Processamento Sensorial e Funcionalidade de crianças

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Processamento Sensorial e Funcionalidade de crianças
Marco António Apolinário Rodrigues
Processamento Sensorial e Funcionalidade de crianças
com Trissomia 21
Projecto elaborado com vista à obtenção
do grau de Mestre em Terapia Ocupacional,
na Especialidade de Integração Sensorial
Orientador: Professora Doutora Isabel Ferreira, Professor Adjunto, Terapeuta Ocupacional
Junho, 2012
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Escola Superior de Saúde do Alcoitão
Resumo
As crianças com diagnóstico de Trissomia 21 (T21) estão muitas vezes privadas de
experiências sensoriais diversificadas, apresentando problemas na integração sensorial que
influenciam negativamente o seu desempenho ocupacional. Para o presente estudo foi utilizada uma
amostra de 60 crianças entre os seis e os 11 anos, divididas em dois grupos (30 crianças com
diagnóstico de T21 e um grupo de controlo, com crianças sem diagnóstico). Através dos
instrumentos “Perfil Sensorial” e “Inventário Pediátrico de Avaliação das Incapacidades”,
preenchidos por pais/cuidadores das crianças, compararam-se ambos os grupos em termos de
processamento sensorial e funcionalidade, verificando igualmente se existe uma relação entre
ambas estas dimensões. Conclui-se que o grupo de crianças com T21 apresenta mais problemas de
processamento sensorial apresentando igualmente um nível de funcionalidade inferior,
comparativamente com as crianças sem diagnóstico, existindo relações significativas entre estas
dimensões, devendo uma abordagem de Integração Sensorial ser considerada na intervenção com
crianças com T21.
Palavras-chave: Trissomia 21, Processamento sensorial; Funcionalidade; Desempenho
ocupacional.
Abstract
Children with a diagnosis of Trisomy 21 syndrome (T21) are often deprived of sensory
experiences, showing problems in diverse sensory integration which influence negatively their
occupational performance. For this study was used a sample of 60 children between six and 11
years, divided into two groups (30 children diagnosed with T21 and a control group, with children
without diagnosis). Through the “Sensory Profile" and "Pediatric Evaluation of Disability
Inventory" tests, completed by parents/caregivers of children, both groups were compared in terms
of sensory processing and functionality, checking whether there is a relationship between both of
these dimensions. It is concluded that the group of children with T21 presents more sensory
processing issues showing also a lower level of functionality compared with children without
diagnosis, with significant relationships between these dimensions, and a Sensory Integration
approach be considered in the intervention with children with T21.
Keywords: Trisomy 21 syndrome, Sensory processing; Functionality; Occupational
performance.
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Introdução
O Síndrome de Down ou Trissomia 21 (T21), é uma das anomalias genéticas mais frequentes
na deficiência mental, surgindo devido à presença de um cromossoma suplementar no par 21. “As
pessoas nestas condições têm 47 cromossomas em vez dos 46 normais (Kirk & Gallagher, 1996, p.
129). De todas as anomalias cromossomáticas, o T21 é aquele que regista maior prevalência de
casos. Fidler (2008), estima que, atualmente, a prevalência global esteja entre um para 650 e um
para 1000 nascimentos. Em Portugal, não existem dados fidedignos acerca da incidência desta
deficiência. No entanto, para a natalidade atual é de esperar que, em cada ano, nasçam 100 a 120
crianças com T21 e que, no geral, poderão haver entre 12000 a 15000 indivíduos afetados esta
anomalia (Palha, 2005).
Comparando com crianças sem problemas, o desenvolvimento psicomotor de crianças com
T21 dá-se de forma diferente e mais lenta. Em termos motores, este dá-se de um modo semelhante
ao das outras crianças, mas a um ritmo mais lento (Hines & Bennett, 1996). No entanto, este é
também marcado por algumas caraterísticas específicas. A hipotonia muscular generalizada é um
dos sinais mais encontrados, sendo este o principal responsável pelo atraso no desenvolvimento
motor (Leshin, 2002). A hiperlaxidão ligamentar e articular é também algo a ter em conta, pois são
responsáveis por inúmeros atrasos nas diversas áreas percetivo-motoras assim como na motricidade
global, onde são notórios problemas de equilíbrio, uma vez que as reações estão lentificadas,
provocando dificuldades no controlo do próprio corpo (Leshin, 2002). Relativamente à motricidade
fina, estas crianças mostram algumas dificuldades na execução das tarefas manuais (Santos, 2007).
Em termos percetivos, as crianças com T21, quando comparadas com outras crianças com
deficiência mental, apresentam maiores dificuldades ao nível das capacidades de discriminação
visual e auditiva, ao nível do reconhecimento tátil em geral bem como de objetos a três dimensões.
Apresentam ainda dificuldades na cópia e reprodução de figuras geométricas, na rapidez percetiva
(tempo de reação), bem como na perceção corporal (Blasco, Hernandéz & Sampedro, 1993).
Segundo os mesmos autores, ao nível da atenção, as crianças com T21 precisam de mais tempo para
dirigir a atenção para o que pretendem, o que leva à necessidade de haver uma forte motivação para
manter o seu interesse.
Tendo em conta as limitações das crianças com esta patologia, são várias as áreas de
conhecimento que intervêm com as mesmas, sendo que entre elas se apresenta a Terapia
Ocupacional. Segundo Polatajko e Townsend (2007), a Terapia Ocupacional é a “ciência que
permite a participação/integração da pessoa na vida quotidiana, através da ocupação, capacitando-a
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para realizar as ocupações que promovam a sua saúde e bem-estar, permitindo igualmente uma
sociedade justa e integradora, para que todas as pessoas possam participar com o máximo potencial
nas suas ocupações da vida diária” (p.372). Assim, o principal objetivo da Terapia Ocupacional é
capacitar as pessoas para participar nas ocupações que dão significado e um propósito às suas vidas.
As ocupações são consideradas uma necessidade básica do ser humano, sendo através delas que a
pessoa tem oportunidade de se envolver ativamente na sua própria vida.
Numa abordagem com crianças, o terapeuta ocupacional deve considerar as ocupações que
estas ou os seus familiares/cuidadores considerem importantes de realizar de forma autónoma,
sendo que maioritariamente se relacionam com o brincar, a escolaridade e algumas atividades da
vida diária, como a higiene, o vestir e despir, etc. Para isto, é essencial que estes profissionais
tenham em conta o desenvolvimento sensório-motor de cada criança, considerando o seu estadio de
organização e integração sensório-motora, de forma a adequar as intervenções às suas reais
necessidades e capacidades.
Segundo Ayres (2005), o maior período de organização e integração sensório-motora dá-se
nos primeiros sete anos de vida, sendo que o desenvolvimento nessa fase “faz parte de um processo:
o processo de organização dos estímulos sensoriais no sistema nervoso“ (p.13). O envolvimento em
atividades do dia a dia, nomeadamente nos primeiros sete ou oito anos de vida, principalmente no
brincar, permitem o desenvolvimento das capacidades sensório-motoras da criança, que servem de
fundação para o seu desenvolvimento intelectual, social e pessoal. A partir desta fase, a criança
torna-se um ser maduro em termos sensório-motores, podendo depois disso passar ao
desenvolvimento de funções intelectuais superiores (Ayres, 2005). Assim, é possível concluir que o
desenvolvimento global da criança depende, em grande parte, da capacidade do sistema nervoso
organizar os vários estímulos sensoriais que recebe, de forma a provocar respostas adequadas,
capacidade a que se dá o nome de Integração Sensorial (IS). A capacidade de responder
adequadamente, em termos físicos e emocionais, a estímulos sensoriais específicos, depende da
integração eficaz da informação percetiva e sensório-motora do ser humano.
Ayres (1972), definiu a IS como “o processo neurológico que organiza as sensações do
próprio corpo e do ambiente, tornando possível o uso do corpo de forma eficiente” (p.11). Este
processo dá-se quando é atingido o limiar neurológico da pessoa, que funciona como uma barreira
neurológica que o estímulo tem de ultrapassar para que as sensações sejam percecionadas e se
obtenha uma resposta adequada. As crianças com uma IS ineficiente, apresentam frequentemente
respostas emocionais e físicas desadequadas aos estímulos ambientais, podendo ser de hipo ou
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hiper-responsividade ao estímulo recebido, considerando-se assim que a criança apresenta uma
disfunção de IS (Ayres, 2005).
