Expertenstandard Schmerz - PFLEGE•ZEIT Dokumentationssysteme

Expertenstandard Schmerz (Stand 2011) im System PFLEGE•ZEIT
Struktur
Prozess
Ergebnis
S1a:
P1:
E1:
- verfügt über das notwendige Wissen zur
systematischen Schmerzeinschätzung.
- erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags, ob der
Patient/Betroffene Schmerzen oder schmerzbedingte
Probleme hat. Ist dies nicht der Fall, wird die
Einschätzung in individuell festzulegenden
Zeitabständen wiederholt.
- führt bei festgestellten Schmerzen oder
schmerzbedingten Problemen eine systematische
Schmerz-Ersteinschätzung mittels geeigneter
Instrumente durch.
- wiederholt die Einschätzung der Schmerzintensität
sowie der schmerzbedingten Probleme in Ruhe und bei
Belastung/ Bewegung in individuell festzulegenden
Zeitabständen.
Die grundsätzliche Frage, ob Schmerzen oder
schmerzbedingte Probleme vorliegen, wird im System
PFLEGE•ZEIT stationär Lebensbereich Psychosoziale
Integration in der Anamnese und im Pflegestatus, im
System PFLEGE•ZEIT ambulant über den Pflegestatus
(risikorelevante Informationen) geklärt.
Die erneute Einschätzung erfolgt bei derEvaluation
des Pflegestatus.
Wenn schmerzbedingte Probleme vorliegen, wird ein
Wund- und Schmerzprotokoll angelegt. In den darin
enthaltenen Merkmalsfeldern erfolgt die
Ersteinschätzung. Die von der Einrichtung gestellten
Skalen werden zur Einschätzung der
Schmerzintensität verwendet. Die Einschätzung
erfolgt zunächst im Ruhezustand und danach bei
Belastung (z. B. nach der Körperpflege).
Im Feld „Hinweise“ wird festgelegt, wie häufig die
Schmerzerhebung erfolgen soll.
Eine aktuelle, systematische Schmerzeinschätzung und
Verlaufskontrolle liegen vor.
Die Pflegefachkraft
Nachweis über den Fortbildungsplan, über die
einrichtungseigene Fachliteratur und über im
Umlauf befindliche Fachzeitschriften.
S1b:
Die Einrichtung stellt zielgruppenspezifische
Einschätzungs- und Dokumentationsinstrumente zur
Verfügung.
Das Einschätzungsinstrument bei PFLEGE•ZEIT ist
das Wund-/ Schmerzprotokoll. Die Einrichtung
sollte für die Pflegenden Skalen beschaffen und
vorhalten, mit denen die Schmerzintensität
gemessen werden kann (z.B. Numerische Skala,
Gesichter-Einschätzungsskala). Die Skalen werden
oftmals von Apotheken kostenlos zur Verfügung
gestellt oder können bei Pharmafirmen angefordert
werden.
www.pflege-zeit.de
Stationär
Die erste Schmerzeinschätzung ist in der Anamnese
erfolgt und wird im Weiteren über den Pflegestatus
fortlaufend kontrolliert. Bei akuten oder chronisch
tumorbedingten Schmerzen ist ein Wund-/
Schmerzprotokoll vorhanden.
Ambulant
Die Merkmale im Pflegestatus sind aktuell. Bei akuten
oder chronisch tumorbedingten Schmerzen ist ein
Wund- und Schmerzprotokoll vorhanden.
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Expertenstandard Schmerz (Stand 2011) im System PFLEGE•ZEIT
Struktur
Prozess
Ergebnis
S2a:
P2:
E2:
- verfügt über das erforderliche Wissen zur
medikamentösen Schmerzbehandlung.
- setzt spätestens bei einer Schmerzintensität von mehr
als 3/10 analog der Numerischen Rangskala (NRS) die
geltende Verfahrensregelung um oder holt eine
ärztliche Anordnung zur Einleitung oder Anpassung der
Schmerzbehandlung ein und setzt diese nach Plan um.
Der Patient/Betroffene ist schmerzfrei bzw. hat
Schmerzen von nicht mehr als 3/10 analog der
Numerischen Rang (Rating)-Skala (NRS).
- überprüft bei Neueinstellung bzw. Anpassung der
Medikation den Behandlungserfolg in den
Zeitabständen, die dem eingesetzten
Analgesieverfahren entsprechen.
Der Bewohner hat die verordneten Medikamente
nachvollziehbar erhalten (Pflegeverlaufsbericht,
Bedarfsmedikation -> Wund-/Schmerzprotokoll oder
Regiebogen).
- sorgt dafür, dass bei zu erwartenden Schmerzen
präventiv ein adäquates Analgesieverfahren erfolgt.
