Gesamt

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Gesamt

MANAGED
CARE
Schweizer Zeitschrift für Managed Care und Care Management
Steuerungsprobleme bei der
Brustkrebs-Früherkennung
Problemfelder und politische Klippen bei der
Durchführung eines Public-Health-Programms
Moralische Verantwortung bei Massnahmen
zur Früherkennung
Qualitätsansprüche an die vorsorgliche
Mammografie
www.fmc.ch
www.medpoint.ch
Positive Mammografie = Brustkrebs?
Individuelle Entscheidungsfindung – Erfahrungen
aus Fokusgruppen in der Schweiz
«Diagnose: Brustkrebs»
Verzeichnisse 2001 der Hausarztmodelle,
HMOs und Managed-Care-Organisationen
Ärztenetze im Thurgau auf neuen Wegen
Der Fall: Nachkontrollen bei schwarzem
Hautkrebs
3 2001
●
EDITORIAL
Steuern
statt im Kreis drehen
R EGULA R ICKA
Die Diskussion über die Umsetzung des vorsorglichen
Mammografie-Screening-Programms bleibt oft in einer Pro-Kontra-Dualität stecken und reduziert die
Komplexität auf die Kosten-Nutzen-Frage. Unter einer Optik von Managed Care drängt sich aber auch
die Frage auf, wie es sich rechtfertigen lässt, dass eine
gesetzlich geregelte Leistung den Versicherten vorenthalten bleibt.
Die organisierte vorsorgliche Mammografie in Abständen von zwei Jahren für 50- bis 69-jährige Frauen
ist eine neue Leistung der Grundversicherung, die
zurzeit in der deutschsprachigen Schweiz in keinem
Kanton angeboten wird. 1997 sagten im gesamtschweizerischen Durchschnitt 56 Prozent der
Frauen zwischen 50 und 69, dass bei ihnen schon
einmal eine Mammografie durchgeführt worden sei
[1]. Nur bei 28 Prozent (etwas mehr als 1992) der
50- bis 65-Jährigen war die Mammografie jedoch
innerhalb der letzten zwei Jahre durchgeführt worden. Diese Zufälligkeit in der Regelmässigkeit ruft
nach einer besseren Steuerung. Diese wird mit der
Einführung eines Public-Health-Programms angestrebt. Ein solches Programm bringt jedoch Veränderungen in der Versorgungspraxis mit sich. Es ist
deshalb ganz natürlich, dass Widerstände entstehen,
insbesondere in einem Bereich mit langer individualmedizinischer Tradition.
Die Evidenz der Mammografie ist noch nicht zweifelsfrei belegt. Statt dass dies zur Entwicklung der
Methode führt, blockiert es in der Schweiz jede neue
Erfahrung. Nicht so im europäischen Netzwerk. Um
bei neuen Projekten die Fehlerquellen möglichst tief
zu halten, wurden europäische Richtlinien erlassen.
Sie orientieren sich an den neuesten Entwicklungen
laufender Programme in
verschiedenen Ländern und
bieten Hilfestellungen für
die
Qualitätssicherung.
Dies führte wohl dazu, dass
der Bund die vorsorgliche
Mammografie an einen
Regula Ricka
Qualitätsvertrag gebunden
und zeitlich befristet hat.
Hat er damit zu stark gesteuert?
Bisher wurde die Wirksamkeit eines Programms
hauptsächlich an der sinkenden Brustkrebsmortalität
gemessen. Andere Endpunkte, wie Verlagerung von
erfassten Krebsstadien, Art der eingeleiteten Behandlungen und Wohlbefinden, sind weitere zentrale Parameter in der Krebsbekämpfung. Müssten solche
Eckpunkte nicht mit berücksichtigt werden?
Zurzeit fehlt es in der Schweiz an objektiven Informationen über die systematische vorsorgliche Mammografie. Gegner wie auch Befürworter portieren
entweder die Vor- oder die Nachteile. Führt dies bei
Frauen nicht eher zu Verunsicherung als zu einer «informed decision»?
Ziel dieser Ausgabe ist es, die Thematik von verschiedenen Seiten zu beleuchten, damit die beteiligten
Akteure in Zukunft vermehrt evidenzbasiert in Richtung Gesunderhaltung der Bevölkerung steuern können.
D R . R EGULA R ICKA
Dozentin für Gesundheitswissenschaften
Fachhochschule Aargau
Gesundheit und Soziale Arbeit
Literatur
1. Schweizerische Gesundheitsbefragung: Gesundheit und Gesundheitsverhalten in der Schweiz 1997. Bundesamt für Statistik: Neuchâtel, 2000.
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
1
I N H A LT
SCHWERPUNKTTHEMA:
STEUERUNGSPROBLEME BEI DER BRUSTKREBS-FRÜHERKENNUNG
6
Problemfelder und politische Klippen bei der Durchführung eines
Public-Health-Programms am Beispiel der Früherkennung von Brustkrebs
Petra Zeyen
In einem Land mit föderalistischer Aufgabenteilung im Gesundheitswesen ist es keine einfache
Aufgabe, ein nationales Public-Health-Programm zu etablieren. Wo liegen die Hindernisse?
9
Vorsorgliche Mammographie und soziale Krankenversicherung
Felix Gurtner
Die Grundsätze zur Aufgaben- und Kostenteilung bei Präventionsprogrammen sind definiert.
Doch bei der Umsetzung zeigen sich Abgrenzungsprobleme.
12
Mammographie-Screening: die Sicht der Krankenversicherer
Reto Guetg
Es ist bisher nur in einzelnen Westschweizer Kantonen gelungen, ein Mammografie-Programm
zu etablieren. Woran liegt das aus Sicht des Konkordats der schweizerischen Krankenversicherer?
14
Moralische Verantwortung bei Massnahmen zur Früherkennung
am Beispiel der Mammografie
Karin Faisst
Hat die einzelne Frau eine moralische Verantwortung, sich Vorsorgeuntersuchungen zu unterziehen? Und wie steht es mit der moralischen Verantwortung der Leistungserbringer?
17
Qualitätsansprüche an die vorsorgliche Mammografie
Interview mit Peter Cerny
Wie beurteilt der medizinische Experte die systematische Mammografie und die aktuelle Situation in der Schweiz? Peter Cerny, Leiter der Arbeitsgruppe «Screening-Mammografie» der
Schweizerischen Gesellschaft für Radiologie, gibt Auskunft. (Interview: Regula Ricka)
22
Positive Mammografie = Brustkrebs? - Von den Schwierigkeiten
im Umgang mit statistischen Informationen
Ulrich Hoffrage, Stephanie Kurzenhäuser, Gerd Gigerenzer
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau mit positivem Mammografiebefund
tatsächlich Brustkrebs hat? Der Beitrag hilft Laien wie Fachpersonen, ohne komplizierte Formeln die Antwort zu finden.
26
Individuelle Entscheidungsfindung am Beispiel der BrustkrebsFrüherkennung - Erfahrungen aus Fokusgruppen in der Schweiz
Klazien Matter-Walstra, Ulrich Hoffrage
In Fokusgruppen wurden 50- bis 60-jährigen Frauen Informationen über die Vor- und Nachteile
der Mammografie gegeben. Ihre Antworten auf die Frage, ob sie an einem Screeningprogramm teilnehmen würden, änderten sich im Verlauf der Sitzung.
30
«Diagnose: Brustkrebs» - was heisst das für Betroffene und ihre Familien
Christina Scheurer Steffen
Brustkrebs ist eine einschneidende Erkrankung und verändert das Leben betroffener Frauen
und ihrer Familien, insbesondere ihre Partner, radikal.
MACHS
33
Seite des machs!
Netzstrukturen brauchen eine Vision ...
MANAGED-CARE-MODELLE
37
Managed-Care-Modelle in der Schweiz
Verzeichnisse 2001 der Hausarztmodelle, HMOs (HMO-Gesundheitszentren/Standorte mit HMOAngebot) und MCOs (Managed-Care-Organisationen/Managed-Care-Service-Organisationen)
KOMMENTAR
44
Zwei Kittel?
Margot Zeller
Kommentar zu den Verzeichnissen der Hausarztmodelle, HMOs und MCOs in der Schweiz
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
3
I N H A LT
●
I M P R E S S U M
INTEGRIERTE VERSORGUNG
45
Ärztenetze im Thurgau auf neuen Wegen
Andreas Schneider
Im Kanton Thurgau werden die bisherigen Hausarztvereine durch integrierte Ärztenetze abgelöst. Im Beitrag werden die Ziele, das Konstruktionsprinzip und die Zukunftspläne des neuen
Managed-Care-Systems vorgestellt.
RUBRIKEN
34
Firmeninformation/redaktionsunabhängige Texte
44
Feedback
Denkwürdig (Leserinnenmeinung)
49
Der Fall (Fallbeschreibung)
Nachkontrollen bei schwarzem Hautkrebs (Christian Marti)
50
Der Fall (Stellungnahmen)
• Wie weit ist bei den Empfehlungen zur Nachsorge zu gehen?
(Günter Burg und Reinhard Dummer)
• Was ich nicht weiss, macht mich nicht heiss ...? (Peter Widmer)
• Patient Empowerment - nicht nur im Sprechzimmer! (Otto Piller)
• Gedanken und Fragen (Bernhard Rueff)
• Lebensqualität im Vordergrund (Urs Strebel)
53
Resonanz
Hausarztmodell: Katze im Sack • Was meint die Bevölkerung zur Rationierung? • Kritische Kunden • Verwaltungskosten überschätzt
20/54
Veranstaltungshinweis
Réseaux de santé et HMO – 10 ans d’expérience (annonce)
Im Visier: Qualität im Mental-Health-Bereich (Interview mit Sebastian Pfaundler)
55
Veranstaltungskalender
Veranstaltungen/Weiter- und Fortbildung
56
In Kürze
Ärzte AG gegründet • Projekt Datenpool • Ärzte und Industrie • Ausbildung für Netzmanager •
Qualitätszirkel-Leitfaden ••• Vorschau
MANAGED CARE
Schweizer Zeitschrift für Managed Care und Care Management
Offizielles Organ des Forums Managed Care
Verlag:
Rosenfluh Publikationen
Rosenbergstrasse 115, 8212 Neuhausen
Redaktioneller Beirat:
Georges Ackermann, Richard Altorfer,
Leo Buchs, Michael Egli, Daniel Fischer,
Herbert Gautschi, Gabriella Hänggi,
Kurt E. Hersberger, Kurt Hess,
Claudio Heusser, Christian Köpe, Niklaus
Löffel, Christian A. Ludwig, Christian
Marti, Henri Robert, Urs Salzmann,
Heidi Schriber, Ruedi Wartmann, Rolf
Zwygart
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Christian A. Ludwig, Michael Peltenburg,
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beträgt Fr. 90.–. Kontaktadresse: Forum
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5. Jahrgang; ISSN 1422-6618
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3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
5
Problemfelder
und politische Klippen
bei der Durchführung eines Public-Health-Programms am
Beispiel der Früherkennung von Brustkrebs
In einem Land mit föderalistischer Aufgabenteilung im
Gesundheitswesen ist es
keine einfache Aufgabe,
ein nationales Public-HealthProgramm zu etablieren.
Der Beitrag zeigt am Beispiel
der Brustkrebs-ScreeningProgramme, auf welche
Hindernisse man dabei
stossen kann.
P ETRA Z EYEN B ERNASCONI
rustkrebs ist in den industriali-
Ländern die dritthäuB sierten
figste und bei Frauen die häu-
figste Krebsart. 1995 rief die WHO
ihre Mitgliedsländer zur Entwicklung von nationalen Krebsbekämpfungsprogrammen auf [1]. In der
Schweiz wurden auf der Basis dieser
internationalen Empfehlungen die
Schweizerische Krebsliga (SKL) und
das Bundesamt für Gesundheit
(BAG) aktiv.
Wie kam es zu einem national
koordinierten Vorgehen?
Innerhalb des nationalen Krebsbekämpfungsprogramms wurde Brustkrebs als erstes von vier Modulen
angegangen. Eine vom Lenkungsausschuss der nationalen Krebsbekämpfungsprogramme eingesetzte Arbeitsgruppe erarbeitete 1997 einen
Aktionsplan für eine national koordinierte Umsetzung. Der umfassende
Aktionsplan zielt darauf ab, die
6
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Brustkrebs-Sterblichkeit zu senken,
die Lebensqualität der betroffenen
Frauen und von deren Angehörigen
zu verbessern sowie die Auftretenshäufigkeit von Brustkrebs zu reduzieren. Neben der Screening-Mammografie sind auch Massnahmen
zur Gesundheitsförderung und
Prävention, Diagnostik, Behandlung
und Nachsorge enthalten.
Da die wichtigsten Risikofaktoren für
Brustkrebs (Alter, Fortpflanzungsverhalten, hormonelle Faktoren) nicht
oder kaum beeinflusst werden können, wurde beim Brustkrebs die
Mammografie
(Brustkrebs-Screening), in Kombination mit Selbstuntersuchung und klinischer Untersuchung, in den Vordergrund gestellt.
Aufgrund der Erfahrungen in anderen
«Durch Einhaltung der
europäischen Richtlinien
konnten die negativen
Wirkungen des Screenings
reduziert werden.
»
Ländern gilt sie zurzeit als einzige
Vorsorgemassnahme, welche – sofern
die Kontrollen regelmässig und korrekt ausgeführt werden – die Brustkrebsmortalität senken kann. Studien
weisen nach, dass die Sterblichkeit
durch diese Massnahme bei Frauen
ab 50 Jahren deutlich gesenkt werden
kann. Durch die wissenschaftliche
Evaluation von Pilot-Projekten in den
USA, Schweden und den Niederlanden wurde eine Reduzierung der
Sterblichkeit durch diese Massnahme
um 20 bis 40 Prozent nachgewiesen
[2]. Seit 1990 empfehlen daher alle
internationalen Richtlinien diese
Petra Zeyen Bernasconi
Form der Vorsorgeuntersuchung, zumindest ab 50 Jahren [3].
Inzwischen sind in allen europäischen
Ländern (ausser in Österreich) Pilotprojekte eingeführt worden. Dabei
wurde auf kostenlosen, freien Zugang und auf eine qualitätsgesicherte
Untersuchung geachtet. Durch Einhaltung der europäischen Richtlinien
und Nutzung der gewonnenen Erfahrungen konnten die negativen Wirkungen des Screenings, insbesondere
die Rate unnötiger Untersuchungen
wegen falsch positiver Resultate, erheblich reduziert werden.
Gemäss den neuesten Daten aus dem
holländischen nationalen Programm
können mit dem Screening 4 bis 5
Brusttumore pro 1000 Mammografien entdeckt werden. Nur noch rund
1 Prozent der Frauen wird für Zusatzuntersuchungen aufgeboten. In
den Neunzigerjahren lag dieser Anteil noch bei etwa 7 Prozent [3, 4].
Studien lassen vermuten, dass
Frauen, welche die Teilnahme an
Screeninguntersuchungen ablehnen,
ein höheres Risiko haben, an Brust-
krebs zu erkranken. Die Programme
sollten sich deshalb speziell an diese
Gruppe richten und von Informationskampagnen begleitet sein.
In einem ersten Schritt konzentrierte
sich das schweizerische BrustkrebsProgramm darauf, ein Mammografie-Screening-Programm einzuführen, welches den europäischen
Qualitätsnormen entsprechen soll.
Auf welche Hindernisse stösst
die Etablierung eines nationalen Programms?
Die Einführung eines Mammografie-Screening-Programms in der
Schweiz stiess auf verschiedene Hindernisse:
■ Im schweizerischen Gesundheitswesen besteht eine ausgeprägt föderalistische Aufgabenteilung. Dies
macht die Etablierung nationaler
Public-Health-Programme zu einer
anspruchsvollen Koordinationsaufgabe. Das Gesundheitswesen ist in
der Schweiz primär Sache der Kantone. Ein Bundesgesetz über Prävention scheiterte 1983 am Widerstand
1
der Kantone. Einzige Handlungsgrundlage auf Bundesebene im Bereich der Prävention ist Artikel 69
der Bundesverfassung. Er befugt den
Bund, gesetzliche Bestimmungen zur
Bekämpfung übertragbarer oder
stark verbreiteter oder bösartiger
Krankheiten zu treffen. Auf diesem
Artikel fusst das Epidemiengesetz,
welches die gesetzliche Grundlage
für Aktivitäten des Bundes zur AidsBekämpfung und -Prävention bildet.
Fragen des «Technology Assessment», die beim MammografieScreening im Zusammenhang mit
der Aufnahme in den obligatorischen Leistungskatalog bedeutsam
sind, liegen ebenfalls im Kompetenzbereich des Bundes (Bundesamt für
Sozialversicherung BSV).
1 Die Kantone verpflichteten sich jedoch im Gegenzug
zur Errichtung einer Schweizerischen Stiftung für Gesundheitsförderung, die 1989 ins Leben gerufen
wurde.
2 Bestandteile des Qualitätsversicherungsvertrages sind
insbesondere: erste und zweite Auswertung der Mammografie durch speziell dafür ausgebildete ÄrztInnen
sowie Übereinstimmung der verwendeten Geräte mit
den EU-Richtlinien von 1993 (European Guidelines
for quality assurance in mammografie screening
http://europa.eu.int/comm/health/ph/programmes/can
cer/pub/index_en.html).
3 Unabhängig davon stellte auch die Schweizerische
Krebsliga einen solchen Antrag.
■ Als erste Hürde musste zunächst
die Finanzierung des MammografieScreenings geregelt werden. Die Finanzierungsfrage ist eng mit der
Frage der Qualitätssicherung verbunden. Im Juli 1997 wurde auf dem
Verordnungsweg eine Änderung der
Krankenpflege-Leistungsverordnung
verabschiedet, durch welche Mammografien bei Brustkrebs in der Familie (Mutter, Tochter oder Schwester) und ab dem 50. Altersjahr alle
zwei Jahre durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung
übernommen werden. Die Änderung
sollte am 1. Januar 1999 in Kraft
treten, falls bis zu diesem Zeitpunkt
ein Qualitätssicherungsvertrag be2
stehen würde.
Da sich die Leistungserbringer bis
auf den 1. Januar 1999 nicht auf einen Qualitätssicherungsvertrag einigen konnten, wurde das Mammografie-Screening im Mai 1999
aufgrund einer Verordnung des Bundesrates zur «Qualitätssicherung bei
Programmen zur Früherkennung
von Brustkrebs durch vorsorgliche
Mammografie» in den Leistungskatalog der Krankenversicherer aufgenommen [5]. Da diese bundesrätliche Verordnung von 1999 die Programmumsetzung einschliesslich der
Qualitätssicherung den Kantonen
überlässt, haben sich die Rahmenbedingungen für die (im Rahmen der
nationalen Krebsbekämpfungsprogramme angestrebte) national standardisierte Umsetzung gleichwohl
eher erschwert. Bremsend auf weitere kantonale Initiativen wirkt sich
der anhaltende Spardruck im Gesundheitswesen aus [6].
Als weiterer Schritt bezüglich der
Regelung der Finanzierung wurden
auf Anfang dieses Jahres Mammografien von der Franchise (nicht jedoch vom Selbstbehalt) befreit,
wenn sie im Rahmen von kantonalen oder nationalen Programmen
durchgeführt werden. Die Streichung der Franchise ist eine wichtige
Voraussetzung, um alle Frauen gleichermassen zu erreichen; die entsprechende Änderung des Krankenversicherungsgesetzes stellt also
einen wichtigen Schritt zur Umsetzung
eines
Public-Health-Programms dar.
Behindernd auf die Koordination
zwischen den Kantonen wirkt sich
bislang ein «Röstigraben bei Technologiefragen» aus, der auch in anderen politischen Sachfragen festzustellen ist. Generell ist man
Screeningprogrammen gegenüber in
der Westschweiz sehr viel aufgeschlossener. Nicht zufällig wurde
das erste Pilotprojekt in der Schweiz
im Kanton Waadt von der «fondation pour le dépistage du cancer»
durchgeführt. Finanziert wurde es
vorwiegend durch das kantonale
■
«Die föderalistische
Aufgabenteilung
macht die Etablierung
nationaler Public-HealthProgramme zu einer
anspruchsvollen
Koordinationsaufgabe.
»
Gesundheitsdepartement. Aufgrund
der Erfahrungen stellte die Stiftung
dem BSV daraufhin einen Antrag
zur Aufnahme der Mammografie in
den Leistungskatalog der Grundver3
sicherung. Bislang wurden Mammografie-Screeningprogramme in
den Kantonen Waadt, Genf und
Wallis eingeführt. Die Deutschschweizer Kantone sind hingegen
sehr zurückhaltend. Nicht zuletzt
scheint in der Deutschschweiz auch
eine grössere Zurückhaltung gegenüber internationalen und europäischen Empfehlungen zu bestehen [7].
■ Als ungünstige Rahmenbedingung für die Durchführung eines Public-Health-Programms sind ferner
Informationsdefizite sowohl in der
Ärzteschaft als auch in der Bevölkerung zu betrachten. Auch wenn
grundsätzliche Bedenken gegenüber dem Mammografie-Screening
ausgeräumt werden können, wird
vielfach keine Notwendigkeit gesehen, das Screening programmmässig durchzuführen. «Wildes»
Mammografie-Screening und organisierte Mammografie-ScreeningProgramme werden oftmals nicht
voneinander unterschieden. Aus
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7
dieser Optik scheint nach der Aufnahme der entsprechenden Leistung
in den obligatorischen Leistungskatalog kein Handlungsbedarf mehr
zu bestehen. Dabei wird jedoch weder die bevölkerungsbezogene Perspektive berücksichtigt, noch die
Tatsache, dass im Rahmen eines
Programms Qualitätssteigerungen
erreicht werden können. Es bleibt
zu hoffen, dass der Wegfall der
Franchise unter Programmbedingungen künftig ein zusätzliches Argument für die Einführung von Programmen bilden wird.
Erfahrungen in anderen Politikbereichen lassen erwarten, dass technische Massnahmen leichter einzuführen sind als verhaltensorientierte
Massnahmen. Am Beispiel der
Brustkrebsmammografie zeigt sich
jedoch, dass auch bei einem technisch orientierten Public-HealthProgramm Aspekte der Information
und Verhaltensänderung wichtig
sind für eine erfolgreiche Umsetzung. Gerade hier stellt es, nicht zuletzt aufgrund bestehender Tabus
um das Thema Brustkrebs, eine Herausforderung dar, die kritisch eingestellten Frauen zu erreichen. Im
Rahmen des nationalen Brustkrebsbekämpfungsprogramms wurde deshalb im Jahr 2000 erstmals ein Aktionsmonat Brustkrebs durchgeführt.
■ Im Gegensatz etwa zum PublicHealth-Problem Aids, wo die Betroffenen politischen Druck ausübten,
ist dies beim Thema Brustkrebs
nicht der Fall. Selbsthilfegruppen
und Patientinnengruppen sind in der
Schweiz zwar sehr gut organisiert,
üben aber keinen politischen Druck
von unten aus, wie er etwa in den
Vereinigten Staaten von Frauenorganisationen ausgeht.
■ Für zusätzliche Unsicherheit bei
der Einführung eines Public-HealthProgramms sorgt zudem der zurzeit
brüchige Expertenkonsens. Zu erwähnen ist in diesem Zusammenhang ein jüngst in der Zeitschrift
«Lancet» erschienener Artikel, der
die Wirksamkeit der Mammografie
anzweifelt [8]. Obwohl die dort aufgeführten Argumente überzeugend
widerlegt wurden [3], hat dieser Artikel dennoch hohe Wellen geschlagen [9].
8
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Ein weiterer Faktor für das Gelingen oder Scheitern eines Programms
ist die Umsetzungsstruktur. In vielen
Ländern ist momentan zu beobachten, dass wohlfahrtliche Aufgaben
vermehrt von staatlichen Institutionen an privatrechtliche Organisationen delegiert werden. Gerade im Public-Health-Bereich ist dies sehr
verbreitet und knüpft in der Schweiz
an bestehende Traditionen an. Das
nationale Krebsbekämpfungsprogramm steht unter der Federführung
der Schweizerischen Krebsliga, welche das Programm auch überwie■
«Aspekte der Information und Verhaltensänderung sind von
grosser Bedeutung
für eine erfolgreiche
Umsetzung.
»
gend finanziert. Die Arbeiten zur
Einführung eines nationalen Mammografiescreenings wurden im Mai
1999 in eine neu gegründete «Stiftung zur Früherkennung von Krebs»
ausgelagert. Ein solches Vorgehen
kann die Akzeptanz für Massnahmen erhöhen und den Umsetzungserfolg verbessern. Die Stiftung war
jedoch mit geringer rechtlicher
Kompetenz ausgestattet; erschwerend wirkte zudem, dass ein Konsens über die Notwendigkeit eines
Programms fehlte. Diesen Konsens
auch unter Einbezug der Kantone
herzustellen, dürfte sich noch als ein
längerer Prozess erweisen, auch
wenn sich die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen in den
letzten Jahren beträchtlich verbes■
sert haben.
Autorin:
LIC . PHIL . P ETRA Z EYEN
B ERNASCONI
Politikwissenschafterin
Abteilung für Gesundheitsforschung
Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern
Finkenhubelweg 11
3012 Bern
Literaturangaben:
1. World Health Organisation. National
Cancer control Programmes. Policies and managerial guidelines. Genf: WHO 1995.
2. De Landtsheer, Jean-Pierre und MeystreAgustoni, Giovanna (1996): Programme de
dépistage du cancer du sein, in: SGGP (Hrsg.):
Gesundheitsförderung: Aktion und Evaluation, S. 71-78.
3. Bouchardy, C., Raymond, L., De Wolf, C.
et al.: Ist es berechtigt, die Wirksamkeit der
mammographischen Früherkennungsuntersuchung in Frage zu stellen? Bern: Schweizerische Krebsliga 2000.
4. Fracheboud J et al.: LETB – Landelijke
evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. 2000 (VIII). Rotterdam,
2000: Summary and Conclusions.
5. Gisler, R.: Gesamtschweizerisches Programm für Mammografie-Screening. Abschlussbericht der Stiftung zur Früherkennung von Krebs. Bern: 26. Mai 2000.
6. Bachmann, N., Haerter, A., Cloetta, B.:
Evaluation der Nationalen Krebsbekämpfungsprogramme, Phase 1, 1999: Studie 3:
Konzeptualisierung und Stand der Umsetzung
der vier Krebsbekämpfungsprogramme. Bern:
Institut für Sozial- und Präventivmedizin der
Universität Bern (Raisons de santé, 50) 2000.
7. Zeyen Bernasconi P., Cloetta, B., Abel, T.:
Schweizer Teil des EU-BIOMED2-Projektes
MAREPS. Umsetzung und Wirkung von Strategien der Gesundheitsförderung und Prävention. Projektphase I. Ergebnisse der mündlichen Interviews und der Dokumentenanalyse.
4 Fallstudien. Bern: Abteilung für Gesundheitsforschung, Institut für Sozial- und
Präventivmedizin 1998.
8. Gotzsche, P., Olsen., O. (2000). Is screening for breast cancer with mammografy justifiable? The Lancet; 355: 129–34.
9. Faisst, K., Ricka-Heidelberger, R., Ackermann, U., Gutzwiller, F.: Evaluation der
Nationalen Krebsbekämpfungsprogramme,
Phase 2, 2000–2003: Studie 3. Mammografie-Screening in der Schweiz – eine retrospektive Analyse zur Umsetzung. Zürich: Institut
für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich, Februar 2001.
Weitere Literatur bei der Verfasserin.
Vorsorgliche Mammografie
und soziale Krankenversicherung
Die vorsorgliche Mammografie wird heute in der
Schweiz bei Frauen ab 50 aus
der obligatorischen Grundversicherung finanziert,
sofern sie im Rahmen eines
Screening-Programms durchgeführt wird und sofern die
Bestimmungen zur Qualitätssicherung eingehalten
werden. Kantone, welche
Screeningprogramme durchführen, müssen sich aber
an der Finanzierung programmspezifischer Aufwendungen beteiligen. Wie
kamen diese Regelungen zu
Stande?
F ELIX G URTNER
m 1. Januar 1996 trat das
gültige KrankenversiA heute
cherungsgesetz [1] (KVG) in
Kraft. Kernpunkte aus Sicht der Versicherten sind das Versicherungsobligatorium und der umfassende Leistungsumfang ohne Vorbehalte, der
auch präventivmedizinische Leistungen einschliesst. Der folgende Beitrag zeigt zunächst die Grundprinzipien des Verfahrens zur Aufnahme
präventivmedizinischer Leistungen
in die soziale Krankenversicherung
auf. Dann beschreibt er den bisherigen Entscheidungsprozess im Fall
der vorsorglichen Mammografie. In
einem dritten Teil geht es um die
grundsätzliche Frage der Aufgabenund Kostenteilung zwischen Kantonen und Versicherern bei präventivmedizinischen Leistungen.
Aufnahme präventivmedizinischer Leistungen in die soziale
Krankenversicherung
Die Leistungspflicht der sozialen
Krankenversicherung richtet sich
nach folgenden Prinzipien:
■ Generell gilt, dass Leistungen
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss mit wissenschaftlichen
Methoden
nachgewiesen
sein.
Zweckmässigkeit besagt, dass Nutzen und Schaden in günstigem Verhältnis zueinander stehen müssen.
Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit kommt nicht absolut zum
Tragen (im Sinne von maximal
zulässigen Kosten pro gewonnenes
Lebensjahr), sondern nur relativ
beim Vergleich von sonst gleichwertigen Verfahren.
■ Diagnostische und therapeutische
ärztliche Leistungen werden grundsätzlich bezahlt, sofern ihre Leistungspflicht nicht bestritten ist (Prinzip der Negativliste). Für Leistungen
von nichtärztlichen TherapeutInnen
sowie für Leistungen bei gesunden
Personen (Prävention und Mutterschaft), für Arzneimittel und für
Hilfsmittel gilt das Prinzip der
Positivliste: es wird nur bezahlt, was
in der Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV [2] oder in den massgebenden Listen aufgeführt ist. Die
präventiven Leistungen finden sich
in Artikel 12 KLV.
Felix Gurtner
Zuständig für den Erlass der erwähnten Negativ- und Positivlisten
ist das Eidgenössische Departement
des Innern (EDI), das seine Entscheide auf beratende Kommissio■
«Das KVG ist kein
Gesundheitsgesetz,
sondern es regelt die
Grundsätze der Finanzierung von individuellen
Leistungen durch die
obligatorische
Krankenversicherung.
»
nen abstützt. Im Bereich der medizinischen Leistungen ist dies die
Eidgenössische Leistungskommission
(ELK). Eine Subkommission der ELK
erarbeitete 1994/1995 eine erste Liste
von präventivmedizinischen Leistungen, welche mit Inkrafttreten des
KVG am 1.1.1996 durch die Krankenversicherer bezahlt werden soll-
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
9
ten. Die Subkommission stützte sich
dabei auf die damals verfügbaren
präventivmedizinischen
Standardwerke, namentlich auf die US-amerikanischen Leitfäden und den kanadischen Leitfaden [3, 4].
Des Weiteren erarbeitete die Subkommission Kriterien, anhand derer
neue Anträge auf Übernahme der
Kosten präventivmedizinischer Leistungen beurteilt werden [5]. Diese
Kriterien basieren auf den allgemeinen Bedingungen «Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit», übertragen auf die besondere Situation der Prävention. Konkret bedeutet dies: Da es sich um
«Da sich Versicherer
und Leistungserbringer
nicht auf einen Tarif
einigen konnten, konnte
auch kein Qualitätssicherungsvertrag
abgeschlossen werden.
»
Leistungen bei Gesunden handelt,
muss die Wirksamkeit (Nutzen minus Schaden) gemäss Kriterien der
Evidence based Medicine einwandfrei belegt sein, und Kosten und Dispositionen für die Umsetzung (Information, Qualitätssicherung, etc.)
müssen genau dokumentiert sein. Es
handelt sich aber nicht um absolute
Kriterien; es wurden also nicht zum
Beispiel eine maximal zulässige
«number needed to screen» pro entdecktes Carcinom oder maximal
zulässige Kosten pro gewonnenes
Lebensjahr definiert. Der Entscheid
erfolgt nach Abwägen von Nutzen,
Schaden und Kosten auf den bestmöglichen, verfügbaren wissenschaftlichen Grundlagen. Ein weiteres Entscheidungskriterium ist, ob
die Leistung überhaupt in den Bereich der sozialen Krankenversicherung (und nicht in jenen anderer Kostenträger) fällt.
■ Die Versicherten beteiligen sich
an den Kosten der für sie erbrachten
Leistungen. Diese Kostenbeteiligung
besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und (bis zu einem
10
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
gewissen Höchstbetrag) 10 Prozent
der die Franchise übersteigenden
Kosten (Selbstbehalt). Der Bundesrat hat in seiner ursprünglichen Botschaft von 1991 über die Revision
der Krankenversicherung an das
Parlament [6] vorgeschlagen, für
präventivmedizinische Leistungen
keine Selbstbeteiligung zu erheben.
Das Parlament hatte damals aber
entschieden, dass die Selbstbeteiligung auch bei präventivmedizinischen Leistungen gelten sollte. Seit
dem 1. Januar 2001 (erste Teilrevision des KVG) können präventive
Leistungen, die im Rahmen eines
kantonalen oder nationalen Programmes angeboten werden, nun
aber doch von der Franchise (nicht
aber vom Selbstbehalt von 10%) befreit werden. Die bestehenden Mammografieprogramme in der Westschweiz profitieren bereits von
dieser Neuerung.
Frauen mit erstgradigen Verwandten, die an Brustkrebs erkrankt sind.
Damals lief erst das Pilotprojekt im
Kanton Waadt. In der ersten Fassung der KLV war die vorsorgliche
Mammografie im Rahmen eines
Screeningprogramms deshalb noch
nicht aufgeführt.
1997 unterbreitete die Schweizerische Krebsliga der ELK den Antrag,
die Screening-Mammografie im
Rahmen eines (noch zu realisieren-
Aufnahme der vorsorglichen
Mammografie in die soziale
Krankenversicherung
Wie positioniert sich nun die vorsorgliche Mammografie in diesem
Entscheidungsrahmen? Wo fielen
klare Entscheide, wo stehen diese
bisher aus?
Vorausgeschickt sei, dass das KVG
kein «Gesundheitsgesetz» darstellt,
sondern die Grundsätze der Finanzierung von individuellen Leistungen des Gesundheitswesens durch
die obligatorische Krankenversicherung regelt. Des Weiteren setzt es im
Bereich der medizinischen Leistungen keine Preise fest, die Tarife sind
(nach im KVG vorgegebenen Regeln) durch die Versicherer und Leistungserbringer zu verhandeln. Das
KVG kann also weder festlegen,
dass ein bestimmtes Präventionsprogramm durchgeführt werden soll,
noch kann es den Leistungserbringern vorschreiben, sich zu einem bestimmten Tarif an einem Programm
zu beteiligen.
Die erwähnte Subkommission empfahl 1995 die Kostenübernahme für
die zweijährliche vorsorgliche Mammografie ab 50 Jahren, sofern sie im
Rahmen eines Früherkennungsprogramms durchgeführt wird, und für
die jährliche Mammografie für
den) nationalen Programms in den
Leistungskatalog aufzunehmen. Die
eingereichte Dokumentation enthielt
die wesentlichen damals publizierten
systematischen Reviews zur Wirksamkeit und zu den unvermeidlichen
Nebeneffekten (z.B. Folgen falsch
positiver Ergebnisse), Ergebnisse der
Pilotstudie im Kanton Waadt und
eine Kosten-Nutzen-Evaluation in
Form einer Cost-Effectiveness-Modellrechnung mit Wirksamkeits-Daten aus den Studien und Schweizer
Inzidenz- und Kostendaten. ELK
und EDI befürworteten damals
grundsätzlich die Aufnahme der vorsorglichen Mammografie in die Leistungspflicht. Sie stellten aber die
Bedingung, dass Versicherer und
Leistungserbringer zuerst einen gesamtschweizerischen Qualitätssicherungsvertrag abschliessen müssten.
Zudem ist der Zulassungsentscheid
auf 10 Jahre befristet.