Segundo Bundy, Lane e Murray (2002), as disfunções de IS manifestam-se essencialmente
por alterações da modulação ou por alterações da praxia (dispraxia). A dispraxia pode-se definir
como a dificuldade no planeamento e execução de movimentos padronizados em atividades
(Bundy, Lane e Murray, 1991). Por sua vez, as alterações de modulação caraterizam-se por hiperresponsividade ou hipo-responsividade aos imputes sensoriais recebidos. A modulação corresponde
à capacidade do Sistema Nervoso Central regular de forma eficiente a informação sensorial, de
modo a produzir respostas apropriadas, isto é, respondendo a determinados estímulos e ignorando
outros que recebe simultaneamente, permitindo à criança produzir respostas adaptadas a uma
situação específica (Amaral 2000; Kandel & Siegelbaum, 2000, citado por Dunn, 2000). Estas
disfunções podem manifestar-se em um ou vários sistemas sensoriais, podendo levar a uma
ineficácia das pessoas na interação com o ambiente (Bundy, Fisher & Murray, 1991).
As alterações de modulação podem manifestar-se através de defesa sensorial, insegurança
gravitacional, resposta aversiva ao movimento e de hipo-responsividade sensorial. A defesa
sensorial é uma reação excessiva a uma sensação considerada normal, podendo manifestar-se nos
diferentes sistemas sensoriais. A insegurança gravitacional pode manifestar-se através do medo do
movimento, ao deixar de manter a posição vertical ou ao retirar os pés do chão. A resposta aversiva
ao movimento manifesta-se numa resposta excessiva a uma sensação de movimento considerada
normal sendo que, tal como a insegurança gravitacional, dependem do processamento do sistema
vestibular. A hipo-responsividade sensorial manifesta-se através de uma resposta ineficiente ou
inexistente a um estímulo sensorial (Bundy, Lane & Murray, 2002). Estas disfunções podem levar a
um evitamento sensorial, a uma sensibilidade sensorial, a um registo pobre ou a uma procura
sensorial, dependendo dos diferentes limiares neurológicos de cada pessoa (Dunn, 1997). O
evitamento sensorial carateriza-se como um padrão de processamento sensorial que se carateriza
por baixos limiares neurológicos e uma estratégia de autorregulação ativa, levando a
comportamentos de fraca cooperação e “rituais”, que fornecem uma alta taxa de imputes sensoriais
familiares, limitando simultaneamente a possibilidade de entrada de estímulos desconhecidos. A
sensibilidade sensorial refere-se a um padrão de processamento sensorial que se carateriza por
baixos limiares sensoriais e uma estratégia de autorregulação passiva, refletindo-se no nível de
atenção que as pessoas usam para manter o controlo de estímulos em torno deles. O registo pobre
refere-se a um padrão de processamento sensorial que se carateriza por altos limiares sensoriais e
uma estratégia de autorregulação passiva, influenciando a perceção que uma pessoa tem dos
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estímulos do seu ambiente. A procura sensorial refere-se a um padrão de processamento sensorial
que caraterizado por altos limiares sensoriais e uma estratégia de autorregulação ativa, refletindo-se
na quantidade de estímulos sensoriais que uma pessoa procura no ambiente que a rodeia (Dunn,
1997).
As desordens dos sistemas sensoriais podem ter vários impactos no desempenho humano,
dependendo do sistema em causa. As desordens do sistema tátil podem provocar alterações da
perceção tátil, alterações da perceção corporal e do planeamento motor, concretamente do controlo
motor grosseiro ou do controlo motor fino. Alterações neste sistema podem ainda provocar
alterações na perceção visual, na segurança emocional, nas aptidões sociais, bem como na utilização
de utensílios. As desordens do sistema tátil podem influenciar o desempenho das crianças, na
medida em que podem impossibilitar o conhecimento dos atributos físicos dos objetos, a criança
pode não ter um bom conhecimento do seu corpo, apresentando igualmente dificuldades em
manusear objetos como a tesoura, lápis ou talheres (Kranowitz, 2005).
As desordens do sistema vestibular podem provocar alterações na segurança gravitacional, no
movimento e equilíbrio, no tónus muscular, no processamento visuo-espacial, bem como no
planeamento motor e segurança emocional. Estas podem influenciar o desempenho das crianças
dificultando, por exemplo, o controlo da força na escrita, em agarrar algo utilizando ambas as mãos,
levando igualmente a uma baixa autoestima e frustração por não conseguirem participar em novas
atividades e por dificuldades em se relacionarem com os pares.
Por sua vez, desordens do sistema propriocetivo pode ter implicações na perceção corporal,
no controlo e planeamento motor, na estabilidade postural, bem como na segurança emocional
(O’Brien & Smith, 2010). Estas alterações podem influenciar o desempenho das crianças
dificultando, por exemplo, o manusear de brinquedos pequenos, o controlo da força ao atirar uma
bola ou a levantar algo do chão, bem como ter confiança para controlar o seu corpo, seja numa
atividade como o vestir ou em algo como o jogar à bola com os colegas, isto devido ao facto de a
criança não processar informações suficientes do seu corpo para o poder orientar adequadamente.
As desordens do sistema auditivo podem provocar alterações na compreensão, assim como na
linguagem/discurso, bem como em seguir ordens verbais, podendo ainda distrair-se com facilidade
devido a estímulos auditivos externos. Este tipo de alterações no sistema auditivo pode impedir a
sociabilização das crianças com os seus pares, por dificultar a compreensão e a comunicação,
levando ao isolamento das mesmas (Hopkins & Smith, 1993).
Por último, alterações do sistema visual podem provocar alterações na perceção visuo-espacial
(Hopkins & Smith, 1993). Este tipo de alterações pode provocar problemas na interpretação de
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imagens e figuras, disgrafias, provocando igualmente problemas na compreensão da leitura ou em
exercícios matemáticos (Anzalone & Williamson, 2001). Segundo Lashno (1999), as crianças que
apresentem uma disfunção de IS são incapazes de aprender e de ser funcionais simplesmente dentro
de sua rotina diária e, até que eles possam modular a entrada do input ou que este input lhes venha a
fazer sentido, continuarão a demonstrar uma IS disfuncional.
Ermer e Dunn (1998) referem que é frequente as crianças com um diagnóstico de T21 estarem
privadas de experiências sensoriais diversificadas e terem problemas na integração das sensações.
Segundo Kranowitz (2005), a T21 pode levar à existência de alterações no processamento sensorial
das crianças, sendo que este pode provocar um tónus baixo, alterações nos movimentos e
coordenação, no brincar e nos autocuidados, bem como na fala e alimentação. Bruni (2006) refere
que, em termos da integração do sistema tátil, foi possível verificar, através de testes de condução
nervosa, que as pessoas com T21 apresentam uma transmissão nervosa da perceção do toque mais
lenta, apresentando ainda uma diminuição da reação à dor, bem como dificuldades em discriminar
onde sentem a dor. Isto pode traduzir-se em reações manuais tardias ou desadequadas às sensações
de toque, que influenciam a adaptação ao uso e à própria utilização de objetos como talheres,
tesoura, lápis ou outros, podendo ainda verificar-se uma reação tardia quando se magoam.
Em termos da integração do sistema propriocetivo, Bruni (2006) refere que a hipotonia
existente na T21 leva a alterações dos imputes propriocetivos, provocados pelo maior grau de
alongamento dos músculos e das articulações. Isto poderá levar a um aumento da dificuldade no
controlo da força e nos ajustamentos necessários para a realização de movimentos precisos, levando
ainda a uma maior necessidade de “observar as mãos quando realiza atividades ou os pés quando
sobe ou desce escadas” (p.172).
A mesma autora refere que, em termos do processamento visual, as pessoas com T21 podem
apresentar nistagmo. Isto pode provocar dificuldades visuais no acompanhamento visual bem como
em focar, sendo que as crianças podem vir a superar esta condição.
Bruni (2006), refere ainda que existem alterações em termos vestibulares nas pessoas com
T21, que se refletem num equilíbrio deficitário, devido a uma combinação de fatores, entre eles o
baixo tónus muscular.
A mesma autora refere que em termos auditivos, as pessoas com T21 apresentam uma perda
auditiva flutuante, devido ao acúmulo de líquido no ouvido interno por inflamações ou infeções,
denominada de perda auditiva condutiva, podendo ainda ocorrer por vezes perda permanente da
audição. Isto pode levar a que os sons sejam percecionados de uma forma distorcida, tornando
difícil de interpretar tudo que lhe é dito. As respostas aos pedidos e instruções verbais podem
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tornar-se inconsistentes, podendo ainda ocorrer, por vezes, a desatenção ou a hipersensibilidade aos
ruídos.
Como tal, quando se processa a avaliação e intervenção em Terapia Ocupacional é essencial
ter sempre em conta os componentes sensoriais e o seu impacto no desempenho humano.
Considerando as crianças com T21 é fulcral que se investigue até que ponto podem existir
desordens no seu processamento sensorial, podendo estas desordens justificar algumas das
limitações de desempenho ocupacional referidos anteriormente, levando à sua dependência na
participação e envolvimento nas atividades da vida diária.
