TCC15 - Faculdade de Biomedicina

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
FACULDADE DE BIOMEDICINA
ADRIANE MARIA BEZERRA DA SILVA
PESQUISA DE HEMOGLOBINOPATIAS EM UMA AMOSTRA DE
ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS DA CIDADE DE BELÉM (PARÁ)
BELÉM
2011
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Faculdade de Biomedicina
da Universidade Federal do Pará, como
requisito parcial para a obtenção do grau
e bacharel em Biomedicina.
Orientadora: Profª Drª Rita de Cassia Mousinho Ribeiro
BELÉM
2011
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Faculdade de Biomedicina
da Universidade Federal do Pará, como
requisito parcial para a obtenção do grau
e bacharel em Biomedicina.
Belém (PA), 13 de dezembro de 2011
Banca Examinadora:
_______________________________________
Profª Drª Rita de Cassia Mousinho Ribeiro (Orientadora)
ICB – UFPA
_______________________________________
Prof. Dr. Arno Rolf Hamel
(ICB – UFPA)
_______________________________________
Profª Drª Greice de Lemos Cardoso
(ICB – UFPA)
_______________________________________
Prof. Dr. Nazário de Souza Messias Júnior
(ICB – UFPA)
i
“Eu vos louvarei de todo o coração, Senhor, porque
ouvistes as minhas palavras. Na presença dos anjos eu
vos cantarei” Salmo 137,1.
ii
Dedico este trabalho primeiramente a Deus e às pessoas
mais importantes da minha vida, meus amados e
queridos pais, Cesar e Olga. A eles que sempre me
apoiaram, me incentivaram, me ajudaram e que sempre
estiveram ao meu lado.
iii
AGRADECIMENTOS
A Deus e Nossa Senhora, pela minha vida e por ter me concedido a graça de dar
este passo importante na minha vida.
Aos meus pais, pelo apoio, dedicação, e carinho que sempre dedicaram a mim e o
incentivo que sempre me deram em relação aos meus estudos. Em especial agradeço a minha
mãe pelo amor, atenção e amparo que sempre me deu, e pelo que me ensinou e continua
ensinando.
A minha irmã Andresa, pelo companheirismo, apoio, incentivo em tudo e
amizade – amigas irmãs.
A orientadora, Profª. Drª. Rita de Cássia Mousinho Ribeiro por ter sido uma
pessoa de suma importância para realização deste trabalho, que através de sua orientação,
sugestões e amizade me ajudou a realizar este trabalho. Que é admirável como pessoa e
profissional.
Aos meus tios Neocir, Zuleide e Benedito que me ajudaram no apoio em relação
ao material de estudo.
A Universidade Federal do Pará pela oferta de conhecimento.
Aos amigos e colegas de universidade, obrigada pelo convívio (estudo, conversas,
brincadeiras e risadas) nestes quatro anos.
A Profª. Drª Karla Ribeiro pela sua dedicação a minha turma (Biomedicina
2008), além de proporcionar trabalhos de extensão com intuito de colocarmos em prática o
mecanismo de ensino-pesquisa-extensão adquiridos em nossa graduação.
Ao Prof. Dr. Arno Hamel, que me ajudou na análise estatística, e que também
me proporcionou o estágio no HEMOPA durante os primeiros anos do meu curso.
Aos estudantes que aceitaram participar desta pesquisa, agradeço por terem
contribuído na realização desse trabalho.
iv
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
LISTA DE TABELAS E QUADROS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
ABSTRACT
1
INTRODUÇÃO
A ERITROPOESE
1.1
A HEMOGLOBINA
1.2
PRINCIPAIS TIPOS DE ANEMIA
1.3
HEMOGLOBINOPATIAS
1.4
HB S – ETIOLOGIA, CONSEQÜÊNCIAS, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1.5
E HEMATOLÓGICAS
TALASSEMIAS – ETIOLOGIA, CONSEQÜÊNCIAS, MANIFESTAÇÕES
1.6
CLÍNICAS E HEMATOLÓGICAS
PARÂMETROS DO ERITROGRAMA E SUA INTERPRETAÇÃO
1.7
A ANÁLISE LABORATORIAL NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA
1.8
ANEMIA MICROCÍTICA
JUSTIFICATIVA
1.9
OBJETIVOS
1.10
1.10.1 Objetivo Geral
1.10.2 Objetivos Específicos
2
MATERIAL E MÉTODOS
COLETA DAS AMOSTRAS
2.1
HEMOGRAMA
2.2
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINAS E CROMATOGRAFIA
2.3
LÍQUIDA DE ALTA RESOLUÇÃO (HPLC)
DOSAGEM DO FERRO SÉRICO
2.4
ANÁLISE ESTATÍSTICA
2.5
3
RESULTADOS E DISCUSSÃO
4
CONCLUSÃO
5
REFERÊNCIAS
6
ANEXOS
Pg
v
vi
vii
viii
ix
1
1
4
7
9
12
15
18
21
23
23
23
23
24
24
24
25
26
26
27
35
36
42
v
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
Pg
Figura 1 -
Esquema geral da eritropoese e dos precursores eritróides
2
Figura 2 -
Eritrócitos com normalidade em relação ao volume (normocíticos), cor
(normocrômicos) e forma (disco bicôncavo com halo central mais claro).
4
Figura 3 -
Esquema da estrutura da hemoglobina humana
5
Figura 4 -
Cromossomos e genes envolvidos na síntese de hemoglobinas humanas
6
Figura 5 -
Representação da anemia como problema de saúde pública mundial
8
Figura 6 -
Incidência do traço falciforme na população brasileira
11
Figura 7 -
Drepanócitos observados em sangue periférico de paciente com Hb S
13
Figura 8 -
O fenômeno da falcização e a vaso-oclusão promovida pela Hb S
14
Figura 9 -
Variação do VCM em diferentes distensões sanguíneas, utilizando o
núcleo de um linfócito como referência na comparação
21
Figura 10 -
Variação de cor de eritrócitos em diferentes distensões sanguíneas
21
Figura 11 -
Padrão de bandas de hemoglobinas na eletroforese em fitas de acetatocelulose e pH alcalino (tampão TEB)
26
Gráfico 1 -
Presença de anemia em estudantes universitários do ICB/UFPA
27
Gráfico 2 -
considerando a diferença entre os gêneros.
28
vi
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Pg
Tabela 1 -
Hemoglobinas normais no sangue adulto
5
Tabela 2 -
Caracterização das -talassemias
18
Tabela 3 -
Valores referenciais utilizados no presente estudo
25
Tabela 4 -
27
Tabela 5 -
Freqüência de número normal de eritrócitos e de eritropenia em
amostras de sangue de estudantes universitários do ICB/UFPA
com anemia
28
Tabela 6 -
Média, mediana e desvio padrão dos parâmetros do eritrograma
29
Tabela 7 -
Distribuição da análise do VCM em amostras de sangue de
estudantes universitários do ICB/UFPA com anemia
29
Tabela 8 -
Análise do RDW em amostras de sangue de estudantes
universitários do ICB/UFPA com anemia
30
Tabela 9 -
Número de eritrócitos e RDW nas amostras de sangue de
estudantes universitários do ICB/UFPA com anemia microcítica
32
Tabela 10 - A contagem de eritrócitos nas amostras de sangue de estudantes
universitários do ICB/UFPA com anemia microcítica, por gênero
32
Tabela 11 - Associação entre anemia e volume corpuscular médio (VCM) em
estudantes universitários do ICB/UFPA, por gênero
33
Tabela 12 - Associação entre anemia e o número de eritrócitos em estudantes
universitários do ICB/UFPA, por gênero
33
Tabela 13 - Associação entre anemia e RDW em estudantes universitários do
ICB/UFPA.
34
Quadro 1 -
Composição gênica das diferentes hemoglobinas encontradas nos
diferentes estágios do desenvolvimento humano
7
Quadro 2 -
Prevalência estimada do gene S no Brasil
11
Quadro 3-
Tipos de genes -talassêmicos e respectivas condições clínicas na
-talassemia
17
Quadro 4 -
Definição dos achados hematológicos de interesse nas amostras
estudadas
20
Quadro 5 -
Parâmetros
hematológicos/bioquímicos
importantes
diagnóstico diferencial entre traço talassêmico e ADF
22
no
vii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
1. ADF: Anemia por deficiência de ferro
2. CHCM: Concentração de hemoglobina corpuscular média
3. Hb: Hemoglobina
4. HCM: Hemoglobina corpuscular média
5. HEMOPA: Fundação Centro de Hemoterapia e Hematologia do Pará
6. HPLC: High Pressure Liquid Chromatography
7. Ht: Hematócrito
8. ICB: Instituto de Ciências Biológicas
9. MS: Ministério da Saúde
10. OMS: Organização Mundial de Saúde
11. PNTN: Programa Nacional de Triagem Neonatal
12. RDW: Red blood cell Distribution Width
13. UFPA: Universidade Federal do Pará
14. VCM: Volume corpuscular médio
viii
RESUMO
Introdução: A anemia, segundo a OMS, é a condição na qual o nível de hemoglobina
circulante está abaixo dos valores considerados normais para a idade e o sexo do indivíduo. A
anemia ferropriva constitui uma das alterações nutricionais de maior prevalência mundial. Por
outro lado, cerca de 10% da população mundial é portadora de um dos dois tipos mais
importantes de anemia hereditária: a anemia falciforme e as talassemias. Desde o final da
década de 90, estudos realizados em populações brasileiras revelaram a presença de cerca de
10 milhões de pessoas portadoras de hemoglobinas anormais. Embora a anemia falciforme
possua achados laboratoriais característicos que permitem seu fácil diagnóstico, os portadores
de talassemia em heterozigose (traço talassêmico) costumam ter seu diagnóstico confundido
com a anemia ferropriva, resultando em tratamentos desnecessários com sulfato ferroso.
