Anmeldeformular Psychotherapie Erwachsen[...]

Institut für Gesprächspsychotherapie und Personzentrierte Beratung Stuttgart
Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Dipl.-Psych. Michael Behr
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Luderer
Mit-Herausgeber der Zeitschrift PERSON
www.igb-stuttgart.de
Mitglied in der
World Association for Person-Centered and Experiential
Psychotherapy and Counseling
Korrespondenzadresse:
Anmeldung zum Weiterbildungsgang
Personzentrierte Psychotherapie (Erwachsene)
Prof. Dr. Hans-Jürgen Luderer
Koordinator Weiterbildungsbereich Psychotherapie
(Erwachsene) am IGB
Facharzt für Psychiatrie, Ausbilder (GwG)
Fichtestr. 45
74074 Heilbronn
Tel.: 07131 179357
E-Mail: [email protected]
Name, Vorname
geb. am:
Straße:
Ort:
PLZ:
Ort:
Tel. dienstlich:
Tel. privat:
Tel. Mobil:
e-mail
Berufsausbildung / Studium:
von - bis:
Studien- /Ausbildungsabschluss:
ggf. weitere Berufsausbildungen und Zusatzqualifikationen (Art, Zeitraum, Abschluss):
Arbeitsstelle (hauptberuflich):
als (Funktion):
ggf. sonstige Tätigkeiten:
Die Umsetzung der Mindeststandards der GwG am IGB sowie die Kostenregelung habe ich zur Kenntnis
genommen, erkläre mich damit einverstanden und melde mich zur Teilnahme an der Weiterbildung
„Personzentrierte Psychotherapie“ an:
Datum:
Unterschrift
Bitte zusätzlich angeben:
1. derzeitige praktische Tätigkeit - wo, zeitl. Umfang (Stunden pro Woche), Besonderheiten des Klientels; ggf.
wenn nein, in welchem Rahmen sehen Sie die Möglichkeit, ausbildungsbegleitend praktisch tätig zu werden?
2. Bisherige eigene Selbsterfahrung, eigene Einzeltherapie, o.ä. - welche Verfahren, Zeitraum, bei wem?
3. Bisherige beraterische/ therapeutische Weiterbildungen - welche Verfahren, Zeitraum, bei wem?
Bitte per Mail (als .pdf-Datei mit eingescannter Unterschrift) oder als ausgedrucktes Papier zurücksenden
an Hans-Jürgen Luderer
E-Mail: [email protected]
Postanschrift: Hans-Jürgen Luderer, Fichtestr. 45, 74074 Heilbronn