Não existem muitos estudos que relatem as disfunções de IS presentes em pessoas com T21.
Bruni, Cameron, Dua e Noy (2010), realizaram um estudo com o objetivo de comparar o
processamento sensorial de crianças entre os três e os dez anos de idade com T21. Com o mesmo
concluíram, através da aplicação do instrumento Short Sensory Profile, que existem um total de
49% de diferenças significativas no processamento sensorial nesta população. No mesmo estudo,
verificou-se que os itens do instrumento onde se verificou maior taxa de diferenças prováveis ou
definitivas foi em termos da baixo endurance/tónus, sensibilidade/procura sensorial e nas
subsecções do sistema auditivo.
Subramaniam (2009) realizou também um estudo com o objetivo de comparar o
processamento sensorial, utilizando o Perfil Sensorial (PS), de 60 crianças entre os cinco e os dez
anos de idade, estando metade das crianças diagnosticadas com T21 e a outra metade sem
patologias diagnosticadas. Nesta comparação, as crianças com T21 apresentaram valores mais
baixos que as restantes crianças na maior parte das categorias fatoriais e de processamento
sensorial. Isto levou à conclusão que existem diferenças no processamento sensorial nas crianças
com T21, comparativamente com as crianças sem patologias na mesma faixa etária. No mesmo
estudo, o autor comparou ainda os resultados obtidos dentro do grupo de crianças com T21, para
verificar se existiam diferenças significativas entre elas, concluindo que não se verificavam
diferenças entre elas nas diferentes categorias de processamento sensorial. Os resultados deste
estudo sugerem que o processamento sensorial em crianças com T21 é diferente das crianças sem
patologias diagnosticadas.
Em Portugal, Fragoso (2006) realizou um estudo onde pretendeu identificar o perfil sensorial
de 21 crianças com T21 que frequentavam centros de educação especial na área de Lisboa, com
idades compreendidas entre os cinco e os dez anos, através da aplicação do PS, verificando de que
forma o processamento sensorial influencia o desempenho ocupacional das referidas crianças no
brincar, nas atividades da vida diária e aprendizagens escolares. Neste estudo, verificou-se que estas
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crianças apresentavam diferenças significativas em três fatores do Perfil Sensorial, nomeadamente
no baixo endurance/tónus, na motricidade fina/percetiva e na sensibilidade sensorial, supondo-se
que estas possam levar a problemas de desempenho ocupacional em crianças com T21,
particularmente nos autocuidados, nas aprendizagens escolares e no brincar.
Gonçalves, Mancini, Medeiros e Silva (2003), realizaram por sua vez um estudo onde
compararam crianças com T21 e crianças com desenvolvimento normal entre os dois e os cinco
anos de idade, em termos funcionais e através da utilização do Inventário Pediátrico de Avaliação
das Incapacidades (IPAI). Com este estudo, os autores concluíram que o desempenho funcional de
crianças com T21 é inferior ao de crianças com um desenvolvimento normal e que estas alterações
de desempenho ocupacional não se mantêm constantes ao longo do desenvolvimento. As crianças
do grupo T21 apresentaram capacidades funcionais inferiores e mostraram-se mais dependentes da
ajuda fornecida pelo cuidador, quando comparadas com crianças com desenvolvimento normal, nas
três áreas de função (autonomia pessoal, mobilidade e socialização).
Considera-se esta temática pertinente para o presente estudo pois, devido às alterações de
processamento sensorial em crianças com T21 defendidas por vários autores, será importante
aprofundar quais as desordens específicas existentes nestas crianças e entender de que forma as
mesmas podem ter influência no seu desempenho ocupacional (comparativamente com crianças
sem patologia). Com isto, espera-se que os profissionais de saúde que tenham uma intervenção
direta com esta população, venham a considerar uma abordagem mais vasta, que englobe os
problemas de processamento sensorial de crianças com T21, para influenciar de forma positiva o
seu desempenho/envolvimento ocupacional.
Assim, o presente estudo tem como objetivo geral avaliar o processamento sensorial de
crianças com T21 e o seu impacto no seu desempenho ocupacional. Já como objetivos específicos,
foram definidos os seguintes: (1) verificar quais as áreas de desempenho com diferenças mais
significativas, através do IPAI, entre os dois grupos (crianças entre os seis e os onze anos com T21
e sem patologia diagnosticada); (2) verificar se existem diferenças de processamento sensorial,
através do PS, entre os dois grupos em estudo; (3) verificar diferenças entre os dois grupos nos
domínios do IPAI e do PS consoante grupo etário (entre os seis e os oito anos, entre os oito e os 11
anos); (4) verificar as relações existentes entre as desordens de processamento sensorial
identificadas e os problemas funcionais das crianças com T21.
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Metodologia
O presente estudo classifica-se como descritivo e comparativo. Segundo Pereira (1995), um
estudo descritivo é aquele que tem como objetivo calcular parâmetros de uma população,
nomeadamente proporções, médias, entre outras. Por sua vez, segundo o mesmo autor, um estudo
comparativo permite a comparação de grupos diferentes em relação a uma ou mais caraterísticas.
Assim justifica-se a classificação deste estudo, onde se pretendeu analisar parâmetros de crianças
com T21 em termos de médias de resultados da aplicação de instrumentos de avaliação e realizar a
análise e comparação dos mesmos com um grupo de crianças sem diagnóstico.
1. Participantes
A amostra para este estudo foi de conveniência, ou não-probabilística, pois baseou-se na
avaliação pessoal do autor e/ou nas avaliações de outros terapeutas ocupacionais que interviessem
com crianças com T21, decidindo conscientemente os elementos a serem incluídos na amostra. Para
a sua constituição, foram criados 2 grupos, um grupo de crianças com T21 (n=30) e um grupo de
crianças sem patologias diagnosticadas (n=30), frequentando todas o 1º ciclo de escolaridade.
A amostra de crianças com diagnóstico de T21 foi recolhida a nível nacional, sendo que todas
frequentam escolas do ensino regular e estão a ter apoio de Terapia Ocupacional, devendo os
terapeutas que colaboraram na recolha de dados para este estudo terem contacto com as mesmas e
os seus pais/cuidadores. Os pais ou cuidadores que preencheram os instrumentos de recolha de
dados tinham um contacto permanente com a criança, conhecendo-a de forma aprofundada em
diferentes contextos. Já a amostra de crianças sem diagnóstico foi recolhida numa parceria com a
Escola do Bairro da Ponte, uma escola de ensino primário no concelho de Caldas da Rainha, com
colaboração dos professores para o contacto com os pais/cuidadores das crianças.
Na amostra constituída relativamente ao grupo de crianças com diagnóstico de T21, como se
pode verificar na tabela 1, 46,7% são do sexo masculino e 53,3% são do sexo feminino. As suas
idades variam entre os 6 e os 11 anos, sendo que 6,7% têm 6 anos, 23,3% têm 7 anos, a maioria
(26,7%) tem 8 anos, 20% têm 9 anos, 13,3% têm 10 anos e, por fim, 10% do grupo tem 11 anos.
Deste grupo, a maioria está a frequentar o 1º ano de escolaridade (43,3%), 16,7% frequentam o 2º
ano, 26,7% frequentam o 3º ano e 13,3% estão a frequentar o 4º ano.
Por sua vez, no grupo de crianças sem patologias diagnosticadas, 46,7% são do sexo
masculino e 53,3% são do sexo feminino. As suas idades variam entre os 6 e os 10 anos, sendo que
13,3% têm 6 anos, a maioria (30%) tem 7 anos, 16,7% têm 8 anos, 20% têm 9 anos e, por fim, 20%
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tem 10 anos de idade. Destes, 20% frequentam o 1º ano de escolaridade, 23,3% estão no 2º ano, a
maioria (30%) está a frequentar o 3º ano e 26,7% estão atualmente no 4º ano. É possível constatar,
através
da
caraterização
sociodemográfica dos
dois
grupos,
que
os
mesmos
são
idênticos/homogéneos nas caraterísticas apresentadas. (tabela 1).
Tabela 1. Caraterização da amostra em estudo (grupo de controlo e grupo com diagnóstico de T21)
Grupo de controlo sem
patologias diagnosticadas
Frequência (n)
%
Grupo com diagnóstico de
T21
Frequência (n)
%
Género
Masculino
Feminino
14
16
46,7%
53,3%
14
16
46,7%
53,3%
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
10 anos
11 anos
4
9
5
6
6
0
13,3%
30%
16,7%
20%
20%
0%
2
7
8
6
4
3
6,7%
23,3%
26,7%
20%
13,3%
10%
1º ano
2º ano
3º ano
4º ano
6
7
9
8
20%
23,3%
30%
26,7%
13
5
8
4
43,3%
16,7%
26,7%
13,3%
Masculino
Feminino
9
21
30%
70%
7
23
23,3%
76,7%
Pai / Mãe
Irmão / Irmã
30
0
100%
0%
29
1
96,7%
3,3%
Idade
Ano escolar que frequenta
Sexo do entrevistado
Relação do entrevistado com a criança
2. Instrumentos
Para a realização deste estudo foram utilizados dois instrumentos de recolha de dados, o Perfil
Sensorial (PS) (Dunn,1999) e o Inventário Pediátrico de Avaliação de Incapacidades (IPAI)
(Moreira, 2003).