Objetivos: O presente estudo objetivou pesquisar a prevalência do traço talassêmico e da
hemoglobina S em uma amostra de estudantes universitários do Instituto de Ciências
Biológicas (ICB) da UFPA, a partir dos dados do hemograma, eletroforese de hemoglobinas,
cromatografia líquida de alta resolução e estudos moleculares. Material e Métodos: Para
realização deste trabalho foram analisadas 168 amostras sanguíneas de estudantes do ICB da
Universidade Federal do Pará que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido,
sendo 87 (51,8%) do gênero feminino e 81 (48,2%) do gênero masculino. Para a triagem da
anemia as amostras foram submetidas ao hemograma e para a confirmação da anemia foi
analisado somente os parâmetros que compõem o eritrograma. Além de todas as amostras
serem submetidas à eletroforese de hemoglobinas, para avaliar o padrão de hemoglobina
presente. Resultados: Foi confirmada anemia em 23 amostras (13,7%), sendo 11 do gênero
feminino (47,8%) e 12 do gênero masculino (52,2%). Com base no volume corpuscular médio
(VCM) classificou-se 21,7% dessas anemias como microcíticas. Em relação à análise do
RDW, as amostras apresentaram predomínio da isocitose em 100% nos exames masculinos e
90,9% nos exames femininos. Após a análise do Índice de Mentzer, que representa a razão
entre VCM e número de eritrócitos, foi possível sugerir que todos os casos de anemia
microcítica detectados possuem como provável causa a carência de ferro, uma vez que
estiveram acima do valor do cut off de 13. A eletroforese de hemoglobinas revelou
normalidade no tipo de hemoglobina em todas as 168 amostras, sugerindo a ausência de
hemoglobinopatias. Conclusão: Houve uma prevalência de anemia ferropriva (13,7%) maior
que o considerado aceitável pela OMS (5%). Observa-se, dessa forma, que os estudantes
universitários da área da saúde não estão fazendo uma dieta alimentar adequada, por mais que
saibam como se prevenir. Em relação à pesquisa de hemoglobinopatias, torna-se necessário
ampliar o número de amostras investigadas para estabelecer a prevalência nos estudantes
universitários do ICB/UFPA, pois estas constituem uma das principais e mais freqüentes
doenças genéticas que acometem seres humanos.
Palavras-chave: Anemia, hemoglobinopatias, carência de ferro.
ix
ABSTRACT
Introduction: Anemia, according to WHO, is a condition in which the level of circulating
hemoglobin is below normal values for age and sex of the individual. Iron Deficiency Anemia
is one of the most prevalent nutritional disorders worldwide. On the other hand, about 10% of
the population carries one of two important types of inherited anemia: sickle cell anemia or
thalassemia. Since the late 90, studies in Brazilian populations revealed the presence of about
10 million people with abnormal hemoglobins. Although sickle cell anemia has characteristic
laboratory findings that allow their easy diagnosis, patients with thalassemia in heterozygous
(thalassemic trait) usually are mis diagnosed as iron deficiency anemia, resulting in
unnecessary treatment with ferrous sulfate. Objectives: This study aimed to investigate the
prevalence of thalassemia trait and hemoglobin S in a sample of university students of the
Institute of Biological Sciences (IBS) of Federal University of Pará (UFPA), from the data of
the complete blood count (CBC), hemoglobin electrophoresis, high-resolution liquid
chromatography and molecular studies. Material and Methods: For this study, 168 blood
samples of students of the IBS/UFPA were analyzed. They signed a consent form and 87
(51.8%) were female and 81 (48.2%) were male. For the screening of anemia, samples were
submitted to CBC and for confirmation of anemia only the parameters that make up the
erythrogram were analyzed. To assess the hemoglobin pattern of the samples they were
subjected to hemoglobin electrophoresis. Results: Anemia was confirmed in 23 samples
(13.7%) and 11 of them were females (47.8%) and 12 were males (52.2%). Based on the
mean corpuscular volume (MCV), 21.7% of the cases of anemia were classified as microcytic
anemias. Regarding the analysis of the RDW, the samples showed a predominance of normal
RDW, 100% in male exams and 90.9% in female exams. After analyzing the Mentzer index,
which represents the ratio between MCV and the number of erythrocytes, we can suggest that
all cases of microcytic anemia have as probable cause an iron deficiency, since the index was
above the cut off value of 13. Hemoglobin electrophoresis revealed the normal type of
hemoglobin in all 168 samples, suggesting the absence of hemoglobinopathy. Conclusion:
There was a prevalence of iron deficiency anemia (13.7%) greater than that considered
acceptable by the WHO (5%). It was observed that the students of health sciences are not
doing a proper diet, although they have knowledge to do it. And relative to the investigation
of hemoglobinopathies it is necessary to expand the number of samples investigated to
establish the prevalence in students from IBS/UFPA, because they are major and the most
frequent genetic diseases that affect humans.
Keywords: Anemia, hemoglobinopathy, iron deficiency.
1
1.
INTRODUÇÃO
1.1
A ERITROPOESE
A eritropoese é o processo de formação de eritrócitos, hemácias ou glóbulos
vermelhos, os quais se originam na medula óssea pela proliferação e maturação dos
eritroblastos (Zago et al., 2004; Verrastro et al., 2005). A eritropoese produz as hemácias
constantemente para manter a massa eritrocitária do organismo, sendo a eritropoetina o
principal fator de crescimento envolvido (Zago et al., 2004; Hoffbrand et al., 2008).
Por meio da eritropoese são produzidos diariamente em torno de 10 12 novos
eritrócitos (Hoffbrand et al., 2008) para repor os eritrócitos envelhecidos e destruídos por
fagocitose pelos macrófagos do baço (principalmente), do fígado e da medula óssea. Os
glóbulos vermelhos constituem a maior população de células do sangue, sendo que, nos
homens, varia de 4,5 a 6,5 milhões por µl e nas mulheres de 3,9 a 5,6 milhões por µl (Zago et
al., 2004).
De acordo com Zago et al. (2004) os eritroblastos da medula óssea são gerados a
partir da proliferação e diferenciação de progenitores eritróides imaturos que são
indiferenciáveis em nível morfológico, embora sejam distintos em termos funcionais. In vitro,
tais precursores dão origem a colônias de eritroblastos, conforme esquematizado na Figura 1.
A eritropoese ocorre por meio da diferenciação da célula-tronco ou stem cell (SC) em célula
comprometida mielóide ou unidade formadora de colônias de granulócitos, eritrócitos,
monócitos e megacariócitos (CFU-GEMM), a partir da ação de fatores de crescimento
(interleucinas 3 e 6). Em seguida, essa célula se diferencia na unidade formadora de
crescimento rápido eritróide (BFU-E), posteriormente, na unidade formadora de colônia de
eritrócitos (CFU-E). O processo prossegue, dando origem a diferentes células jovens ou
blastos. Os blastos se diferenciam em reticulócito e depois em eritrócito. Nos esfregaços de
medula, a primeira célula morfologicamente identificável como da série vermelha é, portanto,
o proeritroblasto.
Os eritroblastos possuem como principal atividade a produção de hemoglobina, a
qual começa a acumular-se na fase de proeritroblasto e continua até a formação do eritrócito
maduro (Zago et al., 2004). O proeritroblasto pela ação de fatores maturativos se diferencia
em: eritroblasto basófilo, eritroblasto policromatófilo, eritroblasto ortocromático e
2
reticulócito, que é liberado para a circulação sanguínea periférica e, após 24 a 48 horas na
circulação, transforma-se em eritrócito (Verrastro et al., 2005) (Figura 1).
Células-tronco
pluripotentes
Células Precursoras
Células Progenitoras
Eritrócitos
4 divisões
BFU-E
SC
11-12
divisões
CFU-E
2-3
divisões
Auto-renovação
Eritroblastos
ortocromáticos
Eritroblastos
policromáticos
Eritroblasto
basófilo
Diferenciação
CFU-GEMM
Proeritroblasto
Eritropoese ineficaz
5 dias
120 dias
Figura 1 – Esquema geral da eritropoese e dos precursores eritróides.
SC = Célula-tronco (Stem-Cell); CFU-GEMM = unidade formadora de colônias de
granulócitos, eritrócitos, monócitos e megacariócitos (Colony-Forming Unit-Granulocyte,
Erythrocyte, Monocyte and Megakaryocyte); BFU-E = unidade formadora de crescimento
rápido eritróide (Burst-Forming Unit-Erythroid); CFU-E = unidade formadora de colônia de
eritrócitos (Colony-Forming Unit-Erythroid); (a) = proeritroblasto; (b) = eritroblasto basófilo;
(c) = eritroblasto policromático; (d) = eritroblasto acidófilo ou ortocromático; (e) =
reticulócito; (f) = eritrócito maduro.
Adaptado de: http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Eritropoese&lang=3.
Fonte das imagens: Carr & Rodack (2000).
3
O modo como se dá a transformação de reticulócito em eritrócito pode ser assim
resumido: à medida que os reticulócitos passam pelo baço, eles sofrem o processo de
acabamento ou remodelagem, que consiste na retirada do excesso de membrana e de
corpúsculos citoplasmáticos (ribossomos), além de restos de DNA e de grânulos de ferro.
Quando o baço está hipofuncional ou ausente (devido à esplenectomia), os eritrócitos podem
circular defeituosos, com os corpúsculos intracitoplasmáticos que não foram retirados pelos
macrófagos da polpa esplênica (Lorenzi, 1999).
Na fase de eritroblasto ortocromático as hemácias sofrem o fenômeno da
enucleação e tomam a sua forma final anucleada. Porém a célula originada – o reticulócito,
ainda contém grande quantidade de RNA em seu citoplasma, preservando a quantidade de
síntese protéica, e é nessa fase que há a liberação da medula para a circulação sanguínea. Esta,
uma vez amadurecida perde seu conteúdo de RNA e transforma-se em uma hemácia madura,
cuja vida em circulação é de 120 dias (Zago et al., 2004). É justamente na fase de reticulócito
que a síntese de hemoglobina é mais expressiva e, embora não haja mais núcleo (pela
expulsão ocorrida na fase anterior), há uma grande quantidade de moléculas de RNA
mensageiro que garante a síntese (Lorenzi, 2006).
