Grundlagen der Mammografie

Grundlagen der
Mammografie
Dr. med. Klaus Weingard
Facharzt für Diagnostische Radiologie
Vortrag
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Technik
ACR
BIRADS
Kurative Mammografie
Screening
Mögliche Veränderungen in der Mammografie
Beispiele
Technik
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Pro Seite 2 Aufnahmen:
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CC:
Cranicaudaler Strahlengang
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MLO: Mediolateral obliquer Strahlengang
Einstellungen CC und ML
Lokalisationsschema
Zusatz-/ Spezialaufnahmen
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ML
CC gekippt
Cleopatra-Aufnahme
Vergrößerungstechniken
Markierungsaufnahmen
Galaktografie
(Cystografie)
Qualitätskriterien
der Standardaufnahmen
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Broschüre der KBV:
„Hinweise für die
Erstellung von
Mammographien auf der
Grundlage einer
Mängelanalyse der
Kassenärztlichen
Bundesvereinigung“
Qualitätskriterien MLO
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Brust einschließlich Cutis, Subcutis, Drüsenkörper und
Fettgewebe vollständig abgebildet
Pektoralismuskel relaxiert und bis in Höhe der Mamille
abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line )
Pektoralismuskel im richtigen Winkel abgebildet (> 10°)
Mamille im Profil abgebildet (Kriterium nicht anwendbar
wenn die Mamille sich nicht eindeutig darstellt)
Inframammäre Falte dargestellt (Kriterium nicht anwendbar,
wenn eine Darstellung aus anatomischen Gründen nicht
möglich ist und dies dokumentiert ist)
Symmetrische oder gering asymmetrische Aufnahmen einer
Ebene, das heißt rechte und linke Brust sollen Spiegelbilder
bei der Betrachtung darstellen.
Aus der Broschüre der KVB
Qualitätskriterien CC-Projektion
- Brust einschließlich Cutis, Subcutis,
Drüsenkörper und Fettgewebe adäquat
abgebildet (Pectoralis-Nipple-Line )
- Mamille im Profil abgebildet (Kriterium
nicht anwendbar, wenn die Mamille sich
nicht eindeutig darstellt)
- Mamille mittig oder leicht nach medial
oder lateral zeigend (< 20°) (Kriterium
nicht anwendbar, wenn die Mamille
dezentral angelegt ist und dies
dokumentiert ist.)
Aus der Broschüre der KVB
Weitere Kriterien
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Keine Hautfalten oder Hautfalten in geringem Umfang
Ausreichende Beschriftung
Patientenidentifikationsdaten
Projektions- und Seitenangabe
Aufnahmedatum
Korrekte Belichtung und Kontrast
Für analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Geringe
Überbelichtung ist akzeptabel, wenn keine Information verloren geht. (Die
Messung der optischen Dichte erfolgt in unklaren Fällen mit einem
Densitometer )
Gute Kompression (scharfe Abbildung der Drüsenkörperstrukturen und
adäquates Aufspreizen des Drüsengewebes)
Keine Bewegungsunschärfen
Für die analoge Bilderstellung mit Filmfoliensystemen gilt: Keine oder
geringe Entwicklungs- oder Handhabungsartefakte. Für die digitale
Bilderstellung gilt: Keine Detektor- oder Ausleseartefakte im diagnostisch
relevanten Bereich.
ACR-Klassifikation
(ACR steht für „American College of Radiology“)
Die ACR -Klassifikation beschreibt die Dichte der Brust
nach dem Anteil an Drüsengewebe in der
Mammographie. Je mehr Drüsengewebe vorhanden ist
desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Befund
in der Mammographie nicht erkennbar ist. (Für
Mikroverkalkungen gilt dies normalerweise nicht.)
