Der diabetische Fuß – ein oft unterschätztes Problem

Der diabetische Fuß –
ein oft unterschätztes Problem
Friederike Bischof – Langenau
www.bischof-hmc.de
Der menschliche Fuß ist ein
kompliziertes Gebilde aus
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26 Knochen,
114 Bändern und
20 Muskeln.
Die Füße tragen uns im Laufe eines
Lebens durchschnittlich etwa 150.000
km,
• was in etwa einem Fußmarsch 4 mal um
die Erde entspricht.
Jeder siebte Diabetiker ist betroffen
• jährlich suchen 14% aller Diabetiker den Arzt
wegen Fußkomplikationen auf
Hauner H, von Ferber L: Qualität der Versorgung von Diabetikern. Eine
Analyse von Krankenkassendaten. Diabet Stoffw 5 (1996) 27-30
• 15% aller Diabetiker werden im Lauf ihres
Lebens amputiert
Moss SE, Klein R, Klein BEK: Long-term incidence of lower-extremity
amputations in a diabetic population. Arch. Fam. Med. 5 (1996): 391-398
Hochrechnung aus Zahlen von 1996
• 240 000 Diabetiker leiden aktuell an
einer Fußverletzung
• 120 000 Diabetiker entwickeln jährlich
eine neue „Läsion”
• 25 000 Diabetiker werden pro Jahr
amputiert
Hubert Stiegler: Diabetes und Fußerkrankungen. in: Deutscher Gesundheitsbericht
Diabetes 2004 vorgelegt von der Deutschen Diabetes Union. Kirchheim Verlag Mainz
2005
Amputationen
2001:
2002:
2003:
47.000 Amputationen (43.000 KHF)
55.400 Amputationen (41.000 KHF)
61.000 Amputationen (45.000 KHF)
davon jeweils 70% bei Diabetikern
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)
Heller G, Günster C, Schellschmidt H: Wie häufig sind diabetisch bedingte
Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland? Eine Analyse auf Basis von
Routinedaten. Informatik, Biometrie und Epidemiologie 2003, 34, S. 525 – 526; DMW
2004 129: 429-433 und 2005 130: 1689-1690
Risiko für Ulkus und Amputation
• Ulkusrisiko für Diabetiker 20-50 x höher
• in 50% der Fälle wird innerhalb von vier
Jahren auch das andere Bein amputiert
Neufang-Sahr A, Scherbaum WA, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut
Düsseldorf: www.diabetes-deutschland.de
Perioperative Mortalität und
Pflegebedürftigkeit
• Die perioperative Mortalität beträgt:
3 % nach Zehenamputation
22 % nach Major-Amputation
• Die perioperative Pflegebedürfigkeit
beträgt:
5 % nach Zehenamputation
36 % nach Major-Amputation
Reike H: Schwerpunkt Fußklinik - Qualitätsstandards verhindern Amputationen.
Schulungsprofi Diabetes 3 (1997) 14-20
Kosten der Fußulzera in USA 2001
• 10,7 Milliarden US$, das sind
• 27% der direkten medizinischen Ausgaben für
Diabetes mellitus
• 9% der Gesamtausgaben des Gesundheitssystems
Gordois A., Scuffham P, Shearer A. The Health
Care Costs of Diabetic Peripheral Neuropathy in the
U.S. Diabetes Care 2003;26:1790-1795
Kosten
• primäre Heilung eines Fußulkus: 10.000 US$
• Fußamputation:
26.940 US$
• Major-Amputation:
65.000 US$
Geldwert von 1990
Morbach S, Müller E, Reike H, Risse A, Spraul M: Diagnostik, Therapie,
Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms in:
Evidenzbasierte Leitlinien hrsg von Scherbaum WA, Kiess W, Landgraf R.
