Diagnostik und Therapie - Equines Cushing Syndrom (ECS)

Diagnostik und Therapie
von Equinem Cushing Syndrom
(ECS / PPID)
ABCD
2
Leitfaden zur Diagnostik und Therapie von Equinem Cushing
Syndrom (ECS / PPID)
Inhalt
4
ECS (PPID) – Epidemiologie
5
Das klinische Bild von ECS (PPID)
13
Diagnostik der Insulinresistenz bei
ECS (PPID) und EMS
14
Diagnostik
6
Kombinierter Glukose-Insulin-Test
(CGIT)
Wann und wie testen?
Bei Hufrehe testen!
15
Oraler Glukose- bzw. Zucker-Test
(OST)
7
Der Algorithmus zur PPID-Diagnostik
8
Stufe I und II Tests
ECS- (PPID-) Patienten
(ACTH, DST, TRH-Stimulation)
Anwendung und Dosierung von
Behandlung und Management von
16
Prascend®
10
Diagnostik – Die Saisonabhängigkeit
17
Folgeuntersuchungen und Monitoring
19
Einbindung der Pferdebesitzer
Grenzfällen
20
Ergänzende Maßnahmen
Saisonale ACTH-Erhöhung unter
21
Fütterung
22
Quellenangaben
der ACTH-Werte
11
12
Diagnostik – Vorgehen bei
Therapie - Empfehlungen zur
Dosisanpassung
ECS (PPID), eine verbreitete
­Krankheit in der Pferdepraxis
Wieviele der Verdachtsfälle je Altersgruppe sind ECS-positiv?
PPID – Equine Pituitary Pars Intermedia Dysfunc-
100
tion (ECS) tritt am häufigsten bei älteren Pferden
bzw. bei Pferden mittleren Alters auf (über 15
und 30 % der Pferde und Ponys in diesem Alter von
der Krankheit betroffen sind.1 In neueren Untersuchungen wurden aber zunehmend auch deutlich
jüngere Pferde, die Verdachtssymptome und vor
allem Hufrehe zeigten, mit ECS diagnostiziert
ACTH-positiv (%)
Jahre). Einige Studien besagen, dass zwischen 15 %
80
(s. Grafik rechts). Häufig war Hufrehe sogar das
ACTH-positive Pferde
und Ponys ≤ 15 Jahre
ACTH-positive Pferde
und Ponys > 15 Jahre
81 %
60
44 %
40
26 %
20
einzige Symptom.
n =
47 / 179
0
n = 378 / 859
n = 1827 /2529
>15
<10
≥10-15
Altersgruppe (Jahre)
26 % der Verdachtsfälle unter 10 Jahren und 44 %
der Verdachtsfälle von 10 bis 15 Jahren waren ECSpositiv!
Demnach waren 425 von 1038 Pferden und Ponys
unter 16 Jahren ECS-positiv!10
4
Foto: U. Mengeler
Das klinische Bild von ECS (PPID)
Die ECS-Symptome sind sehr verschiedenartig
und variieren in der Ausprägung je nach
Krankheitsstadium. Die drei Hauptsymptome
im fortgeschrittenen Stadium sind Hufrehe,
Hirsutismus (Hypertrichosis) und auffällige
Veränderungen der Körperform (Fettumverteilung /
Muskelatrophie / Pendelabdomen).
Foto: K. Fey
Fortgeschrittenes Stadium
Hirsutismus (Hypertrichosis) am
­ganzen Körper
Ausbleibender saisonaler Haarwechsel
Hufrehe
Muskelatrophie, Gewichtsverlust
(Abmagerung, Pendelabdomen)
Apathie
Hyperhidrose
Leistungsschwäche
Foto: N. Frank
Polyurie / Polydipsie
Frühes Stadium
Fettumverteilung, regionale Adipositas
Verminderte Leistungsfähigkeit
(Supraorbitale Fettpolster, Speckhals)
Verhaltensänderung / Apathie
Verzögerter Haarwechsel
Regionaler Hirsutismus
(Hypertrichosis)
Fettumverteilung
Infektiöse Erkrankungen durch
Immunsuppression (z.B. Sinusitis
und Hufabszesse)
Wundheilungsstörungen
Ataxie und andere neurologische
Symptome
Regionale Adipositas
Ausbleibender Fortpflanzungszyklus /
Hufrehe
Unfruchtbarkeit
Wann und wie testen?