ACR I
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ACR I unter 25% Drüsengewebe,
überwiegend lipomatös
ACR II
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ACR II 25% bis 50%Drüsengewebe,
fibroglandulär
ACR III
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ACR III über 50% bis 75% Drüsengewebe,
inhomogen dicht
ACR IV
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ACR IV über 75% Drüsengewebe, extrem
dicht
S3-Leitlinie Brustkrebs
Hohe mammografische Dichte (ACR 3 und 4 [30])
ist neben der BRCA1/2-Mutation höchster
individueller Risikofaktor, sodass die in dieser
Situation begrenzte Sensitivität der Mammografie
durch eine sie ergänzende Sonografie angehoben
werden sollte (3b LoE, Evidenzbericht 2007 [8], B).
BIRADS-Klassifikation
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Breast imaging reporting and data system
BIRADS 0 Unklarer Befund. Bildgebung unvollständig. Weitere Bildgebung notwendig (mammographische Zusatzaufnahmen,
Sonographie, MRT)
BIRADS 1 Normalbefund. Es gibt nichts Pathologisches zu beschreiben. Das Drüsenparenchym ist symmetrisch, es gibt keine
Raumforderungen, keine Unregelmäßigkeiten in der Architektur und keine suspekten Mikroverkalkungen. Normale Kontrolle
BIRADS 2 Benigner Befund. Der Befunder beschreibt jedoch eine typisch benigne Veränderung. Normale Kontrolle .
BIRADS 3 Wahrscheinlich benigner Befund. Die mammographisch sichtbare Veränderung ist mit hoher Wahrscheinlichkeit (>98%)
benigne. Der Befunder möchte sich jedoch von der Unveränderlichkeit der Läsion überzeugen. Vorgezogene Kontrolle.
BIRADS 4 Suspekte Veränderung (a, b). Die Veränderung hat nicht die typische Morphologie einer malignen Läsion, aber eine gewisse
Wahrscheinlichkeit maligne zu sein. Biopsie (minimal invasiv) 2% bis < 95% maligne (von "a" bis „b" mit ansteigender
Wahrscheinlichkeit).
BIRADS 5 Mit hoher Wahrscheinlichkeit maligner Befund. Die Läsion hat eine hohe Wahrscheinlichkeit (≥ 95%) maligne zu sein.
Biopsie (minimal invasiv) und adäquate Therapie.
BIRADS 6 Histologisch gesicherte Malignität, unter Therapie .
S3-Leitlinien Brustkrebs
Kurative Mammografie
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KEINE Vorsorge
Abklärung von Symptomen
Nachsorge
Familiäres Risiko
Screening
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Hauptunterschiede zur kurativen Versorgung:
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Für symptomlose Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zur
Vorsorge/ Früherkennung
Einladungssystem, das die Einwohnermeldedaten nutzt
Primär kein Arztkontakt
Installierung einer Kette von Qualitätssicherungs- und
Qualitätsmanagementinstrumenten
Kontinuierliches Abgleichen der Effektivität des
Programms durch Hinzuziehung der Ergebnisse der
Krebsregister
Veränderungen in der
Mammografie
Veränderungen in der Mammografie
-Unterscheidung „Herdbefund“ (3- dimensional)
und „Verdichtung“ (1 Ebene):
-Form: rund – oval – lobuliert – irregulär
-Abrenzbarkeit: glatt – mikrolobuliert – unscharf –
spikuliert – überlagert
-Dichte: hyper- – iso- – hypodens
Veränderungen in der Mammografie
-Benigne Verkalkungen:
-Hautkalk
-Gefäßkalk
-Plasmazellmastitiskalk
-Runder Kalk, mit / ohne zentrale Aufhellung
-Ringkalk
-Tea-Cups
-Disseminierter Kalk (eher benigne)
Veränderungen in der Mammografie
-Suspekte Verkalkungen:
-unscharf, amorph
-granulär / pleomorph
-flaue lineare Verästelungen ( „umgekehrtes Y“)