Diabetes und Stoffwechsel 13: 1-30 (2004)
Neuropathie
motorisch
Atrophie der
Fußmuskeln
Schwielenbildung
Veränderung des
Fußskeletts
Osteoarthropathie
Cheiropathie
Fußdeformität
Fehlbelastung
Störung der
Schweißsekretion
Verletzbarkeit
der Haut
Diabetischer
Fuß
Ischämie
Verlust der
Durchblutungsstörung DurchblutungsWundheilungsstörung
regulierung
Makroangiopathie
sensorisch
autonom
Mediasklerose
Angiopathie
Störung von
Sensibilität
Schmerzempfinden
Temperatursinn
Tiefensensibilität
Falsches Schuhwerk
Fußpflegefehler
Verletzung
Infektion
Trophische Störung
Mikrozirkulationsstörung
Mikroangiopathie
Probleme
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Angiopathie
Neuropathie
Fußveränderungen
Hautprobleme
Infektionen
nicht passende Schuhe
falsche Fußpflege
Problem Angiopathie
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Durchblutungsstörung
Gewebe ist schlecht ernährt
Geringe Schadenstoleranz
Sehr empfindliche, dünne Haut
Leichte Verletzbarkeit durch Bagatellen
Achtung Zehenkuppen!
Wundheilungsstörung
Makroangiopathie
Arteriosklerose
Atherosklerose
Gefäßverkalkung
Plaquebildung in den
Arterien
Durchblutungsstörungen
Gefahr der arteriellen
Thrombose
Thrombose
Plaque
Plaque in einer Koronararterie
Thrombosierter Plaque
Einengung
Einengung
50%
30%
Ereignisse bei Makroangiopathie
• Plaquebildung
–
–
–
Hyperglykämie
Hypertonie
Fettstoffwechselstörung
• Thrombosierung
–
–
Hämokonzentration
Viskositätserhöhung
Hämorheologie
Nikotin
Hypertonie
Hyperlipidämie
Hypertonie
Diabetes
Adipositas
Geschlecht
Genetische Faktoren
Alter
Atherosklerose
Arteriosklerose und
Mediasklerose
Angiographie: Plaques
Mediasklerose
Akrale Läsionen
Akrale Läsionen
Gangränöse Zehen
Problem Neuropathie
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Ausfall des Gefühls
Ausfall der Schmerzwahrnehmung
Vermehrte Hornhautbildung
Schlecht ernährtes Gewebe
Verletzungsträchtige Haut
Druckstellenbildung
Vorsicht Scherkräfte!
Nervenfasern
• motorische Nervenfasern
• sensible Nervenfasern
• Oberflächensensibilität
• Schmerzempfinden
• Temperaturempfinden
• Tiefensensibilität
• autonome Nervenfasern
• Regulation der Durchblutung
• Schweißsekretion
• Trophik
Neuropathie
• Ausfall der motorischen
Nervenfasern:
• Muskelatrophie,
Ballenhohlfuß
• Ausfall der sensiblen Nerven
• Gefühlsstörung, Taubheit
• Schmerz als Warnsignal
fehlt
• Temperaturempfinden
gestört
• Tiefensensibilität gestört
• Änderung des Gangbildes
• kein Druckempfinden mehr
Neuropathie
• Ausfall der autonomen
Nervenfasern
• Durchblutungstörungen
• Schweißsekretion fehlt
• Trophik gestört
• Parästhesien
• Kribbeln
• Ameisenlaufen
• Brennen
• Stechen
• Schmerz
• Restless-Legs-Syndrom
Patientin mit
Neuropathie
• Oberflächensensibilität an den
Zehen gestört (Wattebauschtest)
• Schmerzempfinden bis über den
Knöchel gestört (Spitz-stumpfTest mit Neurotips)
• Temperaturempfinden bis zum
Knie gestört (Reagenzgläser mit
warmem bzw. kaltem Wasser)
• Vibrationsempfinden 3/8
Neuropathie
• Patient bemerkt Verletzung nicht
• Patient nimmt Verletzung nicht ernst
„Es kann ja nicht so schlimm sein, denn
es tut ja nichts weh“
• Patient verzögert die Behandlung
„Warum soll ich zum Arzt – es ist ja
nichts Schlimmes“
Problem: Fußveränderungen
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Ballenhohlfuß + Tiefertreten der Mittelfußköpfchen
Schwielenbildung und Ulkusentstehung
Krallenzehen: Schwielen und Hühneraugen
Unphysiologische Belastung der Zehenkuppen
Cheiropathie  Bewegungseinschränkung
Osteoarthropathie ( Charcot-Fuß)
Hallux valgus
Verbreiterung des Fußes
Normaler Fuß
Motorische Neuropathie
Dellen zwischen den Sehnen
Krallenzehenstellung
Ballenhohlfuß
Druckbelastung auf den
Mittelfußköpfchen
Fehlbelastung durch
Skelettveränderung
Druck
Druck
Druck
Skelettveränderung:
Steilstellung der
Mittelfußknochen
Druckstelle
Schema der Ulcus-Entstehung
Atrophie des
Muskel- und Bindegewebes (Polsterung)
Druck durch das tiefergetretene Mittelfußköpfchen
Schwielenbildung - Einwandern von Bakterien durch die rissige Hornhaut
Ulkusentstehung - Osteomyelitis durch Druck des Körpergewichtes Amputation!