Bei Hufrehe testen!
Die Diagnose eines fortgeschrittenen ECS basiert
Neuere Erkenntnisse zeigen, dass die überwiegende
oftmals auf der klinischen Untersuchung (Hirsutis-
Mehrzahl der Hufrehe-Fälle durch Hyperinsulinämie
mus bzw. Hypertrichosis) und der Vorgeschichte.
/ Insulinresistenz im Zusammenhang mit ECS oder
Verschiedene Bluttests stehen zur Verfügung, mit
EMS verursacht wird. Bei bis zu ca. 50 % der Hufrehe-
denen entweder fortgeschrittene Fälle bestätigt oder
Fälle wurde ECS diagnostiziert. Deshalb sollte jeder
Frühstadien mit weniger deutlichen Symptomen
Hufrehe-Patient, auch wenn es das einzige Symptom
diagnostiziert werden können.
ist, auf ECS getestet werden! 15,16
Der folgende Ansatz zur Labordiagnostik
wurde 2011 von einer PPID-Expertengruppe
empfohlen:2
6
Der Algorithmus zur PPID-Diagnostik (Consensus Statement der PPID Working Group, 20112)
Klinischer Verdacht auf ECS/PPID**
Stufe I: DST**
Stufe I: ACTH-Test**
Dexamethason-Suppressionstest
N E G AT I V *
POSI TIV
POSI TIV
>10 ng/ml (1.0 µg/dL) nach 19 Std.
Saisonabhängige
Referenzintervalle beachten
Behandlung einleiten
Nov. – Juli
Aug. – Okt.
Pferd ist nicht an PPID/ECS erkrankt.
Behandlung
Nicht
Diagnostische Tests abgeschlossen
einleiten
interpretierbar
Option 1: Anderen Stufe I-Test
durchführen
Option 2: Stufe II-Test
durchführen
ACTH-Konzentration
TRH-Stimulationstest mit ACTH-Messung**
DST
POSI TIV
Behandlung einleiten
N E G AT I V *
* Falls weiterhin klinische Verdachtssymptome bestehen, sollte im Zeitraum AugustOktober nachgetestet oder der Stufe II-Test durchgeführt werden.
** Erklärung auf den folgenden zwei Seiten
Stufe I und II Diagnostik-Tests
Testverfahren
Stufe I -Tests:
1. EDTA-Blutprobe entnehmen (Plastikröhrchen)
ACTHa)
2. Proben immer kühl lagern
3. Innerhalb 8 Std. zentrifugieren
4. Die gekühlten Proben innerhalb von 24 Std. an ein Labor schicken
DSTb)
1. 0,04 mg /kg Dexamethason i.m. verabreichen
2. Serum-Probe entnehmen (Röhrchen ohne Antikoagulans),
vor (z.B. 17.00 Uhr) und 19 Std. nach der Injektion (z.B. 12.00 Uhr)
3. Proben immer kühl lagern
4. Am gleichen Arbeitstag zentrifugieren
5. Die gekühlten Proben innerhalb von 24 Std. an ein Labor schicken
Stufe I I-Test:
TRH-Stim. –
(ACTH) Testc) 9
1. 1,0 mg TRH / 500 kg Pferd i. v. verabreichen
2. EDTA-Blutprobe entnehmen, vor und exakt 10 Min. nach der TRH-Injektion
3. Proben-Handling wie bei ACTH-Test
a) Adrenocorticotropes Hormon (ACTH)-Test in Ruhe
b) Übernacht-Dexamethason-Suppressionstest (DST)
8
c) Thyrotropin-Releasing Hormon (TRH)-Stimulationstest
Zusatzinformation
Referenzbereich
Positiv (Chemilumineszenz-Test)
- Probennahme zu jeder Tageszeit
Nov. – Juli
> 29 pg /ml3 / > 35 pg /ml6
Aug. – Okt.
> 47pg /ml3
- Konservierungsmittel (z.B. Aprotinin) oder
Einfrieren sind nicht erforderlich
(Die Proben können aber eingefroren werden)
Radioimmunoassay: Werte sind niedriger als bei Chemilumineszenz-Test.
Verwenden Sie das vom Labor angegebene Referenzintervall.
Positiv (Mehrere Tests verfügbar)
- Eine Einzelmessung 19 Std. post inj. ist in den
meisten Fällen ausreichend
Nov. – Juli
> 10 ng /ml (1 µg /dl)
Aug. – Okt.
