revista de ciências da saúde da esscvp

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA
PASCHOAL MESSERE E CASTRO
ASMA EM CRIANÇAS DE 6 A 9 ANOS NO BRASIL E FATORES ASSOCIADOS À
PATOGÊNESE SEGUNDO AS PNADs 1998, 2003 E 2008
Volume único
Rio de Janeiro
2014
Paschoal Messere e Castro
ASMA EM CRIANÇAS DE 6 A 9 ANOS NO
BRASIL E FATORES ASSOCIADOS À
PATOGÊNESE SEGUNDO AS PNADs 1998,
2003 E 2008
Dissertação de Mestrado submetida ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva, Instituto de Estudos de Saúde
Coletiva, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Área de concentração: Saúde
Coletiva, Linha de Pesquisa: Desenvolvimento
de Métodos Estatísticos, Epidemiológicos e
Computacionais em Saúde, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de
Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Ronir Raggio Luiz
Rio de Janeiro
2014
CIP - Catalogação na Publicação
C355a
Castro, Paschoal Messere e
Asma em crianças de 6 a 9 anos no Brasil e
fatores associados à patogênese segundo os dados das
PNADs 1998, 2003 e 2008 / Paschoal Messere e
Castro. -- Rio de Janeiro, 2014.
145 f.
Orientador: Ronir Raggio Luiz.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saude
Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saude Coletiva,
2014.
1. Asma. 2. Cor/Raça. 3. Rural/urbano. 4.
Tabagismo. 5. Epidemiologia. I. Luiz, Ronir
Raggio, orient. II. Título.
Elaborado pelo Sistema de Geração Automática da UFRJ com os
dados fornecidos pelo(a) autor(a).
DEDICATÓRIA
Ao meu muito querido papai Norton o qual levarei como um diamante muito precioso no
fundo do meu coração, a minha querida mamãe Dulcinea que é a alegria dos meus olhos e
a minha irmã Maria Ignês pelo incentivo recebido
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente ao muito querido Deus, sem o qual nada é possível.
Ao orientador Ronir Raggio Luiz pela enorme paciência e competência com as quais
conduziu os trabalhos.
Ao Grupo de Saúde Urbana pelas sugestões apropriadas.
Aos sempre muito ilustres e admirados professores Guilherme Loureiro Werneck, Clemax
Couto Sant'Anna e Alexandre dos Santos Brito, que me concederam a satisfação de tê-los
na banca de mestrado.
EPÍGRAFE
“Não há ensino sem pesquisa nem pesquisa sem ensino.”
Paulo Freire
“...Numa palavra, a meta da educação consiste no desenvolvimento simultâneo das
faculdades morais, físicas e intelectuais....”
H. L. D. Rivail
RESUMO
CASTRO, Paschoal Messere e. Asma em crianças de 6 a 9 anos no Brasil segundo as
PNADs 1998, 2003 e 2008. Rio de Janeiro, 2014. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) –
Instituto de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
2014.
A asma continua sendo uma causa importante de morbimortalidade em saúde pública e,
embora as internações por asma no SUS estejam diminuindo, as prevalências de asma no
Brasil e no mundo estão aumentando sem que as causas tenham sido satisfatoriamente
explicadas. Por isto a importância de estudos que procurem correlações entre asma e os
diversos fatores de risco. Este estudo procura estimar a prevalência de asma em crianças de 6
a 9 anos no Brasil, segundo os dados das PNADs 1998, 2003 e 2008, buscando correlações
com os meios urbano e rural, cor/raça e tabagismo materno. É um estudo transversal baseado
nas PNADs 1998, 2003 e 2008. As principais estatísticas calculadas foram as Prevalências e
as Razões de Chances de Prevalências (RCPs). As prevalências de asma foram de (7,88 ±
0,25)%, (8,04 ± 0,23)% e (8,98 ± 0,26)% no meio urbano e (3,60 ± 0,32)%, (4,63 ± 0,38)% e
(5,31 ± 0,43)% no meio rural, ao longo das PNADs 1998, 2003 e 2008 respectivamente. As
RCPs para asma referida versus meio ambiente (rural/urbano) foram de 2,29 (I.C. 95%: 1,89 2,77), 1,80 (I.C. 95%: 1,51 - 2,15) e 1,76 (I.C.95%: 1,47 – 2,11). As prevalências de asma
para meninos de cor/raça preta foram de 10,31% (I.C. 95%: 7,60% - 13,85%), 8,47% (I.C.
95%: 6,44% - 11,06%) e 7,93% (I.C. 95%: 5,87% - 10,63%). Para meninas de cor/raça preta
foram de 6,57% (I.C. 95%: 4,65% - 9,21%), 7,81% (I.C. 95%: 5,79% - 10,46%) e 9,76% (I.C.
95%: 7,29% - 12,94%). As maiores prevalências são as da raça/cor preta, os valores
intermediários são os da branca e as menores são as da parda. A prevalência de asma em
crianças filhas de mães tabagistas foi maior, 9,05% (I.C 95%: 7,75% - 10,55%) e , do que em
crianças filhas de mães não tabagistas, 8,07% (I.C. 95%: 7,56% - 8,61%), com RCP de 1,13
(I.C. de 95%: 1,13 – 1,14). As RCPs entre asma em crianças e tabagismo materno leve,
moderado e pesado (referência = “não tabagista”) foram de 1,0 (I.C. de 95%: 0,8 – 1,3), 1,1
(I.C. de 95%: 0,8 – 1,5) e 1,2 (I.C. de 95%: 0,9 – 1,8) respectivamente. Assim, as prevalências
de asma, tanto no meio urbano como no rural estão aumentando ao passo que as RCPs estão
diminuindo, o que talvez possa ser atribuído ao aumento, no meio rural, de fatores
relacionados à patogênese da asma, oriundos do meio urbano. Fatores genéticos
provavelmente não estão na origem destas mudanças pois o intervalo de tempo decorrido é
relativamente curto. É possível que a hipótese da vitamina D possa explicar as prevalências
mais altas entre pessoas da cor/raça preta porém, segundo esta teoria, as menores prevalências
deveriam ocorrer entre brancos e não entre pardos. As prevalências para meninos de cor/raça
preta estão diminuindo, ao passo que para todas as outras raças/cores estão aumentando. É
possível que fatores socioculturais estejam relacionados. A prevalência de asma em crianças
se correlaciona com tabagismo materno. A redução da média diária de cigarros fumados pode
contribuir para a saúde da mãe e da criança.
Palavras-chaves: Estudo Seccional. Asma. Criança. Urbano. Rural. Sexo. Cor/Raça.
Tabagismo materno. Idade. Escolaridade.
ABSTRACT
CASTRO, Paschoal Messere e. Asma em crianças de 6 a 9 anos no Brasil segundo as
PNADs 1998, 2003 e 2008. Rio de Janeiro, 2014. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)
– Instituto de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2014.
Asthma remains an important cause of morbimortality in public health and, although
hospitalizations for asthma are decreasing in SUS, asthma prevalence in Brazil and world
increases without causes have been satisfactorily explained. Hence the importance of studies
that look for correlations between asthma and several risk factors. This study try to estimate
asthma prevalence among children 6-9 years in Brazil, according to data from 1998, 2003 and
2008 PNADs, and look for correlations with urban/rural areas, color/race, and maternal
smoking. This is a cross-sectional study based on 1998, 2003 and 2008 PNADs. The main
computed statistics were Prevalence and Prevalence Odds Ratio (POR). Asthma prevalence
were (7.88 ± 0.25)%, (8.04 ± 0.23)% and (8.98 ± 0.26)% in urban areas and (3.60 ± 0.32 )%,
(4.63 ± 0.38)% and (5.31 ± 0.43)% in rural areas along 1998, 2003 and 2008 PNADs
respectively. POR for asthma vs. environment (rural/urban) were 2.29 (95% C.I.: 1.89 - 2.77),
1.80 (95% C.I.: 1.51 - 2.15) and 1 .76 (95% C.I.: 1.47 - 2.11). Asthma prevalence among boys
of color/race black were 10.31% (95% C.I.: 7.60% - 13.85%), 8.47% (95% C.I.: 6.44% 11.06%) and 7.93% (95% C.I.: 5.87% - 10.63%). Among girls of color/race black were 6.57%
(95% C.I.: 4.65% - 9.21%), 7.81% (95% C.I.: 5.79% - 10.46%) and 9 76% (95% C.I.: 7.29% 12.94%). Asthma prevalence are the highest among people of color/race black, are
intermediate among people of color/race white and are smaller among people of color/race
“pardo” (mulatto). Asthma prevalence among children whose mothers smoke was higher,
9.05% (95% C.I.: 7.75% - 10.55%) than among children whose mothers don't smoke, 8.07%
(95% C.I.: 7.56% - 8.61%), with POR of 1.13 (95% C.I.: 1.13 to 1.14). POR between asthma
among children vs. mild, moderate and heavy maternal smoking (reference = "non-smoker")
were 1.0 (95% C.I.: 0.8 - 1.3), 1.1 (95% C.I. : 0.8 - 1.5) and 1.2 (95% C.I.: 0.9 - 1.8)
respectively. Thus, asthma prevalence, in both urban and rural environments are increasing
whereas POR for asthma between urban and rural areas are decreasing, which perhaps may be
attributed to increase, in rural areas, of factors related to asthma pathogenesis coming from
urban areas. Genetic factors are probably not the cause of these changes because the elapsed
time interval is relatively short. It is possible that vitamin D hypothesis may explain the
highest prevalence among people of color/race black but, according to this hypothesis, the
lowest prevalence should occur among people of color/race “pardo” (mulatto), not among
people of color/race white. Asthma prevalence among boys of color/race black are
decreasing, while among children of all other races/colors are increasing. It is possible that
sociocultural factors may be related. Asthma prevalence among children correlates with
maternal smoking. Reduce the average number of cigarettes smoked daily can help improve
maternal health and protect the child.
Keywords: Sectional Study. Asthma. Child. Urban. Rural. Sex. Color/race. Maternal smoking.
Age. Schooling.
LISTA DE FIGURAS
Figura
1: Modelo Conceitual de Asma............................................................. Pág.
47
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1:
Internações por asma no SUS de 1998 a 2013…......................... Pág.
38
Gráfico 2:
Gráfico de Pr x Pa para s = 59,04% e e = 95,86% mostrando o
ponto de transição (9,18%) no qual as prevalências passam de
superestimadas para subestimadas ….......................................... Pág.
43
Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos nos meios
urbano e rural, segundo os dados das PNADs 1998, 2003 e
2008….......................................................................................... Pág.
56
RCPs para asma entre crianças de 6 a 9 anos versus meio
ambiente segundo as PNADs 1998, 2003 e 2008
….................................................................................................. Pág.
57
Curva de ajuste dos valores de RCPs para asma entre crianças
de 6 a 9 anos versus meio ambiente segundo as PNADs 1998,
2003 e 2008 …............................................................................. Pág.
57
Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos segundo o
meio ambiente e o sexo nas PNADs 1998, 2003 e 2008 …........ Pág.
58
Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus
cor/raça ….................................................................................... Pág.
59
Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus
cor/raça e gênero …..................................................................... Pág.
59
Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus
tabagismo materno segundo a PNAD 2008................................. Pág.
60
Prevalência de asma em crianças de 6 a 9 anos versus
tabagismo materno e estratificado por sexo segundo a PNAD
2008 …......................................................................................... Pág.
60
Prevalência de tabagismo materno versus nível de instrução
segundo a PNAD 2008................................................................. Pág.
61
Gráfico 12.a: Número de cigarros industrializados fumados pela mãe, em
média, por dia, atualmente versus nível de instrução mais
elevado alcançado pela mãe segundo a PSS................................ Pág.
61
Gráfico 12.b: Número de cigarros industrializados fumados pela mãe, em
média, por dia, atualmente versus nível de instrução mais
elevado alcançado pela mãe segundo o PETab............................ Pág.
62
Gráfico 3:
Gráfico 4:
Gráfico 5:
Gráfico 6:
Gráfico 7:
Gráfico 8:
Gráfico 9:
Gráfico 10:
Gráfico 11:
Gráfico 13:
Asma entre crianças de 6 a 9 anos versus nível de instrução
mais elevado alcançado pela mãe segundo a PNAD 2008 …..... Pág.
62
LISTA DE TABELAS
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
1: Alguns estudos sobre asma que utilizam a dicotomia
rural/urbano..................................................................................... Pág.
25
2: Classificação dos setores censitários segundo a situação urbano
ou rural............................................................................................. Pág.
27
3: Distribuição das pessoas de 15 anos ou mais de idade que
fumavam cigarros diariamente (%) segundo o número médio de
cigarros fumados por dia e grupos de anos de estudos.................... Pág.
63
4: Distribuição das pessoas de 15 anos ou mais de idade que
fumavam cigarros diariamente (%) segundo a frequência de uso
de tabaco e grupos de anos de estudos…....................................... Pág.
63
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAS – Amostragem Aleatória Simples
AC – Amostragem por Conglomerado
AE – Amostragem Estratificada
AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
AS – Amostragem Sistemática
AVC – Acidente Vascular Encefálico
CFAT - Concentração da FAT
CID10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde.
CQCT – Convenção-quadro para controle do tabaco
CVF – Capacidade Vital Forçada
d – dia.
DAC – Doença Arterial Coronariana
DCV – Doença cardiovascular
DDT – Dicloro Difenil Tricloroetano.
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
e - Especificidade
ESF - Estratégia de Saúde da Família
FAT – Fumaça Ambiental do Tabaco.
FPM – Fumo de primeira mão (exposição ativa)
FR - Frequência respiratória
FSM – Fumo de segunda mão (exposição passiva)
FTM – Fumo de terceira mão (exposição a resíduos ambientais)
GARD - Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases.
GINA – Global Iniciative for Asthma.
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HH – Hipótese da Higiene
HPA – Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos
HRVR – Hiperreatividade da Vias Respiratórias
I - Intensidade da exposição
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
IARC – International Agency for Research on Cancer (Agência Internacional para Pesquisa
do Câncer)
IC – Intervalo de Confiança.
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IgE – Imunoglobulina E.
ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood.
MJ – Mega-Joule (unidade de medida de energia).
MS – Ministério da Saúde.
NC - Número médio de cigarros fumados na população de mães (tabagistas e não tabagistas)
NHIS – National Health Interview Suvey.
NNK – Cetona nitrosamina derivada de nicotina
NNN – N-Nitrosonornicotina
NO2 – Óxido nítrico (dióxido de nitrogênio).
OMS – Organização Mundial da Saúde.
Pa - Prevalência aparente
PeNSE – Pesquisa Nacional de Saúde Escolar
PETab – Pesquisa Especial de Tabagismo
PFE – Pico de Fluxo Expiratório.
PM10 – Matéria particulada com dimensão até 10 μm.
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios.
POR – Prevalence Odds Ratio
Pr - Prevalência real
PSS – Pesquisa Suplementar de Saúde (engloba algumas perguntas do PETab)
PT - prevalência de tabagismo materno
PVC – Cloreto de polivinila (Polyvinyl chloride).
R2 – Coeficiente de determinação
RCP – Razão de Chances de Prevalência (o mesmo que ORP).
RDI – Razão de Densidade de Incidências
RI – Razão de incidências.
RR – Razão de Riscos
RSV – Vírus Sincicial Respiratório.
s - Sensibilidade
SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SPSS – Statistical Package for Social Sciences.
t - Tempo médio de exposição à FAT (CID10: Z58.7)
TFI – Tobacco Free Iniciative
Th – Linfócito T auxiliar.
TiNK – T invariantes “Natural Killer”
TTE - Teoria da Transição Epidemiológica
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância. Originalmente: Fundo Internacional de
Emergência das Nações Unidas para a Infância (em inglês: United Nations International
Children's Emergency Fund).
UV-B – Ulravioleta B
VD – Vitamina D
VEF1- Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
VS. - Versus
VT - Volume tidal
WHO – World Health Organization
LISTA DE SÍMBOLOS

Indica que o nome consta no glossário

Fator lesivo à saúde
 Fator ligado à própria pessoa
 Fator ligado ao meio ambiente
 Doença transmissível
 Doença não transmissível
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................
Pág.
19
1.1 Apresentação …..................................................................................... Pág.
19
1.2 Teoria da Transição Epidemiológica (TTE) …...................................
Pág.
19
1.2.1 Fases da transição epidemiológica …............................................. Pág.
20
1.2.2 Característica particular da transição epidemiológica no Brasil .
Pág.
21
1.3 Definição de saúde …............................................................................ Pág.
21
1.3.1 Asma …............................................................................................
Pág.
22
1.3.2 Bronquite aguda …..........................................................................
Pág.
23
1.3.3 Bronquite crônica …........................................................................ Pág.
23
1.4 Asma e bronquite aguda.......................................................................
Pág.
23
1.5 Meio ambiente e saúde …..................................................................... Pág.
24
1.5.1 Ambiente Rural/Urbano …..............................................................
Pág.
25
1.5.2 Delineamento de meio ambiente para o presente estudo …............ Pág.
26
1.5.3 Meio ambiente e asma …................................................................. Pág.
27
1.6 Tabagismo ….........................................................................................
Pág.
28
1.6.1 Tabagismo materno e asma ….........................................................
Pág.
29
1.7 Cor/Raça …...........................................................................................
Pág.
30
1.7.1 Cor/Raça e asma .............................................................................
Pág.
30
1.8 Hipóteses relativas à patogênese da asma …......................................
Pág.
31
1.8.1 A hipótese da vitamina D …............................................................
Pág.
31
1.8.2 Aleitamento materno …...................................................................
Pág.
32
1.8.3 Hipótese da higiene (HH) …...........................................................
Pág.
32
1.8.4 Poluição atmosférica relacionada ao tráfego (PM10, NO2,
fuligem)............................................................................................................. Pág.
33
1.8.5 Exposição a alérgenos domiciliares …............................................ Pág.
34
1.8.6 Alimentação …................................................................................
Pág.
34
1.8.7 Fármacos …..................................................................................... Pág.
36
1.9 Epidemiologia da asma …....................................................................
Pág.
37
1.10 A PNAD …...........................................................................................
Pág.
49
1.10.1 Definição de inquérito em saúde …............................................... Pág.
49
1.10.2 Amostragem complexa ….....…...................................................... Pág.
40
1.10.3 O plano amostralda da PNAD ..…................................................
Pág.
40
1.10.4 A pergunta sobre asma referida …................................................
Pág.
41
1.10.5 A pergunta sobre local de residência …........................................
Pág.
43
1.11 Modelo Conceitual de Asma ……......................................................
Pág.
45
1.12 Faixa etária da população de estudo …............................................
Pág.
48
2 OBJETIVOS ….............................................................................................
Pág.
51
2.1 Objetivo geral …...................................................................................
Pág.
51
2.2 Objetivos específicos …........................................................................
Pág.
51
3 JUSTIFICATIVA............................................................................................ Pág.
52
4 MATERIAIS E MÉTODOS .......................................................................... Pág.
54
5 RESULTADOS .............................................................................................. Pág.
56
6 DISCUSSÃO …............................................................................................. Pág.
64
7 BIBLIOGRAFIA............................................................................................ Pág.
73
8 ARTIGOS.......................................................................................................
Pág.
92
8.1 Primeiro artigo ….................................................................................
Pág.
92
8.2 Segundo artigo …..................................................................................
Pág.
102
8.3 Terceiro artigo …................................................................................... Pág.
109
9 GLOSSÁRIO.................................................................................................
Pág.
116
10 APÊNDICE..................................................................................................
Pág.
126
10.1 Saída de estatísticas resultantes das análises por regressão
logística com o SPSS para o primeiro artigo …........................................... Pág.
126
10.2 Saída de estatísticas resultantes das análises com o SPSS para o
segundo artigo …............................................................................................. Pág.
131
10.3 Saída de estatísticas resultantes das análises por regressão
logística com o SPSS para o terceiro artigo …............................................. Pág.
134
10.4 Formulação matemática para “tempo médio” e “intensidade” da
exposição …..................................................................................................... Pág.
140
11 ÍNDICE ALFABÉTICO...............................................................................
142
Pág.
19
1 INTRODUÇÃO
1.1 Apresentação
Esta monografia é composta por três artigos cujos temas têm correlação com a
prevalência de asma em crianças. O primeiro relaciona meio ambiente e asma, procurando
explorar a dicotomia rural/urbano ; o segundo, ligado à própria pessoa, aborda dois
fatores importantes na patogênese da asma: o sexo e a cor/raça  e o terceiro explora um
fator também ligado ao meio ambiente, o tabagismo materno .
Temas como abordagem histórica da asma, PNADs, teorias sobre patogênese da asma,
epidemiologia, justificativa da escolha da faixa etária, detalhes técnicos relacionados aos
bancos de dados da PNAD, correções de prevalências são comuns a todos os artigos e são
desenvolvidos inicialmente. Em seguida são abordados os temas relacionados ao meio
ambiente (rural/urbano), à cor/raça (branca, parda e preta), e ao tabagismo materno. As
principais estatísticas são a prevalência  e a Razão de Chances de Prevalência  (RCP)
calculadas a partir de regressão logística para cada ano com o aplicativo SPSS 17.0 . A
apresentação dos dados é feita com tabelas e gráficos e a saída de resultados do aplicativo é
incluída no apêndice.
1.2 Teoria da Transição Epidemiológica (TTE)
A condição de desenvolvimento social de uma determinada população pode, até certo
ponto, ser avaliada pelo perfil de morbimortalidade. Segundo a Teoria da Transição
Epidemiológica (TTE) clássica (OMRAN, 2005)1, o perfil de morbimortalidade de uma
população muda a medida que o desenvolvimento social avança. Em linhas gerais, segundo a
TTE, o perfil de morbimortalidade parte de um estágio com alta mortalidade e prevalência de
desnutrição bem como de doenças infecciosas e parasitárias como Tuberculose , Febre
Amarela , Gripe , Dengue , Doença de Chagas , Esquistossomose
, etc., para um quadro de alta prevalência de doenças crônico-degenerativas, como
Diabetes , Arteriosclerose , Hipertensão , neoplasias , etc., e
também de doenças por causas externas como traumatismos por acidente de trânsito,
agressões, lesões autoprovocadas, acidentes na prestação de cuidados médicos, etc.
1 - Segundo OMRAN (2005) transição epidemiológica são as mudanças temporais ocorridas nos padrões de
mortalidade, morbidade e invalidez que caracterizam uma determinada população, ocorrendo junto com outras
transformações de natureza demográfica, espacial, social, econômica, etc.
20
1.2.1 Fases da transição epidemiológica
De acordo com Loscalzo (2014), existem quatro estágios básicos da transição
epidemiológica. Pestilências e fome: a alta taxa de mortalidade por desnutrição e doenças
infecciosas, como tuberculose, disenteria e cólera, é compensada pela alta taxa de natalidade.
Atualmente cerca de 10% da população mundial se encontra neste estágio. Declínio das
pandemias: Surgimento dos sistemas de saúde pública com melhora da alimentação e da
qualidade da água. Diminuição da mortalidade por doenças infecciosas. A mortalidade infantil
declina e a mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV)  aumenta. Neste estágio está
aproximadamente 40% da população mundial. Doenças degenerativas e provocadas pelo
homem: há prevalência de doença arterial coronariana (DAC)  e acidente vascular cerebral
(AVC) . Aumentam as mortes por causas externas como acidentes de trânsito e violência
urbana. No mundo, em torno de 35% da população encontra-se neste estágio. Doenças
degenerativas tardias: As DCV e o câncer passam a ser as principais causas de
morbimortalidade. Neste quarto estágio, o desenvolvimento de fármacos e estratégias de
prevenção permitem o controle de doenças, como hipertensão arterial sistêmica (HAS),
diabetes e asma. Assim tem-se um prolongamento da duração das doenças crônicodegenerativas e consequentemente aumento da prevalência das mesmas. Por volta de 15% da
população mundial está neste estágio. Principalmente entre crianças, por serem mais sensíveis
ao meio ambiente, há mudanças mais significativas no perfil de morbimortalidade. Embora
esta teoria comporte críticas, como a coexistência de doenças parasitárias e crônico
degenerativas em um mesmo país, o sentido geral da ideia é que há uma transição partindo de
doenças infecciosas e parasitárias para doenças crônicas e por causas externas, sendo que esta
transição é gradual.
21
1.2.2 Característica particular da transição epidemiológica no Brasil
O perfil epidemiológico da população brasileira vem se configurando nas últimas
décadas e começou com o desenvolvimento industrial ocorrido principalmente a partir de
1930. Porém, somente desenvolvimento industrial não garante uma base sólida para a melhora
da qualidade de vida que se traduz no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) . O
modelo adotado pelos diversos governos que se seguiram, nomeadamente no período do
“Milagre Econômico” ocorrido entre 1968 e 1974, teve como consequência a concentração de
renda. O aumento do contraste socioeconômico entre as diversas regiões e entre o meio rural e
o urbano favorecem o aparecimento de um perfil epidemiológico particular caracterizado pela
presença simultânea de diversos estágios da TTE com a permanência ou ressurgimento de
morbidades características de estágios anteriores. Assim, em determinadas regiões ocorrem
altas taxas de morbimortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)  acompanhadas de
epidemias de Dengue e diz-se então que há uma transição incompleta (ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 1999; PRATA, 1992; BARRETO et al., 1996). Neste contexto de
transição epidemiológica a asma surge como um dos principais problemas de saúde pública.
O atual aumento da prevalência de asma infantil no Brasil, e mesmo no mundo, poderia ser
incluído no chamado quarto estágio da TTE que segundo Rogers e Hackenberg (1987) teria
como causas principais de mortalidade, doenças crônico-degenerativas prolongadas e de
origem comportamental, resultando em mortalidades diferentes entre os segmentos
populacionais. Com a transição epidemiológica para o quarto estágio alguns seguimentos
populacionais, em função de características próprias ou do meio em que se encontram, tendem
a ter maiores prevalências. Assim as maiores prevalência de asma ocorrem em crianças (na
faixa etária de 6 a 9 anos) em meninos, pessoas de cor/raça preta e no meio ambiente urbano.
1.3 Definição de saúde
Antes de fazer qualquer estudo na área de epidemiologia ou de saúde coletiva é preciso
primeiramente ter uma ideia clara dos conceitos envolvidos. Um dos conceitos fundamentais
de difícil definição é o de saúde, que depende do contexto histórico. O que é saúde? Baseadas
em que, duas pessoas diferentes podem dizer se estão saudáveis ou não? Provavelmente o
homem médio  dirá que saúde é a ausência de doença. O que não deixa de ser verdade e
corresponde ao primeiro princípio da lógica, “o que é,... é”. Segundo essa definição, do ponto
de vista epidemiológico, bastaria analisar os dados de morbidade e mortalidade de uma
22
determinada população para dizer se está doente ou não, ou até que ponto está doente ou não,
o que de certa forma é bem razoável. Porém há que se levar em consideração que existe um
componente subjetivo tanto com relação à própria pessoa como em relação ao outro, ao
próximo. Assim como a beleza está nos olhos de quem a vê, a doença está na mente de quem
a tem, e a percepção da gravidade ou não depende de fatores culturais, dentre muitos outros.
Uma pessoa com nível fundamental poderá ter uma visão diferente de outra com nível
superior, ou que tenha mais instrução, com relação, por exemplo, à obesidade, ao diabetes, à
hipertensão arterial ou à hanseníase. Para criar um consenso e estabelecer uma definição
concreta em 7 de abril2 de 1947 a Organização Mundial da Saúde (OMS) considerou como
saúde “o estado de mais completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência
de enfermidade”. É um conceito difícil de ser posto em prática pois envolve o conceito de
“bem-estar completo”, que também é subjetivo, mas comporta um grau razoável de
objetividade na medida que indica um ideal a ser conquistado.
1.3.1 Asma
A asma (CID 10: J45), da palavra grega “άσθμα” que quer dizer sufocação, é uma
síndrome respiratória, de caráter obstrutivo cuja evolução é muito variável (LONGO et al.,
2013). Apesar da dificuldade de se chegar a um consenso sobre a definição de asma, existe
uma concordância razoável quanto à patologia e à descrição da síndrome clínica. A
inflamação crônica das vias respiratórias dos pacientes com asma, ou seja, uma bronquite
eosinofílica crônica, causa uma responsividade aumentada das mesmas a estímulos inalados,
como alergênios, ar frio, etc. que nas vias respiratórias normais não teriam nenhum efeito.
Esta hiper-reatividade das Vias Respiratórias (HRVR), que caracteriza fisiologicamente a
asma, provoca estreitamento excessivo, e consequente redução do fluxo ventilatório, com
sintomas como tosse, sibilos, sensação de constrição no peito e dispneia (LONGO et al.,
2013; TELDESCHI et al., 2002; FRÉOUR, 1987). Asma também é conhecida em diversas
regiões do Brasil como puxá, puxação, puxado, puxamento ou puxeira.
2 - Dia Mundial da Saúde.
23
1.3.2 Bronquite aguda
Bronquite aguda (CID 10: J20) é uma inflamação aguda dos brônquios causada na
maioria das vezes (≥90%) por vírus (coxsackie, parainfluenza, vírus sincicial respiratório,
rinovírus, echovírus, etc. ), menos frequentemente por bactéria (estreptococos,
Haemophilus influenzae, etc. ) e outros agentes químicos ou físicos como fumaça de
cigarro, poluentes atmosféricos, etc. Tem curta duração (poucas semanas) e os sintomas mais
comuns são tosse com ou sem secreção, dor de garganta, coriza e febre. A epidemiologia da
bronquite aguda é pouco conhecida no Brasil apesar de ocorrer com frequência (SOUSA et
al., 2012).