Schwiele durch Druck des
Metatarsalköpfchens
Typisches Ulcus plantaris
unter dem Mittelfußköpfchen
markstückgroß
hyperkeratotischer Randwall
schmierig belegt: Bakterienrasen
nicht schmerzhaft !
Schwiele am Großzehenballen
Unter der Schwiele
findet man das Ulcus
mit abgestorbenem
Gewebe oder Eiter
Zeitlicher Verlauf eines Ulcus
Narbe nach Ulcus
Plantare Druckmessung
Cheiropathie
Hallux valgus und Krallenzehen
Problem Osteoarthropathie
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Ernährungsstörung des Knochens und der Knorpel
Entkalkung, Resorption und Atrophie
leichte Biegbarkeit und vermehrte Brüchigkeit
Zerstörung der Gelenkflächen und des
Gelenkzusammenhaltes
Luxationen, Subluxationen
Zusammensintern des Fußgewölbes
„Durcheinander-Purzeln“ der Fußwurzel
Charcot-Fuß
Osteoarthropathie
Einteilung der DNOAP
Charcot-Fuß
Probleme bei Arthrosen
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Fehlbelastung der Füße
Probleme bei der Abrollung
Veränderung des Gangbildes
Unphysiologische Druckbelastung
Vermehrte Schwielenbildung
Probleme bei der Fußpflege
Veränderung der Fußform
Hautprobleme
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Trockenheit der Haut
Verlust von Spannkraft und Elastizität
Schlecht ernährtes Gewebe
Verlust von Muskelmasse
Verlust von belastungsfähigem Gewebe
Massive Hornhautbildung
Haut ist nur scheinbar gut durchblutet
Anfälligkeit für Pilze und Infektionen
Trockene Pergamenthaut
• Ausfall der
Schweißdrüsen
• Trophische
Störungen
• Atrophie der Haut
• „Zehenglatze“
• Haut sehr empfindlich auf Druck- und
Scherkräfte
Trockene, schuppige Haut bei
Neuropathie mit Verletzung
durch Strumpfnaht
Hauteinrisse durch trockene
Haut
Extrem trockene Haut
Ferseneinrisse
Massive Hornhaut an der Ferse
Fersenulkus
durch
Aufliegen
Problem Infektionen
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Allgemeine Infektionsanfälligkeit
Pathogene Bakterien, z.T. Antibiotikaresistent
Pilzerkrankungen
Wundheilungsstörungen
– Durchblutungsstörungen
– Mikrozirkulationsstörungen
– Neuropathie
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Hygienevorschriften beachten
Sachgerechter Umgang mit dem in der
Regel infizierten diabetischen Fuß:
• den Untersucher vor den Krankheitskeimen
des Patienten schützen
• die Verschleppung von Infektionen über den
Untersucher, seine Werkzeuge und seinen
Arbeitsplatz verhindern
• die Wunde und den Fuß gegen
Verunreinigung und Verletzung schützen
Interdigitalmykose
Fußpilz
Massiver Fußpilz mit
Mazeration der Haut
Nagelpilz = Onychomykose im
fortgeschrittenen Stadium
Phlegmone am Fuß
Sekundärinfektion nach
Interdigitalmykose
Achtung bei Fußverletzungen
Keine Zeit zu verlieren!
Infizierte Wunden
sind Zeitbomben
und gehören ins Bett!