Der Schmerzverlauf ist protokolliert (Wund-/
Schmerzprotokoll oder Tabellenblatt oder
Durchführungsnachweis für besondere Pflege)
Die Fortbildungen über pharmankologische Aspekte
der Schmerztherapie können z.B. durch
kooperierende Apotheken erfolgen. Es ist sicherlich
sinnvoll, einmal jährlich eine Fortbildung zu diesem
Thema zu planen.
S2b:
Die Einrichtung verfügt über eine interprofessionell
geltende Verfahrensregelung zur medikamentösen
Schmerzbehandlung
Stationär
Stationär
Wenn die Einrichtung über einen Heimarzt verfügt
oder mit festen Ärzten zusammenarbeitet, kann in
einem interdisziplinären Zirkel eine gemeinsame
Verfahrensregelung erarbeitet werden. Wenn dies
nicht möglich ist, muß eine hausinterne
Verfahrensregelung im Rahmen des
Qualitätsmanagements erstellt werden.
Eine Möglichkeit der interdisziplinären
Zusammenarbeit bieten Pflegekonferenzen. Hier
werden die behandelnden Ärzte und sonstigen
Therapeuten formal zu einem gemeinsam
Besprechungstermin mit den Bezugspflegenden und
Angehörigen eingeladen.
www.pflege-zeit.de
Ablauf bei regelmäßiger Gabe
Die angeordneten Medikamente sind im
Medikamentenblatt dokumentiert. Der Hilfebedarf
bei der Medikamenteneinnahme ist im Tagesplan
definiert. Die Bestätigung der Hilfestellung durch die
Pflegekraft erfolgt im Pflegeverlaufsbericht
(Handzeichen zur Bestätigung, dass nach Plan
gepflegt wurde).
Ablauf bei Bedarfsmedikation:
Der Bedarf, d.h. unter welchen Bedingungen wie viel
von dem Medikament als Einzeldosis und
Maximaldosis über 24 h gegeben werden darf, muss
vom Arzt definiert werden und ist im
Medikamentenblatt dokumentiert. Bei Gabe einer
Bedarfsmedikation erfolgt ein Eintrag in den
Regiebogen mit Hinweis, wie sich die Schmerzen
danach entwickelten.
Stationär
Im Rahmen der ärztlich verordneten Therapie ist ein
NRS-Wert von <= 3/10 anzustreben.
Ambulant
Bei vorliegender Verordnung zur Medikamentengabe:
Der Pflegekunde hat die verordneten Medikamente
nachvollziehbar erhalten (Monatsübersicht,
Bedarfsmedikation -> Wund-/ Schmerzprotokoll oder
Regiebogen)
Der Schmerzverlauf ist bei den Pflegeeinsätzen
protokolliert (Wund- und Schmerzprotokoll)
Im Rahmen der ärztlich verordneten Therapie ist ein
Wert von < = 3/10 NRS anzustreben.
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Struktur
Prozess
Ambulant
Der Pflegedienst sollte im Rahmen des internen
Qualitätsmanagement eine Verfahrensanweisung
erarbeiten. Wenn die Möglichkeit einer
vertrauensvollen Zusammenarbeit mit einem
niedergelassenen Schmerztherapeuten oder einer
Schmerzambulanz besteht, kann die
Verfahrensanweisung zur fachlichen Abstimmung
dort vorgelegt werden.
Ergebnis
Wird ein Wund- / Schmerzprotokoll geführt, dann
sollte die Schmerzintensität mittels Skala ermittelt,
das Bedarfsmedikament verabreicht und je nach
Wirkungszeitraum des Medikaments eine
Nachfolgeerhebung der Schmerzintensität erfolgen.
Ablauf bei Neueinstellung von Schmerzmedikation
Wird erstmalig ein Schmerzmedikament verordnet
oder die Dosierung vom behandelnden Arzt verändert,
sollte ein Wund- und Schmerzprotokoll angelegt
werden. Der Umgang damit ist unter P1 beschrieben.
Ambulant
Wenn eine Verordnung zur Gabe von Medikamenten
vorliegt, entspricht der Ablauf der stationären
Vorgehensweise, die Durchführung der
Medikamentengabe wird in der Monatsübersicht
bestätigt.
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Struktur
Prozess
Ergebnis
S3:
P3:
E3:
- kennt schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen,
deren Prophylaxe und Behandlungsmöglichkeiten
- führt in Absprache mit dem zuständigen Arzt
Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung von
schmerz-mittelbedingten Nebenwirkungen durch.
Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen wurden
verhindert bzw. erfolgreich behandelt.
Siehe S 2a Empfehlung zur pharmakologischen
Fortbildung der Pflegekräfte
Die Bewertung schmerzmittelbedingter
Nebenwirkungen fließt mit in die Risikobewertung
im Pflegestatus ein, z. B. hinsichtlich Sturz,
Obstipation, Atmung etc. Die Begleitsymptome
stellen sich auch im Wund- und Schmerzprotokoll
dar.