As hemácias possuem como funções primordiais o transporte de oxigênio dos
pulmões aos tecidos, mantendo a perfusão tissular adequada e transportando gás carbônico
dos tecidos aos pulmões (Zago et al., 2004; Rose & Berliner, 2004).
Os eritrócitos têm a forma homogênea de corpúsculos circulares, bicôncavos e de
tamanho relativamente uniforme. Na análise dos esfregaços sanguíneos, apenas as faces
achatadas são observadas e, assim, são vistas como circulares com coloração central mais
tênue que corresponde às regiões bicôncavas (Zago et al., 2004; Verrastro et al., 2005)
(Figura 2).
4
Figura 2 – Eritrócitos com normalidade em relação ao volume (normocíticos), cor
(normocrômicos) e forma (disco bicôncavo com halo central mais claro).
Fonte: Anderson & Poulsen (2005).
1.2
A HEMOGLOBINA
A hemoglobina (Hb) é uma proteína transportada pelo eritrócito, cuja principal
função é executar a troca gasosa dos eritrócitos: transporte de oxigênio (O 2) aos tecidos e o
retorno de dióxido de carbono (CO2) dos tecidos aos pulmões (Hoffbrand et al., 2008).
Estima-se que existam, aproximadamente, 640 milhões de molécula de
hemoglobina em cada eritrócito (Hoffbrand et al., 2008).
Constituindo 95% das proteínas que compõem as hemácias, a Hb é a responsável
pelas funções dessa célula (Zago et al., 2004). No adulto, a Hb encontrada nas hemácias é
predominantemente a Hb A, constituída de duas cadeias α e duas cadeias β, cada uma ligada
de forma covalente a um grupo heme, formando tetrâmeros (Nussbaum et al., 2002; Zago et
al., 2004; Hoffbrand et al., 2008), cujo esquema da estrutura quaternária encontra-se
demonstrada na Figura 3. Sendo o grupo heme, um pigmento que contém ferro que se
combina com o oxigênio para possibilitar à molécula de Hb a capacidade de transportar
oxigênio (Nussbaum et al., 2002).
5
1
2
Grupo heme
2
1
Figura 3 – Esquema da estrutura da hemoglobina humana.
Fonte:http://www.cqmed.com.br/ECBancoImagemDemo.asp?Id_Area=2&Id_BancoImagem//
A Hb A torna-se dominante no sangue depois dos três a seis meses de idade. No
sangue normal no adulto, também são encontradas pequenas quantidades de duas outras
hemoglobinas: a Hb A2 e a hemoglobina fetal (Hb F), as quais contêm cadeias α, porém com
cadeias δ e γ, respectivamente, em vez da cadeia β (Tabela 1) (Hoffbrand et al., 2008).
.
Tabela 1 – Hemoglobinas normais no sangue adulto.
Características
Hb A
Hb F
Hb A2
Estrutura
α2β2
α2γ2
α2δ2
96-98
0,5-0,8
1,5-3,2
Normal (%)
Os genes que sintetizam as cadeias polipeptícas da Hb – as globinas – são
encontrados nos cromossomos 11 e 16 (Naoum, 1997; Hoffbrand et al., 2008). Os
grupamentos de genes nos cromossomos 11 e 16 regulam a gênese das cadeias globínicas na
ordem cronológica em que são expressos (sentido 5’ 3’) durante o desenvolvimento
ontogenético (Neto & Pitombeira, 2003), conforme demonstrado na Figura 4.
6
Cromossomo 16
5’  

Cromossomo 11
5’ 
G A
1 2


3’

3’
Figura 4 – Cromossomos e genes envolvidos na síntese de hemoglobinas humanas.
No cromossomo 16: gene zeta (δ), dois pseudogenes (δ) e (α,) e os genes alfa 1 (α1) e alfa
2 (α2). No cromossomo 11: gene épsilon (ε), gama glicina (γG), gama adenina (γA), um
pseudogene (β) e os genes delta (δ) e beta (β).
Adaptado de: Neto & Pitombeira (2003).
A síntese das subunidades protéicas α e β da Hb A é codificada por genes
independentes. Em condições normais, essa síntese é equilibrada, produzindo quantidades
equivalentes de cadeias α e β (Zago et al., 2004). Sendo que, cada polipeptídio α consiste em
uma seqüência específica de 141 aminoácidos, enquanto cada cadeia β possui 146
aminoácidos (Naoum, 1997; Nussbaum et al., 2002; Snustad & Simmons, 2008). No Quadro
1 está demonstrada a composição gênica das hemoglobinas humanas.
Um dos principais elementos para a formação da hemoglobina é o ferro. A maior
concentração do ferro encontrado no organismo humano está ligada à Hb (Teixeira, 2006),
sendo sua carência uma das principais causas de anemia.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a anemia é a condição na qual
o nível de Hb circulante está abaixo dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o
estado fisiológico e a altitude (Duncan et al., 2005 apud Cardoso et al., 2008).
7
Quadro 1 – Composição gênica das diferentes hemoglobinas encontradas nos
diferentes estágios do desenvolvimento humano
Gene codificador de cada par de cadeias globínicas
Período
Embrionário
Fetal
Adulto
1.3
Hemoglobina
Cromossomo 11
Cromossomo 16
Hb Portland
γG
δ
Hb Gower 1
ε
δ
Hb Gower 2
ε
α
Hb F
γA
α
Hb A
β
α
Hb A2
δ
α
Hb F
γA
α
PRINCIPAIS TIPOS DE ANEMIA
A anemia pode decorrer de múltiplas causas, por isso, é considerada uma
síndrome, mas sua prevalência mundial é liderada pela anemia por deficiência de ferro (ADF)
ou anemia ferropriva (Failace et al., 2009)
A OMS classifica a significância da prevalência de anemia na população como:
normal ou aceitável (abaixo de 5%), leve (de 5 a 19,9%), moderada (de 20 a 39,9%) e grave
(maior ou igual a 40%), conforme é demonstrado na Figura 5 (WHO, 2001).
Ainda de acordo com a organização mencionada, a carência de ferro tem sido
apontada como a causa mais comum de anemia, que têm relação direta com a própria
prevalência de anemia, variando entre as populações a depender da idade, do sexo, das
condições socioeconômicas e da prevalência regional de outras causas de anemia, tais como
malária, hemoglobinopatias hereditárias e deficiência de outros nutrientes (vitaminas A, B12,
C e ácido fólico). A deficiência de ferro é, portanto, causa mais importante de anemia e possui
8
como características laboratoriais ser microcítica e hipocrômica (WHO, 2001; Hoffbrand et
al., 2008).
Categoria de significância da prevalência de
anemia como problema de Saúde Pública:
Normal (<5%)
Leve (5 – 19,9%)
Moderada (20-39,9%)
Severa (>40%)
Sem informação
Figura 5 – Representação da anemia como problema de saúde pública mundial.
Fonte: WHO (2007).
Estudos que envolvem dados regionais sobre anemia mostram elevada prevalência
de anemia no Brasil, em todas as idades e níveis socioeconômicos (Jordão et al., 2009),
embora existam poucos estudos sobre a prevalência da anemia na população brasileira (Olinto
et al., 2003).
Há uma alta prevalência de ADF no Brasil, a qual é indicada por vários estudos
realizados em diferentes locais e populações (Ducan et al., 2005 apud Cardoso et al., 2008).
No nosso país, nas diversas regiões, a anemia ferropriva é a carência nutricional mais
prevalente, superando inclusive a desnutrição calórico-protéica (Brunken et al., 2002).
Como já citado, a maioria do ferro do organismo se encontra na Hb, mas também
está armazenado em diferentes tecidos, tanto na forma de ferritina como de hemossiderina.
Em sua carência, esses depósitos esgotam-se e o ritmo de síntese de Hb é comprometido
(Zago et al., 2004). Deve-se levar em consideração que a carência de ferro ocorre
9
gradativamente, podendo encontrar indivíduos com deficiência de ferro sem manifestar
anemia, onde os estoques estão afetados e os níveis de Hb se encontram normais (Rezende et
al., 2009).
Os principais fatores relacionados à ADF são: ingestão deficiente de ferro, baixo
nível socioeconômico, alta prevalência de doenças infecto-contagiosas, precárias condições de
saneamento, baixo peso ao nascer, prematuridade, sangramento perinatal e baixa taxa de Hb
ao nascimento (Cardoso et al., 2008). Sendo que os principais sinais e sintomas decorrem da
anemia propriamente dita e incluem palidez, cansaço (Monteiro, 2005), além de adinamia,
sonolência, cefaléia, tonturas, zumbido no ouvido, alterações da visão, dispnéia, batedeira,
claudicação intermitente e baixo desempenho no trabalho (Zago et al., 2004).
Em várias partes do mundo, a freqüência de beta talassemia – uma importante
hemoglobinopatia – como causa de anemia microcítica, é menor apenas do que a freqüência
de ADF. Pois, apesar das formas graves de beta talassemia serem facilmente diagnosticadas,
as formas mais leves podem ser interpretadas e tratadas como anemia ferropriva (Cunningham
& Rising, 1977 apud Melo et al., 2002).
1.4
HEMOGLOBINOPATIAS
As hemoglobinopatias, também conhecidas como distúrbios hereditários da Hb
humana, são doenças geneticamente determinadas e apresentam morbidade significativa em
todo o mundo (Orlando et al., 2000), constituindo uma das principais e mais freqüentes
doenças genéticas que acometem os seres humanos (Di Nuzzo & Fonseca 2004). Várias
pessoas trazem em seu patrimônio genético hemoglobinas anormais em várias combinações,
com conseqüências que variam das quase imperceptíveis, até letais. Sendo que, entre as
doenças genéticas, as hemoglobinopatias, especialmente a anemia falciforme e as talassemias,
são consideradas um sério problema de saúde pública (Ducatti et al., 2001).
As hemoglobinopatias são caracterizadas por alterações que envolvem genes
estruturais e promovem a formação de moléculas de Hb com variações polimórficas
características. Essas alterações são denominadas variantes e possuem freqüências
diversificadas, de acordo com distribuição geográfica e/ou étnica (Aigner et al., 2006).