1.3.3 Bronquite crônica
Bronquite crônica (CID 10: J41) é uma afecção que se apresenta com tosse crônica 3 e
expectoração purulenta e compõe o diagnóstico4 de uma síndrome, a DPOC , que se
caracteriza por obstrução do fluxo aéreo não totalmente reversível (LONGO et al., 2013). É
uma das principais causas de morbimortalidade no mundo, sendo que 90% das mortes
ocorrem em países com baixa ou média renda. O tabagismo é o principal fator de risco para
DPOC (LONGO et al., 2013) que ocorre em 15% dos tabagistas.
1.4 Asma e bronquite aguda
A população de um modo geral não diferencia asma de bronquite, ou seja, bronquite é
um termo popular usado para descrever tanto asma como bronquite aguda em crianças.
Frequentemente usam-se termos como asma brônquica, bronquite alérgica ou bronquite
asmática e parece haver uma resistência cultural ao uso da palavra asma visto que em um
passado não muito distante, o controle nas crises e manutenção nos períodos intercrise, era
difícil pela falta de fármacos específicos. Além disto, em crianças, asma é um dos
diagnósticos diferenciais mais difíceis pois os sintomas são inespecíficos e mesmo a resposta
do VEF15 a broncodilatadores, que é um parâmetro comumente utilizado como auxiliar no
3 - Por pelo menos três meses por ano durante dois anos consecutivos em um paciente no qual outras causas de
tosse crônica foram excluídas (definição dada pela ATS).
4 - Segundo a OMS: “Termos familiares como bronquite crônica e enfisema não são mais utilizados e são
incluídos no diagnóstico de DPOC”(http://www.who.int/topics/chronic_obstructive_pulmonary_disease/en/).
5 - O VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF, que consiste em exalar o volume
máximo de ar com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração.
24
diagnóstico diferencial, é controverso (SILVESTRI; PEREIRA; RODRIGUES, 2008). Em
alguns pacientes mesmo com exames de imagem e provas de função pulmonar não se
consegue uma distinção clara entre DPOC e asma, e tem-se que assumir a coexistência de
ambas. Por outro lado, mesmo no meio acadêmico existe polêmica. Em 1961, por ocasião do
primeiro simpósio de bronquite, que ocorreu em Grenningen, na Holanda, foi proposto que a
asma, a bronquite crônica e o enfisema seriam expressões de uma mesma doença pulmonar
crônica não específica, cuja apresentação patofisiológica seria a obstrução das vias aéreas, o
que
mais
tarde
passou
a
ser
chamado
“hipótese
holandesa”
(HARGREAVE;
PARAMESWUARAM, 2006; VESTBO; HOGG, 2006; POSTMA; KERSPJENS; TIMENS,
2009), que contrasta com a “hipótese britânica”, que considera a asma e a DPOC como
entidades nosológicas distintas que se originam de mecanismos patofisiológicos diferentes.
Alguns dados, como idade, evolução dos sintomas, tabagismo, história familiar, alergias,
podem contribuir muito para o estabelecimento de um diagnóstico. A bronquite aguda é mais
comum até os 5 anos de idade. Sousa et al. (2012) encontraram uma prevalência de bronquite
aguda de 13 % (n = 25) (p < 0,001 para o teste qui-quadrado) para crianças de 5 a 9 anos. A
duração é relativamente curta, de alguns dias à aproximadamente duas semanas. A prevalência
de bronquite crônica, cujo principal fator etiológico é o tabagismo, é muito baixa nesta faixa
etária. Então, provavelmente a resposta não será muito diferente quando se pergunta sobre
diagnóstico de asma ou de bronquite isoladamente e, por se tratar de crianças o diagnóstico é
provavelmente de asma6.
1.5 Meio ambiente e saúde
Desde a idade antiga, estudiosos tem apontado relações de causalidade entre o meio
ambiente e doenças. Um dos primeiros estudiosos a considerar os fatores ambientais como
causas de muitas doenças foi Hipócrates (460 a.C. – 377 a.C.). Em seu livro "Dos ares, das
águas e dos lugares", no parágrafo 12 da segunda seção, relaciona asma com o clima local e
no aforismo 22 da terceira seção do livro de aforismos, relaciona asma à estação do ano. Há
cerca de 5000 a.C. a medicina Ayurvedica  já apontava os elementos presentes no meio
- Na PNAD “bronquite ou asma” é definido como: “Problema respiratório crônico, que se caracteriza por crises
de tosse e eliminação de catarro que duram pelo menos duas semanas, ou dificuldade para respirar, que se
caracteriza por crises de falta de ar, produzindo ruído ou barulho sibilante no peito ou nas costas com som
parecido com miados de gato. É causada pela inflamação dos brônquios (canais responsáveis pela entrada e saída
do oxigênio). Com o estreitamento dos brônquios, a passagem do ar fica mais difícil, provocando sensação de
sufoco” (IBGE, 2009).
6
25
ambiente como fatores que influenciam a saúde. John Graunt7, em 1662, observou que
existiam diferenças na morbimortalidade entre os meios urbano e rural.
1.5.1 Ambiente rural/urbano
Segundo Lim et al. (2013), um dos focos dos estudos sobre asma e doenças relacionadas
são as diferenças entre os fatores de risco e estímulos desencadeantes inerentes a cada um dos
meios, o rural e o urbano, ou seja, o efeito de se morar no meio urbano ou rural. O problema é
que as definições de rural e urbano geralmente são genéricas e imprecisas. Atualmente não
existe nenhuma definição aceita que consiga estabelecer uma distinção clara entre a residência
do meio rural e a do urbano para fins de estudo da asma e este é um problema inerente a este
estudo também. Dependendo do país, da época ou da região em um mesmo país, adotam-se
critérios demográficos, administrativos, físicos, ambientais, socioeconômicos, etc. É no
tocante a este tema que surge a dificuldade de se fazer a classificação de expostos e não
expostos.
Na tabela 1 são relacionados alguns estudos sobre prevalência de asma na dicotomia
rural/urbano, relacionando, em linhas gerais, as respectivas metodologias.
Tabela 1 – Alguns estudos sobre asma que utilizam a dicotomia rural/urbano.
M AVALE-M ANUEL et al.
M aputo,M oçambique
RODRIGUEZ et al. (2011)
Equador
Fatores físicos e administrativos
M últiplas variáveis
LÂM et al. (2011)
Bavi, Vietnam
"Baseado na poluição do ar e na geografia"
GUNER et al. (2011)
Konya, Turquia
“Condições ambientais e socioeconômicas”
SOLÉ et al. (2007)
Brasil
LIN et al. (2001)
Taiwan
Definição dada pelo IBGE (Nenhuma definição adicional)
Densidade de automóveis/motocicletas
FRAZIER et al. (2008)
USA
GHOSH et al. (2009)
Canada
Códigos do continuum rural/urbano
O tamanho e densidade da população
BROM S et al. (2009)
Suécia
Densidade p opulacional como um proxi para urbanização
SHOHAT et al. (2000)
Israel
Tamanho da população
GALASSI et al. (2006)
Italia
Tamanho da população
Adaptado de LIM et al. (2013), p. 3
A definição que, no Brasil, se dá para meio rural (que determina não exposição neste
estudo) é, essencialmente administrativa e feita por exclusão: pensa-se em uma cidade com
todo seu aparato urbano, infraestrutura de transporte, energia, construções, etc., cuja fronteira,
é o perímetro urbano, e imagina-se que tudo o que esteja fora deste limite é ambiente rural.
7 - John Graunt (Londres, 1620 – Londres 1674). Comerciante inglês, autodidata, pioneiro em estudos
demográficos, membro da Real Sociedade de Londres.
26
Assim na legislação vigente no território nacional 8 define-se rural como o que não é urbano:
atribui-se aos municípios a criação de leis administrativas que delimitem o perímetro urbano e
consequentemente, por exclusão, tudo o que não está dentro deste perímetro é considerado
como rural, segundo a definição do IBGE, e está sob a administração da União. Estudos
apontam a necessidade de uma definição mais abrangente, precisa e dinâmica do que seja
meio rural e meio urbano (McDADE; ADAIR, 2001; SATHLER, 2005; DAHLY; ADAIR,
2007). Tem sido preconizado por diversos autores (VEIGA, 2004; CHIES; YOKOO;
IRANZO, 2011) a criação de conceitos de rural e urbano mais adequados, deixando de lado os
critérios político-administrativos e econômico setorial (PONTES, 2004) e é reconhecidamente
necessário a reformulação dos conceitos de rural e urbano com base na análise das
características econômicas, físicas, demográficas, sociais, etc., mas mesmo esta reformulação
é polêmica devido às diferentes visões dos teóricos sobre o assunto, chegando-se mesmo a
considerar que a dicotomia rural/urbano perde importância a partir do momento em que o
rural pode ser considerado como um continuum  do urbano (SILVA et al., 1996), o que
também justifica a criação de um índice para caracterização do grau de urbanização que
poderia ser usado para definir uma fronteira entre os meios baseada em um índice que agregue
várias características.
1.5.2 Delineamento de meio ambiente para o presente estudo
O IBGE classifica os setores censitários, segundo a situação, se rural ou urbano,
conforme mostra a tabela 2. A distribuição de situações censitárias  entre meio urbano e
rural neste estudo difere da classificação do IBGE pelo fato de que, dentre as 8 situações
censitárias, a situação censitária “4”, denominada “aglomerado rural de extensão urbana”,
marcada na tabela, é considerada área urbana neste estudo, conforme a argumentação de
Girardi (2008), que concorda com Oliveira e Marques (2004), quando estes últimos dizem que
os aglomerados rurais de extensão urbana devem ser classificados como urbanos citando
como justificativa a própria definição do IBGE (IBGE, 2003, Série Relatórios Metodológicos,
v. 25, p. 226).
8 - Decreto-Lei nº 311, de 2 de março de 1938. Cuja revogação parece ser um dos objetivos da Agenda 21.
27
Tabela 2 – Classificação dos setores censitários segundo a situação urbano ou
rural
Código de
situação
censitária
1
2
3
4
5
6
7
8
Descrição
Urbana - Cidade ou vila, área urbanizada
Urbana - Cidade ou vila, área não-urbanizada
Urbana - Área urbana isolada
Rural - Aglomerado rural de extensão urbana
Rural - Aglomerado rural, isolado, povoado
Rural - Aglomerado rural, isolado, núcleo
Rural - Aglomerado rural, isolado, outros
aglomerados
Rural – Zona rural exclusive aglomerado rural
Fonte: IBGE, 2009.
É importante observar que as áreas são definidas como rurais ou urbanas segundo a
legislação vigente por ocasião dos Censos Demográficos. Desta forma a definição do Censo
Demográfico de 1991 é válida para a PNAD de 1998 e a do Censo Demográfico de 2000 é
válida para as PNADs de 2003 e 2008. Isto introduz um viés que é tanto maior quanto maior o
tempo decorrido desde a data do último Censo Demográfico. Assim, o viés correspondente à
PNAD de 2003, que é defasada de 3 anos em relação ao último censo correspondente, será
provavelmente menor que os vieses relativos às PNADs de 1998 e 2008, visto que, para estas
duas últimas, o intervalo de tempo decorrido desde os Censos Demográficos correspondentes
são maiores, defasadas de 7 anos.
A condição de não ter morado em outra Unidade da Federação ou país estrangeiro nem
em outro município na Unidade da Federação talvez possa diminuir o viés de exposição a
ambiente rural ou urbano.
1.5.3 Meio ambiente e asma
Vários estudos mostram que o meio rural está associado a menor prevalência de asma
(GERN,
2010;
MAJKOWSKA–WOJCIECHOWSKA;
PELKA;
KORZON,
2007;
ROBINSON et al., 2012; BRÖMS et al., 2009; RIEDLER et al., 2001; ASHER, 2011;
KOLOKOTRONI et al., 2011), embora existam alguns que não conseguiram demonstrar
diferenças
significativas
ou
tiveram
resultados
contrários
(HUGG;
JAAKKOLA;
28
RUOTSALAINEN, 2008; MALIK; KUMAR; FRIERI , 2012; SAEKI et al., 2005;
BRUNEKREEF et al., 2012) mas no conjunto a prevalência de asma e atopia em crianças é
apontada como menor no meio rural.
1.6 Tabagismo
O conceito de tabagismo (CID10: Z72.0) adotado na PNAD é “o consumo sistemático de
produtos feitos com folhas de tabaco e que, em geral, causam dependência química e
psicológica devido à nicotina “ (IBGE, 2009, p. 110), não abrange o consumo de maconha,
cocaína, crack ou outras drogas, fumadas, mascadas ou aspiradas. A nicotina é o principal
componente do cigarro responsável pela drogadição. Em função disto a indústria do tabaco
tem aumentado sistematicamente os teores de nicotina no cigarro ou potencializado sua ação.
Assim Connolly et al. (2007) confirmaram que o aumento da concentração de nicotina na
fumaça do cigarro medido no aparelho de teste é resultante de modificações no tabaco e no
projeto dos cigarros. Açúcares são adicionados ao cigarro para facilitar a inalação da fumaça
tornando-a mais suave e o gosto menos desagradável. Um dos produtos da combustão dos
açúcares é o acetaldeído  que aumenta o potencial aditivo da nicotina (TALHOUT;
OPPERHUIZEN; van AMSTERDAN, 2006; RABINOFF et al., 2007). A amônia  aumenta
o pH e consequentemente a quantidade de “nicotina base livre” que é mais rapidamente
absorvida e tem um efeito mais intenso no cérebro (HENNINGFIELD; ZELLER, 2013),
como ocorre com o “crack” pela adição de bicarbonato à cocaína. O ácido levulínico  torna
a fumaça menos irritante e diminui a sensibilidade das vias aéreas superiores facilitando a
inalação da fumaça (KEITHLY, L. et al., 2005). Saborizantes como o chocolate e o alcaçuz
adoçam e tornam a fumaça mais suave o que torna o cigarro mais atraente principalmente para
os jovens (BATES; CONNOLLY; JARVIS, 1999). O mentol diminui a sensação de irritação
da mucosa provocada pela fumaça tornando-a mais tolerável (OMS, 2012). Um efeito
psicológico é obtido com as expressões “baixos teores”, “ultra-baixos teores”, “leve”, “soft”,
“light”, etc. induzindo a ideia errônea de que tem menor potencial lesivo (KRANZ; JOHNS;
SCHUMAHER, 2002), o que motivou a proibição destes termos (BRASIL, 2001).
Segundo USDHHS (2010) parar de fumar continua sendo a única estratégia
comprovadamente eficaz para reduzir os processos patogênicos que levam ao câncer, nos
quais a contribuição específica de muitos carcinógenos presentes no tabaco para o
desenvolvimento de câncer, isoladamente ou combinados, não foi identificada. De acordo
29
com a mesma fonte, parar de fumar reduz o risco de morbimortalidade em fumantes com ou
sem doença coronariana e é a única forma de evitar o desenvolvimento de DPOC.
O Brasil, depois da China e da Índia, foi o terceiro maior produtor mundial de tabaco
com uma produção de 726.050 toneladas entre 2009 e 2010. Depois da China, Índia, Estados
Unidos, Rússia, Indonésia, Alemanha, Japão e Turquia, o Brasil foi o nono consumidor
mundial de cigarros em 2010, tendo consumido 96.970.000.000 de cigarros. O consumo
mundial de cigarros entre 2009 e 2010 foi de 5.674.540.000.000 de unidades (VENCATO,
2011). As oito doenças que mais matam no mundo são: Doença Isquêmica do Coração;
Doença Cerebrovascular; Infecção do Trato Respiratório Inferior, DPOC, HIV/AIDS,
Doenças que causam diarreia, Tuberculose, Câncer de pulmão. Destas oito, o tabagismo só
não é fator de risco para HIV/AIDS e Doenças que causam diarreia. A Organização Mundial
da Saúde estimou que dos mais de 1.000.000.000 de tabagistas no mundo até 500.000.000 vão
morrer por causa do tabagismo pois o tabaco mata de um terço a metade dos tabagistas
(WHO, 2008). Atualmente o tabaco mata em torno de 6.000.000 de pessoas a cada ano e
Mathers e Loncar (2006) estimam que a mortalidade atribuível ao tabagismo estará entre
7.400.000 e 9.700.000 em 2030.
1.6.1 Tabagismo materno e asma
A exposição ativa (fumo de primeira mão) ou passiva (fumo de segunda mão) à fumaça
ambiental de tabaco estão entre os fatores etiológicos com associações mais fortes com asma
(STRACHAN; COOK, 1998; KURT et al., 2007 ) e a maioria dos estudos sugere que a
exposição à fumaça ambiental do tabaco, in utero ou nos primeiros anos de vida, é um fator
importante na etiologia da asma e demonstram um efeito aumentado quando combinados
(GILLILAND, LI e PETERS, 2001; GILLILAND et al., 2002) estando associados também a
sibilância (JAAKKOLA e al., 2006). Parece haver uma diferença importante entre o efeito do
tabagismo dos pais considerado separadamente. Estudos apontam forte correlação com
tabagismo materno (AGABITI et al., 1999), mas não conseguem demonstrar associações
importantes com tabagismo paterno (TARIQ et al., 2000; VENNERS et al., 2001).
Tabagismo materno está bem estabelecido como fator de risco para baixo crescimento
fetal e baixo peso ao nascer (KRAMER, 1987; BURKE et al., 2012). Também pode
prejudicar o desenvolvimento do sistema respiratório fetal durante a gravidez , como sugerido
por achados de estudos sobre tabagismo materno na gravidez e comprometimento da função
pulmonar em recém-nascidos (MILNER et al., 1999; DEHMEL et al., 2013). Um estudo
30
recente forneceu evidências de que baixo peso ao nascer é um preditor de asma na infância
(LIU et al., 2014).
Crianças são mais suscetíveis ao fumo de terceira mão (FTM), ou seja, à exposição a
superfícies e poeira contaminadas com gases e partículas persistentes da fumaça residual do
tabaco. Sleiman et al. (2010) mostrou que a nicotina residual da fumaça do tabaco que se
deposita ou é absorvida nas superfícies e poeira interiores do domicílio reage com o ácido
nitroso ambiente (HONO) e forma nitrosaminas (NNA, NNK e NNN)   cancerígenas
específicas do tabaco (TSNAs). Estes compostos químicos estão entre os mais ativos e
potentes agentes cancerígenos presentes no tabaco não queimado e fumo do tabaco (HECHT,
2003; PANKOW et al., 2007).
1.7 Cor/Raça
A metodologia da PNAD considera “cinco categorias para a pessoa se classificar quanto
à característica raça/cor: branca, preta, amarela (compreendendo-se nesta categoria a pessoa
que se declarou de origem japonesa, chinesa, coreana etc.), parda (incluindo-se nesta
categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto
com pessoa de outra cor ou raça) e indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se
declarou indígena ou índia)” (IBGE, 2008, p. 32). As categorias amarela e indígena não foram
incluídas neste trabalho pois tem poucas pessoas no banco de dados o que resulta em grandes
desvios padrões dificultando a interpretação dos resultados.
1.7.1 Cor/Raça e asma
A maioria dos estudos encontra maiores prevalências de asma entre pessoas de cor/raça
preta do que entre pessoas de cor/raça branca (CRAIN et al., 1994; SCHWARTZ et al., 1990;
WEITZMAN; GORTMAKER; SOBOL, 1990; WEHRMEISTER; PERES, 2010; LITONJUA
et al., 1999) e o nível sociocultural ou do rendimento familiar parece não explicar esta
diferença (MILLER, 2000) sendo que as crises são semelhantes em ambos os grupos
(BOUDREAUX et al., 2003). Vários fatores de risco tem sido implicados sendo um deles a
menor quantidade de vitamina D disponível por causa do menor aporte de ultravioleta B (290315nm) que recebem devido a cor da pele (SANTOS; ROSÁRIO FILHO, 2012; CASTRO,
2011). Porém Barreto et al. (2014) observam que uma considerável fração dos casos são de
asma não atópica, que inclui fatores de risco relacionados à pobreza bem como fatores
31
psicossociais, lembrando que o percentual de asma atópica é maior nos países em
desenvolvimento, em especial nas áreas rurais.
1.8 Hipóteses relativas à patogênese da asma
1.8.1 A hipótese da vitamina D
Há polêmica em torno deste tema. Segundo Weiss e Litonjua (2007) a deficiência de
vitamina D consequente à pouca exposição solar, que depende do meio no qual a pessoa se
encontra, do estilo de vida, da cor da pele, etc., seria maior na cidade e teria como
consequência não somente asma (BOZZETTO et al., 2012) mas também doenças do sistema
imunológico e alguns tipos de câncer. A exposição a raios solares de maior intensidade e por
mais tempo teria como consequência menor deficiência de vitamina D (PAUL et al., 2012)
atuando como fator protetor. Por outro lado Wjst (2009), achou associação entre
suplementação de vitamina D e doenças alérgicas, embora a suplementação não seja a
principal fonte de vitamina D pois 90 a 95% da vitamina D necessária (25-hidroxivitamina
D3) é produzida na pele por ação dos raios ultravioleta-B (UVB) da luz do sol. Supõem-se que
o estilo de vida no meio rural está associado à maior irradiação da pessoa por raios solares,
diminuindo a incidência de hipo avitaminose D. Observando-se o mapa do Brasil por região
nota-se que, de uma forma geral, nas regiões com maior insolação e radiação solar global
diária9, a prevalência de asma é menor: Segundo estudo de Wehrmeister et al. (2010), na
região Sul a prevalência de asma em crianças de 0 a 9 anos é de 10,6% (IC 95% = 9,5% –
11,7%). Segundo Tiba et al. (2000), a média anual de radiação solar global diária nesta região
é a menor com valores em torno de 14 MJ.m -2.d-1 e a média anual de insolação diária é de 6 h.
Então a média anual de energia por metro quadrado é 84 MJ.m -2.d-1. Já na região Nordeste a
prevalência de asma em crianças de 0 a 9 anos é de 3,8% (IC 95% = 3,3% – 4,3%), a média
anual de radiação solar global diária é a maior com valores em torno de 20 MJ.m-2.d-1 e a
média anual de insolação diária é de 10h, o que dá uma média anual de energia por metro
quadrado de 200 MJ.m-2.d-1.
9 - Insolação diária é o período de tempo em horas durante o qual há brilho solar efetivo na superfície da terra
em um período de 24 horas (um dia). A radiação solar global diária é quantidade de energia solar, em Joules, por
unidade de área, em m2, que atinge a superfície da terra durante um período de 24 horas (um dia).
32
1.8.2 Aleitamento materno10
“Os Dez Passos para uma Alimentação Saudável para as Crianças Brasileiras Menores
de Dois Anos” (BRASIL, 2002), recomenda que até os 6 meses o aleitamento materno deve
ser exclusivo e em livre demanda. Há estudos que concluem que o aleitamento materno
exclusivo durante os seis primeiros meses têm um efeito protetor contra asma e doenças
alérgicas (ODDY et al.,1999; CHULADA et al., 2003; GDALEVICH et al., 2001), porém
existem outros (KRAMER et al., 2007; MARTINEZ et al., 1995; SCHWARTZ et al., 1990;
WILSON et al., 1998) cujos resultados não comprovaram o efeito protetor do aleitamento
materno prolongado11 para asma, embora tenham chegado à conclusão de que confere
proteção contra doenças respiratórias as quais poderiam induzir asma e DPOC (GOLD, 2013).
De qualquer forma, haveria um efeito protetor indireto, ao evitar doenças como, por exemplo,
bronquiolite causada pelo vírus sincicial respiratório (GDALEVICH et al., 2001; PEEBLES,
2004; ÇALIŞKAN et al., 2013).
1.8.3 Hipótese da higiene (HH)
Surgiu nos anos 90. É a mais considerada entre os pesquisadores, que a veem com
grande entusiasmo, pelo fato de que, em conformidade com estudos observacionais, existe um
embasamento teórico que procura explicar a relação de causalidade entre os fatores
ambientais e alergia (STRACHAN, 2000). As células Th se dividem em dois subconjuntos
contrarregulatórios, Th1, que diminui a resposta de IgE, e Th2, que aumenta a produção de
IgE. Segundo a HH, a mudança do estilo de vida rural para urbano, possivelmente, com
menor exposição de crianças a germes e infecções, e menor diversidade genérica de
proteobactérias na pele (HANSKI et al., 2012) levaria a um menor contato com moléculas
bacterianas como lipopolissacarídeos de membrana, reforçando assim a via de resposta por
Th2. Por exemplo, no ambiente socioeconômico da parte ocidental da Alemanha (antiga
Alemanha Ocidental), que tende a ser mais higienizado, há mais sintomas relacionados à asma
provavelmente porque as células T-helper 2 (Th2) do sistema imune produzem mais citocinas
que promovem reações de hipersensibilidade. Por outro lado, no ambiente menos favorecido
da parte oriental da Alemanha (antiga Alemanha Oriental), com famílias numerosas que
10 - Mães que amamentam provavelmente dispensam maiores cuidados à criança, seja porque tem mais tempo
disponível ou porque são mais dedicadas. A criança então terá ou estará sujeita a menos infecções. Então pode
haver um viés de confusão.
11 - Amamentação prolongada é a que se faz até os dois anos de idade ou mais conforme preconizada pela
Declaração de Innocenti (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_innocenti.pdf).
33
moram em casas próximas à fazendas, a resposta imune permanece tendendo para células Thelper 1 (Th1), que liberam mediadores que combatem infecções e modulam as respostas
imunológicas não essenciais que ocorrem em indivíduos atópicos e com asma.
Parasitoses intestinais como fator etiológico de asma é um tema polêmico (CUNHA,
2003). Alguns estudos epidemiológicos têm relacionado um efeito protetor (BRITTON, 2003;
COOPER et al., 2003), embora outros autores tenham encontrado uma relação de risco
(PALMER et al., 2002; LYNCH et al., 1997) e há quem não encontre associação aparente
principalmente em se tratando do Ascaris lumbricoides (SILVA; ANDRADE; TAVARESNETO, 2003).
Ainda na linha teórica da HH surgem estudos que relacionam o microambiente de
fazendas com menor prevalência de asma em crianças, levantando a hipótese de que a
exposição a substâncias microbianas potencialmente imunossupressoras ou imunoreguladoras
presentes no leite, não pasteurizado, em animais ou no meio ambiente “in natura” (CORBO et
al., 1993; RIEDLER et al., 2001) poderiam atuar como fatores protetores.
Recentemente Olszak et al. (2012) apresentaram evidência que poderia comprovar a
hipótese da higiene e da importância dos desafios antigênicos ao sistema imune nos primeiros
anos de vida. No estudo foi demonstrado que camundongos criados em condições livres de
germes no início da vida, tem maiores quantidades de células T invariantes “Natural killer”,
TiNK acumuladas nos pulmões e cólon, aumentando a morbidade para doença intestinal
inflamatória e asma. Já a colonização no período neonatal, mas não na idade adulta, de
camundongos livres de germes, protege os animais do acúmulo de células TiNK e de
patologias relacionadas. Os resultados mostram que o contato dependente da idade é crítico
para estabelecer a tolerância de células TiNK da mucosa à exposições mais tardias.
1.8.4 Poluição atmosférica relacionada ao tráfego (PM10, NO2, fuligem)
Diversos estudos associam poluentes do ar, e.g. gases da exaustão de diesel
(ADEWOLE; MOORE; ROBERTSON, 2009), que estão presentes em grandes concentrações
nas grandes cidades, com a maior prevalência de asma no meio urbano. Um estudo na Suécia
(LINDGREN, 2009) encontrou associação entre poluição oriunda do trânsito e alta
prevalência de asma alérgica. Um estudo patrocinado pelo Instituto Suíço de Saúde Pública e
Tropical (PEREZ, 2013) estimou que 14% (IC 95% = 3 – 25%) de todos os casos de asma em
crianças são atribuíveis a poluentes relacionados ao tráfego próximo às estradas. No Rio de
Janeiro, um estudo (RIOS et al., 2004) com 4064 estudantes de 13 a 14 anos de 49 escolas em
34
Duque de Caxias e 1129 estudantes de 17 escolas em Seropédica, usou o protocolo do ISAAC
(ASHER; WIELAND, 1998) para determinar e comparar a prevalência de asma nestas duas
cidades e concluiu que está diretamente relacionada à poluição atmosférica, medida pela
concentração de PM10 .
No meio rural também podem ser encontrados fatores de risco associados à asma, sendo
que um dos principais são pesticidas (DOUST et al., 2014), que também são fatores de risco
em meio urbano. Os dados que permitem estudos epidemiológicos sobre a indução de doenças
alérgicas por pesticidas em seres humanos são oriundos principalmente de investigações de
acidentes com exposição a organoclorados como DDT e seus metabólitos (KARMAUS et al.,
2001; VIANNA, 2011), que em sua maioria podem produzir alterações no sistema
imunológico, como aumento da concentração de IgE, desequilíbrio
nas atividades das
populações de linfócitos Th1 e Th2, bem como alteração da concentração de moléculas do
complemento.
1.8.5 Exposição a alérgenos domiciliares
Visto que apenas algumas das pessoas expostas a alérgenos domiciliares desenvolvem
asma, outros fatores como idade, história parental de asma, infecções, intensidade da limpeza
ambiental, exposição à FAT, etc. devem ser levados em consideração. Existem estudos que
concluem por associação entre asma e materiais emissores potenciais de substâncias químicas
como pisos de PVC e linóleo (JAAKKOLA et al., 1999; JAAKKOLA; VERKASALO;
JAAKKOLA, 2000, JAAKKOLA et al. 2004). Sporik et al.(1990) fizeram um estudo
prospectivo de 1978 a 1989, em uma coorte de crianças com história familiar de asma,
investigando a correlação entre alérgenos de ácaro (Der p I) de poeira doméstica e
desenvolvimento de alergias e asma, concluindo que além de fatores genéticos, a exposição
precoce a alérgenos de ácaro de poeira doméstica é um determinante importante para o
desenvolvimento subsequente de asma.