O PS é um instrumento padronizado, utilizado por profissionais para medir as capacidades de
processamento sensorial de crianças entre 5 e os 10 anos de idade e perfilar os efeitos do
processamento sensorial no desempenho funcional na vida diária das mesmas, podendo ser aplicado
a crianças com todos os tipos de patologia. A versão americana deste instrumento apresenta um
coeficiente de confiabilidade aceitável, com uma consistência interna (α de Cronbach) entre os 0,47
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e 0,91 (Dunn, 1999). Apesar do PS ser normalmente aplicado em crianças entre os cinco e os 10
anos de idade, no presente estudo o mesmo foi aplicado a três crianças fora desta faixa etária (11
anos), à imagem do que já sucedeu noutros estudos científicos (Brown, 2008; Gere, Capps, Mitchell
& Grubbs, 2009; Kern et al., 2006; Kientz & Dunn, 1993). Este facto possibilitou a constituição da
amostra e facilitou a análise e correlação dos dados obtidos.
O PS utiliza referências da IS e da Neurociência e suporta uma filosofia centrada na família,
envolvendo os familiares/cuidadores no processo de recolha de dados. O familiar/cuidador que tem
mais contacto diário com a criança deverá completar o questionário, informando a frequência com
que os comportamentos descritos nos itens do PS ocorrem. O terapeuta, em seguida, classifica as
respostas para perceber como se dá o processamento sensorial da criança (Dunn, 1999). Cada
resposta dos pais/cuidadores será convertido num valor numérico, correspondente à frequência de
cada comportamento, que varia entre 1 e 5. Nesta escala, 1 significará que a criança apresenta
sempre o comportamento referido e 5 irá significar que a criança nunca apresenta o comportamento.
Usando esta conversão, os comportamentos que ocorrem com frequência irão receber notas baixas.
Os itens do PS são escritos de maneira a que os comportamentos frequentes sejam indesejáveis.
Assim, as classificações mais baixas sugerem que uma criança tem dificuldades de processamento
sensorial e pontuações mais altas sugerem respostas adequadas a estímulos sensoriais.
O PS é constituído por 125 itens agrupados em três principais grupos. Um deles refere-se ao
Processamento Sensorial, contendo seis categorias de itens que refletem determinados tipos deste
processamento, verificados na vida diária (processamento vestibular, auditivo, visual, oral,
multisensorial e toque). Outro grupo refere-se à Modulação, contendo cinco categorias de itens que
refletem diferentes combinações de imputes na vida diária (processamento sensorial relacionado
com a endurance/tónus, modulação relacionada com as posições do corpo e movimento, modulação
dos movimentos que afetam o nível de atividade, modulação dos imputes sensoriais que
influenciam as respostas emocionais e modulação dos imputes visuais que influenciam as respostas
emocionais e os níveis de atividade). O último grupo refere-se ao Comportamento e Respostas
Emocionais, que contém três categorias de itens que refletem as respostas emocionais e
comportamentais que podem indicar a capacidade de processamento sensorial de uma criança. No
final do preenchimento do PS, será ainda possível classificar a criança tendo em conta os quatro
quadrantes (fuga sensorial, sensibilidade aos estímulos, registo pobre ou procura sensorial).
Como foi referido anteriormente, para a realização deste estudo será igualmente utilizado o
IPAI, que foi traduzido para a língua portuguesa por Moreira (2003). Este é um instrumento
padronizado que consiste numa entrevista estruturada realizada com o familiar ou cuidador, que
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permite documentar o desempenho funcional de crianças nas suas atividades da vida diária
(Mancini, 2005). Geralmente é um teste aplicado em crianças com incapacidades/dificuldades
físicas (Mancini, 2005), porém já foi utilizado num estudo com crianças diagnosticadas com T21
(Gonçalves et al., 2003).
Este teste contempla três dimensões: autonomia pessoal, mobilidade e socialização. A escala
de autonomia pessoal abrange alimentação, higiene pessoal, vestuário e controle esfincteriano. Os
itens funcionais de mobilidade informam sobre transferências, locomoção em ambiente externo e
interno e uso de escadas. A dimensão da socialização reflete as questões relativas à comunicação,
resolução de problemas, interação com colegas, entre outros. Todas essas dimensões estão
estruturadas em três partes, sendo que a primeira refere-se ao desempenho funcional em atividades
do dia a dia, sendo 73 itens relacionados com a autonomia pessoal, 59 itens relacionados com a
mobilidade e 65 itens relacionados com a socialização. Para cada item desta parte do teste é
atribuído um ponto se a criança for capaz de executar a atividade funcional, ou zero se não for
capaz, sendo a pontuação total de cada área obtido através do somatório dos pontos de cada item.
A segunda parte diz respeito ao nível de assistência que o cuidador ou familiar oferece à
criança na execução das tarefas diárias, sendo consideradas 20 tarefas funcionais nas mesmas áreas
de autonomia pessoal, mobilidade e sociabilização. Nesta parte, cada item é pontuado numa escala
ordinal, que varia de 5 (se a criança desempenhar a tarefa de forma independente, sem qualquer
ajuda) a 0 (se necessitar de assistência total, sendo completamente dependente).
A terceira parte avalia a frequência de adaptações utilizadas pela criança para melhorar o seu
desempenho, em escala nominal, que inclui quatro categorias: nenhuma; centrada na criança
(utilizadas por crianças com desenvolvimento normal), de reabilitação (para necessidades especiais,
adaptações) ou extensiva (para mudanças arquitetónicas).
O IPAI está estandardizado numa amostra normativa de crianças sem patologia entre os 0,5 e
os 7,5 anos de idade. No entanto, o IPAI pode ser utilizado com crianças com mais de 7,5 anos, se
se verificar um atraso no seu desenvolvimento funcional (Andrellos, Coster, Haley, Haltiwanger &
Ludlow, 1992). Segundo os mesmos autores, “os valores de cotação da escala que indicam as
capacidades funcionais nas áreas dos cuidados pessoais, mobilidade e socialização podem ser
obtidos e utilizados para análise e comparação de grupos de crianças mais velhas” (p.6), como
pretendido para o presente estudo e já realizado em diversos outros estudos com crianças com mais
de 7,5 anos (Monteiro, Zodja Graciani, Torriani & Kok, 2009; Paicheco et al., 2010; Voorman et
al., 2006).
Eliminado:
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A versão americana deste teste apresenta um bom coeficiente de confiabilidade (considerando
apenas a primeira parte deste teste, que será utilizada no presente estudo), com uma consistência
interna (α de Cronbach) de 0,99 para os autocuidados, 0,97 para a mobilidade e 0,98 para a
socialização (Berg, Frøslie, Hussain & Jahnsen, 2004).
3. Procedimentos
Após a autorização dos autores dos testes PS e IPAI e dos autores que realizaram as traduções
e adaptações dos mesmos à lingua portuguesa para a utilizações dos mesmos, procedeu-se aos
contactos com os terapeutas ocupacionais a nível nacional, por email, tentando que fossem
colaboradores diretos na recolha de dados, caso estivessem a intervir com crianças com T21 que
apresentassem os critérios de inclusão anteriormente descritos. De seguida, foi enviado um
exemplar do PS e do IPAI (apenas a primeira parte do teste IPAI, referente ao nível de
funcionalidade), juntamente com um inquérito sociodemográfico e uma folha para autorização de
participação no estudo, para que os fizessem chegar aos pais/cuidadores destas crianças e estes os
preenchessem.
Ainda nesta fase, foram contactados professores que acompanhassem crianças sem patologias
associadas e que pudessem ser incluídos nos critérios de seleção do grupo de controlo. Também
lhes foi enviado um exemplar do PS e do IPAI (apenas a primeira parte do teste IPAI, referente ao
nível de funcionalidade), juntamente com um inquérito sociodemográfico e uma folha para
autorização de participação no estudo, para que os fizessem chegar aos pais/cuidadores das crianças
e para que estes os pudessem preencher. Neste sentido, no grupo de crianças com T21, 96,7% dos
questionários deste grupo foram preenchidos pelos pais das crianças, enquanto 3,3% foram
preenchidos por irmãos/irmãs. Destes, 23,3% eram entrevistados do sexo masculino e 76,7% do
sexo feminino. No grupo de controlo, com as crianças sem patologias diagnosticadas, todos os
questionários deste grupo (100%) foram preenchidos pelos pais das crianças, sendo que 30% dos
entrevistados são do sexo masculino e 70% do sexo feminino.
