Down-Screening im ersten und zweiten Trimester neu

LABOR ENDERS
Stand: 1/2011
NichtNicht-invasives Screening auf Trisomie 21 im ersten und zweiten
Tri
Trimester, integriertes Screening
Durch das nicht-invasive Screening auf eine
Trisomie 21 ist heute eine Erkennungsrate von
über 90% der betroffenen Schwangerschaften
möglich.
Hierfür
muss
im
Durchschnitt bei etwa jeder 20. Patientin
(5%) eine invasive Diagnostik durchgeführt
werden [1-4].
Folgende
Verfahren
werden
unserem Labor angeboten:
von
ErsttrimesterErsttrimester-Screening mit NT
Durch Messung der fetalen Nacke
Nackentransparenz (NT, nuchal translucency)
zwischen SSW 11+0 bis 13+6 sowie von PAPP-A
(Pregnancy-associated Plasma Protein A) und
freiem ß-hCG im mütterlichen Serum wird im
1. Trimester eine Erkennungsrate für eine
Trisomie 21 von etwa 90% erreicht [1-4, 7].
Erfolgt die Blutentnahme bereits in der 10./11.
SSW (SSW 9+0 bis 10+3) und der Ultraschall in
der 13. SSW kann die Erkennungsrate auf ca.
96% gesteigert werden [3].1
Auch durch Messung weiterer Ultraschallmarker
(z. B.
Nasenbein,
Tricuspidalregurgitation,
Ductus venosus-Flow
oder
Fronto-Maxillarwinkel) kann die Erkennungsrate weiter gesteigert werden [8, 9].
Die bislang zum sogenannten „Ersttrimesterscreening“
vorliegenden
Daten
und
Erfahrungen zeigen, dass für die Ermittlung
eines validen Risikos ein hohes Maß an
Standardisierung sowohl bei der Ultraschallmessung der Nackentransparenz (NT) als
auch
bei
der
Messung der beiden
Serumparameter PAPP-A und freies ß-hCG
erforderlich ist.
Unser Labor ist seit 2002 von der FMFDeutschland und der FMF England für das
Ersttrimesterscreening
zertifiziert.
Wir
verpflichten uns mit dieser Zertifizierung,
Risikoberechnungen unter Einschluss der NT
nur für Kolleginnen und Kollegen durchzuführen, die selbst für die Messung der
Nackentransparenz von der FMF / FMFDeutschland zertifiziert sind.
Alleiniges biochemisches Risiko
Bei Untersuchung der Marker PAPP-A und
freies ß-hCG zwischen der 9. und 14.
Schwangerschaftswoche (SSW 8+0 bis 13+6)
beträgt die Erkennungsrate für eine
Trisomie 21 ca. 80%. Die Positivrate liegt
gleichzeitig bei ca. 9,0% (eigene Daten [7]),
dies entspricht etwa einer Erkennungsrate
von 75% bei 5% Positivenrate. Die alleinige
biochemische Untersuchung sollte möglichst
früh (optimal SSW 9+0 bis ca. 10+6) erfolgen,
da PAPP-A hier die höchste Wertigkeit besitzt
[3].
Die Berechnung des rein biochemischen
Risikos (ohne NT) ist selbstverständlich auch
ohne Zertifizierung möglich. Die aktuelle
Version
der
Risikokalkulationssoftware
ermöglicht jedoch nur dann eine Berechnung
des alleinigen biochemischen Risikos, wenn
zwischen SSW 11+1 und 13+6 die NT zusammen
mit der SSL gemessen wird!
1
* Bitte beachten Sie, dass eine Risikoberechnung bei Blutentnahme vor SSW 11+1 derzeit nur
mit dem Programm der FMF London möglich ist
1
Integriertes Screening
Seit September 2007 wird in unserem Labor
die Kombination von Erst- und ZweittrimesterScreening als sog. „Integriertes Screening“
angeboten.
