ü Konkretes Thema: Pflegerisches Entlassungsmanagement im

2012 Entlassungsmanagement
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Konkretes Thema:
a) Kurze Definition des Krankheitsbildes / der Methode
Pflegerisches
Entlassungsmanagement im
Krankenhaus
Das Entlassungsmanagement aus dem Krankenhaus umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen zur Vorbereitung
von Patienten und Angehörigen auf die Versorgung nach einem Krankenhausaufenthalt. Die Intention besteht in
der Minimierung des Risikos poststationärer Probleme, der Herstellung von Versorgungskontinuität und der
Verhinderung von Versorgungsbrüchen. Das Entlassungsmanagement ist eine interdisziplinäre Aufgabe, zu der
jedoch die Beiträge einzelner Berufsgruppen gut herausgearbeitet werden können. Aufgrund ihrer
kontinuierlichen Nähe zu den Patienten im Krankenhaus kommt der Pflege beim Entlassungsmanagement eine
bedeutsame Rolle zu, die dadurch verstärkt wird, dass viele der poststationär auftretenden Probleme
pflegerischer Natur sind. Entsprechend haben sich international Modelle des Entlassungsmanagements
entwickelt, die von Pflegefachkräften koordiniert werden.
b) Welche konkreten Qualitätsverbesserungsziele werden vorgeschlagen? (Erläuterungen unter Nummer 3)
Entlassungsmanagement trägt dazu bei, Patienten und Angehörigen bei der Bewältigung krankheits- und/oder
therapiebedingter Anforderungen und Belastungen zu unterstützen. Daher soll jeder Patient mit einem erhöhten
Risiko poststationärer Versorgungsprobleme und einem daraus resultierenden weiter andauernden Pflege- und
Unterstützungsbedarf ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen
bedarfsgerechten Versorgung erhalten, zu dem die systematische Einschätzung des Bedarfs, eine individuelle
Entlassungsplanung, bedarfsgerechte Information, Anleitung und Beratung gehören. Das
Entlassungsmanagement trägt somit zu einer verbesserten Integration der einzelnen Versorgungssektoren und
Vermeidung von Versorgungsbrüchen im Sinne einer höheren Patientenorientierung bei.
Zur Erreichung dieser Qualitätsverbesserungsziele empfiehlt sich die Einführung hausinterner,
disziplinübergreifender Verfahrensregeln und die Aufnahme der Entlassungssituation in Patientenbefragungen.
c) Welche Leistungserbringer sind unmittelbar oder mittelbar an der Leistung beteiligt?
Als Leistungserbringer sind in erster Linie Krankenhäuser beteiligt. Prinzipiell gelten Fragen des
Entlassungsmanagements jedoch auch für die Unterstützung bei Problemen im Übergang zwischen jedweden
Versorgungseinrichtungen. Insofern leistet das Thema einen Beitrag zur Umsetzung des § 11, Abs. 4 SGB V,
der Versicherten den Anspruch auf ein Versorgungsmanagement einräumt. Angestrebt wird die Gewährleistung
des nahtlosen Übergangs vom Krankenhaus in die ambulante Versorgung, Rehabilitation oder Pflege. Die
konkrete Durchführung erfolgt durch hierfür qualifiziertes Personal, insbesondere Pflegefachkräfte, die
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koordinierend mit den behandelnden Krankenhausärzten, den stationär Pflegenden, dem sozialen Dienst, den
Angehörigen und den Vertragsärzten oder den aufnehmenden Einrichtungen zusammenwirken.
Kriterienblock: Wichtigkeit/Bedeutung
1. Krankheitslast
Welche funktionellen Beeinträchtigungen, Folgeerkrankungen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität sind
im genannten Versorgungskontext für die betroffenen Patienten zu erwarten?