Da sich Versicherer und Leistungserbringer nicht auf einen Tarif einigen
konnten, konnte auch kein Qualitätssicherungsvertrag abgeschlossen werden. Somit fehlten die Voraussetzungen, damit die Schweizerische
Krebsliga ein nationales Programm
hätte starten können. Deshalb regelte das EDI 1999 die Belange der
Qualitätssicherung in einer eigenen
«Dass individualmedizinische Leistungen
und ein Rahmenprogramm
ineinandergreifen, ist
aber einer der Kernpunkte
einer modernen
Prävention.
»
Verordnung [7]. In diesem Rahmen
können diejenigen Kantone, die
nicht auf ein gesamtschweizerisches
Programm warten wollen, ein eigenes
Programm starten. Sie müssen aber
die programmspezifischen Aufwendungen (Information, Einladungsschreiben an Frauen, Qualitätssicherung, Evaluation) mitfinanzieren.
Bisher haben erst drei Westschweizer
Kantone entsprechende Programme
eingeführt, während die anderen
Kantone eine abwartende oder gar
ablehnende Haltung einnehmen.
Aufgaben- und Kostenteilung
bei Präventionsprogrammen
Die Botschaft des Bundesrates von
1991 über die Revision der Krankenversicherung an das Parlament [6]
unterschied die «Prävention im
engeren Sinne», das heisst individuelle, durch einen Arzt durchgeführte
Massnahmen bei Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko, von der
«Prävention im weiteren Sinne» in
Form von Informations-, Sensibilisierungs-, Impf- und Kontrollkampagnen. Die obligatorische Krankenversicherung sollte nur ausgewählte
Leistungen der «Prävention im engeren Sinne» übernehmen, während die
«Prävention im weiteren Sinne» als
Aufgabe der Kantone betrachtet
wurde.
Diese Grundsätze sind nach wie vor
gültig. Es fehlen aber weitgehend die
Kriterien für die Abgrenzung zwischen Prävention im engeren Sinne
und Prävention im weiteren Sinne.
Zudem gibt es keine Regeln für
die Aufgaben- und Kostenteilung
bei Präventionsprogrammen, welche
beide Aspekte beinhalten. Dass individualmedizinische Leistungen und
ein Rahmenprogramm ineinandergreifen, ist aber einer der Kernpunkte
einer modernen Prävention – nicht
nur im Fall der vorsorglichen Mammografie, sondern beispielsweise auch
im Fall der Impfungen im Schulalter
[8]. Viele Bereiche der Prävention befinden sich hiermit im Spannungsfeld
zwischen kassenfinanzierter Individualmedizin (Prävention im engeren
Sinn) und öffentlicher Aufgabe
(Prävention im weiteren Sinn); diese
unklare Situation ist Thema einer der
Studien im Rahmen der Wirkungs-
analyse KVG. Die Resultate dieser
Studie sowie aller weiterer Untersuchungen im Rahmen der Wirkungsanalyse KVG werden im Verlaufe
dieses Jahres publiziert und den Me■
dien vorgestellt werden.
Autor:
Bundesamt für Sozialversicherung
Sektion medizinische Leistungen
D R . MED . F ELIX G URTNER , MS C
wissenschaftlicher Adjunkt
Effingerstrasse 20, 3003 Bern
Literatur:
1. Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG). www.admin.ch/
ch/d/sr/c832_10.html
2. Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29.
September 1995. www.admin.ch/ch/d/sr/c832_
112_31.html
3. US Preventive Services Task Force: Guide to
Clinical Preventive Services. 1st ed. Alexandria,
Virginia: International Medical Publishing, 1989.
4. Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination: Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Canada Communication Group, 1994.
5. Bundesamt für Sozialversicherung: Handbuch zur Standardisierung der medizinischen
und wirtschaftlichen Bewertung medizinischer
Leistungen (Ausgabe 2000): 4.2. Präventivmedizinische Leistungen. Bern, BSV: 2000, 34–37.
6. Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991: 103– 105.
7. Verordnung vom 23. Juni 1999 über die
Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie.
www.admin.ch/ch/d/sr/c832_102_4.html
8. Schweizerische Gesellschaft für Prävention
und Gesundheitswesen: Stellungnahme zur
schulärztlichen Versorgung in der Schweiz.
Newsletter SGPG, November 2000.
Publikationsvorschläge willkommen
Redaktionskonzept der Zeitschrift «Managed Care» in Kürze
Möchten Sie einen Beitrag in der Zeitschrift «Managed Care» veröffentlichen? Dann
lesen Sie bitte weiter; im Folgenden erfahren Sie das Wichtigste über unser Redaktionskonzept.
Jede Ausgabe der Zeitschrift «Managed Care» ist einem Schwerpunktthema gewidmet.
Die Schwerpunktthemen werden vom Redaktionellen Beirat* festgelegt. Der Redaktionelle Beirat bestimmt zudem einen Paten, der in Zusammenarbeit mit dem Redaktionsausschuss, der Redaktorin und dem Koredaktor ein Konzept für die betreffende
Ausgabe erstellt und gezielt geeignete Autorinnen und Autoren anfragt, ob sie einen
Beitrag schreiben würden.
Neben den Schwerpunktbeiträgen ist Platz für weitere Beiträge frei. Publikationsvorschläge sind willkommen. Bitte senden Sie Ihr Manuskript auf Papier und auf Diskette (oder als E-Mail-Attachement) an die untenstehende Redaktionsadresse. Über
die Aufnahme Ihres Publikationsvorschlages in die Zeitschrift entscheidet der Redaktionsausschuss*. Ein Informationsblatt für Autorinnen und Autoren mit den Beurteilungskriterien des Redaktionsausschusses und weiteren nützlichen Hinweisen
kann bei der Redaktion bezogen werden.
Adresse:
Redaktion Managed Care
Rita Schnetzler
Telefon und Fax: 01-431 73 56
* Zusammensetzung siehe Impressum Seite 3
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
11
Mammografie-Screening:
die Sicht der Krankenversicherer
Um den Nutzen eines
Mammografie-Programms
beurteilen zu können,
müssen solche Programme
etabliert und evaluiert werden. In der Schweiz ist dies
bisher nur in einzelnen
Westschweizer Kantonen
gelungen. Der Beitrag zeigt
auf, wo aus Sicht des
Konkordats der schweizerischen Krankenversicherer
(KSK) die Gründe dafür
liegen.
R ETO G UETG
ie Aufwendungen für Prävention, Behandlung und Pflege
werden in der Schweiz im Wesentlichen aus drei Quellen finanziert:
■ durch die Krankenversicherer
über Kopfprämien
■ durch die öffentliche Hand über
Steuergelder und
■ direkt aus privaten Mitteln der
Versicherten.
Während im stationären Bereich beträchtliche Mittel aus Steuergeldern
einfliessen, werden die Leistungen
im ambulanten Bereich gemäss der
bestehenden gesetzlichen Regelung
über die Krankenversicherer finanziert, unter Mitbeteiligung der Kunden (via Franchisen und Selbstbehalt). Dies gilt im Prinzip auch für
D
12
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
präventive Untersuchungen wie das
Mammografie-Screening ab dem 50.
Altersjahr. Die Krankenversicherer
waren denn auch bereit, im Rahmen
von Screening-Programmen ihren
Teil der Kosten, das heisst die Entschädigung der medizinischen Leistung, zu übernehmen.
Dabei ergaben sich aus Sicht
der Versicherer aber folgende Probleme:
Finanzierung der Programmdurchführung und -evaluation
Zu
einem
Screening-Programm
gehört mehr als nur die medizinische
Leistung im engeren Sinn. Es braucht
auch finanzielle Mittel für die Programmdurchführung und -evaluation. Schon bald wurde klar, dass
dieser Aufwand viel grösser war als
vorgängig angenommen (die Erfahrungen im Rahmen der ScreeningProgramme in den Kantonen Waadt
und Wallis zeigen, dass sich diese
Kosten auf zwischen 40 und 50
Franken pro Mammografie belaufen). Da es sich bei den programmspezifischen Aufwendungen jedoch
um Public-Health-Aufgaben handelt, gingen die Versicherer davon
aus, dass dieser Teil der Kosten von
der öffentlichen Hand, das heisst
den Kantonen und/oder dem Bund,
getragen werden. Doch der Bund
und viele Kantone waren dazu nicht
bereit beziehungsweise wegen fehlenden gesetzlichen Grundlagen
nicht in der Lage.
Kostenbeteiligung der Versicherten
Gemäss der bis am 31. Dezember
2000 gültigen KVG-Regelung mussten die Frauen, die am Screening teilnahmen, die vom Krankenversiche-
Reto Guetg
rer getragenen Aufwendungen mitfinanzieren. Diese Regelung wirkte
sich negativ auf die Bereitschaft der
Frauen aus, an einem Screening-Programm teilzunehmen, und wird dem
«Zu einem ScreeningProgramm gehört
mehr als nur die
medizinische Leistung
im engeren Sinn.
»
Anliegen eines Public-Health-Programms nicht gerecht. Die Krankenversicherer haben sich deshalb
bereits vor Inkrafttreten der 1.
KVG-Revision bereit erklärt, zu
Gunsten der Sache auf die Kostenbeteiligung zu verzichten. Die neue
KVG-Regelung, welche den Verzicht
auf den festen Jahresbetrag (Franchise) ermöglicht, ist seit dem 1. Januar 2001 in Kraft. Hingegen wird
der Selbstbehalt von 10 Prozent belassen.
Abgrenzung zwischen diagnostischen und ScreeningMammografien
Die von den Versicherern angebotenen Ansätze zur Entschädigung der
medizinischen Leistung bei Screening-Mammografien waren deutlich
tiefer als die in den bestehenden Tarifverträgen vorhandenen Ansätze
für die Entschädigung diagnostischer Mammografien. Die Tarife für
die diagnostische Mammografie betragen je nach Kanton zwischen 150
und über 220 Franken. Die Aufnah-
«Die Einführung eines
Public-Health-Programms
erfordert einen
Paradigmenwechsel,
der weit über die
Tarifuneinigkeiten
hinausgeht.
»
men werden normalerweise von nur
einer Fachperson «gelesen» und beurteilt. Weil die Screening-Mammografie wesentlich besser planbar ist,
wodurch höhere Auslastungen der
Geräte erreicht werden können, und
weil die Ärzte und Ärztinnen
während der Durchführung des
Mammografie-Screenings die Teilnehmerinnen nicht persönlich sehen
und betreuen müssen, haben die Versicherer für die Screening-Mammografie inklusive unabhängige Doppellesung durch zwei Fachpersonen
einen tieferen, national einheitlichen
Tarif von 130 Franken pro Teilnehmerin angeboten.
Es bestehen nun aber zwischen den
betroffenen Ärzten und den Krankenversicherern grosse Meinungsverschiedenheiten über diese tarifliche
Unterscheidung
zwischen
diagnostischer und Screening-Mammografie. Auch fehlt auf Seiten vieler Ärzte die Bereitschaft, das traditionelle
Arzt-Patient-Verhältnis
aufzugeben zu Gunsten eines strukturierten Public-Health-Programms
ohne Arztbindung. Dies erfordert einen Paradigmenwechsel, der weit
über die Tarifuneinigkeiten hinausgeht.
Datenschutz
Organisatorisch muss sichergestellt
werden, dass 50 bis 60 Prozent des
zu untersuchenden Kollektivs an einem Screening-Programm teilnehmen werden, um die anvisierten
Ziele zu erreichen. Dazu benötigt die
Programmleitung die Adressen aller
in Frage kommenden Frauen. Die
Versicherer wären bereit gewesen,
der verantwortlichen Projektleitung
gegen ein kleines Entgelt die Adressen der für ein Mammografie-Screening in Frage kommenden Versicherten zur Verfügung zu stellen.
Allerdings müssten sie dazu vom
eidgenössischen Datenschützer beziehungsweise den kantonal verantwortlichen Instanzen ermächtigt
werden, was bisher nicht geschah.
Steuerung
Aus ökonomischen Überlegungen
hätte das Konkordat der schweizerischen Krankenversicherer für seine
Mitglieder ein zentral gesteuertes
Programm bevorzugt. Leider ist es
nicht dazu gekommen. Es hat sich
gezeigt, dass dem Bund die Kompetenz fehlt, um solche Programme in
eigener Regie zu realisieren.
Durch aktives Handeln einzelner
Kantone wurden trotzdem Mammo-
«Es hat sich gezeigt,
dass dem Bund die
Kompetenz fehlt,
um solche Programme
in eigener Regie
zu realisieren.
»
grafie-Screeningprogramme
entwickelt. Die Versicherer haben sich
an der Finanzierung auf kantonaler
Ebene mitbeteiligt. Interessanterweise werden alle Programme in der
Welschschweiz durchgeführt. Am
weitesten fortgeschritten ist das Walliser Brustkrebs-Screeningprogramm.
Die Teilnehmerinnenrate steigt in diesem Programm stetig an. Der Kanton
hat die Gemeinden per Dekret verpflichtet, die Adressen der Einwohnerinnen, die für die Teilnahme in
Frage kommen, zur Verfügung zu
stellen. Der Kanton hat sich auch
materiell namhaft engagiert, sodass
sich für die Versicherungen und damit die Versicherten Kosten ergaben,
welche weit unter dem seinerzeitigen
Angebot des KSK von 130 Franken
pro Teilnehmerin liegen. Ausserdem
wurde auf die Kostenbeteiligung der
Frauen (Selbstbehalt und Franchise)
vollständig verzichtet.
Fazit
Das KSK ist daran interessiert, in der
Schweiz Mammografie-ScreeningProgramme einzuführen, damit die
Datengrundlagen geschaffen werden
können, die gebraucht werden, um
Frauen über den Nutzen der Mammografie informieren zu können. Es
hat dieses Ansinnen auch durch ein
konkretes Tarifangebot dokumentiert. Wir sind heute aber überzeugt,
dass solche Programme ohne aktive
Mitarbeit der Kantone, welche für
das Gesundheitswesen zuständig
sind, nicht innert nützlicher Frist
durchgeführt werden können.
Das Beispiel des Kantons Wallis
zeigt, dass die Kantone in der Lage
sind, ein solches Programm innert
relativ kurzer Zeit auf die Beine zu
stellen, wenn die politische Kompetenz und der politische Wille vorhanden ist. Leider ist es bisher nicht
gelungen, die Deutschschweizer
Kantone für eine aktive Zusammenarbeit zu gewinnen. Wir müssen uns
darauf besinnen, in Zukunft vermehrt Anstrengungen in dieser Richtung zu unternehmen.
■
Anschrift des Verfassers:
D R . MED . R ETO G UETG
Vertrauensarzt
Konkordat der Schweizerischen
Krankenversicherer
Römerstrasse 20
4500 Solothurn
Literatur und Unterlagen beim Verfasser
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
13
Moralische Verantwortung bei
Massnahmen zur Früherkennung
am Beispiel der Mammografie
Hat die einzelne Frau eine
moralische Verantwortung
gegenüber sich selbst oder
gegenüber andern, sich
Vorsorgeuntersuchungen zu
unterziehen? Und wie
Verantwortung gegenüber sich
selbst
Man kann sich mit Recht fragen,
was eine moralische Verantwortung
in Bezug auf die eigene Gesundheit
bedeutet. Besteht eine moralische
Pflicht gegenüber sich selbst? Und
falls ja, bedeutet dies, gesund leben
zu müssen oder aktiv dafür zu sorgen, gesund zu bleiben beziehungs-
steht es mit der moralischen
Verantwortung der Leistungserbringer bei Mass-
«Programme der
D
gesundheitlichen
Aufklärung und Gesundheitsförderung sind
oft so gestaltet, dass sozial
Benachteiligte durch sie
nicht erreicht werden.
Verantwortung des
Individuums
In der Diskussion über eine allfällige
moralische Verantwortung des Individuums, sich Massnahmen zur
Früherkennung zu unterziehen, ist
zu unterscheiden zwischen einer Verantwortung gegenüber sich selbst
und einer Verantwortung gegenüber
andern:
weise wieder gesund zu werden? Es
gibt gute Gründe, ein gesundes Leben zu führen oder auf seine Gesundheit zu achten. Man kann argumentieren, dass ein gesünderes
und/oder längeres Leben es eher erlaubt, die Dinge zu tun, die man tun
möchte. Sieht man die Gesundheit
als einen intrinsischen Wert an, dann
kann man argumentieren, dass es
sich gut anfühlt, gesund zu sein.
Diese Ansichten müssen aber nicht
notwendigerweise von anderen geteilt werden. Wenn eine Frau aus
freien Stücken keine Vorsorgeuntersuchung, zum Beispiel keine Mammografie, wünscht, ist es dann gerechtfertigt, ihr Verhalten moralisch
zu verurteilen? Diese Frage stellt sich
umso mehr, da der Entscheid, keine
Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen beziehungsweise durchführen zu lassen, nur ein Baustein in
nahmen zur Früherkennung?
K ARIN FAISST
ie grössten ethischen Probleme
von Vorsorgeuntersuchungen
wie der Mammografie zur
Früherkennung von Brustkrebs betreffen Fragen der Autonomie des
Individuums, der Ressourcenverteilung und der Verantwortung der Akteurinnen und Akteure [1, 2]. Ich
kann im folgenden Beitrag nicht auf
alle Punkte eingehen, denn die Thematik ist sehr komplex. Vielmehr
sollen grundsätzliche Überlegungen
zur moralischen Verantwortung bei
Massnahmen zur Früherkennung
am Beispiel der Mammografie aufgezeigt werden.
14
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
»
Karin Faisst
einer ganzen Palette «ungesunder»
oder «risikoreicher» Handlungsweisen ist, denkt man beispielsweise ans
Autofahren oder an risikoreiche Berufe.
Die Forderung, die gesundheitliche
Vorsorge der Selbstverantwortung
des Individuums zu überlassen,
berücksichtigt nicht, dass in sozial
benachteiligten Kreisen häufig nicht
die Rahmenbedingungen gegeben
sind, um diese Verantwortung zu
übernehmen. Zu den wesentlichen
Rahmenbedingungen zählen beispielsweise individuelle zeitliche und
finanzielle Ressourcen. Es leuchtet
ein, dass es für eine ältere gehbehinderte Frau ohne Unterstützungsstrukturen einen grossen, wenn
nicht sogar unüberwindbaren, Aufwand bedeuten kann, an einem
Mammografie-Screening-Programm
teilzunehmen. Zudem sind Programme der gesundheitlichen Aufklärung und Gesundheitsförderung
oft so gestaltet, dass sozial Benachteiligte durch sie nicht erreicht werden, sie nicht verstehen oder sie für
sich nicht als prioritär empfinden.
Zu den Rahmenbedingungen auf der
strukturellen Ebene gehört in der
Schweiz auch, dass bisher nur in drei
Westschweizer Kantonen organisierte
Mammografie-Screening-Programme
umgesetzt werden, während organisierte Programme in der Deutschschweiz fehlen.
Verantwortung gegenüber anderen
Neben einer moralischen Verantwortung gegenüber sich selbst können gute Gründe bestehen, an die
Verantwortung gegenüber anderen
zu appellieren. Zu diesen Gründen
zählt beispielsweise, dass Kinder, Fa-
«Die Empfehlung, ein
Screening durchzuführen,
ist nur zu rechtfertigen,
wenn genügend Personen
von einer solchen Untersuchung profitieren.
»
milie und/oder Freunde auf eine Person angewiesen sind. Weiter kann
das eigene Verhalten negative Folgen
für andere haben. Dieser Schaden
mag darin bestehen, dass eine gegenwärtige oder künftige Krankheit der
Gesellschaft schadet, im Sinne von
höheren Ausgaben oder sozialen Belastungen, die andere für uns tragen
müssen. Dieses Prinzip, «anderen
nicht zu schaden», berechtigt den
Staat einzugreifen. In diesem Zusammenhang stellt sich aber die
Frage, wer am meisten «kostet».
Wenn beispielsweise starke Raucher
im Vergleich zu Nichtrauchern viele
Jahre früher sterben, dann nehmen
sie weniger Leistungen der Krankenund Sozialversicherung in Anspruch
als Menschen, die älter werden.
Verantwortung der Akteure
der Leistungserbringung
In kurativmedizinischen Situationen
erteilt eine Patientin der Ärztin oder
dem Arzt einen Behandlungsauftrag.
Im Gegensatz dazu wird bei Früherkennungsmassnahmen einer Person
beziehungsweise einer Bevölkerungsgruppe, die keine Symptome
das Problem von falsch negativen
Diagnosen
■ das Problem der Verlängerung der
Leidenszeit bei einem nicht heilbaren Tumor, der mit der Screeningmethode früher erkannt wird.
hat, eine Untersuchung vorgeschlagen. Ethik und Verantwortlichkeit
sind daher bei Früherkennungsmassnahmen anders zu begründen als bei
Behandlungsmassnahmen, denn hier
steht nicht der kranke Mensch im
Zentrum, sondern es geht um Gesunde.
Falls eine Patientin einen Behandlungsauftrag erteilt, wird die Ärztin
oder der Arzt diesen nach bestem
Wissen und Gewissen ausführen.
Die Ärztin oder der Arzt sind nicht
für fehlende wissenschaftliche Evidenz verantwortlich. Falls eine Ärztin oder ein Arzt aber eine Screeninguntersuchung initiiert, ist die
Situation anders. Es muss gesicherte
Evidenz vorliegen, dass die Früherkennungsmassnahme den natürlichen Verlauf der Krankheit in einem
signifikanten Ausmass beeinflussen
kann. Die Empfehlung, ein Screening durchzuführen, ist nur zu rechtfertigen, wenn genügend Personen
von einer solchen Untersuchung
profitieren, denn die Untersuchungen sind immer mit «Nebenwirkungen» verbunden. Zu diesen zählen
beispielsweise
■ die Problematik der falsch positiven Diagnosen, die unnötige Ängste
auslösen und dazu führen, dass viele
Frauen ein Etikett «krank» erhalten,
das sie ohne Screening vielleicht gar
nicht erhalten würden («Medikalisierung»)
■
«Der Arzt kann den
Nutzen der präventiven
Massnahme auf Grund
der eigenen Erfahrungen
verzerrt wahrnehmen.
»
Die Verantwortung der Akteure
kann bei Früherkennungsprogrammen auch insofern als grösser betrachtet werden, als in Fällen einer
falschen Behandlung von Patientinnen durch die Ärztin oder den Arzt
«nur» die jeweilige Person darunter
leidet; wird aber eine «schädigende»
Intervention zur Früherkennung auf
der Bevölkerungsebene angewandt,
wird eine ganze Bevölkerungsgruppe
geschädigt.
Individuelles versus organisiertes
Mammografie-Screening
Ohne organisierte Screening-Programme initiiert die behandelnde
Ärztin beziehungweise der behandelnde Arzt die Früherkennungsuntersuchung auf der individuellen
Ebene. Das bedeutet, dass die Ärztin
M H C Consulting
■
■
■
■
■
■
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3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
15
beziehungsweise der Arzt massgeblich mitverantwortlich ist für die
Entscheidung für oder gegen die
Mammografie. Dementsprechend
kommt ihm oder ihr die Aufgabe zu,
Patientinnen über die Vor- und
Nachteile der Untersuchung aufzuklären. Der Arzt kann den Nutzen
der präventiven Massnahme auf
Grund der eigenen Erfahrungen verzerrt wahrnehmen. Weiterhin fehlen
beim individuellen Screening Qua-
«Beim individuellen
Screening ist der Arzt
massgeblich mitverantwortlich für die
Entscheidung für
oder gegen die
Mammografie.
»
litätsrichtlinien bezüglich der technischen Anforderungen an Geräte
beziehungsweise bezüglich der fachlichen Anforderungen an die Röntgenärztinnen und -ärzte. Das soll
nicht heissen, dass gegenwärtig die
Qualität der Information und Untersuchung per se schlecht sei. Es fehlen
aber Kontrolldaten, welche die Qualität der Untersuchung ausweisen.
In der schweizerischen Krankenleistungsverordnung wurde die Einführung des Mammografie-Screenings mit der Auflage eines
Qualitätsvertrags verknüpft. Damit
trägt der Gesetzgeber der grossen
Verantwortung der Akteurinnen
und Akteure, die im Zusammenhang
mit dem Mammografie-Screening
entsteht, Rechnung. Die Ergebnisse
von internationalen Studien zeigen,
1 Das PubliForum ist ein Instrument, das seit 1998 vom
Zentrum für Technologiefolgen-Abschätzung (TA) des
Schweizerischen Wissenschaftsrats eingesetzt wird,
um breite Bevölkerungsschichten an technischen Entscheidungen teilhaben zu lassen (als Modell dienen die
Konsenskonferenzen, mit denen in verschiedenen Ländern Erfahrungen gemacht wurden). Bisher wurden
drei PubliForen durchgeführt; Themen waren «Strom
und Gesellschaft, «Gentechnik und Ernährung» und
«Transplantationsmedizin». Im Rahmen eines PubliForums verfasst ein Bürgerpanel, bestehend aus rund
30 Freiwilligen, nach Anhörung von ExpertInnen einen Bericht, der die Problematik aus Sicht des Bürgerpanels darstellt und Handlungsempfehlungen für
die Entscheidungsträger aus Politik, Wissenschaft,
Wirtschaft und Verwaltung enthält; siehe auch im Internet unter: www.ta-swiss.ch
16
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
dass mit der Umsetzung der Qualitätsrichtlinien die Zahl unerwünschter Nebenwirkungen gesenkt
werden konnte. Beispielsweise mussten weniger als 1 Prozent der Frauen
nochmals für Zusatzuntersuchungen
aufgeboten werden, während in den
Neunzigerjahren dieser Anteil noch
bei etwa 7 Prozent lag.
Ausblick
Nach J. Fischer macht es die Dynamik moderner Gesellschaften notwendig, Verantwortung permanent
zu erzeugen, um individuelles Handeln und gesellschaftliche Entwicklungen in Verantwortung einzubinden [3]. Die Frage ist nicht, «wofür
sind wir verantwortlich?», sondern
«wofür müssen wir einander verantwortlich machen, um ein entsprechendes moralisches Bewusstsein
von Verantwortung zu erzeugen, das
für die Gestaltung der gemeinsamen
Lebensbedingungen
unabdingbar
ist?» Fischer leitet aus seinen Überlegungen ab, dass die moralischen Regeln und Normen, für deren Einhaltung wir einander verantwortlich
machen müssen, unter heutigen pluralistischen Bedingungen in (öffentlicher) Verständigung etabliert werden müssen.
Meines Erachtens müssen im Rahmen
einer solchen Debatte zum Mammografie-Screening zwei Schwerpunkte
diskutiert werden:
■ Der erste Schwerpunkt lautet: Für
welche Gesundheitsversorgung wollen wir einander verantwortlich machen? Soll die Mammografie als
Screeningmethode Bestandteil dieser
Gesundheitsversorgung sein oder
nicht? Zur Verbesserung der Transparenz und damit unter Umständen
auch zur Verbesserung der Akzeptanz
sollten Kriterien definiert werden, die
festlegen, welche Voraussetzung eine
Massnahme erfüllen muss, damit
diese Bestandteil der Grundversorgung wird. Rechtfertigen beispielsweise 4 bis 5 entdeckte Brusttumoren
auf 1000 Mammografie-Untersuchungen die Einführung des Mammografie-Screenings auf der Bevölkerungsebene? Es gilt zu klären, wer
diesen Dialog führen soll: ExpertInnen, PatientInnen und/oder die Bevölkerung? Als Diskussionsformen
sollten strukturierte Prozesse iniitiert
werden. Als Vorbild wären zum Beispiel die in der Schweiz bestehenden
1
PubliForen denkbar.
■ Der
zweite zu diskutierende
Schwerpunkt fokussiert auf die Art
und Weise, wie das MammografieScreening in der Schweiz durchgeführt werden sollte. Ich bin der
Meinung, dass die Mammografie-Untersuchung
unter
ethischen
Gesichtspunkten in organisierten Programmen angeboten werden sollte.
Dieses Vorgehen verspricht, soziale
Ungleichheiten zu vermindern und
«Zur Verbesserung
der Transparenz sollten
Kriterien definiert werden,
die festlegen, welche
Voraussetzung eine Massnahme erfüllen muss,
damit sie Bestandteil der
Grundversorgung wird.
»
gesundheitlich unterschiedliche Chancen auszugleichen sowie den «Schaden» der Untersuchung zu minimieren. Organisierte Programme können
auch dazu beitragen, dass bei der Entscheidungsfindung das Autonomieprinzip gewahrt bleibt; Voraussetzung
dafür ist aber, dass umfassende, ausgewogene und objektive Informatio■
nen bereitgestellt werden.
Anschrift der Verfasserin:
D R . MED . K ARIN FAISST, MPH
Wissenschaftliche Mitarbeiterin
Institut für Sozial- und
Präventivmedizin
Universität Zürich
Sumatrastr. 30
8006 Zürich
Literatur:
1. Bouvier P., Doucet H., Jeanneret O., Raymond L., Strasser Th.: Ethische Fragen bei der
Früherkennung. Schriftenreihe der SGGP, No.
43, 1995.
2. Beaufort I. D., Hilhorst M. T.: Individual
responsibility for health; moral issues regarding life styles. Proceedings of an European
workshop. Delft, 20.–21.1.1995.
3. Fischer J.: Gibt es ein Recht auf NonCompliance? Managed Care 2000; 6: 14–17.
Qualitätsansprüche an die
vorsorgliche Mammografie
Interview mit Dr. med. Peter Cerny, Radiologe an der Sonnenhof-Klinik Engeried in Bern und
Leiter der Arbeitsgruppe «Screening-Mammografie» der Schweizerischen Gesellschaft für
Radiologie
Was genau ist eigentlich unter einem systematischen
vorsorglichen MammografieScreening-Programm zu
verstehen? Welches sind die
Anforderungen an ein
solches Programm und
welches ist der Nutzen für
die Frauen? Ein Experte
gibt Auskunft.
Regula Ricka: Die Mammografie ist
eine häufig angewendete Untersuchung. Welches ist der Nutzen der
Mammografie?
Peter Cerny: Jede 9. Frau – Tendenz
steigend – wird im Laufe ihres Lebens mit der Diagnose Brustkrebs
konfrontiert. Je früher und je kleiner
ein Brustkrebs entdeckt wird, umso
besser ist die Prognose respektive die
Heilungschance. Zudem besteht
eher die Möglichkeit, brusterhaltende
Operationsmethoden
zu
wählen und weniger belastende Chemotherapien anzuwenden, was einen grossen Einfluss auf die Lebensqualität betroffener Patientinnen
hat.
Die Mammografie ist die sensitivste
(«empfindlichste») Methode, wenn
es darum geht, einen Brustkrebs
möglichst früh zu entdecken. 75
Prozent der beim Screening entdeckten Brustkrebse sind nicht tastbar.
Ricka: Welches sind die Nachteile?
Cerny: Die Strahlenbelastung. Diese
ist aber als relativ klein einzustufen;
sie ist ungefähr so gross wie bei
einem 4- bis 6-stündigen Flug und ist
im Vergleich zur möglicherweise
früheren Entdeckung eines Karzinoms deutlich geringer zu gewichten.
Zudem gibt es bei der Untersuchung
eine kurze Kompression (pro Bild
wenige Sekunden), die wichtig ist für
die Bildqualität und um die Strahlenbelastung gering zu halten. Die
Kompression ist unangenehm – aber
in der Regel nicht schmerzhaft, insbesondere, wenn die Untersuchung
empfehlungsgemäss möglichst in
den ersten 10 Tagen nach der Periode durchgeführt wird; die kurze
Kompression sollte in Kauf genommen werden.
Ricka: Wie unterscheiden Sie in der
täglichen Praxis zwischen einer diagnostischen und einer vorsorglichen
Mammografie?
Cerny: Hier in Bern eigentlich gar
nicht, ist doch das so genannte «organisierte Screening» im Sinne einer
Reihenuntersuchung im Kanton
Bern nicht oder noch nicht eingeführt. Hingegen gibt es auch im Kan-
ton Bern bereits heute Frauen, die
ein «individuelles Screening» durchführen lassen.
Ricka: Es gibt also drei Formen
der Mammografie: die diagnostische Mammografie, das individuelle Screening und das organisierte
Screening. Gibt es technische Unterschiede zwischen diesen Untersuchungsformen?
Cerny: Technische eigentlich nicht,
jedoch solche im Ablauf der Untersuchung.
Bei der «diagnostischen Mammografie» und beim «individuellen
Screening» werden jeweils vier Aufnahmen (2 pro Brust) gemacht und
der Arzt/die Ärztin hat anschliessend
oft direkten Kontakt mit der Patientin. Bei Bedarf können weitere Aufnahmen dazukommen, eventuell
auch ein zusätzlicher Ultraschall
oder eine Punktion.
Beim «organisierten Screening» werden generell 4 Aufnahmen gemacht,
dann ist die Untersuchung fertig. Die
Bilder werden erst später von 2 Ra-
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
17
Formen der Mammografie
Bei der «diagnostischen Mammografie» geht es darum, einen Verdacht, der aufgrund von Symptomen (z.B. aufgrund eines Tastbefundes oder wegen Schmerzen in
der Brust) entstanden ist, zu entkräften beziehungsweise zu erhärten. Weiter ist die
diagnostische Mammografie bei jüngeren Frauen indiziert, bei denen Brustkrebs familiär bekannt ist. Diese haben statistisch ein erhöhtes Risiko. Mit der Mammografie soll ein eventueller Brustkrebs entdeckt werden, bevor er tastbar ist. Dies
schliesst jedoch eine regelmässige Selbstkontrolle der Brüste nicht aus.
Beim «individuellen Screening» liegt kein Verdacht auf eine gesundheitsgefährdende Veränderung vor. Die vorsorgliche Mammografie hat zum Ziel, Veränderungen zu erkennen, bevor Symptome auftreten. Kalkbildende verdächtige Veränderungen lassen sich im Mammogramm schon bei einer Grösse von wenigen
Millimetern erkennen (siehe Abbildung). Wird mit einer vorsorglichen Mammografie eine Veränderung sehr früh erkannt, kann brusterhaltend behandelt werden und
eine möglicherweise anschliessende Chemotherapie/Strahlentherapie wird weniger
aggressiv verlaufen. Letztlich werden auch die Heilungschancen steigen. Zurzeit
liegt es im Ermessen der Frau, diese Vorsorgeuntersuchung über ihre Ärztin/ihren
Arzt in Anspruch zu nehmen. Wegen der Intervallkarzinome sollte die Untersuchung
regelmässig in Abständen von 2 Jahren durchgeführt werden. Diese Meinung wird
international weitgehend geteilt, wobei in den USA seit etwa einem Jahr sogar empfohlen wird, bereits ab 40 Jahren regelmässig in Einjahresabständen mammografi1
sche Kontrollen durchzuführen . In der Schweiz ist die Rückvergütung des «individuellen Screenings» durch die Krankenkassen kantonal unterschiedlich geregelt.
Die dritte Form ist das «organisierte Screening». Organisiertes Screening heisst in
der Schweiz, dass Frauen zwischen 50 und 69 alle zwei Jahre von einer zentralen
Stelle zu einer Mammografie eingeladen werden. Bei dieser Untersuchung fällt jedoch der direkte Kontakt mit dem Arzt/der Ärztin weg. (pc)
1 Stephen A. Feig. In: Age-related Accuracy of Screening Mammography: How Should It Be Measured?
Radiology 2000 214: 633–640, März 2000: «The American Cancer Society, the American College of Radiology, and the American Medical Association now advise annual screening mammography for all women beginning at the age of 40 years, and the National Cancer Institute now recommends screening
mammography every 1–2 years starting at the age of 40 years. These guidelines are based on the statistically significant reductions in breast cancer deaths among women aged 35–49 years and aged 50
years and older who were offered screening mammography in randomized controlled trials.»
Die Bilder links und rechts zeigen dieselbe Brust (unten und oben mit unterschiedlichem Strahlengang aufgenommen) bei zwei aufeinander folgenden Mammografien
(Zeitabstand: rund 1,5 Jahre). Die kleinen punktförmigen weissen Kalkablagerungen
in den Bildern rechts sind neu aufgetreten und zeigen einen beginnenden Brustkrebs.
18
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
diologen unabhängig voneinander
beurteilt; das Resultat wird der Patientin nach ein paar Tagen schriftlich
mitgeteilt.
Ricka: Die Europäische Kommission erlässt Richtlinien zur Qualitätssicherung für das Mammografie-Screening. Weshalb?