10
De maneira geral as anemias hereditárias por defeito da Hb podem ser divididas
em dois grandes grupos: (1) as hemoglobinopatias qualitativas ou estruturais, que se
caracterizam pela presença de hemoglobinas estruturalmente anormais, tal como a
hemoglobina S (Hb S) e (2) as hemoglobinopatias quantitativas ou talassemias,
caracterizadas pela síntese deficiente de uma ou mais cadeias polipeptídicas (globinas) das
hemoglobinas humanas normais (Nussbaum et al., 2002; Wagner et al., 2005).
O Brasil se caracteriza por significativa mistura étnica, onde o processo de
colonização teve grande influência na dispersão dos genes alterados, principalmente no caso
das doenças falciformes e das talassemias.
A distribuição das hemoglobinas anormais,
provenientes de formas variantes e talassemias, estão relacionadas com as etnias que
compõem nossa população (Naoum, 2000; Orlando et al., 2000; Melo-Reis et al., 2005;
Aigner et al., 2006; Leoneli et al, 2001 apud Melo-Reis et al, 2006). Deste modo, observa-se,
no Brasil, uma prevalência variável de hemoglobinas anormais, influenciada por fatores
ecológicos e étnicos (Vivas, 2005).
A distribuição do gene S no Brasil é bastante heterogênea, dependendo de
composição negróide ou caucasóide da população. Mas, a doença predomina entre negros e
pardos (Felix et al., 2010). Estima-se, segundo o Portal da Saúde e conforme os dados do
Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) que nasçam no Brasil cerca de 3.500
crianças/ano com a doença ou 1/1000 nascidos vivos e 200.000 ou 1/35 com traço falciforme.
O Quadro 2 mostra os principais dados da doença falciforme no Brasil segundo Ministério da
Saúde (MS) (Cançado & Jesus, 2007).
Estimativas mais recentes do MS indicam que, em média, 4% da população
brasileira têm traço falciforme (heterozigose simples), cuja incidência regional está
representada na Figura 6. Em adição, de 25.000 a 50.000 pessoas apresentam a doença em
estado homozigótico (anemia falciforme) ou na condição de heterozigotos compostos (Hb
S/Hb C; Hb S/Hb E; Hb S/Hb D; Hb S/beta-talassemia, etc.) (Ministério da Saúde, 2009).
Desse modo, há que se considerar que a Hb S tem importância clínica, hematológica,
bioquímica, genética, antropológica e epidemiológica, entre outras, devido à sua morbidade e
alto índice de mortalidade (Naoum, 2000).
Diversos estudos realizados têm demonstrado a grande variação na proporção de
indivíduos com talassemia alfa no Brasil (Castilho et al., 1987; Pedrollo et al., 1990; Sonati et
11
al., 1991; Orlando et al., 2000; Viana-Baracioli et al., 2001; Ducatti et al., 2001; Daudt et al.,
2002; Wagner et al., 2005).
Quadro 2 – Prevalência estimada do gene da HbS no Brasil
Traço Falciforme (Hb AS)
 População geral
4% (2% a 8%)
 Afro-descendentes
6% a 10%
 Nascimento anual
200.000
 Expectativa de indivíduos Hb AS
7.200.000
Anemia Falciforme (Hb SS)
 Casos estimados
25.000 a 50.000
 Nº de casos novos por ano
3.500
Incidência do traço falciforme (Hb AS)(*)
2,4%
2,5%
2,7%
4,5%
3,3%
1,3%
(*) Programas nacionais
de triagem neonatal
1,3%
4,0%
1,9%
0,6%
1,2%
Figura 6 – Incidência do traço falciforme na população brasileira.
Fonte: Murao & Ferraz (2007).
Segundo revisão feita por Cançado (2006), dentre todos os defeitos genéticos das
hemoglobinas, a talassemia alfa é a mais prevalente no Brasil e em quase todos os
12
continentes. Estima-se que ela atinja, pelo menos, 4% da população brasileira (Orlando et al.,
2000). Segundo Mendes-Siqueira (apud Oliveira et al., 2006), pelo menos 10% da população
do sudoeste do estado de São Paulo apresenta este tipo de hemoglobinopatia. Entretanto, se
considerarmos os indivíduos afro-descendentes, essa freqüência pode alcançar 20% a 25%
(Siqueira et al., 2002; Oliveira et al., 2006). Isso reflete a forte influência da população
africana no Brasil e, em razão do elevado grau de miscigenação étnica que aqui ocorre, é alta
a probabilidade de associação entre esse tipo de talassemia e outras hemoglobinas variantes,
sobretudo com a Hb S, que também é bastante freqüente em nosso país.
A talassemia beta, por sua vez, está entre as três mais freqüentes
hemoglobinopatias encontradas no Brasil (Zago et al., 2004). Estudos desenvolvidos na
população brasileira mostram que existem cerca de 10 milhões de indivíduos heterozigotos
para o gene da talassemia beta, além da Hb S e da Hb C (Backs et al., 2005 apud Santos,
2011). Indivíduos beta-talassêmicos podem apresentar anemia leve, que pode intensificar-se
em determinadas situações, como na gravidez, situações de estresse e quando associada com
outros processos patológicos. A imigração dos povos do mediterrâneo, principalmente
italianos, contribuiu na formação da população, principalmente no Sul e Sudeste do Brasil.
Em função disso; a freqüência de indivíduos beta-talassêmicos nestas regiões pode ser
bastante elevada, variando de 0,4% a 20,0% (Lisot & Silla, 2004).
De fato, na medida em que as doenças infecciosas e a desnutrição vão sendo
controladas, os distúrbios hereditários da Hb ainda permanecem como um dos mais
importantes problemas de saúde pública dos países do terceiro mundo (Compri, et al., 1996;
Acedo, et al., 2002).
1.5
HB S – ETIOLOGIA, CONSEQÜÊNCIAS, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E
HEMATOLÓGICAS
A anemia falciforme é a hemoglobinopatia com maior incidência na população
brasileira (Bandeira et al., 1999; Silla, 1999; Soares et al., 2009). Sua etiologia está em uma
mutação que ocorreu no gene que codifica as cadeias de globina beta da Hb A. Essa mutação
– uma única troca de bases no 6º códon do gene beta – produz cadeias beta anômalas e, em
conseqüência, uma Hb mutante denominada Hb S (Naoum, 2000; Nussbaum et al., 2002;
Teixeira, 2006).
13
As moléculas de Hb S têm capacidade normal para realizar sua principal função
de ligação com o oxigênio. No entanto, sob condições de baixa tensão de oxigênio, as
moléculas da Hb S agregam-se em polímeros ou fibras em forma de bastão que distorcem o
eritrócito, os quais passam da forma normal de disco bicôncavo para a forma de foice
(drepanócitos) (Figura 7). Os drepanócitos são menos deformáveis e, à diferença dos
eritrócitos normais, não se comprimem em fila única através dos capilares, obstruindo assim o
fluxo sangüíneo e causando hipoxia local (Figura 8). Normalmente, essas células readquirem
a forma normal, após reoxigenação. No entanto, a repetição desse processo provoca
considerável lesão na membrana eritrocitária de células mais sensíveis, fazendo com que a
forma de foice persista, mesmo após a elevação dos níveis de O2. Essas hemácias alteradas
são destruídas por hemólise ou por fagocitose pelos macrófagos do baço, principalmente
(Nussbaum et al., 2002). A cristalização da Hb S tem como conseqüências principais a
anemia hemolítica crônica e a oclusão de pequenos vasos sangüíneos, que resultam em lesão
tecidual isquêmica com crises de dor, infartamento e necrose em diversos órgãos (Ducatti et
al., 2001)
Figura 7 – Drepanócitos observados em sangue periférico de paciente com Hb S.
Fonte:
http://www.plugbr.net/sulfato-ferroso-na-anemia-falciforme-pode-ate-causar-danos-
aos-orgaos/
Clinicamente, o portador da Hb S pode apresentar-se como assintomático (forma
heterozigota, com a presença de um único gene mutado) ou sintomático (forma homozigota,
com a presença dos dois genes mutados e, em conseqüência, com o desenvolvimento da
anemia falciforme). A Hb S é predominante entre negros e pardos (Ducatti et al., 2001; Felix
et al., 2010) porém, estudos populacionais têm demonstrado a crescente presença dessa
variante hemoglobínica mesmo em indivíduos caucasóides (Di Nuzzo & Fonseca, 2004).
14
6GAG

6GTG
Oxi-Hb
Desóxi-Hb
6Glu  6Val
Eritrócito com
forma normal
Lesão nos
tecidos
Oclusão
vascular
 Deformabilidade
celular
Alteração da forma
dos eritrócitos
Figura 8 – O fenômeno da falcização e a vaso-oclusão promovida pela Hb S.
Adaptado de: Costa (2005).
Os recém-nascidos portadores da Hb S em estado homozigótico, apresentam
anemia falciforme ou, como mais adequadamente denominada, possuem a doença das células
falciformes, revelando níveis elevados de Hb F e, por isso, não apresentam manifestações
clínicas. Porém, quando os níveis de Hb F declinam esses pacientes passam a apresentar
anemia. Já nos dois primeiros anos de vida, os níveis de Hb variam entre 6 a 10 g/dL (sendo
os valores normais para essa idade de 12 a 16 g/dL de sangue) (Failace et al., 2009).
Na análise do esfregaço sangüíneo a presença dos drepanócitos é usual, mas não
constante, podendo faltar nos pacientes em tratamento com hidroxiuréia. É comum a presença
de eritroblastos1, de neutrofilia2 (às vezes acentuada) e de trombocitose3. No hemograma
desses pacientes, observa-se diminuição do número de eritrócitos (eritropenia), da
hemoglobina e do hematócrito. O volume corpuscular médio (VCM) pode encontrar-se
normal ou levemente aumentado. A hemoglobina corpuscular média (HCM) costuma estar
normal, bem como a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). Embora a
reticulocitose seja inferior a esperada para a intensidade da anemia e a gravidade dos
sintomas, há elevação do RDW4, ou seja, há anisocitose. (Failace, 2003).