International werden Wiederaufnahmen im Krankenhaus und Mortalitätsraten als Risikofaktoren für
poststationäre Versorgungsprobleme diskutiert. Betroffen von diesem Risiko sind vor allem Chronisch Kranke
mit folgenden Erkrankungen (Wingenfeld et al. 2009):
Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems (v.a. Apoplex, Myocardinfarkt, Chronische Herzinsuffizienz)
Erkrankungen des Atmungssystems
Stoffwechsel- und Erkrankungen der Verdauungsorgane
Krebserkrankungen
Dementielle und andere psychische Erkrankungen sowie
Verletzungen mit lang anhaltenden Beeinträchtigungen wie Oberschenkelhalsfraktur oder Schädel-HirnTrauma
Poststationäre Probleme können bei diesen Zielgruppen vor allem in Form von Verschlimmerungen oder
Manifestationen bereits bestehender Beeinträchtigungen vorkommen. Dazu gehören physische Belastungen,
Beschwerden und Irritationen (v.a. Schmerzsymptomatik), aber auch funktionelle Einschränkungen der
individuellen Selbständigkeit, die zur Pflegebedürftigkeit führen können. Zudem bringt die stationäre Versorgung
oftmals neue Anforderungen an die poststationäre (und manchmal dauerhafte) Versorgung im Hinblick auf den
Umgang und die Einnahme von Medikamenten, die Einhaltung bestimmter therapeutischer Richtlinien und den
Umgang mit technischen oder anderen Hilfsmitteln mit sich. Für den Erfolg der Bewältigung dieser
Anforderungen durch die Patienten ist deren soziales Umfeld von entscheidender Bedeutung, d.h. Ausmaß,
Intensität und Angemessenheit informeller Hilfen und der gesamte soziale Kontext der Patienten. Ein
Zusammentreffen verschiedener, hier genannter Faktoren verschärft das Risiko poststationärer Probleme
erheblich.
International gelten neben Mortalitätsraten insbesondere Wiederaufnahmen als problematische Ereignisse nach
einer Krankenhausentlassung.
2. Prävalenz / Inzidenz
a) Wie groß ist die potentiell betroffene Bevölkerungsgruppe (auch in Bezug auf die unter 1. genannten
Auswirkungen)?
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Dem jüngsten Krankenhaus-Report 2011 (Klauber et al. 2011) zufolge, wurden 2008 knapp 18 Mio. Personen in
deutschen Krankenhäusern behandelt, von denen ca. 400.000 verstorben sind. Bezogen auf die oben
genannten Zielgruppen gehörten zu den 18 Mio. Krankenhauspatienten
ca. 2,7 Mio. Personen mit Erkrankungen des Kreislaufsystems,
ca. 1,1 Mio. Personen mit Erkrankungen des Atmungssystems,
ca. 1,8 Mio. Personen mit Erkrankungen des Verdauungssystems,
ca. 1,9 mio. Personen mit Neubildungen,
ca. 1,1 Mio. Personen mit psychischen und Verhaltensstörungen sowie
mehr als 1,7 Mio. Personen mit Verletzungen, Vergiftungen und anderen äußeren Ursachen, wobei hier keine
Weitere Differenzierung hinsichtlich lang anhaltender Beeinträchtigungen gemacht wurde.
Sind die Zahlen der potenziell Betroffenen bereits erheblich, so wird die Dringlichkeit des
Entlassungsmanagements unterstrichen durch die sich innerhalb des letzten Jahrzehnts kontinuierlich
reduzierende Verweildauer im Krankenhaus, die 2008 bei 8,1 Tagen lag. Auch eine Betrachtung der oben
genannten Krankheitsbilder zeigt, dass sich für alle die Verweildauer in den letzten Jahren reduziert hat
(Schelhase 2011). Der sich verkürzende Zeitraum zwischen Aufnahme im und Entlassung aus dem
Krankenhaus verweist auf die Notwendigkeit eines qualifizierten Entlassungsmanagements.