Cerny: Zum Schutz der Frauen. Die
Mammografie ist eine anspruchsvolle Untersuchung, speziell beim
«organisierten Screening», wo nicht
jede einzelne Untersuchung unter
unmittelbarer Aufsicht eines Radiologen stattfindet. Deshalb hat
das europäische Komitee Richtlinien erlassen, um einen möglichst
hohen Qualitätsstandard zu garantieren.
Die meisten vergleichbaren europäischen Länder haben, wie von der
WHO empfohlen, ein organisiertes
Mammografie-Screening umgesetzt.
Aufgrund der Erfahrungen und von
Evaluationsergebnissen wurden die
Technik, aber auch die Information
und Beratung, das Protokoll bei positivem Testergebnis und so weiter, stetig weiter entwickelt. Es ist sicher
sinnvoll, dass die Erkenntnisse in
Form von Richtlinien weitergegeben
werden.
Regula Ricka: Was würde ein «organisiertes Screening» bieten?
Cerny: Es würde zusätzlich – eine Beteiligung der Frauen von mindestens
60 bis 70 Prozent vorausgesetzt – bei
rund 5 von 1000 Frauen frühzeitig ein
Brustkrebs entdeckt. Jede Frau, die in
der Schweiz wohnhaft und zwischen
50 und 69 Jahre alt ist, hätte die
Möglichkeit, ihre Brüste alle zwei
Jahre im Rahmen eines systematischen Screenings radiologisch untersuchen zu lassen. Statistiker rechnen
damit, dass so in der Schweiz etwa
300 Frauen pro Jahr das Leben gerettet werden könnte. Bei sorgfältigem
Qualitätsmanagement sollten die negativen Folgen der Untersuchung gering sein. Auch die Entwicklung in der
Bildgebung sowie in den Punktionsmethoden sollten sich diesbezüglich
positiv auswirken.
Obwohl die Qualität der Mammografien in der Schweiz grundsätzlich gut
ist, darf davon ausgegangen werden,
Europäische Richtlinien zur Qualitätssicherung für das
Mammografie-Screening
(European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening)
Die europäischen Richtlinien zur Qualitätssicherung für das Mammografie-Screening setzen Standards für die Qualifikation der Fachpersonen, für die Infrastruktur
und Ausstattung eines Röntgeninstituts und für die Durchführung des Screenings;
zudem wird eine Wirksamkeitsüberprüfung verlangt:
werden). Bei regelmässigem Aufgebot im Rahmen des kontrollierten
Screenings zur Mammografie wird
dieser Zweijahresrhythmus am zuverlässigsten eingehalten.
Das organisierte Screening verhindert soziale Benachteiligung, sofern
■ Qualifikation der Fachpersonen
Damit eine radiologische Praxis sich am Screeningprogramm beteiligen kann, müssen der Arzt/die Ärztin sowie die Fachfrau/der Fachmann für medizinische Radiologie eine anerkannte Weiterbildung absolviert haben. Während sich der Arzt/
die Ärztin darin übt, die Bilder rasch und fehlerfrei zu interpretieren, lernen die
Röntgenassistentinnen, die Aufnahmen technisch optimal durchzuführen sowie vor,
während und nach der Untersuchung fachgerecht mit den Frauen umzugehen. Dies
ist wichtig, da die Kontakte mit den Frauen nur sehr kurz sind.
■ Qualität der Apparatur und Infrastruktur eines Röntgeninstituts
Die Richtlinien legen fest, welche Routinekontrollen und Wartungen an den Apparaturen in welchen Zeiträumen durchgeführt werden sollen. Zudem wird bei der Anschaffung einer neuen Apparatur eine umfassende Kontrolle vor der ersten Inbetriebnahme verlangt. Ebenso werden Standards für das Filmmaterial und für die
Infrastruktur, wie Raumverhältnisse, Lichtstärke des Leuchtkastens und Umgebungsbeleuchtung, gegeben, die regelmässig kontrolliert werden müssen.
■ Qualität der Betreuung der Frauen
Weil Frauen ohne Beschwerden zu einer Untersuchung eingeladen werden, wird in
den europäischen Richtlinien besonderer Wert darauf gelegt, wie die Frauen informiert werden und wie das Ergebnis mitgeteilt wird. Die angesprochenen Frauen
müssen über die Vorteile und mögliche Nachteile der Untersuchung informiert werden. Die Frauen sollen das Testresultat innerhalb von 10 Tagen nach der Untersuchung erhalten. Es werden auch Empfehlungen für das Vorgehen bei einem positiven Befund abgegeben.
■ Qualität der Bildinterpretation im organisierten Screening
Die Bilder sollen von 2 RadiologInnen unabhängig voneinander befundet werden
(«double reading»). Sind die Beurteilungen nicht identisch, wird eine dritte Lesung
durchgeführt. Dies reduziert die Fehlerquelle und ist beim «individuellen Screening»
nicht generell üblich.
■ Qualität der Kontinuität
Der Nutzen einer Vorsorgeuntersuchung beim Brustkrebs ist für die Frauen am höchsten, wenn die Untersuchung systematisch erfolgt. Deshalb werden in einem Programm alle Frauen in der definierten Lebensphase schriftlich informiert und regelmässig eingeladen.
Jede einzelne Frau muss individuell entscheiden können, ob sie teilnehmen will oder
nicht. Um diese Entscheidung treffen zu können, muss sie jedoch informiert sein.
■ Wirksamkeitsüberprüfung
Ein organisiertes Mammografie-Screening erlaubt eine systematische Datenerfassung. Bei der Durchführung der Untersuchung erfolgt im Rahmen des organisierten
Screenings auf jeder Ebene eine laufende Überprüfung. Zudem werden die Ergebnisse statistisch ausgewertet: Wieviele Karzinome werden pro 1000 Untersuchungen entdeckt? Welches ist die Durchschnittsgrösse der gefundenen Karzinome nach
2, 4 und 6 Jahren? Wie viel Prozent der Patientinnen wurden weiterabgeklärt? Bei
wie vielen von ihnen ergab die Weiterabklärung, dass sie nicht Krebs haben? Welches ist der Einfluss auf die Lebensqualität betroffener Frauen? Hat das Screening
statistisch nach Jahren einen Einfluss auf die Häufigkeit der Todesursache «Brustkrebs»?
Die erhobenen Daten sind international vergleichbar, Massnahmen zur Verbesserung kommen den Frauen zugute. (pc)
European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening. 2nd edition. Price 10 ECU. ISBN 92-827-7430-9
(Internet: www.europa.eu.int/comm/health/ph/programmes/cancer/public.htm)
dass durch die in den europäischen
Richtlinien verlangten Voraussetzungen die Qualität verbessert werden
könnte. So dürfte sich beispielsweise
das «double reading» positiv auswirken.
Die
regelmässige
zweijährliche
Durchführung der Mammografie
vermindert Anzahl und Grösse der
Intervallkarzinome (dies sind Brustkrebse, die zwischen zwei mammografischen Untersuchungen entdeckt
es so organisiert und abgegolten
wird, dass für die Patientinnen keine
Kosten anfallen. Jede Frau kann sich
dann frei entscheiden.
Regula Ricka: Was bietet ein organisiertes Screening nicht?
Cerny: Absolute Sicherheit. Die
Mammografie ist eine gute, wenn
auch nicht perfekte Untersuchungsmethode, die etwa 85 Prozent der
bösartigen Veränderungen zeigt.
Aber es gibt auch, ob im Rahmen
eines organisierten Screenings oder
nicht, immer wieder unklare Fälle,
die weiterabgeklärt werden müssen.
Dies ist für die Patientin psychisch
und eventuell physisch belastend
und führt auch zu zusätzlichen Kosten, da weitere Untersuchungen
durchgeführt werden müssen, die
möglicherweise schlussendlich nur
zeigen, dass ein beanstandeter Befund gutartig war. Eine von der
schweizerischen Krebsliga in Auftrag gegebene Studie fasst zusammen,
dass gemäss den neuesten verfügbaren Daten aus nationalen Programmen heute weniger als 1 Prozent der
Frauen zu Zusatzuntersuchungen
aufgeboten werden; dieser Anteil lag
in den Neunzigerjahren noch bei
7 Prozent [1].
Ein Screeningprogramm ersetzt die
Selbstkontrolle wie auch eine regelmässige Fremduntersuchung durch
einen Arzt oder eine Ärztin nicht.
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
19
Dabei möchte ich hier noch anfügen,
dass Tastbefunde, speziell bei jungen
Frauen, in etwa 80 Prozent gutartig
sind. Es ist also bei weitem nicht jeder Knoten in der Brust bösartig, jedoch sollte er abgeklärt werden.
Regula Ricka: Wie steht es zurzeit
mit dem organisierten Screening in
der Schweiz im Vergleich zum Ausland?
Peter Cerny: Die gegenwärtige Praxis in der deutschen Schweiz entspricht dem individuellen Screening,
das man auch als «wildes oder
verdecktes Screening» bezeichnen
könnte. Das Screening ist nicht systematisch. Es lassen sich nur Frauen
untersuchen, die informiert sind und
aus eigenem Antrieb oder auf Grund
ärztlicher Beratung untersucht werden wollen.
In den Westschweizer Kantonen
Waadt, Genf und Wallis ist die Situation anders. Dort wird die vor-
sorgliche Mammografie in einem
Programm angeboten, und die
Frauen werden regelmässig alle zwei
Jahre eingeladen. Wir verfügen somit in der Schweiz bereits über Erfahrungen mit dem organisierten
Screening, und die Ergebnisse sind
international absolut kompatibel.
Die Mitglieder der Schweizerischen
Gesellschaft für Radiologie sind zur
kontinuierlichen und kontrollierten
Weiterbildung verpflichtet. Diese
Weiterbildung findet oft in internationalem Rahmen statt, was den internationalen Erfahrungsaustausch
und Quervergleiche erleichtert.
Regula Ricka: Welche Konsequenzen
hätte die Einführung eines Mammografie-Screening-Programms für die
Praxis?
Peter Cerny: Vorwiegend organisatorische. Zentren, die administrative
und statistische Arbeiten ausführen,
müssen definiert und geschaffen
werden. Erfahrungen aus der Westschweiz werden uns helfen.
Dabei sind jedoch – ich persönlich
bedaure dies – auch noch Finanzierungsfragen zu lösen. Die Infrastruktur für ein flächendeckendes
Screeningprogramm ist vorhanden.
Spitäler und Institute, welche Screeningprogramme anbieten, müssen
jedoch die Bedingungen gemäss europäischen Richtlinien erfüllen. ■
Interview:
D R . R EGULA R ICKA
Professorin für
Gesundheitswissenschaften
Fachhochschule Aargau
Direktionsbereich Gesundheit
Literatur:
1. Ch. Bouchardy et al.: Ist es berechtigt, die
Wirksamkeit der mammografischen Früherkennungsuntersuchungen in Frage zu stellen?. Schweiz. Krebsliga, Stand Oktober 2000.
A N N O N C E – V E R A N S TA LT U N G S H I N W E I S
Réseaux de santé et HMO –
10 ans d’expériences en Suisse
Journée d’étude de l’IEMS, à Lausanne
Pour les Romands en ce qui concerne le Managed Care, le premier mouvement est toujours d’aller voir qui se fait aux EtatsUnis, ou en Grande-Bretagne, ou encore en France.
Mais cette fois, regardons en Suisse, où les expériences accumulées depuis 10 ans – positives ou un peu moins – permettent
de tirer un enseignement.
L’ IEMS – Institut d’économie et management de la santé de l’Université de Lausanne, a décidé de faire un tour d’horizon.
D’abord se demander pour quelles raisons les solutions proposées par le Managed Care ne sont pas davantage mises en
avant, alors que le Parlement doit prendre position prochainement sur la révision de la LAMal, que le système de santé est au
premier rang des préoccupations des Suisses et que les assureurs deviennent la bête noire du public.
Ensuite, se centrer sur la rémunération par capitation: plusieurs
réseaux et HMO ont adopté depuis un certain temps ce système.
Comment cela marche-t-il ? Quelles conditions faut-il réunir ?
Et l’évaluation d’un groupe d’assurés ? Suffit-il pour en prévoir
le coût, de tenir compte des critères d’âge et de sexe, comme le
fait la LAMal ? Et sinon, quels autres critères introduire ?
Enfin, les réseaux et les HMO sont-ils une «médecine du pauvre»? Pourquoi et comment évaluer la qualité en médecine ambulatoire.
Les orateurs invités sont des pionniers du Managed Care en
Suisse alémanique... ou à Genève. Il sera fructueux de voir comment les collègues d’autres cantons confrontent la même réalité
des lois fédérales et des sociétés d’assurance.
20
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
4 mai 2001
Journée d’étude sur le Managed Care
Centre de congrès et d’exposition de Beaulieu, Lausanne
Les orateurs
Konstantin Beck, directeur du département Statistiques de la
CSS, Lucerne
Leo Buchs, rédaction du périodique Managed Care, MHC-Consulting Buchs & Partner, Baar
Dr Beat Künzi, SwissPEP, Programme zur Evaluation ärztlicher
Praxis, Bern-Gümligen
Dr Andreas Weber, réseau MediX (MediX Ärzteverbund), Zurich
Les participants aux tables rondes
Jean-Paul Diserens, directeur de la caisse maladie Assura, Lausanne
Dr Charles-Abram Favrod-Coune, président de la Société vaudoise de médecine
Dr Marc-André Raetzo, Réseau Delta, Genève
Jean-Claude Rey, directeur de l’ISE – Institut Santé et Economie,
Lausanne
Bernard Rueff, responsable des négociations et conventions,
SUPRA, Lausanne
Béatrice Schaad, rédactrice en chef adjointe de L’Hebdo
Les organisateurs
Pr Alberto Holly, directeur de l’IEMS – Institut d’économie et de
management de la santé de l’Université de Lausanne
Luc Schenker, IEMS, directeur des finances des Hospices cantonaux
Organisation et administration
IEMS – Institut d’économie et management de la santé
Champ-de-l’Air, rue du Bugnon 21
1005 Lausanne
[email protected]
tél. 021-692 33 20 fax 021-692 33 65
www.hospvd.ch/iems (pour télécharger le programme)
Positive Mammografie =
Brustkrebs?
Von den Schwierigkeiten im Umgang mit
statistischen Informationen
Bei der Interpretation medizinischer Testbefunde ist das
statistische Denken des Arztes gefordert. Jedoch haben
Ärzte oft Schwierigkeiten im
Umgang mit statistischen
Informationen. Diese Schwierigkeiten können verhältnismässig leicht überwunden
werden, wenn die relevante
nummerische Information auf
eine Weise dargestellt wird,
die der menschlichen
Informationsverarbeitung
gut zugänglich ist.
1
U LRICH H OFFRAGE ,
1
S TEPHANIE K URZENHÄUSER
1
UND G ERD G IGERENZER
rzte können mit statistischen
Informationen nicht immer so
umgehen, wie man dies als Patient erwarten würde [1]. Dabei
müssen Ärzte und PatientInnen im
Ä
1 Max-Planck-Institut für Bildungsforschung, Berlin
2 Die Werte sind entnommen aus Kerlikowske K et al.:
Likelihood Ratios for Modern Screening Mammography – Risk of Breast Cancer Based on Age and Mammographic Interpretation (siehe Literaturangabe). Es sei
hier ausdrücklich betont, dass sowohl die Sensitivität
als auch die Spezifität der Mammografie stark abhängig
sind von den Rahmenbedingungen, unter denen die
Mammografie durchgeführt wird. In einem qualitätsgesicherten, systematisch durchgeführten Screening mit
vielen Befundungen von speziell ausgebildeten und erfahrenen Radiologen wird es deutlich weniger übersehene Brustkrebse und falsch-positive Befunde geben als
in kleinen gynäkologischen Praxen.
22
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Alltag häufig Urteile unter Unsicherheit treffen, die einen angemessenen
Umgang mit Zahlen erfordern. Ein
Beispiel: Eine 55-jährige Frau, ohne
einschlägige Symptome, ist dem Rat
ihres Arztes gefolgt, im Rahmen der
Brustkrebsfrüherkennung jedes Jahr
eine Mammografie durchführen zu
lassen. Bei einer solchen Untersuchung erhält sie einen positiven Befund. Schockiert über das Ergebnis,
fragt sie ihren Arzt: «Heisst das, ich
habe Brustkrebs?» «Nein, das kann
man noch nicht sicher sagen.» Sie
möchte es genauer wissen: «Wie
hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass
ich tatsächlich Brustkrebs habe?»
Dem Arzt liegen folgende Informationen (a) zur Krankheit und (b, c)
zum Testverfahren vor [2]:
(a) Die Wahrscheinlichkeit (p), dass
eine symptomfreie Frau im Alter
von 55 Jahren Brustkrebs (K)
hat, beträgt 0,6 Prozent (Prävalenz).
(b) Wenn eine dieser Frauen Brustkrebs hat, dann beträgt die
Wahrscheinlichkeit, dass sie einen positiven Mammografie-Befund (M+) erhält, 94 Prozent
(Sensitivität des Tests).
(c) Wenn eine dieser Frauen jedoch
keinen Brustkrebs (-K) hat, dann
beträgt die Wahrscheinlichkeit,
dass sie dennoch einen positiven
Mammografie-Befund erhält, 7
Prozent (Falsch-Alarm-Rate des
2
Tests = 1 minus Spezifität) .
Um zu bestimmen, mit welcher
Wahrscheinlichkeit die Frau mit dem
positiven Mammogramm tatsächlich Brustkrebs hat, müssen obige
Informationen in die so genannte
Bayes’sche Regel eingesetzt werden
(linke Seite der Abbildung). Die
Rechnung ergibt 7,5 Prozent. In ei-
Ulrich Hoffrage
Stephanie Kurzenhäuser
Gerd Gigerenzer
Abbildung:
Dieselben Informationen, dargestellt in Form von Wahrscheinlichkeiten und in Form von natürlichen Häufigkeiten
10 000
p(K)
= 0,6%
p(M+|K)
= 94%
p(M+|-K)
= 7%
p(K|M+) =
0,6 x 94
0,6 x 94 + 99,4 x 7
ner in den USA durchgeführten Untersuchung von David Eddy [3]
schlossen 95 von 100 befragten Ärzten aus ähnlichen Informationen
(p[K] = 1%, p[M+|K] = 80%, und
p[M+|-K] = 9,6%), dass die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von
Brustkrebs zwischen 70 und 80 Prozent liegen würde; in Wirklichkeit
betrug sie gemäss den Zahlen von
Eddy 8 Prozent. Die Ärzte in Eddy’s
Studie sind nicht die einzigen, die
hier Schwierigkeiten hatten; derart
grosse
Diskrepanzen
zwischen
menschlichem Urteil und der Wahrscheinlichkeitstheorie konnten auch
bei deutschen Ärzten (im Kontext
von Darmkrebs-Screening mit dem
Haemoccult-Test) [4], bei Studenten
an der Harvard Medical School [5]
und bei Studenten in Deutschland
und Österreich [6] nachgewiesen
werden. Diese Fehleinschätzungen,
die im Einzelfall zu gravierenden
Fehlentscheidungen bezüglich weiterer Diagnostik oder Therapie führen
können, lassen sich jedoch leicht
vermeiden, wenn man die obigen Informationen in natürliche Häufigkeiten übersetzt.
Natürliche Häufigkeiten
Natürliche Häufigkeiten ergeben
sich, wenn man in einer repräsentativen Stichprobe auszählt, welche
Fälle dort wie häufig auftreten. In
Krebs
kein
Krebs
9940
60
56
4
M+
M-
p(K|M+) =
696
M+
9244
M-
56
56 + 696
der Regel sind es diese Häufigkeiten,
die den heute in Lehrbüchern üblicherweise verwendeten Wahrscheinlichkeiten zu Grunde liegen. Ist diese
Information dort nun einmal in
Form von Wahrscheinlichkeiten gegeben, so lässt sie sich leicht in
natürliche Häufigkeiten zurückübersetzen: Im ersten Schritt wird die
Prävalenz auf eine fiktive Anzahl
von Personen bezogen, um zu bestimmen, wie viele von ihnen die
Krankheit haben. Im zweiten Schritt
wird die Sensitivität des Tests benutzt, um zu ermitteln, wie viele der
kranken Personen ein positives Ergebnis erhalten, und im dritten
Schritt wird mit Hilfe der FalschAlarm-Rate des Tests festgestellt,
wie viele der gesunden Personen ein
positives Ergebnis erhalten. Für das
oben gewählte Beispiel ergibt sich
mit dieser Methode:
(a) Von 10 000 Frauen haben 60
Brustkrebs.
(b) Von diesen 60 Frauen erhalten
56 ein positives Mammogramm.
(c) Von den 9940 nicht an Brustkrebs erkrankten Frauen erhalten allerdings 696 ebenfalls ein
positives Mammogramm.
3 Da für praktische Zwecke eine grobe Abschätzung zumeist völlig ausreichend ist und Rundungsfehler von
daher vernachlässigt werden können, empfiehlt es sich
im Allgemeinen, kleinere Bezugsgrössen zu wählen,
z.B. 1000 statt 10 000.
Aus den nun als natürliche Häufigkeiten dargestellten Informationen
wird leicht ersichtlich, dass es unter
3
10 000 Frauen 752 mit einem positiven Mammogramm geben wird
(56+696), dass von diesen aber nur
56 tatsächlich Brustkrebs haben
(rechte Seite der Abbildung). (Dieser
Quotient, 56/752, entspricht der
oben genannten Wahrscheinlichkeit
von 7,5 Prozent, mit der eine Frau
mit
positivem
Mammogramm
tatsächlich Brustkrebs hat.)
Ausserdem wird nun leicht ersichtlich, was ein negatives Mammogramm bedeutet. Insgesamt sind
9248 negative Ergebnisse zu erwarten: 4 unter den 60 erkrankten
Frauen, bei denen der Brustkrebs
übersehen wird (4/60 = 6% = 1 minus Sensitivität), und 9244 unter
den 9940 gesunden Frauen, die völlig zu Recht ein negatives Mammogramm erhalten (93% = Spezifität).
Für eine Frau, die ohne Mammografie mit 99,4-prozentiger Wahrscheinlichkeit sicher sein konnte,
keinen Brustkrebs zu haben (1 minus Prävalenz), ist diese Wahrscheinlichkeit nach Erhalt eines negativen
Ergebnisses also «immerhin» um
0,56 Prozent auf 99,96 Prozent gestiegen (dies sind die 9244/9248).
Natürliche Häufigkeiten verbessern die Einschätzung von
Risiken
In einer Serie von Experimenten mit
Ärzten [7], Medizinstudenten [8]
sowie Studenten verschiedenster
Fachrichtungen [6] haben wir den
Versuchsteilnehmern diagnostische
Aufgaben gestellt. Jedesmal sollten
sie die Bedeutung einer diagnostischen Information, wie zum Beispiel
eines positiven Mammogramms, abschätzen. Dazu wurden ihnen die
statistischen Informationen über die
Krankheit und über das Testverfahren entweder in Form von Wahrscheinlichkeiten oder in Form von
natürlichen Häufigkeiten gegeben.
In jedem dieser Experimente schnitten die Versuchsteilnehmer deutlich
besser ab, wenn die Informationen
in Form von natürlichen Häufigkeiten präsentiert wurden. Auch für Jurastudenten und fertig ausgebildete
Juristen erwiesen sich natürliche
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
23
Häufigkeiten als überaus hilfreich,
um zu verstehen, was eine Übereinstimmung zwischen dem DNA-Profil einer am Tatort eines Verbrechens
aufgefundenen biologischen Spur
und dem DNA-Profil eines Verdächtigen bedeutet [8]. Die Methode, statistische Informationen in natürliche
Häufigkeiten zu übersetzen, um die
Bedeutung von Testresultaten besser
zu verstehen, konnte auch erfolgreich für die Lösung komplexerer
Aufgaben eingesetzt werden (mehrere hintereinander durchgeführte
Tests, Tests mit unklarem Befund sowie Tests für mehrere Krankheiten)
[9]. Des Weiteren war diese Methode in einer Lehreinheit für Medizinstudenten weit effizienter als die
traditionelle Methode, nach der den
Studenten die Bayes’sche Regel beigebracht und ihnen gezeigt wird, wie
dort die Wahrscheinlichkeiten einzusetzen sind [10].
Relative und absolute Risikoreduktion
Informationen in Form von natürlichen Häufigkeiten sind nicht nur
hilfreich, wenn es darum geht, die
Bedeutung eines positiven Mammogramms einzuschätzen. Sie können
auch der Frau helfen, die vor der
Entscheidung steht, ob sie an einem
Brustkrebs-Screening
teilnehmen
soll oder nicht. Das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, kann durch regelmässige Teilnahme an der Mammografie reduziert werden. Diese
Reduktion kann absolut (das heisst
bezogen auf alle Frauen) oder relativ
(bezogen auf alle Frauen, die ohne
Mammografie in einem definierten
Zeitraum an Brustkrebs sterben
würden) ausgedrückt werden. Wird
der Nutzen der Mammografie als absolute Risikoreduktion dargestellt,
erscheint er geringer, als wenn man
ihn – wie sonst üblich – als relative
Risikoreduktion ausdrückt. Aber es
ist die absolute Reduktion, die den
Nutzen aus der Perspektive der einzelnen Frau darstellt, die sich als eine
von vielen Screeningteilnehmerinnen
sehen muss. So entspricht die absolute Risikoreduktion den oben vorgestellten natürlichen Häufigkeiten:
Sie bezieht die Anzahl der durch das
Screening geretteten Leben nicht auf
24
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
eine Untergruppe, sondern auf die
Gesamtmenge der am Screening teilnehmenden Frauen (zur Relevanz dieses Unterschiedes siehe den Artikel
«Individuelle Entscheidungsfindung
am Beispiel der Brustkrebs-Früherkennung» von Klazien MatterWalstra und Ulrich Hoffrage im vorliegenden Heft, sowie [11, 12]).
Schlussfolgerungen
Die Darstellung von statistischer Information in Form von natürlichen
Häufigkeiten ist eine einfache und
praktikable Methode, von der Ärzte
wie auch Laien profitieren können,
wenn es darum geht, Unsicherheiten
und Risiken zu interpretieren
und/oder zu kommunizieren. Dies
ist auch ein Schritt auf dem Weg hin
zum Idealbild des informierten,
mündigen Patienten, der im Dialog
mit dem Arzt die in Diagnostik und
Therapie involvierten Unsicherheiten und Risiken verstehen und gegeneinander abwägen kann, um so
zu einer für ihn richtigen Entscheidung zu gelangen.
■
Korrespondenzadresse:
PD D R . U LRICH H OFFRAGE
Max-Planck-Institut
für Bildungsforschung
Lentzeallee 94, D-14195 Berlin
Tel. 0049-30-82406 273,
Fax: 0049-30-82406 394
E-Mail:
[email protected]
Literatur
1. Berwick DM, Fineberg HV, Weinstein,
MC (1981): When doctors meet numbers.
Am J Med 71: 991–998.
2. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Ernster V (1996): Likelihood Ratios
for Modern Screening Mammography – Risk
of Breast Cancer Based on Age and Mammographic Interpretation. JAMA 3: 39–43.
3. Eddy DM (1982): Probabilistic reasoning
in clinical medicine: Problems and opportunities. In: Kahneman D, Slovic P, Tversky A
(Eds): Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge: Cambridge University Press, pp. 249–267.
4. Windeler J, Köbberling J (1986): Empirische Untersuchung zur Einschätzung diagnostischer Verfahren am Beispiel des Haemoccult-Tests. Klin Wschr 64: 1106–1112.
5. Casscells W, Schoenberger A, Grayboys T
(1978): Interpretation by physicians of clini-
cal laboratory results. N Engl J Med 299:
999–1001.
6. Gigerenzer G, Hoffrage U (1995): How
to improve Bayesian reasoning without instruction: Frequency formats. Psychol Rev
102: 684–704.
7. Hoffrage U, Gigerenzer G (1998): Using
natural frequencies to improve diagnostic inferences. Acad Med 73: 538–540.
8. Hoffrage U, Lindsey S, Hertwig R, Gigerenzer G (2000): Communicating Statistical
Information. Science 290: 2261–2262.
9. Krauss S, Martignon L, Hoffrage U
(1999): Simplifying Bayesian inference: The
general case. In Magnani L, Nersessian NJ, &
Thagard P, (Eds): Model-based reasoning in
scientific discovery. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, pp. 165–179.
10. Kurzenhäuser S, Hoffrage U (2000): Teaching Bayesian Reasoning: An evaluation of a
classroom tutorial. Manuskript zur Veröffentlichung eingereicht. Für eine zusammenfassende Darstellung der Befunde siehe auch
Hoffrage U, Kurzenhäuser S, Gigerenzer G
(2000): Wie kann man die Bedeutung medizinischer Testbefunde besser verstehen und
kommunizieren? Zeitschr f ärztl Fortb u
Qual.sicherung 94: 713–720.
11. Forrow L, Taylor WC, Arnold RM
(1992): Absolutely relative: how research results are summarized can effect treatment decisions. Am J Med 92: 121–124.
12. Malenka DJ, Baron JA, Johansen S, Wahrenberger JW, Ross JM (1993): The framing
effect of relative and absolute risk. J Gen Intern Med 8: 543–548.
Häufigkeiten als überaus hilfreich,
um zu verstehen, was eine Übereinstimmung zwischen dem DNA-Profil einer am Tatort eines Verbrechens
aufgefundenen biologischen Spur
und dem DNA-Profil eines Verdächtigen bedeutet [8]. Die Methode, statistische Informationen in natürliche
Häufigkeiten zu übersetzen, um die
Bedeutung von Testresultaten besser
zu verstehen, konnte auch erfolgreich für die Lösung komplexerer
Aufgaben eingesetzt werden (mehrere hintereinander durchgeführte
Tests, Tests mit unklarem Befund sowie Tests für mehrere Krankheiten)
[9]. Des Weiteren war diese Methode in einer Lehreinheit für Medizinstudenten weit effizienter als die
traditionelle Methode, nach der den
Studenten die Bayes’sche Regel beigebracht und ihnen gezeigt wird, wie
dort die Wahrscheinlichkeiten einzusetzen sind [10].
Relative und absolute Risikoreduktion
Informationen in Form von natürlichen Häufigkeiten sind nicht nur
hilfreich, wenn es darum geht, die
Bedeutung eines positiven Mammogramms einzuschätzen. Sie können
auch der Frau helfen, die vor der
Entscheidung steht, ob sie an einem
Brustkrebs-Screening
teilnehmen
soll oder nicht. Das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, kann durch regelmässige Teilnahme an der Mammografie reduziert werden. Diese
Reduktion kann absolut (das heisst
bezogen auf alle Frauen) oder relativ
(bezogen auf alle Frauen, die ohne
Mammografie in einem definierten
Zeitraum an Brustkrebs sterben
würden) ausgedrückt werden. Wird
der Nutzen der Mammografie als absolute Risikoreduktion dargestellt,
erscheint er geringer, als wenn man
ihn – wie sonst üblich – als relative
Risikoreduktion ausdrückt. Aber es
ist die absolute Reduktion, die den
Nutzen aus der Perspektive der einzelnen Frau darstellt, die sich als eine
von vielen Screeningteilnehmerinnen
sehen muss. So entspricht die absolute Risikoreduktion den oben vorgestellten natürlichen Häufigkeiten:
Sie bezieht die Anzahl der durch das
Screening geretteten Leben nicht auf
eine Untergruppe, sondern auf die
Gesamtmenge der am Screening teilnehmenden Frauen (zur Relevanz dieses Unterschiedes siehe den Artikel
«Individuelle Entscheidungsfindung
am Beispiel der Brustkrebs-Früherkennung» von Klazien MatterWalstra und Ulrich Hoffrage im vorliegenden Heft, sowie [11, 12]).
Schlussfolgerungen
Die Darstellung von statistischer Information in Form von natürlichen
Häufigkeiten ist eine einfache und
praktikable Methode, von der Ärzte
wie auch Laien profitieren können,
wenn es darum geht, Unsicherheiten
und Risiken zu interpretieren
und/oder zu kommunizieren. Dies
ist auch ein Schritt auf dem Weg hin
zum Idealbild des informierten,
mündigen Patienten, der im Dialog
mit dem Arzt die in Diagnostik und
Therapie involvierten Unsicherheiten und Risiken verstehen und gegeneinander abwägen kann, um so
zu einer für ihn richtigen Entscheidung zu gelangen.
■
Korrespondenzadresse:
Max-Planck-Institut
für Bildungsforschung
Lentzeallee 94, D-14195 Berlin
Tel. 0049-30-82406 273,
Fax: 0049-30-82406 394
E-Mail:
[email protected]
cal laboratory results. N Engl J Med 299:
999–1001.
6. Gigerenzer G, Hoffrage U (1995): How
to improve Bayesian reasoning without instruction: Frequency formats. Psychol Rev
102: 684–704.
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natural frequencies to improve diagnostic inferences. Acad Med 73: 538–540.
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Information. Science 290: 2261–2262.
9. Krauss S, Martignon L, Hoffrage U
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general case. In Magnani L, Nersessian NJ, &
Thagard P, (Eds): Model-based reasoning in
scientific discovery. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, pp. 165–179.
10. Kurzenhäuser S, Hoffrage U (2000): Teaching Bayesian Reasoning: An evaluation of a
classroom tutorial. Manuskript zur Veröffentlichung eingereicht. Für eine zusammenfassende Darstellung der Befunde siehe auch
Hoffrage U, Kurzenhäuser S, Gigerenzer G
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kommunizieren? Zeitschr f ärztl Fortb u
Qual.sicherung 94: 713–720.
11. Forrow L, Taylor WC, Arnold RM
(1992): Absolutely relative: how research results are summarized can effect treatment decisions. Am J Med 92: 121–124.
12. Malenka DJ, Baron JA, Johansen S, Wahrenberger JW, Ross JM (1993): The framing
effect of relative and absolute risk. J Gen Intern Med 8: 543–548.
Literatur
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of Breast Cancer Based on Age and Mammographic Interpretation. JAMA 3: 39–43.
3. Eddy DM (1982): Probabilistic reasoning
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(Eds): Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge: Cambridge University Press, pp. 249–267.
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5. Casscells W, Schoenberger A, Grayboys T
(1978): Interpretation by physicians of clini-
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
25
Individuelle Entscheidungsfindung
am Beispiel der
Brustkrebs-Früherkennung
Erfahrungen aus Fokusgruppen in der Schweiz
«Würden Sie an einem
Screeningprogramm zur
Brustkrebsfrüherkennung
teilnehmen?» Diese Frage
wurde Frauen, die sich
in Fokusgruppen mit den
Themen Brustkrebs und
Mammografie befassten, im
Verlauf einer Diskussionsund Informationsrunde in
der Gruppe wiederholt
gestellt. Die Antworten
änderten sich mit dem
Informationsstand der Teilnehmerinnen.
K LAZIEN M ATTER -WALSTRA ,
U LRICH H OFFRAGE
In der Schweiz erkranken jedes
Frauen an
häufigsten
Karzinom der Frau», heisst es in
einer Informationsbroschüre der
Schweizerischen Krebsliga. So ist es
nicht erstaunlich, dass das Thema
Brustkrebs in zahlreichen Publikationen verschiedenster Art thematisiert wird und auch in der öffentlichen Diskussion grosse Beachtung
findet. In den meisten Artikeln wird
berichtet, dass über ein Drittel der
Frauen mit Brustkrebs auch daran
sterben wird, und es wird darauf
hingewiesen, dass die Todesrate gesenkt werden könne, wenn bei allen
etwa 3600
« Jahr
Brustkrebs, dem
26
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Frauen über 50 regelmässig eine
Mammografie durchgeführt werde.
Sätze wie «Die Mammografie als
flächendeckende Präventionsmassnahme scheint sich durchzusetzen»
sind zu lesen, ohne dass darauf hingewiesen würde, dass die Mammografie als solche gar nichts mit
Prävention zu tun hat, sondern lediglich ein diagnostisches Verfahren ist,
das ausserdem zur Früherkennung
eingesetzt werden kann. Die Mammografie wird als wirksames Mittel
im Kampf gegen den Brustkrebs dargestellt, und nur selten werden mögliche negative Auswirkungen erwähnt.
