Wie berechtigt ist die Kritik am Mammographie

Wie berechtigt ist die
Kritik am
MammographieScreeningprogramm?
Zunächst aber …
Dank an alle
Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter
und alle nicht
genannten guten
Geister,
die still im Hintergrund
gewirkt haben.
Ein paar Anmerkungen
zur Geschichte…
In Memoriam
Dr. Jan H.C.L. Hendriks
1941 - 2004
Die Ausschreibung
Timeline:
*15. Oktober 1998:
Ausschreibung
*31. Dezember 1998:
Einsendeschluss
*23. Dezember 1998:
Einreichung unseres Antrags
*20. März 1999:
Antragspräsentation des BBSP
im Sitzungssaal des Zentralinstituts für die
kassenärztliche Versorgung in Köln
*11. Mai 1999:
Schreiben der Planungsstelle
mit einer Reihe von uns zu beantwortenden
Fragen
*7. September 1999:
positives Votum für Bremen
(1:17) durch internationalen Beirat der
Planungsstelle "Mammographie-Screening”
*2000:
Begin des HB - Modellprojekts
*Juli 2001:
Erste Einladungen
*April 2002:
Start des Modell-Projekts
Weser-Ems, mobile Untersuchung in der
Fläche wurde erstmalig durchgeführt (Dr.
Hecht)
Programm ohne ärztlichen Leiter
Dr. Hans Junkermann
Keine Finanzierung
Die Bremer KK
Die Bremer Politik
Die Bremer Ärzte (pro/contra)
Anekdoten
Wie berechtigt ist die
Kritik an
MammographieScreening?
Ziele …
Senkung der Brustkrebssterblichkeit!
Entdeckung möglichst vieler CA?
Entdeckung möglichst vieler
kleiner (lebensbedrohender) CA!
Unvermeidbare Falsch Positive!
Möglichst viele kleine CA
Möglichst wenige FP
Möglichst viele kleine CA
Möglichst wenige FP
Die Screening-Kette nicht vergessen:
Abklärungsdiagnostik und Therapie
Kritik zwischen
Polemik
und
Verbesserung von Screening …
http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/mammografie-screeningzur-frueherkennung-von-brustkrebs-in-der-kritik-a-981994.html
Eine Stimme aus der Wissenschaft …
https://www.youtube.com/watch?v=zdOBJW2zlKU
Aufzeichung des Vortrages von Prof Gerd Gigerenzer am 13.01.2016 an der Charité Berlin mit
Moderation von Prof Karl Max Einhäupl
Was ist die Wahrscheinlichkeit, dass
eine Frau Brustkrebs hat, wenn sie
einen positives Mammogramm
zeigt?
Zahlen – Statistik - Zahlen
• TP = richtig positiv
• FN = falsch negativ
} alle mit CA
• FP = falsch positiv
• TN = richtig negativ
} alle Gesunden
• Sensitivität = wie gut werden CAs detektiert
• Spezifität = wie gut werden Gesunde detektiert
• PPV = Positiver Vorhersagewert =
Wahrscheinlichkeit Mamma CA bei
positiver Mammografie
• NPV = Negativer Vorhersagewert =
Wahrscheinlichkeit kein Mamma CA bei
negativer Mammografie
Zahlen – Statistik - Zahlen
Gegner und Befürworter bedienen sich
statistischer Argumente
Argumente..
Es ist schwer
schwer,, sich selbst ein klares Bild zu
verschaffen..
verschaffen
Die Elemente und Argumentationen der
Epidemiologie sind schwere Kost
Kost..
8 von 1000
Was ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Frau mit positivem Mammogramm
tatsächlich Brustkrebs hat?
TP
PPV =
TP + FP
1000 Frauen
992 ohne BC
8 mit BC
Mammografie
6 positive 2 negativ
TP
FN
PPVScreening
50 positive 942 negative
FP
TP
6
=
=
= 10.8%
TP + FP 6 + 50
TN
8 von 1000
Wiedereinbestellung/Recall
56 von 1000 = 5.6%
6 von 8 CAs
PPVScreening
TP
6
=
=
= 10.8%
TP + FP 6 + 50
8 von 1000
Wiedereinbestellung/Recall:
56 von 1000 = 5.6%
6 von 8 CAs
TP
TP
6
SensitivitätScreening =
=
=
= 75%
TP + FN alle mit CA 6 + 2
TN
TN
942
SpezifitätScreening =
=
=
= 95%
TN + FP alle Gesunden 942 + 50
PPVScreening
TP
6
=
=
= 10.8%
TP + FP 6 + 50
8 von 1000
Extreme Sensitivität
Wiedereinbestellung/Recall:
1000 von 1000
8 von 8 CAs
TP
TP
6
Sensitivität =
= alle haben
=
= 75%
CA
= 100%
TP + FN alle mit CA 6 + 2
TN
TN
942
Spezifität =
= alle haben
= CA = =
95%
0%
TN + FP alle Gesunden 942 + 50
TP
6
PPV =
= alle =
10.8%
haben
TP + FP 6 + 50
CA = 0.8%
8 von 1000
Extreme Spezifität
Wiedereinbestellung/Recall:
0 von 1000
0 von 8 CAs
TP
TP
6
Sensitivität =
= alle gesund
=
= 75%
=
TP + FN alle mit CA 6 + 2 0%
TN
TN
942
Spezifität =
= alle gesund
= = 100%
= 95%
TN + FP alle Gesunden 942 + 50
TP
6
PPV =
= alle =
10.8%
gesund
TP + FP 6 + 50
= 0%
Warum ein PPV von nur 10.8%?