Empirische Untersuchungen berichten von Rehospitalisierungen von bis zu 20% innerhalb des ersten Monats
nach der Entlassung, bei einigen Patientengruppen im höheren Alter steigt die Rate innerhalb eines Jahres auf
50%, zum Teil sogar auf noch höhere Werte an (Anderson & Steinberg 1984, Bach & Nicolaus 1998, Cummings
1999).
b) Wie setzt sich die von der Erkrankung oder Maßnahme betroffene Bevölkerungsgruppe zusammen?
Wie bereits erwähnt erhöht sich das Risiko poststationärer Probleme vor allem durch die Kumulation von
Risikofaktoren. Untersuchungen haben den Faktor Alter als einen zusätzlichen Risikofaktor für poststationäre
Probleme identifiziert (Wingenfeld et al. 2009). Bezogen auf die genannten Zielgruppen zeigt sich, dass
Krankenhauspatienten mit Erkrankungen des Kreislaufsystems und mit Neubildungen deutlich häufiger aus den
höheren Altersgruppen ab 60 Jahre kommen. Neben den unter A) angesprochenen Personen können auch
andere Krankenhauspatienten ein erhöhtes Risiko poststationärer Probleme aufweisen, wenn die poststationäre
Versorgung aus unterschiedlichen Gründen nicht sichergestellt ist und es zu Versorgungsdiskontinuitäten
kommt.
c) Welche Trends sind zu erwarten?
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3. Potential für
Qualitätsverbesserung
In Anbetracht der demografischen Entwicklung ist von einem stark wachsenden Anteil älterer
Krankenhauspatienten auszugehen. Gepaart mit dem seit längerem zu beobachtenden Trend im Wandel des
Krankheitsspektrums von akuten zu chronischen Erkrankungen ist eher von einem Anstieg der Zahl von
Patienten mit poststationären Problemen auszugehen. Die kontinuierliche Reduzierung der
Krankenhausverweildauern dürfte den Bedarf an einem strukturierten Entlassungsmanagement verstärken.
Welche konkreten Hinweise auf systematische Qualitätsprobleme in der Versorgung liegen vor und welche
konkreten Maßnahmen sollen diese beheben?
Eine Literaturstudie im Rahmen der Aktualisierung des Expertenstandards „Entlassungsmanagement in der
Pflege“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2009) verweist auf
Optimierungspotenziale im Bereich der Organisation des Entlassungsmanagements und durch den Einsatz von
speziell ausgebildeten Pflegefachkräften. Entsprechend bestehen Maßnahmen in der Weiterentwicklung von
Konzepten zum Entlassungsmanagement, in der Entwicklung von Indikatoren zur Evaluation und in der
Unterstützung der pflegerischen Kompetenz bei der Entlassungsplanung sowie der Information und Beratung
von Patienten und ihren Angehörigen.
4. Systemkontext
Qualitätssicherung
a) Welche definierten Qualitätsziele bestehen für den vorgeschlagenen Versorgungsbereich bereits? (z. B.
Leitlinien, Indikatoren)
Der Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ des Deutschen Netzwerks für
Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2004; 2009) formuliert die Zielsetzung, dass jeder Patient mit einem
erhöhten Risiko poststationärer Versorgungsprobleme und einem daraus resultierenden weiter andauernden
Pflege- und Unterstützungsbedarf ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer
kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung erhält.
b) Welche Vorgaben/Verfahren/Maßnahmen zur Qualitätssicherung für den vorgeschlagenen
Versorgungsbereich liegen bereits vor?
Der unter A) genannte Expertenstandard legt ein professionell abgestimmtes Qualitätsniveau auf Struktur-,
Prozess- und Ergebnisebene fest. Die Standardkriterien beziehen sich auf die Einschätzung poststationärer
Risiken und des poststationären Bedarfs, die individuelle Entlassungsplanung, die Information, Beratung und
Schulung von Patienten und Angehörigen sowie die Abstimmung des Entlassungstermins mit Patienten und
Angehörigen. Zur Umsetzung auf der institutionellen Ebene wird die Einführung einer hausinternen
Verfahrensregel empfohlen, durch die das Entlassungsmanagement optimiert werden soll.