In der Fachliteratur ist der Nutzen
der Mammografie dagegen stark
umstritten [1, 2]. In jüngster Zeit
wird auch vermehrt auf die negativen Nebenwirkungen hingewiesen.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Ergebnisse der bekannten Forschungsarbeiten, sowohl
hinsichtlich des Nutzens der Mammografie als Screeningmassnahme als
auch hinsichtlich ihrer Nachteile,
stark variieren und dass sich die
Experten uneinig sind, ob die Einführung eines organisierten Screeningprogramms sinnvoll ist.
Bis auf einige Ausnahmen [3] wurde
dagegen bis jetzt kaum untersucht,
was Frauen, die zu einem Mammografiescreening eingeladen werden,
über den möglichen Nutzen und die
möglichen Nachteile der Mammografie wissen, wie sie Nutzen und
Nachteile bewerten und unter welchen Bedingungen sie sich an einem
Screening beteiligen würden. Um
diese Wissenslücken zu schliessen,
planen wir eine grössere Erhebung;
im Folgenden werden einige Ergebnisse aus der Pilotphase dieses Projekts beschrieben.
Klazien Matter-Walstra
Ulrich Hoffrage
Die Entscheidungssituation
aus Sicht der einzelnen Frau
Was in der medizinischen Literatur
als Erfolg oder Gewinn gewertet
wird (z.B. eine Mortalitätsreduktion
zwischen 0 und 30 Prozent [je nach
Studie]), muss von den betroffenen
Frauen nicht unbedingt als genügend grosser Nutzen wahrgenommen werden, um an dem Screening
teilzunehmen. So kann eine Frau
Absolute und relative
Risikoreduktion
Für eine Frau, die sich entscheiden
will, ob sie an einem MammografieScreeningprogramm teilnehmen möchte, ist es wichtig zu wissen, um wie viel
dadurch das Risiko sinkt, an Brustkrebs zu sterben. Die Risikoreduktion
kann entweder absolut oder relativ angegeben werden. Nehmen wir zum
Beispiel an, dass von 1000 Frauen, die
nicht zum Screening gehen, 4 innerhalb der nächsten zehn Jahre an Brustkrebs sterben werden; würden dagegen all diese 1000 Frauen über die
nächsten 10 Jahre regelmässig zum
Screening gehen, dann wären es nicht
4, sondern nur 3 Frauen, die in diesem
Zeitraum an Brustkrebs sterben würden. Die Risikoreduktion in AbsolutProzenten (absolute Risikoreduktion)
beträgt in diesem Fall 1 von 1000 oder
0,1 Prozent. Wenn, wie dies heute üblicher ist, die gleiche Reduktion in Relativ-Prozenten angegeben wird, scheint
der Gewinn viel grösser zu sein. In Bezug auf die 4 Frauen, die sterben würden, kann man sagen, dass das Screening die Brustkrebsmortalität um 25
Prozent senkt (relative Risikoreduktion). Die «1 von 1000» (absolute Risikoreduktion) und die 25 Prozent (relative Risikoreduktion) drücken also
denselben Nutzen aus. Es ist aber
kaum zu erwarten, dass alle Frauen
wissen und verstehen, dass eine relative Risikoreduktion von 25 Prozent
einer absoluten Risikoreduktion von
0,1 Prozent entspricht.
eine bestimmte Mortalitätsreduktion
als gering empfinden, sobald diese in
Form von absoluten Zahlen angegeben wird (Beispiel siehe Kasten) oder
wenn den Vorteilen die Nachteile gegenübergestellt werden (zum Beispiel
wenn die Frau erfährt, dass der Verringerung der Sterbewahrscheinlichkeit ein bestimmtes Risiko eines
falsch positiven oder falsch negativen
Befundes gegenübersteht). Umgekehrt können für eine Frau alle negativen Folgen unwichtig sein, wenn sie
auch dem geringsten Gewinn höchste
Bedeutung beimisst. Die beiden wichtigen Fragen scheinen deshalb zu sein,
wer letztlich entscheidet, ob eine Frau
an einem Screeningprogramm teilnimmt, und welche Kriterien bei dieser Entscheidung berücksichtigt werden. Kennen und verstehen die
Frauen die relevanten Informationen, um schliesslich rational zu ent-
scheiden, ob sie am Screening teilnehmen wollen, oder befolgen sie
stattdessen – mehr oder weniger
unüberlegt – den Rat einer anderen
Person, zum Beispiel des Arztes?
Utilitystudien
In der Ökonomie wird oft eine Utilitystudie oder Nutzwertanalyse
durchgeführt, um herauszufinden,
welche Eigenschaften ein Produkt
aus Sicht des Benutzers haben muss,
damit es einem anderen (älteren)
Produkt überlegen ist (und damit gekauft und gebraucht wird). In der
Medizin kann mit einer Utilitystudie
untersucht werden, welche Eigenschaften eine Intervention haben
muss, damit eine «Patientin» diese
in Anspruch nimmt. Die Frage
«Lohnt es sich?» kann letztlich nur
von der einzelnen «Patientin» selber
beantwortet werden, denn dabei
spielen neben objektiven Informationen über die Wahrscheinlichkeit
des Eintretens von erwünschten und
unerwünschten Folgen einer Intervention auch die subjektiven Wertvorstellungen (welche Bedeutung
misst die Patientin diesen Folgen
bei?) eine massgebliche Rolle.
Um die Frage zu beantworten, wie
viele Frauen der Auffassung sind,
dass sich eine regelmässige Mammografie zum Zwecke der Brustkrebsfrüherkennung «lohnt», wollen wir
für dieses «Produkt» eine solche Utilitystudie durchführen.
Fokusgruppen: Fragestellung
und Ablauf
Zur Vorbereitung dieser Studie schien
es sinnvoll, mit Fokusgruppen zu arbeiten, in denen schwierige und komplexe Fragestellungen in kleinen
Gruppen erklärt und diskutiert werden können. Fokusgruppen werden
entweder direkt eingesetzt, um Daten
zu sammeln, oder sie können – wie in
unserem Fall – im Rahmen einer kleinen Pilotstudie eingesetzt werden, um
die für die Hauptstudie vorgesehenen
Fragen auf ihre Verständlichkeit und
Vollständigkeit zu prüfen. Als Pilotprojekt für die «Mammografie-Utility-Studie» wurden in der Schweiz 8
Fokusgruppen lanciert mit insgesamt 53 (nicht an Brustkrebs erkrankten) Frauen im Alter von 50 bis
60 Jahren. Diese Frauen sind aufgrund ihres Alters potenzielle Teilnehmerinnen eines Brustkrebsscreenings.
In den Fokusgruppen wurden (a)
Fragen gestellt, die von den Frauen
unabhängig voneinander auf vorgefertigten Antwortbögen bearbeitet
werden sollten, (b) Gruppendiskussionen geführt, und (c) Informationen gegeben. Im Einzelnen sah der
Ablauf wie folgt aus:
■ Allgemeine Fakten zu Brustkrebs
und Mammografie (Fragen)
■ Argumente, die für oder gegen die
Teilnahme an einem Screeningprogramm sprechen (Fragen, dann
Diskussion)
■ Abwägen zwischen Vor- und
Nachteilen, sowie Bewerten der Ergebnisse internationaler Studien zum
Nutzen der Mammografie (Informationen, dann Fragen).
Während der letzten Phase erhielten
die Frauen nach und nach einige
Informationen, und sie wurden anschliessend jeweils gefragt, ob beziehungsweise unter welchen Umständen sie an einem Screeningprogramm
teilnehmen würden. Alle numerischen Informationen wurden in Form
von absoluten Zahlen (einige ausserdem auch in Form von Relativ-Prozenten) angegeben [4]. Zuerst wurde
ihnen mitgeteilt, dass von 1000
Frauen in ihrer Altersgruppe ohne ein
Screeningprogramm innerhalb der
nächsten zehn Jahre voraussichtlich
1
vier an Brustkrebs sterben würden
(Info 1). Die Frage dabei lautete, ob
sie (a) auf jeden Fall teilnehmen würden, auch wenn sich dadurch die
Zahl der Brustkrebstodesfälle nachweislich erhöhen würde oder wenn
sie gleich bleiben würde, beziehungsweise (b) auf wie viel sich diese
Zahl der Brustkrebstoten reduzieren
müsste, damit sie teilnehmen würden, oder ob sie (c) unabhängig von
der Höhe dieser Reduktion ohnehin
nicht teilnehmen würden. Dann
wurde ihnen gesagt, dass durch das
Screening bei diesen 1000 Frauen
innerhalb der nächsten zehn Jahre
1
voraussichtlich eine Frau weniger
1 Der Hälfte der Frauen wurden diese Zahlen, «4» und
«1», vorgelegt, der anderen Hälfte wurde mitgeteilt,
dass es «8» und «2» seien.
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
27
Resultate
Das Risiko, im Lauf des Lebens an
Brustkrebs zu erkranken und daran
zu sterben, wurde von etwa gleich
vielen Frauen unter- wie überschätzt. Dagegen schätzten die meisten ihr eigenes momentanes Risiko
(d.h. das Risiko für Frauen zwischen
50 und 60 Jahren), an Brustkrebs zu
sterben, als zu hoch ein, ein paar
wenige richtig und niemand als zu
niedrig. Auch die Häufigkeit des
Brustkrebses als Todesursache im
Verhältnis zu anderen Todesursachen wurde überschätzt. Alle Frauen
kannten die Mammografie, und bei
mehr als der Hälfte war schon einmal eine Mammografie durchgeführt worden.
Die Frauen nannten insgesamt 19
Argumente, die für das Screening
sprechen. Diese lassen sich den folgenden drei Gruppen zuordnen:
■ Brustprobleme (vorhandene Brustprobleme, familiäre Vorbelastung
etc.)
■ Bedürfnis nach psychischer Entlastung (Beruhigung, Sicherheit etc.)
■ höhere
Überlebenschancen/bessere Heilungschancen.
Als Argument für die Teilnahme an
einem Screening wurde beispiels2 Je nach Gruppe zuerst die Tabelle mit dem Nutzen
«Reduktion von 4 auf 3» und dann die mit «... von 8
auf 6» oder aber zuerst die mit «...von 8 auf 6» und
dann die mit «... von 4 auf 3».
28
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Beispiel einer Trade-Off-Frage
Ohne Screening werden in den nächsten 10 Jahren von 1000 Frauen 4* an
Brustkrebs sterben, mit einem 2-jährlichen Screening noch 3* (relative Risikoreduktion = 25%). Das Screening
kann aber bei einigen Frauen einen
falsch positiven Befund ergeben
(Krebsverdacht, obwohl sie keinen
Krebs haben), sodass eine Abklärung
mittels Gewebeprobe durchgeführt
werden muss. Bei wie vielen Frauen
darf dies höchstens vorkommen, damit Sie das Risiko gerade noch eingehen und am Screeningprogramm teilnehmen wollen, wenn Sie dadurch die
Chance gewinnen, diese eine Frau* zu
sein, deren Leben gerettet werden
kann?
* Der Hälfte der Frauen wurden diese Zahlen
vorgelegt, bei der anderen Hälfte stand hier
«8», «6» bzw. «eine dieser beiden Frauen».
weise auch angegeben: «wenn ich einen Knoten in der Brust hätte». Dies
ist jedoch kein Argument für die
Teilnahme an einem echten Screening. Vielmehr weist eine solche
Aussage darauf hin, dass die entsprechende Frau nicht wirklich verstand, was Screening bedeutet: nämlich sich in regelmässigen Abständen
immer wieder untersuchen zu lassen,
wenn keine Symptome vorliegen,
und nicht bloss, sich bei einem bestehenden Problem auf Rat des Arz-
tes einmalig untersuchen zu lassen.
In allen Fokusgruppen gab es
Frauen, die Mühe hatten, diesen Unterschied zu verstehen. Der Vergleich
mit der alljährlichen Zahnarztkontrolle erwies sich als sehr hilfreich,
um ihnen den Unterschied zu erklären.
Insgesamt wurden in den Fokusgruppen 28 Argumente genannt, die
gegen das Screening sprechen. Diese
lassen sich den folgenden Gruppen
zuordnen:
■ körperliche Belastung (Strahlen,
Schmerz etc.)
■ psychische Belastung (Angst vor
dem Resultat etc.)
■ Kosten
■ Qualität der Methode (falsch positive oder falsch negative Befunde)
■ fehlende Notwendigkeit (da keine
Brustprobleme)
■ persönliche Gründe (keine Zeit,
Hemmungen etc.).
Das Abwägen zwischen Vor- und
Nachteilen (Trade-Off) fanden die
meisten Frauen sehr schwierig.
Wenn dabei nach einer Zahl gefragt
wurde (siehe Beispiel im Kasten), gaben bis zur Hälfte der Frauen keine
Antwort.
Jene Frauen, die eine Antwort gaben, nannten Zahlen, die weit unter
jenen liegen, die aus der Fachlitera-
Abbildung:
Bereitschaft zur Teilnahme am Brustkrebsscreening im Verlauf
der Information und Diskussion über die Vor- und Nachteile des
Screeningprogramms
80%
Antworten in %
an Brustkrebs sterben würde (Info
2). Im Anschluss an die nun folgenden Trade-Off-Fragen (Beispiel siehe
Kasten) bekamen die Frauen zwei
2
Tabellen , in denen die wichtigsten
Vor- und Nachteile zahlenmässig zusammengefasst waren (Info 3 und
4). Danach wurde ihnen eine Tabelle
vorgelegt, aus der für acht internationale Studien hervorging, wie viele
Frauen am entsprechenden Screeningprogramm teilnehmen mussten,
damit eine einzige zusätzliche Frau
die nächsten zehn Jahre nicht an
Brustkrebs stirbt (Numbers needed
to screen, Info 5). Zum Schluss wurden sie dann noch ein letztes Mal
gefragt, ob sie nun teilnehmen würden, nicht teilnehmen würden oder
es nicht wüssten – wobei sie dieses
Mal auch um eine Begründung gebeten wurden.
70%
ja
nein
weiss nicht
68
60%
72
70
59
50%
49
40%
30%
32
36
28
23
20%
19
15
10%
7
0%
Info 1
Info 2
Info 3
9
Info 4
11
Schluss
Verlauf der Sitzung
Info 1: Brustkrebsmortalität; Info 2: Reduktion der Brustkrebsmortalität; Info 3 und
Info 4: Tabellen mit Vor- und Nachteilen; siehe auch Abschnitt «Fokusgruppen: Fragestellung und Ablauf».
tur bekannt sind. Das bedeutet, dass
diese Frauen sich, wenn sie die Zahlen aus der Fachliteratur kennen würden, konsequenterweise gegen eine
Teilnahme entscheiden müssten.
Die Bereitschaft zur Teilnahme an
einem Screening nahm im Verlauf
der Sitzung nach den von uns jeweils
gegebenen Informationen stark ab,
von 68 Prozent nach der ersten Information auf 11 Prozent nach der
abschliessend gestellten Frage (Abbildung). Beim Bearbeiten der Tabelle mit den Numbers needed to
screen aus den acht internationalen
Studien (Info 5) waren die meisten
Frauen derart verunsichert oder verwirrt, dass sie die Frage, ob sie an einem Screening teilnehmen würden,
wenn die gleichen Zahlen auch in
der Schweiz gelten würden, nicht beantworteten.
Diskussion
Die beschriebenen Resultate sollten
mit grösster Vorsicht interpretiert
werden, da die 53 Frauen, die an den
Fokusgruppen teilgenommen haben,
keine repräsentative Stichprobe aus
der Bevölkerung bildeten. Die Resultate zeigen aber, dass umfassende
(und in Form von absoluten Zahlen
gegebene) Informationen über Vorund Nachteile des Brustkrebsscreenings betroffene Frauen zum Nachdenken bringen. Im Allgemeinen
waren die Frauen am Ende der Diskussion verunsichert und konnten
sich nicht vorstellen, sich jedes
zweite Jahr mittels Mammografie
untersuchen zu lassen: «einmalig,
wenn klare Probleme vorliegen sollten, ja, jedes zweite Jahr ohne konkreten Grund, nein».
Die Resultate aus der Schweiz stehen
in krassem Kontrast zu jenen aus
Berlin, wo wir ebenfalls solche Fokusgruppen durchgeführt haben.
Die Mehrzahl der in Berlin befragten
45 Frauen sprach sich bereits zu Beginn der Veranstaltung für eine Teilnahme aus, und nur die wenigsten
änderten diese Entscheidung, nachdem sie unsere Informationen dazu
erhalten hatten. Doch auch hier
müssen wir darauf hinweisen, dass
die Frauen keine repräsentativ gezogene Stichprobe bildeten, sondern
sich auf eine Zeitungsanzeige hin
selber selektierten. Von daher ist es
mehr als fraglich, inwieweit die Ergebnisse – sowohl jene aus der
Schweiz als auch jene aus Berlin –
auf die gesamte Bevölkerung übertragen werden können. (Dies war
auch nicht das Ziel dieses Pilotprojektes, in welchem wir lediglich
Formulierung, Verständlichkeit und
Vollständigkeit der Fragen evaluieren
wollten).
Ob die Frauen die Informationen,
die sie erhielten, überhaupt in der
dargebotenen Form wünschten und
ob ihnen diese Informationen bei einer Entscheidungsfindung halfen,
wurde nicht explizit untersucht. Einige äusserten sich am Schluss der
Diskussion sehr negativ über die
Fragen und fanden auch die von uns
gegebenen Informationen nicht aufschlussreich. Andere hingegen – vornehmlich solche, die bereits mit
einer ablehnenden Haltung zur Veranstaltung gekommen waren – waren für die von uns vermittelten Informationen sehr dankbar und
fühlten sich in ihrer ablehnenden
Haltung zum Brustkrebsscreening
bestätigt.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich unsere Ahnungen über
den Wissensstand der Frauen über
das Mammografiescreening bestätigt haben: Die meisten der von uns
gegebenen Informationen waren den
Frauen neu, und die Unsicherheit,
wie sie damit umgehen sollten, war
entsprechend gross.
Um eine repräsentative Aussage für
die Schweiz machen zu können, sollen die Erfahrungen der Pilotstudie
nun in einer telefonisch-schriftlichen Befragung umgesetzt werden.
Diese sollte eine möglichst grosse,
repräsentative Gruppe potenzieller
Screeningteilnehmerinnen einbeziehen. Leider sind für eine solche Befragung in der Schweiz die bislang
zugesagten Mittel noch nicht ausreichend.
■
Max-Planck-Institut für Bildungsforschung
Lentzeallee 94
D-14195 Berlin
E-Mail:
[email protected]
Literatur
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Kommunikation mit der Frau. Arznei-Telegramm. 1999; 10/99.
AutorInnen:
D R . K LAZIEN M ATTER -WALSTRA
wissenschaftliche Mitarbeiterin der
Stiftung Paracelsus Heute
Ilgenweidstrasse 3
CH-8840 Einsiedeln
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
29
«Diagnose: Brustkrebs» –
was heisst das für Betroffene
und ihre Familien?
Um die Bedeutung der
Früherkennung zu beurteilen,
müssen Frauen die Dimensionen der Erkrankung
kennen. In diesem Beitrag
werden die Dimensionen von
Brustkrebs für die Betroffenen, ihre Kinder und
ihre Partner dargestellt.
C HRISTINA S CHEURER S TEFFEN
n der Diskussion um den Nutzen
der flächendeckenden Mammografie wird immer wieder darauf
hingewiesen, dass die präventive
Brustuntersuchung eine psychische
Belastung für die Frauen darstellen
könne [1]. Dabei wird gerne vergessen, dass durch die Früherkennung
möglicherweise weit grössere künftige Belastungen vermieden werden
können, denn Brustkrebs ist eine einschneidende Erkrankung und verändert das Leben von betroffenen
Frauen radikal. Aber nicht nur das
Leben der Frauen verändert sich, sondern auch dasjenige ihrer Familien.
Die Dimensionen von Brustkrebs für
die betroffenen Frauen und ihre Angehörigen, insbesondere ihre Partner, stehen im Zentrum dieses Artikels. Die Auswirkungen der
Brustkrebserkrankung auf die psychosoziale Situation der Betroffenen
und ihrer Kinder wurden im Rahmen einer Literaturstudie untersucht. Zudem wurde eine kleine
qualitative Untersuchung zur Situation der Partner durchgeführt.
I
30
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Dimensionen von Brustkrebs
für die betroffene Frau
Krebs ist in unserer Gesellschaft
nach wie vor ein tabuisiertes Thema,
welches mit Tod, Entstellung und
physischer Abhängigkeit in Verbindung gebracht wird, und mit dem
Bewusstsein, dass man seine Nächsten nicht davor schützen kann [2].
Eine Brustkrebsdiagnose bedeutet
für die betroffenen Frauen, dass sie
lernen müssen, mit der gesellschaftlichen Tabuisierung umzugehen. Zugleich müssen sie mit vielen Veränderungen leben lernen. Diese
können den Körper, die Psyche oder
auch die soziale oder ökonomische
Situation betreffen.
Körperliche und psychische
Veränderungen
Nach Berg ist die Brust wie kein anderes Organ der Frau sichtbares Zeichen ihrer Weiblichkeit [3]. Die
Brust ist, weit über die Funktion des
Stillens hinaus, Symbol weiblicher
Schönheit und erotischer Attraktivität. Es ist daher nicht weiter erstaunlich, dass viele Frauen die Diagnose Brustkrebs nicht nur als
ernsthafte Erkrankung, sondern
auch als Bedrohung ihrer Identität
empfinden. Die Angst, bei einer Operation eine Brust zu verlieren, lässt
Brustkrebs viel bedrohlicher erscheinen als andere Krebserkrankungen,
die unter Umständen lebensbedrohender sind. Eine Brustkrebsoperation, insbesondere eine Mastektomie
(Entfernen der Brust), kann dazu
führen, dass sich eine Frau nicht mehr
ganz fühlt und Mühe hat, sich selbst
anzunehmen. Manche Frauen haben
das Gefühl, ihr ganzer Körper sei aus
dem Gleichgewicht geraten; sie
fühlen sich asymmetrisch oder «ein-
Christina Scheurer Steffen
seitig». Lang anhaltende seelische
Schmerzen können hinzukommen.
Manche Frauen fühlen sich hässlich
und entstellt und wagen kaum, sich
selbst anzuschauen, geschweige denn,
die Narbe anderen zu zeigen. Der veränderte Körper entspricht nicht mehr
dem gängigen Schönheitsideal, welches uns täglich von den Medien vor
Augen geführt wird. Die körperliche
Veränderung kann zum Mittelpunkt
im Denken und Fühlen werden. Es
entsteht ein Konflikt zwischen ursprünglichem Körperbild und krankheits- oder therapiebedingten Veränderungen, der das Körperbild
verändern kann [3].
Eine Brustkrebsdiagnose hat für die
meisten betroffenen Frauen auch psychische Veränderungen zur Folge. In
einer Studie von Loveys und Klaich
sprechen manche Frauen davon,
nicht mehr derselbe Mensch wie
früher zu sein [4]. Sie berichten von
emotionalen Hochs und Tiefs, aber
auch von Wut, Panik, Depression,
Selbstmitleid und Ängsten. Sie haben beispielsweise Angst vor einem
Rezidiv. Nach Nelson stellt Ungewissheit für viele Frauen mit Brustkrebs eine lebenslange Herausforderung dar, da Brustkrebs einen
chronischen Verlauf nehmen kann
[5]. Eine Untersuchung von Glaus et
al. zeigte, dass über die Hälfte der
Frauen ihr Leben mehr wertschätzen
als vor der Krankheit, dass viele
Frauen jedoch auch häufiger müde
sind [6].
Soziale und ökonomische
Veränderungen
Nach Glaus et al. erfahren nur wenige Frauen einen negativen Einfluss
der Krebskrankheit auf die sozialen
Beziehungen. Manche Frauen erleben die Brustkrebserkrankung aber
als Bewährungsprobe für ihre Partnerschaft. Jedoch ist die weit verbreitete Vorstellung, dass eine
Krebserkrankung eine Partnerschaft
zerrütte, ein Mythos; nur wenige
Paare trennen sich [3].
Jedoch verändert sich für einige
Paare und ihre Familien der Alltag.
Bedingt durch den Brustkrebs und
die Therapien müssen einige Frauen
Aktivitäten aufgeben, welche sie
vorher problemlos ausüben konnten, und sie müssen lernen, diese
neuen Grenzen zu akzeptieren [6].
In der Nachsorge sind Partner, Familie und Freunde die wichtigsten Bezugspersonen sowohl für die emotionale als auch für die praktische
Unterstützung. Oktay hält fest, dass
die Familie jedoch nicht immer eine
Quelle der Unterstützung darstellt,
sondern auch eine zusätzliche Belastung sein kann [7].
In einer Informationsbroschüre der
Schweizerischen Krebsliga und des
Bundesamtes für Gesundheit heisst
es, dass Frauen mit Brustkrebs sozial ungenügend integriert seien [1].
Ernsthaft kranke Frauen sind von finanzieller Unsicherheit bedroht und
können ihren Arbeitsplatz verlieren
und Einkommensverluste erleiden.
Nach Glaus et al. hat eine von acht
Frauen mit Krebs aufgrund ihrer
Krankheit finanzielle Probleme [6].
für die Kinder
Brustkrebs wirkt sich nicht nur auf
die betroffenen Frauen, sondern
auch auf ihre Familien aus [8]. Diese
erleben oft kritische Zeiten, die
durch Stress, Belastungen und Krisen gekennzeichnet sein können [9].
Bedingt durch den Brustkrebs verändert sich oft der Alltag, die Struktur,
die Funktion und die Identität der
Familie.
Diese Veränderungen betreffen auch
die Kinder. Nach Lewis und Hammond [10] untersuchen nur einige
wenige Studien das Erleben der Kinder von an Brustkrebs erkrankten
Müttern. Dies ist erstaunlich, wenn
man berücksichtigt, dass etwa 30
Prozent der betroffenen Mütter ein
oder mehrere Kinder haben, die
noch zu Hause leben. Die Autorinnen kommen zu folgendem Schluss:
je mehr Anforderungen die Krankheit der Mutter an die Familie stellt,
desto schlechter «funktioniert» das
Kind. Dies äussert sich bei jüngeren
Kindern zum Beispiel in verschlechterten Beziehungen zu Freunden,
schlechteren Bewältigungsstrategien,
schwächeren Schulleistungen und
einer verringerten sozialen Kompetenz. Jugendliche reagieren hingegen mit vermehrten Verhaltensproblemen. Wenn die Familie die
Krankheitsanforderungen der Mutter
besser bewältigt, ist auch die Interaktion zwischen Vater und Kind intensiver; als Folge davon «funktioniert»
das Kind besser. Verbessert sich die
Beziehung zwischen den Ehepartnern, so haben die erkrankten Mütter intensivere Beziehungen zu ihren
Kindern; als Folge davon verbessert
sich die soziale Kompetenz der Kinder. Eine Depression der Mutter hingegen verursacht für die Kinder sehr
viel Druck, der sie wiederum
schlechter «funktionieren» lässt.
für die Partner
Bei in einer Partnerschaft lebenden
Frauen kommt den Lebenspartnern
eine zentrale Rolle im Umgang mit
der Brustkrebserkrankung und den
Auswirkungen dieser Erkrankung
zu. Die Partner gelten als Schlüsselpersonen für die emotionale und die
physische
Unterstützung
ihrer
Frauen.
Die Situation der Partner wurde im
Rahmen einer qualitativen Studie
untersucht [11]. Diese Studie wird
im Folgenden vorgestellt.
«Sein Leben mit ihrem Brustkrebs» [11]
Partner von Frauen mit Brustkrebs
wurden gefragt, wie sie es erlebt haben, ihre Frauen zu Hause zu begleiten, und welche Unterstützung sie
sich von Professionellen wünschten.
Es wurden unstrukturierte Interviews mit drei Partnern durchgeführt. Die Interviews wurden nach
der auf der Phänomenologie basierenden Analysemethode von Benner
[12] analysiert.
Resultate
Die Resultate wurden in Form einer
Geschichte mit dem Titel «Sein Leben mit ihrem Brustkrebs» dargestellt, die sich aus drei Teil-Geschichten zusammensetzt. Geschichten
schienen die geeignetste Form zu
sein, um den zeitlichen Verlauf, die
vielfältigen Zusammenhänge und
die Komplexität des Erlebens aufzuzeigen.
■ «Die Geschichte der Zeit und der
Krankheit» porträtiert die Stadien
und Übergänge des Lebens mit dem
Brustkrebs. Die Partner unterscheiden drei Phasen: die Zeit vor dem
Brustkrebs, die Diagnose und die
Zeit danach. Alle drei Partner bezeichnen die Diagnose als Schock
und das Danach als eine Zeit, die
durch einschneidende Veränderungen, durch die Auseinandersetzung
mit der Krankheit und durch die
Konfrontation mit dem Tod geprägt
ist.
■ «Die Sie- und Er-Mit-BrustkrebsGeschichte» zeigt, dass die Krebserkrankung von der betroffenen
Frau und ihrem Partner gemeinsam
durchlebt wird. Die Partnerschaft ist
offensichtlich das zentrale Element
der Familie während dieser Zeit.
Dazu eine Aussage eines Interviewpartners: «Ich denke, es war wie ein
Team, das miteinander an einem
Strick zieht.»
Die Partner unterstützen ihre Frauen
in dieser belasteten Zeit auf vielfältige Weise: sie begleiten sie ins Spital
oder zum Arzt, kümmern sich um
den Haushalt und wollen über die
Krankheit und Therapiemöglichkei-
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
31
ten informiert und in Therapieentscheidungen miteinbezogen werden.
Dass sie all dies tagtäglich neben
ihrem Beruf erledigen, scheint für
die Partner eine Selbstverständlichkeit zu sein.
Der gemeinsame Weg ist auch mit
vielen Herausforderungen für die
Partnerschaft verbunden. Die Paare
müssen beispielsweise lernen, mit
Depressionen, einer veränderten Sexualität oder einem chronischen
«Die Partner äussern
eine Fülle von Unterstützungswünschen, betonen
jedoch geschlossen, dass
sie von sich aus nie Unterstützung gesucht hätten.
»
Müdigkeitssyndrom
umzugehen,
und sie sind manchmal gezwungen,
Freizeitaktivitäten und Ferien dem
Gesundheitszustand der Frauen anzupassen. Wie gut ihnen dies gelingt,
scheint auch von Faktoren wie der
ökonomischen Situation, der Stabilität der Partnerschaft und dem sozialen Netz abzuhängen.
■ «Die Geschichte der Unterstützung» beschreibt die Unterstützung
von professioneller Seite (ÄrztInnen,
Pflegende,...) und durch den Freundeskreis. Hier zeigen sich bei den drei
Partnern grosse Unterschiede. Zwei
haben
die
Begleitung
und
Betreuung der Professionellen als
vollkommen ungenügend, fremdbestimmt und nur auf den Spitalaufenthalt begrenzt erlebt. Ein
Partner hingegen wurde von Anfang
an in die Therapie seiner Ehefrau miteinbezogen und beschreibt
die Begleitung als sehr positiv. Die
Partner äussern eine Fülle von Unterstützungswünschen, betonen jedoch
geschlossen, dass sie von sich aus nie
Unterstützung gesucht hätten.
Schlussfolgerungen
Aus den Erkenntnissen aus der Literaturstudie und den Beobachtungen
im Rahmen der qualitativen Untersuchungen lassen sich folgende
Schlussfolgerungen ziehen:
32
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Betroffene brauchen Unterstützung
Brustkrebs kann das Leben der betroffenen Frau in verschiedensten
Lebensbereichen einschneidend verändern. Daher ist es sehr wichtig,
dass Frauen mit Brustkrebs sowohl
von Professionellen als auch von der
Familie und von Freunden unterstützt und begleitet werden.
■
Die Familien teilen das Krebserlebnis
Sowohl die qualitative Untersuchung zur Situation der Partner als
auch die Literaturübersicht zur Perspektive der Kinder verdeutlichen,
dass das gesamte Familiensystem
von der Brustkrebserkrankung eines
Familienmitgliedes mitbetroffen ist.
Es ist heute noch zu wenig bekannt,
wie viel Betreuungsarbeit von den
Partnern von Frauen mit Brustkrebs
geleistet wird. Die vorgestellte qualitative Untersuchung kommt zum
Schluss, dass Pflegende, Ärztinnen,
Ärzte und andere Professionelle vermehrt dafür sensibilisiert werden
sollten, dass Partner das Krebserlebnis mit ihren Frauen teilen. Zudem
sollten sie die Partner als Schlüsselpersonen für die emotionale und
auch für die physische Unterstützung ihrer Frauen wahrnehmen.
Konkret könnte dies für die Praxis
zum Beispiel bedeuten, dass die Partner von professioneller Seite adäquate Informationen über die
Krankheit sowie über die Therapie
und deren Auswirkungen erhalten
und dass sie in Entscheidungsprozesse mit einbezogen werden.
Die Literaturstudie zeigt, dass die
Perspektive der Kinder in der Forschung noch viel zu wenig Beachtung erfahren hat. Um Kinder besser
unterstützen zu können, sind weitere
Untersuchungen zur vorgestellten
Thematik nötig.
■
Prävention kann künftige Belastungen verringern
Durch frühzeitiges Erkennen von
Brustkrebs, durch Reduktion beziehungsweise Ausschalten von Risikofaktoren und durch eine allgemein
gesunde Lebensweise kann potenziell Betroffenen und ihren Familien
viel Leid erspart bleiben. Präventi■
onsmassnahmen und Früherkennung von Brustkrebs sind also sehr
wichtig. Nach Glaus et al. könnten
durch gezielte Informationen die
Einstellung zu Krebs, die Früherkennung und das unverzügliche Aufsuchen eines Arztes bei vorhandenen
Symptomen verbessert werden [6].
Zudem sind gezielte, differenzierte
Informationen die Grundvoraussetzung, um eigenverantwortliche Entscheidungen treffen zu können. ■
Anschrift der Verfasserin:
C HRISTINA S CHEURER S TEFFEN
Aarestrasse 28
3052 Zollikofen
Studentin an der
Fachhochschule Aargau,
Direktionsbereich Gesundheit
Literatur:
1. Bundesamt für Gesundheit (BAG) und
Schweizerische Krebsliga (SKL), (1996): Nationales
Krebs-Bekämpfungsprogramm.
Brustkrebs – Fakten und Handlungsbedarf.
[Broschüre]. Bern.
2. Holland, J. C. (1996): Cancer’s Psychological Challenges. Scientific American, Special
issue, 122–125.
3. Berg, L. (2000): Brustkrebs. Wissen gegen
die Angst. München: Kunstmann.
4. Loveys, B., & Klaich, K. (1991): Breast
cancer: Demands of Illness. Oncology Nursing Forum, 18 (1), 75–80.
5. Nelson, J. P. (1996): Struggling to Gain
Meaning: Living with the Uncertainty of
Breast Cancer. Adv Nurs Sci, 18(3), 59–76.
6. Glaus, A., Castiglione, M. et al. (1999):
Caring about Women and Cancer. Frauen
und Krebs – eine europäische Initiative. [Broschüre]. Zürich.
7. Oktay, J.S. (1998): Psychological Aspects
of Breast Cancer. Lappincott’s Primary Care
Practice. 2 (2), 149–159.
8. Schulz, K., Schulz, H., Schulz, O., & von
Kerekjarto, M. (1998): Krebspatienten und
ihre Familien: Wechselseitige Belastung und
Unterstützung. Stuttgart: Schattauer.
9. Lewis, F. (1993): Psychosocial transitions
and Familiy’s Work in Adjusting to cancer. Seminars in Oncology Nursing, 9(2), 127–129.
10. Lewis, L., Hammond, M. (1996): The Father’s, Mother’s, and Adolescent’s Functioning with Breast Cancer. Family relations, 45:
456–465.
11. Scheurer Steffen, C. (2000): Sein Leben
mit ihrem Brustkrebs. Unveröffentlichte Jahresarbeit, Fachhochschule Gesundheit Aarau.
12. Benner, P. (1994): Interpretative Phenomenology. Embodiment, Caring, and Ethics
in Health and Illness. Thousands Oaks: Sage.
machs!
Managed Care für Hausarztsysteme Schweiz
machs! Geschäftsstelle, Leihgasse 44, Postfach 2539, 6342 Baar; Tel. 041-761 77 58, Fax 041-761 77 26, E-Mail: [email protected]
Netzstrukturen brauchen eine Vision ...