1.8.6 Alimentação
Tem-se levantado a hipótese de que os recentes aumentos na prevalência de asma e
doença atópica podem estar relacionados à mudanças de hábito alimentares como a redução
de frutas, legumes, verduras e cereais, o que diminuiria o aporte de antioxidantes; o aumento
do consumo de margarina e óleos vegetais com o consequente aumento da ingestão de ácidos
35
graxos poli-insaturados (AGPI) da família ômega 6 e diminuição de AGPI da família ômega
3, pela diminuição da ingestão de peixes oleosos. Estudos epidemiológicos em adultos e
crianças relataram associações benéficas entre antioxidantes e doença atópica. Provavelmente
ocorrem efeitos antioxidantes e imunomoduladores. Lípidos da alimentação também exercem
numerosos efeitos sobre as vias inflamatórias e imunológicas. Sugere-se que a dermatite
atópica está associada a um defeito na enzima do metabolismo lipídico. Apesar disso, os
resultados de estudos com tratamento de suplementação alimentar na doença estabelecida não
tem sido animadores. Atualmente há um interesse crescente na possibilidade de antioxidantes
e lipídios na dieta poderem determinar a expressão da doença durante a gravidez e na primeira
infância. Assim as intervenções nutricionais devem ser feitas preferencialmente nesses
períodos. Parece também que há variações individuais na resposta à suplementação alimentar
com antioxidantes.
Segundo Cocco (2008) algumas teorias tentam explicar como se daria a sensibilização
das vias respiratórias (NOVEMBRE, MARTINO e VIERUCCI, 1988 ):
Partículas de alimentos poderiam entrar nos pulmões por refluxo provocando
sensibilização.
Os componentes dos sistemas imunes gastrointestinal e respiratório seriam comuns e a
hipersensibilização de um também levaria a manifestações alérgicas no outro.
Devereux e Seaton (2005) chegaram às seguintes conclusões com respeito à dieta como
fator de risco para asma:
- Redução do consumo de alimentos ricos em antioxidantes (frutas, legumes) e de n-3
PUFA (óleo de peixe), bem como aumento da ingesta AGPI n-6 (margarina, óleos vegetais)
estão implicados.
-Em estudos epidemiológicos vitaminas C e E, selênio, carotenóides e frutas tem
associação benéfica com asma, chiado no peito, e função ventilatória.
-A deficiência de antioxidantes na dieta pode influenciar a patogênese da doença, tanto
por alteração da função imunomoduladora como por redução da função antioxidante.
-Em estudos epidemiológicos foi demonstrado que margarina, peixe, AGPI n-6 e AGPI
n-3 estão associados a asma e dermatite atópica.
-A sugestão de que o aumento de AGPI n-6 e a diminuição de AGPI n-3 na dieta
aumentam os metabólitos eicosanóides pró-inflamatórios e a diferenciação para Th2 induzida
por PGE2 é quase certamente uma simplificação exagerada.
-Na dermatite atópica uma ligeira deficiência enzimática foi proposta como resultado em
alterações do metabolismo de AGPI que compromete a estrutura e função epiteliais.
36
-Com possível exceção da suplementação de AGPI n-6 para dermatite atópica, os estudos
de intervenção com lipídios e antioxidantes para estabilização da doença tem sido
desapontadores.
-A ingestão dietética de antioxidantes e lipídios pode ser particularmente importante
durante a gravidez e na primeira infância.
1.8.7 Fármacos
Em um estudo de coorte de base populacional (SEMIC-JUSUFAGIC et al., 2014) com
916 crianças acompanhadas desde o nascimento até a idade de 11 anos, após prescrição de
antibióticos, observou-se Razão de Risco (RR) de 1,71 (I.C. 95%: 1,32 - 2,23, p < 0,0001)
para sibilância, confirmada por médico, e de 2,26 (I.C. 95%: 1,03 - 4,94, p = 0,041) para
chiado grave ou exacerbação de asma. Em crianças com sibilância, nos 2 anos após a primeira
prescrição de antibióticos, o RR para exacerbações foi de 2,09 (I.C. 95%: 1,51 - 2,90,
p<0,0001) e para internações hospitalares foi de 2,64 (I.C. 95%: 1,49 - 4,70, p=0,0009). As
crianças que receberam antibióticos na infância tiveram significativa diminuição da indução
de citocinas, que são importantes na defesa do hospedeiro contra infecções por RSV e
rinovírus. Não houve diferença nas respostas a infecções bacterianas. Variantes no locus
17q21 foram associadas com um risco aumentado de prescrição de antibióticos nos primeiros
anos de vida. A associação entre antibióticos parece ser devida principalmente a viés de
indicação . O aumento da suscetibilidade a infecções virais decorrentes de imunidade
antiviral prejudicada e variantes genéticas no locus 17q21 são fatores subjacentes que podem
aumentar a probabilidade de asma e de prescrição de antibióticos.
Estes são exemplos de algumas hipóteses que tentam explicar a patogênese, não somente
da asma, mas de uma forma geral de alergias sendo que a asma infantil é predominantemente
alérgica. A maioria delas são baseadas em estudos epidemiológicos, muitos deles
contraditórios, que permitem o estabelecimento de associações mas não de causalidade pela
própria natureza mesma de muitos dos estudos. Muito provavelmente a asma resulta da
atuação de vários destes fatores e de outros aqui não citados. Uma combinação de diversas
expressões genéticas interagindo com várias causas ambientais, que podem ainda ser
moduladas por doenças infecciosas na infância (COOKSON; MOFFITT, 2004; BRAUNFAHRLANDER et al., 2002; MARTINEZ et al., 1995). Na conclusão da maioria dos estudos
relacionados ao tema, são feitas recomendações de novos estudos para esclarecimentos de
37
pontos ainda obscuros com relação ao papel do estilo de vida e do meio ambiente na
patogênese da asma.
O paracetamol ou acetaminofeno, N-(4-hidroxifenil) etanamida, usado principalmente
como antipirético e analgésico. Tem sido sugerido que ocorre uma alteração no equilíbrio de
células Th1/Th2 em lesões hepáticas induzidas por paracetamol (MASUBUCHI, SUGIYAMA
e HORIE, 2009). Seu uso no primeiro ano de vida tem sido fortemente associado a um risco
aumentado de asma (SHAHEEN et al., 2000).
1.9 Epidemiologia da asma
É uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo com estimativa de 300 milhões
de pessoas (MASOLI et al. , 2013), variando muito entre os países e entre regiões de um
mesmo país (BEASLEY; ELLWOOD; ASHER, 2003). De uma forma geral a prevalência de
asma em crianças na América Latina e no mundo está aumentando (WEHRMEISTER et al.,
2012). É um problema de saúde pública mundial sendo a doença crônica mais prevalente em
pré-escolares da América do Sul (BONEBERGER et al., 2010). Constitui uma considerável
parcela dos atendimentos em serviços de emergência e hospitalização e é um problema de
saúde pública tanto em países ricos como pobres sendo que a maior parte, 80%, das mortes
por asma ocorrem nestes últimos. A mortalidade anual por asma a nível mundial tem sido
estimada em 250.000, sendo que a taxa de mortalidade parece não se correlacionar com a
prevalência (BATEMAN et al., 2008). A prevalência de asma tem aumentado nos últimos 50
anos, tendência esta, que pode estar associada à mudanças no estilo de vida em países em
desenvolvimento, associada à crescente urbanização (MAZIAK, 2005, RODRIGUEZ et al.,
2011). Mais concretamente o aumento da prevalência de asma globalmente tem gerado custos
com saúde em alguns países, que superam, por exemplo, os gastos com AIDS e Tuberculose
juntas e tem motivado estudos, como o ISAAC, para comparar prevalências entre diversos
países.
No Brasil, onde existem poucos estudos sobre a prevalência de asma, ocorrem 350.000
internações anualmente, o que corresponde a terceira causa de internação pelo SUS (III
CBMA - III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002). Segundo Solé et al. (2006), a
prevalência de asma diagnosticada (resposta afirmativa a pergunta: “Teve asma alguma vez na
vida?”) entre pré-escolares de 6 a 7 anos é de 10,3 % e entre adolescentes de 13 a 14 anos é de
13,6%. Segundo Amorim e Daneluzzi (2001), a prevalência total de asma referida para a
mesma faixa etária é de 11,0 %., que corresponde à oitava maior prevalência no mundo
38
(ISAAC steering committee, 1998). Há aproximadamente vinte anos a prevalência de asma
vem aumentando sobretudo em crianças (ANANDAN et al., 2009) e em 2013 houveram
quatro mortes de crianças por asma na Região Nordeste e 1 na Região Sudeste, embora,
segundo dados do DATASUS (1998-2013), o número de internações de crianças de 5 a 9 anos
tenha diminuído nas últimas duas décadas, conforme mostrado no gráfico 1.
N (número de internações)
Gráfico 1: Internações por asma no SUS de 1998 a 2013
50000
45000
40000
T OT AL
35000
Região Norte
30000
Região Nordeste
25000
Região Sudeste
20000
Região Sul
15000
Região CentroOeste
10000
5000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fonte DAT ASUS
Ano
Esta diminuição pode estar relacionada à expansão da Estratégia de Saúde da Família
(ESF) , difusão de cursos de aperfeiçoamento como o AIDPI  e programas sociais. Assim,
por exemplo, em Salvador BARRETO et al. (2014) relatam que as prevalências de asma
foram de 27%, 24,6% e 18,8% nos inquéritos ISAAC fase 1, ISAAC fase 2 e PeNSE
respectivamente. Tal redução pode ser consequência de programas para controle da asma
como o ProAR. Neste programa o paciente com asma grave recebe medicação gratuitamente e
é atendido por profissionais de saúde capacitados para fazer a prevenção e controle. Neto et
al. (2008) concluíram que houve redução do número de internações hospitalares por asma
após a implantação de programa multiprofissional de controle da asma na cidade de Londrina
em 2003, o Programa Respira Londrina  (PRL). Um outro programa que provavelmente tem
um impacto muito pronunciado, pela extensão da população contemplada é o Programa
Farmácia Popular . Segundo o Ministério da Saúde (PORTAL BRASIL, 2013), a
disponibilidade gratuita dos fármacos12 para controle e tratamento das crises resultou na queda
de 20 mil internações. No primeiro ano foram beneficiadas cerca de 700.000 pessoas, sendo
12 - Os medicamentos disponibilizados são o brometo de ipratrópio, o dipropionato de beclometasona e o sulfato
de salbutamol, disponíveis em 10 diferentes apresentações.
39
que no último mês, 181.000 pacientes retiraram os medicamentos. De julho de 2012 até abril
de 2013 houve uma queda de 16% no número de internações quando comparado a julho de
2011 a abril de 2012. Desde a disponibilização de fármacos para asma até abril de 2013 houve
uma redução de 20.523 hospitalizações.
O CREMERJ (2014) argumenta que, desde julho de 2010, em torno de 15 mil leitos de
internação (24 horas ou mais) na rede pública de saúde foram desativados. Mas a redução de
internações por asma provavelmente não está ligada à redução de leitos de internação visto
que, segundo os dados apresentados pelo CREMERJ, as especialidades que tiveram redução
de leitos foram pediatria cirúrgica, psiquiatria, obstetrícia e cirurgia geral, com redução de
7.492, 6.968, 3.926, 2.359 leitos respectivamente. Já os leitos destinados à clínica médica,
ortopedia e traumatologia tiveram aumento superior a 1000 leitos. Os leitos de observação e
UTI (com permanência de até 24 horas) tiveram aumento, de 15%. Os leitos complementares
(isolamento e cuidados intermediários) tiveram aumento de 12%, passando de 24.244 em
julho de 2010 para 27.148 no mesmo mês de 2014. O maior acréscimo, de 1.312 leitos,
aconteceu nos Estados do Nordeste, seguidos pelos Estados do Sudeste, com acréscimo de
1.012 leitos. Em outras palavras, os leitos caracteristicamente destinados à pacientes com
crise de asma tiveram um aumento (leitos de clínica médica, observação e UTI).
1.10 A PNAD
1.10.1 Definição de inquérito em saúde
Segundo Malta et al. (2008) os inquéritos (surveys) populacionais em saúde são
ferramentas estatísticas utilizadas para fornecer informações sobre a cobertura dos sistemas de
saúde, para auxiliar a formulação e avaliação de políticas públicas dentre outros objetivos. A
utilização de inquéritos é cada vez mais frequente nos diversos países e as estatísticas obtidas
têm importância progressivamente maior para a administração do SUS. Permite a adaptação
às mudanças cada vez mais rápidas no perfil epidemiológico da população, adequação ao
novo conceito de saúde/doença e implementação de novas ações em saúde. As fontes de dados
dos programas e projetos são indicadores de utilização que não permitem a visão panorâmica
proporcionada pelos inquéritos.
Outra vantagem dos inquéritos é que integram informações sobre os agravos e problemas
de saúde com condições socioambientais, percepção do estado de saúde pelos indivíduos,
40
grau de satisfação, permitindo a avaliação da relação entre população e sistema de saúde,
identificando segmentos desfavorecidos, localizando peculiaridades locais de atendimento.
1.10.2 Amostragem complexa
A amostragem probabilística para coleta de dados pode ser feita de quatro formas
diferentes: Amostragem Aleatória Simples  (AAS), Amostragem Estratificada  (AE),
Amostragem Sistemática  (AS) e Amostragem por Conglomerado  (AC). Na amostragem
complexa são utilizadas duas ou mais dessas formas de seleção (formas de amostragem) em
duas ou mais etapas (estágios). Este tipo de mostragem diminui os custos do inquérito
evitando a listagem de todas as pessoas de uma determinada população, entretanto a estrutura
do plano amostral bem como os pesos devem ser levados em consideração corretamente para
obtenção das estimativas precisas.
1.10.3 O plano amostral da PNAD
A PNAD é um inquérito de base populacional, iniciado em 1967, muito semelhante ao
NHIS norte americano, no qual foi baseada13, com periodicidade de cinco anos para as
características de saúde dos moradores, realizado por amostragem probabilística de domicílios
com plano amostral complexo: estratificado e conglomerado com um, dois ou três estratos e
três estágios de seleção(SILVA; PESSOA; LILA, 2002):
-Primeiro estágio de seleção: As unidades (primárias) selecionadas são os municípios
que por sua vez são classificadas em duas categorias: municípios auto representativos, que
tem 100% de probabilidade de pertencer à amostra pois tem população suficientemente
grande (já que as probabilidades de seleção são proporcionais ao tamanho da população) e
municípios não auto-representativos, que passaram por um processo de estratificação e, em
cada estrato, foram selecionados com reposição e com probabilidade proporcional à
população residente obtida no Censo Demográfico correspondente (Censo Demográfico de
1990 para a PNAD de 1998 e de 2000 para as PNADs de 2003 e 2008).
-Segundo estágio de seleção: As unidades (secundárias) selecionadas são os setores
censitários, que são selecionados com reposição em cada município e com probabilidade
13 - Na década de 60, o U.S. Bureau of the Census propôs a criação de censos domiciliares contínuos para o
continente americano para manter um panorama relativamente atualizado da situação socioeconômica de cada
país, permitindo a comparabilidade entre os mesmos.
41
proporcional ao número de unidades domiciliares (medida do tamanho) existentes por ocasião
do Censo Demográfico correspondente.
-Terceiro estágio de seleção: As unidades (terciárias) selecionadas com probabilidade
igual são os domicílios particulares ou coletivos.
As PNADs de 1998 e 2003 não cobriam as áreas rurais de seis Unidades da Federação
(Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará e Amapá). As unidades de análise são as pessoas
residentes nos domicílios.
Este estudo é baseado nos dados da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios –
PNAD14 dos anos 1998, 2003 e 2008 a partir de estudos secionais de densidade
(KLEINBAUM et al., 1982).
1.10.4 A pergunta sobre asma referida
Neste estudo, para definição metodológica (epidemiológica) de asma em crianças (6 a 9
anos) é aceita neste trabalho a considerada na metodologia da PNAD.
“Bronquite ou asma - Problema respiratório crônico, que se caracteriza por crises
de tosse e eliminação de catarro que duram pelo menos duas semanas, ou
dificuldade para respirar, que se caracteriza por crises de falta de ar, produzindo
ruído ou barulho sibilante no peito ou nas costas com som parecido com miados de
gato. É causada pela inflamação dos brônquios (canais responsáveis pela entrada e
saída do oxigênio). Com o estreitamento dos brônquios, a passagem do ar fica mais
difícil, provocando sensação de sufoco.” (IBGE, 2013, p. 69)
Neste estudo, “asma referida” é determinada de acordo com a resposta à pergunta da
PNAD sobre asma referida diagnosticada por médico ou profissional de saúde 15 que é a única
mais claramente associada à asma. Se a pessoa responde “sim”, à pergunta relativa a asma
referida, então é considerado um caso. Se a pessoa responde “não” à mesma pergunta, então
não é considerado um caso. Não é levada em consideração o viés de informação para
exposição (meio urbano/rural, cor/raça e tabagismo materno)mas sim para desfecho (asma), e
então a correção destas estatísticas pode ser feita com base na sensibilidade e especificidade
da pergunta sobre asma referida.
As prevalências reais  são calculadas a partir da sensibilidade  e especificidade  da
pergunta sobre asma referida, dos tamanhos das amostras, das projeções de populações e das
14 - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, cuja pergunta para asma referida é: Algum médico ou
profissional de saúde disse que ___ tem bronquite ou asma?
15 - Algum médico ou profissional de saúde disse que tem bronquite ou asma? (Corresponde à variável V1313
do Dicionário de variáveis da PNAD 2008).
42
prevalências aparentes, o que pode ser feito utilizando um aplicativo encontrado em um site
de uma universidade Australiana16, onde é descrita a literatura teórica utilizada para os
cálculos. Em uma primeira abordagem foi considerada uma sensibilidade de 59,04% e uma
especificidade de 95,86%, obtidas de Yang et al. (2011), cujas perguntas sobre diagnóstico
referido de asma são: “Has your child ever had asthma?”, ou seja, “Seu filho já teve asma?” e
“Was this diagnosed by a doctor?”, ou seja, “Foi diagnosticada por um médico?”. Considerase neste estudo que estas duas perguntas em conjunto são equivalentes à pergunta sobre
diagnóstico referido de asma da PNAD. Então, segundo a abordagem de Rogan e Gladen
(1978), as prevalências aparentes menores que 9,18% ficam superestimadas. As iguais a
9,18%, que é o valor para o qual a prevalência aparente  é igual à prevalência real, não
precisam ser corrigidas. Prevalências aparentes maiores que 9,18% são subestimadas. Na
abordagem considerada anteriormente (ROGAN e GLADEN, 1978) obtém-se a equação 1
seguinte
Pr=[
Pa +e−1
] (1)
s +e−1
Onde:
Pr = Prevalência real.
Pa = Prevalência aparente.
s = Sensibilidade.
e = Especificidade.
Por exemplo: No caso de crianças filhas de mães tabagistas (vide gráfico 9), quando se
obtém uma Pa (prevalência aparente) igual a 11,05%, considerando a sensibilidade (s) de
59,04% e a especificidade (e) de 95,86%, a Pr (prevalência real) calculada é igual a 12,59%
que é maior que a Pa, ou seja, o valor da Pa está subestimado. Por outro lado, no caso de
crianças filhas de mães NÃO tabagistas, quando se obtém uma Pa (prevalência aparente) igual
a 8,10%, ainda considerando a sensibilidade e especificidade anteriores, a Pr (prevalência
real) calculada é igual a 7,21% que é menor que a Pa, ou seja, o valor da Pa está
superestimado. O gráfico 2 mostra a reta obtida a partir da equação 1.
16 - http://epitools.ausvet.com.au/content.php?page=TruePrevalence
43
Gráfico 2: Gráfico de Pr x Pa para s = 59,04% e e = 95,86% mostrando o ponto de transição (9,18%) no qual as
prevalências passam de superestimadas para subestimadas
Considerando um outro estudo feito por Cornish et al. (2014) cuja pergunta sobre
diagnóstico referido de asma é única: “Has a doctor ever diagnosed your child with asthma?”,
ou seja, “Algum médico já disse que seu filho tem asma?”. Segundo o referido estudo, esta
pergunta tem sensibilidade de 88,5% e especificidade de 97,5%. Segundo a abordagem de
Rogan e Gladen (1978), o ponto de corte entre as prevalências super e subestimadas será igual
a 17,9%. Assim, considerando as prevalências do exemplo anterior, para uma Pa igual a
11,05% (crianças filhas de mães tabagistas), a Pr calculada é igual a 9,94%, e para uma Pa
igual a 8,10% (crianças filhas de mães NÃO tabagistas) a Pr calculada é igual a 6,51%, ou
seja, ambos os valores de Pa estão superestimados.
1.10.5 A pergunta sobre local de residência
Quando se de pretende determinar a influência do meio ambiente, urbano ou rural, na
prevalência de asma em crianças, idealmente seria importante estudar pessoas que estiveram
todo aquele período da infância, desde o nascimento até os 6 a 9 anos, nos ambientes
respectivos sem terem mudado de residência. Assim, tentando diminuir, ainda que pouco, este
viés de exposição foram selecionadas apenas as pessoas que responderam negativamente às
perguntas sobre se residiram em outro município ou Unidade da Federação, ou seja: “Morou
em outro município na Unidade da Federação?” (variável V0511 do banco de dados) e
“Morou em outra Unidade da Federação ou país estrangeiro?” (variável V0504 do banco de
dados). Desta forma a pessoa pode ter morado em outra localidade mas sempre no município,
44
o que aumenta a probabilidade de que sempre esteve exposto ao ambiente rural ou urbano.
Embora exista viés para as respostas a estas perguntas, não foram considerados neste estudo.
45
1.11 Modelo Conceitual de Asma
O modelo teórico apresentado na figura 1 parte do fato que a asma é uma síndrome
respiratória de etiologia multifatorial e com variados estímulos desencadeantes. Descreve as
relações entre os principais fatores associados à patogênese e estimulação desencadeante da
asma. Os fatores etiológicos se dividem em dois grupos principais relacionados à pessoa
(endógenos), ou ao meio (ambientais). Dentre os fatores ambientais estão o tabagismo passivo
(no caso, por tabagismo materno, neste estudo), meio ambiente (rural ou urbano), alérgenos
do ambiente doméstico, alérgenos do ambienta externo e sensibilizantes ocupacionais. Dentre
os fatores ligados à própria pessoa estão o sexo, idade, cor/raça, nível de instrução, infecções
virais, Hiper Reatividade da Vias Respiratórias (HRVR), predisposição genética (história
familiar), atopia, obesidade (?). Outros fatores são insuficiência renal materna (verificado com
os dados da PNAD), aleitamento materno, fármacos, dieta e tamanho da família. As origens
das diversas variáveis são a criança, com os fatores ligados à própria pessoa, e o meio. Desta
forma polariza-se as variáveis em dois grupos. Assim as variáveis para exposição (asma)
relativas à pessoa (criança) consideradas neste estudo são a idade (6 a 9 anos), a cor/raça
(preta, branca ou parda) e o sexo. No meio ambiente os fatores são tabagismo materno e meio
urbano ou rural. Escolaridade, que até certo ponto determina a situação socioeconômica,
influencia a prevalência de tabagismo entre mães bem como a média diária de cigarros
fumados e estas duas últimas determinam a intensidade da exposição da criança ao tabagismo
de segunda e terceira mão. O tempo de exposição da criança é diretamente proporcional ao
número médio de cigarros que a mãe fuma por dia e a intensidade da exposição é diretamente
proporcional à concentração de FAT. Ambos contribuem para a patogênese de asma na
criança. A indução de asma resultante da interação entre a criança e os diferentes fatores de
risco ambientais, parece ser idade dependente (OLSZAK et al. 2012), e pode ocorrer de forma
mais ou menos intensa conforme o meio seja rural ou urbano, resultando em diferentes
prevalências de asma para estes meios. O sexo, como fator de risco, depende da idade pois na
puberdade ocorre a inversão de prevalências, ou seja, a prevalência de asma passa a ser maior
entre meninas, fato este que provavelmente está ligado a fatores hormonais. A atopia é o
principal fator de risco e é, logicamente, muito comum na asma. A cor/raça como fator de
risco pode ser consequência de variáveis socioeconômicas e culturais, se refere não somente a
branca, preta e parda, mas também a amarela e indígena. Raça é um fenômeno cultural.
Obesidade é apontada como fator de risco mas pode ser consequência da asma pois a criança
que tem asma pode ter episódios de asma induzida por exercício. A criança, mesmo podendo
46
fazer a profilaxia com corticoide inalatório, pode ter receio de fazer exercícios e tenderá a ser
sedentária. O estresse psicológico pode induzir o aumento da quantidade de alimento
ingerido. Poderá então desenvolver obesidade. A obesidade então seria uma consequência e
não um causa. Muitos fatores desencadeantes também são fatores de risco como, por
exemplo,
alergênios,
sensibilizantes
ocupacionais,
tabagismo
passivo
e
infecções
respiratórias. Outros fatores desencadeantes são o estresse, o exercício, hiperventilação, ar
frio, fármacos, irritantes da mucosa (tintas, perfumes, desinfetantes, poeira, etc.), partículas
oriundas do tráfego de automóveis (SOX, NOX ,COX ,PM10), uso de paracetamol, etc. As
variáveis escolhidas para o estudo tem boa representatividade pois sintetizam uma série de
outros fatores. Assim, por exemplo, quando se diz que uma pessoa mora no ambiente rural ou
urbano, subentende-se que está exposta em maior ou menor intensidade à poluição do tráfego,
fast food, residência em apartamento, contato diário com animais de estimação, leite
pasteurizado, frequência de uso de antibióticos, etc.
47
Rinossinusite
Dióxido de
enxofre, SO2
Infecções das vias
respiratórias
superiores
Alérgenos
Estresse
Fatores
desencadeantes
Ácido acetilsalicílico
Ar frio
β - bloqueadores
Fármacos
Antibióticos
Exercício e
hiperventilação
Vias
respiratórias
hiperreativas
(HRVR)
Asma
Infecções das vias
respiratórias
Fator de risco e
estímulo
desencadeante
Obesidade (?)
Fatores
endógenos

Cor/Raça (?)
Herança
genética
Atopia
Sexo
Inversão das prevalências
Na puberdade
Fatores
ambientais

Sensibilização
dependente da idade
Alérgenos
ambientais
Fatores
domiciliares
Ambiente
higienizado
Tabagismo
passivo

Alérgenos
Alérgenos
ocupacionais
(> 200 agentes)
Pólen
Proteína de cães e
gatos
Periplaneta
americana
Fungos
Ácaros
(poeira)
Blomia
tropicalis
Blattella
germanica
Dermatophagoides
pteronyssinus
Figura 1: Modelo Conceitual de Asma
48
1.12 Faixa etária da população de estudo
A população alvo são as pessoas residentes e a população de estudo são crianças de 6 a 9
anos. Apesar de, nesta faixa etária, a cognição da criança ainda não estar totalmente
desenvolvida17, alguns estudos (MAGZAMEN et al., 2005; WITTICH et al., 2006) sugerem
que o diagnóstico referido por crianças de 5 a 7 anos é uma opção viável para a deteção de
casos e Lara et al. (1998) chegaram à conclusão de que o médico também deve perguntar à
criança sobre os sintomas. Por isto serão levados em consideração os casos de diagnóstico
médico relatados por outras pessoas, principalmente a mãe, e também pela criança. O
diagnóstico de asma antes dos cinco anos de idade é essencialmente clínico (FONTES et al.,
2005), com base na anamnese e exame físico, e levando em consideração a presença de
fatores de risco, dado a dificuldade de realização de provas de função pulmonar esforço
dependentes, principalmente espirometria e pico de fluxo expiratório, que são mais úteis a
partir dos cinco anos, embora Veras e Pinto (2011) tenham encontrado taxa de sucesso de 82%
para espirometria em sua amostra e Golanowski et al. (2013) tiveram taxa de sucesso de 90%,
chegando à conclusão de que esse é um método viável para avaliação da função pulmonar em
pré-escolares, mas estes trabalhos utilizaram o VEF0,5 e VEF1, sendo que os parâmetros que
devem preferencialmente ser avaliados neste grupo são diferentes dos utilizados em pessoas
adultas, a sugestão é que se valorize o VEF0,5 e o VEF0,75, em vez do VEF1, pois a maioria das
crianças de 2 a 6 anos não consegue manter um tempo expiratório maior que 1 segundo. Outro
fator importante para a escolha desta faixa etária é o fato de que o sistema imunológico da
criança só está razoavelmente formado a partir de 5 anos de idade e vários outros diagnósticos
diferenciais como bronquiolite18, fibrose cística , malformações de vias aéreas19, aspiração
de corpo estranho, síndrome de hiperventilação , anomalias cardíacas (não diagnosticadas),
disfunção das cordas vocais, discinesia ciliar primária, corpo estranho, deficiências
imunológicas, devem ser levados em consideração.
Aproximadamente 50% ou mais dos
casos de asma persistente20 são diagnosticados antes dos três anos de idade e em torno de
17 - Partindo do princípio de que, do ponto de vista psicopedagógico, este período corresponde
aproximadamente à fase de desenvolvimento de operações concretas, período operatório concreto, segundo a
teoria cognitivista de Jean Piaget, quando a criança ainda não consegue compreender conceitos abstratos, não
conseguindo trabalhar com hipóteses, o que só vai acontecer no estágio hipotético-dedutivo, operatório formal.