In zwei großen Studien (SURUSS / FASTER
[5, 6])
wurde
übereinstimmend
eine
Detektionsrate von ca. 95% bei 5% FalschPositivrate für das integrierte Screening
ermittelt (siehe unten stehende Tabelle):
DetektionsDetektions- und FalschFalsch-Positivraten verschiedener Methoden zum pränatalen Screening auf Trisomie 21
Screeningmethode
verwendete Marker
1. Trimenon:
Primär integriertes
Screening
NT, PAPP-A
SSW
10+3 – 12+6
(NT bis 13+6)
2. Trimenon
AFP, hCG, freies
Estriol, Inhibin A
FPR *
0,9%
DetektionsDetektionsrate **
95%
LaborLaborkosten
93,25 €*
14+0 – 19+6
1. Trimenon:
Sequenziell
integriertes
Screening
NT, PAPP-A, fr. ß-hCG
(ErsttrimesterScreening)
11+0 – 13+6
2. Trimenon
14+0 – 19+6
AFP, hCG, freies
Estriol, Inhibin A
1. Trimenon:
Integrierter
Integrierter
Serumtest
Serumtest
PAPP-A (ohne NT)
entweder
52,40 €*1)
1,2%
95%
3,9%
86%
93,25 €
oder
125,25 €*2)
10+0 – 12+6
2. Trimenon
AFP, hCG, freies
Estriol, Inhibin A
14+0 – 19+6
ErsttrimesterErsttrimesterScreening mit NT
NT, PAPP-A, freies ßhCG
11+0 – 13+6
4,3%
85%
(90% 3))
52,40 €*
ErsttrimesterErsttrimesterScreening
Screening ohne NT
PAPP-A, freies ß-hCG
8+0 – 13+6
9,0% 3)
80% 3)
34,97 €
QuadrupleQuadruple-Test
AFP, hCG, fr. Estriol,
Inhibin A
14+0 – 19+6
6,2%
81%
72,85 €
TripleTriple-Test
AFP, hCG, fr. Estriol
14+0 – 19+6
9,3%
69%
43,71 €
DoubleDouble-Test
AFP, freies ß-hCG
14+0 – 19+6
13%
62%
29,14 €
* Falsch-Positivrate bei 85%iger Detektionsrate in der SURUSS-Studie [5] ** bei 5% Falsch-Positivrate (FASTER [6])
Eigene Daten beim Ersttrimester-Screening geringfügig besser, siehe Seite 1
1)
Bei unauffälligem oder klar erhöhtem Risiko im Ersttrimester-Screening
Bei Risiko von 1:100-1:1000 im Ersttrimester-Screening mit Durchführung des 2. Teils des integrierten Screenings
3)
Eigene Daten [7]
2)
* zzgl. Kosten für die Ultraschalluntersuchung
In unserem Labor sind sämtliche in der obigen
Tabelle aufgeführten Tests verfügbar. Die
Durchführung des „Double-Tests“ im 2.
Trimester wird jedoch nicht mehr empfohlen.
Der integrierte Test kann in zwei Varianten
angefordert werden:
1. Als sogenannter „primär integrierter“ Test:
hierbei wird von vorne herein festgelegt, dass
sowohl im 1. als auch im 2. Trimenon die in
Untersuchungen aus Zeile 1 der Tabelle
durchgeführt werden. Die Patientin bekommt
erst nach der 2. Untersuchung das Gesamtergebnis mitgeteilt. Im 1. Trimenon wird
hierbei kein freies ß-hCG bestimmt, da hCG
seine höchste Wertigkeit erst im zweiten
Trimenon erreicht.
2. Als „sequenziell integrierter“ Test: hierbei
wird zunächst ein gewöhnliches ErsttrimesterScreening (NT, PAPP-A, freies ß-hCG)
durchgeführt und anhand des Risikos des
2
Ersttrimester-Screenings
weiter verfahren wird:
•
entschieden,
wie
Ist das Trisomie-21-Risiko klar erhöht
(> 1:100, ca. 3% aller Fälle), sollte eine
chromosomale Abklärung angestrebt
werden. Es erfolgt keine weitere
Austestung im 2. Trimester.
•
Ist das Risiko eindeutig unauffällig
(< 1:1000, ca. 85% aller Fälle), wird keine
weitere Maßnahme empfohlen.
•
Liegt
das
Trisomie-21-Risiko
des
Ersttrimester-Screenings zwischen 1:100
und 1:1000 (8-14% aller Fälle), wird ein
Quadruple-Test im 2. Trimester angeschlossen und ein neues Gesamt-Risiko
errechnet. Dieses führt bei den nicht
betroffenen Schwangerschaften meist zu
einer deutlichen Risikosenkung.
Das sequenzielle Vorgehen hat gegenüber
dem primär integrierten Screening für die
Patientin den Vorteil zumeist deutlich
niedrigerer Kosten, da nur bei einem
Ersttrimester-Screening-Ergebnis
zwischen
1:100 und 1:1000 die Kosten für die
nachfolgenden Tests des zweiten Trimesters
anfallen (Preisübersicht siehe Tabelle). Dies
betrifft nur etwa 8% der Patientinnen bei
Verwendung der Software der FMF London
und 14% bei Verwendung der Software PRC
der FMF-Deutschland.
Hinweise zur praktischen Durchführung:
ErsttrimesterErsttrimester-Screening
Die Untersuchung unter Einschluss der NT ist
nur bei einer SSL von 45,0 bis 84,0 mm,
entsprechend einer SSW 11+0 bis SSW 13+6
(Algorithmus nach Robinson 1993) möglich.