Angesprochen auf seine Erfahrungen als Mitglied eines
Hausärztevereins sagte ein Kollege neulich an einer Ärzteversammlung:
«...Wichtig ist, dass wir im Netzwerk eine tragfähige Vision
haben. Wichtig ist auch, dass diese Vision nicht nur im Kopf
von einem oder zweien ist, sondern dass sie sich in den Köpfen von allen im Netz befindet. Erst seitdem wir eine gemeinsame Vision haben, funktioniert die Kommunikation untereinander und erst seither ist eine echte Zusammenarbeit
möglich. Die Vision wurde zuerst einmal an alle Netzmitglieder kommuniziert, und dann haben wir ein gemeinsames Wochenende organisiert, an dem alle dabei waren. Da haben wir
unsere Vision gemeinsam neu entwickelt. Und heute hat jeder von uns wirklich die gleiche Vision. Hätten wir die nicht,
wäre unser Netz schon längst wieder auseinander.»
Die «gemeinsame Vision» ist ein tragendes Element für Netzwerkstrukturen. Diesem Thema und der Frage, was wir heute
tun müssen, um die Vision zu erreichen, ist der Event vom
5. Mai 2001 gewidmet. Eingeladen sind alle Ärzte und Ärztinnen mit und ohne Netzwerkerfahrung, die Mitglieder unseres
Trägervereins und an der Netzwerkarbeit Interessierte aus Betriebsgesellschaften und MC-Organisationen. Wir freuen uns
auf Ihre Anmeldung mit dem unten stehenden Talon oder
über unsere Website www.med-swiss.net.
Visions-Workshop 2001
Datum:
Zeit:
Ort:
Thema:
Ziel:
Samstag, 5. Mai 2001
09.00 bis 17.00 Uhr
Kloten
Rolle und Funktion der Ärztenetzwerke
Vision «Netzwerkstruktur heute und
morgen»
Programm: Interaktive Zusammenarbeit nach der
«open-space»-Methode
Kosten:
• Mitglieder machs!-Netzwerke:
Fr. 30.– bei Anmeldung bis 15. April 2001
(danach Fr. 50.–)
• übrige Teilnehmer:
Fr. 80.– bei Anmeldung bis 15. April 2001
(danach Fr. 100.–)
✁
Anmeldung zum Visions-Workshop vom 5. Mai 2001
Ich melde mich definitiv an:
Name
Vorname
Strasse
PLZ, Ort
Tel.
E-Mail:
Mitglied HA-Verein od. Organisation
Bitte ausschneiden und einsenden an machs!-Geschäftsstelle, Postfach 2539, 6342 Baar oder faxen an 041-761 77 26.
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
33
F I R M E N I N F O R M AT I O N / R E D A K T I O N S U N A B H Ä N G I G E T E X T E
®
Dank Diovan (Valsartan)
ein Viertel weniger Spitaleinweisungen
Die chronische Herzinsuffizienz ist die
am schnellsten zunehmende HerzKreislauferkrankung weltweit. Ein bis
zwei Prozent der gesamten Ausgaben
für das Gesundheitswesen in europäischen Ländern gehen auf das Konto
stationäre Behandlung der Herzinsuffizienz.
Die kürzlich veröffentlichten ValHeFT1
Studie zeigte: Der hochselektive Angiotensin-II-Antagonist Valsartan (Dio®
van ) zusätzlich zur Basistherapie
verringert die Zahl der nötigen Spitaleinweisungen von HerzinsuffizienzPatienten um 27,5 Prozent.
Herzinsuffizienz hat volkswirtschaftliche Bedeutung
Die fortschreitende Erschlaffung des
Herzmuskels stellt in den Industrienationen den häufigsten Grund für Spitaleinweisungen bei Patienten über 65
Jahren dar. Alleine in den USA werden
jährlich mehr als 22,5 Milliarden Dollar
für die stationäre Behandlung der Herzinsuffizienz-Patienten aufgewendet.
Davon entfallen 69 Prozent auf Hospitalisierungen, jedoch nur 5 Prozent auf
Medikamente.
Derzeit leiden in der Schweiz etwa
106 000 Personen an chronischer Herzinsuffizienz. Jedes Jahr kommen rund
26 000 neue Fälle dazu – mit zunehmender Tendenz. Symptome zeigen
sich bei 5 bis 10 Prozent der über 70jährigen, 5 Prozent der 65-jährigen und
1 bis 2 Prozent der über 50-jährigen
Schweizerinnen und Schweizer.
Rund 75 Prozent aller HerzinsuffizienzPatienten sind Hypertoniker. Hypertoniker haben ein sechsfach erhöhtes Risiko, chronische Herzinsuffizienz zu
entwickeln. Auch koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt führen häufig
zu Herzinsuffizienz. Professor Dr. John
McMurray von der Universität Glasgow,
Schottland, sagt: «Herzinsuffizienz ist
1 Effect of the Angiotensin Receptor Blocker Valsartan on Morbidity and Mortality in Heart Failure: The
Valsartan Heart Failure Trial
(Val-HeFT). Circulation 2000, 102 (21): b 2672.
34
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
häufiger, belastender, tödlicher und
teurer, als viele denken.» Die Zugabe
von Valsartan zur bisherigen Basistherapie sei hier eine nützliche und empfehlenswerte Alternative.
Die ValHeFT-Studie deutet auf eine
neue Möglichkeit hin, Spitaleinweisungen zu reduzieren. Eine «zusätzliche
Behandlung mit Valsartan senkt die
Zahl der Hospitalisierungen und verbessert die Lebensqualität für die Patienten eindrücklich», sagt Prof. Otto M.
Hess vom Inselspital Bern.
Den fortschreitenden Verlauf mit Zusatztherapie verlangsamen
Der Schweregrad der chronischen
Herzschwäche wird nach dem weltweiten Standardmass der New York
Heart Association (NYHA) in vier Kategorien eingeteilt. In Stufe I bemerkt
man keine körperlichen Einschränkungen. In Stufe II beginnen Beschwerden
bei stärkerer körperlicher Belastung.
In Stufe III haben Patienten bei leichten
Tätigkeiten Beschwerden und in Stufe
IV können sie keinerlei Tätigkeiten
ohne Einschränkungen mehr wahrnehmen.
An der ValHeFT-Studie beteiligten sich
weltweit insgesamt 5010 Patienten mit
stabiler chronischer Herzinsuffizienz.
Die Behandlung – sie dauerte durchschnittlich 27 Monate – fand in 300
Zentren in insgesamt 16 Industrienationen statt. Bei Studienbeginn litt
ein grosser Teil der Teilnehmenden (62
Prozent) unter moderater Herzinsuffizienz (NYHA II), 36 Prozent waren als
NYHA III klassifiziert und 2 Prozent als
NYHA IV.
Alle Studienteilnehmer standen bereits unter einer Basistherapie. 93 Prozent von ihnen erhielten ACE-Hemmer,
35 Prozent Betablocker, 85 Prozent Diuretika und 67 Prozent Digoxin.
Selbst in so behandelten Populationen
ist die Prognose der Erkrankung
schlecht. Bereits in Stufe II sind Ersteinweisungen ins Spital wegen manifester Herzinsuffizienz häufig. Die Letalität ist ebenso hoch wie bei vielen
Krebserkrankungen: Unter herkömmlicher Therapie sterben etwa 50 Prozent
der Patienten innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnosestellung.
Weniger Hospitalisationen und weniger Notfälle
Die Studie zeigte beim sekundären
Endpunkt der Hospitalisationen einen
hochsignifikanten Effekt unter Zusatztherapie von zweimal täglich
160mg Valsartan zur individuellen Basistherapie: In der Valsartan-Gruppe
wurden 349 Hospitalisierungen (13,9
Prozent) verzeichnet, in der Kontrollgruppe 436 Hospitalisierungen (18,5
Prozent). Das bedeutet eine Risikoreduktion um 27,5 Prozent unter Zusatztherapie mit Valsartan (p = 0,00001).
Da bei der Auswertung nur Ersteinweisungen berücksichtigt wurden, könne
man laut Professor Gianni Tognoni aus
Mailand davon ausgehen, dass die Häufigkeit stationärer Aufenthalte insgesamt sogar noch stärker reduziert
werde.
Der Valsartan-Gruppe ging es generell
deutlich besser als der Kontrollgruppe.
Mortalität und Morbidität zusammen
(definiert als Tod, plötzlicher Tod mit
Reanimation, Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz, Notwendigkeit der intravenösen Gabe von ionotropen
oder
vasodilatierenden
Medikamenten für mindestens vier
Stunden) wurden unter Valsartan um
13,3 Prozent reduziert (p = 0,009). Der
Nutzen trat dabei bereits nach kurzer
Behandlungsdauer zutage.
Patienten, die keinen ACE-Hemmer erhielten, schnitten in der ValHeFT-Studie bei der Reduktion von Mortalität
und Morbidität sogar überdurchschnittlich gut ab.
Zusatztherapie mit Valsartan sichert
bleibende Wirkung
Bei der ValHeFT-Studie wurde unter
Valsartan im Vergleich zu Plazebo eine
signifikante Verbesserung der NYHAKlasse und der Symptomatik und eine
deutliche Steigerung der Lebensqua-
F I R M E N I N F O R M AT I O N / R E D A K T I O N S U N A B H Ä N G I G E T E X T E
sieren will, würde ich eher einen Platz
für Valsartan sehen».
HOSPITALISIERUNG INFOLGE HERZINSUFFIZIENZ
Anteil Patienten ohne Ereignis in %
100
27,5% Risikoreduktion
p = 0,00001
90
80
Valsartan
0
3
6
Plazebo
9
12
15
18
21
Monate nach Studienbeginn
24
27
®
Die Zusatztherapie mit Diovan (Valsartan) verringert die Hospitalisierung infolge Herzinsuffizienz um 27,5 Prozent.
lität beobachtet. Die Auswurffraktion
betrug bei Studienbeginn im Mittel 27
Prozent. Sie steigerte sich unter Behandlung in der Kontrollgruppe um 3
Prozent und in der Valsartan-Gruppe
um 3,5 Prozent (p = 0,001).
Valsartan als Zusatzmedikation zeigt
weitere nützliche Effekte: Bei längerer
ACE-Hemmertherapie wird Angiotensin II verstärkt über alternative Synthesewege gebildet (Escape-Phänomen).
Die zusätzliche Gabe des hochselektiven Angiotensin-II-Antagonisten Valsartan hält A II dagegen dauerhaft vom
AT1-Rezeptor fern. Durch die Rezeptorblockade steht mehr A II zur Stimulation des AT2-Rezeptors zur Verfügung.
Dem AT2-Rezeptor werden günstige
Wirkungen wie Proliferationshemmung zugeschrieben. Valsartan erhöht im Gegensatz zu ACE-Hemmern
die Bradykininspiegel nicht.
Auch ohne Spitaleinweisung hohe Sicherheit für Arzt und Patienten
«Die Herzinsuffizienz ist eine der am
schwierigsten zu behandelnden kardiovaskulären Erkrankungen», betont
Professor Jay Cohn aus Minnesota. In
diesem Fall Betablocker zu verordnen,
erfordere viel Erfahrung und grosse
Sorgfalt. «Valsartan ist dagegen sehr
einfach einzusetzen, es hat sehr wenige Nebenwirkungen und ist daher
das komfortablere Medikament in den
Händen des Arztes», erklärt Cohn. Die
gute Verträglichkeit sichere trotz
zweimal täglicher Einnahme zusätzlich
zur bestehenden Therapie die Compliance der Patienten.
Professor Dr. med. Vera Regitz-Zagrosek vom Deutschen Herzzentrum in
Berlin würde Valsartan zusätzlich bei
Patienten einsetzen, die trotz ACEHemmern Symptome zeigen und daher häufig ins Spital eingewiesen werden. Für Patienten mit schnellen
Herzfrequenzen und malignen Arrhythmien sei eher ein Betablocker indiziert, bei dem man allerdings mit mehr
Nebenwirkungen rechnen müsse.
«Wenn ein Patient wenig Rhythmusprobleme hat und nicht hochgradig
gefährdet scheint und ich ihn stabili-
Nutzen für die ganze Gesellschaft
Das Fortschreiten der Herzinsuffizienz
ist bisher trotz verschiedener pharmakologischer Optionen nicht aufzuhalten. Die Krankheit verschlimmert sich,
bis die Patienten ihren Alltag nicht
mehr alleine meistern können – eine
Spitaleinweisung wird unvermeidlich.
Das bringt für den praktizierenden
Arzt zusätzliche Notfälle und steigert
die Gesundheitskosten. Die Zusatztherapie mit Valsartan kann das verhindern helfen (siehe Grafik).
Eine Verminderung der Spitaleinweisungen um mehr als ein Viertel bedeutet für die ganze Gesellschaft
substanzielle Einsparungen im Gesundheitswesen. Viele Patienten haben Angst vor Spitalaufenthalten.
Wenn man sie durch die Zusatztherapie mit Valsartan verhindern könne, so
«bedeutet das für das Leben dieser Patienten eine entscheidende Verbesserung», betont Professor Gianni Tognoni, Mailand. Man mindert neben
den unmittelbaren Kosten vor allem
das Leid der Betroffenen und ihrer Angehörigen.
Autorin:
Dr. Sabine Unternährer-Rosta
Zusatztherapie bringt Nutzen
Bei der ValHeFT-Studie wurden nur Ersteinweisungen ins Spital berücksichtigt.
Diese Einweisungen verringern sich um 46, wenn tausend Patienten mit Herzinsuffizienz für zwei Jahre zusätzlich zur Basistherapie zweimal täglich 160 mg
®
Diovan (Valsartan) erhalten. Das relative Risiko einer Spitaleinweisung verringert
sich somit um mehr als ein Viertel: um 27,5 Prozent (das absolute Risiko um 4,5
Prozent). Vermutlich wird die Häufigkeit aller stationären Aufenthalte sogar noch
stärker reduziert.
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
35
M A N A G E D - C A R E - M O D E L L E
1
1) Hausarztmodelle *
Kanton
Netzwerk
Präsident/Ansprechpartner
des Netzwerkes
Startdatum
Anzahl
Ärzte
AG
AG
Aarau
3
Baden
Dr. med. Fritz Weber, Buchs. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Hans Fuchs, Wettingen. E-Mail: [email protected]
01.01.1997
01.09.1996
42
75
AG
Bremgarten
Dr. med. Andreas Weisshaar, Rudolfstetten.
Dr. med. Heinrich Zürcher, Windisch.
Dr. med. Martin Lukas Rickenbacher, Rheinfelden.
Dr. med. Hans Rohr, Hunzenschwil
01.03.1997
3
3
AG
Brugg
AG
Fricktal
3
3
AG
Lenzburg-Seetal
AG
Wohlen
3
3
AG
Wynen-/Suhrental
AG
Zofingen
AG
3
3
Zurzach
durchschnittliche
Anzahl
Versicherte
pro Arzt
beteiligte
MCOs/
Versicherer
13278
15796
316
211
15
3889
259
01.03.1997
24
6574
274
01.04.1997
44
11073
252
01.01.1997
31
13765
444
Dr. med. Wolfgang Meyer, Villmergen
01.04.1997
17
5054
297
Dr. med. Paul Hufschmid, Schöftland.
Dr. med. Mark Burger, Zofingen.
E-Mail: [email protected] (U: St. Hänggi)
Dr. med. Roger Bonhôte, Klingnau.
01.04.1997
24
7711
321
01.01.1997
37
10781
291
01.04.1998
22
2865
130
SanaCare (1 ), Unimedes
4
Helsana, SanaCare (2 ),
Unimedes
Helsana, SanaCare (2),
Unimedes
Helsana, SanaCare (2) ,
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
331
90786
274
Dr. med. Michael Steinbrecher, Heiden.
Dr. med. Hansueli Schläpfer, Herisau.
01.03.1997
14
1359
97
SanaCare (1)
01.03.1997
29
3587
124
SanaCare (1)
43
4946
115
total AG
AI/AR
Appenzell Ost
AI/AR
Appenzell West
total AI/AR
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
Stadt Bern
Bern - Land
Bern Pionier
Bern/Seeland,
réseau de santé
Cosama
Hausarztnetz Biel
Emmental
Engeres Oberland
Lyss
Oberaargau
Seeland
Thun (Igomed)
Anzahl
Versicherte
vakant
Dr. med. Samuel Ambühl, Kehrsatz
Dr. med. Thomas Märki, Bern
Prés. Conseil des médecins: Dr. Eugen Häni, Bienne
Conseil paritaire: 3 assureurs, 3 médecins, sans président
Prés. Conseil des assureurs: Claude Gaulis, secr. général Cosama
Dr. med. Hans-Ueli Dettwiler, Biel
Dr. med. Jürg F. Friedli, Utzenstorf
Dr. med. Urs Bischler, Ringgenberg
Dr. med. Matthias Erhardt, Lyss
Dr. med. Christoph Affolter, Langenthal
Dr. med. Fritz-Georg Fark, Aegerten
Dr. med. Ueli Bodmer, Thun.
Internet: http://www.blueteam.ch/CUG/igomed/igo_home.nsf?
OpenDatabase. E-Mail: [email protected]
vakant
Light-Hausarztliste Helsana
01.04.1996
01.04.1996
01.04.1995
01.01.1999
143
174
19
30
4744
10760
903
121
33
62
48
4
Unimedes
Unimedes
Helsana
Cosama
01.04.1998
01.04.1996
01.04.1996
01.04.1996
01.04.1996
01.04.1996
01.01.1997
36
91
35
10
15
92
93
780
5909
871
99
234
2174
5500
22
65
25
10
16
24
59
SanaCare (2)
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Helsana
01.04.1996
101
980
738
3298
15954
51347
33
16
70
Unimedes
Helsana
Unimedes
SanaCare (1)
BE
BE
total BE
Thun
Kanton Bern
BL/SO
Hausärzteverein
Angenstein
Frenkentäler
Dr. med. Hanspeter Merz, Reinach. E-Mail: [email protected]
01.01.1997
125
10877
87
Dr. med. Felix Heule, Bubendorf
01.09.1995
19
144
4978
15855
262
110
Fribourg,
plan de santé
5
01.01.1996
150
2244
15
150
2244
15
BL
total BL
FR
total FR
GE
GE
6
Genève ReMed
7
(Optimed /
8
PrimaMed )
12
Delta SA
9
Prés. ReMed: Dr Thomas Wyss
01.01.1997
Dres Marc-André Raetzo, Philippe Schaller, Onex.
Tel. 022-879 50 40.
E-Mail: [email protected]; [email protected]
01.10.1992
(Hausarztmodell
seit 01.05.1995)
total GE
GR
GR
total GR
2
Chur
Dr. med. Jachen Vonzun, Chur
CasaMed Graubünden Gemeinsamer Ausschuss Casamed
01.02.1996
01.01.1997
10
11
356
9843
28
53
10443
197
409
20286
50
33
152
185
3377
15937
19314
102
105
104
Groupe Mutuel
Cosama, Concordia
(Concordia, Unitas),
Krankenkasse SBB
13
CSS , Helsana,
Groupe Mutuel
SanaCare (1)
ÖKK
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
37
Kanton
Netzwerk
des Netzwerkes
Startdatum
Anzahl
Ärzte
Anzahl
Versicherte
LU
Luzern
Agglomeration
Luzern-Reuss
Dr. med. Aldo Kramis, Emmenbrücke.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.agglu.hp.ms
Dr. med. Guido Pfister, Luzern
01.01.2000
13
269
21
SanaCare (2), Unimedes
01.02.1999
24
1195
50
Unimedes
37
1464
40
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1999
01.01.1997
9
24
21
18
17
36
25
186
1838
1641
332
768
191
1763
21
77
78
18
45
5
71
01.01.1997
01.01.1997
25
51
455
6586
18
129
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
SanaCare (2)
Unimedes
Unimedes
SanaCare (2)
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.10.1996
17
22
17
36
14
15
473
778
321
500
291
3060
28
35
19
14
21
204
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
01.01.1997
01.01.1997
20
21
390
3637
20
173
Unimedes
LU
total LU
SG
SG
SG
SG
SG
SG
SG
Region Flawil
Dr. med. Willy Brülisauer, Degersheim
Region Gossau
Dr. med. Christian Häuptle, Gossau
Mittel-Unterrheintal Dr. med. Rudolf Huber, St. Margrethen
Oberes Linthgebiet Dr. med. Hugo Gmür, Kaltbrunn
Oberrheintal
Dr. med. Hansjörg Oesch, Rebstein/Emil Mattle?
Hausarztnetz PizolCare Dr. med. Urs Keller, Wangs. E-Mail: [email protected]
Rorschach
Dr. med. Roman Schöb, Goldach.
E-Mail: [email protected] (U: A. Hartmann)
Sargans
Dr. med. Jean-Paul Jürgens, Bad Ragaz
Hausärzteverein
Dr. med. Erich Honegger, St. Gallen. E-Mail: [email protected]
St. Gallen
(St. Gallen Stadt)
Stadt SG Ost
Dr. med. Martin Küsi, St. Gallen
Stadt SG West
Dr. med. Ruedi Wissmann, St. Gallen
Stadt SG Zentrum
Dr. med. Magnus Bieler, St. Gallen
Toggenburg
Dr. med. Ueli Frey, Ebnat-Kappel
Unteres Linthgebiet Dr. med. Marco Lendi, Rapperswil
Uzwil
Dr. med. René Baer, Oberuzwil. E-Mail: [email protected]
(HausArztForum
Uzwil)
Werdenberg
Dr. med. Erich Köppel, Buchs
Region Wil
Dr. med. Paul Germann, Schwarzenbach (U: Buchs).
Kanton SG
Dr. med. Richard Urscheler, Flawil
(Ansprechperson für den gesamten Kanton SG)
SG
SG
SG
SG
SG
SG
SG
SG
durchschnittliche
Anzahl
Versicherte
pro Arzt
14
Swica15
25200
total SG
beteiligte
MCOs/
Versicherer
332
48410
146
SH
total SG
Schaffhausen
Dr. med. Heinz Weber, Schaffhausen. E-Mail: [email protected]
01.09.1997
57
57
10129
10129
178
178
SO
total SO
Solothurn
Dr. med. Jean-Pierre Summ, Bettlach
01.01.2000
41
41
2092
2092
51
51
SZ
total SZ
Kanton Schwyz
Dr. med. Walter Theler, Lachen
01.01.1999
64
64
111
111
2
2
TG
28
5901
211
Unimedes
13
3165
243
TG
Amriswil, Bischofszell, Dr. med. Theo Ringli, Romanshorn.. E-Mail: [email protected] 01.10.1997
Romanshorn
u. Umgeb.
Arbon und
Dr. med. Roman Buff, Arbon
01.01.1997
Umgebung
Frauenfeld
Dr. med. Christine Luginbühl. E-Mail: [email protected]
01.03.1996
26
7358
283
TG
Hinterthurgau
TG
Mittelthurgau
TG
Steckborn,
Stein.a.Rhein u.
Diessenhofen
(Eschenz)
Weinfelden
Kanton Thurgau
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
TG
TG
TG
total TG
19
5816
306
01.10.1997
22
4333
197
01.03.1996
22
5301
241
Dr. med. Roland Russi, Weinfelden
01.03.1996
10
422
140
4218
11000
47092
328
328
6026
6026
18
18
Helsana
Helsana, Visana
VD
Lausanne/Nyon
16
(Qualimed /
17
Medinet )
Vaud (réseau
vaudois de
Cosama)
Association des médecins de Réseaux.
Dr B. Giorgis, président, 1032 Romanel-sur-Lausanne
01.01.1997
34
1385
41
Prés. Association des médecins: Dr Jean-Pierre Pavillon, Echallens
Prés. Conseil paritaire: Prof. Olivier Blanc, Dommartin
secr. Conseil paritaire: Sonia Paradis, Caisse Vaudoise
Prés. Conseil des assureurs: Robert Fuchs, dir. Caisse Vaudoise
01.01.1996
211
21478
102
Vaud, plan de
santé Avenir
5
01.09.1995
28
950
34
273
23813
87
total VD
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Swica15
336
38
Unimedes
01.02.1997
Kanton Tessin
VD
Helsana
Dr. med. Ulrich Paul Rotach, Oberwangen.
Dr. med. Christian Schmid, Sulgen.
Dr. med. Lucas Henzi, Steckborn
TI
total TI
VD
Cosama
Groupe Mutuel
Kanton
Netzwerk
des Netzwerkes
Startdatum
Anzahl
Ärzte
ZH
Effretikon und
Umgebung
Winterthur-Andel18
fingen (Hawa)
WintiMed-Verein
(Pilotprojekt)
WintiMed AG
(Capitationmodell)
Zürcher Oberland
Nord
Zürich Stadt (VHZ)
Dr. med. Jürg Pellaton, Nürensdorf. E-Mail: [email protected]
01.07.1997
25
durchschnittliche
Anzahl
Versicherte
pro Arzt
beteiligte
MCOs/
Versicherer
3048
122
Dr. med. Alfred Rösli, Winterthur. E-Mail: [email protected]
01.01.1997
105
29214
278
24
3276
137
SanaCare (2), Helsana,
Unimedes, Visana
SanaCare (2)
Dr. med. Caspar Brunner, Winterthur.
E-Mail: [email protected] (U: Alois Beerli)
Dr. med. Alois Beerli (Verwaltungsratspräsident), Winterthur
01.03.1994
01.01.1999
4076
170
Helsana, Unimedes, Visana
Dr. med. Niklaus Hasler, Volketswil. E-Mail: [email protected]
01.01.1999
28
1384
49
Helsana, SanaCare (2)
Präsidium: Dr. med. Philip Dreiding, Zürich.
Dr. med. Rainer Hurni, Zürich, Dr. med. Ursula Vogelsang, Zürich.
E-Mail: [email protected];
[email protected]; [email protected]
01.01.1998
178
5272
30
total ZH
360
46270
129
total CH
3632
390185
107
ZH
ZH
ZH
ZH
Anzahl
Versicherte
* Sämtliche Angaben ohne Gewähr, Stand 1.1.2001 beziehungsweise 31.12.2000 (Unimedes, Cosama). Die Ärztezahlen der kursiv gedruckten Hausarztmodelle wurden wegen teilweiser oder vollständiger Überschneidung mit anderen
(den jeweils direkt obenstehenden) Hausarztmodellen nicht mitgezählt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Modelle mit hausärztlichem Gatekeeping (inkl. Versicherungsmodelle mit Hausarztlisten ohne Zuordnung zu einem Ärztenetzwerk [diese Modelle wurden in der letztjährigen Hausarztmodellliste, die in Managed Care 3/2000 erschienen ist, nur teilweise aufgeführt])
Trägerversicherer: Concordia (Concordia, Unitas [ausser im Hausarztnetz Rorschach]), Wincare, Partnerversicherer: Helsana (Helvetia, Artisana; beim Hausarztnetz Schaffhausen inkl. Progrès [ehem. Krankenkasse Schleitheim]), Krankenkasse SBB
Betriebsgesellschaft: argomed
Trägerversicherer: Concordia (Unitas, Concordia), Wincare, Partnerversicherer: Krankenkasse SBB
Die Groupe Mutuel Versicherungen sind keinem Ärzte-Netzwerk angeschlossen.
ReMed = Association des médecins travaillants en Réseau
Cosama
Concordia, Krankenkasse SBB
Das Optimed-Modell wird von einer paritätischen Kommission geleitet, der neben dem ReMed-Präsidenten angehören: Françoise Saudan, Conseillère aux États, Genève (Prés. Conseil paritaire), Jean-Yves Rapin, Intras (Prés. Conseil
des assureurs)
zum PrimaMed-Netz gehören nur 246 ÄrztInnen
ohne Versichertenzahl von Concordia und Krankenkasse SBB (diese Zahl wird nicht bekanntgegeben)
SA (=AG): Société anonyme sans buts lucratifs
Full-Risk-Capitationvertrag
Concordia (Concordia, Unitas), Krankenkasse SBB
Swica erstellt im Rahmen des Versicherungsmodells Nova Casa jährlich eine Liste der im Wahlrecht der Versicherten stehenden Hausärzte mit Gatekeeperfunktion; das Versicherungsmodell ist keinem Ärztenetzwerk zugeordnet.
Helsana
Visana
Betriebsgesellschaft: hawadoc AG
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
39
1
1) Hausarztmodelle *
Kanton
Netzwerk
des Netzwerkes
Startdatum
Anzahl
Ärzte
AG
AG
Aarau
3
Baden
Dr. med. Fritz Weber, Buchs. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Hans Fuchs, Wettingen. E-Mail: [email protected]
01.01.1997
01.09.1996
42
75
AG
Bremgarten
Dr. med. Andreas Weisshaar, Rudolfstetten.
Dr. med. Heinrich Zürcher, Windisch.
Dr. med. Martin Lukas Rickenbacher, Rheinfelden.
Dr. med. Hans Rohr, Hunzenschwil
01.03.1997
3
3
AG
Brugg
AG
Fricktal
3
3
AG
Lenzburg-Seetal
AG
Wohlen
3
3
AG
Wynen-/Suhrental
AG
Zofingen
AG
3
3
Zurzach
durchschnittliche
Anzahl
Versicherte
pro Arzt
beteiligte
MCOs/
Versicherer
13278
15796
316
211
15
3889
259
01.03.1997
24
6574
274
01.04.1997
44
11073
252
01.01.1997
31
13765
444
Dr. med. Wolfgang Meyer, Villmergen
01.04.1997
17
5054
297
Dr. med. Paul Hufschmid, Schöftland.
Dr. med. Mark Burger, Zofingen.
E-Mail: [email protected] (U: St. Hänggi)
Dr. med. Roger Bonhôte, Klingnau.
01.04.1997
24
7711
321
01.01.1997
37
10781
291
01.04.1998
22
2865
130
SanaCare (1 ), Unimedes
4
Unimedes
Unimedes
Helsana, SanaCare (2) ,
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
331
90786
274
Dr. med. Michael Steinbrecher, Heiden.
Dr. med. Hansueli Schläpfer, Herisau.
01.03.1997
14
1359
97
SanaCare (1)
01.03.1997
29
3587
124
SanaCare (1)
43
4946
115
total AG
AI/AR
Appenzell Ost
AI/AR
Appenzell West
total AI/AR
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
BE
Stadt Bern
Bern - Land
Bern Pionier
Bern/Seeland,
réseau de santé
Cosama
Hausarztnetz Biel
Emmental
Engeres Oberland
Lyss
Oberaargau
Seeland
Thun (Igomed)
Anzahl
Versicherte
vakant
Dr. med. Samuel Ambühl, Kehrsatz
Dr. med. Thomas Märki, Bern
Prés. Conseil des médecins: Dr. Eugen Häni, Bienne
Conseil paritaire: 3 assureurs, 3 médecins, sans président
Prés. Conseil des assureurs: Claude Gaulis, secr. général Cosama
Dr. med. Hans-Ueli Dettwiler, Biel
Dr. med. Jürg F. Friedli, Utzenstorf
Dr. med. Urs Bischler, Ringgenberg
Dr. med. Matthias Erhardt, Lyss
Dr. med. Christoph Affolter, Langenthal
Dr. med. Fritz-Georg Fark, Aegerten
Dr. med. Ueli Bodmer, Thun.
Internet: http://www.blueteam.ch/CUG/igomed/igo_home.nsf?
OpenDatabase. E-Mail: [email protected]
vakant
01.04.1996
01.04.1996
01.04.1995
01.01.1999
143
174
19
30
4744
10760
903
121
33
62
48
4
Unimedes
Unimedes
Helsana
Cosama
01.04.1998
01.04.1996
01.04.1996
01.04.1996
01.04.1996
01.04.1996
01.01.1997
36
91
35
10
15
92
93
780
5909
871
99
234
2174
5500
22
65
25
10
16
24
59
SanaCare (2)
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Helsana
01.04.1996
101
980
738
3298
15954
51347
33
16
70
Unimedes
Helsana
Unimedes
SanaCare (1)
BE
BE
total BE
Thun
Kanton Bern
BL/SO
Hausärzteverein
Angenstein
Frenkentäler
Dr. med. Hanspeter Merz, Reinach. E-Mail: [email protected]
01.01.1997
125
10877
87
Dr. med. Felix Heule, Bubendorf
01.09.1995
19
144
4978
15855
262
110
Fribourg,
plan de santé
5
01.01.1996
150
2244
15
150
2244
15
BL
total BL
FR
total FR
GE
GE
6
Genève ReMed
7
(Optimed /
8
PrimaMed )
12
Delta SA
9
Prés. ReMed: Dr Thomas Wyss
01.01.1997
Dres Marc-André Raetzo, Philippe Schaller, Onex.
Tel. 022-879 50 40.
E-Mail: [email protected]; [email protected]
01.10.1992
(Hausarztmodell
seit 01.05.1995)
total GE
GR
GR
total GR
2
Chur
Dr. med. Jachen Vonzun, Chur
CasaMed Graubünden Gemeinsamer Ausschuss Casamed
01.02.1996
01.01.1997
10
11
356
9843
28
53
10443
197
409
20286
50
33
152
185
3377
15937
19314
102
105
104
Groupe Mutuel
Cosama, Concordia
(Concordia, Unitas),
Krankenkasse SBB
13
CSS , Helsana,
Groupe Mutuel
SanaCare (1)
ÖKK
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
37
Kanton
Netzwerk
des Netzwerkes
Startdatum
Anzahl
Ärzte
Anzahl
Versicherte
LU
Luzern
Agglomeration
Luzern-Reuss
Dr. med. Aldo Kramis, Emmenbrücke.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.agglu.hp.ms
Dr. med. Guido Pfister, Luzern
01.01.2000
13
269
21
01.02.1999
24
1195
50
Unimedes
37
1464
40
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1999
01.01.1997
9
24
21
18
17
36
25
186
1838
1641
332
768
191
1763
21
77
78
18
45
5
71
01.01.1997
01.01.1997
25
51
455
6586
18
129
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
SanaCare (2)
Unimedes
Unimedes
SanaCare (2)
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.01.1997
01.10.1996
17
22
17
36
14
15
473
778
321
500
291
3060
28
35
19
14
21
204
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
01.01.1997
01.01.1997
20
21
390
3637
20
173
Unimedes
LU
total LU
SG
SG
SG
SG
SG
SG
SG
Region Flawil
Dr. med. Willy Brülisauer, Degersheim
Region Gossau
Dr. med. Christian Häuptle, Gossau
Mittel-Unterrheintal Dr. med. Rudolf Huber, St. Margrethen
Oberes Linthgebiet Dr. med. Hugo Gmür, Kaltbrunn
Oberrheintal
Dr. med. Hansjörg Oesch, Rebstein/Emil Mattle?
Hausarztnetz PizolCare Dr. med. Urs Keller, Wangs. E-Mail: [email protected]
Rorschach
Dr. med. Roman Schöb, Goldach.
E-Mail: [email protected] (U: A. Hartmann)
Sargans
Dr. med. Jean-Paul Jürgens, Bad Ragaz
Hausärzteverein
Dr. med. Erich Honegger, St. Gallen. E-Mail: [email protected]
St. Gallen
(St. Gallen Stadt)
Stadt SG Ost
Dr. med. Martin Küsi, St. Gallen
Stadt SG West
Dr. med. Ruedi Wissmann, St. Gallen
Stadt SG Zentrum
Dr. med. Magnus Bieler, St. Gallen
Toggenburg
Dr. med. Ueli Frey, Ebnat-Kappel
Unteres Linthgebiet Dr. med. Marco Lendi, Rapperswil
Uzwil
Dr. med. René Baer, Oberuzwil. E-Mail: [email protected]
(HausArztForum
Uzwil)
Werdenberg
Dr. med. Erich Köppel, Buchs
Region Wil
Dr. med. Paul Germann, Schwarzenbach (U: Buchs).
Kanton SG
Dr. med. Richard Urscheler, Flawil
(Ansprechperson für den gesamten Kanton SG)
SG
SG
SG
SG
SG
SG
SG
SG
durchschnittliche
Anzahl
Versicherte
pro Arzt
14
Swica15
25200
total SG
beteiligte
MCOs/
Versicherer
332
48410
146
SH
total SG
Schaffhausen
Dr. med. Heinz Weber, Schaffhausen. E-Mail: [email protected]
01.09.1997
57
57
10129
10129
178
178
SO
total SO
Solothurn
Dr. med. Jean-Pierre Summ, Bettlach
01.01.2000
41
41
2092
2092
51
51
SZ
total SZ
Kanton Schwyz
Dr. med. Walter Theler, Lachen
01.01.1999
64
64
111
111
2
2
TG
28
5901
211
Unimedes
13
3165
243
TG
Amriswil, Bischofszell, Dr. med. Theo Ringli, Romanshorn.. E-Mail: [email protected] 01.10.1997
Romanshorn
u. Umgeb.