Por sua vez, os portadores da Hb S em estado heterozigótico apresentam a
condição conhecida como traço falciforme e possuem de 30% a 40% de Hb S, e de 60% a
70% de Hb A. A maior proporção de Hb A inibe as alterações em nível celular ocasionadas
1
Eritrócitos jovens que normalmente são encontrados apenas na medula óssea.
Elevação do número de neutrófilos circulantes acima do referencial para a idade do paciente.
3
Elevação do número de plaquetas circulantes acima do referencial.
4
Do inglês Red blood cell Distribution Width, indica o índice de anisocitose dos eritrócitos circulantes, ou seja, a
presença de eritrócitos com volumes heterogêneos na mesma amostra de sangue.
2
15
pela Hb S e todas as manifestações clínicas daí decorrentes, tornando-os assintomáticos, na
maioria das vezes, exceto se submetidos a hipóxia grave como em grandes altitudes, baixas
temperaturas, anestesia prolongada, alcoolismo agudo (Rapaport, 1990).
1.6
TALASSEMIAS – ETIOLOGIA, CONSEQÜÊNCIAS, MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS E HEMATOLÓGICAS
As talassemias compreendem um grupo heterogêneo de distúrbios genéticos,
caracterizados pela ausência ou redução na síntese de uma determinada cadeia globínica
(Rose & Berliner, 2004; Santos, 2011). Vale relembrar que a Hb A é composta por quatro
cadeias polipeptídicas, sendo duas do tipo alfa e duas do tipo beta. Quando o defeito genético
impede a produção normal das cadeias de globina beta, tem-se a talassemia beta. Por outro
lado, quando a mutação impede a síntese normal de cadeias de globina alfa, tem-se a
talassemia alfa (Ducatti et al., 2001; Hoffbrand et al., 2008). A cadeia globínica que é
produzida na taxa normal fica em excesso relativo, na ausência de uma cadeia complementar,
com a qual possa formar um tetrâmero. Com isso, as cadeias normais em excesso precipitamse nas células, lesando a membrana e provocando a destruição prematura das hemácias. O
defeito na síntese da Hb gera uma anemia hemolítica, do tipo microcítica e hipocrômica
(Nussbaum et al., 2002; Zago et al., 2004; Hoffbrand et al., 2008).
As talassemias podem ser consideradas graves ou brandas na dependência da
gravidade do defeito genético apresentado e da quantidade de hemoglobinas normais (Hb A)
que o paciente consegue produzir. Os portadores das formas graves têm sua sobrevida
dificultada em função da anemia severa que desenvolvem, com Hb inferior a 5g/dL (só para
comparar, os valores normais para adultos está acima de 12g/dL), intensa pecilocitose 5 e
aparecimento comum de eritroblastos na circulação sanguínea (Failace, 2003). Contudo, no
caso de portadores de talassemias brandas, heterozigóticas ou também chamadas de traço
talassêmico, observa-se uma anemia microcítica e hipocrômica leve que pode ser confundida
com o principal tipo de anemia observado nas populações em geral – a ADF – a qual também
apresenta hemácias microcíticas e hipocrômicas (Melo et al, 2002; Failace, 2003).
5
Presença de eritrócitos com formas alteradas na mesma amostra de sangue. A pecilocitose é uma anormalidade
comum, inespecífica, encontrada em várias desordens hematológicas, podendo resultar de produção de células
anormais pela medula óssea ou de dano às células normais após serem liberadas para a corrente sangüínea.
16
O diagnóstico da ADF costuma ser fácil: o hemograma mostra a anemia,
caracterizada pela taxa inferior de Hb, presença de glóbulos vermelhos menores que o normal,
ou seja, com VCM reduzido por faltar-lhes conteúdo hemoglobínico. Além disso, a dosagem
plasmática da ferritina (forma química de armazenamento do ferro no organismo) e do ferro
sérico, podem mostrar-se muito baixas. Outro achado importante é o aumento precoce do
RDW. Isso se deve à variabilidade diária do aporte de ferro para a eritropoese. A CHCM só
baixa significativamente na ADF severa. Não se observa uma contagem elevada de
reticulócitos, pois a ADF é hiporregenerativa (Lewis et al., 2006; Rosenfeld, 2007; Failace et
al., 2009). Por sua vez, no traço talassêmico, há anemia microcítica, hipocrômica, isocitose
(RDW normal ou levemente aumentado), além da presença de um número normal ou elevado
de eritrócitos (Failace, 2003).
A resposta medular com reticulocitose e eritrocitose no traço talassêmico se deve
ao fato da diminuição na produção das cadeias de hemoglobinas não possuir relação com a
carência de ferro e sim com mutações que impedem a expressão correta dos genes que
codificam globinas. Por isso, a medula aumenta a produção de eritrócitos para compensar a
redução de Hb A nas hemácias dos pacientes. O ferro é, de fato, absolutamente essencial à
eritropoese, não só por fazer parte da molécula de Hb, mas também por ser co-fator da enzima
ribonucleotídeo-redutase que participa da síntese de desoxirribonucleotídeos. É por isso que a
anemia por carência de ferro cursa com eritropenia, enquanto o traço talassêmico cursa com
eritrocitose (Lorenzi, 1999; Failace, 2003).
Por sua vez, a observação de RDW normal (isocitose) nas talassemias deve-se ao
fato do defeito que gera a redução da Hb dentro de cada célula, ser o mesmo. Com isso, todas
as hemácias acabam apresentando praticamente o mesmo volume, o qual é reduzido. Por sua
vez, na carência de ferro, o RDW é elevado porque o ferro não falta de modo homogêneo para
todas as células, as quais acabam apresentando variações de volume consideráveis (Failace,
2003).
Apesar das diferenças apresentadas, o diagnóstico das talassemias costuma ser
confundido com ADF, levando os pacientes a fazerem tratamentos desnecessários com
sulfatos ferrosos por longos períodos de tempo, sem atingir a cura para seus problemas de
anemia (Failace, 2003).
17
As -talassemias são as talassemias mais freqüentemente identificadas na prática
clínica em função de seu diagnóstico ser realizado com técnicas mais simples, como a
eletroforese de Hb (Lorenzi, 2006).
Existe uma heterogeneidade tão grande nas -talassemias, sob o ponto de vista
molecular, que a maioria dos homozigotos é considerada como heterozigotos compostos,
porque possui dois genes -talassêmicos diferentes, o que origina uma ampla variedade
clínica. Como regra geral, quando os alelos da -talassemia permitem uma produção tão
pequena de -globina que nenhuma ou quase nenhuma Hb A está presente, a condição é
denominada 0-talassemia. Caso alguma quantidade de Hb A seja detectável, diz-se que o
paciente tem +-talassemia. Os “homozigotos” apresentam quadros clínicos cuja intensidade
varia de acordo com o efeito combinado dos dois alelos presentes (Nussbaum et al., 2002;
Zago et al., 2004), como demonstrado no Quadro 3.
As -talassemias são, ainda, classificadas como major, minor e intermédia de
acordo com o padrão de evolução clínica, podendo, no entanto, serem decorrentes de grande
variedade de defeitos moleculares (Nussbaum et al., 2002; Zago et al., 2004).
As -talassemias são menos diagnosticas que as talassemias  porque as técnicas
que as definem são, normalmente, técnicas moleculares, não disponíveis na rotina laboratorial
(Lorenzi, 2006). Deleções ou outras alterações de um, dois, três ou dos quatro genes 
causam anormalidades hematológicas correspondentemente intensas, conforme apresentado
na Tabela 2 (Nussbaum et al., 2002; Zago et al., 2004).
Quadro 3 – Tipos de genes -talassêmicos e respectivas condições clínicas na talassemia.
Genes
Gravidade da
mutação
0
Muito séria
+
Variável
Condição clínica
Produção de cadeias  da Hb
Quase nula (nenhuma ou quase nenhuma Hb A presente)
Variável dependendo da gravidade da mutação (a
quantidade de Hb A pode ser próxima da normal ou não)
Gravidade da condição
Genótipos
Talassemia minor
Leve
/+ ou /0
Talassemia major
Grave
0/0 ou 0/+
Intermediária
+/+
Talassemia intermedia
18
Tabela 2 – Caracterização das -talassemias.
Condição clínica
 Normal
Nº de genes
funcionais
de cadeias 
4
/
100%
3
-/
75%
2
-/- ou /--
50%
1
--/-
25%
0
--/--
0%
 Portador silencioso (assintomático): Hb ≅ 1g/dL
inferior; VCM ≅ 80fL
Produção
Genótipo
 -talassemia típica: anemia hemolítica leve e
microcitose (VCM ≅ 75 fL) com no normal ou
elevado de eritrócitos
 Doença da Hb H: anemia hemolítica
moderadamente severa a grave (Hb ≅ 5-10g/dL)
com microcitose (VCM ≅ 60-75 fL); RDW > 20
e intensa pecilocitose
 Hidropisia fetal ou -talassemia homozigótica
(Hb de Bart): incompatível com a vida
1.7. PARÂMETROS DO ERITROGRAMA E SUA INTERPRETAÇÃO.
O hemograma, importante exame laboratorial de auxílio diagnóstico para as
doenças hematológicas, é composto pelo: eritrograma, leucograma e plaquetograma
(Monteiro, 2005; Failace et al., 2009) avaliando, respectivamente, os eritrócitos, os leucócitos
e as plaquetas do sangue. No presente estudo, avaliou-se apenas o eritrograma, cujos
parâmetros compreendem: número de eritrócitos, Hb; hematócrito (Ht), além dos já
mencionados índices hematímetricos VCM, HCM, CHCM e RDW. O Quadro 4 apresenta a
definição dos achados hematológicos de interesse pra este estudo.
Segundo Failace et al. (2009) a contagem de eritrócitos deve ser interpretada no
contexto de todo eritrograma. Sendo que ao encontrar uma quantidade de eritrócitos acima
dos valores de referência há uma eritrocitose, e abaixo há uma eritropenia. Convém lembrar
que o número de eritrócitos varia, em condições fisiológicas, com o sexo, a idade e a altitude
19
do local em que o indivíduo reside (Failace, 2003). O número de eritrócitos é fornecido em
milhões (ou 106) por microlitro de sangue.