Após o preenchimento dos questionários, por parte dos pais/cuidadores das crianças, estes
foram enviados por email, por correio ou entregues pessoalmente ao autor do estudo, para que se
procedesse à classificação do PS e do IPAI e à análise dos respetivos dados. No final, foi então feita
a análise do impacto das disfunções de IS e no desempenho funcional de crianças com T21,
comparativamente com crianças sem patologia na mesma faixa etária, tendo toda a análise
estatística sido realizada através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
15
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Resultados
Tendo em conta que o PS não se encontra validado para a população portuguesa, considerouse pertinente analisar a sua confiabilidade com os resultados do presente estudo (tabela 2). Segundo
Cozby (2003), a confiabilidade de um instrumento de medição refere-se ao grau em que a sua
aplicação repetida, ao mesmo sujeito, população ou objeto, produz os mesmos resultados. O mesmo
autor refere ainda que a confiabilidade se refere ainda à precisão e consistência da medida, para que
ocorra uma coerência entre as respostas dos sujeitos a cada um dos itens que compõem a prova
(consistência interna).
Tabela 2. Coeficiente de α de Cronbach para as dimensões do PS (n=60)
Dimensões do PS
α de Cronbach
Total
0,981
Processamento Auditivo
0,875
Processamento Visual
0,789
Processamento Vestibular
0,796
Processamento Tátil
0,892
Processamento Multisensorial
0,850
Processamento Sensorial Oral
0870
Processamento Sensorial relacionado com o endurance/tónus
0,960
Modulação relacionada com o movimento e a posição do corpo
0,814
Modulação do movimento que afeta o nível de actividade
0,733
Modulação de input sensorial que afeta as respostas emocionais
0,798
Modulação de Input Visual que afeta as respostas emocionais e o nível de actividade
0,604
Respostas emocionais/sociais
0,893
Comportamentos resultantes do processamento sensorial
0,868
Itens que indicam respostas de acordo com o limiar neurológico
0,641
Verifica-se assim, através da tabela 2, que todas as dimensões apresentaram valores superiores
a 0,60, sendo pois consideradas confiáveis. Segundo Anderson, Black, (1998), um valor de pelo
menos 0,70 reflete uma confiabilidade aceitável, embora reconheçam que este valor não seja um
padrão absoluto. Os mesmos autores referem que o valor de corte a ser considerado em escalas de
pequenas dimensões (como se verifica em todas as dimensões do PS) é 0,60, sendo que abaixo
deste valor a confiabilidade é insatisfatória.
Utilizando o mesmo raciocínio, analisou-se a confiabilidade do IPAI, por este instrumento não
se encontrar validado para a população portuguesa (tabela 3).
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Tabela 3. Coeficiente de α de Cronbach para as dimensões do IPAI (n=60)
Dimensões do IPAI
α de Cronbach
Total
0,981
Autonomia Pessoal
0,957
Mobilidade
0,856
Socialização
0,971
Analisando os resultados da tabela 3, é possível constatar que todas as dimensões do IPAI
apresentam um α de Cronbach superior a 0,70, pelo que os seus resultados podem ser considerados
confiáveis.
De seguida foi testada a normalidade, devido à dimensão das amostras (n=30 e n=30), de
todas as variáveis em estudo através do teste de Kolmogorov-Smirnov . Uma vez que o valor de sig
(p) obtido neste teste foi, em praticamente todos, inferior a 0,05 (exceto a variável “Modulação
relacionada com o movimento e a posição do corpo” e “Modulação do movimento que afeta o nível
de atividade”), conclui-se que não existe uma distribuição normal em todas as variáveis
dependentes.
Embora não haja normalidade, é possível constatar que existem desvios pouco severos pois,
segundo Kline (1998), se os testes de normalidade não revelarem a existência de uma distribuição
normal deverá observar-se os valores de Skeness e Kurtose e, se estes valores forem Sk<3 e Ku<7
podem ser considerados desvios pouco severos à normalidade e recorrer-se a testes paramétricos.
Posto isto, verificou-se que todas as variáveis se enquadram neste pressuposto, pelo que se
utilizaram testes paramétricos para análise dos dados, nomeadamente a MANOVA two-way.
Segundo Maroco (2010), a MANOVA two-way é utilizada para detetar diferenças que não seriam
detetadas à partida por múltiplas ANOVAS e quando as variáveis dependentes do estudo estão
relacionadas entre si.
Numa primeira fase, pretendeu-se verificar as diferenças existentes no IPAI e no PS entre o
grupo de crianças com diagnóstico de T21 e o grupo de controlo, verificando-se ainda se a “idade” é
um fator que influencia os resultados. Como tal, a MANOVA foi usada com dois fatores fixos (duas
variáveis independentes: idade e patologia) para ver os efeitos principais e os seus efeitos de
interação nas dimensões da escala.
Considerando a MANOVA two-way utilizada para a análise dos resultados do IPAI,
verificou-se que existem diferenças significativas nos subgrupos do teste entre ambos os grupos,
exceto na “textura de alimentos”, “controlo vesical”, “mobilidade e transferência na cama”, “tipo de
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locomoção dentro de casa”, “mobilidade dentro de casa: distância e velocidade”, “mobilidade
dentro de casa: empurra ou transporta objetos” e “tipo de locomoção no exterior” (apêndice 2).
Constatou-se igualmente no efeito “grupo” que as diferenças identificadas vão sempre no sentido do
grupo com diagnóstico de T21 ter médias mais baixas que o grupo de controlo, sem patologias
diagnosticadas (apêndice 3).
Analisando apenas o fator “idade” (fazendo a divisão entre os seis e os oito anos e entre os
oito e os 11 anos), verificaram-se simplesmente diferenças significativas ao nível dos subgrupos
“uso de utensílios”, “pentear” e “funcionalidade da comunidade” (apêndice 2). Constatou-se,
analisando estes resultados, que as crianças com idades entre os 6 e os 8 anos apresentam sempre
médias mais baixas do que as crianças entre os 8 e os 11 anos de idade (apêndice 3). Observando o
efeito de interação das variáveis “idade” e “patologia”, verificaram-se diferenças significativas nos
subgrupos “uso de utensílios para beber”, “transferências no carro”, “subir escadas”, “descer
escadas” e “interação com os pares” o que permite concluir que a diferença entre os dois grupos nos
subgrupos referidos só se verifica de forma mais manifesta até aos 8 anos de idade, não se podendo
generalizar a todos os sujeitos.
Considerando a MANOVA two-way utilizada para a análise dos resultados do PS, verificouse que existem diferenças significativas nos subgrupos do teste entre ambos os grupos, exceto no
subgrupo “Sedentarismo” (apêndice 4). Comprovou-se igualmente no efeito “grupo” que as
diferenças identificadas vão sempre no sentido do grupo com diagnóstico de T21 ter médias mais
baixas que o grupo de controlo (apêndice 5).
Examinando apenas o fator “idade” (fazendo igualmente a divisão entre os seis e os oito anos
e entre os oito e os 11 anos), verificaram-se simplesmente diferenças significativas ao nível dos
subgrupos
“Processamento
multissensorial”,
“Inatenção/Distratibilidade”
e
“Motricidade
fina/Percetiva”. Analisando as médias dos dois grupos criados tendo em conta o fator “idade”,
verificou-se uma vez mais que o grupo entre os 6 e os 8 anos apresentou médias mais baixas do que
o das crianças entre os 8 e os 11 anos. Observando o efeito de interação das variáveis “idade” e
“patologia”, verificaram-se diferenças significativas no subgrupo “Motricidade fina/Percetiva” e no
subgrupo “Comportamentos resultantes do processamento sensorial”, o que permite verificar
igualmente que a diferença entre os dois grupos nos subgrupos referidos só se constata de forma
mais acentuada até aos 8 anos de idade, não se podendo generalizar a todos os sujeitos.