Arbon und
Dr. med. Roman Buff, Arbon
01.01.1997
Umgebung
Frauenfeld
Dr. med. Christine Luginbühl. E-Mail: [email protected]
01.03.1996
26
7358
283
TG
Hinterthurgau
TG
Mittelthurgau
TG
Steckborn,
Stein.a.Rhein u.
Diessenhofen
(Eschenz)
Weinfelden
Kanton Thurgau
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
Unimedes
TG
TG
TG
total TG
19
5816
306
01.10.1997
22
4333
197
01.03.1996
22
5301
241
Dr. med. Roland Russi, Weinfelden
01.03.1996
10
422
140
4218
11000
47092
328
328
6026
6026
18
18
Helsana
Helsana, Visana
VD
Lausanne/Nyon
16
(Qualimed /
17
Medinet )
Vaud (réseau
vaudois de
Cosama)
Association des médecins de Réseaux.
Dr B. Giorgis, président, 1032 Romanel-sur-Lausanne
01.01.1997
34
1385
41
Prés. Association des médecins: Dr Jean-Pierre Pavillon, Echallens
Prés. Conseil paritaire: Prof. Olivier Blanc, Dommartin
secr. Conseil paritaire: Sonia Paradis, Caisse Vaudoise
Prés. Conseil des assureurs: Robert Fuchs, dir. Caisse Vaudoise
01.01.1996
211
21478
102
Vaud, plan de
santé Avenir
5
01.09.1995
28
950
34
273
23813
87
total VD
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Swica15
336
38
Unimedes
01.02.1997
Kanton Tessin
VD
Helsana
Dr. med. Ulrich Paul Rotach, Oberwangen.
Dr. med. Christian Schmid, Sulgen.
Dr. med. Lucas Henzi, Steckborn
TI
total TI
VD
Cosama
Groupe Mutuel
Kanton
Netzwerk
des Netzwerkes
Startdatum
Anzahl
Ärzte
ZH
Effretikon und
Umgebung
Winterthur-Andel18
fingen (Hawa)
WintiMed-Verein
(Pilotprojekt)
WintiMed AG
(Capitationmodell)
Zürcher Oberland
Nord
Zürich Stadt (VHZ)
Dr. med. Jürg Pellaton, Nürensdorf. E-Mail: [email protected]
01.07.1997
25
durchschnittliche
Anzahl
Versicherte
pro Arzt
beteiligte
MCOs/
Versicherer
3048
122
Dr. med. Alfred Rösli, Winterthur. E-Mail: [email protected]
01.01.1997
105
29214
278
24
3276
137
SanaCare (2), Helsana,
Unimedes, Visana
SanaCare (2)
Dr. med. Caspar Brunner, Winterthur.
E-Mail: [email protected] (U: Alois Beerli)
Dr. med. Alois Beerli (Verwaltungsratspräsident), Winterthur
01.03.1994
01.01.1999
4076
170
Helsana, Unimedes, Visana
Dr. med. Niklaus Hasler, Volketswil. E-Mail: [email protected]
01.01.1999
28
1384
49
Helsana, SanaCare (2)
Präsidium: Dr. med. Philip Dreiding, Zürich.
Dr. med. Rainer Hurni, Zürich, Dr. med. Ursula Vogelsang, Zürich.
[email protected]; [email protected]
01.01.1998
178
5272
30
total ZH
360
46270
129
total CH
3632
390185
107
ZH
ZH
ZH
ZH
Anzahl
Versicherte
* Sämtliche Angaben ohne Gewähr, Stand 1.1.2001 beziehungsweise 31.12.2000 (Unimedes, Cosama). Die Ärztezahlen der kursiv gedruckten Hausarztmodelle wurden wegen teilweiser oder vollständiger Überschneidung mit anderen
(den jeweils direkt obenstehenden) Hausarztmodellen nicht mitgezählt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Modelle mit hausärztlichem Gatekeeping (inkl. Versicherungsmodelle mit Hausarztlisten ohne Zuordnung zu einem Ärztenetzwerk [diese Modelle wurden in der letztjährigen Hausarztmodellliste, die in Managed Care 3/2000 erschienen ist, nur teilweise aufgeführt])
Trägerversicherer: Concordia (Concordia, Unitas [ausser im Hausarztnetz Rorschach]), Wincare, Partnerversicherer: Helsana (Helvetia, Artisana; beim Hausarztnetz Schaffhausen inkl. Progrès [ehem. Krankenkasse Schleitheim]), Krankenkasse SBB
Betriebsgesellschaft: argomed
Trägerversicherer: Concordia (Unitas, Concordia), Wincare, Partnerversicherer: Krankenkasse SBB
Die Groupe Mutuel Versicherungen sind keinem Ärzte-Netzwerk angeschlossen.
ReMed = Association des médecins travaillants en Réseau
Cosama
Concordia, Krankenkasse SBB
Das Optimed-Modell wird von einer paritätischen Kommission geleitet, der neben dem ReMed-Präsidenten angehören: Françoise Saudan, Conseillère aux États, Genève (Prés. Conseil paritaire), Jean-Yves Rapin, Intras (Prés. Conseil
des assureurs)
zum PrimaMed-Netz gehören nur 246 ÄrztInnen
ohne Versichertenzahl von Concordia und Krankenkasse SBB (diese Zahl wird nicht bekanntgegeben)
SA (=AG): Société anonyme sans buts lucratifs
Full-Risk-Capitationvertrag
Concordia (Concordia, Unitas), Krankenkasse SBB
Swica erstellt im Rahmen des Versicherungsmodells Nova Casa jährlich eine Liste der im Wahlrecht der Versicherten stehenden Hausärzte mit Gatekeeperfunktion; das Versicherungsmodell ist keinem Ärztenetzwerk zugeordnet.
Helsana
Visana
Betriebsgesellschaft: hawadoc AG
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
39
2) HMO-Gesundheitszentren und Standorte mit HMO-Angebot*
AG
Baden
Swica Gesundheitszentrum,
Rütistrasse 6, 5400 Baden.
Tel. 056-200 53 53
Swica
Swica
Gesundheitsorganisation
BE
Bern
SanaCare
HMO-Gesundheitszentrum,
Laupenstrasse 37, 3008 Bern.
Tel. 031-385 71 11
Spitalgasse 40, 3011 Bern.
Tel. 031-326 55 55.
4
Praxis Bubenberg ,
Bubenbergplatz 11, 3001 Bern.
Tel. 031-328 88 88.
SanaCare AG
BE
Bern
BE
Bern
BE
Bremgarten
Praxis Dres. E. Bachmann
4
und U. Müller ,
Kalchackerstr. 106,
3047 Bremgarten
Vertrag mit
3
Swica
Praxis Bubenberg AG
(mitarbeitereigen)
Praxis Bubenberg AG
in Betrieb EQUAMseit
zertifiziert
Leitende(r)
Arzt/Ärztin(nen)
Anzahl
ÄrztInnen
(Angabe in
Klammern:
Anzahl
Stellen)
ungefähre
Anzahl
HMO1
Versicherte
durchschnittliche Anzahl
Versicherte
2
pro Arzt
1994/95
Dr. med. Josef
von Rickenbach
4 (2,75)
2600
945
Dr. med. Ulrich
Thurnheer
6 (4,4)
3100
705
Dr. med. Donat Gemsch 5 (2,2)
2800
1273
Dr. med. Adrian Wirther, 7 (5)
Dr. med. Daniel Vils
4150
830
Dr. med. Evelyne
Bachmann,
Dr. med. Ueli Müller
100
50
Concordia, Wincare, 1994
Helsana, Krankenkasse SBB, KBV,
Provita
Swica
1994/95
i t Š
a l
EQUA M
a
rt
ifi k
t
Inhaber
qu
Anschrift
t s
Standort
ze
Kanton
Helsana, Visana,
CSS
01.01.1999 angemeldet
(seit 1.5.
1995 als
ARCOVITA-HMO)
CSS, Helsana, Visana 01.01.2000
5
6
22 (16,35) + 2 10150
Basel
BS
Basel
Freie Strasse 35, 4001 Basel.
Tel. 061-264 33 33.
HMO-Praxis St. Alban,
St. Alban-Anlage 29,
4052 Basel
Swica
Swica
1994/95
Medinet AG
1996
CSS, Visana
EQUA M
a
rt
ifi k
t
ÖKK, CSS, Helsana,
KBV
ze
BS
Gesundheitsplan HMO,
Stiftung HMO
Kirschgartenstrasse 7,
4010 Basel. Tel. 061-295 47 47.
i t Š
a l
t s
Basel
qu
total BE
BS
2
Dr. med. Thomas
Grüninger,
stellvertr. Geschäftsführer: Orlando Bitzer,
Präsident Verein IPA
(VIPA): Dr. med. Guy
Morin, Basel
Dr. med. Markus Gallati
7 (5,95) +69
Dr. med. Philipp J.
Tschopp
3
1351
450
6
13 (11,25) + 69 20451
1821 /255
3 (2,1)
2400
1143
GR
Chur
Steinbruchstrasse 12,
7000 Chur. Tel. 081-254 75 75
1994/95
Dr. med. Markus Waltert 3 (2,8)
2085
745
LU
Luzern
SanaCare
SanaCare AG
Stadthausstrasse 4, 6003
Luzern. Tel. 041-227 41 41.
HMO-Praxis Pilatusstrasse,
Medinet AG
Pilatusstrasse 35, 6003 Luzern
ÖKK Gesundheitspraxis HMO, ÖKK
Frankenstrasse 2, 6003 Luzern
Dr. med. Bernhard Studer 5 (3,6)
3100
861
Dr. med. Daniel Matter
6
4590
765
kfm. Leiter: Rolf Gabriel
5
3400
680
22 (19,5)
11090
569
01.01.1999
t s
Luzern
EQUA M
ze
LU
qu
Dr. med. Danilo Janijc
Luzern
t
a
rt
ifi k
total LU
SG
St. Gallen
SG
Wil
8
1565
1994/95
LU
7
3600
Swica Centre de santé,
Swica
Swica
Rue de Lausanne 80,
1202 Genève. Tel. 022-908 33 33.
i t Š
a l
8
3 (2,3)
Genf
Provita
CSS, Swica, Visana 1993
7
2605 /207
GE
Swica
Swica, CSS
8
15500
5
total BS
9
7
707 /621
Vadianstrasse 26, 9001
St. Gallen. Tel. 071-226 82 82.
Friedtalweg 18, 9500 Wil.
Tel. 071-913 54 00.
Swica
Swica
1994/95
Dr. med. Stefan Schindler 6 (5,5)
8100
1473
Swica
Swica
1994/95
Dr. med. Christoph
Niederberger
8 (6,4)
7500
1172
14 (11,9)
15600
1311
SH
total SG
Schaffhausen
Zentrum Buchsbaum,
Schwertstrasse 9, 8200
Schaffhausen.
Tel. 052-632 10 10.
Swica
Swica
1994/95
Dr. med. Ueli Haag
6 (4,4)
2300
523
TI
Lugano
Swica Centro della salute,
Via Pioda 14, 6900 Lugano.
Tel. 091-910 27 27.
Swica
Swica, CSS
1994/95
Dr. med. Mauro
Ramsauer
2 (1,5)
2237
1491
40
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Zug
Baarerstrasse 8, 6300 Zug.
Tel. 071-913 54 00.
ZH
Dübendorf
ZH
ZH
ZH
ZH
ZH
ZH
585
1994/95
Dr. med. Elisabeth Künzli 3 (2)
1700
850
Helsana, Visana
01.01.2000
Dr. med. Sven Michelsen 4
500
125
Helsana
01.01.2000
med. pract. Mirko Kranich 3
500
167
Helsana, Visana
1998
3
600
200
Helsana
01.01.2000
Dr. med. Roger
Guggenheim
Dr. med. Jan Tuma
2
200
100
Dr. med. Giuseppe
Mancuso
3 (2, 6)
2100
808
Med. Pract. Verena
Rosskopf
6 (4,8)
7700
1604
1996
Dr. med. Jürg Linggi
3
1878
626
1994/95
Dr. med. Predrag Lohrer 7 (5,0)
8700
1740
Helsana, Supra,
Visana
1999
Dres. Simic, Dallafior,
Christen
3
320
107
Helsana, Visana,
Supra
01.01.2000
Dr. med. Verena
Hablützel, Dr. med.
Armand Rapp
2
100
50
Concordia, Wincare,
Helsana, Krankenkasse SBB, ÖKK
Winterthur, KBV,
Provita
Concordia, Wincare,
Winterthur, KBV,
Provita
Concordia, Wincare,
Winterthur, KBV,
CSS, Provita
Helsana, Visana,
Supra
1995
Dr. med. Patrick Holzer
7 (4,1)
3200
780
med. pract. Peter
Trautmann
9 (4,1)
4800
1171
Dr. med. Michael Bischoff 13 (6,4)
6550
1023
Dr. med. Felix Huber
2900
468
Winterthur, KBV,
Provita
Swica
1994/95
Medinet AG
CSS, Visana, Swica
(CSS Versicherung)
Swica
Swica
SanaCare AG
i t Š
a l
EQUA M
a
rt
ifi k
1990
i t Š
a l
EQUA M
a
rt
ifi k
01.01.1998
i t Š
a l
t s
MediX Ärzte AG
1991
t s
SanaCare AG
a
rt
ifi k
t s
SanaCare AG
i t Š
a l
EQUA M
ze
ZH
1520
ze
ZH
Swica
Dr. med. Bernard Croisier 4 (2,6)
ze
ZH
Swica
Swica
SanaCare AG
Versicherte
2
pro Arzt
t s
ZH
1994/95
10
9 (6,2)
EQUA M
ze
Praxisnetz Dübendorf ,
c/o Dr. med. S. Michelsen,
Leepüntstrasse 18,
8600 Dübendorf
10
Horgen
Praxis Central Horgen ,
Seestr. 122, 8810 Horgen
10
ZürichAirport Medical Center ,
Flughafen
8058 Zürich-Flughafen
Uster
Praxis Dres. Nina und
10
Jan Tuma , Seilerweg 1,
8610 Uster
Winterthur
SanaCare
Technikumstrasse 73,
8400 Winterthur.
Tel. 052-266 95 95.
Winterthur
Gertrudstrasse 1,
8400 Winterthur.
Tel. 052-266 97 00.
Zürich
HMO-Praxis am Talacker,
Talacker 35, 8001 Zürich
Zürich
Baumackerstrasse 46,
8050 Zürich. Tel. 01-315 75 00.
ZürichPraxisgemeinschaft
10
Altstetten
Altstetten , Eugen-HuberStrasse 16, 8048 Zürich
10
ZürichDres med. V. Hablützel
Hirslanden
(Hegibachstr. 2) und A.
10
Rapp (Freiestr. 217),
8032 Zürich
Zürich-Oerlikon SanaCare
Gubelstrasse 28,
8050 Zürich-Oerlikon.
Tel. 01-318 60 00.
ZürichSanaCare
Stadelhofen
Gottfried Keller-Strasse 7,
8024 Zürich-Stadelhofen.
Tel. 01-261 00 04.
ZürichSanaCare
Wiedikon
Zweierstrasse 136/138,
8003 Zürich-Wiedikon.
Tel. 01-451 04 10.
10
ZürichMediX Gruppenpraxis ,
Wipkingen
Rotbuchstrasse 46,
8037 Zürich
ungefähre
Anzahl
HMO1
Versicherte
t
ZG
ZH
Swica
Swica, CSS
Anzahl
ÄrztInnen
(Angabe in
Klammern:
Anzahl
Stellen)
t
Boulevard de Grancy 39,
1001 Lausanne.
Tel. 021-613 32 32.
ZH
Leitende(r)
Arzt/Ärztin(nen)
t
Lausanne
ZH
zertifiziert
a
rt
ifi k
t
VD
Vertrag mit
qu
Inhaber
qu
Anschrift
qu
Standort
qu
Kanton
5
6
7
8
7
8
total ZH
57 (36,2) + 17 40048
1106 /753
total CH
153
112181
5
6
(111,35) + 88
1007 /563
* sämtliche Angaben ohne Gewähr, Stand 1.1.2001
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ohne nicht HMO-Versicherte, die sich im HMO-Gesundheitszentrum behandeln lassen, für die aber im Einzelleistungssystem abgerechnet wird
wo nicht anders angegeben, handelt es sich hier um die Zahl der Versicherten pro ärztliche Vollzeitstelle
(diese Personen können einen wesentlichen Anteil an der Gesamtzahl der im entsprechenden Zentrum versorgten Patienten ausmachen)
Trägerversicherer: Concordia, Wincare; Partnerversicherer: Helsana, Krankenkasse SBB, ÖKK Winterthur, KBV, CSS, Provita
Managementpartner: MediX Management AG
ÄrztInnen in HMO-Gesundheitszentren
ÄrztInnen in eigener Praxis, die HMO-Versicherte betreuen
verteilt auf Vollzeitstellen in Gesundheitszentren (ohne Berücksichtigung angeschlossener ÄrztInnen in eigener Praxis, die ebenfalls HMO-Versicherte betreuen)
verteilt auf Vollzeitstellen in Gesundheitszentren und angeschlossene ÄrztInnen in eigener Praxis, die ebenfalls HMO-Versicherte betreuen
Mitgliederzahl des Vereins VIPA, dessen Mitglieder (in eigener Praxis praktizierende Ärzte im Kanton Baselstadt) ebenfalls HMO-Versicherte des Gesundheitsplan HMO betreuen
Partner im MediX-Ärzteverbund; Management-Partner: MediX Management
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
41
2) HMO-Gesundheitszentren und Standorte mit HMO-Angebot*
AG
Baden
Rütistrasse 6, 5400 Baden.
Tel. 056-200 53 53
Swica
Swica
BE
Bern
SanaCare
Laupenstrasse 37, 3008 Bern.
Tel. 031-385 71 11
Spitalgasse 40, 3011 Bern.
Tel. 031-326 55 55.
4
Praxis Bubenberg ,
Bubenbergplatz 11, 3001 Bern.
Tel. 031-328 88 88.
SanaCare AG
BE
Bern
BE
Bern
BE
Bremgarten
Praxis Dres. E. Bachmann
4
und U. Müller ,
Kalchackerstr. 106,
3047 Bremgarten
Vertrag mit
3
Swica
Praxis Bubenberg AG
(mitarbeitereigen)
Praxis Bubenberg AG
zertifiziert
Leitende(r)
Arzt/Ärztin(nen)
Anzahl
ÄrztInnen
(Angabe in
Klammern:
Anzahl
Stellen)
ungefähre
Anzahl
HMO1
Versicherte
Versicherte
2
pro Arzt
1994/95
Dr. med. Josef
von Rickenbach
4 (2,75)
2600
945
Dr. med. Ulrich
Thurnheer
6 (4,4)
3100
705
Dr. med. Donat Gemsch 5 (2,2)
2800
1273
Dr. med. Adrian Wirther, 7 (5)
Dr. med. Daniel Vils
4150
830
Dr. med. Evelyne
Bachmann,
Dr. med. Ueli Müller
100
50
Provita
Swica
1994/95
i t Š
a l
EQUA M
a
rt
ifi k
t
Inhaber
qu
Anschrift
t s
Standort
ze
Kanton
Helsana, Visana,
CSS
01.01.1999 angemeldet
(seit 1.5.
1995 als
ARCOVITA-HMO)
CSS, Helsana, Visana 01.01.2000
5
6
22 (16,35) + 2 10150
Basel
BS
Basel
Freie Strasse 35, 4001 Basel.
Tel. 061-264 33 33.
HMO-Praxis St. Alban,
St. Alban-Anlage 29,
4052 Basel
Swica
Swica
1994/95
Medinet AG
1996
CSS, Visana
EQUA M
a
rt
ifi k
t
ÖKK, CSS, Helsana,
KBV
ze
BS
Gesundheitsplan HMO,
Stiftung HMO
Kirschgartenstrasse 7,
4010 Basel. Tel. 061-295 47 47.
i t Š
a l
t s
Basel
qu
total BE
BS
2
Dr. med. Thomas
Grüninger,
stellvertr. Geschäftsführer: Orlando Bitzer,
Präsident Verein IPA
(VIPA): Dr. med. Guy
Morin, Basel
Dr. med. Markus Gallati
7 (5,95) +69
Dr. med. Philipp J.
Tschopp
3
1351
450
6
13 (11,25) + 69 20451
1821 /255
3 (2,1)
2400
1143
GR
Chur
Steinbruchstrasse 12,
7000 Chur. Tel. 081-254 75 75
1994/95
Dr. med. Markus Waltert 3 (2,8)
2085
745
LU
Luzern
SanaCare
SanaCare AG
Stadthausstrasse 4, 6003
Luzern. Tel. 041-227 41 41.
HMO-Praxis Pilatusstrasse,
Medinet AG
Pilatusstrasse 35, 6003 Luzern
ÖKK Gesundheitspraxis HMO, ÖKK
Frankenstrasse 2, 6003 Luzern
Dr. med. Bernhard Studer 5 (3,6)
3100
861
Dr. med. Daniel Matter
6
4590
765
kfm. Leiter: Rolf Gabriel
5
3400
680
22 (19,5)
11090
569
01.01.1999
t s
Luzern
EQUA M
ze
LU
qu
Dr. med. Danilo Janijc
Luzern
t
a
rt
ifi k
total LU
SG
St. Gallen
SG
Wil
Vadianstrasse 26, 9001
St. Gallen. Tel. 071-226 82 82.
Friedtalweg 18, 9500 Wil.
Tel. 071-913 54 00.
8
1565
1994/95
LU
7
3600
Swica
Swica
Rue de Lausanne 80,
1202 Genève. Tel. 022-908 33 33.
i t Š
a l
8
3 (2,3)
Genf
Provita
CSS, Swica, Visana 1993
7
2605 /207
GE
Swica
Swica, CSS
8
15500
5
total BS
9
7
707 /621
Swica
Swica
1994/95
Dr. med. Stefan Schindler 6 (5,5)
8100
1473
Swica
Swica
1994/95
Dr. med. Christoph
Niederberger
8 (6,4)
7500
1172
total SG
14 (11,9)
15600
1311
SH
Schaffhausen
Zentrum Buchsbaum,
Schwertstrasse 9, 8200
Schaffhausen.
Tel. 052-632 10 10.
Swica
Swica
1994/95
Dr. med. Ueli Haag
6 (4,4)
2300
523
TI
Lugano
Swica Centro della salute,
Via Pioda 14, 6900 Lugano.
Tel. 091-910 27 27.
Swica
Swica, CSS
1994/95
Dr. med. Mauro
Ramsauer
2 (1,5)
2237
1491
40
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Leitende(r)
Arzt/Ärztin(nen)
Zug
Baarerstrasse 8, 6300 Zug.
Tel. 071-913 54 00.
ZH
Dübendorf
Swica
Swica, CSS
1994/95
Swica
Swica
ZH
ZH
ZH
ZH
ZH
ZH
ZH
ZH
ZH
Dr. med. Elisabeth Künzli 3 (2)
1700
850
Helsana, Visana
01.01.2000
Dr. med. Sven Michelsen 4
500
125
Helsana
01.01.2000
med. pract. Mirko Kranich 3
500
167
Helsana, Visana
1998
3
600
200
Helsana
01.01.2000
Dr. med. Roger
Guggenheim
Dr. med. Jan Tuma
2
200
100
Winterthur, KBV,
Provita
Swica
1994/95
Dr. med. Giuseppe
Mancuso
3 (2, 6)
2100
808
Med. Pract. Verena
Rosskopf
6 (4,8)
7700
1604
CSS, Visana, Swica
1996
Dr. med. Jürg Linggi
3
1878
626
Swica
1994/95
Dr. med. Predrag Lohrer 7 (5,0)
8700
1740
Helsana, Supra,
Visana
1999
Dres. Simic, Dallafior,
Christen
3
320
107
Helsana, Visana,
Supra
01.01.2000
Dr. med. Verena
Hablützel, Dr. med.
Armand Rapp
2
100
50
Concordia, Wincare,
Winterthur, KBV,
Provita
Concordia, Wincare,
Winterthur, KBV,
Provita
Concordia, Wincare,
Winterthur, KBV,
CSS, Provita
Helsana, Visana,
Supra
1995
Dr. med. Patrick Holzer
7 (4,1)
3200
780
med. pract. Peter
Trautmann
9 (4,1)
4800
1171
Dr. med. Michael Bischoff 13 (6,4)
6550
1023
Dr. med. Felix Huber
2900
468
i t Š
a l
EQUA M
a
rt
ifi k
1991
i t Š
a l
EQUA M
a
rt
ifi k
i t Š
a l
t s
1990
EQUA M
ze
a
rt
ifi k
01.01.1998
i t Š
a l
t s
ZH
1994/95
ze
ZH
585
t s
ZH
1520
t s
ZH
Dr. med. Bernard Croisier 4 (2,6)
ze
9 (6,2)
EQUA M
ze
Praxisnetz Dübendorf ,
c/o Dr. med. S. Michelsen,
Leepüntstrasse 18,
8600 Dübendorf
10
Horgen
Praxis Central Horgen ,
Seestr. 122, 8810 Horgen
10
ZürichAirport Medical Center ,
Flughafen
8058 Zürich-Flughafen
Uster
Praxis Dres. Nina und
10
Jan Tuma , Seilerweg 1,
8610 Uster
Winterthur
SanaCare
SanaCare AG
Technikumstrasse 73,
8400 Winterthur.
Tel. 052-266 95 95.
Winterthur
Swica
Gertrudstrasse 1,
8400 Winterthur.
Tel. 052-266 97 00.
Zürich
HMO-Praxis am Talacker,
Medinet AG
Talacker 35, 8001 Zürich
(CSS Versicherung)
Zürich
Swica
Baumackerstrasse 46,
8050 Zürich. Tel. 01-315 75 00.
ZürichPraxisgemeinschaft
10
Altstetten
Altstetten , Eugen-HuberStrasse 16, 8048 Zürich
10
ZürichDres med. V. Hablützel
Hirslanden
(Hegibachstr. 2) und A.
10
Rapp (Freiestr. 217),
8032 Zürich
Zürich-Oerlikon SanaCare
SanaCare AG
Gubelstrasse 28,
8050 Zürich-Oerlikon.
Tel. 01-318 60 00.
ZürichSanaCare
SanaCare AG
Stadelhofen
Gottfried Keller-Strasse 7,
8024 Zürich-Stadelhofen.
Tel. 01-261 00 04.
ZürichSanaCare
SanaCare AG
Wiedikon
Zweierstrasse 136/138,
8003 Zürich-Wiedikon.
Tel. 01-451 04 10.
10
ZürichMediX Gruppenpraxis ,
MediX Ärzte AG
Wipkingen
Rotbuchstrasse 46,
8037 Zürich
Versicherte
2
pro Arzt
t
ZG
ungefähre
Anzahl
HMO1
Versicherte
t
Boulevard de Grancy 39,
1001 Lausanne.
Tel. 021-613 32 32.
Anzahl
ÄrztInnen
(Angabe in
Klammern:
Anzahl
Stellen)
t
Lausanne
10
zertifiziert
a
rt
ifi k
t
VD
Vertrag mit
qu
Inhaber
qu
Anschrift
qu
Standort
qu
Kanton
5
6
7
8
7
8
total ZH
57 (36,2) + 17 40048
1106 /753
total CH
153
112181
5
6
(111,35) + 88
1007 /563
* sämtliche Angaben ohne Gewähr, Stand 1.1.2001
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ohne nicht HMO-Versicherte, die sich im HMO-Gesundheitszentrum behandeln lassen, für die aber im Einzelleistungssystem abgerechnet wird
wo nicht anders angegeben, handelt es sich hier um die Zahl der Versicherten pro ärztliche Vollzeitstelle
(diese Personen können einen wesentlichen Anteil an der Gesamtzahl der im entsprechenden Zentrum versorgten Patienten ausmachen)
Trägerversicherer: Concordia, Wincare; Partnerversicherer: Helsana, Krankenkasse SBB, ÖKK Winterthur, KBV, CSS, Provita
Managementpartner: MediX Management AG
ÄrztInnen in HMO-Gesundheitszentren
ÄrztInnen in eigener Praxis, die HMO-Versicherte betreuen
verteilt auf Vollzeitstellen in Gesundheitszentren (ohne Berücksichtigung angeschlossener ÄrztInnen in eigener Praxis, die ebenfalls HMO-Versicherte betreuen)
verteilt auf Vollzeitstellen in Gesundheitszentren und angeschlossene ÄrztInnen in eigener Praxis, die ebenfalls HMO-Versicherte betreuen
Mitgliederzahl des Vereins VIPA, dessen Mitglieder (in eigener Praxis praktizierende Ärzte im Kanton Baselstadt) ebenfalls HMO-Versicherte des Gesundheitsplan HMO betreuen
Partner im MediX-Ärzteverbund; Management-Partner: MediX Management
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
41
3) Managed-Care-Organisationen (I)/Managed-Care-Service-Organisationen (II)*
I a) gemeinsame
Organisationen von
Versicherungen
Trägerschaft/Auftraggeber
Kontaktpersonen
Anzahl
vertraglich
verbundene
Ärztenetzwerke
Cosama
Assura, SBB Krankenkasse, Groupe Mutuel
Versicherungen, Hotela, Philos, Supra
Claude Gaulis, Generalsekretär Cosama,
rue du Nord 5, 1920 Martigny.
6
SanaCare AG
Concordia, Wincare
Geschäftsführer: Urs J. Philipp, Konradstrasse 14,
39
8401 Winterthur. Tel. 052-261 73 67.
Leiterin Bereich Hausarztsysteme: Caroline Patrik,
Tel. 052-261 72 37.
Leitung Bereich HMO: Medizinischer Leiter:
Dr. med. Kurt Hess, Tel. 052-261 74 69; Kaufmännischer
Leiter: Jürgen Nothelfer, Tel. 052-261 76 88.
Stiftung HMO
ÖKK, CSS, Helsana, KBV, Concordia, Wincare Orlando Bitzer, Administration Gesundheitsplan HMO,
Kirschgartenstrasse 7, 4010 Basel. Tel. 061-295 47 47.
Unimedes
KPT, ÖKK, Innova AG, RVK Rück
Heinz Dönni, Bereichleiter Hausarztsysteme, Unimedes, 49
Haldenstrasse 25, 6006 Luzern. Tel. 041-418 50 18.
Fax 041-418 50 19. E-Mail: [email protected]
CSS Versicherung,
Abteilung Alternative
Versicherungsmodelle
CSS Versicherung
Margot Zeller, CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, 1
6002 Luzern. Tel. 041-369 16 23, Fax 041-369 12 12.
Groupe Mutuel
Mutuelle Valaisanne, Avenir, La Caisse
Vaudoise, Hermes, Universa, SKBH, Futura,
Mutualité, CM Fonction Publique, Lokale
Kassen (CM Isérables, CM Troistorrents,
CM EOS, CM Chemins de Fer du Jura,
CM Natura, SSM Orsières,
Krankenkasse Nikolaital)
Jean-Claude Frésard, Vizedirektor (Region GE/VD/VS/TI); 5
Jean-Claude Maillard, Vizedirektor
(Region FR/NE/JU/SO/BL/BS/SH/AG); André Schmidt,
Vizedirektor (restliche Deutschschweiz). Adresse der
Kontaktpersonen: Groupe Mutuel, Rue du Nord 5,
1920 Martigny. Tel. 084-880 31 11. Fax 084-880 31 12
Helsana Versicherungen
AG, Managed Care
Helsana (Helvetia, Artisana), Progrès
Andreas Winkler, Leiter Alternative Versicherungsmodelle, Dr. med. René Kühne, Medizinischer Leiter
Alternative Versicherungsmodelle, Helsana Managed
Care, Talacker 42, 8001 Zürich. Tel. 01-226 12 12.
Fax 01-226 12 10
38
13
ÖKK, Zentrale
Dienstleistungen
ÖKKV (Verband Öffentlicher
Krankenkassen der Schweiz)
Urs Eigensatz, ÖKK Zentrale Dienstleistungen,
Obergrundstrasse 48, 6002 Luzern. Tel. 041-227 77 06.
50
6
Swica
Gesundheitsorganisation,
Alternative
Swica
Swica Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38,
8401 Winterthur. Tel. 052-244 22 33. Fax 052-244 22 77
keine direkten 15
Verträge mit
Netzwerken
Visana Managed Care
Visana
Dr. med. Marcel Fürer, Visana, Weltpoststrasse 19,
Postfach 253, 3000 Bern 15. Tel. 031-357 85 75
3
1
Anzahl
vertraglich
verbundene
HMOs
Anzahl
vertraglich
verbundene
Ärzte
Anzahl MCVersicherte mit
direkten
Verträgen
HMO: 376
Hausarztmodell
(HAM): 39 294
6
HMO: 37
HAM (CareMed):
125 851
HMO: 22 850
1
76
HMO: 15 500
HAM: 65031
I b) interne MCAbteilungen von
Versicherungen
42
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
9
–
HAM: 4167
HMO: 7598
HAM: 9400
5
–
HAM: 101831
HMO: 13583
HAM: ca. 16500
HMO: ca. 18500
1739
NOVA HMO: 54400
1
NOVA CASA : 36100
2
NOVA Light : 33500
HAM: 1689
HMO: 5154
I c) BetriebsgesellTrägerschaft/Auftraggeber
schaften und Geschäftsstellen von Leistungserbringergruppen
Kontaktpersonen
Ärzte-
Anzahl
vertraglich
verbundene
HMOs
netzwerke
Anzahl
vertraglich
verbundene
Ärzte
Anzahl
Anzahl MCvertraglich Versicherte mit
verbundene direkten
Verträgen
0
240
HAM: 65 000
1 (5 Basis0
Netzgruppen)
105
HAM: 30 000
argomed Ärzte AG
Ärzteschaft im Kanton Aargau,
Hausärztevereine der Bezirke
Dr. med. Kurt Kaspar, c/o argomed AG, Täfernstrasse 16a, 9
5405 Baden-Dättwil. Tel. 056-483 03 33.
Fax 056-483 03 30. E-Mail: [email protected];
Internet: www.argomed.ch
hawadoc AG
Verein HAWA (Hausärzteverein der Bez.
Winterthur/Andelfingen)
Dr. med. Alfred Rösli, c/o hawadoc AG, Pflanzschulstrasse 3, 8400 Winterthur. Tel. 052-235 01 70.
Fax 052-235 01 77. E-Mail: [email protected];
Internet: www.hawadoc.ch
MediX Ärzte AG
MediX Ärzte AG
Dr. med. Felix Huber, MediX Ärzte AG, Ärztlicher Leiter,
Rotbuchstrasse 46, 8037 Zürich. Tel. 01-365 30 30.
Fax 01-365 30 40
thurcare AG
Ärzteschaft im Kanton Thurgau
Dr. med. Andreas Schneider (Medizinischer Leiter),
c/o thurcare AG, Zürcherstrasse 112, 8500 Frauenfeld.
Tel. 052-723 26 00. Fax 052-723 26 06.
WintiMed AG
WintiMed-Ärzte AG
Geschäftsstelle WintiMed AG, Rotbuchstrasse 46, 8037
3
Zürich .
II a) Managed-CareService-Organisationen (MSOs) im
Auftrag von Leistungserbringern
BlueCare
Management: Philip Baumann, Dr. med. Andreas Bührer, 16
Karl Metzger, BlueCare, Pflanzschulstrasse 3, 8400
Winterthur. Tel. 052-235 19 35. Fax 052-235 19 20.
0
MediX Management AG
Geschäftsleitung: Winfried Hirschle, Dr. med. Andreas
Weber, Christoph Züllig. MediX Management AG,
Rotbuchstrasse 46, 8037 Zürich. Tel. 01-366 50 60.