Osteomyelitis
Infektion
Stoffwechselentgleisung
Polyurie
Wasserverlust
Sekundäre
Thrombozytose
Akute-Phase-Proteine
Plasmaviskosität 
Hämokonzentration
Freisetzung von Mediatoren aus Leukozyten
Thrombosegefahr
arteriell + venös
SOFORT zum Arzt bei ...
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offenen Stellen, Wunden
Blasen, Rötung, Reiben von Schuhen
Verletzung bei der Fußpflege, Schnitt, Stich
eingewachsenen Nägeln
Insektenstich (auch Mückenstich)
Verbrennung, Verbrühung, Sonnenbrand
Fußpilz, Nagelpilz
übermäßige Hornhaut, Hühneraugen, Schwielen
Schmerzen, Brennen, Taubheitsgefühl, etc.
TIPP: Immer weiße Socken tragen
Problem: Zu kleine Schuhe
• Fußläsionen mit Amputationsfolge werden
zu 50% von nicht passenden Schuhen
verursacht!
• Jeder zweite Diabetiker trägt zu enge
Schuhe!
• Diabetiker mit Neuropathie merken nicht,
wenn der Schuh drückt!
• Diabetiker mit Neuropathie halten auch zu
enge Schuhe für bequem!
Zu kleine Schuhe
Zu enge Schuhe
zu kurze Schuhe
Zu schmale Schuhe
Das „Westernstiefel-Syndrom“
• Zehen nicht mehr rund,
sondern
eckig verformt
• passen “ineinander“
• Zehen ballenwärts
gedrückt
• scharfer Grat am
Fußrand
zu enge Schuhe!
Blasen an den Zehen durch
nicht passendes Schuhwerk
Ursprünglicher
Befund
nach Blasenabtragung
Jeder Mensch mit normalem Empfinden hätte
nach ein paar Schritten gemerkt, daß die Schuhe drücken.
Der Patient mit Neuropathie hielt die Schuhe für passend
und trug sie den ganzen Vormittag.
Verletzung durch Zehenriemchen
Verletzung durch
zu hartes Fußbett
mit Erhebungen
Verletzung durch Fersenriemchen von
Sandaletten
Individuell angefertigte Stiefel
mit gefährlichen Querfalten
Zu harte Vorderkappe
Druckstellen an den Zehen
Krallenzehen
Druckstellen und
Verletzungen der
Zehenkuppen bis
hin zur Nekrose
Fuß, Bettung
und Schuh
müssen
zusammenpassen
Fuß, Bettung
und Schuh
müssen
zusammenpassen
Vorfußentlastungsschuh
Sardinenbüchse
Wie in der
Sardinenbüchse...
• Enge Schuhe
• zu kurze Schuhe
• Zu wenig Platz für die
Zehen nach oben
• Innennähte
• Risse in der Sohle
• Scheuerstellen
Vernünftige Schuhe
statt schicker Schikanen
Schuhe für Diabetiker
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Weiches Material
Achtung Vorderkappe!
genügend Platz für Zehen
gute Fersenführung
keine Innennähte
abwaschbare Einlagen
Weichbettung
Steife Sohle
Erleichterung der Abrollung
Keine Innennähte
Genügend Platz:
Vorsicht Vorderkappe
Weichbettung
Einlage mit Fehlern
Diabetesadaptierte Einlagen
ohne
mit Ulcuseinbettung
Kunstfehler: Kork-LederEinlagen (mit Pelotte)
Streng verboten:
• Sandalen / Clogs /
Pumps / Flipflops
• (Zehen-) Riemchen
• harte Einlagen
• Kork-Leder-Einlagen
• Massage-Einlagen mit
Noppen
• enge Schuhe
• hohe Absätze
Versorgung nach Risikogruppen
Risikogruppe
Erläuterung
Regelversorgung
0
Diabetes mellitus
ohne PNP / paVK
Aufklärung und
Beratung
Fußgerechte
Konfektionsschuhe
I
Wie 0, mit
Fußdeformität
Höheres Risiko bei
späterem Auftreten
einer PNP / paVK
Orthopädieschuhtechnische
Versorgung aufgrund
orthopädischer Indikation
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Versorgung nach Risikogruppen
Risikogruppe
Erläuterung
Regelversorgung
II
Diabetes mellitus
mit Sensibilitätsverlust durch
PNP / paVK
Sensibilitätsverlust
nachgewiesen
Diabetesschutzschuh mit
herausnehmbarer
Weichpolstersohle, ggf.