Nicht interpretierbar
- Die Proben können eingefroren werden
Positiv (Chemilumineszenz-Test)
Nov. – Juli
Aug. – Okt.
Positiv: > 35 pg /ml zum Zeitpunkt 0
oder > 110 pg/ml nach exakt 10 Min.8
Zur Zeit keine Referenzwerte verfügbar
Die Saisonabhängigkeit der ACTHWerte für die Diagnostik nutzen!
Gibt es unterschiedliche ACTHRe­ferenzwerte bei Pferden und Ponys?
ACTH besitzt eine Saisonabhängigkeit mit erhöhten
Nein, in einer breit angelegten Studie (Durham &
Werten im Spätsommer und Herbst (Aug. - Okt.). Mit
Copas, 2011) ergaben sich keine unterschiedlichen
einem saisonal angepassten physiologischen Refe-
ACTH-Werte bei Pferden und Ponys.7
renzbereich ist der Herbst sogar die beste Zeit zum
Testen3:
➡ Die physiologischen und pathologischen Werte
zeigen von Aug. – Okt. den größten Unterschied
➡ Der Test ist von Aug. – Okt. sensitiver und präziser
ACTH-Saisonabhängigkeit und diagnostische Bedeutung3
150
ACTH pg/ml
125
100
75
50
25
Referenzbereich
(obere Grenze)
ez
D
ov
N
kt
O
Se
p
g
Au
l
Ju
n
Ju
ai
r
PPID (Medianwerte)
M
Ap
är
M
b
Fe
Ja
n
0
Gesund (Medianwerte)
Studie bei gesunden (n = 156) und erkrankten (n = 941) Pferden
10
Was tun bei klinischen Verdachtssymptomen und Laborwerten im
negativen Grenzbereich* zwischen
November und Juli?
➡ DST-Test
➡ oder TRH-Stimulationstes
➡ oder ACTH-Test von August bis Oktober
➡ oder diagnostische Therapie
Studie: J. Ireland, Newmarket, England
90 Pferde mit ECS-Verdachtssymptomen, die im
*Referenzwert -10 pg/ml
Frühjahr und Sommer ACTH-Werte im Grenzbereich
(19 – 40 pg /ml) hatten, wurden im Herbst (September / Oktober) nachgetestet.
Fast 50 % der Fälle im ACTHGrenzbereich waren im Frühjahr/
Sommer ECS-negativ, aber im
Herbst ECS-positiv! 8,9
31 %
ECS-negativ
49 %
in beiden
ECS-negativ
Jahreszeiten
im Frühjahr/Sommer
und
20 %
ECS-positiv
in beiden
Jahreszeiten
ECS-positiv
im Herbst
Aktuelle Empfehlungen zur
Dosis­anpassung bei saisonaler
ACTH-Erhöhung unter Prascend®
(Aug. – Okt.)
Vorübergehende Dosiserhöhung zu empfehlen bei:
➡ klinischer Verschlechterung
➡ Hufrehe-Vorgeschichte
➡ Hyperinsulinämie / Insulinresistenz
Dosiserhöhung nicht zwingend erforderlich bei:
➡ klinisch stabilem Zustand
➡ nicht erkennbarem Hufrehe-Risiko
➡ normalem Insulin-Wert
und
negativem kombinierten Glukose-Insulin-Test
(cGIT)
oder
negativem oralen Glukose-/Zucker-Test (OST)
Beurteilen Sie grundsätzlich
jeden Fall individuell!
12
Diagnostik der Insulinresistenz bei
ECS und EMS
➡ Warum ist sie wichtig?
Zur Beurteilung / Prognose des Hufreherisikos
➡ Warum reicht nicht der erhöhte Nüchtern-InsulinWert?
Es gibt zu viele falsch negative Befunde! (Insulin
im Normbereich bei bis zu 70 % der Pferde mit
Insulinresistenz!)9,12
➡ Ein gleichzeitig erhöhter Glukose-Wert verstärkt
den Verdacht
➡ Sicherheit bieten nur Funktionstests mit
Glukose-Belastung
Für die Praxis am besten geeignet:
➡ Kombinierter Glukose-Insulin-Test
(CGIT, Goldstandard in D) 14
oder
➡ Oraler Glukose- bzw. Zucker-Test
(OST, in USA und UK bereits etabliert, in D noch
selten) 9,13
Diese Tests simulieren die natürliche Situation der
Fruktan-Aufnahme mit dem Gras am besten!