Fax 01-366 50 69
1
9
Pascal Hasler, Medinet AG, Sempacherstrasse 15,
6002 Luzern. Tel. 041 227 51 91. Fax: 041 227 51 81.
0
3
II b) MSOs im Auftrag
von Versicherern
Auftraggeber
Medinet AG
(Hauptaktionärin:
CSS Versicherung)
CSS, Swica, Visana
SanaCare AG
Liechtensteinischer Krankenkassenverband (siehe oben)
4
5
(Condordia, FKB , Intras, LKK , Swica
6
Gesundheitsorganisation); Concordia
12
* sämtliche Angaben ohne Gewähr, Stand 1.1.2001 beziehungsweise 31.12.2000 (Unimedes, Cosama)
1
2
3
4
5
6
Swica bietet die Versicherungslösung Nova Casa (Hausarztmodell) seit 1.1.2001 nur noch in den Kantonen St. Gallen und Thurgau an. Hier erstellt Swica jährlich eine Liste der im Wahlrecht der Versicherten stehenden Hausärzte mit
Gatekeeperfunktion; das Versicherungsmodell ist keinem Ärztenetzwerk zugeordnet.
Versicherungsmodell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, aber ohne Gatekeeping durch den Hausarzt (Swica erstellt jährlich eine Liste der im Wahlrecht der Nova-Light-Versicherten stehenden Leistungserbringer; der
Versicherte wählt bei Behandlungen [Ausnahme: Notfälle] einen Leistungserbringer aus der Nova-Light-Liste aus).
Abwicklung der Capitationverträge mit Unterstützung der MediX Management AG
Freiwillige Krankenkasse Balzers
Liechtensteinische Krankenkasse
der Liechtensteinische Krankenkassen-Verband (LKV), dem alle aufgeführten Versicherer angehören, wird von SanaCare im Mandatsverhältnis bei der Durchführung des Gesundheits-Netzes-Liechtenstein unterstützt (Mandat für
den Abschluss eines Zusammenarbeitsvertrages mit den Ärzten); dasselbe gilt für Concordia im Falle des Hausarztmodells PrimaMed Genf
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
43
K O M M E N TA R
●
F E E D B A C K
Zwei Kittel?
Kommentar zu den Verzeichnissen der Hausarztmodelle, HMOs und MCOs in der Schweiz
traditionelle BestandesaufD ienahme
von Hausarztnetzen
und HMO-Praxen bringt Erfreuliches, aber auch Fragwürdiges
an den Tag:
Die Grundversorger organisieren
sich weiterhin in Hausarztmodellen
und verschaffen ihren Versicherten
damit den ersehnten Prämienrabatt.
Trotzdem lassen die Versichertenzahlen immer noch zu wünschen
übrig. Im Verzeichnis der Hausarztmodelle sind neu auch die LightModelle der Helsana (Bern und Tessin) aufgeführt. Dies ist konsequent,
wenn man sieht, dass auch andere,
bereits bisher im Verzeichnis aufgeführte Modelle keinem Ärztenetzwerk zugeordnet sind; es erklärt
aber im Wesentlichen die Differenz
zwischen der diesjährigen und der
letztjährigen Gesamtzahl der Hausarztmodellversicherten. Geht man
von einer durchschnittlichen Verteilung auf die Anzahl der teilnehmenden Ärzte aus, sind kaum mehr als
15 Prozent eines durchschnittlichen
Patientenstammes Hausarzt-Versicherte.
Die Zahl der HMO-Praxen (Verzeichnis siehe folgende Seiten) hat
stagniert. Im vergangenen Jahr hat
nur die MediX-Gruppe eine Anzahl
niedergelassener Ärzte ihrem HMOVerbund angeschlossen. Andere
Veränderungen haben nicht stattgefunden. Was mich immer wieder erstaunt, sind die schön gerundeten
Versichertenzahlen, die bei den
HMO-Praxen aufgeführt sind. Es
scheint, dass die Versicherer ihren
HMO-Partnern die Kunden in
«Hunderter-Bündeln» vermitteln.
Mindestens muss der Leser dies aus
den Versichertenzahlen schliessen.
Teilt man die 112 181 HMO-Versi-
cherten durch 199 (111+88) Arztstellen, ergibt das 563 Versicherte
pro Arzt. Wenn 80 Prozent dieser
HMO-Mitglieder auch Patienten
sind, sind es noch 450 Patienten pro
Arzt. Da stelle ich mir die Frage, ob
die HMO-Ärzte von so wenigen Versicherten leben können oder ob sie
zwischendurch den Kittel wechseln
und nicht HMO-versicherte Patienten betreuen. Nach welchen Massstäben werden dann diese anderen,
nicht pauschal finanzierten Patienten wohl betreut?
Wäre es nicht fruchtbarer, über dieses Problem zu sprechen, anstatt es
durch geschönte Zahlen zu vertu■
schen?
M ARGOT Z ELLER
CSS Versicherung
Leiterin Alternative
Leserinnenmeinung
Denkwürdig
zu den Foto-Porträts in der Ausgabe 1/2001
Mit Aufmerksamkeit habe ich die
Ausgabe 1/2001 der Zeitschrift
«Managed Care» gelesen. Dabei ist
mir aufgefallen, dass Sie Ihre Artikel
gern mit Foto-Porträts unterlegen,
was auch bei mir gut ankommt.
Als Fazit für das genannte Heft ist
darzustellen: 20 Porträts, darunter
eines von einer weiblichen Person.
Diese Verteilung bedingt sich sicherlich durch die besprochenen Themen, die in unserer entwickelten
Welt überwiegend noch von Männern beherrscht werden. Umso erstaunlicher aber, dass sämtliche Fotos der Herren mit ihren Namen
44
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
gekennzeichnet sind, während das
Foto der einzigen Dame in Ihrer Veröffentlichung nicht mit deren Namen belegt ist, sondern bezeichnenderweise
die
Signatur
des
männlichen Fotografen trägt.
Das sollte Ihnen, Ihrer Redaktionskonferenz und den weiteren Beteiligten zu denken geben.
Hochachtungsvoll
D R . A NNETTE G ÜNTERT
Dezernentin der
Bundesärztekammer
Köln/Berlin
Ihr Feedback?
Die Zeitschrift «Managed Care» will
die Möglichkeit zum offenen Meinungsaustausch bieten. Bestimmt
sind Sie nicht mit allem einverstanden,
was Sie in diesem Heft lesen.
Ihre Meinung interessiert uns und
unsere Leserinnen und Leser.
Schreiben Sie uns. Faxen Sie uns.
Mailen Sie uns:
Redaktion Managed Care
Rita Schnetzler
Telefon und Fax: 01 431 73 56
Ärztenetze im Thurgau
auf neuen Wegen
Im Kanton Thurgau werden
die bisherigen Hausarztvereine durch neue integrierte
Ärztenetze abgelöst, in
die neben Grundversorgern
auch Spezialärzte in freier
Praxis oder am Spital verbindlich eingebunden sind.
Damit entsteht die Möglichkeit, auch chronisch kranke,
«teure» Versicherte im
Managed-Care-System zu
betreuen. Im Rahmen der
Vertragsverhandlungen
zwischen den beteiligten
Parteien stellen die Themen
«Zielvereinbarung» und
«finanzielle Abgeltung» die
eigentlichen Knacknüsse dar.
A NDREAS S CHNEIDER
en bisherigen Managed-Care-
(MC-Systemen) in
D Systemen
der Schweiz wird vorgeworfen,
dass sie vor allem gute Risiken anziehen: Weil nur die Grundversorger in
diese Systeme eingebunden sind, bleiben chronisch Kranke konventionell
versichert. Gerade diese Versicherten
sollten aber in MC-Systemen betreut
werden können, da bei ihnen ein
grosses Potenzial besteht, den Behandlungsweg zu optimieren.
Im Kanton Thurgau sind wir dabei,
die Voraussetzungen zu verbessern,
um auch chronisch kranke Versicherte, die bisher konventionell versichert waren, im MC-System zu
betreuen: Die bisherigen Hausarzt-
«Im Kanton Thurgau
sind wir dabei, die
Voraussetzungen zu
verbessern, um auch
chronisch kranke
Versicherte im MCSystem zu betreuen.
Andreas Schneider
»
vereine werden durch neue, integrierte Ärztenetze abgelöst, in die
neben Grundversorgern auch Spezialärzte in freier Praxis und am Spital
verbindlich eingebunden sind. Damit
entstehen für Schweizer Verhältnisse
einmalige, günstige Voraussetzungen zur gemeinsamen Weiterentwicklung der MC-Systeme.
Ziele der neuen Thurgauer Ärztenetze
Die fünf neuen integrierten Ärztenetze sind aus sieben Hausarztvereinen hervorgegangen. Auch die Ärzteschaft der Region Kreuzlingen, wo
bisher noch keine Managed-CareAktivitäten bestanden, ist in die
neuen Ärztenetze eingebunden. In
einer kantonal abgestützten Arbeitsgemeinschaft der Thurgauer Ärzteschaft wurden die Netz-Grundlagen
gemeinsam erarbeitet (Netzwerkstatuten zur Vereinsgründung, Vereinbarung für den Anschluss der Ärzte
an das Ärztenetz).
Die Ärztenetze verstehen sich als lo-
kal verankerte Versorgungsnetze. Sie
bezwecken, die Qualität und die
Kosten der medizinischen Versorgung der Kunden und Patienten zu
optimieren durch
1. die Bildung eines Versorgungsnetzes von Ärzten aller medizinischen
Versorgungsstufen auf der Grundlage von Anschlussvereinbarungen
2. die Realisierung von MC-Systemen auf der Grundlage von Managed-Care-Verträgen zwischen
dem Ärztenetz und den Krankenversicherern (anstelle von direkten
Verträgen zwischen einzelnen Ärzten und Krankenversicherern)
3. die Wahrung der Interessen der
Netzärzte und Vertragspartner
gegenüber den Krankenversicherern
4. die Förderung der theoretischen
und praktischen Weiterbildung der
Netzärzte und Vertragspartner.
Dank kontinuierlicher Qualitätsarbeit in lokalen Gruppen stellen die
Ärztenetze lernende Organisationen
dar. Neben einer optimalen Struk-
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
45
Abbildung:
Konstruktionsprinzip Managed-Care-System
Versicherter/
Patient
MC-Police
➊
➋
MC-Behandlungsvereinbarung
MC-System
KrankenVersicherer
➍
➌
MC-Organisation
➊
➋
➌
➍
Arzt
MC-Vertrag
MC-Anschlussvereinbarung
Ärztenetz
Betriebsgesellschaft
Vertragsbeziehung Krankenversicherer – Versicherter ➪ MC-Police
Vertragsbeziehung Arzt – Patient
➪ MC-Behandlungsvereinbarung
Vertragsbeziehung Ärztenetz – Krankenversicherung ➪ MC-Vertrag
Vertragsbeziehung Arzt – Ärztenetzwerk
➪ MC-Anschlussvereinbarung
Die thurcare AG als Dienstleistungs- und Kompetenzzentrum
Wir sind überzeugt, dass es nur mit professionell geführten Dienstleistungs- und
Managementstrukturen möglich sein wird, die neuen Thurgauer Ärztenetze in ihren
Aufgaben zu unterstützen. Nur ein solches Kompetenzzentrum ist in der Lage, griffige Systemsteuerungs- und Qualitätssicherungsinstrumente aufzubauen, die es erlauben, vermehrt auch die finanzielle Verantwortung für die Versorgung der Patientinnen und Patienten im MC-System zu übernehmen. Mit der thurcare AG verfügen
die Thurgauer Ärztenetze über ein solches Dienstleistungs- und Kompetenzzentrum.
Aktuell sind rund 170 Grundversorger, Spezialisten aus freier Praxis und Spital Aktionäre der thurcare AG; sie haben das Risikokapital zur Aufbaufinanzierung bereitgestellt. Mit den im MC-System aktiven Netzärztinnen und -ärzte wurden Dienstleistungsverträge vereinbart, welche die Dienstleistungen der thurcare und die
gegenseitigen Rechte und Pflichten festhalten. Das Verhältnis zwischen der thurcare
AG und den neuen, integrierten Ärztenetzen wird in Form von Mandatsverträgen geregelt. Die Netzzugehörigkeit des Arztes (Vereinsmitgliedschaft) und der Bezug von
Dienstleistungen der thurcare AG werden dabei miteinander verknüpft (d.h. der Anschluss an die thurcare ist neu Voraussetzung für die Mitgliedschaft in einem Ärztenetz, was bisher nicht der Fall war).
Die thurcare hat die Verantwortung für den elektronischen Datenaustausch zwischen
den Netzärzten und den Krankenversicherern übernommen und bewirtschaftet
die systemrelevanten MC-Daten im Auftrag der angeschlossenen Netzärzte (Patientenstammdaten, Überweisungsdaten, Kostendaten usw.). Aktuell werden die Daten
von über 33 000 Managed-Care-Versicherten im eigens dafür aufgebauten Infor1
mationssystem «BlueEvidence» , welches unser Partner BlueCare entwickelt hat, bearbeitet. Mit diesen Grundlagen konnten nun erstmals eigene Auswertungen gemacht werden, welche in Workshops vorgestellt, besprochen und weiterentwickelt
werden.
Daneben beteiligt sich die thurcare aktiv an der Weiterentwicklung der MC-Systeme
auf kantonaler und nationaler Ebene, insbesondere unterstützt sie die Verhandlungsdelegation, welche im Auftrag der Ärztenetze mit den Krankenversicherern die
neuen MC-Verträge aushandelt, deren Aufbau in diesem Beitrag beschrieben wird.
Im Weiteren unterstützt sie die Einführung des im Thurgau entwickelten Morbiditäts2
indikators .
1 siehe A. Bührer: BlueEvidence – das Informationssystem für Ärztenetze, Managed Care 6/1998
2 siehe A. Bührer: Sinnvolle Parameter für die Morbiditätsklassifizierung, Managed Care 1/2001
46
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
turqualität wird eine optimierte Prozessqualität angestrebt. Die Betreuung entlang der Behandlungspfade
wird laufend überprüft, und es werden verbesserte Behandlungsprozesse definiert.
Das Konstruktionsprinzip des
Managed-Care-Systems
Das neue MC-System im Kanton
Thurgau basiert auf den Grundlagen, die in der «Arbeitsgemeinschaft Managed Care – AMC», in
welcher sich verschiedene Ärztenetze
und Betriebsgesellschaften zusam1
mengeschlossen haben , erarbeitet
worden sind. Auf dieser Basis hat
sich die Thurgauer Ärzteschaft in
Zusammenarbeit mit verschiedenen
Krankenversicherern auf das in der
Abbildung dargestellte Konstruktionsprinzip geeinigt. Zudem wurden die Rechte und Pflichten der
verschiedenen Managed-Care-Vertragspartner aufgelistet, und die
Aufgabenteilung zwischen den Partnern wurde festgelegt.
Das Ärztenetz ist berechtigt und verpflichtet, die Interessen der Netzärzte gegenüber dem Krankenversi-
«Die Grundversorger
und die Spezialisten
verpflichten sich
gegenüber dem Ärztenetz,
die im MC-Vertrag
definierten Spielregeln
für das MC-System
einzuhalten.
»
cherer wahrzunehmen, indem es mit
dem Krankenversicherer einen MCVertrag aushandelt, in welchem die
Eckdaten des MC-Systems geregelt
sind (➌). Die einzelnen Netzärzte
treten nicht in ein direktes Vertragsverhältnis zum Krankenversicherer.
Stattdessen verpflichten sich die
Ärzte (Grundversorger und Spezialärzte) gegenüber dem Ärztenetz,
1 Betriebsgesellschaften: argomed Ärzte AG, hawadoc
AG, thurcare AG, Wintimed AG
Netze: Aarau, Appenzell, Chur, Frenkentäler, Schaffhausen, Stadt St. Gallen, Stadt Zürich
die im MC-Vertrag definierten Spielregeln für das MC-System einzuhalten (z.B. Gatekeeping, Führen von
Überweisungslisten, Einbezug in
die Ergebnisverantwortung). Dies
«Die Leistungen und
die Wertschöpfung der
MC-Systeme werden
von den Krankenversicherern und
den Ärztenetzen unterschiedlich beurteilt.
»
wird unter anderem in der MC-Anschluss-vereinbarung (➍) festgelegt.
Eine wichtige Rolle kommt auch
der thurcare AG zu, die den Thurgauer Ärztenetzen die notwendigen
Organisations- und Managementstrukturen bietet, um das Netzmanagement zu professionalisieren (siehe
Kasten).
Während das Konstruktionsprinzip
von den beteiligten Parteien akzeptiert wird und auch in den übrigen
Punkten im Rahmen der aktuellen
Verhandlungen zur zweiten Generation von Managed-Care-Verträgen
im Kanton Thurgau eine Einigung
möglich erscheint, stellen die Themen «Zielvereinbarung» und «finanzielle Abgeltung» die eigentlichen Knacknüsse dar. In diesem
Bereich gehen die Vorstellungen der
Ärztenetze und der Krankenversicherer auseinander.
Die Zukunft gehört leistungsorientierten Abgeltungssystemen
Die bisherigen Verhandlungsgespräche haben gezeigt, dass die Leistungen und Wertschöpfung der MCSysteme von den Krankenversicherern und den Ärztenetzen unterschiedlich beurteilt werden. Die
thurcare AG hat diese Ausgangslage
als Herausforderung verstanden, die
wertschöpfenden Leistungen der angeschlossenen Ärztenetze zu erfassen
und in einer einheitlichen Systematik
darzustellen. Dabei wurden verschiedene Leistungsgruppen unterschieden:
MC-Aktivitäten (Kernkompetenz):
– Care-Management, Gatekeeping
– Analyse Behandlungspfade und
Kosten
– Qualitätsmanagement
■ Kostenmitverantwortung:
– Bereitschaft zur Ergebnisverantwortung auf der Basis eines
finanziellen Erfolgsbemessungssystems (mögliche Ansätze:
Referenzkosten-Modell, Vorjahreskosten-Modell, mehrdimensionale Modelle)
■ Kooperation:
– Marketing und Promotion
– Kooperationsbereitschaft
■ Organisation Ärzte-Netze:
– Rechtsstruktur, Organisationsgrad und Management
– EDV-Infrastruktur, technische
Vernetzung und Automatisierungsgrad
■ Projekte:
– aktuelle Weiterentwicklungsprojekte.
Ausgehend von dieser Systematik
wurde ein Vorschlag für ein leistungsorientiertes Abgeltungsmodell
erarbeitet. Die finanzielle Abgeltung
der Leistungen eines Ärztenetzes soll
also neu an dessen Leistungsfähigkeit gemessen werden, und daran,
wie weit die gemeinsam vereinbarten Ziele erreicht wurden. Konkret
soll für jede Leistungsgruppe eine
■
die leistungsorientierte Abgeltung
der MC-Systeme eine Einigung zu
erzielen. Gerade die Thurgauer
Ärzte, mit einem flächendeckenden
MC-System, haben in den letzten
Jahren viel Geld und Engagement in
die Umsetzung und die Weiterentwicklung des MC-Systems investiert. Um die Modelle weiterführen
zu können, ist eine adäquate finanzielle Abgeltung eine conditio sine qua
non. Werden die notwendigen Mittel nicht bereitgestellt, ist die Bereitschaft zur Fortsetzung des Engagements in den Ärztenetzen fraglich,
und mittelfristig wird jegliche Weiterentwicklung und Innovation im
■
Ansatz unattraktiv.
D R . MED . A NDREAS S CHNEIDER
Medizinischer Leiter thurcare
Anschrift:
AG
Zürcherstrasse 12
8500 Frauenfeld
Tel. 052-723 26 00
Fax 052-723 26 06
Internet: www. thurcare.ch
THURCARE
«Um die Modelle
weiterführen zu können,
ist eine adäquate
finanzielle Abgeltung
eine conditio
sine qua non.
»
Abgeltung festgesetzt werden, bestehend aus einem fixen Betrag (für die
ständigen Leistungen) und einem variablen Betrag (je nach Grad der
Zielerreichung). Daneben beteiligen
sich die Krankenversicherer an der
Durchführung und an der Finanzierung von Projekten, wobei die Projektinhalte und die Finanzierungsgrundlagen gemeinsam vereinbart
werden.
Wir hoffen, dass es gelingen wird,
auch im Hinblick auf die Ziele und
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
47
MANAGED CARE
Stefan Kubli, Winterthur
«Managed Care
wird und muss unser
Gesundheitssystem
massgeblich beeinflussen. Als
Sprachrohr der
Bewegung erfüllt
‹Managed Care› eine
wichtige Funktion.»
Dr. med. Kurt Kaspar,
Verwaltungsratspräsident argomed AG,
Fislisbach
TA LON
Wollen auch Sie die Zeitschrift «Managed Care» in Zukunft regelmässig erhalten?
D a n n s c h n e i d e n S i e b i t t e d i e s e n Ta l o n a u s u n d s e n d e n o d e r f a x e n S i e i h n a n :
Rosenfluh Publikationen, Rosenbergstrasse 115, 8212 Neuhausen, Fax 052-672 78 23.
■ Ich abonniere «Managed Care» zum Preis von 60 Franken für ein Jahr (8 Ausgaben).
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DER FALL (FALLBESCHREIBUNG)
Nachkontrollen bei
schwarzem Hautkrebs
Kürzlich haben wir die Nachbetreuung
1
von Berta Huber , einer Frau mit
schwarzem Hautkrebs, diskutiert. Frau
Huber wird zweimal pro Jahr von der
Fachklinik an einem Universitätsspital
aufgeboten für sorgfältige Kontrollen.
Sie umfassen Blutuntersuchungen, zwei
Röntgenbilder der Lunge, UltraschallUntersuchungen von Leber und Lymphknoten sowie einmal pro Jahr eine Ganzkörper-PET-Untersuchung. Die Kosten
dieser technischen Untersuchungen liegen zwischen 1500 und 2000 Franken
jährlich.
stasen aus Hirn, Lunge oder Leber herauszuschneiden. Mit Chemotherapie, zum
Beispiel mit Interferon, kann bei 20 bis 25
Prozent der Patienten vorübergehend eine
Rückbildung von Metastasen erzwungen
werden. Bis jetzt ist aber medizinisch umstritten, ob diese Behandlungen zu einer
Lebensverlängerung oder Lebensverbesserung führen. Anhaltende Heilungen
gibt es nicht. 75 bis 80 Prozent der Patienten sprechen auf die Behandlungen gar
nicht an. Metastasenchirurgie und Chemotherapie sind zudem regelmässig mit
erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Aus Sicht des Krebsspezialisten ist es
deshalb medizinisch ohne weiteres vertretbar,
1. sich auf die regelmässige und sorgfältige Kontrolle der Haut und der zugehörigen Lymphknoten zu beschränken, wo Rückfälle oder neue
Hautkrebse leicht erkannt und behandelt werden können und
2. technische
Zusatzuntersuchungen
nicht systematisch, sondern nur gezielt zu machen, nämlich dann, wenn
ein Patient unklare Beschwerden hat.
Unsere Beurteilung
Der Patient soll wählen können
Jede der Untersuchungsmethoden ist wissenschaftlich anerkannt und im Pflichtleistungskatalog aufgeführt. Jede Krankenkasse wird sie deshalb anstandslos
bezahlen. Doch als Ärztegruppe mit Budgetverantwortung stellen wir uns die
Frage, was diese Untersuchungen eigentlich nützen. Wir sind uns mit den Dermatologen zwar völlig einig, dass es sich um
eine High-Risk-Patientin handelt, die
stark rückfallgefährdet ist. Uneinig sind
wir uns aber über die therapeutischen
Konsequenzen:
Ziel der umfangreichen Untersuchungen
ist es, Metastasen möglichst frühzeitig zu
erkennen. Die Dermatologen glauben,
dass sie mit einer frühzeitigen Diagnose
von Metastasen die Überlebens-Chancen
verbessern können. Tatsächlich ist es technisch gelegentlich möglich, einzelne Meta-
Die offizielle Politik der dermatologischen
Fachgesellschaft, alle Melanom-Patienten
mit erhöhtem Rückfallrisiko systematisch
mit grossem technischen Aufwand nachzukontrollieren, ohne auf die sehr bescheidenen Therapiechancen hinzuweisen,
weckt aus unserer Sicht übertriebene und
falsche Hoffnungen bei den Patienten und
in der Öffentlichkeit. Ein derart umfangreiches Nachsorgeprogramm müsste mit
einem klaren und auswertbaren Therapiekonzept verknüpft sein. Für den Hausarzt
und für den Krebsspezialisten sind die therapeutischen Konsequenzen der umfangreichen Untersuchungen nicht nachvollziehbar; sie scheinen bestenfalls minim.
Darüber müssten die Patienten unserer
Meinung nach zuerst in geeigneter Weise
informiert werden. Anschliessend sollen
sie wählen können, ob sie sich an einem
Die WintiMed-Ärztegruppe betreut, logistisch unterstützt durch MediX, einen
Teil ihrer Hausarztpatienten auf der Basis von Kopfpauschalen. Die Summe der
Kopfpauschalen ergibt ein Gesamtbudget, aus dem sämtliche Leistungen der
obligatorischen Grundversicherung gedeckt werden müssen. Die beteiligten
Ärzte treffen sich zweimal pro Monat,
um medizinische, organisatorische und
finanzielle Probleme zu bearbeiten.
Der Fall
«Fälle» gesucht!
Sicher ist es Ihnen vertraut: das
dumpfe Gefühl, dass da etwas schief
gelaufen ist, anders, als es sich die Patientin oder der Patient gewünscht
hätte, anders, als es aus Kostengründen optimal gewesen wäre, anders,
als sie selber es sich gewünscht hätten. Dieses dumpfe Gefühl gehört zum
Alltag im Spital, in der Spitex, in der
ambulanten Praxis, in Apotheken, in
Krankenversicherungen und sicher
auch in pharmazeutischen und anderen im Gesundheitswesen tätigen Organisationen. Mit der Rubrik «Der Fall»
möchten wir eine Plattform schaffen,
in der über solche Probleme nachgedacht wird.
Dafür brauchen wir Sie! Bitte setzen
Sie sich mit der Redaktorin in Verbindung und/oder schicken Sie ihr eine
kurze Beschreibung eines «Problemfalls», den Sie zur Diskussion stellen
möchten. Die Redaktorin berät Sie
gerne bei der Darstellung dieses Falls
und sucht mit Ihnen zusammen geeignete Personen, die fair und konstruktiv
zu Ihrem Fall Stellung nehmen.
Bitte wenden Sie sich an: Rita Schnetzler, Redaktion «Managed Care», Bachmattstrasse 29, 8048 Zürich. Tel./Fax
01-431 73 56.
solchen Nachsorgeprogramm beteiligen
wollen. So wie ein Teil von gut informierten schwangeren Frauen auf gewisse pränatale Untersuchungen verzichtet, weil ihnen entweder die Aussagekraft der Tests
zu gering ist oder weil ein Schwangerschaftsabbruch für sie niemals in Frage
käme, würde mit Sicherheit ein Teil der
Patienten mit schwarzem Hautkrebs auf
die aufwändigen Nachkontrollen verzichten, wenn sie wüssten, wie wenig diese
Untersuchungen nützen.
Die Entscheidung
Weil kein klares Therapiekonzept vorlag
und weil Berta Huber nicht über die geringen therapeutischen Konsequenzen
der Untersuchung informiert worden
war, habe ich als Geschäftsführer der
1 Name von der Redaktion geändert
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
49
DER FALL (FALLBESCHREIBUNG und STELLUNGNAHME)
WintiMed-Ärztegruppe nach Rücksprache mit dem Hausarzt der Patientin die
Kostenübernahme für die letzte PET-Un2 Honorarschuldnerin ist im vorliegenden Fall nicht die
Patientin, sondern die Versicherung.
2
tersuchung abgelehnt . Gleichzeitig haben wir darauf hingewiesen, dass wir
gerne zu einer ausgewogenen Information der Patientin beitragen würden. Wie
die Geschichte weitergeht, wissen wir
noch nicht.
■
DR.
MED . C HRISTIAN M ARTI
Spezialarzt für Onkologie
Geschäftsführer der
WintiMed-Ärztegruppe
Wie weit ist bei den Empfehlungen
zur Nachsorge zu gehen?
Wir begrüssen die Initiative der Zeitschrift «Managed Care», anhand von
Fallbeispielen kontroverse Standpunkte
zur Diskussion zu bringen.
Leider fehlen im geschilderten Fall der
Frau Berta Huber essenzielle Daten wie
Tumordicke, Lokalisation des Primärtumors, Alter der Patientin, Zeitpunkt der
Operation, bereits vorhandene Metastasen und so weiter.
Ausgehend von der pauschalisierenden
Angabe einer Hochrisiko-Situation
möchten wir die Empfehlungen begründen, welche die interdisziplinär zusammengesetzte Arbeitsgruppe Hautkrebs
im Rahmen der Nationalen Krebsbekämpfungsprogramme im Auftrag des
BAG und der Schweizerischen Krebsliga
nach dem Muster der WHO macht*.
Wie weit bei den Empfehlungen zur
Nachsorge zu gehen ist, ergibt sich aus
verschiedenen Faktoren.
● Hochrisiko-Patienten haben ein hohes (>50% bei Tumordicke grösser 4
mm) Risiko zur Entwicklung von Metastasen, die – im Gegensatz zu vielen anderen Tumoren – eine klinisch manifeste
Symptomatik erst relativ spät erkennen
lassen. Die operative Entfernung früh erkannter solitärer (d.h. einzelner) Metastasen bringt eine Verbesserung des erscheinungsfreien Überlebens und damit
eine Verbesserung der Lebensqualität,
möglicherweise sogar des Gesamt-Überlebens (z.B. bei solitären Lungenmetastasen).
● Eine engmaschige Kontrolle entspricht
in den meisten Fällen dem Wunsch der
Patienten, soweit diese über die Hochrisiko-Situation aufgeklärt sind.
● Die betriebswirtschaftliche Situation
ist in einer Kopfpauschalen-gesteuerten
Ärztegruppe wie zum Beispiel der Winti-
50
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
Med sicherlich anders zu sehen als in einem Universitätsspital.
● Volkswirtschaftlich zahlen sich selbst
wenige Monate einer verlängerten Arbeitsfähigkeit der Patienten meist mittleren Alters ohne weiteres aus.
● Ethisch ist es unseres Erachtens nicht
gerechtfertigt, der relativ kleinen
Gruppe (ca. 10%) von Hochrisiko-Patienten Untersuchungen zu verweigern
oder von solchen abzuraten, die eine
frühzeitige Erkennung von Metastasen
erlauben, selbst wenn heute nicht eindeutig gesichert ist, was eine frühzeitige
Metastasenbehandlung im Hinblick auf
das erscheinungfreie und das GesamtÜberleben im Einzelfall bedeutet.
Unterstützen können wir die Forderung
von Herrn Dr. Marti
● nach sorgfältigen klinischen Kontrollen, jedoch nicht nur zur Erfassung von
Metastasen, sondern vor allen Dingen
auch in Anbetracht des bei Melanompatienten erhöhten Risikos zur Entwicklung von Zweitmelanomen, bei denen
die frühzeitige Entfernung massgeblich
die Prognose bestimmt. Diese Kontrollen müssen von einem in der Differenzialdiagnose von pigmentierten Läsionen
erfahrenen Arzt durchgeführt werden.
Nicht unterstützen können wir die Aussagen von Dr. Marti in folgenden Punkten:
● Dr. Marti empfiehlt in seinem Papier,
dass sich die Kontrollen nur auf die Haut
und auf die zugehörigen Lymphknoten
beschränken sollen; dem möchten wir
widersprechen: Bei zirka 5 Prozent der
Fälle kommt es primär zur Metastasierung ausserhalb der Haut und ausserhalb der Lymphknoten. Etwa die Hälfte
aller Metastasen wird im Rahmen der
Nachkontrolle entdeckt.
● Es handelt sich nicht um Empfehlungen und schon gar nicht um «die Politik»
der Dermatologischen Fachgesellschaft.
● Aus der Bemerkung, es würde nicht
auf die «bescheidenen Therapiechancen» hingewiesen, spricht ein nicht akzeptabler Fatalismus.
● Es stimmt nicht, dass keine «klaren,
auswertbaren Therapiekonzepte» bestehen. Mehrere zum Teil multizentrische
Therapieprotokolle im Rahmen der
Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für
Klinische Krebsforschung (SAKK) und
der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft) werden mit Genehmigung durch
die Ethikkommission durchgeführt.
● Die angedeutete Unterstellung, die
Patienten würden nicht aufgeklärt und
könnten nicht auswählen, ob sie an einer
«solchen» Nachsorge teilnehmen wollen, ist schlicht und einfach falsch.
Der geschilderte Fall lässt erkennen, dass
die professional education bezüglich des
malignen Melanoms noch nicht in dem
Masse ihren Niederschlag gefunden
hat, wie dies für die Zukunft wünschenswert ist.
■
P ROF. D R . G ÜNTER B URG
Klinikdirektor
und
PD D R . R EINHARD D UMMER
Leitender Arzt
Dermatologische Klinik
Universitätsspital Zürich
* Guidelines nach den Richtlinien der FMH mit Angabe
der Level of Evidence für jede Massnahme sind zur Publikation in der Schweizerischen Ärztezeitung eingereicht.
DER FALL (STELLUNGNAHME)
Was ich nicht weiss, macht mich nicht heiss ...?
Die Ärzte der WintiMed-Gruppe fragen
sich, was die Untersuchungen nützen. –
Die Untersuchungen geben Aufschluss
über den derzeitigen Gesundheitszustand.
Sie ermöglichen eine Aussage, ob es im
Verlauf der Krankheit zu Metastasen oder
Rezidiven gekommen ist, die nicht von
aussen auf der Haut erkannt werden können. In anderen Fachberichten wird davon gesprochen, dass es möglich ist, 80
Prozent der Melanompatienten durch Exzision des Primärtumors zu heilen, dass es
aber nach wie vor nicht gelungen ist, die
Risikopatienten einzugrenzen.
Das Risiko einer Metastasierung ist nur
annähernd durch Tumormarker, Tumordicke und Lokalisation des Primärtumors vorhersagbar. Wenn man auf diese
so als Risikogruppe eingestufte Patientengruppe die Empfehlung von Dr. Marti
anwendet, heisst das mit anderen Wor-
ten: Die Motorfahrzeugkontrolle für
PWs wird aus Kostengründen abgeschafft, waschen Sie regelmässig das
Auto und kommen Sie zum Ölwechsel in
die Garage. Sollten wir Getriebeteile im
Altöl finden, werden wir Sie informieren. Wir wünschen eine gute Fahrt.
Bleiben somit 20 Prozent nicht geheilte
Patienten und die von einem Rückfall
oder von Metastasen Betroffenen, denen
die moderne Medizin leider sagen muss:
Es gibt nicht die Lösung, die Methode, es
gibt von allem nur ganz, ganz wenig.
Nur genau dies sagen einem die allerwenigsten Ärzte.
Aber es gibt das berechtigte Interesse des
Patienten, von seinem Arzt, sei er Dermatologe oder Onkologe, über den derzeitigen Gesundheitszustand informiert
zu werden. Neben der ganz persönlichen
Einschätzung, wie es einem selbst geht,
gehören dazu auch die Resultate von
Nachsorgeuntersuchungen (wenn man
diese durchführt).
Als sehr bedenklich würde ich es sehen,
wenn der Patient durch eine Reduktion in
der Nachsorge verunsichert würde und
vielleicht Fragen auftauchen, wie: Weshalb wird jetzt nicht mehr untersucht, ob
es beim CT oder PET Veränderungen
gibt? Waren alle bisherigen Untersuchungen umsonst? Sagt mein Arzt noch die
Wahrheit? Hier ist eine ganz offene und
ehrliche Information gefragt (gleich ob
weiterhin technische Untersuchungen
durchgeführt werden oder nicht), damit
Patienten den Schritt mittragen und nachvollziehen können. Compliance please.
1
P ETER W IDMER , M ELANOMPATIENT
1 Name von der Redaktion geändert
Patient Empowerment –
nicht nur im Sprechzimmer!
Die Absicht der WintiMed-Ärztegruppe,
ihre Patientinnen und Patienten vermehrt in die Behandlungs-Entscheidungen einzubeziehen, ist im Grundsatz sehr
zu begrüssen. Am konkreten Beispiel
werden indes die Herausforderungen
deutlich, denen sich diese Haltung stellen muss:
● Wie soll sich eine Patientin angesichts
auseinander gehender ärztlicher Empfehlungen, jener der dermatologischen
Fachgesellschaft und jener des Geschäftsführers von WintiMed, entscheiden können?
● Wie ist sichergestellt, dass die Intervention des Geschäftsführers von WintiMed nicht auf ein Vorenthalten einer
Leistung hinausläuft, zu der die Patientin
aufgrund des KVG garantierten Zugang
erhalten soll?