A dosagem de Hb é fundamental para a análise do eritrograma, já que há anemia
quando o resultado deste parâmetro mostra-se abaixo dos níveis de referência para a idade e o
sexo do paciente (Verrastro et al., 2005; Failace et al., 2009). A taxa de Hb é fornecida em
g/dL de sangue.
O Ht é definido como o volume da massa eritróide de uma amostra de sangue
expressa em porcentagem (Failace et al., 2009). Geralmente é fornecido em percentual.
Dentre os índices hematimétricos o VCM é uma das medidas mais importante no
diagnóstico diferencial das anemias (Grotto, 2009). O VCM é especialmente útil para avaliar
as anemias hipoproliferativas – anemias com baixa contagem de reticulócitos – auxiliando na
divisão dessas anemias em: microcítica, normocítica e macrocítica (Rose & Berliner, 2004).
Como o VCM avalia o tamanho (volume) médio dos eritrócitos, determina se eles são
pequenos, médios ou grandes. Se as hemácias apresentam um volume médio abaixo do valor
de referência são ditas microcíticas, mas se o valor encontrado for acima do valor de
referência são ditas macrocíticas (Verrastro et al., 2005; Failace et al., 2009). O VCM é
fornecido em fentolitros.
A HCM representa a quantidade média de Hb por eritrócito (Failace et al., 2009)
que normalmente apresenta valores paralelos aos valores de VCM (Rose & Berliner, 2004). É
fornecida em picogramas.
Por sua vez, a CHCM fornece a concentração média (massa/volume) da Hb nas
hemácias, podendo determinar se a anemia apresenta-se: normocrômica, com saturação de Hb
normal no interior dos eritrócitos ou hipocrômica, com pequena saturação de Hb no interior
dos mesmos. Já a “hipercromia”, definida por um valor de CHCM acima do referencial, tem
relação com plasma turvo, que dificulta a definição desse parâmetro pelo contador de células,
como nos casos em que há lipemia, hemólises intensas e hiperleucocitoses (Lewis et al.,
2006; Failace et al., 2009). É fornecida em percentual.
O RDW representa a medida quantitativa da anisocitose e determina se a
população eritrocitária apresenta-se homogênea ou heterogênea, quanto ao volume, devendo
ser analisado junto com outros parâmetros do hemograma (Grotto, 2009). Em outras palavras,
representa a variação de volume em relação ao VCM. É expresso em percentagem.
20
Quadro 4 – Definição dos achados hematológicos de interesse nas amostras estudadas.
Achado
Definição
- Eritrocitose
- Eritropenia
Número de eritrócitos acima do referencial para o gênero e a idade do
paciente
Número de eritrócitos abaixo do referencial para o gênero e a idade
do paciente
- Anemia
Concentração de Hb inferior à faixa de referência
- Microcitose
VCM menor que a faixa de referência
- Macrocitose
VCM maior que a faixa de referência
- Normocitose
VCM dentro da faixa de referência
- Normocromia
Coloração do eritrócito dentro da faixa de referência (CHCM normal)
- Hipocromia
Coloração do eritrócito diminuída (CHCM diminuída)
- Isocitose
- Anisocitose
Existência de eritrócitos com tamanhos (volumes) homogêneos numa
mesma amostra de sangue
Existência de eritrócitos com tamanhos (volumes) heterogêneos numa
mesma amostra de sangue
A análise microscópica do esfregaço sanguíneo permite a visualização das
hemácias micro, normo e macrocíticas, assim como hipo, normo e “hipercrômicas”. No caso
da observação de hemácias sem o halo central pálido, deve-se considerar que se está diante de
uma alteração de forma da hemácia, que apresenta-se esférica, e não necessariamente que há
excesso de Hb, visto que há um limite de saturação de Hb no interior da hemácia (Figuras 9 e
10).
21
Figura 9 – Variação do VCM em diferentes distensões sanguíneas, utilizando o núcleo de um
linfócito como referência na comparação. Em a: hemácias normocíticas; em b: hemácias
microcíticas (menores) e em c: hemácias macrocíticas (maiores). Adaptado de: Carr &
Rodack (2000) e Anderson & Poulsen (2005).
Figura 10 – Variação de cor de eritrócitos em diferentes distensões sanguíneas. Em a:
hemácias normocrômicas; em b: hemácias hipocrômicas e em c: hemácias “hipercrômicas”.
Adaptado de: Carr & Rodack (2000) e Anderson & Poulsen (2005).
1.8
A ANÁLISE LABORATORIAL NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ANEMIA
MICROCÍTICA
O exame complementar que avalia quantitativa e qualitativamente os elementos
celulares do sangue e o mais requerido nas consultas é o hemograma. Este exame é
fundamental na triagem da saúde, indispensável no diagnóstico e no controle evolutivo das
doenças infecciosas, relacionando-se com toda a patologia (Failace et al., 2009).
Segundo Failace et al. (2009) a maneira usual de se esclarecer a patogênese e a
etiologia da anemia consiste em classificar e analisar os casos sob várias ângulos e selecionar
22
o que mais se aplica aos dados. Uma dessas classificações é pela biometria do eritrócito, que
através do valor do volume corpuscular médio (VCM) pode classificar as anemias em
microcíticas, normocíticas e macrocíticas. Em relação à microcitose, a síntese deficiente de
Hb pode ser por falta de oferta de ferro à eritropoese, como por defeito genético da síntese da
globina.
De acordo com Teixeira (2006) as microcitoses são decorrentes de hipocromias, e
estas de deficiências de síntese de Hb. Para Failace (2003), é justamente a redução na
quantidade de Hb dentro da célula que causa a redução no volume celular, originando a
microcitose.
A determinação dos níveis de ferro sérico circulante se torna um fator
preponderante para a caracterização da origem da deficiência de síntese da molécula de Hb: se
a mesma está relacionada com prejuízo na síntese do grupamento heme, ou se por defeito na
síntese de cadeias globínicas. Além disso, no diagnóstico diferencial de traço talassêmico e
ADF deve-se analisar também se há eritrocitose e reticulocitose (apenas no traço talassêmico)
ou, anisocitose (na ADF) ou isocitose (no traço talassêmico). O Quadro 5 apresenta os
achados laboratoriais importantes na diferenciação diagnóstica entre traço talassêmico e
anemia por carência de ferro.
Quadro 5 – Parâmetros hematológicos/bioquímicos importantes no diagnóstico
diferencial entre traço talassêmico e ADF.
Parâmetros
Traço
hematológico/bioquímico
talassêmico
ADF
 Eritrócitos (Eritrocitose)
Sim
Não
 Eritrócitos (Eritropenia)
Não
Sim
 Resposta medula (Reticulocitose)
Sim
Não
RDW normal (Isocitose)
Sim
Não
 RDW (Anisocitose)
Não
Sim
Ferro/Ferritina séricos
Não
Sim
HCM
Sim
Sim
 VCM (Microcitose)
Sim
Sim
 CHCM (Hipocromia)
Sim
Sim
23
1.9
JUSTIFICATIVA
Os casos de anemia hereditária devem ser pesquisados habitualmente em todos os
pacientes que tenham ou não alteração no hemograma, uma vez que, quanto mais
precocemente houver o diagnóstico, acompanhamento médico e aconselhamento genético,
maiores as chances de diminuição da morbidade, mortalidade e da transmissão gênica dessas
alterações aos descendentes. Além disso, como já comentado, pacientes com traço
talassêmico podem ser submetidos a tratamentos desnecessários com sais de ferro em virtude
de existir confusão diagnóstica entre traço talassêmico e anemia ferropriva. Portanto, estudos
dessa natureza podem permitir a perfeita identificação dos portadores de anemia hereditária
evitando diagnósticos equivocados.
1.10
OBJETIVOS
1.10.1 Objetivo Geral
Pesquisar a prevalência do traço talassêmico e da hemoglobina S em uma amostra
de estudantes universitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do
Pará.
1.10.2 Objetivos específicos
a.
Determinar a prevalência de anemia na amostra pesquisada;
b. Classificar os tipos de anemia com base no VCM;
c.
Dosar o ferro sérico em todas as anemias microcíticas (VCM reduzido) para definir a
carência de ferro como etiologia da anemia;
d. Definir os tipos de hemoglobina para verificar a presença da Hb S ou outras possíveis
hemoglobinopatias estruturais;
e.
Realizar o diagnóstico diferencial entre traço talassêmico e anemia ferropriva com
base em parâmetros do hemograma;
f.
Determinar a prevalência do traço talassêmico e da Hb S na amostra pesquisada.
24
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1
COLETA DAS AMOSTRAS
A presente pesquisa constituiu em um estudo transversal que objetivou avaliar a
prevalência de duas importantes hemoglobinopatias – o traço talassêmico e a hemoglobina S
– em uma amostra de estudantes do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal
do Pará, a partir dos dados do hemograma, eletroforese de hemoglobinas, cromatografia
líquida de alta resolução (HPLC) e dosagem do ferro sérico.
Participaram da pesquisa estudantes de ambos os sexos e maiores de 18 anos
matriculados em cursos de graduação do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade
Federal do Pará. Os discentes foram consultados e, no caso de concordarem com o objetivo
do estudo, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Um total de 168 estudantes consentiu participar da pesquisa. Desses, 87 eram do
gênero feminino (51,8%) e 81 eram do gênero masculino (48,2%).
As amostras de sangue foram colhidas em um sistema de colheita a vácuo no qual
foram coletados 4,5 ml de sangue utilizando-se tubos contendo anticoagulante EDTA (Ácido
Etileno Diamino Tetra-acético) visando à realização do hemograma, da eletroforese de
hemoglobinas e da HPLC. Em caso de confirmação de anemia microcítica, nova coleta de
sangue seria realizada utilizando-se tubos a vácuo sem anticoagulante para dosar o ferro
sérico. Os participantes deveriam dar novo consentimento para essa segunda coleta de sangue.
