autorização de menor - Clube de Campo de Brotas

AUTORIZAÇÃO DE MENOR
Autorizo o menor
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Nome completo
Nascido(a) na data de _______/_______/_______, filho (a) de:
Mãe_________________________________________________________________________
Nome completo
Pai__________________________________________________________________________
Nome completo
de quem sou responsável legal por força do(a) Patrio Poder (__) Tutela (__) Guarda (__),
conforme comprova o documento ora exibido (Certidão de Nascimento, RG ou termo judicial
de Guarda ou Tutela), a ingressar desacompanhado no estabelecimento denominado CLUBE
DE CAMPO DE BROTAS, inscrito no CNPJ n° 45.776.465/0001-77, situado à Rua Francisco
Nucci S/Nº no Bairro Jardim Regina na cidade de Brotas-SP, cuja(s) atividade(s) de diversão
que participará na data de hoje tenho pleno conhecimento.
Brotas, _______/_______/_______,
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Assinatura do responsável legal autorizador
(__) Mãe
(__) Pai
(__) Tutor(a)
(__) Guardião(ã)
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Nome completo do responsável legal autorizador
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Registro Geral (RG) do responsável legal autorizador
OBS.: Quando a autorização NÃO for efetivada na secretaria do Clube, deve conter firma reconhecida do autorizador, em Cartório.