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5. Öffentliches Interesse /
Relevanz
6. Regelbarkeit durch G-BA
Welche besondere Bedeutung hat das vorgeschlagene Thema außer den unter 1 – 4 genannten Gründen?
Das Thema der Krankenhausentlassung ist im Kontext einer verbesserten Integration der gesundheitlichen
Versorgung in Deutschland zu sehen. Es ist ein Bestandteil für ein besseres Ineinandergreifen verschiedener
Versorgungs- und Betreuungsleistungen. Ein Blick in die wenigen Untersuchungen zum Thema in Deutschland
zeigen, dass die Entlassung aus dem Krankenhaus lange Zeit ein Thema war, das vorrangig von
organisationellen Notwendigkeiten bestimmt war und in dem die Patienten- und Nutzerperspektive
vernachlässigt wurde (Schaeffer 2004). Entsprechend bietet die Bearbeitung der Thematik Anknüpfungspunkte
einer stärkeren Patientenorientierung.
Der bereits erwähnte gesetzliche Anspruch auf ein Versorgungsmanagement unterstreicht die hohe Bedeutung,
die dem Entlassungsmanagement zukommt. Letztlich bietet sich das Entlassungsmanagement auch als Thema
der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung an.
a) Welche Ziele sollen mit Hilfe des Verfahrens erreicht werden?
Neben den im Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ formulierten Zielen besteht die
Intention in einer Absenkung der Zahl von ungeplanten Wiedereinweisungen in das Krankenhaus und in einem
verbesserten Schnittstellenmanagement zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen.
b) Durch welche Regelungen kann der G-BA diese Ziele erreichen?
Grundsätzlich sind in diesem Falle zwei Möglichkeiten zu empfehlen:
1) Die Entwicklung von Instrumenten und Qualitätsindikatoren für ein datengestütztes Verfahren der
externen stationären Qualitätssicherung (QSKH-RL) einschließlich einer Patientenbefragung oder
2) Die Entwicklung eines Strukturqualitäts-Richtline und einer Patientenbefragung
Auch ist eine Aufnahme in den Qb-R zu empfehlen.
Kriterienblock „ Wissenschaftliche Fundierung“
7. Evidenzbasierung
a) Welche Hinweise liegen für die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor?
Der Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ (DNQP 2004) wurde entsprechend des
grundsätzlichen methodischen Vorgehens des DNQP entwickelt (DNQP 2007) und im Rahmen des dafür
vorgesehenen Zeitraums von fünf Jahren aktualisiert (DNQP 2009). In der Aktualisierung wurden 429 Studien
berücksichtigt. Der Standard wurde 2003 in 18 Krankenhäusern unterschiedlicher Ausrichtung modellhaft
implementiert und mittels eines standardisierten Audit-Instruments (Moers & Schiemann 2004) evaluiert. Dabei
zeigten sich hohe Zielerreichungsgrade für die Ergebniskriterien Assessment und Entlassungsplanung sowie die
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institutions- und berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit. Die Aspekte Information, Beratung, Schulung
und Vorbereitung auf die Entlassung wurden durch Patienten und Angehörige sehr gut bewertet.
Hinsichtlich der personalbezogenen Auditergebnisse zeigten sich hohe Beteiligungen an entsprechenden
Fortbildungsmaßnahmen, jedoch auch ein weiterhin bestehender Fortbildungsbedarf, v.a. im Bereich der
Beratung und Anleitung.
b) Welche Erfahrung bzw. Evidenz spricht für die Anwendung der Qualitätssicherungsmaßnahmen?
Neben den unter A) skizzierten Aspekten hat die modellhafte Implementierung des Expertenstandards gezeigt,
dass die Arbeit damit praktikabel ist und Prozesse zur verbesserten Kooperation der Berufsgruppen im
Krankenhaus initiiert. Gezeigt hat sich auch die zentrale Rolle der Pflege für das Entlassungsmanagement. Der
eingeschlagene Weg kann durch die Aufnahme der Thematik in die Qualitätsberichterstattung und durch
Patientenbefragungen wirksam unterstützt werden.
c) Auf welcher anderen Grundlage kann eine Qualitätssicherung entwickelt werden, insbesondere wenn keine
Erkenntnisse nach a) oder b) vorliegen?