Liegt es an der Sensitivität oder der Spezifität?
Einen großen PPV = 57%?
99.5%
Bei extrem kleinen FP-Raten. Unrealistisch!
Warum ein PPV von nur 10.8%?
0.8%
Die Erklärung liegt in der relativ kleinen Prävalenz!
Warum ein PPV von nur 10.8%?
Oder: Die Kritik an dem kleinen PPV ist Polemik.
Kritik
und
Verbesserung…
Zwei Punkte
(1) Verbesserung der ScreeningKette:
Patientenmanagement mit MRI
(2) Aufhebung des One-Size-Fits-All:
Risikostratefizierung
Mammographie
MRI
Zukunft Fusion?
Weiterentwicklung der Detektion
•
•
•
•
Screening für Risikogruppen
Verbesserung der Abklärung
Integration der Modalitäten
CAD (Computer Aided Detection)
 30% zusätzliche ipsilaterale CA
 20% der Fälle Änderung der OP Strategie
 9% contralaterale CA
Risikostratefizierung:
z.B. Dichtes Brustgewebe
Frauen mit dichtem (?) Brustgewebe haben ein doppeltes Risiko:
- Ein erhöhtes Vorkommensrisiko
- Ein erhöhtes Detektionsrisiko
Risikostratefizierung:
z.B. Dichtes Brustgewebe
USA: rechtliche Regelungen in einigen Bundesstaaten
EU- ASSURE Projekt
MLO View der gleichen linken Brust:
Unterschiede im Image Processing der Rohdaten
Folgerung:
Visuelle Schätzung der Brustdichte stark fehlerbehaftet!
Image courtesy of Martin Yaffe, Ph.D.
Okkultes CA in der Mammografie bei moderat dichter Brust
ABUS
MRI
Mammografie
http://www.assure-project.eu/
111.907 Untersuchungen aus NL, UK, DK (GE, Siemens, Hologic)
53.243 Frauen
667 CA im Screening
243 Intervall CA
600.000 Bilder ausgewertet
36.9%
21.6%
41.5%
28.9%
8.0%
SW Volumetrische Brustdichtemessung in 4 Kategorien VDG1 – VDG4
111.907 Untersuchungen aus NL, UK, DK (GE, Siemens, Hologic)
53.243 Frauen
667 CA im Screening
243 Intervall CA
600.000 Bilder ausgewertet
36.9%
21.6%
Erhöhte Wiedereinbestellung
41.5%
28.9%
8.0%
111.907 Untersuchungen
53.243 Frauen
667 CA im Screening
243 Intervall CA
600.000 Bilder ausgewertet
21.6%
Erhöhte FP Rate
36.9%
41.5%
28.9%
8.0%
111.907 Untersuchungen
53.243 Frauen
667 CA im Screening
243 Intervall CA
600.000 Bilder ausgewertet
21.6%
36.9%
41.5%
28.9%
Erhöhtes CA Risiko nuraus Screening (verstellt den Blick)
8.0%
111.907 Untersuchungen
53.243 Frauen
667 CA im Screening
243 Intervall CA
600.000 Bilder ausgewertet
21.6%
Erhöhte Intervall CA Rate
36.9%
41.5%
28.9%
8.0%
111.907 Untersuchungen
53.243 Frauen
667 CA im Screening
243 Intervall CA
600.000 Bilder ausgewertet
21.6%
36.9%
41.5%
28.9%
Erhöhtes CA Gesamtrisiko aus Screening und Intervall CA
8.0%
111.907 Untersuchungen
53.243 Frauen
667 CA im Screening
243 Intervall CA
600.000 Bilder ausgewertet
21.6%
Verminderte Sensitivität
36.9%
41.5%
28.9%
8.0%
ASSURE: Dedicated ABUS workstation for screening with
computer aided detection system
200,000 women
Using US in addition to mammography for women with dense
breasts
Vast majority of cancers seen only on US prospectively are not
evident on mammography, even in retrospect.
Of 335 cancers seen only on screening US,
263 (78%) were obscured by dense tissue on mammography,
63 (19%) were interpretive errors on mammography,
9 (3%) were not included mammographically because of difficult
location or positioning
FP? (after 5 years)
Recall rate dropped from 25% to 6% (P ,.001)
Biopsy rate from 5% to 1% (P ,.001),
Tomosynthese
Weiterentwicklung der Detektion
•
•
•
•
Digitale Mammografie
Tomosynthese (3D Mammografie)
3D Vollfeld Ultraschall
MR Mammografie
ABUS:
Ist eine Option,
Computerunterstützung essentiell,
viel Training wg FP
Tomosynthese:
50% der im US erkannten,
in den USA schon weit verbreitet
MRI:
schnellere Sequenzen möglich,
Sequenzen ohne Kontrastmittel wünschenswert
Impulse aus
China, Japan, Korea
Take Home Messages
 Qualität des Screenings hochhalten und sichern
 Qualität der Screening-Kette verbessern
 Risikostratefizierung voranbringen:
Dichtes Brustgewebe
BRCA
Familiärer Brustkrebs
 Kritikbetrachtungen gezielt in die Aufklärung einbauen und
in jedem Zentrum einen Experten bereit haben
Danke