Kombinierter Glukose-Insulin-Test (CGIT)
in der Praxis14
➡ 12 Std. fasten (über Nacht)
➡ 150 mg Glukose/kg KGW in 50 %iger Lösung als Infusion i.v.
➡ Direkt im Anschluss 0,1 I.E. Insulin/kg KGW i.v.
➡ Blutproben zur Plasmaglukose-Bestimmung vor der Glukose-Infusion
(Ausgangswert) und 45 Min. nach der Insulin-Injektion
Interpretation:
Insulinresistenz positiv:
Glukose-Wert nach 45 Min. > Ausgangswert
14
Oraler Glukose- bzw. Zucker-Test (OST)
➡ 12 Std. fasten (über Nacht)
➡ Variante A:
Oraler Glukose-Belastungstest (Durham, UK)9
➡ (0,5 oder) 1 g Glukose- oder Dextrose-Pulver/kg KGW vermischt
mit kohlenhydratarmem Futter (z. B. Strohhäcksel) füttern
➡ Blutproben zur Insulin- und Glukose-Bestimmung nach 2 Std.
Interpretation:
Insulinresistenz positiv: Insulin-Wert > (68 oder) 81 µU/ml
➡ Variante B:
Oraler Zucker-Test (Frank, USA)13
➡ 15 ml Corn Sirup/100 kg KGW (Karo Light Corn Syrup) eingeben
➡ Blutproben zur Insulin- und Glukose-Bestimmung nach 60 und 90 Min.
Interpretation:
Insulinresistenz positiv: Insulin-Wert > 60 µU/ml
Glukose-Wert > 125 mg/dl
Behandlung und Management von ECS- (PPID-) Patienten
Anwendung und Dosierung von Prascend®
➡ Prascend® wird einmal täglich verabreicht. Es
kann mit einer geringen Menge Melasse oder
Futter gemischt werden, um die Verabreichung zu
vereinfachen. Alternativ kann man es auch in
etwas Wasser auflösen und direkt in das Pferdemaul eingeben.
➡ Eine Initialdosis von 2µg Pergolid / kg Körpergewicht wird in der Regel gut vertragen. Diese
Menge entspricht 1 Tablette Prascend® 1 mg für
ein 500 kg schweres Pferd.
➡ Geringfügige und vorübergehende Nebenwirkungen können auftreten (z.B. Inappetenz und
Apathie). Bei Anzeichen von länger anhaltender
Unverträglichkeit sollte die Behandlung für
2 – 3 Tage ­gestoppt und anschließend mit der
Hälfte der ursprünglichen Dosis wieder begonnen
werden.
16
Körpergewicht
des Pferdes
Anfangsdosierung
Tabletten
pro Tag
200 – 400 kg
0,5 mg
½
401 – 600 kg
1,0 mg
1
601 – 850 kg
1,5 mg
851 – 1000 kg
2,0 mg
2
1½
Folgeuntersuchungen und Monitoring4
Beginn
Nachuntersuchungen
Überwachung
der Prascend®-
klinisch, ggf. ACTH – und DST-Tests,
klinisch und
Therapie
ggf. Dosisanpassung
labordiagnostisch
1. Nachuntersuchung 2. Nachuntersuchung 3. Nachuntersuchung
4 – 6 Wochen
8 – 12 Wochen
➡ Folgeuntersuchungen werden alle 4 – 6 Wochen
6 Monate
Alle 6 Monate
➡ Die klinische Besserung hängt vom Schweregrad
nach ­Behandlungsbeginn empfohlen, um anhand
der Erkrankung ab und tritt in den meisten Fällen
der klinischen Symptomatik bzw. der ACTH- oder
nach 6 bis 12 Wochen ein.
DST-Werte zu beurteilen, ob die Anfangsdosis
Einige Symptome können sich schon nach
noch angepasst werden muss.
3 – 4 Wochen sichtbar bessern, andere - vor allem
Hirsutismus (Hypertrichosis), Muskelatrophie oder
➡ Falls eine Dosisanpassung notwendig ist, sollte
Hufrehe - benötigen mehr Zeit.
die tägliche Dosis je nach Bedarf um ½ Tablette
(0,5 mg) r­ eduziert oder erhöht werden.*
➡ Ist das Pferd adäquat auf Prascend® eingestellt,
sollte mindestens alle 6 Monate eine Kontrolluntersuchung (klinisch und labordiagnostisch)
durchgeführt werden.*
*Für weitere Details beachten
Sie bitte den Beipackzettel!