Für die Bestimmung benötigen wir 1 ml Serum,
das möglichst bald nach der Gerinnung vom
Blutkuchen getrennt werden sollte. Die
Trennung des Serums vom Blutkuchen ist
wichtig, um unspezifische Erhöhungen der
freien ß-Kette des hCG zu vermeiden. Beim
Transport ist eine Erwärmung des Serums auf
über 25 °C zu vermeiden. Es muss
gewährleistet sein, dass die Serumprobe
innerhalb von max. 72 Stunden im Labor
eintrifft. Im Sommer sollte unbedingt ein
gekühlter Transport erfolgen. Hierfür können
Sie von unserem Labor für den Postversand
spezielle
Kühlaggregate
anfordern
(Tel. 0711/6357-104), falls die Proben nicht
durch unseren Fahrdienst abgeholt werden.
Die
Messung
erfolgt
auf
dem
Analysenautomaten „Kryptor“ der Firma
Thermo Fisher (ehemals BRAHMS Diagnostika).
Der Ansatz und die Befundfreigabe erfolgen
täglich von Montag bis Freitag. Die Testdauer
beträgt inklusive Risikoberechnung ca.
2 Stunden. Bei Eingang der Probe im Labor bis
10 Uhr morgens wird der Befund am selben
Tag fertiggestellt und Ihnen auf Wunsch
umgehend per Fax übermittelt.
Durch die Untersuchung ist auch eine
Abschätzung des Risikos für eine Trisomie 18
und Trisomie 13 möglich, aber keine Aussage
über einen Neuralrohrdefekt, da die SerumAFP-Konzentration nicht bestimmt wird.
Integriertes Screening
Die Bestimmung von PAPP-A sollte beim
integrierten Test ebenfalls möglichst früh
(optimal: SSW 10+3 bis 11+3) entsprechend
SSL ca. 40 – 50 mm erfolgen.
Da die NT-Messung meist erst zu einem
späteren Zeitpunkt im ersten Trimester
durchgeführt wird, ist im Fall einer solch
frühen
Blutentnahme
eine
nochmalige
Einbestellung der Patientin (entsprechend
einer
fetalen
SSL
von
45 – 84 mm)
erforderlich.
Beim primär integrierten Screening erhalten
Sie nach dem 1. Teil einen Zwischenbefund mit
dem Hinweis auf den optimalen Zeitraum der
Blutentnahme im 2. Trimester.
Abrechnung
Das Down-Syndrom-Screening stellt bis auf
wenige Ausnahmen keine Leistung der
gesetzlichen Krankenkassen dar. Die Kosten
für die Laboruntersuchung können Sie der
Tabelle auf Seite 2 entnehmen. Einmal je
Auftrag werden der Patientin 3,73 zusätzlich
Versandpauschale nach GoÄ in Rechnung
gestellt.
Die Rechnungsstellung kann an die Patientin
oder, falls eine gleichzeitige Abrechnung Ihrer
klinischen Leistungen gewünscht ist, über die
PVS
(spezielles
Anforderungsformular)
erfolgen.
3
Zur Auslage im Wartezimmer können Sie
unseren Informationsflyer für Patienten
unter Tel. 0711/6357-104 kostenlos bestellen.
Unter dieser Rufnummer erhalten Sie auch
unsere speziellen Anforderungsformulare für
das
pränatale
Screening
auf
Chromosomenstörungen
bzw.
für
die
Abrechnung über die PVS.
Für Rückfragen und weitere Informationen
stehen wir Ihnen selbstverständlich gern
unter Tel. 0711/6357-210 zur Verfügung.
Dr. med. K.-J. Lüthgens
Literatur:
[1] Kagan KO et al.: Prospective validation of
first-trimester combined screening for
trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol.
2009;34:14-18.
[2] Kagan KO et al.: Screening for trisomies
21, 18 and 13 by maternal age, fetal nuchal
translucency, fetal heart rate, free beta-hCG
and pregnancy-associated plasma protein-A.
Hum Reprod. 2008;23:1968-1975.
[3] Kagan KO et al.: Screening for trisomy 21
by maternal age, fetal nuchal translucency
thickness,
free
beta-human
chorionic
gonadotropin
and
pregnancy-associated
plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol.
2008;31:618-624.
[4] Nicolaides KH: Nuchal translucency and
other first-trimester sonographic markers of
chromosomal abnormalities. Am J Obstet
Gynecol 2004;191:45-67.
[5] Wald NJ et al: SURUSS in perspective.
Semin Perinatol 2005;29:225-235
[6] Malone FD et al: First-trimester or
second-trimester screening or both for down’s
syndrome. NEJM 2005;353:2001-201
[7] Lüthgens K: Comparison of the new PRC
software with the established algorithm of the
FMF UK for the detection of trisomy 21 and
18/13. Fetal Diagn Ther 2008;24:376-384
[8] Kagan KO et al.: Fetal nasal bone in
screening for trisomies 21, 18 and 13 and
Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33:259-264
[9] Nicolaides KH et al.: Multicenter study of
first-trimester screening for trisomy 21 in
75821 pregnancies: results and estimation of
the potential impact
of individual riskorientated
two-stage
first-trimester
screening.
Ultrasound
Obstet
Gynecol
2005;25:221-226
4