Entfällt da eine Grundlage nach a) und b) vorhanden ist.
Kriterienblock „Machbarkeit“
8. Prototypen/Modellprojekte/
Routineanwendungen
a) Welche Erfahrungen liegen aus der Routineanwendung bzw. Modellprojekten/Prototypen zu den
vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor?
Über die Einführung des Expertenstandards im pflegerischen Alltag liegen Implementierungsstudien vor. Die
modellhafte Implementierung des Expertenstandards (DNQP 2004) zeigt, dass ein von der Pflege
verantwortetes Entlassungsmanagement sinnvoll und möglich ist.
b) Wie übertragbar sind diese Erfahrungen auf den deutschen Versorgungskontext?
Der Expertenstandard „Entlassungmanagement in der Pflege“ wurde auf der Grundlage einer Analyse der
nationalen und internationalen Literatur entwickelt, die 2009 aktualisiert wurde. Die Standardkriterien wurden
unter Berücksichtigung der Situation im deutschsprachigen Raum formuliert und die modellhafte
Implementierung ausschließlich auf den deutschen Versorgungskontext ausgerichtet.
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9. Akzeptanz
a) Wie wird die Akzeptanz bezüglich der Einführung einer QS Maßnahme eingeschätzt?
Hinweise auf Probleme bei der Entlassung aus Patientensicht sind für jedes Krankenhaus ein wichtiger Aspekt
für das interne QualitätsManagement. Daher sind, trotz des Aufwandes, der in der Auswertung der
Patientenbefragungen besteht, keine größeren Akzeptanzprobleme zu erwarten.
Seit der Veröffentlichung des Expertenstandards „Entlassungsmanagement in der Pflege“ im Jahr 2004 wurden
ca. 24.000 Exemplare in der Geschäftsstelle des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege
angefordert. Das erhebliche Interesse an der Thematik wird darüber hinaus durch ca. 30 Fachveröffentlichungen
zur Thematik verdeutlicht.
Aus den Erkenntnissen der modellhaften Implementierung kann auf eine gute Akzeptanz in der Praxis
geschlossen werden, die sich nicht auf die Pflege beschränkt, sondern sich auch in der Zufriedenheit anderer
Berufsgruppen mit der systematisierten Vorbereitung der Entlassung äußert.
b) Wer ist in die Beratungen einzubeziehen?
Gute Erfahrungen bei der Entwicklung der pflegerischen Expertenstandards wurden mit der Einbeziehung von
Vertretern der Selbsthilfe bzw. der Verbraucherorganisationen gemacht. Aufgrund der interdisziplinären Natur
des Entlassungsmanagements ist es zudem empfehlenswert, andere Gesundheitsberufe einzubeziehen.
10.
Aufwand-NutzenVerhältnis
a) Welcher Aufwand (z. B. Entwicklung, Umsetzung) ist zu erwarten?
Der
Aufwand
für
die
Entwicklung
bewegt
sich
in
dem
Umfang
wie
vergleichbare
Qualitätssicherungsmaßnahmen. Hinsichtlich ökonomischer Auswirkungen liegen erste Erkenntnisse aus
modellhaften Implementierungen der Expertenstandards (Moers et al. 2009) sowie aus Untersuchungen über
Kosten und Wirksamkeit der Einführung der Expertenstandards Dekubitusprophylaxe und Förderung der
Harnkontinenz vor (Wolke et al. 2007; Wolke 2009). Inwiefern und in welchem Ausmaß sich diese generalisieren
lassen, bedarf jedoch der näheren Prüfung.
b) Welcher Nutzen (u. a. Lebensqualität, Wirtschaftlichkeit) ist zu erwarten?