18 - Causada pelo vírus sincicial respiratório humano. Carateriza-se pela necrose do epitélio dos bronquíolos. Ao
exame físico podem ser encontrados sibilância, roncos e estertores difusos.
19 - As malformações de vias aéreas, do sistema respiratório inferior, que tem importância, são raras, com
exceção da fístula traqueoesofágica, comumente associada a atresia do esôfago. A criança apresenta tosse e
sufocação quando fazem a deglutição. O conteúdo gástrico pode refluir para o esôfago e daí para a traqueia
provocando pneumonias.
20 - Quando ocorrem mais de dois sintomas diurnos por semana, ou mais de dois sintomas noturnos por mês, ou
o PFE ou o VEF1 é maior que 80% do previsto, ou a variabilidade do VEF é maior ou igual a 20%, ou há
49
80%, até os seis anos de idade (MARTINEZ, 2002). Considera-se que variação da prevalência
no intervalo de 6 a 9 anos é suficientemente pequena para que se possa fazer as análises sem
precisar estratificar para idade21. Quando se analisa a prevalência de asma em função da idade
e do gênero, vários estudos observam uma tendência que ocorre universalmente na
adolescência, ou seja, ocorre uma inversão nas prevalências tornando-se maior no sexo
feminino conforme também observado por Boechat et al. (2005) que, em estudo transversal
realizado no município de Duque de Caxias, utilizando a metodologia do ISAAC,
encontraram prevalência maior de sibilância nos últimos 12 meses 22 (CAMELO-NUNES et
al., 2001) para o sexo masculino em pré-escolares de 6 e 7 anos e para o sexo feminino em
adolescentes de 13 e 14 anos.
O limite superior da faixa etária foi escolhido como 9 anos, para evitar a interferência de
fatores ligados à puberdade (BONDS; MIDORO-HORIUTI, 2013) visto que, no Brasil, a
menarca ocorre em média aos doze anos e seis meses variando dos nove aos quinze anos e aos
10 anos já está ocorrendo o aumento de estrógenos e também a inversão de prevalências que
ocorre entre a infância e a adolescência.
Venn et al. (1998), em um estudo de prevalência com todos os estudantes de 44 escolas
de Nottingham encontraram uma inversão de prevalências de sibilância nos últimos doze
meses aos 12 anos, segundo os questionários respondidos pelos alunos, e aos 13 anos,
segundo os questionários respondidos pelos pais. As alterações anatômicas na árvore
brônquica23 em meninos e mudanças hormonais em meninas 24 (BONDS e MIDOROHORIUTI, 2013) tem sido as explicações mais frequentemente apresentadas pela maioria dos
autores. No Brasil a menarca25 ocorre em média aos doze anos e seis meses variando dos nove
aos quinze anos e em função disto o limite superior da faixa etária de estudo foi escolhido
como 9 anos, para evitar a interferência de fatores ligados à puberdade visto que, segundo os
limitações das atividades nas exacerbações, ou há necessidade de β2 agonista ou não para alívio (Portaria
SAS/MS n º 709, de 17 de dezembro de 2010).
21 - Quanto mais estreita a faixa de idades menor a variação de prevalências abrangidas pela mesma.
22 - A pergunta sobre a presença de sibilos nos últimos 12 meses, apresenta sensibilidade e especificidade de
88% e 90%, respectivamente, quando comparada com a reatividade brônquica através da provocação pela
metacolina em estudo de validação realizado no Brasil.
23 - Durante a adolescência o calibre da árvore brônquica masculina torna-se maior que a feminina que, durante
a infância é, em média, maior.
24 - Há muito tem sido postulado que os hormônios femininos, estrogênios e progesterona, tem um papel
importante na patogênese de doenças alérgicas em mulheres, o que parece ser bem plausível dados a
prevalência, severidade e flutuações de distúrbios alérgicos em mulheres em comparação com homens. O papel
destes hormônios não está completamente esclarecido e é uma área ativa de pesquisas.
25 - Primeira menstruação.
50
dados anteriormente apresentados, aos 10 anos já está ocorrendo 26 o aumento de estrógenos e
também a inversão de prevalências.
A escolha desta faixa etária também é vantajosa pelo fato de que, por razões práticas, um
grande número de validações de questionários epidemiológicos sobre asma referida e outras
doenças respiratórias é feito em escolares cursando o nível fundamental, que também abrange
crianças entre 6 e 9 anos de idade. A maioria das crianças nesta faixa etária estão cursando as
três primeiras séries do primeiro segmento do ensino fundamental. Tais questionários são
portanto, mais facilmente encontrados.
26 - Alguns autores levantam a hipótese de que a puberdade em crianças está ocorrendo mais precocemente e
tentam correlacionar a fluoretação da água com este fenômeno.
51
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
A partir dos dados das PNADs 1998, 2003 e 2008, estimar a prevalência de asma
referida em crianças de 6 a 9 anos no Brasil.
2.2 Objetivos específicos
a) Estudar a prevalência de asma referida em relação ao meio ambiente (rural/urbano).
b) Estudar as prevalências de asma referida segundo raça/cor.
c) Estudar as prevalências de asma referida segundo tabagismo materno.
52
3 JUSTIFICATIVA
No mundo, na América Latina e no Brasil, as prevalências de asma estão aumentando
sendo que ainda existem poucos estudos epidemiológicos concludentes sobre as razões deste
fenômeno. Uma fração considerável de estudos correlacionam asma com meio ambiente,
tabagismo materno e raça/cor. Com relação ao meio ambiente, por exemplo, Wehrmeister et
al. (2012) fizeram um estudo com as PNADs 1998, 2003 e 2008 observando também que as
prevalências estão aumentando e que as prevalências no meio urbano são maiores que as no
meio rural para ambos os sexos. Estes achados também foram feitos por Kolokotroni et al.
(2011) para os anos de 2000 e 2008. No presente estudo também foram analisados os bancos
de dados das PNADs 1998, 2003 e 2008. A PNAD é um inquérito muito rico em informações
e muito utilizado como fonte de dados em pesquisa e planejamento. O objetivo é focar a
discussão principalmente em torno da dicotomia rural/urbano.
O tema raça/cor está muito intimamente ligado às questões socioeconômicas mas
também pode-se fazer uma abordagem pela teoria da vitamina D que é uma das hipóteses da
diminuição da melanina na pele dos povos que habitam altas latitudes, ou aparecimento da cor
branca da pele dos povos caucasianos, por seleção natural (ROCHBERG; TEMPLETON,
2010).
O tabagismo como fator de risco de diversas doenças é um tema sempre atual e de
grande importância para saúde pública.
As causas primárias da asma não são completamente compreendidas (PEARCE;
DOWES, 2006) sendo que existem indícios de que o fator mais importante para
desenvolvimento da asma é uma combinação de predisposição genética com exposição
ambiental a substâncias inaladas (PEABLES, 2004) e outros fatores ambientais. O
relativamente rápido e acelerado aumento da prevalência sugere que seja devido a
principalmente mudanças em fatores ambientais (WOOLCOCK e PEAT, 1997; EDER et al,
2006;
LIMA et al., 2012).
De uma forma geral, estudos que investigam situação socioeconômica como fator de
risco para asma em crianças, em sua maioria não encontram correlações consistentes (RONA,
2000), como a hipótese da higiene levaria a supor, mas encontram correlação entre
mortalidade por asma e situação socioeconômica, como seria de esperar.
No Brasil e na América Latina, existem poucos estudos de prevalência sobre o impacto
do grau de urbanização na prevalência tanto de asma quanto de bronquite aguda ou crônica.
Dada a ampla diversidade de resultados e inconsistências nas pesquisas epidemiológicas sobre
53
asma no Brasil e no mundo, alguns autores recomendam novos estudos visando esclarecer as
variações espaciais na prevalência. Um outro ponto muito importante é que os conceitos de
rural e urbano, obviamente, na prática não são dicotômicos, mas apresentam variações em um
gradiente de características entre uma região tipicamente rural e outra tipicamente urbana, não
apresentando fronteiras bem definidas. Os próprios conceitos de rural e urbano não
apresentam uma definição consensual. Além disso, devido à transformação do espaço
geográfico, estas definições passam a ser dinâmicas, e com o passar do tempo tornam-se cada
vez mais inadequadas (GARCIA, 2010). Na PNAD 2008 por exemplo, a classificação do
domicílio em urbano ou rural é baseada na legislação vigente na época do Censo Demográfico
de 2000. Mas a cada cinco anos a fronteira que define ambiente urbano, e por exclusão,
ambiente rural, é redefinida pelo município, isto quer dizer que as atualizações que houverem
sido feitas entre 2000 e 2008 não foram levadas em consideração, e podem existir ambientes
urbanizados fora da região limitada pela fronteira que define ambiente urbano. Daí talvez seja
válida a conceituação de urbano e rural partindo da análise de fatores oriundos de
aglomerados de variáveis das populações, ou seja, análise fatorial como feita em um estudo na
Indonésia (McDADE; ADAIR, 2001), que utilizou fatores como eletrodomésticos e aparato
urbano, que também constam na PNAD, como ponto de partida para identificação de
ambiente rural e urbano. As diferenças e semelhanças entre as duas abordagens relativas à
caracterização de ambiente rural ou urbano poderiam ser analisadas para um evento
determinado para se estabelecer a importância das mesmas.
A determinação de estatísticas de asma referida nos meios rural e urbano em uma série
temporal de estudos transversais, a partir dos dados destas PNADs contribui tanto para a
descrição do quadro epidemiológico local, por meio da prevalência, como para indicação de
tendências e na compreensão dos fatores etiopatogênicos e desencadeantes.
Seria útil não somente comparar as prevalências dos meios urbano e rural mas também
fazer comparações dentro do meio rural, o que testa a hipótese de que o fator protetor para
asma não é exatamente o meio rural mas determinados microambientes inseridos no mesmo.
Os resultados aqui obtidos podem ser comparados com os de outros estudos com a
finalidade de confirmação de hipóteses ou tentar considerar hipóteses alternativas para
resultados discordantes. Isto é importante porque contribui para a compreensão dos
mecanismos etiopatogênicos da asma.
54
4 MATERIAIS E MÉTODOS
O delineamento deste estudo é seccional e a população de estudo são crianças de 6 a 9
anos nas PNADs de 1998, 2003 e 2008.
Tamanho da população alvo para o primeiro artigo:
20.689, 22.417 e 19.22427 crianças nas PNADs de 1998, 2003 e 2008 respectivamente.
.
Critérios de inclusão para o primeiro artigo (asma e ambiente rural/urbano):
-Crianças de 6 a 9 anos.
Critérios de exclusão para o primeiro artigo (asma e ambiente rural/urbano):
-Ter morado em outra Unidade da Federação ou país estrangeiro.
-Ter morado em outro município na Unidade da Federação.
Tamanho da população para o segundo artigo:
25.991, 28.182 e 23.894 crianças nas PNADs de 1998, 2003 e 2008 respectivamente.
.
Critérios de inclusão para o segundo artigo (asma e cor/raça):
-Crianças de 6 a 9 anos.
-Criança de cor/raça preta, parda ou branca.
Critérios de exclusão para o segundo artigo (asma e cor/raça):
-Criança de cor/raça amarela e índio (excluídos devido ao tamanho da população).
Tamanho da população para o terceiro artigo:
3471 crianças na PNAD de 2008 (usando somente as pessoas selecionadas para a
pesquisa de tabagismo da Pesquisa Suplementar de Saúde (PSS) excluindo as do PETab).
.
27 Estes são os tamanhos dos bancos. Entretanto a população de estudo varia.
55
Critérios de inclusão para o terceiro artigo:
-Crianças de 6 a 9 anos.
-Mães que participaram da Pesquisa Suplementar de Saúde (PSS).
Critérios de exclusão para o terceiro artigo:
-Mães que participaram da Pesquisa Especial de tabagismo (PETtab).
As principais estatísticas determinadas são a prevalência (P) e a Razão de Chances de
Prevalência (RCP) calculadas por regressão logística com o aplicativo SPSS 17.0. Considerarse, como dito anteriormente, que não há viés de informação para exposição (ambiente
rural/urbano; cor/raça preta, branca e parda; mãe tabagista ou não), a correção destas
estatísticas, para encontrar as prevalências reais (Pr) por exemplo, pode ser feita para o
desfecho (asma) e são calculadas a partir da sensibilidade e especificidade da pergunta sobre
asma referida, dos tamanhos das amostras, das projeções de populações e das prevalências
aparentes (Pa), o que pode ser feito utilizando um aplicativo encontrado em um site de uma
universidade australiana já citada anteriormente, onde é descrita a literatura teórica utilizada
para os cálculos.
56
5 RESULTADOS
O gráfico 3 apresenta os valores totais e dicotomizados em ambiente rural e urbano, das
prevalências de asma referida, entre crianças de 6 a 9 anos, que sempre moraram no local, no
Brasil, nas PNADs 1998, 2003 e 2008, considerados segundo descrito anteriormente. Os
coeficientes angulares das retas de regressão linear ao longo destas PNADs para ambiente
urbano, ambiente rural e ambos são (0,0011±0,0031), (0,0017±0,0013) e (0,0014±0,0010)
respectivamente com respectivos coeficientes de determinação  (R2) iguais a 0,856, 0,986 e
0,988. O teste de Cox-Stuart indica que há tendência (p-valor = 0,25). Segundo esta regressão,
em 2013 teremos uma prevalência de asma de 9,43% no meio urbano, 6,27% no meio rural e
8,93% considerando ambos.
16.215 18.683 15.575
Urbano
4.474 3.734 3.649
Rural
8,24%
7,41%
6,84%
5,31%
4,63%
3,60%
8,98%
PNAD 1998
8,04%
10,00%
9,00%
8,00%
7,00%
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
7,88%
P revalências (%)
Gráfico 3: Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos nos meios urbano e rural,
segundo os dados das PNADs 1998, 2003 e 2008
PNAD 2003
PNAD 2008
20.689 22.417 19.224
Total
Meio
O gráfico 4 mostra as RCPs para asma entre crianças de 6 a 9 anos versus ambiente
(rural e urbano) segundo as PNADs 1998, 2003 e 2008. A regressão exponencial, descrita pela
equação 2, representada no gráfico 5, se ajustou a estes valores com um coeficiente de
determinação de 0,820.
RCP=1,56267647⋅e−0,26406387+1 (2)
onde t = (ano da PNAD – 1993)/5.
57
Gráfico 4: RCPs de prevalência para asma em crianças de 6 a 9
anos e meio ambiente segundo as PNADs 1998, 2003 e 2008
3
RCP
2,5
2
1,5
1
2,29
1,8
1,76
PNAD 1998
PNAD 2003
PNAD 2008
PNAD
Gráfico 5 - Curva de ajuste dos valores de ORPs para 1998, 2003 e 2008
O gráfico 6 mostra as prevalências de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus ambiente
(rural e urbano) e sexo segundo as PNADs 1998, 2003 e 2008. Pra meninos, os coeficientes
angulares das retas de regressão linear ao longo destas PNADs para ambiente urbano,
ambiente rural e ambos são (0,0012±0,0060), (0,0012±0,0011) e (0,0014±0,0038)
respectivamente com respectivos coeficientes de determinação iguais a 0,6605, 0,9837 e
0,8677. Segundo esta regressão, em 2013 teremos uma prevalência de asma de 10,53% no
meio urbano, 6,57% no meio rural e 9,89% considerando ambos. Pra meninas, os coeficientes
angulares das retas de regressão linear ao longo destas PNADs para ambiente urbano,
ambiente rural e ambos são (0,0010±0,0001), (0,0023±0,0044) e (0,0014±0,0019)
respectivamente com respectivos coeficientes de determinação iguais a 0,9999, 0,9317 e
58
0,9643. Segundo esta regressão, em 2013 teremos uma prevalência de asma de 8,19% no
meio urbano, 5,89% no meio rural e 7,85% considerando ambos.
Gráfico 6: Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos segundo o meio ambiente e o sexo nas PNADs
1998, 2003 e 2008
10,00%
7,06%
6,58%
5,62%
2,28%
4,57%
PNAD 1998
PNAD 2003
PNAD 2008
3,96%
7,69%
7,18%
6,69%
9,36%
8,20%
7,98%
6,02%
2,00%
5,29%
4,83%
4,00%
9,00%
6,00%
10,19%
8,00%
8,86%
P revalência (%)
12,00%
0,00%
Urbano.
Rural.
Masculino.
Total
Urbano.
Rural.
Feminino.
Total
Sexo e meio ambiente
O gráfico 7 mostra as prevalências de asma referida, entre crianças de 6 a 9 anos no
Brasil, nas PNADs 1998, 2003 e 2008, estratificando por cor/raça. Os coeficientes angulares
das retas de regressão das prevalências para as cores/raças branca preta e parda são de
(0,0010±0,0027), (0,0012±0,0032) e (0,0019±0,0004) com coeficientes de determinação de
0,8649, 0,8859 e 0,9992 respectivamente. Segundo esta regressão, em 2013 teremos uma
prevalência de asma de 9,26% para cor/raça branca, 9,95% para cor/raça preta e 8,73% para
cor/raça parda.
59
8,00%
6,00%
2,00%
PNAD 2003
7,68%
6,89%
6,81%
5,91%
8,45%
4,00%
8,21%
8,50%
PNAD 1998
7,68%
Prevalência (%)
10,00%
PNAD 2008
0,00%
Branca.
Preta.
Parda.
Total
cor/raça
Gráfico 7: Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus cor/raça
Gráfico 8: Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus cor/raça e gênero
10,00%
PNAD 1998
11,24%
Branca.
Preta.
7,16%
6,65%
5,77%
6,75%
Parda.
.
Feminino.
PNAD 2008
12.672
13.814
11.494
Total
6,18%
4,78%
PNAD 2003
6.001
6.994
6.062
8,04%
7,08%
7,23%
6,96%
585
715
525
Parda.
.
Masculino.
6.086
6.105
4.907
Preta.
13.319
14.368
12.400
Branca.
6.547
7.563
6.698
642
748
667
0,00%
6.130
6.057
5.035
2,00%
6,53%
9,30%
8,67%
7,95%
8,77%
7,38%
6,93%
8,84%
8,07%
9,18%
4,00%
10,05%
6,00%
10,04%
8,00%
8,80%
Prev alência (%).
12,00%
Total
Cor/raça e gênero
O gráfico 8 mostra as prevalências de asma referida, entre crianças de 6 a 9 anos no
Brasil, nas PNADs 1998, 2003 e 2008, estratificando por cor/raça e sexo. O coeficiente
angular da reta de regressão linear das prevalências ao longo destas PNADs para meninos e
cor/raça preta é de (-0,0011 ± 0,0017) com coeficiente de determinação igual a 0,9538.
Segundo esta tendência, em 2013 haverá uma prevalência de asma de 7,59%. O coeficiente
angular da reta de regressão linear para as prevalências ao longo destas PNADs para meninas
60
e cor/raça preta é de (0,0042 ± 0,0091) com coeficiente de determinação igual a 0,9120.
Segundo esta tendência, em 2013 haverá uma prevalência de asma de 12,95%.
O gráfico 9, apresenta as prevalências de asma segundo tabagismo materno.
Gráfico 9: Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus
tabagismo materno segundo a PNAD 2008
14,00%
Prevalência (%)
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
11,05%
8,10%
8,56%
Não (2936)
Total (3471)
4,00%
2,00%
0,00%
Sim (535)
Atualmente a mãe fuma algum produto do tabaco
O gráfico 10 apresenta as prevalências de asma segundo tabagismo materno estratificado
por sexo.
Gráfico 10: Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus
tabagismo materno e estratificado por sexo segundo a PNAD 2008
14,00%
12,00%
Prevalência (%)
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
10,89%
9,74%
11,23%
6,40%
2,00%
0,00%
Sim (273)
Não (1524)
Mãe tabagista
Masculino
Sim (262)
Não (1412)
Mãe tabagista
Feminino
61
O gráfico 11 apresenta as prevalências de tabagismo materno e nível de escolaridade
segundo a PNAD 2008.
Gráfico 11: Prevalência de tabagismo materno versus nível de instrução segundo a PNAD
2008
25,00%
Prevalência (%)
20,00%
15,00%
10,00%
22,17%
19,23%
16,77%
15,93%
10,71%
9,66%
8,91%
Médio
completo
ou equivalente
(4564)
Superior incompleto ou
equivalente
(613)
Superior
completo
(1498)
5,00%
0,00%
Sem instrução
(2258)
Fundamental incompleto ou
equivalente
(8489)
Fundamental completo ou equivalente
(2354)
Médio incompleto ou
equivalente
(1341)
Nível instrução
O gráfico 12.a mostra a média diária de cigarros fumados pela mãe versus nível de
escolarização segundo dados da Pesquisa Suplementar em Saúde (PSS) da PNAD 2008.
Gráfico 12.a: Número de cigarros industrializados fumados pela mãe, em média, por
dia, atualmente versus nível de instrução mais elevado alcançado pela mãe segundo a
PSS
PNAD 2008
Linha de tendência
16
14
Número de cigarros
12
10
8
12,56
6
14,47
13,49
11,17
10
11,56
11,45
4
2
0
Sem instrução. Fundamental
(251)
incompleto ou
equivalente.
(1119)
Fundamental
completo ou
equivalente.
(261)
Médio incompleto ou
equivalente.
(163)
Médio completo ou
equivalente.
(369)
Superior in- Superior
completo ou completo.(85)
equivalente.
(51)
Nível de instrução mais elevado alcançado pela mãe
62
O gráfico 12.b mostra a média diária de cigarros fumados pela mãe versus nível de
escolarização segundo dados da Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab) da PNAD 2008.
Gráfico 12.b: Número de cigarros industrializados fumados pela mãe, em média, por dia,
atualmente versus nível de instrução mais elevado alcançado pela mãe segundo o PETab
PNAD 2008
Linha de tendência
Número de cigarros
16
14
12
10
8
6
13,49
13,58
12,47
13,49
Fundamental incompleto ou
equivalente
Fundamental completo ou equivalente
Médio incompleto
ou equivalente
Médio
completo
ou equivalente
11,48
14,86
14,8
Superior
incompleto
ou equivalente
Superior
completo
4
2
0
Sem instrução
Nível de instrução mais elevado alcançado pela mãe
O gráfico 13 mostra a prevalência de asma em crianças de 6 a 9 anos versus nível
de instrução mais elevado alcançado pela mãe segundo a PNAD 2008.
Gráfico 13: Asma em crianças de 6 a 9 anos versus nível de instrução mais elevado
alcançado pela mãe segundo a PNAD 2008
PNAD 2008
Linha de tendência
12,00%
8,39%
Médio incompleto ou
equivalente.
(1.497)
9,04%
Fundamental
completo ou
equivalente.
(2.458)
8,29%
2,00%
10,31%
4,00%
7,58%
6,00%
9,77%
8,00%
6,04%
Prevalênica (%)
10,00%
Superior incompleto ou
equivalente.
(637)
Superior
completo.
(1.329)
0,00%
Sem instrução. Fundamental
(1.692)
incompleto ou
equivalente.
(8.608)
Nível de instrução
Médio completo ou
equivalente.
(5.097)
63
Quando a mãe tem asma a razão de chances de prevalência para asma na criança versus
tabagismo materno é de 1,343 (I.C. 95%: 1,260 – 1,426), Quando a mãe não tem asma a razão
de chances de prevalência para asma na criança versus tabagismo materno é de 1,545 (I.C.
95%: 1,528 – 1,561).
As tabelas 3 e 4 foram extraídas dos metadados de tabagismo da PNAD 2008. Nota-se
que a prevalência de tabagistas pesados (mais de 20 cigarros /dia) é maior nos estratos nos
quais as pessoas têm maior nível de instrução, ao passo que a prevalência de tabagistas leves
(menos de 10 cigarros/dia) é maior entres as pessoas que tem menor nível de instrução (tabela
3). Percebe-se também que a prevalência de tabagismo é menor nos estratos cujas pessoas têm
maior nível de instrução (tabela 4).
Tabela 3: Distribuição das pessoas de 15 anos ou mais de idade que fumavam cigarros diariamente (%)
segundo o número médio de cigarros fumados por dia e grupos de anos de estudos
Número médio de cigarros fumados por dia (1)
Menos de 5
5a 9
10 a 14
15 a 24
25 ou mais
Grupos de
anos de
estudos
Sem instrução ou menos de 1
ano
25,1
21,5
23
22,7
7,7
1 a 3 anos
16,3
22,9
22,5
27,4
10,9
4 a 7 anos
15,7
18,1
18,1
37,8
10,3
8 a 10 anos
14,1
16,6
22,1
37
10,1
11 anos ou mais
12
19
20
39
10
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
2008.
(1) Inclusive cigarros industrializados, cigarros de palha ou enrolados à mão e cigarros de cravo ou de Bali.
Tabela 4: Distribuição das pessoas de 15 anos ou mais de idade que fumavam cigarros diariamente (%)
segundo a frequência de uso de tabaco e grupos de anos de estudos
Diário
Grupos de
anos de
estudos
Frequência de uso de tabaco fumado
Ocasional
Não fumante
Sem instrução ou menos de 1
ano
23,3
2,4
74,3
1 a 3 anos
21,3
1,8
76,9
4 a 7 anos
18
2,3
79,7
8 a 10 anos
12,5
2,4
85,1
11 anos ou mais
10,1
1,8
88,1
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
2008.
64
6 DISCUSSÃO
Segundo as estatísticas apresentadas no gráfico 3 as prevalências totais de asma (urbano
+ rural) estão aumentando nas PNADs de 1998 a 2008, tendência que foi apontada por
Anandan et al. (2009) para as prevalências a nível mundial; por Pearce et al. (2007) para a
América Latina; por Barreto et al. (2014) no Brasil; e concorda com estudo feito por
Wehrmeister et al. (2012) que determina a prevalência de asma em crianças para as PNADs
1998, 2003 e 2008. Em um estudo transversal feito em Chipre, Kolokotroni et al. (2011)
encontraram entre os anos 2000 e 2008 uma variação de prevalência de asma diagnosticada 28
de 11,9% (I. C. 95%: 10,8% – 13,1%) para 17,1% (I. C. 95%: 15,1% – 19,1%) no meio
urbano e de 9,7% (I. C. 95%: 8,1% – 11,3%) para 18,4% (I. C. 95%: 15,6% – 21,2%) no meio
rural.
De 1998 a 2008 a taxa média anual de crescimento geométrico da prevalência de asma
no meio urbano foi de
√
10
0,0898
−1=0,0132 ou 1,32%
0,0788
A taxa média anual de crescimento geométrico da prevalência de asma no meio rural foi
de
√
10
0,0531
−1=0,0396
0,0360
ou 3,96%
Como o intervalo de tempo considerado é de 10 anos, este aumento de prevalências
provavelmente está ligado principalmente a modificações de fatores ambientais que atuam no
sistema imune dado que modificações genéticas levariam muito mais tempo, mais gerações,
para ocorrerem, embora haja a possibilidade de alteração da expressão gênica por mecanismo
epigenético (REHEAN et al., 2012).
No meio urbano as prevalências são maiores mas o aumento entre 1998 e 2008 é menor:
variou de 13,95%, da PNAD 1998 para a PNAD 2008, com um coeficiente angular da reta de
regressão linear de 0,0055 e uma taxa media anual de crescimento geométrico de 1,32%. Já
no meio rural a prevalência variou de 47,50%, com um coeficiente angular da reta de
regressão linear de 0,0085 e uma taxa media anual de crescimento geométrico de 3,96%, ou
seja, 3 vezes maior do que no meio urbano. O teste de Cox-Stuart indicou que há tendência
28 - Resposta afirmativa à pergunta: “Seu(ua) filho(a) já teve asma?”, i. e. “Has your child ever had asthma?”
65
com um p-valor de 0,25. Entretanto, p-valores não são recomendados em estudos
epidemiológicos na área biomédica. Recomenda-se o uso do intervalo de confiança. Além
disto o espaço amostral é pequeno com apenas três medidas.
Este aumento mais rápido no meio rural se reflete na sequência de valores de razão de
chances de prevalência (2,289, 1,799 e 1,760), gráfico 4, que diminui indicando que as
prevalências estão se igualando como observado por Pearce et al. (2007) a nível mundial, por
Kolokotroni et al. (2011) em Chipre, e por Wehrmeister et al. (2012) no Brasil. Nota-se
também que segundo a curva de regressão exponencial para a sequência de RCPs, gráfico 5,
descrita pela equação 1, a RCP extrapolada para 2013 será de 1,540. Segundo a assíntota
horizontal da curva (gráfico 5), se esta tendência continuar a RCP se aproximará de 1 . As
prevalências maiores no meio urbano para a faixa etária é observada tanto para o sexo
masculino como para o feminino (gráfico 6).
Possíveis fatores responsáveis pela patogênese da asma, presentes no meio urbano
(CORBO et al., 1993), podem estar ocorrendo e se intensificando no meio rural pelo processo
de urbanização (ASHER, 2011; BRÖMS et al., 2009). Assim, por exemplo, o aumento da
malha rodoviária com a consequente presença de estradas mais próximas aos domicílios
exporia as pessoas mais intensamente a poluentes do trafego rodoviário como PM10, NOx, CO,
SOx, HPA, bem como a outros compostos (LINDGREN et al., 2009; PEREZ, 2013). Com a
expansão urbana também ocorre a difusão de padrões socioculturais urbanos (LEFEBVRE,
1969 apud LOCATEL, 2013) o que acarreta novas demandas relativas aos serviços de
infraestrutura como energia (derivados do petróleo e rede elétrica), saneamento, etc. Implica
também na modificação do padrão de consumo buscando a aquisição de eletroeletrônicos e
mobiliário; mudança do padrão alimentar; modificação do tipo de atividade recreacional bem
como das relações interpessoais. O desenvolvimento com a consequente redução dos custos
dos meios de transporte e comunicação é um dos fatores básicos destas transformações.