Finalmente, para verificar de que forma as desordens de processamento sensorial
referenciadas se podem relacionar com os problemas funcionais de crianças com T21, foram
utilizados coeficientes de correlação amostrais. Segundo Maroco (2010), no caso de variáveis
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contínuas (como as verificadas no presente estudo), o coeficiente de Pearson é o mais vulgarmente
utilizado. Analisando os dados obtidos, verificou-se que existem relações significativas nos
resultados de diversas variáveis referentes aos testes IPAI e PS. Segue-se a apresentação das
relações significativas do grupo “Autonomia pessoal” do teste IPAI com os subgrupos do teste PS
(tabela 4):
Textura de
alimentos
Uso de
utensílios
Calças
Meias e
sapatos
Controlo
intestinal
Processamento
sensorial
relacionado com o
endurance/tónus
Baixo
endurance/tónus
Processamento
tátil
Registo pobre
Inatenção/
Distratibilidade
Modulação
relacionada com o
movimento e
posição do corpo
Itens que indicam
respostas de
acordo com o
limiar neurológico
0,380*
0,370*
0,368
Pentear
Assoar-se
Lavar as
mãos
Fechos
Procura
Sensórias
Processamento
Multisensorial
Sensibilidade
sensorial
oral
Tabela 4. Relação (r) entre os subgrupos do PS e do grupo “Autonomia pessoal” do IPAI
*
0,597**
0,392*
0,379*
0,434*
0,633**
0,505**
0,567**
0,473
**
0,496**
0,475**
0,368*
0,368*
0,583**
0,583**
0,380*
*
relação muito significativa para p ≤ 0,01
relação significativa para p ≤ 0,05
**
Constata-se que todas as correlações significativas apresentadas anteriormente são positivas,
pelo que se atesta que quanto melhores os resultados de um dos subgrupos referidos num dos testes,
melhores os resultados no subgrupo correspondente no outro teste.
Verificou-se que o subgrupo “Textura de alimentos” do IPAI correlacionou-se
significativamente (0,380), com o subgrupo “Sensibilidade sensorial oral” do PS. Por sua vez, o
subgrupo “Uso de utensílios” correlacionou-se de forma significativa (0,370) com o subgrupo
“Processamento multissensorial” do PS. O subgrupo “Pentear” apresentou uma correlação
significativa (correlações entre 0,368 e 0,597) com os subgrupos “Procura sensorial”, “Modulação
relacionada com o movimento e posição do corpo”, “Itens que indicam respostas de acordo com o
limiar neurológico” e “Processamento táctil” do PS. O subgrupo “Assoar-se” correlacionou-se
significativamente (correlacções entre 0,434 e 0,633) com os subgrupos “Registo pobre” e
“Processamento multissensorial” do PS. O subgrupo “Lavar as mãos” apresentou uma correlação
significativa (0,505) com o subgrupo “Registo pobre” do PS. O subgrupo “Lavar o corpo e a cara”
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correlacionou-se de forma significativa (0,443) com o subgrupo “Sedentarismo” do PS. Por sua vez,
o subgrupo “Fechos” apresentou uma relação significativa (0,567) com o subgrupo “Baixo
endurance/Tónus” do PS. Já o subgrupo “Calças” relacionou-se de forma significativa (correlações
de 0,368) com os subgrupos “Baixo endurance/Tónus” e “Processamento sensorial relacionado com
o endurance/tónus” do PS. O subgrupo “Meias e sapatos” apresentou uma relação significativa
(correlações entre 0,473 e 0,583) com os subgrupos “Procura sensorial”, “Baixo endurance/Tónus”,
“Inatenção/Distratibilidade”, “Processamento sensorial relacionado com o endurance/tónus” e
“Processamento táctil” do PS. Por fim, o subgrupo “Controlo intestinal” apresentou uma relação
significativa (0,380) com o subgrupo “Inatenção/Distratibilidade” do PS.
Considerando agora o grupo “Mobilidade” do IPAI, segue-se a apresentação das relações
significativas do mesmo com os subgrupos do teste PS (tabela 5):
Tabela 5. Relação (r) entre os subgrupos do PS e do grupo “Mobilidade” do IPAI
Locomoção no
exterior: Tipo
de locomoção
Registo
pobre
Modulação do input
visual que afeta as
respostas emocionais
e o nível de
atividade
Itens que indicam
respostas de
acordo com o
limiar neurológico
0,610**
0,669*
0,492**
Subir escadas
Descer escadas
Processamento
multissensorial
Sensibilidade
sensorial
Modulação
relacionada com o
movimento e
posição do corpo
0,602**
0,600**
0,474**
0,705**
0,507**
0,527**
*
relação muito significativa para p ≤ 0,01
relação significativa para p ≤ 0,05
**
Mais uma vez constata-se que todas as relações apresentadas anteriormente foram positivas,
pelo que se confirma que quanto melhores os resultados de um dos subgrupos referidos num dos
testes, melhores os resultados no subgrupo correspondente no outro teste.
Verificou-se que o subgrupo “Locomoção no exterior: Tipo de locomoção” apresentou uma
relação significativa (correlações entre 0,492 e 0,669) com os subgrupos “Registo pobre”,
“Modulação do input visual que afeta as respostas emocionais e nível de atividade” e “Itens que
indicam respostas de acordo com o limiar neurológico” do PS. O subgrupo “Subir escadas”
apresentou uma relação significativa (correlações entre 0,474 e 0,602) com os subgrupos
“Processamento multissensorial”, “Sensibilidade Sensorial” e “Modulação relacionada com o
movimento e posição do corpo” do PS. Por fim, o subgrupo “Descer escadas” apresentou uma
relação significativa (correlações entre 0,527 e 0,705) com os subgrupos “Sensibilidade sensorial”,
“Processamento multissensorial” e “Modulação relacionada com o movimento e posição do corpo”
do PS.
20
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Considerando finalmente o grupo “Socialização” do IPAI, segue-se a apresentação das
relações significativas do mesmo com os subgrupos do teste PS (tabela 6):
0,580**
0,362*
0,442+
Procura sensorial
0,469**
Processamento
auditivo
Processamento
multissensorial
0,553**
Modulação do
movimento que afeta o
nível de atividade
Modulação do Input
visual que afeta as
respostas emocionais e
o nível de atividade
Modulação do Input
sensorial que afeta as
respostas emocionais
Inatenção/
Distratibilidade
0,422*
Comportamentos
resultantes do
processamento
sensorial
Interação entre
pares (crianças
da mesma
idade)
Brincar com os
objectos
Informação
Autoproteção
Funcionalidade
na comunidade
0,394*
Motricidade
fina/Percetiva
Jogos sociais
interativos (com
o adulto)
Respostas
emocionais/Sociais
Comunicação
funcional
Complexidade
de expressão
Resolução de
problemas
Reação emocional
Tabela 6. Relação (r) entre os subgrupos do PS e do grupo “Socialização” do IPAI
0,512**
0,560**
0,369*
0,337*
0,470**
0,563**
0,460*
0,394*
0,605**
0,492**
0,399*
0,442*
0,473**
*
relação muito significativa para p ≤ 0,01
relação significativa para p ≤ 0,05
**
Também nesta correlação se verificou que todas as relações apresentadas anteriormente foram
positivas, pelo que se confirma que quanto melhores os resultados de um dos subgrupos referidos
num dos testes, melhores os resultados no subgrupo correspondente no outro teste.
Verificou-se que o subgrupo “Comunicação funcional” do IPAI apresentou uma relação
significativa (correlações entre 0,394 e 0,422) com os subgrupos “Reação emocional” e “Respostas
emocionais/Sociais” do PS. O subgrupo “Complexidade de expressão” apresentou uma relação
significativa (correlações de 0,469 e 0,553) com os subgrupos “Inatenção/Distratibilidade” e
“Processamento multissensorial”. Por sua vez, o subgrupo “Resolução de problemas” apresentou
uma relação significativa (correlações entre 0,377 e 0,580) com os subgrupos “Modulação do
movimento que afeta o nível de atividade”, “Modulação do Input visual que afeta as respostas
emocionais e o nível de atividade” e “Modulação do Input sensorial que afeta as respostas
emocionais”. O subgrupo “Jogos sociais interativos (com o adulto)” apresentou uma relação
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significativa (correlações de 0,362 e 0,470) com os subgrupos “Modulação do movimento que afeta
o nível de atividade” e “Reação emocional”. Já o subgrupo “Interação entre pares (crianças da
mesma idade)” apresentou uma relação significativa (correlações entre 0,369 e 0,563) com os
subgrupos “Procura sensorial”, “Inatenção/Distratibilidade”, “Motricidade fina/Percetiva” e
“Comportamentos resultantes do processamento sensorial”. O subgrupo “Brincar com os objetos”
apresentou uma relação significativa (0,394 e 0,460) com os subgrupos “Inatenção/Distratibilidade”
e “Processamento multissensorial”. O subgrupo “Informação” apresentou uma relação significativa
(correlações entre 0,399 e 0,605) com os subgrupos “Inatenção/Distratibilidade”, “Processamento
auditivo” e “Processamento multissensorial”. Já o subgrupo “Autoproteção” apresentou uma
relação significativa (0,442) com o subgrupo “Respostas emocionais/Sociais” do PS. Por último, o
subgrupo “Funcionalidade na comunidade” apresentou uma relação significativa (0,473) com o
subgrupo “Inatenção/Distratibilidade” do PS.