Wie bereits an anderer Stelle ausgeführt, sind Nutzeneffekte in einer verbesserten Vorbereitung von Patienten
und Angehörigen auf die Krankenhausentlassung, eine Reduzierung kostenrelevanter Schnittstellenprobleme
und eine verbesserte Versorgungsintegration zu erwarten.
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c) In welchem Verhältnis stehen Aufwand und Nutzen?
Da sich Aufwand und Nutzen nur annäherungsweise quantifizieren lassen, kann nur geschätzt werden, dass
Aufwand und Nutzen in einem angemessenen Verhältnis stehen.
d) Welche nachteiligen Wirkungen / Risiken der Maßnahme sind zu erwarten?
Weitere Anmerkungen
Aus den bisherigen Erfahrungen mit dem Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ sowie den
Erkenntnissen aus internationalen Untersuchungen lassen sich keine Hinweise auf nachteilige Wirkungen oder
Risiken für Patienten, Angehörige oder die Gesundheitsberufe erkennen.
Literatur:
Anderson, G.F.; Steinberg, E.P. (1984): Hospital readmissions in the medicare population. New England Journal of Medicine 311 (21): 1349-1353
Bach, M.; Nicolaus, T. (1998): Das Konzept der Übergangsbetreuung: Geriatrisches Zentrum Bethanien am Klinikum der Universität Heidelberg.
In: Garms-Homolova, V.; Schaeffer, D. (Hg.): Medizin und Pflege: Kooperation in der ambulanten Versorgung. Wiesbaden: Ullstein, 161-178
Cummings, S.M. (1999): Adequacy of discharge plans and rehospitalization among hospitalized dementia patients. Health and Social Work 24 (4):
536-539
DNQP (Hg.) (2004): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Entwicklung – Konsentierung – Implementierung. Osnabrück:
DNQP
DNQP (Hg.) (2009): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. 1. Aktualisierung 2009 einschließlich Kommentierung und
Literaturstudie. Osnabrück: DNQP
Klauber, J.; Geraedts, M.; Friedrich, J.; Wasem, J. (Hg.) (2011): Krankenhaus Report 2011. Stuttgart: Schattauer
Moers, M.; Schiemann, D. (2004): Die Implementierung des Expertenstandards Entlassungsmanagement in der Pflege. In: DNQP (Hg):
Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Entwicklung – Konsentierung – Implementierung. Osnabrück: DNQP, 116-144
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Moers , M.; Schiemann, D.; Stehling, H. (2009): Implementierung des Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. In:
DNQP (Hg.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Entwicklung – Konsentierung – Implementierung. Osnabrück:
DNQP, 163-211
Schaeffer (2004): Gesundheitspolitische Relevanz des Entlassungsmanagements. In: DNQP (Hg): Expertenstandard Entlassungsmanagement in
der Pflege. Entwicklung – Konsentierung – Implementierung. Osnabrück: DNQP, 11-26
Schelhase (2011): Statistische Krankhausdaten: Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 2008. In: Klauber, J.; Geraedts, M.; Friedrich, J.;
Wasem, J. (Hg.): Krankenhaus-Report 2011. Stuttgart: Schattauer, 319-348
Wingenfeld, K.; Bockhorst, K.; Jansen, S. (2009): Literaturstudie. In: DNQP (Hg.): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. 1.
Aktualisierung 2009 einschließlich Kommentierung und Literaturstudie. Osnabrück: DNQP, 40-122
Wolke, R.; Hennings, D.; Scheu, P. (2007): Gesundheitsökonomische Evaluation in der Pflege. Analyse von Kosten und Nutzen der Einführung
des Nationalen Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege in einer stationären (Langzeit-)Pflegeeinrichtung. In: Zeitschrift für
Gerontologie und Geriatrie 40: 158-177
Wolke, R. (2009): Umsetzung der gesundheitsökonomischen Evaluation in der Pflege. Analyse von Kosten und Nutzen der Einführung des
Nationalen Expertenstandards „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“. Lage: Jacobs
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