Porções cada vez mais distantes no meio rural estão progressivamente mais acessíveis à
influência cultural do meio urbano.
A ausência de animais tipicamente encontrados em fazendas (MAJKOWSKA–
WOJCIECHOWSKA; PELKA; KORZON, 2007), ambientes mais livres de germes
(OLSZAK et al., 2012) ou com microbiota diferente da comumente encontrada na natureza
podem ser fatores de risco para asma nos primeiros anos de vida, durante a formação do
sistema imunológico. Ainda no tocante ao aumento das prevalências de asma nos meios
urbano e rural, levando em consideração a hipótese da vitamina D, é possível que o aumento
da prevalência de asma em crianças esteja ligado ao aumento da prevalência de Hipertensão
66
Arterial Sistêmica (HAS) e de Diabetes Mellitus (DM) que são fatores de risco importantes
para Doença Renal Crônica (PEREZ, 2007; BORTOLOTTO, 2008; MOREIRA 2008) que
pode levar à deficiência de vitamina D (DINIZ, 2012).
No meio urbano, talvez seja maior o tempo dedicado a ver televisão, jogar videogame,
navegar na internet, o que implica em menos atividades ao ar livre, menos contato com a
natureza e menor exposição ao sol, levando a menores quantidades de vitamina D disponíveis
(NAEEM, 2010) nos tecidos, que é um provável fator de risco para asma (PAUL et al., 2011).
Existem muitos outros fatores considerados relacionados à patogênese da asma como,
verminoses (BRITTON, 2003; COOPER et al., 2003), número de infecções respiratórias, fast
food, tempo de amamentação, uso de antibióticos, maior exposição a corantes, mas
provavelmente, de alguma foma, relacionados às principais hipóteses por meio de algum
mecanismo.
As prevalências para cor/raça branca, preta e parda encontradas para as PNADs de 1998,
2003 e 2008 estão aumentando (gráfico 7) conforme tendência observada por outros autores
para a prevalência de asma. As prevalências para a cor/raça preta são as maiores, as
intermediárias são as da branca e os menores valores são as da cor/raça parda, que está abaixo
dos valores totais (preta branca e parda), conforme mostra o gráfico 7. Se a prevalência de
asma se explicasse somente pela hipótese da vitamina D então as menores prevalências teriam
que estar no grupo de pessoas brancas pois, teoricamente, teriam maiores quantidades de
vitamina D disponíveis que as pessoas de cor parda por terem menor proteção contra raios
ultravioleta-B e portanto, receberem maiores doses de radiação. As pessoas que tem pele de
cor parda obviamente recebem doses de radiação ultravioleta-B (UV-B) maiores que pessoas
com pele de cor preta e menores doses de energia que pessoas com cor da pele branca
(teoricamente). As pessoas de cor/raça branca tem maior risco de desenvolver câncer de pele
não-melanoma, do qual o principal fator de risco é o UV-B (REICHRATH e NÜRNBERG,
2009; LEVELL et al., 2009). A exposição excessiva à radiação ultravioleta B da luz do sol
pode causar deficiência de folato (JABLONSK, 1999). Por outro lado, também não se pode
evitar totalmente a exposição aos raios solares pois aproximadamente 90% de toda vitamina D
necessária ao corpo humano é formada por meio da ação do ultravioleta-B da luz do sol,
bastando para isto a exposição durante 15 a 20 minutos diários. A deficiência de vitamina D
está associada ao desenvolvimento de câncer de mama, de cólon, diabetes, hipertensão além
de ter um papel importante na modulação do sistema imune (NAEEM, 2010). Portanto o que
parece ser o mais razoável é receber uma dose adequada de radiação ultravioleta.
67
As pessoas com pele de cor parda, seriam menos suscetíveis a queimaduras solares que
as pessoas de cor branca, podendo ficar mais tempo expostas ao sol e ter quantidades de
vitamina D adequadas com menos tempo de exposição que as pessoas de cor preta. Desta
forma teriam quantidades mais adequadas que as pessoas de cor/raça preta com menores
riscos que as brancas. Isto pode ser um fator de proteção importante contra o desenvolvimento
de asma, significando menos doenças relacionadas ao desequilíbrio do sistema imune, o que
poderia explicar as menores prevalências.
Quando se estratifica para sexo (gráfico 8) as prevalências de asma para meninos de
cor/raça preta29 diminuem a cada PNAD ao passo que as prevalências para meninas aumentam
rapidamente a ponto de, na PNAD 2008 as prevalências serem maiores, contrariando a
tendência observada para outros estratos.
A taxa média anual de decréscimo geométrico da prevalência de asma entre meninos de
cor/raça preta foi de
√
10
0,0807
−1=−0,0128 ou seja, -1,28%
0,0918
A taxa média anual de crescimento geométrico da prevalência de asma entre meninas de
cor/raça preta foi de
√
10
0,1124
−1=0,0473 ou seja, 4,73%
0,0708
Por que a prevalência entre meninos de cor/raça preta está diminuindo ao passo que
todas as outras estão aumentando, inclusive a de meninas de cor/raça preta?
Que diferenças entre os fatores de risco, inerentes à pessoa, ao meio ambiente ou a
ambos podem existir de modo a causar estas diferenças de tendências?
Por que o aumento da prevalência de asma entre as meninas de cor/raça preta está
aumentando em uma taxa maior que todas as outras e quase quatro vezes a taxa para
meninos?
Como a asma é uma afecção crônica multifatorial pode-se buscar explicações nas
diversas hipóteses de patogênese. Uma proporção considerável da população de cor/raça preta
29 - “dicionário Aurélio é claro: negro é o indivíduo de raça negra e de cor preta. Já a definição para pardo é o
mulato, aquele que tem cor entre o amarelo e o castanho ou entre o preto e o branco. E preto significa a cor da
pele dos negros, a cor do ébano e do carvão“ (apud http://racabrasil.uol.com.br /Edicoes/92/artigo12147-2.asp
acessado em 25/09/2013).
68
tem condição socioeconômica30 precária e os meninos tenderiam a atividades ao ar livre
como, por exemplo, jogar futebol, soltar pipa, jogar bola de gude, ao passo meninas fariam
atividades que ocorrem principalmente no domicílio, como ler revistas, jogar vídeo game,
navegar na internet, assistir televisão, brincar com boneca. Segundo a hipótese da vitamina D
os meninos teriam então maior disponibilidade de vitamina D pois estariam expostos a maior
insolação média diária e irradiação solar média diária mais intensa ao passo que as meninas
teriam menor disponibilidade de vitamina D por estarem expostas a menores taxas de
insolação média diária e irradiação solar média diária menos intensa. Um outro fator
importante é a exposição à corantes artificiais presentes nos alisantes de cabelo. Colaborando
com a explicação do fato, segundo a hipótese da higiene (e.g. STRACHAN, 2000) a
prevalência de asma seria também menor nos meninos pois estariam em contato por mais
tempos com germes presentes na natureza.
No Brasil, quando se tenta vislumbrar uma possível correlação entre cor/raça e
prevalência de asma é inevitável abordar o tema situação socioeconômica pois, de acordo com
o que foi apresentado anteriormente com relação à alimentação, pode-se lançar mão de um
simples silogismo para deixar claro que da raça/cor depende a prevalência de asma.
Premissa maior: Ser de cor/raça preta é (praticamente) ser pobre (isto é dito com o
máximo de respeito) ou, o que vem a dar no mesmo, ter situação socioeconômica precária e
ter alimentação muitas vezes inadequada.
Premissa menor: Ter alimentação inadequada é ter risco maior de desenvolver asma,
segundo a hipótese relativa à alimentação apresentada anteriormente.
Síntese (conclusão): Ser de cor/raça preta é ter risco maior de desenvolver asma.
É claro que a validade deste raciocínio fica na dependência de haver uma correlação
razoavelmente forte entre a alimentação e a patogênese da asma, de fatores culturais, e da
validade de outras hipóteses, como por exemplo a que postula que pobreza é um fator
protetor. O problema é que as estatísticas apresentadas nos diversos estudos mostram que não
é um fator protetor mas também não mostram que é um fator de risco.
É óbvio que não são somente estes fatores que estão implicados neste fato (diminuição
das prevalências para meninos de cor/raça preta), e certamente outras variáveis devem
provavelmente contribuir para isto. O que está ficando claro é que o número de fatores
implicados estão aumentando e se tornando mais prevalentes. As teorias sobre a patogênese
- [sic]”No país da democracia racial, os negros continuam estudando menos, enfrentando maiores dificuldades
para conseguir emprego e recebendo salários menores. A diferença é que a sociedade está mais disposta a levar a
sério o problema e buscar uma solução.” (http://www.ipea.gov.br/desafios/index.php?option=com_conten
t&view=article&id=956:reportagen s -materias&Itemid=39)
30
69
da asma são alvo de debates acalorados, mas desde que se encontre uma evidência
epidemiológica, ainda que tênue, esta pode ser potencialmente útil para orientar mudanças e
proporcionar talvez uma possível cura ou melhora na qualidade de vida.
Com relação ao tabagismo, inicialmente é precioso fazer a distinção entre o sentido que
se aplica à duas expressões empregadas nesta dissertação, ou seja: “tempo médio de
exposição” e “intensidade de exposição” e no anexo é apresentada uma abordagem
matemática destes conceitos. A primeira expressão se refere ao produto do tempo médio que
se leva para fumar um cigarro, em torno de 8 minutos, dependendo do tipo de cigarro, pelo
quociente entre o número médio de cigarros fumados na população de mães (tabagistas e não
tabagistas) e a prevalência de tabagismo materno. Como o tempo médio para se fumar um
cigarro é praticamente uma constante, o tempo médio de exposição é diretamente
proporcional ao número de cigarros fumados na população de mães e inversamente
proporcional à prevalência de tabagismo materno.
A intensidade de exposição é a quantidade de produtos da queima de tabaco inaladas
pela criança na unidade de tempo, que é igual produto da concentração da FAT pela
frequência respiratória e pelo volume tidal , e na prática é proporcional à concentração da
FAT pois o volume tidal e a frequência respiratória médios são constantes para uma
determinada idade. Assim está diretamente relacionado com fatores ambientais como volume
e circulação de ar.
Segundo o gráfico 9 a prevalência de asma em filhos de mães tabagistas, (11,05 ±
1,64)%, é maior que em filhos de mães não tabagistas, (8,10 ± 0,61)%. A RCP encontrada é
igual a 1,411 (I.C. de 95%: 0,980 – 2,033) que concorda com OEHHA (1997), que achou um
valor igual a 1,44 (I.C. de 95%: 1,27 – 1,64) e com Cook, Strachan e Anderson (1998), que
obteve um valor de 1,31 (I.C. de 95%: 1,22 – 1,41) (Apud INFANTE-RIVARD et al., 1999).
Para os dados ajustados, para sexo, cor/raça, meio ambiente e nível de instrução, o valor do χ2
de Pearson é de 5,123 e a razão de verossimilhança é de 4,804; para os dados não ajustados o
valor do χ2 de Pearson é de 1,909 e a razão de verossimilhança é de 1,832. Entretanto quando
se estratifica para sexo, conforme mostrado no gráfico 10, as prevalências são de (11,23 ±
2,49)%
e (6,40 ± 0,73)% para meninas filhas de mães tabagistas e não tabagistas
respectivamente, ao passo que para meninos é de (10,89 ± 2,08)% e (9,74 ± 0,93)% também
filhos de mães tabagistas e não tabagistas respectivamente, com RCP de 1,132 (I.C. de 95%:
0,710 – 1,807) para meninos e 1,849 (I.C. de 95%: 1,088 – 3,142) para meninas. Então
meninas são mais sensíveis ao tabagismo materno que meninos o que se percebe pela maior
70
RCP para asma versus tabagismo materno em meninas embora as prevalências nas respectivas
categorias sejam menores se comparadas às dos meninos.
Paradoxalmente, segundo o que se observa no gráfico 13, a prevalência de asma em
crianças de 6 a 9 anos é maior entre as filhas de mães com maior nível de instrução que
concorda com Britto et al. (2004). A seguir são apresentados uma sequência de argumentos no
sentido de explicar o fato.
Segundo o gráfico da figura 11 e a tabela 4 a prevalência de tabagismo materno diminui
com o aumento do nível de instrução. Então, para o mesmo número médio de cigarros
fumados na população de mães (tabagistas e não tabagistas), o tempo médio de exposição
será maior em crianças filhas de mães com nível de instrução maior.
Segundo os gráficos 12.a e 12.b, e a tabela 3, o número médio de cigarros fumados por
dia cresce com o aumento do nível de escolaridade31. É possível que apesar da prevalência de
mães fumantes ser menor e o tempo médio de exposição seja maior. As mães com maior nível
de instrução fumam maior número de cigarros por dia e a criança terá maior probabilidade de
estar exposta por mais tempo. Assim, por exemplo, se a diferença entre o número médio de
cigarros por dia, fumados por mães com nível superior completo ou não e mães com nível
fundamental completo ou não for de 4 cigarros por dia, levando em consideração que um
cigarro leva em média 8 minutos para ser fumado, a diferença no tempo de exposição será de
40 minutos. Em um mês as crianças filhas de mães com nível superior terão sido expostas
durante 20 horas a mais à fumaça de tabaco.
Mães com maior nível de instrução provavelmente tem situação econômica mais
favorável e podem comprar carros com mais facilidade. Nabi-Burza et al. (2012) em um
ensaio randomizado e controlado com pais tabagistas concluiu que a maioria das crianças são
expostas à fumaça de tabaco nos carros. Então filhos de mães com maior nível de instrução
estarão expostos mais frequentemente e em ambiente com volume menor, no carro ou no
apartamento, o que significa concentração maior FAT e a intensidade da exposição será maior.
Embora tenham maior consciência dos malefícios oriundos do tabagismo, as mães
podem estar assumindo o risco, partindo do princípio de que é um fenômeno estatístico e pode
não acontecer e por terem maior poder aquisitivo compram maiores quantidades de cigarros.
Também, dependendo do tipo de atividade que exercem podem estar sujeitas a maior
pressão emocional, no trabalho ou no domicílio e recorrem ao tabagismo como válvula de
31 - Estes gráficos refletem uma das medidas mais custo efetivas para redução da prevalência de tabagismo na
população: o aumento de impostos sobre os produtos de tabaco através da reestruturação do IPI, bem como do
preço dos mesmos pela política de preços mínimos (BRASIL, 2011). No Brasil, segundo os dados da PNAD
2008, 31,9% das pessoas começaram a fumar dos 17 aos 19 anos e 77,9% até os 19 anos (TABAGISMO, 2009),
o que implica em uma medida muito importante para a saúde dos jovens.
71
escape. O jovem, principal alvo da indústria de tabaco, influenciado pela propaganda, cada
vez mais sofisticada, que procura unir uma emoção a um vício, passa a ser tabagista,
principalmente quando oriundo de família desestruturada, o que não significa necessariamente
oriundo de família pobre. Com o passar dos anos ou aumento do nível de escolarização, a
pessoa, consciente dos danos associados ao tabagismo, passa a cogitar o abandono do vício. A
este tempo a média de cigarros diários provavelmente será alta por causa da tolerância e a
tentativa de abandono do vício pode ser dramática pela indução de irritabilidade, craving 
(fissura), dificuldade de concentração, ansiedade, fome, ganho ponderal, perturbação do sono,
etc. Os que não conseguirem parar de fumar vão tentar reduzir o número de cigarros que ainda
assim será alto.
De qualquer forma, as crianças filhas de mães com maior nível de instrução parecem se
mais sensíveis ao tabagismo materno, talvez devido a fatores ligados ao ambiente da criança.
A explicação poderia ser procurada também, não somente no tabagismo passivo como
também no fumo de terceira mão em ambientes como domicílios, automóveis e outros
veículos, estes dois últimos incluídos entre os principais fatores de alta prevalência e
intensidade de exposição a FAT (PRECIOSO, 2010; SENDZIK, 2008).
Por outro lado, a mãe com nível superior pode estar informando uma quantidade menor
de cigarros do que realmente fuma. Consciente dos malefícios do tabagismo, pode se sentir
constrangida a responder, por exemplo, que fuma 15 ou 20 cigarros quando na realidade fuma
40 ou 50 por dia. Um outro aspecto do problema é que, nas camadas com nível de instrução
menor pode haver um percentual de diagnóstico menor por dificuldade de reconhecimento
dos sintomas e pelo estigma histórico da asma como problema incapacitante. Como
consequência na PNAD 2008, a prevalência de asma é maior em crianças de 6 a 9 anos, cujas
mães têm maiores níveis de instrução, resultado que concorda com Britto et al. (2004) que
encontrou correlação entre maior prevalência de asma referida e nível mais elevado de
instrução materna, embora Rocha et al. (2011) tenha encontrado chance de ter asma 7,2 vezes
maior em crianças cujas mães têm baixa escolaridade.
A razão de chances de prevalência para asma na criança e tabagismo materno
provavelmente é menor entre mães com asma talvez porque, apesar de herança genética ser
um fator consideravelmente importante na patogênese da asma, a própria asma é um fator
limitante para tabagismo materno impondo um limite ao número de cigarros fumados pela
mãe. A mãe que tem asma obviamente conhece a doença e vai tomar os cuidados necessários
para manter um ambiente menos agressivo. Assim as razões de chances de prevalência
tenderão a ser menores comparadas a mães sem asma. O número médio de cigarros fumados
72
pela mãe é importante como fator de risco e as mães que tem dificuldade de parar de fumar
devem ser incentivadas a diminuir o máximo possível a média de cigarros diários, que
também é um passo no sentido de abandonar o vício. Segundo Gerber, Myers e Goldbourt
(2012), a razão de riscos de mortalidade entre pessoas que aumentam a quantidade diária de
cigarros fumados é de 1,14 (I.C. 95%: 0,99 – 1,32), entre os que diminuem é de 0,85 (I.C.
95%: 0,77 – 0,95) e entre os que param de fumar 0,78 (I.C. 95%: 0,95 – 0,89), comparados
aos que mantém a quantidade diária de cigarros fumados.
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92
8 ARTIGOS
8.1 Primeiro artigo
93
Asma em crianças de 6 a 9 anos em
áreas urbana e rural do Brasil nas
PNADs† 1998, 2003 e 2008
(Artigo original)
Paschoal Messere e Castro*
Alexandre dos Santos Brito, PhD**
Ronir Raggio Luiz, PhD***
Resumo
Abstract
Asma é uma das principais doenças respiratórias
crônicas da infância sendo responsável por ausência a
aulas e limitações de atividades. Sua prevalência tem
aumentado em várias partes do mundo sendo que as
causas subjacentes não são totalmente compreendidas.
Um dos fatores de risco implicados é a urbanização. A
evolução das correlações entre as prevalências de
asma em crianças e meio ambiente (rural/urbano)
foram analisadas neste
estudo transversal com
regressão logística, controlada por sexo e raça/cor,
com os dados de 21.550, 23.398 e 21.449 crianças de
6 a 9 anos das
PNADs 1998, 2003 e 2008
respectivamente. Na sequência das PNADs 1998,
2003 e 2008, respectivamente, as prevalências de
asma foram de (7,9 ± 0,2)%, (8,1 ± 0,2)% e (8,9 ±
0,2)% no meio urbano e (3,8 ± 0,3)%, (4,7 ± 0,4)% e
(5,3 ± 0,4)% no meio rural resultando em Razão de
Chance de Prevalência para asma referida (sim/não) e
meio ambiente (urbano/rural) de 2,12 (I.C. de 95%:
1,76 – 2,56), 1,73 (I.C. de 95%: 1,46 – 2,06) e 1,71
(I.C. de 95%: 1,45 – 2,01). No período analisado
houve aumento da população urbana e diminuição da
rural. As prevalências de asma, tanto no meio urbano
como no rural estão aumentando sendo que as RCPs
estão diminuindo. Esta diminuição pode ser atribuída
ao aumento, no meio rural, de fatores relacionados à
patogênese da asma. Fatores genéticos não devem
estar na origem destas mudanças.
Asthma is a major chronic respiratory diseases
of childhood and accounts for the absence of classes
and activity limitations. Its prevalence has increased in
many parts of the world and underlying causes are not
fully understand. Urbanization is one of the risk
factors involved. The evolution of the correlations
between asthma prevalence in children and the
environment (rural/ urban) were analyzed in SPSS
application, in a cross-sectional study with logistic
regression, adjusted for gender and race/color, with
data from 21,550 , 23,398 and 21,449 children aged 6
to 9 years of PNAD 1998, 2003 and 2008 respectively.
The statistics obtained were analyzed according to
various hypotheses of the pathogenesis of asthma.
Following the PNAD 1998, 2003 and 2008,
respectively, the prevalence of asthma, which are
overestimated, were (7.9 ± 0.2)% , (8.1 ± 0.2)% and
(8.9 ± 0.2)% in urban areas and (3.8 ± 0.3)%, (4.7 ±
0.4)% and (5.3 ± 0.4)% in rural areas resulting in
Odds Ratio Prevalence for asthma ever (yes / no) and
environment (urban/rural) of 2.12 (95% CI : 1.76 2.56), 1.73 (95% CI : 1.46 – 2.06) and 1.71 (95% CI :
1.45 to 2.01). In the analyzed period there was an
increase in the urban population and decline of rural
one. The prevalence of asthma, in both urban and rural
areas are increasing while PORs are decreasing.
Decrease can be attributed to the increase of factors
related to the asthma pathogenesis in rural areas.
Genetic factors are not in the cause of these changes .
Palavras chave
Keywords
Asma. Crianças. Urbano. Rural. Prevalên-cia.
Odds. PNAD. Patogênese.
Asthma. Children. Urban. Rural. Preva-lence.
Odds. PNAD. Pathogenesis.
† PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios.
* Mestrando - Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva – UFRJ. [email protected]
** Professor - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
– UFRJ. [email protected]
***Professor - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
– UFRJ. [email protected]
94
Introdução
A PNAD, Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios, é um sistema de
pesquisa por amostragem complexa de
domicílios que tem por objetivo a obtenção
de dados para o estudo do desenvolvimento
socioeconômico do país. É feita por meio de
uma
amostragem
probabilística
de
domicílios, obtida em três etapas (estágios)
de seleção (SILVA; PESSOA; LILA, 2002.;
TRAVASSOS et al., 2008).
A asma é uma síndrome respiratória, de
caráter obstrutivo cuja evolução é muito
variável. Os mecanismos pelos quais os
vários fatores de risco dão origem à asma não
são muito bem conhecidos e por isso existe
uma dificuldade de se chegar a uma definição
consensual, embora haja concordância
razoável quanto à patologia e à descrição dos
sinais e sintomas (LONGO et al., 2013).
A inflamação crônica das vias
respiratórias dos pacientes com asma causa
uma hiper-responsividade a estímulos, o que
provoca estreitamento e consequente redução
do fluxo ventilatório, com sintomas
facilmente observáveis como sibilos e
dispneia (FRÉOUR, 1987).
É uma das doenças crônicas mais
prevalentes no mundo com estimativa de 300
milhões de pessoas (MASOLI et al., 2013),
variando muito entre os países, e entre
regiões de um mesmo país (BEASLEY;
ELLWOOD; ASHER, 2003). É um problema
de saúde pública mundial sendo a doença
crônica mais prevalente e vem aumentando
na infância (ANANDAN et al., 2009).
O objetivo do estudo é comparar as
prevalências de asma nos meios rural e
urbano nos primeiros anos de vida.
Materiais e Métodos
Critério de inclusão:
-Crianças de 6 a 9 anos.
Critérios de exclusão:
-Ter morado em outra Unidade da
Federação ou país estrangeiro.
-Ter morado em outro município na
Unidade da Federação.
A informação sobre asma referida é
dada pela própria ou por outra pessoa do
domicílio, visto que alguns estudos
(MAGZAMEN et al., 2005; WITTICH et al.,
2006) sugerem que o diagnóstico referido por
crianças de 5 a 7 anos é uma opção viável
para a deteção de casos e LARA et al. (1998)
chegaram à conclusão de que o médico
também deve perguntar à criança sobre os
sintomas.
A população de estudo é composta de
27.326 crianças na PNAD 1998, 29.652 na
PNAD 2003 e 27.074 na PNAD 2008.
Neste estudo considerou-se que a pessoa
é exposta ao meio ambiente urbano quando
sempre residiu em cidade ou vila
(urbanizadas ou não), em área urbana isolada
ou em aglomerado rural de extensão urbana.
É exposta ao meio rural quando sempre
residiu em aglomerado rural isolado
(povoado, núcleo ou outros aglomerados) ou
zona rural (exclusive aglomerado rural).
Resultados
A tabela 1 apresenta os valores totais e
dicotomizados em ambiente rural e urbano,
das prevalências de asma referida por outra
pessoa do domicílio, em crianças de 6 a 9
anos, nas PNADs 1998, 2003 e 2008,
considerados segundo descrito anteriormente.
95
T abela 1 - Prevalência de asma em crianças de 6 a 9 anos
nos meios
urbano e rural, segundo os dados das P NADs.
Meio ambiente
Prevalência (%)
Desvio padrão
Urbano. (16.974)
7,9%
0,2%
Rural. (4.676)
3,8%
0,3%
Total (21.650)
6,9%
0,2%
Urbano. (19589)
8,1%
0,2%
Rural. (3.902)
4,7%
0,4%
Total (23.491)
7,4%
0,2%
Urbano. (17.525)
8,9%
0,2%
Rural. (4.047)
5,3%
0,4%
Total (21.572)
8,2%
0,2%
PNAD
1998
2003
2008
O gráfico 1 mostra as RCPs de
prevalência obtidos entre asma em crianças
de 6 a 9 anos versus ambiente (rural e
urbano) segundo as PNADs 1998, 2003 e
2008 obtidos por regressão logística
controlada por sexo e cor/raça.
Gráfico 1- RCP para asma em crianças de 6 a 9 anos
e meio ambient e segundo as P NADs 1998, 2003 e 2008
3,00
RCP
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
2,12
1,73
1,71
PNAD 1998
PNAD 2003
PNAD 2008
P NAD
Discussão
No Brasil existem poucos estudos sobre
a prevalência de asma (SOLÉ et al., 2006;
AMORIM e DANELUZZI, 2001).
A maioria dos estudos mostram que o
meio ambiente rural está associado a menor
prevalência (GERN, 2010; MAJKOWSKAWOJCIECHOWSKA; PELKA; KORZON,
2007; ROBINSON et al., 2012; BRÖMS et
al., 2009; RIEDLER et al., 2001; ASHER,
2011), embora alguns não conseguiram
demonstrar diferenças significativas ou
tiveram resultados contrários (HUGG;
JAAKKOLA; RUOTSALAINEN, 2008. ;
KOLOKOTRONI
et
al.,
2011;
BRUNEKREEF et al., 2012).
Diversas hipóteses tem sido propostas
para explicar os resultados dos estudos que
concluem pela menor prevalência de asma no
meio rural (WEISS e LITONJUA, 2007;
REICHRATH e NÜRNBERG, 2009;
HANSKI et al., 2012; OLSZAK et al., 2012;
ADEWOLE; MOORE; ROBERTSON, 2009;
LINDGREN et. al., 2009). No Rio de
Janeiro, um estudo (RIOS et al., 2004) com
4064 estudantes de 13 a 14 anos de 49
escolas em Duque de Caxias e 1129
estudantes de 17 escolas em Seropédica,
concluiu que a prevalência de asma está
diretamente
relacionada
à
poluição
atmosférica, medida pela concentração de
PM10 .
Segundo algumas definições, áreas
urbanas ficam dentro de limites geográficos
fixos, o perímetro urbano, e a população
urbana cresce ou decresce em função da taxa
de natalidade, de mortalidade e migração. De
acordo com outras, as áreas urbanas podem
expandir continuamente, e neste caso, a
população urbana também cresce pela
incorporação de novas populações. A
definição de área urbana varia de país para
país. Em um mesmo país pode variar no
tempo e ,algumas vezes, depender da
localidade podendo haver várias definições
na mesma área. Urbanização é um processo
quantitativo e qualitativo na medida em que
ao passo que a população aumenta, surge a
necessidade de nova infraestrutura capaz de
atender de modo satisfatório a demanda por
transporte, abastecimento, energia, etc. A
maioria das definições são baseadas
essencialmente em três critérios principais:
administrativo, econômico e geográfico.
Com relação à faixa etária escolhida,
crianças com menos de 6 anos de idade
foram excluídas do estudo pois o diagnóstico
de asma antes dos cinco anos de idade é
essencialmente clínico (FONTES et al.,
2005), com base na anamnese e exame físico,
e levando em consideração a presença de
fatores de risco. Além disto, 50% ou mais
96
dos casos de asma persistente são
diagnosticados antes dos três anos de idade e
em torno de 80%, até os seis anos de idade
(MARTINEZ, 2002).
O limite superior da faixa etária foi
escolhido como 9 anos, para evitar a
interferência de fatores ligados à puberdade
(BONDS; MIDORO-HORIUTI, 2013) visto
que, no Brasil, a menarca ocorre em média
aos doze anos e seis meses variando dos nove
aos quinze anos. Aos 10 anos já está
ocorrendo a inversão de prevalências que
ocorre entre a infância e a adolescência
tornando-se maior no sexo feminino
(BOECHAT et al., 2005; CAMELO-NUNES
et al., 2001).
A distribuição de situações censitárias
entre meio urbano e rural neste estudo difere
da classificação do IBGE pelo fato de que,
dentre as 8 situações censitárias, a quarta,
denominada “aglomerado rural de extensão
urbana”, que na classificação do IBGE é
considerada rural, aqui é considerada área
urbana, conforme a argumentação de Girardi
(2008), que concorda com Oliveira e
Marques (2004), quando estes últimos dizem
que os aglomerados rurais de extensão
urbana devem ser classificados como
urbanos, citando como justificativa a própria
definição do IBGE.