Für mich wird an diesem Beispiel einmal
mehr klar, dass sich «Patient Empowerment» nicht auf die SprechzimmerEbene beschränken kann und darf;
«Patient Empowerment» auf den übergeordneten Empfehlungs-Ebenen ist
mindestens ebenso wichtig. Sonst resultieren für die einzelnen Patientinnen und
Patienten unterschiedliche Voraussetzungen und damit neue Machtgefälle.
Wichtig scheint mir in diesem Zusammenhang Folgendes:
● Beim Erarbeiten von fachärztlichen
Richtlinien muss die Patientenseite einbezogen werden; allgemein beim Erkennen von Stellen im Entscheidungsbaum,
an denen Patientinnenpräferenzen eine
Rolle spielen sollen, und speziell beim
Festlegen von Schwellenwerten: Wer ist
Hochrisiko-Patientin? Ab welchen Werten ist diese diagnostische oder jene therapeutische Massnahme nicht mehr einzusetzen? [1]
● Die Evidenz, die den Empfehlungen
zugrunde liegt, muss den Patientinnen
und Patienten in Form einer Publikumsversion zugänglich sein.
● Der Leistungsumfang KVG muss als
äusserer Rahmen allen Patientinnen und
Patienten garantiert sein. [2] Einschränkende Empfehlungen und Massnahmen
von Kostenträgern oder Leistungserbringern mit Budgetverantwortung müssen
transparent, das heisst schriftlich verfügbar, und unter Einbezug der Patientinnenseite erarbeitet worden sein. Dies gilt
auch dann, wenn sie primär dem «Patient Empowerment» dienen. In jedem
Fall muss indes die Möglichkeit einer
Wiedererwägung bestehen.
OTTO P ILLER , D IREKTOR BSV
Literatur:
1. Singer PA, Martin KM, Giacomini M, Purdy L.:
Priority setting for new technologies in medicine:
qualitative case study. BMJ 2000; 321: 1316-18.
2. Eidgenössische Kommission für Grundsatzfragen: Umgang mit teuren medizinischen Massnahmen. Thesen der Eidg. Komission für Grundsatzfragen der Krankenversicherung. Bundesamt für
Sozialversicherung. Bern: 2000.
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
51
DER FALL (STELLUNGNAHME)
Gedanken und Fragen
Der Fall wirft, aus meiner Sicht, folgende
Fragen auf:
1) Verweigerung einer Leistung aus Kostenüberlegungen im Rahmen einer
HMO mit Capitation-Vertrag.
Eine Kürzung oder eine Verweigerung
einer medizinisch notwendigen Leistung
1
im Sinne des KVG soll es im Rahmen
einer HMO mit Capitation nicht geben,
denn:
a) das Capitation-Modell bleibt ein Versicherungsmodell mit Verteilung der
Kosten auf alle Mitglieder, es wird nicht
das finanzielle Resultat beim einzelnen
Patienten bewertet.
b) Extreme Fälle (z.B. über Fr. 20 000.–
pro Jahr) werden rückversichert.
c) Im HMO-Modell, wie in der Grundversicherung, ist es der beste Garant zur
Kostenlimitierung, die medizinische
Qualität der Behandlung und nicht die
Quantität der Leistungen zu fördern.
2) Wirtschaftlichkeit der Behandlung im
2
Sinne des KVG beziehungsweise der KLV
Der Fall beschränkt sich nicht nur auf
die HMO-Versicherung. Die Übernahme
der Kosten der periodischen systematischen Untersuchungen wären in der normalen Grundversicherung ebenfalls zu
verweigern, wenn diese Leistungen
durch den Vertrauensarzt als unwirksam
und nicht dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung entsprechend beurteilt würden.
Im Vordergrund steht für mich auch die
Problematik der Motivation der Versicherten/Patienten. Ich stelle fest, dass die
Versicherten unter anderem immer noch
3
eine HMO- oder HAM -Versicherung
wählen, weil die Prämie günstiger ist,
und nicht weil sie überzeugte, kostenbewusste und verantwortungsvolle Versicherte sind, die im Rahmen einer HMO
ihr Gesundheitskapital im Hinblick auf
Qualität, Kosten und Gesundheitszustand optimal erhalten wollen.
In diesem Bereich haben wir als Versicherer noch viel zu tun, um eine Änderung in der Einstellung der Versicherten
zu induzieren. Dazu würde der Vorschlag von Dr. Marti sicher eine neue
Grundlage schaffen – der Vorschlag, die
Patienten klar über die Vor- und Nachteile sowie die Kosten der systematischen
Nachkontrollen zu informieren, und
darüber, dass die Therapiechancen bei
positivem Befund oft sehr gering sind.
B ERNARD RUEFF, MPH
4
SUPRA Krankenversicherung
1
2
3
4
Kranken-Versicherungs-Gesetz
Krankenpflege-Leistungs-Verordnung
Haus-Arzt-Modell
Versicherer, der mit einer HMO einen Capitationvertrag abgeschlossen hat
Lebensqualität im Vordergrund
Nachkontrollen haben einen psychologischen und einen somatischen Aspekt.
Auf der psychologischen Ebene geht es
darum, dass die Patientin, die durch ihre
Krankheit verunsichert ist, wieder Halt
findet. Auf der somatischen Ebene sollen
dann Kontrollmassnahmen durchgeführt werden, wenn sie einen Einfluss
auf das Überleben haben. Bei einer
asymptomatischen Frau besteht die Betreuung im Gespräch und im klinischen
Untersuch. Dabei können jene Formen
eines allfälligen (lokoregionären) Rezidivs erfasst werden, die möglicherweise
einer kurativen Behandlung zugänglich
sind. Das vorzeitige Aufdecken unheilbarer Metastasen führt bloss zu einer
Verlängerung der bewussten Krankheitszeit.
Angesichts der Tatsache, dass die Heilbarkeit des Melanom-Rezidivs schlecht
belegt ist, steht für mich die Lebensqua-
52
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
lität im Vordergrund. Ich suche Manifestationen, die der Patient selber auch feststellen kann und die einfach zu entfernen
sind. Zusatzuntersuchungen führe ich
nur durch, wenn Symptome vorliegen,
wobei ich (angesichts der schlechten Behandelbarkeit) die Konsequenzen einer
Weiterabklärung mit dem Patienten bespreche.
Mir sind für das Melanom keine Daten
bekannt, die einen Überlebensvorteil
durch eine frühe Diagnose von Fernme1
tastasen beweisen . In der Praxis beschränke ich mich deshalb bei asymptomatischen PatientInnen (auch bei
solchen mit High-risk-Tumoren) auf klinische Verlaufskontrollen.
Die Dermatologen, die sicher am meisten Melanome sehen, haben eine andere
Auffassung, die zum Teil daher rührt,
dass schwer kranke Patienten mit metastasierendem Melanom zum Internisten
kommen. Die klinische Forschung beim
Melanom ist zu unterstützen. Anstelle
von Richtlinien, die ausgedehnte Zusatzuntersuchungen empfehlen, deren
Nutzen schlecht belegt ist, würde ich indessen eine gesamtschweizerische Studie
bevorzugen, die der Frage nach dem
Wert dieser Massnahmen nachgeht. Im
Rahmen einer solchen Studie sind auch
die nötige Aufklärung und die Einwilligung der Patientinnen und Patienten sichergestellt.
D R . MED . U RS S TREBEL ,
Chefarzt Medizin (speziell Onkologie),
Kreisspital Männedorf
1 Dies gilt auch für die Daten (mit Evidenzgrad III bis
V), die den Schweizer Richtlinien zu Grunde liegen.
R E S O N A N Z
Stimmen zu Entwicklungen im Gesundheitswesen
Hausarztmodell: Katze im Sack
Wer einem Hausarztmodell beitreten
will, muss «die Katze im Sack kaufen», meint Martin Brodbeck in der
«Basler Zeitung», denn viele Krankenkassen gewährten interessierten
Kundinnen und Kunden keinen Einblick in die Verträge zwischen Kasse
und Hausärzten. «Haben die Krankenkassen etwas zu verbergen?»,
fragt sich Brodbeck. Theodor Laubscher von der Sektion für Rechtsfragen des Bundesamts für Sozialversicherung halte es zwar für fraglich, ob
das Recht des Patienten auf umfassende Information so weit gehe, dass
ihm Einblick in diese Verträge zu
gewähren sei. Nach Meinung von
Brodbeck würde eine grössere Transparenz die Wahl zwischen den verschiedenen Modellen aber beeinflussen, denn während in den einen nur
die Teilnahme an Qualitätszirkeln
und das Gatekeeperprinzip vorgeschrieben sei, sei in anderen «ein Fallberater vorgesehen, ein Kassenmanager, der bei teuren Patienten dem Arzt
zur Seite steht, oder ein Tutor – ein anderer Arzt, der seinem Kollegen die
Managed-Care-Regeln beibringt». In
strengen Verträgen werde, so Brodbeck weiter, «sogar gefordert, dass der
Hausarzt bei Überweisung an Spezialärzte und Spitäler auf diese ‹aktiv
Einfluss nehmen› muss». Im Klartext
heisse dies, «dass der Spardruck auch
auf jene Behandlungsketten ausgedehnt wird, die nicht direkt zum
Hausarztmodell gehören». (rs)
Martin Brodbeck: Hausarztmodelle: Die Kunden kaufen die Katze im Sack. Basler Zeitung,
26. Februar 2001
Was meint die Bevölkerung
zur Rationierung?
Die Meinung der Bevölkerung und
jene von Berufsleuten im Gesundheitswesen (Spitalverwaltungen und
kantonale Gesundheitsdirektionen)
zur Rationierung im Gesundheitswesen liegen teilweise weit auseinander. Dies ergab eine Studie von Gianfranco Domenighetti und Jenny
Maggi. So war beispielsweise auf
Seiten der Gesundheitsdirektionen
niemand der Meinung, dass die Gesundheitsausgaben nicht beschränkt
werden sollten, während 41 Prozent
der Bevölkerung diese Meinung äusserten. Auch die Bedeutung bestimmter Massnahmen wurde unterschiedlich eingeschätzt. So unterstützten
nur gerade 51 Prozent der Bevölkerung die Aussage, dass im Fall der
Ressourcenknappheit die Schmerzbehandlung
bei
Krebspatienten
Vorrang gegenüber der Herztransplantation haben sollte, während
81 Prozent der Spitalverwaltungen
und 77 Prozent der Gesundheitsdirektionen diese Aussage unterstützten. – Die Meinung der Bevölkerung sei in einer direkten Demokratie
von entscheidender Bedeutung; allerdings habe in der Bevölkerung noch
kaum ein Meinungsbildungsprozess
zum Thema stattgefunden, meinen
die Studienleitenden. Nach einem solchen Prozess werde die Meinung der
Bevölkerung vermutlich anders lauten. (rs)
Gianfranco Domenighetti, Jenny Maggi: Définition des priorités sanitaires et rationnement –
L’opinion des Suisses, des Administrateurs hospitaliers et des Départements sanitaires des Cantons. Cahiers de recherches économiques, Université de Lausanne, 2000.
http://www.hec.unil.ch/depart/deep/cahiers/CA
H-2000.HTM
Kritische Kunden
Die Zufriedenheit der Kundinnen
und Kunden (Politik/Bundesämter,
Kantone, Versicherungen, Medien,
Leistungserbringer, Vereinigung der
Importeure pharmazeutischer Spezialitäten) mit den Produkten des
Bundesamtes für Sozialversicherung
(BSV) ist im Bereich der Krankenund Unfallversicherung (KUV) geringer als in den Bereichen Invalidenversicherung und Altersvorsorge.
Dies ergab eine Kundenumfrage beim
Bundesamt für Sozialversicherung,
die Stefan Rieder vom Interface Institut für Politikstudien, Luzern, in der
Zeitschrift «Soziale Sicherheit» vorstellt. Mit den Produkten «Beurteilung von Gesuchen» und «Aufsichtstätigkeit» im Bereich der KUV sind
mehr als die Hälfte der Befragten
eher unzufrieden oder sehr unzufrie-
den. «Das kritische Resultat dürfte»,
so Stefan Rieder, «auf die politisch
brisanten Themen zurückzuführen
sein, welche im Bereich KUV gegenwärtig bearbeitet werden». (rs)
Stefan Rieder: Kundenumfrage beim Bundesamt
für Sozialversicherung. Soziale Sicherheit
1/2001: 44–45.
Verwaltungskosten überschätzt
Die Verwaltungskosten der Krankenversicherer werden von der
Öffentlichkeit kritisch beobachtet.
Dies hänge vermutlich mit der
einkommensunabhängigen Finanzierung über Kopfprämien zusammen,
die dazu führe, dass sich jede und jeder betroffen fühle, wenn in den Medien hohe Löhne von Krankenkassen-Direktoren genannt werden oder
wenn Krankenkassen Werbekampagnen lancieren, meint René Meier in
der «Sozialen Sicherheit». Tatsächlich betrugen die Verwaltungskosten
in der sozialen Krankenversicherung
im Jahr 1998 aber «nur» 123 Franken pro Versicherten. Dies ergibt ein
Total für alle Versicherten von 862
Millionen Franken oder 6,1 Prozent
der Leistungsausgaben. In der Unfallversicherung betrugen die Verwaltungskosten im selben Jahr 8,8
Prozent der Leistungsausgaben; in
der Beruflichen Vorsorge 13,2 Prozent. Oft wird auch kritisiert, dass
die Krankenkassenwechsel hohe
Verwaltungskosten
verursachen.
Eine Stichprobe bei sieben Krankenkassen mit hohem Mitgliederzuwachs habe jedoch ergeben, dass die
Verwaltungskosten dieser Kassen
mit einer Ausnahme deutlich unter
dem Durchschnitt aller Kassen liegen und bei fünf der sieben Kassen
im beobachteten Jahr weiter sanken;
bei den beiden anderen blieben sie
prozentual gleich. Die administrativen Kosten des Versichererwechsels
scheinen also, so Meier, im Vergleich
zum administrativen Aufwand im
Zusammenhang mit der Leistungsvergütung geringfügig zu sein. (rs)
René Meier: Was kostet die Durchführung der Sozialversicherung? Soziale Sicherheit 1/2001: 4–9.
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
53
V E R A N S TA LT U N G S H I N W E I S
Im Visier: Qualität im Mental-HealthBereich – ein Interview
anaged Care: Der Qualitätszirkel
1
Oberer Rhein hat einen Kongress zum Thema Qualität im
Mental-Health-Bereich lanciert.
Der Kongress richtet sich unter anderem
an Hausärzte. Ist die Qualität im MentalHealth-Bereich für Hausärztinnen und
Hausärzte ein Thema?
2
Sebastian Pfaundler : Ja. Mindestens bis
zu 30 Prozent der Probleme in der allgemeinmedizinischen Praxis sind Probleme aus dem Mental-Health-Bereich.
Ich denke zum Beispiel an die «funktionellen» Störungen: Hat der Patient Magenweh, weil er Angst hat, oder ist es ein
somatisches Problem? Verletzt er sich
ständig, weil er depressiv oder übermüdet ist, oder ist er ganz einfach ein Pechvogel? Auch Suchtprobleme sind Mental-Health-Probleme, dasselbe gilt für
Beziehungsprobleme; dazu kommen die
klaren psychischen Leiden wie Depressionen, Psychosen und so weiter.
Zur Behandlung stehen dem Hausarzt
Medikamente zur Verfügung, und das
ärztliche Gespräch. Damit er für das ärztliche Gespräch bezahlt wird, muss er Rechenschaft ablegen, dass das, was er tut,
etwas bringt. Dabei ist er auch auf die
Unterstützung durch Spezialisten angewiesen.
M
MC: Der Kongress richtet sich auch an
Krankenversicherer. Sind die Versicherer am Thema interessiert?
Pfaundler: Für die Kostenträger ist der
Mental-Health-Bereich eine Grauzone.
Sie sehen die Kosten: Die neuen Medikamente im Mental-Health-Bereich machen einen wichtigen Teil der Medikamentenkosten aus; dazu kommen die
Psychotherapien als personell aufwändige Behandlungen. Die Krankenversicherer wollen wissen, ob all diese Massnahmen notwendig sind und auch
tatsächlich etwas bringen. Wir sagen
gerne: Wir machen gute Arbeit und können das nicht ständig auch noch messen
und beweisen. – Doch wenn wir für unsere Arbeit bezahlt werden wollen, müssen wir auch etwas ausweisen. Bis jetzt
waren zufriedene Patienten der Ausweis, aber das ist zu wenig.
1 Der psychiatrisch-psychotherapeutische Qualitätszirkel Oberer Rhein ist eine Gruppe bestehend aus Psychiatern/Psychotherapeuten und zwei Krankenkassenvertretern.
2 Dr. med. Sebastian Pfaundler, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie, ist zusammen mit Dr. med. Peter
Leisinger für das Kongresssekretariat des Kongresses
«Qualität in der Mental-Health-Arbeit» zuständig.
54
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
MC: Warum die Widerstände?
Pfaundler: Vielen im Mental-Health-Bereich Tätigen löscht es bei Wörtern wie
«Qualität» und «Management» ab. Die
Manager und Macher sind in Bereichen
tätig, in denen man aktiv Hand anlegen
kann, röntgen, operieren, und dann
gleich ein Ergebnis sieht. Wer im MentalHealth-Bereich arbeitet, will nicht Manager der Patienten sein, sondern eine Beziehung aufbauen und in dieser
Beziehung arbeiten. Oft besteht bei diesen Personen die Befürchtung, dass
Qualitätssicherung und -management
dem nicht gerecht würden.
MC: Auf Seiten der Krankenversicherer
war es bisher eher still um den MentalHealth-Bereich.
Pfaundler: Im Moment sind die Versicherer noch mit anderen Problemen beschäftigt. Doch das wird sich ändern.
Auch uns wird auf den Zahn gefühlt werden. Wenn wir nicht wollen, dass wir
dann plötzlich vor Tatsachen gestellt
werden, sollten wir den Moment nutzen,
um gemeinsam etwas aufzubauen.
MC: Der Anteil psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung an den ambulanten Kosten betrug 1996 in der
Schweiz 7 Prozent. Besteht da aus Sicht
der Kostenträger ein Sparpotenzial?
Pfaundler: An der Schnittstelle zwischen
Hausarzt und Psychotherapeuten ist sicher eine gewisse Effizienzerhöhung
möglich. Wenn der Arbeitsanfall im
Mental-Health-Bereich in Zukunft so
stark ansteigen wird, wie dies Studien
vermuten lassen, ist aber auch mit einer
Zunahme der Behandlungskosten zu
rechnen. Dafür müssen wir uns rüsten.
Und schliesslich gibt es in der Schweiz
heute rund doppelt so viele Suizide wie
Verkehrstote. Da besteht Handlungsbedarf. Dabei wollen die Kassen als Dienstleisterinnen und Geldverwalterinnen der
Patienten für ihre Kunden zu Recht nur
Qualitätsprodukte einkaufen.
MC: Nehmen Sie die Krankenversicherer als Einkäufer wahr, die bewusst einkaufen und wählen?
Pfaundler: Sie bestimmen innerhalb der
gesetzlichen Rahmenbedingungen, wen
sie wofür bezahlen. Wenn sie beispielsweise zum Schluss gelangen, dass bestimmte Gruppen von Therapeuten viel
günstiger und gleich gut seien wie
psychiatrische Psychotherapeuten –
oder wenn sie finden, dass andere keine
psychischen Probleme mehr behandeln
sollen –, werden sie entsprechenden
Druck ausüben. Das sind denkbare Szenarien. Und ich meine, die Krankenkassen
als Geldverteiler haben ein Recht zu wissen, was wir tun.
MC: Haben sie auch ein Recht, die Psychotherapien der Psychiater und jene
der Psychologen zu vergleichen?
Pfaundler: Selbstverständlich. Sie müssen wissen, was gemacht wird. Vergleichen heisst aber nicht gegeneinander
ausspielen. Wir haben gemäss KVG die
Pflicht, unsere Qualität auszuweisen, ob
wir Lust dazu haben oder nicht. Wer als
Professioneller in diesem Gebiet arbeiten und sich entsprechend bezahlen lassen will, hat sich an die Spielregeln zu
halten. Wir können uns nicht einfach
drücken, nur weil die Sache delikat ist.
MC: Bisher haben weder die Kostenträger noch die Psychiater und Psychotherapeuten die Spielregeln ernst genommen?
Pfaundler: Jein. Das ist vielleicht ein Teil
des Problems: Wir haben uns schon immer intensiv mit der Qualität unserer Arbeit befasst; es hat beispielsweise kaum
eine andere Berufsgruppe so strenge
Supervisionsvorschriften. Die Auseinandersetzung mit der Qualität ist für uns so
selbstverständlich, dass wir wie gelähmt
reagieren, wenn plötzlich ein Aussenstehender danach fragt. – Wenn plötzlich
der Metzger vom Bäcker wissen will,
welche Mehlsorten er verwendet. Wo
die Bäcker untereinander doch längst
Richtlinien für die optimale Verwendung
ihrer Mehlsorten entwickelt haben. –
Deshalb ist mir der Kooperationsansatz
so wichtig: damit wir zeigen können,
was wir bereits tun, und die Krankenversicherer uns sagen können, was sie zusätzlich wichtig finden.
I NTERVIEW:
R ITA S CHNETZLER
Erster Schweizerische Kongress über die
Qualität in der Mental-Health-Arbeit vom
17. Mai 2001 in Landquart GR; für Fachleute
aus: Psychiatrie, Psychotherapie und Psychologie; Krankenkassen; Patienten- und Angehörigenorganisationen; Gesundheitspolitik; Allgemein- und Innerer Medizin.
Information und Anmeldung: Qualitätszirkel
Oberer Rhein, Plantahaus, 7208 Malans. Fax
081-302 30 91. Tel. 081-302 77 71. E-Mail:
[email protected];
Internet: www.depression-kooperation.ch
V E R A N S TA LT U N G S K A L E N D E R
Datum, Ort
Veranstaltung
Kontaktadresse
20./21. April,
Winterthur
Internationaler Managed-Health-Care-Kongress
(Veranstalter: FMH, Winterthur Versicherungen)
Sandra Lichtsteiner, c/o FMH Congress & Travel Services, Postfach 246,
6208 Oberkirch. Tel. 041-925 00 77. Fax 041-921 05 86.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.imhck.ch
29. April–4. Mai,
Oxford, UK
Patient Empowerment and Healthcare Management
Information Manager, International Networking Events, The British
Council, 1 Beaumont Place, Oxford, OX1 2PJ, UK.
Tel. +44 (0) 1865 316636. Fax +44 (0) 1865 557368 / 516590.
Internet: http://www.britcoun.org/networkevents/2000/0147an.htm
3.–5. Mai (Wiederholung: 30. August
bis 1. September),
Winterthur
Evidence based Medicine: kritische Interpretation von
Studienergebnissen nach patientengerechten
Beurteilungsgrössen
Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG), St. Georgenplatz 2,
Postfach 958, 8401 Winterthur. Tel. 052-267 78 97. Fax 052-267 79 12.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.wig.ch
4. Mai, Lausanne
Réseaux de santé et HMO – 10 ans d’expériences
en Suisse (Journée d’étude sur le Managed Care)
IEMS – Institut d’économie et management de la santé, Champ-de-l’Air,
rue du Bugnon 21, 1005 Lausanne. Tel. 021-692 33 20. Fax 021-692 33 65.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.hospvd.ch/iems
4./5. Mai, Zürich
PatientInnen-Autonomie am Lebensende und
Suizidalität im Alter
Paulus-Akademie Zürich, Carl Spitteler-Strasse 38, 8053 Zürich.
Tel. 01-381 34 00. Fax 01-381 95 01.
Internet: http://www.paulus-akademie.ch
11. Mai, Freiburg
Forum «Ökologie und Shareholder Value –
(k)ein Widerspruch?»
Weiterbildung in Ökologie, Universität Freiburg, Pérolles, 1700 Freiburg,
Tel. 026-300 73 42. Fax 026-300 97 28.
Internet: http://www.unifr.ch/environ/further_edu/edu_2001/FO124.html
14. Mai, Bern
Patientenschutz bei Behandlungsschäden – Drei
Modelle auf dem Prüfstand
Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik SGGP, Haldenweg 10 A,
3074 Muri. Tel. 031-952 66 55. Fax 031-952 68 00.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.sggp.ch
17. Mai, Landquart
Depression Kooperation – Fachtagung zur QualitätsEntwicklung und Mental-Health-Politik am Beispiel
der Depressionsbehandlung
Qualitätszirkel «Oberer Rhein», Plantahaus, 7208 Malans.
Fax 081-302 30 91. Tel. 081-302 30 55. E-Mail: [email protected];
Internet: www.depression-kooperation.ch
21./22. Juni,
52. Schweizerischer Krankenhauskongress –
Beaulieu, Lausanne Wege zum Erfolg (Themen: Finanzierung, Qualität,
Benchmarking, Marketing)
H+ Bildungszentrum, Kongresssekretariat, Frau Gabriela Lang,
Rain 36, 5000 Aarau. Tel. 062-824 00 25. Internet: http://www.hplus.ch
25.–27. Juni,
Hamburg
2. Deutsche Casemix-Konferenz «DRGs und mehr ...
ein Jahr nach dem Einführungsentscheid»
LENZ, Asylstrasse 41, 8032 Zürich. Tel. 01-253 62 32.
31. August/
1. September, Bern
Behinderten-Selbsthilfe 2010 (Tagungsorganisation:
ASKIO, in Zusammenarbeit mit KOSCH)
ASKIO Behinderten-Selbsthilfe Schweiz, Effingerstrasse 55, 3008 Bern.
E-Mail: [email protected]. Fax 031-390 39 35.
4.–14. September,
Innsbruck
European Health Manager 2001 – Trends in
European Healthcare Systems of the Future
Mag. Peter Mirski, Management Center Innsbruck (MCI),
Universitätsstrasse 15, A-6020 Innsbruck. Tel. +43 (0) 512 56 48 00-138.
Fax +43 (0) 512 56 48 00-700. E-Mail: [email protected];
Internet: www.mci.at/ehm
13./14. September,
München
2. Controller Gesundheitstagung
AK Gesundheitswesen Süd, Controller Verein eV, c/o Stelzer Health Care
Consulting GmbH, Hr. R. Stelzer, Tel. 01-400 55 40.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.stelzerconsulting.ch
20.–22. September,
Luzern
Workshop Balanced Scorecard Gesundheitswesen
AK Gesundheitswesen Süd, Controller Verein eV, c/o Stelzer Health
Care Consulting (siehe oben)
27.–28. September
2001, Wien (letzter
Einreichetermin
für Abstracts:
30. April)
Chronisch kranke Menschen zwischen Gesundheitsversorgung und Alltagsbewältigung (Gemeinsame
Tagung der Sektionen für Medizin- und Gesundheitssoziologie der Deutschen, Österreichischen
und Schweizerischen Gesellschaft für Soziologie)
Institut für Soziologie der Universität Wien, Dr. Rudolf Forster,
Universitätsstrasse 7/II, 1010 Wien. Fax +43/1/4277-9482.
Internet: http://www.univie.ac.at/medsoz2001
Sektionssprecher Schweiz für Auskünfte zum wissenschaftlichen
Programm: Peter C. Meyer (SGS), Tel. +41 1 3842984,
2.–5. Oktober,
Buenos Aires,
Argentina
ISQua’s 2001 Conference
The International Society for Quality in Health Care (ISQua), Secretariat:
Level 9, Aikenhead Centre, St Vincent’s Hospital, 41 Victoria Parade,
Fitzroy Victoria 3065, Australia. Tel. +61 3 9417 6971. Fax +61 3 9417 6851.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.isqua.org.au/
16. Oktober, Zürich
«Irchel-Tagung»
18./25. Oktober und Unternehmen Arztpraxis
8. November, Zürich Praxis-Intensiv-Workshop
Schweiz. Gesellschaft für Gesundheitspolitik (siehe oben)
Institut für Jungunternehmer IFJ, Kirchlistrasse 1, 9010 St. Gallen.
Tel. 071-244 09 24. Fax 071-245 79 39. E-Mail: [email protected];
Internet: www.ifj.ch
19./20. Oktober,
Winterthur
Spitalfinanzierung: Leistungsorientierte Entschädigung, WIG (s. oben)
Kodierung, Kontraktierung, Qualitätsmessung
23.–27. Oktober,
Chicago, IL
Quality, eHealth, and Disease Management Conference American Association of Health Plans AAHP, 1129 20th Street, NW,
Washington, DC 20036. Tel. +1 202 778-3200. Internet: www.aahp.org
23./24. November,
Emmetten
Viertes Forum-Managed-Care-Symposium
FMC-Seminarorganisation, c/o MHC-Consulting Buchs + Partner,
Postfach 2539, 6342 Baar. Tel. 041-761 77 58. Fax 041-761 77 26.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.fmc.ch
23./24. November,
Winterthur
Analyse und Diskussion von Managed-Care-Prozessen
Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (WIG), St. Georgenplatz 2,
Postfach 958, 8401 Winterthur. Tel. 052-267 78 97. Fax 052-267 79 12.
E-Mail: [email protected]; Internet: www.wig.ch
Hinweise erwünscht:
Hinweise auf Publikationen und Veranstaltungen rund um Managed Care, Care Management und Public Health bitte an: Rita Schnetzler, Redaktion
«Managed Care», Bachmattstrasse 29, 8048 Zürich. Fax 01-431 73 56. Über die Aufnahme in die Hinweisseite entscheidet die Redaktion.
3 ● 2001 M A N A G E D C A R E
55
IN KURZE
●●
● ● ●
I N
K Ü R Z E
Ärzte AG gegründet
Im November 2000 haben rund 170
Grundversorger, frei praktizierende
Spezialisten und Spitalärztinnen und
-ärzte aus der Stadt Zürich die Aktiengesellschaft zmed mit Trägerverein gegründet. Im März 2001 hat
sich die zmed AG anlässlich der
Eröffnung der Geschäftsstelle der
Öffentlichkeit vorgestellt. zmed will
unter anderem die Behandlungskette
optimieren; ein Mittel dazu sind
Qualitätszirkel, denen je zur Hälfte
Hausärzte und Spezialisten angehören. Zudem sollen Daten über
ärztliche Massnahmen, Leistungen
und Kosten einzelner Patienten entlang der Behandlungskette zentral
erfasst werden, was gerade im grossstädtischen Raum wichtig sei, um
die Risikostruktur einer Bevölkerungsgruppe beurteilen zu können.
Aktionäre der zmed AG sind ausschliesslich die beteiligten Ärztinnen
und Ärzte, die zugleich dem Trägerverein angehören. Verwaltungsratspräsident der zmed AG ist Daniel
von Felten; Geschäftsführer ist Johannes Schlegel. (rs)
Kontaktadresse: Johannes Schlegel, Geschäftsführer zmed, Grütlistrasse 36, 8002 Zürich; Tel.
01-280 16 16, Fax 01-280 44 03, E-Mail:
[email protected]; Internet: www.zmed.net
Projekt Datenpool
Die Abteilung Grundlagen des Konkordats der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK) wird in Zukunft monatlich die Daten bei den
Versicherern erheben, um bei aktuellen Fragestellungen auf möglichst
aktuelles Zahlenmaterial zurückgreifen zu können. Dies sagt Stefan
Kaufmann, Leiter der Abteilung
Grundlagen, in einem Interview in
der Zeitschrift «KSK-Aktuell». Das
Konkordat werde den Bundesämtern, die ebenfalls entsprechende
Statistiken erstellen, mit seinem Datenpool bezüglich Aktualität «wahrscheinlich nicht nur eine, sondern
zwei Nasenlängen voraus sein».
Man befinde sich derzeit denn auch
mit dem BSV in Verhandlungen, um
Doppelspurigkeiten zu vermeiden.
Die aggregierten Branchendaten
werden den Versicherern, welche die
Rohdaten dafür liefern, zur Verfügung gestellt. Dem Konkordat selber
dienen sie als Grundlage, um künftig
56
M A N A G E D C A R E 3 ● 2001
eine aktivere Rolle in politischen
Prozessen wahrzunehmen. Auch die
Öffentlichkeit soll profitieren: Aktuelle Zahlen, Kommentare und Grafiken werden im Internet publiziert.
(rs)
Abteilung Grundlagen: ein interdisziplinäres
Team. Interview von Caesar Perrig mit Stefan
Kaufmann. KSK-Aktuell Nr. 3, März 2001
Ausbildung für Netzmanager
In Deutschland haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die
Bundesärztekammer (BÄK) und die
Deutsche Apotheker- und Ärztebank
eine Ausbildung zum «Netzmanager
(Gesundheit)» initiiert. Sie haben zu
diesem Zweck eine Netzakademie
gegründet, die in diesem Jahr erstmals das berufsbegleitende Studium
«Management für Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen»
anbietet. Ziel ist es, «den Absolventen das erforderliche Wissen zur
Steuerung von modernen Kooperationsformen im Gesundheitswesen,
insbesondere von Netzstrukturen, in
einem praxisorientierten Studium mit
wissenschaftlichem Bezug zu vermitteln». Neben Bewerbern aus akademischen Heilberufen (z.B. Ärzte,
Zahnärzte, Apotheker, Psychologen)
werden auch Ökonomen, Naturwissenschaftler und Angehörige anderer
Berufe mit Bezug zum Gesundheitswesen angesprochen. Das Studium
wird im Rahmen von Wochenendveranstaltungen und Fernstudieneinheiten absolviert und dauert 9 Monate. (rs)
Kontaktadresse: Netzakademie – Management
für Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen
e.V., Fritz-Vormfelde-Strasse 36, D-40547 Düsseldorf. Tel. +49 (0)211 522 88 58-0 (Fax 58-9).
E-Mail:
[email protected];
Internet:
www.netzakademie.de
Qualitätszirkel-Leitfaden
Im Deutschen Ärzte-Verlag Köln ist
eine überarbeitete und erweiterte
Auflage von «Ärztliche Qualitätszirkel» erschienen. Herausgeber dieses
«Leitfadens für den Arzt in Praxis
und Klinik» sind Ottomar Bahrs,
Ferdinand M. Gerlach, Joachim
Szecsenyi und Edith Andres vom
AQUA-Institut für angewandte
Qualitätsförderung und Forschung
im Gesundheitswesen. Neu sind
Beiträge zu Themen wie «Qualitäts-
● ● ●
VORSCHAU
Schwerpunktthema:
E-HEALTH
E-Health und Managed Care
Der heroische Versuch zur Orientierung im Chaos
E-Health: Überblick und Versuch einer Strukturierung
Virtuelle Patientendossiers aus
Versicherten- und Patientensicht: Bessere Medizin oder effizientere Risikoselektion?
E-Procurement
E-Health als Herausforderung
und Chance für das Universitätsspital Zürich
Erste Erfahrungen einer Internet-Hotline
Medizinisches Call Center –
neues Instrument in Managed
Care
MedCERTAIN: Qualitätssicherung für Internetinformation
zirkel im Spital» und «Einbezug von
Spitälärzten in Qualitätszirkel» und
zur Evaluation von Qualitätszirkeln.
Das Buch enthält Kopiervorlagen
und Checklisten zur Vorbereitung
von Qualitätszirkeln. (rs)
Bahrs/Gerlach/Szecsenyi/Andres: Ärztliche Qualitätszirkel. Leitfaden für den Arzt in Praxis und
Klinik, 4. überarb. u. erw. Aufl.; 2001. Deutscher
Ärzte-Verlag (www.aerzteverlag.de).
ISBN 3-7691-0340-8. 320 Seiten, ca. 20 Abbildungen und 50 Tabellen. 89 DM/81 sFr.
Ärzte und Industrie
Die Zusammenarbeit von Ärzten
und Industrie in Forschung und Weiterbildung führt oft zu einem Interessenkonflikt. Die Zentrale Ethikkommission der Schweizerischen
Akademie der Medizinischen Wissenschaften hat beschlossen, eine
Arbeitsgruppe zu beauftragen, Lösungsvorschläge für diese Problematik auszuarbeiten. Zudem ist auf den
Herbst dieses Jahres eine Arbeitstagung geplant. (rs)
Quelle: SAMW-Bulletin Nr. 1, Februar 2001.
Schwerpunkt: Ist die Ärzteschaft industrieabhängig?

Gesamt

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