Discussão
Dada a dimensão da amostra e o processo de amostragem utilizado neste estudo (por
conveniência), os resultados apresentados não podem ser generalizados. Assim, os resultados
obtidos são válidos para o grupo de participantes do estudo e poderão servir de indicadores para
estudos futuros.
Considerando os pais/cuidadores que participaram no preenchimento dos testes utilizados no
presente estudo, foram as mães que tiveram maior percentagem de respostas aos mesmos, o que vai
ao encontro do que é dito por Dessen e Silva (2001), em que são as mães os familiares mais
participantes e atentos enquanto prestadores de cuidados de crianças, com ou sem doença mental.
Analisando os resultados do IPAI, verifica-se que existem diferenças significativas entre
ambos os grupos (com diagnóstico de T21 e sem patologia) nos resultados obtidos, sendo que as
crianças com diagnóstico de T21 apresentam sempre médias de resultados mais baixas que as
crianças sem patologia, o que nos leva a inferir que o seu nível de funcionalidade é menor. O
subgrupo onde se verificam maiores diferenças entre ambos é na “Socialização”, onde todos os
itens apresentam diferenças significativas, sendo que onde se averiguam menos diferenças é no
subgrupo “Mobilidade”. Estes resultados vão ao encontro dos apresentados por Gonçalves,
Mancini, Medeiros e Silva (2003), onde se constatou que as crianças com T21 apresentam um nível
de capacidade funcional inferior quando comparadas com crianças sem patologia na mesma faixa
etária, nas três áreas de função (autonomia pessoal, mobilidade e socialização). Verificou-se
igualmente que quando se consideram ambos os grupos, divididos em termos de idade (entre os seis
22
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e os oito anos; entre os seis anos e os 11 anos), algumas diferenças entre eles tendem a diminuir,
sendo que é apenas até aos oito anos que existem diferenças significativas em termos da utilização
de utensílios para beber, nas transferências no carro, a subir e descer escadas bem como na
interação com os pares.
Já em relação aos resultados do PS, considerando igualmente ambos os grupos, verificaram-se
diferenças significativas, sendo que mais uma vez as crianças com diagnóstico de T21 apresentam
sempre médias de resultados mais baixas que as crianças sem patologia, constatando-se que o seu
nível de processamento sensorial é mais deficitário. O único subgrupo onde não se verificaram
diferenças significativas entre os dois grupos foi no “Sedentarismo”, justificado talvez pelo estilo de
vida cada vez mais sedentário das crianças sem diagnóstico e pelo aumento das actividades e
exigências ambientais para com as crianças com T21. Estes resultados vão ao encontro dos obtidos
em estudos realizados anteriormente (Subramaniam, 2009; Fragoso, 2006), onde se verificou que as
crianças com T21 apresentam diferenças de processamento sensorial comparativamente com
crianças sem patologia diagnosticada, na mesma faixa etária. Neste estudo foi igualmente possível
verificar que quando se consideram ambos os grupos, divididos em termos de idade (entre os seis e
os oito anos; entre os seis anos e os 11 anos), algumas diferenças entre eles tendem a diminuir com
a idade, sendo que é apenas até aos oito anos que existem diferenças significativas nos dois grupos
em termos de “Motricidade fina/Percetiva” e nos “Comportamentos resultantes do processamento
sensorial”. Isto vai ao encontro do que é defendido por Ayres (2005), que refere que o maior
período de organização e integração sensório-motora se dá nos primeiros sete ou oito anos de vida.
Considerando agora as relações entre os subgrupos do IPAI e do PS, verificou-se que no
grupo da “Autonomia pessoal” do IPAI existem diversas correlações com subgrupos do PS. Com a
relação da “Textura dos alimentos” e com a “Sensibilidade sensorial oral”, constata-se que as
alterações no processamento sensorial oral (relacionado com a integração e resposta adequadas das
sensações dentro e em torno da boca) influenciam a capacidade das crianças comerem alimentos de
diversas texturas. Considerando a relação verificada entre o “Uso de utensílios” e o “Processamento
multissensorial”, pode-se referir que as dificuldades na integração de experiências sensoriais
combinadas podem influenciar as respostas, nomeadamente na utilização de objetos na alimentação.
Pela relação verificada entre o “Pentear” e a “Procura Sensorial”, “Modulação relacionada
com o movimento e a posição do corpo”, “Itens que indicam respostas de acordo com o limiar
neurológico” e o “Processamento tátil” pode-se inferir que a realização desta atividade pode ser
influenciada pelo nível de modulação das crianças, podendo levar a uma procura ativa de estímulos
no ambiente por parte das mesmas, pela modulação de imputes para a realização de movimentos
23
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coordenados e pela resposta das crianças a estímulos que tocam a pele. Considerando a relação do
subgrupo “Assoar-se” com o “Processamento multissensorial” e o “Registo Pobre”, pode-se
constatar que as dificuldades na integração de experiências sensoriais combinadas e na passividade
que as crianças demonstram relativamente ao ambiente que as rodeia, com estímulos percecionados
ou não.
Verificando a relação entre “Lavar as mãos” e “Registo pobre”, verifica-se que as
dificuldades das crianças com T21 nesta atividade podem relacionar-se com uma menor perceção
dos estímulos sensoriais comparativamente com outras crianças, demonstrando-se desinteressadas
ou passivas na realização desta actividade. Na relação do subgrupo “Fechos” com o “Baixo
endurance/Tónus”, verifica-se que a dificuldade/dependência das crianças com T21 a
apertar/desapertar fechos pode relacionar-se diretamente com a integração dos imputes sensoriais
que influenciam as respostas motoras, provocadas por um endurance e tónus baixos.
Analisando a relação do subgrupo “Calças” com o subgrupo “Baixo endurance/Tónus” e
“Processamento sensorial relacionado com o endurance/Tónus”, constata-se que as dificuldades das
crianças com T21 no vestir/despir e apertar as calças podem estar relacionadas com a capacidade
destas para manter o desempenho continuado e pelas alterações de tónus provocadas pela integração
dos imputes sensoriais. Na relação de “Meias e sapatos” com “Procura sensorial”,
“Inatenção/Distratibilidade”, “Processamento tátil”, “Baixo endurance/Tónus” e “Processamento
sensorial relacionado com o endurance/Tónus”, verifica-se que as dificuldades relativas ao calçar
meias e sapatos podem estar relacionadas com alterações na modulação, podendo levar a uma
procura ativa de estímulos no ambiente por parte das mesmas, alterando os seus níveis de atenção e
concentração, juntamente com alterações da integração de imputes tácteis e com alterações de
endurance/tónus.
Por
fim,
o
facto
do
“Controlo
intestinal”
se
relacionar
com
a
“Inatenção/Distratibilidade” permite inferir que as alterações funcionais a este nível se podem
relacionar com os níveis de alerta/atenção das crianças com T21, provocados também por alterações
de processamento sensorial. O facto das alterações do processamento tátil estarem associadas a
vários problemas de funcionalidade relacionados com a “Autonomia Pessoal” vai ao encontro do
que é defendido por Bruni (2006), que refere que estas alterações influenciam a adaptação ao uso e
à própria utilização de objetos.
Verificaram-se igualmente correlações do grupo da “Mobilidade” do IPAI com subgrupos do
PS. Através da relação da “Locomoção no exterior: Tipo de locomoção” com os subgrupos
“Registo pobre”, “Modulação do input visual que afeta as respostas emocionais e o nível de
atividade” e “Itens que indicam respostas de acordo com o limiar neurológico”, constata-se que este
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problema de desempenho pode estar relacionado com as desordens de modulação, que influenciam
as capacidades da criança para receber, interpretar e responder adequadamente aos estímulos
visuais, podendo refletir-se num comportamento mais desinteressado. Por seu lado, analisando os
subgrupos “Subir escadas” e “Descer escadas” e verificando a sua relação com o “Processamento
multissensorial”, “Sensibilidade sensorial” e “Modulação relacionada com o movimento e posição
do corpo”, constata-se que as dificuldades sentidas na funcionalidade de crianças com T21 a este
nível podem dever-se a problemas na integração e resposta a estímulos conjuntos de diversos
sistemas, refletindo-se em problemas de coordenação dos movimentos corporais e num aumento do
nível de alerta como tentativa de controlo dos estímulos ambientais.