Schuhzurichtung
III
Zustand nach
plantarem Ulkus
deutlich erhöhtes
Rezidivrisiko
gegenüber II
Diabetesschutzschuh i.d.R.
mit diabetesadaptierter
Fußbettung,
ggf. Schuhzurichtung
Höherversorgung bei Fußproportionen, die nach einem konfektionierten Leisten nicht zu
versorgen sind / Fußdeformität, die zu lokaler Druckerhöhung führt (II) / Fehlgeschlagene
adäquate Vorversorgung / orthopädische Indikationen
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Versorgung nach Risikogruppen
Risikogruppe
Erläuterung
Regelversorgung
IV
wie II mit
Nicht nach konfekDeformitäten bzw. tioniertem Leisten
zu versorgen
Dysproportionen
Orthopäd. Maßschuhe mit
diabetesadaptierter Fußbettung
V
Diabetische
Neuroosteoarthropathie (DNOAP)
Levin III
Knöchelübergreifende
orthopäd. Maßschuhe mit
diabetesadaptierter
Fußbettung, Innenschuhe,
Orthesen
Orthesen i.d.R. bei
DNOAP Typ IV-V
(Sanders) oder bei
starker
Lotabweichung
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Versorgung nach Risikogruppen
Risikogruppe
VI
Erläuterung
Regelversorgung
Mindestens
wie II mit
Fußteilamputation transmetatarsale
Versorgung wie IV plus
Prothesen
Akute Läsion /
floride DNOAP
Entlastungsschuhe,
Verbandsschuhe,
Interimsschuhe, Orthesen,
TCC, ggf. mit
diabetesadaptierter
Fußbettung und
Schuhzurichtungen
Amputation, auch
als innere
Amputation
VII
Stets als temporäre
Versorgung
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Kriterien für eine höhergradige
Versorgung
a)
b)
c)
d)
Kontralaterale MajorAmputation
Arthropathie
Hüfte/Knie/OSG oder
Gelenkimplantat mit
Funktionsbeeinträchtigung
Amputation Großzehe,
MTK I
Motor. Funktionseinschränkung / Beinparesen
e)
f)
g)
h)
i)
Höhergradige Gang- und
Standunsicherheit
Extreme Adipositas
(BMI > 35)
Dialysepflichtige
Niereninsuffizienz
Beruf mit überwiegender
Steh- und Gehbelastung
Erhebliche
Visuseinschränkung
Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Problem: falsche Fußpflege
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Verletzung durch Scheren und Hobel
Verletzung durch falsches Nägelschneiden
Verletzung durch Chemikalien
eingewachsene Nägel
ungenügende Hautpflege
Pilzinfektionen
Hornhaut durch zu enge Schuhe unsachgemäße Fußpflege - Infektion - Gangrän
Abgerissene gangränöse
Kleinzehe
Zehennägel zu kurz geschnitten
Nagelpilz
Nägel viel zu kurz und in die
Ecken geschnitten
Zehennagel abgerissen
Nagelunterblutungen
Nagelbett-Wucherungen
trockene Haut
Eingewachsener
infizierter Nagel
mit Unterblutung,
Nagel viel zu kurz
sehr trockene
Haut
Nagelspange
Klebespange
Hühnerauge unsachgemäß entfernt
Hühnerauge mit Rasierklinge entfernt
Zehenarterien durchgeschnitten
Defekt bis auf den Knochen
Gangrän der Zehe
Verätzung durch keratolytische
Lösung beim Entfernen der Hornhaut
Verletzung durch Pflaster nach
Blase durch Schuhe
Blasen
Hautunterblutung
und Abriß der
oberen Hautschicht
durch Pflasterzug
Nägel feilen statt schneiden,
keine scharfen Gegenstände
verwenden
Nägelschneiden
• Nägel gerade schneiden
• Nicht in die Ecken schneiden
• Überstehende Ecken abfeilen
• Nicht zu kurz schneiden
• Nicht mit der Scherenspitze
unter dem Nagel kratzen
• Nicht das Nagelbett verletzen
Hornhaut mit Bimsstein
statt mit Hobel bearbeiten
Medizinische
Fußpflege
Fußbad
• kurz (< 5 Minuten)
• kühl (max. 28°C)
• kontrolliert mit
Thermometer
• milde Zusätze:
Babyseife, Kernseife,
Waschlotion
• keine Kamille
• gut abtrocknen
Füße immer gut eincremen
• Nicht parfümiert
• wasserhaltig und
wasserspeichernd
• keine Fettcremes
(Melkfett, Vaseline o.ä.)