18
Einbindung der Pferdebesitzer in
­Pflege und Management
ECS verursacht einige gravierende Sekundärkrankheiten wie Hufrehe, Sinusitis und andere chronische
Entzündungen, die durch die Behandlung des Pferdes
mit Prascend® (Pergolid) reduziert werden können.5
Die Behandlungskosten der Sekundärkrankheiten
können insgesamt deutlich teurer werden als die reine
ECS-Behandlung. Deshalb ist es wichtig, die Pferde­
besitzer über diese hohen Kosten zu informieren, um
sie auch in dieser Hinsicht von der Notwendigkeit
einer lebenslangen Behandlung zu überzeugen.
ECS ist eine immunsuppressive Krankheit und kann
somit zu einer Vielzahl anderer Krankheiten f­ ühren.
ECS-Pferde sind deshalb als Risiko-Patienten anzusehen. Eine gute Gesundheitsvorsorge durch den
Besitzer sowie eine besondere Wachsamkeit können
helfen, Komplikationen durch solche Folgeerkrankungen zu vermeiden.
Die Besitzer sollten auch zur aktiven Teilnahme an
präventiven Routineuntersuchungen ermutigt werden, um die Basis für ein konsequentes Gesundheitsmanagement des ECS-(PPID-)Patienten zu schaffen.
ECS-Früherkennung und konsequente Therapie
sind aktiver Tierschutz!
Gesundheitsmanagement von ECS-Patienten
Ergänzende Maßnahmen
Konsequentes Gesundheitsmanagement ist für
ECS / PPID-Patienten sehr ­w ichtig – ganz besonders
während der ersten Behandlungs­wochen bis zum
Eintreten der klinischen Besserung:
➡Regelmäßige Hufpflege, tierärztliche Zahnkontrolle, Entwurmungen und I­ mpfungen
➡ Im Frühjahr und Sommer ggf. scheren bis der
Behandlungserfolg bei Hirsutismus eintritt
(bessere Thermoregulation, Vorbeugung gegen
Hautkrankheiten)
Hufpflege bzw. -beschlag – vor allem bei Hufrehe!
Foto: V. Bachmann
➡Trockene Einstreu bei Polyurie
➡Angepasste Bewegung
(v. a. bei gleichzeitigem EMS!)
Mauluntersuchung: Ulzera in der Maulschleimhaut bei ECS
Foto: Klinik für Pferde, Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
20
Fütterung
Bei der Fütterung des ECS-/PPID-Patienten müssen
Konkrete Fütterungsempfehlungen enthält das
das Krankheitsstadium und der E
­ rnährungszustand
­Faltblatt „ECS-Patienten RICHTIG FÜTTERN“11
des Pferdes berück­sichtigt werden:
➡ Eine individuelle problemorientierte Fütterung
unterstützt die Therapie bei Patienten mit
• Abmagerung
• Muskelatrophie
• Adipositas (Übergewicht)
• Hyperinsulinämie/Insulinresistenz/Hyperglykämie
• und Immunsuppression
Wenn möglich, ist eine fachgerechte Rations­
kalkulation zu empfehlen!
Quellen:
1. McFarlane D Equine pituitary pars intermedia dysfunction. Vet Clin Equin 2011;27:93 – 113.
2. The PPID Working Group Consensus, Frank Andrews, Ben Buchanan, Andy Durham, Nicholas
Frank, Janice Kritchevsky, Dianne McFarlane, and Hal Schott, September 2011. (www.equineendosummit.com/presentations.html)
3. Copas VEN and Durham AE, Circannual variation in plasma adrenocorticotropic hormone
concentrations in the UK in normal horses and ponies, and those with pituitary pars intermedia
dysfunction, Equine Vet. J. 2011.
4. Prascend SPC, 2011
5. Pongratz MC, Graubner C, Wehrli Eser M. Equines Cushing Syndrom - Wirkungen einer
Langzeittherapie mit Pergolid. Pferdeheilkunde 2010;26(4):598 – 603.