Tem sido preconizado por diversos
autores (VEIGA, 2004; CHIES; YOKOO;
IRANZO, 2011) a criação de conceitos de
rural e urbano mais adequados, deixando de
lado os critérios político/administrativo e
econômico/setorial (PONTES, 2004).
Não ter morado em outra Unidade da
Federação ou país estrangeiro nem em outro
município na Unidade da Federação talvez
possa diminuir o viés de exposição a
ambiente rural ou urbano
Neste estudo, “asma referida por outra
pessoa residente no domicílio” é determinada
de acordo com a resposta à pergunta sobre
asma referida diagnosticada por médico ou
profissional de saúde que é a única mais
claramente associada à asma. Se a pessoa
responde “sim”, à pergunta relativa a asma
referida, então é considerado um caso. Se a
pessoa responde “não” à mesma pergunta,
então não é considerado um caso.
Dado que a população de um modo
geral não diferencia asma de bronquite
frequentemente são usados termos como
asma brônquica, bronquite alérgica ou
bronquite asmática e parece haver uma
resistência cultural ao uso da palavra asma.
Assim, no presente estudo, provavelmente a
resposta não será muito diferente quando se
pergunta sobre diagnóstico referido de asma
ou de bronquite isoladamente, mesmo
porque, por se tratar de crianças, o
diagnóstico deve ser provavelmente na
maioria dos casos de asma.
Considerando um estudo feito por Cornish et
al. (2014) cuja pergunta sobre diagnóstico
referido de asma é única: “Has a doctor ever
diagnosed your child with asthma?”, ou seja,
“Algum médico já disse que seu filho tem
asma?”. Segundo o referido estudo, esta
pergunta tem sensibilidade de 88,5% e
especificidade de 97,5%. Segundo a
abordagem de Rogan e Gladen (1978), o
ponto de corte entre as prevalências super e
subestimadas será igual a 17,9%. Assim, as
prevalências anteriormente apresentadas
estão superestimados.
As prevalências totais de asma (urbano
+ rural) estão aumentando nas PNADs de
1998 a 2008, tendência que foi apontada por
Anandan et al. (2009) para as prevalências a
nível mundial; por Pearce et al. (2007) para a
América Latina e concorda com estudo feito
por Wehrmeister et al. (2012) que determina
a prevalência de asma em crianças para as
PNADs 1998, 2003 e 2008.
De 1998 a 2008 a taxa média anual de
crescimento geométrico da prevalência de
asma no meio urbano foi de
√
0,0898
−1=0,0132 ou 1,32%
0,0788
A taxa média anual de crescimento
geométrico da prevalência de asma no meio
rural foi de
10
√
10
0,0531
−1=0,0396
0,0360
ou 3,96%
97
Como o intervalo de tempo considerado é de 10 anos, este aumento de prevalências provavelmente está ligado principalmente a modificações de fatores
ambientais que atuam no sistema imune dado
que modificações genéticas levariam muito
mais tempo, mais gerações, para ocorrerem,
porém há a possibilidade de alteração da
expressão gênica por mecanismos de
alteração de metilação do DNA.
No período correspondente às PNADs
aqui consideradas, a população do meio rural
diminuiu e a do meio urbano aumentou.
No meio urbano as prevalências de
asma são maiores mas o aumento a cada 10
anos é menor: variou de 12,7% da PNAD
1998 para a PNAD 2008. Já no meio rural a
prevalência variou de 39,5%.
Este aumento mais rápido no meio rural
se reflete na sequência de valores de odds de
prevalência (2,12, 1,73 e 1,71) que diminui
indicando que as prevalências estão se
igualando como observado por Pearce et al.
(2007) a nível mundial e por Wehrmeister et
al. (2012) no Brasil.
A prevalência maior no meio urbano
para a faixa etária é observada tanto para o
sexo masculino como para o feminino
Possíveis fatores responsáveis pela
patogênese da asma presentes no meio
urbano (CORBO et al., 1993) podem estar
ocorrendo e se intensificando no meio rural
pelo processo de urbanização (ASHER,
2011; BRÖMS et al., 2009). Assim, por
exemplo, o aumento da malha rodoviária
com a consequente presença de estradas mais
próximas aos domicílios exporia as pessoas
mais intensamente a poluentes do tráfego
rodoviário como PM10, NOx, CO, SOx, HPA,
bem como a outros compostos (LINDGREN
et al., 2009; PEREZ, 2013).
A ausência de animais tipicamente
encontrados em fazendas (MAJKOWSKAWOJCIECHOWSKA; PELKA; KORZON,
2007), ambientes mais livres de germes
(OLSZAK et al., 2012) ou com microbiota
diferente da comumente encontrada na
natureza podem ser fatores de risco para
asma nos primeiros anos de vida, durante a
formação do sistema imunológico.
Um outro fator para esta faixa etária, no
meio urbano, é o maior tempo dedicado a ver
televisão, jogar vídeo game, navegar na
internet, que implica em menos atividades ao
ar livre e menor exposição ao sol, levando a
menores quantidades de vitamina D
disponíveis (NAEEM, 2010) nos tecidos, que
é um provável fator de risco para asma
(PAUL et al., 2011).
Existem
muitos
outros
fatores
considerados relacionados à patogênese da
asma como, verminoses (BRITTON, 2003;
COOPER et al., 2003), número de infecções
respiratórias, fast-food, amamentação, uso de
antibióticos, maior exposição a corantes,
mas provavelmente relacionados às principais hipóteses por meio de algum mecanismo.
Alguns estudos estão conseguindo
esclarecer os mecanismos imunológicos de
patogênese da asma (e.g. OLSZAK et al.,
2012), justificando desta forma algumas
hipóteses como, por exemplo , a hipótese da
higiene.
Atualmente tem sido evidenciado cada
vez mais mecanismos epigenéticos pelos
quais um agente ambiental pode ser fator de
risco para o desenvolvimento de asma em
gerações futuras.
Futuramente os estudos epidemiológicos sobre asma e meio ambiente poderão
fornecer dados para a verificação de
hipóteses oriundas de estudos de investigação
de mecanismos fisiopatogênicos da asma.
Mesmo no meio urbano existem
diferenças nos espaços que podem contribuir
para a variação na prevalência de asma.
Assim, alguns autores apontam o ambiente
de fazenda, o contato com animais e germes
“in natura”, como fator protetor ao passo que
os ambientes nos quais se usam defensivos
agrícolas podem atuar como fatores de risco.
Então seria importante fazer um estudo
envolvendo os microambientes no meio rural
no intuito de definir mais precisamente estes
fatores.
98
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102
8.2 Segundo artigo
103
Associação entre asma e cor/raça em
crianças de 6 a 9 anos no Brasil
segundo os dados das PNADs† 1998,
2003 e 2008.
(Artigo original)
Paschoal Messere e Castro*
Alexandre dos Santos Brito, PhD**
Ronir Raggio Luiz, PhD***
Resumo
Abstract
As prevalências de asma em crianças de 6 a 9
anos segundo cor/raça e sexo são obtidas partir dos
dados das PNADs 1998, 2003 e 2008 e discutidas a
luz da hipótese da higiene (HH) e da vitamina D.
Foram realizadas estratificações para sexo. As
diferenças encontradas foram discutidas à luz das
diversas hipóteses de patogênese da asma. As
prevalências para cor/raça preta e sexo masculino
foram de (9,0 ± 1,4)%, (8,9 ± 1,1)% e (8,3 ± 1,1)%
nas PNADs 1998, 2003 e 2008 respectivamente. As
prevalências para cor/raça preta e sexo feminino
foram de (6,9 ± 1,1)%, (8,3 ± 1,1)% e (10,9 ±
1,4)% nas PNADs 1998, 2003 e 2008
respectivamente. As maiores prevalências são as da
raça/cor preta, os valores intermediários são os da
branca e as menores prevalências são as da parda. A
hipótese da vitamina D explica as prevalências
mais altas entre pessoas da cor/raça preta porém
não explica as menores prevalências entre pardos.
Outras hipóteses, como a da higiene, devem estar
implicadas. Com exceção da prevalência para cor
preta, que estão diminuindo, as prevalências para
todas as outras cores estão aumentando na
sequência das PNADs. Talvez fatores socioculturais
podem estar relacionados.
Asthma prevalence in children 6-9 years, by
color/race and sex are obtained from data of 1998,
2003 and 2008 PNAD and discussed at the light of
hygiene (HH) and vitamin D hypothesis.
Stratifications for sex were performed. Differences
were discussed at the light of various hypotheses of
asthma pathogenesis. Prevalence rates for black
color/race and male sex were (9.0 ± 1.4)%, (8.9 ±
1.1)% and (8.3 ± 1.1)% in 1998, 2003 and 2008
PNADs respectively. Prevalence rates for black
color/race and female sex were (6.9 ± 1.1)%, (8.3 ±
1.1)% and (10.9 ± 1.4)% along 1998, 2003 and
2008 PNADs respectively. Highest prevalence rates
are among black, intermediate values are white and
the lowest prevalences are among “pardo”. vitamin
D hypothesis explains the higher prevalence among
black color/race people but doesn't explain the
lower prevalence among “pardos”. Other
hypotheses, such as hygiene, should be involved.
Except for the prevalence of black color, which
decrease, prevalence for all other colors are
increasing following the PNADs. Sociocultural
factors may be related.
Palavras chave
Keywords
Asma. Crianças. Urbano. Rural. Sexo.
Cor/Raça. Prevalência. Odds. PNAD. Patogênese.
Asthma. Children. Urban. Rural. Sex. Color/race.
Prevalence. Odds. PNAD. Pathogenesis.
† PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios.
* Mestrando - Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva – UFRJ. [email protected]
** Professor - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
– UFRJ. [email protected]
***Professor - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
– UFRJ. [email protected]
104
Materiais e Métodos
O estudo se baseou nos bancos de dados
das PNADs, que são inquéritos por
amostragem complexa feita por meio de
amostragem probabilística de domicílios,
obtida em três etapas (estágios) de seleção de
domicílios, que tem por objetivo a obtenção
de
dados
socioeconômicos
(SILVA;
PESSOA; LILA, 2002; TRAVASSOS;
VIACAVA; LAGUARDIA, 2008).
Resultados
O gráfico da figura 1 mostra as
prevalências de asma referida, em crianças de
6 a 9 anos no Brasil, para o período que
abrange as PNADs 1998, 2003 e 2008,
estratificando por cor/raça.
Gráfico 1- Prevalência de asma em crianças versus cor/raça
segundo as P NADs 1998, 2003 e 2008
10,0%
6,0%
6,8%
7,8%
4,0%
7,7%
8,6%
8,6%
6,0%
2,0%
8,1%
8,6%
9,4%
8,0%
Branca.
Parda.
1362
1548
1294
14305
15205
13092
11218
12766
0,0%
12784
Asma é uma afecção com prevalência
alta principalmente entre pessoas de cor/raça
preta (WEHRMEISTER; PERES, 2010;
LITONJUA et al., 1999). Embora as razões
para esta disparidade não estejam
estabelecidas com exatidão, vários fatores de
risco tem sido implicados sendo um deles a
menor quantidade de vitamina D disponível
por causa do menor aporte de ultravioleta B
(290-315nm) que recebem devido a cor da
pele (Base et al., 2013).
A vitamina D é um pró-hormônio
esteróide que participa da regulação imune
do pulmão e tem um papel importante no
crescimento e maturação do mesmo
(ZOSKY, 2011) Há evidência de que sua
deficiência, que está aumentando em todo o
mundo, pode levar a outras doenças,
incluindo asma (IVES; GREEN, 2011).
Talvez porque a prevalência de asma no
mundo seja alta, 300 milhões de pessoas,
sendo a doença crônica mais prevalente e
aumentando na infância, de 1998 a 2012 as
publicações sobre o tema asma e vitamina D
mais que triplicaram (BOZZETTO et al.,
2012), refletindo o interesse crescente da
comunidade científica sobre o tema.
Também no Brasil a prevalência total de
asma referida é alta e está aumentando: entre
crianças de 6 a 7 anos Solé et al. (2008)
encontraram uma prevalência de 10,3%.
O objetivo do estudo é observar as
prevalências de asma em crianças de 6 a 9
anos, segundo a cor/raça, ao longo das
PNADs.
Critérios de inclusão:
-Crianças de 6 a 9 anos.
-Criança de cor/raça preta, parda ou
branca.
Critérios de exclusão:
-Criança de cor/raça amarela e índio
(excluídos devido ao tamanho da população).
Prevalência
Introdução
Preta.
Cor/raça
PNAD 1998
PNAD 2003
PNAD 2008
O gráfico 2 mostra as prevalências de
asma referida em crianças de 6 a 9 anos no
Brasil, nas PNADs 1998, 2003 e 2008, nos
estratos de cor/raça branca, preta e parda
segundo o sexo. As prevalências entre
brancos e pardos aumentam a cada PNAD,
porém para a cor preta e sexo masculino
diminuem.
105
Gráfico 2: Prevalência de asma entre crianças de 6 a 9 anos versus cor/raça e gênero
10,00%
PNAD 1998
11,24%
Branca.
Preta.
7,16%
6,65%
5,77%
6,75%
Parda.
.
Feminino.
PNAD 2008
12.672
13.814
11.494
Total
6,18%
4,78%
PNAD 2003
6.001
6.994
6.062
8,04%
7,08%
7,23%
6,96%
585
715
525
Parda.
.
Masculino.
6.086
6.105
4.907
Preta.
13.319
14.368
12.400
Branca.
6.547
7.563
6.698
642
748
667
0,00%
6.130
6.057
5.035
2,00%
6,53%
9,30%
8,67%
7,95%
8,77%
7,38%
6,93%
8,07%
9,18%
8,84%
4,00%
10,05%
6,00%
10,04%
8,00%
8,80%
Prev alência (%).
12,00%
Total
Cor/raça e gênero
Discussão
Para tentar diminuir o viés de seleção,
crianças com menos de 6 anos de idade
foram excluídas do estudo pois, em geral,
antes dos seis anos de idade, o diagnóstico de
asma é principalmente clínico (FONTES et
al., 2005), com base nos sinais e sintomas e
levando em consideração a presença de
fatores de risco. A frequência de infecções
respiratórias é maior antes dos 6 anos,
impondo uma dificuldade adicional ao
diagnóstico pois vários outros distúrbios do
sistema respiratório como bronquiolite,
fibrose cística, malformações de vias aéreas,
aspiração de corpo estranho, dentre outros,
devem ser levados em consideração.
Aproximadamente 50% ou mais dos
casos de asma persistente são diagnosticados
antes dos três anos de idade e em torno de
80%, até os seis anos de idade (MARTINEZ,
2002), ou seja, uma grande proporção de
casos de asma em crianças já estão bem
estabelecidos até os 6 anos de idade.
A escolha desta faixa etária também é
vantajosa pelo fato de que, por razões
práticas, um grande número de validações de
questionários epidemiológicos sobre asma
referida e outras doenças respiratórias são
feitos em escolares cursando o nível
fundamental, que abrange crianças entre 6 e
9 anos de idade. Tais questionários são
portanto, mais facilmente encontrados. Assim
fica mais fácil a obtenção da sensibilidade e
especificidade para a pergunta sobre asma
referida no questionário da PNAD, no caso
de se querer obter as prevalências reais a
partir das prevalências aparentes.
Opta-se por levar em consideração os
casos de diagnóstico relatados por outras
pessoas no domicílio e pela criança, visto
que, conforme verificado por outros autores
a sensibilidade da resposta não se altera de
modo relevante. Embora neste período, a
cognição da criança ainda não está
totalmente desenvolvida, estudos que
compararam as respostas dos pais e das
crianças (MAGZAMEN et al., 2005;
WITTICH et al., 2006) sugerem que o
diagnóstico referido por crianças de 5 a 7
anos é uma opção viável para a deteção de
casos e Lara et al. (1998) chegaram à
conclusão de que o médico também deve
perguntar à criança sobre os sintomas.
Neste estudo, “asma referida” é
determinada de acordo com a resposta à
pergunta sobre diagnostico de asma ou
bronquite por médico ou outro profissional
de saúde referidas pela pessoa, que é a única
106
mais claramente associada à asma. Se a
pessoa responde “sim”, à pergunta relativa a
asma referida, então é considerado um caso.
Se a pessoa responde “não” à mesma
pergunta, então não é considerado um caso.
Dado que a população de um modo
geral não diferencia asma de bronquite
frequentemente são usados termos como
asma brônquica, bronquite alérgica ou
bronquite asmática e parece haver uma
resistência cultural ao uso da palavra asma.
Assim, no presente estudo, provavelmente a
resposta não será muito diferente quando se
pergunta sobre diagnóstico referido de asma
ou de bronquite isoladamente, mesmo
porque, por se tratar de crianças, o
diagnóstico é na maioria dos casos de asma.
O principal fator de risco para câncer de
pele não-melanoma é o ultravioleta-B (UVB) (REICHRATH; NÜRNBERG, 2009;
LEVELL et al., 2009). Por outro lado
aproximadamente 90% de toda vitamina D
necessária ao corpo humano é formada na
pele por meio da ação do ultravioleta e a
deficiência de vitamina D está associada ao
desenvolvimento de câncer de mama, de
cólon, diabetes, hipertensão além de ter um
papel importante na modulação do sistema
imune (NAEEM, 2010). Portanto o que
parece ser o mais razoável é receber doses
adequadas de radiação UV-B de tal forma a
não se aumentar o risco de câncer de pele e,
ao mesmo tempo, sem diminuir os estoques
de vitamina D a níveis insuficientes.
Conforma mostrado na figura 1, as
prevalências para a cor/raça preta são as
maiores, as intermediárias são as da branca e
os menores valores são as da cor/raça parda.
Considerando-se apenas as prevalências entre
crianças de cor/raça branca e preta, pode-se
explicar esta tendência com a hipótese da
vitamina D. Porém se a prevalência de asma
se explicasse somente por esta hipótese então
as menores prevalências teriam que estar no
grupo de pessoas brancas pois, teoricamente,
teriam maiores quantidades de vitamina D
disponíveis que as pessoas de cor parda ou
preta por estarem expostas a maiores doses
de radiação UV-B, dada a menor quantidade
de melanina na pele, e as pessoas que tem
pele de cor parda, e que obviamente recebem
doses de UV-B maiores que pessoas com
pele de cor preta, e menores doses de energia
que pessoas com cor da pele branca, teriam
níveis intermediários de vitamina D
disponível,
tendo
consequentemente
prevalências de asma intermediárias.
Parece que a explicação está no fato de
que quanto maior a proteção contra
queimaduras e câncer de pele não-melanoma
oferecida pela camada de melanina, menor a
ativação de vitamina D por causa do maior
bloqueio de radiação UV-B e vice-versa. As
pessoas com pele de cor parda, apesar de
receberem menores doses de radiação UV-B,
e portanto ativarem menores quantidades de
vitamina D por unidade de tempo, estão
menos suscetíveis a queimaduras solares que
as pessoas de cor branca, podendo ficar mais
tempo expostas à radiação solar o que
poderia compensar o menor aporte de
radiação e produzir quantidades de vitamina
D adequadas, significando menos doenças
relacionadas ao desequilíbrio do sistema
imune, o que poderia explicar as menores
prevalências em pardos.
A taxa média anual de decréscimo
geométrico da prevalência de asma entre
meninos de cor/raça preta foi de
√
10
0,0807
−1=−0,0128 ou seja, -1,28%
0,0918
A taxa média anual de crescimento
geométrico da prevalência de asma entre
meninas de cor/raça preta foi de
√
10
0,1124
−1=0,0473 ou seja, 4,73%
0,0708
A asma é uma afecção crônica
multifatorial pode-se buscar explicações para
a divergência entre as tendências das
prevalências entre meninos e meninas da
cor/raça preta nas diversas hipóteses de
patogênese. Uma proporção considerável da
população de cor/raça preta tem condição
socioeconômica precária e os meninos
tenderiam a atividades ao ar livre como, por
exemplo, jogar futebol, soltar pipa, jogar bola
107
de gude, ao passo meninas fariam atividades
que ocorrem principalmente no domicílio,
como ler revistas, assistir televisão, brincar
com boneca. Segundo a hipóteses da
vitamina D (WEISS e LITONJUA, 2007) os
meninos teriam então maior disponibilidade
de vitamina D pois estariam expostos a maior
insolação média diária e irradiação solar
média diária mais intensa ao passo que as
meninas teriam menor disponibilidade de
vitamina D por estarem expostas a menores
taxas de insolação média diária e irradiação
solar média diária menos intensa, além do
fato de terem menores quantidades de
vitamina D devido à cor da pele.
Considerando a hipótese da higiene
(STRACHAN, 2000), a prevalência de asma
também tenderia a ser menor nos meninos
pois estariam em contato por mais tempos
com germes presentes na natureza.
Com relação à cor/raça é inevitável
abordar o tema situação socioeconômica e
provavelmente a explicação para a maior
prevalência de asma entre pessoas de
cor/raça preta, Assim, Barreto et al. (2014)
observam que uma considerável fração dos
casos são de asma não atópica, que inclui
fatores de risco relacionados à pobreza bem
como fatores psicossociais, lembrando que o
percentual de asma atópica é maior nos
países em desenvolvimento, em especial nas
áreas rurais.
Segundo
o
que
foi
exposto
anteriormente, pode-se dizer que, dentre os
principais fatores relacionados à asma, a
exposição à luz solar é influenciada
principalmente pela cor da pele e a exposição
a germes na natureza depende da situação
socioeconômica e cultural. A luz solar
influencia a modulação do sistema imune
pela ativação da vitamina D e a exposição a
germes ambientais influencia a via Th1 ou
Th2 no sistema imune em formação. Fica
evidente então a importância de atividades ao
ar livre e contato com a natureza. Estas
atividades são tão mais importantes quanto
mais precocemente realizadas.
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109
8.3 Terceiro artigo
110
Asma em crianças de 6 a 9 anos e
tabagismo materno segundo a
PNAD† 2008
(artigo original)
Paschoal Messere e Castro*
Alexandre dos Santos Brito, PhD**
Ronir Raggio Luiz, PhD***
Resumo
Abstract
Asma é uma das principais doenças respiratórias
crônicas da infância sendo responsável por ausência a
aulas e outras limitações de atividades. Sua
prevalência tem aumentado em várias partes do
mundo sendo que as causas subjacentes não são
totalmente compreendas. As correlações entre a
prevalência de asma em crianças e tabagismo materno
são analisadas e discutidas em estudo transversal . A
prevalência de asma em crianças filhas de mães
tabagistas foi maior 9,1% (I.C. 95%: 7,7% - 10,6%)
do que em crianças filhas de mães não tabagistas 8,1%
(I.C. 95%: 7,6% - 8,6%), com razão de chances de
prevalência (RCP) de 1,09 (I.C. de 95%: 0,90 – 1,31).
As RCPs entre asma (“sem asma” como categoria de
referência) e tabagistas leves, moderados e pesados
(“não tabagista” como categoria de referência) foram
de 1,00 (I.C. de 95%: 0,76 – 1,32), 1,06 (I.C. de 95%:
0,76 – 1,48) e 1,24 (I.C. de 95%: 0,87 – 1,75)
respectivamente. A RCP aumenta com o nível de
instrução da mãe, sendo menor entre crianças filhas de
mães com até o nível médio completo, 1,07 (I.C. de
95%: 0,88 – 1,30) e maior quando a mãe tem nível
superior completo ou não, 1,50 (I.C. de 95%: 0,68 –
3,28). No geral a prevalência de asma se correlaciona
com tabagismo materno sendo tanto maior quanto
maior a intensidade, o que indica a importância não
somente de parar de fumar como de reduzir a
quantidade de cigarros fumados também.
Asthma is one of the major chronic respiratory
diseases of childhood and accounts for the absence of
classes and other activity limitations. Its prevalence
has increased in many parts of the world and
underlying causes are not fully understood.
Correlations between asthma prevalence among
children and maternal smoking are analyzed and
discussed in a transversal study. Asthma prevalence
among children of mothers who smoke was higher,
9.1% (95% CI : 7.7% - 10.6%), than children of
mothers who don't smoke, 8.1% (95% CI : 7.6% 8.6%), with prevalence odds ratio (POR) of 1.09 (95%
CI : 0.90 to 1.31). PORs among light, moderate and
heavy smokers were 1.00 (95% CI : 0.76 to 1.32), 1.06
(95% CI : 0.76 to 1.48) and 1.24 (95% CI : 0.87 to
1.75) respectively. POR increases with the mother's
education level, being lower among children whose
mothers have up to complete “medio” level, 1.07
(95% CI : 0.88 to 1.30) and higher when the mother
has full or not “superior” (undergraduate) level, 1.50
(95% CI : 0.68 to 3.28). Overall asthma prevalence
correlates with maternal smoking and it's greater the
higher the intensity, which indicates how much it's
important not only stop smoking but reduce the
amount of cigarettes smoked too.
Palavras-chave
Keywords
Asma. Criança. Mãe. Tabagismo. Idade.
Escolaridade.
Sexo.
Raça/cor.
Ambiente
(Urbano/Rural). Regressão Logística. Associações.
Prevalência. Razão de chances de prevalência (RCP).
Fumaça Ambiental de Tabaco (FAT).
Asthma. Child. Mother smoking. Age. Schooling. Sex.
Race/color. Neighbourhood (Urban/Rural). Logistic
Regression. Associations. Prevalence. Prevalence
Odds Ratio (POR). Environmental Tobacco Tmoke
(ETS) .
† PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios.
* Mestrando - Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva – UFRJ. [email protected]
** Professor - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
– UFRJ. [email protected]
***Professor - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
– UFRJ. [email protected]
111
Introdução
A asma (CID 10: J45) é uma síndrome
respiratória, de caráter obstrutivo cuja
evolução é muito variável (LONGO et al.,
2013). A inflamação das vias respiratórias
dos pacientes com asma causa uma
responsividade aumentada das mesmas a
estímulos, o que provoca estreitamento
excessivo, e consequente redução do fluxo
ventilatório, com sintomas como sibilos e
dispneia(LONGO et al., 2013; TELDESCHI
et al., 2002; FRÉOUR, 1987).
É uma das doenças crônicas mais
prevalentes no mundo com estimativa de 300
milhões de pessoas (MASOLI et al., 2013),
variando muito entre os países, e entre
regiões de um mesmo país (BEASLEY;
ELLWOOD; ASHER, 2003). A prevalência
de asma tem aumentado nos últimos 50 anos,
tendência esta, que pode estar associada à
mudanças no estilo de vida em países em
desenvolvimento, associada à crescente
urbanização (Maziak, 2005, Rodriguez et al.,
2011).
No Brasil, onde existem poucos estudos
sobre a prevalência de asma, ocorrem
350.000 internações anualmente, que
corresponde a terceira causa de internação
pelo SUS (III Consenso Brasileiro no Manejo
da Asma, 2002). Segundo Solé et al. (2008),
a prevalência em crianças de 6 a 7 anos é de
10,3 % e segundo et Amorim e Daneluzzi
(2001), a prevalência total de asma referida
para a mesma faixa etária é de 11,0 %., que
corresponde ao oitavo lugar em prevalência
(ISSAC steering committee, 1998).
Segundo a Tobacco Free Initiative –
TFI, no mundo há mais 1.000.000.000 de
tabagistas. Aproximadamente metade das
crianças em todo o mundo respiram fumaça
de tabaco, ou seja, são tabagistas passivos. O
tabaco mata até metade de todos os
tabagistas, passivos ou não. O tabagismo,
passivo ou não, é responsável por mais de
5.400.000 mortes por ano. As projeções para
2020
calculam
7.500.000,
o
que
corresponderá a 10% de todas as mortes. O
tabagismo é fator de risco para seis das oito
principais causas de morte no mundo. Há
uma defasagem de muitos anos entre o
começo do tabagismo e o aparecimento dos
sintomas de modo que a epidemia de doenças
associadas está apenas começando.
Tabagismo
materno
está
bem
estabelecido como fator de risco para baixo
crescimento fetal e baixo peso ao nascer
(KRAMER, 1987; BROOKS et al., 2001).
Tabagismo materno durante a gravidez pode
prejudicar o desenvolvimento do sistema
respiratório fetal como sugerido por achados
de uma relação entre tabagismo materno na
gravidez o comprometimento da função
pulmonar em recém-nascidos. Um estudo
recente forneceu evidências sugestivas de
que
o
baixo
peso
ao
nascer
é um preditor de posterior asma na infância
(BURKE et al., 2012). Há também algumas
evidências que o tabagismo aumenta o risco
de asma na infância (BARCALA et al., 2013;
INFANTE-RIVARD
et
al.,
1999;
HADNADJEV; ILIĆ, 2011).
O objetivo do estudo é comparar as
prevalências de asma em crianças com as
características de tabagismo das mães nos
primeiros anos de vida.
Materiais e Métodos
O estudo é transversal e se baseou no
banco de dado das PNAD, Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílio de 2008 que é um
inquérito com amostragem complexa feita
por meio de amostragem probabilística de
domicílios, obtida em três etapas (estágios)
de seleção de domicílios, que tem por
objetivo
a
obtenção
de
dados
socioeconômicos. A população de estudo são
crianças de 6 a 9 anos cujas mães não foram
selecionadas para a Pesquisa Especial de
Tabagismo (PETab)1 e é composta de 15739
crianças para as quais foi possível obter
informação sobre tabagismo materno. Na
PNAD 2008 foram incluídos pela primeira
vez dados sobre tabagismo no Brasil.
