Evoluiu, em decorrência do quadro apresentado , com lesões abrasivas na região do pênis e períneo assim como o desenvolvimento
de úlcera por pressão em região sacral.
Foi acompanhado pelos enfermeiros do Grupo de Atenção
à Lesões de Pele ( GALP) do hospital, sendo adotado tratamento
com o uso do Creme Barreira para proteção e regeneração da
pele lesionada por dermatite. Dessa forma, adotou-se cuidados
de enfermagem como limpeza freqüente após episódios de diarreia, o uso de sabão neutro e aplicação de uma fina camada do
Creme Barreira nas regiões peniana, perineal e inguinal.
O Creme com função barreira utilizado é um creme hidrofóbico que funciona como uma barreira ideal para proteger hidratar
e também recuperar o pH natural da pele. Possui propriedades
efetivas de barreira para proteger a pele íntegra contra efluentes
agressivos oriundos de ostomias, na prevenção de dermatites associadas à incontinência e também, radiodermites de pacientes
em tratamento por radioterapia.
Fotos – acompanhamento do caso
27
Manejo da Dermatite Associada à Incontinência: Utilização de Creme com Função Barreira
Além disso, é indicado o uso na pele peri-lesional para proteção contra o excesso de umidade que pode causar maceração e
atraso no processo de cicatrização de feridas. Possui capacidade
de hidratar e proteger a pele íntegra contra o ressecamento provocado pelo uso de botas de una, trazendo maior conforto para
os pacientes.
Creme Barreira utilizado no caso é composto de água, parafina líquida, petrolato, cera microcristalina, oleato de glicerol,
álcool de lanolina, ácido cítrico, citrato de magnésio, ciclometicone, glicerina, metilparabeno, propilparabeno e propilenoglicol.
Código
Resultados
Após 20 dias de tratamento, mesmo com a manutenção do
quadro de diarréia e episódios de enterorragia, observou-se excelente regeneração da pele lesionada e proteção da pele exposta
aos efluentes. Constatou-se que o produto proporciona barreira
efetiva na pele e cria um ambiente propício à regeneração celular.
lúcida, não sendo necessário remover resíduos à cada troca, o
que minimiza a dor e desconforto do paciente com a dermatite,
permitindo regeneração rápida da pele lesionada.
Conclusão
O uso do Creme Barreira na prevenção e tratamento de Dermatites Associadas à Incontinência evidenciou resultados excelentes. Além disso é de fácil aplicação, forma uma camada trans-
3.
Considerações
Diante dos resultados obtidos com o caso relatado, e demais casos com boa evolução, o Grupo de Atenção à Lesões
de Pele do hospital em questão introduziu no protocolo de
prevenção e tratamento de DAIs o Creme barreira como opção
de prevenção para pacientes de alto risco para desenvolver
dermatites e como tratamento para pacientes com dermatites
já instaladas.
Referências
1.
Domanski RC, Borges E. Manual para prevenção de lesões de pele: recomendações baseadas em evidências. Ed. Rubio, 2012.p 103-15
2.
Carvalho, E S Como Cuidar de Pessoas com Feridas: desafios para a prática
multiprofissional. Editora Atualiza. Salvador, 2012. p.76-8
Bardsley A. Incontinence-associated dermatitis: looking after skin. Nursing &
Residential Care 2012(14):7.
4.
Voegeli D. Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and treatment. British Journal of Nursing, 2012. Vol 21, Nº 9.
NOTA
* Enfermeira. Hospital Espanho, Salvador, BA.
**Enfermeira pós graduada em Centro Cirúrgico e CME pela UFBA, Auditoria em Sistemas de Saúde pela São Camilo e pós graduanda em Enfermagem Dermatológica
pela UGF. Docenteda escola de enfermagem da UFBA.
**** Enfermeira do Hospital Espanhol e Hospital Santa Isabel, Salvador, BA.
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ANVISA aprova Zinforo (ceftarolina fosamila) para infecções complicadas de pele e tecidos moles e pneumonia adquirida na comunidade
ANVISA aprova Zinforo (ceftarolina fosamila)
para infecções complicadas de pele e tecidos
moles e pneumonia adquirida na comunidade
São Paulo, janeiro de 2014 – A ANVISA anunciou a aprovação do antibiótico Zinforo® (ceftaroline fosamila), medicamento que será comercializado pela AstraZeneca, indicado
para o tratamento de infecções complicadas de pele e tecidos
moles, patologias que frequentemente requerem hospitalização para o tratamento adequado, e pneumonias adquiridas
na comunidade.
Zinforo é a primeira cefalosporina com atividade anti-MRSA,
super bactéria, que causa infecções potencialmente fatais, principalmente em pacientes hospitalizados.
A expectativa é que o medicamento esteja disponível no mercado brasileiro em breve, após a aprovação do preço.
Número do registro no Ministério da Saúde:
1.1618.0247.001-0
Data da publicação: 20/01/2014
SAC: 0800-0145578
Sobre a AstraZeneca
AstraZeneca é uma empresa biofarmacêutica global, voltada para inovação, com foco principal na descoberta, desenvolvimento e na comercialização de medicamentos de prescrição
nas seguintes linhas terapêuticas: cardiovasculares, metabólicas,
respiratórias, inflamação, autoimunes, oncologia, infecções e
neurociência. A AstraZeneca opera em mais de 100 países, seus
medicamentos inovadores são usados por milhões de pacientes
em todo o mundo. Para mais informações visite: www.astrazeneca.com.
Mais informações para a imprensa:
Agência Ideal
Giselle Marques
[email protected]
Tel: 11 4873-7933
Luci Anunciato
[email protected]
Tel: 11 4873-7951
Carolina Massaro
[email protected]
Tel: 11 4873-7944
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I Fórum Nacional de
Epidermólise Bolhosa:
Notificação Compulsória de violência contra a mulher
Atenção Integral ao Paciente
com Epidermólise Bolhosa
26 de julho de 2014
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Rio de Janeiro
III Simpósio Carioca de Feridas
I Simpósio Carioca de Queimaduras
25 e 26 de julho de 2014 | Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Programa:
Políticas Públicas para Doenças Raras – Epidermólise Bolhosa
Ministério da Saúde, DEBRA – Brasil, DEBRA – Portugal, DEBRA – Chile
Sociedades de Dermatologia, Dermatologia em Pediatria, Pediatra, Cirurgia Plástica, Nutrição Enteral
e Parenteral, Otorrinolaringologia, Ministério Público, Secretaria de Educação, Secretarias Estadual e
Municipal de Saúde, Representantes de OS – RJ
Apresentações das Associações de Epidermólise Bolhosa:
- APAPEB – DF
- AMPAPEB – BH
- SOS EB – SP
- ACAPAPEB – SC
- AFAPEB – BA
- Educação para Pessoas com Epidermólise Bolhosa – Construir um futuro e qualidade de vida.
- Cuidados Integral ao Paciente com Epidermólise Bolhosa – Rede de Cuidados – Já temos?
- Produtos para Tratamento de Feridas em Paciente com Epidermólise Bolhosa – Existe
notificação, como saber o que melhor? Quem se responsabiliza?
- Carta de Direitos e Atenção Integral ao paciente com Epidermólise Bolhosa – Vamos construir?
REALIZAÇÃO
www.feridasequeimaduras.com.br
APOIO
SECRETARIA EXECUTIVA
Tel.: 21 2286-2846
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