6. Cornell University Animal Health Diagnostic Laboratory (www.ahdc.vet.cornell.edu/)
7. Durham AE and Copas VEN, Investigation of inter-relationships between signalment
and blood test results in 744 horses and ponies with pituitary pars intermedia dysfunction
(Abstract), Equine Endocrinology Summit, 2011. (www.equineendosummit.com/presentations.html)
8. Ireland JL, Rendle DI, Durham AE, Turnbull C, Barrett EJ, Autumnal changes in basal ACTH of
horses with borderline (>19 – 40 pg/ml) spring ACTH concentrations, abstract 2nd European
Equine Endocrinology Symposium, Windsor 2014
9. Durham AE, McGowan CM, Fey K, Tamzali Y, van der Kolk H: Pituitary pars intermedia
dysfunction: Diagnosis and treatment, Equine vet. Educ. 26 (4) 216-223, 2014
10. Boehringer Ingelheim, Submissions for ACTH tests as part of the Talk About Laminitis
initiative, Autumn 2012
11. ECS-Patienten richtig füttern, Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH, 2013.
12. Durham, persönliche Mitteilung, 2014
13. Frank N: Diagnosis and Management of Insulin Disorders of the Horse with Endocrinopathic Laminitis, ACVIM Forum, Nashville, June 4-7, 2014
14. Frank N, Geor RJ, Bailey SR, Durham AE, Johnson PJ: Equine Metabolic Syndrome, ACVIM
Consensus Statement, J Vet Intern Med, 24:467-475, 2010
15. Durham AE, The Liphook Equine Hospital, Persönliche Mitteilung, 2012
16. Meister D, Mengeler U: Vortrag Hormonell bedingte Hufrehe, Hufbeschlagstagungen
Eutin und Berlin sowie persönliche Mitteilungen, 2012
Herausgeber:
© 2015 Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH
55216 Ingelheim am Rhein
22
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Zurück im
Der Goldstandard für Pferde mit
Equinem Cushing Syndrom (ECS / PPID)
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Prascend® 1 mg Tabletten für Pferde. Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 1,0 mg Pergolid (als Pergolidmesilat 1,31 mg). Anwendungsgebiete:
Symptomatische Behandlung der durch eine Dysfunktion der Pars intermedia der Hypophyse (PPID) bedingten klinischen Symptome (Equines
Cushing-Syndrom). Gegenanzeigen: Nicht anwenden bei Pferden mit Überempfindlichkeit gegen Pergolidmesilat oder andere Derivate von Mutterkornalkaloiden oder einen der sonstigen Bestandteile. Nicht anwenden bei Pferden unter 2 Jahren. Wechselwirkungen: Vorsichtig anwenden bei
gleichzeitiger Gabe mit anderen Arzneimitteln, die sich bekanntermaßen auf die Proteinbindung auswirken. Nicht gleichzeitig mit Dopaminantagonisten wie Neuroleptika (Phenothiazine - z.B. Acepromazin), Domperidon und Metoclopramid anwenden, da diese Wirkstoffe die Wirksamkeit von
Pergolidmesilat herabsetzen können. Nebenwirkungen: In seltenen Fällen wurden bei Pferden Inappetenz, vorübergehende Anorexie und Lethargie,
leichte Anzeichen einer zentralnervösen Störung (z. B. leichte Niedergeschlagenheit oder leichte Ataxie), Diarrhoe und Koliken beobachtet. In sehr
seltenen Fällen wurde von Schwitzen berichtet. Wenn Anzeichen auftreten, dass die verabreichte Dosis
nicht vertragen wird, sollte die Behandlung für 2 – 3 Tage unterbrochen und anschließend mit der Hälfte
der Dosis wieder aufgenommen werden. Die Tagesgesamtdosis kann dann in Schritten von 0,5 mg alle 2 4 Wochen allmählich wieder bis zur gewünschten klinischen Wirkung heraufdosiert werden. Wartezeit:
Nicht zur Anwendung bei Pferden, die zur Gewinnung von Lebensmitteln dienen. Das Pferd muss gemäß
der nationalen Gesetzgebung zur Identifizierung eingetragener Equiden im entsprechenden Dokument
(Equidenpass) als nichtlebensmittellieferndes Tier eingetragen sein.Nicht bei Stuten anwenden, deren
Milch für den menschlichen Verzehr vorgesehen ist.Verschreibungspflichtig. [1410] Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH, 55216 Ingelheim
ABCD
4-170-15
www.Cushing-hat-viele-Gesichter.de