1 A Pesquisa Especial de Tabagismo - PETab é uma pesquisa feita
para descrever o uso do tabaco no Brasil. As informações são
referidas somente pela própria pessoa, morador de 15 anos ou mais
de idade e é feita utilizando uma subamostra de 1/3 das unidades
domiciliares da PNAD.
112
É interessante notar que na amostra de
tabagismo da Pesquisa Suplementar de Saúde
(PSS)2 selecionada, quando se considera a
média diária de cigarros industrializados
fumados dentre as mães tabagistas, o 1º
quartil é cinco cigarros, a mediana é 10
cigarros, que é aproximadamente o valor em
torno do qual alguns autores consideram o
limite entre tabagismo leve e tabagismo
moderado, e o terceiro quartil é 20 cigarros,
considerado por alguns autores como
aproximadamente o limite entre tabagismo
moderado e pesado (Schmitz et al., 2003).
Pode-se dizer então que na amostra PSS,
metade da população é tabagista leve, ¼ é
tabagista moderado e ¼ é tabagista pesado.
Os pontos e corte para categorização da
variável de média diária de cigarros foram a
mediana e o terceiro quartil, ou seja, uma
categoria de 1 a 9 cigarros, para tabagismo
leve, outra de 10 a 19 cigarros, para
tabagismo moderado e outra de 20 cigarros
ou mais para tabagismo pesado.
As
principais
estatísticas,
nomeadamente Razão de Chances de
Prevalências (RCPs) e prevalências, foram
obtidas essencialmente por regressão
logística utilizando o pacote de análise SPSS
usando as variáveis para ambiente
(rural/urbano), sexo, tabagismo materno,
nível de instrução e cor/raça como fatores e
asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre
moraram no local como variável dependente.
Critérios de inclusão:
-Crianças de 6 a 9 anos.
-Mães que participaram da Pesquisa
Suplementar de Saúde (PSS).
Critérios de exclusão:
-Mães que participaram da Pesquisa
Especial de tabagismo (PETtab).
asma em 1834 crianças filhas de mães
tabagistas e 14.124 crianças filhas de mães
não tabagistas (valores não expandidos).
Estas prevalências levam em consideração o
plano amostral e as probabilidades de
seleção.
T abela 1 – Prevalência de asma em crianças de 6 a 9
anos e tabagismo materno segundo a P NAD 2008
Mãe tabagista:
sim ou não
Prevalência ‡
I.C. 95%
Sim (1834)†
9,1%
(7,7 – 1,06)%
Não (14.124)
8,1%
(7,6 – 8,6)%
Total (15.958)
8,2%
(7,7 - 8,7)%
† Valores não ponderados (não expandidos)
‡ Baseadas nos valores ponderados (que levam em
consideração os pesos amostrais)
A Razão de Chances de Prevalência
(RCP) para asma em crianças de 6 a 9 anos
(sim ou não) versus tabagismo materno (sim
ou não) é igual a
RCP = 1,09 (I.C. 95%: 0,90 – 1,31)
obtida por regressão logística controlando
para sexo, cor/raça, meio ambiente e nível de
instrução.
Quando a variável para tabagismo é
estratificada em quatro categorias (não
tabagista, tabagista leve, tabagista moderado
e tabagista pesado) as RCPs para asma e
tabagismo materno obtida com regressão
logística levando em consideração as outras
variáveis
citadas
anteriormente
são
mostradas na tabela 2.
T abela 2 – RCP para asma em crianças de 6 a 9 anos
versus tabagismo mat erno em quatro categorias
segundo a PNAD 2008
20 cigarros ou mais
vs. Não tabagista
Resultados
A tabela 1, apresenta as prevalências de
asma segundo a presença de tabagismo
materno ou não. Descreve as prevalências de
2
- A amostra de tabagismo da Pesquisa Suplementar de Saúde
(PSS) é formada pelas pessoas de 15 anos que não foram
selecionadas para a PETab às quais foram feitas algumas perguntas
da Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab).
Tabagismo materno e
De 10 a 19 cigarros
asma em crianças de
vs. Não tabagista
6 a 9 anos.
De 1 a 9 cigarros vs.
Não tabagista
RCP
I.C. 95%
1,24
(0,87 – 1,75)
1,06
(0,76 – 1,48)
1,00
(0,76 – 1,32)
Discussão
O limite inferior da faixa etária foi
escolhido como 6 anos para diminuir o viés
113
de seleção porque o diagnóstico de asma
antes dos cinco anos de idade é
principalmente clínico (FONTES et al.,
2005), em torno de 80% dos casos de asma
são diagnosticados até os seis anos de idade
(MARTINEZ, 2002) e a frequência de outras
afecções respiratórias é maior abaixo dos
cinco anos.
A escolha desta faixa etária também é
vantajosa porque facilita a obtenção da
sensibilidade e especificidade para a pergunta
sobre asma referida no questionário da
PNAD, no caso de se querer obter as
prevalências reais a partir das prevalências
aparentes.
Dado que a população de um modo
geral não diferencia asma de bronquite, no
presente estudo, provavelmente a resposta
não será muito diferente quando se pergunta
sobre diagnóstico de asma ou de bronquite
isoladamente, mesmo porque, por se tratar de
crianças, o diagnóstico é na maioria dos
casos de asma.
Considerando um estudo feito por Cornish et
al. (2014) cuja pergunta sobre diagnóstico
referido de asma é única: “Has a doctor ever
diagnosed your child with asthma?”, ou seja,
“Algum médico já disse que seu filho tem
asma?”. Segundo o referido estudo, esta
pergunta tem sensibilidade de 88,5% e
especificidade de 97,5%. Segundo a
abordagem de Rogan e Gladen (1978), o
ponto de corte entre as prevalências super e
subestimadas será igual a 17,9%. Assim, as
prevalências anteriormente apresentadas
estão superestimados.
Dentre as crianças filhas de mães
tabagistas a RCP para asma versus tabagismo
materno é tanto maior quanto maior a
quantidade de cigarros fumados pela mãe,
conforme mostrado na tabela 2, resultado
este que também está de acordo com InfanteRivard et al., 1999 (1999) que encontraram
RCP de 1,05 (I.C. de 95%: 0,74 – 1,49) para
tabagismo materno de até 20 cigarros diários
e 2,45 (I.C. de 95%: 1,24 – 4,84) para
tabagismo materno mais de 20 cigarros
diários em análise não controlada ´para
fatores relacionados a tabagismo (análise
bruta).
A prevalência de asma é maior entre
crianças filhas de mães tabagistas conforme
pode-se observar na tabela 1. Este resultado
obtido com os dados da PNAD 2008
concorda com vários outros estudos sobre
asma e tabagismo materno (STRACHAN;
COOK, 1998; NEUMAN et al., 2012). O
valor da Razão de Chances de Prevalência
(RCP) para asma em crianças de 6 a 9 anos
(sim ou não) versus tabagismo materno (sim
ou não), igual a 1,09 (I.C. 95%: 0,90 – 1,31),
está abaixo dos encontrados por OEHHA
(1997), que achou um valor igual a 1,44 (I.C.
de 95%: 1,27 – 1,64) e de Cook et al.
(1998), que obteve um valor de 1,31 (I.C. de
95%: 1,22 – 1,41) (INFANTE-RIVARD et
al., 1999).
A partir dos dados apresentados pode-se
dizer que é muito relevante não somente
incentivar o tabagista a parar de fumar, mas
também diminuir a quantidade de cigarros
diários pois o número de cigarros fumados
pela mãe é importante como fator de risco e
as mães que tem dificuldade de parar de
fumar devem ser incentivadas a diminuir o
máximo possível a média de cigarros diários,
que também é um passo no sentido de
abandonar o vício.
Segundo Gerber, Myers e Goldbourt
(2012), a razão de riscos de mortalidade entre
pessoas que aumentam a quantidade diária de
cigarros fumados é de 1,14 (I.C. 95%: 0,99 –
1,32), entre os que diminuem é de 0,85 (I.C.
95%: 0,77 – 0,95) e entre os que param de
fumar 0,78 (I.C. 95%: 0,95 – 0,89),
comparados aos que mantém a quantidade
diária de cigarros fumados.
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0104-4230
116
9 GLOSSÁRIO ()
Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou Acidente Vascular Encefálico (AVE) – Popularmente
chamado de “derrame cerebral”, É a interrupção do fluxo sanguíneo, por ruptura ou
obstrução de vasos, levando à consequente falta de oxigenação e nutrição dos tecidos de
determinadas áreas do cérebro.
AIDPI – É uma estratégia de capacitação de profissionais de saúde no atendimento à
criança, com nova abordagem, elaborada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e promovida pelo Ministério da Saúde.
Aborda as doenças mais prevalentes na infância considerando os sintomas de maior
sensibilidade e especificidade e os tratamentos mais afetivos visando obter um impacto
significativo na redução da mortalidade infantil.
Amostragem Aleatória Simples (AAS) – É um tipo de amostragem na qual todos os
elementos do espaço amostral têm a mesma probabilidade de serem selecionados. Assim, a
probabilidade de cada elemento é igual ao inverso (inverso multiplicativo) do número de
elementos do espaço amostral.
Amostragem Estratificada – É a amostragem na qual a população de estudo é dividida em
subpopulações, os estratos, que são relativamente homogêneos. Esta divisão é feita segundo
características comuns aos elementos. Cada estrato recebe um peso que é proporcional ao
tamanho de sua população. Um exemplo de amostragem estratificada ocorre quando a
densidade populacional varia muito, como no caso do Brasil.
Amostragem por Conglomerado – É uma técnica de amostragem usada quando
“agrupamentos naturais” são evidentes na população. Toda a população é dividida nestes
grupos (conglomerados ou “clusters”) e é feita uma amostra dos conglomerados dos quais as
informações são coletadas. Cada conglomerado deve ser uma representação em pequena
escala da população total. A diferença entre Amostragem Estratificada e Amostragem por
Conglomerados é que nesta última o conglomerado é uma unidade de amostragem ao passo
que na Amostragem Estratificada as unidades estão dentro de cada estrato.
117
Amostragem Sistemática – É aquela na qual os elementos de um conjunto ordenado segundo
um determinado critério, são escolhidos, a intervalos iguais, a partir de um primeiro
elemento escolhido por amostragem aleatória simples.
Asma referida – Na metodologia da PNAD é a resposta à pergunta sobre diagnóstico, por
médico ou profissional de saúde, de asma ou bronquite.
Cigarro industrializado - Produto composto de uma pequena porção de tabaco (ou fumo)
seco e picado, enrolado em papel fino, industrializado, podendo dispor ou não de um sistema
de filtro.
Coeficiente de determinação (R2) – É um parâmetro que avalia a qualidade do ajuste feito. O
coeficiente de determinação varia de 0 a 1, e indica qual o percentual dos valores observados
é explicado pelo modelo. Por exemplo, R2 = 0,988 indica que 99,8% dos valores observados
são explicados pelo modelo. Em outras palavras, quanto mais próximo de 1, melhor o
modelo. R2 é o quadrado do coeficiente de correlação do momento do produto de Pearson
dos dados observados.
Conurbação – É um processo que “ocorre quando uma cidade passa a absorver núcleos
urbanos localizados a sua volta, pertençam a eles ou não a outros municípios”. (VILLAÇA,
1998 apud POLIDORO; TAKEDA; BARROS, 2009)
Craving – Vide fissura.
Dengue (CID 10: A90) - Doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave,
dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre
hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD). Atualmente, é a
mais importante arbovirose que afeta o ser humano e constitui sério problema de saúde
pública no mundo. Ocorre e dissemina-se especialmente nos países tropicais, onde as
condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes
aegypti, principal mosquito vetor (apud Guia de Vigilância Epidemiológica – Ministério da
Saúde).
118
Densidade de incidência (DI) – É o número de novos casos que ocorrem durante o período
calendário dividido pela quantidade de pessoa tempo (PT) observada na população de
estudo.
Dermatophagoides pteronyssinus - É uma espécie de ácaro presente na poeira
intradomiciliar. É uma das principais causas de alergia respiratória.
Diabetes – No texto a referência é à Diabetes melito. É uma doença endócrino metabólica
que se caracteriza pelo aumento da glicemia acima dos limites normais. Segundo o
Ministério da Saúde “[...] O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos.[...]” (BRASIL, MS,
2006, Cadernos de Atenção Básica; 16).
Doença Arterial Coronariana (DAC) – É a lesão de artéria coronária que pode levar a
redução ou interrupção do fluxo sanguíneo a determinada área do miocárdio.
Doença de Chagas (CID 10: B57) - Doença infecciosa, causada por protozoário flagelado,
de curso clínico crônico, que se caracteriza por fase inicial aguda, com sinais ou sintomas
quase sempre inespecíficos, quando presentes, e que pode evoluir para a fase crônica, com
comprometimento cardíaco (cardiopatia chagásica) ou digestivo (megaesôfago e
megacólon). Outras manifestações clínicas são bastante raras, como a meningoencefalite
chagásica (apud Guia de Vigilância Epidemiológica – Ministério da Saúde).
Doenças cardiovasculares (DCV) – Como o próprio nome já diz, são doenças que afetam o
aparelho cardiovascular, nomeadamente o coração e os vasos.
DPOC ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - De acordo com o II Consenso Brasileiro
sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: “A doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela
presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução
do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória
anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo
tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências
119
sistêmicas significativas. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos
brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar
(enfisema pulmonar). A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo
relação com os sintomas apresentados”.
Esquistossomose mansônica (CID 10: B65) - A esquistossomose mansônica é uma doença
infecciosa parasitária, causada por um trematódeo (Schistosoma mansoni) que vive na
corrente sangüínea do hospedeiro defi nitivo, cuja evolução clínica pode variar desde formas
assintomáticas até as extremamente graves. A magnitude de sua prevalência e a severidade
das formas clínicas complicadas conferem à esquistossomose uma grande transcendência
(apud Guia de Vigilância Epidemiológica – Ministério da Saúde).
Estudo de validação – É o estudo feito com objetivo de validar, ou determinar a
sensibilidade e especificidade, de um teste diagnóstico. Geralmente é feito em populações
facilmente acessíveis, como escolares, pacientes, etc.
Estudo Seccional, Inquérito Transversal ou Estudo de Prevalência – É um estudo
epidemiológico descritivo, no qual não há manipulação do fator estudado e todas as medidas
são feitas em um único momento, ou seja, não há seguimento, a classificação dos
participantes para exposição(ões) e desfecho(s) é simultânea e a população é definida
geograficamente ou segundo alguma(s) característica(s) específica(s). Estudos Seccionais
são particularmente úteis quando se quer estudar condições quantitativamente mensuráveis
que variam no tempo (e.g., pressão arterial) ou doenças relativamente frequentes que tem
longa duração (e.g., bronquite crônica). Nos estudos seccionais do tipo densidade, nos quais
os não casos continuam susceptíveis a desenvolver a doença após o estudo (a doença tem um
período de risco estendido, como é o caso da maior parte das doenças crônicas e algumas
doenças agudas), a Razão de Chances de Prevalência (RCP) é igual ao Risco Relativo (RR)
em condições de estabilidade, se a doença não afeta a condição de exposição, desde que a
exposição não esteja relacionada com a duração da doença (i.e., a exposição não é fator
prognóstico). Esta condição de igualdade não é válida para categorias com faixa etária
estreita, caso no qual a RCP é apenas uma aproximação do RR,
Embora não exista
realmente um período de seguimento no estudo seccional, pode-se considerar a doença como
tendo um período de risco estendido.
120
Estudos seccionais de densidade – Em estudos secionais, também chamados estudos
transversais, embora realmente não exista um período de seguimento, a doença pode ser
considerada como tendo um período de risco restrito ou um período de risco estendido. Este
último é chamado estudo de densidade, quando os não casos ainda tem risco de desenvolver
a doença após o estudo. É o caso da maioria das doenças crônicas. Nestes casos a medida de
associação de interesse é a razão de densidade de incidências, RDI, (vide DI, densidade de
incidência) isto é, DIE / DIN, a densidade de incidência entre expostos sobre a densidade de
incidência entre não expostos. Em um estudo seccional de densidade, a RCP é igual à RDI
em condições de estabilidade da população, se a exposição não está relacionada com a
duração média da doença, ou seja, se a exposição não é fator prognóstico e se a doença não
afeta a exposição. Porém, quando as categorias estudadas pertencem a faixas etárias
estreitas, esta igualdade não é válida.
Febre Amarela (CID10: A97) - Doença infecciosa febril aguda, transmitida por vetores, que
possui dois ciclos epidemiológicos distintos (silvestre e urbano). Reveste-se da maior
importância epidemiológica, por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação
em áreas urbanas (apud Guia de Vigilância Epidemiológica – Ministério da Saúde).
Fibrose Cística - É um distúrbio monogênico que se manifesta como doença multissistêmica.
No sistema respiratório caracteriza-se por infecções bacterianas crônicas que levam a
dilatação irreversível dos brônquios e bronquíolos, tosse persistente e expectoração viscosa e
purulenta que aumenta nas exacerbações. Com o aumento da frequência de exacerbações ao
longo dos anos há deterioração da função pulmonar, o que leva a insuficiência respiratória.
Muitos sinais e sintomas são semelhantes aos da asma.
Fissura – Uma impulso incontrolável e avassalador levando à urgência de usar a droga
superando a vontade e a escolha da pessoa.
Fuligem – Também chamada carbono negro, negro de fumo ou negro de carbono
dependendo do contexto. É uma dispersão coloidal (aerossol) de partículas muito finas (~ 2
a 40 nm) de carbono amorfo e hidrogênio na proporção de 9:1 aproximadamente, ou
praticamente carbono puro, resultante da combustão parcial de compostos orgânicos
(hidrocarbonetos).
121
Gripe ou influenza - É uma doença infecciosa causada por vírus de RNA da família
ortomixoviridae. Os sintomas mais comuns são calafrios, tosse, rinorreia, dores de garganta,
mialgia , cefaleia, tosse, fadiga. A pneumonia é uma complicação da gripe.
Hipertensão – Termo mais popularmente usado para Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
também conhecida popularmente como “pressão alta”. É uma doença caracterizada pelo
aumento da pressão arterial. No Brasil HAS é definida como “[...] pressão arterial sistólica
maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em
indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. [...] ” (BRASIL, MS,
2006, Cadernos de Atenção Básica; 15).
Incidência (I) – Neste estudo “Incidência” se refere à “Taxa de Incidência”, também
chamada “Densidade de Incidência”. É a medida, cuja dimensão é o recíproco do tempo
(1/T), obtida pelo quociente do número de casos novos que ocorrem no período calendário
(numerador) pela quantidade de Pessoas-Tempo (PT) da população observada no período
considerado. A quantidade de Pessoa-Tempo é a soma dos períodos de acompanhamento de
todas as pessoas da população considerada, desde a entrada no estudo até a saída (morte,
abandono, etc.) ou desfecho (doença).
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) – É um índice que sintetiza o estado de
desenvolvimento da pessoa com relação à saúde (expectativa de vida ao nascer), renda
(renda per capita) e educação (escolaridade da população adulta e fluxo escolar da
população jovem).
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) – Também conhecido como “ataque cardíaco”. É o
termo usado quando há evidência de necrose miocárdica na presença de sintomatologia
compatível com isquemia do miocárdio.
Linóleo – Cobertura de piso, impermeável, feito de tecido de juta, revestido com uma
mistura de óleo de linhaça solidificado, resina de pinheiro, cortiça pulverizada ou madeira
pulverizada e corantes.
Medicina ayurvédica (ou Ayurveda) – Teve origem há mais de 3.000 anos na Índia e
122
continua sendo um dos sistemas de saúde tradicionais do país.
Nitrosonornicotina (NNN) - N-nitrosonornicotina (NNN) carcinógena do grupo 1 da
classificação IARC produzida no processamento do tabaco. Embora não hajam correlações
consistentes entre a exposição a NNN e câncer em seres humanos, há evidências fortes de
que a NNN causa câncer em animais experimentais.
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios. É um inquérito nacional para
obtenção de dados socioeconômicos visando obtenção de estatísticas para planejamento de
políticas que aumentem o bem-estar social.
População de estudo ou amostra – É o conjunto de pessoas das quais se obtém os dados a
serem analisados.
Prevalência (Prevalência puntual) – É o quociente do número de casos de uma doença em
uma determinada população pelo tamanho da mesma.
Prevalência aparente – É a prevalência que resulta dos dados obtidos com a aplicação de um
teste diagnóstico, ou instrumento de pesquisa de menor sensibilidade e especificidade.
Prevalência real – É a prevalência que resulta dos dados obtidos com a aplicação de um teste
diagnóstico, ou instrumento de pesquisa como, por exemplo, um questionário, considerado
como referência (ou padrão ouro) e cuja sensibilidade e especificidade são próximas ou
iguais a 100%.
Programa Farmácia popular – O Programa Farmácia Popular do Brasil é uma iniciativa do
Governo Federal e tem por objetivo ampliar o acesso aos medicamentos para as doenças
mais prevalentes na população. Tem rede própria de farmácias bem como parceria com
farmácias e drogarias da rede privada, chamada de "Aqui tem Farmácia Popular". Faz parte
da Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Foi implantado por meio da Lei 10.858 de
13 de abril de 2004, que autoriza a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) a disponibilizar
medicamentos mediante ressarcimento, e pelo Decreto 5.090 de 20 de maio de 2004, que
regulamenta a lei anteriormente citada. As unidades próprias disponibilizam 112 fármacos
pelo seu valor de custo, ou seja, até 90% do valor de mercado. O paciente pode adquirir o
123
fármaco mediante apresentação de CPF e prescrição médica ou odontológica.
Programa Respira Londrina (PRL) – O Programa Respira Londrina criado em 2003 para
mudar as práticas de atendimento ao paciente com asma pelo sistema de saúde local. O
programa consistiu basicamente na elaboração de protocolo baseado no III Consenso
Brasileiro no Manejo da Asma, fornecimento gratuito de corticosteroides inalatórios aos
pacientes, capacitação de profissionais de saúde e orientação dos pacientes e pessoas da
comunidade.
Proporção - É uma fração na qual o numerador está incluído no denominador. e.g. a/(a+b).
Proteobactéria - Proteobactéria é um dos principais grupos (filos) de bactérias. Inclui uma
ampla variedade de agentes patogênicos, tais como Escherichia, Salmonella, Vibrio,
Helicobacter, Yersínia e muitos outros gêneros. Outros são de vida livre (não parasitas) e
incluem muitas das bactérias responsáveis pela fixação de nitrogênio. O nome é devido à
grande diversidade de formas encontradas neste grupo e deriva de “Proteus”, um deus grego
capaz de assumir diversas formas.
Radiação (ou irradiação) solar global diária – É a quantidade de energia total, em todos os
comprimentos de onda da luz solar, por unidade de área, por dia que atinge um determinado
ponto na superfície da Terra. Assim, no texto, a unidade é: MJ.m -2.d-1 (megajoules por metro
quadrado por dia).
Razão - É uma fração na qual o numerador não está incluído no denominador. e.g. a/b.
Razão de Chances de Prevalência (RCP) – É uma medida de associação (ou efeito) que
compara as chances de prevalência entre expostos e não expostos.
Risco Relativo ou Razão de Riscos (RR) – É uma medida de associação (ou efeito) que
compara os riscos de prevalência entre expostos e não expostos.
Síndrome de hiperventilação - A síndrome de hiperventilação é uma das causas mais comuns
de dispnéia e os sintomas se superpõe aos do distúrbio do pânico, embora as duas afecções
sejam distintas.
124
Situação censitária ou situação do setor censitário – É um dos dois modos como os setores
censitários podem ser classificados, ou seja, situação do setor e tipo do setor. Com relação à
situação, o setor censitário pode ser classificado como rural ou urbano. Na situação urbana,
estão as áreas correspondentes às cidades (sedes dos municípios), às vilas (sedes dos
distritos) ou às áreas urbanas isoladas. Na situação rural estão todas as áreas não situadas na
definição anterior.
SPSS – “Statistical Package for Social Sciences” é um aplicativo para análises estatísticas.
Neste trabalho foi usada a versão 17.0.
Tabagismo (CID10: Z72.0) – Segundo a definição metodológica da PNAD 2008, tabagismo
é o consumo sistemático de produtos feitos com folhas de tabaco e que, em geral, causam
dependência química e psicológica devido à nicotina. Segundo a classificação do INCA,
pode ser Leve, fumantes de 1 a 9 cigarros/dia, até a mediana e tem risco de morte por câncer
de pulmão 6 vezes maior do que não fumantes; Moderado, fumantes de 10 a 19 cigarros/dia,
da mediana ao terceiro quartil e tem risco de morte por câncer de pulmão 14 vezes maior do
que não fumantes; e Pesado, fumantes de mais de 20 cigarros/dia, acima do terceiro quartil e
tem risco de morte por câncer de pulmão 24 vezes maior do que não fumantes.
Taxa – É a variação instantânea de uma grandeza por unidade de uma outra. e.g.
v =lim (
Δ t →0
Δs
)
Δt
Taxa média anual de crescimento geométrico - É a raiz t do quociente entre a população (ou
prevalência) no instante t, ou seja Pt, e a população (ou prevalência) inicial P0 menos 1.
√
t
Pt
−1=r
P0
Tuberculose (CID 10: A15 a A19) - A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa
transmitida pelas vias aéreas e provocada em grande parte dos casos pela bactéria
Mycobacterium tuberculosis (também conhecida como bacilo de Koch), podendo ser
causada também, embora mais raramente, por outras espécies de agentes como a
Mycobacterium bovis, M. africanum e M. microti. A doença afeta principalmente os pulmões
125
e pode atingir outros órgãos do corpo como rins, meninges e ossos.
Viés de indicação, confundimento por indicação, confundimento por severidade da doença,
viés de prescrição, prescrição canalizada - É um tipo específico de confundimento, que leva
a uma estimativa distorcida da associação entre o uso de um fármaco e a ocorrência de um
evento, porque o fármaco determinado (ou classe de fármacos) é prescrito preferencialmente
para indivíduos que têm, a priori, um maior ou menor risco de apresentar o evento em
questão. Por exemplo: um novo anti-inflamatório não esteroide que é apresentado como
sendo melhor tolerado pelo sistema digestivo, poderia ser a causa de um número
particularmente elevado de hemorragias gastrointestinais se é preferencialmente prescrito
para indivíduos em risco para esse desfecho. Por outro lado, um fármaco correta ou
incorretamente reputado ser mal tolerado poderia ser preferencialmente prescrito para
indivíduos com um menor risco de apresentar este efeito. Assim, quando por exemplo, em
um determinado país, o número de mortes por asma grave aumenta com o aumento das
vendas de um fármaco para asma, antes de concluir que este fármaco está associado com
risco aumentado de morte seria melhor excluir, a nível da pessoa, a possibilidade de viés de
indicação, ou seja, de que o fármaco esteja sendo prescrito principalmente para pessoas com
asma grave.
Volume Corrente - Vide Volume de Ar Corrente (VAC).
Volume de Ar Corrente (VAC) - Volume de ar inspirado e expirado espontaneamente em
cada ciclo respiratório. Embora seja uma subdivisão da Capacidade Pulmonar Total (CPT), é
um volume dinâmico, variando com o nível da atividade física. Corresponde a cerca de 10%
da CPT.
Volume Tidal – Vide Volume Corrente (acrônimo: VC)
126
10 APÊNDICE
10.1 Saída de estatísticas resultantes das análises por regressão logística com o SPSS
para o primeiro artigo
Variável de meio recodificada. * Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local.
PNAD
Variável de meio recodificada.
Asma em crianças de 6 a 9 anos
que sempre moraram no local.
Sim.
Não.
Total
PNAD 1998 Urbano. % within Variável de meio
Estimate
7,9%
92,1%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,2%
0,2%
0,0%
Unweighted Count
1396
15578
16974
Rural.
% within Variável de meio
Estimate
3,8%
96,2%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,3%
0,3%
0,0%
Unweighted Count
193
4483
4676
Total
% within Variável de meio
Estimate
6,9%
93,1%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,2%
0,2%
0,0%
Unweighted Count
1589
20061
21650
PNAD 2003 Urbano. % within Variável de meio
Estimate
8,1%
91,9%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,2%
0,2%
0,0%
Unweighted Count
1634
17955
19589
Rural.
% within Variável de meio
Estimate
4,7%
95,3%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,4%
0,4%
0,0%
Unweighted Count
189
3713
3902
Total
% within Variável de meio
Estimate
7,4%
92,6%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,2%
0,2%
0,0%
Unweighted Count
1823
21668
23491
PNAD 2008 Urbano. % within Variável de meio
Estimate
8,9%
91,1%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,3%
0,3%
0,0%
Unweighted Count
1547
15978
17525
Rural.
% within Variável de meio
Estimate
5,3%
94,7%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,4%
0,4%
0,0%
Unweighted Count
232
3815
4047
Total
% within Variável de meio
Estimate
8,2%
91,8%
100,0%
recodificada.
Standard Error
0,2%
0,2%
0,0%
Unweighted Count
1779
19793
21572
Tests of Model Effects
Source
df
Wald Chi-Square
Sig.
(Corrected Model)
4,000
125,298
0,000
(Intercept)
1,000
2067,592
0,000
V0302
1,000
40,851
0,000
COR_RAC_REC
2,000
11,963
0,003
MEIO_REC
1,000
61,993
0,000
Subpopulation: PNAD = PNAD 1998
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre
moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
127
Parameter Estimates
95% Confidence
Interval
Hypothesis Test
Lower
Upper
t
df
Sig.
Sim
(Intercept)
-3,730
-3,344
-35,838
8720,000
0,000
.