Stationär
Die Bewertung erfolgt fortlaufend durch die
Evaluation des Pflegestatus und des Tagesplan.
Maßnahmen sind entweder im Tagesplan enthalten
oder es wird bei Bedarf ein Durchführungsnachweis
für besondere Pflege angelegt, wenn spezielle
Maßnahmen erforderlich sind, die nicht über den
Tagesplan Pflege abgebildet werden können.
Die Kommunikation mit dem Arzt ist im Regiebogen
dokumentiert.
Ambulant
Pflegekunde und/oder Angehörige sind auf
schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen
hingewiesen und bezüglich geeigneter Maßnahmen
beraten. Die Beratung wurde im Regiebogen Kunde
und ggf. in einem (Beratungs-)Protokoll
dokumentiert. Die Risikobewertung erfolgt
regelmäßig im Rahmen der Evaluation des
Pflegestatus. Mit dem Kunden vereinbarte
Maßnahmen sind im Tagesplan Pflege aufgenommen.
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Struktur
Prozess
Ergebnis
S4:
P4:
E4:
- kennt nicht-medikamentöse Maßnahmen zur
Schmerzlinderung sowie deren mögliche
Kontraindikationen.
- bietet in Absprache mit den beteiligten Berufsgruppen
dem Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen als
Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie
nicht-medikamentöse Maßnahmen an und überprüft
ihre Wirkung.
Die angewandten Maßnahmen haben sich positiv auf
die Schmerzsituation und/oder die Eigenaktivität des
Patienten/ Betroffenen ausgewirkt.
Leistungen zur nichtmedikamentösen
Schmerzbehandlung können allgemein im
Pflegekonzept beschrieben oder in einer
einrichtungsinternen Verfahrensregelung festgelegt
sein.
Mit Bewohnern/Pflegekunden vereinbarte
Maßnahmen stehen im Tagesplan Pflege oder im
Durchführungsnachweis für besondere Pflege. Als
Nachweis für Krankengymnastik oder sonstiger
zusätzlicher Therapien kann das Formular U-PE
Betreuung/ Therapie eingesetzt werden.
Effekte neu eingeleiteter Maßnahmen werden
entweder im Durchführungsnachweis besondere
Pflege (Ergebnis) beschrieben oder im Regiebogen.
Die Langzeitwirkung wird im Langzeitverlauf
dargestellt.
Der Effekt kann stellt sich aber auch über den Verlauf
im Wund- und Schmerzprotokoll dar.
Nachweis über den Fortbildungsplan, über die im
Umlauf befindliche einrichtungseigene
Fachliteratur, die im Umlauf befindlichen
Fachzeitschriften und über die interne
Verfahrensregelung.
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Stationär
Ambulant
Die Effekte sind aus dem Verlauf im Wund- /
Schmerzprotokoll und über die
Verlaufsbeschreibungen im Regiebogen erkennbar.
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Struktur
Prozess
Ergebnis
S5a:
P5:
E5:
- verfügt über die notwendigen Beratungs- und
Schulungskompetenzen in Bezug auf Schmerz und
schmerzbedingte Probleme.
- gewährleistet eine gezielte Schulung und Beratung für
den Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen.
Dem Patienten/Betroffenen sind gezielte Schulung und
Beratung angeboten worden, um ihn zu befähigen,
Schmerzen einzuschätzen, mitzuteilen und zu
beeinflussen.
S5b:
Der Nachweis über das Informations- und
Beratungsgespräch erfolgt über den Regiebogen und
ggf. in einem (Beratungs-)Protokoll. Das Datum wird
als Querverweis in die Risikobewertung im
Pflegestatus eingetragen. Die vereinbarten
Maßnahmen sind im Tagesplan Pflege dokumentiert.
Die Einrichtung stellt die erforderlichen Beratungsund Schulungsunterlagen zur Verfügung.
Zusatz Ambulant
Die zuständige Pflegefachkraft ist in der Lage, die
Bewohner/Kunden/Angehörigen wie zu allen
anderen Aspekten der Alltagskompetenz zu beraten.
Die Kooperation mit einer Apotheke und / oder
einem Sanitätsfachhandel ist zu empfehlen. Sie
können entsprechendes Schulungsmaterial zur
Verfügung stellen oder selbst die Beratung
übernehmen. Ggf. kann ein Beratungsblatt zur
Information der Bewohner/Kunden/Angehörigen
entwickelt und eingesetzt werden.
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Nachweisbar über den Regiebogen und im
Pflegestatus.
Bei umfangreichem Beratungsbedarf kann eine
Schulung gemäß § 45 d SGBXI angeboten werden.
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