• Fußsohle eincremen
(Vorsicht Hornhaut)
Allpresan
Basis
pflege
5%
Urea
10%
Urea
15%
Urea
10% Urea
speziell für Fuß
und Fersen
Warme Socken und Fußgymnastik
statt Wärmflaschen
Füße immer kontrollieren!
• Zehen und Nägel
• Haut: Rötung, Blasen
• Druckstellen
• Spiegel für die
Fußsohle
Niemals barfuß laufen!
Auch in der eigenen
Wohnung lauern
Gefahren!
Hausschuhe vor„s
Bett für den
nächtlichen Weg ins
Bad!
Verletzung durch einen Rosendorn
Der Patient trug bei der Gartenarbeit nur HausPantoffeln. Die Verletzung wurde nicht bemerkt.
Schuhe immer
ausschütteln!
Probleme durch Fußpflege
Behandlungsfehler
Folgen
• Entfernen der
Nagelhaut
• Entzündung des
Nagelwalles und
Wucherung der Nagelhaut
• Einrollen des Nagels mit
der Folge starker
Nagelfalzverhornungen
• Einwachsen des Nagels
und dadurch Verletzung
des Nagelfalzes mit der
Folge einer Entzündung
• Tiefes Ein- bzw.
Abschneiden der
seitlichen Nagelränder
• Nicht korrektes
Abtrennen des
seitlichen Nagelrandes
Probleme durch Fußpflege
Behandlungsfehler
Folgen
• Stehenlassen der
• Verletzungsmöglichkeit der
Nagelecken
benachbarten Zehen
• Benutzung
• Verletzung der Haut durch
"aggressiver" Mittel
Mazerationen
(Salizylsäurepräparate)
Entzündungsgefahr!
• Übermäßiges Entfernen • Wundlaufen
der Hornhaut der
Mögliche Entstehung großer
Hornhaut
Wundflächen/Blasen
Probleme durch Fußpflege
Behandlungsfehler
Folgen
• Nichtentfernen der
Hornhaut
• Einschränkung der Elastizität
der Haut, Rhagadenbildung
Unterhalb der Hornschicht kann
eine Schwielenentzündung
entstehen
• Die verhornten Randbezirke
werden tiefer in die Haut
eingedrückt
Schmerzen, Entzündung
• Vermehrte Austrocknung der
Haut
• Stehen lassen der
Randbezirke einer
Verhornung (Scharten)
• Fußbäder mit Badesalz
Probleme durch Fußpflege
Behandlungsfehler
Folgen
• Wechselbäder
• Spasmen der arteriellen Gefäße,
dadurch Nekrosen
• Erweichung der Haut,
besonders der
Zehenzwischenräume mit der
Gefahr von feuchten Rhagaden
und Mykosen
• Vergrößerung der Wundflächen
durch Erweichung der
Wundränder
• Unzureichendes
Abtrocknen der Füße
nach einem Fußbad
• Wundbehandlung mit
luftundurchlässigen
Verbandsstoffen und
Pflastern
Problembehandlung
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Angiopathie
Neuropathie
Fußveränderungen
Hautprobleme
Infektionen
nicht passende Schuhe
falsche Fußpflege
???
???
Entlastung
Pflege
Behandlung
Schuhe !!!
Aufklärung
FAZIT: Vorbeugen ist besser
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gebührliches Problembewusstsein
frühzeitige Identifizierung von Risikofüßen
adäquate Fuß- und Hautpflege
passendes Schuhwerk und Bettungen
konsequente Entlastung von Druckstellen
sofortige Behandlung von Infektionen
langfristige Verhinderung der Amputation