[V0302=2]
0,256
0,482
6,391
8720,000
0,000
[V0302=4]
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
[COR_RAC_REC=2]
0,059
0,305
2,906
8720,000
0,004
dimension0
[COR_RAC_REC=4]
0,072
0,623
2,470
8720,000
0,014
[COR_RAC_REC=8]
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
[MEIO_REC=1]
0,564
0,938
7,874
8720,000
0,000
[MEIO_REC=2]
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
Subpopulation: PNAD = PNAD 1998
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
Asma em crianças de 6 a
9 anos que sempre
moraram no local.
Parameter
Odds Ratios 3a
Asma em crianças de 6 a 9 anos que
sempre moraram no local.
Variável de meio
recodificada.
Urbano. vs. Rural.
dimension1
Sim.
Odds Ratio
2,120
95% Confidence Interval
Lower
Upper
1,758
2,556
Subpopulation: PNAD = PNAD 1998
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Sexo=Feminino.; Cor branca, preta ou
parda.=Parda.; Variável de meio recodificada.=Rural.
128
Tests of Model Effects
Source
df
Wald Chi-Square
Sig.
(Corrected Model)
4,000
75,393
0,000
(Intercept)
1,000
2225,759
0,000
V0302
1,000
17,593
0,000
COR_RAC_REC
2,000
15,703
0,000
MEIO_REC
1,000
36,587
0,000
Subpopulation: PNAD = PNAD 2003
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre
moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
Asma em crianças de 6
a 9 anos que sempre
moraram no local.
Sim.
dimension0
Parameter
Parameter Estimates
95% Confidence Interval
(Intercept)
[V0302=2]
[V0302=4]
[COR_RAC_REC=2]
[COR_RAC_REC=4]
[COR_RAC_REC=8]
[MEIO_REC=1]
[MEIO_REC=2]
Lower
-3,432
0,130
0,000
0,116
-0,029
0,000
0,372
0,000
Upper
-3,057
0,358
0,000
0,353
0,433
0,000
0,729
0,000
Hypothesis Test
t
-33,979
4,194
0,000
3,885
1,711
0,000
6,049
0,000
df
8720,000
8720,000
0,000
8720,000
8720,000
0,000
8720,000
0,000
Subpopulation: PNAD = PNAD 2003
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
Sig.
0,000
0,000
0,000
0,000
0,087
0,000
0,000
0,000
129
Odds Ratios 3a
Asma em crianças de 6 a 9 anos
que sempre moraram no local.
Variável de meio
recodificada.
Urbano. vs. Rural.
dimension1
Sim.
95% Confidence Interval
Lower
Upper
1,451
2,072
Odds Ratio
1,734
Subpopulation: PNAD = PNAD 2003
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Sexo=Feminino.; Cor branca, preta ou
parda.=Parda.; Variável de meio recodificada.=Rural.
Tests of Model Effects
Source
df
Wald Chi-Square
Sig.
(Corrected Model)
4,000
70,944
0,000
(Intercept)
1,000
2258,430
0,000
V0302
1,000
28,846
0,000
COR_RAC_REC
2,000
1,400
0,497
MEIO_REC
1,000
38,980
0,000
Subpopulation: PNAD = PNAD 2008
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre
moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram
no local.
Sim.
Parameter
Parameter Estimates
95% Confidence Interval
Lower
-3,234
0,193
0,000
-0,049
Upper
-2,886
0,415
0,000
0,186
Hypothesis Test
t
-34,521
5,371
0,000
1,139
df
8720,000
8720,000
0,000
8720,000
Sig.
0,000
0,000
0,000
0,255
(Intercept)
[V0302=2]
[V0302=4]
[COR_RAC_REC=
2]
dimension0
[COR_RAC_REC=
-0,175
0,327
0,595
8720,000
0,552
4]
[COR_RAC_REC=
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
8]
[MEIO_REC=1]
0,366
0,702
6,243
8720,000
0,000
[MEIO_REC=2]
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
Subpopulation: PNAD = PNAD 2008
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
130
Variável de meio
recodificada.
Urbano. vs. Rural.
Odds Ratios 3a
Asma em crianças de 6 a
9 anos que sempre
moraram no local.
Odds Ratio
Sim.
1,706
dimension1
95% Confidence Interval
Lower
1,443
Upper
2,018
Subpopulation: PNAD = PNAD 2008
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local. (reference category = Não.)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAC_REC, MEIO_REC
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Sexo=Feminino.; Cor branca, preta ou
parda.=Parda.; Variável de meio recodificada.=Rural.
131
10.2 Saída de estatísticas resultantes das análises com o SPSS para o segundo artigo
Cor branca, preta ou parda. * Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local.
Cor branca, preta ou parda.
Branca.
% within Cor branca, preta ou
parda.
Preta.
% within Cor branca, preta ou
parda.
Parda.
% within Cor branca, preta ou
parda.
Total
% within Cor branca, preta ou
parda.
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre
moraram no local.
Sim.
Não.
Total
8,2%
91,8%
100,0%
0,2%
0,2%
0,0%
2485
26458
28943
8,5%
91,5%
100,0%
0,5%
0,5%
0,0%
318
3202
3520
6,8%
93,2%
100,0%
0,2%
0,2%
0,0%
2365
31569
33934
7,5%
92,5%
100,0%
0,1%
0,1%
0,0%
5168
61229
66397
132
Sexo
Masculino.
PNAD * Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local.
Cor branca, preta ou parda.
PNAD
Asma em crianças de 6 a 9 anos que
sempre moraram no local.
Sim.
Não.
Total
Branca. PNAD % within
Estimate
8,7%
91,3%
100,0%
1998
PNAD
Standard Error
0,4%
0,4%
0,0%
Unweighted Count
477
4583
5060
PNAD % within
Estimate
9,8%
90,2%
100,0%
2003
PNAD
Standard Error
0,5%
0,5%
0,0%
Unweighted Count
523
4478
5001
PNAD % within
Estimate
10,0%
90,0%
100,0%
2008
PNAD
Standard Error
0,5%
0,5%
0,0%
Unweighted Count
444
4000
4444
Total
% within
Estimate
9,5%
90,5%
100,0%
PNAD
Standard Error
0,3%
0,3%
0,0%
Unweighted Count
1444
13061
14505
Preta.
PNAD % within
Estimate
10,3%
89,7%
100,0%
1998
PNAD
Standard Error
1,6%
1,6%
0,0%
Unweighted Count
59
502
561
PNAD % within
Estimate
8,5%
91,5%
100,0%
2003
PNAD
Standard Error
1,2%
1,2%
0,0%
Unweighted Count
63
610
673
PNAD
%
within
Estimate
7,9%
92,1%
100,0%
dimension1
2008
PNAD
Standard Error
1,2%
1,2%
0,0%
Unweighted Count
57
572
629
Total
% within
Estimate
8,9%
91,1%
100,0%
PNAD
Standard Error
0,8%
0,8%
0,0%
Unweighted Count
179
1684
1863
Parda.
PNAD % within
Estimate
6,9%
93,1%
100,0%
1998
PNAD
Standard Error
0,4%
0,4%
0,0%
Unweighted Count
404
4997
5401
PNAD % within
Estimate
6,8%
93,2%
100,0%
2003
PNAD
Standard Error
0,4%
0,4%
0,0%
Unweighted Count
444
5726
6170
PNAD % within
Estimate
8,9%
91,1%
100,0%
2008
PNAD
Standard Error
0,4%
0,4%
0,0%
Unweighted Count
540
5464
6004
Total
% within
Estimate
7,6%
92,4%
100,0%
PNAD
Standard Error
0,2%
0,2%
0,0%
Unweighted Count
1388
16187
17575
133
PNAD * Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local.
Feminino.
Branca. PNAD % within
1998
PNAD
PNAD % within
2003
PNAD
PNAD % within
2008
PNAD
Total
Preta.
% within
PNAD
PNAD % within
1998
PNAD
PNAD % within
2003
PNAD
dimension1
PNAD % within
2008
PNAD
Total
Parda.
% within
PNAD
PNAD % within
1998
PNAD
PNAD % within
2003
PNAD
PNAD % within
2008
PNAD
Total
% within
PNAD
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
Estimate
Standard Error
Unweighted Count
6,3%
0,4%
338
6,9%
0,4%
372
7,2%
0,4%
331
6,8%
0,2%
1041
6,6%
1,1%
40
7,8%
1,2%
50
9,8%
1,4%
49
8,0%
0,7%
139
4,9%
0,3%
261
6,2%
0,4%
365
6,7%
0,4%
351
5,9%
0,2%
977
93,7%
0,4%
4624
93,1%
0,4%
4711
92,8%
0,4%
4062
93,2%
0,2%
13397
93,4%
1,1%
494
92,2%
1,2%
585
90,2%
1,4%
439
92,0%
0,7%
1518
95,1%
0,3%
4771
93,8%
0,4%
5471
93,3%
0,4%
5140
94,1%
0,2%
15382
100,0%
0,0%
4962
100,0%
0,0%
5083
100,0%
0,0%
4393
100,0%
0,0%
14438
100,0%
0,0%
534
100,0%
0,0%
635
100,0%
0,0%
488
100,0%
0,0%
1657
100,0%
0,0%
5032
100,0%
0,0%
5836
100,0%
0,0%
5491
100,0%
0,0%
16359
134
10.3 Saída de estatísticas resultantes das análises por regressão logística com o SPSS
para o terceiro artigo
Mãe tabagista: sim ou não * Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local
Mãe tabagista: sim ou não
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram no
local
Sim
Não
Total
Sim
% within Mãe
Estimate
9,1%
90,9%
100,0%
tabagista: sim
95% Confidence Interval
Lower
7,7%
89,4%
100,0%
ou não
Upper
10,6%
92,3%
100,0%
Unweighted Count
177
1657
1834
Não
% within Mãe
Estimate
8,1%
91,9%
100,0%
tabagista: sim
95% Confidence Interval
Lower
7,6%
91,4%
100,0%
ou não
Upper
8,6%
92,4%
100,0%
Unweighted Count
1132
12992
14124
Total % within Mãe
Estimate
8,2%
91,8%
100,0%
tabagista: sim
95% Confidence Interval
Lower
7,7%
91,3%
100,0%
ou não
Upper
8,7%
92,3%
100,0%
Unweighted Count
1309
14649
15958
Tests of Model Effects
Source
df1
df2
Wald F
Sig.
(Corrected Model)
7,000
3564,000
7,410
0,000
(Intercept)
1,000
3570,000
965,714
0,000
TM_S_N
1,000
3570,000
1,012
0,315
MEIO_REC
1,000
3570,000
21,494
0,000
V0302
1,000
3570,000
19,764
0,000
NIVINSMAE3
2,000
3569,000
0,969
0,380
COR_RAÇA_PESSOA
2,000
3569,000
0,896
0,408
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local
(reference category = Não)
Model: (Intercept), TM_S_N, MEIO_REC, V0302, NIVINSMAE3,
COR_RAÇA_PESSOA
135
Odds Ratios 4a
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram
no local
Mãe tabagista: sim ou
não
Sim vs. Não
Odds
Ratio
1,128
Sim
dimension1
95% Confidence
Interval
Lower
Upper
0,850
1,497
Subpopulation: Sexo = Feminino
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference category = Não)
Model: (Intercept), COR_RAÇA_PESSOA, MAE47452CAT, MEIO_REC, TM_S_N
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Cor ou raça da
pessoa=Parda; Nível de instrução da mãe em duas catgeorias=Até o médio completo; Variável de meio
recodificada.=Rural; Mãe tabagista: sim ou não=Não
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram
no local
Sim
dimension0
Parameter
Parameter Estimates
95% Confidence Interval
Hypothesis Test
Lower
Upper
t
df
Sig.
(Intercept)
[TM_S_N=1]
-3,231
-0,093
-2,835
0,290
-30,023
1,006
3570,000
3570,000
0,000
0,315
[TM_S_N=2]
[MEIO_REC=1]
0,000
0,253
0,000
0,623
0,000
4,636
0,000
3570,000
0,000
0,000
[MEIO_REC=2]
[V0302=2]
0,000
0,161
0,000
0,416
0,000
4,446
0,000
3570,000
0,000
0,000
[V0302=4]
[NIVINSMAE3=1]
0,000
-0,137
0,000
0,336
0,000
0,824
0,000
3570,000
0,000
0,410
[NIVINSMAE3=2]
[NIVINSMAE3=3]
-0,048
0,000
0,250
0,000
1,328
0,000
3570,000
0,000
0,184
0,000
[COR_RAÇA_PESSOA
=2]
[COR_RAÇA_PESSOA
=4]
-0,064
0,217
1,068
3570,000
0,286
-0,136
0,433
1,026
3570,000
0,305
[COR_RAÇA_PESSOA
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
=8]
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference category = Não)
Model: (Intercept), TM_S_N, MEIO_REC, V0302, NIVINSMAE3, COR_RAÇA_PESSOA
136
Odds Ratios 1a
Mãe tabagista:
sim ou não
Sim vs. Não
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram
no local
Sim
dimension1
95% Confidence Interval
Odds Ratio
1,103
Lower
0,911
Upper
1,337
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference category = Não)
Model: (Intercept), TM_S_N, MEIO_REC, V0302, NIVINSMAE3, COR_RAÇA_PESSOA
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Mãe tabagista: sim ou não=Não;
Variável de meio recodificada.=Rural; Sexo=Feminino; Nível de instrução da mãe em três categorias.=Até o nível
fundamental completo no máximo.; Cor ou raça da pessoa=Parda
Odds Ratios 3a
Asma em crianças
95% Confidence
de 6 a 9 anos que
Interval
sempre moraram no Odds
local
Ratio
Lower
Upper
Não tabagista, tabagista
20 cigarros ou mais vs. Não
Sim
1,236
0,874
1,747
dimension1
de 1 a 9 cigarros,
tabagista
tabagista de 10 a 19
De 10 a 19 cigarros vs. Não
Sim
1,059
0,756
1,482
dimension1
cigarros, tabagista de 20
tabagista
cigarros ou mais
De 1 a 9 cigarros vs. Não
Sim
0,999
0,756
1,319
dimension1
tabagista
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference category = Não)
Model: (Intercept), V0302, COR_RAÇA_PESSOA, TAB_10_20, MAE47452CAT, MEIO_REC
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Sexo=Feminino; Cor ou raça
da pessoa=Parda; Não tabagista, tabagista de 1 a 9 cigarros, tabagista de 10 a 19 cigarros, tabagista de 20 cigarros
ou mais=Não tabagista; Nível de instrução da mãe em duas catgeorias=Até o médio completo; Variável de meio
recodificada.=Rural
Odds Ratios 1a
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram
no local
Mãe tabagista:
sim ou não
Sim vs. Não
dimension1
Sim
Odds Ratio
1,128
95% Confidence
Interval
Lower
Upper
0,850
1,497
Subpopulation: Sexo = Feminino
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference category
= Não)
Model: (Intercept), TM_S_N, COR_RAÇA_PESSOA, MEIO_REC, MAE47452CAT
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Mãe tabagista: sim
ou não=Não; Cor ou raça da pessoa=Parda; Variável de meio recodificada.=Rural; Nível de instrução
da mãe em duas catgeorias=Até o médio completo
137
Odds Ratios 1a
Asma em crianças de 6 a
9 anos que sempre
moraram no local
Mãe tabagista:
sim ou não
Sim vs. Não
dimension1
Sim
Odds Ratio
1,063
95% Confidence
Interval
Lower
Upper
0,819
1,381
Subpopulation: Sexo = Masculino
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference
category = Não)
Model: (Intercept), TM_S_N, COR_RAÇA_PESSOA, MEIO_REC, MAE47452CAT
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Mãe tabagista: sim
ou não=Não; Cor ou raça da pessoa=Parda; Variável de meio recodificada.=Rural; Nível de instrução
da mãe em duas catgeorias=Até o médio completo
Odds Ratios 2a
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram
no local
Sim
dimension1
95% Confidence Interval
Odds Ratio
Lower
Upper
Mãe tabagista:
Sim vs. Não
1,067
0,879
1,296
sim ou não
Subpopulation: Nível de instrução da mãe em duas catgeorias = Até o médio completo
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference category = Não)
Model: (Intercept), V0302, TM_S_N, COR_RAÇA_PESSOA, MEIO_REC
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Sexo=Feminino; Mãe
tabagista: sim ou não=Não; Cor ou raça da pessoa=Parda; Variável de meio recodificada.=Rural
Odds Ratios 2a
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram
no local
Odds Ratio
1,498
95% Confidence
Interval
Lower
Upper
0,684
3,279
Mãe tabagista:
Sim vs. Não
Sim
dimension1
sim ou não
Subpopulation: Nível de instrução da mãe em duas catgeorias = A partir do superior incompleto
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference category =
Não)
Model: (Intercept), V0302, TM_S_N, COR_RAÇA_PESSOA, MEIO_REC
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Sexo=Feminino; Mãe
tabagista: sim ou não=Não; Cor ou raça da pessoa=Parda; Variável de meio recodificada.=Rural
138
Odds Ratios 1a
Asma em crianças de 6 a 9
anos que sempre moraram
no local
Mãe tabagista:
sim ou não
Sim vs. Não
dimension1
Sim
Odds
Ratio
0,902
95% Confidence
Interval
Lower
Upper
0,676
1,204
Subpopulation: Cor ou raça da pessoa = Parda
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference
category = Não)
Model: (Intercept), TM_S_N, MEIO_REC, MAE47452CAT, V0302
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Mãe tabagista:
sim ou não=Não; Variável de meio recodificada.=Rural; Nível de instrução da mãe em duas
catgeorias=Até o médio completo; Sexo=Feminino
Odds Ratios 1a
Asma em crianças de 6 a
9 anos que sempre
moraram no local
Mãe tabagista:
sim ou não
Sim vs. Não
dimension1
Sim
Odds
Ratio
1,077
95% Confidence
Interval
Lower
Upper
0,561
2,065
Subpopulation: Cor ou raça da pessoa = Preta
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference
category = Não)
Model: (Intercept), TM_S_N, MEIO_REC, MAE47452CAT, V0302
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Mãe tabagista:
sim ou não=Não; Variável de meio recodificada.=Rural; Nível de instrução da mãe em duas
catgeorias=Até o médio completo; Sexo=Feminino
139
Odds Ratios 1a
Asma em crianças de 6 a
9 anos que sempre
moraram no local
Mãe tabagista:
sim ou não
Sim vs. Não
dimension1
Sim
Odds Ratio
1,277
95% Confidence
Interval
Lower
Upper
0,981
1,662
Subpopulation: Cor ou raça da pessoa = Branca
Dependent Variable: Asma em crianças de 6 a 9 anos que sempre moraram no local (reference
category = Não)
Model: (Intercept), TM_S_N, MEIO_REC, MAE47452CAT, V0302
a. Factors and covariates used in the computation are fixed at the following values: Mãe tabagista:
sim ou não=Não; Variável de meio recodificada.=Rural; Nível de instrução da mãe em duas
catgeorias=Até o médio completo; Sexo=Feminino
140
10.4 Formulação matemática para “tempo médio” e “intensidade” da exposição
O tempo médio que uma pessoa leva para fumar um cigarro, que é em torno de 8
minutos (praticamente uma constante), pode ser descrito pela equação 1, ou seja, é
diretamente proporcional ao número de cigarros fumados na população total de mães,
tabagistas e não tabagistas, e inversamente proporcional à prevalência de tabagismo materno.
Note que o tempo médio que uma pessoa leva para fumar um cigarro é uma constante de
proporcionalidade nesta equação.
t = 8.(NC /PT ) (1)
onde
t = Tempo médio de exposição à FAT (CID10: Z58.7)
NC = Número médio de cigarros fumados na população de mães (tabagistas e não tabagistas)
PT = prevalência de tabagismo materno
Assim, por exemplo, no Brasil, a quantidade anual de cigarros consumida em 2008 foi de
105.000.000.000, ou 287.671.232 cigarros fumados diariamente. Segundo o IBGE (2008), a
prevalência de tabagismo entre pessoas de 15 anos ou mais no Brasil em 2008 foi de 13,1%
entre mulheres e de 21,6% entre homens, sendo que 60,2% de tabagistas são homens e 39,8%
são mulheres. Assumindo que a quantidade de cigarros fumados em um determinado
segmento da população é proporcional ao percentual que este segmento representa em relação
à população total, então a quantidade diária de cigarros fumada pelas mulheres tabagistas, ou
na população de mulheres, é de 287.671.232  0,398 = 114.494.150. A população do Brasil
em 2008 foi de 189.612.814. Considerando a população feminina praticamente igual à
masculina, ou seja, 50% de mulheres e 50% de homens, há aproximadamente 94.806.407
mulheres no Brasil. Tem-se então um tempo médio diário de exposição de mulheres tabagistas
igual a
t=
8×114494150
94806407×0,131
 1 h 14 min / dia
141
A intensidade de exposição, descrita pela equação 2, é a quantidade de produtos da
queima de tabaco inaladas pela criança na unidade de tempo, que é igual produto da
concentração da FAT pela frequência respiratória e pelo volume tidal (volume corrente), e na
prática é proporcional à concentração da FAT pois o volume tidal e a frequência respiratória
médios são constantes para uma determinada idade. Assim está diretamente relacionado com
fatores ambientais como volume e circulação de ar.
I = CFAT .VT .FR (2)
onde
I = Intensidade da exposição
CFAT = Concentração da FAT
VT = Volume tidal (volume corrente)
FR = Frequência respiratória
A frequência respiratória de crianças até 1 ano vai até 50 incursões respiratórias por
minuto (IRPM) ao passo que no adulto vai de 16 a 20 IRPM. A concentração de FAT em
carros pode chegar a 10 vezes a concentração no domicílio. Então, embora o volume corrente
na criança seja menor que no adulto, segundo a fórmula a intensidade da exposição na criança
é maior considerando a frequência respiratória e as crianças cujas mães têm carros podem, em
determinadas situações, estar expostas a uma concentração de FAT 10 vezes maior que
crianças cujas mães não têm.
142
11 ÍNDICE ALFABÉTICO
A hipótese da vitamina D ….............................................................................
Pág.
31
A pergunta sobre asma referida …....................................................................
Pág.
41
A pergunta sobre local de residência …............................................................ Pág.
43
A PNAD ….......................................................................................................
Pág.
49
Acidente Vascular Cerebral (AVC)...................................................................
Pág.
116
Acidente Vascular Encefálico (AVE)................................................................
Pág.
116
AIDPI................................................................................................................
Pág.
116
Aleitamento materno …....................................................................................
Pág.
32
Alimentação ….................................................................................................
Pág.
34
Ambiente Rural/Urbano …...............................................................................
Pág.
25
Amostra …........................................................................................................
Pág.
122
Amostragem Aleatória Simples (AAS) …........................................................
Pág.
116
Amostragem complexa ….....…........................................................................ Pág.
40
Amostragem Estratificada …............................................................................
Pág.
116
Amostragem por Conglomerado …..................................................................
Pág.
116
Amostragem Sistemática ….............................................................................. Pág.
117
Apêndice............................................................................................................ Pág.
126
Apresentação …................................................................................................
Pág.
19
Artigos............................................................................................................... Pág.
92
Asma …............................................................................................................. Pág.
22
Asma e bronquite aguda....................................................................................
Pág.
23
Asma referida …...............................................................................................
Pág.
117
Bibliografia........................................................................................................ Pág.
73
Bronquite aguda …...........................................................................................
Pág.
23
Bronquite crônica ….........................................................................................
Pág.
23
Característica particular da transição epidemiológica no Brasil …..................
Pág.
21
Cigarro industrializado ….................................................................................
Pág.
117
Coeficiente de determinação (R2) …................................................................. Pág.
117
Confundimento por indicação …......................................................................
Pág.
125
Confundimento por severidade da doença …...................................................
Pág.
125
Conurbação …................................................................................................... Pág.
117
Cor/Raça …....................................................................................................... Pág.
30
Cor/Raça e asma ............................................................................................... Pág.
30
143
Craving ….........................................................................................................
Pág.
117
Definição de inquérito em saúde …..................................................................
Pág.
49
Definição de saúde ….......................................................................................
Pág.
21
Delineamento de meio ambiente para o presente estudo ….............................
Pág.
26
Dengue ….........................................................................................................
Pág.
117
Densidade de incidência (DI) ….......................................................................
Pág.
118
Dermatophagoides pteronyssinus …................................................................ Pág.
118
Diabetes …........................................................................................................ Pág.
118
Discussão …...................................................................................................... Pág.
64
Doença Arterial Coronariana (DAC) …............................................................ Pág.
118
Doença de Chagas …........................................................................................
Pág.
118
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica............................................................... Pág.
118
Doenças cardiovasculares …............................................................................
Pág.
118
DPOC …...........................................................................................................
Pág.
118
Epidemiologia da asma …................................................................................
Pág.
37
Esquistossomose mansônica …........................................................................
Pág.
119
Estudo de Prevalência …..................................................................................
Pág.
119
Estudo de validação ….....................................................................................
Pág.
119
Estudo Seccional …..........................................................................................
Pág.
119
Estudos seccionais de densidade …..................................................................
Pág.
120
Exposição a alérgenos domiciliares ….............................................................
Pág.
34
Faixa etária da população de estudo …............................................................. Pág.
48
Fármacos …......................................................................................................
Pág.
36
Fases da transição epidemiológica …...............................................................
Pág.
20
Febre Amarela …..............................................................................................
Pág.
120
Fibrose Cística ….............................................................................................. Pág.
120
Fissura …..........................................................................................................
Pág.
120
Formulação matemática para “tempo médio” e “intensidade” da exposição
…....................................................................................................................... Pág.
137
Fuligem …........................................................................................................
Pág.
120
Glossário............................................................................................................ Pág.
116
Gripe …............................................................................................................
Pág.
121
Hipertensão …..................................................................................................
Pág.
121
Hipótese da higiene (HH) …............................................................................. Pág.
32
Hipóteses relativas à patogênese da asma …....................................................
Pág.
31
Incidência (I) …................................................................................................
Pág.
121
144
Índice alfabético................................................................................................
Pág.
139
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) …................................................
Pág.
121
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ….............................................................
Pág.
121
Influenza …......................................................................................................
Pág.
121
Inquérito Transversal …...................................................................................
Pág.
119
Introdução.......................................................................................................... Pág.
19
Justificativa …................................................................................................... Pág.
52
Linóleo ….........................................................................................................
Pág.
121
Materiais e métodos ….....................................................................................
Pág.
54
Medicina ayurvédica (ou Ayurveda) …............................................................
Pág.
121
Meio ambiente e asma ….................................................................................. Pág.
27
Meio ambiente e saúde ….................................................................................
Pág.
24
Modelo Conceitual de Asma ……....................................................................
Pág.
45
Nitrosonornicotina (NNN) …...........................................................................
Pág.
122
O plano amostral da da PNAD ..…...................................................................
Pág.
40
Objetivo geral …............................................................................................... Pág.
51
Objetivos ….....................................................................................................
Pág.
51
Objetivos específicos ….................................................................................... Pág.
51
PNAD …...........................................................................................................
Pág.
122
Poluição
atmosférica
relacionada
ao
tráfego
(PM10,
NO2
fuligem)............................................................................................................. Pág.
33
População de estudo …...............…..................................................................
Pág.
122
Prescrição canalizada …...................................................................................
Pág.
125
Prevalência (Prevalência puntual) …................................................................
Pág.
122
Prevalência aparente …..................................................................................... Pág.
122
Prevalência real …............................................................................................
Pág.
122
Primeiro artigo ….............................................................................................. Pág.
92
Programa Farmácia popular (FIOCRUZ) …....................................................
Pág.
122
Programa Respira Londrina (PRL) …..............................................................
Pág.
123
Proporção ….....................................................................................................
Pág.
123
Proteobactéria …............................................................................................... Pág.
123
Radiação (ou irradiação) solar global diária …................................................. Pág.
123
Razão …............................................................................................................ Pág.
123
Razão de Chances de Prevalência (RCP) ….....................................................
Pág.
123
Resultados ........................................................................................................
Pág.
56
145
Risco Relativo ou Razão de Riscos (RR) …..................................................... Pág.
123
Saída de estatísticas resultantes das análises com o SPSS para o segundo
artigo …............................................................................................................. Pág.
130
Saída de estatísticas resultantes das análises por regressão logística com o
SPSS para o primeiro artigo …......................................................................... Pág.
126
Saída de estatísticas resultantes das análises por regressão logística com o
SPSS para o terceiro artigo …........................................................................... Pág.
132
Segundo artigo ….............................................................................................. Pág.
102
Sensibilidade e especificidade da pergunta sobre asma referida segundo
Cornish et al. (2014) …..................................................................................... Pág.
43
Sensibilidade e especificidade da pergunta sobre asma referida segundo
Yang et al. (2011) ….........................................................................................
Pág.
42
Síndrome de hiperventilação …........................................................................
Pág.
123
Situação censitária …........................................................................................ Pág.
124
Situação do setor censitário ….......................................................................... Pág.
124
SPSS ….................................................................…........................................
Pág.
124
Statistical Package for Social Sciences …............…........................................
Pág.
124
Tabagismo …....................................................................................................
Pág.
28
Tabagismo …....................................................................................................
Pág.
124
Tabagismo materno e asma …..........................................................................
Pág.
29
Taxa …..............................................................................................................
Pág.
124
Taxa média anual de crescimento geométrico ….............................................. Pág.
124
Teoria da Transição Epidemiológica (TTE) ….................................................
Pág.
19
Terceiro artigo …..............................................................................................
Pág.
119
Tuberculose …..................................................................................................
Pág.
124
Viés de indicação ….......................................................................................... Pág.
125
Viés de prescrição …......................................................................................... Pág.
125
Volume Corrente …........................................................................................... Pág.
125
Volume de Ar Corrente …................................................................................. Pág.
125
Volume Tidal …................................................................................................
125
Pág.