As coletas para o hemograma foram realizadas pela manhã, sem a necessidade de jejum
prévio. As amostras foram devidamente identificadas (número e data) e processadas no
mesmo dia da coleta. Durante todos os procedimentos foram obedecidas as normas e
procedimentos de biossegurança.
2.2
HEMOGRAMA
Os hemogramas foram realizados em analisador hematológicos modelo BC-2300
(Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co. Ltda.) que utiliza o método de impedância
na quantificação das diferentes células sangüíneas e é um analisador hematológico
quantitativo, além de um contador diferencial de leucócitos para ser usado em laboratórios
clínicos para diagnósticos in vitro.
25
Os parâmetros número de eritrócitos, hematócrito e hemoglobina apresentam
diferenças fisiológicas em relação ao gênero masculino e feminino. Na análise dos resultados
aqui obtidos, essas diferenças foram levadas em consideração. Os valores referenciais
adotados encontram-se na Tabela 3.
Tabela 3 – Valores referenciais utilizados no presente estudo.
Amostra
Parâmetros do Eritrograma
E
Hb
Ht
VCM
HCM
CHCM
RDW
Homens
4,5-6,1
12,8-17,8
39-53
80-98
27-34
31-36
11,5-14,5
Mulheres
4,0-5,4
11,6-15,6
36-48
80-98
27-34
31-36
11,5-14,5
Fonte: Failace (2003).
E = número de eritrócitos x 106/µL; Hb = hemoglobina em g/dL; Ht = hematócrito em %;
VCM = volume corpuscular médio em fL; HCM = hemoglobina corpuscular média em pg;
CHCM = concentração de hemoglobina corpuscular média em %.; RDW = índice de
anisocitose em %.
Com a finalidade de auxiliar na distinção entre anemia ferropriva e traço
talassêmico foi calculado o Índice de Mentzer (IM) o qual, segundo Failace et al. (2009),
mostra-se maior do que 13 na anemia ferropriva, e no traço talassêmico mostra-se menor do
que 13. O Índice de Mentzer representa a razão entre VCM e número de eritrócitos.
2.3
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINAS E CROMATOGRAFIA LÍQUIDA DE
ALTA RESOLUÇÃO (HPLC)
As amostras coletadas foram submetidas à eletroforese, visando-se a detecção de
amostras com padrão anormal de hemoglobinas. Para tanto, foram utilizados como substrato
fitas de acetato de celulose. A eletroforese foi realizada em tampão TEB (Tris-EDTA-Borato)
com pH 8.6, sob uma voltagem de 300V e um tempo de 30 minutos. A Figura 11 a seguir
apresenta um esquema dos achados mais comuns na eletroforese de Hb.
De acordo com o desenho experimental adotado, somente após a identificação de
padrão hemoglobínico anormal, por meio da eletroforese, passar-se-ia à etapa de realização da
cromatografia líquida de alta resolução, utilizando-se equipamento apropriado (BIORAD) e
26
metodologia especificada pelo fabricante. Isso se deveu ao fato da HPLC ser um método mais
preciso, porém de custo muito mais elevado que a eletroforese de hemoglobinas a qual, por
sua vez, é um excelente método de rastreio de hemoglobinas anormais.
+
C
AA
SS
AS
SF
A2
SC
AC
AF
-
C = controle indivíduo AS.
Figura 11 – Padrão de bandas de hemoglobinas na eletroforese em fitas de acetato-celulose e
pH alcalino (tampão TEB).
2.4
DOSAGEM DO FERRO SÉRICO
Ainda de acordo com o desenho experimental adotado, a dosagem do ferro sérico
seria realizada apenas para amostras com anemia microcítica, definida pelo hemograma. Para
tanto, nova coleta se faria necessária, utilizando-se tubos de coleta a vácuo sem
anticoagulante. As amostras seriam processadas em analisador bioquímico semi-automático
modelo 2000IL e protocolo padrão especificado pelo fabricante do kit utilizado. O objetivo
dessa análise seria identificar dentre os casos de anemia microcítica, quais são devidos à
carência de ferro e quais podem ser devidos ao traço talassêmico.
2.5
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Ao final da análise laboratorial foi iniciada a análise estatística dos dados, a qual
tomou por base a estatística descritiva e cálculos percentuais das variáveis quantitativas. Os
testes estatísticos – Teste G, Qui-quadrado e Exato de Fisher foram realizados por meio do
programa BIOESTAT, versão 5.0 (Ayres et al., 2008).
27
3
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Das 168 amostras analisadas, 23 amostras apresentaram anemia, representando
uma prevalência de 13,7% (Gráfico 1, Tabela 4). A prevalência de anemia em proporções de
5 a 19%, 20 a 39% ou acima de 40%, configura, respectivamente, em problema de saúde
pública leve, moderado ou grave (Fisberg et al., 2001; WHO, 2001). Portanto, na amostra
aqui analisada, a anemia caracteriza-se como um problema de saúde pública de intensidade
leve.
Gráfico 1 – Presença de anemia em estudantes universitários do ICB/UFPA.
Observou-se que não houve diferença estatisticamente significante na frequência
de anemia entre os gêneros (χ2 = 0,167; p = 0,6825). A presença de anemia no gênero
masculino foi de 14,8%, enquanto no gênero feminino foi de 12,6% (Tabela 4).
Tabela 4 – Presença de anemia em estudantes universitários do ICB/UFPA.
Amostra
Hb normal
Anemia
Total
N
%
N
%
Mulheres
76
87,4
11
12,6
87
Homens
69
85,2
12
14,8
81
145
86,3
23
13,7
168
Total
28
Considerando apenas os casos de anemia, observou-se que 52,2% dos casos
ocorreram no gênero masculino e 47,8% no gênero feminino (Gráfico 2).
Gráfico 2 – Presença de anemia em estudantes universitários do ICB/UFPA considerando a
diferença entre os gêneros.
Em geral, a anemia acomete mais mulheres do que homens. De fato, a anemia
torna-se comum na adolescência, principalmente na fase do estirão, pelo maior consumo de
ferro para o crescimento, causado pelo aumento de incorporação de massa muscular. Contudo,
perdas menstruais irregulares, causadas pela imaturidade do eixo hipotálamo-hipófisário
tornam-se importantes causas de anemia entre as mulheres muito jovens (Vitalle & Queiroz,
2002). Muitas vezes, a anemia é decorrente também de modismos alimentares e, mais
comumente, devida a fatores socioeconômicos desfavoráveis (Braga & Fisberg, 1998). O
problema permanece nas mulheres em idade fértil, nas quais o excesso menstrual
(hipermenorréia), não notado ou desvalorizado, é a causa de 95% dos casos de anemia por
carência de ferro e a razão da prevalência desta ser 20 vezes maior em mulheres do que em
homens (Failace et al., 2009).
Em relação às amostras que apresentaram anemia a maioria apresentou número
normal de eritrócitos (78,3%), enquanto 21,7% apresentaram eritropenia. Nenhum caso de
eritrocitose ou número elevado de eritrócitos foi observado (Tabela 5).
Tabela 5 – Freqüência de número normal de eritrócitos e de eritropenia em
amostras de sangue de estudantes universitários do ICB/UFPA com anemia.
Mulheres
Homens
Nº normal
N
%
10
90,9
8
66,7
Total
18
Amostra
78,3
Eritropenia
N
%
1
9,1
4
33,3
5
21,7
Total
11
12
23
29
Dentre as amostras que apresentaram anemia: a média, a mediana e o desvio
padrão dos parâmetros do eritrograma observados serão apresentados na Tabela 6.
Tabela 6 – Média, mediana e desvio padrão dos parâmetros do eritrograma.
Amostra
Média
Eritrócitos
Hematócrito
Hb
VCM
HCM
CHCM
RDW
4,53
37,7
10,9
1
83,4
5
24,3
3
29,2
4
13,3
7
Mulheres
Mediana
Desvio
Padrão
4,49
0,45
40,00
3,93
0
11,00
0,54
83,20
7,66
23,90
2,81
28,30
2,93
13,30
1,04
Média
Homens
Mediana
4,66
39,56
11,38
84,76
24,47
28,88
13,19
4,71
39,25
11,75
84,30
24,55
27,65
13,00
Desvio
Padrão
0,35
5,26
1,47
8,18
3,40
3,13
0,56
7
Dentre as amostras com anemia, constatou-se que houve a predominância da
normocitose 73,9% (17/23), a qual se apresentou similar entre os gêneros (72,7% nas
mulheres e 75,0% nos homens). A macrocitose foi observada em apenas uma amostra, sendo
esta do gênero masculino e representando 4,3% dos tipos de anemia. Por outro lado a
microcitose foi observada somente em cinco amostras, o que representou 21,7% das amostras
com anemia (16,7% nos homens e 27,3% nas mulheres) (Tabela 7). A diferença entre os
gêneros de casos com anemia normocítica não apresentou diferença estatisticamente
significante ao nível de 5% (Exato de Fisher: p=0,6348), e a freqüência de casos de anemia
microcítica também não apresentou significância estatística (Exato de Fisher: p=0,4551).
Tabela 7 – Distribuição da análise do VCM em amostras de sangue de
estudantes universitários do ICB/UFPA com anemia.
Amostra
Microcitose
Normocitose
Macrocitose
Total
N
%
N
%
N
%
Mulheres
3
27,3
8
72,7
0
0,0
11
Homens
2
16,7
9
75,0
1
8,3
12
Total
5
21,7
17
74,0
1
4,3
23
30
Casos de anemia normocítica podem ser associados, inicialmente, a uma doença
inflamatória crônica em curso. Quando a macrocitose acompanha a anemia, esta pode ser
devida à carência de folatos e/ou de vitamina B 12. Se a anemia cursa com microcitose, as
principais causas a serem investigadas são a anemia por deficiência de ferro e as talassemias
(Failace, 2003; Zago et al., 2004; Hoffbrand et al., 2008). Dentre os casos de anemia
microcítica encontrados, todos apresentaram hipocromia associada.