Finalmente, verificaram-se correlações do grupo da “Socialização” do IPAI com subgrupos
do PS. A relação da “Comunicação funcional” com a “Reação emocional” e “Respostas
emocionais/Sociais” pode levar-nos a inferir que as dificuldades das crianças com T21 a este nível
podem dever-se a alterações do processamento sensorial, provocando uma desregulação nas
respostas da criança em termos emocionais e na utilização de estratégias para se adaptar, em termos
psicossociais, a circunstâncias adversas ou de stress. Por seu lado, a relação da “Complexidade de
expressão” e “Brincar com os objetos” com os subgrupos “Inatenção/Distratibilidade” e
“Processamento multissensorial” levam-nos a constatar que as disfunções a estes níveis se podem
dever a alterações da regulação do processamento sensorial das crianças com T21, não
proporcionando respostas adequadas a atividades que exijam uma combinação de experiências
sensoriais e um nível adequado de atenção e concentração. Já a relação da “Resolução de
problemas” com os subgrupos “Modulação do movimento que afeta o nível de atividade”,
“Modulação do input visual que afeta as respostas emocionais e o nível de atividade” e “Modulação
do input sensorial que afeta as respostas emocionais” leva-nos a inferir que as dificuldades a este
nível de funcionalidade se podem dever a alterações da regulação dos inputs sensoriais e nas
respetivas respostas (motoras ou emocionais) para a resolução de problemas e/ou situações de
stress.
A relação dos “Jogos sociais interativos (com o adulto)” com os subgrupos “Reação
emocional” e “Modulação do movimento que afeta o nível de atividade” pode levar a depreender
que as alterações funcionais a este nível se devem a alterações de modulação, que influenciam as
respostas emocionais e ao nível baixo de atividade como resposta das crianças, Através da relação
da “Interação entre pares (crianças da mesma idade) com os subgrupos “Inatenção/Distratibilidade”,
“Motricidade fina/Percetiva”, “Comportamentos resultantes do processamento sensorial” e “Procura
sensorial”, é possível inferir que as limitações a este nível de interação podem estar relacionadas
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com alterações do processamento sensorial, influenciando as respostas motoras e comportamentais
das crianças com T21, resultando numa procura ativa de estímulos e num baixo nível de atenção e
concentração.
Na relação do subgrupo “Informação” com a “Inatenção/Distratibilidade”, “Processamento
multissensorial” e “Processamento auditivo” pode-se constatar que as limitações de desempenho a
este nível se podem dever a alterações de processamento sensorial, nomeadamente auditivo,
levando a respostas desadequadas ou tardias a estímulos ou exigências que requeiram uma
combinação de experiências sensoriais, dificultando a compreensão. Isto vai ao encontro do
defendido por Bruni (2006), que defende que as crianças com T21 apresentam alterações de
processamento auditivo que influencia a sua interpretação do que lhes é dito, apresentando respostas
inconsistentes a pedidos e instruções verbais.
Por fim, a relação da “Autoproteção” com o subgrupo “Respostas emocionais/Sociais” podem
levar-nos a inferir que as limitações a este nível de desempenho se podem dever às respostas
desadequadas (motoras ou emocionais) para a resolução de problemas e/ou situações de stress para
controlo do ambiente envolvente, provocadas por desordens de processamento sensorial.
O facto de vários problemas de funcionalidade referidos estarem relacionados com a
modulação de imputes que influenciam os movimentos e posições do corpo, permite inferir
igualmente que as crianças com diagnóstico de T21 podem apresentar alterações de processamento
propriocetivo, como defendido por Bruni (2006), o que influencia o controlo da força e a precisão
dos movimentos. Isto vai ao encontro do que foi referido por Kranowitz (2005); Ermer e Dunn
(1998), que colocaram a hipótese da T21 levar à existência de alterações no processamento
sensorial, podendo estas favorecer a existência de um tónus baixo e alterações nos
movimentos/coordenação motora que influencia diferentes atividades da vida diária.
Conclusões
Em qualquer abordagem centrada com crianças, o terapeuta ocupacional deve considerar as
ocupações que estas e os seus familiares/cuidadores considerem importantes de realizar de forma
autónoma, sendo que maioritariamente se relacionam com o brincar, a escolaridade e atividades da
vida diária. Considerando que as desordens dos sistemas sensoriais podem ter vários impactos no
desempenho humano e com base nos resultados de alguns estudos já realizados, verifica-se que as
disfunções de processamento sensorial em crianças com T21 têm um impacto negativo no seu
desempenho ocupacional nos seus diversos contextos, devendo estas ser consideradas em qualquer
abordagem realizada com esta população.
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Ainda assim, foram sentidas diversas limitações na realização deste estudo, como o facto de
nem todos os terapeutas ocupacionais/professores estarem familiarizados com o SP e o IPAI; a
pouca adesão ao estudo por parte dos terapeutas ocupacionais/professores para uma parceria no
processo de recolha de dados; a não autorização de alguns pais/cuidadores relativamente à recolha
dos dados das crianças e o facto de os resultados da aplicação do instrumento de recolha de dados
não serem validados pelo autor do estudo, pois são resultado da observação de terceiros. Outra
limitação deste estudo relaciona-se com a reduzida amostra (30 crianças com diagnóstico de T21 e
30 crianças sem diagnóstico), levando a que as conclusões deste trabalho se apliquem apenas a essa
mesma população.
Este estudo permitiu assim perceber efetivamente as diferenças de processamento sensorial e
as áreas de funcionalidade entre as crianças diagnosticadas com T21 e crianças sem diagnóstico
(entre os seis e os 11 anos), possibilitando ainda a relação destas duas áreas (desordens do
processamento sensorial e alterações de funcionalidade), permitindo concluir que os objetivos
inicialmente definidos (geral e específicos) foram atingidos.
Os resultados do estudo indicam a existência de diferenças estatisticamente significativas
entre o processamento sensorial e a funcionalidade de crianças com T21 e crianças sem diagnóstico,
na mesma faixa etária. O grupo de crianças sem diagnóstico apresenta, em média, valores
superiores de funcionalidade (nas áreas de autonomia pessoal, mobilidade e socialização) e
processamento sensorial, sendo que até aos oito anos as diferenças são mais notórias. Foi ainda
possível verificar a existência de relações estatisticamente significativas entre disfunções de
processamento sensorial e áreas específicas de funcionalidade.
Estes resultados permitem concluir que as crianças com T21 apresentam maiores limitações
em termos funcionais, aumentando consequentemente o seu nível de dependência na realização das
suas atividades diárias, bem como disfunções de processamento sensorial mais vastas
(maioritariamente relacionadas com a modulação dos inputs sensoriais), comparativamente com
crianças sem diagnóstico dentro da mesma faixa etária. Conclui-se igualmente que poderá haver
uma relação específica entre as dificuldades de desempenho e as disfunções de processamento
sensorial em crianças com T21.
O facto de existir ainda pouca pesquisa científica realizada no âmbito do processamento
sensorial de crianças com T21 e do seu impacto no desempenho ocupacional, condicionou a
discussão dos resultados, não permitindo a comparação completa dos mesmos com estudos
anteriormente realizados. Ainda assim, este facto pode permitir que os resultados obtidos neste
estudo, apesar de não poderem ser generalizados por se tratar de uma amostra pequena e constituída
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por conveniência, funcionem como ponto de partida para outras investigações na temática
apresentada. Como tal, sugere-se que estudos futuros aprofundem o impacto das disfunções
sensoriais identificadas nas crianças com T21 e a sua influência concreta em atividades que sejam
mais específicas do que as referidas nos subgrupos do IPAI.
Conclui-se assim, com a realização do presente estudo, que é essencial que uma abordagem
com crianças com T21 tenha em consideração que estas apresentam disfunções de processamento
sensorial e que estas influenciam negativamente o seu desempenho ocupacional. A Terapia
Ocupacional, através da utilização da técnica de IS, poderá ter um papel importante a este nível,
promovendo uma boa integração dos imputes sensoriais por parte desta população, favorecendo
respostas motoras e emocionais mais adequadas que favoreçam a sua independência a todos os
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Agradecimentos
Considerando esta investigação como resultado de uma caminhada pessoal e profissional, e
para não correr o risco de ser injusto, agradeço de antemão a todos que de alguma forma passaram
pela minha vida e contribuíram para a construção de quem sou hoje.
Aos meus pais, irmão e restante família que, com muito apoio e carinho me ajudaram a chegar
a esta etapa da minha vida.
À professora Isabel Ferreira e professora Cláudia Silva, pelo acompanhamento e orientação
em todo o processo de elaboração desta investigação, pela disponibilidade, pelo esclarecimento de
dúvidas e pela preocupação. Foram sempre muito atentas e rápidas nas respostas, que me
permitiram a execução e conclusão da mesma.
Agradeço também à professora Manuela Ferreira pelo apoio e disponibilidade em vários
pontos desta investigação.
A todos os amigos que compreenderam a minha ausência em alguns eventos e àqueles que se
recusaram a permitir que eu me ausentasse em momentos importantes, ensinando-me a difícil tarefa
de equilibrar prioridades profissionais e pessoais

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