-Verteilung: gruppiert – ductal – segmental
Veränderungen in der Mammografie
-Äusserliche Veränderungen
-Hauteinziehungen
-Hautverdickung
-Mamillenretraktion
-CAVE! Hautanhangsgebilde
Veränderungen in der Mammografie
-Architekturstörungen:
-Gefügestörung
-Retraktion
-Zeltphänomen
-Asymmetrie
Beispiele für benigne Veränderungen
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Verkalkende Cyste
LK
Liponekrose
Cyste
FA
Verkalkende Cyste
Lymphknoten
Lymphknoten
Liponekrose
US-Bild Liponekrose
Liponekrosekalk
US-Bild Kalk
Cyste
Cyste im US
Fibroadenom
Fibroadenom
Histologisch gesichertes FA
Kleines Mamma-Ca
US-Bild
IDC,7mm,G2
Verkalkungen
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Makrokalk
Mikrokalk
PZM
Makrokalk
Verkalkendes Fibroadenom
Verkalkendes Fibroadenom
Benigner Mikrokalk
Plasmazellmastitiskalk
Suspekter Mikrokalk
DCIS
Gefügestörung
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MC
Red.-Plastik
Asymmetrie
Narbe
Rad. Narbe
Gefügestörung
IDC, 17mm, G2
Reduktionsplastik
Asymmetrie
Narbe
Stellare Struktur
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MC
Narbe/ Rezidiv
Mamma Ca
Mamma-Ca
Narbe / Rezidiv ?
Stellare Struktur
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MC
Narbe/ Rezidiv
MRT bei Frage Rez.? Narbe ?
MRT-indikation
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MRT zum Ausschluss Rezidiv ist Kassenleistung
Messung: Durchblutung gegen Zeit
Kleines Mamma-Ca
Narbe
Mamma-Ca
Mamma-Ca
Vorteile der Mammografie
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Hohe Auflösung (Mikrokalk)
Doppelbefundung möglich
Mamma als ganzes Organ abgebildet
Nachteile der Mammografie
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Strahlenbelastung
Dichteabhängigkeit
Kein 100%-iges Verfahren
S3-Leitlinien Brustkrebs
S3-Leitlinien Brustkrebs
Mammografie
Die Mammografie ist zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien
allgemein als wirksam anerkannte Methode (1a LoE, Leitlinienadaptatio [18–20, 22,27], A).
Der individuelle Nutzen der Screening-Mammografie überwiegt ab dem Alter von 40 Jahren die sich aus der
Strahlenexposition ergebenden Risiken. Das Optimum des Verhältnisses aus Nutzen und Risiko liegt zwischen dem 50.
und 70. Lebensjahr (5-4 LoE, Evidenzbericht 2007 [8], Leitlinienadaptation [14,19, 22, 26], A).
Prospektiv randomisierte Studien zeigen, dass mit der Einführung einer Screening-Mammografie als
Röntgenreihenuntersuchung eine altersabhängige Brustkrebssterblichkeitsreduktion möglich ist (1b-1a LoE,
Leitlinienadaptation [10,14, 20, 26,29], A).
Die Reduktion der Brustkrebssterblichkeit ist auch für Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren belegt. Sie ist jedoch
geringer als in der Altersgruppe der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren.
Daher sollte die Entscheidung auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse, einer Nutzen-Risiko-Abwägung und unter
Berücksichtigung der Präferenzen und der Einwände der Frau erfolgen (1b LoE, Evidenzbericht 2007 [8],
Leitlinienadaptation [14,19], B).
US und Mammografie in
Kombination:
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Bei dichten Drüsenstrukturen
Bei Abklärung von Herdbefunden und
Architektursörungen
Kombination besser als Einzelverfahren
Beispiel:
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39 jährige Pat.mit Tastbefund links unten innen:
Herdbefund = FA, aber: suspekter Kalk im Mammogramm ohne Klinik oder US-befund
Vielen Dank !