A anemia ferropriva é a desordem nutricional mais comum em nível mundial. Sua
magnitude é máxima nas regiões mais pobres, onde cerca de 40% dos menores de quatro anos
são anêmicos, proporção duas vezes maior que aquela estimada para os países
industrializados (Fujimori et al., 2008). Laboratorialmente, como já visto, essa anemia é
microcítica e hipocrômica. Também a anemia das talassemias apresenta-se com microcitose e
hipocromia (Failace, 2003). Portanto, espera-se que a maior proporção de anemias observadas
na rotina dos laboratórios de análises clínicas seja do tipo microcítica. Na amostra aqui
avaliada, 21,7% apresentaram microcitose, contra 74,0% de casos de normocitose. Assim, a
microcitose não prevaleceu no presente estudo. A anemia normocítica, por sua vez, ocorre em
doenças inflamatórias crônicas (Cançado & Chiattone, 2001) ou, como já comentado, pode
indicar casos iniciais de anemia ferropriva (Failace, 2003).
Em relação à análise do RDW, as amostras apresentaram predomínio da isocitose,
a qual foi observada em 100% dos exames masculinos e em 90,9% dos exames femininos.
Essa diferença não foi estatisticamente significante (Exato de Fisher: p=0,4783).
Considerando o total de amostras com anemia, 95,7% apresentaram ausência de anisocitose
(Tabela 8).
Tabela 8 – Análise do RDW em amostras de sangue de estudantes
universitários do ICB/UFPA com anemia.
Amostra
Isocitose
Anisocitose
Total
N
%
N
%
Mulheres
10
90,9
1
9,1
11
Homens
12
100,0
0
0,0
12
Total
22
95,7
1
4,3
23
31
A anisocitose costuma prevalecer em relação à isocitose em amostras com
anemia, em função de essa condição ser observada em casos de anemias carenciais (por
deficiência de ferro, de vitamina B12 e/ou de folatos) e de anemias hemolíticas (como anemia
falciforme, talassemias severas, deficiência de G6PD, eliptocitose hereditária, esferocitose
hereditária, malária, etc.) (Failace, 2003; Zago et al., 2004; Hoffbrand et al., 2008). Nas
amostras do presente estudo a isocitose prevaleceu, sendo observada em 95,7% dos casos.
Dentre os parâmetros sugeridos para a distinção entre as condições que cursam
com microcitose encontra-se o RDW, que consta nas análises dos contadores automáticos
modernos, e que reflete a heterogeneidade de distribuição do tamanho dos eritrócitos
(Lorenzi, 2006). Os eritrócitos de pacientes com traço talassêmico são mais homogêneos
quando comparados aos dos pacientes com anemia ferropriva (Bessman & Feinstein, 1979).
Conseqüentemente, o RDW tende a ser maior na anemia ferropriva do que nas talassemias
brandas. Na anemia ferropriva, a anisocitose é devida à coexistência de hemácias produzidas
na medula óssea durante estágios progressivos de deficiência do ferro, dando lugar a uma
população variada de eritrócitos, incluindo os normocíticos e aqueles progressivamente
microcíticos (Matos et al., 2008).
As amostras analisadas com anemia microcítica passaram, ainda, por uma triagem
feita pelo Índice de Mentzer visando colaborar com o diagnóstico diferencial entre traço
talassêmico e anemia ferropriva. Após a análise, foi sugerido que todos os casos de anemia
microcítica detectados (21,7%) possuem como provável causa a carência de ferro, uma vez
que estiveram acima do valor do cut off de 13. Contudo, não foi possível definir com base no
teste bioquímico os casos de anemia ferropriva, pois seria necessário realizar avaliações dos
níveis de ferro sérico para confirmar a anemia ferropriva, o que não ocorreu em virtude da não
adesão dos estudantes com anemia microcítica a uma nova coleta de sangue.
Em relação ao traço talassêmico convém ressaltar que não foram observadas
eritrocitose e isocitose nas amostras com anemia microcítica, descartando a possibilidade de
ocorrência dessa condição genética (Tabela 14). Em adição e corroborando com esse fato,
nenhuma característica sugestiva de traço talassêmico foi obtida na eletroforese de
hemoglobinas, mostrando resultados diferentes ao estudo de Ponte & Pereira (2008), o qual
propôs uma prevalência do traço talassêmico de 3,5% nas amostras de pacientes com anemia
microcítica do Município de Paragominas (Pará) com base em dados do hemograma.
32
Apesar de o cálculo do Índice de Mentzer apontar como provável causa das
anemias microcíticas encontradas a carência de ferro, não foram encontrados casos com
eritropenia e anisocitose associadas (Tabela 9), o que geralmente é observado quando o
processo de ferropenia é antigo. Portanto, considerando-se apenas os cinco casos de
microcitose obtidos na pesquisa, observou-se que nenhum caso de microcitose apresentou
claramente as características dos tipos de anemia em discussão. Porém considerando-se
apenas os cinco casos de microcitose obtidos na pesquisa, observou-se que a anemia
microcítica associada à eritropenia foi observada em apenas 20% desses eritrogramas, sendo
este do gênero masculino, por outro lado 80% estiveram associados ao número normal de
eritrócitos (Tabela 10). Em relação à associação com os valores de RDW 100% dos
eritrogramas apresentaram isocitose.
Tabela 9 – Número de eritrócitos e RDW nas amostras de sangue de estudantes
universitários do ICB/UFPA com anemia microcítica.
RDW
Nº de eritrócitos
Total
Isocitose
Anisocitose
Baixo (Eritropenia)
1
0
1
Normal
4
0
4
Elevado (Eritrocitose)
0
0
0
Tabela 10 – A contagem de eritrócitos nas amostras de sangue de estudantes
universitários do ICB/UFPA com anemia microcítica, por gênero.
Nº de Eritrócitos
Anemia Microcítica
Normal
Eritropenia
Total
N
%
N
%
Mulheres
3
100
0
2
3
Homens
1
50
1
50
2
Total
4
80
1
20
5
33
As amostras analisadas apresentaram padrão hemoglobínico de acordo com o
normal, com o achado da Hb A em todas as eletroforeses realizadas. Somente no caso de
haver padrão anormal da Hb, passar-se-ia à etapa de realização da HPLC e de estudos
moleculares, o que não foi necessário devido as amostras analisadas possuírem o padrão
normal de hemoglobinas. Portanto, no total de amostras avaliadas, não foi identificada a Hb S
em estado homozigótico ou heterozigótico.
O teste-G foi utilizado para estabelecer a associação entre: (i) anemia e as
variações no VCM (Tabela 11); (ii) anemia e as variações no número de eritrócitos (Tabela
12); (iii) a anemia e as variações no RDW (Tabela 13). Em cada análise considerou-se
separadamente os dois gêneros. Porém nenhuma das comparações realizadas apresentou
diferença estatisticamente significativa (p<0,05).
Tabela 11 – Associação entre anemia e volume corpuscular médio (VCM) em estudantes
universitários do ICB/UFPA, por gênero.
VCM (fL)1
Maior que 98 fL (Macrocitose)
Menor que 80 fL (Microcitose)
Entre 80 e 98 fL (Normocitose)
1
Anemia
Positivo Nº
Negativo Nº
Teste-G
Feminino: 0
87
1,4527
Masculino: 1
80
P=0,2281
Feminino: 3
84
0,1404
Masculino: 2
79
P=0,7079
Feminino: 8
79
0,1691
Masculino: 9
72
P=0,6809
fL = fentolitros ou 10-15 L.
Tabela 12 – Associação entre anemia e o número de eritrócitos em estudantes
universitários do ICB/UFPA, por gênero.
Nº de Eritrócitos
Normal
Eritropenia
Anemia
Positivo Nº
Negativo Nº
Teste-G
Feminino: 10
77
0,1150
Masculino: 8
73
P=0,7345
Feminino: 1
86
2,2103
Masculino: 4
77
P=0,1371
34
Tabela 13 – Associação entre anemia e RDW em estudantes universitários do ICB/UFPA,
por gênero.
RDW
Isocitose
Anisocitose
Anemia
Positivo Nº
Negativo Nº
Teste-G
Feminino: 10
77
0,4063
Masculino: 12
69
P=0,5238
Feminino: 1
86
1,3217
Masculino: 0
81
P=0,2503
35
4 CONCLUSÃO
Na amostra de estudantes universitários do ICB/UFPA analisada foi detectada
anemia em 13,7%, sendo igualmente afetados estudantes do gênero masculino e feminino.
A maioria dos casos de anemia encontrados apresenta como características
laboratoriais: número normal de eritrócitos, normocitose, normocromia e isocitose.
Embora com menor freqüência que a normocitose, a microcitose foi observada em
21,7% das amostras com anemia. Dentre esses casos, as características laboratoriais mais
freqüentes foram: isocitose presente em todas as amostras e a associação com um número
normal de eritrócitos (80%).
As análises efetuadas permitiram sugerir que os casos de anemia microcítica
observados possuem como provável causa a carência de ferro, uma vez que a microcitose com
isocitose e eritrocitose não foi observada, descartando possíveis casos de traço talassêmico.
Em adição, nenhuma característica sugestiva de traço talassêmico beta foi obtida na
eletroforese de hemoglobinas.
Todas as amostras avaliadas apresentaram padrão hemoglobínico normal, descartando
a presença de hemoglobinopatias estruturais ou qualitativas, como a Hb S.
Portanto, conclui-se que houve uma prevalência de anemia ferropriva maior que o
considerado aceitável pela OMS (5%). Mostrando dessa forma que os estudantes
universitários da área da saúde não estão fazendo uma dieta alimentar adequada, por mais que
saibam como se prevenir. E em relação à pesquisa de hemoglobinopatias é necessário ampliar
o número de amostras investigadas para estabelecer uma prevalência nos estudantes
universitários do ICB/UFPA, pois estas constituem uma das principais e mais freqüentes
doenças genéticas que acometem seres humanos.
36
5 REFERÊNCIAS
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6 ANEXOS

TCC15 - Faculdade de Biomedicina

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